Совершенствование диагностики неинвазивных микозов околоносовых пазух тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Банников Сергей Анатольевич

• Банников Сергей Анатольевич
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Банников Сергей Анатольевич

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ГРИБКОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Актуальность проблемы

1.2 Этиология и патогенез грибкового риносинусита

1.3 Эпидемиология грибковых поражений носа и ОНП

1.4 Классификация грибкового синусита

1.5 Диагностика грибковых синуситов

1.6 Методы лечения

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика обследованных пациентов

2.2 Оториноларингологическое обследование

2.3 Микроскопическое, культуральное и патоморфологическое исследования патологического материала

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ НЕИНВАЗИВНЫХ МИКОЗОВ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО, КУЛЬТУРАЛЬНОГО И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОДЕРЖИМОГО ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

4.1 Результаты микроскопического исследования удаленного патологического содержимого околоносовых пазух

4.2 Результаты культурального исследования удаленного патологического содержимого околоносовых пазух

4.3 Результаты патоморфологического исследования патологического содержимого околоносовых пазух

ГЛАВА 5. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ГРИБКОВЫХ ТЕЛ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

За последнее десятилетие микозы стали важнейшей клинической проблемой [5,12,15,25,28,52,98,103,105,108,131,158]

Все более и более увеличивается количество пациентов с высоким риском развития грибковых заболеваний. Это происходит из-за стремительного развития медицинских технологий (цитостатической и иммуносупрессивной терапии и других отраслей, приводящих к иммуносупрессии), необоснованного применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия и увеличения количества больных с персистирующей вирусной инфекцией, в том числе и пациентов с ВИЧ - инфекцией [45, 72, 108].

Прогресс в микологии, серологии, гистопатологии и радиологии улучшил диагностику грибкового поражения полости носа и околоносовых пазух [16,17]. Вместе с тем, проведенные в нашей стране и за рубежом клинические исследования показали реальное увеличение случаев заболеваемости синуситами грибковой этиологии [61].

В связи с вероятностью недоступной локализации процесса лабораторное подтверждение неинвазивного микоза ОНП будет затруднено или даже невозможно. Кроме того, клинические признаки поражения микозом не являются специфичными. В связи с указанными выше причинами наблюдается частое возникновение трудностей с диагностикой данного заболевания [131]. Серологические методы диагностики разработаны лишь для немногих микозов. Всё вышесказанное объясняет и достаточно широкий разброс показателей частоты грибкового поражения околоносовых пазух (ОНП), а именно от 7-14% [47, 48] до 56% по данным различных авторов [63].

Вышеизложенные данные позволили определить цель и основные задачи данного исследования.

Степень разработанности темы исследования

И хотя эпидемиологические данные о грибковых риносинуситах в публикациях зарубежных и российских авторов довольно различаются [47,48,63], нельзя спорить о том, что распространенность грибковых синуситов однозначно выросла за последние десять лет и имеет тенденцию к продолжению своего роста [16,17,61].

Благодаря внедрению эндоскопических методов, компьютерной и магнитно -резонансной томографии в ринологическую практику отмечено возрастание этиологической роли грибов в развитии воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух, что, по всей вероятности, объясняется улучшением диагностики данной патологии. Однако многие вопросы диагностики, лечебной тактики и профилактики рецидивов грибковых заболеваний остаются неразрешенными.

Цель исследования

Повышение качества диагностики неинвазивных грибковых синуситов на основании анализа данных клинических и лабораторных исследований грибковых тел околоносовых пазух.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинических проявлений грибковых тел и частоту бессимптомных форм грибковых поражений околоносовых пазух.

2. Провести сравнение чувствительности и специфичности микроскопических, микробиологических и патоморфологических методов диагностики грибковых заболеваний околоносовых пазух.

3. Определить возможности повышения диагностической чувствительности методов, применяемых для выявления грибковых тел в околоносовых пазухах.

4. Изучить частоту присутствия сопутствующей бактериальной микрофлоры при неинвазивных микозах околоносовых пазух и характер взаимодействия ее с грибковой флорой.

5. Проанализировать частоту подтверждения клинического диагноза неинвазивный микоз околоносовых пазух при лабораторных исследованиях операционного материала.

Научная новизна исследования

Изучена частота бессимптомных форм неинвазивного грибкового поражения околоносовых пазух.

Впервые дан сравнительный анализ чувствительности и специфичности различных методов исследования, применяемых для диагностики грибковых тел. Определены пути повышения диагностической чувствительности используемых методов исследования для выявления грибковых тел околоносовых пазух.

Впервые изучено взаимовлияние компонентов грибково-бактериальной ассоциации при поражении околоносовых пазух.

Доказана целесообразность выделения понятия «бактериальное тело» как отдельной формы поражения околоносовых пазух.

Впервые определен видовой состав микрофлоры при бактериальных телах околоносовых пазух.

В соавторстве получен Патент РФ на полезную модель № 185778 «Инструмент для удаления мицетомы верхнечелюстной пазухи», заявка № 2018121688. Дата государственной регистрации 18.12.2018 года.

Практическая и теоретическая значимость

На основании сравнительного анализа чувствительности и специфичности различных методов исследования определены наиболее значимые из них для идентификации грибкового синусита (грибкового тела пазухи). Указано на

достаточно большой процент определения бактериальных тел при исследовании бесструктурных масс из околоносовых пазух, полученных при хирургическом лечении, которые не требуют применения антимикотических препаратов в послеоперационном периоде. Предложен новый инструмент для облегчения удаления грибковых тел из верхнечелюстных пазух.

Источники и глубина проработки

Поиск информационных материалов по теме данного научного исследования проведен глубиной до 15 лет по публикациям отечественных и зарубежных авторов, хранящихся в электронных базах данных библиотеки РостГМУ, а также полученным в реферативных сборниках PubMed (www.pubmed.com), на сайте Российской государственной библиотеки (www.rsl.ru; www.medline.ru;www.elibrary.ru) на сайте www.cyberleninka.ru и других баз данных. Всего проработано более 800 источников отечественных и зарубежных авторов (21% из которых представлен в списке литературы).

Внедрение результатов научно-исследовательской работы в практику

Результаты исследования используются в последипломном образовании клинических ординаторов, слушателей ФРМС и слушателей ФДПДО ВМедА им. С.М. Кирова. МО РФ.

Материалы данной работы внедрены в учебный процесс студенческого стационара и ФПК ППС кафедры болезней уха, горла, носа ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России при чтении лекций и проведении практических занятий.

Результаты работы внедрены в практическую медицину ЛОР отделения ГАУ РО ОКДЦ г. Ростова-на-Дону, ЛОР отделений ГБУ РО Ростовской областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону, МБУЗ Городской больницы № 1 им. Н.А. Семашко г Ростова-на-Дону, МБУЗ Центральной городской больницы г. Азова.

Методология и методы исследования

Методология, использованная в данной диссертационной работе, основывается на современных принципах научного познания. Был проведен тщательный последовательный, интегративный, проблемный и структурный анализ полученных в ходе исследования результатов. Проделанная работа реализована в дизайне долгосрочного исследования с использованием статистического анализа, общеклинических, лабораторных (микроскопическое, бактериологическое и гистопатологическое) и инструментальных методов исследования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Клинические проявления неинвазивных микозов с грибковыми телами околоносовых пазух неспецифичны и проявляются клиникой хронических синуситов соответствующей локализации.

2. Патоморфологическое исследование удаленного во время хирургического вмешательства материала и микроскопия препаратов с окраской калькофлюором белым являются наиболее чувствительными методами диагностики неинвазивных микозов околоносовых пазух.

3. Одним из факторов, обуславливающим низкую высеваемость грибов, является тормозящее влияние сопутствующей бактериальной микрофлоры -Pseudomonas aeruginosa.

4. Наличие бесструктурных масс в околоносовых пазухах характерно не только для неинвазивного микоза околоносовых пазух, но и для синусита, вызванного бактериальной микрофлорой.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях научного общества, научно-практических конференциях, конгрессах,

форумах: Международной научно-практической конференции

«Оториноларингология-Хирургия головы и шеи» (Казахстан, Астана, 2011), заседании Ростовского отделения Всероссийского научного общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2011, 2012, 2017, 2018), Всероссийской конференции «Прикладная фундаментальная наука - российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2011), VII Петербургском международном форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2018), ХХХ международной конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2018), Ежегодной конференции Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2018), II Всероссийском конгрессе Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов России (Сочи, 2018).

Степень достоверности результатов

Достоверность работы диссертационного исследования подтверждается объемом наблюдений. Проведено преспективное исследование с участием 168 пациентов. Всем пациентам выполнено комплексное клиническое, отоларингологическое и иммунологическое, лабораторное и инструментальное обследование, а также хирургическое лечение.

Публикации по результатам исследования

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральной специализированной печати, из них 6 - в журналах, рецензируемых журналах регламентированных перечнем Высшей Аттестационной Комиссии Министерства образования и науки Правительства Российской Федерации.

В соавторстве получен Патент РФ на полезную модель № 185778 «Инструмент для удаления мицетомы верхнечелюстной пазухи», заявка № 2018121688. Дата государственной регистрации 18.12.2018 года.

Личный вклад автора в полученные результаты исследования

С целью совершенствования диагностики неинвазивных микозов околоносовых пазух (грибковых тел), диссертант стал основным инициатором данных поисковых исследований. Обследование и лечение значительного количества пациентов было проведено диссертантом лично, в том числе и выполнение хирургических вмешательств по поводу грибковых тел околоносовых пазух. Выполнен статистический анализ и рассмотрены результаты исследования, произведена формулировка выводов, определены наиболее значимые из методов исследования для идентификации грибкового синусита. Разработаны практические рекомендации по диагностике и лечению данного заболевания, предложен новый инструмент для облегчения удаления грибковых тел из ОНП. В ходе работы над данным исследованием выполнен анализ отечественной и зарубежной литературы. Доля личного участия диссертанта в выполнении данного исследования, а также в анализе, систематизации и обосновании полученных выводов - 100 %.

Объем и структура диссертационного исследования

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание материалов и методов, использованных при выполнении работы, трех глав собственных исследований, заключения (главы обсуждения результатов), выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка использованной литературы, включающего 160 работ, из них 87 отечественных и 73 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 25 рисунками.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ГРИБКОВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование диагностики неинвазивных микозов околоносовых пазух»

1.1 Актуальность проблемы.

В последние двадцать лет российские и зарубежные исследователи проявляют повышенный интерес к грибковым поражениям ОНП и методам их диагностики [5, 12, 15, 25, 28, 52, 98, 103, 105, 108].

Эта проблема заняла важное место в современных исследованиях и приобрела весомое социальное значение благодаря существенному увеличению частоты микозов. По данным ВОЗ каждый пятый житель планеты поражен грибковой инфекцией, а это составляет 20% населения всего мира.

Московский научно-практический центр оториноларингологии установил статистическую структуру всех грибковых заболеваний ЛОР-органов. Так, на отомикоз приходится до 50,1% от всех диагностированных ЛОР-микозов, несколько реже встречаются фарингомикоз, примерно в 23,9% случаев, около 14,3% пациентам обращаются по причине микоза носа и околоносовых пазух, несколько меньше случаев ларингомикоза, всего 11,7% [45].

В современном мире придается значение и вопросам фармакоэкономики. По данным наиболее актуальных исследований общие расходы на лечение пациентов с грибковым риносинуситом являются существенным социально-экономическим бременем, включающим не только расходы на само лечение, но и затраты на реабилитацию таких пациентов. По данным одного из исследований, проведенных в США, средняя сумма затрат на лечение одного больного с микозом верхних дыхательных путей составляет 921 $ в год. При этом число потерянных рабочих дней, в среднем, составляет 4,8 суток на одного больного человека. Отсюда, общие экономические затраты составляют 1 539 $ на пациента в год [98].

Согласно данным научных обзоров, в среднем, начиная с 2007 года, затраты на лечение риносинуситов в США составляют 8,6 млрд. долл. в год [93].

Оценить распространенность риносинусита, в том числе и грибкового, достаточно сложно в силу ряда факторов, таких как низкая обращаемость за медицинской помощью, гиподиагностика или, напротив, гипердиагностика [73, 87].

Все основные микозы, способные поражать человека, были описаны еще на рубеже ХГХ-ХХ веков. В отечественной литературе наиболее широкое описание было дано Кунельской В. Я. в 1989 году, однако прошло 30 лет с момента издания этих данных в монографии «Микозы в оториноларингологии», что говорит о необходимости проведения дальнейших исследований.

В публикациях исследований XXI века эпидемиологические данные по грибковым поражениям околоносовых пазух остаются достаточно различными по данным разных авторов. По некоторым данным частота встречаемости грибковых риносинуситов составляет от 5 до 96 % [32, 130]. По данным исследований Заболотного Д. И. в 2002 году грибы, или грибково-микробные ассоциации, выявляются более чем у 50% пациентов, страдающих хроническим риносинуситом [30]. Данные о высоком проценте присутствия грибковой флоры при исследовании больных с хроническим риносинуситом приводят и В. Н. Красножен и соавт. [42]. И хотя эпидемиологические данные в публикациях различных современных исследователей в России и за рубежом, связанных с грибковыми риносинуситами достаточно сильно разнятся, не приходится сомневаться, что отмечается серьезная тенденция к увеличению количества зарегистрированных грибковых синуситов, в том числе за последние десять лет [31, 72].

Факт роста частоты встречаемости больных с грибковыми синуситами связан как с совершенствованием методов диагностики, так и с увеличением количества различных факторов, способных угнетать иммунитет человека [104].

Данный феномен возникает из-за развития новых технологий в медицине, например, трансплантации органов и иммуносупрессивной терапии. Также причинами возникновения подобных состояний являются широкое применение антибактериальных препаратов и рост числа пациентов с персистирующей

вирусной инфекцией, главное место среди которой занимает ВИЧ-инфекция, которая приводит к иммунодефицитному состоянию и, как следствие, увеличению количества пациентов с высоким риском развития инвазивных микозов [59]. Помимо роста распространенности и тяжести грибковых инфекций в оториноларингологии, прослеживается тенденция к увеличению и изменению спектра микобиоты [28, 61]. Все это обуславливает тот факт, что при диагностике микозов врачи и работники лабораторной службы нередко испытывают определенные затруднения.

1.2 Этиология и патогенез грибкового риносинусита.

На сегодняшний день известно более чем 100 тысяч видов грибов, которые могут поражать организм человека. При этом очевидно, что спектр возбудителей за десятилетия изучения микозов ОНП значительно изменялся [86]. На протяжении нескольких десятков лет в большинстве источников описывался исключительно аспергиллез. Предположительно это связано с тем, что авторы наблюдали и описывали в первую очередь неинвазивную форму микоза, так называемую «аспергиллему» (грибковое тело), причиной которой и в наши дни является, в первую очередь, аспергиллезное поражение [86].

В настоящее время говорят о большем разнообразии грибов, способных вызывать поражение верхних дыхательных путей. Этиологическими факторами неинвазивных микозов ОНП чаще всего являются грибы рода Aspergillus (A. fumigates, A. flavus, A. niger), плесневые грибы семейства Dematiaceous (Alternaria, Bipolaris), дрожжеподобные грибы рода Candida [75].

В последние годы доказана причастность к возникновению заболевания ОНП не только дрожжеподобных грибов рода Candida, но и рода Geotrichum [80]. Из группы плесневых грибов семейства Mucoraceae наряду с Mucor обнаружены Rhizopus и Absidia. Плесневые грибы рода Bipolaris, Drechslera, Alternaria, Curvularia также могут встречаться [80].

В ряде отечественных исследований приведены данные о том, что в 39% случаев этиологической причиной микозов верхних дыхательных путей являются грибы рода Pénicillium (из них чаще высевали P. taráum), в 28% - грибы рода Candida (C. albicans, C. stellatoidea), а в 23% всех случаев микозов верхних дыхательных путей этиологическим фактором является Aspe^illius (A. fumigatus, A. flavus, A. nige^. Остальные 10 % приходится на грибы родов Мшог, Alternaría, Cephalosporium [59, 74].

Описан казуистический случай, когда грибковое тело верхнечелюстной пазухи было сформировано грибом P. Roqueforti, который используется для производства голубых сыров и ранее никогда не был идентифицирован в качестве причины заболеваний человека [145].

Необходимо отметить, что микотические риносинуситы могут быть вызваны несколькими видами грибов одновременно. Однако при этом, одним из грибов, участвующим в данной ассоциации является гриб рода Candida [37, 74].

Тем не менее, аспергиллы остаются превалирующим родом среди возбудителей микозов дыхательных путей [75]. Грибы Aspergillus способны колонизировать предсуществующие или сформировавшиеся в результате другого патологического процесса полости, что обуславливает их доминирование [75].

Аспергиллы, как и многие другие грибы, широко встречаются в природе [4б]. Грибы рода Aspe^illus в достаточном большом количестве содержатся в практически любом гниющем органическом материале, испорченной и просроченной пище, почве, домашней пыли и на слизистой оболочке носа, пазух и носоглотки, на которые они попадают аэрогенно при вдохе [59]. Для верхнечелюстных пазух не исключен одонтогенный путь инфицирования [б, 7, 8, 24, 27, 7б]. Большинство исследователей объясняют это, например, введением пломбировочного материала в гайморову пазуху, что и приводит к формированию грибкового тела в верхнечелюстной пазухе [8, 20, 75, 79]. Это связано с тем, что в состав пломбировочных материалов входят оксид цинка и сульфат бария, которые не только способны нарушать мукоцилиарный клиренс, воздействуя на

реснитчатые эпителиоциты, но и являются питательной средой для AspergШus spp. [75].

По вопросу о роли грибковой флоры в генезе хронического синусита нет общепринятых позиций. В обзорной статье F.A. ЕЬЬеш et а1. (2009) подчеркнуто, что по данным многочисленных исследований грибы можно обнаружить в полости носа и ОНП почти у всех больных хроническим риносинуситом, равно как и почти у всех здоровых субъектов. В этих условиях должны существовать определенные механизмы, обеспечивающие патогенное воздействие грибов на слизистую оболочку только у восприимчивых людей. Дальнейшие исследования должны прояснить, какие грибы могут быть патогенными (если могут вообще) и что характеризует иммунологический ответ, потенциально способный повлиять на развитие заболевания. Авторы делают вывод, что на сегодняшний день, роль грибов в возникновении хронического риносинусита остается недоказанной, ввиду отсутствия убедительных иммунологических данных и доказательности клинического улучшения течения хронического риносинусита после противогрибковой терапии [112].

Проникновения возбудителя в пазуху недостаточно для ее поражения. Дальнейшее развитие патологического процесса возможно при повреждениях слизистой оболочки, нарушающих барьерные свойства эпителиального пласта. Антифунгальная защита слизистых оболочек обеспечивается, прежде всего, неспецифическими механизмами противогрибковой резистентности. Основную функцию сдерживания развития грибкового заболевания осуществляет клеточное эффекторное звено неспецифической реактивности - нейтрофильные гранулоциты, успешная фагоцитарная деятельность которых, включая экзоцитоз, освобождает организм от возбудителей инфекции. В поддержании естественной резистентности к грибам участвуют также мононуклеарные фагоциты (моноциты, макрофаги), натуральные киллеры, мукоцилиарный транспорт, гуморальные специфические и неспецифические факторы защиты, нормальная бактериальная микрофлора (естественные антагонисты грибов, обеспечивающие колонизационный иммунитет) [4, 127].

Главным фактором развития микоза является снижение уровня иммунитета. Определенный уровень иммунодефицита может быть вызван частыми риносинуситами бактериальной или вирусной этиологии, тяжелыми хроническими заболеваниями. Снижение иммунитета также характерно для первичных и вторичных иммунодефицитов, в том числе СПИДа, химио- и лучевой терапии, приема гормональных препаратов, цитостатиков, операций по трансплантации органов, массивной антибиотикотерапии [57, 59].

Риск микотических заболеваний также увеличивается вследствие хронического лучевого воздействие малых доз радиации, возрастающего ухудшения экологической обстановки, увеличивающего грибковую контаминацию внешней и внутренней среды, длительного пребывания в сырых помещениях [40, 111].

Фактором риска развития грибкового поражения является и несбалансированное питание с дефицитарным пищевым рационом, что влияет на иммунную систему, а именно снижает фагоцитарную активность макрофагального звена [49].

Длительная антибактериальная терапия также оказывает определенное негативное воздействие, уничтожая нормальную бактериальную флору и, как следствие, освобождая для грибов рецепторы адгезии [133].

Учитывая все вышесказанное, самым важным звеном в патогенезе микозной инфекции является иммунодефицит, который может быть причиной как первоначальной адгезии грибов к эпителию слизистых оболочек, так и диссеминации и генерализации процесса. По этой причине, характерные нарушения в иммунной системе могут в большинстве случаев приводить к определенной грибковой патологии и являться определенным неспецифическим диагностическим критерием, отражающим глубину поражения. Клеточные и тканевые реакции иммунитета активно препятствуют как инвазии грибов в эпителий, так и их дальнейшему распространению в тканях организма и диссеминации. Несостоятельность клеточного звена иммунитета, а в первую очередь, именно нейтрофильных гранулоцитов является основным звеном в

иммунодепрессии, приводящей к развитию грибковой инфекции. Отмечается количественная недостаточность нейтрофилов, снижение активности их миграции в очаги воспаления, обнаруживается значительный дефект, особенно необходимых в данном случае, фагоцитарной и фунгицидной функций этих клеток [152].

Кроме того, в условиях иммунодефицита происходит угнетение функции внутриэпителиальных макрофагов, которые становятся неэффективными без поддержки лимфоцитарного звена иммунитета. Также инвазия грибов облегчается истончением эпителиального пласта, как следствие, повышенной проницаемостью слизистых оболочек верхних дыхательных путей; нарушением механизмов их очищения, а именно мукоцилиарного клиренса; снижением секреции бактерицидных веществ, таких как лизоцим, лактоферин и интерферон [85].

Одним из основных звеньев в процессе элиминации грибов и других инфекционных агентов со слизистых оболочек, представляющим первую линию гуморального иммунитета, является секреторный 1§Л. Однако в состоянии иммунодефицита нарушаются процессы дифференцировки иммунокомпетентных клеток, как следствие, снижается уровень выработки иммуноглобулинов [53, 140]. Это по данным некоторых авторов также в значительной степени способствует инвазии грибов. Однако большинство исследователей склонны считать, что основным фактором противогрибковой защиты организма, является неспецифический иммунитет, а именно его клеточное эффекторное звено. Значимость специфического звена иммунитета рассмотрена различными исследователями достаточно неоднозначно [105, 140, 154].

Тем не менее, микотическая инфекция все же сопровождается выработкой антител, являющихся частью специфического звена гуморального иммунитета и представляющих собой иммуноглобулины всех классов. В первую очередь отмечается повышение титра антител класса ^М. Они являются специфическими для конкретного возбудителя, а их титр повышается в первые недели острой

стадии грибковой инвазии. При проведении антимикотической терапии, наоборот, наблюдается его снижение [140].

В то же время выявление повышенного уровня специфического IgG характерно для многих больных кандидозом, а также для кандидоносителей [28]. Однако не всегда возможно выявить данные изменения даже с помощью исследования функционирования иммунной системы.

Для любой их форм грибкового риносинусита характерна определенная последовательность. В первую очередь происходит адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, затем, при наличии определенных условий, возможна дальнейшая колонизация грибов и их инвазия. В случае наличия достаточно напряженного иммунитета инвазия ограничивается собственной пластинкой слизистой оболочки или дермой (при поражении кожи). При наличии достаточно серьезных дефектов иммунной системы происходит дальнейшее распространение процесса с формированием глубоких микозов [75].

1.3 Эпидемиология грибковых поражений носа и ОНП

В доступной нам литературе имелись немногочисленные публикации, посвященные изучению распространенности различных форм микозов носа и ОНП. Представим наиболее репрезентативные из них.

В исследовании О. Driemel et а1. 2007 года были проанализированы 86 случаев патогистологически подтвержденных микозов ОНП. У 22 больных были обнаружены инвазивные формы, в 60 случаях диагностированы грибковые тела, а у оставшихся 4 больных - аллергический грибковый синусит. Таким образом, было выявлено явное преобладание грибковых тел среди неинвазивных форм микоза - до 93,75% случаев [109].

В 2012 году группой авторов К.МоПопе е1 а1. ретроспективно было проанализировано 400 историй болезни с патогистологически подтвержденными микозами за период с 1991 по 2008 годы. В 87,25% выявлен неинвазивный грибковый синусит, в том числе в 40,25% - грибковые тела, в 45,0% -

аллергический грибковый синусит, и в 2,0% - сочетание грибкового тела и аллергического грибкового синусита. В 12,5% выявлены инвазивные грибковые синуситы. Соотношение мужчин и женщин 1,2:1 в возрасте от 18 до 90 лет, при среднем возрасте пациентов 50 лет [134].

Несколько другое распределение наблюдалось в исследовании группы авторов 2004 года Granvillae L. et al. Так, неинвазивные микозы околоносовых пазух выявлены более чем у 90% больных, в том числе 72% больных страдали аллергическим грибковым синуситом, 23% составили пациенты с грибковыми телами пазух [118].

Исследования, выполненные в таких странах, как Индия, показывают значительное число инвазивных форм микозов. Проанализировав 284 случая грибкового поражение пазух, выявили инвазивный грибковый синусит у 35% больных, аллергический грибковый синусит в 56%; грибковые тела пазух - всего в 4% случаев [107].

Многие исследователи указывают, что чаще всего грибковые тела обнаруживаются в верхнечелюстных пазухах [9, 17, 48, 97, 119]. По данным E.Serrano et al. грибковое тело локализовалось в верхнечелюстной пазухе у 89% больных (40 случаев из 45) [147]. Аналогичное распределение грибковых тел в ОНП отмечено X. Dufour et al.,: из 175 случаев изолированного поражения пазух грибковое тело обнаружено в верхнечелюстной, клиновидной, решетчатой и лобной пазухе у 150, 20, 4 и 1 больного соответственно [110]. По данным P. Nicolai et al. (2009) из 160 случаев обнаружения грибкового тела 135 (84,4%) локализовались в верхнечелюстной пазухе, 23 (14,4%) - в клиновидной и по 1 (0,6%) - в решетчатой и лобной [124], и K. Montone [134]: в 70 % процентов случаев наблюдалось грибковое поражение верхнечелюстной пазухи, в 27% -клиновидной и решетчатой пазухи, в 3 % - лобных пазух.

Большинство авторов подчеркивают редкость изолированного расположения грибковых тел в лобных пазухах [89, 144].

1.4 Классификация грибкового синусита

До сих пор окончательной формы классификации грибковых синуситов не существует. Продолжаются споры относительно нее среди международных экспертов.

Боккеш е1 а1. предлагают выделять 5 форм грибковых заболеваний носа и ОНП: 1) острый инвазивный грибковый риносинусит (включая риноцеребральный мукормикоз); 2) хронический инвазивный грибковый риносинусит; 3) грануломатозный инвазивный грибковый риносинусит; 4) грибковый шар (мицетома); 5) неинвазивный (аллергический) грибковый синусит

[114].

В данной классификации грибковые тела не отнесены ни к инвазивным, ни к неинвазивным формам. Это не случайно. Грибковое тело может длительно пребывать в пазухе, не вызывая тканевой реакции, но при развитии у больного иммунодефицита возможен переход этой формы в инвазивную, и такие случаи описаны в литературе [113, 147].

В 2009 году Международное общество микологии человека и животных организовало рабочую группу для выработки консенсуса по вопросам терминологии и классификации грибковых поражений пазух. Ключевыми выводами данной рабочей группы были: 1) термин «риносинусит» предпочтительнее, чем «синусит»; 2) термин «острый инвазивный грибковый синусит» должен заменить термины «молниеносный» и «некротизирующий» для обозначения заболевания длительностью менее 4 недель у иммунокомпрометированных больных; 3) для обозначения локально инвазивного заболевания длительностью не менее 3 месяцев одинаково употребимы термины «хронический инвазивный риносинусит» и «грануломатозный риносинусит» в зависимости от клинических и патологических проявлений; 4) термин «грибковый шар» предпочтительнее «мицетомы» и «аспергиллемы»; 5) термин «эозинофильный муцин» более корректен, чем «аллергический муцин»; 6) в

классификации необходимо отразить локальную грибковую колонизацию слизистой оболочки носа и пазух, визуализируемую эндоскопически. [103].

К. Т. МоПопе (2016) выделяет 6 форм заболевания, характеризующихся различными клинико-диагностическими признаками.

Инвазивные формы:

1. Острый инвазивный (фульминантный и некротизирующий) грибковый риносинусит;

2. Хронический гранулематозный грибковый риносинусит

3. Хронический инвазивный грибковый риносинусит;

Неинвазивные формы:

1. Сапрофитные грибковые инвазии

2. Мицетома (грибковое тело);

3. Аллергический (эозинофильный) грибковый синусит.

Как видно из приведенной выше классификации, К. Т. МоПопе сохраняет подвиды острого инвазивного грибкового риносинусита [133].

Острый инвазивный грибковый риносинусит - это наиболее сложная и опасная форма заболевания. Для нее характерны определенные признаки. В первую очередь происходит поражение стенок сосудов, развитие тромбоза и ишемического некроза слизистой оболочки и кости, затем деструкция стенок пазух и дальнейшее распространение инфекции в орбиту и полость черепа [62, 114, 154]. Гистологически в слизистой оболочке выявляется сосудистый некроз, где видны лишь скудные воспалительные компоненты ввиду молниеносного развития процесса [111].

В аспекте классификационной терминологии крайне важно найти отличия между острым инвазивным, фульминантным и некротизирующим формами грибкового риносинусита. Основными характеристиками этой крайне опасной категории грибкового поражения являются снижение иммунитета и длительность воспаления менее 4 недель [93]. У некоторых пациентов некротизирующий процесс достаточно очевиден при гистологическом исследовании, однако не у всех людей в этой группе выявляются признаки некроза [104]. В этой ситуации

ключевое место отводят именно степени иммуносупрессии. Под термином фульминантный процесс имеют ввиду молниеносную форму заболевания с частыми летальными исходами [104, 111].

Хронические гранулематозные инвазивные грибковые риносинуситы наблюдаются у иммунокомпетентных пациентов и являются эндемичными для Индии, Судана, Африки и Ближнего Востока. Хроническая форма микоза характеризуется развитием гранулематозного воспалительного процесса, а затем обширного фиброза [94].

Интересным и не до конца решенным остается вопрос, являются ли хронический грибковый и гранулематозный риносинусит синонимичными терминами.

В случае гранулематозного воспаления гистологическая картина представлена значительным фиброзом, васкулитом, пролиферацией сосудов. Подобный тип грибкового риносинусита наиболее характерен для местности со степным климатом [93]. В случае хронического инвазивного процесса наблюдается грибковая инвазия в стенки сосудов с незначительной воспалительной реакцией в окружающих тканях. При этом стоит заметить, что в случае хронического воспаления неясно, является ли фиброз облигатным в плане гистологической картины. На сегодняшний день, как вытекает из всего вышеописанного, по данному вопросу нет единого мнения [133, 150]. Важно лишь то, что в клинической картине разницы между двумя формами почти нет.

В литературе последних лет описывается новая форма неинвазивного микоза - сапрофитная грибковая инвазия [114]. Суть ее заключается в том, что колонизация грибами ОНП происходит, как правило, либо в ходе хирургического вмешательства в данной области, либо же при травмах слизистой оболочки. Глубокой инвазии в нижележащие ткани в этом случае не наблюдается. Также подчёркивается тот факт, что часто данная форма может предшествовать формированию грибкового тела [104]. Второй формой неинвазивной формы грибкового риносинусита является грибковое тело. В англоязычной литературе часто можно встретить ее под названием «fungal ball - грибковый шар» [114].

Сам по себе этот «шар» представляет собой экстрамукозально расположенные спутанные друзы и гифы грибов, вызывающую минимальную воспалительную реакцию слизистой оболочкой [111]. По невыясненным причинам грибковые тела чаще всего идентифицируются только в одной из пазух, причем чаще в верхнечелюстной [111, 132, 133]. При этом воспаление в прилегающей слизистой оболочке пазухи может носить фибринозный или некротических характер, но зона поражения крайне ограничена.

Аллергический грибковый синусит - одна из самых распространенных форм микоза [133]. Клинически она проявляется как обыкновенный полипозный ринит [143]. Для анамнестических данных этой формы микоза характерно упорное рецидивирующее течение аллергического риносинусита и многократные полипотомии. При риноскопии чаще всего определяется отек слизистой оболочки нижней и верхней раковин и их диффузный цианоз [136].

Чтобы определить основные механизмы патологического процесса аллергической формы грибкового риносинусита нужно отметить, что грибы заселяют синоназальный тракт в первые несколько месяцев жизни человека, однако только у некоторых людей развивается аллергическое воспаление [104]. Патогенетическая особенность аллергической формы - это возникновение заболевания только у людей со сниженным иммунитетом, больных - атопиков и тех пациентов, у кого был выявлен хронический риносинусит, резистентный к стандартному лечению медикаментозными средствами. Чаще всего данная форма возникает в широтах с влажным тропическим климатом и крупных городах [140].

Патогенетическая основа аллергического грибкового синусита - это эозинофильная инфильтрация слизистой пазухи. Далее, в ходе воспалительной реакции, отторгнутый эпителий смешивается с муцином, образуются кристаллы Шарко - Лейдена и при эндоскопическом осмотре пазухи определяется характерный ламинарный узор с вплетением редких рассеянных микотических очагов [88, 154].

Классификация грибковых поражений ОНП, безусловно, требует доработки.

В существующей классификации не отражено место «вторичных» микозов, когда грибковая инфекция наслаивается на первичные бактериальные заболевания ОНП [65]. Вместе с тем, актуальность этой проблемы не вызывает сомнения. Риск присоединения грибковой инфекции значительно возрастает при нерациональном использовании антибактериальной терапии, в том числе, местной, хирургических вмешательствах в полости носа и ОНП, длительной тампонаде носа [50, 82]. Высока вероятность грибковой колонизации у больных с длительно текущими рецидивирующими риносинуситами. Так, В. Н. Красножен и соавт. провели углубленное клиническое, культуральное, микологическое и иммунологическое исследование, где определялся циркулирующий кандидозный антиген в сыворотке крови 60 пациентов с диагнозом «хронический риносинусит», который, к тому же, был резистентен к проводимой терапии. Грибковая микрофлора обнаружена в 77% случаев: дрожжевые грибы рода Candida в ассоциации с бактериальной микрофлорой - в 39,6% случаев; грибы рода Candida в чистой культуре - в 12,4%; грибы рода Candida в сочетании с плесневыми грибами - в 14,5% случаев; плесневые грибы - в 10,5 %. Отмечена определенная корреляция между уровнем циркулирующего кандидозного антигена в крови и тяжестью течения риносинусита, что, по мнению авторов, указывает на переход от грибковой колонизации слизистой оболочки носа и ОНП к развитию инвазивных форм заболевания [42].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Банников Сергей Анатольевич, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авербух, В.М. Альтернативные доступы к верхнечелюстной пазухе / В.М. Авербух, Г.Б. Бебчук, М.З. Джафарова // Материалы IV Междисциплинарного конгресса по заболеваниям органов головы и шеи (25-27 мая 2016 г., Москва). - Москва, 2016. - С. 70.

2. Андреев, В.А. Медицинская микология: руководство / В.А. Андреев, А.В. Зачиняева, А.В. Москалев, В.Б. Сбойчаков. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

- 208 с.

3. Аравийский, Р.А. Диагностика микозов / Р.А. Аравийский, Н.Н. Климко, Н.В. Васильев. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2004 - 84 с.

4. Арефьева, Н.А. Микотическая инфекция и антифунгальный иммунитет при оториноларингологической патологии. Для практикующих врачей, студентов высших медицинских учебных заведений, слушателей курсов повышения квалификации. Проблемные лекции по оториноларингологии / Н.А. Арефьева. - Москва, 2003. - С.140-159.

5. Багирова, Н.С. Роль грибковых инфекций в современной клинике. / Н.С. Багирова // Злокачественные опухоли. - 2013. - №. 2 (6) . - С. 8-11.

6. Байдик, О.Д. Структурная организация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при одонтогенных синуситах с формированием аспергиллемы / О.Д. Байдик, П.Г. Сысолятин // Российская ринология. - 2013. - Т. 21, № 2. - С. 83.

7. Байдик, О.Д. Иммуногистохимический анализ слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при одонтогенных синуситах, осложненных аспергиллемой / О.Д. Байдик, П.Г. Сысолятин // Успехи медицинской микологии.

- 2017. - Т. 17, № 17. - С. 241-243.

8. Байдик, О.Д. Патоморфологический и ультраструктурный анализ слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при одонтогенном синусите с

формированием аспергиллемы / О.Д. Байдик, П.Г. Сысолятин, С.В. Логвинов. // Проблемы медицинской микологии. - 2011. - №2. - С 50-54.

9. Банников, С.А. Локализация грибковых тел в околоносовых пазухах / С.А. Банников, В.Г. Миронов, Н.В. Бойко // Клиническая больница. - 2018 - Т. 23, № 1. - С. 6-8.

10. Баранская, С.В. Грибковые поражения верхнечелюстных пазух: КТ-диагностика / С.В. Баранская, С.А. Карпищенко // Лучевая диагностика и терапия.

- 2014. - № 4 (5). - С. 62-67.

11. Беляева, Е.В. Исследование способности к образованию биопленки представителей микробиоценоза слизистой оболочки носоглотки практически здоровых людей / Е.В. Беляева, В.В. Кичикова, В.А. Никифоров // Медицинский альманах. - 2014. - Т. 34, № 4. - С. 49-51.

12. Блоцкий, А.А. Грибковые заболевания ЛОР-органов / А.А. Блоцкий, С.А. Карпищенко, Е.Б. Катинас. - Благовещенск-Санкт-Петербург: Диалог, 2010.

- 140 с.

13. Бобров, В.М. Перемещение инородных тел (корня зуба, зубного цемента) из верхнечелюстной пазухи в полость носа / В.М. Бобров // Российская оториноларингология. - 2006. - № 4. - С. 55-58.

14. Бойко, Н.В. Диагностические возможности компьютерной томографии околоносовых пазух в сагиттальной проекции / Н.В. Бойко, В.Н. Колесников, Е.А. Писаренко // Российская ринология. - 2005. - № 1. - С. 10-12.

15. Бойко, Н.В. Неинвазивный микоз околоносовых пазух / Н.В. Бойко, С.А. Банников // Российская ринология. - 2010. - Т. 18, № 2. - С. 39-41.

16. Бойко, Н.В. Клинико-лабораторная диагностика грибковых тел околоносовых пазух / Н.В. Бойко, С.А. Банников, В.Н. Колесников // Российская ринология. - 2011. - № 1. - С. 4-7.

17. Бойко, Н.В. Изолированные и сочетанные микозы полости носа и околоносовых пазух / Н.В. Бойко, С.А. Банников, В.Н. Колесников // Российская ринология. - 2011. - Т. 19, № 2. - С. 8.

18. Особенности клинических проявлений грибковых тел околоносовых пазух // Н.В. Бойко, С.А. Банников, О.Е. Лодочкина, В.В. Мареев // Российская ринология. - 2018. - Т. 26, № 1. - С. 18-21.

19. Значение компьютерной томографии для выявления одонтогенного синусита / Н.В. Бойко [и др.] // Стоматология для всех. - 2015. - № 3. - С. 16-19.

20. Диагностика и лечение одонтогенного синусита / Н.В. Бойко [и др.] // Российская ринология. - 2009. - Т. 17, № 3. - С. 6-10.

21. Бойко, Н.В. Частота бессимптомных кист верхнечелюстных пазух / Н.В. Бойко, С.Ю. Топоркова // Российская ринология. - 2014. - Т. 22, №1. - С. 1516.

22. Будковая, М. А. Патогенетическое обоснование лечения полипозного риносинусита / М.А. Будковая, Г.П. Захарова // Редакционный совет. - 2016. - С. 13.

23. Быкова, В.В. Редкая причина рецидивирующего носового кровотечения / В.В. Быкова, А.Ю. Залесский. // Российская ринология. - 2015. - Т. 23, № 1. - С. 52-54.

24. Морфологические изменения в верхнечелюстном синусе при выведении разных типов пломбировочных материалов / О.В. Быстрова, С.П. Сысолятин, М.О. Палкина [и др.] // Российская ринология. -2011.- Т. 19, № 2-С. 911.

25. Роль бактерий и микроскопических грибов в этиологии хронического гнойного среднего отита. / Л.И. Васильева [и др.] // Медицинский вестник Юга России. - 2014. №3. - С. 74-76.

26. Виганд, М.Э. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух и переднего отдела основания черепа: пер. с англ. / М.Э. Виганд, Х. Иро. - Москва: Медицинская литература, 2010. - 296 с.

27. Глазьев, И.Е. Анатомические предпосылки развития одонтогенного верхнечелюстного синусита / И.Е. Глазьев, И.С. Пискунов // Российская ринология. - 2017. - Т. 25, № 3. - С. 35-41.

28. Еремеева, К.В. Микозы в оториноларингологии: диагностика, профилактика, лечение / К.В. Еремеева // Медицинский совет. - 2016. №. 18. - С. 14-17.

29. Заболотный, Д.И. Особенности диагностики грибковых синуситов / Д.И. Заболотный, И.С. Зарицкая // Вестник оториноларингологии. - 2006. №5. -С. 22-23.

30. Заболотный, Д.И. Роль грибов в патологии верхних дыхательных путей и уха / Д.И. Заболотный, И.С. Зарицкая, О.Г. Вольская // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. - 2002. № 5. - С. 2-15.

31. Иванченко, О.А. Эпидемиология хронического риносинусита: результаты многоцентрового опроса взрослой популяции / О.А. Иванченко, А.С. Лопатин // Российская ринология. - 2013. -Т. 21, №. 3. - С. 16-19.

32. Калимулина, З.Х. Грибковая инфекция при хроническом риносинусите / З.Х. Калимулина // Проблемы медицинской микологии. - 2004. № 2. - С. 83.

33. Карпищенко, С.А. Эндоназальный эндоскопический доступ к верхнечелюстной пазухе. / С.А. Карпищенко, С.В. Баранская. // Российская ринология. - 2014. - Т. 22, № 2. - С. 15-16.

34. Карпищенко, С.А. Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе. / С.А. Карпищенко, С.В. Баранская. // Практическая медицина, оториноларингология. - 2015. - Т. 2, - С. 19-22.

35. Карпищенко, С.А. Эффективность эндоскопического подхода в удалении инородных телятрогенного происхождения из верхнечелюстных пазух / С.А. Карпищенко, А.В. Качалова // Материалы научной конференции оториноларингологов Амурского края. Эндоскопические и лазерные технологии в оториноларингологии - Благовещенск, 2007. - С. 35-42.

36. Карпищенко, С.А. Особенности диагностики и лечения изолированных грибковых поражений клиновидной пазухи / С.А. Карпищенко, О.А. Станчева, А.Д. Суворкина // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2017. - Vol. 23, № 3. - P. 50-57.

37. Климко, Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. / Н.Н. Климко - Москва: Ви Джи Групп, 2008. - 336 с.

38. Козлов, В.С. Роль и значение интраназальных кортикостероидов в лечении риносинуситов / В.С. Козлов // Российская ринология. - 2003.№ 3. - С. 20-24.

39. Колесников, В.Н. Клинические проявления изолированных поражений клиновидной пазухи / В.Н. Колесников, Н.В. Бойко, В.В. Быкова // Российская ринология. - 2017. - Т. 25, №1. - С. 31-35.

40. Колмакова, Т.С. Влияние антропогенного загрязнения на здоровье жителей Ростовской области // Т.С. Колмакова, В.А. Тупиков, Л.И. Шпак // Медицинский вестник Юга России. - 2012. № 3. - С. 16-18.

41. Красножен, В.Н. Изолированный аспергиллез клиновидной пазухи, осложненный поражением отводящего нерва / В.Н. Красножен // Российская ринология. - 2001. № 4. - С. 32-34.

42. Красножен, В.Н. Диагностика и лечение хронических риносинуситов грибковой этиологии / В.Н. Красножен, Т.Г. Маланичева, З.Х. Каллимулина // Российская ринология - 2004. № 4. - С. 30-32.

43. Красножен, В.Н. Применение новых технологий в лечении мицетом верхнечелюстной пазухи / В.Н. Красножен, О.В. Морозова // Вестник оториноларингологии. - 2006. №5. - С. 230-231.

44. Разработка МРТ режимов для диагностики грибкового тела в верхнечелюстных пазухах / А.С. Кротова, Д.А. Щербаков, А.К. Екимова, А.М. Адамчук // Университетская медицина Урала. - 2017. -Т. 3, № 3(10). - С. 21-24.

45. Крюков, А.И. Эпидемиология грибковых заболеваний верхних дыхательных путей / А.И. Крюков, В.Я. Кунельская, Г.Б. Шадрин. // Проблемы медицинской микологии. - 2011. - Т. 13, № 1. - С. 28-31.

46. Эпидемиологические аспекты микоза ЛОР-органов / В.Я. Кунельская [и др.] // Успехи медицинской микологии. - 2015. - Т. 14.№. 14. - С. 143-14

47. Кунельская, В.Я. Лечение грибковых поражений верхних дыхательных путей. / В.Я. Кунельская, А.И. Мачулин, Г.Б. Щадрин. // Вестник оториноларингологии. - 2008. - № 2. - С. 78-80.

48. Кунельская, В.Я. Микозы в оториноларингологии / В.Я. Кунельская. -Москва: Медицина, 1989. - С. 44-98.

49. Лопатин, А.С. Острый и хронический риносинусит: принципы терапии / А.С. Лопатин, А.В. Варвянская // Медицинский совет. - 2014. - №. 3.

50. Лопатин, А.С. Грибковые заболевания околоносовых пазух. I съезд микологов России: Тез. докл. / А.С. Лопатин. - Москва: «Национальная академия микологии», 2002. - С. 366-367.

51. Лопатин, А.С. Грибковые заболевания околоносовых пазух / А.С. Лопатин // Российская оториноларингология. - 1999. - № 1. - С. 46-48.

52. Мельник, А.М. Современные медицинские технологии в комплексном лечении полипозного риносинусита / А.М. Мельник, М.В. Филатов. // Здоровье -основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. - 2013. - Т. 8.№.

1. - с. 494-495.

53. Мирзабаев, Д.Э. Эндоскопическая риносинусохирургия-новые технологии, новые горизонты (обзор литературы) / Д.Э. Мирзабаев, М.М. Баранкулова, Б. Айтжанова // Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2015. №. 2.-С.34-38.

54. Митрофанов, В.С. Аспергиллез легких / В.С. Митрофанов, Е.В. Свирщевская. - Санкт-Петербург: Фолиант; 2013. - 74 с.

55. Митрофанов, В.С. Аспергиллемы легких. / В.С. Митрофанов, Р.М. Чернопятова. // Проблемы медицинской микологии. - 2000. - Т.2, №4. - С.13-20.

56. Определение IgG и IgE-антител к Aspergillus Fumigatus и галактоманнана у больных с хроническим рецидивирующим полипозным синуситом. / М.А. Мокроносова [и др.] // Российская оториноларингол. - 2006. №

2. - С.53-56.

57. Морозова, О.В. Иммунологические особенности хронического грибкового синусита / О.В. Морозова // Российская ринология. - 2011. - Т. 19. №

2. - С. 15-16.

58. Морозова,О.В. Использование цифровой объемной томографии в диагностике мицетомы верхнечелюстной пазухи / О.В. Морозова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. IV. № 2. - С. 365-367.

59. Морозова, О.В. Морфологические аспекты хронического грибкового синусита / О.В. Морозова, В.Н. Красножен, Д.Э. Цыплаков // Цитокины и воспаление. - 2011. - Т. 10. № 4. - С. 91-95.

60. Морозова,О. В. Роль грибковой инфекции в этиологии риносинуситов / О.В. Морозова // Практическая медицина. - 2012. №2 (57). - С.201-203

61. Значение микологического культурального исследования в диагностике отомикозов / О.В. Морозова [и др.] // Вестник оториноларингологии. - 2015. - Т. 80. № 4. - С. 41-43.

62. Особенности течения и терапии риноцеребрального мукормикоза / Д.М. Мустафаев [и др.] // Российская ринология. - 2007. -№ 2. - С. 68.

63. Нестерова, К.И. Грибковые риносинуситы и их лечение с использованием ультразвуковых технологий / К.И. Нестерова // Российская оториноларингология. - 2010. -№ 4. - С. 52-59.

64. Пелишенко, Т.Г. Опыт эндоназальной хирургии с использованием навигационной системы / Т.Г. Пелишенко, А.И. Рыжов // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2014. - №. 1. - С. 10-13.

65. Пискунов, Г.З. Будущее риносинусита. / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов // Российская оториноларингология. - 2007. - Приложение. - С. 384-388.

66. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, В.С. Козлов, [и др.] - Москва: Коллекция «Совершенно секретно», 2003. - 208 с.

67. Пискунов, И.С. Компьютерная томография в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух / И.С. Пискунов // Курск: изд-во КГМУ 2002. - 191 с.

68. Пискунов, И.С. Лучевая визуализация хронического микотического поражения полости носа и околоносовых пазух экстрамаксиллярной

локализации / И.С. Пискунов, И.Е. Глазьев // Российская ринология. - 2018. -№26(1). - С. 22-27.

69. Плужников, М.С. Консервативные и хирургические методы в ринологии / М.С. Плужников. - Санкт-Петербург: Диалог, 2005. - 440 с.

70. Протасов, П.Г. Галактоманнан в экспресс диагностике инвазивного аспергиллеза / П.Г. Протасов, Н.А. Дайхес, М.А. Мокроносова // Российская оториноларингология. - 2006. - № 2. - С. 66-69.

71. Пухлик, С.М. Современные методы визуализации состояния околоносовых пазух Опыт ультразвуковой диагностики / С.М. Пухлик, М.С. Бучацкий. // Ринолопя. - 2013. - №. 2. - С. 58.

72. Редько, Д.Д. Грибковый синусит (обзор литературы) / Д.Д. Редько, И.Д. Шляга // Проблемы здоровья и экологии. - 2012. - №2 (32). - С.34-40.

73. Рязанцев, С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов. Методические рекомендации / С.В. Рязанцев. - Санкт-Петербург, 2013. - 6 с.

74. Самсонов, В.П. Способ прогнозирования развития полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой / В.П. Самсонов, Э.В. Захарова, Ю.М. Перельман //Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2013. - №. 47.

75. Сергеев, А.Ю. Грибковые инфекции / А.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. -Москва: Бином, 2008. - 480 с.

76. Сипкин, А.М. Одонтогенный грибковый верхнечелюстной синусит: диагностика, лечение, профилактика / А.М. Сипкин, Т.Н. Модина, Е.А. Ремизова // Клиническая стоматология. - 2017. - Т. 81, № 1. - С. 40-44.

77. Соколова, Т.Н. Микробные биопленки и способы их обнаружения / Т.Н. Соколова // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2014. - Т. 48, № 4. - С. 12-15.

78. Стагниева, И.В. Головная и лицевая боль при риносинусите / И.В. Стагниева, Н.В. Бойко // Медицинский вестник Юга России. - 2014. - № 3. - С. 55-59.

79. Диагностика и лечение осложнений, связанных с выведением стоматологических пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус / С.П. Сысолятин [и др.] // Стоматология. - 2009. - № 1. - С. 47-50.

80. Тастанбекова, Л.К. К вопросу изучения плесневых грибов при микозах ЛОР-органов / Л.К. Тастанбекова. // Вестник Казахского Национального медицинского университета. - 2004. - № 1(23). - С. 78-80.

81. Терновой, С.К. Диагностика заболеваний полости носа, придаточных пазух и верхней челюсти при помощи компьютерной и магнитно-резонансной томографии / С.К. Терновой, А.В. Араблинский, М.В. Арцыбашева. // Радиология - практика - 2007. - № 4. -С 4-12.

82. Тулебаев, Р.К. Клинические особенности аспергиллезного риносинусита / Р.К. Тулебаев, Б.З. Жусупов, А.Ж. Байменов [и др.] //Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. - 2014. - Vol. 20 (2). - P. 12-15.

83. Хмельницкий, О.К. Патоморфология микозов человека / О.К. Хмельницкий, Н.М. Хмельницкая. - Санкт-Петербург: Издательский дом Санкт-Петербург МАПО, 2005.-251 с

84. Шварц, Т.А. Биопленки как микробное сообщество / Т.А. Шварц // Вестник Курганского государственного медицинского университета.- 2015. - Т. 35, №1. - С. 41-45. - (Серия: Естественные науки)

85. Этиотропная терапия грибковых риносинуситов / И.Д. Шляга, Д.Д. Редько, Н.И. Шевченко [и др.] // Проблемы здоровья и экологии. - 2009. - №2 (20). - С. 118-123.

86. Шляга, И.Д. Этиология микозов верхних дыхательных путей / И.Д. Шляга, Д.Д. Редько // Успехи медицинской микологии. - 2013. - Т. 11. - С. 247250.

87. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита (пособие для врачей) / Ю.К. Янов [и др.]. - Санкт-Петербург. - 2002. - 23 с.

88. Aeumjaturapat, S. Eosinophilic mucin rhinosinusitis: terminology and clinicopathological presentation / S. Aeumjaturapat, S. Saengpanich, P. Isipradit // J Med. Assoc. Thai. - 2003. - Vol. - 86, N 5. - P. 420-424.

89. Frontal sinus mucocele with orbital complications: Management by Varied surgical approaches / S.K. Agarwal [et al.] // Asian J. Neurosurg. - 2012. - Vol. 7, (Suppl. 135) - P. 40.

90. Evaluation of the prevalence and specificities of asymptomatic paranasal sinus aspergillosis: Retrospective study of 59 cases / A. Ai't-Mansour [et al.] // European annals of Otorhinolaryngol, Head and Neck disaeses. - 2015. - Vol. 132. - P. 19-23.

91. Al-Mutairi, D. Bacterial biofilms and the pathophysiology of chronic rhinosinusitis /Al-Mutairi, D., Kilty S.J.// Curr. Opin. Allergy. Clin. Immunol. 2011. -№ 1 l'(l). - P. 18-23.

92. Anand, V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis / V.K. Anand // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl. - 2004. - Vol. 193. - P. 3-5.

93. Arunaloke. C. Fungal Rhinosinusitis: A Categorization and Definitional Schema Addressing Current Controversies / C. Arunaloke // QNRS Repository. - 2011. - T. 2011. - №. 1. - P. 3063

94. Arvanitis, M. Molecular and nonmolecular diagnostic methods for invasive fungal infections / M. Arvanitis // Clinical microbiology reviews. - 2014. - T. 27. - №. 3. - P. 490-526.

95. Fungal characterization using polymerase chain reaction in patients with fungal sinusitis/ Ashraf M.J. [et al.] // Ind J Path and Micro. - 2011. -Vol. 54, (Suppl. 415). - P. 17.

96. Babinski, D., Narozny W., Skorek A. Noninvasive fungal sinusitis (fungus ball) -diagnostic difficulties / D. Babinski, W. Narozny, A. Skorek // Otolaryngol. Pol. -2007. - Vol. 61, № 5. - P.694-697.

97. Barry, B. Aspergillosis of the paranasal sinus and environmental factors. / B. Barry, M. Topeza, P. Géhanno // Ann. Otolaryngo.l Chir. Cervicofac. - 2002. - Vol. 119, № 3. - P.170-173.

98. Beule, A. Epidemiology of chronic rhinosinusitis, selected risk factors, comorbidities, and economic burden / A. Beule // GMS current topics in otorhinolaryngology, head and neck surgery. - 2015. - Vol. 14. - P/170-173.

99. Caseous sinusitis. Clinical, x-ray computed, surgical, histopathological, biological, biochemical and myco-bacteriological aspects / J.J. Braun [et al.] // Apropos of 33 cases. Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. - 1997. - Vol. 114, № 4. - P. 105-115.

100. Broglie, M.A. How to diagnose sinus fungus balls in the paranasal sinus? An analysis of an institution's cases from January 1999 to December 2006 / M.A. Broglie, M. Tinguely, D. Holzman // Rhinology. - 2009. - Vol. 47, № 4. - P. 379-384.

101. Brown, P. Neuro-ophthalmological presentation of non-invasive Aspergillus sinus disease in the non-immunocompromised host / P. Brown, P. Demaerel, A. McNaught // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1994. - Vol. 57, № 2. -P. 234-237.

102. Burnham, R. Aspergillosis of the maxillary sinus secondary to a foreign body (amalgam) in the maxillary antrum / R. Burnham, C. Bridle // Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2009. - Vol. 47, № 4. - P. 313-315.

103. Chakrabarti, A. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema addressing current controversies / A. Chakrabarti, D.W. Denning, B.J. Ferguson. // Laryngoscope. - 2009. - Vol. 119, № 9. - P. 1809-1818.

104. Chang, C. Fungal disease of the nose and sinuses: an updated overview / C. Chang, M.E. Gershwin, G.R. Thompson // Current allergy and asthma reports. - 2013. -Vol. 13. - №. 2. - P. 152-161.

105. Comacle, P. Contribution of molecular tools for the diagnosis and epidemiology of fungal chronic rhinosinusitis / P. Comacle // Sabouraudia. - 2016. -Vol. 54. - №. 8. - P. 794-800.

106. Costa, F. Surgical treatment of Aspergillus mycetomas of the maxillary sinus: review of the literature / F. Costa, F. Polini, N. Zerman // Oral Surg Oral Med Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. - 2007. - Vol. 103, № 6. - P. 23-29.

107. Spectrum of fungal rhinosinusitis; histopathologist's perspective. / A. Das [et al.] // Histopathology. - 2009. - Vol. 64. - P. 854-59.

108. Denning, D.W. Pulmonary and sinus fungal diseases in non-immunocompromised patients. / D.W. Denning, A. Chakrabarti // Lancet. Infect. Dis. -2017. - Vol. 17, № 11. - P. 357-366.

109. Driemel, O. Allergic fungal sinusitis, fungus ball and invasive sinonasal mycosis - three fungal-related diseases / O. Driemel, C. Wagner, S. Hurrass // Mund. Kiefer. Gesichtschir. - 2007.- Vol.11, № 3. - P.153-159.

110. Dufour, X. Paranasal sinus fungus ball and surgery: a review of 175 cases / X. Dufour, C. Kauffmann-Lacroix, J.C. Ferrie // Rhinology. - 2005. - Vol. 43, № 1. -P. 34-39.

111. Duggal, P. Invasive fungal rhinosinusitis / P. Duggal, SK. Wise // Am. J. Rhinol. Allergy. - 2013. - Vol. 27 - P. 28-30.

112. Ebbens, F.A. Fungus as the cause of chronic rhinosinusitis: the case remains unproven / F.A. Ebbens, C. Georgalas, W.J. Fokkens // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. - Vol. 17, № 1. - P. 43-49.

113. Ferguson, B.J. Fungus balls of the paranasal sinuses / B.J. Ferguson // Otolaryngol. Clin. North. Am. - 2000. - Vol. 33, № 2. - P. 389-398.

114. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps / W.J. Fokkens [et al.] // Rhinology. — 2007. — Vol. 45, Suppl. 20. — Pp. 1—139)

115. Fokkens, W.J. Fungus: a role in pathophysiology of chronic rhinosinusitis, disease modifier, a treatment target, or no role at all? / W.J. Fokkens, F. Ebbens, C.M. van Drunen // Immunol. Allergy. Clin. North. Am. - 2009. - Vol. 29, № 4. - P. 677688.

116. Glass, D. Allergic fungal rhinosinusitis: A review / D. Glass, R.G. Amedee // Ochsner J. - 2011. - Vol. 11. - P. 271-275.

117. Brassica juncea chitinase Bjchi1 inhibits growth of fungal phytopathogens and agglutinates Gram-negative bacteria / Y. Guan [et al.] // J Exp Bot. - 2008. - Vol. 59. - P. 3475-3484.

118. Fungal sinusitis: Histologic spectrum and correlation with culture / L. Granvillae [et al.] // Human Pathol. - 2004. - Vol. 35. - P. 474-81.

119. Grosjean, P. Fungus balls of the paranasal sinuses: a review / P. Grosjean, R. Weber // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2007. - Vol. 264, № 5. - P.461-470.

120. Hogan, D.A. A Pseudomonas aeruginosa quorum-sensing molecule in uences Candida albicans morphology / D.A. Hogan, A. Vik, R. Kolter // Mol. Microbiol. - 2004. - Vol. 54. - P. 1212-1223.

121. Kim, D.K. Bioballs causing asymptomatic or recurrent acute rhinosinusitis: two cases / D.K. Kim [et al.] // J Rhinol. - 2016. - Vol. 23, № 1. - P. 55-9.

122. Kim, D.K. Bacterial ball as an unusual finding in patients with chronic rhinosinusitis / D.K. Kim [et al.] // Clin. exp. Otorhinolaryngol. - 2017. - Published online: June 6. - 2017.

123. Kumar, B. S. Fine needle aspiration in aspergilloma of frontal sinus: a case report / B.S. Kumar, M. Patro, D. Mishra // Acta. Cytol. - 2008. - Vol. 52, № 4. - P. 500-504.

124. Lee, K.C. Clinical features of the paranasal sinus fungus ball / K.C. Lee // J Otolaryngol. - 2007. - Vol. 36, № 5. - P. 270-273.

125. Lee, T.J. Characteristics of isolated sphenoid sinus aspergilloma: report of twelve cases and literature review / T.J. Lee, S.F. Huang, P.H. Chang // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2009. - Vol. 118, № 3. - P. 211-217.

126. Leroux, E. Sphenoid fungus balls: clinical presentation and long-term follow-up in 24 patients / E. Leroux, D. Valade, J.P. Guichard // Cephalalgia. - 2009. -Vol. 29, № 11. - P.1218-1223.

127. Application of PCR combined with reverse line blot assay in detection and identification of common pathogenic Aspergillus in fungal sinusitis / L.L. Li [et al.] // Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi. - 2012. - Vol. 41. - P. 6-10.

128. Marfani, M.S. Allergic fungal rhinosinusitis with skull base and orbital erosion / M.S. Marfani, M.A. Jawaid, S.M. Shaikh // J Laryngol Otol. - 2009. - Vol. 3. - P. 1-5.

129. Marsh, P.D. Dental plaque as a biofilm and a microbial community -implications for health and disease / P.D. Marsh // BMC Oral Health. - 2006. - Vol. 6, № 1 - P. 14-20.

130. Metson, M.D. Fungal sinusitis / M.D. Metson, S.N. Mardon, B. Ralph // The Harvard medical school guide to healing your sinuses. - New York, 2005. - P. 153157.

131. An investigation on non-invasive fungal sinusitis; Molecular identification of etiologic agents / A. Mohammadi [et al.] // J. Res. Med. Sci. - 2017 - Vol. 30. - P. 22-67

132. Monroe, M.M. Invasive fungal rhinosinusitis: a 15 year experience with 29 patients / M.M. Monroe, M. McLean, N. Sautter // Laryngoscope. - 2013. - Vol. 123. -P. 1583-7.

133. Montone, K.T. Pathology of fungal rhinosinusitis: a review / K.T. Montone // Head and neck pathology. - 2016. - Vol. 10. - №. 1. - P. 40-46.

134. Fungal Rhinosinusitis: A Retrospective Microbiologic and Pathologic Review of 400 Patients at a Single University Medical Center / K.T. Montone [et al.] // Int. J. Otolaryngol. - 2012. - Feb 8.

135. Mossa-Basha, M. The many faces of fungal disease of the paranasal sinuses: CT and MRI findings / M. Mossa-Basha //Diagnostic and Interventional Radiology. - 2013. -Vol. 19, № 3. - P. 195-200.

136. Some chronic rhinosinusitis patients have elevated populations of fungi in their sinuses / A.H. Murr [et al.] // Laryngoscope. - 2012. - Vol. 122. - P. 1438-1445.

137. Prevalence of fungal infection among Iranian patients with chronic sinusitis / B. Naghibzadeh [et al.]// Acta Otorhinolaryngol - Ital. - 2011. - Vol. 31, № 1. - P. 35-38.

138. Role of Histopathology in the Diagnosis of Paranasal Fungal Sinusitis / B.N. Navya [et al.] // Journal of Dental and Medical Sciences. - 2015. - Vol. 14 - P. 97-101.

139. Fungal Rhinosinusitis: A Radiological Review With Intraoperative Correlation / E. Ni Mhurchu [et al.] // Can. Assoc Radiol. J. - 2017. - Vol. 68, № 2 - P. 178-186.

140. Immunologic response to fungus is not universally associated with rhinosinusitis / R.R. Orlandi [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2009. - Vol. 141, № 6 - P. 750-756

141. Paranasal sinus fungus ball: diagnosis and management / F. Pagella [et al.] // Mycoses. - 2007. - Vol. 50, № 6. - P.451-456.

142. Pimentel, J.C. Novos aspectos morfologicos do'aspergilloma pulnonar'. Seus provaveis estadiosiniciais e residuais / J.C. Pimentel // Gas. Med. Port. - 1999. -Vol. 12. - P.195-210.

143. Ponikau, J. P. The Diagnosis and Incidence of Allergic Fungal Sinusitis / J. P. Ponikau, D.A. Sherris, E.U. Kern // Mayo Clinic Proceedings. - September. - 1999.

- Vol. 74. - P. 877-884.

144. Popko, M. Isolated fungus ball mimicking mucocele or frontal sinus tumour: a diagnostic pitfall / M. Popko, M.A. Broglie, D. Holzmann // J Laryngol Otol.

- 2009. - Vol. 23. - P. 1-5.

145. A Case of Fungus Ball-Type Maxillary Sinusitis Due to Penicillium Roqueforti / T. Radulesco [et al.] // Mycopathologia. - 2018. - Vol. 183(2). - P. 439443.

146. The changing face of paranasal sinus fungus balls / A.B. Robey [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2009. - Vol. 118, № 7. - P. 500-505.

147. Senocak, D. What's in a fungus ball? Report of a case with submucosal invasion and tissue eosinophilia / D. Senocak, A. Kaur // Ear Nose Throat J. - 2004. -Vol. 83, № 10. - P. 696-698.

148. Fungal Rhinosinusitis: Microbiological and Histopathological Perspective. / A.K. Singh [et al.] // J. Clin. Diagn. Res. - 2017. - Vol. 11, № 7 - P. 10-12.

149. Soler, Z.M. The role of fungi in diseases of the nose and sinuses / Z.M. Soler, R.J. Schlosser // Am J Rhinol Allergy. - 2012. - Vol. 26. - P. 351-58.

150. Chronic granulomatous disease: A review of the infectious and inflammatory complications / E. Song [et al.] // Clin. Mol. Allergy. - 2011. - Vol. 9. -P. 10-15.

151. Stavrakas, M. Unilateral Fungal Sphenoiditis Presenting with Diplopia and Ptosis. / M. Stavrakas, P.D. Karkos, S. Dova, S.E. Tzorakoeleftheraki // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. - 2017. - Vol. 69, № 3. - P. 428-429.

152. Stevens, W.W. Chronic rhinosinusitis pathogenesis / W.W. Stevens // Journal of Allergy and Clinical Immunology. - 2015. - Vol. 136, №. 6. - P. 1442-1453.

153. Prevalence and clinical profile of fungal rhinosinusitis / S. Suresh [et al.] // Allergy & Rhinology. - 2016. - Vol. 7, №. 2. - P. 115-120.

154. Taxy, J.B. Acute fungal sinusitis: natural history and the role of frozen section / J.B. Taxy, S. El-Zayaty, A. Langerman // Am. J. Clin. Pathol. - 2009. - Vol. 132, № 1 - P. 86-93.

155. Wang, J.H. Bacterial coinfection and antimicrobial resistance in patients with paranasal sinus fungus balls / J.H. Wang, B.J. Lee, Y.J. Jang // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 2010. - Vol. 119. - P. 406-411.

156. Wargo, MJ, Hogan DA. Fungal-bacterial interactions: a mixed bag of mingling microbes / M.J. Wargo, D.A. Hogan // Curr. Opin. Microbiol. - 2006. - Vol. 9. - P. 359-364.

157. Detection and identification of fungi from fungus balls of the maxillary sinus by molecular techniques / B. Willinger [et al.] // J. Clin. Microbiol. - 2003. - Vol. 41. - P. 581-585.

158. A retrospective analysis of 538 sinonasal fungus ball cases treated at a single tertiary medical center in Korea (1996-2015) / Y.H. Yoon [et al.] // Int. Forum Allergy Rhinol. - 2017. - Vol. 7, № 11. - P. 1070-1075.

159. Analysis of fungal ball rhinosinusitis by culturing fungal clumps under endoscopic surgery / J. Zhang [et al.] // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(4): 5925-5930.

160. Study of the antifungal activity of Bacillus vallismortis ZZ185 in vitro and identification of its antifungal components / Z. Zhao [et al.] // Bioresour Technol. -2010. - Vol. 101. - P. 292-297.