Совершенствование диагностики актинического кератоза на основании изучения иммуноморфологических и ультразвуковых особенностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.10, кандидат медицинских наук Селезнева, Елена Владимировна

• Селезнева, Елена Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Селезнева, Елена Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клинико-морфологическая характеристика 8 актинического кератоза

1.2. Роль протеина Ki67 в неопластической трансформации

1.2.1. Протеин Ki67: строение и функция

1.2.2. Протеин KÏ67 и его роль в злокачественной 16 трансформации клеток

1.2.3. Пролиферативная активность клеток эпителиальных 18 опухолей кожи

1.3. Эластоз кожи и его связь со злокачественной трансформации

1.3.1. Строение дермы

1.3.2. Клинико-морфологическая характеристика актинического 21 эластоза кожи

1.3.3. Проявления эластоза при различных опухолях кожи

1.4. УЗИ в диагностике опухолей кожи

1.4.1. УЗИ кожи

1.4.2. Возможности УЗИ в диагностике кожных заболеваний

1.4.3. УЗИ опухолей кожи

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ 42 АКТИНИЧЕСКОГО КЕРАТОЗА

3.1. Клиническая характеристика актинического кератоза

3.2. Основные морфологические признаки актинического 55 кератоза

3.3. Характеристика различных морфологических 56 типов актинического кератоза.

ГЛАВА 4. ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ 69 КЕРАТИНОЦИТОВ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ДЕРМАЛЬНОГО ЭЛАСТОЗА ПРИ АКТИНИЧЕСКОМ КЕРАТОЗЕ

4.1. Экспрессия протеина Ki 67 в эпидермисе при 69 актиническом кератозе

4.2. Экспрессия эластина в дерме при актиническом кератозе

2

4.3. Взаимосвязь распространенности дермального эластоза 83 и пролиферативной активности кератиноцитов при актиническом кератозе

ГЛАВА 5. ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО

СКАНИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ АКТИНИЧЕСКОГО КЕРАТОЗА.

5.1. Ультрасонографические признаки актинического кератоза

5.2. Сопоставление ультразвуковых, гистологических 102 и иммуногистохимических признаков актинического

кератоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

114

124

125

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование диагностики актинического кератоза на основании изучения иммуноморфологических и ультразвуковых особенностей»

ВВЕДЕНИЕ

Одной из основных проблем современной медицины является неуклонный рост злокачественных новообразований кожи, которые в структуре онкологической заболеваемости занимают 2-3 место, составляя 1112%. Определенные виды злокачественных опухолей кожи, как правило, развиваются на месте длительно существующих фоновых состояний. Поэтому наиболее эффективным путем борьбы с ними является профилактика, своевременная диагностика и лечение предраковых заболеваний. Факультативным предраком является актинический кератоз (АК), представляющий собой участки локальной интраэпидермальной атипии кератин оцитов, локализующихся на открытых участках тела, подверженных избыточной инсоляции и имеющих признаки «солнечного» эластоза [Галил-Оглы Г.А., 2005; Salasche S.J., 2000]. При длительном существовании очагов возможна трансформация АК в плоскоклеточный, либо базальноклеточный рак кожи в 0,1% - 20% случаев [Alam M., 2006; Bui М.Н., 2004; Moul JW, 1996; Saarialho-Kere U, 1999]. Как правило, трансформация развивается при определенных гистологических типах АК (бовеноидном и пролиферативном), которые характеризуются высокой степенью диспластических изменений эпидермиса [Suchniak J.M., 1997].

Одним из критериев уровня дисплазии является пролиферативная активность клеток [Chaichamnan К., 2010; Nazarian R.M., 2009], которая в значительной степени определяет скорость их роста и злокачественный потенциал. Наиболее информативным способом визуализации и оценки пролиферативной активности клеток является иммуногистохимическое исследование, поскольку маркеры выявляют не только клетки собственно в митозе, но и находящиеся в процессе подготовки к делению и, следовательно, свидетельствуют о пролиферативном потенциале [Кушлинский Н.Е. и соавт., 2001; Петров C.B. и соавт., 2004]. Многочисленные исследования опухолей из различных тканей свидетельствуют об относительно невысокой пролиферативной активности

4

клеток доброкачественных новообразований, в то время как злокачественные процессы имеют высокий уровень пролиферации [Chaichamnan К. Et al., 2010; Nazarian R.M.et al., 2009]. Ранее было показано, что АК имеет невысокую, по сравнению с раком in situ и плоскоклеточной карциномой пролиферативную активность клеток [Bordbar. A. D., 2007; Talghini S., 2009]. Кроме того, имеется определенная взаимосвязь между уровнем пролиферации кератиноцитов и повышением количества эластотического материала в дерме при АК и раке in situ [Chang Geun Cho, 1999]. Учитывая единичный характер исследований, представляется весьма актуальным продолжение изучения корреляции пролиферативного потенциала клеток и характера эластоза дермы, не только в доброкачественных и злокачественных опухолях кожи, но и при различных вариантах АК. Данное исследование также позволит оценить перспективность использования эластоза ,д,ермы в качестве косвенного морфологического маркера агрессивного роста АК.

Гистологический и иммуногистохимический методы исследования позволяют достоверно судить о степени диспластических изменениях эпидермиса при АК и его инвазивном потенциале. Однако, в большинстве случаев забор биопсийного материала вызывает определенные трудности, так как может оставлять косметические дефекты. Учитывая, что наиболее частой локализацией АК является кожа лица, представляется актуальным более широкое использование в диагностике и определении характера роста неинвазивных методов исследования. В настоящее время, в связи с появлением датчиков с частотой генерации импульсов 50, 75 и 100 МГц, которые позволяют дифференцировать эпидермис и дерму, суммарная толщина которых не превышает 5 мм, в дерматологии начинают активно использовать ультразвуковое исследование [Jasaitiene D., 2011]. Показана целесообразность применения ультразвукового исследования в диагностике ряда опухолей кожи, оценке состоянии кожи при хронических дерматозах в процессе терапии [Бакулев А.Л., 2009; Курдина М.И., 2009]. Учитывая отсутствие данных об изучении АК с помощью ультразвукового

5

исследования, представляется актуальным выявление ультразвуковых особенностей его для последующего использования высокочастотного ультразвука в неинвазивной диагностике.

Цель исследования:

Разработать дополнительные критерии диагностики актинического кератоза на основании изучения иммуноморфологических и ультразвуковых особенностей опухоли.

Задачи исследования:

1) Изучить особенности клинического течения актинического кератоза.

2) Изучить частоту гистологических типов актинического кератоза и уровень дисплазии эпидермиса при каждом из них.

3) Определить характер экспрессии эластина в дерме при актиническом кератозе.

4) Изучить уровень экспрессии маркера пролиферации Кл 67 в эпидермисе и определить его корреляцию с характером распределения антител к эластину в дерме.

5) Определить ультразвуковые признаки актинического кератоза и подтвердить их морфологическими методами исследования.

Научная новизна

1) Впервые определены частота гистологических типов актинического кератоза и уровень дисплазии эпидермиса при каждом из них;

2) Впервые установлен вариабельный характер пролиферативной активности клеток при различных гистологических типах актинического кератоза

3) Впервые установлены особенности экспрессии антител к эластину и варианты ее распределения в дерме при актиническом кератозе.

4) Впервые на основании иммуногистохимического исследования выявлена прямая связь между уровнем пролиферативной активностью клеток в эпидермисе и характером экспрессии эластина в дерме.

5) Впервые описаны ультразвуковые признаки актинического кератоза и проведено их сопоставление с экспрессией эластина в дерме при иммуногистохимическом исследовании.

Практическое значение

1) Установлена прямая взаимосвязь между уровнем пролиферативной активности клеток эпидермиса и характером экспрессии эластина в дерме, что позволяет использовать уровень эластоза в качестве косвенного маркера агрессивного роста опухоли

2) Разработан и внедрен в практику ультразвуковой метод диагностики актинического кератоза. Основным ультразвуковым признаком актинического кератоза является наличие в различных отделах дермы полосовидной гипоэхогенной зоны (узкой, широкой или тотальной), которая совпадает с распределением эластина в дерме.

3) Ширина гипоэхогенной зоны, выявляемой при неинвазивном ультразвуковом методе диагностики актинического кератоза, позволяет опосредованно судить о пролиферативной активности клеток эпидермиса.

Глава первая ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Клинико-морфологическая характеристика актинического

кератоза

Повышенная заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи у населения в регионах с избыточной инсоляцией отмечается на протяжении многих лет [111]. Многочисленные исследования показывают, что ультрафиолетовое излучение в определенных спектрах играет ведущую роль в развитии рака кожи. Известно, что роговой слой эпидермиса задерживает около 90% падающего света, а наличие пигмента меланина является фильтром для канцерогенных длин волн [126]. Однако, при избыточном УФ - излучении защитных свойств эпидермиса недостаточно, вследствие чего оно проникает до глубоких слоев дермы, вызывая предраковые дерматозы, которые впоследствии могут привести к злокачественным новообразованиям.

Актинический кератоз (АК) - (солнечный кератоз, старческий кератоз) - наиболее частое предраковое поражение кожи, характеризующееся локальной интраэпидермальной атипией кератиноцитов на открытых участках тела, подверженных избыточной инсоляции. Термин «актинический кератоз» был предложен Рткш в 1959 г. [137]. Заболеваемость АК напрямую зависит от интенсивности солнечного излучения. Так, в США, АК является одним из основных поводов для обращения пациентов к дерматологу, а терапия - главной частью клинической практики. По результатам американских исследований у 11% - 26% белых американцев, в возрасте от 40 лет и старше, отмечается хотя бы один очаг АК [4]. Среди жителей Великобритании эта цифра колеблется от 19% до 24% [82; 118; 133]. Следует отметить, что АК регистрируется также и у лиц моложе 40 лет [52]. Эпидемиологические исследования, проведенные в Уэльсе, Швеции, и на севере Соединенных Штатах показывают, что распространенность АК

повышается у мужчин и женщин в среднем на 3% - 8% в год с 1960 года [84;62;52].

Самая высокая заболеваемость АК регистрируется в Австралии, которая варьирует от 40% до 60% [28;73;116]. Это объясняется близким расположением материка к экватору, преобладанием населения кельтского типа, имеющего дефицит факторов естественной защиты от ультрафиолета. Кроме того, среди жителей Австралии популярны спортивные мероприятия, проводимые на открытом воздухе (гольф, теннис, серфинг и др.) [73]. Более низкая частота предраковых поражений, индуцируемых избыточной инсоляцией, регистрируется в странах Азии. Так, в Японии распространенность АК колеблется в пределах от 0,76% до 5% [30;131;159]. В тоже время, среди японцев, эмигрировавших в Бразилию, заболеваемость повышается до 13,4% [91].

Актинический кератоз чаще встречается у людей, проживающих в тропических и субтропических широтах, а также, в силу своей профессии и образа жизни, подвергающихся действию избыточного солнечного излучения. Это касается фермеров, строителей, моряков, сельскохозяйственных рабочих, альпинистов, теннисистов, игроков в гольф и др. [72].

Солнечным кератозом, как правило, страдают люди старше 50 лет, преимущественно мужчины [145]. Возраст, в данном случае, может считаться фактором риска, поскольку его увеличение прямо пропорционально общему времени воздействия инсоляции. Более высокая частота заболевания среди мужчин объясняют их большим, по сравнению с женщинами, контактом с солнечным излучением в связи с определенными профессиями. Распространенность АК гораздо выше у пациентов со светочувствительностью кожи I и II типов по Фитцпатрику, т.е. со светлой тонкой кожей, рыжими, светлыми или светло-русыми волосами, а также светлыми (голубыми или зелеными) глазами [76]. Реже болеют люди с III и

IV фототипами. Среди населения негроидной расы случаев АК зарегистрировано не было [33].

Больные некоторыми генетическими синдромами также находятся в группе повышенного риска возникновения солнечного кератоза. Эти синдромы характеризуются хромосомными повреждениями клеток в ответ на мутагенное действие УФ-излучения. К ним относятся альбинизм, пигментная ксеродерма, синдромы Ротмунда-Томпсона, Блума, Коккейна [102]. Наиболее известным заболеванием является пигментная ксеродерма, в основе которого лежит дефект репарации ДНК, приводящий к повышенной чувствительности клеток к УФ-лучам. Самый ранний клинический признак пигментной ксеродермы - фотодерматит открытых участков кожи, возникающий даже при минимальной инсоляции. В частности, описаны случаи развития солнечного кератоза у детей, страдающих пигментной ксеродермой [29].

Основными факторами, участвующим в патогенезе АК, являются УФ-лучи спектров А и В. Они вызывают повреждение ДНК кератиноцитов и возникновение мутаций р53-гена, ответственного за подавление неконтролируемого роста генетически дефектных и, следовательно, потенциально опухолевых, клеток. Также, УФ-излучение указанных спектров обладает выраженным иммуносупрессирующим действием, что ограничивает способность клеток Лангерганса распознавать и уничтожать атипичные, пролиферирующие клетки [29]. На сегодняшний день ряд исследователей пытается доказать роль вируса папилломы человека (НРУ) в патогенезе АК. Так, по данным некоторых авторов, в патологических очагах, путем количественной ПЦР в реальном времени, обнаруживаются вирусные ДНК 5, 8, 15, 20, 24, 36 типов НРУ. Причем, количество ДНК-НРУ, обнаруженное при АК, значительно выше, чем в очагах плоскоклеточного рака, взятых за контрольную группу [155]. Согласно результатам других исследований прямой зависимости между папилломавирусной инфекцией и развитием АК не наблюдается, однако, в комбинации с ключевыми факторами риска

(возраст, I-II фототипы, длительная инсоляция), заболеваемость солнечным кератозом увеличивается в 13 раз [114].

Клинически актинический кератоз проявляется в виде одиночных или множественных эритематозных, слегка инфильтрированных пятен, небольших размеров, округлых или овальных очертаний, покрытых плотно прилегающими серыми или желтовато-коричневыми чешуйками, после удаления которых обнаруживается сосочковая, иногда эрозированная поверхность. Прилегающие участки кожи, под влиянием длительного воздействия солнечного света, часто атрофичные, с телеангиэктазиями и диспигментацией. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют. Возможны спонтанные ремиссии, хотя обычно заболевание длится годами. При злокачественном перерождении отмечается рост очагов, появление инфильтрации, изъязвлений, кровоточивости, возникают зуд и болезненность [25;45].

Выделяют, по меньшей мере, восемь клинических форм актинического кератоза: эритематозная, кератотическая, бородавчатая или папилломатозная, пигментная, роговая, лихеноидная, пролиферативная и распространяющаяся пигментная [130;59;41;12;117;36;34;40;168;93;103]. Солнечный кератоз может поражать слизистые оболочки, чаше всего, нижнюю губу [ИЗ]. Некоторые авторы выделяют еще одну форму - птеригиум - вариант солнечного кератоза, развивающийся на конъюктиве [130].

Гистологически при солнечном кератозе обнаруживают очаги гиперкератоза и паракератоза, под которыми отмечаются диспластические изменения в виде дезорганизации клеточных слоев, ядерного полиморфизма и пролиферации атипичных кератиноцитов. Дисплазия кератиноцитов имеет различную степень выраженности и распространенности. В одних случаях наблюдаются изменения, затрагивающие только базальный и парабазальный слои, в других - занимающие всю толщину эпидермиса и имитирующие болезнь Боуэна. В связи с этим Cockerell и Wharton выделяют 3 степени эпидермальной дисплазии при АК: легкая (KIN I - Keratinocytic

ii

Intraepidermal Neoplasia I), средняя (KIN II - Keratinocytic Intraepidermal Neoplasia II) и тяжелая (KIN III - Keratinocytic Intraepidermal Neoplasia III) [55].

Легкая степень дисплазии (KIN I) характеризуется атипией клеток базального и супрабазального слоев в виде увеличения ядер в размерах, их гиперхромности. Ядра чаще овальной формы с потерей полярности, т.е. ориентированы под тупым углом, а не расположены перпендикулярно эпидермису. При легкой степени диспластических изменений, гиперкератоз и паракератоз, чаще всего, выражены незначительно или отсутствуют [55].

Средняя степень дисплазии (KIN II) характеризуется пролиферацией атипичных кератиноцитов, занимающих две трети толщины эпидермиса. При этом атипичные участки могут чередоваться с неизмененным эпидермисом, располагающимся преимущественно вокруг интраэпидермальных отделов волосяных фолликулов и эккринных протоков, имеющих нормальный характер кератинизации. Ядра атипичных клеток увеличены в размерах, гиперхромные, с неровными контурами, при большом увеличении могут визуализироваться ядрышки вследствие конденсации хроматина по периферии ядерной мембраны. Увеличивается количество митозов в базальном и супрабазальном слоях [55].

Эпидермальная неоплазия III (KIN III) является самой тяжелой формой диспластических изменений и проявляется пролиферацией атипичных кератиноцитов на всю толщину эпидермиса. Клетки выглядят резко атипичными, с большими, гиперхромными ядрами, иногда присутствуют многоядерные эпидермальные клетки. Могут встречаться патологические митозы. Отмечается дискератоз - появляются крупные, округлые кератиноциты с эозинофильной цитоплазмой; нерегулярный акантоз и папилломатоз; выраженные гиперкератоз и паракератоз [55]. В настоящее время актинический кератоз с очагами тяжелой дисплазии (KIN III) ряд авторов называют плоскоклеточным раком in situ или болезнью Боуэна [24].

В подлежащей дерме иногда могут обнаруживать неспецифический хронический воспалительный инфильтрат с большим количеством плазматических клеток. Однако наиболее характерным признаком кумулятивного воздействия солнечного излучения при актиническом кератозе является солнечный эластоз, представляющий собой участки бесформенного, аморфного вещества, окрашивающегося гематоксилином-эозином слабо базофильно, и обнаруживаемого в верхних отделах дермы [51; 125].

Кроме вышеуказанных сходных морфологических признаков имеются некоторые различия в гистологической картине в зависимости от типа АК. Выделяют 6 основных гистологических типов солнечного кератоза: гипертрофический, атрофический, акантолитический, пигментный, бовеноидный и пролиферативный, между которыми могут быть переходы и комбинации. [31;36;46;55;77;83;90;104;105;161]. Также в литературе описаны буллезный и педжетоидный типы, которые относятся к атипичным морфологическим вариантам АК [107; 146].

В настоящее время общепризнанным является факт возможной трансформации АК в плоскоклеточную карциному при отсутствии лечения и продолжающейся активной инсоляции. При этом развитие последней на фоне АК, по литературным данным, составляет от 0,1% до 20% [25;45; 130; 145]. Согласно результатам 2-х проспективных исследований, проведенных в Австралии и США (штат Аризона) было выявлено, что трансформация АК в инвазивную форму ПКР в Австралии составляет от 8 до 24 случаев на 10.000 очагов в год [109; 110], в то время как в США прогрессия регистрируется приблизительно в 12% случаев за более чем пятилетнее наблюдение [128]. ОоёБоп и соавт. вычислили, что если в течение 10-летнего периода у пациента отмечается около 8 очагов АК, то существует 10,2% вероятность того, что один из них трансформируется в ПКР [63]. Результаты исследования, проведенного в южной Аризоне, соответствует этим данным: у людей с более, чем десятью очагами АК, вероятность

13

развития ПКР за 5 лет составила 14% [128]. И, хотя, эти эксперименты не указывают на возможность перерождения конкретных очагов АК, они подтверждают значение солнечного кератоза в развитии ПКР.

Некоторые исследователи полагают, что АК является начальной стадией ПКР (carcinoma in situ) и самым ранним, клинически распознаваемым, его проявлением [105; 106]. Так, в 97% случаев очаги вблизи ПКР имели гистологические признаки АК [105]. Кроме того, возможна трансформация АК в базальноклеточный рак, что подтверждает выявление атипии клеток шиповатого слоя, характерной для солнечного кератоза, при повторном гистологическом анализе ранее диагностированных базалиом [151].

Таким образом, АК является наиболее распространенным предраковым поражением кожи, частота которого неуклонно увеличивается. Несмотря на значительные успехи в изучении этиологии, особенностей клиники и морфологии АК, остаются до конца неясными механизмы его агрессивного роста и трансформации в ПКР кожи. В связи с этим перспективным представляется изучение молекулярно-биологических механизмов прогрессирования АК на основании исследования экспрессии протеинов, регулирующих клеточный цикл, и эластоза дермы, и разработка на этой основе дополнительных диагностических критериев.

1.2. Роль протеина KÍ67 в неопластической трансформации 1.2.1. Протеин KÍ67: строение и функция

Пролиферативная активность (ПА) является фундаментальным биологическим процессом, специфическим свойством популяции клеток, определяющим рост и развития тканей организма. Одно из ключевых понятий пролиферации — клеточный цикл, который состоит из 4 периодов: собственно, деление клетки (митоз), пресинтетический период (Gi), период синтеза ДНК (S) и премитотический период (G2). В отсутствие внешних

14

стимуляторов размножения клетка может переходить в обратимое состояние - «вне цикла» (G0), или покоя (R) - где, благодаря метаболическим преобразованиям, она сохраняет жизнеспособность и пролиферативный потенциал. В нормальных тканях и большинстве медленно пролиферирующих новообразований приблизительно 85% популяции клеток находятся в фазах Go и G], остальные 15% клеток -в S-, G2- и М-фазах клеточного цикла [142]. В настоящее время известно несколько ядерных антигенов, изменение экспрессии которых связано с ПА клеток. Однако, наиболее изученным и специфическим из них является Ki 67 [8;20;21] Антиген Ki-67 - ядерный негистоновый белок, впервые был описан Gerdes и соав. в 1983 г [75]. Ген, отвечающий за экспрессию белка Ki-67, локализован в 10 хромосоме, при этом цикл-зависимая экспрессия этого гена является абсолютно необходимой для осуществления клеточной пролиферации. К настоящему времени первичная структура протеина Ki-67 изучена достаточно подробно: он состоит из двух полипептидных цепей, с молекулярными массами 320 и 359 кДа [67]. Экспрессия белка строго связана с клеточной пролиферацией, антитела к которому реагируют с делящимися клетками, находящимися в Gl, S, M, G2 стадиях клеточного цикла [124]. В течение интерфазы Ki 67 может быть обнаружен только в ядрах, тогда как в митозе большая его часть перемещается к поверхности хромосомы, где отмечается максимальное количество белка. В G1-фазе клеточного цикла происходит падение Ki 67, сменяющееся постепенным возрастанием в ходе фазы S и достижением максимума к следующему митозу [44; 140; 148]. Морфологические исследования пролиферирующих клеток показали, что антиген является компонентом ядерного матрикса [66;39], при этом в течение клеточного цикла наблюдаются изменения внутриядерной локализации Ki-67. Так, по данным J. Isola и соавт., проводивших иммуноэлектронно-микроскопическое исследование интерфазных клеток линии MCF-7, белок Ki-67 был идентифицирован, главным образом, на поверхности ядрышек, в зоне гранулярного компонента [92]. Однако, помимо этого, слабое

15

иммуноокрашивание было обнаружено и вне ядрышек, в плотно упакованных участках хроматина. В течение профазы белок Кл-67 был локализован на поверхности конденсирующихся хромосом [170], а в метафазе - в перихромосомном слое [66;39;170].

Антитела к Ю 67 получают в результате иммунизации мышей неочищенной ядерной фракцией клеток линии Ь428, происходящей из лимфомы Ходжкина [75].

1.2.2. Протеин Кл 67 и его роль в злокачественной трансформации клеток

Уровень ПА клеток считают одним из наиболее показательных

маркеров агрессивного роста опухоли. Многочисленные исследования

опухолей из различных тканей свидетельствуют об относительно невысокой

ПА клеток доброкачественных новообразований, в то время как

злокачественные процессы имеют высокий уровень пролиферации [48; 132].

ПА возрастает в низкодифференцированных опухолях по сравнению с

высокодифференцированными [96]. Так, ПА рака молочной железы в 5 раз

выше, чем в доброкачественных образованиях, и достоверно увеличивается в

рецидивных опухолях, а также по мере нарастания степени атипии клеток

[11;21]. Оценку ПА клеток применяют в диагностике опухолевых процессов,

в определении прогноза, диктующих стратегию и тактику лечения.

Например, установлено, что уровень экспрессии Кл 67 может быть успешно

использован для дифференциальной диагностики доброкачественных и

анапластических астроцитом, особенно в биоптатах малого объема [14]. В

случае множественных миелом, индекс пролиферации К1-67 коррелирует с

течением заболевания и используется для дифференциальной диагностики с

моноклональными гаммапатиями неизвестной этиологии [65; 120]. Для

саркомы мягких тканей, белок Ю-67 является важным маркером как в

определении продолжительности жизни больного, так и возможного

метастазирования опухоли [86;89; 143; 167]. Особое значение экспрессия К1-

67 имеет при раке простаты. В данном случае протеин К1-67 является

16

самостоятельным и независимым маркером в определении продолжительности жизни больного при любой стадии злокачественного процесса [23;38;43]. Кроме того, для пациентов с трансуретральной резекцией простаты и радикальной простатэктомией, повышенный уровень К1-67 является критерием рецидива или метастазирования опухоли в регионарные лимфоузлы [32;35;42;100;129;156].

Индекс пролиферации Кл 67 при дифференцированных формах рака щитовидной железы значительно ниже, чем при злокачественных опухолях других органов, таких как молочная железа, легкие, желудок и прямая кишка [98]. Т.ЗЫгшги и соавт. утверждают, что степень проявления индекса ПА отражает действительное клиническое поведение опухолей щитовидной железы [153]. Изучение ПА при фолликулярном, папиллярном и анапластическом раках показали, что чем ниже степень дифференцировки, тем выше ПА опухолевых клеток [85]. Е.А1тис1еуаг и соавт. указывают на значение ПА в дифференциальной диагностике фолликулярной аденомы и фолликулярного рака, при этом повышение индекса ПА свидетельствует в пользу малигнизации аденом [26]. М.А.Пальцев и соавт. также утверждают, что злокачественные новообразования щитовидной железы отличаются от доброкачественных более высоким индексом ПА [18].

Повышение уровня экспрессии К1-67 при почечно-клеточном раке (более 5,0%) является неблагоприятным признаком появления отдаленных метастазов, а также может рассматриваться в качестве прогностического фактора при определении сроков вероятного возникновения отдаленных метастазов и предсказания выживаемости больных [9]. Выявлена статистически достоверная взаимосвязь изучаемого антигена с полом больных, гистологическим вариантом почечно-клеточного рака и степенью ядерной атипии [9].

1.2.3. Пролиферативная активность клеток эпителиальных опухолей кожи.

Опухоли эпителиального происхождения состовляют Ул всех злокачественных образований кожи. К наиболее распространенным из них относят базальноклеточную карциному, плоскоклеточный рак и болезнь Боуэна [88]. Актинический кератоз рассматривают в качестве факультативного предракового дерматоза, однако, некоторые авторы полагают, что он является начальной стадией развития плоскоклеточного рака (carcinoma in situ) и самым ранним, клинически распознаваемым, его проявлением [105; 106]. Значительная роль в неопластической трансформации кератиноцитов и течении злокачественных процессов принадлежит инактивации регуляторных протеинов, контролирующих пролиферацию клеток. Так, по некоторым данным, при базальноклеточном раке число пролиферирующих клеток больше (43, 8%), чем в очагах лейкоплакии (22,3%) и в эпидермисе нормальной кожи (7,8%) [165]. А повышенная экспрессия маркера пролиферации Ki 67 (до 55,71%) является фактором неблагоприятного прогноза, и последующего рецидивирования опухоли [54].

Известно, что различные клинические формы базальноклеточного рака

имеют разную пролиферативную активность. Так, наиболее низкий уровень

ядерного антигена пролиферирующих клеток - PCNA, отмечается при

поверхностной форме базалиомы (26,43%), при нодулярной форме

наблюдается его возрастание (41,03%) и еще более высокое значение

регистрируется при язвенной форме (53,96%) [22]. Кроме того, установлено,

что в базальноклеточном раке имеется различное распределение

пролиферирующих клеток в клеточных комплексах: в большинстве случаев

поверхностной базалиомы пролиферирующие клетки локализуются

преимущественно по периферии клеточных комплексов, а в язвенной и

нодулярной формах - располагаются равномерно [22;78;99]. Индекс

пролиферации при плоскоклеточном раке кожи варьировал от 18% до 35%

18

[61;160;163]. Кроме того, было обнаружено, что при снижении степени дифференцировки опухолевых клеток, увеличивался процент К1 67-позитивных кератиноцитов, а их ядра окрашивались более интенсивно [61].

Согласно результатам некоторых исследователей, при актиническом кератозе количество клеток, экспрессирующих К1 67, варьирует от 23,7% до 31% [37;136; 160; 163], а при болезни Боуэна - от 12,3% до 37, 1% [112;160]. Ранее было отмечено, что Ю 67-позитивные клетки располагаются в нормальном эпидермисе - в базальном слое, при АК - преимущественно в базальном и супрабазальном слоях, занимая половину толщины эпидермиса, а при болезни Бовена определяются на всю толщину эпидермиса [37]. Аналогичную локализацию К1 67-позитивных клеток отмечали 8.Та1§Ыт и соавт., которые констатировали, что исключительно базальный слой эпидермиса нормальной кожи содержал пролиферирующие клетки, а индекс его пролиферации не превышал 1% [160]. Глубокие слои эпидермиса при АК содержали 28,8% пролиферирующих клеток, тогда как поверхностные — 8,4%. При болезни Бовена К1 67-позитивные клетки равномерно распределялись по всей толщине эпидермиса, индекс пролиферации глубоких и поверхностных слоев составлял 13% и 12% соответственно. Различный характер распределения пролиферирующих клеток в эпидермисе при АК и болезни Бовена предлагали использовать в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия [37;160].

Таким образом, пролиферативная активность при немеланоцитарных опухолях кожи является одной из наиболее важных фенотипических характеристик новообразований, в значительной степени определяющая скорость их роста и злокачественный потенциал. Повышение уровня пролиферации при АК является объективным признаком более быстрого и агрессивного развития патологических очагов, что является значимым критерием для определения прогноза заболевания.

1.3. Эластоз кожи и его связь со злокачественной трансформацией

1.3.1. Строение дермы

Дерма является соединительнотканной основой кожи, в которой расположены придатки эпидермиса, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и гладкие мышцы. Выделяют два основных слоя дермы: сосочковый и сетчатый. Непосредственно между ними располагается еще один слой, обозначаемый некоторыми авторами как промежуточная дерма [154]. В нормальной коже, главными составляющими дермального экстрацеллюлярного матрикса являются коллаген (70-80 %), эластин (2-4 %) и аморфное вещество [58; 141; 174]. В основном, в дерме содержатся пучки коллагеновых волокон I и III типа. В верхних отделах дермы они более тонкие (1-10 мкм в диаметре) и расположены хаотично, в глубоких - более грубые (> 20 мкм в диаметре) и ориентированы параллельно поверхности кожи [125].

Эластические волокна дермы образуют сеть, тесно переплетающуюся с пучками коллагена. Они состоят из двух отдельных компонентов: в преобладающем количестве из аморфного белка - эластина и, ориентированных вокруг него волокон фибриллина. Эластин состоит из глицина, валина, аланина и пролина [70] и синтезируется фибробластами через предшественник - растворимый тропоэластин, не содержащий поперечных связей. В эластине также присутствуют десмозин и изодесмозин, вследствие чего он может растягиваться в двух направлениях [134]. Наиболее богата эластическими волокнами нижняя часть дермы, где, как и коллагеновые волокна, они ориентированы параллельно поверхности кожи. В сосочковом слое эластические волокна ориентированы вертикально и под эпидермисом расщепляются на тонкие волоконца [68; 169; 164].

Промежуточные пространства между волокнами соединительной ткани кожи заполнены основным аморфным веществом. Главными компонентами

этого вещества являются протеогликаны, гликопротеины и тканевой фибронектин. Фибронектин представляет собой связующий белок, который, в частности, служит для скрепления клеток с коллагеном [164].

1.3.2. Клинико-морфологическая характеристика

актинического эластоза кожи

Актинический эластоз характеризуется деструктивными изменениями эластических волокон дермы, возникающих под влиянием избыточной инсоляции. Поражаются открытые участки тела, где на утолщенной коже располагаются бледно-желтые участки с резко подчеркнутым кожным рисунком, вплоть до образования борозд. На шее за счет пересечения глубоких борозд формируется ромбовидная исчерченность кожи [19].

Тяжесть проявления эластоза зависит от мощности, экспозиции, спектра УФО и фазы фотоповреждения эластиновых волокон. В первой фазе в дерме происходит увеличение количества эластических волокон, которые утолщаются и скручиваются, поэтому повышается пластичность кожи. Во второй дегенеративной фазе эластичность и упругость кожи уменьшаются, она становится желтоватой, бугристой, дряблой [3].

Гистологически, при эластозе вместо нормально расположенных эластиновых волокон, отмечаются скопления базофильного, аморфного вещества в сосочковом слое дермы. Этот патоморфологический признак впервые описал Unna, в 1896 г, который обнаружил, что аморфное вещество, в основном, состоит из искривленных, перекрученных, толстых волокон, окрашивающихся специальными красителями на эластическую ткань. Поскольку эти изменения встречались только в коже, подверженной длительной инсоляции, данное состояние получило название «актинический» или «солнечный эластоз» [121]. Проведенный иммуногистохимический анализ позволил окончательно установить, что главными компонентами базофильного аморфного материала являются эластин, фибриллярные белки и фибронектин. Что касается интерстициальных коллагенов I и III типов, то

они обнаруживаются в минимальном количестве [50].

21

Однако, мало что известно о механизмах, приводящих к появлению эластоза в фотоповрежденной коже. Согласно последним данным, накопление «эластотического материала» может быть связано с увеличением продукции тропоэластина фибробластами и кератиноцитами и, как следствие, увеличением продукции эластина, депонированием его в верхних отделах дермы и последующим повреждением различными энзимами, в том числе и макрофагальными мелаллоэластазами (ММР-12) [149]. Семейство матриксных металлопротеиназ (ММРб) состоит из 20 энзимов, способных расщеплять почти все компоненты внеклеточного матрикса соединительных тканей. Из них ММР-12 обладает наибольшей тропностью к эластину [144]. Длительное воздействие УФ-спектра солнечного излучения стимулирует секрецию дермальными макрофагами и фибробластами ММР-12, которые накапливаются в верхних отделах дермы и способствуют активному повреждению эластиновых волокон, что также может играть важную роль в возникновении «эластотического материала» [53].

1.3.3. Проявления эластоза при различных опухолях кожи

Солнечный эластоз рассматривают в качестве объективного признака

повреждающего воздействия хронической инсоляции [119]. Он является

обязательным морфологическим признаком АК. Эластотические изменения

дермы определяются во многих опухолях кожи [47;56;127]. Так, по

некоторым данным, в очагах плоскоклеточного рака кожи в 97,3% случаев

регистрировали эластоз, который в 82% случаев распространялся на

срединные и глубокие отделы дермы, а в некоторых случаях —

обнаруживался и в стенках сосудов [56]. В 93% очагов базальноклеточной

карциномы визуализировались признаки «эластотических» изменений,

локализующиеся как в очагах и по периферии самой опухоли, так и в

окружающей ее непораженной ткани [60; 176]. Распространение эластоза до

средних и глубоких отделов дермы отмечали в 67% случаев базалиомы [176].

Эти результаты подтверждают, что основным фактором в патогенезе

плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи является длительная и

22

интенсивная инсоляция. При злокачественных эпителиальных опухолях кожи, эластоз в дерме был более выражен по сравнению с АК, что косвенно может подтверждать наличие взаимосвязи между распространенностью солнечного эластоза и злокачественным потенциалом опухоли. Так, была установлена корреляция между уровнем эластоза в дерме и степенью дисплазии кератиноцитов при АК и болезни Бовена [49]. Количество атипичных эластиновых волокон в дерме при II - III степени дисплазии при АК и при болезни Бовена составило 35,5%, 40,7% и 48,1% соответственно.

Обратную зависимость между уровнем эластоза и агрессивным течением опухоли отмечали при меланоме. Согласно современным представлениям о ее патогенезе, одну из ключевых ролей в развитии играют мутации в генах ВЯАР, приводящие к чрезмерному делению клеток. Данные генетические изменения чаще всего регистрировались при меланомах с отсутствием и/или незначительными явлениями эластоза [108; 138]. Кроме того, в таких опухолях отмечались более высокий уровень инвазии по Кларку, а также значительное количество пораженных лимфоузлов и отдаленных метастазов [69]. Напротив, в очагах, длительно находящихся под воздействием избыточной инсоляции и имеющих «эластотические» изменения в дерме, мутации в генах ВКАР встречались гораздо реже [108; 138]. При этом течение меланом имело относительно благоприятный характер [69].

Таким образом, распространенность солнечного эластоза в дерме является прямым доказательством первопричины солнечного излучения в патогенезе эпителиальных опухолей кожи. Эластотические изменения дермы являются одним из основных морфологических признаков АК. Изучение их взаимосвязи с уровнем пролиферативной активности клеток при АК позволит уточнить влияние солнечного повреждения на степень прогрессирования опухоли и оценить перспективность использования эластоза дермы в качестве косвенного морфологического маркера агрессивного роста.

1.4. УЗИ в диагностике опухолей кожи 1.4.1. УЗИ кожи

Ультрасонография - неинвазивный и безопасный метод исследования тканей, в основе которого лежит отражение ультразвуковой волны от границы раздела двух сред с различными акустическими свойствами. В последние годы ультразвуковое исследование начали активно использовать в дерматологии. Для дерматологической практики применяют датчики с частотой генерации импульсов 20 или 22, 30, 50, 75 и 100 МГц, при этом глубина сканирования обратно пропорциональна частоте и варьирует от 10 до 1,5 мм. [94; 171]

Ультразвуковое сканирование кожи проводится в 2 основных режимах: при А-режиме узконаправленный ультразвуковой луч обеспечивает прохождение сквозь ткани вдоль определенной оси, как по горизонтали, так и по вертикали. B-режим обеспечивает вибрирование ультразвукового потока только в определенной плоскости, что позволяет определять объемные образования в коже [64].

Высокочастотный ультразвук обеспечивает высокую разрешающую способность, составляющую от 72 до 16 мкм, что позволяет дифференцировать эпидермис и дерму, подкожную жировую клетчатку в норме и при патологии. Разрешение УЗИ определяется длиной волны, которую можно рассчитать по формуле X-C/v, где X - длина волны; С -скорость ультразвука в коже, а v - частота ультразвука. Средняя скорость ультразвука в коже составляет 1580 м/с, соответственно "к при 22 и 100 МГц будет равна 72 и 16 мкм [6].

Качественную оценку структуры кожи проводят при визуальном изучении ультрасонографической картины, а количественно измеряют размеры объектов, толщину слоев кожи и эхогенность [94; 171 ;173]. Размеры наблюдаемых структур кожи при ультразвуковом сканировании измеряют в микрометрах (1 мкм = 1-10"6м). Эхогенность или акустическая плотность прямо пропорционально зависит от интенсивности отраженных

24

ультразвуковых волн и измеряется в условных единицах в диапазоне от 0 до 255. При двухмерном В-сканировании интенсивность отраженного сигнала в каждой точке эхограммы преобразуется в определенный цвет пикселя, а цветовая шкала включает 256 различных цветов или 256 градаций серого цвета [94;97;172].

У здоровых лиц эпидермис на сканограмме определяется в виде полосы повышенной эхогенности, хорошо отграниченной от подлежащей дермы, с четким внутренним контуром и ровной поверхностью. Непосредственно под эпидермисом располагается дерма с одинаковой эхогенностью выше- и нижележащих слоев. В структуре её определяются гипоэхогенные структуры протоков сальных, потовых желез, кровеносных сосудов. Глубже располагается гипо- или анэхогенная, достаточно четко отграниченная от собственно дермы - гиподерма [4].

1.4.2. Возможности УЗИ в диагностике кожных заболеваний

К основным направлениям применения ультрасонографии в дерматологии относятся: определение глубины распространения и характера роста новообразований кожи; оценка состоянии процесса до и после лечения при хронических дерматозах; изучение эффектов терапии топическими стероидами [5;15;10]. Так, Курдиной М.И. и соавт., изучавших особенности ультразвуковой картины псориаза на разных клинических стадиях в процессе лечения, было выявлено, что ультразвуковая картина бляшек в стадии обострении характеризуется утолщенным слоистым эпидермисом, появлением полосы сниженной эхогенности между слоями кожи, гипоэхогенной, утолщенной в полтора раза дермой, тотальной диффузной гиперваскуляризацией в очагах поражения. В регрессирующей стадии параметры слоев кожи в очагах поражения значимо не отличаются от таковых на видимо неизмененных участках [16].

При сопоставлении ультрасонографических и гистологических признаков псориаза, некоторыми авторами на сканограммах отмечались три зоны: зона А соответствовала утолщенному роговому слою, зона В -

25

акантотическим отросткам эпидермиса и отечной сосочковой дерме и зона С - ретикулярной дерме. При этом было выявлено, что толщина зоны В в патологических очагах пропорционально коррелировала с толщиной псориатических бляшек и индексом PASI [123;79].

При УЗ-исследовании бляшечной склеродермии отмечается увеличение общей толщины кожи в патологических очагах по сравнению с неизмененными участками [150]. При этом Mohamed Bakr M. El- Zawahry и соавт. выявляли достоверное снижение толщины эпидермиса и увеличение толщины дермы. Полученные данные были сопоставлены авторами с морфологической картиной заболевания, при которой определялись атрофичный эпидермис со сглаженными отростками и утолщенная дерма с грубыми пучками коллагеновых волокон [123]. Напротив, Cosnes и соавт., в результате УЗ-сканирования очагов бляшечной склеродермии, отмечали истонченную дерму с дискообразными гиперэхогенными образованиями, и утолщенными гиперэхогенными тяжами, проникающих в гиподерму и замещающих часть подкожного жира [57].

Келоидные и гипертрофические рубцы, подобно очагам бляшечной склеродермии, представляют собой разрастание фиброзной ткани, однако в отличие от последних, на сканограммах определяются в виде однородных гипоэхогенных участков [95; 123]. Это связано с тем, что при келоидах коллагеновые волокна плотно прилежат друг к другу с небольшим количеством межклеточного вещества, в то время как при склеродермии между пучками коллагена его отмечается гораздо больше, что на УЗ-сканограмме определяется в виде множественных гиперэхогенных образований [27].

В очагах красного плоского лишая при УЗ-исследовании отмечается увеличение толщины эпидермиса и снижение эхогенности дермы по сравнению со здоровыми участками кожи. При этом, в некоторых случаях полностью определить толщину дермы в патологическом участке не удается [95]. Эти данные соответствуют гистологической картине заболевания, при

которой в эпидермисе обнаруживают гиперкератоз и неравномерно выраженный акантоз, а в дерме - полосовидный лимфоцитарный инфильтрат, препятствующий проведению УЗ-волны, что не позволяет визуализировать полную толщину дермы [135].

Кроме дерматологии, ультрасонография кожи применяется в пластической хирургии для оценки эффективности методов лечения, а также в терапевтической косметологии для определения признаков старения и мониторинга состояния кожи до и после косметических воздействий [7]. 1.4.3. УЗИ опухолей кожи

Ультразвуковое исследование используют для определения глубины распространения, характера роста и границ доброкачественных новообразований кожи. Так, пограничный меланоцитарный невус на сканограмме определяется в виде гипоэхогенного образования с неправильными границами, расположенного непосредственно под дермо-эпидермальной границей. Смешанный невус представляет собой гипоэхогенный очаг округлой или овальной формы, с четкими границами, распространяющийся от нижней границы эпидермиса до сосочковой или средних отделов сетчатой дермы [139]. Низкая отражающая способность -неспецифический признак доброкачественных невусов, поэтому ультразвуковое сканирование нельзя считать достоверным методом для их дифференциальной диагностики с меланомой. Однако, согласно результатам исследования Наг1апс1 и соавт., эхогенность очагов при меланоме была достоверно ниже, чем при доброкачественных пигментных невусах [81].

Широкое распространение ультразвуковое сканирование получило в динамической оценке клинической эффективности и безопасности лечения некоторых сосудистых новообразований кожи. Так, в результате лазерной терапии пламенеющих невусов на сканограммах отмечалось значительное уменьшение толщины кожных покровов и увеличение эхогенности дермы, по сравнению с исходным состоянием патологических очагов [80]. Низкая эхогенность при пламенеющих невусах объясняется развитым капиллярным

27

руслом с широким просветом сосудов и их чрезмерным кровенаполнением [115].

Базальноклеточный рак и меланома на сканограммах определяются в виде объемных, солидных очагов. При этом базалиома визуализируется как гипоэхогенное образование, округлой или овальной формы, диффузно-неоднородной структуры. Отмечается локальное утолщение эпидермиса и дермы в области новообразования [15;71]. Возможно, тотальное увеличение толщины всех слоев кожи обусловлено диффузным ростом базалиомы. Дифференцировка слоев кожи чаще всего сохранена, четко визуализируется верхний контур и латеральные границы опухоли. Похожую УЗ-картину базалиомы описывали ранее Новиков А. Г. и соавт., проводившие исследование с помощью датчиков с частотой 5 и 12 МГц [17]. При этом базальноклеточный рак определялся в виде гипоэхонегативного образования, без четких границ между опухолью и перифокальным инфильтратом. Schmid-Wendtner М. использовала датчик с большей частотой - 20 МГц, что дало основание характеризовать базалиому как чередование гипо- и гиперэхогенных участков [147].

Меланома на УЗИ визуализируется в виде объемного гипоэхогенного образования линзообразной или неправильной формы, с четкими латеральными контурами, диффузно неоднородной структуры, со слабо выраженным эффектом дистального усиления эхосигнала, а также множественными деформированными артериальными и венозными сосудами [15].

УЗИ кожи применяют для уточнения объема вмешательства в пределах здоровых тканей при планировании лечения меланомы, а также для определения объема и размеров кожных метастазов при оценке эффекта химиотерапии [7]. Метастазы меланомы в лимфатических узлах выглядят как гипоэхогенные, объемные образования округлой формы, диффузно-неоднородной структуры, без дифференцировки на зоны, с четкими контурами, усиленным деформированным кровотоком. Аналогичные

признаки ранних метастазов в регионарных лимфатических узлах описаны Г. С. Аллахвердян, М. БсЫтлё-Х^епсИпег [1;147;2].

Применение УЗ-сканера позволяет не только визуализировать форму и границы новообразования, оценить размеры и глубину прорастания, но и в некоторых случаях - определить его структурные особенности. Так, Б. ВоЬасШ1а и соавт., при сопоставлении данных ультрасонографии и морфологического исследования базальноклеточного рака кожи отметили, совпадение средней толщины опухолей при данных исследованиях [71]. Кроме того, в структуре базалиом определялись множественные гиперэхогенные образования различных форм и размеров, которые при гистологическом исследовании представляли собой кальцификаты, ороговевающие кисты, а также участки некроза опухолевых клеток [87]. Ряд авторов предлагают использовать наличие гиперэхогенных включений в структуре опухоли в качестве дифференциально-диагностического признака, позволяющего различать базальноклеточную карциному и меланому кожи [87]. Информативность УЗ-сканирования новообразований кожи оспаривается рядом исследователей. Так, М. Mogensen и соавт. не находили отличий в сканограммах очагов актинического кератоза и базальноклеточного рака [122]. Обе опухоли определялись как гипоэхогенные образования округлой или овальной форм, с четкими границами. При этом размеры базалиом, выявленные при УЗ-сканировании, значительно превышали таковые в результате последующего морфологического исследования [122]. Необходимо отметить, что данный эксперимент проводился с использованием УЗ-датчика 20 МГц с разрешающей способностью около 80 мкм. Такое разрешение недостаточно для определения различий при исследовании новообразований кожи [122]. Это согласуется с результатами Т. ОатЫсЫег и соавт., исследовавших толщину поверхностно распространяющейся меланомы, используя УЗ-датчик 20 МГц и 100 МГц [74]. В результате их эксперимента было выявлено, а впоследствии и подтверждено гистологически, что применение

УЗ-датчика с частотой 20 МГц дает неточную и расплывчатую картину опухоли, а также значительно искажает её границы, чего не происходит при использовании датчика 100 МГц [74].

Таким образом, опыт зарубежных и отечественных исследователей показал целесообразность применения УЗИ в диагностике опухолей кожи на дотерапевтическом этапе и определении последующей тактики их лечения. Учитывая преимущественную локализацию очагов актинического кератоза на открытых косметически значимых участках кожи, представляется актуальным выявление ультразвуковых особенностей опухоли для последующего использования высокочастотного ультразвука в неинвазивной диагностике.

Глава вторая МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1. Материалы исследования

Работа выполнена на основании клинического, гистологического, иммуногистохимического и ультразвукового исследований кожи больных актиническим кератозом, наблюдавшихся в Московском областном кожно-венерологическом диспансере (МОКВД), а также в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ в период с 2009 по 2011 годы.

Гистологическое и иммуногистохимическое исследования были выполнены на биопсийном материале, полученном от 35 больных актиническим кератозом, среди которых отмечалось 26 женщин и 9 мужчин, в возрасте от 56 до 86 лет (средний возраст 70,8±6,4 года) (табл.2.1.1). 20-ти пациентам перед взятием биопсии проводилось исследование очагов АК методом ультразвукового сканирования. При этом всего было обследовано 35 патологических участков (у каждого пациента - от 1 до 4 очагов АК). Для инвазивных методов исследования у каждого из 35 пациентов был взят биопсийный материал из одного патологического очага.

Таблица 2.1.1

Распределение больных актиническим кератозом по полу и возрасту

Возраст, лет Пол Всего больных

Муж. % Жен. % Абс. %

51-60 лет 1 3 4 1,4 5 14,4

61-70 лет 4 1,4 6 7,1 10 28,5

71-80 лет 2 5,7 12 4,3 14 40

81-90 лет 2 5,7 4 11,4 6 17,1

Итого: 9 5,8 26 4,2 35 100,0

Данные табл. 2.1 демонстрируют преобладание больных АК в возрасте от 61 до 80 лет (68,5%), при этом среди пациентов превалировали женщины (74,2%).

При анализе сроков обращения за медицинской помощью (табл. 2.1.2) отмечено, что у большинства пациентов - 29 (82,8%) - очаги существовали от 1 года до 4 лет, только 3 (8,6%) больных обратились к врачу в течение первого года заболевания, остальные пациенты - 3 (8,6%) - обращались за медицинской помощью на более позднем сроке (на пятом году и позже).

Таблица 2.1.2

Распределение больных актиническим кератозом по длительности

заболевания

Сроки 1-12 мес. 1-2 года 2-3 года 3-4 года 4-5 лет 5-10 лет

Количество больных, аЬэ/% 3 (8,6) 9 (25,7) 11 (31,4) 9 (25,7) 2 (5,7) 1 (2,9)

Всего, аЬэ/Уо 35(100%)

Количество очагов АК у каждого пациента варьировало от 1 до 15 (в среднем 4 ± 1,8 очагов). Все очаги располагались на открытых участках кожи, преимущественно на лице - 134 (94,3%). При этом чаще всего они визуализировались на щеках (31,7%) и в области висков (23,9%). На туловище и верхних конечностях (на плечах и предплечьях) очаги АК встречались в 7 (5,7%) случаях (табл. 2.1.3).

Таблица 2.1.3

Распределение очагов актинического кератоза в зависимости от

локализации

Локализация АК Всего очагов поражения

Абс. %

Нос 10 7

Лоб 13 9,1

Щека 45 31,7

Околоушная область 7 5

Периорбитальная область 2 1,4

Височная область 36 25,3

Подбородок 7 5

Волосистая часть головы (у мужчин с преждевременным облысением) 14 9,8

Туловище 6 4,2

Верхние конечности 2 1,5

Итого: 142 100,0

Встречались следующие клинические формы АК: эритематозная, кератотическая, роговая и пролиферативная (табл. 2.1.4).

Таблица 2.1.4

Распределение очагов актинического кератоза по клиническим формам.

Клиническая форма Количество очагов

Абс. %

Эритематозная 77 54

Кератотическая 50 35

Роговая 6 4

Пролиферативная 4 3

Всего: 142 100

Как видно из табл. 2.1.4, АК был представлен преимущественно эритематозной и кератотической формами (77 (54%) и 50 (35%) очагов соответственно).

Контрольную группу для инвазивных методов исследования составили 10 здоровых добровольцев одной возрастной категории с больными из опытной группы, у которых брали биопсийный материал из визуально неизмененных участков кожи на открытых частях тела. В качестве контроля при ультразвуковом сканировании изучались визуально неизмененные, контрлатеральные участки кожи.

Получение биопсийного материала: под местной анестезией 2% раствором лидокаина проводилась биопсия кожи размером 0,5x0,5 см. Биоптаты фиксировали в 10% растворе формалина, забуфференом по Лилли при рН-7,4.

2.2. Методы исследования

2.2.1. Морфологический метод исследования

Материал фиксировали в 10%-ном растворе формалина, забуфференном по Лилли при рН-7,4, затем заливали в парафин по обычной методике.

Серийные срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином.

2.2.2. Система оценки гистологических признаков актинического кератоза

Оценивались следующие гистологические критерии актинического кератоза: в эпидермисе - гиперкератоз, паракератоз, степень диспластических изменений эпидермиса, в верхних отделах дермы - явления эластоза, наличие и выраженность лимфоцитарного инфильтрата. Уровень дисплазии определялся в соответствии с предложенной Cockerell и Wharton

классификацией по KIN - Keratinocytic Intraepidermal Neoplasia (KIN I -легкая степень, KIN II - средняя степень, KIN III - тяжелая степень)[55].

Легкая степень дисплазии (KIN I) характеризуется атипией клеток базального и супрабазального слоев в виде увеличения ядер в размерах, их гиперхромности. Ядра чаще овальной формы с потерей полярности, т.е. ориентированы под тупым углом, а не расположены перпендикулярно эпидермису. При легкой степени диспластических изменений, гиперкератоз и паракератоз чаще всего выражены незначительно или отсутствуют [55].

Средняя степень дисплазии (KIN II) характеризуется пролиферацией атипичных кератиноцитов, занимающих две трети толщины эпидермиса. При этом атипичные участки могут чередоваться с неизмененным эпидермисом, располагающимся преимущественно вокруг интраэпидермальных отделов волосяных фолликулов и эккринных протоков, имеющих нормальный характер кератинизации. Ядра атипичных клеток увеличены в размерах, гиперхромные, с неровными контурами, при большом увеличении могут визуализироваться ядрышки вследствие конденсации хроматина по периферии ядерной мембраны. Увеличивается количество митозов в базальном и супрабазальном слоях [55].

Эпидермальная неоплазия III (KIN III) является самой тяжелой формой диспластических изменений и проявляется пролиферацией атипичных кератиноцитов на всю толщину эпидермиса. Клетки выглядят резко атипичными с большими гиперхромными ядрами, иногда присутствуют многоядерные эпидермальные клетки. Могут встречаться патологические митозы. Отмечается дискератоз - появляются крупные округлые кератиноциты с эозинофильной цитоплазмой; нерегулярный акантоз и папилломатоз; выраженные гиперкератоз и паракератоз [55].

Остальные параметры оценивались с учетом трехстепенной градации ( + - слабо выраженные, ++ - умеренно выраженные и +++ - выраженные), при помощи обычной световой микроскопии, при 40х и 100х увеличениях.

Гиперкератоз:

• + (слабо выраженный) - толщина рогового слоя менее 1/3 толщины эпидермиса;

• ++ (умеренно выраженный) - толщина рогового слоя более 1/3, но менее 2/3 толщины эпидермиса;

• +++ (выраженный) - толщина рогового более 2/3 толщины эпидермиса.

Паракератоз:

• + (слабо выраженный) - сохранение ядер на протяжении 1/3 толщины рогового слоя;

• ++ (умеренно выраженный) - сохранение ядер на протяжении 2/3 толщины рогового слоя;

• +++ (выраженный) - сохранение ядер на протяжении всего рогового слоя.

Эластоз:

• + (слабо выраженный) - занимающий сосочковый и верхние отделы ретикулярного слоя дермы;

• ++ (умеренно выраженный) - распространяющийся до глубоких слоев ретикулярной дермы;

• +++ (выраженный) - занимающий всю толщину дермы. Лимфоцитарный инфильтрат:

• + - единичные (до 3) очаговые скопления лимфоцитов в верхних отделах дермы;

• -н- - множественные (свыше 3) очаговые скопления лимфоцитов в верхних отделах дермы;

• +++ - сплошной, полосовидный инфильтрат в верхних отделах дермы.

При определении гистологического типа актинического кератоза пользовались классификацией "^Ьеуег [105].

2.2.3. Иммуногистохимический метод исследования (ИГХ). ИГХ проводили в соответствии со стандартным протоколом. При ИГХ исследовании использовали ИГХ маркеры, приведенные в таблице 2.2.3.1

Таблица 2.2.3.1

Антитела Разв Фирма

1 Ki 67 1:20 DAKO

2 Elastin 1:10 Novocastra

Для ИГХ исследований ткани фиксировали в 10%-ном забуфференном формалине (pH 7,2), проводили по батарее спиртов и ксилолов, заливали в парафин по стандартной методике. Использовали парафин с температурой плавления 54° С (Германия).

Затем с помощью одноразовых лезвий марки R35 готовили серийные парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм и наносили их на стекла с адгезивным покрытием (полилизиновые), депарафинировали по стандартному протоколу.

Далее срезы по 5 минут промывали в деионизированной дистиллированной воде и фосфатном буфере (pH 7,4). (Все использованные в ИГХ реакции растворы готовили только на деионизированной воде).

Исследование проводили в соответствии с методикой Taylor С. R., Cote R. [162] и Stemberger L.A. [157]. Применяли метод восстановления антигенных детерминант ткани по методике Shi S.R. и соавт. [152] с помощью предварительной обработки срезов, погруженных в цитратный буфер (pH 6,0) в микроволновой печи при мощности 690 Вт 2 раза но 5 минут.

Затем срезы охлаждались 20 минут при комнатной температуре, аккуратно подсушивались и на них наносились первичные антитела.

Антитела применяли в рабочих разведениях, а для усиления специфической реакции в соответствии с модификацией Л.Е.Гуревич и соавт.

[13] применялась более длительная инкубация с первичными антителами: 30 минут при комнатной температуре, затем 14-18 часов при 4°С.

Использовались соответствующие позитивные и негативные контроли — иммунные и не иммунные сыворотки.

Срезы тщательно отмывались в буфере, подсушивались, затем на них наносили EnVision (anti-mouse и anti-rabbit, фирмы DAKO, Дания) или универсальный Novostain Super ABC kit (фирмы Novocastra, Великобритания).

1. При использовании одноступенчатой системы EnVision реактив наносился на срезы на 30-40 минут;

2. При использовании двухступенчатого универсального авидин-стрептовидинового ABC-комплекса на срезы на 30 минут наносились вторичные антитела, которые затем промывались забуфференным физраствором и просушивались, а затем еще на 30 минут пероксидазный комплекс.

После каждой инкубации срезы тщательно отмывали, подсушивали вокруг, затем, для визуализации реакции, на них наносили DAB+ (3, 3 -диаминобензидин), что позволяло получать специфическую коричневую окраску.

Интенсивность ИГХ реакции в каждом препарате контролировалась под микроскопом: после достижения необходимой интенсивности окрашивания срезы отмывали в дистиллированной воде, а затем в течение 25 минут докрашивали гематоксилином Майера.

Затем их снова промывали и погружали в проточную воду, в которую, для получения щелочной среды, добавляли несколько капель нашатырного спирта.

После того, как срезы приобретали голубой оттенок, стекла извлекались, обезвоживались в батарее спиртов и ксилолов по стандартной схеме, заключались в бальзам и исследовались под микроскопом.

2.2.4. Системы оценки экспрессии ИГХ маркеров

1. Уровень экспрессии Ki 67 оценивался при помощи индекса, который вычислялся как среднее от числа меченных ядер на 100 учтенных (при учете 500-1000 клеток). Подсчет меченных ядер проводился в репрезентативных полях зрения с относительно равномерным распределением клеток, сверху вниз и слева направо. Клетки на периферии срезов, где чаще всего наблюдается фоновое окрашивание, не учитывались. Пролиферативная активность кератиноцитов оценивалась как:

• низкая (до 30% меченых ядер),

• средняя (30%-60% ядер),

• высокая (>60% ядер).

Также отмечали уровень экспрессии Ki 67 в зависимости от его распределения в эпидермисе:

• в базальном и супрабазальном слоях,

• на протяжении шиповатого слоя,

• на всю толщину эпидермиса.

2. Экспрессия эластина оценивалась полуколичественным методом, в зависимости от его распределения в дерме. При этом определяли зоны его распределения:

• узкую (занимающую сосочковый и верхние отделы

ретикулярного слоя дермы),

• широкую (до глубоких слоев ретикулярной дермы)

• тотальную (на всю толщину дермы).

Для измерения толщины эластоза при иммуногистохимическом окрашивании использовалась специализированная программа Axio Vision Rev 4.8. Размеры «эластотических изменений» измеряли в микрометрах (1 мкм = МО"6 м).

2.2.5. Ультразвуковой метод исследования

Для ультразвукового исследования очагов АК использовали специализированную цифровую ультразвуковую систему высокого разрешения DUB (фирма «ТРМ GmbH», Германия), оснащенную УЗ-датчиком частотой 75 МГц, с разрешением 21 мкм. Глубина проникновения сигнала составляла 4 мм, что позволяло детально оценивать структуры кожи больных актиническим кератозом. Длина сканируемогно участка составляла 13 мм. Визуализировали эпидермис, дерму и подкожно-жировую клетчатку; измеряли толщину каждого выявляемого слоя кожи, определяли характеристики их границ; отмечали уровень эхогенности.

Перед исследованием пациент ложился на кушетку со слегка приподнятой головой. На очаг поражения наносился проводящий гель. Врач осуществлял УЗ-сканирование, прикладывая датчик к коже пациента, а затем нажимал на пусковую кнопку, расположенную непосредственно на датчике. На экране монитора аппарата отображалась информация, полученная датчиком с помощью ультразвука.

2.2.6 Система оценки ультрасонографических признаков актинического кератоза

Для визуализации и расчета количественных показателей использовали программное обеспечение, разработанное совместно фирмами «ТРМ GmbH», Германия и «АНТА-Мед» (Россия). Размеры наблюдаемых структур в исследуемых и контрольных участках кожи измеряли в микрометрах (1 мкм = МО"6 м). Эхогенность (акустическая плотность) - показатель интенсивности отраженных волн - измерялась в условных единицах - от 0 до 255, так как цветовая шкала включает 256 различных цветов или 256 градаций серого цвета.

2.2.7. Статистический метод

Методика статистического анализа включала расчет средней величины с вычислением средней арифметической, средней ошибки и вероятности различий р с использованием компьютерной программы SAS 9.3. Сравнение средних двух выборок проводилась с помощью критерия Стьюдента. Полученные различия считались достоверными при значениях р<0,05.

Корреляционная зависимость между переменными определялась при помощи внутриклассового коэффициента корреляции. Значения внутриклассового коэффициента корреляции приведены в таблице 2.2.7.1

Таблица 2.2.7.1

Значение Интерпретация

до 0,2 очень слабая корреляция

до 0,5 слабая корреляция

до 0,7 средняя корреляция

до 0,9 высокая корреляция

свыше 0,9 очень высокая корреляция

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Селезнева, Елена Владимировна

выводы

1) При проведении клинического обследования 35 больных актиническим кератозом было установлено, что наиболее распространенными клиническими формами являлись эритематозная (54%), кератотическая (35%), роговая (4%) и пролиферативная (3%). При этом эритематозная форма АК у женщин встречались в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Напротив, очагов кератотической формы у мужчин наблюдалось в 1,6 раза больше, чем у женщин. На фоне роговой формы актинического кератоза у двоих пациентов (5,7%) отмечалось развитие плоскоклеточной карциномы и на фоне эритематозной формы у одного больного (2,8%) - базальноклеточного рака.

2) Наиболее распространенными морфологическими типами актинического кератоза являлись гипертрофический, атрофический и бовеноидный, регистрирующихся в 43%, 34% и 11% случаев соответственно. Легкая степень дисплазии (KIN I) отмечалась преимущественно при атрофическом типе актинического кератоза (75% случаев); умеренная степень дисплазии (KIN II) - при гипертрофическом типе (73% случаев) и тяжелая степень дисплазии (KIN III) регистрировалась только при бовеноидном типе.

3) Выявлено три зоны распределения эластозав дерме при актиническом кератозе: узкая, занимающая сосочковый и верхние отделы ретикулярного слоя дермы и регистрирующаяся в 43% случаев; широкая, распространяющаяся до глубоких слоев ретикулярной дермы -в 51%> случаев; тотальная, занимающая всю толщину дермы - в 6% случаев. При этом толщина узкой, широкой и тотальной зон составляла 475,1±93,6 мкм, 616,1±170мкм и 1560±294,6 мкм соответственно.

4) Средний индекс пролиферации (Ki 67) при актиническом кератозе составил 30,4±10,4%. В очагах с узкой зоной эластоза средний индекс Ki67 составлял 21,3±3%, экспрессия Ki 67 визуализировалась преимущественно в базальном и супрабазальном отделах эпидермиса. В образованиях с широкой и тотальной зонами эластоза регистрировался средний уровень пролиферации, который составлял 39,4±5,3% и 44,2±2,9% соответственно. При этом распределение К! 67 в очагах актинического кератоза с широкой зоной эластоза отмечалось на протяжении базального и шиповатого слоя, а с тотальной - на всю толщину эпидермиса.

5) Основным ультразвуковым признаком актинического кератоза являлось наличие полосовидной гипоэхогенной зоны, располагающейся под эпидермисом. В 43% случаев средняя толщина гипоэхогенных зон составляла 521,8±117,3 мкм, в 51% - 768,3± 204 мкм, в 6% - 1829±454 мкм. Ширина гипоэхогенных зон при ультразвуковом сканировании совпадала с шириной эластоза, определяемой при иммуногистохимическом исследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для неинвазивной диагностики очагов АК показано использование ультразвукового сканирования с применением датчика 75 МГц.

2. Основным ультразвуковым признаком АК является наличие в различных отделах дермы полосовидной гипоэхогенной зоны (узкой, широкой или тотальной).

3. Выявление в сканируемом очаге АК узкой гипоэхогенной зоны, предполагает его низкий инвазивный потенциал, широкой гипоэхогенной зоны - умеренный инвазивный потенциал и тотальной гипоэхогенной зоны - высокий инвазивный потенциал образования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Селезнева, Елена Владимировна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аллахвердян Г. С. Возможности ультразвуковой диагностики при меланоме кожи: диагностика первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах: Дис... канд. мед. наук. — М., 2006. — 122 с.

2. Аллахвердян Г. С., Чекалова М. А., Демидов Л. В. Анализ возможности выявления метастазов меланомы кожи в мягкие ткани ультразвуковым методом // Эхография. — 2004. — Т. 3, № 5. — С. 257—262.

3. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., Практическая дерматокосметология, Москва, «Медицина», 2003

4. Бакулев А.Л., Кравченя С.С. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности. Вестник дерматологии и венерологии. 2010 г. №1

5. Бакулев А.Л., Кравченя С.С. Ультрасонографическая оценка эффективности и безопасности применения мази элоком при атопическом дерматите у детей. Клиническая дерматология и венерология. 2009, №3, с. 71-76

6. Безуглый А.П., Бикбулатова H.H., Шугинина Е.А., Белков П.А., Хабутдинова Н.Р. Ультразвуковое исследование кожи в практике врача-косметолога Вестник дерматологии и венерологии 2011; 3: 142-152

7. Безуглый А.П., Шугинина Е.А., Ахмедова Л.Е., Эйри A.M. Ультразвуковое диагностическое сканирование кожи в дерматологии и косметологии. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2006 №2 с.12-17

8. Богданова Т.И., Козырицкий В.Г., Тронько Н.Д.// патология щитовидной железы у детей. Атлас.// 2000. Киев «Чернобыльинтеринформ».

9. Варламов С.А., Дорошенко B.C., Лазарев А.Ф. Ядерный антиген Ki-67 как фактор прогноза при почечно-клеточном раке. Алтайский филиал ГУРОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, ГУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер, Барнаул.

10. Василевская Е.А., Кузьмина Т.С., Потекаев H.H., Ткаченко С.Б. Оценка эффективности фототерапии псориаза с использованием метода ультразвукового сканирования. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2005 №5 с.5-10

11. Волченко H.H., Завалишина Л.Э. Шимбирева И.Б., Франк Г.А. //Иммуноморфологическая характеристика первичных и рецидивных опухолей молочной железы.// Арх. пат.- 1998.- № 4, С. 4-7.

12. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.С. Дерматоонкология, Москва, Медицина для всех, 2005.

13. Гуревич Л.Е., Исаков В.А. Использование в иммуногистохимических исследованиях метода восстановления антигенной специфичности воздействием микроволн на ткани, фиксированные формалином и заключенные в парафин. Арх. Патологии 1999; 2:48-50

14. Коршунов А.Г., Сычева Р.В. //Иммуногистохимическое изучение экспрессии антигена ядер пролиферирующих клеток в астроцитарных глиомах больших полушарий головного мозга. Арх. пот.- 1996.- №2.- С.32-37

15. Курдина М.И., Макаренко Л.А., Маркина Н.Ю., Каллистов В.Е. Ультразвуковая диагностика новообразований кожи. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 2009, №3 с.52-55

16. Курдина М. И., Макаренко Л. А.,. Маркина Н. Ю., Насникова И. Ю, Вестник последипломного медицинского образования, № 3-4, 2009, стр 14-15

17. Новиков А. Г., Резайкин А. В. Использование ультразвукового исследования для определения объемных параметров базальноклеточного рака кожи // Вестн. дерматол. — 2004. — № 2. — С. 42—44.

18. Пальцев М. А., Коган Е. А., Тунцова О. И. и др.// Морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика рака, аденом и окружающей ткани щитовидной железы. // Арх. пат.- 1998.- № 3. -С.5-10.

19. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А., Лысенко А.И., Лысенко Л.В., Червонная Л.В., Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи, Москва, «Медицина», 2005г

20. Пожарисский К. М., Леенман Е. Е. //Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний.// Арх. пат.- 2000,№ 5, С. 3-11.

21. Упоров А.В., Семилазов В.Ф., Пожарисский К.М. //Иммуногистохимическое изучение клеток рака молочной железы с имральзованием разных маркеров пролиферации. //Арх. пот. 2000. №2. С.26-30.

22. Хлебникова А.Н. Клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности различных форм базальноклеточного рака кожи и комплексный метод его лечения. Дисс. Докт. Мед. Наук. М., 2007

23. Aaltomaa S, Lipponen Р, Vesalainen S, Ala-Opas M, Eskelinen M, Syrja'nen К. 1997. Value of Ki-67 immunolabelling as a prognostic factor in prostate cancer. Eur Urol 32:410-415.

24. Ackerman AB. Solar keratosis is squamous cell carcinoma. Arch Dermatol 2003; 139; 1216-1217

25. Alam M. Actinic keratoses: prevalence, pathogenesis, presentation and prevention, Adv Stud Med 2006, 6(8A): S785-S790

26. Almudevar E., Puras A., De Miguel C., et al. //Applicacion de las oncoproteinas P21ras, P53, bcl-2 у del factor de proliferacion celular Ki-67 (MIB-1) en el diagnostico de tumores tiroideos. // Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2000. -Vol. 23. Issue 2. P.247-255.

27. Altmeyer P, Hoffman K, Stucker M. General phenomena of ultrasound in dermatology. In: Altmeyer P, El-Gammal S, Hoffmann K, eds. Ultrasound in Dermatology. Berlin: Springer, 1992: 55-79.

28. American Academy of Dermatology Web site. Actinic keratoses and nonmelanoma skin cancer. Available at: http://www.aad.org/professionals/

127

Residents/MedStudCoreCurr/DCActinicKer NoMelCancer.htm. Accessed March 6, 2006.

29. Anwar J, Wrone DA, Kimyai-Asadi A, Alam M. The development of actinic keratosis into invasive squamous cell carcinoma: evidence and evolving classification schemes. Clin Dermato. 2004; 22: 189-196

30. Araki K, Nagano T, Ueda M, Washio F, Watanabe S, Yamaguchi N, et al. Incidence of skin cancers and precancerous lesions in Japanese: risk factors and prevention. J Epidemiol 1999; 9(6 Suppl):S 14-21.

31. Bagazgoitia L, Cuevas J, Juarranz A, Expression of p53 and pl6 in actinic keratosis, bowenoid actinic keratosis and Bowen's disease. JEADV 2010, 24, 228-230.

32. Bai XZ, Masters JR, O'Donoghue N, Kirby R, Pan LX, Young M, Stafford M, Parkinson MC. 1999. Prognostic markers in clinically localised prostate cancer. Int J Oncol 14:785-791.

33. Barnaby JW, Styles AR, Cockerell CJ. Actinic keratoses. Differential diagnosis and treatment. Drugs Aging. 1997; 11: 186-205

34. Bart R.S., Andrade R., Kopf A.W. Cutaneous horn: a clinical and histopathologic study. Acta Derm. Venerol. (Stockh.) - 1968. - Vol.48. - P. 507515.

35. Bettencourt M-C, Bauer JJ, Sesterhenn IA, Mostofi FK, McLeod DG, Moul JW. 1996. Ki-67 expression is a prognostic marker of prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. J Urol 156:1064-1068.

36. Billano Retna A., Little Walter P. Hypertrophic actinic keratosis. J Am Acad Dermatol 7:484-489, 1982.

37. Bordbar. A. D., A.Cabral, S.Beck, M.E. Boon, Assesment of cell proliferation in benign, premalignant and malignant skin lesions. Applied Immunohistochem. Mol. Morphol., 2007,15: 229-235

38. Borre M, Bentzen SM, Nerstrom B, Overgaard J. 1998. Tumor cell proliferation and survival in patients with prostate cancer followed expectantly. J Urol 159:1609-1614.

39. Braun N, Papadopoulos T, Mu" ller-Hermelink HK. 1988. Cell cycle dependent distribution of the proliferation-associated Ki-67 antigen in human embryonic lung cells. Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol 56:25-33

40. Braun-Falco O., Plewig G., Wolf H. H., Winkelman R. K. Dermatologica. - 2-nd ed. - Berlin: Springer-Verlag, 1991.

41. Brian Berman, Leah Bienstock, Louis Kuritzky, E.J. Mayeaux, Stephen K. Actinic Keratoses: Sequelae and Treatments. Tyring, Supplement to The Journal of Family Practice, May 2006, 1.

42. Bubendorf L, Sauter G, Moch H, Schmid HP, Gasser TC, Jordan P, Mihatsch MJ. 1996. Ki67 labelling index: an independent predictor of progression in prostate cancer treated by radical prostatectomy. J Pathol 178:437-441.

43. Bubendorf L, Tapia C, Gasser TC, Casella R, Grunder B, Moch H, Mihatsch MJ, Sauter G. 1998. Ki67 labeling index in core needle biopsies independently predicts tumor-specific survival in prostate cancer. Hum Pathol 29:949-954

44. Bui M.H., Visapaa H., Seligson D. et al. Prognostic value of carbonic anhydrase IX and Ki-67 as predictors of survival for renal cell carcinoma. J Urol 2004; 171 (6):2461-6.

45. Callen JP, Bickers DR, Moy RL. Actinic keratoses. J Am Acad Dermatol 1997; 36:650-3

46. Carapeto F.J., Garsia-Perez A., Acantholytic keratosis. Dermatologica. - 1974.-Vol. 148.-P. 233.

47. Carey F.A., Hogan J.M. The relationship of sun exposure and solar elastosis to skin cancer in a high risk population. Ir J Med Sci. 1990;159:44-7.

48. Chaichamnan K., Satayasoontorn K, Puttanupaab S, Attainsee A. Malignant proliferating trichilemmal tumors with CD34 expression. J Med Assoc Thai. 2010 Nov;93 Suppl 6:S28-34.

49. Chang Geun Cho, Ho Yeun Jo, Hyun Chul Choi, Il-Hwan Kim, et al. A Study of the Solar Effect on Actinic Keratoses by Quantification of Elastic Fibres Using an Image Analysis System Acta Derm Venereol 1999; 79: 278-280

129

50. Chen VL, Fleischmajor R, Schwartz E, Palaia M, Timpl R. Immunochemistry of elastic material in sun damage skin. J Invest Dermatol 1986; 7: 334-337.

51. Cho CG, Jo HY, Choi HC, Kim IH, Song HJ, Oh CH. A study of the solar effect on actinic keratoses by quantification of elastic fibres using an image analysis system. Acta Derm Venerol 1999; 79: 278.

52. Christenson LJ, Borrowman TA, Vachon CM, et al. Incidence of basal cell and squamous cell carcinomas in a population younger than 40 years. JAMA. 2005;294:681-690.

53. Chung JH, Seo JY, Lee MK, Eun HC, Lee JH, Kang S, et al. Ultraviolet modulation of human macrophage metalloelastase in human skin in vivo. J Invest Dermatol 2002; 119: 507-512.

54. Chuprov I.N. Immunomorphological features of cutaneous basal-cell carcinoma. Vopr Onkol. 2008;54(6):715-9.

55. Cockerell Clay J., Wharton James R. New histopathological classification of actinic keratosis Journal of Drugs in Dermatology, July-August, 2005

56. Corbalán-Vêlez R., Ruiz-Macia J.A., Brufau C., Oviedo-Ramírez I., et al. Solar Elastosis in Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Actas Dermosifiliogr. 2010;101(6):517-523.

57. Cosnes A, Anglade MC, Revuz J, Radier C. Thirteen megahertz ultrasound probe: its role in diagnosing localized scleroderma. Br J Dermatol 2003; 148(4): 724-9.

58. Cotta-Pereira G, Giierra-Rodriguo F, Bittencourt-Sampaio S: Oxylalan, elaunin and elaslic fibers in the human skin. J Invest Dermatol 66:143, 1976

59. Craig G Burkhart Reports of immunologic reactions to imiquimod: An assessment of actinic keratoses and treatment concerns in this era of litigation lotto Dermatology Online Journal 11 (3): 40.

60. Daavis M, Pandeya N, Whiteman DC, Green AC. Basal cell carcinoma on the trunk is associated with excessive sun exposure. J Am Acad Dermatol. 2007;56:380-6.

61. Dadfarnia T, Mohammed BS, Eltorky MA. Significance of Ki-67 and p53 immunoexpression in the differential diagnosis of oral necrotizing sialometaplasia and squamous cell carcinoma. Ann Diagn Pathol. 2011 Dec 23

62. Diepgen TL, Mahler V. The epidemiology of skin cancer. Br J Dermatol 2002;146(suppl 61):l-6.

63. Dodson JM, Despain J, Hewett JE, Clark DP Malignant potential of actinic keratosis and the controversy over treatment. A patient-oriented perspective. Arch Dermatol 1991; 127: 1029-1031

64. Doust B.D., Malslad N.F. Ultrasonic B-mode examination of the gallbladder, technique and criteria for diagnosis of gallstones. Radiology 2004; 110: 643—647.

65. Drach J, Gattringer C, Glassl H, Drach D, Huber H. 1992. The biological and clinical significance of the KI-67 growth fraction in multiple myeloma. Hematol Oncol 10:125-134.

66. du Manoir S, Guillaud P, Camus E, Seigneurin D, Brugal G. 1991. Ki-67 labeling in postmitotic cells defines different Ki-67 pathways within the 2c compartment. Cytometry 12:455-463

67. Duchrow M, Schlu" ter C, Wohlenberg C, Flad H-D, Gerdes J. 1996. Molecular characterization of the gene locus of the human cell proliferation-associated nuclear protein defined by monoclonal antibody Ki-67. Cell Prolif 29:112.

68. Enna CD, Dyer RF: The histomorphology of the elastic tissue sysfem in the skin of the human hand. Hand 11:44, 1979

69. Feinmesser M, Schachter JM, Tobar A, et al. Relationship of tumorigenic malignant melanomas to dermal elastin: an expression of tumor/stromal interaction that may be related to prognosis. Am J Dermatopathol 2002; 24: 108

70. Frances C., Robert L., .Elastin and Elastic Fibers in Normal and Pathologic Skin International Journal of Dermatology April 1984, PP. 166-179

71. Francisco Bobadilla, Ximena Wortsman, Carla Munoz, Laura Segovia, Miguel Espinoza and Gregor B.E. Jemec, Pre-surgical high resolution ultrasound of facial basal cell carcinoma: correlation with histology. Cancer Imaging (2008) 8, 163-172.

72. Frost CA, Green AC, Williams GM. The prevalence and determinants of solar keratoses at a subtropical latitude (Queensland, Australia). Br J Dermatol. Dec 1998; 139(6): 1033-9

73. Frost CA, Green AC. Epidemiology of solar keratoses. Br J Dermatol. Oct 1994;131(4):455-464.

74. Gambichler T, Moussa G, Bahrenberg K et al. Preoperative ultrasonic assessment of thin melanocytic skin lesions using a 100-MHz ultrasound transducer: a comparative study. Dermatol Surg 2007; 33:818-24

75. Gerdes J, Schwab U, Lemke H, Stein H. 1983. Production of a mouse monoclonal antibody reactive with a human nuclear antigen associated with cell proliferation. Int J Cancer 31:13-20

76. Gloster HM Jr, Neal K. Skin cancer in skin of color. J Am Acad Dermatol. Nov 2006;55(5):741-60; quiz 761-4

77. Goette D.K. Benign lichenoid keratosis// Arch. Dermatol. - 1980. -Vol.116.-P.780-782.

78. Grimwood R.E., Ferris C.F., Mercill D.B., Huff J.C. Proliferating cells of human basal cell carcinoma are located on the periphery of tumor nodules. J. Invest. Dermatol. 1986; 86: 191-194

79. Gupta AK, Turnbull DH, Shum DI, et al. The use of high frequency Ultrasound as a method of assessing the severity of a plaque of psoriasis. Arch Dermatol 1996; 132: 658-62.

80. Haedersdal M, Efsen J, Gniadecka M, et al. Changes in skin redness, pigmentation, echo structure thickness and surface contour after 1 pulsed dye laser treatment of port wine stains in children. Arch Dermatol 1998; 134: 175-81.

132

81. Harland C.C., Kale S.G., Jackson P., Mortimer P.S., Bamber J.C. Differentiation of common benign pigmented skin lesions from melanoma by highresolution ultrasound. Br J Dermatol. 2000 Aug;143(2):281-9

82. Harvey I, Frankel S, Marks R et al. Non-melanoma skin cancer and solar keratoses. 1. Methods and descriptive results of the South Wales skin cancer study. Br J Cancer 1996; 74:1302-7.

83. Hashimoto K., and Mehregan A.H.: Tumors of the epidermis, Butterworth, Stoneham, 1990.

84. Hemminki K, Zhang H, Czene K. Time trends and familial risks in squamous cell carcinoma of the skin. Arch Dermatol. 2003;139:885-889.

85. Herrmann C., Muller CI., Schumm-Draeger P.-M. et al. //Immunohistochemical Quantification of Tumour Cell Proliferation in Different Types of Thyroid Carcinoma. //Clin. Endjcrinol.- 1993.-101- P. 23-27.

86. Heslin MJ, Cordon-Cardo C, Lewis JJ, Woodruff JM, Brennan MF. 1998. Ki-67 detected by MIB-1 predicts distant metastasis and tumor mortality in primary, high grade extremity soft tissue sarcoma. Cancer 83:490-497

87. Hisashi Uhara, Koichi Hayashi, Hiroshi Koga, Toshiaki Saida,Multiple Hypersonographic Spots in Basal Cell Carcinoma, Dermatol Surg 2007;33:1215-1219

88. Hugh M. Gloster, Kenneth Neal Skin cancer in skin of color, J Am Acad Dermatol 2006;55:741-60

89. Huuhtanen RL, Blomqvist CP, Wiklund TA, Bohling TO, Virolainen MJ, Tukiainen EJ, Tribukait B, Andersson LC. 1999. Comparison of the Ki-67 score and S-phase fraction as prognostic variables in soft-tissue sarcoma. Br J Cancer 79:945-951

90. Ishida H., Kumakiri M., Ueda K., Lao L.M., Yanagihara M., Asamoto K., Imamura Y., Noriki S., and Fukuda M. Comparative histochemical study of Bowen's disease and actinic keratosis: preserved normal basal cells in Bowen's disease Eur. J. Histochem. 45: 177-190, 2001.

91. Ishioka P, Marques SA, Hirai AT, Marques ME, Hirata SH, Yamada S. Prevalence of precancerous skin lesions and non-melanoma skin cancer in Japanese-Brazilians in Bauru, Sao Paulo State, Brazil. Cad Saude Publica. 2009 May;25(5):965-71.

92. Isola J, Helin H, Kallioniemi OP Immunoelectron-microscopic localization of a proliferation-associated antigen Ki-67 in MCF-7 cells. Histochem J. 1990 Sep;22(9):498-506.

93. James M. P., Wells G.C., Whimster I.W. Spreading pigmented actinic keratosis. Br. J. Dermatol. - 1978. - Vol. 98. - P.373-379.

94. Jasaitiene D., Valiukeviciene S., Linkeviciute G. et al. Principles of high-frequency ultrasonography for investigation of skin pathology. J Eur Acad Dermatol Venerol, 2011; 25: 4: 375-382.

95. Jemec GBE, Gniadecka M, Ulrich J. Ultrasound in Dermatology. Part I: High frequency ultrasound. Eur J Dermatol 2000; 10: 492-7

96. Jensen V, Prasad AR, Smith A, Raju M, et al. Prognostic criteria for squamous cell cancer of the skin. J Surg Res. 2010 Mar;159(l):509-16. Epub 2009 Jan 1

97. Kaspar К., Vogt M., Ermert Н., et al 100 MHz-Sonographie zur Darstellung des Stratum corneum an der Palmarhaut nach Anwendung verschiedener Externa. Ultraschall in der Medizin 1993; 3: 20: 110-114

98. Katon R., Suzuki K., Hemmi A. et al. //Growth Activity in Hyperplastic and Neoplastic Human Thyroid Determined by an Immunohstochemical Staining Procedure Using Monoclonal Antibody MIB-1.// -Human Pathlogy.- 1995. -Vol. 26.-№ 2.-P.139-146.

99. Kazantseva I.A., Khlebnikova A.N., Babaev V.R. Immunohistochemical study of primary, recurrent and metatypical basal суд carcinoma. Am. J. Dermatopathol. 1996; 18:35-42

100. Keshgegian AA, Johnston E, Cnaan A. 1998. Bcl-2 oncoprotein positivity and high MIB-1 (Ki-67) proliferative rate are independent predictive markers for recurrence in prostate carcinoma. Am J Clin Pathol 110:443-449.

134

101. Kiyokane K, Sakatani S, Kusakabe H, Iki M, Hirayama K, Yasuhara M, Yoshida Y, Kono K. A statistical study on clinical findings of solar keratosis. J Med. 1992; 23(6):389-98.

102. Lang PG Jr. Management of Actinic keratosis. Compr Ther. 2003; 29: 108-114

103. Leonard H. Goldberg, Aaron K. Joseph, Jaime A. Tschen. Proliferative actinic keratosis. International Journal of Dermatology, 1994, Volume 33 Issue 5, Pages 341 - 345

104. Lever L. and Marks R.The significance of the Darier-like solar keratosis and acantholytic change in preneoplastic lesions of the epidermis British Journal of Dermatology (1989) 120, 383-389.

105. Lever's Histopathology of the Skin. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins, 2005.

106. Lober BA, Lober CW Actinic keratosis is squamous cell carcinoma. South Med J. 2000; 93: 650-655.

107. Mai K T, Alhalouly T, Landry D, Stinson W A, Perkins D G & Yazdi H M. Pagetoid variant of actinic keratosis with or without squamous cell carcinoma of sunexposed skin: a lesion simulating extramammary Paget's disease. (2002) Histopathology 41, 331-336

108. Maldonado JL, Fridlyand J, Patel H, et al. Determinants of BRAF mutations in primary melanomas. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1878

109. Marks R, Foley P, Goodman G, Hage BH, Selwood TS. Spontaneous remission of solar keratoses: the case for conservative management. Br J Dermatol 1986; 115:649-655

110. Marks R, Rennie G, Selwood TS. Malignant transformation of solar keratoses to squamous cell carcinoma. Lancet. 1988;1:795-797.

111. Marks R. The epidemiology of non-melanoma skin cancer: Who, why and what can we do about it. J Dermatol 1995;22:853-857.

112. Matsuta M, Kimura S, Kosegawa G, Kon S, Matsuta M. Immunohistochemical detection of Ki-67 in epithelial skin tumors in formalin-

135

fixed paraffin-embedded tissue sections using a new monoclonal antibody (MIB-1). J Dermatol. 1996 Mar;23(3): 147-52.

113. Mauriello J.A. Jr , Napolitano J., McLean I. Actinic keratosis and dysplasia of conjunctiva: a clinicopathologic study of 45 cases //Can.J.Ophtalm.-1995.-Vol.30.-P.312-316

114. McBride P, Neale R, Pandeya N, Green A. Sun-related factors, betapapillomavirus, and actinic keratoses: a prospective study. Arch Dermatol. Jul 2007;143(7):862-8

115. McDicken WN. Diagnostic ultrasonics: principles and use of instrumentation. New York: Churchill Livingstone, 1991; (10).

116. McGovern T. Actinic keratosis and non-melanoma skin cancer [American Academy of Dermatology Web site] Available at: http://www.aad.org/professionals/Residents/MedStudCoreCurr/DCActinicKer NoMelCancer.htm. Accessed June 23, 2006

117. Mehregan A. H. Cutaneous horn: a clinicopathologic study. Dermatol. Digest. - 1965. - Vol.4. - P.45-54.

118. Memon AA, Tomenson JA, Bothwell J, Friedmann PS. Prevalence of solar damage and actinic keratosis in a Merseyside population. Br J Dermatol 2000; 142:1154-9

119. Mera S.L., Lovell C. R., Russell R. Jones, Davies J.D. Elastic fibres in normal and sun-damaged skin: an immunohistochemical study. British Journal of Dermatology CI 987) 117, 21-27.

120. Miguel-Garcia A, Matutes E, Tarin F, Garcia-Talavera J, Miguel-Sosa A, Carbonell F, Catovsky D. 1995. Circulating Ki67 positive lymphocytes in multiple myeloma and benign monoclonal gammopathy. J Clin Pathol 48:835-839.

121. Mitchell RE. Chronic solar elastosis: an electron microscopic study of the dermis. J Invest Dermatol 1967; 48: 203-220.

122. Mogensen M., Nuernberg B.M, Forman J.L., Thomsen J.B., Thrane L., Jemec G.B.E In vivo thickness measurement of basal cell carcinoma and actinic

keratosis with optical coherence tomography and 20-MHz ultrasound British Journal of Dermatology 2009 160, pp 1026-1033

123. Mohamed Bakr M. El - Zawahry, Hala M. Abdel El-Hameed El-Cheweikh, ShahiraAbd-El-Rahman Ramadan, Dalia Ahmed Bassiouny, Marwa Mohamed Fawzy, Ultrasound biomicroscopy in the diagnosis of skin diseases, Eur J Dermatol 2007; 17 (6): 469-75

124. Molino A, Micciolo R, Turazza M, et al.Ki-67 immunostaining in 322 primary breast cancers: association with clinical and pathological variables and prognosis. Int. J. Cancer.- 1997.- Vol.74.- P.433-437

125. Montagna W, Kirchner S, Carlisle K. Histology of sun-damaged human skin. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 907-918.

126. Montagna W. The architecture of black and white skin. J Am Acad Dermatol 1991;24:29-37

127. Moon J.S., Oh C.H. Solar damage in skin tumors: quantification of elastotic material. Dermatology. 2001;202:289-92.

128. Moon TE, Levine N, Cartmel B, et al. Effect of retinol in preventing squamous cell skin cancer in moderate-risk subjects: a randomized, double-blind, controlled trial. Southwest Skin Cancer Prevention Study Group. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1997;6:949-956

129. Moul JW, Bettencourt M-C, Sesterhenn IA, Mostofi FK, McLeod DG, Srivastava S, Bauer JJ. 1996. Protein expression of p53, bcl-2, and KI-67 (MIB-1) as prognostic biomarkers in patients with surgically treated, clinically localized prostate cancer. Surgery 120:159-166.

130. Moy RL. Clinical presentation of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 2000; 42(1 Pt 2):8-10,

131. Naruse K, Ueda M, Nagano T, Suzuki T, Harada S, Imaizumi K, et al. Prevalence of actinic keratosis in Japan. J Dermatol Sci 1997; 15:183-7.

132. Nazarian R.M., Kapur P., Rakheja D., Piris A., et al. Atypical and malignant hidradenomas: a histological and immunohistochemical study. Mod Pathol. 2009 Apr;22(4):600-10.

133. O'Beirn SFO, Judge P, Maccon CF, Martin CF. Skin cancer in County Galway, Ireland. In: Proceedings of the Sixth National Cancer Conference, sponsored by the American Cancer Society Inc. and the National Cancer Institute, September 1968. Philadelphia: Lippincott, 1970: 489-500.

134. Partridge SM: The liabilify of elastin structure and its probable form in physiological conditions. In: Frontiers of the Matrix Biology, vol 8. Edited by Robert AM, Robert L. Basel, S. Karger, 1980, p 3

135. Patterson JW. The spectrum of lichenoid dermatitis. J Cut Path 1991; 18: 67-74.

136. Philip M. Carpenter, Kenneth G. Linden, Christine E. McLaren, Kuo-Tung Li, et al. Nuclear Morphometry and Molecular Biomarkers of Actinic Keratosis, Sun-Damaged, and Nonexposed Skin. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev; 13(12). December 2004

137. Pinkus H. Keratosis senilis: a biologic concept of its pathogenesis and diagnosis based on the study of normal epidermis and 1730 seborrheic and senile keratoses. Am J Clin Pathol 1958;29:193-207

138. Pollock PM, Harper UL, Hansen KS, et al. High frequency of BRAF mutations in nevi. Nat Genet 2003; 33: 19

139. Radu Badea, Maria Cri§an, Monica Lup§or, Lucian Fodor, Diagnosis and characterization of cutaneous tumors using combined ultrasonographic procedures (conventional and high resolution ultrasonography), Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 4, 317-322

140. Rioux-Leclercq N., Turlin B., Bansard J. et al. Value of immunohistochemical Ki-67 and p53 determinations as predictive factors of outcome in renal cell carcinoma. Urology 2000;55:501-5.

141. Robert L: Le fissu conjonctif: L'elastine. In: Precis de Physiologie Cutanee. Edited by Meynadier J. Edition de la Porte Verte, 1980, pp 155-173

142. Ross J.S.// DNA Ploidy and Cell Cycle Analysis in Pathology. //1996. Igaku-Shoin. New York-Tokyo. Medical Publishers, Inc.

143. Rudolph P, Kellner U, Chassevent A, Collin F, Bonichon F, Parwaresch R, Coindre JM. 1997. Prognostic relevance of a novel proliferation marker, Ki-Sll, for soft-tissue sarcoma: a multivariate study. Am J Pathol 150:1997-2007.

144. Saarialho-Kere U, Kerkela E, Jeskanen L, et al: Accumulation of matrilysin (MMP-7) and macrophage metalloelastase (MMP-12) in actinic damage. J Invest Dermatol 113:664-672, 1999

145. Salasche SJ. Epidemiology of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. Jan 2000;42:4-7.

146. Sarma D. P. & Sharma P Bullous Solar Keratosis, The Internet Journal of Dermatology. 2006 Volume 4 Number 1.

147. Schmid-Wendtner M. Ultrasound scanning in dermatology // Arch. Dermatol. — 2005. — Vol. 141. — P. 217—224.

148. Scholzen T., Gerdes J. The Ki-67 protein: from the known and the unknown. J Cell Physiol 2000; 152(3):311-22.

149. Seo JY, Lee SH, Youn CS, Choi HR, Rhie GE, Cho KH, et al. Ultraviolet radiation increases tropoelastin mRNA expression in the epidermis of human skin in vivo. J Invest Dermatol 2001; 116: 915-919.

150. Serup J. Localized scleroderma (Morphea): thickness of sclerotic plaques as measured by 15-MHZ pulsed ultrasound. Acta Dermatol venereol (Stockh) 1984; 64: 214-9.

151. Shai A, Halevy S, Grunwald MH, Manna H, Rothem A. Transition between solar keratosis and basal cell carcinoma. Eur J Dermatol. 1999 Jan-Feb; 9(l):35-8

152. Shi S.R., Cote R.J., Taylor C.R. Antigen retrievel immunohistochemistry: past, present and future. J. Histochem. Cytochem. 1997; 45: 327-343

153. Shimizu T., Usuda N., Yamanda T. et al. //Proliferative Activity of Human Thyroid Tumors Evaluated by Proliferating Cell Nuclear Antigen/Cyclin Immunohistochemical Studies.// Cancer. -1993.- Vol.71.№9.-P 2807-2811.

139

154. Smith LT, Holbrook KA, Byers PH. Structure of the dermal matrix during development and in the adult. J Invest Dermatoll982;79:93s-104s.

155. Soenke Jan Weissenborn, Ingo Nindl, Karin Purdie, Catherine Harwood, Charlotte Proby, Judy Breuer, Slawomir Majewski, Herbert Pfister and Ulrike Wieland, Human Papillomavirus-DNA Loads in Actinic Keratoses Exceed those in Non-Melanoma Skin Cancers, J Invest Dermatol 2005; 125: 93-97

156. Stattin P, Damber J-E, Karlberg L, Bergh A. 1997. Cell proliferation assessed by Ki-67 immunoreactivity on formalin fixed tissues is a predictive factor for survival in prostate cancer. J Urol 157:219-222.

157. Sternberger L.A. Immunocytochemistry. New York: Wiley. 1979

158. Suchniak J.M., Baer S., Goldberg L.H. High rate of malignant transformation in hyperkeratotic actinic keratoses J Am Acad Dermatol 1997;37:392-4.

159. Suzuki T, Ueda M, Naruse K, Nagano T, Harada S, Imaizumi K, et al. Incidence of actinic keratosis of Japanese in Kasai City, Hyogo. J Dermatol Sci 1997; 16:74-8.

160. Talghini S., Halimi M., Baybordi H. Expression of p 27, Ki 67, p 53 in squamous cell carcinoma, actinic keratosis and Bowen disease. Pakistan Journal of Biological Sciences 12 (12): 929-933, 2009

161. Tan C. Y. and R. Marks, "Lichenoid solar keratosis - prevalence and immunologic findings," Journal of Investigative Dermatology, vol. 79, no. 6, pp. 365-367, 1982

162. Taylor C.R., Cote R.J. Immunomicroscopy a diagnostic tool for the surgical pathologists. 2nd ed.: W.B.Saundeus. 1994

163. Tilli C.M., Ramaekers F.C., Broers J.L., Hutchison C.J., et al. Lamin expression in normal human skin, actinic keratosis, squamous cell carcinoma and Bowen disease. Br. J. Dermatol., 148: 102-109, 2003

164. Tsuji T, Lavker RM, Kligman AM: A new method for scanning electron microscopic visualization of dermal elastic fibers. J Microsc 115:165, 1976

165. Tsuji T., Shrestha P., Yamada K., Takagi H., Shinozaki F., Maeda K., Mori M. Proliferating cell nuclear antigen in malignant and pre-malignant lesions in epithelial origin in the oral cavity and the skin: an immunohistochemical study. Virchows. Arch. A. Pathol. Anat. Histopathol. 1992; 420: 377-383

166. Uchiyama N., Shindo Y. A case of acantholytic squamous cell carcinoma derived from the acantholytic type of solar keratosis. J Dermatot 1 Tokyo I 1986; 13: 377-80.

167. Ueda T, Aozasa K, Tsujimoto M, Ohsawa M, Uchida A, Aoki Y, Ono K, Matsumoto K. 1989. Prognostic significance of Ki-67 reactivity in soft tissue sarcomas. Cancer 63:1607-1611

168. Uhlenhake EE, Sangueza OP, Lee AD, Jorizzo JL, Spreading pigmented actinic keratosis: A review. J Am Acad Dermatol. 2010 Mar 22.

169. Varadi DP: Studies in the chemistry and fine structure of elastic fibers from normal adult skin. I Invest Dermatol 66:59, 1976

170. Verheijen R, Kuijpers HJ, Schlingemann RO, Boehmer AL, van Driel R, Brakenhoff GJ, Ramaekers FC. 1989a. Ki-67 detects a nuclear matrix-associated proliferation-related antigen. I. Intracellular localization during interphase. J Cell Sci 92:123-130.

171. Vogt M., Kaspar P., Altmeyer P. et al. High frequency ultrasound for high resolution skin imaging. Frequenz 2005; 59: 5-6: 150-153.

172. Vogt M., Paul B., Scharenberg S., et al. Analysis and measurement of spectral characteristics and spatial resolution of high frequency ultrasound imaging system. Proc, IEEE US Symposium 2004; 2137-2140

173. Vogt M., Scharenberg R., Moussa G., et al. A new high frequency ultrasound skin imaging system: imaging properties and clinical in vivo results. Acoustical imaging 2007; 28: 137-144

174. Weinstein GD, Boucek RJ: Collagen and elastin of human dermis, I Invest Dermatol 35:227, 1960

175. Yoshihiro Ohnishi, Shingo Tajima, Minoru Akiyama, Akira Ishibashi, Ryoji Kobayashi, Izumi Horii, Expression of elastin-related proteins and matrix

141

metalloproteinases in actinic elastosis of sun-damaged skin. Arch Dermatol Res (2000) 292 : 27-31

176. Zaynoun S, Ali LA, Shaib J, Kurban A. The relationship of sun exposure and solar elastosis to basal cell carcinoma. J Am Acad Dermatol. 1985;12:522-5.

177. Zane Cristina, Capezzera Rossana, Sala Raffaella, Venturini Marina, Calzavara-Pinton Piergiacomo. Clinical and Echographic Analysis of Photodynamic Therapy Using Methylaminolevulinate as Sensitizer in the Treatment of Photodamaged Facial Skin. Lasers in Surgery and Medicine 2007; 39:203-209.