Состояние системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Мухамедова, Умеда Махмудовна

• Мухамедова, Умеда Махмудовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мухамедова, Умеда Махмудовна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Клиническая значимость интра-и послеоперационных кровопотерь в кардиохирургии

1.2. Классификация причин кровопотерь

1.3. Нарушение коагуляционного звена гемостаза 24 1 .4. Нарушение регуляции системы фибринолиза как причина повышенной кровопотери

1.5. Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза

1 .б.Предикторы повышенной послеоперационной кровопотери 37 1.7.Феномен аспиринорезистентности у больных ИБС в до- и послеоперационном периоде коронарного шунтирования

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных

2.2. Методы исследования

2.3. Статистические методы

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Обоснование разделения «основной» группы исследуемых на подгруппы

3.2. Коагуляционное звено гемостаза у больных ИБС на этапах периоперационного периода аортокоронарного шунтирования

3.3. Тромбоцитарное звено гемостаза в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования

3.4. Соотношение показателей системы гемостаза у больных ИБС в периоперационном периоде аохшжооонаояого шунтирования

3.5. Факторный анализ данных «основной» совокупности больных

3.6. Особенности реакции свертывающей системы кровиу больных

ИБС с феноменом аспиринорезистентности на кровопотерю при аортокоронарном шунтировании

3.7. Сопоставление объемов разных видов гемотрансфузий в группах пациентов с разными сроками отмены ацетилсалициловой кислоты

3.8. Результаты анализа структуры кровопотери и дифференцированного прогноза ее составляющих с учетом кровезамещения) III

3.9. Прогнозирование степени риска повышенной кровопотери у больных ИБС в интра- и послеоперационном периоде 12Q

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования»

Актуальность темы. В последние годы значительным достижением медицины в лечении больных ИБС явилось внедрение в клиническую практику операции реваскуляризации миокарда аортокоронарного шунтирования (АКШ). Эта операция способствует устранению основных клинических проявлений заболевания; улучшает переносимость физических нагрузок и повышает качество и продолжительность жизни больных. Совершенствование анестезиологического пособия, искусственного кровообращения (ИК) и накопление опыта сделали операцию АКШ эффективной и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную работу сердца. Совершенствование техники выполнения операции позволило существенно снизить периопёрационный риск и частоту осложнений, сократить период, необходимый для реабилитации больных после операции и улучшить отдаленный прогноз. Смертность при плановой операции АКШ в настоящее время не превышает 1-4% [25].

Достаточно серьезную' проблему при операции АКШ в условиях ИК представляют тромбо-геморрагические осложнения [25]: Частота возникающих кровотечений после операции с ИК варьирует от 5 до 25% [73], [88, 111]. Хирургический источник кровотечения при рестернотомиях находят в 50-60% случаев. Остальные случаи связываются с тяжелыми расстройствами гемостаза [111, 139]. Все это в 3—4 раза увеличивает риск смертности, стоимость лечения и удлиняет сроки госпитализации пациента [1, 107]. Вмешательства на открытом сердце в условиях ИК всегда сопровождаются определенной кровопотерей в раннем послеоперационном периоде. Связано это как с тем, что манипуляции проводятся на магистральных сосудах и в полостях сердца, так и с характерными для ИК сдвигами в системе гемостаза [78, 120, 121, 156, 157]. Нарушения в системе гемостаза, которые часто возникают после ИК, могут существенно утяжелять течение послеоперационного периода [10, 55, 92,179].

Кровотечения после операций на сердце могут быть жизнеугрожаюшими, поэтому актуален выбор мер профилактики, дифференциальной диагностики и быстрой эффективной терапии. Дооперационная профилактика кровотечений в основном состоит в выявлении факторов риска наследственных, приобретенных, в том числе вызванных приемом лекарственных препаратов, действующих на систему гемостаза.

В настоящее время множество препаратов из различных фармакологических групп обладают способностью угнетать функцию тромбоцитов. В первую очередь, речь идет об ацетилсалициловой кислоте (АСК). Пациенты, принимающие АСК и являющиеся кандидатами для проведения кардиохирургической операции, предрасположены к повышенной кровоточивости в послеоперационном периоде; тем не менее, при оценке соотношения благоприятного влияния приема АСК и потенциальной кровоточивости, часто предпочтение отдается продолжению терапии АСК перед операцией. Если имеется увеличение объема кровопотери, то в связи с использованием современных методик сохранения крови, роста потребности в ее трансфузии не отмечается [116]. В ряде других работ показано увеличение объема интра - и послеоперационной кровопотерь, а так же объемов гемотрансфузии у больных, получавших до операции АСК [38, 89, 176]. В этой связи временной интервал от момента отмены АСК до выполнения АКШ может расматриваться как один из факторов, определяющих объем кровопотери в интра - и послеоперационном периоде. В тоже время, по мнению ряда авторов, эти опасения преувеличены, и, как правило, у больных с повторяющимися ишемическими приступами препараты АСК не отменяют вплоть до операции [58]. На сегодняшний день установлено, что отмена аспирина прогностически неблагоприятна, поскольку сопровождается в среднем 6-кратным возрастанием риска СС событий и 4-кратным - госпитализации [58]. Следует добавить, что, по данным мета-анализа, отсутствие приверженности пациента к аспиринотерапии либо отмена аспирина ассоциируются с увеличением риска главных кардиоваскулярных катастроф в 3,14 раза [58].

Кровотечения в раннем послеоперационном периоде в 3-4 раза увеличивают риск смертности у кардиохирургических больных, а также во многом увеличивает стоимость лечения и сроки госпитализации пациента [1, 107]. Пациентам, которым планируется выполнение АКШ в условиях ИК, необходимо проведение тестов, позволяющих детально выявить дефекты тромбоцитарного, коагуляционного звеньев и антикоагулянтной системы гемостаза [17]. Прогноз вероятности интра- и послеоперационной кровопотери весьма сложная задача, и всем известным методам свойственны те или иные ограничения [19, 20]. Таким образом, не диагностированный или не имеющий клинических проявлений перед операцией геморрагический диатез в сочетании с нарушениями в системе гемостаза, вызванными искусственным кровообращением может привести к трагическим последствиям [27].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать систему прогнозирования объема кровопотери в интра - и послеоперационном периодах и определить пути их минимизации у больных ИБС при аортокоронарном шунтировании.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить состояние тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы гемостаза у больных ИБС в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.

2. Оценить аспиринорезистентность у больных ИБС в до- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.

3. Изучить взаимосвязи параметров тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и других факторов (в т.ч. клинических и хирургических агрессий) с объемом- кровопотери в интра - и раннем послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.

4. Разработать математическую модель прогнозирования объема кровопотерь у больных ИБС в интра- и послеоперационном периодах аортокоронарного шунтирования.

1. Проведен анализ состояния коагуляционного, тромбоцитарного звеньев и антикоагулянтной системы гемостаза в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и установлена зависимость данных параметров системы гемостаза от сроков предоперационной отмены дезагрегантной терапии.

2. Получены новые данные о взаимосвязях между изменениями параметров систем, обеспечивающих гемостаз (по данным тромбоэластографии), и объемом кровопотери в интра - и послеоперационном периоде у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование.

3. Установлен вклад различных факторов риска в развитие повышенной кровопотери у больных ишемической болезнью сердца в интра - и послеоперационном периоде в число которых входит срок отмены аспирина.

4. Разработана новая математическая модель прогнозирования повышенной кровопотери, включающая набор следующих показателей: срок отмены аспирина, функциональный класс стенокардии, тромбиновое время и время образования сгустка.

5. Установлена степень изменения аспиринорезистентности в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ИБС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработан дифференцированный подход1 к предоперационной профилактике интра - и послеоперационной кровопотери у больных ишемической болезнью сердца, при плановом аортокоронарном шунтировании на основании верификации состояния систем, обеспечивающих гемостаз. Предложена модель предоперационного прогнозирования степени возможной кровопотери, основанная на комплексном учете тяжести стенокардии, срока отмены аспирина и показателей коагуляционного звена системы гемостаза (время образования сгустка и тромбиновое время).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Система гемостаза в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования претерпевает закономерные фазовые изменения, зависящие от сроков предоперационного прекращения дезагрегантной терапии.

2. Ранняя отмена дезагрегантов у больных со стабильными формами ишемическои оолезни сердца, позволяет минимизировать степень интра - и послеоперационных кровопотерь при аортокоронарном" шунтировании, выполненном в плановом порядке.

3. Прогнозирование степени кровопотери, за исключением критической «большой» осуществляется на основании функционального класса стенокардии, срока отмены аспирина и показателей коагуляционного звена системы гемостаза ^тромбиновое время и время образования сгустка) и не зависит от состояния тромбоцитарного звена в предоперационном периоде.

СТРУКТУРА РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на П Ежегодной научно-практической конференции совета молодых ученных и специалистов (Санкт-Петербург, 2010 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010 г.); на Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых (г. Душанбе, 2011 г.). Диссертация апробирована в НИЛ математического моделирования Института экспериментальной медицины ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург 26.01.2011г.), на научном совете ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова» (Санкт-Петербург 03.06.2011г.).

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Мухамедова, Умеда Махмудовна

- 150 -ВЫВОДЫ

1.В периоперационном периоде аортокоронариого шунтирования у всех пациентов с ИБС выявлена закономерная динамика изменений состояния тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза: число тромбоцитов, МСР Мет, концентрация фибриногена, МСБ ШЫет, АТ-Ш и протеина С и Б снижаются по завершении искусственного кровообращения, достигая нижней границы нормы с постепенным увеличением выше дооперационного уровня, существенно (р<0,05) превышая границы нормальных значений к 7-м суткам, что может отражаться на риске тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

2.По данным сравнительного анализа параметров тромбоцитарного (МСР-1), коагуляционного звена (МСБ-Р, АЧТВ, ТВ) установлено их значимое различие в зависимости от сроков отмены АСК с которыми ассоциируются объемы интра — и послеоперационной кровопотери. У больных ИБС с ранней отменой (> 3-х суток) объем интра — и послеоперационной кровопотери был значимо меньше.

3.У больных ИБС с ранней отменой АСК (>3 суток) не установлено зависимости объема кровопотери в интра — и послеоперационном периодах аортокоронариого шунтирования от аспиринорезистентности.

4. Больным ИБС с аспиринорезистентностью, получающим АСК, не свойственно повышение риска развития тромботических осложнений в течение семи суток после операции аортокоронариого шунтирования.

5. Математическая модель прогнозирования интра — и послеоперационной кровопотери, основанная на совокупности четырех выделенных параметров (срок отмены аспирина, функциональный класс стенокардии, тромбиновое время и время образования сгустка), обеспечивает 98% надежность прогноза. Учет срока отмены аспирина обеспечивает 75% точность прогнозирования суммарной кровопотери.

- 151

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Верифицированы основные факторы, влияющие на объем кровопотери в интра — и раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных с ИБС, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к предоперационной подготовке к кардиохирургическому вмешательству.

2. Разработанная модель прогнозирования степени возможной кровопотери рекомендуется для предоперационной оценки больных ИБС и их адекватной курации в интра — и послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.

3. Разработанная математическая модель позволяет выделить группу больных ИБС с риском развития повышенной кровопотери в интра — и послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования.

4. У больных со стабильными формами ИБС при выполнении аортокоронарного шунтирования в плановом порядке уменьшение кровопотери обеспечивается ранней отменой (> 3 дней) АСК.

5. Для своевременной коррекции дезагрегантной терапии рекомендуется проводить мониторинг аспиринорезистентности в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных ИБС.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мухамедова, Умеда Махмудовна, 2011 год

1. Акчурин P.C., Ширяев A.A., Галяутдинов Д.М., Сатиров М.А. Результаты реваскуляризации миокрда без искусственного кровообращения. // Тезисы IX Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов, 18-23 нояб,2003. — С. 203.

2. Баркаган З.С., Момот А. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М.: Изд.Ныодиамед, 2008. — 292с.

3. Бокерия, JI. А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. — 2006: болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2007. — 117с.

4. Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Дунаевская С.С. Кровотечение и трансфузиология. Ростов Н/Д: Феникс; Красноярск: издат. Проекты, 2007. — 154с.

5. Воробьева H.A. ДВС-синдром-что нового в старой проблеме? Архангельск Северный гос. ун-т; 2006. — С.68-75.

6. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Система гемостаза при операциях на сердце и магистральных сосудах.М.,— 2009. — 420с.

7. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. и др. Тромбоцитарное звено гемостаза при использовании различных экстракорпоральных контуров// Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия.—2003,№6. — С.46-49.

8. Зацепина Н.Е. Влияние искусственного кровообращения на перекисное окисление липидов: дисс. . канд.мед.наук.-М.,2001.— 127с.

9. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования.-Казань:ФЭН;2000. — 367с.

10. Каргин В.Д., Папаяп Л.П. Особенности антикоагулянтной терапии флеботромбоза у больного с приобретенным деффицтом антитромбина. // Гематология. Трансфузиол.—2008.—Т.53,№ 1. — С.35-37.

11. Кация Г.В. Факторы влияющие на несостоятельность аутоартериальных и аутовенозных коронарных шунтов после прямых реваскуляризирующих операций у больных ИБС.// Тромбоз и реология.— 2003,№2.—С.25-27.

12. Кремнева Л.В. Шалаев C.B. Резистентность к дезагрегантам: причины,клиническое значение,методы диагностики и коррекции // Терапевт. Арх.— 2008.— Т.80,№12. — С.89-95.

13. Лакин Г.Ф. Биометрия. — М.: Высш. шк., 1990.— 352с.

14. Локшин Л. С., Лурье Г. О., Дементьева И.И. Искусственное и вспомогательное кровооращение в сердечно-сосудистой хирургии.—М.:2002.1. С.45-52.

15. Оганов Р. Г., Поздняков Ю. М., Волков В. С. Ишемическая болезнь сердца. М.:Изд. дом.Синергия, 2002. — 305с.

16. Оганов Р.Г. Болезни сердца, рук. для врачей. М.: Литтерра, 2006. — 1328с.

17. Роль аспирина в сердеч.-сосудистой профилактике // Клин. Фармакология и терапия.—2005.—Т. 14,№ 3.— С. 1-4.

18. Самсонова H.H., Климович Л.Г. Проблема оптимизации реологии крови в клинике сердеч.-сосудистой хирургии. // Сердечно-сосудистые заболевания.—2004. — Т.5,№ 12. — С.25-30.

19. Солтоски П.Р.,Караманукян Х.Л., Салерно Т. А. Секреты кардиохирургии: пер. с англ. — М.:МЕД пресс-информ, 2005. — 328с.

20. Ступаков И. Н., Гудкова Р. Г. Смертность от ишемической болезни сердца в Российской Федерации Здравоохранение. — 2008.№7. — С. 21-34.

21. Супрун Е.В. и соавт.Влияние клопидогреля на интегральные показатели системы гемостаза и реологии крови в восстановительном периоде инфаркта миокарда // Омский науч. вестник. — 2003. — Вып. 3 (24).—С.150-153.

22. Файль И.Л. Патофизиологические аспекты аптиагрегантной терапииу больных ишемической болезнью сердца: автореф. . канд. мед. наук. — Омск., — 2008. — С.22.

23. Чарная .М.А Морозов Ю.А. Ройтман Е.В. и др. Причины повышенной кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения // Грудная и сердеч.-сосудистая хирургия.—2003,№5. — С.41-46.

24. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г. Бабапян Г.В. Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза как причина повышенной кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения // Тромбоз, гемостаз и реология.—2003,№1.— С.66-69.

25. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В .Г. Взаимосвязь фактора Вштлебранда и объема кровопотери после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения // Материалы IX ежегод. сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева,15-17 мая.—М., 2005.— С.107.

26. Чернышева Г.Г. Система гемостаза и ее коррекция при хирургической реваскуляризации миокарда.//дис. . канд.мед.наук.— М.,2008.— 172с.

27. Шевченко Ю. Л., Хубулава Г. Г., Кривцов, В. А., Баутин А. Е. Современные подходы к диагностике и лечению ранних кровотечений после операций на открытом сердце// Хирургия им. Н.И. Пирогова.—1999, № 8. — С. 28-36.

28. Шевченко О.П., Мишнев О.Д., Шевченко А.О., Трусов O.A., Сластникова И.Д. Ишемическая болезнь сердца. М: реафарм, 2005. — 416с.

29. Шевченко. Ю.Л., Баутин А.Е, Хубулава Г.Г, Кривцов В.А., Новиков Л.А. Современные подходы к диагностике и лечению ранних кровотечений после операций на открытом сердце.// Хирургия.—1999,№ 8.— С. 28-36.

30. Шишкова A.C. Тромбоцитарный гемостаз.-СПб: изд-во СПб. ГМУ,2000. — 227с.-16040. Яровая Г.А., Блохина Т.Б., Нешкова Е.А., Механизмы активацииконтактной системы. Новые факты и концепции // Тромбоз, гемостаз иреология,— 2003,№4.(16). — С. 16-24.

31. Aarons, L., Hopkins, К., Rowland, М., Brossel, S., Thiercelin, J.-F.: Route of administration and sex differences in the pharmacokinetics of aspirin, administered as its lysinate salt. Pharm. Res.6,660-666. — P. 1989.

32. Adelman В., Michelson A.D., Loscalzo J., Greenberg J., Handin R.I. Plasmin effect on platelet glycoprotein ГВ-von Willebrand factor interactions \\ Blood. 1985. - Vol.65,N.l. -P.32-36.

33. Altaian R., Luciardi H.L., Muntaner J., Herrera R.N. The antithrombotic profile of aspirin. Aspirin resistance, or simply failure? // Thromb. J. — 2004. — Vol.2 (1).—P. 1-8.

34. Anderson D.R., Stephenson L.W., Edmunds L.H. Management of complications of cardiopulmonary bypass: complications of organ systems. In: Waldhausen J.A., Orringer M.B. Complications in cardiothoracic surgery Mosby-YearBook. — 1991. — P.45-60.

35. Avery G.J., Ley S.J., Hill J.D. et al. Cardiac surgery in octogenarian: evaluation of risk, cost and outcome.Ann.Thorac.Surgery. — 2001. — Vol.71. — P.591-596.

36. Bick R.L., Schmalhorst S.W., Arbegast N.R. Alteration of hemostasis associated with cardiopulmonary bypass. // Thromb. Res. — 1976. — Vol.8. — 285p.

37. Bick R.L. Thrombotic and hemorrhagic problems during CPB surgery. // In book Management of bleeding in cardiovascular surgery (ed.Piffare.R. ). — Hanley & Belfus, Inc., Philadelphia. — 2000. — P.9-63.

38. Bick R.L., Arbegast N.R., Crawford L. et al. Hemostatic defects induced by cardiopulmonary bypass. // Vase. Surg. — 1975. — Vol.9.-228p.

39. Bick R.L. Hemostasis defects associated with cardiac surgery, prosthetic devices, and other extracorporeal circuits. // Semin. Thromb. Hemost.—1985. — Vol.11. — P.249-280.

40. Bick R.L., Fareed G.* Hemostasis processes during cardiovascular bypass and intravascular cardiovascular devices. // In book New anticoagulants for the cardiovascular patients (ed. Piffare R.). — Philadelphia, Hanley&Belfus. — 1997. — 551p.

41. Bick R.L.Assessment of patients with hemorrhage. // In book Bick R.L.(ed). Disorders of thrombosis and hemostasis: Clinical and laboratory practice. — Chicago, ASCP Press. — 1992. — 27p.

42. Bick R.I., Scharnhorst W.R., Arbegast N,R. et al. Alteration of hemostasis association with cardiopulmonary bypass. // Am. J. Clin.Pathol. — 1975. — Vol.63. —588p.

43. Blome M.,Isgro F.,Kiessling A.,H.et al. Relationship between factor XIII activity,fibrinogen,haemostasis screening test and postoperative bleeding in cardiopulmonary bypass surgery. // Thromb. Haemost. — 2005. — Vol.93.(6). — P.l 101-1107.

44. Boisclair MD, Lane DA, Philippou H et al. Mechanisms of thrombin generation during surgery and cardiopulmonary bypass. // Blood. — 1993. — Vol.82.—P. 3350-3357.

45. Boldt J, Knothe C, Welters I et al. Normothermic versus hypothermic cardiopulmonary bypass: do changes in coagulation differ? // Ann Thorac Surg — 1996. — Vol.62. — P.130-135.

46. Bull B.S., Korpman R.A., Huse W.M. Heparin therapy during extracorporeal circulation. I. Problems inherent in existing heparin protocols// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1975. — Vol. 69, N 7. — P. 674-684.

47. Bull B.S., Huse W.M., Brauer F.S. Heparin therapy during extracorporeal circulation. II. The use of a dose-response curve to individualize heparin and protamine dosage. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1975. — Vol. 69, N7. — P. 685-689.

48. Campbell F.W., Jobes D.R., Ellison N. Coagulation management during and after cardiopulmonary bybass. In: The Practice of cardiac anesthesia edited by F.A. Hensley. — 1990. — P.546-577.

49. Casbard A.C.,Williamson L.Ivi.,Murphy IvI.F.,et al. The role of prophylactic fresh frozen plasma in decreasing blood loss and correcting coagulopathy incardiac surgey. A systematic, review. // Anaesthesia. — 2004. — Vol.59. — P.550-558.

50. Catella-Lawson F., Reilly M.P., Kapoor S.C.et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effects of aspirin. I I N. Engl. J.Med. — 2001. — Vol.345.— P.1809-1817.

51. Chen W., Lee P., Ng W. et al. Aspirin resistance is associated with a high incidence of myonecrosis after non-urgent percutaneous coronary intervention despite clopidogrel pretreatment // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004; — Vol.43. — P.l 122 —1126.

52. Chitlur M.,Warner I.,Rajpurkar M.,et al: Tromboelaaastography in children with coagulation factor deficiencies. // Br J Haematol. — 2008.Vol.142. — P.250 — 256.

53. Chandler W.L., Patel M.A., Gravelle L.et al. Factor Xllla and clot strength after cardiopulmonary bypass // Blood Coagul. — Fibrinolysis. — 2001. — Vol. 12.(2). — P. 101 — 108.

54. Dale J.,Lilleaasen P. Cardiopulmonary bypass and hemostasis. // Abstr.8 Scand.Congr. of cadiol. — Stockholm. — 1982. — P.56.

55. Dacey L.J.,Munoz J.J.,Baribeau Y.R.,et al.Reexploration for hemorrhage following coronary artery bypass grafting: incidence and risk factors. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. // Arch Surg. — 1998. — Vol.l33.(4). — P.442-447.

56. Despotis G.J.,Santoro S.A.,Spitznagel E.,et al. Prospective evaluation and clinical utility of on-site monitoring of coagulation in patients undergoing cardiac operation. //J Thorac Cardiovasc Surg. — 1994. Vol. 107. — P.271-279.

57. Despotis G.J.,Filos K.S.,Zoys T.N.,et al. Factors associated with excessive postoperative blood loss and hemostatic transfusion requirements: multivariate analysis in cardiac surgical patients. // Anesth Analg. — 1996. — Vol.82. — P.13-21.

58. Dietrich W., Schopf K., Spannagl M., Jochum M., Braun S.L., Meisner H. Influence of high — and low-dose aprotinin on activation of hemostasis inopen heart operationsW Ann. Thorac. Surg. — 1998. — Vol.65, — N1. — P. 7077.

59. Eagle K.A. American College of Cadiology/Amerycan Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronarv Arterv Bvoass Graft Surcerv. American Societv for Thoracic. Sursrerv,1. J J J %. O ml mJ r

60. Coronary Artery Bypass Graft Surgery: A Report of American College of

61. Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

62. Committee to Revise the 1991 Guidelines for Coronaiy Arteiy Bypass Graft

63. Surgery)//J. Am. Coll. Cardiol. —1999. — Vol.34. — P.1262-1347.

64. Edelman IS, Leibman J. Anatomy of body water and electrolytes. Am. J. Med. — 1959.— Vol.27. — P. 256-263.

65. En goren M. C. ,Habib R.H.,Zacharias A.,et al. Effect of blood transfusion on long-term survival after cardiac operation. // Ann Thorac Surg. — 2002. — Vol.74.(4). — P. 1180-1186.

66. Erlinge D., Borna C.,Lazarowski E. et al. Resistance to aspirin in increased by ST-elevation myocardial infarction and correlates wuth adenosine diphosphate levels. // Thromb. J. — 2005. — Vol.3. — P.10.

67. Ferraris V.A., Ferraris S.P., Lough F.C. Preoperative aspirin ingestion increases operative blood loss after coronary artery bypass grafting.// Ann. Thorac. Surg. — 1988. — Vol. 45, — N1. — P.71-74.

68. Forman W.B., Ratnoff O.D.,Boyer M.H. An inheritied cjxialitative abnonnality in plasma fibrinogen: fibrinogen Cleveland. // J Lab Clin. jVLed. — 1968. — Vol.72. — P.455-472.

69. Friend M., Vucenik I., Miller M. Platelet responsiveness to aspirin in patients with hyperlipidaemia. // Br. Med. J. — 2003. — Vol.326. — P.812-83.

70. Gertler J.P.,Cambria R.P., Brewater D.C., Davison J.K.,Purcell Zannetti S., Johnson S., L, Italien G., Koustar G., LaMuraglia G.M., Laposata 2VI., Abbot W.M. — 1996. . — Vol.22. — P.143-145.

71. Ghosh K.,Shetty S.,Kulkarni B. Correlation of thromboelasto graph i c patterns with clinical presentation and rationale for use of antifibrinolytics in severe haemophilia patients. // Haemophilia. — 2007.Vol. 13.(6). — P.734-739.

72. Gitel S.N., Salvati E.A. Wessler S., Robinson H.J., Worth M.N. Tlie effect of total hip replacement and general surgery on antitrombin IH in relation tovenous thrombosis. // J. Bone and Joint Surgery . — 1979. — Vol.61. -- P.653656.

73. Godje O., Haushofer M., Lamm P., Reichard B. The effects of factor XHI on bleeding in coronary surgery // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — >/01.46.(5).1. P.263-267.

74. Goodnough L.T. Risks of blood transfusion. Crit Care. Med. — 2003. — Vol.31.(12 Suppl). — P.678-686.

75. Gum P.A., Kottke-Marchant K., Welsh P. et al. A prospective, blinded determination of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease. J.Am.Coll. Cardiol. —2003. — Vol.41. — P.961-965.

76. Gum P.A., Kottke-Marchant K., Poggio E.D.et al. Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease. // Am. J. Cardiol. —-2001. — Vol.88. — P.230-235.

77. Gurbel P.A., Blinden K.P., Interpretation of platelet inhibition by ciopidogrel and the effect on non — responders. // J. Thromb Haemost. — 2003.1. Vol.1. —P.1318-1319.

78. Hall T.S.,Sines J.C.,Spotnitz A.J. Hemorrhage related re-exploration following open heart surgery, the impact of pre-operative and post-operative coagulation testing. // Cardiovasc Surg. —2002. — Vol.l0.(2). — P. 146-153.

79. Halfman-Franey M., Berg D.E. Recognition and management of bleeding following cardiac surgery. // Crit. Care. Nurs. Clin. North. Am. — 1991. — Vol.3,suppl.4. — P.675-689.

80. Hammermeister K.E., Burchfiel C., Johnson R. Identification of patients at greatest risk for developing major complications at cardiac surgery// Circulation. 1990. Vol.82, — N4. — P.380-383.

81. Harrington R.E.et al. Antithrombotic therapy for coronary artery disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombotic Therapy. // Chest.2004. — Vol.126 (3 SuppI). — P.513-548.

82. Fibrinolysis. — 1993. — Vol.4, — N1. — P.45-54.

83. Herwaldt L.A., Swartzendruber S.K., Zimmerman M.B., Schols D.A. et al. Hemorrage after coronary artery bypass graft procedures. // Infect. Control. Hosp. Epidimiol. — 2003. — Vol.24 (1). — P. 44-50

84. Frederick A Hencley, Jr., M.D., Donald E. Martin M.D. Glenn P. Gravlee. M.D. A practical approach to cardiac anesthesia, third edition. — 2008. — 1098p.

85. Howland W.S.,Castro E.B.JFortner J.B.,et al. Hypercoagulability — thromboelastographic monitoring during extensive hepatic surgery. // Arch Surg.1974. —Vol.108. — P.605-608.

86. Horimoto H., Kondo K., Asada K., Sasaki S. Heparin-coated cardiopulmonary bypass circuits in coronary bypass surgery. // Artif. Organs. — 1996. Vol.20, N8. — P. 936-940.

87. Jain U. Myocardial ischemia after cardiopulmonary bypass. //J. Card. Surg.1995. — Vol. 10.(4). — P.520-526.

88. Jobes D.R., Schaffer G.W., Aitken G.L. Increased accuracy and precision of heparin and protamine dosing reduces blood loss and transfusion in patients undergoing primary cardiac operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1995. — Vol.110. — P.36-45.

89. Johansson PI Hemostatic strategies for minimizing mortality in surgery with major blood loss//Curr Opin Hematol. —2009. Aug 19.— P.132-133.

90. Karkouti K.,Wijeysundera D.N.,Yau T.M.,et al. The independent association of massive blood loss with mortality in cardiac surgery. // Transfusion. — 2004.

91. Vol.44.(10). — P. 1453-1462.

92. Kevy S.V., Glickman R.M., Bernhard W.F. et al. The pathogenesis and control of the hemorrhagic defect in open heart surgery. // Surg. Gynecol. Obstet. — 1966. — Vol.123. — P.313.

93. Kempfert J, Anger K, Rastan A, Krabbes S, Lehmann S, Garbade J, Sauer M, Walther T, Dhein S, Mohr FW. // Eur J Clin Invest. — 2009 Sep.39 (9). — P.769-74.

94. Keber, I., Jereb, M., Keber, D.: Aspirin decreases fibrinolytic potential during venous occlusion but not during acute physical activity. Thromb. Res. — 1987. — Vol 46. — P.205-212.

95. Kim H, Lee HK, Han K, Jeon HK. Prevalence and risk factors for aspirin and clopidogrel resistance in patients with, coronary artery disease or ischemic cerebrovascular disease. // Ann. Clin. Lab.Sci. — 2009. — Vol.39 (3). — P.289-294.

96. Klass J., Mehlhorn U.,Zilkins K.et al. Impact of hematocrit value after coronary artery surgery on perioperative myocardial infarction rate // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — Vol.50,(5). — P.259-265.

97. Koh M.B., Hunt B.J. The management of perioperative bleeding. // Blood Rev. —2003. — Vol. 17(3). — P.179-185.

98. Levi M.,Cromheecke M.E.,de Jonge E.,et al. Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relevant end points. // Lancet. — 1999. — Vol.354. — P.1940-1947.

99. Lepantalo A., Virtanen K.S., Heikkil j. et al. Limited early antiplatelet effect of 300mg clopidogrel in patients with aspirin therapy undergoing percutaneus coronary interventions. // Eur. Heart. J. — 2004. — Vol.25. — P.476-483.

100. MacDonald T.M., Wei L. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin. // Lancet. — 2003. — Vol.361. — P.573-574.

101. Macchi L., Christiaens L., Brabant S.et al. Resistance to aspirin in vitro is associated with increased plateled sensitivity to adenosine diphosphate. // Thromb. Res. — 2002. — Vol.107. — P.45-49.

102. Mallett S.V.,Cox D.J. Thromboelastography. // Br J Anaesth. — 1992. — Vol.69. — P.307-313.

103. Mammen E.F. Natural proteinase inhibitors in extracorporeal circulation. // Ann. NY Acad. Sci. — 1968. — Vol.l46.-754p.

104. Marx G., Pokar H.,Reuter H. The effects of aprotinin on hemostatic function during cardiac surgery. // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. — 1991. — Vol.5.(5). — P.467-474.

105. McKenna R. Abnormal coagulasyon in the postoperative period contributing to excessive bleeding. // Med.Clin. North. Am. — 2001. — Vol.85,N-5. — P.1277-1310.

106. Merlini P.A., Bauer K.A., Oltrona L. et al. Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction. // Circulation. — 1994. — Vol.90. — P.61-68.

107. Mehta S.S., Silver R J.,Aaronson A.et al. Comparison of aspirin resistance in type 1 versus type 2 diabetes mellitus. //Am.J.Cardiol. — 2006. — Vol.97(4). — P.567-570.

108. Michelson AD. Platelet function testing in cardiovascular diseases // Circulation. — 2004.— Vol. 110,— P.489-493.

109. Morrow J.D. Frei B., Longmire A.W.et al. Increase in circulating products of lipid peroxidation* (F2-isoprostanes) in smokers. Smoking as a cause of oxidative damage. // N. Engl.J.Med. — 1995. — Vol.332. — P.l 198-1203.

110. Mochizuka T., Olson P.J., Szlam F. et al. Protamine reversal of heparin affects platelet aggregation and activated clotting time after cardiopulmonary bypass. //Anesth. Analg. — 1998. — P. 781-785.

111. Moulton M.J.,Creswell L.L.,Mackey M.E.,et al.Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after cardiac operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 1996.— Vol. 111.(5). — P.1037-1046.

112. Moreno-Cabral C.E. Manual of postoperative management in adult cardiac surgery .New York.,1988. — 243 p.

113. Moore FD. The effects of hemorrhage on body composition, N. Engi J. Med. 1965. Vol.273. — P.567-577.

114. Muriithi EW, Belcher PR, Rao JN et al. The effects of heparin and extracorporeal circulation on platelet counts and platelet microaggrcgation during cardiopulmonary bypass. // J Thorac Cardiovasc Surg. — 2000. — Vol.120. — P.538-543.

115. Muller I., Besta F., Schulz C.et al. Prevalence of clopidogrel non-responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement. // Thromb. Haemost.J. — 2003. — Vol.89. — P.783-789.

116. Nuttall G.A., Oliver W.C.,Santrach P.J.,et al. Efficacy of a simple intraoperative transfusion algorithm for nonerythrocyte component utilization after cardiopulmonary bypass. // Anesthesiology. — 2001. — Vol. 94.(5). — P.773-781.

117. Ovrum E., Brosstad F., Am Holen E., Tangen G., Abdelnoor M. Effects on coagulation and fibrinolysis with reduced versus full systemic heparinization and heparin-coated cardiopulmonary bypass// Circulation. — 1995. — Vol.92, N9. — P. 2579-2584.

118. Ovrum E. A., Holen E., Abdelnoor M., Oystese R., Ringdal M.L. Tranexamic acid (Cyklokapron) is not necessary to reduce blood lossafter coronary artery bypass operations \\ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1993. — Vol.105, N1.— P. 78-83.

119. Paparella D., Blister S.J.,Bushaman M.R., Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: a review. // Intensive Care Med. — 2004. — Vol.30(10).1. P.1873-1881.

120. Patrono,C., Ciabattoni, G., Pinca,. E. et all. Low dose aspirin and inhibition of tromboxane production in healthy subjects. Trombos. Res. — 1980. — Vol.17.317. p.

121. Piffare R. Bleeding as a complication of cardiopulmonary bypass. Tn book Management of bleeding in cardiovascular surgery (ed. Piffare R.). — Hanley & Belfus, Inc., Philadelphia. — 2000. — P.l-9.

122. Porter J.M., Silver D. Alterations in fibrinolysis and coagulation associated with cardiopulmonary bypass. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1968. — Vol.56.1. P.869

123. Pulcinelli F.M., Pignatelli P., Celestini A. et al. Inhibition of platelet aggregation by aspirin progressively dec reases in long-term-treated patients. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol.43. — P.979-984.

124. Ray M.J., Hawson G., Just S.J. et al. Relationship of platelet aggregation to bleeding after cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — Vol.57.1. P.981-986.

125. Raivio P, Suojaranta-Ylinen R, Kuitunen AH. Recombinant factor Vila in the treatment of postoperative hemorrhage after cardiac surgery. // Ann Thorac Surg — 2005. — Vol. 80. — P.66-71.

126. Rao SV. Strategies to reduce bleeding among patients with ischemic heart disease treated with antiplatelet therapies . //Am J Cardiol. — 2009. — Vol.l04(5). —P.60-63.

127. Reed R., Johnson J.Jiudson J. The disparitybetween hypothermic coagulopathy and clotting studies. // J.Trauma. — 1992. — Vol.33. — P.465-470.

128. Runge M, Mol 1er CH, Steinbriichel DA J Extra Corpor Technol., Increased accuracy in heparin and protamine administration decreases bleeding: a pilot study.2009. Mar.41(l). — P.4-10

129. Sane D.S., McKee S.A., Malinin A.L, Serebmany V.L. Frequency of aspirin resistance in patients with congestive heart failure treated with antecedent aspirin. // Am. J. Cardiol. — 2002. — Vol.90. — P.893-895.

130. Schiffinan F J. Hematologic Pathophysiology .M. — 2007. — P.206-208.

131. Sethi GK., Copeland JG., Goldman S., Moritz T., Zadina K., Henderson WG.Low-dose preoperative aspirin therapy, postoperative blood loss, and transfusion requirements // Ann Thorac Surg. — 1990. — Vol.50(3). — P.424-428.

132. Serebruany V.L. Viriability in platelet responsiveness to clopidogrel among 544 individuals. // J.Am.Coll. Cardiol. — 2005. — P.45-51.

133. Sethi G.K., Copeland J.G., Goldman S., Moritz T., Zadina K., Henderson W.G. Implications of preoperative administration of aspirin in patients undergoing coronary artery bypass grafting. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1990. — Vol. 15, N. 1.1. P.5-20.

134. ShainofF J.R., Extafanous F.G., Yared JJP.et al. Low factors XIIA levels are associated with increased blood loss after coronary artery bypass grafting. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994. — Vol. 108,(3). — P.437-445.

135. Shander A. Emerging risks and outcomes of blood transfusion in surgery. // Semin. Hematol. — 2004. — Vol.41.(1 Suppl 1). — P. 117-124.

136. Silveira F.M., Lourenso D.M., Maluf M.et al. Hemostatic changes in children treated with open heard surgery with cardiopulmonary bypass. // Arquivos Brasileños de Cardiología. — 1998. — Vol.59. — P.29.

137. Signori E.E., Penner J.A.,Kahn D.R. Coagulation defects and bleeding in open heart surgery. // Ann. Thorac.Surg. — 1969. — Vol.8. — P.521.

138. Snyder-Ramos S.A.,Moehnle P.,Weng Y.S.,et al. Ongoing variability in transfusion practices in cardiac surgery despite established guidelines. // Blood. — 2005. — Vol. 106.(11). — P. 278-279.

139. Spiess B.D.,Gillies B.S.,Chandler W.,et al. Changes in transfusion therapy and reexploration rate after institution of a blood management program in cardiac surgical patients. // J Cardiothorac. Vase. Anesth. — 1995. — Vol.9.(2). — P. 168-173.

140. Spiess B.D.,Tuman K.J.,McCarthy RJ.,et al. Thromboelastography as an indicator of postcardiopuomonary bypass coagulopathies. // J. Clin. Monit. — 1987. — Vol.3.(1). — P. 25-30.

141. Stanworth S.J.,Brunskill S.J.,Hyde C.J.,et al. Is fresh frozen plasma clinically effective? A systematic review of randomized controlled trials. // Br J Haematol. — 2004. — Vol. 126.(1). — P.139-152.

142. Stass S., Bishop C., Fosberg R. et al. Platelets as affected by cardiopulmonary bypass. // Trans. Am. Soc. Clin. Phatol. — 1976. — P.35.

143. Svenarud P., Ovrum E. Clinical effects of different protamine doses after cardiopulmonary bypass.//Asisan Cardiovasc Thorac Ann. — 2002.— P. 119123.

144. Cardiovasc. Surg. — 1993,— Vol. 106, N5.— P. 828-833

145. Taggart DP, Djapardy V, Naik M et al. A randomized trial of aprotinin (Trasylol) on blood loss, blood product requirement, and myocardial injury in total arterial grafting. //J Thorac Cardiovasc Surg. — 2003. — Vol. 126. — P. 10871094.

146. Teon K.H., Young E.,Blackall M.N.et al. Can extra protamine eliminate heparin rebound following cardiopulmonary bypass surgery? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2004. — Vol.l28(2). — P.211-219.

147. Tice D.A., Worth M.H. Recognition and treatment of postoperative bleeding associated with open heart surgery. // Ann. NY Acad. Sci. — 1968. — Vol.146. — P.745.

148. Topol E.J., Gum P., Kottle-Marchant K. Determinating of the natural history of aspirin resistance among stable patients with cardiovascular disease: reply. // J.Am.ColI.Cardiol. — 2003. — Vol.42. — P. 1336-1337.

149. Tuman K.J.,McCarthy RJ.,Djuric M.,et al. Evaluation of coagulation during cardiopuomonary bypass with a heparinase-modified.thromboelastographic assay. //J.Cardiothorac Vase Anestli. — 1994. — Vol.8. — P.144-149.

150. Valeri C.R., Feingold H.,Cassidy G.et al. Hypothermia-induced reversible platelet dysfunction // Ann. Surg. — 1987. — Vol.205. — P. 175-181.

151. Videm V., Svennevig J.L., Fosse E., Semb G., Osterud A., Mollnes T.E. Reduced complement activation with heparin-coated oxygenator and tubings in coronary bypass operations //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1992. — Vol.103, N4. — P.806-813.vTiy^^

152. Villanueva, G. B.,Allen, N.iAcetyation of antithrombin III by aspirin. Semin. Thromb. Haemost. — 1986.— Vol.12. — P.213.

153. Wahba A.,Rothe G., Lodes H.et al. The influence of the duration of cardiopulmonary bypass on coagulation, fibrinolysis and platelet function // Thorac. Cardiovasc.Surg. -— 2001. — Vol.49.(3). — P.153-156.

154. Wang T.N., Bhatt D.L., Topol E.J. Aspirin and clopidogrel resistance: on emerging clinical entity. // Eur. Heart. J. — 2006. — Vol.27. — P.647-654.

155. Wenger R.K., Lukasiewicz H., Mikuta B.S., Niewiarowsky S., Edmunds L.H. Loss of platelet fibrinogen receptors during clinical cardiopulmonary bypass \\ J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1989. — Vol.97, N2. — P.235-238.

156. Williams G.D., Bratton S.L. Coagulation tests during cardiopulmonary bypass correlate with blood loss in children undergoing cardiac surgery // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. — 1999. — Vol.13 (4). — P.398-404.

157. Woodman R.C., Harker L.A. Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass//Blood. — 1990. — Vol.76, N9. — P.1680-1697.

158. Young J.A., Kisker C.T., Doty D.B. Adequate anticoagulation during cardiopulmonary bypass determined by activated clotting time and the appearance of fibrin monomer//Ann. Thorac. Surg — 1978. — Vol.26, N3. — P.231-240.

159. Guidelines on myocardial revascularization. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. — 2010. — Vol. 31. — P. 1-52.