Состояние сердечно-сосудистой системы у животных при сквозном пулевом ранении живота малокалиберными высокоскоростными ранящими снарядами (экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.05, кандидат медицинских наук Ковтун, Андрей Васильевич

• Ковтун, Андрей Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ковтун, Андрей Васильевич

Условные обозначения

Введение

ГЛАВА 1. Патогенетические механизмы огнестрельных ранений живота (Обзор литературы)

1.1 Особенности раневой баллистики современных огнестрельных ранящих снарядов и их поражающего действия на внутренние органы и ткани. Понятие травматического шока

1.2 Особенности и характер реагирования висцеральных систем при огнестрельном ранении живота

1.3 Гемодинамические изменения при боевой огнестрельной травме

ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования

2.1 Структура и общая характеристика модели сквозного пулевого ранения живота в эксперименте

2.2 Основные методы исследования экспериментальных животных

2.3 Статистическая обработка полученных результатов исследования

ГЛАВА 3. Особенности гемодинамических изменений при сквозном пулевом ранении живота

3.1 Характеристика поражающих факторов огнестрельных боеприпасов калибра 5,

3.2 Образование соединений N0 и его аналогов в первые часы сквозного пулевого ранения живота

3.3 Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики в первые 90 мин сквозного пулевого ранения живота в зависимости от тяжести полученной травмы

3.4 Изменение электрической активности сердца при сквозном пулевом ранении живота

3.5 Характеристика морфологических изменений сердца, легких и других внутренних органов, возникающих через 60 и 90 мин после сквозного пулевого ранения живота

ГЛАВА 4. Анализ результатов исследования и лечебно-диагностический алгоритм сердечно-сосудистых нарушений при сквозных пулевых ранениях живота

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние сердечно-сосудистой системы у животных при сквозном пулевом ранении живота малокалиберными высокоскоростными ранящими снарядами (экспериментальное исследование)»

Актуальность темы

Огнестрельные ранения живота до настоящего времени остаются наиболее тяжелыми и сложными повреждениями военного и мирного времени, продолжая занимать ведущее место в общей структуре огнестрельных ранений. Это, в первую очередь, обусловлено совершенствованием огнестрельного оружия и увеличением доли раненых в живот в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, доставляемых на этап квалифицированной хирургической помощи за счет использования вертолетной эвакуации.

Частота огнестрельных ранений живота во время первой и второй мировых войн колебалась в пределах 2,8-6,1% [13]. В локальных военных конфликтах второй половины XX столетия она увеличилась до 7-10%. Во время вооруженного конфликта на Северном Кавказе (1994-1996, 19992001) огнестрельные ранения живота занимали третье место по частоте (12,9%) после ранений головы и груди [118]. В мирное время доля огнестрельных ранений живота достигает 5% [57].

Частота повреждений сердечно-сосудистой системы при огнестрельных ранениях живота составляет 65,4% [60], что неизбежно отражается на летальности. Во время Великой Отечественной войны летальность при огнестрельных ранениях живота составляла 37-60,6%. При этом среди умерших - в результате ранений живота 11,8% раненых погибло на поле боя, 33,5% раненых в учреждениях войскового района; 13,9% - в учреждениях армейского района и 5,6% - во фронтовом районе. Летальность при огнестрельных ранениях живота во время войны в Афганистане достигала 30%. На Северном Кавказе -10,1%; причем в 43,14% случаев это были пулевые ранения, в 10,9%) - осколочные и в 46% -взрывные [16, 36, 118, 176].

Основное предназначение боевого стрелкового оружия заключается в эффективном поражении человеческого тела, а его совершенствование значительно опережает современные достижения в лечении ран и их осложнений. Состояние данной проблемы определяется недостаточной изученностью патофизиологических процессов в организме, возникающих после огнестрельного ранения, и, в частности, изменений в сердечнососудистой системе [38]. Особенности гемодинамических изменений в остром периоде реакций организма на огнестрельную травму (в момент действия ранящего снаряда на биологический объект и сразу после него), во многом определяющие судьбу раненого, остаются вне поля зрения исследователей, а ведь именно в этот, часто весьма короткий, промежуток времени на фоне бурных гомеостатических реакций организма формируются гемодинамические изменения, влияющие на исход ранения [64, 85, 91, 135, 160]. Механизмы расстройств гемодинамики при огнестрельных ранениях требуют дальнейшего изучения и осмысления [135].

К сожалению, до сих пор остается актуальным суждение, высказанное Hunter еще в XVIII в.: «Искусство поражать человека делает большие успехи, чем искусство его лечить» (цит. по Беркутову А.Н., 1979). Мнение Штейнберга М.Г. (1984) о том, что проблема лечения огнестрельных ран будет решена и что, «сфинкс» скоро перестанет быть загадкой, не сбылось. Наоборот, она стала еще более актуальной.

Лечебная помощь является наиболее эффективной в том случае, если она оказывается не позже 30 мин после ранения [72, 75, 148]. Mikus Е. (1975) указывает, что с каждым часом задержки оказания медицинской помощи при огнестрельных ранениях живота летальность увеличивается на 2-5%. Критическим сроком оказания медицинской помощи, после которого резко возрастает летальность, считается 3 ч [160].

Большая доля летальных исходов с резким возрастанием летальности через 3 ч с момента огнестрельного ранения живота послужила поводом к экспериментальному изучению (на животных) реакций сердечнососудистой системы в момент сквозного пулевого ранения живота и в течение 60-90 мин после него и их влияния на прогноз.

Понимание патофизиологических механизмов гемодинамических реакций формируемых в первые часы огнестрельного проникающего ранения живота улучшит качество оказания медицинской помощи, а их изучение и уточнение, в том числе с использованием новых диагностических возможностей и методических решений, является важной проблемой современной военно-полевой терапии, без чего невозможен правильный подход к лечению раненых на этапах медицинской эвакуации.

Цель работы: выявить гемодинамические нарушения, возникающие при сквозном пулевом ранении живота, и их зависимость от вида боеприпаса и степени тяжести полученной травмы.

Задачи исследования:

1. Изучить баллистические характеристики современных огнестрельных малокалиберных высокоскоростных ранящих снарядов (пуль) 7Н22 и 7Н24.

2. Определить характер изменений количества комплексов Бе-Ж) в периферической крови животных, указывающих на концентрацию образовавшегося эндогенного монооксида азота и его аналогов и их влияние на гемодинамику в зависимости от тяжести огнестрельного ранения.

3. Изучить характер, динамику и степень выраженности изменений гемодинамики у животных в момент ранения и в течение первых 60-90 мин после сквозного пулевого ранения живота в эксперименте.

4. Определить характер электрокардиографических изменений у животных в момент ранения, через 5; 60 и 90 мин после сквозного пулевого ранения живота в сопоставлении с морфологическими изменениями в сердце.

Научная новизна

Проведено целенаправленное экспериментальное исследование сердечно-сосудистых изменений в первые часы ранения высокоскоростными малокалиберными боеприпасами (7Н22, 7Н24) с использованием модуля «Реаниматолога» аппаратно-программного комплекса «Феникс».

На основании результатов мониторирования центральной и внутрисердечной гемодинамики во время сквозного пулевого ранения живота и в течение 60; 90 мин после него выделены фазы реагирования сердечно-сосудистой системы на огнестрельную травму, что дает возможность дифференцировано, в зависимости от фазы ранения, подходить к лечению раненых.

Установлена зависимость между состоянием гемодинамики, видом ранящего снаряда и степенью тяжести огнестрельного ранения. При этом показано, что значительные изменения систолической функции миокарда левого желудочка с ранним развитием сердечной недостаточности возникали при ранении пулей боеприпаса 7Н24.

Исследование крови после сквозного пулевого ранения живота с использованием электронного парамагнитного резонанса позволило выявить увеличение содержания Ре-МО комплексов в периферической крови животных, указывающих на высокие концентрации монооксида азота и его аналогов (в т.ч. первичных свободных радикалов).

Использование электрокардиографического и патоморфологического исследования показало, что сквозное пулевое ранение живота закономерно сопровождается поражением сердечно-сосудистой системы и позволило установить зависимость ЭКГ-изменений, регистрируемых после сквозного пулевого ранения живота, от тяжести ранения.

Установлено, что основными причинами изменений в сердечнососудистой системе в виде нарушения гемомикроциркуляции, формирования синдрома «малого выброса», «вспенивания крови» в полости левого желудочка сердца являются комоционно-контузионные повреждения, гиперкатехоламинемия, ранний эндотоксикоз.

Практическая значимость

Результаты изучения баллистических характеристик современных ранящих снарядов и вызванные ими изменения в организме животных свидетельствуют о том, что тяжесть огнестрельных ранений зависит от сферы поражения, которая, в свою очередь, зависит от конструктивных и баллистических характеристик ранящего снаряда.

Использованные современные инструментальные и лабораторные методы исследования сердечно-сосудистой системы у раненых животных позволили конкретизировать и детализировать основные патогенетические механизмы развития гемодинамических изменений в первые 60-90 мин после сквозного пулевого ранения живота, протекающих по типу эндотоксичекой реакции, в основе которой лежит перераспределительный механизм реагирования. ;

Предложенная классификация фаз реагирования показателей центральной гемодинамики на сквозное пулевое ранение живота дает возможность индивидуализировать и дифференцировать лечебно-диагностические мероприятия.

Полученные в эксперименте с помощью электрокардиографического исследования признаки повреждения сердца дают основания рекомендовать этот простой и легкодоступный метод исследования для диагностики сотрясений миокарда в первые часы проникающего ранения живота.

Комплексный диагностический подход при сквозных пулевых ранениях живота способствует уменьшению вероятности ошибок при диагностике повреждений сердца, шока и полиорганной недостаточности.

Реализация результатов исследования Предложенные в работе методики изучения и диагностики степени тяжести огнестрельного проникающего ранения живота, определения поражающих свойств современных ранящих снарядов, характера, динамики и степени выраженности изменений гемодинамики используются в научно-исследовательской лаборатории «Боевой патологии» Государственного института усовершенствования врачей МО РФ при выполнении научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ в рамках Государственного оборонного заказа РФ.

Основные результаты проведенных исследований используются в учебных процессах на кафедрах военно-полевой (военно-морской) хирургии и военно-полевой (военно-морской) терапии, терапии усовершенствования врачей (с курсом военно-морской терапии) Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XXXVI Всемирном конгрессе военной медицины (Санкт-Петербург, 2005); заседаниях секции военно-полевой хирургии Московского общества хирургов (Москва, 2005); заседаниях кафедр военно-полевой терапии, военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации (Москва, 2005); итоговой научно-практической конференции 32 ЦВМКГ (Железнодорожный, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. ■

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Эффект действия современных высокоскоростных пуль боеприпасов 7Н22 и 7Н24 обусловлен их баллистическими и конструктивными особенностями, влияющими на движение ранящего снаряда в биологическом объекте, формирование сферы поражения и тяжесть огнестрельной травмы.

2. Запуск патологического каскада гемодинамических реакций при сквозных пулевых ранениях живота в значительной степени определяется концентрацией первичных свободных радикалов (в т. ч. соединений с N0-группами), инициированных ранящим снарядом за счет сферы травматического поражения.

3. Тяжелые и крайне тяжелые сквозные пулевые ранение живота являются особой формой боевой патологии, для которой характерно раннее (50-я минута) развитие выраженных нарушений системной и внутрисердечной гемодинамики с нарушением систолической функции сердца.

4. Степень снижения систолической функции левого желудочка определяется, с одной стороны, тяжестью первичного травматического повреждения миокарда, возникающего вследствие многофакторного повреждающего воздействия огнестрельного снаряда, а с другой — вторичными поражениями миокарда в результате гиперкатехоламинемии и раннего развития эндотоксикозаи.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, обсуждений полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 190 источников (135 отечественных и 55 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 11 таблицами и 45 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Ковтун, Андрей Васильевич

выводы

1. Современное пулевое ранение - это особый вид огнестрельной травмы, для которой характерно не только местное механическое разрушение тканей, вызванных самим ранящим снарядом, но и развитие дистантных (комоционно-контузионных) повреждений внутренних органов, в том числе и повреждение сердечно-сосудистой системы, при этом тяжесть поражения зависит от величины сферы повреждения, формируемой ранящим снарядом.

2. Повреждения, вызываемые действием пули боеприпаса 7Н24, значительно превосходят повреждения вызванные пулей боеприпаса 7Н22, за счет большего коэффициента затухания волн упругой деформации (Ы=3498+12,0; Ь2=2040+9,5).

3. При огнестрельных ранениях живота зона повреждения микроциркуляторного русла распространяется далеко за пределы сферы поражения, что обусловливает развитие полиорганной (острой сердечной, легочной, почечной) недостаточности.

4. Огнестрельные ранения приводят к избыточной концентрации N0 и его аналогов в периферической крови животных в ответ на повреждающее действие ранящих снарядов, на что указывает образование большого количества Бе-М) комплексов, регистрируемых на 10-й мин исследования.

5. Гемодинамические изменения, возникающие немедленно после сквозного пулевого ранения живота, характеризуются закономерной периодичностью (фазностью): фаза первичных реакций, латентная фаза, адаптационная фаза и фаза исходов.

6. Основными причинами развития сердечно-сосудистых изменений у раненых животных являются: гиперкатехоламинемия, обусловленная стресс-реакцией; сотрясения и ушиб сердца вследствие воздействия ВУД и гидродинамического удара, а также ранняя посттравматическая эндотоксемия, обусловленная первичными свободными радикалами.

7. Основными ЭКГ-изменениями при сквозном пулевом ранении живота являются: асистолия в течение 3 с с момента ранения, снижение вольтажа зубца Я; инверсия зубца Т\ нарушение ритма (тахикардия, экстрасистолия); нарушение внутрижелудочковой проводимости, изменение сегмента 5Т.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При тяжелом и крайне тяжелом сквозном пулевом ранении живота задержка эвакуации раненых (свыше 60 мин с момента ранения) на этапы квалифицированной и специализированной медицинской помощи может привести к необратимым расстройствам гемодинамики и гибели.

2. Рекомендовано проводить ЭКГ-исследования всем раненным с тяжелым и крайне тяжелым сквозным пулевым ранением живота, начиная с этапа первой врачебной помощи для раннего исключения дистантных повреждений сердца.

3. Признаками электрокардиографических изменений при сквозном пулевом ранении живота являются: снижение вольтажа зубца Я, инверсия зубца Т, нарушение ритма по типу тахикардии и экстрасистолии, нарушение внутрижелудочковой проводимости, изменение сегмента £Т.

4. Важным условием поддержания гемодинамической стабильности перед выполнениями оперативных вмешательств у раненых с тяжелыми и крайне тяжелыми сквозными пулевыми ранениями живота является проведение мониторинга за основными параметрами центральной гемодинамики с помощью модуля «Интенсивной терапии» аппаратно-программного комплекса «Феникс».

5. Учитывая формирование синдрома «малого выброса» вследствие депонирования крови в венозной части сосудистой системы и нарушения оттока с малого круга кровообращения, можно предположить, что интенсивная терапия раненых со сквозными пулевыми ранениями живота должна дополняться антиоксидантными препаратами; препаратами, повышающими онкотическое давление в сосудистом русле, и препаратами, оказывающими кардиопротективное действие.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ковтун, Андрей Васильевич, 2006 год

1. Алдошин С.М., Санина H.A., Ракова O.A. и др. Химия 2003. - №8. - С. 161-162.

2. Алексеев A.B., Озерецковский Л.Б., Тюрин М.В. Огнестрельные ранения пулей калибра 5,56 мм // Воен.-мед. журн.- 1989. № 8. - С. 73-75.

3. Алисов П.Г. Особенности огнестрельных ранений живота // Опыт советской медицины в Афганистане // Тезисы докладов Всеармейской научной конференции. М., 1992. - С.7.

4. Беляков H.A., Симбирцев С.А. Респираторный дистресс-синдром. Ключевые патогенетические механизмы // Патофизиология экстремальных состояний. Под ред. Шанина В.Ю., Захарова В.И. СПб. -1993.-С. 37-43.

5. Беркутов А.Н., Дыскин Е.А., Современное учение об огнестрельной ране // Вестн. АМН СССР. № 3. - 1979. - С. 11-17.

6. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Повреждение внутренних органов грудиактуальная проблема диагностики и лечения сочетанных торакальных травм // Анналы хирургии. 1998. — С. 29-34.

7. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди // Руководство для врачей: СПб., «Гиппократ», 2000. - 312 с.

8. Бисенков Л.Н., Тынянкин H.A., Сайд Х.А. Особенности диагностики и лечения ушибов сердца огнестрельного происхождения // Воен.-мед. журн.- 1992. № 4-5. - С. 57-61.

9. Богомолов Б.Н., Пантелеев A.B., Полушин Ю.С. Реаниматологическая помощь при минно-взрывной травме // Анестезиология и реаниматология.- 1998. -№2.-С. 11-16.

10. Борисенко А.П. Поражения сердца при травматической болезни. М.: Медицина.- 1990. 190 с.

11. Брюне Б., Сандау К., Фоннетен А. Биохимия. 1998. - Т. 68. - № 7. -С. 96-97.

12. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Современная огнестрельная травма // Воен.-мед. журн.- 1996. № 2. - С. 23-27.

13. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев A.A. и др. Боевые повреждения конечностей // ГВМУ МО РФ, ВМедА. М.: ГЭОТАР, 1996.- 128 с.

14. Вагнер Е.А. Закрытая травма груди мирного времени. М.: Медицина.- 1969.-299 с.

15. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медицина. 1981. — 288 с.

16. Вагнер Е.Ю., Плаксин С.А., Заугольников B.C. Основные виды нарушений центральной гемодинамики при тяжелой сочетанной травме груди // Грудная хирургия. 1985. - № 3. - С.47-50.

17. Вайль С.С., Стручков А.И. Миокардиодистрофия и современные представления о сущности этого понятия // Клин. мед. 1976. - №5. — С. 35.

18. Варфоломеев В.Н. Методика приготовления образцов для исследования методом ЭПР // Дис. кан. биол. наук. М, 1983. - 118 с.

19. Варфоломеев В.Н. Физико-химические и медико-биологические аспекты действия факторов боевого оружия // Докторская диссертация. М., 2002. 223 с.

20. Вейль М.Г, Шубин Г. Диагностика и лечения шока // Пер. с англ. М.: «Медицина»; 1971.- 328 е.,

21. Величко М.А., Юдин В.И., Красиков Е.К. Структура безвозвратных потерь в современных вооруженных конфликтах // Воен.-мед. журн. — 1997.-№1.- С. 64-68

22. Военно-полевая хирургия: Учебник / Под. ред. Е.К. Гуманенко. СПб.: ООО "Издательство Фолиант". - 2004. - 464 с.

23. Волобуев А.Н. и др. Возникновение флаттера на пульсовой волне // Биофизика. 1988. - Т.ЗЗ - №4.- С. 673.

24. Гаджиева Л.Р. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у раненных с минно-взрывной и огнестрельной травмой // Дис. д-ра мед. наук. М., 2004. - 345 с.

25. Гайтон А. Минутный объем сердца и его регуляция // Пер. с англ. М.: -Медицина, - 1969.-471с

26. Гирголав С.С. Огнестрельная рана. Л., ВМедА им. С.М. Кирова, 1956.-331с.

27. Гланц С. Медико-биологическая статистика // Пер. с англ. — М.: «Практика». 1998. - 459 с.

28. Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М. Огнестрельное ранение как проблема современной хирургии повреждений // Вест, хирур.- 1997. — Т. 156, №5,-С. 92-98.

29. Голиков А.П., Борисенко А.П., Писаренко Е.А. Центральная гемодинамика при травматической миокардиодистрофии у пострадавших с сочетанной травмой грудной клетки // Сочетанная травма груди. — М., 1984. -Т.43. С. 103-107.

30. Гокиели Г.В. Значение структурно-функциональных изменений форменных элементов крови при огнестрельном ранении живота // Мед. новости Грузии. 1998. - № 9 - С. 30-44.

31. Голиков А.П., Борисенко А.П. Закрытые повреждения сердца // Руководство по кардиологии // Под редакцией Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1982. - Т. 3. - С. 450-462.

32. Гуревич М.А., Кубланов Л.А. Отек легких. Патогенез // Острая сердечная недостаточность // Руководство для врачей. М.: 1998. - С. 1621.

33. Грицанов А.И. Нейродистрофический синдром при минно-взрывной травме конечности. Л., -1990. - С. 43

34. Гришин И.Н. Опыт изучения закрытой травмы сердца (по данным литературы). Минск. - 1973. - С. 191-213.

35. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. Морфологический и общепатологический анализ. М.: «АМН СССР». 1954. - Т. 2. - 468 с.

36. Дерябин И.И., Алексеев A.B. Разработка и обоснование направлений исследований по проблеме «Огнестрельная рана и раневая инфекция» на 1986-1990 гг. и определение работ в этой области до 2000 года. Л.: ВмедА,- 1984.-46 с.

37. Дерябин H.H., Губарь Л.Н., Сметанин Л.А. Особенности патогенеза и клинического течения шока при изолированных травмах различной локализации // Особенности патогенеза и терапии при травмах различной локализации Л.: - 1977. - С. 5-6.

38. Дерябин И.И., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. — Л.: Медицина, 1987. 304 с.

39. Дехтярь Г.Я. Электрокардиографическая диагностика. М.: Медицина - 1966.-С. 31-32.

40. Долишний В.Н. Энергетика повреждений и раневой процесс. Систематизация хирургического лечения // Автореф. дис. д-ра мед. наук. -Саратов, 2000.-41с.

41. Дубровский В.И., Попов Б.А. Повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки без видимых ее следов // Суд-мед эксперт. — 1975. -№2.-С. 50-51.

42. Дыскин Е.А. Современные представления о механизме огнестрельных ранений (обзор литературы) // Воен.-мед журн. 1972. - №11. - С. 19-24.

43. Дыскин Е.А., Озерецковский Л.Б., Попов В.Л, Тюрин М.В. Ранения современным стрелковым оружием и международное гуманитарное право // Воен.-мед. журн. 1992. - №1.- С. 4-9.

44. Дыскин Е.А. Контузионный синдром, как важнейший фактор, определяющий морфологию и механизм огнестрельных повреждений. Л., 1988.-С.-27-29.

45. Жилис Б.Г. Травматический шок. М.: «Нефтяник», 1992. - 214 с.

46. Ельский В.Н. Содержание кортикостероидов в тканях при травматическом шоке // Патол. физиол. и эксперим. тер. 1977. -№2. — С. 76-78.

47. Ерюхин И.А. Хирургия повреждений: состояние и перспективы // Вестник хирургии. 1990. - №7. - С. 3-6.

48. Ерюхин И.А., Хрупкин В.И., Самохвалов И.М., Лечение сочетанных огнестрельных поражений на этапах медицинской эвакуации // Воен.-мед. журнал.- 1992. №4. - С.45-49.

49. Ерюхин И. А., Цибуляк Г.Н. Травматический шок. Травматическая болезнь // Военно-полевая хирургия. М.: «ГЭОТАР», 1996. - С. 99-112.

50. Ерюхин И.А., Шамников С.А. Травматическая болезнь как клиническая и общепатологическая категория // Экстремальные состояния организма. — СПб. «Эскулап», 1997. - С76-83.

51. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. — СПб: «Logos».- 1995. 304 с.

52. Ефименко И.А. и савт. Хирургическая помощь раненым в вооруженном конфликте: Организация и содержание первой, доврачебной и первой врачебной помощи // Воен.-мед. журн. 1999. - №6.- С. 25.

53. Закрытые травмы сердца (клиника, диагностика, последствия, лечебная тактика): Методические рекомендации // Сост. А.Д. Рыбинский, Ю.В. Белоусов, В.В. Ершов. Н. Новгород, 1998. - 16 с.

54. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984. - 480 с.

55. Зубарев П.Н., Ольшанский A.B. Особенности современной огнестрельной раны // Вестник Российской Военно-медицинской Академиии. 2002.- №2 (8). - С. 83-85.

56. Иванов Г.Г. Изменения гемодинамики и функционального состояния миокарда при травме и кровопотере // Анестезиология и реаниматология. -1988. №5.-С. 11-13.

57. Иванов Г.Г. Анализ системной гемодинамики и функционального состояния миокарда у больных в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология. 1996. - №5. - С. 10-13.

58. Ивашкин В.Т. Изменения внутренних органов у раненых // Воен.-мед. журн.- 1993. № 1. - С.25-29.

59. Ивашкин В.Т., Кириллов М.М., Новоженов В.Г. Терапевтические проблемы медицины катастроф // Воен.-мед. журн.- 1990. № 4. - С.32-38.

60. Игонин В.А., Зуев В.К., Курицын А.Н. Изменения внебрюшинных внутренних органов при огнестрельном ранении живота // Воен.-мед. журн.- 2002. № 4. - С.74-75.

61. Кириллов М.М. Патология внутренних органов при основных видах современной травмы // Воен.-мед. журн.- 1992. № 6. - С.28-31.

62. Кузин М.И., Костюченко Б.М. Раны и раневая инфекция // Руководство для врачей. 2-е изд., перераб. - М.: Медицина, 1990. - 592 с.

63. Кузнецов Н.М., Долишний В.Н. О понимании детерминированности биологических процессов в огнестрельной ране // Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Межвуз. сбор, научн. трудов.-Саратов: Изд-во Саратовского ун-та. 1996.- с.15.

64. Кулагин В.К. Патологическая физиология травмы и шока. — JL: Медицина, 1978. С. 61.

65. Кривченя Д.Ю. Травма сердца: Учебное пособие // Центр. Ин-т усовершенствования врачей. -М.: 1982. 17 с.

66. Крыжановский Г.Н., Слепушкин В.Д., Золоев Г.К. и др. Опиоидные пептиды и шок//Патол. физиол. и эксперим. тер. 1987. -№6. - С. 47-50

67. Крыжановский Г.Н., Шанин В.Ю., Захаров В.И. Экстраполяция теории системных нервных расстройств на практику лечения тяжелых ранений // Патофизиология экстремальных состояний. СПб., ВМедА им. С.М. Кирова, 1993.-С. 21-26.

68. Лавринович Т.С. Электрокардиографические изменения при шоке // Материалы первого съезда травматологов-ортопедов республик Прибалтики. Рига. - 1964. - С. 374-376.

69. Левтов В.А., Регирер С.А., Шадрина Н.Х. Реология крови. М., Медицина.- 1982 . - 373 с.

70. Левшанков А.И., Богомолов Б.Н., Полушин Ю.С. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь раненым на этапах медицинской эвакуации // Особенности лечения раненых по опыту войны в республике Афганистан. СбП., 1992. Т. 231. - С. 7-25.

71. Лемус В.Б. Центральная регуляция кровообращения при травме и кровопотере.- Л.: Медицина, 1983. 221-224 с.

72. Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г. Боевые механические повреждения и лечения на этапах медицинской эвакуации // Военно-полевая хирургия. -М.: «Медицина» 1982.- С. 32-36.

73. Лобанов Г.Б. Организационные основы медицинской сортировки в современных условиях // Воен.-мед. журн,- 1984.- №5. С. 19-25.

74. Лыткин М.И., Зубарев П.Н. Огнестрельная травма // Вестник хирургии им. Грекова.-1995.-Т. 154, №1.-С. 67-71

75. Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко А.Л. Терешин И.М. Септический шок. Л.: Медицина. - 1980. - 240 с.

76. Лыткин М.И., Костюченко А.Л., Тулупов А.Н. Легочная гемотрансфузионная микроэмболия и ее влияние на основные жизненно важные функции организма // Вестн. хир., 1981. № 7 - с. 3-7.

77. Малиновский H.H., Шотт A.B., Гришин И.Н., Спасская М.Г. Закрытая травма сердца. Минск, 1979. - 192 с.

78. Малышев В.Д., Кузьменко В.В., Шабрин В.А., Сальников В.И. Количественные критерии нарушений центральной гемодинамики и транспорта кислорода при травматическом шоке // Анестезиология и реаниматология. 1985. - № 3. - С. 29-33.

79. Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. Шок: Теория, клиника, организация противошоковой помощи. СПб.: Политика,- 2004. — 539 с.

80. Мазуркевич Г.С. К определению понятия "шок" // Общие и частные вопросы патогенеза травматического шока.- Л., 1981.- С. 11-15.

81. Мазуркевич Г.С., Семкин В.И., Осипов И.С. Роль депонирования крови при травматическом шоке // Патолог, физиолог. 1971. - №6. - С. 45-49.

82. Мазуркевич Г.С., Семкин В.И., Осипов И.С. К механизму развития гиповолемии при травматическом шоке // Патолог, физиолог. 1974. - №2. -С. 16-19.

83. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М.: Медицина, 1984.- 272 с.

84. Минаков П.А. О субэндокардиальных экхимозах при смерти от истечения кровью // Русс, антропол. журн., 1903. № 2. - СЛ.

85. Мураховский В.И., Федосеев С.Л. Оружие пехоты. М.: Арсенал-Пресс, 1992.-390 с.

86. Мышкин К.И., Мигель Л.А. Закрытые повреждения органов грудной полости // Материалы 4-го съезда хирургов Алтайского края. Барнаул. — 1971. - С15-17.

87. Мышкин К.И., Рзянин А.Н. Диагностика ушиба сердца // Вестн. хир. -1987. №1.-С. 8-10, 90-94.

88. Насонкин О.С., Пашковский Э.В. Нейрофизиология шока.- Л.: Медицина, 1984. 148 с.

89. Нечаев Э.А. Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины // Воен.-мед. журн. 1992. - №4-5. - С. 5-14.

90. Организация и объем хирургической помощи раненым / Ред. Ерюхин И.А., Хрупкин В.И. // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. / Гл. ред. Чиж И.М. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2002. - Т. 2. - 401 с.

91. Палеев Н.Р., Одинокова В.А., Гуревич М.А. и др. Метаболические нарушения в миокарде при его некоронарогенных заболеваниях // Кардиология. 1980. -Т. 20, №11. - С. 10-13.

92. Панин JI.E. Биохимические механизмы стресса. Новосибирск: Наука, 1983.-230 с.

93. Пивоваров A.A. Перекисное окисление липидов при травматической болезни // Актуальные проявления местной и сочетанной травмы. — СПб.: ВМедА- 1992. С. 150 -164.

94. Пирогов Н.И. Собрание соченений. — М.: Медицина, 1961. T. VII. — С. 59.

95. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. Физиология человека. М.: «Медицина»; 2002. -Т.1.-447 с.

96. Попов В.А., Дыскин Е.А. Раневая баллистика // Травмат. ВмедА — Том. 234.-СПб., 1994.-161 с.

97. Разумовский В.И. Огнестрельные повреждения при современном вооружении армии // Известия Императорского Николаевского университета. 1915. - T. VI, вып. 1. - С. 3-24.

98. Райнер Г.М., Рыхлецкий П.З. Гемодинамика малого круга кровообращения в раннем постшоковом периоде травматической болезни // Анестезиология и реаниматология. 1988. № 2. - С. 47-49.

99. Ревской А.К., Люфинг A.A., Войновский Е.А., Клипак В.М. Огнестрельное ранение живота и таза // Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. 314 с.

100. Рзянин А.Н. Диагностика и лечение ушибов сердца: Автореф. дис. канд. мед наук. Саратов, 1985. -19 с.

101. Рудаков Б.Я. Особенности огнестрельных ран // Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. М.: Медицина. - 1984.

102. Румянцева В.В. Морфологические изменения в сердечной мышце при травматическом шоке // Шок и терминальное состояние. — Д.- I960.-.С. 3336.

103. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. Неотложная помощь. М.: Медицина, 1979. - 319 с.

104. Савченко C.B., Новоселов В.П. Кардио динамика сердца и патоморфология миокарда при моделировании ушиба сердца. // Вестн. межрегион, ассоц. // Здравоохр. Сибири. 2000, - №4. - С. 46-48.

105. Савостьянов В.В. Диагностика критических волемических нарушений у раненных и боьных: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва. - 2005. — 45с.

106. СмажноваН.А. Катехоламины при травме с различной локализацией и сроками исследования // Ортопед, травматол. 1974. - №2. - С. 62-65.

107. Созон-Ярошевич А.Ю. Торакоабдоминальное ранения // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. — М., 1949.-С. 350-411.

108. Сорока В.В. Анатомо-физиологические особенности ушиба сердца // Автореф. дис. канд. мед наук.- Д., 1985. — 21с.

109. Сувальская JI.A., Цибин Ю.Н., Гальцева И.В. Состояние калликреин-кининовой и свертывающей системы крови при травматическом шоке // Клиническая медицина. 1980. - № 7.- С. 97-100.

110. Судаков К.В. Нормальная физиология. М.: «Медицинское информационное агентство»; 1999. С. 717.

111. Сумин С.А. Неотложные состояния / 2-е изд., стереотип.- М.: «Фармацевтический мир», 2000.- 464 с.

112. Стажков В.И., Спасская М.Г., Визгалин А.Н. Ушибы сердца // Метод, рекомендации. Л., 1977. - 19 с.

113. Стёрка П. Основы физиологии: Пер. с. анг. — М.: Мир; 1984.-556 с.

114. Татаринова Т.Е. Травма сердца и других органов грудной полости при повреждениях тупыми предметами // Вопросы судебной травматологии: Материалы VI расширенной науч. конф.- Киев. 1996. — С. 116-118.

115. Хрупкин В.И. Особенности патогенеза и принципы лечения огнестрельных ранений живота // Неотложная и специализированная хирургическая помощь // Конгрессе Московских хирургов 19 мая 2005г. мат. конгресса. Москва. 2005. - С. 69

116. Худайбергенов Г.С., Селезнев С.А. Изменение системной гемодинамики у пострадавших в раннем постшоковом периоде травматической болезни // Клиника и патогенез раннего периода травматической болезнию Л.: ЛенНИИСП- 1986 С. 5-13

117. Цибуляк Г.Н. Травматический шок // Вестник интенсивной терапии. -1993.-№ 1.- С. 50-54.

118. Чепель А.П. Гемодинамические и некоторые метаболические аспекты патогенеза и клиники повреждений сердца при закрытой травме груди: Авторф. дис. канд.мед. наук. Л., 1987. - 19 с.

119. Чернух A.M., Александров П.Н., Алексеев О.В. Микроциркуляция. М.: «Медицина»; 1975.- 456 с.

120. Чиж И.М., Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Савостьянов В.В. Современные представления о механизмах формирования огнестрельной раны// Воен.-мед.журн.-2004. № 9. - С. 17-26.

121. Чиж И.М., Хрупкин В.И., Писаренко Л.В., Савостьянов В.В. Современные представления о механизмах формирования огнестрельной раны // Воен.-мед. Журн.- 2004. №8,- С. 12-20.

122. Шанин В.Ю. Патогенез расстройств системного и периферического кровообращения в остром периоде тяжелой раневой болезни // Клиническая патофизиология. Учебник для медицинских вузов. — СПб: «Спец. Литератора», 1998. С. 554-563.

123. Шанин В.Ю. Патогенез респираторного дистресс-синдрома как осложнения военно-травматического шока и острого периода тяжелой раневой болезни // Клиническая патофизиология. Учебник для медицинских вузов. СПб: «Спец. Литераткра», 1998. - С. 546-554.

124. Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К. Клиническая патофизтология тяжелых ранений и травм / Под редакцией Ю.Л. Шевченко. — СПб, 1995. 135 с.

125. Шанин В.Ю., Стрельников A.A. Патофизиология внешнего дыхания и кровообращения в период реабилитации после тяжелых боевых ранений // Отчет НИР по теме № 3.95.117. п.5. СПб, 1996.

126. Шастин И.В., Карнаухов Ю.Н. Закрытые травмы сердца // Воен.-мед.журн.- 1985. № 10. - С. 35-38.

127. Шанин Ю.Н. Раневая болезнь. -Л.: ВмедА, 1989.- 32 с.

128. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михополус Т.А. Повреждения живота. М. - Медицина.- 1986.- 256 с.

129. Шапошников Ю.Г. Огнестрельная рана (патогенез) // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Пирогова. 1995. №1-2. - С. 58-62.

130. Шапошников Ю.Г., Богданов Г.Н., Варфоломеев В.Н. и др. Огнестрельная рана: физико-химические и медико-биологические аспекты. М.: Наука, 2002. - С. 244.

131. Шмидт Р., Тевса Г. Физиология человека: Пер. с англ. М.: Мир; 1986.Т. 3. 287 с.

132. Яременко Б.Р., Балихина В.И. Ранние реакции гемодинамики в остром периоде травматической болезни // Патофизиология экстремальных состояний. СПб., ВМедА им. С.М. Кирова, 1993. С. 144148.

133. Adiseshian М., Baird R.J. Correlation of the changes in diastolic myocardial pressure and regional coronary blood flow in hemorrhagic and endotoxic shock//J. Surg. Res. 1978. - Vol. 24, №1. -H. 20-25.

134. Almskog В., Risberg В., Teger Nilsson A. C., Seeman T. / Early local and systemic fibrinolytic response to high energy missile trauma / Acta Chir. Scad. - 1982. - Suppl. - 508. - P. 327-336.

135. Amato J.J., Billy L.S., Lawson N.S., Rich H.M. High velocity missile injury. An experimental study of the preventative forces of tissue // Am. J. Surg. 1974.- 127. -P. 454-459.

136. Amerlal T.F., Shearer T.D., Mastrobranaseo B. J. Trauma 1988. - V. 128. -No 9.-P. 1335-1352.

137. Barach E. Ballistics: Pathophysiologic examination of the wounding mechanisms of Firearms: Part 1. // J. Trauma. — 1986. Vol. - 26. - №3. - P. 225-235.

138. Bayliss W.M., Cannon W.B. Note on muscle injury in relation, to shock. In Traumatic Toxaemia as a Factor in Shock, 1919, pp. 19-23. Medical Research Committee Special Report. Series No 26, London.

139. Bennet D., Brooks D., Dunn M.J., et al. The pathogenesis of shock // Med. Corps. Intern. 1986. - Vol. 1, № 1. - P. 56-63

140. Blaisdell F.W., Lewis F.R. Respiratory distress syndrome of shock and trauma: post-traumatic respiratory failure. Philadelphia, 1977. - 237 p.

141. Bowen Т.Е., Bellamy R.F. Emergency war surgery. Washington: us government printing office, 1988. - 446 p.

142. Busse R., Mulsch.F., Fleming I., Hecker M.H., Circulation.- 1993. 1987. - Suppl. 5.-P. 518-525.

143. Burley G.B. The role of oxygen free radicals in human disease processes // Surgery. 1983. - Vol. 94. - № 3. - P. 400-411.

144. Brusov P.G., Artemov V.A., Rudakov B.Ya. et al. Wave processes in live tissue and their role in the injuring effect of ammunition of modern shooting weapons // Weapons traumatology and wound ballistics. St. Petersburg. -1994.

145. Coris R.S., Draaisma J. Causes of death after blunt trauma. -J. Trauma. -1982.-Vol. 22.-P. 141-146

146. Crile G.W. An experimental research into surgical shock. J.B. Lippincot Company, Philadelphia. -1899. P. 57-64.

147. Davies C.L., Newman R.J., Molynewx S.G., Grafame-Smith M.B. The relationship between plasma catheholamines and severity of injury in man // J. Trauma. 1984. - V. 24. - No 2. - P. 99-105.

148. Dimond F.G., Rich N.M. M-16 rifle wounds in Vietnam // J. Trauma. -1967. Vol. 7, № 5. - P. 619-625.

149. Downing S. E. The heart in shock // Handbook of shock and trauma. -V.I Basic science / N. Y. 1983. - P. 5-28.

150. Durr P. Prognostische. Kriterien und Mortalitat im Schockzustand bei Kombinationsverletzungen . Med. Welt, 1983. - Bd. 34. - H. 13, S. 405-409.

151. Eberhardt M. Reaktive oxygen metabolits. CRC Press. 2001. - P. 591.

152. Emmanuel D., Katz A. Acute renal failure in obstetric septic shock/ Fm. J. Obstel. Gynec., 1973, V. 117. -№ l.-p. l.-P. 145-159.

153. Fleteher B.L., Dillard C.J.,Tappel A.V. Measurement of fluorescent lipid peroxidation products in biological systems and tissues // Analyt. Biochem. -1973.-Vol. 52.-№ l.-P. 1 -9.

154. Furchgott R.F. Studies on relaxation of rabbit aorta by sodium nitrite // In: Vanhoutte P.M. (ed.) "Vasodilation. " Raven Press, N.Y., 1988. P. 401414.

155. Hankel K.B., Senker R., Schwarten J.M. et al. Evaluation of prognostic indices based on hemodynamic and oxygen transport variables in shock patients with adult respiratory distress syndrome // Crit. Care med. -1987. Vol. 15, № l.-P. 1-7.

156. Hayes M.A., Yau E.H., Timmins A.S. et al. Respouse of critically oxygen delivery and consumption. Relationship to outcome // Chet. 1993. Vol. 103, №3. — P. 886-895.

157. Hardaway R.M. Changing concepts of resuscitation in the United States Army. -Milit. Med., 1976. Vol. 141. N 3.-P. 149-156

158. Helm A., Reding R. Microangiographischer Untersuchungen uder das Verhalten der terminalen Lungenstrombahn unter Schockwirkungen. Zbl. F. Chir., 1976, V. 101, S. 470-476.

159. Horovitz J.H. Pulmonary complication associated with trauma and sepsis. — In: Emergency surgery: Trauma — Shock — Sepsis Burns. Chicago; London, 1982.-P. 303-309.

160. Pasguale M.P., Ciopolle M.B., Lundgren P. et al. Effects of oxygen delivery on outcome in trauma patients // Clin. Intersive Care. 1994. -Vol. 5, №1.-P. 21-29

161. Grevitt M.P. Muhiudeen H.A., Griffiths S.C. Trauma care in a military hospital // J. Roy. Army Med. Corps. 1991. - Vol. 137, №3.-P. 131-135.

162. Healey M.A., Brown R., Fleiszer D. Blunt cardiac injury: is the diagnosis necessary? // J. Trauma. -1990. Vol. 30. - P. 137-146.

163. Olsovsky M.R., Wechsler A.S., Topaz O. Cardiac Trauma Diagnosis, management, and current therapy // Angiology - 1997. - Vol. 48, №5. - P. 423432

164. Oppenheim W.L. Ear by biochemical changes and severity in man // J. Trauma. 1980. - Vol. 20. - № 2. P. 135-140.

165. Hwang M., Wang D., Liu Y., Jin J. Effect of high velocity missile injury on plasma Cortisol concentration in dogs // J.Trauma. 1988 - V. 28. - No 1. -Suppl. - P. 211-221.

166. Johnson P.C. Peripheral Circulation, New York Chichester - Brisbane -Toronto, Wiley and Sons, 1978.

167. Ledingham I. Mca., Ramsay G. Hypovolaemic shock // Br. J. Anaesthes. — 1986.-Vol. 58, №2.-P. 169-189.

168. Michael M. Incidence of weapon injuries not related to international combat in Afghanistan in 1996: Prospective cohart study // BMJ. — 1999. Vol. 319, №7207.-P. 415-417.

169. Mikus E. Das stump fe Bauchtrauma und seine therapeutischen Konseguenzen. Zbl. F. Chir., 1975, V. 100, S. 1432-1435.

170. Milne J.S. Handgun safety features: A review for physicians // J. Trauma. 1999.-Vol. 47, № l.-P. 145- 150.

171. Mohanty P.K., Thames M.D., Arrowood J.A. et. al. Impairment of cardiopulmonary baroreflex after cardiac transplantation // Circulation. — 1987. -Vol. 75.-P. 914-921.

172. Palmer R.M.J., Ferrige A.G., Moncada S. Nitric oxide release accounts for the biological activity of endothelium derived relaxing factor || Nature, 1987, 327:524-526.

173. Paone R.F., Peacock J.B., Smith D.I. Diagnosis of myocardial contusion // South Med J. 1993. - Aug; P. 867-870.

174. Ponzer S. Gender, marital status and ethnicity. A Swedish retrospective study of criminality, morbidity and mortality among victims of non-fatal firearm injuries // Ethn. Health. 1998. - Vol. 3, № 4. - P.275-282.

175. Rapxort R.M., Huradt F. Endothelium-dependent and nitro vasodilator-induced Relaxation of vascular smooth muscle. Role of cyclic GMP. u S. // Cyclic Nucleotide Prof. Res.-1983.-№9.- P. 281-296.

176. Reidinger F. Verletzungen und chirurgisch Krankheiten des Thorax und seines Inhaltes // Dtsch. Chir. 1888. - Lief.42.

177. Rokert H., Berlin R., Dahlgren B. Rybeck and T. Seeman. Cell damage at Different distances from wound channels caused by spherical missiles with impact velocity 1-12 Hours after injury // Asta Chir. Scand. 1979. - Suppl. -489.-P. 151 -158.

178. Salim A., Velmahos G.C., Jindal A., et al/ Clinically significant blunt cardiac trauma: role of serum troponin levels combined with electrocardiographic finding // J. Trauma Injury Infect. - 2001. - Vol. 50. -№2 .-P. 237-242.

179. Shoemeker W.C., Wo Ch. C.S., Bishop M.H. et al. Physiology and therapy of traumatic shock with reference to patients with gunshot wounds and blunt trauma // item. Rev. Armed Forces Med. Serv.- 1994. Vol. 67., №10/12 -P.310-324.

180. Sybrandy K.S., Cramer M.J. Diagnosing cardiac contusion: old wisdom and new insights // Hear. 2003. - Vol. 89, № 5. - P. 485-489.

181. Sturm J.A., Lewis F.R., Trent S.O. et al. Cardiopulmonary parameters and prognosis after severe multiple trauma. 1979. - Vol. 19. -N5. - P. 305-318.

182. Taube R.R., Matsuda T., Shoemaker W.C. Changes in red cell mass after trauma measured by double red cell label technique II Ann.Surg. 1971. - V. 174.-No 1.-P. 61-67.

183. Tenzer H. The spectrum of myocardial contusion: a review // J. Trauma. -1985.-Vol. 25.-P. 620-627.

184. Valeri C.R., Aitschule M.D. Hemolisis in vitro of blood obtained from patients with traumatic injuries // J. Trauma 1973. - V. 13. - No 8. - P. 678686.