Состояние овариального резерва у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Ульвия, Рашид кызы

• Ульвия, Рашид кызы
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Ульвия, Рашид кызы

1.4 Последствия оперативных вмешательств на органах малого таза у

женщин репродуктивного периода

Заключение

ГЛАВА II. Клиническая характеристика больных и методы исследования

2.1 Формирование группы пациенток, вошедших в исследование

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы исследования

2.2.2 Лабораторные методы исследования

2.2.3 Инструментальные методы исследования

2.3 Статистическая обработка данных

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований

3.1 Оценка гормонального профиля у пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза

3.2 Оценка функционального состояния овариального резерва у женщин, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза

3.3 Эхографическое исследование органов малого таза у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза

3.4 Результаты цветового допплеровского картирования с пульсовой допплерометрией гениталий у женщин, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза

ГЛАВА IV. Обсуждение результатов исследования

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы.

Проблема фолликулогенеза и расходования фолликулярного запаса в течение репродуктивной жизни женщины интересует исследователей многие десятилетия.

В мировой литературе отдельные работы 80-х и 90-х годов значительно расширили представления о репродуктивной функции женщин и позволили сформировать представления об индивидуальном биологическом возрасте яичников (овариальном резерве).

Овариальный резерв (ОР) - показатель, отражающий величину фолликулярного пула яичников и качество содержащихся в них ооцитов, снижающийся с возрастом и определяющий состояние репродуктивной функции женщины [154]. Под ОР следует понимать функциональный резерв яичников, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой.

К.Ю. Боярский (2005) определил ОР как способность яичников адекватно отвечать на овариальную стимуляцию ростом полноценных фолликулов, содержащих здоровые яйцеклетки [14]. Данный параметр отражает количество находящихся в яичниках фолликулов

(примордиальный пул и растущие фолликулы), является важной составляющей репродуктивного потенциала женщины и зависит от целого ряда физиологических и патофизиологических факторов [68].

К физиологическим факторам, определяющим ОР, в первую очередь следует относить количество примордиальных фолликулов (примордиальный пул), находящихся в яичниках девочки к моменту становления менструальной функции. В норме оно составляет 270000 - 470000 фолликулов [167]. Хорошо известно, что с каждым менструальным циклом общее количество фолликулов уменьшается, и при исчезновении последних наступает менопауза.

Другим физиологическим фактором, определяющим ОР, является возраст пациентки. Тем не менее существуют значительные индивидуальные особенности, определяющие наступления менархе (10-16 лет) и возраст менопаузы (45-55 лет). Данные параметры легли в основу определения которые индивидуального биологического возраста каждой женщины [86, 165].

Кроме ряда физиологических факторов, на ОР оказывают влияние различные патологические состояния, к которым относятся перенесенные и существующие заболевания, интоксикации и различные ятрогенные факторы (оперативные вмешательства, химиотерапия и радиационное облучение органов малого таза).

Другими патологическими факторами, снижающими ОР, являются интоксикации, вызываемые различными химическими веществами, пестицидами, гербицидами, растворителями.

Среди причин, приводящих к изменениям ОР женщин, важную роль приобретают гинекологические заболевания, требующие хирургического лечения (гнойные воспалительные заболевания придатков матки, внематочная беременность, миома матки, эндометриоз, доброкачественные образования яичников и сочетание нескольких нозологий).

Существует большое количество гинекологических заболеваний, отрицательно влияющих на состояние ОР. В частности ОР значительно снижается при воспалительных заболеваниях органов малого таза, сопровождающихся выраженным склерозом тканей с нарушением питания яичникового фолликулярного аппарата [66, 77, 134].

Значительную роль в уменьшении ОР играют оперативные вмешательства на органах малого таза. Хорошо известно, что женщины, обращающийся за помощью по поводу бесплодия, часто имеют в анамнезе указания на перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза.

Не вызывает сомнений, что последствия оперативных вмешательств на яичниках представляют немалый научный и практический интерес [2, 92, 93].

5

Однако имеются лишь единичные публикации, посвященные отдаленным результатам органосохраняющих операций на яичниках. Несмотря на малое количество научной информации по изучению ОР после оперативных вмешательств на органах малого таза, тем не менее, можно сделать ряд выводов. Так, B.C. Корсак (1996) обнаружил значительное снижение фолликулярного ответа при индукции овуляции у женщин с двухсторонней и односторонней резекцией яичников, особенно если это вмешательство было сделано без подтверждения диагноза синдром поликистозных яичников (СПКЯ) [32]. Аналогичные данные были получены Nargund et al. (1996), которые проанализировали овариальный ответ и количество ооцитов в яичниках женщин после удаления кисты яичника [132]. Авторы полагают, что данное оперативное вмешательство значительно уменьшает овариальный ответ. Ими установлено, что удаление эндометриодной кисты яичника оказывает более негативное влияние, чем удаление фолликулярной кисты.

Интересные данные получили и Khalifa et al. (1992), которые сравнили овариальный резерв 162 женщин с одним яичником и 1066 женщин с двумя яичниками, проходивших лечение в программе ЭКО - ПЭ. Было установлено, что у женщин с одним яичником базальный уровень ФСГ был значительно увеличен и, соответственно, уменьшен ответ на овариальную стимуляцию и количество полученных ооцитов [110].

Экспериментально доказано, что в случае потери к 14 годам 90% фолликулярного запаса возраст менопаузы составит 27 лет. Если 90% яичникового пула утеряны к 37,5 годам, менопаузу можно ожидать в 41 год. Таким образом, при исчезновании 90% фолликулярного запаса каждый последующий год жизни приближает менопаузу на 0,6 года.

Основные тенденции развития современной гинекологии характеризуются все большим стиранием граней между возможностями консервативного и хирургического лечебного воздействия, а в области оперативной гинекологии - развитием истинной функциональной хирургии с

совершенствованием разнообразных реконструктивно-пластических вмешательств [49, 57].

Сохранение репродуктивной функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрело в настоящее время большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но и отсутствием достаточно четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций.

Основной задачей хирургии была и остается разработка методик и технологий, способных уменьшить травму, наносимую оперативным вмешательством. Несмотря на значительное число исследований, посвященных отдельным компонентам репродуктивного здоровья, отсутствовали работы, в которых отражались бы результаты оценки ОР после хирургического лечения различных гинекологических заболеваний, которая проводилась в пределах нашего исследования.

Восстановление репродуктивной функции женщин после перенесенных гинекологических заболеваний, оперативных вмешательств на органах малого таза, является одним из главных направлений современной гинекологии. Поиск путей по сохранению и улучшению репродуктивного здоровья, после гинекологических операций, способствует решению общегосударственной проблемы — улучшению здоровья женщин и, в конечном итоге, демографической ситуации в стране.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования. Оценить отдаленные результаты органосохраняющих операций на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста и разработать прогностические алгоритмы, направленные на сохранение менструальной и генеративной функций у пациенток данной группы.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинической характеристики пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза.

2. Изучить состояние гормонального статуса у пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза, в зависимости от длительности послеоперационного периода.

3. Оценить фолликулярный резерв яичников у пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза в зависимости от длительности послеоперационного периода.

4. Провести сравнительную оценку органосохраняющих операций на органах малого таза с позиций ОР.

Научная новизна.

В пределах нашей работы проводилась оценка состояния ОР у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза.

Учитывая мировую тенденцию последних десятилетий к рождению детей женщинами старшего репродуктивного возраста (после 30 лет), расширение возрастных рамок фертильного периода благодаря развитию новых репродуктивных технологий, безусловный интерес представляет проблема влияния органосохраняющих операций на органах малого таза на состояние яичника, на овариальный резерв, на менструальную и репродуктивную функции.

До настоящего времени вопрос о влиянии органосохраняющих операций на органах малого таза на функцию яичников является предметом дискуссий. В нашем исследовании оценены и проанализированы как ближайшие, так и отдаленные результаты органосохраняющих операций на органах малого таза у 3-х групп пациенток репродуктивного возраста (1-я группа - женщины с доброкачественными заболеваниями матки; 2-я

8

группа - женщины с доброкачественными заболеваниями яичников; 3-я группа - женщины с изолированным трубно- перитонеальным фактором бесплодия).

В пределах нашей работы проводилась не только оценка ОР, но и эффективность оперативных вмешательств у пациенток. Впервые у пациенток репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза, изучены как изменения гормонального статуса, так и фолликулярный резерв яичников в зависимости от длительности послеоперационного периода. Впервые выявлена зависимость функциональной активности яичника в послеоперационном периоде от его исходного состояния и от вида оперативного вмешательства, возраста больных и длительности заболевания, определены сроки восстановления функции яичника в зависимости от объема оперативного вмешательства. Проведен сравнительный анализ различных объемов и доступов органосохраняющих оперативных вмешательств.

Полученные нами результаты помогут уточнить причины нарушений репродуктивной функций, развившихся у женщин репродуктивного возраста после органосохраняющих оперативных вмешательств на органах малого таза.

ГЛАВА I.

СОСТОЯНИЕ ОВАРИАЛЬНОГО РЕЗЕРВА ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА

ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА. ( обзор литературы)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние овариального резерва у женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза»

Введение.

1.1 Морфофункциональная характеристика овариального резерва у женщин репродуктивного возраста.

Овариальный резерв (ОР) - важная составляющая часть репродуктивного потенциала женщин, заключающаяся в возможности яичников обеспечивать рост полноценных фолликулов [43], содержащих здоровые, способные к оплодотворению яйцеклетки. Понятие ОР стоит отличать от фолликулярного запаса, который включает в себя число фолликулов и не отражает их функционального состояния [14, 42].

Под ОР понимают функциональный резерв яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Именно ОР отражает функциональное состояние репродуктивной системы и определяет успех лечения бесплодия. Маркерами состояния ОР являются возраст женщины, характер менструального цикла, концентрации ФСГ, ингибина В, АМГ, объем яичников и число антральных фолликулов в них. АМГ отражает величину пула примордиальных фолликулов, не зависит от значений других параметров и может являться единственным и наиболее точным маркером состояния ОР.

Овариальный резерв зависит от ряда физиологических и патофизиологических факторов.

К физиологическим факторам в первую очередь относится количество примордиальных фолликулов (примордиальный пул), находящихся в яичниках девочки к моменту становления менструальной функции. В норме оно

колеблется от 270 ООО до 470 ООО фолликулов [95]. Однажды выйдя из дремлющего состояния фолликулы растут, либо подвергаются атрезии, либо доходят до овуляции, (в норме один фолликул в менструальный цикл). За всю жизнь у женщины до овуляции доходят 400-500 фолликулов.

Сам фолликулогенез состоит из трех периодов. В первый период, который является гормон - независимым, фолликулы растут от стадии примордиального до стадии вторичного. Эта стадия проходит в аваскулярной зоне в условиях отсутствия воздействия гипофизарных гонадотропинов. Этот период крайне длительный и может занимать несколько месяцев. К настоящему времени не найдено маркеров, которые могут дать представление о параметрах гормон - независимой стадии фолликулогенеза [13].

Во второй период фолликулогенеза происходит рост фолликулов от стадии вторичного до стадии большого антрального (1-2 мм в диаметре). Это стадия роста фолликулов может происходить только в присутствии базальных уровней гипофизарных гонадотропинов, в первую очередь ФСГ. Этот период длится около 100-120 дней (3-4 менструальных цикла) и носит название гормон - чувствительной фазы. В настоящее время выявлен фактор, по которому можно судить о гормон - чувствительной фазе фолликулогенеза. Это анти - мюллеровый гормон (АМГ). Этот гормон выделяется клетками гранулезы фолликулов в течение всего гормон - чувствительного периода и именно его концентрация в крови определяет число фолликулов на данной стадии роста [124].

Третий или гормон - зависимый период фолликулогенеза начинается в конце лютеиновой фазы менструального цикла, когда формируется группа фолликулов, находящаяся на стадии больших антральных (около 1-2 мм в диаметре). После регрессии желтого тела и снижения концентрации половых стероидов (эстрадиола и прогестерона), а также нестероидного гормона ингибина А, по принципу обратной связи, наблюдается увеличение продукции ФСГ гипофизом. Под воздействием этого гормона антральные фолликулы

11

начинают расти. При этом наблюдается тонкое взаимодействие между продукцией клетками гранулезы предоминантных фолликулов ингибина В и выделением гипофизом ФСГ. Чем больше число антральных фолликулов продуцирует ингибин В, тем ниже уровень ФСГ и наоборот. Особенно большое клиническое значение приобретает измерение так называемых базальных уровней ФСГ и ингибина В, определяемых на 2-3 дни менструального цикла, что отражает рост фолликулов из которых будет выбран доминантный. Подавляющее большинство показателей ОР характеризуют гормон - зависимую стадию роста фолликулов. К ним относятся определение базальных уровней ФСГ, ингибина В, эстрадиола, ЛГ, а также ультразвуковое определение числа антральных фолликулов и объема яичников [13].

Другим физиологическим фактором, определяющим ОР, является скорость уменьшения примордиальных фолликулов в яичнике. Хорошо известно, что с каждым менструальным циклом общее количество фолликулов уменьшается, а при исчезновении последних наступает менопауза. Хотя механизмы этого процесса изучены недостаточно, но важно отметить, что потери фолликулов происходят на всех трех этапах их роста [164]. Проведенные в последние годы исследования показали, что скорость исчезновения фолликулов удваивается, когда примордиальный пул сокращается до 25000, что в норме соответствует возрасту 37,5 лет. Этот возраст определяется как критический, после которого ОР резко снижается [86].

Вышесказанное подтверждает, что важнейшим физиологическим фактором, определяющим ОР, является возраст пациентки. Однако существуют значительные индивидуальные особенности во времени наступления менархе (10-16 лет), времени наступления менопаузы (45-55 лет), которые могут определять индивидуальный биологический возраст женщины. При этом следует отметить, что наличие менструальной и даже овуляторной функции не отражает репродуктивного потенциала женщины. Исследования

12

показали, что средний возраст женщин в последних родах без применения контрацептивных средств составляет 41-43 года, тогда как овуляторная функция, измеренная по концентрациям эстрадиола и прогестерона, остается в пределах нормы до 45 лет, и средний возраст менопаузы составляет около 50 лет [125]. Исследования роли яичников и матки в развитии возрастной гипофертильности показали, что ведущую роль в формировании таковой играет яичниковый фактор, и в первую очередь уменьшение ОР [124].

Вышеизложенное свидетельствует о недостаточной информативности хронологического возраста женщины как показателя репродуктивного потенциала. Это диктует необходимость разработки тестов, определяющих индивидуальный биологический возраст женщины (овариальный резерв).

Согласно рекомендациям Американского Общества Репродуктивной Медицины от 2008 года перед менопаузой следуют 3 периода, характеризующиеся повышенным уровнем ФСГ и сниженным ОР. Это поздний репродуктивный период, и перименопауза, которая в свою очередь делится на раннюю и позднюю [138]. Эти периоды могут занимать несколько лет и характеризуются постепенным угасанием репродуктивной функции, сменой овуляторных циклов на ановуляторные и медленным повышением базального уровня ФСГ.

Концентрации ФСГ довольно чутко реагируют на колебания яичниковых гормонов, однако не могут предсказывать время наступления менопаузы. Однако существует такой маркер ОР как АМГ, который отражает более ранние стадии фолликулогенеза и не зависит от колебаний гипофизарных гонадотропинов в течение менструального цикла женщины. Установлено, что снижение уровня АМГ при переходе к менопаузе происходит раньше, чем уменьшение концентрации ингибина В, числа антральных фолликулов и увеличения уровня базального ФСГ. Значение АМГ менее 0,086 нг/мл четко соответствует началу времени перехода организма к менопаузе, хотя сам предменопаузальный период может продолжаться 4-5 лет [148, 162]. АМГ - лучший маркер для оценки овариальной

13

чувствительности у пациенток [160]. Как ингибин В, так и число антральных фолликулов не могут служить маркером перехода к перименопаузе [73]. В яичниках у женщин пременопаузального периода могут наблюдаться структуры схожие с антральными фолликулами, что делает метод подсчета антральных фолликулов мало информативным.

Наличие у человека специального механизма, препятствующего рождению детей с середины пятой декады жизни женщины, позволило Кее!^ (1998) говорить о так называемом «репродуктивном альтруизме». Автор полагает, что раннее выключение возможности к зачатию позволяет более долго заботиться об уже рожденных детях, что увеличивает их адаптационные возможности. При этом достаточно долго сохраняется протективное действие на кардиоваскулярную систему половых стероидов, и в первую очередь эстрогенов. Этот репродуктивный механизм еще недостаточно изучен и включает в себя характеристики ОР [ 111 ].

Кроме физиологических факторов, на ОР влияют различные патологические состояния, к которым следует отнести перенесенные и существующие заболевания, интоксикации и различные ятрогенные вмешательства такие как, операции, химиотерапия и радиационное облучение органов малого таза [ 66, 75, 134 ].

Крайним случаем воздействия на ткань яичника и истощение ОР следует отнести преждевременную недостаточность функции яичников (ПНФЯ) [122]. Это состояние характеризуется аменореей, низким уровнем в крови эстрогенов и повышенными концентрациями гипофизарных гонадотропинов, в первую очередь ФСГ. Диагноз ставится на основании наличия аменореи более 4 месяцев у женщины моложе 40 лет и двух результатов определения концентрации ФСГ более 40 мЕд/Л [ 65 ].

С конца 60-х годов под термином преждевременной недостаточности функции яичников (ПНФЯ) подразумевают нефизиологическое прекращение менструаций у женщин в возрасте до 40 лет [ 123 ]. Частота встречаемости данной патологии колеблется от 1 до 3% в женской популяции, составляя 414

18% в структуре вторичных аменорей [81 ]. Распространенность ПНФЯ у женщин до возраста 40 лет с каждой декадой снижается в среднем в 10 раз. Так у тридцатилетних с нормальным кариотипом частота ПНФЯ составляет 1:1000, у 20-летних - 1:10 000 и у девочек с дисгенезией гонад и первичной аменореей 1:100 000.

Согласно современным предствалениям ПНФЯ может развиваться вследствие снижения фолликулярного пула, нарушенного фолликулогенеза или ускорения процесса апоптоза и атрезии фолликулов. Точная природа ПНФЯ неясна. Это состояние описывают как «многофакторный синдром», в развитии которого могут принимать участие генетические, аутоиммунные, инфекционно - токсические, психогенные факторы внешней среды, а также дефекты в структурах гонадотропинов [ 80 ]. Клинические проявления ПНФЯ варьируют в широких пределах. У большинства пациенток заболевание начинается с нарушений менструального цикла, в основном по типу олиго -спаниоаменореи, которые достаточно быстро переходят в стойкую аменорею. В прошлом у этой категории больных на фоне нормально развитых вторичных половых признаков с менархе отмечался регулярный ритм менструаций и до дебюта заболевания была сохранена генеративная функция. Дефицит половых гормонов в возрасте до 40 лет способствует формированию не только целой гаммы вазомоторных и эмоционально-вегетативных проявлений, но также является ведущим фактором риска развития сердечно - сосудистой патологии и снижения минеральной плотности костной ткани. В связи с тем, что все представленные выше метаболические нарушения сохраняются, по крайней мере, на протяжении 710 лет, предшествующих возрасту физиологической менопаузы, пациенток с ПНФЯ следует выделять в особую группу риска, требующую постоянного диспансерного наблюдения и обязательного назначения заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Оценка гормонального статуса пациенток с ПНФЯ свидетельствует о достоверном повышении содержания ФСГ и ЛГ до уровня более 40 МЕ/л и снижении содержания эстрадиола менее 80 пмоль/л,

15

что значительно ниже показателей, характерных для ранней фолликулярной фазы у женщин с регулярными менструациями. Несмотря на то, что ПНФЯ -это необратимое состояние, у некоторых женщин могут наблюдаться периоды рецидивов и ремиссии, обозначаемые как «флюктуация функций яичников», в связи с чем по данным Conway в его клинике частота наступления беременности при ПНФЯ составляет 1-5% [80, 81]. Следует учитывать, что у небольшой части пациенток с ПНФЯ наблюдается овуляция и даже спорадические беременности [168, 170, 171].

Другими патологическими факторами, снижающими ОР, являются интоксикации, вызываемые различными химическими веществами, которые используются в промышленности и сельском хозяйстве (пестициды, гербициды, растворители), а также различными отходами промышленности (тяжелые металлы, продукты химического синтеза) [146]. Установлено, что многие из вышеперечисленных веществ оказывают значительное влияние на репродуктивную систему, действуя как аналоги эстрогенов и связываясь с их рецепторами. Многие из них также обладают способностью к биотрансформации, то есть имеют возможность приобретать биологическую активность только в организме человека, что затрудняет распознавание их как вредных агентов [ 144 ]. Классическим примером токсического воздействия на репродуктивную систему является действие дихлордифенилтрихлорэтана (ДДТ) и диэтилстильбэстрола (ДЭС). Оба вещества выступают в виде химических аналогов эстрогенов и могут вызывать значительные изменения в репродуктивной системе человека. Так, воздействие ДДТ во время беременности приводит к выраженной гипотрофии плода, а внутриутробное воздействие ДЭС вызывает формирование светлоклеточных аденокарцином влагалища, рак молочной железы, нарушения менструального цикла, значительные дефекты полости матки, выкидыши, бесплодие, внематочные беременности [79, 99]. По данным Sangvai et al. (1996), овариальный резерв женщин, которые внутриутробно подвергались воздействию ДЭС, был уменьшен [ 142 ].

Несомненную роль в уменьшении овариального резерва играет курение женщин. Так, в исследовании Cramer et al. было показано, что у курящих женщин средний базальный уровень ФСГ составляет 15,0 мЕд/JI, тогда как у некурящих женщин той же возрастной группы этот показатель - 12,4 мЕд/Л [ 83 ]. Sharara et al. (1994) обследовали 210 женщин, лечившихся по поводу бесплодия методом ЭКО - ПЭ. Выяснилось, что сниженный ОР у курящих женщин встречается в 3 раза чаще, чем у некурящих пациенток (12,3% и 4,3 % соответственно) [ 145 ]. Уменьшенный овариальный резерв может быть принципиальным механизмом сниженной фертильности у курящих женщин.

Хорошо известно и о значительном отрицательном воздействии на репродуктивную функцию радиационного и химиотерапевтического лечения различных опухолевых заболеваний. Повреждение функции яичников при лучевой терапии зависит от двух факторов: дозы радиации, полученной органами малого таза, от выбранных полей облучения, и возраста пациентки. Доза радиации меньше 4 Грей редко вызывает необратимые изменения в работе яичников у женщин любого возраста, в то время как доза от 5 до 10,5 Грей приводит к необратимой менопаузе у 97 % женщин старше 40 лет. В то же время у пациенток моложе 30 лет доза в 20 Грей часто не вызывает стойкого нарушения функции яичников [ 104 ]. Воздействие химиотерапии на функцию яичников зависит от возраста пациентки, выбранного препарата, а также от его дозы. Так, лечение лимфогранулематоза вызывало стойкую менопаузу в 38 - 57 % случаев, причем у пациенток старше 35 лет химиотерапия приводила обычно к стойким изменениям менструальной функции [ 71 ]. К наиболее активным гонадотоксичным препаратам относятся алкилирующие агенты, такие как циклофосфамид, мелфелан, антиметаболит цитарабин, винбластин, а также препараты цис - платины [104 ].

Существует большое количество гинекологических заболеваний, при которых ОР также значительно уменьшается [ 44, 135, 152 ].

Генитальный эндометриоз является одной из ведущих причин женского бесплодия. Снижение ОР при генитальном эндометриозе

17

обусловлено не только поражением непосредственно ткани яичника, что часто наблюдается у пациенток с третьей - четвертой стадией заболевания, но и со значительным объемом резекции яичников, необходимым при хирургическом лечении эндометриодных кист. В научной литературе имеется множество противоречивых данных касающихся эффективности программы ЭКО у пациенток с эндометриозом. Однако доказано, что меньшое результативность наблюдается у пациенток с выраженными стадиями заболевания и перенесшими резекцию яичников по поводу эндометриоидных кист [ 13, 72 ]. Частота имплантации не уменьшается у пациенток с эндометриозом и именно малое количество ооцитов и эмбрионов у пациенток с резекцией яичников приводит к снижению частоты наступления беременности. В то же время Курило Л.Ф. и соавт. изучая фолликулогенез у пациенток с эндометриозом пришли к выводу, что повреждение роста и созревания фолликулов у этих больных может формироваться и в фетальный период [ 38 ]. Это подтверждается результатами исследования, выявившего снижение уровня АМГ у пациенток с эндометриозом первой и второй стадий, что может быть объяснено измененным составом фолликулов [ 126 ].

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) также является одной из причин оперативных вмешательств на яичниках, что может приводить к уменьшению ОР. Однако, не менее противоречивым является соотношение между СПКЯ и показателями ОР и без таких вмешательств. Известно, что СПКЯ обычно проявляется ановуляцией, нарушениями менструального цикла и андрогенией яичникового генеза [128]. Фолликулы развиваются только до стадии антральных 5-10 мм в диаметре, что приводит к специфической морфологической картине. Классическим является наличие у пациенток с СПКЯ относительно низкого уровня ФСГ и повышенного соотношения ЛГ: ФСГ. Изучение новых маркеров ОР показало, что у пациенток с СПКЯ уровень ингибина В находится в пределах нормы или несколько повышен [ 161 ], а уровень АМГ существенно превышает таковой у здоровых женщин. При этом установлено, что если рассчитать уровень АМГ относительно

18

наличия фолликулов диаметром от 3 до 10 мм, то его концентрация в пересчете на один фолликул будет меньше, чем в норме. Это может свидетельствовать об изменениях в продукции гормонов гранулезы, регулирующих рост фолликулов при СПКЯ [ 74 ]. С другой стороны снижение показателей ОР с возрастом у пациенток с СПКЯ, происходит медленнее, чем у здоровых женщин и менопауза у них наступает на 2-3 года позже [ 137 ].

Значительную роль в уменьшении ОР играют оперативные вмешательства на органах малого таза. Хорошо известно, что у женщин, обращающихся с жалобами на бесплодие, в анамнезе часто имеются указание на перенесенные оперативные вмешательства [ 32, 132 ]. Эти вмешательства могут непосредственно являться причиной бесплодия (развитие спаечного процесса в малом тазу после перенесенной аппендэктомии), а также выступать в качестве провоцирующего фактора при попытках лечебного воздействия (восстановление проходимости маточных труб с помощью разделения спаек, микрохирургическая пластика труб, удаление очагов эндометриоза). Крайне распространены резекции яичников по поводу разнообразных кист и при лечении СПКЯ. Данный вид операций проводится крайне широко без всякого учета дальнейшего репродуктивного потенциала женщины и зачастую приводит к выраженному снижению ОР [132]. Интересным остается вопрос об уменьшении ОР, при удалении маточных труб, что часто наблюдается при операциях по поводу внематочных беременностей и при наличии гидросальпинксов. Установлено, что при удалении маточных труб показатели ОР снижаются, но не критично, что не влияет на частоту наступления беременности после проведения процедуры ЭКО [91, 147 ].

Несомненную роль в уменьшении ОР играют имеющиеся в анамнезе пациенток указания на резекции яичников. В данной ситуации выраженность снижения ОР зависит от объема резецированной ткани яичника, что в свою очередь определяется размерами и гистологической картиной кисты. Несмотря на незначительное количество научной информации по состоянию ОР после

19

оперативных вмешательств на яичниках, ряд выводов сделать все же можно. Установлено значительное снижение фолликулярного ответа при индукции овуляции у женщин с двухсторонней и односторонней резекцией яичников, особенно если это вмешательство было сделано без диагноза СПКЯ. Схожие данные получили Nargund et al. (1996), которые проанализировали овариальный ответ и количество ооцитов в яичниках женщин, проходящих лечение в программе ЭКО - ПЭ после удаления доброкачественных опухолей яичников. Исследователи полагают, что эта процедура значительно уменьшает овариальный ответ и что удаление эндометриодной кисты яичника оказывает более негативное влияние, чем удаление фолликулярной кисты [ 32, 132 ]. Крайним случаем является удаление одного из яичников. Интересные данные были получены Khalifa et al. (1992), которые сравнили OP 162 женщин с одним яичником и 1066 женщин с двумя яичниками, проходивших лечение в программе ЭКО-ПЭ. Авторы обнаружили, что у женщин с одним яичником значительно увеличен базальный уровень ФСГ и, соответственно, уменьшен ответ на овариальную стимуляцию и количество полученных ооцитов [ 110].

1.2 Морфофункциональная структура яичников.

Невозможно назвать какую-либо систему органов в организме женщины, на работу которой не оказывали бы воздействие гормоны яичника. Яичник - сложный в морфофизиологическом и гуморальном отношении орган, представляющий собой многокомпонентную систему, основным «принципом» функционирования которой является цикличность [ 30 ]. По данным многочисленных литературных источников известно, что на протяжении жизни женщины в яичнике непрерывно происходят процессы роста, атрезии и дегенерации фолликулов [97]. Известно, что в течение жизни количество фолликулов прогрессивно уменьшается. Сравнительно небольшой процент «убыли» связан с овуляцией, основное число фолликулов подвергается атрезии [15]. Формирование яичников окончательно

20

завершается только к периоду половой зрелости, занимающему около 30-35 лет жизни женщины, после чего функция яичников постепенно угасает. Одновременно с угасанием функции яичников начинается прогрессивное уменьшение численности развивающихся фолликулов. Происходит их атрезия и дегенерация, кистозное перерождение, снижение активности рецепторного аппарата [ 6, 24, 58 ].

Многочисленные исследования показали, что размеры и масса яичников здоровой пженщинып значительной варьируют в зависимости от возраста, фазы менструального цикла, характера васкуляризации, микроциркуляции крови, лимфы, интерстициальной жидкости [ 108, 150, 157 ]. В позднем репродуктивном периоде процессы дегенерации и атрезии начинают преобладать над ростом и созреванием, происходит интенсивное замещение генеративных элементов соединительной тканью, развивается функциональная недостаточность клеток гранулезы и тека , что, по мнению исследователей, является одним из определяющих факторов старения органа. Работы предыдущего десятилетия [ 36, 158, 169 ] показали, что период половой зрелости характеризуется увеличением массы яичника при преобладании коркового вещества над мозговым. Объем и строение коркового вещества значительно меняется в определенные фазы менструального цикла у женщин с физиологическим менструальным циклом [ 25, 36 ]. С возрастом женщины функциональное и морфологическое строение яичника изменяется. Исследователями доказано [ 25, 114 ], что у женщин от 20 до 30 лет отмечается очаговое разрастание коллагеновых волокон, а примерно к 30 годам начинается постепенный фиброз стромы коркового вещества яичника. Указанные изменения в структуре яичника не могут не сказаться на их функции.

Фундаментальные исследования, проведенные Б.И. Железновым (1997) отметили появление "сосудистых корзинок" вокруг фолликулов на разных стадиях их развития. По данным авторов, с увеличением возраста женщины изменения в яичниках происходят, прежде всего, в "крупных артериях" вплоть

21

до полной облитерации. Просвет вен, в то же время, остается широким, гиалиноза в них не наблюдается. Установлено, что с увеличением возраста женщины в яичнике, наряду с фиброзом, утолщением белочной оболочки, изменением расположения яичников, присутствуют облитерирующий склероз, немногочисленность фолликулов, преобладающих в мозговом слое [25].

1.3 Методы диагностики состояния овариального резерва яичников.

Работ, посвященных изучению состояния ОР и функции яичников при помощи тестов функциональной диагностики немало [ 34, 136 ]. Простыми и доступными в применении методами определения функциональной активности яичников являются тесты функциональной диагностики. Несмотря на тот факт, что базальная термометрия до настоящего времени не утратила своего практического значения, большинство тестов функциональной диагностики не позволяют точно оценить состояние яичников, поскольку отражают лишь косвенные изменения гормонального статуса. Среди современных методов диагностики стоит отметит исследование концентраций гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона и др.) при помощи иммуноферментного анализа [ 129 ]. Относительная дороговизна метода, определяемая стоимостью реактивов, необходимость повторных исследований все же позволяет рекомендовать его в качестве скрининг-диагностики в повседневной практике. При этом следует учитывать, что однократное определение уровней гормонов не имеет диагностической ценности и должной практической значимости [ 148]. Немало работ, посвященных исследованию гормонального статуса у женщин с разными гинекологическими заболеваниями в анамнезе у больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников (Ж.А. Краснова, 1989; Агога R., Mishra S., Paul P., 1994). В основном исследователи сходятся во мнении, что при доброкачественных опухолях

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ульвия, Рашид кызы, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии. //Акушерство и гинекология. - 1995. - №5. - с. 3-9.

2. Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева E.H. Генетические аспекты гинекологических заболеваний. - М.: Медицина, 1999. - с. 215.

3. Адамян Л.В. Минимально инвазивная хирургия в гинекологической практике. // Акушерство и гинекология. - 2006,- с. 11-17.

4. Азиев О.В., Затонских Л.В., Бугеренко А.Е. Оперативная лапароскопия при лечении трубной беременности. // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. - М., 1995. - с. 125-127.

5. Анисимова С.А. Лапароскопическая консервативная миомэктомия. Отдаленные результаты: автореф. дис ...канд. мед. наук. - М., 2001.

6. Асратова И.М. Коррекция нарушений функции яичников у пациенток с бесплодием после восстановления проходимости маточных труб: дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1993.

7. Балуда М.В., Попков С.А., Верткин М.А. и др. Антитромбогенные свойства стенки сосудов у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом II типа с климактерическим синдромом на фоне гормонотерапии. // Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины. - М., 1997. - с. 227 - 228.

8. Белов С. В. Исследование принципов электрохирургических воздействий и разработка научных основ проектирования аппаратов и устройств для высокочастотной электрохирургии: дис. ...докт. тех. наук. - Москва, 2004.-с. 255.

9. Бенедиктов Д.И. Особенности репродуктивной функции у женщин с одним яичником и тактика врача в родах. // Рациональное ведение родов и здоровье матери. - Екатеринбург, 1991. - с. 160-163.

Ю.Бенедиктов Д.И. Последствия односторонней аднексэктомии у женщин репродуктивного периода. // Акушерство и гинекология. -1991.- №4,- с. 57-59.

11. Борисова О.Г. Эмболизация маточных артерий как метод в алгоритме терапии миом матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Барнаул, 2004. -с. 24.

12. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техника операций, ближайшие и отдаленные результаты: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1999.

13. Боярский К.Ю. Клиническое значение тестов определения овариального резерва в лечении бесплодия: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург, 2000,- с. 26.

14. Боярский К.Ю. Роль показателей овариального резерва при лечении бесплодия методом ЭКО-ПЭ. // Лечение женского и мужского бесплодия (вспомогательные репродуктивные технологии) под редакцией Кулакова В.И., Леонова Б.В., Кузьмичева Л.Н., Медицинское информационное агентство. - М., 2005,- с. 53-60.

15.Волкова О.В., Боровая Т.Г. Морфофункциональная характеристика сосудов яичника в пре- и постнатальном онтогенезе. // Морфология сердечно-сосудистой и нервной системы в норме, патологии и эксперименте. - 1990. - с. 24-25.

16. Володин C.K. Хирургическая профилактика нейроэндокринных нарушений после надвлагалищной ампутации матки: авторсф. дис. ... д-ра мед. наук. - Казань, 1997. - с. 26.

17. Гаспаров А.С, Косаченко А.Г., Торгомян A.A., Хубаншоева Л.Ю. Оптимизация тактике ведения больных с острыми гинекологическими заболеваниями. // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. - М., 2002. - с. 200 - 203.

18. Гус А.И. Современные принципы ранней дифференциальной диагностики и мониторинга больных с опухолевидными образованиями и доброкачественными опухолями яичников, гиперпластическими процессами мио- и эндометрия: автореф. дисс.... д-ра. мед. наук. - М., 1997.-c.39.

19. Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. - М.: Медицина, 1997.-е. 306.

20. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. - М.: Медицина, 1997. - с. 224.

21. Дикке Г.Б. КВЧ-терапия в комплексном лечении вегетативно-невротических нарушений у женщин после гистерэктомии в репродуктивном возрасте: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Томск, 1996. -с. 21.

22. Доброхотова Ю.Э. Гистероэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и методы их коррекции): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2002.

23. Долецкая, Д.В., Ботвин М.А., Побединский Н.М. Оценка качества жизни у больных с миомой матки после различных видов хирургического лечения . // Акушерство и гинекология. - 2006. - №1. - с. 10-13.

24. Железнов Б.И., Васильченко Н.П., Фириченко В.И. и др. Трактовка морфологических изменений в тканях и органах репродуктивной системы после радикальных операций по поводу лейомиомы матки. // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 7. - с. 66-69.

25. Железнов Б.И. Репродуктивные органы репродуктивной системы. // Руководство по эндокринной гинекологии. - М., 1997.

26. Заволовская М.Ю., Макацария А.Д., Джангидзе М. Влияние оральной контрацепции на гемостаз и риск тромбозов. // Мать и дитя: материалы II Рос. форума. - М., 2000. - с. 219 - 221.

27. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвуковое исследование яичников // Клиническое рук-во по ультразвуковой диагностике.-М.:Видар,- 1997.-е. 132-175.

28. Зыкин Б.И., Медведев М.В. Допплерография в гинекологии. - М.: Реальное время. - 2000. - с. 148.

29. Капелюшник Н.Л., Володин С.Л. Циркуляторные изменения в зкетраорганных сосудах яичников после удаления матки без придатков. // Казанский мед. журн. - 1989. - № 2. - с. 109-111.

30. Ковальский Г.Б., Китаев Э.М., Рыжавский Б.Я. и др. Структурные основы генеративной и эндокринной функций яичников в норме и патологии. // Санкт Петербургский медицинский журнал,- 1996. - с. 201-204.

31. Кольцова Т.Н., Тухватуллина Л.М., Попов В.Я. и др. Оперативная лапароскопия при опухолевидных образованиях и доброкачественных опухолях яичников у подростков. // Казанский медицинский журнал. -1997. - №6. - с. 444-446.

32. Корсак B.C., Парусов В.Н., Кирсанов A.A., Исакова Э.В. Влияние резекции яичников на их функциональный резерв. // Пробл.репрод. - 1996,-Т. 2, №4. -с. 63 -67.

33. Костоева J1.X. Качество жизни больных миомой матки и внутренним эндометриозом после гистерэктомии с односторонней аднексэктомией в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте: автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2000.

34. Краснова Ж.А. Влияние хирургического лечения доброкачественных эпителиальных опухолей яичников на гормонально-иммунные нарушения: дисс. ... канд. мед, наук. - Одесса, 1989. - с. 199.

35. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Здоровье и качество жизни женщин после тотальной и субтотальной гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки. // Акушерство и гинекология. -

1999. -№ 2. -с. 31-35.

36. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. - М.: Медицина, 1999. - с. 312.

37. Кулаков В.И., Шмакова Г.С. Миомэктомия и беременность. - М.: МЕДпресс-информ, 2001.

38. Курило Л.Ф., Михалева Л.В., Адамян А.Г. и др. Количественный анализ состава фолликулов яичника при эндометриозе. // Проблемы репродукции. - 2006,- Т. 12, №3,- стр. 53-59.

39. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонзависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М.,

2000.-с. 32.

40. Манухин Б., Тумилович Л.Г. Регуляция и функции репродуктивной системы. // Гинекологическая эндокринология; Клинические лекции.-2010.-№.2-с. 21-9.

41. Мирходжаева С.А. Особенности гормональной функции гипофизарно-яичниковой системы и психовегетативной сферы у женщин, перенесших акушерскую гистерэктомию: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ташкент, 1995. - с. 23.

42. Назаренко Т. А., Смирнова A.A. Индукция моно- и суперовуляции: оценка овариального резерва, ультразвуковой и гормональный мониторинг. // Проблемы Репродукции. - 2004,- Т. 10, №1.- с. 39-43.

43.Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Фанченко Н.Д. Роль антимюллерова гормона в оценке овариального резерва. // Проблемы репродукции. -2005,- № 6,- с. 26-30.

44. Ниаури Д.А. Овариальная недостаточность при хроническом неспецифическом сальпингоофорите. // Физиология человека. - 1995,- Т. 21, №3,-с. 166—169.

45. Ниаури Д.Д. Особенности регионарного кровотока после эндоскопической миомэктомии. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - № 3. - с. 66-69.

46. Овчаренко Д.В., Верховский B.C., Беликова М.Е. и др. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки. // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 5. - с. 33-36.

47. Паллади Г.А., Ткаченко Н.М. Консервативная терапия больных миомой матки. - Кишинев: Штиинца, 1986. - с.166.

48. Пашков В.М., Бахтияров K.P. Миома матки. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинаталогии. - 2002. - № 1.-е. 31-34.

49. Побединский Н.М., Федорова Е.В., Липман А.Д. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия. // Ультразвуковая диагностика. - 2000. - № 1.-е. 54-62.

50. Савельева Г.М. Итоги и перспективы развития отечественной эндоскопии в гинекологии. // Акушерство и гинекология. - 1996. - №5. -с.3-4.

51. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др. Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки. // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 5. - с. 21-24.

52. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). // Под редакцией. - М.: МИА, 2003. -с. 256.

53. Слепцова Н.И. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М.,1999.

54.Соломатина A.A., Степанов К.И. Использование цветного допплеровского картирования при яичниковых образованиях. // Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. -М., 2000. - с. 68-69.

55. Степанов К.И. Определение параметров кровотока в диагностике яичниковых образований: дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - с. 126.

56. Терешкина Е.И. Психоэмоциональный и сексуальный статус больных миомой матки после гистерэктомии: автореф. дис. ... канд. мед. - М., 1999.

57. Тихомиров A.J1., Лубнин Д.М. A modern scheme for preserving treatment of uterine leiomyoma. // The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. - 2004. - Vol.9. - p. 11-15.

58. Фанченко Н.Д., Щедрина P.H. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы женского организма в период ее активного угасания. // Руководство по эндокринной гинекологии под ред. Е.М. Вихляевой. - М, 1997. - с. 175-195.

59. Чернышенко Т.А. Клинико-гормональный статус больных миомой матки после гистерэктомии: автореф. дис. ...канд. мед. наук. -М., 1999.

60. Штыров С.В., Богинская Л.Н., Карапетян Р.С. Органосохраняющие операции на маточных трубах при лапароскопии. // Эндоскопия в гинекологии. - М., 1999. - с. 456-457.

61. Alcazar J.L., Laparte С, Jurado М. et al. The role of transvaginal ultrasonography combined with color velocity imaging and pulsed Doppler in the diagnosis ol endometrioma. // Fertil Steril. -1997. - Mar. -№ 67(3). -p. 487-491.

62.Alcazar J.L., Errasti Т., Jurado M. Blood flow in functional cysts and benign ovarian neoplasms in premenopausal women. // J. Ultrasound Med. - 1997. - Dec. -№ 16(12). -p. 819-824.

63. Alcazar J.L., Errasti Т., Zomoza A., et al. Transvaginal color Dopplei ultrasonography and CA-125 in suspicious adnexal masses. // Int J. Gynaecol Obstet. - 1999. - Sep. - № 66(3). -p. 255-261.

64. Alcazar J.L., Jurado M. Prospective evaluation of a logistic model based on sonographic morphologic and color Doppler findings developed to predict adnexal malignancy. // Spain J. Ultrasound Med. - 1999,- Dec.-№ 18(12).-p. 837-842.

65. Anasti J. Premature ovarian failure : an update. // Fertil Steril. - 1998. - Vol.70, -p. 1 - 15.

66.Andrew N., Shelling K.A., Achwini L. Inhibin a candidate gone for premature failure. // Hum. Reprod. - 2000. - Vol. 15. - № 12. - p. 2644-2649.

67. Arora R., Mishra S., Paul P.K. Role-of adrenal in establishment and development of conceptus in unilaterally ovariectomized mated rats. // Indian J. Exp Biol. - 1994. - Jun- № 32(6). -p. 382-386.

68. Baarends W.M., Uilenbrock J.T., Kramer P. et al. Anti - mullerian hormone and anti- mullerian hormone type II receptor messenger ribonudeic acid expression in rat ovaries during postnatal development, the estrous cycle, and gonadotropin -induced follicle growth. // Endocrinology. - 1995. - Vol. 136. - p. 4951-4962.

69.Berkowitz R.P., .Jr. Hutchins F.L., Worthington-Kirsch R.L. // J. Repord. Med. -1999. - Vol. 44,- № 4. - p. 373-376.

70.Bernstein S.J., Fiske M.E., McGlynn E.A. et al. Hysterectomy: A review of the literature on indications, effectiveness, and risks. // J.Vase. Interv. Radiol. - Santa Monica, 1997. -№34,-p. 5-8.

71.Bokemeyer C. et al. Long - term gonadal toxicity after therapy Hodgkin's and non - Hodgkin's lymphoma. // Ann. Hemat. -1994,- Vol.68 - p. 105-110.

72.Boyarsky C., Vasilevskaya S., Ivanov A. et al. Endometriosis and IVF: a function of ovarian reserve. // First Nordic Congress on Endometriosis. -Stockholm, Sweden, 2001,- p. 24-25

73.Broekmans F.J., Faddy M.J., Scheffer G,. te Velde E.R. Antral follicle counts are related to age at natural fertility loss and age at menopause. // J. Menopause.-2004.-№11,-p. 607-614.

74. Broekmans F.J., Visser J.A., Laven J.S. et al. Anti - Mullerian hormone and ovarian dysfunction. // Trends Endocrinol Metab.- 2008.- Nov.-Vol.l9(9).- p. 340173

75.Brosen L.A., Van Baller P., Puttermans P., Depprest J. Reconstriction of the ovary containing lorge endometriomas by an extra ovarian endosurgical technique, h Fertil. and Steril. -1996. -Vol. 66. - p. 517-521.

76.Candiani G.B., Fedele L., Parazzini F. Risk of recurrence after myomectomy. // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1991. - № 98. - p. 385-389.

77.Carter J.E., McCams S.D. Laparoscopic myomectomy: Time and cost analysis of power vs. manual morcellation. // J. Reprod. Med. - 1997.-№42.-p. 383-388.

78.Cedrin-Durnerin I., Sifer C, Sellami A., Poncelet C., Kulski P., Martin-Pont B.. Bottero J., Porcher R., Hugues J.N., Wolf J.P. A prospective randomized study to assess the benefit of partial zona pellucida digestion before frozen-thawed embryo transfers. // Hum . Reprod.- 2006,- Vol. 9- p. 2384-2389.

79.Colton T. et al. Breast cancer in mothers prescribed diethylstilbestrol in pregnancy : further follow - up. // JAMA.-1993.-Vol.269. - p. 2096 - 2100.

80.Conway G.S. Premature ovarian failure. // British Medical Bulletin. -2000. -Vol.56 - № 3. - p. 643-649.

81.Conway G.S., Goswani D. Premature ovarian failure. // Horm.Res. - 2007. -Vol. 68. -p. 196-202.

82.Cooper G.S., Thorp J.M. FSH levels in relation to hysterectomy and to unilateral oophorectomy. // Obstet. Gynecol. - 1999. - № 94(6). p. 969-972.

83.Cramer D. et al. Determinants of basal FSH levels in premenopausal women. // J. Clin. Endocr. Metab. -1994,- Vol.79.- p. 1105 - 1109.

84.Donnez J., Mathieu P.E., Bassil S. et al. Laparoscopic myomectomy today.

174

Fibroids: management and treatment: the state of the art. // Hum.Reprod. - 1996. -№ 11.-p. 1837-1840.

85. Emoto M., Udo T., Obama H. et al. The blood flow characteristics in borderline ovarian tumors based on both color Doppler ultrasound and histopathological analyses. // Gynecol Oncol. - 1998. - Sep. -№ 70(3). - p. 351-357.

86. Faddy M. A., Gosden R. A mathematical model of follicle dynamies in the human. // Hum. Reprod. -1995. - Vol.10, - p. 770-775.

87. Fedele L., Parazzini F., Luchini L. Recurrence of fibroids after myomectomy: A transvaginal study. // Hum. Reprod. -1995. - №10,- p. 1795-1796.

88. Fenichel P., Genazzani A., Petraglia F., Artini P. Advances in Gynecology and Endocrinology. // The Parthenon Publishing Croup. - 2002. - p. 143-148.

89.Filiberti A., Regazzoni M., Garavoglia M. et al. Problems after hysterectomy. A comparative content analysis of 60 interviens with cancer and non-cancei hysterectomized nomen. // Eur. Gynecol. Oncol. - 1991.- Vol.12. - p. 445 - 449.

90. Fleischer A.C., Cullinan J.A., Jones H.W. et al. Correlation of histomorphology of ovarian masses with color Doppler sonography. // Ultrasound Med Biol. - 1996. -№22(5). - p. 555-559.

91.Gelbaya T., Nardo L., Fitzgerald C. et al. Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpingectomy or the division of fallopian tubes foi hydrosalpinges. // Fertility and Sterility. - 2006,- Vol.85.- p. 1464-1468.

92.Goodwin S.C., Vedantham S., McLucas B. et al. Uterine artery embolization foi uterine fibroids: results of a pilot study. // J. Vase. Interv. Radiol. - 1997. -№ 8. - p. 517-526.

93.Goodwin S.C. New horizons in gynecologic embolotherapy: Uterine artery embolization for the treatment of uterine fibroids. // J. Vase. Interv. Radiol. - 1998.

175

-№ 9. - p. 53-59.

94.Goodwin S.C, McLucas B., Lee M. Uterine artery embolization for the treatmenl of uterine leiomyomata midterm results. // J.Vase. Interv. Radiol. - 1999. -№ 10. -p. 1159-1165.

95.Gougeon A. Regulation of ovarian follicular development in primates : facts and hypotheses. // Endocrine Reviews. -1996.- Vol.17 - p.121 - 155.

96.Guerriero S., Ajossa S., Mais V. et al. The diagnosis of endometriomas using colour Doppler energy imaging. // Hum Reprod. - 1998.- Jun. - № 13(6).- p. 16911695.

97.Guerriero S., Ajossa S., Mais V. et al. Is colour Doppler useful in the diagnosis of functional ovarian cysts? // Hum Reprod. - 1998. - Feb. - № 13(2).- p. 503-505.

98. Guerriero S., Ajossa S., Lai M.P. et al. Clinical applications of colour Doppler energy imaging in the female reproductive tract and pregnancy. // Hum. Reprod. Update. - 1999. - Sep-Oct - № 5(5). - p. 515-529.

99. Guisti R. et al. Diethylstilbestrol revisited : a review of the long - term health effects. // Ann. Intern. Med.-1995.- Vol.122. - p. 778 - 788.

100. Hallez J.R. Myomectomies by endo-uterine resection. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 1996. - № 8. - p. 250-256.

101. Hata K., Hata T., Kitao M. Intratumoral peak systolic velocity as anew possible predictor for detection of adnexal malignancy. // Am J. Obstet Gynecol. -1995. - May. -№ 172(5). -p. 1496-1500.

102. Hesseling M., De Wilde R.L. Safety and effectiveness of endosurgical management of benign adnexal tumors in the premenopausal period: a prospective study. // Frauenklinik, Bethesda Krankenhaus,Wuppertal Geburtshilfe Frauenheilkd. -1994. - Aug. -№ 54(8). - p. 437-441.

103. Hinke V, Martin M.C. Ovarian carcinoma of low malignant potential treated at the Jewish General Hospital, Montreal, between 1973 and 1997. // Can J. Surg. - 1999,- Aug.- Vol.42(4).- p. 253-257.

104. Howell S., Shalet S. Gonadal damage from chemotherapy and radiotherapy. // Endocr. Metab. Clinin. North. Amer.-1998.- Vol. 27.-p. 927- 943.

105. Hutchins F.L., Worthington-Kirsch R., Berkowitz R.P. Selective uterine artery embolization as primary treatment for symptomatic leiomyomata uteri. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 1999. - № 6. - p. 279-284.

106. Hutchins F.L. Uterine fibroids: embolization and other treatment. // Ed. Togas Tulandi. - Cambridge, 2003. - p. 97-100.

107. Judlin P. Acute salpingitis: etiology, diagnosis, treatment. // Rev. Pratic.-2000,- Vol. 50. - № 2,- p. 199 - 200.

108. Kalogirou D., Antoniou G., Botsis D. et al. Transvaginal Doppler ultrasound with color flow imaging in the diagnosis of luteal phase defect (LPD). // Clin Exp Cbstet Gynecol. - 1997. -№ 24 (2). -p. 95-97.

109. Kaufman I.M. Pharmacokinetics of estrogens and hormone replacement therapy. // Gur. Menopaus J. - 1997.- № 4. -p. 14-22.

110. Khalifa E. et al. Significance of basal FSH levels in women with one ovary in a program of IVF. // Feril. Steril. -1992. -Vol.57. - p. 835 - 839.

111. Keefe D. Reproductive aging is an evolutionarily programmed strategy that no longer provides adaptive value. // Fertil Steril.- 1998.-Vol.70- p. 204 - 206.

112. Kirsop R., Brock C.R., Robinson B.G., Baber R.J., Wells J.V., Saunders D.M. Detection of anti-ovarian antibodies by indirect immunofluorescence in patients with premature ovarian failure. // Reprod Fertil Dev.-1991.-Vol.3.-№5.-p.537-541

113. Kühl H.S. Phannacokinetis of oestrogens and progestagens.//Maturitas. -1990,-№ 12. -p. 171-197.

114. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of uterine and ovarian perfusion in infertile patients. // Eur J. Cbstet Gynecol Reprod Biol. -1997. - Feb. -№ 71(2). - p. 151-154.

115. Kupesic S., Kurjak A. The assessment of normal and abnormal lutea) function by transvaginal color Doppler sonography. // Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol. - 1997. - Mar. -№ 72(1). - p. 83-87.

116. Kurjak A., Zalud L,Crvenkovic G. The assessment of pelvic circulation by transvaginal color Doppler. // Ultrasound Med.- 1990.-Vol.17. - p.116-121.

117. Kurjak A. Atlas of transvaginal color doopler. The current of the art. // The Parthenon Publ. Gr.- 1994. -p.172.

118. Kurjak A., Kupesic S. Transvaginal color Doppler and pelvic tumoi vascularity: lessons learned and future challenges. // Ultrasound Obstet Gynecol. -1995. - Aug. -№6(2).-p. 145-159.

119. Kurjak A., Kupesic S., Babic M.M. et al. Preoperative evaluation oi cystic teratoma: what does color Doppler add? // J. Clin Ultrasound. -1997. - Jul-Aug. -№25(6). -p. 309-316.

120. La Morte A.I., Laiwani S. Morbidity associated with abdominal myomectomy. // Obstet. Gynecol. - 1993. - №82. - p. 897-900.

121. La Torre R., Montanino-Oliva M., Marchiani E. et al. Ovarian blood flow before and after conservative laparoscopic treatment for endometrioma. // Clin Exp Obstet Gynecol. -1998. -№ 25(1-2). - p. 12-14.

122. Laml N., Schulz-Lobmeyr L.A. Premature ovarian failure: etiology and prospects. // Gynecol Endocrinol. - 2000. - № 14. - p. 292-302.

123. Lamp T., Schultz-Lobmeyr I., Obruca A. et al. Premature ovarian failure: etiology and prospects. // Gynecol Endocrinol. - 2000. - Vol.14.- p. 292-302.

124. Lass A., Brinsden P. The role of ovarian volume in reproductive medicine. // Bourn Hall Clinic, Cambridge, UK. - Hum Reprod Update. -1999. - May-Jun. -№ 5(3). - p. 256-266.

125. Lee S. et al. The effect of age on the cyclical patterns of plasma LH. FSH, oestradiol and progesterone in women with regular menstrual cycles. // Hum. Repr.- 1988,- Vol.3.- p. 851 - 855.

126. Lemos N., Arbo E., M.D., Scalco R. et al. Decreased AMH and altered ovarian follicular cohort in infertile patients with mild/minimal endometriosis, h Fertility and Sterility.- 2008,- Vol.89.- p. 1064-1068.

127. Levy G., Levine P., Brennan J. et al. Color flow-directed Doppler studies of ovarian masses. // J. Reprod Med. - 1 998. - Oct. -№ 43(10). - p. 865-868.

128. McElhinney E. et al. Ovarian hyperstimulation syndrome. // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynec.- 2000,- Vol.14,.- №l.-p. 103 -122.

129. Meldrum D. Female reproductive aging - ovarian and uterine factors.// Fertil. Steril.- 1993. - Vol.59, - p. 1 - 5.

130. Merce L.T., Caballero R.A., Barco M.J. et al. B-mode, uteroovarian and intratumoural transvaginal colour Doppler ultrasonography for differential diagnosis of ovarian tumours. // Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol. - 1998. - Jan. -№ 76(1). -p. 97-107.

131. Muram D., Gale C.L., Thompson E. Functional ovarian cysts in patients cured of ovarian neoplasms. // Department of Obstetrics and Gynecology. University of Tennessee, College of Medicine, Memphis. -Obstet Gynecol. - 1990.

-Apr. -№ 75(4). - p. 680-683.

132. Nargund G. et al. The impact of ovarian cystectomy on ovarian response during IVF cycles. // Hum. Repr.-1996.- Vol.11 - p. 81 - 83.

133. Nezhat F.R., Roemisch M., Nezhat C.H. et al. Recurrence rate after myomectomy. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 1998. - № 15. -p. 237-240.

134. Oktem O., Otay O. Quantitative assessment of the impact of chemotherapy on ovarian follicle reserve and stromal function. // Obstet. and Gynecol. - 2007. -Vol.15.-p. 2222-2229.

135. Paavonen J., Lehtinen M. Chlamidial pelvic inflamatory disease, h Hum Repr. Upd. -1996. - Vol.2. - p. 519 - 529.

136. Pakrasi P.L., Kumar P., Kumar A. Effect of unilateral ovariectomy and subsequent ovum implantation in mice. // Indian J. Exp Biol. - 1992. - Sep. -№ 30(9). -p. 782-784.

137. Piltonen T., Morin-Papunen L., Koivunen R. et.al. Serum anti-Mullerian hormone levels remain high until late reproductive age and decrease during metformin therapy in women with polycystic ovary syndrome. // Hum. Reprod.-2005,- Vol.20.-p. 1820-1826.

138. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. The menopausal transition. // Fertil Steril.- 2008.-Vol.90.- p. 61-65.

139. Rezai P, Lui P. Pregnancy after unilateral oophorectomy in a woman with hyperthecosis ovarii. A case report. // J. Reprod Med.- 1994,- Sep.- Vol.39(9).-p. 729-732.

140. Salem S., White L.M., Lai J. Doppler sonography of adnexal masses: the predictive value of the pulsatility index in benign and malignant disease. // Am J. Roentgenol. -1994. -Nov. - №163(5). - p. 1 147-1150.

141. Samaan S.A., Granford M.H. Estrogen and cardiovascular Function after menopause. // 1. Amer. Coll. Cardiol. - 1995. - Vol. 26; № 1465.- p. 1403-1410.

142. Sangvai M. et al. The effect of untrauterine DES exposure on ovarian reserves screening in the general infertility population. // Fertil Steril.- 1996.-Vol.66.-№l.-p. 105.

143. Sato F., Miyake H., Nishi M.M. et al. Fertility and uterine size among Asian women undergoing hysterectomy for leiomiomas. // Int. J. Fertil. Womens Med. -2000. - Vol.45. -№ l.-p. 34-37.

144. Seawright A. Directly toxic effects of plant chemicals which may occur in humans and animal foods. // Nat.Toxins. -1995. -Vol.3 - p. 227 - 232.

145. Sharara F. et al. Cigarette smoking accelerates the development oi diminished ovarian reserve as evidenced by clomiphene citrate challenge test ( CCCT ). // Fertil. Steril.-1994,- Vol. 62. - p. 257 - 262.

146. Sharara F. et al. Environmental toxicants and female reproduction, h Fertil.Steril.- 1998,- Vol.70.- p. 613 - 622.

I

147. Shulman A., Marom H., Oelsner G. et al. The effect surgery on the ovarian response to stimulation in IVF. // EJOG.- 2002,- Vol.103.- p. 158-62.

148. Sowers M., Eyvazzadeh A., McConnell D. et al. Anti- Mullerian Hormone and Inhibin B in the Definition of Ovarian Aging and the Menopause Transition. // J. Clin Endocrinol Metab.-2008.- Vol.93(9).- p. 3478 -3483.

149. Strandell A., Lindhard A., Waldenstrom U. et al. Hydrosalpinxand IVF outcome: a prospective, randomized multicentre trial Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. // Hum. Reprod.- 1999,- Vol. 14,- №11,- p. 2767-2769.

150. Summaria V., Speca S., Mirk P. Ovarian factor infertility. // Istituto di Radiologia, Universita Cattolica del S. Cuore, Policlinico A. Gemelli.-Roma. -

1998. - Oct-Dec. -№ 23 (4). - p. 709-726.

151. Tailor A., Jurkovic D., Bourne T.H. et al. Comparison of transvaginal color Doppler imaging and color Doppler energy for assessment of intraovarian blood flow. // Obstet Gynecol. -1998. - Apr. -№ 91(4).-p. 561-567.

152. Tarlatzis B.C., Zepiridis L. Perimenopausal conception. //Ann NY Acad Sei. -2003,- Nov.- Vol.997.- p. 93-104.

153. Tavmergen E.N., Mecke H., Semm K. Pelviscopic ovarian surgery. Possibilities and limitations. // Zentralbl Gynakol. - 1990. -№112 (22). - p. 14051411.

154. Te Velde E.R., Boer M.E., Looman C.W. Factors influencing success or failure after reversal of sterilization: a multivariate approach. // Feril. and Steril. -1990. - Vol.54.-p. 270-277.

155. Tekay A., Jouppila P. Blood flow in benign ovarian tumors and normal ovaries during the follicular phase. // Obstet Gynecol. -1995. - Jul.-№ 86(1).-p. 55-59.

156. Tekay A., Jouppila P. Controversies in assessment of ovarian tumors with transvaginal color Doppler ultrasound. // Acta Obstet Gynecol Scand. -1996. - Apr. -№ 75(4). - p. 316-329.

157. Tepper R., Lemer-Geva L., Altaras M.M. et al. Transvaginal color flow imaging in the diagnosis of ovarian tumors. // J. Ultrasound Med. -1995. - Oct. - № 14(10). -p. 731-734.

158. Tepper R., Aviram R., Cohen N., Cohen I., Holtzinger M., Beyth Y. Doppler flow characteristics in patients wuth pelvic inflammatory disease: responders versus nonresponders to therapy. // J. Clin.Ultrasound.- 1998.-Jun.- Vol.26(5).- p. 247 -249.

159. Timmerman D., Schwarzler P., Collins W.P. et al. Subjective assessment of adnexal masses with the use of ultrasonography: an analysis of interobserver variability and experience. // Ultrasound Obstet Gynecol.-1997.-Jan.- №13(1).- p. 11-16.

160. Toht B., Liebenthron J., Montag M., Köster M., Reinsberg,J. Time-lapse based investigation of early human embryo development: the impact of age and AMH. // J. of Reproductive Immunology.- 2012,- Vol.l.-p. 30-31.

161. Tsigkou A., Luisi S., De Leo Vet V. et al. High serum concentration of total inhibin in polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril.- 2008,-Vol.90(5).-p. 1859-1863.

162. Van Disseldorp , Faddy M.J., Themmen A.P. et al. Relationship of Serum Antimu" llerian Hormone Concentration to Age at Menopause. // J. Clin Endocrinol Metab.-2008.Vol.93,- p. 2129 -2134.

163. Van Kasteren Y.M., Hundscheid R.D., Swits A.P. et al. Familial idiopathic premature ovarian failure; an overrated and underestimated genetic dissect. // Hurm Repro. -1999. - V.14. - № 10. -p. 2455-2459.

164. Vaskivuo T.E., Tapanainen J.S. Apoptosis in the human ovary. Reprod Biomed Online. 2003 Jan-Feb.- № 6(1).- p. 24-35.

165. Visser J.A., de Jong F.H., Laven J.S., Themmen A.P. Anti-Mullerian hormone: a new marker for ovarian function. // Reproduction. - 2006. -Vol.131.-p. 1-9.

166. Vrtacnic - Bokal E., Meden -VrtojVveecc H.H. Utero - ovarian arterial blood flow and hormonal profile in patients with polycystic ovary syndrome. // Hum. Reprod.- 1998,- April.- Vol.13(4).- p. 815 - 821.

167. Wecnen C., Laven J.S., Van Bergh A.R. et al. Anti -Mullerian hormone expression pattern in the human ovary: potential implications for initial and cyclic follicle recruitment. // Mol. Hum. Reprod. - 2004. - Vol. 10.-p. 77-83.

168. Welt C.K. Primary ovarian insufficiency: a more accurate term for premature ovarian failure. // Clin Endocrinol (Oxf).- 2008.-Vol. 68(4).-p. 499-509.

169. Whitehead M., Whitcrofts I.S. Hilard.//An Atlas of the Menopausa . -London, 1993. - p. 13-26.

170. Wittenberger M.D., Hagerman R.J., Sherman S.L. et al. The FMR1 premutation and reproduction. // Fertil. Steril.-2007 -Vol.87.- № 3. - p. 456465.

171. Woad K.J., Wtkins W.J., Prendergast D., Shelling A.N. The genetic basis premature ovarian failure. // Austr. and New Zeal J. of Obst. and Gyn. - 2006. -Vol.46, -p. 242-244.

172. Yang W.T., Yuen P.M., Ho S.S. et al. Intraoperative laparoscopic sonography for improved preoperative sonographic pathologic characterization of adnexal masses. // J. Ultrasound Med. - 1998. - Jan. - № 17(1).-p. 53-61.

173. Zalud I., Salim A., Farmakides G., Schulman H., Kurjak A. et al. Corpus luteum blood flow in normal and abnormal early pregnancy: evaluation with transvaginal color and pulsed Doppler sonography. // Ultrasound Med. -1995,- Dec.- Vol.l3(12).- 971-975.

r