СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Шатирян, Лена Ашотовна

• Шатирян, Лена Ашотовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шатирян, Лена Ашотовна

Введение

Глава I. Этиопатогенетические фаторы формирования хронического дистресса плода (обзор литературы)

1.1. Биохимические маркеры состояния плода и новорожденного

1.2. Современные методы диагностики хронического дистресс плода

Глава П. Материалы и методы исследования

Глава Ш. Результаты собственных исследований

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин (ретроспективная группа)

3.2. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных женщин (проспективная группа)

3.3. Характристика плаценты при различной степени выраженности дистресса плода

3.4. Результаты лабораторных методов исследований (биохимические и гормональные показатели периферической и пуповинной крови)

3.5. Анализ состояния новорожденных и детей первого года жизни

3.6. Результаты корреляционного анализа клинико-лабораторных данных при различной продолжительности страдания плода

Глава IV. Заключение

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ»

Актуальность темы.

Перинатальные аспекты плацентарной недостаточности и связанной с ней хронической гипоксии плода остаются актуальными до настоящего времени в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидностью с детства при этой патологии (Барашнев Ю.И. и соавт., 2004; Allen V.M., и соавт., 2005; Grivell RM, Wong L, Bhatia V, 2009; ACOG, 2009). Особое значение эта проблема приобретает в клинике привычного невынашивания беременности, поскольку даже рожденные в срок новорожденные представляют группу риска по реализации различных по степени тяжести неврологических отклонений (Сидельникова В.М., 2003). Согласно исследованиям Т.И. Водолазской (1994), хроническая гипоксия плода при привычном невынашивании беременности имеет место в 48% случаев, что связано с нарушением, в- первую очередь, кислородно-транспортной функции плаценты. Вследствие хронической гипоксии происходит задержка созревания основных структур головного мозга плода, что ведет в последующем в 60-90% случаев к различным постнатальным неврологическим отклонениям, варьирующим от функциональных расстройств ЦНС до тяжелых нарушений психического развития. В связи с этим определение объективных маркеров, отражающих состояние плода, обнаружение признаков угрозы его повреждения является очень важным,для прогноза развития неврологических отклонений.

В настоящее время вместо ранее известного термина «хроническая гипоксия плода» в литературе общепринятым считается термин «дистресс плода», под которым понимается снижение его оксигенации.

Существующие в настоящее время разносторонние диагностические подходы в оценке состояния плода не всегда объективны, в ряде случаев оказываются ложноположительными, вынуждая акушеров к экстренному (чаще оперативному) родоразрешению.

Объективным критерием информативности и прогностической значимости диагностических антенатальных тестов является ретроспективная оценка раннего неонатального периода и психосоматического развития детей первого года жизни. Так, по данным З.С. Ходжаевой и соавт. (2002), при изучении катамнеза детей, перенесших хроническую гипоксию (дистресс) в антенатальном периоде отмечались отклонения неврологического и физического статуса, более выраженные в группе детей, подвергшихся длительному интенсивному лечению в антенатальном периоде в связи с нарушением состояния по данным антенатальной кардиотокографии (ПСП=2-3.0).

Согласно, литературным данным (Водолазская Т.И., 1999; Пасхина Н.В., 2004; Пустотина O.A., 2006 и др.), определение некоторых показателей (АФП, продукты деструкции тканей и др.) в пуповинной крови плода сразу после рождения плода является прогностическим критерием в плане развития неонатальных осложнений. Однако эти маркеры изучались в основном при внутриутробном, инфицировании плода.

Дискуссионным также является вопрос о сроках и методах родоразрешения при хроническом дистрессе плода. Имеются данные об> отсутствии достоверных различий в течении раннего неонатального периода при оперативном и влагалищном путях родоразрешения.

В связи с изложенным, исследование биохимических маркеров состояния плода и новорожденного (скрининг продуктов деструкции тканей в пуповинной крови (ТБК-ап, ЛДГ/ ГБДГ), АФП, кортизол, ß-ХГЧ, КОС) в совокупности с функциональными методами исследования (УЗИ, антенатальная КТГ, допплерометрия) с последующей сравнительной и корелляционной оценкой значимости использованных лабораторно-функциональных тестов и изучением катамнеза детей первого года жизни позволят определить критерии различной степени тяжести дистресса плода и, соответственно, оптимальную акушерскую тактику.

Цель исследования: Оптимизация акушерской тактики при дистрессе плода различной степени выраженности на основании изучения морфофункционального состояния фетоплацентарной системы и развития детей первого года жизни у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ течения и исхода беременности, состояния здоровья детей, перенесших хронический дистресс в антенатальном периоде.

2. Провести проспективный анализ течения и исхода беременности в зависимости от степени выраженности дистресса плода у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.

3. Исследовать и определить наиболее значимые биохимические и гормональные показатели периферической крови беременных перед родоразрешением и в пуповинной крови новорожденных.

4. Представить морфологическую характеристику плаценты при хроническом дистрессе плода различной степени выраженности.

5. Изучить особенности течения раннего неонатального периода и первого года жизни детей в зависимости от степени выраженности перенесенного дистресса во внутриутробном периоде.

6. Провести корреляционный анализ результатов клинико-лабораторного обследования и определить оптимальную продолжительность консервативных мероприятий при хроническом дистрессе плода различной степени выраженности.

Критерии включения: Беременные с привычным невынашиванием в анамнезе, две и > последовательные потери беременности (до 20 нед.) в одном браке

Нарушение состояния (дистресс) плода по данным функциональных методов исследования (УЗ-допплерометрия плода, и/или кардиотокография плода) (ПСП>1.1)

Срок беременности >37 недель

Критерии исключения:

Многоплодная беременность

Тяжелая соматическая патология

Аутоиммунные процессы (АФС)

Пороки развития плода I

Научная новизна: Впервые проведено комплексное изучение ФПС при хроническом дистрессе плода у женщин с ПНБ в анамнезе. Наряду с общепринятыми методами (УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ плода) проведено исследование биохимических и гормональных параметров ФПС с последующим корреляционным анализом изученных показателей в зависимости от степени тяжести хронического дистресса и длительности его течения. Результаты проанализированных показателей свидетельствуют, что маркерами дистресса плода являются АФП, ТБК-ап, кортизол а также (32-МГ - в периферической крови и в пуповинной крови. В процессе исследования выявлена обратная коррелятивная связь между массой плаценты, массой плода и длительностью внутриутробного страдания плода. Проведенная оценка морфофункционального состояния плаценты в сопоставлении с особенностями течения беременности, исходом родов, клиникой раннего неонатального периода и характеристикой развития детей первого года жизни способствовали выявлению резервных возможностей ФПС во время беременности и в известной степени - прогнозированию постнатального развития детей, перенесших хронический дистресс.

Практическая значимость: Анализ результатов исследования биохимических и гормональных показателей в периферической крови беременной перед оперативным родоразрешением и в пуповинной крови показал, что маркерами дистресса плода являются АФП, ТБК-ап, кортизол, а также (32- МГ. Кроме того, выявленные корреляционные связи свидетельствуют о прогностически более значимой оценке состояния новорожденного на 5-й минуте. Корреляционные связи между биохимическими и гормональными параметрами, состоянием плода и новорожденного, массой плаценты, катамнестические данные указывают на более выраженное напряжение функционального состояния ФПС и целесообразность сокращения сроков консервативной терапии в группе беременных с пограничными значениями ПСП (2.1-3.0) до 5 дней.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Особенностями течения беременности при хроническом дистрессе плода являются: угроза прерывания ранней беременности с образованием ретрохориальных гематом, транзиторные нарушения- в системе гемостаза в виде хронической формы синдрома ДВС, а также отсутствие выраженных эхографических признаков плацентарной недостаточности (ЗВУР, снижение ИАЖ, структурные изменения плаценты).

2. При хроническом дистрессе плода отмечается повышение ТБК-ап, АФП, (32-МГ и снижение кортизола в периферической крови беременной перед оперативным родоразрешением, более выраженные при пограничных значениях показателя состояния плода (от 2.1 до 3.0).

3. У детей, перенесших длительную (16,2±1,5 дней) внутриутробную гипоксию (ПСП 2,1-3,0) в 85,4% случаев отмечается затрудненная адаптация после рождения, в 90,3% - вегето-висцеральная дисфункция и другие отклонения в развитии в течение >12 мес. жизни, требующие усиленного мониторинга и врачебного контроля.

4. Результаты комплексного исследования ФПС и особенности развития детей первого года жизни свидетельствуют о нецелесообразности пролонгирования беременности при ПСП 2,1-3,0 и сокращении продолжительности консервативных мероприятий до 5 дней

Реализация полученных результатов:

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы отделения терапии и профилактики невынашивания беременности, отделения восстановления и сохранения репродуктивной функции ФГУ «Научного центра акушерства гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также используются при обучении клинических ординаторов и врачей, обучающихся на рабочем месте.

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (28.12.10), на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГ и П им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (21.02.11).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 155 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит 266 работ: 167 отечественных и 99 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Шатирян, Лена Ашотовна

128 Выводы.

1. Результаты ретроспективного и проспективного исследований выявили, что особенностями течения беременности при хроническом

I > дистрессе ; плода являются: угроза прерывания беременности с .образованием ретрохориальных гематом, нарушения в системе гемостаза в ¡виде хронической, формы синдрома ДВС, при отсутствии активации ¡бактериально-вирусной инфекции. Перечисленные особенности достоверно чаще имеют место у беременных при ПСП=2,1-3,0 (2,37±0,29).

2. Наиболее информативными маркерами дистресса плода являются АФП, ТБК-ап, кортизол, а также р2- МГ - в периферической крови 'беременных накануне оперативного родоразрешения.

3. Характерным гистологическим признаком для плацент у женщин с ,ПСП=2,1-3,0, явилось достоверно большее количество синцитиальных •узелков пролиферативного типа, что свидетельствовало об их i функциональной активности, при наличии дистрофических и склеротических процессов в хориальной и базальной пластинках и строме материнской и плодной поверхностей плаценты. Характерным для всех плацент было .обилие петрификатов, фибриноида.

4. Изучение катамнеза детей первого года жизни, выявило наиболее : сложную постнатальную адаптацию у детей с параметрами ПСП=2,1-3,0 (2,37±0,29), имело место длительное (несмотря на доношенный срок) 'пролонгирование беременности более 2 недель (16,2±1,5 дня). У детей отмечалась замедленная прибавка массы тела, несоответствие физического ¡развития фактическому возрасту, неврологические отклонения, являющиеся Основанием для мед отвода от вакцинации и требующие медикаментозной и немедикаментозной терапии.

5. Отмечены умеренные положительные коррелятивные связи между рН и Р02 с оценкой по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах, умеренная отрицательная коррелятивная связь между АФП и оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте. Коррелятивные связи между длительностью страдания плода и ТБК-ап в пуповинной крови, ЛДГ в периферической крови и р2- МГ в 'периферической крови были также отмечены при параметрах ПСП=2,1-3,0 (2,37±0,29).

6. Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости внедрения новых объективных маркеров состояния плода для определения оптимальных сроков и методов родоразрешения. Особенности развития детей первого года жизни, перенесших различной степени тяжести внутриутробную гипоксию (дистресс) в сроках >37 нед беременности и результаты индивидуального анализа свидетельствуют о нецелесообразности пролонгирования беременности при ПСП в пределах от 2,1 до 3,0 (2,37±0,29) и сокращении продолжительности консервативных мероприятий до 5 дней.

I Практические рекомендации.

1. Женщинам с привычным невынашиванием в анамнезе необходима

I комплексная предгестационная подготовка направленная на снижение 1 осложнений беременности, особенно в ранние сроки (угроза прерывания, |отслойка хориона): заключающаяся в нормализации состояния эндометрия, 'параметров гемостаза и санации урогенитального тракта.

2. Комплекс диагностических мероприятий при хроническом дистрессе плода должен состоять из морфофункциональных методов оценки состояния плода (УЗИ, УЗ-допплерометрия и КТГ плода), исследования гемостаза как важного лабораторного маркера дисфункции ФПК.

3. Из числа гормональных и биохимических методов исследования с Щелью объективизации состояния плода и подтверждения его дистресса I целесообразно исследовать ТБК-ап, кортизола, АФП и Р2-МГ в •периферической и пуповинной крови.

4. Пролонгирование доношенной ( > 37 нед) беременности при ПСП от 2,1 до 3,0 (2,37±0,29) по данным антенатальной КТГ свыше 5 дней нецелесообразно в связи с нарушением постнатального психосоматического развития различной степени выраженности, требующего усиленного ухода и врачебного контроля.

5. Новорожденные, перенесшие хронический дистресс в антенатальном периоде должны находиться под наблюдением детского

I i невролога и подвергаться комплексному специальному обследованию в 3, 6 ! и 12 месяцев жизни по шкале КАТ/КЛАМС. При каждом осмотре должны оцениваться параметры физического развития, соматический статус, неврологический статус, нейро-поведенческие реакции, прирост умений и навыков ребенка - оценка психомоторного развития.