Сочетанное немедикаментозное лечение желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Шумков, Константин Валерьевич

• Шумков, Константин Валерьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шумков, Константин Валерьевич

Введение

Цель, Задачи

Глава 1. Литературный обзор.

Современное состояние проблемы этиопатогепеза, неипвазивной диагностики и хирургического лечения желудочковых аритмий у больных ИБС 1.1 Этиопатогенез желудочковых аритмий у больных с атеросклерозом коронарных артерий.

1.2. Механизмы желудочковых тахикардии.

1.3 . Классификация желудочковых нарушений ритма сердца.

1.4. Внезапная сердечная смерть у пациентов с ИБС.

1.5. Методы диагностики и прогнозирования желудочковых аритмий.

1.6. Современные методы хирургического лечения

ИБС и желудочковых аритмий.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сочетанное немедикаментозное лечение желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца»

Ишемическая болезнь сердца является основной проблемой клинической кардиологии, п материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия XX пека. Основанием для этого послужила возрастающая частота заболеваний ишемической болезнью сердца в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности.

Около одной трети человечества погибает от нарушения коронарного кровоснабжения. По данным Госкомстата (2002 г.), Россия занимает одно из первых мест в Европе по смертности от ИБС и инсультов мозга. Показатель смертности от ИБС в 2001 году составил 25,8% в расчете на 100 тысяч населения. Доля болезней системы кровообращения в структуре общей смертности составляет 55,3%. Из них 46,6% пациентов умирают от ИБС и цереброваскулярных болезнен [6].

Неадекватное снабжение сердечной мышцы кислородом, вызванное коронарным атеросклерозом, может привести к нарушению механической, биохимической и электрической функции миокарда. У значительной части пациентов, ИБС, помимо нарушения функции левого желудочка, служит причиной развития сложных нарушений ритма сердца, в частности желудочковых аритмий (ЖА). В ряде случаев эти аритмии носят упорный рецидивирующий характер и оказывают неблагоприятное влияние на центральную гемодинамику и дальнейший прогноз, являясь при этом рефрактершлми к медикаментозной терапии. Наличие желудочковых аритмий у больных ИБС отягощает их состояние и является непосредственной причиной летальных исходов. Многие исследователи сходны во мнении, что наиболее частой причиной внезапной смерти у больных с атеросклерозом коронарных артерий является возникновение желудочковых нарушений ритма с нарушением гемодинамики и последующим развитием фибрилляции желудочков [10,32].

Желудочковые тахикардии могут протекать по трем известным механизмам развития аритмий. При ИБС наиболее часто встречается механизм риентри ЖТ. Возвратное возбуждение в мышце желудочков сердца с участием специализированной проводящей системы или без нее является ведущим в генсз желудочковых аритмий [10,136,226,220].

Примерно 35% больных ИБС с желудочковой тахикардией (ЖТ) имеют в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, а у 60% течение острого инфаркта миокарда (ОИМ) осложнилось развитием желудочковых аритмий (ЖА). Еще выше процент ЖА у больных с хронической аневризмой сердца [10,32].

Wit А. и M. Rosen [220] показали, *rro повторный вход возбуждения развивается именно в нограничпой зоне инфаркта миокарда, в то время как в условиях повреждения или гипоксии механизм риентри возникает в результате повышенной неоднородности и образования зон замедленного проведения.

Интерес к проблеме желудочковых нарушений ритма у больных ИБС обусловлен тесной взаимосвязью между желудочковыми аритмиями и ВСС. Как правило, пациенты с наличием ВСС в анамнезе имеют тяжелое поражение коронарных артерий с относительно нормальной функцией левого желудочка (JDK). Механизм возникновения аритмий у этой группы обусловлен электрической нестабильностью ишемизироваппого миокарда. В многочисленных рандомизированных исследованиях доказано, что одним из важных независимых факторов риска ВСС у больных ИБС является частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭ).

Проведение эффективного антиаритмичсского лечения способно значительно снизить риск развития ВСС. Однако, несмотря па то, что современная кардиология располагает широким спектром медикаментозной терапии аритмий, у части больных не удается подобрать препарат или их комбинацию, которые бы надежно предупреждали развитие нарушений ритма. Другая группа пациентов вынуждена отказаться от медикаментозного лечения из-за развития побочных эффектов, включая проаритмогепное действие [92,121,216]. В этих случаях больные со сложными нарушениями ритма сердца нуждаются в применении хирургических методов лечения.

Все используемые на сегодняшний день хирургические вмешательства можно разделить на три основных направления:

Непрямые операции - направленные только на реваскуляризацию миокарда.

Прямые операции - изоляция, деструкция аритмогенного очага, либо имплантация антиаритмических устройств (купирующих пароксизмы тахикардии).

Сочетанные операции - при выполнении которых производится как коррекция очага аритмии, так и операция реваскуляризации миокарда. Данные вмешательства могут быть выполнены как одномоментно, так и поэтапно в зависимости от природы и субстрата аритмии.

В настоящее время не ставится под сомнение успех устранения желудочковой аритмии после выполнения реваскуляризации миокарда при условии, что причиной аритмии является электрическая нестабильность ишемизировапного миокарда [117]. Однако появление аритмии является следствием многочисленных факторов качественно и количественно взаимодействующих между собой, а недостаточность кислорода при ишемии только одно из них. При крупноочаговых поражениях миокарда - ни полная реваскуляризация миокарда, пи сопутствующая апевризмэктомия не приносят желаемого эффекта, т.е. сохраняется аритмический синдром, либо наблюдается рецидив. Это крайне негативно сказывается па гемодинамике п раннем послеоперационном периоде и может быть причиной фибрилляции желудочков и смерти пациента [9].

Хирургическое лечение рефрактерных к антиаритмической терапии сложных нарушений ритма берет свое начало с 70-х годов прошлого столетия [123,126]. Оно направлено на разрушение или изоляцию очага аритмии, которое может быть достигнуто методом хирургической резекции или термического воздействия (крио электро - или лазеродеструкции). Непосредственное хирургическое воздействие в области формирования аритмии является наиболее радикальным методом коррекции нарушений ритма, позволяющий в большинстве случаев избавиться от аритмического синдрома.

Современный этап лечения аритмий сердца ознаменован с внедрением в клиническую практику электрофизиологического исследования (ЭФИ), что позволило изучить природу аритмии и выработать диагностические критерии различных ее видов. Помимо изучения природы аритмии с появлением ЭФИ стала возможна точная топическая диагностика очага аритмии.

Прогресс в области электропики и компьютерной техники позволил создать высокотехнологичные имплантируемые устройства для профилактики внезапной сердечной смерти. Прежде всего, это кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКВД) последних поколений, решающие многие диагностические и терапевтические задачи у больных с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца при невозможности выполнения хирургической коррекции. В тоже время, у больных, «перспективных» в плане реваекуляризации миокарда, такой подход, связанный только с использованием ИКВД, можно назвать паллиативным и в ряде случаев далеко не оптимальным (Bigger JT, 1997; Buxton АЕ, 1999, Brembilla-Perrot В, 2003).

Выявление пациентов ИБС с высоким риском развития прогностически неблагоприятных аритмий является актуальной проблемой современной кардиологии и кардиохирургии. Эффективность хирургического лечения во многом зависит от правильности и точности диагностики. Современные кардиология располагает широким спектром неипвазивных методов для идентификации больных с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий - Холтеровское мопиторировапие, электрокардиография высокого разрешения, анализ вариабельности сердечного ритма, поверхностное многоканальное ЭКГ-картирование. Использование перечисленных методик позволяет адекватно оценить результаты операций и эффективность проводимой антиаритмической терапии [21,23].

Несмотря на значительные успехи хирургии аритмий, достигнутые в последние годы, у вышеуказанного контингента больных проблема немедикаментозного лечения остается чрезвычайно актуальной на сегодняшний день. Выбор оптимальной тактики сочетапной коррекции ИБС и нарушений ритма, а также разработка и совершенствование диагностических критериев позволят достичь улучшения результатов антиаритмического и антиангинальпого лечения, снижения рецидивов аритмий и послеоперационной летальности.

Таким образом, проблема сочетанного немедикаментозного лечения ИБС и нарушений ритма представляет существенный научно-практический интерес, что определяет важность ее дальнейшего изучения.

Цель исследования: изучить эффективность различных методов немедикаментозного лечения сочетапной патологии - ИБС и нарушений ритма сердца. Задачи исследовании:

1. Оценить ближайшие и отдаленные результаты сочетапной хирургической коррекции желудочковых аритмий и ИБС.

2. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения ЖА у пациентов с наличием аневризмы левого желудочка (ЛЖ) в зависимости от метода коррекции нарушения ритма и пластики ЛЖ.

3. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к выбору тактики немедикаментозного лечения желудочковых аритмий у больных ИБС.

4. Выявить прогностические факторы неблагоприятного исхода и возможных осложнений после операций сочетапной коррекции.

5. Определить наиболее информативные методы пеинвазивной диагностики для выявления пациентов с высоким риска развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Научная новизна

В диссертационной работе оценены эффективность и изучены ближайшие и отдаленные последствия хирургического лечения ИБС и желудочковых нарушений ритма. Проанализированы преимущества и недостатки применяемых методов немедикаментозного лечения, в том числе у пациентов с наличием аневризмы левого желудочка. Проведена оценка возможностей неинвазивпых методов диагностики в прогнозировании развития злокачественных желудочковых аритмий у больных ИБС с наличием аритмического синдрома.

Впервые выполнена оценка результатов комплексного клинико-инструментального исследования и данных оперативных вмешательств с целыо прогнозирования исхода операции и развития сердечно-сосудистых осложнений. Определены предикторы летальности после выполнения сочетанных оперативных вмешательств. Выявлены информативные признаки ранней и отдаленной свободы от сердечно-сосудистых осложнений после выполнения сочетанных операций.

Практическая научная значимость

Данные, полученные в результате исследования, позволяют оптимизировать хирургическое лечение сочетанпой патологии, что способствует снижению числа периоперационных осложнений, улучшению отдаленных результатов и качества жизни больных.

Положения, выносимые на защиту

Применение сочетанных операций у больных ИБС с желудочковыми аритмиями позволяет достичь наиболее выраженный антиангинальный и наиболее стойкий антиаритмический эффекты.

Современные методы неинвазивной диагностики в целом ряде случаев позволяют выявить предикторы желудочковых аритмий.

На пятилетнюю выживаемость больных ИБС с ЖА после операции существенное влияние оказывают: объем выполняемой реваскуляризации, использование левой внутренней грудной артерии в качестве кондуита, исходная фракция выброса левого желудочка, метод воздействия на очаг аритмии и длительность искусственного кровообращения.

У больных ИБС, осложненной формированием аневризмы ЛЖ использование метода эндовентрикулярной пластики обеспечивает наиболее выраженный гемодинамический эффект и «нормализацию» объемных показателей сердца. На выживаемость в послеоперационном периоде у больных с аневризмой ЛЖ влияет реваскуляризация симптом-зависимой артерии, вне зависимости от вовлечения ее в инфарцированный процесс.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Шумков, Константин Валерьевич

147 Выводы:

1. Одноэтапная хирургическая коррекция очага аритмии и реваскуляризацня миокарда у больных с ишемической болезнью сердца является высокоэффективной процедурой, которая обеспечивает надежный антиангинальный и антиаритмический эффект соответственно в 86,4% и 92% случаев.

2. У больных с постинфаркгной аневризмой ЛЖ лучший антиаритмический эффект достигнут при выполнении расширенной эндокардиалыюй резекции, дополненной криодеструкцией в зонах наиболее ранней активации. Выраженный гемодинамический и антиангинальный результат получен при применении метода эндовентрикулярной пластики ЛЖ и использовании в качестве кондуита при шунтировании ПМЖВ левой внутренней грудной артерии.

3. В раннем послеоперационном периоде неблагоприятные исходы операций были связаны с острой сердечной недостаточностью и фатальными аритмиями.

4. При выполнении хирургических вмешательств на пятилетнюю выживаемость у больных ИБС с ЖА существенное влияние оказывают: объем выполняемой реваскуляризации, использование левой внутренней грудной артерии в качестве кондуита, исходная фракция выброса левого желудочка, метод воздействия на очаг аритмии и длительность искусственного кровообращения. На выживаемость в послеоперационном периоде у больных с аневризмой ЛЖ влияет реваскуляризацня симптом-зависимой артерии, вне зависимости от вовлечения ее в инфарцированный процесс и локализация аневризмы.

5. Алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода немедикаментозного лечения основывается на наличии осложнений ИБС и характеристики желудочковой аритмии:

-при коррекции аритмического синдрома наилучший эффект получен при комбинации изоляционных и деструктивных методов воздействия на очаг аритмии;

-при наличии аневризмы выполнение реконструктивной операции позволяет достичь нормализации геометрии и улучшения насосной функции ЛЖ;

-при ЖЭ ВГ, обусловленной электрической нестабильностью ишемизированного миокарда в случае отсутствия дискретного анатомического субстрата, операция реваскуляризации позволяет снизить градацию желудочковой аритмии тем самым, являясь методом профилактики внезапной сердечной смерти.

6. Снижение вариабельности сердечного ритма и наличие поздних потенциалов желудочков являются неблагоприятными факторами в прогнозе послеоперационной летальности.

Практические рекомендации:

1. Пациенты с ИБС, осложненной желудочковыми тах и аритмия ми, должны быть консультированы в специализированных кардиохирургических стационарах для проведения комплексного обследования, стратификации риска и определения тактики сочетанного хирургического лечения.

2. Больным ИБС с желудочковой тахикардией показана одномоментная коррекция аритмогенного синдрома и операция реваскуляризации миокарда. Использование принципа адекватной реваскуляризации и применение артериальных кондуитов улучшает результаты хирургического лечения ИБС.

3. Для локализации аритмогенного очага и определения электрофизиологических параметров ЖТ всем пациентам с этими видами нарушений ритма следует выполнять ЭФИ. Интраоперационное картирование позволяет наиболее точно локализовать зону аритмии.

4. Для достижения стойкого антиаритмического эффекта процедура расширенной эндокардиальной резекции должна быть дополнена криодеструкцией в зонах наиболее ранней эндокардиальной активности.

5. При определении тактики хирургического лечения у пациентов ИБС с аневризмой ЛЖ следует учитывать ее локализацию и объем поражения миокарда ЛЖ. Высокий процент летальности наблюдается в группе с задне-базальной локализацией аневризмы.

6. Время ИК более 240 минут при выполнении сочетанных операций является пороговым значением, превышение которого увеличивает риск летального исхода.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шумков, Константин Валерьевич, 2005 год

1. Акчурин .Р.С.//Болезнн сердца и сосудов. Т.2/ Под ред.Е.И.Чазова.-М.,1992.С.-119-136

2. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции // Русский медицинский журнал. -2000. № 17. - С.685-93.

3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Орлова Я.А. и др. Магнитно-резонансная томография в оценке ремоделирования левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью// Кардиология. 1996. -№ 4. -С. 15-22.

4. Белов Ю.В. Реконструктивная хирургия сердца при ишемической болезни сердца : Дис. д-ра мед.наук. -М., 1987.

5. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2000.-М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2001.-С.З.

6. Белов Ю.В., Россейкин Е.В. Концепция «адекватной» реваскуляризации миокарда — новое направление в хирургическом лечении ишемической болезни сердца// Гр ССХ — 2001 .№2 — С. 50-54

7. Бокерия Л.А. Современные возможности хирургии в лечении аритмии сердца// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, Москва 1990, №1. С. 26-30.4

8. Бокерия Л.А. Тахиаритмии: клиника, диагностика и хирургическое лечение. Л: медицина 1989,22,161-296.

9. Бокерия Л. А., Голухова Е.З. Хирургическое лечение жизнеугрожающих желудочковых аритмий. 2 Научная конференция ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины. Тез. докл., Киев, 1994, 19

10. Бокерия Л.А., Замиро Т.Н., Мирский Г.В. Отбор больных ишемической болезнью сердца с желудочковыми тахпкарднямп для хирургического лечения.

11. Бокерия Л.А., Работников B.C., Глянцев С.П., Алшибая М.М. История развития коронарной хирургии. 2001.

12. Бокерия Л.А., РоеваЛ.А., Федоров ГТ.//Тез. Ill Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. С. 11,1996.

13. Бокерия О. Л. Возможности электрокардиографии высокого разряжения для диагностики и прогнозирования жюнеугрожаюццсх аритмий при различной сердечной патологии. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук. Москва 1998.

14. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М., 1989, С. 12, 573580.

15. Бокерия Л. А., Скопин И.И., Мироненко В. А. Реконструкция ишемической митральной недостаточности в сочетании с АКШ// Современные технологии хирургии ИБС. М.: Изд-во РНЦХ РАМН, 2001. С.36-37

16. Бураковский В.И., Работников B.C., Иоселиани Д.Г.// Грудная хир.-1985.-№5.-С.5-10.

17. Голицин С.П. Клиническая и электрофизиологическая характеристика желудочковых тахикардий. Влияние на irx течение противоаритмического лечения. Автореферат на соискание ученой степени док. мед. наук. Москва, 1992

18. Голухова Е.З. Желудочковые аритмии. Современные аспекты диагностики и лечения. АОА Буденовская типография. 1996. С.З

19. Голухова Е.З. Клннико-морфо-функциональные особенности желудочковых аритмий: показания и результаты хирургического лечения. Диссертация на соискание ученой степени док. мед. наук. Москва 1995.

20. Голухова Е.З., Неинвазивная аритмология //М.: Изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2002.-С.-93-120. 34

21. Голухова Е.З.,Никонов С.Ф.,Замнро Т.Н., Кругликов И.В., Туркия Б.И. Желудочковые тахиаритмии: диагностика и хирургические подходы. Тез.докл. 1-й Всеросийский съезд серд.-сос. хирургов. М. 1990. стр. 226-227.

22. Горлин Р. Болезни коронарных артерий//М.-1980. С. 133-154.

23. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. Москва: Медицина, 1984

24. Кация Г.В., Раджех Я.А., Пискун А.В., Арзуманян Р.С., Кандауров А.Э. Прямая реваскуляризация с использованием скелетизированной внутренней грудной артерии // Актуарные проблемы современной науки-2002.-№6.-С. 176-179.29.