Сочетанная ультрафиолетовая терапия в лечении больных распространенным псориазом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат медицинских наук Бабушкин, Александр Михайлович

• Бабушкин, Александр Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бабушкин, Александр Михайлович

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Этиология, патогенез и особенности клинического течения псориаза на современном этапе

1.2.Лечение псориаза (медикаментозное)

1.3.Методы ультрафиолетовой фототерапии в лечении псориаза

1.3.1. Механизм действия ультрафиолетового излучения

1.3.2. Методики ультрафиолетовой терапии, используемые в лечении псориаза

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы и методики лечения

2.3. Специальные методы исследования

2.3.1.Хемилюминесцентный метод исследования свободнорадикального окисления

2.3.2. Иммунологические методы исследования

2.3.3. Определение индекса тяжести патологического процесса

2.3.4. Оценка качества жизни больных

2.3.5. Метод исследования зуда у больных псориазом

2.4. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННОГО МЕТОДА УФ-ТЕРАПИИ (311НМ/320-400 НМ) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

3.1. Влияние сочетанного метода на клиническое течение

заболевания

3.1.1. Клинико- биохимическое обследование до и после лечеия предлагаемым методом

3.2. Динамика иммунологических показателей в процессе

комбинированной фототерапии больных псориазом

3.3 Процессы свободнорадикального окисления в сыворотке крови у больных вульгарным псориазом до и после применения различных спектральных диапазонов УФ-терапии

3.4. Изменение показателей "качества жизни" больных псориазом в процессе лечения различными методами

3.5. Сравнительный анализ терапевтической эффективности различных методик ультрафиолетовой терапии у больных псориазом

ГЛАВА 4. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ФОТОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИ ВУЛЬГАРНОГО

ПСОРИАЗА

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сочетанная ультрафиолетовая терапия в лечении больных распространенным псориазом»

ВВЕДЕНИЕ

Проблема диагностики, лечения, мониторинга и профилактики хронических рецидивирующих дерматозов остается одной из самых важных в отечественной дерматовенерологии (Потекаев H.H., 2011; Соколовский Е.В., 2012). Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи бесспорно является псориаз (Короткий Н. Г., 1989, 2002; Скрипкин Ю.К., 1999).

Как известно, псориаз является одним из самых распространенных хронических дерматозов, его частота в популяции варьирует от 3 до 7% (Олисова О.Ю., 2005; Кочергин Н.Г., 2012). При этом актуальность проблемы лечения псориаза обусловлена не только широкой распространенностью, но и определенными особенностями течения на современном этапе. Так, псориаз гораздо чаще стал встречаться в молодом возрасте: уже не редкость постановка диагноза у детей раннего школьного возраста, у 75% больных псориазом дебют заболевания приходится на 15-22 года с последующим, как правило, часто рецидивирующим, тяжелым течением - I фенотип псориаза [2, 3]. Характерной особенностью является торпидное к традиционному лечению течение псориаза, что обусловлено, с одной стороны, бесконтрольным самолечением, а с другой - нерациональной, зачастую несоответствующей степени тяжести терапией. Причем в последнем случае могут быть и полипрагмазия, и необоснованность методов лечения, что в итоге нередко приводит к постоянно рецидивирующему течению, а в каких-то случаях провоцирует переход в тяжелые формы: пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия. Немаловажной составляющей течения псориаза на современном этапе является и значительное снижение качества жизни пациентов, что, по данным ряда авторов, связано с неудовлетворенностью существующими методами терапии (70%), определенными трудностями в повседневной жизни

(77%) и, наконец, сексуальными проблемами (40%) (Круглова Л.С., 2012).

Отсутствие ведущей этиологической теории и неясность отдельных звеньев патогенеза определяют и слабое патогенетическое обоснование лечения больных псориазом. Методы терапии, разработанные в основном ex juvantibus, отличаются значительным разнообразием и характеризуются различными по силе и направленности воздействиями на локальные проявления дерматоза и организм в целом (Кунгуров Н.В. и др., 2002). В настоящее время предпочтение при выборе препаратов для лечения псориаза отдается лекарственным средствам с местными и системными противовоспалительными и антипролиферативными действиями, в том числе глюкокортикоидам и цитостатикам. К сожалению, они не дают стойкого выраженного результата.

В последние годы большое внимание уделяется разработке физиотерапевтических технологий, основанных на применении естественных и преформированных физических факторов в лечении хронических заболеваний кожи. Совершенствование методов лечения псориаза - является серьёзной медицинской и социальной проблемой, значимость которой определяется, прежде всего, тяжестью течения заболевания, выраженным отрицательным влиянием на качество жизни и неуклонной тенденцией к росту заболеваемости этой патологией (Кочергин Н.Г., 2012; Krutmann J., 2010; Goktas Е., 2011). По данным ВОЗ, псориазом страдает 3-7% населения планеты (Адаскевич В.П., 2007; Gupta G., 2002; Walters I.B., 2006; Ettler К., 2010).

На сегодняшний день ультрафиолетовая (УФ) терапия занимает неоспоримые лидирующие позиции при лечении псориаза, что обусловлено патогенетической направленностью действия УФ-излучения при данном дерматозе и подтверждено многочисленными исследованиями с высокой доказательной базой (Волнухин В.А., 2010;

Владимиров В.В., 2010; Олисова О.Ю., 2012; Drew G. et al., 2006; Parsed D. et al., 2007). Возможность влиять на регуляторные системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии приоритетным применительно к кожным заболеваниям (Корчажкина Н.Б., 2010; Котенко К.В., 2011; Олисова О.Ю., 2011; Круглова Л.С., 2012). Это относится и к псориазу.

Повышение функциональных резервов организма, сниженных в результате заболевания, составляет базисную платформу лечения и профилактики псориаза. Важная роль при этом отводится разработке более совершенных, по сравнению с существующими на сегодняшний день, технологиям. Перспективным в этом направлении является оптимизация физиовоздействий, которая может осуществляться различными способами, в том числе путем применения сочетанных методик, преимущество которых обусловлено фотоагументивным эффектом. Научные исследования последних лет позволили из широкого спектра УФ-излучения выделить узкие диапазоны волн в частности средневолновое узкополосное излучение (УФБ 311нм), что способствовало повышению эффективности проводймого лечения. Вместе с тем, в сочетании с широкополосным длинноволновым излучением, данный вид фототерапии для лечения больных псориазом до настоящего исследования не использовался, хотя имеются веские теоретические предпосылки, а именно высокая эффективность сочетанной ультрафиолетовой терапии при атопическом дерматите, экземе и красном плоском лихене (Круглова Л.С., 2009, 2011; Корчажкина Н.Б., 2011; Шахнович А.А, 2012).

Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать и дать научное обоснование целесообразности применения сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных вульгарным псориазом со среднетяжелым и тяжелым течением кожного процесса.

Задачи исследования

1. Изучить влияние узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой ультрафиолетовой терапии на клиническое течение псориаза и качество жизни больных.

2. В сравнительном аспекте исследовать влияние сочетанной ультрафиолетовой терапии на отдельные показатели клеточного и гуморального звена иммунитета у больных вульгарным псориазом.

3. Провести сравнительный анализ влияния различных спектров ультрафиолетового облучения на характер свободнорадикального окисления в сыворотке крови больных псориазом с помощью биохемилюминисцентного метода.

4. Оценить терапевтическую эффективность и профилактическую ценность применения сочетанной ультрафиолетовой терапии у больных вульгарным псориазом по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые в работе дано научное обоснование целесообразности применения сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой терапии у пациентов с вульгарным псориазом среднетяжелого и тяжелого течения.

Установлено, что сочетанная ультрафиолетовая терапия у пациентов с распространенным вульгарным псориазом, способствует более быстрому и выраженному регрессу клинической симптоматики, по сравнению с

применением узкополосной средневолновой терапии, по данным индексов дерматологического статуса, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса в коже.

Результатами проведенного исследования доказано, что наиболее эффективной методикой ультрафиолетовой терапии больных вульгарным псориазом является сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая терапия, терапевтическая эффективность которой составляет 92,2%. Установлено, что высокий терапевтический эффект разработанного метода базируется на коррекции иммунного дисбаланса, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей, и, что особенно важно показателей цитокинового статуса (снижение выработки ИЛ 1(3, ИЛ 8, ИНФу, ФНОа,).

Установлено, что сочетанная УФБ311нм/УФА320-400нм-фототерапия, в большей степени, чем узкополосная средневолновая терапия у больных псориазом оказывает положительное влияние на биогенез активных кислородных метаболитов в сыворотке крови. Так уровни интенсивности хемилюминесценции Б2, значительно

повышенные до лечения, достоверно значимо снизились после лечения, что свидетельствует об уменьшении признаков оксидантного стресса.

Продемонстрировано выраженное положительное влияние сочетанной УФ-терапии на качество жизни у пациентов с вульгарным псориазом, что подтверждалось улучшением индекса ДИКЖ на 92%.

Результатами проведенного исследования доказана высокая профилактическая эффективность сочетанной терапии, о чем свидетельствует увеличение периода ремиссии в 2,7 раза.

Практическая значимость и внедрение

Практическому здравоохранению предложен высокоэффективный физиотерапевтический метод лечения

новый больных

вульгарным псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести, который позволяет сократить продолжительность лечения и снизить финансовые затраты, увеличить период ремиссии и улучшить качество жизни больных. Разработанный метод прост в осуществлении и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и

физиотерапевтического профиля.

Результаты диссертационной работы используются в работе отделения физиотерапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический кожно-венерологический диспансер», отделения физиотерапии Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы, а также в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая терапия вызывает коррекцию иммунного дисбаланса у больных псориазом в отношении субпопуляций Т-лимфоцитов, и что особенно важно провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ8 и ФНОа, стимулирующих воспалительный ответ, и иммунорегуляторного цитокина - ИФНу, имеющих важное патогенетическое значение при данном дерматозе.

2. Сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая терапия способствует уменьшению признаков оксидантного стресса при псориазе, за счет положительного влияния на биогенез активных кислородных метаболитов в сыворотке крови.

3. Использование сочетанной ультрафиолетовой терапии у больных псориазом вызывает высокий терапевтический и профилактический эффекты, что проявляется купированием клинических симптомов дерматоза и улучшением качества жизни по данным непосредственных и отдаленных результатов наблюдений.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Окружной Конференции дерматовенерологов в Ханты-Мансийском автономном округе (Ханты-Мансийск, 2011);

Конференции дерматовенерологов Северо-западного округа (Нижневартовск, 2011);

- 2 Евро-Азиатском Конгрессе дерматовенерологов (Москва, 2012);

- II Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2012);

- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России 19 ноября 2012г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18

таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 175 источников (95 отечественных и 80 зарубежных).

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия», Бабушкин, Александр Михайлович

ВЫВОДЫ

1. Применение сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой терапии у пациентов с распространенным вульгарным псориазом способствует более выраженному регрессу объективных и субъективных симптомов заболевания, что подтверждается снижением индексов РА81 и ВЯБ на 93,3% 100%, по сравнению с узкополосной средневолновой 74,3%) и 68% , а также улучшением индекса ДИКЖ (92%» и 78%) соответственно).

2. Сочетанная ультрафиолетовая терапии вызывает выраженный иммуномодулирующий эффект, который обуславливает нормализацию показателей цитокинового статуса (ИЛ 1(3, ИЛ 8, ФНОа, ИНФу) и иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных псориазом, и что особенно важно такого интегрального показателя как иммунорегуляторный индекс (С04/СБ8), который снизился в 1,6 раза.

3. В основе формирования высокого терапевтического эффекта при применении узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой терапии у пациентов с распространенным вульгарным псориазом лежит антиоксидантный эффект, о чем свидетельствует снижение индуцированной биохемилюминесценции сыворотки крови и нормализация свободнорадикального гомеостаза.

4. Более высокая терапевтическая эффективность сочетанной ультрафиолетовой терапии - 92,2%, по сравнению с узкополосной ультрафиолетовой фототерапии - 75%, подтверждается и результатами отдаленных наблюдений: клиническая ремиссия сохранялась у 76,3% больных год и более, в то время как после узкополосной терапии положительные результаты сохранялись у 60% пациентов в течение полугода и лишь у 22,2% больных 1 год и более.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы большое внимание уделяется разработке физиотерапевтических технологий, основанных на применении естественных и преформированных физических факторов в лечении хронических заболеваний кожи. Совершенствование методов лечения псориаза - является серьёзной медицинской и социальной проблемой, значимость которой определяется, прежде всего, тяжестью течения заболевания, выраженным отрицательным влиянием на качество жизни и неуклонной тенденцией к росту заболеваемости этой патологией (Кочергин Н.Г., 2012; Krutmann J., 2010; Goktas Е., 2011). По данным ВОЗ, псориазом страдает 3-7% населения планеты (Адаскевич В.П., 2007; Gupta G., 2002; Walters I.B., 2006; Ettler К., 2010).

На сегодняшний день ультрафиолетовая (УФ) терапия занимает неоспоримые лидирующие позиции при лечении псориаза, что обусловлено патогенетической направленностью действия УФ-излучения при данном дерматозе и подтверждено многочисленными исследованиями с высокой доказательной базой (Волнухин В.А., 2010; Владимиров В.В., 2010; Олисова О.Ю., 2012; Drew G. et al., 2006; Parsed D. et al., 2007).

Повышение функциональных резервов организма, сниженных в результате заболевания, составляет базисную платформу лечения и профилактики псориаза. Важная роль при этом отводится разработке более совершенных, по сравнению с существующими на сегодняшний день, технологиям. Перспективным в этом направлении является оптимизация физиовоздействий, которая может осуществляться различными способами, в том числе путем применения сочетанных методик, преимущество которых обусловлено фотоагументивным эффектом. Научные исследования последних лет позволили из широкого спектра УФ-излучения выделить узкие диапазоны волн в частности средневолновое узкополосное излучение (УФБ 311нм), что способствовало повышению эффективности проводимого лечения. Вместе с тем, в сочетании с широкополосным длинноволновым излучением, данный вид фототерапии для лечения больных псориазом до настоящего исследования не использовался, хотя имеются веские теоретические предпосылки, а именно высокая эффективность сочетанной ультрафиолетовой терапии при атопическом дерматите, экземе и красном плоском лихене (Круглова Л.С., 2009, 2011; Корчажкина Н.Б., 2011; Шахнович А.А, 2012).

Целью исследования стала разработка и научное обоснование целесообразности применения сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных вульгарным псориазом со среднетяжелым и тяжелым течением кожного процесса. В работе решались следующие задачи: изучить влияние узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой ультрафиолетовой терапии на клиническое течение псориаза и качество жизни больных; в сравнительном аспекте исследовать влияние сочетанной ультрафиолетовой терапии на отдельные показатели клеточного и гуморального звена иммунитета у больных вульгарным псориазом; провести сравнительный анализ влияния различных спектров ультрафиолетового облучения на характер свободнорадикального окисления в сыворотке крови больных псориазом с помощью биохемилюминисцентного метода: оценить терапевтическую эффективность и профилактическую ценность применения сочетанной ультрафиолетовой терапии у больных вульгарным псориазом по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Впервые в работе дано научное обоснование целесообразности применения сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой терапии у пациентов с вульгарным псориазом среднетяжелого и тяжелого течения. Установлено, что сочетанная ультрафиолетовая терапия у пациентов с распространенным вульгарным псориазом, способствует более быстрому и выраженному регрессу клинической симптоматики, по сравнению с применением узкополосной средневолновой терапии, по данным индексов дерматологического статуса, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса в коже. Результатами проведенного исследования доказано, что наиболее эффективной методикой ультрафиолетовой терапии больных вульгарным псориазом является сочетанная узкополосная средневолновая и широкополосная длинноволновая терапия, терапевтическая эффективность которой составляет 92,2%. Установлено, что высокий терапевтический эффект разработанного метода базируется на коррекции иммунного дисбаланса, как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета в виде достоверного восстановления до нормальных значений всех существенно измененных показателей, и, что особенно важно показателей цитокинового статуса (снижение выработки ИЛ 1(3, ИЛ 8, ИНФу, ФНОа,).

Установлено, что сочетанная УФБ311нм/УФА320-400нм-фототерапия, в большей степени, чем узкополосная средневолновая терапия у больных псориазом оказывает положительное влияние на биогенез активных кислородных метаболитов в сыворотке крови. Так уровни интенсивности хемилюминесценции 81, 82, значительно повышенные до лечения, достоверно значимо снизились после лечения, что свидетельствует об уменьшении признаков оксидантного стресса. Продемонстрировано выраженное положительное влияние сочетанной УФ-терапии на качество жизни у пациентов с вульгарным псориазом, что подтверждалось улучшением индекса ДИКЖ на 92%. Результатами проведенного исследования доказана высокая профилактическая эффективность сочетанной терапии, о чем свидетельствует увеличение периода ремиссии в 2,7 раза.

Результатами проведенного исследования практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный физиотерапевтический метод лечения больных вульгарным псориазом среднетяжелой и тяжелой степени тяжести, который позволяет сократить продолжительность лечения и снизить финансовые затраты, увеличить период ремиссии и улучшить качество жизни больных. Разработанный метод прост в осуществлении и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и физиотерапевтического профиля.

Для решения задач в клинических условиях были проведены обследование и лечение 124 больных вульгарным псориазом. Среди них 76 (61,3%) мужчин и 48 (38,7%) женщин в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст составил 37,9±6,3 года. При этом большинство (80,7%) больных были в наиболее трудоспособном возрасте от 22 до 50 лет. По нашим данным, у большинства больных - 43 человек (34,7%)- первые признаки заболевания наблюдались в возрасте 21-30 лет. 26 больных (21,%) - начало заболевания отметили в возрасте 11 -20 лет, 21(16,9%) - в

31-40 лет, 17 (13,7%) - в 41-50 лет и 7 больных (5,7%)- в возрасте 51-60 лет. Давность заболевания колебалась в следующих пределах: впервые заболели - 5 человека (4,0%), 1-5 лет - 18 человек (14,5% ), 6-10 лет - 21 человек (16,9%), 11-15 лет - 41 (33,1%), 16-20 лет - 32 человека (25,8%), более 20 лет - 7 человек (5,7%). В среднем давность заболевания составила 15,8±1,13 лет. У 23 больных (18,6%) псориаз рецидивировал раз в год, у 75 (60,5%) - более двух раз в год, у 11 (8,9%) - один раз в два - три года. 15 пациентов (12,1%) отметили отсутствие ремиссии на протяжении последних двух лет.

Клиническая картина кожного процесса соответствовала диагностированной клинической разновидности псориаза - вульгарный псориаз. Процесс носил распространенный характер и был представлен папулезно - бляшечными элементами различных размеров, с умеренно выраженной инфильтрацией, обильным шелушением по всей поверхности элементов. 80% пациентов предъявляли жалобы на зуд.

Всем больным проводились клинические методы обследования, соответствующие стандартам при данной патологии и включающие осмотр с оценкой дерматологического статуса с использованием общепринятого индекса PASI (Psoriatic area and severity index) и опросника Behavioral rating scores (BRS), а также изучение качества жизни больных с использованием дерматологического индекса качества жизни - ДИКЖ.

Индексы PASI, BRS и ДИКЖ являются объективными показателями, не только отражающими тяжесть процесса, но и высоковалидными инструментами оценки эффективности проводимого лечения. В соответствии с динамикой данных индексов эффективность проводимого лечения оценивалась следующим образом:

Клиническая ремиссия - снижение индексов более, чем на 95%;

Значительное улучшение- снижение индексов 94% - 75%;

Улучшение - снижение индексов на 74% - 50%;

Незначительное улучшение - снижение индексов на 49% - 30%;

Без эффекта - снижение индексов менее, чем на 29%;

Ухудшение - сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса.

Специальные методы включали:

Хемилюминесцентный метод (XMJT) исследования свободнорадикального окисления, который позволяет оценивать участие в процессах свободнорадикального окисления коротко живущих радикалов и отражает интенсивность свободнорадикального окисления, а также характеризует резистентность липидов к перекисному окислению. Исследования проводились на однолучевом люминесцентном спектрометре LS 55 фирмы «PerkinElmer» (США), работающем в режиме флуоресценции. Длительность регистрации хемилюминесценции одной пробы составлял 3 минуты. Интервал измерения не превышал 0,005 минуты. С помощью встроенных программ проводилась стандартизация сигнала и математическая обработка кривых. При изучении хемилюминесценции сыворотки крови оценивались следующие параметры: светосумма спонтанного свечения, светосумма, индуцированная перекисью водорода XMJI и максимальная величина индуцированной XMJ1.

- Основные показатели клеточного звена иммунитета определялись методом проточной цитофлуорометрии с использованием моноклональных антител (МКАТ) к различным маркерам лимфоцитов. Определение выработки цитокинов (ИЛ 1в, ИЛ 2, ИЛ 4, ИЛ 8, ИФНг, ФНОб) в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы в качестве индикаторного фермента с использованием наборов «Цитокины и РгоСоп» (Санкт-Петербург).

Критериями включения в исследование стали: больные с установленным диагнозом распространенный вульгарный псориаз (РА81>10баллов); возраст больных 18- 65 лет; получение информированного согласия.

Критериями невключения стали: экссудативный псориаз, пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, противопоказания для проведения ультрафиолетовой терапии.

В зависимости от проводимого лечения пациенты были разделены на две, сопоставимые по основным параметрам, группы.

1 группа (основная) - 64 больных вульгарным псориазом - получали сочетанную узкополосную средневолновую (УФБ-311 нм) и широкополосную длинноволновую терапию (УФА-320-400нм). 2 группа (сравнения) - 60 больных - в качестве физиотерапевтического лечения получали УФБ - облучение узкого спектра с максимумом эмиссии на 311нм. Медикаментозная терапия включала гепатопротекторы, препараты кальция, витамины А и Е, в качестве наружного лечения пациенты использовали адьювантные топические средства.

Процедуры УФО в 1 и 2 группе проводились от аппарата \УаШтап 1Л/-7002 К («\Valdman», Германия). Аппарат оснащен 40 люминесцентными лампами: 20 ламп Р85/100\У-ТЬ01 и 20 ламп Р85/100\¥-РЦУА, излучающих узкополосные средневолновые лучи с длиной волны 311 нм и широкополосные длинноволновые лучи с длинной волны в диапазоне 320-400 нм. Минимальную дозу облучения определяли после установления типа кожи пациента. При Й типе кожи начальная доза о узкополосного средневолнового излучения составляла 0,05 Дж/см , при ЙЙ - 0,1 Дж/см2, при ИЙИ типе кожи - 0,2 Дж/см2, при ЙУ и V типе кожи -0,3-0,4 Дж/см . При сочетанном узковолновом среднеполосном и широкополосном длинноволновом облучении начальная доза УФА-излучения составляла: И тип кожи

0,05 Дж/см2, ЙЙ - 0,1 Дж/см2, ЙЙЙ

2 ^ 2 тип кожи - 0,2 Дж/см , при ИУ и V типе кожи - 0,3-0,4 Дж/см .

Наращивание дозы обоих спектров излучения проводилось на 0,05 Дж/см при И типе кожи и на 0,1 Дж/см при других типах кожи на каждую последующую процедуру. Процедуры назначали 3-4 раза в неделю.

До лечения у всех больных процесс носил распространенный характер и соответствовал средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести: индекс PASI в 1 группе в среднем составил 30,1±4,8 балла, во 2 группе -28,6±3,7 балла. Под влиянием сочетанной узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой терапии отмечалась более выраженная положительная динамика в отношении всех клинических проявлений заболевания, вне зависимости от степени тяжести процесса. При этом в среднем в первой группе снижение индекса PASI составило 93,3%, во второй группе PASI снизился 74,3%.

Анализ выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время с использованием опросника BRS показал выраженное отрицательное влияние на повседневную деятельность пациентов с псориазом. У большинства пациентов (80%) отмечался различной степени выраженности зуд. В отношении купирования зуда также отмечалось преимущество сочетанной фототерапии, так индекс BRS снизился в 1 группе с 5,2±0,8 до 0 баллов, в то время как во 2 группе редукция составила 68%: с 5,1±0,6 до 2,8±1,1 балла.

В процессе лечения с улучшением клинической картины заболевания пропорционально улучшались и показатели качества жизни. В результате анализа полученных данных, более выраженная положительная динамика ДИКЖ, особенно в первые недели терапии, была отмечена у пациентов, которым проводилось лечение с применением сочетанной фототерапии. Так, в первую неделю параметры ДИКЖ снизились на 29% в 1 группе и лишь на 10% во 2 группе. К концу лечения в 1 группе ДИКЖ редуцировал на 92% и составил - 2,1±0,5 баллов (р<0,05), во 2 группе снижение составило 78% - 5,4±0,6 балла (р<0,02)

Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей индексов дерматологического статуса свидетельствовала о преимуществах сочетанной ультрафиолетовой терапии по сравнению с узкополосной средневолновой УФБ (311нм) терапией.

В системной регуляции метаболизма внеклеточного матрикса существенная роль принадлежит активным кислородным метаболитам (АКМ), которые являются универсальными мессенжерами сигнальной трансфузии процессов клеточного деления и обладают донорно-акцепторными свойствами, эффективно участвуя не только в патогенезе различных патологических процессов, но и осуществляя регуляцию широкого класса физиологических реакций в системе внеклеточного матрикса. Известно, что при различных заболеваниях, в том числе, при псориазе факторы роста и цитокины обладают способностью усиливать генерацию активных кислородных метаболитов в различных клеточных популяциях, а ингибиторы АКМ - генерирующих систем и антиоксиданты блокируют эффекты факторов роста. Неоспоримым фактом является признание активного участия кислородных метаболитов в пероксидации липидов и в окислительной модификации тканевых белков. Этот процесс вносит существенный вклад в патогенез псориаза.

Для интегративной оценки процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови больных псориазом использовался хемилюминисцентный метод исследования, за норму принимались значения у практически здоровых лиц (п=20) - группа контроля. Оценка свободнорадикального гомеостаза сыворотки крови больных псориазом продемонстрировала нарушения равновесия в системе прооксидантная-оксидантная активность в сторону декомпенсированного накопления активных кислородных метаболитов. Основную роль в нарушении свободнорадикального статуса при псориазе по видимому играет угнетение антиоксидантных механизмов, о чем свидетельствовало увеличение уровня индуцированной биохемилюминесценции сыворотки крови у пациентов до лечения (S2) по сравнению с показателями группы контроля. В свою очередь стимуляция свободнорадикальных процессов может вызывать структурно-функциональные изменения клеточных биомембран, что, безусловно, является важным фактором в обострении псориатического процесса. До леения у больных псориазом отмечалось достоверное (р<0,01, сравнение с контролем) превышение уровня спонтанной биохемилюминесценции сыворотки крови (81) и светосуммы индуцированной Н202 биохемилюминесценции в сыворотке крови (82).

После применения сочетанной средневолновой узкополосной и широкополосной длинноволновой терапии у больных псориазом отмечалось выраженная положительная динамика в отношении всех изучаемых показателей биогенеза АКМ, что приводило к нормализации свободнорадикального статуса в сыворотке крови у больных псориазом и свидетельствовало об устранении признаков оксидантного стресса. Так показатель спонтанной биохемилюминесценции, значительно повышенный в исходе (0,0104±0,0002, при р<0,05, сравнение с контролем - 0,006±0,001) достоверно значимо снизился и соответствовал нормальным значениям - 0,0056±0,0001 (р<0,05, сравнение с показателем во 2 группе).

Применение узкополосной ультрафиолетовой терапии у больных псориазом также оказало положительное влияние на биогенез активных кислородных. метаболитовв сыворотке крови. Однако. в сравнении с группой контроля еще отмечалось достоверное превышение уровня спонтанной биохемилюминесценции сыворотки крови (81) и светосуммы индуцированной Н2О2 биохемилюминесценции в сыворотке крови (82).

До лечения у больных псориазом показатель светосуммы Н2О2 индуцированной биохемилюминесценции сыворотки крови был повышен 2,7 раза и составил 0,1974±0,0012 (р<0,05, сравнение с контролем -0,031±0,002). После применения сочетанной ультрафиолетовой терапии показатель светосуммы Н202 индуцированной биохемилюминесценции сыворотки крови достоверно значимо снизился и соответствовал нормальным значениям - 0,0413±0,0011 (р<0,05, сравнение с показателем во 2 группе). Во 2 группе также отмечалось достоверно значимое снижение показателя светосуммы Н2О2 индуцированной биохемилюминесценции сыворотки крови, однако он еще отличался от нормальных значений - 0,0894±0,0012 (р<0,05), сравнение с показателем в 1 группе).

Углубленное изучение показателей клеточного и гуморального звена иммунитета у больных псориазом выявило следующие изменения: число СОЗ+ клеток (зрелые клетки Т-лимфоидного ряда) было значительно снижено в обоих группах - 52,5±1,8 и 50,2±2,2 соответственно, при р<0,05 в сравнении с контролем 68,2±2,7. Количество СЭ4+ клеток (Т-хелперы) было достоверно повышено у большинства пациентов, при этом значимой разницы в показателях у пациентов 1 и 2 групп не было: 64,5±2,7 и 62,6±2,7 соответственно, при р<0,05 в сравнении с контролем 44,2±3,6. Уровень СБ 8+ (Т-супрессоры) не в столь значимой степени отличался от показателей контрольной группы: 20,7 ±0,9 и 20,5±1,4 соответственно, при р<0,05 в сравнении с контролем 26,2±3,1.

Таким образом, до лечения у больных псориазом отмечалось нарушение клеточного иммунитета, характеризующееся достоверным повышением иммунорегуляторного индекса (соотношение С04/Ч1Х)8) в 1,8 раза засчетпреобладанияТ-хелперов (СВ4+) и снижения или нормального -уровня Т-супрессоров (СЭ8+) на фоне снижения общего числа Т-лимфоцитов (СБЗ+). Полученные результаты согласуются с литературными данными. Так, УаМипаББОп Н. с соавт. (1986) считают, что относительное превосходство Т-хелперов при псориазе объясняется дефектом супрессорной функции Т-лимфоцитов. Снижение супрессорной активности объясняет активацию Т-хелперов при этом заболевании, а активация Т-хелперного звена, по мнению 1аЬ1оп8ка 8. и СИпвИ \У.(1991) -один из важных механизмов в патогенезе псориаза, поскольку Т-хелперы стимулируют пролиферацию клеток эпидермиса за счет синтеза трансформирующего фактора роста.

Таким образом, особенностью нарушений Т-клеточного иммунитета при псориазе является снижение общего числа Т-лимфоцитов и сдвиг относительного числа Т-хелперов в сторону повышения, что в основном и приводит к дисбалансу иммунорегуляции.

После курса сочетанной ультрафиолетовой терапии отмечалась нормализация всех показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных псориазом. Так, иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) снизился в 1,6 раза и соответствовал нормальным показателям -1,5±0,2 при р<0,01, что было обусловлено снижением уровня Т-хелперов до 43,9±2,5 (р<0,01) и повышением Т-супрессоров до 29,2±1,6 (р<0,05).

После курса средневолновой узкополосной терапии (УФБ - 311 нм) отмечалось тенденция к нормализации показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных псориазом, однако все показатели еще достоверно отличались от нормальных значений.

Определяя сывороточные цитокины, до лечения было установлено повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3 и ФНОа, стимулирующих воспалительный ответ, и иммунорегуляторного цитокина - ИФНу. Концентрация ИЛ1-(3 и ФНОа превышали норму более, чем в 2 и 1,6 раза соответственно. Продукция ИЛ-8 - "одного " из основных провоспалительных хемокинов, образуемого макрофагами, эпителиальными и эндотелиальными клетками и играющего ведущую роль в системе врожденного иммунитета у всех пациентов была выше нормы, что свидетельствует о формировании местной воспалительной реакции и стимулиции хемотаксиса нейтрофилов в очагах воспаления. В тоже время уровни провоспалительного цитокина ИЛ-6, противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и иммунорегуляторного цитокина ИЛ-2 находились в пределах нормы.

После применения сочетанной фототерапии все показатели цитокинового профиля имели тенденцию к нормализации (ИЛ 1(3, ИЛ 8,

ФНОа, ИНФу), и статистически достоверно снижались до нормальных значений.

После применения узкополосной средневолновой терапии отмечались однонаправленные сдвиги, но выраженные в значительно меньшей степени, при этом показатели ИЛ 1 (3, ИЛ 8, ИНФу статистически достоверно отличались от нормальных значений.

Таким образом, совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования позволила с достаточной степенью объективности установить более высокую эффективность метода сочетанного применения узкополосной средневолновой и широкополосной длинноволновой терапии, которая выражалась в том, что положительные результаты лечения составили 92,2%, что достоверно превышало результаты во 2 группе - 75%.

Высокая терапевтическая эффективность сочетанной ультрафиолетовой терапии подтверждалась результатами отдаленных наблюдений. Так положительные результаты, полученные непосредственно после курса проведенного лечения сохранялись у 76,3% больных "Год и более. После узкополосной средневолновой терапии положительные результаты сохранялись у 60% больных в течение полугода и лишь у 22,2% больных 1 год и более. Результаты отдаленных наблюдений также свидетельствовали об увеличении периода ремиссии в 2,7 раза, что позволяет рассматривать разработанный метод как эффективный метод вторичной профилактики псориаза.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о патогенетической направленности сочетанной ультрафиолетовой терапии у пациентов с распространенным вульгарным псориазом, что сопровождается купированием клинических проявлений заболевания, нормализацией показателей иммунного статуса, устранением признаков оксидантного стресса и лежит в основе высокого качества полученных результатов.

Высокая эффективность и безопасность позволяют рекомендовать разработанный метод для широкого применения в клинической дерматологической практике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бабушкин, Александр Михайлович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии.- М.,-2004.-160с.

2. Адаскевич В.П., Базеко Н.П. Псориаз.- 2007.- 192с.

3. Акимов В.Г. Биологические эффекты ультрафиолетового облучения кожи// Вест, дерматол. и венерол. - 2008.-№3.-С.81-85.

4. Антонов А.Р., Ефремов A.B. Микроэлементы в жизни человека. Природные минералы на службе человека. Новосибирск, -1999.- 203с.

5. Антоньев A.A., Намноева Г.Н. Псориаз// Вестн. дерматол. и венерол. -1986.-№2.-С. 27-31.

6. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология.-М.: Медицина,-2003.- С.ЗЗЗ- 348.

7. Бабов К.Д., Павлова Е.С., Горчакова Г.А. Модулирующий эффект физических факторов при действии на иммунокомпетентные органы// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК.-М.: Медицина,-1999.-№1.-С.41-44.

8. Балтабаев М.К. Состояние клеточного иммунитета у больных псориазом и больных хроническим гепатитами / М.К. Балтабаев, Ш.А. Хаимдов // Вестн. дерматологии и венерологии. - 1996. - № 1. - С. 41-46.

9. Белоусова Т.А. Современные принципы наружной терапии воспалительных дерматозов//РМЖ.-2008.-Т.12.-№8.-С.547-552.

Ю.Беренбейн Б.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней / Б.А. Беренбейн, A.A. Студницин. - 2-е изд., доп. - М. : Медицина, 1989. - 672 с.

11. Богданович Л.И. Особенности клинического течения псориаза в настоящее время / Л.И. Богданович, В.В. Спарев // Теоретические и практические аспекты медицины. - Витебск, 1998. - С. 176-180.

12.Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация.- Пермь.-1998.-том 1, 2, 3.

П.Боголюбов В.М., Зубкова С.М. Пути оптимизации параметров

физиотерапевтических воздействий//Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. -М.: Медицина, 1998.-№2.-С.З-6.

14. Боголюбов В.М., Пономаренко Т.Н. Общая физиотерапия.-М., 1999.-390с.

15. Бондаренко А.Л. HLA и болезни / А.Л. Бондаренко. - Киров, 1999.

16.Бутов Ю.С. Уровень липидов и показатели иммунитета у больных псориазом / Ю.С. Бутов, Е.А. Хруст, Е.Г. Федоров и др. // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 1999. - №2. - С. 13-14.

17.Бухаревич М.Н., Мусса М., Клопов В.Г. Псориаз//Вестн. дерматол. и венерол.-1989.-№ 4.-С.38-42.

18. Владимиров В.В. Диагностика и лечение кожных болезней / В.В. Владимиров. -М. : Медицина, 1995. - 192 с. —

19.Волнухин В.А. Современные подходы к фотохимиотерапии болезней кожи физиотерапия, бальнеология, реабилитация//Научно-практический журнал.-2003.-№3.-С.43-46.

20. Волнухин В.А., Самсонов В.А., Кравцова И.В., и соавт. Эффективность лечения больных псориазом ПУВА-ваннами//Вестн. дерматол. и венерол,-2006.- №5.- С.56-61.

21. Владимиров В.В. Фототерапия.-М., Waldmann.-1998.-36 с.

22. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. Современные представления о псориазе и методы его лечениия//Рус. мед. журн.-1998.-№ 20.-С.1318-1323.

23. Владимиров В.В. Светотерапия в лечении кожных болезней/VLes nouvelles esthetiques (русское издание).-2003.-№2.-С.90-96.

24. Гетлинг З.М., Альбанова В.И., Мордовцев В.Н. Псориаз//Вестн. дерматол. и венерол.-1988.-№ 6.-С.6-8.

25. Дакиева J1.M. Эволюция псориаза и его особенности в разных климатогеографических зонах России / JI.M. Дакиева, В.А. Гребенников // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2002. - № 5. - С. 29-31.

26.Демина Е.О. Новые возможности профилактики и лечения кожных заболеваний//РМЖ. - 2008. - Т.12. - №8. - С. 561-566.

27. Джеймс Е. Фитцпатрик, Джон Л.Элинг. Секреты дерматологии.-М.: Бином,-1999.-С.486-492.

28. Довжанский С.И., Оржешковский В.В. Физиотерапия кожных заболеваний. Изд-во Сарат. Ун-та,-1986.-200с.

29. Ермакова С.О. Болезни ногтей, волос и кожи. Эффективные способы лечения,- Владимир,-2008.-126с.

30.Илларионов В.Е. Основы физиотерапии//Учебное пособие,- М.: МИМСР, 2003.- С.59-64.

31.Кожные болезни: Диагностика и лечение//Под общей редакцией акад.

-РАМН, проф. А.А. Кубановой., = Москва:_МЕД пресс-информ.-2006.-С.114, -

536-549.

32. Кончугова Т.В., Першин С.Б., Миненков А.А. Иммуномодулирующее действие физических факторов//Мат. 3 Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация».- М.,-2006.-С.66-67.

33.Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А.А. Современная наружная терапия дерматозов.-Тверь,-2001 .-528с.

34. Корымасов Е.А., Пушкин С.Ю., Бенян А.С., Песнева О.В. Синдром желтых ногтей в практике торакального хирурга//Пульмонология: научно-практический журнал.-2009.-№ 1.-С. 111-113.

35. Корчагина Е.А, Иванова Е.В., Потекаев Н.Н., Ткаченко С.Б. Химический пилинг. Ультразвуковое сканирование в оценке

метода//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.-2005,-№1.-С.40-43.

36. Курилкина В.Н. Дистрофические изменения ногтей и онихомикозы, их трактовка и коррекция // Росс, журн. кож, и вен. бол.-2001.-№ 4.-С.71-72.

37. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. Под редакцией А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова. М.: Медицина,- 2005.-256с.

38. Литмен Г., Гуда Р. Иммунология.-М.: Издательство Мир,-1998.-272с.

39. Марзеева Г.И., Кирсанова М.М. Заболевание кожи. Справочник по физиотерапии. - М.: Медицина,-1992.-С. 434-445.

40. Меньшиков В.М. Лабораторные методы исследований в клинике. Справочник. - М.,-1987.-364с.

41. Милявский А.И. Физиотерапия заболеваний кожи.-Киев: Здоровье,-1987.-С.71.

42. Миненков A.A. Состояние и перспективы создания отечественной физиотерапевтической аппаратуры//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-М.: Медицина.-1999.-№ 4.-С.36-38.

43. Михайлова Е.В., Голосова O.E. КВЧ-терапия псориатической болезни// Актуальные проблемы ~ восстановительной медицины, курортологии - и физиотерапии. -М.,-2001.-С. 135-136.

44. Мордовцев В.Н., Рассказов Н.И. Лечение больных наследственными заболеваниями кожи и псориазом. Пособие по фармакотерапии для врачей.-Астрахань,-1996.-С.75-164.

45. Мордовцев В.Н., Цветкова Г.М. Патология кожи. -М.: Медицина,-1993.-С.123-126.

46. Мяделец О.Д., Адаскевич В.П. Морфофункциональная дерматология.-Москва,-2006.-762с.

47. Новак A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.-СПб., -2002.-320 с.

48. Новиков Д.К., Новикова В.И. Оценка иммунного статуса.-М.-1996.-282с.

49. Новоселов B.C. Ониходистрофии. Кожные и венерические болезни: Справочник. Под ред. Иванова O.JI. - М.: Медицина, -1997.-С. 181-182.

50. Павлович С.А. Основы иммунологии. - Минск: Высшая школа,-1997.-115с.

51. Панасюк E.H., Федореев В.М., Модылевский В.М. Общая физиотерапия и курортология. - Львов: Свит,-1990.-144с.

52. Перламутров Ю.Н, Соловьев A.M., Молчанов О.В. Влияние кальция на качество волос и ногтей// Вестн. дерматол. и венерол. М.: МедиаСфера.-2006.-№4.-С.43-45.

53. Пискунов В.А. Концепция и методология развития оздоровительной (восстановительной) медицины//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-М.: Медицина, 1999.-№2.-С.39-41.

54. Пол К. Бакстон. Дерматология//Пер с анг.. Под редак. д.м.н. проф. H.H. Потекаева. Москва: Бином,-2005.-175с.

55. Пономаренко Г.Н. Физические методы лечения: Справочник.-СПб., 2002.-493с.

56. Потекаев Н.С., Мазаев A.B., Курдина М.И. Псориаз//Вестн. дерматол. и венерол.-1989.-№ 5.-С.63-67.

57. Прошутинская Д.В., Харитонова В:И., Волнухин В.А. УФ --облучение в комплексной терапии псориаза//Вестн. дерматол. и венерол.-2004.-№3.-С.1-4.

58. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Научные основы концепции восстановительной медицины и актуальные направления её реализации в системе здравоохранения//Вестник восстановительной медицины.-2002.-№1.-С.З-9.

59. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Развитие концепции восстановительной медицины как профилактического направления медицинской науки и практического здравоохранения//Тезисы докладов. Ставрополь-Есентуки.,-2006.-С.69-89.

60. Разумов А.Н., Покровский В.И. Здоровье здорового человека.-М.,-2007.-С. 15-24.

61. Рассказов Н.И., Трубников Г.А., Воронина Л.П. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке кожной микроциркуляции//Росс. журнал кож, и венер. бол.-2004.-№ 2.-С.23-27.

62. Рахматов А.Б., Рахматов Т.П. Клиническая характеристика ониходистрофий у больных псориазом//В кн.: Вопросы практического здравоохранения в дерматовенерологии. -Алмата,-2003.-С.57-58.

63. Рахматов А.Б., Рахматов Т.П. Наружные методы лечения ониходистрофий//В кн.: Актуальные проблемы дерматологии и венерологии.-Самарканд,-2004.-С.71 -74.

64. Рахматов А.Б., Рахматов Т.П Ониходистрофия: клиника, лечение и профилактика//Метод. Рекомендации.-Ташкент,-2004.-12с.

65. Рахматов А.Б., Рахматов Т.П. Характер ониходистрофий при различных дерматозах//Укр. журн. дерматол., венерол. и косметол.-2005.-№3.-150с.

66. Рахматов А.Б., Убайдуллаев З.Х., Рахматов Т.П. Характер «качества жизни» пациентов с заболеваниями ногтей//В кн.; Актуальные проблемы дерматологии и венерологии.- Карши,-2005.-С.246-248.

67. Рахматов Т.П. Проблемы диагностики-и лечения-ониходистрофий //Укр. журн. дерматол., венерол. и косметологии.-2007.-№1.-С.60-63.

68. Савина H.A. Применение электрофореза между синусоидальными модулированными токами и фотохромотерапии в комплексном лечении больных онихо дистрофиями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-СПб., 2007.-Зс.

69. Сидоров В.В., Сахно Ю.Ф. Возможности метода лазерной допплеровской флоуметрии для оценки состояния микроциркуляции крови// Ультразвуковая и функциональная диагностика : Научно-практический журнал.-2003.-№2.- С. 122-127.

70. Скальный A.B. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение).М.: КМК,- 2001,-96с.

71. Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С.//Клиническая дерматовенерология.-М.,-ГЭОТАР- Медиа, 2009.-Т.2,- С.212-233.

72. Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физиотерапия кожных и венерических болезней.- Симферополь,-2001.-333с.

73. Стрелис А.К., Деряпа Н.Р., Иванов Е.М. и др. Ультрафиолетовое излучение в лечении и профилактике заболеваний.-Томск,-1991.-143с.

74. Суворова К.Н. Лечение псориаза//Рус. мед. журн.-1996.-№ 4.-С.55-57.

75. Суколина О.Г. Оценка тяжести поражения ногтей при псориазе с использованием Napsi//Pocc. журн. кож. и вен. бол.-2007.- №5.-С.83-85.

76. Тамразова О.Б, Корсунская И.М., Дворянкова Е.В. Опыт лечения ониходистрофий//Труды 1 Рос. Конгресса дерматовенерологов.-СПб,-2003.-Т. 1.-296с.

77. Теплюк Н.П. Особенности реологических свойств крови при псориазе в процессе ПУВА-терапии: Автореф. дис. ...канд. мед. наук.-М.,-1989.-14 с.

78. Ткаченко Б.И. Основы физиологии человека.- СПб.,-1994.-Т.1.-567с.

79. Уджуху В.Ю., Кубылинский A.A. Лечение псориаза: новые возможности// Лечащий врач.-2007.-№ 5.-С.73-74.

80. Улащик B.C., Лукомский И.В. Общая физиотерапия: Учебник.-Минск,-2003.-С.75-393. " " " ~ " " -

81. Ушаков A.A. Руководство по практической физиотерапии.-М.,-1996.-244 с.

82. Федоров С.М. Псориаз: клинические и терапевтические аспекты//РМЖ,-2001.-Т. 9.-№11-С.447-452.

83. Филимонкова H.H., Бочкарев Ю.М., Горбушина Г.М. Лечебные физические факторы в комплексной терапии больных псориазом //Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.-2004.-№ 2.-С.51-56.

84. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., и соавт. Дерматология// Атлас-справочник.-М.,-1999.-С.76-95, 504-511.

85. Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. - СПб.: СОТИС,-1999.- С.70-134.

86. Чернух A.M. Воспаление / A.M. Чернух. - М. : Медицина, 1979. - 457 с.

87. Чистякова И.А. Современные проблемы терапии и профилактики псориаза//Рус. мед. журн. - 1997. -№ 11. - С. 709-712.

88. Цыкин A.A., Ломоносов K.M., Кузнецова Л.Д. Новый метод лечения заболеваний ногтей//Росс. журн. кож. и вен. бол.-2007.-№ 2.-С.74-78.

V

89. Шарапова Г.Я. Псориаз / Г.Я. Шарапова, Н.Г. Короткий, М.Н. Молоденков. - М. : Медицина, 1993. - 223 с.

90. Шинаев H.H. Иммунная система и нейрогуморальные изменения у больных псориазом / H.H. Шинаев, М.С. Еремеев, Т.М. Иванова др. // Рос. журн. кожных и венерических болезней. - 2000. - № 1. - С. 31-33.

91. Шилов В.Н. Псориаз: решение проблемы / В.Н. Шилов. - М.: Медицина, 2001.-303 с.

92. Ширинский B.C., Старостина Н.М., Сенникова Ю.А. и др. Проблемы иммуностимулирующей терапии с позиций доказательной медицины.//Мед иммунол.- 2000.- № 2.-С. 17-24.

93. Элинор Е.Сан. Дерматология//Под ред. д.м.н., проф. H.H. Потекаева.-М.: ~ Бином,-2006т::271"с." ~ ------- - - -

94. Яковлев А.Б., Суколин Г.И. Ониходистрофии//Росс. жур. кож, и вен, бол,-2005.-№ 4.-С.53-59.

95. Ясногородский В.Г. Справочник по физиотерапии.-М.: Медицина,-1992.-511с.

96. Abels D.J. et al. Psoriasis remission time at the Dead Sea// J.Amer.Acad,.Dermatol.-2000.-Vol.43.-№2, -pt 1.-P.325-326.

97. Asawanonda P., Nateetongrungsa Y. Efficacy of cyclosporin A (Sandimmun-Neoral) and UVB phototherapy in the treatment of severe psoriasis//! Am. Acad. Dermatol.-2006.-Vol.54.-№6.-P. 1013-1018.

98. Alkali A., Owens L., Azurdia R. Rates of acute adverse events for psoralen ultraviolet A and narrow-band UVB phototherapy//Br. J. Dermatol.-2008.-Vol. 159,-Suppl. 1.-P.130-133.

99. Anbar T., Westerhof W., Abdel-Rahman A. et al. Efficacy of UVA and B radiation in patients with skin diseases//Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. -2006,-Vol. 22.-№3.-P.157-136.

100. Baadsgard O. In vivo Ultraviolet Irradiation of human skin resalts in profound rertubation of the immune system / O. Baadsgard // Arch. Dermatol. - 1991. -Vol. 127.-P. 99-109.

101. Baker B.S. The immunology of psoriasis / B.S. Baker, L. Fry // Br. J. Dermatol. - 1992. - Vol. 126, № 1. - P. 1-9.

102. Baran R., Barth J., Dawber R. Nail disorders//Int.J.Dermatol.-199l.-Vol.l2.-N 2.-P.22-27.

103. Baran R.,Hay R.,Perrin C. Superficial white onyhomycosis revisited//J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol.-2004.-Vol. 18.- P.569-571.

104. Baudraz-Rosselet F., Panizzon R.G., Monod M. Diagnostic and treatments of onihomycosis//Rev. Med. Suisse.-2005.-Vol.1.-P. 1069-1073.

105.Baumann L. Skin ageing and its treatment//.!. Pathol.-2007.-Vol.211.-№2.-P:241-251. - - - - - - . _

106. Braverman I., Sibley J. Role of microcirculation in the treatment and pathogenesis of psoriasis//Vestn Dermatol Venerol.-1982.-№7.-P.12-7.

107.Behnam SM, Behnam SE, Koo JY (2005). «Smoking and psoriasis». Skinmed 4 (3): 174-6. Bos J.D., Psoriasis//Brit. J. Dermatol.-1988.-Vol.l 18,№2.-P.14-15.

108. Boni E., Elewski. Onychomicosis: Pathogenesis, Diagnosis, and Management// Clinical. Microbiology Rewiews.-1998.-VoU 1.-P.415-429.

109. Bissonnette R., Tremblay J., Juzenes P. Systemic photodynamic therapy of psoriatic plaques// J. Invest. Dermatol.-2002.-VoU 19, №l.-P.77-83.

110. Boisnic S., Branchet-Gumila M., Merial-Kieny C. et al. Efficacy of sunscreens containing pre-tocopheryl in a surviving human skin model submitted to UVA and B radiation//Skin Pharmachol. Physiol.-2005.-Vol. 18.-P.201-208.

111. Brazzelli V., Barbagallo T., Prestinari F. Evaluation of different phototherapies in severe psoriasis and atopic dermatitis: preliminary results//Photodermatol. Photoimmunol. Photomed.-2006-Vol.22., №4.-P.211-213.

112. Bekasay Z., Astedt B. Psoriasis//Brit.J.Dermatol.-1986.-Vol. 114.№ 4.-P.489-492.

113. Brodsky F.M. Antigen processing and presentation / F.M. Brodsky, L. Lem, P.A. Bresnahan // Tissue antigens. - 1996. - Vol. 47, № 6. - P. 464-471.

114. Caraboff F.M., Hawk J.L. A modified dosage schedule for increased efficiency in PUVA treatment of psoriasis//Clin.exp.Dermatol.-1989.-Vol.l4.№5.-P.337-340.

115. Choi Y.J. et al. Infantile psoriasis: successful with topical calcipotriol// Pediat.Dermatol. - 2000. - Vol. 12, N 3. - P. 242-244.

116. Christophers E. Psoriasis - ein vielgestaltiges krankheitsbild / E. Christophers, U. Mrowietz // Meed. ther. - 1999. - Vol. 5, № 2. - P. 1651-1656.

l-lTrCloote H. Psoriasis//Clin. exp.-Dermatol.-2000.-Vol.l_4.- №15.- P .47-52______

118. Drew G.S. Psoriasis//Prim.Care.-2000.-Vol. №2.P.385-406.

119. Dawson T.A.J. Tongue lesions in generalized pustular psoriasis//Brit.J.Derm.-1974-Vol.91.-P.419-424.

120. Death receptors in cutaneous biology and disease / P. Wehrli, I. Viard, R. Bullani et al. // J. Invest. Dermatol. - 2000. - Vol. 115, № 2. - P. 141-148.

121. De Pita O. Psoriasis: comparison of immunological marcers in patients with acute and remission phase / O. De Pita, M. Ruffelli, S. Cadoni // J. Dermatol. Sci. - 1996. - Vol. 13. - P. 118-124.

122. Drew G.S. Psoriasis//Prim.Care.-2000.-Vol. №2.P.385-406.

123. Elder J. T. Epidemiology and the Genetics of Psoriasis / J.T. Elder, R.P. Nair, J.J. Voorhees // J. Invest. Dermatol. - 1994. - Vol. 102, № 6. - P. 24S-27S.

124. Frans R. Psoriasis update//Dermatol. Nurs.-2001.-Vol.l3.-№3.- P.231-232.

125. Fortune D.G., Richards H.L., Griffitha C.E., Main C.J. Psycholodical stress, distress and disability in patients with psoriasis: consensus and variation in the contribution of illness, perceptions, coping and alexithyma//Brit. J. Clin. Psuchol.-2002.-Vol.41 .-№2.- P. 157-174.

126. Farber E.M., Nickoloff В., Recht В. Psoriasis//Amex.Dermatol.-1986.-Vol.l4. №2.-P.305-311.

127. Farber E.M. Nail L. Epidemiolegy: Natyral history and genetics. Psoriasis. -New York; Basel; Honh Kong,-1991.-P.258-269.

128. Farber E.M., Rein G., Lanigan S.W. Stress and psoriasis//Intern.J.Derm.-1991.-Vol.30.-P.8-12.

129. Fisher F.W., Cook N.B. Fundamentals of diagnostic mycology. Philadelphia: W.B. Saunders,-1998.- P.352.

130. Fitzpatrick Т., Eisen A., Wolff K. et al. Dermatology in General Medicine.-New York: McGraw-Hill.-1993.- P.258-269.

131. Freedberg, et al. (2003). Дерматология для врачей общей практики под ред. Фрицпатрика. (6-е изд.). McGraw-Hill

132. Gerritsen M.J., Rulo H.F., Van VlijmenpWillems I.M., Van Erp P.E. // Topical triatment of psoriatic plaques with_l ,25--dihydroxyvitamin D3. Br. J. Dermatol.-1993.-Vol.128. P.666-673.

133. Gupta A.K., Stern R.S., Swanson N.A. Psoriasis//J.Amer.Acad.Dermatol.-1988.-Vol. 19.-№1.-P.67-76.

134. Gupta M., Gupta A. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis//Br. J. Dermatol.-1998.-Vol. 139.-P.846-850.

135. Goktas E., Aydin F., Senturk N. et al. Mechanism of ultraviolet (UV) В and UVA phototherapy//J. EADV.-2006.-Vol. 20.-№5.-P.553-557.

136. Gold. M.H., Roenigh H.H. Psoriasis// J.Dermatol.Surg. - 1987. - Vol. 13, N 12.-P. 1326-1331.

137. Habit T. Clinical dermatology.- New York.-1996.-P.800.

138. Harrison P.V. Topical tacalcitol treatment for psoriasis// Hosp.Med. - 2000. -Vol. 61,N6.-P. 402-405.

139.Harrobin D.P. Psoriasis//J.Amer.Acad.Dermatol.-1989.-Vol.20.-№6.-P.1045-1056.

140.Karvonen. Current treatment of psoriasis.//Brit. J. Dermatol.-2000.-Vol. 116.-№24.-P.769-775.

141. Krutmann J. Therapeutic photoimmunolody: photoimmunolodical mechanisms in UVA/B phototherapy: state-of-the-art//.!. EADV.-1996.-Vol. 7.-Suppl. 2.-P.123.

142. Krutmann J., Morita A. Mechanism of ultraviolet (UV) B and UVA phototherapy//! Invest. Dermatol. Symp. Proc.-1999.-Vol.4.-№l.-P.70-72.

143. Krutmann J., Elmets C.A. Photoimmunology. Bkeckwell Science, Oxford.-1995,- Vol.114.-P.182.

144. Krutmann J., Elmets C.A. Phototherapy of psoriasis update with practical pearls//J. Cutan. Med.-2002.-Vol.6.-№3.-P.721-723.

145. Kim T., Kripke M., Ullrich S. Immunosuppression by factors released from UV-irradiated epidermal cells: selective effects on the generation of contact and delayed hypersensitivity after exposure to UVA and UVB radiation//! Invest. DermatoL-19-90.-Vol.94.=P.26-32. - - . .. _ . . . ..

146. Lebwohl A. New developments in the treatment of psoriasis//Arch. Dermatol.-2002.-Vol.l38.-№5.-P.686-688.

147. Leenutaphong V., Nimkulrat P., Sudtim S. Comparison of phototherapy two times and four times a week with low doses of narrow-band ultraviolet B in Asian patients with psoriasis. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2000 Oct; 16 (5):202-6.

148. Leone G., Cristaudo A. Evaluation of different phototherapy in severe psoriasis: preliminary results//J. EADV.-1998.-Vol. 11 .-Suppl.2.-319p.

149. Leone G., Pacifico A., Iacovelli P. Photochemotherapy. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic use in

immunoregulatory disorders //Clin. Exp. Dermatol.2006.-Vol.31.-№2.-P.200-205.

150. Lassur A., Geiger J.M. Psoriasis// Brit.J.Dermatol.-1987.Vol.117.-№ 3,-P.333-341.

151. Lebwohl A. New developments in the treatment of psoriasis//Arch. Dermatol.-2002.-Vol. 138.-№5.-P.686-688.

152.Lofholm PW (2000). «The psoriasis treatment ladder: a clinical overview for pharmacists». US Pharm 25 (5): 26^7.

153.Morimoto S., Yoshikawa K. Psoriasis and vitamin D3//Arch.Dermatol.-1989.-Vo 1.125.-№2.-P.231-234.

154.Naldi L., Rzany B. Chronic plaque psoriasis//Clin.Evid.-2002.-Vol.7.-P.1488-1507.

155. Ochsendoff E.M. The UV-pass//Hautarzt.-2000.- Bd 51.-№8.-P.616-620. 156.0rtonne J. Aethilogy and pathogeris of psoriasis//Brit. J.Dermatol.-1996.-Vol.

135. Suppl.49.-P.l-5.

157.0xholm A., Oxbolm P., Staberg B. Interleukin-6 in the epidermis of patients with psoriasis before during PUVA treatment//Acta Dermatovenerol.-1989.-Vol.69.-№3.-P.195-199.

158. 0zawa M., Ferenczi K., Kikuchi T., et a/. 312-nanometerultraviolet B light (narrowOband UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions. J. Exp. Med. 1999 Feb 15; 189 (4):711-8.

159. Oz9elik S., Polat H.H., Akyol M., et al. Kangal hot spring with fish and psoriasis treatment. J. Dermatol. -2000.- 27 (6): 386-390.

160. Parsed D., Kanwar A., Kumar B. Phototherapy (UVB and PUVA) in the treatment of psoriasis//J. EADV.-2006.-Vol.20.-№2.-P.175-177.

161. Psoriasis Triggers at Psoriasis Net. SkinCarePhysicians.com 9-28-05. American Academy of Dermatology, 2008.

162. Raychaudhuri S.P. et al. Nerve growth factor and its receptor system in psori asis//Brit. J.Dermatol.-2000.-Vol.143.-№1.-P. 198-200.

163. Review article: Mechanisms of Disease. Psoriasis. Frank O. Nestle, Daniel H. Kaplan, and Jonathan Barker. N Engl J Med, 361:496-509, July 30, 2009

164. Roenik H.H., Maibach H.I. Psoriasis.-199l-.Pt.2.-Pathogenesis.-P.261-443.

165. Seehan-Dare R.A., Cotte J.A., Barnard. D.L. Transformation of myeloasia to acute myeloid leukaemia during psoralen chemotherapy (PUVA) treatment of psoriasis//Acta Dermatovenerol.-1989.-Vol.69.-№3.-P.262-265.

166. Speight E., Farr P. Erythemal and therapeutic response of psoriasis to PUVA using high-dose UVA//Brit.J.Dermato 1.-1994.-Vo 1.131 .-№5.-P.667-672.

167. Stern R.S., Nichols K.T., Vakeva L.H. Malignant melanoma is patients treated for psoriasis with methoxsalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA). The PUVA follow-up study. N Engle J MED 1997; 336: 1041-5.

168. Sudbury R, Hanifin J. Systemic therapy//Clin. Exp. Dermatol.-2000.-Vol.25.-№7.-P.559-566.

169. Taibjee S., Local narrowband UVB phototherapy vs. local PUVA in the treatment of chronic hand eczema: incorrect assertion of treatment equivalence// Photodermatol. Photoimmunol. Fhotomed.-2007.-Vol.23.-№23.-P.101.

170. Van de Kerkhof P. Monotherapy and combination therapy with acitretin in psoriasis//Eur.Acad.Dermatol.- 1996.-Vol.7.-Suppl.2.-P.529.

— - -17-1. Verhoeven E.^-De Klerk-S., Kraaimaat E.-et-al.Biopsychosocial mechanisms _ of chronic itch in patients with skin diseases: a review//Act. Dermatol. Venerol.-2008.-Vol. 88.-№3.-P.211-218.

172. Walters I.B., Burack L.H., Coven T.R., et al. Suberythemogenic narrow-band UVB is markedly more effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 1999 Jun; 40 (6 Pt 1): 893-900.

173. Weinstein G.D., Gottlieb A.B. Therapy of moderate to serve psoriasis// J.Dermatol.-1993.-Vol. 101.-№3.-P.3-14.

174. White K.L. Psoriasis and psoriatic arthritis axial type//J. Dermatol.-2001.-Vol.7.- №2.-P.12.

175.Zenz R, Eferl R, Kenner L, et al. (2005). «Psoriasis-like skin disease and arthritis caused by inducible epidermal deletion of Jun proteins»