Смешанное питание в комплексном лечении больных панкреонекрозом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Калашян, Эдик Вазири

• Калашян, Эдик Вазири
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Калашян, Эдик Вазири

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Ферментная активность поджелудочной железы при панкреонекро-зе.

1.2. Ферментная активность поджелудочной железы у больных панкреонек-розом при голоде и нутриционной поддержке.

1.3. Эффективность раннего полного парэнтерального, полного энтерального и смешанного питания у больных панкреонекрозом.

Резюме.

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика клинических наблюдений.

2.1.1. Критерии включения больных в исследование и рандомизация.

2.1.2. Нутриционная поддержка в комплексном лечении больных панкреонекрозом.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Оценка тяжести состояния больных некротическим панкреатитом.

2.2.2. Оценка методов лечения больных панкреонекрозом.

2.2.3. Определение ферментной активности поджелудочной железы при некротическом панкреатите.

2.2.4. Определение эффективности методов лечения в основной и контрольной группах.

2.2.5. Статистические методы исследования.

2.2.6. Резюме.

Глава III. ФЕРМЕНТНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

3.1. Ферментная функция поджелудочной железы в норме и в начале развития панкреонекроза.

3.2. Ферментная функция поджелудочной железы при некротическом панкреатите на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

3.3. Резюме.

Глава IV. ФЕРМЕНТНАЯ ФУНКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАННЕГО ПОЛНОГО ПАРЭНТЕРАЛЬНОГО И СМЕШАННОГО ПИТАНИЯ.

4.1. Тяжесть состояния больных основной и контрольной групп в начале наблюдения.

4.1.1. Общие сведения.

4.1.2. Клинические параметры.

4.1.3. Лабораторные параметры.62,

4.2. Комплексное лечение больных основной и контрольной групп.

4.3. Ферментная функция поджелудочной железы у больных панкреонекро-зом при полном парэнтеральном и смешанном питании.

4.3.1. Активность ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови.

4.3.2. Активность ферментов поджелудочной железы в тощекишечном содержимом.

4.4. Резюме.

Глава V. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ ПРИ РАННЕМ ПОЛНОМ ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ И СМЕШАННОМ

ПИТАНИИ.

5.1. Клинико-лабораторные данные у больных некротическим панкреатитом на седьмые сутки лечения.

5.1.1. Клинические параметры.

5.1.2. Лабораторные параметры.

5.2. Клинико-лабораторные данные у больных некротическим панкреатитом на пятнадцатые сутки лечения.

5.2.1. Клинические параметры.

5.2.2. Лабораторные параметры.

5.3. Частота и тяжесть гнойных осложнений у пациентов некротическим панкреатитом.

5.4. Летальность у больных панкреонекрозом.

5.5. Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Смешанное питание в комплексном лечении больных панкреонекрозом»

Лечение панкреонекроза остается сложной и во многом нерешенной проблемой абдоминальной хирургии (J. Mayerle et al.5 2005; A. Kingsnorth et al., 2006). За последние 20-25 лет заболеваемость некротическим панкреатитом неуклонно растет (B.C. Савельев и соавт., 2000; B.C. Савельев и соавт., 2001; М.И. Прудков и соавт., 2002; M.JI. Филимонов и соавт., 2006; И.И. За-тевахин 2007; C.J. McKay et al., 2004; J. Granger et al., 2005; Andrew Kingsnorth et al., 2006). В настоящее время острый деструктивный панкреатит по частоте встречаемости занимает второе место в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, после острого холецистита, а по летальности - первое (С.З. Бурневич и соавт., 2000; А.Д. Толстой и соавт., 2005; С.Ф. Багненко и соавт., 2008).

При стерильной форме некротического панкреатита смертность колеблется от 20% до 25%, а при инфицированной форме - от 40% до 60% (С.З. Бурневич и соавт., 2000; A.JI. Костюченко и соавт., 2000; М.И. Прудков и соавт., 2002г; Ю.П. Троханов 2003; И.Г. Дряженков и соавт., 2006; B.JL Ким и соавт., 2006; Д.Е. Дубровина 2007; С.Ф. Багненко и соавт., 2008г; М. Runzi et al., 2005).

Большинство пациентов с панкреонекрозом - люди трудоспособного возраста (Д.А. Благов. 2005; В.Л. Ким и соавт., 2006; G. Sathyanarayan et al., 2007). Процент стойкого снижения работоспособности после перенесенного заболевания также остается высоким (B.C. Савельев и соавт., 2000).

Сказанное выше определяет высокую медицинскую, социальную, практическую и научную значимость исследований, направленных на изучение патогенеза данного заболевания и улучшение результатов его лечения.

Одной из важных и спорных проблем в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом остается определение необходимости и возможности проведения нутриционной поддержки, особенно в раннем периоде заболевания (В.Т. Ивашкин 1993; P.M. Евтихов и соавт., 2001, М.И. Прудков и соавт., 2002; С.Ф. Багненко и соавт., 2004; И.И. Затевахин и соавт., 2007; S. Marulendra et al., 1995; J.C. Hern6ndez-Aranda et al., 1996; D.N. Lobo et al., 2000; H. Wiedeck et al., 2001; S. Elaine et al., 2006).

Длительное лечебное голодание, применяемое у больных острым панкреатитом с целью создания максимального покоя для поджелудочной железы (М.М. Cassim et al., 1974), имеет определенные недостатки. Общеизвестно, что отсутствие питания на фоне гиперметаболического синдрома вызывает развитие питательной и полиорганной недостаточности (А.Вертлинд и соавт., 1990; Ф. Карли, 1996; B.C. Савельев и соавт., 1999; Е.М. Кон, 2000; С.С. Мосоян и соавт., 2006; V. Di Carlo et al, 1981; M. Braga et. al., 1998; A.B. Nathens et al., 2004; Orestis Ioannidis et al., 2008). С этих позиций очевидно, что нутриционная поддержка необходима уже с первых суток развития заболевания (А.Н. Кабанов и соавт., 1990; М. Elia et al., 1990). Спорным является только способ ее проведения (R.F. Meier et al., 2002; J.D. Stephen et al., 2005; S. Heinrich et al., 2006).

Дискуссионность выбора способа искусственного питания обусловлена неоднозначностью результатов оценки стимуляции ферментной активности поджелудочной железы парэнтеральным и энтеральным питанием (A. Nakad et al., 1998; М.К. Vu et al., 1999). Приоритетным в источниках литературы является мнение, что раннее энтеральное питание, в сравнении с парентеральным, способствует усилению секреции панкреатических ферментов. Однако исследований по этой теме немного. В 5-и рандомизированных исследованиях изучались только ферменты крови. Данных о ферментной активности химуса нами не выявлено. Однако для комплексной оценки влияния способов питания на ферментную функцию поджелудочной железы изучение ферментов кишечного содержимого необходимо.

Если энтеральное питание увеличивает секреторную активность поджелудочной железы при панкреонекрозе, то насколько это значимо во влиянии на исход заболевания? На этот вопрос пока нет ответа.

Известно, что энтеральное питание снижает транслокацию условно-патогенной микрофлоры из полости кишки в кровь, улучшает спланхнический кровоток, уменьшает гиперметаболический синдром, в большей степени чем парентеральное способствует укреплению системы иммунитета (В.Н. Малашенко, 2003; J. Marshal et al., 1993; J. Hedstrom et al., 1996; R.C. De Witt et al., 1999; S. Abou-Assi et al., 2002; F.C. Eatock et al., 2005; G.E Eckerwall et al.,2006; Y Cao et al., 2009). Все эти преимущества энтераль-ного питания важны для успешного лечения больных панкреонекрозом.

Однако изучение клинической эффективности способов питания в комплексном лечении больных панкреонекрозом не решило проблемы. В большом количестве рандомизированных исследований (S.A. McClave et al., 2002; A. Olâh et al., 2002; M. Al-Omran et al., 2003; F.C. Eatock et al., 2005) было показано, что частота развития гнойных осложнений и летальности при полном парэнтеральном и энтеральном питании достоверно не различались. Однако во всех этих исследованиях имелся небольшой объем сравниваемых выборок пациентов, что и могло явиться причиной отсутствия достоверных различий результатов лечения.

Остается спорной и сама методика проведения энтерального питания. В большинстве упомянутых исследований применялось раннее полное энте-ральное питание. При этом с первых же суток лечения вводились около 2-х литров энтеральных смесей. По мнению Т.Е. Edes et al. (1990), такой способ нутриционной поддержки часто осложняется вздутием живота, рвотой, диареей и ухудшением состояния пациентов.

По мнению И.Н. Лейдермана (2000), И.Е. Хорошилова (2000), А.В. Бутров и соавт. (2006), S. Abou-Assi et al. (2002), переход больных панкреонекрозом на полное энтеральное питание должно проводиться постепенно, чтобы не усугублять диспепсических нарушений. Поэтому на ранних стадиях заболевания, с точки зрения авторов, наиболее оправдано применение смешанного питания — парэнтерального в сочетании с энтеральным.

Работ по изучению клинической эффективности смешанного питания практически нет. Лишь G. Zhao et al. 2003 и В. Sun et al. 2004 было показано, что при использовании смешанного питания отмечается улучшение питательного и иммунного статуса, укрепление слизистого барьера кишечника, уменьшение системной воспалительной реакции, а использование полного парентерального питания сопровождается ростом частоты развития катетер-ных, инфекционных, диспепсических осложнений, гипергликемии и печеночной недостаточности.

Исследований ферментной функции поджелудочной железы при смешанном питании больных панкреонекрозом нами не выявлено. Найдены единичные исследования активности ферментов крови при полном парэнтераль-ном питании. Ферментная активность химуса не изучалась ни в одном из известных нам исследований.

Поскольку важная роль в развитии панкреатита отводится патологической активации панкреатических ферментов (В.А. Горский и соавт., 2010), то всесторонняя оценка ферментной активности поджелудочной железы на фоне парэнтерального и смешанного питания может помочь не только правильно оценить эффективность применения этих методов лечения, но и объяснить получаемые результаты лечения.

Изложенные проблемы явились обоснованием проведения данного исследования.

Цель исследования - определение влияния раннего смешанного и полного парэнтерального питания на ферментную функцию поджелудочной железы и результаты лечения больных панкреонекрозом.

Задачи исследования

1. Определить у больных панкреонекрозом активность амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови на первые, седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

2. Исследовать у больных панкреонекрозом активность амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом на первые, седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

3. Изучить у больных панкреонекрозом различия активности амилазы, липазы и трипсина сыворотки крови при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

4. Определить у больных панкреонекрозом различия активности амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом при проведении раннего смешанного и полного парентерального питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения.

5. Оценить влияние раннего смешанного и полного парентерального питания у больных острым деструктивным панкреатитом на динамику тяжести состояния, количество гнойных осложнений, летальность и функцию выживаемости.

Научная новизна

1. Определен устойчивый характер гиперферментемии в сыворотке крови больных деструктивным панкреатитом в виде повышения активности амилазы, липазы и трипсина на протяжении 15 суток от начала заболевания.

2. Установлено наличие острой ферментной недостаточности тонкой кишки в виде снижения активности амилазы, липазы и трипсина химуса у больных панкреонекрозом.

3. Выявлено, что включение в программу нутриционной поддержки у больных панкреонекрозом раннего энтерального питания, в виде смешанного, не утяжеляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови.

4. Впервые выявлено, что включение в программу нутриционной поддержки у больных некротическим панкреатитом раннего смешанного питания не утяжеляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в тощекишечном содержимом.

5. Впервые определено достоверное увеличение выживаемости пациентов с панкреонекрозом в ответ на применение раннего смешанного питания, в сравнении с полным парэнтеральным.

6. Установлено достоверное влияние раннего смешанного питания, в сравнении с полным парэнтеральным, на снижение послеоперационной летальности.

Практическая значимость работы

1. Полученные результаты исследования позволяют сделать правильный выбор варианта нутриционной поддержки при комплексном лечении больных некротическим панкреатитом в раннем периоде заболевания.

2. Определены принципы раннего смешанного питания у больных панкреонекрозом: минимальные дозировки и скорость введения энтеральных смесей в первые-вторые сутки заболевания; замещение парэнтерального питания энтеральным в течение последующих 5-7 дней.

3. Обоснована необходимость заместительной пероральной фермен-тотерапии при проведении смешанного питания. С учетом установленной ферментной недостаточности кишечника у больных панкреонекрозом, показано назначение ферментных препаратов.

4. На основании статистического анализа установлено, что применение в раннем периоде развития панкреонекроза смешанного питания способствует снижению тяжести состояния пациентов, снижению общей и послеоперационной летальности, увеличению выживаемости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка уровня амилазы, липазы и трипсина крови у больных деструктивным панкреатитом в течение первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения выявляет достоверную стойкую гиперферментемию.

2. Оценка уровня амилазы, липазы и трипсина в тощей кишке у больных деструктивным панкреатитом выявляет достоверную ферментную недостаточность. Более длительно она сохраняется по липазе и амилазе — от семи до пятнадцати суток с момента комплексного лечения.

3. Применение раннего энтерального питания в режиме смешанного, в сравнении с полным парэнтеральным питанием, не усугубляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина в сыворотке крови у больных пан-креонекрозом на протяжении первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения.

4. Применение раннего энтерального питания в режиме смешанного, в сравнении с полным парэнтеральным питанием, не усугубляет нарушений активности амилазы, липазы и трипсина химуса у больных пакреонекрозом на протяжении первых пятнадцати суток от начала комплексного лечения.

5. Использование раннего смешанного питания у больных панкрео-некрозом, в сравнении с полным парэнтеральным, быстрее уменьшает тяжесть состояния пациентов, общую и послеоперационную летальность, улучшает функцию выживаемости. С учетом большего времени жизни этих пациентов вероятным является и снижение частоты гнойных осложнений при использовании смешанного питания.

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

1. Методы ранней нутриционной поддержки у больных панкрео-некрозом используются в работе хирургических отделений Ярославской областной клинической больницы, хирургических отделений городской больницы №1 города Рыбинска и Территориального центра медицины катастроф.

2. Полученные результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на Пятидесятой научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Ярославской областной клинической больницы (Ярославль, 2008); Научнопрактической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Ярославль, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); IX межрегиональной конференции с международным участием «Парэнтеральное и энтеральное питание» (Петрозаводск, 2009).

Публикации — Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, из них 8 в журналах, определенных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов кандидатских диссертационных работ.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Калашян, Эдик Вазири

выводы

У больных панкреонекрозом, в сравнении с людьми, не страдающими острой хирургической патологией, в начале заболевания выявлены достоверные изменения уровня амилазы (Ъ-тест, р<0,005), липазы (1:-тест, р<0,0001) и трипсина (1;-тест, р<0,005) в сыворотке крови в виде гиперферментемии. Эти нарушения сохраняются на протяжении первых пятнадцати суток от начала заболевания, что свидетельствует о необходимости длительной патогенетической терапии. При панкреонекрозе в начале заболевания отмечается ферментная недостаточность тонкой кишки по амилазе (1;-тест, р<0,0001), липазе (1;-тест, р<0,004) и трипсину (1-тест, р<0,05) Эти нарушения сохраняются до 15 суток по амилазе, 7 суток по липазе и быстро восстанавливаются по трипсину. Эти изменения свидетельствуют о необходимости заместительной ферментной терапии.

В ходе проведения полного парентерального и смешанного питания у больных панкреонекрозом на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения не зафиксировано достоверных различий активности амилазы (1-тест, р>0,05), липазы (1;-тест, р>0,05) и трипсина (1-тест, р>0,05) в сыворотке крови. Это доказывает, что раннее энтеральное питание в режиме смешанного не усугубляет гиперферментемии при панкреонекрозе.

В тощекишечном содержимом пациентов панкреонекрозом при проведении раннего полного парэнтерального и смешанного питания на седьмые и пятнадцатые сутки от начала лечения так же не зафиксировано достоверных различий активности амилазы (^тест, р>0,05), липазы (р>0,05) и трипсина ^-тест, р>0,05). Это свидетельствует о том, что раннее энтеральное питание в режиме смешанного не усугубляет ферментной недостаточности тощей кишки.

Применение раннего смешанного питания у больных панкреонекрозом, в сравнении с использованием полного парэнтерального питания, снижает общую летальность с 36 до 26% (Ц-тест; р>0,05), послеоперационную летальность с 69% до 36% (и-тест; р<0,005) и улучшает показатели функции выживаемости (р<0,05). С учетом большего времени жизни пациентов можно утверждать и о более существенном, в сравнении с полным парэнтеральным питанием, влиянии смешанного питания на снижение частоты гнойных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных панкреонекрозом в раннем периоде заболевания необходимо применение смешанного искусственного питания - парентерального и энтерального.

2. Суточный-калораж необходимо вычислять по формуле: ИРЭ = ОО х ФА х ФП х ТФ х ДМТ. Основной обмен достаточно определять, исходя из расчета 20-25ккал/кг массы тело. Суточную потребность в белке рекомендуется определять по формуле: суточный белок = 1г/кг х ФА х ФП х ТФ х ДМТ.

3. Энтеральное питание должно проводиться через назоеюнальный зонд, заведенный на 30-40 см дистальнее дуодено-еюнального перехода. Зонд нужно устанавливать во время фиброгастродуоденоскопии. На дистальном конце зонда после прошивания формировать петлю 1.5см из нити. После премедикации 1-2% раствором атропина (1мл подкожно или внутривенно) местной анестезии носоглотки и верхних отделов пищевода 1% раствором дикаина зонд через носовой ход заводится в желудок. Затем в желудок вводится фиброгастроскоп. Биопсийными щипцами, ухватив за петлю, зонд нужно провести к привратнику и далее через двенадцатиперстную кишку в начальные отделы тощей кишки. Затем фиброскоп извлекается, удерживая зонд на каркасной струне. После удаления струны, зонд фиксируется к крылу носа. Оперированным пациентам в ранние сроки госпитализации зонд необходимо устанавливать во время операции в начальные отделы тощей кишки (3040см за связкой Трейца).

4. В первые сутки скорость введения энтеральной смеси составляет не более 25 мл/час. Ее введение производится через инфузомат или дозатор.

5. Для энтерального питания применялись стандартные, полусубстратные смеси - Нутрикомп АДН стандарт, Нутрикомп АДН Файбер, Нутризон, Берламин модуляр в концентрации 1мл/ккал.

6. Увеличение скорости и объема энтерального питания должно проводиться постепенно в течение 5-7-и суток с одновременным уменьшением доли парентерального питания.

7. С третьих-четвертых суток введение энтеральной смеси можно проводить гравитационным методом.

8. С учетом ферментной недостаточности в кишечнике у пациентов пан-креонекрозом, при использовании раннего смещенного питания необходимо включение в лечебный комплекс заместительной ферментной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Калашян, Эдик Вазири, 2011 год

1. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. Острый панкреатит современное состояние проблемы и нерешенные вопросы. Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. 2008; 3(3): С. 104-112.

2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., и соавт. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. 2004; 12 С.

3. Багнненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и соавт. Острый панкреатит. Протоколы диагностики и лечения. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 1. С.

4. Благов Д.А. Экстракорпоральная фармакотерапия и малоинвазивные технологии в комплексном лечении панкреонекроза. Ярославская гсударственная медицинская академия. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ярославль. 2005; 148 С.

5. Богер М.М. Методы исследования поджелудочной железы. Новосибирск. 1982; С. 80-94.

6. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Халидов О.Х., и соавт. Выбор способа хирургического лечения гнойно-некротических осложнений панкреонекроза. Тихоокеанский медицинский журнал. 2007; 4: С. 38-40.

7. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б. и соавт. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы. Вести хирургии. 2000; 159(2): С. 116-123.

8. Бутров А.В., Гатаджаева М.М., Борисов А.Ю. Раннее энтеральное питание в комплексной интенсивной терапии больных с острым некротическим панкреатитом. Consilium medicum (Приложение, хирургия). 2006; 1: С. 12-15.

9. Вертлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Стокгольм Москва. 1990; 354 С.

10. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и соавт. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. Москва. 2002; 124 С.

11. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и соавт. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с деструктивным панкреатитом. Интенсивная терапия. 2006; 1: С. 34-36.

12. Горский В.А., Ковальчук Л.В., Агапов М.А., Хореев М.В., Ованесн Э.Р., Никонова A.C., Греченко В.В. Антимедиаторная терапия в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита. Хирургия. 2010; 3:С.54-61.

13. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения. Основные принципы хирургической тактики. Хирургия. 2003; 3: С.50-54.

14. Дворецкий Л.Э., Ткаченко И.М. Обоснование ранней энтеральной нутритивной поддержки у больных с геморрагическим панкреонекрозом. ПГМА. Пермь. 1999; 151 С.

15. Дряженков И.Г., Белокуров С.Ю., Тевяшов A.B. и соавт.' Опыт применения лечебно-диагностических лапароскопий у больных с острым деструктивным панкреатитом. Десятый юбилейный московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. 2006; 84 С.

16. Дубровина Д.Е. Лапароскопическая санация при деструктивном панкреатите. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ярославль. 2007; 166С.

17. Евтихов P.M., Журавлев В.А., Шулутко A.M. и соавт. Острая абдоминальная хирургическая патология. Учебное пособие. Иваново. 2001;40 С.

18. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будрова М.Д. и соавт. Панкреонекроз. М. 2007; 224 С.

19. Ивашкин В.Т. Современные проблемы клинической панкреатологии. Вестник РАМН. 1993; 4: С. 29-34.

20. Кабанов А.Н., Возлюбленный С.И., Томашев А.Г. Раннее энтерально-зондовое питание у хирургических больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии. М. 1990; С. 58-60.

21. Карли Ф., Метаболический ответ на острый стресс. Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии. Архангельск. 1996; С. 3133.

22. Ким В.Л., Хакимов М.Ш. Оптимизация лечения острого деструктивного панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11(1): С. 72-76.

23. Кон Е.М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите. Вест, интенсивной терапии. 2000; 2: С. 1721.

24. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. 2000; 480 С.

25. Лейдерман И.Н., Руднов В.А. Нутритивная поддержка в многопрофильном стационаре. Учебно-методическое пособие. Екатеринбург. 2000; 24 С.

26. Луфт В.М., Ткаченко Е.И. Трофологическая недостаточность и критерии ее диагностики. Воен.-мед. журн. 1993; 12: С. 21-24.

27. Мосоян С.С., Шугаев А.И., Чуянова Е.В. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в ферментативной фазе острого панкреатита. Вестник хирургии. 2006; 165(6): 93 С.

28. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита (издание 2-е). М.: ООО "БИНОМ-ПРЕСС", 2004; 304 С.

29. Покровский A.A., Биохимические методы исследования в клинике. Медицина. М. 1969; С 207-210.

30. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш. и соавт. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М. 2002; 320 С.

31. Прудков М.И., Шулутко A.M. и соавт. Некротизирующий панкреатит. Хирургия малых доступов. Екатерианбург. 2002; 48 С.

32. Рагимов A.A., Щербакова Г.Н., Щербаков И.Н. Парентеральное питание в хирургии. М. 1999; 138 С.

33. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва: Медиа Сфера. 2006; 312 С.

34. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе. Анест. и реаниматол. 1999; 6: С 28-33.

35. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов M.JI. и соавт. Комплексное лечение панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2000; 2: С. 61-67.

36. Савельев B.C., Филимонов M.JL, Гельфанд Б.Р. Острый панкреатит. Пособие для врачей. М. 2000; 59 С.

37. Савельев B.C., Филимонов M.JI., Гельфанд Б.Р., Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения. Анналы хирургии. 2001; 3: С. 58-62.

38. Савельев B.C. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Инфицированный панкреонекроз. Инфекции в хирургии. 2003; 1 (2): С. 34-39.

39. Смольский Б.Г., Каншин Н.Н., Хазен JI.3. и соавт. Проведение зонда для энтерального питания с помощью фиброскопа. Хирургия. 1980; 10: С. 91-92.

40. Сотниченко Б.А., Салиенко С.В., Маркелова Е.В. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойно септических осложнений. Анналы хирургической гепатологии. 2006; 11(1): С. 67-71.

41. Толстой А.Д., Багненко С.Ф., Красногоров В.Б. Острый панкреатит: протоколы диагностики и лечения. Хирургия. 2005; 7: С. 19-23.

42. Троханов Ю.П. Острый панкреатит (панкреонекроз) и охлаждение поджелудочной железы. Ярославль. 2003; 136 С.

43. Филимонов M.JT., Бурневич С.З., Кирсанов К. Острый панкреатит: эпидемиология и лечение в мегаполисе. Врач. 2006; 7: С. 57-60.

44. Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе: Нордмед издат. 2000; 376,С.

45. Цацаниди К.Н., Пугаев А.В., Крендель А.П. и соавт. Эндоскопическая установка специального зонда и методика проведения энтерального питания специальными смесями. Вестник хирургии. 1987; 139(7): С. 6166.

46. Abou-Assi S., O'Keefe S.J. Nutrition in acute pancreatitis. J. Clin. Gastroenterol. 2001; 32(3): P. 203-209.

47. Abou-Assi S., Craig K., O'Keefe S.J. Hypocaloric jejunal feeding is better than total parenteral nutrition in acute pancreatitis: results of a randomized comparative study. Am J. Gastroenterol. 2002; 97(9): P. 2255-2262.

48. Abou-Assi S., O'Keefe S.J. Nutrition support during acute pancreatitis. Nutrition. 2002; 18: P. 938-943.

49. Ackerman M., Evans N., Ecklund M. Sistemic inflammatory Response Syndrome. Sepsis and Nutritional Support. Crit. Care Nurs. Clin, of North Am. 1994; 6: P. 321-340.

50. Adams D.B., Harvey T.S., Anderson M.C. Percutaneous catheter drainage of pancreatic pseudocysts. Am. Surg. 1991; 57(1): P. 29-33.

51. Al-Omran M., Groof A., Wilke D. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; (1): P. CD002837.

52. Andrew Kingsnorth, Derek ORtilly. Acute pancreatitis. BMJ 2006; 6:P. 10721076.

53. Bengmark S. Gut microenvironment and immune function. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 1999; 2: P. 83-85.

54. Berger Z., Papapietro K. Long nasojejunal feeding tube: endoscopic method for placing and its use for enteral nutrition in acute pancreatitis. Rev. Med. Chil. 1999; 127: P. 53-58.

55. Bodoky G., Harsanyi L., Pap A., et. al. Effect of enteral nutrition on exocrine pancreatic function. Am. J. Surg. 1991; 161: P. 144-148.

56. Boreham B. and Ammori B.J. A prospective evaluation of pancreatic exocrine function in patients with acute pancreatitis: correlation with the extent of necrosis and pancreatic endocrine insufficiency. Pancreatology. 2003; 3: P. 303-308.

57. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis. Arch. Surg. Atlanta. 1993; 128(5): P. 586-590.

58. Braga M., Gianotti L., Vignali A. et. al. Artificial nutrition after abdominal surgery: Impact of route of administration and composition of the diet. Crit. Care Med. 1998; 26: P. 24-30.

59. Cao Y., Xu Y., Lu T. et. al. Meta-Analysis of Enteral Nutrition versus Total Parenteral Nutrition in Patients with Severe Acute Pancreatitis. Ann. Nutr. Metab. 2009; 53(3-4): P. 268-275.

60. Casas M., Mora J., Fort E. et. al. Parenteral nutrition versus and enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ. 2007; 99(5): P. 264-269.

61. Cassini M.M., Allardyce D.B. Pancreatic secretion in response to jejunal feeding of elemental diet. Ann. Surg. 1974; 180: P. 228-231.

62. Coates N.E., MacFadyen B.V. Endoscopic Jejunal Access for Enteral Feeding. Amer. J. Surg. 1995; 169: P. 627.

63. Corcoy R., MaSanchez J., Domingo P. et. al. Nutrition in the patient with severe acute pancreatitis. Nutrition. 1998; 4: P. 269-275.

64. D'Agostino H.B., Fotoohi M., Aspron M.M. et al. Percutaneous drainage of pancreatic fluid collections. Semin Interv. Radiol. 1996; 13: P. 101-136.

65. DeWitt R.C., Kudsk K.A. The gut's role in metabolism, mucosal barrier function, and gut immunology. Infect Dis Clin. North Am. 1999; 13: P. 465481.

66. Di Carlo V., Nespoli A., Chiesa R. et. al. Hemodynamic and metabolic impairment in acute pancreatitis. World J. Surg. 1981; 5: P. 329-339.

67. Doley R.P., Yadav T.D., Wig J.D. et. al. Enteral nutrition in severe acute pancreatitis. JOP. 2009; 10(2): P. 1571-1662.

68. Dugernier T., Reynaert M., Laterre P.F. Early multi-sistem organ failure associated with acute pancreatitis: a plea for a conservative therapeutic strategy. Acta Gastroenterol. Belg. 2003; 66 (2): P. 177-183.

69. Eatock F.C., Brombacher G.D., Imrie C.W. et. al. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe. Int. Pancreatol. 2000; 28(1) : P. 23-29.

70. Eatock F.C., Chong P., Menezes N. et. al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2005; 100: P. 432-439.

71. Edes T.E., Walk B.E., Austin J.L. Diarrhea in tube-fed patients: feeding formula not nessesarily the cause. Amer. J. Med. 1990; 88: P. 91-93.

72. Eckerwall G.E., Axelsson J.B., Andersson R.G. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis. Ann Surg. 2006; 244(6): P. 959-965.

73. Elaine S., Clarie M., Fagin H. Enteral Versus Parenteral Nutrition for Acute Pancreatitis. J. Parenter Enteral Nutr. 2006; 30(2) : P. 143-561.

74. Elia M. Artificial nutrition support. Med. Int. 1990; 82: P. 3392-3396.

75. Feller J.H., Brown R.A., Toussaint G.P. et. al. Changing methods in the treatment of severe pancreatitis. Am. J. Surg. 1974; 127: P. 196-201.

76. Flamion B., Delhaye M., Horanyi Z., et. al. Comparison of elastase-1 with amylase, lipase and trypsin-like immunoreactivity in the diagnosis of acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol 1987; 82(6): P 532-535.

77. Gibson R.S. Principles of nutritional assessment. New York. Oxford University Press. 1990; P. 375.

78. Gloor B., Muller C.A., Worni M., et. al. Late mortality in patients with severe acute pancreatitis. Br. J. Surg. 2001; 88: 975-979.

79. Goodgame J.T., Fischer J.E. Parenteral nutrition in the treatment of acute pancreatitis: effect on complications and mortality. Ann. Surg. 1977; 186:. P. 651-658.

80. Granger J., Remick D. Acute pancreatitis: models, markers and mediators. Shock. 2005; 24(1): P. 45-51.

81. Grant J., James S., Grabowski V. et. al. Total-parenteral nutrition in pancreatic disease. Ann. Surg. 1984; 200: P. 627-631.

82. Hedstrom J., Sainio Y., Kemppainen E. et. al. Serum complex of trypsin 2 and (alpha)(sub 1) antitripsin as diagnostic and prognostic marker of acute pancreatitis. BMJ. 1996; 313: P. 333-337.

83. Heinrich S., Schafer M., Rousson V. et. al. Evidence-based treatment of acute pancreatitis. Ann. Surg. 2006; 243: P. 154-168.

84. Hernßndez-Aranda J.C., Gallo-Chico B., RamHrez-Barba E.J. Nutritional support in severe acute pancreatitis. Nutr. Hosp. 1996; 11: P. 160-166.

85. Imrie C.W., Carter C.R., McKay C.J. Enteral and parenteral nutrition in acute pancreatitis. Clin. Gastroenterol. 2002; 16: P. 391-397.

86. Jeejeebhoy K.N. Nutritional assessment. 2000; 16: P. 585.

87. Junge W., Waldenstrom J., Poster presented at 12th IFCC Europen Congress of Clinical Chemistry, August 1997.

88. Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N. et al. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis. Br. J Surg. 1997; 84: P. 16651669.

89. Kalfarentzos F. E., Karavias D. D., Karatzas T. M. et al. Total parenteral nutrition in severe acute pancreatitis. Crit Care Nurse 2008; 28(4): P. 19-30.

90. Kaushik N., Pietraszewski M., Holst J.J. et al. Enteral feeding without pancreatic stimulation. Pancreas. 2005; 31(4): P. 353-359.

91. Kingsnorth A., ORtilly D., Acute pancreatitis. BMJ. 2006; 6: P. 1072-1076.

92. Klein S., Kinney J., Jeejeebhoy K. et al. Nutrition support in clinical practice. JPEN. 1997; 21: P. 133-156.

93. Lankisch P.G., Pfichthofer D., Lehnick D. No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis. Pancreas. 2000; 20 (3): P. 319-322.

94. Levy H. Nasogastric and nasoenteric feeding tubes. Gastrointest Endosc Clin., 1998; 8: P. 529-549.

95. Leybold A., Junge W., Clin. Enzymol. 1986; 4: P. 60-67. i

96. Lobo D.N., Memon M.A., Allison S.P. et al. Evolution of nutritional support in acute pancreatitis. Br. J. Surg. 2000; 87: P. 695.

97. Lorentz K., Clin. Chem. Lab. Med. 1998; 36: P. 185-203.

98. Lott A., Patel S.T., Sawhney A.K. et al. Clin. Chem. 1986; 32: P. 1290-1302.

99. Marik P.E., Zaloga G.P. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients.with acute pancreatitis. BMJ 2004; 328: P. 1407.

100. Marshal J., Christon N., Meakins J. The gastrointestinal tract: the «undrained abscess» of multiple organ failure. Ann. Surg. 1993; 218(2): P. 111-119.

101. Marulendra S., Kirby D.F. Nutrition support in pancreatitis. Nutr. Clin. Pract. 1995; 3: P. 140.

102. Mayerle J., Hlouschek V., Lerch M.M. Current management of acute pancreatitis. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 2: P. 473-483.

103. McClave A.S. Nutrition support in Acute Pancreatitis. Nutrition and Critical. Care Nestle. 2003; P. 207-215.

104. McClave S.A., Chang W.K., Heyland D.K. Nutrition support in acute pancreatitis. J. Parenter. Enteral Nutr. 2006; 30(6): P. 536-537.

105. McClave S.A., Dryden G.W. Issues of nutritional support for the patient with acute pancreatitis. Semin Gastrointest Dis. 2002; 13: P. 154-160.

106. McClave S.A., Snider H., Owens N. et al. Clinical nutrition in pancreatitis. Dig. Dis. Sci. 1997; 42: P. 2035-2044.

107. McKay C.J., Imrie C.W. The continuing challenge of early mortality in acute pancreatitis. Br. J. Surg. 2004; 91: P. 1243-1244.

108. Meier R.F., Beglinger C., Gullo L. et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis. Clin. Nutr. 2002; 21: P. 173-183.

109. Meier R.F., Beglinger C., Nutrition in pancreatic diseases. Clin. Gastroenterol 2006; 20: P. 507-529.

110. Moss D.W., Henderson A.R. Digestive enzymes of pancreatic origin in. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 1999; P. 689-708.

111. Mutinga M., Rosenbluth A., Tenner S.M. et al. Does mortality occur early or late in acute pancreatitis? Int. J. Pancreatol 2000; 28: P. 91-95.

112. Nakad A., Piessevaux H., Marot J.C. et al. Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous? Pancreas. 1998; 17: P. 187-193.

113. Olah A., Pardavi G., Belagyi T., et al. Early nasojejunal feeding in acute pancreatitis is associated with a lower complication rate. Nutrition. 2002; 18(3): P. 259-262.

114. Orestis Ioannidis, Athina Lavrentieva, Dimitrios Botsios. Nutrition Support in acute pancreatitis. JOP. J. Pancreas. 2008; 9(4): P. 375-390.

115. Pandey S.K., Ahuja V., Joshi Y.K. et al. A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis. Indian J. Gastroenterol. 2004; 23: P. 53-55.

116. Parekh D., Lawson H.H., Segal I. The role of total enteral nutrition in pancreatic disease. S. Afr. J. Surg. 1993; 31: P. 57-61.

117. Petrov M.S., Zagainov V.E. Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis. Clin. Nutr. 2007; 26(5): P. 514523.

118. Petrov M.S., van Santvoort H.C., Besselink M.G., et al. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious complications in patients with severe acute pancreatitis. Arch Surg. 2008; 143(11): P. 1111-1117.

119. Powell J.J., Murchison J.T., Fearon K.C., et al. Randomized controlled trial of the effect of early enteral nutrition on markers of the inflammatory response in predicted severe acute pancreatitis. Br. J. Surg. 2000; 87(10): P. 13751381.

120. Rau B., Pralle U., Mojer J.M., et al. Role of ultrasonographically quided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis. Brit J. Surg. 1998; 85(2): P. 179-184.

121. Robin A.P., Campbell R., Palani C.K., et al. Total parenteral nutrition during acute pancreatitis: clinical experience with 156 patients. World J. Surg. 1990; 14: P. 572-579.

122. Runzi M., Niebel W., Goebell H. Severe acute pancreatitis: nonsurgical' treatment of infected necroses. Pancreas. 2005; 30(3): P. 195-199.

123. Sathyanarayan G., Garg P.K., Prasad H. Elevated level of interleukin-6 predicts organ failure and severe disease in patients with acute pancreatitis. J. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 22(4): P. 550-554.

124. Sax H.C., Warner B.W., Talamini M.A., et al. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis. Am .J. Surg. 1987; 153: P. 117-124.

125. Sitzmann J.V., Steinborn P.A., Zinner M.J. et al. Total parenteral nutrition and alternate energy substrates in treatment of severe acute pancreatitis. 1989; 168: P. 311-317.

126. Stephen J. D. O'Keefe, Ronzo B. et al. Trypsin secretion and turnover in patients with acute pancreatitis. Am J. Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2005; 289: P. G181-G187.

127. Sun B., Gao Y., Xu J., et al. Role of individually staged nutritional support in the management of severe acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2004; 3(3): P. 458-463. 1

128. Targarona M.J., Bärreda C.L., Arroyo B.C. et al. Total enteral nutrition as prophylactic therapy for pancreatic necrosis infection in severe acute pancreatitis. Pancreatology. 2006; 6(1-2): P. 58-64.

129. Vu M.K., van* der Veek P.P., Fru,lich M. et al. Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic secretion? Eur J Clin Invest 1999; 29: P. 1053-1059.

130. Wiedeck H., Geldner G. Enteral nutrition in acute pancreatitis. Zbl. Chir.2001; 126(1): P. 10-14.i

131. Windsor A.C., Kanwar S., Li A.G. et. al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis. Gut. 1998; 42: P. 431-435.

132. Wu X.N. The mechanism of actions of Octreotide, Bupleurum Peony Cheng Qi decoction and Dan Shan in severe acute pancretitis. World J. Gastroenterol. 1999; 5: P. 249-251.

133. Yadav D., Aqarwal N., Pitchumoni C.S. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 2002; 97(6): P. 1309-1318.

134. Ying Foo A., Bais R., Clin. Chem. Acta 1998; 272: P. 137-147.

135. Zhao G., Wang C.Y., Wang F. et. al.Clinical study on nutrition support in patients with severe acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2003; 9(9): P. 2105-2108.