Слухопротезирование с учетом особенностей слухового анализатора и возможностей электроакустической коррекции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Абу-Джамеа Ашраф Харб Халиль

• Абу-Джамеа Ашраф Харб Халиль
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Абу-Джамеа Ашраф Харб Халиль

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Патофизиология и психоакустика нарушений слуха

1.1.1 Особенности восприятия звука

при разных формах тугоухости

1.1.2 Топическая диагностика слуховых расстройств

1.1.3 Шум в ушах при тугоухости

1.2 Анатомо-физиологические основы восприятия речи

1.2.1 Акустика речи и ее распознавание

1.2.2 Речевая разборчивость при разных формах тугоухости

1.3 Слухопротезирование

1.3.1 Основные принципы компенсации нарушений слуха

1.3.2 Типы слуховых аппаратов, их характеристики

1.3.3 Индивидуальный подбор и настройка слуховых аппаратов

1.3.4 Методы оценки эффективности слухопротезирования

Глава 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АППАРАТУРЫ,

МЕТОДИК И КОНТИНГЕНТА ИСПЫТУЕМЫХ

2.1 Методы аудиологического обследования

2.1.1 Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия

2.1.2 Импедансная аудиометрия

2.1.3 Речевая аудиометрия

с использованием головных телефонов

2.1.4 Тест обнаружения паузы

2.1.5 Шумометрия и анкетирование при ушном шуме

2.2 Методы подбора и настройки слухового аппарата

2.3 Методы оценки эффективности слухопротезирования

2.3.1 Речевая аудиометрия в свободном звуковом поле

2.3.2 Анкетирование

2.4 Объем исследований. Контингент испытуемых

2.5 Методы статистической обработки результатов

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ АУДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

3.1 Временная разрешающая способность слуховой системы

и речевая разборчивость в норме

3.2 Временная разрешающая способность слуховой системы и речевая разборчивость при хронической

сенсоневральной тугоухости

3.3 Речевые тесты и тест обнаружения паузы

в прогнозировании эффективности слухопротезирования

Глава 4 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ НАСТРОЕЧНЫХ ФОРМУЛ

4.1 Результаты комплексного аудиологического обследования

при подборе слухового аппарата

4.2 Результаты речевой аудиометрии в свободном звуковом поле

4.3 Результаты анкетирования

4.4 Сравнительная оценка формул NAL-NL1 и Bernafit Comfort

4.5 Клинико-аудиологическая схема обследования пациента

перед слухопротезированием

Глава 5 РЕЗУЛЬТАТЫ СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С УШНЫМ ШУМОМ

5.1 Результаты аудиологического обследования пациентов

с тугоухостью, сопровождающейся ушным шумом

5.2 Результаты анкетирования пациентов с ушным шумом

5.3 Результаты использования фрактальных тонов

при слухопротезировании пациентов с ушным шумом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А (справочное). Анкета для пациентов

с ушным шумом «Tinnitus Handicap Inventory (THI)»

Приложение Б (справочное). Анкета для пациентов

с ушным шумом «Tinnitus Reaction Questionnaire (TRQ)»

Приложение В (справочное). Анкета «Краткая информация

об эффективности слухового аппарата» (APHAB)

Приложение Г (справочное). Анкета «Шкала улучшения воспрития слуха» (œSI)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Слухопротезирование с учетом особенностей слухового анализатора и возможностей электроакустической коррекции»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Тугоухость является одной из актуальных проблем оториноларингологии. Число лиц, страдающих нарушениями слуха, постоянно растет, что неизбежно требует разработки наиболее рациональных методов комплексной медицинской и социальной реабилитации. Поскольку более 60% случаев тугоухости приходится на долю поражений звуковоспринимающего аппарата, плохо поддающихся медикаментозному лечению, все большее значение отводится электроакустической коррекции слуха.

За последние годы значительно увеличилось число слухопротезированных лиц. Однако очень часто слуховой аппарат не оправдывает возложенных на него ожиданий. Это может быть связано как с неправильным подбором и настройкой аппарата, так и с индивидуальными особенностями слухового восприятия слабослышащих пациентов, в частности, с нарушениями временной и частотной разрешающей способности слухового анализатора. По данным мировой статистики, число больных, полностью удовлетворенных результатами электроакустической коррекции слуха составляет лишь около 20%, и причины низкой эффективности слухопротезирования до конца не ясны [60, 112].

Принято выделять периферический, ретрокохлеарный и центральный уровни поражения органа слуха, для каждого из которых характерны определенные клинические и аудиологические признаки. Одним из ключевых вопросов проблемы тугоухости является соотношение периферических и центральных нарушений. С возрастом увеличивается асимметрия разборчивости речи для правого и левого уха. В частности, это проявляется в изменении обработки речевых сигналов в шуме, в том числе, у лиц со стабильными или близкими к стабильным порогами слышимости. Возрастание асимметрии связывают с ухудшением процессов интеграции бинауральной информации, возможно обусловленным постепенной демиелинизацией межполушарных связей. Все это ведет к снижению эффективности электроакустической коррекции слуха [22, 119, 121].

Актуальность проблемы слухопротезирования для клинической практики определяется социальной значимостью, недостаточной изученностью вопросов качественного подбора и настройки слуховых аппаратов в зависимости от уровня поражения слухового анализатора, оценки эффективности и прогнозирования результатов электроакустической коррекции слуха, необходимостью уточнения параметров вносимого усиления в зависимости от локализации поражения и формы тугоухости.

Степень разработанности темы исследования. Вопросы слухопротезирования пациентов с различными формами тугоухости широко обсуждались и продолжают обсуждаться на форумах оториноларингологов разного уровня. Данная тема представлена в многочисленных публикациях отечественных и зарубежных исследователей XX и начала XXI века. В них дискутируются вопросы использования различных методик при обследовании пациента перед подбором слухового аппарата, прогнозирования результатов слухопротезирования и оценки его эффективности. Известно, что даже высокотехнологичный слуховой аппарат далеко не всегда может обеспечить качественное звковосприятие, поскольку слуховая система человека является более пластичной и совершенной структурой по сравнению с любым внешним электроакустическим устройством. Это требует проведения дальнейших исследований для разрешения имеющихся проблем. Наиболее перспективным в решении этих вопросов представляется использование новых технологий для диагностики слуховых расстройств и разработка адекватных алгоритмов слухопротезирования.

Цель исследования - разработка дифференцированного подхода к электроакустической коррекции слуха для повышения ее эффективности при различных формах тугоухости.

Задачи исследования.

• Разработать комплекс аудиологических методов обследования для топической диагностики уровня поражения слуховой системы и прогнозирования результатов слухопротезирования.

• Изучить возможности речевой аудиометрии в свободном звуковом поле и методов психологического тестирования при оценке эффективности электроакустической коррекции слуха аппаратами воздушного проведения.

• Сравнить результаты слухопротезирования у больных с хронической сенсоневральной тугоухостью при использовании различных настроечных программ.

• Изучить дополнительные возможности использования слуховых аппаратов у слабослышащих пациентов с субъективным шумом в ушах.

Научная новизна исследования заключается в оценке влияния различных аудиологических показателей на результаты слухопротезирования. Впервые выявлены особенности сенсорного кодирования временных параметров акустических сигналов у лиц разных возрастных групп при нормальных порогах слуха и при хронической сенсоневральной тугоухости. Разработан оптимальный алгоритм аудиологического обследования пациентов перед слухопротезированием.

Впервые получены данные, позволяющие прогнозировать эффективность электроакустической коррекции слуха на основании результатов теста обнаружения паузы и исследования чередующейся бинаурально речью. Проведен сравнительный анализ различных методов оценки качества подбора и настройки слуховых аппаратов.

Изучены возможности электроакустической коррекции при разных формах тугоухости, в том числе, при субъективном ушном шуме.

Теоретическое и практическое значение работы. Теоретическая значимость исследования заключается в получении новых данных, касающихся функционирования слуховой системы и патогенеза различных форм тугоухости.

Практическая значимость определяется внедрением новых методов аудиологического тестирования. Клиническая схема обследования больных с тугоухостью, нуждающихся в подборе слуховых аппаратов, дополнена тестами по оценке центральных отделов слухового анализатора. Отработана методика проведения теста обнаружения паузы. Полученные данные способствуют

улучшению диагностики тугоухости с установлением уровня поражения слухового анализатора, повышению эффективности слухопротезирования.

Разработан алгоритм оценки эффективности слухопротезирования с использованием речевой аудиометрии в свободном звуковом поле и анкетирования.

База проведения исследования - кафедра оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, лаборатория слуха и речи НИЦ ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России.

Методология и методы исследования. Работа выполнена в дизайне проспективного продольного исследования. Использовались клинические, аудиологические, вербально-коммуникативные и статистические методы исследования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Для прогнозирования эффективности слухопротезирования в схему аудиологического обследования пациента показано включение методик по выявлению центральных нарушений слуха.

2. Основным показателем эффективности электроакустической коррекции слуха следует считать прирост речевой разборчивости в слуховом аппарате по сравнению с исследованием без аппарата в свободном звуковом поле.

3. При слухопротезировании пациентов с ушным шумом целесообразно в качестве дополнительной опции использовать программу фрактальных тонов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», в научно-исследовательский процесс лаборатории слуха и речи НИЦ ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», а также в практическую деятельность при обследовании и ведении пациентов, нуждающихся в слухопротезировании, в сурдологопедическом кабинете ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова», ООО «Аудиолог», сурдологическом отделении Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городской гериатрический медико-социальный центр».

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов исследования подтверждается достаточным оъемом наблюдений. Обследовано 104 человека, в том числе 76 пациентов с различными формами хронической тугоухости, требующей слухопротезирования. Использованы принципы рандомизации, стратификации, сравнения с контролем, дифференцированного статистического анализа полученных результатов.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Российском конгрессе оториноларингологов (Москва, ноябрь 2012); VI научно-практической конференции с международным участием «Нарушения слуха и современные технологии реабилитации» (Санкт-Петербург, март 2013); II Петербургском Форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, апрель 2013); 5-м Национальном конгрессе аудиологов, 9-м Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, май 2013); XII Российском конгрессе оториноларингологов (Москва, ноябрь 2013); VI конференции-школе, посвященной памяти чл.-корр. АН СССР Г.В. Гершуни (Санкт-Петербург, ноябрь 2013); VII научно-практической конференции с международны участием «Нарушения слуха и современные технологии реабилитации» (Санкт-Петербург, март 2014); III Петербургском международном Форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, апрель 2014).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 статей, из которых 4 - в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации статей, содержащих материалы диссертаций.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором работы были проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и карты обследования

пациентов. Автор самостоятельно проводил анкетирование и обследование пациентов, участвовал в подборе и настройке слуховых аппаратов. Доля участия автора в сборе информации, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Список литературы включает 147 источников, в том числе 64 отечественных и 83 иностранных. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 16 рисунками.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Патофизиология и психоакустика нарушений слуха 1.1.1 Особенности восприятия звука при разных формах тугоухости

Среди многочисленных функций слуховой системы человека можно выделить следующие: обеспечение механизмов преобразования акустических стимулов в сигналы, принимаемые нервной системой; различение и шкалирование звуков по громкости, высоте, тембру и длительности; участие в процессах физиологической адаптации, ототопики и пространственного слушания, маскировки и выделения полезных акустических сигналов на фоне помех; участие в анализе сложной акустической информации, включая музыку и звуки речи; реализация феномена слухового внимания [44]. Все они могут нарушаться в той или иной мере в зависимости от уровня и степени поражения слуховой системы, что необходимо учитывать при выборе способа коррекции тугоухости.

Реализация перечисленных выше функций осуществляется с использованием разнообразных и сложных процессов, в которых участвуют все отделы как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего отделов слуховой системы.

К звукопроводящему аппарату относят анатомические структуры наружного и среднего уха, а также жидкостные среды и мембраны внутреннего уха. Значение наружного уха в передаче звуковых колебаний в значительной степени обусловлено его резонансно-импендансными характеристиками. Наружный слуховой проход имеет тупой резонанс в зоне 3000-4500 Гц. Его выраженность для различных частот может несколько отличаться, но в любом случае в результате интерференционных явлений звук в зоне проявления резонанса усиливается [2]. На качество звукопередачи в системе среднего уха оказывают влияние не только механические элементы (слуховые косточки, связки и мышцы), но и слуховые трубы, слуховые окна, а также барабанная полость.

Это обусловлено тем, что наружное и среднее ухо выполняют не только трансмиссионную, но и трансформационную, а также защитную функции. Звукопроводящий механизм среднего уха характеризуется очень высокой временной реактивностью, что делает его хорошим проводником коротких акустических сигналов, особенно важных при восприятии звуков речи. Собственная резонансная частота механической системы среднего уха лежит в зоне 1092-1340 Гц. Наибольший резонансный пик приходится на зону 1200 Гц, а наименьший - на область 800 Гц [44].

Сложные функции, выполняемые наружным и средним ухом, в разной степени страдают при кондуктивных формах тугоухости. Для данной патологии характерно повышение порогов слышимости по воздушной проводимости и, соответственно, порогов комфортного и дискомфортного восприятия звуков, при сохранении нормальных параметров костно-тканевой проводимости. Речевая разборчивость у пациентов с кондуктивной тугоухостью страдает в соответствии со степенью тугоухости. Если значения порогов слышимости выше значений среднего уровня речи, то слабослышащий воспринимает лишь отдельные пиковые звуки речи. Однако при усилении среднего уровня речевого сигнала на величину частотной потери слуха в соответствии с аудиограммой, как правило, удается восстановить хорошую разборчивость [41]. С учетом того, что слухопротезирование при кондуктивной тугоухости обычно не вызывает трудностей, основное внимание в своем исследовании мы уделили случаям нарушения звуковосприятия.

К звуковоспринимающему аппарату относят все невралъные структуры слухового анализатора. При этом различают периферический, ретрокохлеарный и центральный отделы слуховой системы [51, 19]. Периферический отдел представлен расположенным на базилярной мембране улитки спиральным органом, от сенсорных клеток которого отходят периферические отростки биполярных нейронов слухового анализатора. К ретрокохлеарному отделу относят спиральный ганглий, ствол слухового нерва и область мостомозжечкового угла (участок головного мозга в месте выхода VII и

VIII черепных нервов, ограниченный задним краем моста, мозжечком и оливой продолговатого мозга). Центральные отделы слухового анализатора представлены нейронами, расположенными в кохлеарных ядрах (в глубине продолговатого мозга на границе c мостом), ядрах верхней оливы (в области моста), боковой петли (проходит от моста к нижнему двухолмию), нижних холмиках четверохолмия (в среднем мозге), внутреннем коленчатом теле (в таламусе) и слуховой области коры (рисунки 1, 2).

Рисунок 1 - Проводящие пути слухового анализатора [146]. Обозначения - на рисунке.

1 - мозолистое тело; 2 - свод; 3 - таламус; 4 - крыша среднего мозга;

5 - сосцевидное тело; 6 - водопровод среднего мозга; 7 - ножка мозга;

8 - зрительный перекрест; 9 - IV желудочек; 10 - гипофиз;

11 - мост; 12 - мозжечок.

Рисунок 2 - Сагиттальное сечение головного мозга [147].

Таким образом, первые нейроны слухового анализатора представляют собой биполярные клетки спирального ганглия, центральные отростки которых образуют слуховой нерв. Войдя в продолговатый мозг, слуховой нерв делится на две ветви - нисходящую и восходящую, заканчивающиеся в вентральном и дорсальном улитковых ядрах. Слуховые нервы являются началом афферентного слухового пути. Следующим за слуховым нервом отделом слухового пути являются улитковые ядра, в которых все волокна слухового нерва переключаются на нейроны второго порядка. Именно с этого уровня начинаются центральные отделы слухового анализатора. Различают вентральное улитковое ядро (nucleus cochlearis ventralis), от которого часть волокон идет к верхне-оливарным ядрам одноименной стороны, а часть - противоположной, образуя перекрест, и дорсальное (nucleus cochlearis dorsalis), от которого волокна полностью переходят к вышележащим центрам противоположной стороны.

Нейроны слухового пути третьего порядка расположены в ядрах верхней оливы. Основными ядрами считаются латеральное (oliva superior lateralis) и медиальное (oliva superior medialis), клетки которого имеют два дендрита: к одному из них подходят аксоны вентрального улиткового ядра ипсилатеральной стороны, а к другому - аксоны вентрального улиткового ядра противоположной стороны. Таким образом, медиальное ядро верхней оливы является первым уровнем слуховой системы, где осуществляется бинауральная конвергенция афферентации от правой и левой улиток [59].

От верхней оливы восходящие волокна, главным образом, с противоположной стороны, поднимаются в составе боковой петли (lemniscus lateralis), волокна которой направляются в нижнее двухолмие. Поскольку часть аксонов переключается в ядрах боковой петли, то на подходе к нижним холмикам четверохолмия в ее составе имеются аксоны нейронов 2-го (от улитковых ядер), 3-го (от верхних олив) и 4-го (от ядер боковой петли) порядков.

Нижние холмики четверохолмия (colliculi inferioris), в основном, состоят из нейронов четвертого порядка, но в них имеются также и нейроны 3-го и 5-го порядков. Часть волокон нижнего холмика идет через интерколликулярную комиссуру в контралатеральный нижний холмик, где большая часть волокон переключается и идет далее, оканчиваясь во внутреннем коленчатом теле. Нижнее двухолмие имеет анатомические связи с верхним двухолмием, красным ядром и передними рогами спинного мозга, что может обусловливать нарушение безусловно-рефлекторных двигательных реакций в ответ на звуковое воздействие, и ряд других [3, 44].

Продолговатый мозг, мост и средний мозг образуют ствол мозга. Следующим местом переключения восходящего слухового пути является внутреннее коленчатое тело (corpus geniculatum mediale), которое находится в таламусе (промежуточном мозге). В нем так же, как и в других структурах слухового пути, прослеживается тонотопическая организация: низкие частоты представлены в латеральной части ядра, а высокие - в медиальной. Актоны нейронов внутреннего коленчатого тела вступают в вентральный отдел

внутренней капсулы, проходят сублентикулярно, после чего веерообразно расходятся, образуя слуховую лучистость (radiatio acustica), и направляются в слуховую область коры.

Центральный слуховой путь заканчивается у человека в коре височной доли больших полушарий головного мозга на нижней стенке сильвиевой борозды в области извилины Гешля и верхней височной извилины. Слуховая кора имеет многочисленные связи с другими областями мозга: через задние отделы мозолистого тела каждая корковая зона связана с одноименной зоной другой стороны; два пучка волокон связывают височную долю с лобной [3].

При обработке звуковой информации восходящими путями слухового анализатора простой код, который осваивается волокнами слухового нерва преобразуется в более сложные коды. В частности, кодирование временной информации кохлеарными ядрами осуществляется значительно сложнее по сравнению с волокнами слухового нерва; при кодировании интенсивностей постоянно повышается скорость разрядов с ростом интенсивности до 100 дБ кохлеарными ядрами по сравнению с 40 дБ волокнами слухового нерва [59, 60].

В слуховой системе, наряду с афферентным слуховым путем, существует эфферентная регуляция, начинающаяся нисходящим пучком от слуховой коры. На уровне таламуса эфферентный путь переключается во внутреннем коленчатом теле, хотя есть сведения, что от коры идут и прямые нисходящие пути к нижним холмикам, а от них - к верхнеоливарным ядрам своей и противоположной стороны, а также к улитковым ядрам. Однако основным источником эфферентной иннервации является ствол мозга, в частности, верхнеоливарный комплекс. Некоторыми авторами показано, что медиальная оливокохлеарная система повышает частотно-разрешающую способность слуховой системы, особенно в условиях шумовой помехи, а также играет важную роль в процессах бинаурального взаимодействия [116, 118].

В конечном итоге наличие афферентного и эфферентного путей, сложных перекрестных связей и тонотопическая организация определяют основные особенности функционирования центральных отделов слуховой системы. Такие

функции, как локализация звукового сигнала, восприятие звука на фоне помехи, понимание искаженного акустического сигнала осуществляются с участием слуховых центров [2, 3, 52, 19, 44, 59, 116, 118, 121].

Как показали исследования, проведенные в нашей стране, чаще всего (в 48%-70% случаев) встречаются нарушения слуха, обусловленные патологией в системе звуковосприятия; смешанные поражения слуха составляют 18,9%— 33,3%, а на долю кондуктивных нарушений приходится лишь 11,1%—18,7% случаев тугоухости [27, 43].

В отношении нарушений звуковосприятия принято считать, что чаще всего они обусловлены патологией на уровне периферических отделов слухового анализатора (улитки). Однако исследования многих авторов указывают на достаточно высокую распространенность центральных слуховых расстройств (ЦСР), которые могут быть как изолированными, так и сочетаться с периферическими нарушениями. По данным разных исследователей, частота ЦСР у детей колеблется от 2—3% [121] до 7% [72] и даже 10% [29]. Среди взрослых распространенность ЦСР возрастает до 10—20% [83], причем особенно часто центральные отделы слухового анализатора страдают у лиц старших возрастных групп. B.A. Stach и соавт. (1990) обнаружили проявления ЦСР у 70% лиц старше 60 лет, входивших в клиническую группу, причем с возрастом их частота нарастала: если в 50—54 лет ЦСР выявлялись в 17% случаев, то старше 80 лет — в 95% [136]. В других исследованиях также описывается увеличение частоты встречаемости ЦСР с возрастом [126]. Достаточно большой разброс данных о распространенности ЦСР, с одной стороны, обусловлен отсутствием единого подхода к выявлению данных нарушений, а с другой стороны, связан со схожестью симптомов ЦСР с рядом других патологических состояний.

У пациентов с нарушениями в центральных отделах слухового анализатора может не нарушаться способность воспринимать простые звуки, но при этом имеются сложности с распознаванием более сложной звуковой информации. Особые затруднения возникают в понимании речи в шумной обстановке, по телефону, в обработке невербальной информации (например, музыки),

что, несомненно, влияет на качество жизни и социальные функции. Нередко у них бывают проблемы с локализацией источника звука, трудности в обучении, особенно при изучении иностранного языка [76, 88].

Слухопротезирование лиц с ЦСР имеет ряд сложностей. Нередко слуховой аппарат (СА) мало помогает таким пациентам или дает эффект лишь в ограниченных ситуациях. Для того, чтобы избежать избыточных ожиданий от СА и разработать адекватную лечебную тактику, перед подбором СА необходимо тщательное аудиологическое обследование, направленное на выявление нарушений не только периферического, но и центрального звена слухового анализатора.

1.1.2 Топическая диагностика слуховых расстройств

Различают психоакустические (субъективные) и объективные методы исследования слуха. Первые основаны на речевом отчете пациента, а в основе вторых лежит регистрация различных рефлекторных, электрофизиологических или электроакустических реакций организма в ответ на звуковой стимул.

Для оценки периферических отделов слухового анализатора используют следующие психоакустические методики: акуметрия (исследование «живой речью» и камертонами), тональная пороговая аудиометрия, надпороговые тесты для выявления феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), речевая аудиометрия в тишине. Из объективных методик наиболее часто применяют импедансную аудиометрию (тимпанометрию и акустическую рефлексометрию). При невозможности оценить слух с помощью субъективных методик (например, у маленьких детей) или сомнительных результатах вышеперечисленных базовых методов, проводят регистрацию вызванной отоакустической эмиссии и регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП). Детальное описание данных методов, вошедших в обычную практику врачей сурдологов-оториноларингологов, приводится в многочисленных руководствах [2, 35, 17, 31, 56, 59, 60,111, 98 и др.].

С учетом цели и задач настоящего исследования несколько более подробного описания заслуживает методика речевой аудиометрии.

Целью классической речевой аудиометрии в тишине является построение графика зависимости разборчивости речи от интенсивности подаваемого речевого сигнала. В клинической практике чаще применяют упрощенный вариант -определение разборчивости при комфортном уровне громкости. Как правило, в данном исследовании используют артикуляционные таблицы односложных слов, обладающих меньшей информационной избыточностью, чем дву- и многосложные слова [10]. В норме разборчивость односложных слов при комфортном уровне интенсивности для каждого уха составляет 95-100%. При сенсоневральной тугоухости периферического генеза, особенно при круто нисходящих тональных аудиограммах и наличии рекруитмента, разборчивость обычно не превышает 70-80%. Если значение монауральной разборчивости при небольших и средних потерях слуха не достигает 50%, можно предположить наличие ЦСР. Это объясняется тем, что при вовлечении в патологический процесс ретрокохлеарных и центральных отделов слуховой системы, ответственных за преобразование, кодирование, обработку и распознавание речевых сигналов, возникают дополнительные искажения, обусловленные нарушениями механизмов бинаурального взаимодействия, пороговой и громкостной адаптации, тонкого временного анализа звуков и пр. [41]. Нарушения разборчивости при относительно сохранном тональном слухе, характерные для ЦСР, называют тонально-речевой диссоциацией (синдромом фонемической регрессии); часто они являются проявлением возрастной тугоухости [37, 26].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Абу-Джамеа Ашраф Харб Халиль, 2016 год

- )

J -7 с-г к

125

250

500 1000 2000 4000 8000

Частота, Гц

■Пороги слуха -ü- Пороги дискомфорта

Рисунок 12 — Усредненная аудиограмма и средние значения порогов дискомфорта больных с хронической сенсоневральной тугоухостью (M±m).

4.2 Результаты речевой аудиометрии в свободном звуковом поле

Для оценки эффективности слухопротезирования речевая аудиометрия в свободном звуковом поле выполнялась как в тишине, так и на фоне речевого шума (многоголосие) с отношением сигнал/шум (SNR) 0дБ и -6дБ. Каждому пациенту проводилось 5 серий исследований: 1-е - без СА; 2-е и 3-е - в СА, настроенном по одной из тестируемых формул, сразу после первичной настройки и после двухнедельного ношения; 4-е и 5-е - в СА, настроенном по другой формуле, сразу после первичной настройки и после двухнедельного ношения. У 10 пациентов первой тестируемой формулой служила NAL-NL1, у других 10 - Bernafit Comfort. После двухнедельного ношения выполнялась перенастройка СА по другой формуле. Таким образом, общая продолжительность наблюдения за одним пациентом составляла не менее 4 недель.

Результаты измерения разборчивости речи в свободном звуковом поле без СА и при использовании СА, настроенных по каждой из тестируемых формул (первичной и после двухнедельного ношения) при разном отношении сигнал/шум, представлены на рисунке 13.

100

90

■чО 80

Т 70

aj

о

л 60

ь о 50

ш

X т 40

О 30

V.O

m

го 20

LL

10

0

в

IB

I

□ Тишина

□ SNR=OdB ■ SNR=-6dB

По оси ординат: разборчивость разносложных слов (%); по оси абсцисс: 1 - без СА; 2, 3 - в СА, настроенном по формуле NAL-NL1, при первичной настройке и после двухнедельного ношения СА; 4, 5 - в СА, настроенном по формуле Bernafit Comfort, при первичной настройке и после двухнедельного ношения СА.

Рисунок 13 - Разборчивость речи, измеренная в свободном звуковом поле в тишине и на фоне помехи без СА и при настройке СА по двум тестируемым формулам.

Без СА разборчивость в тишине составила, в среднем, 46,7±23,3%. Использование СА достоверно увеличивало разборчивость речи в тишине. При программировании по формуле NAL-NL1 сразу после настройки и после двухнедельного ношения речевая разборчивость достоверно увеличилась, соответственно, до 80,5±21,2% и 77,7±22,1% (р<0,05); при настройке по формуле Bernafit Comfort - до 72,8±22,8% и 69,6±24,3% (р< 0,05).

В условиях предъявления речевого сигнала на фоне помехи речевая разборчивость без СА была очень мала и составляла при SNR, равном 0 дБ и -6 дБ, 28,8±27,1% и 22,4±22,1% соответственно. При использовании СА, настроенных по формуле NAL-NL1, разборчивость на фоне речевого шума увеличилась до 40,0±26,2% (SNR= 0 дБ) и 32,6±25,1% (SNR= -6дБ) при проведении измерений сразу после первичной настройки, и до 42,8±28,1% (SNR= 0дБ) и 32,3±25,7% (SNR= -6 дБ) после двухнедельного использования СА. При использовании формулы Bernafit Comfort получены сопоставимые значения

5

разборчивости: 39,7±22,6% (SNR = 0 дБ) и 30,6±22,9% (SNR= -6) при первичной настройке и 42,3±23,1% (SNR = 0 дБ) и 27,1±21,1% (SNR = -6 дБ) после двухнедельного ношения СА.

Таким образом, результаты измерения разборчивости речи достоверно (p<0,05) отличаются при слушании без СА и в СА как при предъявлении речевого сигнала в тишине, так и в шуме и при применении любой формулы настройки СА. Достоверных различий в разборчивости речи при настройке СА по разным формулам не отмечено ни при первичной настройке, ни после двухнедельного использования СА и как в тишине, так и при любом отношении сигнал/шум (p>0,05).

Наибольший прирост в разборчивости речи наблюдается в тишине, а наименьший - на фоне помехи с SNR= -6дБ. По результатам исследования можно сделать еще один, довольно очевидный, вывод: чем больше степень тугоухости, тем больше эффект от СА в плане улучшения разборчивости речи, не зависимо от того, по какой формуле настроен аппарат. Достоверного влияния давности снижения слуха на эффективность слухопротезирования не выявлено.

4.3 Результаты анкетирования

Субъективная оценка эффективности слухопротезирования осуществлялась методом анкетирования. Опросники заполнялись пациентами трижды, и каждый раз при этом использовались 2 анкеты (COSI и APHAB), подробно описанные в разделе 2.3.2 и представленные в приложении. Таким образом, в конце исследования анализировались данные 6 анкет. В исходных анкетах анализировалось слуховое восприятие без СА; при втором анкетировании оценивалось слуховое восприятие в СА после двухнедельного использования аппарата, настроенного по первой из тестируемых программ (у 10 пациентов это была программа NAL-NL1, а у других 10 - Bernafit Comfort); наконец, при третьем анкетировании анализировались слуховые возможности в СА, настроенном по второй из тестируемых программ.

При оценке результатов анкетирования у всех пациентов был отмечен положительный эффект СА. Анализ анкет APHAB и COSI показал достоверное ф<0,05) улучшение слуховых возможностей при использовании СА во всех указанных пациентом или отраженных в анкете ситуациях (рисунок 14).

70 1 60 50 40 30 20 10

Без СА NAL-NL1 Bernafit

Comfort

По оси ординат: сумма баллов. По оси абсцисс: этапы анкетирования - без СА; в СА, настроенном по формуле NAL-NL1; в СА, настроенном по формуле Bernafit Comfort.

Рисунок 14 - Результаты анкетирования с использованием опросника APHAB.

0

Обработка анкет ЛРИЛБ представляла определенные трудности в связи наличием большого числа вопросов, которые разбиты на 4 группы и при этом делятся на прямые и обратные, имеющие разную цену в процентном отношении. Ситуации, рассматриваемые по шкале ЕС, характеризуют свободу общения (например, «У меня есть трудности дома поддерживать разговор с одним из членов семьи»), по шкале БЫ - влияние шумового фона на слуховое восприятие (например, «При работе кондиционера или вентилятора у меня есть проблемы с пониманием окружающих»), по шкале ЯУ - влияние реверберации (например, «У меня проблемы с пониманием диалога в кино или в театре»).

Общий балл анкеты APHAB рассчитывался как среднее значение баллов шкал EC, RV и BN. Улучшение слухового восприятия в результате слухопротезирования определялось как разность между исходным общим баллом (без СА) и общим баллом при использовании СА, настроенного по разным

формулам. При настройке СА по формуле Nal-Nl1 улучшение составило 21,4±7,2%, а при настройке по формуле Bernafit Comfort - 25,6±6,6% (рисунок 14). Эти различия не были достоверными (p>0,05).

Оценка дискомфортных ощущений по шкале AV (неожиданно громкие звуки, скрип тормозов и пр.) показала, что минимально они были выражены без СА (22,2±3,9%); при использовании СА явления дискомфорта нарастали: при настройке по формуле NAL-NL1 - до 35,5±5,7%, а при настройке по формуле Bernafit Comfort - до 27,9±5,4%. Разница между результатами без СА и в СА по шкале AV была достоверной только при настройке по формуле NAL-NL1 (p<0,05), что указывает на преимущества формулы Bernafit Comfort в условиях воздействия громких, дискомфортных звуков.

По данным обработки анкет COSI, при настройке СА по формуле NAL-NL1 это улучшение в среднем составило 21,8±2,4%, при настройке по формуле Bernafit Comfort - 25,5±2,8%; достоверных различий субъективной оценки СА при использовании разных настроечных формул не выявлено (р>0,05). Чаще всего в качестве наиболее важных пациенты называли ситуации, связанные с социальными контактами: разговор в тихой и шумной обстановке, как с одним собеседником, так и в группе людей, общение по телефону, понимание речи в театре, по радио и телевизору.

На рисунке 15 показаны результаты субъективной оценки эффективности слухопротезирования по данным анкет COSI и APHAB при настройке СА по двум тестируемым формулам. Как видно из представленных данных, результаты анкет ABHAB и COSI практически не различаются. Таким образом, с учетом большой трудоемкости заполнения и обработки анкет ABHAB, в практической деятельности их полноценной заменой могут служить анкеты COSI.

По оси ординат: Д - среднее значение разности между суммой баллов в анкетах без СА и в СА (%). По оси абсцисс: 1 - при настройке по формуле NAL-NL1; 2 - при настройке по формуле Bernafit Comfort.

Рисунок 15 - Результаты субъективной оценки эффективности слухопротезирования по данным анкет COSI и APHAB при настройке СА по формулам NAL-NL1 и Bernafit Comfort.

Надо отметить, что в ряде случаев субъективная оценка по результатам анкетирования показывала лишь незначительную разницу при использовании СА и без него, хотя разборчивость многосложных слов в СА у всех испытуемых в тишине была достоверно выше, чем без СА, что для пациентов было убедительным доказательством эффективности слухопротезирования. В отдельных случаях, напротив, плохие результаты речевой аудиометрии в свободном звуковом поле, особенно, на фоне помехи, сочетались с положительной субъективной оценкой пациентами эффективности слухопротезирования, основанной на анализе предложенных анкет.

4.4 Сравнительная оценка формул NAL-NL1 и Bernafit Comfort

При оценке результатов оценки эффективности использования СА, настроенных по разным формулам, обращает на себя внимание большая вариабельность значений разборчивости речи, измеренной в свободном звуковом

поле. Также следует отметить в ряде случаев довольно низкие результаты разборчивости речи в СА. Это характерно как для исследований в тишине, так и особенно на фоне помехи при разном отношении сигнал/шум, не зависимо от формулы, по которой настраивался СА. Такой большой разброс, несмотря на достаточно однородную группу обследованных, можно объяснить тем, что при сенсоневральной тугоухости, наряду со снижением слуховой чувствительности, существует ряд дополнительных патофизиологических механизмов, существенно снижающих разборчивость речи. Речевой сигнал - это звуковой сигнал сложной формы с меняющимися во времени звуковыми параметрами. На восприятие и разборчивость речи существенное влияние оказывает маскировка одного звука другим при их быстром чередовании. При этом значение имеет не только степень маскировки, но и частота, при которой она выявляется. Наиболее выраженная маскировка наблюдается при равенстве частот маскируемого и маскирующего звуков. По мере увеличения разницы между этими частотами степень маскировки уменьшается. Высокочастотные маскеры маскируют звуки в относительно узком диапазоне частот. Звуки низкой частоты являются эффективными маскерами для звуков в очень широком диапазоне частот [52]. Степень маскировки увеличивается с ростом интенсивности маскирующего сигнала. У пациентов с ХСНТ процессы остаточной маскировки существенно уменьшают, по сравнению с нормой, надпороговый уровень формантных частот высоких звуков, что приводит к трудностям в обнаружении высокочастотной фонемы. Характер изменения этого показателя при увеличении интенсивности маскирующего тона непредсказуем и индивидуален для каждого больного [5]. Это может объяснить большую вариабельность полученных результатов.

Исследования в СА показали достаточно высокую разборчивость при предъявлении речевого сигнала в тишине (70-80%), но низкую разборчивость на фоне помехи (40-43%), независимо от применяемой формулы настройки. Использованные в ходе исследования СА обеспечивают быстрое, бесшумное компрессионное усиление. Результатом корректировки является соответствие спектральных характеристик выходного и входного сигналов с отсутствием искажений, которые уменьшают разборчивость речи. Благодаря спектральному

анализу в реальном времени, осуществляемому в современных цифровых СА, при возникновении шумовой помехи активируется функция шумоподавления: громкость неречевых входных сигналов понижается, и улучшается восприятие речевой информации. Однако результаты нашего исследования показали, что применение выше перечисленных опций хоть и улучшает разборчивость речи, но в значительно меньшей степени, чем в отсутствие помехи. Возможно, это связано со спектральным составом используемой помехи: наши исследования проводились на фоне речевого шума, спектральный состав которого мало отличался от речевого спектра. Кроме того, в различении речевого сигнала на фоне помехи большую роль играет межполушарное взаимодействие. Имеющаяся в норме межполушарная асимметрия вносит существенный вклад в обеспечение помехоустойчивости слуховой системы за счет разных стратегий параллельной обработки информации [41, 5, 112, 123].

Известно, что длительная депривация одного из ушей снижает афферентную импульсацию в центральные отделы мозга. Это может привести к нарушению бинаурального взаимодействия, синхронной обработки звуковой информации по разным каналам и в итоге к снижению помехоустойчивости слуховой системы. Обследуемые нами больные имели длительный опыт (более пяти лет) ношения СА на одно ухо, что увеличило депривацию не протезированного уха и, возможно, привело к торможению помехозащитных механизмов, за которые ответственны центральные отделы слуховой системы. В пользу этого предположения свидетельствует и отмеченная в этом исследовании сильная положительная корреляционная связь между значениями разборчивости речи при бинауральном предъявлении речевого сигнала в тесте ЧБР и разборчивостью речи в свободном звуковом поле, в большей степени проявляющаяся при предъявлении речи на фоне помехи. Эти данные свидетельствуют о необходимости как можно более раннего бинаурального протезирования, по крайней мере, при симметричной ХСНТ.

Какой бы методикой выбора амплитудно-частотных параметров усиления в СА ни пользовался сурдолог, основная его цель - обеспечить комфортное восприятие пациентом окружающих звуков, уделяя приоритетное внимание

звукам речи. Обе выбранные для тестирования формулы расчета вносимого усиления являются нелинейными. Формула NAL-NL1 использует правило полуусиления, ослабляя низкие частоты, особенно на слабых входных уровнях, и выделяя средние частоты; она не обеспечивает восстановления нормальной громкости. Основное ее предназначение - добиться хорошей разборчивости на интенсивности нормальной разговорной речи. Формула Bernafit Comfort предписывает меньшее усиление в области высоких и низких частот на всех уровнях входного сигнала; основная идеология данной формулы - обеспечить комфортное восприятие звуков в различных акустических ситуациях. В частотном диапазоне речевого сигнала при уровне входного сигнала 65 дБ УЗД амплитудно -частотные характеристики вносимого усиления, рассчитанные по двум этим формулам, мало отличаются друг от друга (рисунок 16), поэтому при их сравнении не было получено достоверных различий по данным речевой аудиометрии. Однако за счет меньшего усиления в области низких и высоких частот на больших уровнях входного сигнала пациенты отмечали преимущество программы Bernafit Comfort в условиях дискомфортного окружающего шума, что отразилось в результатах анкетирования с использованием опросника APHAB.

db, SPL

40

Рисунок 16 - Амплитудно-частотные характеристики вносимого усиления при уровне входного сигнала 65 дБ УЗД, рассчитанные по формулам NAL-NL1

и Bernafit Comfort.

На основании результатов, полученных по данному разделу работы, были сделаны следующие выводы:

• Основным показателем эффективности слухопротезирования следует считать прирост речевой разборчивости в слуховом аппарате по сравнению с исследованием без аппарата в свободном звуковом поле.

• Для оценки предпочтений пациента при использовании слухового аппарата, наряду с речевой аудиометрией в свободном звуковом поле, целесообразно анкетирование. В практической деятельности удобнее использовать анкету COSI в связи с простотой ее заполнения и обработки. Анкета APHAB может быть полезна при научных исследованиях для детальной оценки слухового восприятия в разных ситуациях.

• По данным речевой аудиометрии достоверной разницы при использовании различных настроечных программ не выявлено. Вместе с тем, по результатам анкетирования отмечено преимущество формулы Bernafit Comfort в условиях воздействия внезапных дискомфортных звуков.

4.5 Клинико-аудиологическая схема обследования пациента

перед слухопротезированием

Клинико-аудиологическое обследование пациентов, нуждающихся в слухопротезировании, должно начинаться со сбора жалоб, анамнеза, осмотра ЛОР органов и ориентировочной оценки слуха методами акуметрии. По показаниям выполняется отомикроскопия, эндовидеоскопия. Больные с хронической сенсоневральной тугоухостью, особенно с пресбиакузисом, как правило, не могут точно определить давность тугоухости, отмечая постепенный характер снижения слуха. Ранние этапы снижения слуха нередко остаются незаметными для больного, а максимальная эффективность лечебных воздействий возможна именно на ранней стадии развития тугоухости. Слухопротезирование также должно выполняться на ранних этапах, чтобы избежать вторичной депривации проводящих слуховых путей. В отношении лиц пожилого и старческого возраста

в этой связи целесообразны ежегодные профилактические осмотры оториноларингологом, а при установленном диагнозе тугоухости - сурдологом.

Что касается аудиологического обследования перед слухопротезированием, то на сегодняшний день единого, унифицированного алгоритма не существует. Нередко специалист, занимающийся подбором и настройкой СА, выполняет только тональную пороговую аудиометрию. Вместе с тем, рядом авторов рекомендуются, кроме этого, всевозможные дополнительные измерения, полезные при настройке СА. Среди них можно выделить частотно-специфические тесты и тесты с использованием речевого материала [119]. К частотно-специфическим тестам, наряду с тональной пороговой аудиометрие и определением уровней дискомфорта на разных частотах, относятся измерения по оценке разницы между реальным ухом и куплером (Real-Ear Coupler Difference, RECD), измерение артикуляционного индекса [62, 119]. Эти измерения дают возможность подобрать СА с характеристиками, соответствующими необходимому вносимому усилению реального уха, но они могут проводиться лишь в крупных аудиологических центрах, так как для их осуществления требуется специальное оборудование. Тесты с использованием речевого материала включают исследования в тишине, но основное значение придается оценке речевой разборчивости на фоне шума с различным отношением сигнал /шум с вычислением уровня 50% разборчивости (SRT 50%) в дБ SNR (то есть определяется то отношение сигнал / шум, при котором достигается 50% уровень разборчивости) [119]. Однако для русского языка такие тесты находятся пока в стадии разработки или апробации [48, 130].

С учетом результатов, полученных в нашем исследовании, методики, включаемые в клинико-аудиологическую схему обследования пациента перед слухопротезированием, можно подразделить на две группы - базовые и дополнительные.

Базовое аудиологическое обследование включает: 1) тональную пороговую аудиометрию, позволяющую оценить степень и форму тугоухости, профиль аудиометрической кривой; 2) установление уровня дискомфортного восприятия

тональных сигналов не менее чем на двух частотах, что позволяет оценить величину динамического диапазона громкости и выраженность ФУНГ; 3) оценку монауральной разборчивости односложных слов в головных телефонах при комфортном уровне громкости; 4) импедансометрию.

Для уточнения топики поражения слуховой системы и прогнозирования результатов слухопротезирования целесообразно дополнительное аудиологическое обследование с использованием теста обнаружения паузы (нормальные показатели в этом тесте повышают шансы на хороший результат использования СА) и теста чередующейся бинаурально речью (чем лучше разборчивость речи при бинауральном предъявлении речевого сигнала, тем выше эффективность слухопротезирования).

Глава 5 РЕЗУЛЬТАТЫ СЛУХОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ

С УШНЫМ ШУМОМ

Для оценки влияния программы фрактальных тонов (ZEN) на хронический субъективный шум в ушах у пациентов разного возраста, использующих слуховые аппараты, было отобрано 20 человек (9 женщин и 11 мужчин), страдающих тиннитусом в сочетании с нарушением слуха, в возрасте от 30 до 69 лет. В группе «А» (от 30 до 50 лет) было 8 человек (средний возраст 42±8,1), в группе «В» (от 51 до 69 лет) - 12 (средний возраст 61,1±5,8). При отборе кандидатов, прежде всего, учитывались данные анамнеза: в исследование включались лица, страдающие ушным шумом более одного года, и три месяца не проводившие никакого лечения тиннитуса.

Всем пациентам выполнялись следующие исследования: осмотр ЛОР-органов; импедансометрия; тональная пороговая аудиометрия; определение уровня дискомфорта; психоакустичекая шумометрия по методу громкостного баланса (чистыми тонами с шагом изменения интенсивности 1 или 5 дБ); речевая аудиометрия - оценивалась разборчивость односложных слов при комфортном уровне громкости, а при симметричной потере слуха на оба уха выполнялась, кроме того, аудиометрия чередующейся бинаурально речью для исключения центральных слуховых расстройств.

Каждый испытуемый заполнял анкету THI (Tinnitus Handicap Inventory) из 25 вопросов [122] и TRQ (Tinnitus Reaction Questionnaire) из 26 пунктов [144] (приложения А, Б). Опросники были переведены на русский язык и адаптированы к российским реалиям. Максимально возможный показатель в анкете THI составляет 100 баллов, а в TRQ - 104 балла. К исследованию допускались лица с результатом от 20 до 80 баллов в анкете THI. Критериями невключения были нормальные пороги слуха и выраженное нарушение функции громкости. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

На отобранных испытуемых мы протестировали терапевтическую пользу программы ZEN, предусмотренной в слуховых аппаратах Mind 440 фирмы WIDEX. Для составления мелодий в аппарат встроены 12 тоновых генераторов, которые формируют музыкальные тоны 5 стилей (aqua, coral, lavender, green, sand). Кроме того, в качестве маскера возможно использование белого шума.

При 1-ом посещении после аудиологического обследования и заполнения анкет проводилась индивидуальная настройка СА с учетом всех показателей (данные аудиологического обследования, тип настройки применяемого раннее СА) и выдача его пациенту; программа ZEN не активировалась.

2-й визит назначался через 1 неделю. Если требовалась дополнительная настройка СА, ее проводили до второго визита, так как до начала использования программы ZEN необходимо было убедиться в том, что пациент доволен главной программой. Во время второго посещения пациенту давали прослушать несколько стилей ZEN и просили его оценить успокаивающие качества каждой фрактальной мелодии по следующей шкале: очень расслабляющая, расслабляющая, нейтральная, раздражающая, очень раздражающая. Выбиралась тема с самым высоким рейтингом, после чего регулировались темп и высота фрактальных тонов. Следующим этапом устанавливались программы прослушивания СА. У всех пациентов активировались две программы: 1) главная; 2) главная + выбранная фрактальная. По желанию пациента можно было также добавить другие варианты: только фрактальный тон; главная + фрактальная + шум. Давалась инструкция, как следует активировать ту или иную программу. Фрактальные тоны (ZEN) рекомендовали использовать по 15-30 мин. ежедневно.

Во время 3-го визита (через 1 месяц) пациент рассказывал о своем опыте использования различных программ, повторно заполнял анкеты THI и TRQ. При необходимости выполнялась дополнительная регулировка программы ZEN.

Каждый из последующих визитов (4-й и 5-й) также назначался с интервалом 1 месяц. Пациента просили рассказать об использовании программы ZEN и заполнить повторные анкеты THI и TRQ. При последнем, 5-ом визите, кроме того, проводилось заключительное аудиологическое обследование.

Таким образом, специальные анкеты заполнялись пациентами за период ношения СА четыре раза. Чем меньше было суммарное значение анкетных баллов, тем слабее были негативные последствия тиннитуса на психологическое состояние пациента.

5.1 Результаты аудиологического обследования пациентов с тугоухостью,

сопровождающейся ушным шумом

При оценке слуховой функции у 15 испытуемых выявлена хроническая сенсоневральная тугоухость, а у 5 - смешанная: у 2-х пациентов она была обусловлена адгезивным отитом, у 2-х - отосклерозом, в одном случае имел место хронический мезотимпанит. У 12 человек тугоухость была двусторонней, при этом у шести из них тиннитус был односторонним. Распределение испытуемых групп «А» и «В» по форме и степени тугоухости представлено в таблице 3 (приводятся сведения по протезируемому уху).

Таблица 3 - Распределение пациентов с ушным шумом по форме и степени тугоухости

Форма тугоухости Хроническая сенсоневральная тугоухость Хроническая смешанная тугоухость

Степень тугоухости I II III IV I II III IV

Группа «А»1 (п=8) 1 2 3 - - 1 1 -

Группа «В»2 (п=12) 2 2 2 3 - 2 - 1

Приложения 1 1 - в группу «А» вошли лица от 30 до 50 лет; 2 - в группу «В» вошли лица от51 до 69 лет.

У большинства больных (16 человек) регистрировалась тимпанограмма типа «А», у двух - «As», у одного - «В» и у одного - «С». Результаты речевой аудиометрии колебались в очень широких пределах. Монауральная разборчивость односложных слов при комфортном уровне громкости на протезируемом ухе в группе «А» составляла от 60% до 95% (нормальные значения, превышающие 80%, были у 5 из 8 человек), а в группе «В» - от 0% до 100% (норма - у 4-х из 12 человек). Среднее значение монауральной разборчивости у пациентов группы «А» было 79,4±11,8%, группы «В» -67,9±31,3%

14 пациентам слуховой аппарат был подобран на правое ухо, шести - на левое. При выборе уха для протезирования, наряду с обычными параметрами, учитывались сторона и обременительность тиннитуса для пациента. Как показали результаты опроса, чаще встречался односторонний ушной шум, причем это преобладание больше характерно для лиц моложе 50 лет: в группе «А» двусторонний тиннитус имел место лишь у 1 человека (12,5%), а в группе «В» -у пятерых (41,7%). Среднее значение давности ушного шума у больных группы «А» равнялось 8,1±4,9 лет, группы «В» - 6,1±3,7 лет. У четырех пациентов группы «А» (50%) давность ушного шума составляла от 1 года до 5 лет, у 2-х -от 6 до 10 лет, у 2-х - более 10 лет. В группе «В» давность тиннитуса от 1 года до 5 лет имела место у 5 человек (41,7%); от 6 до 10 лет - у 6 (50%), более 10 лет -у одного.

Характеристики ушного шума варьировали не только у разных больных, но иногда и у одного и того же испытуемого (таблица 3). Четверо отмечали в тиннитусе наличие нескольких частотных составляющих (комбинированный шум). Так, один из пациентов описывал свои слуховые ощущения как «водопад железных шариков» на фоне основного гула. Двое больных указывали на то, что громкость шума существенно изменяется в течение дня (от слабой до сильной). По данным заключительного опроса у 7 (35%) пациентов (3-х - из группы «А» и 4-х - из группы «В») интенсивность шума существенно уменьшилась после использования СА Mind 440 с программой ZEN (таблица 4).

Таблица 4 - Характеристика ушного шума на основании субъективной оценки пациентов при первичном (I) и заключительном (V) опросе

Ушной По частотному По громкости

шум спектру Слабый Умеренный Сильный Меняющийся

Низкий Высокий Комби-нир. I V I V I V I V

Группа «А» 2 6 - 1 2 4 5 2 - 1 1

Группа «В» 3 5 4 1 3 6 6 4 3 1 -

Результаты психоакустической шумометрии показали значительный разброс данных. В группе «А» у трех испытуемых выявлен шум частотой 8 кГц, у двух 4 кГц, а у других трех человек - 0,25; 0,5 и 1 кГц. В группе «В» у пяти человек преобладал шум частотой 8 кГц, у двух - 0,125 кГц, у остальных четырех - 0,25; 2; 3 и 4 кГц; у одного пациента провести шумометрию не удалось из-за выраженной полифонии тиннитуса. Таким образом, у 14 (74%) больных имел место высокочастотный тиннитус (>1 кГц). При сопоставлении порогов слуха по воздуху и результатов психоакустической шумометрии было обнаружено, что в 63% случаев частота шума соответствовала области максимальной потери слуха.

Надо отметить, что далеко не всегда удавалось точно подобрать частоту, соответствующую ушному шуму пациента. Особенно это касалось случаев, когда тиннитус представлял собой не тональный сигнал («свист»), а узко- или широкополосные шумы («шипение», «шелест» и т.п.). Сложности возникали также при идентификации тиннитуса на частотах более 8 кГц. В большинстве случаев (63%) частотный спектр шума, установленный при шумометрии, совпадал с зоной максимальной потери слуха.

Среднее значение интенсивности шума по данным первичной шумометрии в группе «А» составило 10,3±6,1 дБ, а в группе «В» - 9,2±6,0 дБ над порогом

слышимости. В 13 (68%) случаях интенсивность тиннитуса не превышала 10 дБ над порогом слышимости. Если в отношении частотного спектра тиннитуса практически у всех испытуемых имело место совпадение данных шумометрии и субъективной оценки, то в отношении громкости такой корреляции не было: тиннитус, имеющий по результатам шумометрии интенсивность 1 дБ, мог восприниматься как сильный и, наоборот, шум 20 дБ - как умеренный. После 4-х месяцев использования слухового аппарата результаты психоакустической шумометрии не выявили достоверных различий между результатами первого и заключительного обследования ни в частотном составе, ни в громкости ощущаемого больным шума (р>0,05 для обеих групп).

5.2 Результаты анкетирования пациентов с ушным шумом

В отношении обременительности ушного шума основная информация была получена при анкетировании пациентов. В начале исследования число баллов у больных обеих групп колебалось в пределах от 22 до 80 в анкете THI и от 7 до 69 в анкете TRQ. При наименьших значениях анкетных баллов больной констатировал наличие шума в ушах, но психологически он ему сильно не мешал. При максимальных значениях пациент отмечал постоянное чувство подавленности, тяжелые нарушения сна, неуверенность в будущем, невозможность полноценно трудиться. В количественном отношении улучшение психологического состояния после использования СА с программой ZEN выражалось в уменьшении итоговых показателей в анкете THI на 2-36 баллов, в анкете TRQ - на 3-33 балла. Результаты анкетирования пациентов групп «А» и «В» в процессе исследования приводятся в таблице 5.

Таблица 5 - Сумма баллов в анкетах THI и TRQ у пациентов групп «А» и «В» в процессе исследования (M±m)

Группа Анкета Визит 1 Визит 3 Визит 4 Визит 5

«А» (n-8) THI 51,8±19,1* 44,5±18,5 38,3±18,0 37,8±21,4*

TRQ 35,4±19,5* 28,4±17,0 25,4±20,2 21,3±14,3*

«В» (n-12) THI 47,7±21,5 43,5±22,5 41,8±22,6 39,8±22,2

TRQ 35,8±18,9 29,6±17,4 26,7±17,7 26,2±17,8

Примечания 1 М - среднее арифметическое; т - стандартное отклонение; 2 * различия между первым и заключительным результатом достоверны.

В ходе исследования у большинства больных с каждым визитом отмечалось постепенное снижение числа баллов в анкетах THI и TRQ, что означало уменьшение проблем, связанных с тиннитусом. Лишь у двух пациентов группы «В» число баллов к концу исследования возросло: у испытуемого Е., 63 лет, в анкете ТИ1 - на 24, TRQ - на 13; и у больной А., 63 лет, соответственно, на 10 и 7 баллов. В группе «А» различия между результатами исходного и заключительного ХИТ- и TRQ-анкетирования были достоверными (для TШ р=0,01; для TRQ р=0,005). В группе «В» указанные различия были достоверными только для анкеты TRQ (р=0,03).

5.3 Результаты использования фрактальных тонов при слухопротезировании пациентов с ушным шумом

Анализ использования программы ZEN показал, что наиболее часто пациенты отдавали предпочтение стилю aqua, который выбрали 11 (55%) человек. Реже больные выбирали другие стили: coral - 5 (25%), lavender - 3 (15%) и sand - 1 (5%). Установить корреляционную связь выбираемых больными

фрактальных программ с характеристиками субьективного ушного шума не удалось. К двум обязательным программам (главная; главная + фрактальная) в двух случаях по просьбе пациентов добавляли другие: только фрактальный тон и главная + фрактальная + шум (оба эти пациента были с первой степенью тугоухости). Трем больным во время 3-го визита потребовалась дополнительная регулировка программы ZEN: двум была увеличена интенсивность фрактальных тонов, а одному стиль aqua заменен на coral.

По окончании исследования пациенты, основываясь на своих субъективных ощущениях, оценивали эффект программы ZEN в плане ее воздействия на тиннитус и общее самочувствие. Отчетливый положительный эффект отметили 11 (55%) человек (6 - из группы «А» и 5 - из группы «В»), которые указывали на то, что фрактальные тоны помогают им расслабиться, отвлекают, уменьшают чувство одиночества, нормализуют сон, уменьшают ощущение шума в ухе не только во время прослушивания ZEN-тонов, но и после него. Наиболее часто эти пациенты пользовались программой ZEN перед сном, во время чтения, домашней работы. По мнению 6 (30%) пациентов (1 - из группы «А» и 5 - из группы «В»), программа ZEN нередко оказывала на них отрицательное воздействие: раздражала, мешала, угнетала и даже вызывала уныние. Следует однако отметить, что лишь у одного из этих 6 больных отмечено увеличение числа баллов в заключительных анкетах THI и TRQ по сравнению с исходными. У остальных 5 человек, несмотря на неблагоприятный отзыв о программе ZEN, число баллов в итоговых анкетах существенно уменьшилось. Трое (15%) больных (1 - из группы «А» и 2 - из группы «В»), не отметили какого-либо значимого эффекта от использования программы ZEN.

Выявлена обратная корреляционная связь между возрастом (а также числом баллов в первой анкете THI и TRQ) и субъективной оценкой программы ZEN: чем меньше возраст (число баллов), тем больше положительных отзывов о программе.

Обсуждение полученных результатов

Обследование 20 пациентов, страдающих ушным шумом на фоне тугоухости, выявило у них большую межиндивидуальную вариабельность как порогов слуха,

так и характеристик тиннитуса. Наиболее часто (у 74% больных) имел место высокочастотный ушной шум, причем в 63% случаев частотный спектр тиннитуса совпадал с зоной максимальной потери слуха, что соответствует литературным данным [115, 99]. Как отмечает G. Hesse (2008), интенсивность тиннитуса, по данным психоакустической шумометрии, редко превышает 5-10 дБ над порогом слуха и не коррелирует с субъективным ощущением громкости шума у пациента: даже при отчетливом улучшении после лечения тиннитуса результаты повторной шумометрии обычно не отличаются от исходных [99]. Аналогичные данные получены и в нашем исследовании. В этой связи при оценке результатов использования СА с программой ZEN основное внимание уделялось анкетированию пациентов.

Большое значение анкетирования при изучении тиннитуса отмечают многие авторы [38, 97, 131, 71, 128, 99 и др.]. Заполнение специальных опросников, занимая не более 5-10 минут, позволяет произвести всестороннюю оценку ушного шума в био-психосоциальном аспекте. Анкеты включают вопросы, касающиеся нарушений сна, общения с окружающими, способности к концентрации внимания, неуверенности в будущем и т.д. В настоящее время среди зарубежных исследователей наиболее распространены опросники THI и TRQ.

Как показало наше исследование, при использовании СА с программой ZEN в течение 3-4-х месяцев у 18 (90%) больных при повторных визитах отмечалось снижение числа баллов в анкетах THI и TRQ по сравнению с исходным. У пациентов в возрасте от 30 до 50 лет (группа «А») была доказана достоверность различия между результатами первого и заключительного анкетирования как для THI (р=0,01), так и для TRQ (р=0,005). У пациентов в возрасте от 51 до 69 лет (группа «В») это различие было достоверным только для анкеты TRQ (p=0,03). Субъективная оценка эффективности программы ZEN также была достоверно выше среди лиц более молодого возраста, что может быть связано с лучшей обучаемостью, меньшим консерватизмом и готовностью этих пациентов к освоению нового. 55% испытуемых (75% в группе «А» и 42% в группе «В»)

отметили отчетливый положительный эффект применения программы ZEN при слухопротезировании.

Выявленная в настоящем исследовании обратная корреляционная связь между числом баллов в первой анкете THI (TRQ) и положительным эффектом программы ZEN может в какой-то мере объясняться психиатрической коморбидностью у лиц с высокими суммарными баллами в анкете THI. В совместном исследовании итальянских аудиологов, психиатров и психологов было показано, что в случаях, когда сумма баллов в анкете THI превышает 36, пациенту с тиннитусом показана консультация психиатра [137]. Однако прежде, чем использовать эти результаты в российской сурдологической практике, требуется детальное изучение данных THI анкетирования на большом числе испытуемых.

В литературе есть многочисленные сведения об использовании слуховых аппаратов при ушном шуме. Некоторые авторы указывают на то, что около 60% лиц с декомпенсированным хроническим тиннитусом на фоне тугоухости испытывают заметное уменьшение обременительности ушного шума при использовании СА, около 30% таких пациентов не ощущают какого-либо действия СА на свой шум, а у 10% больных шум при использовании СА даже усиливается [112].

Многие исследователи подчеркивают целесообразность встраивания в слуховые аппараты маскеров шума [117, 99, 112 и др.]. Однако ZEN-тоны имеют иной механизм действия, нежели обычный маскер. По сведениям E. Biesinger и K.V. Greimel (2003), сообщающих об успешном использовании ZEN-медитации при лечении тиннитуса, эта терапия оказывает, прежде всего, эффект расслабления, релаксации [74].

По механизму воздействия на тиннитус ближе всего к ZEN-тонам стоит терапия музыкой. Предложено немало моделей для лечения шума в ушах музыкальными звуками, которые учат пациента не обращать внимания на свой шум, и способствуют «перепрограммированию» центрального слухового пути [85, 69]. В ряде случаев для больного изготавливаются персональные аудиодиски

с записью различных музыкальных произведений с изменениями акустических характеристик в соответствии с частотой и интенсивностью тиннитуса (рецептивная терапия музыкой) [131]. Для лиц, страдающих тиннитусом и владеющих каким-либо музыкальным инструментом, предложена методика музыкальных импровизаций на тему своего ушного шума, которая может осуществляться и посредством пения [129].

Преимуществом ZEN-тонов является то, что устройство для их воспроизведения, в отличие от музыкальной аппаратуры, может быть встроено в миниатюрный слуховой аппарат и легко использоваться пациентом в любой момент, когда в этом возникает необходимость.

На основании проведенного анализа результатов использования программмы фрактальных тонов при слухопротезировании пациентов с ушным шумом были сделаны следующие выводы:

• По результатам THI и TRQ анкетирования, использование программы ZEN в слуховых аппаратах Mind 440 уменьшило обременительность ушного шума у 90% пациентов.

• Чем меньше возраст пациента, тем выше терапевтический эффект от использования программы ZEN.

• С увеличением числа баллов в первичном опроснике THI (TRQ) вероятность положительного действия фрактальных тонов снижается.

Постоянное увеличение числа людей, нуждающихся в слухопротезировании, повышение требований к качеству жизни пациентов в современных условиях, а также расширение возможностей аудиологического обследования, диктуют необходимость поиска новых подходов к проблеме электроакустической коррекции слуха.

В данной работе по результатам комплексного клинико-аудиологического обследования 76 пациентов с хронической тугоухостью (основная группа) и 28 лиц с нормальным слухом (контрольная группа) были рассмотрены вопросы подбора и настройки слуховых аппаратов воздушного проведения с учетом результатов топической диагностики поражения слуховой системы.

По данным мировой статистики большинство пользователей слуховыми аппаратами составляют люди пожилого и старческого возраста [119]. Известно, что с возрастом происходит ухудшение слуховой функции. Большая часть пожилых людей имеет нарушения слуха, прежде всего, в высокочастотной области. Однако повышение порогов слуха не является единственным фактором, влияющим на ухудшение восприятия речи, часто наблюдаемое у лиц преклонного возраста. Существенную роль в распознавании речевых сигналов играет временная разрешающая способность слуховой системы, которая у пожилых пациентов может ухудшаться независимо от наличия или отсутствия сенсоневральной тугоухости [134, 135]. Это может быть следствием возрастных изменений и различных заболеваний, в первую очередь, сосудистого генеза (артериальная гипертензия, нарушения мозгового кровообращения, атеросклероз мозговых сосудов), а также сахарного диабета, остеохондроза шейного отдела позвоночника и пр.

Для установления возрастных нормативов показателей временной разрешающей способности у лиц разного возраста с нормальными порогами слуха было обследовано 2 группы слушателей: 16 молодых лиц от 18 до 25 лет (средний возраст 22,4 лет) и 12 пожилых лиц от 64 до 74 лет (средний

возраст 66,9 лет). Проведенное исследование подтвердило ухудшение временной разрешающей способности у пожилых лиц по сравнению с молодыми, что согласуется с литературными данными. Пожилые испытуемые показали достоверно худшие результаты в тесте обнаружения паузы в тональных стимулах (р<0,03), что может являться признаком начальных изменений центральных отделов слуховой системы у лиц старше 64 лет даже при сохранном тональном слухе. Отсутствие корреляции между результатами теста обнаружения паузы и речевыми тестами, которые также достоверно хуже выполнялись пожилыми пациентами, указывает на возрастные изменения не только временной разрешающей способности, но и других функций слуховой системы.

Для оценки состояния временной разрешающей способности у лиц разного возраста, страдающих хронической сенсоневралъной тугоухостью (ХСНТ) было обследовано 36 пациентов (21 женщина и 15 мужчин) с двусторонней симметричной ХСНТ 2-3-й степени в возрасте от 19 до 76 лет: 7 молодых (средний возраст 26±7 лет) и 29 пожилых пациентов (71±5 лет). Длительность тугоухости у всех пациентов превышала 10 лет. Сравнительный анализ полученных результатов с нормативными показателями контрольной группы показал, что в группе пациентов с ХСНТ, так же как и в контрольной группе, во всех тестах у пожилых лиц были получены достоверно худшие результаты по сравнению с молодыми. Разборчивость односложных слов составила у молодых пациентов с ХСНТ 93±8% для правого уха и 95±8% для левого, а у пожилых соответственно 68±22 и 72±21%. Результаты дихотического теста у молодых пациентов (74±18%) также были достоверно лучше (р<0,03), чем у пожилых (54±25%).

При анализе результатов теста обнаружения паузы было обнаружено, что 52% пожилых и 14% молодых пациентов с ХСНТ не справились с тестом. У пациентов с ХСНТ, успешно прошедших тест (6 молодых и 14 пожилых), средние значения порогов обнаружения паузы для тона 0,5 кГц составили 15±8 мс у молодых и 26±19 мс у пожилых; для 1 кГц соответственно - 14±12 и 20±16 мс; для 2 кГц - 23±18 и 32±15 мс; для 4 кГц - 26±20 и 30±16 мс, для щелчка -

24±16 и 24±16 мс. Таким образом, в группе пациентов с ХСНТ во всех тестах были получены достоверно худшие результаты, чем в контрольной группе, особенно у пожилых пациентов, что может свидетельствовать о присоединении центральных нарушений при длительных периферических слуховых расстройствах.

С целью изучения влияния временной разрешающей способности слуховой системы на эффективность слухопротезирования лиц с сенсоневральной тугоухостью нами было обследовано 20 человек в возрасте от 19 до 60 лет (средний возраст 44 года) с двусторонней симметричной ХСНТ П-Ш степени, использующих слуховой аппарат не менее 5 лет. По результатам обследования были сформированы две группы: 12 человек, у которых показатели ОЭТ не отличались от нормы (1-я группа) и 8 больных, не справившиеся с этим тестом (2-я группа). Для оценки эффективности слухопротезирования выполнялась речевая аудиометрия в свободном звуковом поле. Без слухового аппарата речевая разборчивость в тишине в 1-й группе составила 39,0±21,1%, во 2-й - 56,1±29,8%; на фоне помехи при БКЯ = 0 дБ эти значения, соответственно были равны 20,0±11,1% и 41,1±22,7%, а при БЖ = -6 дБ - 16,7±15,3% и 28,9,0±20,4%. При использовании слухового аппарата речевая разборчивость в тишине в 1 -й группе составила 85,4±21,1%, во 2-й - 81,4±22,4%; на фоне помехи при БКЯ = 0 дБ в 1-й группе - 50,9±23,0%, во 2й группе - 49,5±22,2%, а при БЖ = -6 дБ, соответственно, 42,4±19,3% и 40,0±20,1%. Сопоставление показателей речевого тестирования без слухового аппарата и в аппарате показало, что в 1-й группе прирост процента речевой разборчивости (как в тишине, так и на фоне шума) был выше, чем во 2-й группе; для исследования на фоне помехи с БКЯ = 0 дБ эта разница была достоверной (р<0,05). Эти данные указывают на целесообразность использования теста обнаружения паузы для прогнозирования результатов слухопротезирования.

Изучена также взаимосвязь результатов теста бинаурального взаимодействия в формате чередующейся бинаурально речи (ЧБР) и данных по оценке эффективности слухопротезирования с использованием речевой аудиометрии в

свободном звуковом поле. Выявлена сильная положительная корреляционная связь (коэффициент корреляции г-Пирсона >0,456) между значениями разборчивости речи при бинауральном предъявлении речевого сигнала в тесте ЧБР и разборчивостью речи в свободном звуковом поле как без слухового аппарата, так и в аппарате. В большей степени эта связь проявлялась при использовании слухового аппарата и при предъявлении речи на фоне помехи (г>0,463-0,684). Данный фактор также может использоваться для прогнозирования эффективности слухопротезирования.

Известно, что очень часто слуховой аппарат не оправдывает возложенных на него ожиданий. Это связано не только с индивидуальными особенностями слухового восприятия слабослышащего пациента, но и с неадекватным выбором амплитудно-частотных характеристик аппарата [21, 112, 119]. Существует большое количество формул для расчета параметров амплитудно-частотных характеристик усиления при настройке слухового аппарата (Keller, Libby, NAL, Berger, POGO и др.), предлагающих свои значения усиления и вариации частотного диапазона в зависимости от порогов слышимости, особенностей аудиометрического рельефа, порогов комфорта и дискомфорта. Но до настоящего времени вопрос о критериях расчета амплитудно-частотных характеристик вносимого усиления слухового аппарата остается открытым. При сенсоневральной тугоухости применяются формулы настройки с нелинейным усилением, из которых для взрослых наиболее часто используются разные варианты формулы NAL. Считается, что в случае нелинейного усиления достигается хорошая разборчивость и комфортное восприятие речевого сигнала, уменьшаются риски дискомфортных ощущений. Компанией Bernafon была разработана формула Bernafit Comfort, которая, в отличие от NA1-NL1, предполагает меньшее усиление на высоких частотах.

С целью сравнительной оценки эффективности слухопротезирования при настройке слухового аппарата по формулам NAL-NL1 и Bernafit Comfort было обследовано 20 человек в возрасте от 19 до 60 лет с двусторонней симметричной ХСНТ, более 5 лет постоянно пользующихся слуховым аппаратом

(рассматривались только случаи монаурального слухопротезирования). Для оценки эффективности слухопротезирования использовалась речевая аудиометрия в свободном звуковом поле и метод анкетирования посредством анкет COSI (Client Oriented Scale of Improvement, Шкала улучшения, ориентированная на клиента) и APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit, краткая информация об эффективности слухового аппарата). По данным речевой аудиометрии достоверных различий в разборчивости речи при настройке аппарата по разным формулам не отмечено ни при первичной настройке, ни после двухнедельного использования слухового аппарата, как в тишине, так и при любом отношении сигнал/шум (p>0,05), а при анализе анкет отмечено преимущество формулы Bernafit Comfort в условиях воздействия внезапных дискомфортных звуков. Так как результаты анкет ABHAB и COSI практически не различались, то, с учетом большой трудоемкости заполнения и обработки анкет ABHAB, было признано целесообразным в практической деятельности пользоваться анкетами COSI.

Заключительный раздел работы посвящен оценке влияния программы фрактальных тонов на хронический субъективный шум в ушах у пациентов разного возраста, использующих слуховые аппараты. С этой целью было отобрано 20 человек (9 женщин и 11 мужчин), страдающих тиннитусом в сочетании с нарушением слуха, в возрасте от 30 до 69 лет. В группе «А» (от 30 до 50 лет) было 8 человек (средний возраст 42±8 лет), в группе «В» (от 51 до 69 лет) - 12 (средний возраст 61±6 лет). Для уточнения характера ушного шума выполнялась психоакустическая шумометрия, а для оценки его обременительности использовались анкеты THI (Tinnitus Handicap Inventory) и TRQ (Tinnitus Reaction Questionnaire). По механизму воздействия на тиннитус ближе всего к фрактальным тонам стоит терапия музыкой, которые учит пациента не обращать внимания на свой шум, и способствует «перепрограммированию» центрального слухового пути [85, 69]. По результатам THI и TRQ анкетирования, использование программы фрактальных тонов в слуховых аппаратах Mind 440 уменьшило обременительность ушного шума

у 90% пациентов. Чем меньше был возраст пациента, тем выше терапевтический эффект от использования программы. С увеличением числа баллов в первичном опроснике ТН1 (ТЯ^) вероятность положительного действия фрактальных тонов снижалась.

По итогам проведенных исследований была разработана клинико-аудиологическая схема обследования пациента перед слухопротезированием.

Данная схема, наряду со сбором жалоб, анамнеза и осмотром ЛОР органов, предполагает два этапа комплексного аудиологического обследования.

Базовое аудиологическое обследование включает: 1) тональную пороговую аудиометрию, позволяющую оценить степень и форму тугоухости, профиль аудиометрической кривой; 2) надпороговые тесты с установлением величины динамического диапазона громкости, выявления ФУНГ; 3) оценку монауральной речевой разборчивости при комфортном уровне громкости; 4) импедансометрию.

Для уточнения топики поражения слуховой системы и прогнозирования результатов слухопротезирования целесообразно дополнительное аудиологическое обследование с использованием теста обнаружения паузы (нормальные показатели в этом тесте повышают шансы на хороший результат использования СА) и теста чередующейся бинаурально речью (чем лучше разборчивость речи при бинауральном предъявлении речевого сигнала, тем выше эффективность слухопротезирования).

1. Для топической диагностики уровня поражения слуховой системы и прогнозирования эффективности слухопротезирования в схему аудиологического обследования пациента перед подбором слухового аппарата показано включение методик по выявлению центральных нарушений слуха. Эффективность слухопротезирования тем выше, чем лучше результаты в тесте обнаружения паузы и чем лучше разборчивость речи при бинауральном предъявлении речевого сигнала в тесте чередующейся бинаурально речью (p<0,05).

2. Наличие хронической сенсоневральной тугоухости вызывает статистически значимое (p<0,05) повышение порогов в тесте обнаружения паузы, в большей степени выраженное у пожилых лиц, что может свидетельствовать о присоединении центральных нарушений при длительных периферических слуховых расстройствах. Ухудшение временной разрешающей способности приводит к снижению разборчивости речи в условиях как монаурального, так и дихотического слушания.

3. Основным показателем эффективности слухопротезирования следует считать прирост речевой разборчивости в слуховом аппарате по сравнению с исследованием без аппарата в свободном звуковом поле. Анкетирование является дополнительным методом, позволяющим оценить предпочтения пациента при использовании слухового аппарата.

4. Сравнительный анализ результатов слухопротезирования у больных с хронической сенсоневральной тугоухостью при использовании различных настроечных программ не выявил достоверной разницы по данным речевой аудиометрии в свободном звуковом поле (p>0,05). Вместе с тем по результатам анкетирования отмечено преимущество формулы Bernafit Comfort в условиях воздействия внезапных дискомфортных звуков.

5. Использование в настроечной программе дополнительной опции в виде фрактальных тонов при слухопротезировании пациентов с субъективным ушным шумом позволяет уменьшить его обременительность в 90% случаев. Терапевтический эффект от использования данной программы тем выше, чем меньше возраст пациента, и чем ниже исходная обременительность шума.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного выявления тугоухости и проведения реабилитационных мероприятий необходимо ежегодное обследование у сурдолога пожилых людей, начиная с 60 лет. Раннее слухопротезирование является важным фактором, позволяющим предотвратить слуховую депривацию.

2. Аудиологическое обследование перед слухопротезированием должно включать тональную пороговую аудиометрию, установление уровней громкостного дискомфорта не менее чем на двух частотах, оценку монауральной речевой разборчивости при комфортном уровне громкости, импедансометрию, а также тест обнаружения паузы и тест чередующейся бинаурально речью, которые позволяют не только диагностировать центральные слуховые расстройства, но и проводить мероприятия по их коррекции, прогнозировать результат слухопротезирования.

3. Обязательным исследованием при оценке эффективности слухопротезирования является речевое тестирование в свободном звуковом поле. Анкетирование имеет второстепенное значение, причем в практической деятельности удобнее использовать анкету С0Б1 в связи с простотой ее заполнения и обработки.

4. При слухопротезировании пациентов с субъективным ушным шумом целесообразно использование программы фрактальных тонов.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - акустический рефлекс.

АЧХ - амплитудно-частотные характеристики.

дБ нПС - децибел относительно нормального порога слышимости.

дБ УЗД - децибел относительно исходного уровня звукового давления.

ДДГ - динамический диапазон громкости.

СА - слуховой аппарат.

ФУНГ - феномен ускоренного нарастания громкости.

ХСНТ - хроническая сенсоневральная тугоухость.

ЦСР - центральные слуховые расстройства.

ЧБР - тест чередующейся бинаурально речью.

APHAB - Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit - краткая информация

об эффективности слухового аппарата.

COSI - Client Oriented Scale of Improvement - шкала улучшения,

ориентированная на клиента.

GDT - Gap Detection Test - тест обнаружения паузы.

М - среднее арифметическое.

m - стандартное отклонение.

SNR - signal-to-noise ratio - отношение сигнал/шум.

THI - Tinnitus Handicap Inventory.

TRQ - Tinnitus Reaction Questionnaire.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Альтман, Я.А. Локализация звука (нейрофизиологические механизмы) / Я.А. Альтман. - Л.: Наука, 1972. - 214 с.

2. Альтман, Я.А. Руководство по аудиологии / Я.А. Альтман, Г.А. Таварткиладзе. - М.: ДМК Пресс, 2003. - 360 с.

3. Бару, А.В. Мозг и слух / А.В. Бару, Т.А. Карасева. - М.: Изд-во Моск. университета, 1971. - 106 с.

4. Белов, И.М. Клинические исследования временных характеристик слуха / И.М. Белов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1968. - № 1. -С. 10-14.

5. Бердникова, И.П. Индивидуальная физиологическая коррекция нарушений слуховой функции человека: автореф. дис. ... канд. биол. наук / И.П. Бердникова. - СПб., 2004. - 22 с.

6. Бердникова, И.П. Бинауральное слухопротезирование больных с сенсоневральной тугоухостью / И.П. Бердникова, Н.В. Мальцева // Рос. оторинолар. - 2009. - № 2 (приложение). - С.5-9.

7. Бердникова, И.П. Сравнительная оценка современных цифровых слуховых аппаратов / И.П. Бердникова, М.Ю. Бобошко, Н.В. Мальцева // Матер. V научно-практич. геронтологическ. конф. с международн. участием «Пушковские чтения». - СПб, 18-19 ноября 2010. - С. 121-122.

8. Бердникова, И.П. Помехоустойчивость слуховой системы при сенсоневральной тугоухости / И.П. Бердникова, Н.В. Мальцева // Сенсорные системы. - 2010. - Т. 24, № 4.- С.298-303.

9. Бердникова, И.П. Алгоритм обследования пациента при подборе слухового аппарата / И.П. Бердникова, М.Ю. Бобошко, Н.В. Мальцева // Современные проблемы физиологии и патологии слуха: матер. 8-го Международного симпозиума, 4-го Национального конгресса аудиологов. - Суздаль, 2011. -С. 39-40.

10. Бобошко, М.Ю. Речевая аудиометрия. Учебное пособие / М.Ю. Бобошко. -СПб: Изд-во СПбГМУ, 2012. - 64 с.

11. Бобошко, М.Ю. Диагностика и лечение ушного шума. Учебное пособие / М.Ю. Бобошко. - СПб: Изд-во СПбГМУ, 2012. - 64 с.

12. Бобошко, М.Ю. Диагностика центральных нарушений слуха. Учебно-методическое пособие / М.Ю. Бобошко, Е.С. Гарбарук, Н.В. Мальцева. - СПб: Изд-во ПСПбГМУ, 2013. - 48 с.

13. Бобошко, М.Ю. Слуховая труба / М.Ю. Бобошко, А.И. Лопотко. - СПб.: Диалог, 2014. - 384 с.

14. Болезни уха, горла и носа / В.Ф. Ундриц [и др.]. - Л.: Медгиз, 1960. - 567 с.

15. Вартанян, И.А. Слуховой анализ сложных звуков / И.А. Вартанян. - Л.: Наука, 1978. - 151 с.

16. Восприятие речи: Вопросы функциональной асимметрии мозга /

B.П. Морозов [и др.]. - Л.: Наука, 1988. - 135 с.

17. Гарбарук, Е.С. Аудиологический скрининг новорожденных. Пособие для врачей / Е.С. Гарбарук, И.В. Королева. - СПб НИИ уха, горла, носа и речи, 2009. - 28 с.

18. Гельфанд, С.А. Слух: Введение в психологическую и физиологическую акустику / С.А. Гельфанд. - М.: Медицина, 1984. - 352 с.

19. Говорун, М.И. Кохлеопатия / М.И. Говорун, В.Р. Гофман, В.Е. Парфенов. -СПб, 2003. - 173 с.

20. Гринберг, Г.И. Таблицы слов для речевой аудиометрии в клинической практике / Г.И. Гринберг, Л.Р. Зиндер // Тр. Ленинградского НИИ уха, горла, носа и речи. - Л.: Медицина, 1957. - Т. 11. - С. 37-45.

21. Гуненков, А.В. Подходы к реабилитации пациентов, начинающих пользоваться слуховыми аппаратами / А.В. Гуненков // Вестн. оторинолар. -2004. - № 4.- С. 52-53.

22. Гуненков, А.В. Возрастные изменения слуха (пресбиакузис). Современные подходы к старой проблеме / аппаратами / А.В. Гуненков // Вестн. оторинолар. - 2007. - № 3. - С. 33-35.

23. Гуненков, А.В. Субъективный ушной шум. Современные представления о лечении / А.В. Гуненков, С.Я. Косяков // Вестн. оторинолар. - 2014. - № 3. -

C. 72-75.

24. Дискаленко, В.В. Помехоустойчивость слуховой системы у лиц с нормальным слухом / В.В. Дискаленко // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. -1988. - № 2. - С. 21-25.

25. Ермолаев, В.Г. Практическая аудиология / В.Г. Ермолаев, А.Л. Левин. - Л.: Медицина, 1969. - 240 с.

26. Ефимова, М.В. Особенности слуховой функции в пожилом возрасте: автореф. дисс. ... канд. мед. наук / М.В. Ефимова. - СПб, 2011. - 16 с.

27. Загорянская, М.Е. Возможности ранней медико-социальной реабилитации взрослых с нарушениями слуха / М.Е. Загорянская, М.Г. Румянцева, Л.Б. Дайняк // Проблема реабилитации в оториноларингологии: труды Всеросс. конф. междунар. Участием, посв. 80-летию со дня рожд. И.Б. Солдатова / под ред. Ю.К. Янова, В.Ф. Антонива, Н.В. Ереминой. -Самара, ГП Перспектива, 2003. - С. 116-117.

28. Исследование нового речевого теста с вербальными заданиями и моторным ответом / М.Ю. Бобошко [и др.] // Матер. III Петербургского Форума оториноларингологов России. - СПб., 2014. - С. 139-140.

29. Королева, И.В. Современный подход к диагностике периферических и центральных нарушений слуха у детей. Учебное пособие / И.В. Королева. -СПб НИИ уха, горла, носа и речи, 2000. - 36 с.

30. Королева, И.В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых / И.В. Королева. - СПб.: КАРО, 2009. - 752 с.

31. Королева, И.В. Введение в аудиологию и слухопротезирование / И.В. Королева. - СПб.: КАРО, 2012. - 400 с.

32. Коротков, Ю.В. Речевые технологии в аудиологической практике: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Ю.В. Коротков. - СПб., 2008. - 22 с.

33. Линденбратен, Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии) / Л.Д. Линденбратен, И.П. Королюк. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.

34. Лопотко, А.И. Аудиометрия речью с ограниченной полосой частот / А.И. Лопотко // Вестн. оторинолар. - 1971. - № 2. - С. 19-26.

35. Лопотко, А.И. Импедансная аудиометрия. Учебное пособие / А.И. Лопотко, Н.В. Мальцева. - СПб: Изд-во СПбГМУ, 2005. - 28 с.

36. Лопотко, А.И. Сенсибилизированная речевая аудиометрия. Пособие для врачей / А.И. Лопотко. - СПб: СПбГМУ, 1999. - 44 с.

37. Лопотко, А.И. Старческая тугоухость / А.И. Лопотко, М.С. Плужников, М.А. Атамурадов. - А.: Ылым, 1986. - 300 с.

38. Лопотко, А.И. Шум в ушах / А.И. Лопотко, Е.А. Приходько, А.М. Мельник. -СПб: Диалог, 2006. - 278 с.

39. Лопотко, А.И. Аудиометрический речевой экспресс-тест / А.И. Лопотко, И.П. Бердникова, Ю.В. Коротков // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2002. - Т. IX, №1. - С.38-42.

40. Новейшие технологии бинаурального слухопротезирования / под ред. Б.С. Мороза, В.П. Овсяника. - К.: Наук. Свгт, 2009. - 164 с.

41. Основы аудиологии и слухопротезирования / В.Г. Базаров [и др.]. - М.: Медицина, 1984. - 256 с.

42. Особенности слухопротезирования лиц пожилого возраста / М.Ю. Бобошко [и др.]. - Folia Otorhinolaryngologica. - 2009. - Vol. 15, N 1. - С 53-59.

43. Отвагин, И.В. Эпидемиологические аспекты нарушения слуха у лиц трудоспособного возраста Центрального федерального округа / И.В. Отвагин // Вестн. оторинолар. - 2004. - № 5. - С.33-35.

44. Практическое руководство по сурдологии / А.И. Лопотко [и др.]. - СПб.: Диалог, 2008. - 274 с.

45. Принципы дифференциальной диагностики и комплексного лечения ушного шума / С.В. Морозова [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2013. - № 6. - С. 95-98.

46. Руководство по аудиологии и слухопротезированию / под ред. Я.Б. Лятковского. - М.: МИА. - 240 с.

47. Руленкова, Л.И. Аудиология и слухопротезирование / Л.И. Руленкова, О.И. Смирнова. - М.: Академия, 2003. - 208 с.

48. Русская версия Ольденбургского фразового теста / М.Ю. Бобошко [и др.] // Матер. 5-го Национального конгресса аудиологов, 9-го Международного

симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 14-16 мая 2013). - С. 110-111.

49. Рындина, А.М. Аудиометрия чередующимися речевыми сигналами в диагностике центральных поражений слухового анализатора / А.М. Рындина, И.П. Бердникова, И.Д. Цвылева // Вестн. оторинолар. - 1998. - № 6. -С. 13-14.

50. Сагалович, Б.М. Методы исследования слуха в клинической аудиологии / Б.М. Сагалович // Тугоухость / под ред. Н.А. Преображенского. - М.: Медицина, 1978. - С. 9-167.

51. Сагалович, Б.М. Общая семиотика тугоухости / Б.М. Сагалович // Тугоухость / под ред. Н.А. Преображенского. - М.: Медицина, 1978. - С. 168-220.

52. Слуховая система / Под ред. Я.А. Альтмана. - Л.: Наука, 1990. - 620 с.

53. Слуховые нарушения у лиц старших возрастных групп / Л.Е. Голованова [и др.] // Успехи геронтологии. - 2014. - Т. 27, № 2. -С. 376-381.

54. Слухопротезирование при дисфункциях слуховой трубы / И.П. Бердникова [и др.] // Рос. оторинолар. - 2011. - № 4. - С. 27-30.

55. Современные аспекты детской речевой аудиометрии / М.Ю. Бобошко [и др.] // Сенсорные системы. - 2010. - Т. 24, № 4.- С.305-313.

56. Современные методы функциональной диагностики слуха / Н.Ю. Шубина [и др.]. - Иваново: ПресСто, 2013. - 188 с.

57. Солдатов, И.Б. Шум в ушах как симптом патологии слуха / И.Б. Солдатов, А.Я. Миркина, Н.С. Храппо. - М.: Медицина, 1984. - 232с.

58. Способ речевой аудиометрии для русскоговорящих детей: пат. 2454934 Рос Федерация: МПК А61В 5/16 / М.Ю. Бобошко [и др.]; ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - №2011101232/14; заявл. 12.01.2011; опубл. 10.07.2012. Бюл. № 19. - 4 с.

59. Таварткиладзе, Г.А. Избранные лекции по клинической аудиологии. Часть I // Г.А. Таварткиладзе. - М.: РМАПО, 2011. - 180 с.

60. Таварткиладзе, Г.А. Руководство по клинической аудиологии. - М.: Медицина, 2013. - 676 с.

61. Тест чередующейся речи в оценке центральных нарушений слуховой системы / Е.Н. Кукс [и др.] // Вестн. оторинолар. - 1988. - № 6. - С. 10-13.

62. Фонлантен А. Слуховые аппараты / А. Фонлантен, Х. Арндт. - Ростов/н Д.: Феникс, 2009. - 304 с.

63. Хечинашвили, С.Н. Вопросы аудиологии / С.Н. Хечинашвили. - Тбилиси: Мецнереба, 1978. - 190 с.

64. Чистович, Л.А. Временные характеристики слуха: автореф. дис. докт. биол. наук / Л.А. Чистович. - Л., 1958. - 21 с.

65. A Clinical Study of the Efferent Auditory System in Patients with Normal Hearing Who Have Acute Tinnitus / M. Riga [et al.] // Otol. Neurotol. - 2007. - Vol. 28. -P. 185-190.

66. A new speech audiometry test with verbal tasks and motor responses (VTMR) / F. Di Berardino [et al.] // Proceedings XXXI World Congress of Audiology (April 29 - May 3, 2012, Moscow, Russia). - P. 109.

67. Are two ears not better than one? / R.A. McArdle [et al.] // J. of Speech, Language and Hearing Research. - 2000. - Vol. 43, N 5. - P. 1205-1210.

68. Age related hearing loss and motor impairment in an oldest old population /

F. Di Berardino [et al.] // Proceedings XXXI World Congress of Audiology (April 29 - May 3, 2012, Moscow, Russia). - P. 164.

69. Argstatter, H. Musiktherapie bei Tinnitus - Interdisziplinäre Pilotstudie zur Überprüfung des Heidelberger Modells / H. Argstatter, P.K. Plinkert, H.V. Bolay // HNO. - 2007. - Vol. 55. - S. 375-383.

70. Arnesen, A.R. Presbyacusis-loss of neurons in the human cochlear nuclei / A.R. Arnesen // J. Laryngol. Otol. - 1982. - V. 96. - P. 503-511.

71. Baguley, D.M. Factor analysis of the Tinnitus Handicap / D.M. Baguley,

G. Andersson // Am. J. Audiol. - 2003. - Vol. 12. - S. 31-34.

72. Bamiou, D.E. Aetiology and clinical presentations of auditory processing disorders - a review / D.E. Bamiou, F.E. Musiek, L.M Luxon // Archives of Disease in Childhood. - 2001. - Vol. 85. - P. 361-365.

73. Bellis, T. Assessment and management of central auditory processing disorders in the educational setting: From science to practice / T. Bellis. - 2nd edition. Thomson: Delmar Learning, 2003. - 533 p.

74. Biesinger, E. Horsturz und Tinnitus / E. Biesinger, K.V. Greimel. - Stuttgart: Trias, 2003. - 102 S.

75. Carney, E. Critical differencetable for word recognition testing derived using computer simulation / E. Carney, R.S. Schlauch // J. of Speech, Language and Hearing Research. - 2007. - Vol. 50, N 5. - P. 1203-1209.

76. Central Auditory Processing Disorders. Technical Report. American Speech Language Hearing Association. - 2005.

77. Chermak, G.D. Auditory training: Principles and approaches for remediating and managing auditory processing disorders / G.D. Chermak, F.E. Musiek // Seminars in Hearing. - 2002. - Vol. 23, N 4. - P. 297-308.

78. Chermak, G.D. Handbook of central auditory processing disorder. Vol.2 Comprehensive intervention / G.D. Chermak, F.E. Musiek. - 2nd edition. San Diego: Plural Publishing, 2014. - 769 p.

79. Children's speech perception and loudness ratings when fitted with hearing aids using the DSL v.4.1 and the NAL-NL1 prescriptions / Scollie S.D. [et al.] // Int. J. Audiol. - 2010. - Vol. 49, Suppl. 1. - P. 26-34.

80. Chisolm, T.H. The aging auditory system: anatomic and physiologic changes and implications for rehabilitation / T.H. Chisolm, J.F. Willott, J.J. Lister // Int. J. Audiol. - 2003. - V. 42. - P. 2S3-2S10.

81. Cienkowski, K.M. Subjective vs objective intelligibility of sentences in listeners with hearing loss / K.M. Cienkowski, C. Speaks // J. of Speech, Language and Hearing Research. - 2000. - Vol. 43, N 5. - P. 1205-1210.

82. Comparison of three types of French speech-in-noise tests: A multi-center study / S. Jansen [et. al.] // Int. J. of Audiol. - 2012. - Vol. 51. - P. 164-173.

83. Cooper, J.C. Hearing in the elderly - the Framingham Cohort, 1983-1985. Part II. Prevalence of central auditory disorders / J.C. Cooper, G.A. Gates // Ear and Hearing. - 1991. - N 12. - P. 304-311.

84. Cox, R.M. Audiometriccorrelates of the unaided APHAB / R.M. Cox, G.C. Alexander, G.A. Gray // J. of American Academy of Audiology. - 2003. -Vol. 14, N 7. - P. 361-371.

85. Cramer, A. Grundlagen und Möglichkeiten der Musik- und Klangtherapie als Behandlungsmassnahme bei Tinnitus. - Köln: Dohr, 2002. - 376 S.

86. Development of a dichotic sentence identification test for hearing impaired adults / R. Fifer [et al.]. // Ear and Hearing. - 1983. - Vol. 4. - P. 300-305.

87. Development of the North American listening in spatialized noise-sentences test (NA LiSN-S): sentence equivalence, normative data, and test-retest reliability studies / S. Cameron [et al.] // J. Am. Acad. Audiol. - 2009. - Vol. 20, N 2. -P. 128-146.

88. Diagnosis, Treatment and Management of Children and Adults with Central Auditory Processing Disorder. Clinical Practice Guidelines. American Academy of Audiology. - 2010.

89. Dillon, H. Hearing aids / H. Dillon. - Turramurra, Australia: Boomerang Press, 2001. - 504 p.

90. Dillon, H. Measuring the outcome of a national rehabilitation program: Normative data for the Client Oriented Scale of Improvement (COSI) and the Hearing Aid User's Questionnaire (HAUQ) / H. Dillon, G. Birtles, R. Lovegrove // J. Amer. Acad. Audiol. - 1999. - Vol. 10, N 2. - P. 67-79.

91. Distortion product otoacousticemission levelsand input/output-growth functions in normal hearing individuals with tinnitus and/or hyperacusis / G. Bartnik [et al.] // Semin. Hear. - 2007. - Vol. 28. - P. 303-318.

92. Divenyi, P.L. Decline of speech understanding and auditory thresholds in the elderly / P.L. Divenyi, P.B. Stark, K.M. Haupt // J. Acoust. Soc. Am. - 2005. -V. 118. - P. 1089-1100.

93. Dobie, R.A. A review of randomized clinical trials in tinnitus / R.A. Dobie // Laryngoscope. - 1999. - Vol. 109, N 8. - P. 1202-1211.

94. Evaluation of the Russian Matrix Sentence Test in Adults and Children / M. Boboshko [et al.] // Proceedings XXXII World Congress of Audiology. - 2014. - P. 283.

95. Gap detection and the precedence effect in young and old adults / B.A. Schneider [et al.] // J. Acoust. Soc. Am. - 1994. - Vol. 95. - P. 980-991.

96. Goebel, G. Verhaltensmedizinische Aspekte und Therapie des chronischen Tinnitus / G. Goebel // Psychoneuro. - 2004. - Vol. 30. - S. 330-336.

97. Goebel, G. Der Tinnitusfragebogen (TF) / G. Goebel, W. Hiller // HNO. - 1994. -Vol. 42, N 3. - S. 166-172.

98. Hall, J.W. New Handbook for Auditory Evoked Responses // J.W. Hall. - Pearson education, 2007. - 750 p.

99. Hesse, G. Tinnitus / G. Hesse. - Stuttgart: Thieme, 2008. - 239 S.

100. Howarth, A. Ageing and the auditory system / A. Howarth, G.R. Shone // Postgrad Med J. - 2006. - Vol. 82. - P. 166-171.

101. Humes, L.E. Speech understanding in the elderly / L.E. Humes // J. Am. Acad. Audiology. - 1996. - V. 7. - P. 161-167.

102. Infant auditory temporal acuity: Gap detection / L.A. Werner [et al.] // Child Development. - 1992. - Vol. 63. - P. 260-272.

103. Investigation of the individual hearing ability in noise using the matrix test / N. Wardenga [et al.] // Proceedings XXXI World Congress of Audiology . - 2012. -P. 63.

104. Jastreboff, P.J. Tinnitus Retraining Therapy: Implementing the Neurophysiological Model / P.J. Jastreboff, J.W.P. Hazell. - Cambridge: University Press, 2004. -276 p.

105. Jerger, J. Clinical experience with impedance audiometry / J. Jerger // Arch. Otolaryngol. - 1970. - Vol. 92, N 4. - P. 311-324.

106. Jerger, J. Report of the consensus conference on the diagnosis of auditory processing disorders in school-aged children / J. Jerger, F. Musiek. // J. Am Acad Audiol. - 2000. - Vol. 11. - P. 467-474.

107. Keith, R. Understanding central auditory processing disorders / R. Keith // The Hearing Journal. - 1996. - Vol. 49, N 11. - P. 20-28.

108. Keith, R. A brief introduction to the auditory fusion test-revised / R. Keith, M. Young, R. McCroskey // Educational Audiology Review. - 1999. - Vol. 16,

N 2. - P. 16-19.

109. Keith, R.W. SCAN-C: Test for auditory processing disorders in children-revised / R.W. Keith . - San Antonio, TX: The Psychological Corporation. 2000.

110. Keith, R.W. Technical Report. SCAN-C: Test for auditory processing disorders in children -revised / R.W. Keith // Pearson Education Inc. - 2008. - P. 1-4.

111. Kemp, D.T. Otoacoustic emissions, their origin in cochlear function, and use / D.T. Kemp // British Medical Bulletin. - 2002. - Vol. 63. - P. 223-241.

112. Kiessling, J. Versorgung und Rehabilitation mit Hörgeräten / J. Kiessling, B. Kollmeier, G. Diller. - Stuttgart: Thieme, 2008. - 225 S.

113. Lackner, J.R. Alterations in auditory fusion thresholds after cerebral injury in man / J.R. Lackner, H.L. Teuber // Neuropsychologia. - 1973. - Vol. 11. - P. 409-415.

114. Learning and generalization of auditory temporal-interval discrimination in humans / B.A. Wright [et al.] // Journal Neuroscience. - 1997. - Vol.17, N 10. -P. 3956-3963.

115. Lenarz, T. Diagnosis and therapy of tinnitus / T. Lenarz // Laryngol. Rhinol. Otol. -1998. - Vol. 77, N 1. - P. 54-60.

116. Micheyl, C. Involvement of the olivocochlear bundle in the detection of tones in noise / C. Micheyl, L. Collet // J. Acoust. Soc. Am. - 1996. - Vol. 99. -P. 1604-1610.

117. Möllers, B. Tinnitus. Ein Leben ohne Stille? / B. Möllers. - Hamburg: Germa Press, 2000. - 125 S.

118. Muchnik, C. Reduced medial olivocochlear bundle system function in children with auditory processing disorders / C. Muchnik, D. Ari-Even Roth, R. Othman-Jebara // Audiol Neurootol. - 2004. - Vol. 9. - P. 107-114.

119. Mueller, H.G. Modern hearing aids / H.G. Mueller, T.A. Ricketts, R. Bentler. - San Diego: Plural Publishing, 2014. - 462 p.

120. Musiek, F.E. Frequency (pitch) and duration pattern tests / F.E. Musiek // J. Am. Acad. Audiol. - 1994. - Vol. 105, № 5. - P. 265-268.

121. Musiek, F.E. Handbook of central auditory processing disorder. Vol.1 Auditory neuroscience and diagnosis. / F.E. Musiek, G.D. Chermak. - 2nd edition. - San Diego: Plural Publishing, 2014. - 745 p.

122. Newman, C.W. Development of the Tinnitus Handicap Inventory /C.W. Newman, G.P. Jacobson, J.B. Spritzer // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1996. -Vol. 122. - P. 143-148.

123. Olsen, S. Does the acceptable noise level (ANL) predict hearing-aid use? / S. Olsen, K. Brännström // Int. J. Audiol. - 2014. - Vol. 53, N 1. - P. 2-20.

124. Pichora-Fuller, M.K. Effects of aging on auditory processing of speech / M.K. Pichora-Fuller, P.E. Souza // Int. J. Audiol. - 2003. - V. 42, Suppl. 2. -

P. 11-16.

125. Preference for one or two hearing aids among adult patients / R.M. Cox [et al.] // Ear and Hearing. - 2011. - Vol. 32, N 2. - P. 181-197.

126. Prevalence of central auditory processing (CAP) abnormality in an older Australian population: The Blue Mountains hearing study / M. Golding [et al.] // J. of the American Academy of Audiology. - 2004, N 15. - P. 633-642.

127. Randomised controlled trial of Internet based cognitive behavior therapy for distress associated with tinnitus / G. Andersson [et al.] // Psychosom. Med. - 2002. -Vol. 64. - P. 810-816.

128. Relationship of Tinnitus Questionnaires to depressive symptoms, quality of well-being, and internal focus / S.K. Robinson [et al.] // Int. Tinnitus J. - 2003. - Vol. 9, N 2. - P. 97-103.

129. Ross, U.H. Tinnitus. So finden Sie wieder Ruhe / U.H. Ross. - München: Gräfe und Unzer, 2006. - 126 S.

130. RUMatrix test: construction, evaluation and clinical validation / M. Boboshko [et al.] // Otorhinolaryngologia Hungarica. - 2013. - Vol. 59, N 2. - P. 49.

131. Schaaf, H. Psychotherapie bei Tinnitus / H. Schaaf, H. Holtmann. - Stuttgart: Schattauer, 2002. - 123 S.

132. Schaaf, H. Tinnitus. Leiden und Chance / H. Schaaf, G. Hesse. - München: Profil, 2011. - 112 S.

133. Shannon, R.V. Psychophysical measures from electrical stimulation of the human cochlear nucleus / R.V. Shannon, S.R. Otto // Hearing Research. - 1990. - Vol. 47. - P. 19-168.

134. Snell, K.B. Age-related changes in temporal gap detection / K.B. Snell // J. Acoust. Soc. Am. - 1997. - Vol. 101, N 4. - P. 2214-2220.

135. Snell, K.B. Relationships among age-related differences in gap detection and word recognition / K.B. Snell, D.R. Frisina // J. Acoust. Soc. Am. - 2000. - Vol. 107. -P. 1615-1626.

136. Stach, B.A. The prevalence of central presbycusis in a clinical population / B.A.Stach, M.L. Spretnjak, J. Jerger // J. of American Academy of Audiology. -1990. - N 1. - P. 109-115.

137. Strategies for early detection of psychological comorbidity in tinnitus patients / G. Cianfrone [et al.] // In. Proceedings XXXI World Congress of Audiology (Moscow). - 2012. - P. 65.

138. Taylor, B. Speech-in-noise tests: How and why to include them in your basic test battery / B. Taylor // Hear. J. - 2003. - Vol. 56, N 1. - P. 40-43.

139. The Adaptive Auditory Speech Test (AAST) - development of the Polish version / F. Coninx F. [et al.] // Proceedings 8th Congress of the European Federation of Audiological Societies EFAS, 10th Annual Congress of the German Society of Audiology DGA (Heidelberg, 06 - 09 June 2007). - P. 53.

140. The Brazilian Portuguese Hearing In Noise Test (HINT) / M.C. Bevilacqua [et al.] // Int. J. Audiol. - 2008. Vol. 47. - N 6. - P.364-365.

141. Vermeulen, A. HEARD: Development of an international standard for the auditory speech perception of hearing impaired children / A. Vermeulen, F. Coninx // Proceedings XXXI World Congress of Audiology. - 2012. - P. 62.

142. Wagener, K.C. Design, optimization and evaluation of a Danish sentence test in noise / K.C. Wagener, J.L. Josvassen, R. Ardenkjar // Int. J. Audiol. - 2003. -Vol. 42. - P. 10-17.

143. Weinaug, P. Die Spontanremission beim Horsturz / P. Weinaug // HNO. - 1984. -Vol. 32. - S. 346-351.

144. Wilson, P.H. Tinnitus Reaction Questionnaire: Psychometric properties of a measure of distress associated with tinnitus / P.H. Wilson [et al.] // J. Speech. Hear. Res. - 1991. - Vol. 34. - P. 197-201.

145. Word recognition in competing babble and the effects of age, temporal processing, and absolute sensitivity / K. Snell [et al.] // Journal of the Acoustical Society of America. - 2002. - Vol. 112. - P. 720-727.

146. http://medbiol.ru/medbiol/phus_ner/0007922a.htm.

147. http://anatomy_atlas.academic.ru/1768/.

Приложение А (справочное)

Анкета для пациентов с ушным шумом Tinnitus Handicap Inventory (THI)

ФИО_

Дата_

Цель шкалы - определить проблемы, вызванные тиннитусом. Выберите Да, Иногда или Нет в качестве ответа на каждый вопрос. Ответьте на все вопросы.

1. Тиннитус мешает Вам сконцентрироваться? Да/ Иногда/ Нет

2. Мешает ли Вам тиннитус слушать других людей? Да/ Иногда/ Нет

3. Бываете ли Вы раздражительными из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

4. Чувствуете ли Вы себя растерянно из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

5. Испытываете ли Вы отчаяние из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

6. Часто ли Вы жалуетесь на свой тиннитус? Да/ Иногда/ Нет

7. Испытываете ли Вы проблемы со сном из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

8. Чувствуете ли Вы себя обреченным? Да/ Иногда/ Нет

9. Мешает ли Вам тиннитус наслаждаться активной жизнью (ходить в ресторан или в кино)? Да/ Иногда/ Нет

10. Чувствуете ли Вы себя подавленно из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

11. Чувствуете ли Вы себя тяжело больным (-ой) из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

12. Мешает ли Вам тиннитус наслаждаться жизнью? Да/ Иногда/ Нет

13. Мешает ли Вам тиннитус работать и выполнять домашние обязанности? Да/ Иногда/ Нет

14. Чувствуете ли Вы себя раздражительным (-ой) из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

15. Мешает ли Вам тиннитус читать? Да/ Иногда/ Нет

16. Чувствуете ли Вы себя грустно из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

17. Считаете ли Вы, что из-за тиннитуса у Вас возникают трудности в отношениях с друзьями и близкими? Да/ Иногда/ Нет

18. Чувствуете ли Вы, что не можете сконцентрироваться на других вещах из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

19. Чувствуете ли Вы, что не можете управлять тиннитусом? Да/ Иногда/ Нет

20. Чувствуете ли Вы усталость из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

21. Впадаете ли Вы в депрессию из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

22. Чувствуете ли Вы себя беспокойно из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

23. Чувствуете ли Вы, что не можете справиться с тиннитусом? Да/ Иногда/ Нет

24. Становится ли эффект тиннитуса хуже, когда Вы находитесь в стрессовой ситуации? Да/ Иногда/ Нет

25. Испытываете ли Вы неуверенность из-за тиннитуса? Да/ Иногда/ Нет

Анкета для пациентов с ушным шумом Tinnitus Reaction Questionnaire (TRQ)

ФИО пациента:_Дата_

Данная анкета показывает, как тиннитус влияет на качество Вашей жизни и самочувствие. Пожалуйста, прочитайте все утверждения и выберите ту цифру, которая показывает, насколько ощутимым было влияние тиннитуса на Вашу жизнь за прошедшую неделю.

Нет Редко Иногда Часто Постоянно

1. Из-за тиннитуса я чувствую себя подавленно. 0 1 2 3 4

2. Из-за тиннитуса я чувствую себя напряженно. 0 1 2 3 4

3. Из-за тиннитуса я чувствую раздражительность. 0 1 2 3 4

4. Из-за тиннитуса я испытываю гнев. 0 1 2 3 4

5. Из-за тиннитуса я повышаю голос. 0 1 2 3 4

6. Из-за тиннитуса я избегаю тишины. 0 1 2 3 4