Система гемостаза при лептоспирозе: патогенетические механизмы нарушений и оптимизация терапии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, доктор наук Мойсова Диана Леонидовна

• Мойсова Диана Леонидовна
• доктор наук
• 2020

Оглавление диссертации доктор наук Мойсова Диана Леонидовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Лептоспироз с позиции современной медицины

1.2. Система гемостаза при лептоспирозе 36 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Характеристика больных лептоспирозом

2.1.1. Анализ клинических и лабораторных признаков патологии системы гемостаза при тяжелом лептоспирозе в зависимости от исходов инфекции

2.1.2. Разработка характеристики мультивариантных нарушений гемостаза

2.1.3. Разработка алгоритма прогнозирования и дифференциальной диагностики вариантов коагулопатий

2.1.4. Оценка эффективности плазмообмена в коррекции гемостазиологических нарушений при лептоспирозе

2.1.5. Оценка эффективности переливания тромбоцитного концентрата в коррекции гемостазиологических нарушений при лептоспирозе

2.1.6. Отработка концепции применения ГКС-терапии при нарушениях гемостаза при тяжелом лептоспирозе

2.1.7. Отработка алгоритмов терапии различных вариантов коагулопатии и оценка эффективности диагностических и лечебных мероприятий

2.2. Методы исследований

2.2.1. Исследование сосудисто-тромбоцитарной системы

2.2.2. Методы исследования коагуляционного звена гемостаза

60

62

2.2.3. Функциональные методы экспресс-диагностики системы гемостаза («глобальные тесты»)

2.2.4. Определение костномозгового кроветворения

2.2.5. Методы оценки гемолиза эритроцитов

2.3. Методика проводимого лечения

2.4. Оценка достоверности полученных результатов 78 ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПАТОЛОГИИ

ГЕМОСТАЗА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ЛЕПТОСПИРОЗЕ

3.1. Клиника геморрагического синдрома

3.2. Клинические признаки тромбообразования

3.3.Патологоанатомические признаки нарушений гемостаза

3.4. Клинические предикторы летального исхода 94 ГЛАВА 4. НАРУШЕНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО

ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ЛЕПТОСПИРОЗОМ

4.1. Причины и патогенетические механизмы развития тромбоцитопении при лептоспирозе

4.2. Характер эндотелиальной дисфункции системы гемостаза

ГЛАВА 5. ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ

ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕПТОСПИРОЗЕ

5.1. Изменения плазменного звена гемостаза при лептоспирозе

5.2. Роль «глобальных тестов» оценки системы гемостаза на основе анализа результатов ЭКоГ и ТЭМ

ГЛАВА 6. Мультивариантные нарушения гемостаза и факторы,

способствующие их формированию

6.1. Печеночная коагулопатия при лептоспирозе

6.2. Уремическая коагулопатия при лептоспирозе

6.3. Характеристика ДВС-синдрома у больных лептоспирозом

6.4. Характеристика изолированной тромбоцитопении

(ИТ) у больных лептоспирозом ГЛАВА 7. АЛГОРИТМЫ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

КОАГУЛОПАТИЙ ПРИ ЛЕПТОСПИРОЗЕ

7.1. Оценка информативности лабораторных тестов для диагностики варианта коагулопатии при лептоспирозе

7.2. Способ дифференциальной диагностики вариантов коагулопатии при тяжелом лептоспирозе

ГЛАВА 8. ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

КОАГУЛОПАТИЙ ПРИ ЛЕПТОСПИРОЗЕ

8.1. Тромбоцитный концентрат в коррекции гемостазиологических нарушений

8.2. Влияние плазмообмена на систему гемостаза при лептоспирозе

8.3. Концепция применения ГКС в коррекции нарушений гемостаза

8.4. Особенности терапии различных вариантов коагулопатий при лептоспирозе

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Система гемостаза при лептоспирозе: патогенетические механизмы нарушений и оптимизация терапии»

Актуальность темы исследования

Лептоспироз - острый нетрансмиссивный зооноз, занимающий первое место в мире по широте распространения природных и антропургических очагов [Соболева Г.Л., 2017; Adler В., 2016; Denipitiya D.T., 2016; Biscomet L., 2017; Epelboin L., 2017]. В России лептоспироз встречается на 58 административных территориях, при этом более 30% случаев ежегодно регистрируются в Краснодарском крае [Калашников И.А. и соавт., 2019; Абакин С.С. и соавт., 2020]. Общемировой тенденцией последнего десятилетия стала низкая заболеваемость лептоспирозом с одновременным резким увеличением доли тяжелых форм инфекции и уровня смертности [Городин В.Н., 2016; Авдеева М.Г., 2017; BrettMajor D.M. et al., 2017; Бренёва Н.В., 2019]. При современном течении лептоспироза основной причиной летальных исходов является полиорганная недостаточность с развитием дисфункции в системе гемостаза. [Лебедев В.В. и соавт., 2014; Авдеева, М.Г., 2015; Городин В.Н., 2016; Misic-Majerus L., 2017; S0ndergaard M.M., 2017; Delmas B., 2018]. Патогенез гемостазиологических нарушений сложен и многообразен. Так, одни исследователей считают, что развитие тромбоцитопении обусловлено миелотоксическим влиянием лептоспирозной интоксикации [Еремеева Л.Ф., 2013; Tunjungputri R.N. et al., 2017], тогда как другие связывают с постагрегационным [De Francesco D.E., 2017; Ludwig B, 2017] или аутоиммунным механизмами [Marotto P.C.F .et al., 2010], а эндотелиальную дисфункцию объясняют иммунным васкулитом [Nally J.E. et al., 2004; Масимов Н.А. и соавт., 2019] или септической коагулопатией [Wagenaar J.F. et al.,2010; Iba T. et al., 2019]. Важно отметить, что в последнее время активно обсуждают проблему связи гемостазиологических нарушений с уремией, повреждением легких, печеночной недостаточностью, применением методов экстракорпоральной детоксикации у больных лептоспирозом [Blasi A., 2015; Cleto S.A. et al. 2016; Sathiyakumar V. et al., 2017; Андреева Е. Ю., 2017; Куликов А.В. и соавт.,2017; Hapsari Putri I. et al., 2018].

Степень разработанности темы

Степень научной разработанности проблемы возникновения нарушений в системе гемостаза при лептоспирозе основывается на результатах многих исследований. Традиционно, в трудах отечественных ученых клиника патологии гемостаза при лептоспирозе рассматривается в виде геморрагических проявлений и объясняется только ДВС-синдромом [Беляк Г.М., 1989; Лебедев В.В., 1996; Ходасевич А.Л., 2005; Стриханова О.В., 2009; Городин В.Н., 2007, 2013; Еремеева Л.Ф., 2013; Авдеева М.Г., 2015]. За последние 10 лет многие зарубежные ученые отмечают возрастание случаев фатального течения лептоспирозной инфекции за счет появления необычно тяжелого острого легочного геморрагического синдрома (SPHS) без признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), летальность при котором достигает 74% [Gouveia E.L. et al., 2009; S0ndergaard M.M. et al., 2016; Ludwig В. et al., 2017; Sathiyakumar V. et al., 2017]. Попытка математического прогнозирования тяжелого острого легочного кровотечения у больных лептоспирозом проводилась P.C.F. Marotto в 2010г. с учетом показателей гемодинамики, выраженности одышки, уровней креатинина и калия периферической крови, изменения психического статуса с оценкой по шкале Глазго.

Ранее терапия гемостазиологических нарушений при лептоспирозе сводилась к посиндромному воздействию на отдельные звенья системы гемостаза [Faust S.N., et al., 2001; Kakkar A.K., et al., 2004; Graf J., et al., 2004]. Впервые В.Н.Городин (2005, 2007) показал, что у больных лептоспирозом, получавших в комплексной терапии низкомолекулярный гепарин - эноксапарин, значимо повышалось количество тромбоцитов в более короткие сроки по сравнению с пациентами, получавшими нефракционированный гепарин. В Бразилии при вспышке лептоспироза в 2010 году применение плазмообмена в сочетании с пульс-дозами глюкокортикостероидов позволило снизить летальность с 55% до 25 % [Wagenaar J.F. et al., 2010; Cerdas-Quesada C.,2011]. Между тем, ряд ученых считают терапию глюкокортикостероидами неэффективной и потенциально вредной ввиду влияния гормонов на снижение активности противовоспалительных цитокинов, на возникновение блока иммунокомплексных процессов [Chen Y.S. et al., 2007, Ludwig В. et al., 2017].

За последние годы значительно изменились представления о патологии системы гемостаза хирургических и септических больных, разработана стратегия упреждения и коррекции различных коагулопатий [Заболотских И.Б. и др., 2015, 2018; Iba T. et al., 2019]. Однако при лептоспирозе данные аспекты требуют более детального изучения для оптимизации интенсивной терапии нарушений гемостаза, что приобретает большое научное и практическое значение.

В связи с этим, учитывая противоречивые результаты немногочисленных современных научных исследований, проведенных преимущественно за рубежом, разработка диагностики, проведение дифференциальной диагностики и оптимизация коррекции нарушений гемостаза и при лептоспирозе является актуальной.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и терапии нарушений гемостаза на основе определения клинико-патогенетических вариантов коагулопатий при тяжелых формах лептоспироза.

Задачи исследования

1. Определить клинико-лабораторные проявления патологии системы гемостаза при тяжелом лептоспирозе в зависимости от исходов болезни.

2. Дать характеристику мультивариантных нарушений гемостаза при лептоспирозе и факторов, способствующих их формированию.

3. Разработать алгоритмы прогнозирования и дифференциальной диагностики вариантов коагулопатий при лептоспирозе

4. Определить эффективность плазмообмена, переливания тромбоцитного концентрата, различных режимов ГКС-терапии в коррекции гемостазиологических нарушений при лептоспирозе.

5. Определить особенности терапии различных вариантов коагулопатий при лептоспирозе, оценить эффективность предложенных алгоритмов диагностики и лечения.

Научная новизна работы

Установлен мультивариантный характер патологии гемостаза у больных тяжелым лептоспирозом. Выявлены и охарактеризованы изолированная

тромбоцитопения, уремическая коагулопатия, печеночная коагулопатия. Установлено превалирующее значение при тяжелом лептоспирозе изолированной тромбоцитопении и ДВС-синдрома коагуляционной инициации.

Установлены особенности клиники и патоморфологии тяжелого легочного геморрагического синдрома и панкреонекроза, ассоциированных с летальным исходом лептоспироза.

Доказано формирование при тяжелом лептоспирозе тромботической микроангиопатии (ТМА) и дана ее комплексная характеристика.

В ходе изучения прижизненного состояния мегакариоцитарного ростка установлено отсутствие угнетающего влияния лептоспирозной инфекции на продукцию тромбоцитов.

Выявлены значимые предикторы летального исхода при лептоспирозе: формирование и длительного существования рыхлого сгустка за счет дефект тромбоцитарного звена гемостаза, раннее начало снижения количества фибриногена.

Установлена новая технология ранжирования лабораторных параметров для прогнозирования варианта коагулопатии при лептоспирозе с применением оригинального интегрального маркера - коэффициента влияния предиктора (КВП).

Оптимизированы показания и дана комплексная оценка эффективности плазмообмена и применения тромбоцитного концентрата при лептоспирозе. На основании выявленного угнетения фибринолиза доказана нецелесообразность применения ингибиторов протеаз.

Доказано положительное влияние применения глюкокортикостероидов на снижение тяжести полиорганной недостаточности у больных тяжелым лептоспирозом, однако при ДВС-синдроме с коагулопатией потребления в сочетании с острым повреждением почек III ст. по AKIN и проведением почечно-заместительной терапии (ПЗТ) пульс-терапия глюкокортикостероидами увеличивала риск желудочно-кишечных кровотечений.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты углубленных клинико-лабораторных исследований дополняют представление о патологии гемостаза в целом и меняют представление о

нарушениях в системе гемостаза у больных лептоспирозом. Полученные факты обосновывают концепцию многовариантной патологии гемостаза и позволяют определить патогенетические механизмы формирования различных видов коагулопатий при тяжелом лептоспирозе. Значимость для науки заключается в выявлении клинико-лабораторных особенностей редких видов коагулопатий при лептоспирозе: тромботической микроангиопатии (ТМА), уремической коагулопатии (УК), печеночной коагулопатии (ПК).

Определение факторов риска и предикторов летального исхода заболевания позволяют своевременно решать вопрос о переводе больного в специализированную медицинскую организацию инфекционного профиля, имеющую возможность проведения эфферентной терапии.

Показано, что чувствительность стандартизированного инструментального функционального метода тромбоэластометрии (ТЭМ) в верификации активации свертывания крови при тяжелом лептоспирозе уступает чувствительности российского метода электрокоагулографии (ЭкоГ), так как ТЭМ имеет преимущество в диагностике гиперфибринолиза, нехарактерного для лептоспироза.

Результаты исследования показали диагностическую ценность уровня тромбоцитов периферической крови, степень их агрегации, активности фактора Виллебранда (ФВ), АЧТВ, ПТВ (ПТИ), концентрации фибриногена, РКФМ, D-димера, АТШ; А0 (минимальная амплитуда, плотность сгустка) и Тсс (время существования сгустка), что явилось основанием для разработки программы диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе в виде блока СППР (системы поддержки принятия решений) и мобильного приложения, позволяющего стандартизировать объем лабораторных исследований, осуществлять качественно новый подход к дифференцированной диагностике и терапии гемокоагуляционных нарушений при лептоспирозе.

Сформулирован принцип строго лимитированной трансфузии тромбоцитного концентрата при лептоспирозе; научно обосновано применение различных режимов глюкокортикостероидной терапии и определено преимущественное место плазмообмена в схеме терапии изолированной тромбоцитопении с признаками тромботической микроангиопатии.

Предложенные патогенетически обоснованные схемы интенсивной терапии с учетом различных вариантов патологии гемостаза повлияли на уменьшение летальности лептоспироза с 16,5% до 11,5%, а также сокращение объемов использования таких компонентов крови, как тромбоцитный концентрат (ТК) и свежезамороженная плазма (СЗП).

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы послужили труды отечественных и зарубежных исследователей в области инфекционных болезней, клинической медицины и медицинской статистики. Методология написания диссертационной работы согласно поставленной цели исследования включает последовательное применение методов исследования: наблюдение, описание, измерение в сочетании с теоретическим анализом с целью решения поставленных задач. Исследование гемостазиологических особенностей выполнено по принципу наблюдательного исследования, дизайн клинических исследований представляет собой сравнительный открытый рандомизированный характер с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов исследования. Полученные данные систематизированы, изложены в главах собственных исследований, сформулированы выводы, практические рекомендации

Положения, выносимые на защиту

1.При лептоспирозе тяжелого течения клинико-лабораторные нарушения гемостаза выявляются более чем у 80% пациентов с благоприятным исходом и у всех умерших больных. Клиника нарушений гемостаза представлена геморрагическим синдромом и симптомами тромбообразования. Наиболее значимыми факторами риска летального исхода являются: тяжелый легочный геморрагический синдром и панкреонекроз.

2. Тромбоцитопения - постоянный признак тяжелого лептоспироза, отражает тяжесть полиорганной недостаточности и является сильным независимым предиктором летального исхода. Площадь агрегации тромбоцитов и ристомицин-кофакторная активность фактора Виллебранда отражают степень компенсации нарушений гемостаза при тяжелом лептоспирозе и исход болезни. В интегральной

оценке нарушений гемостаза при лептоспирозе показатели ЭкоГ обладают преимуществом перед ТЭМ.

3. При тяжелом лептоспирозе развивается многовариантная патология гемостаза, представленная следующими видами:

A. Изолированная тромбоцитопения (38% при благоприятном исходе и 48,4% при летальном) - раннее нарушение гемостаза при лептоспирозе; клинически характеризуется острым почечно-печеночным повреждением, ОРДС, геморрагическим герпесом, носовыми кровотечениями, субконъюнктивальными кровоизлияниями, петехиальной сыпью, макрогематурией; лабораторно -умеренной тромбоцитопенией, неизмененными клоттинговыми тестами и нормальным уровнем РКФМ и D-димеров. Подвидом изолированной тромбоцитопении при лептоспирозе в половине случаев является тромботическая микроангиопатия, которая дополнительно характеризуется значимой функциональной активацией тромбоцитов и фактора Виллебранда, гемолитической анемией.

B. ДВС-синдром коагуляционной инициации характеризуется умеренной тромбоцитопенией с ристомициновой гиперагрегацией тромбоцитов, повышением плотности и времени существования сгустка, угнетением фибринолиза, гиперфибриногенемией, повышением РКФМ и D-димеров; снижением ПТИ и АТ III, отсутствием признаков гемолиза.

C. ДВС-синдром с коагулопатией потребления клинически характеризуется преобладанием геморрагического синдрома в виде постинъекционных гематом, желудочно-кишечных кровотечений и сочетания трех и более геморрагических проявлений; лабораторно - переходом высокого содержания в крови фибриногена в нормофибриногенемию, тромбоцитопенией 3-4ст. с выраженным снижением ФВ, образованием рыхлого сгустка (или отсутствием образования сгустка), удлинением ПТВ и АЧТВ, резким повышением D-димеров.

D. Печеночная коагулопатия встречается редко (3,4%), только при благоприятном прогнозе, не проявляется кровотечениями и характеризуется укороченным временем существования сгустка нормальной плотности, повышением ПТВ, снижением содержания фибриногена, неизмененными РКФМ и D-димерами.

Е. Уремическая коагулопатия (4,85%) характеризуется тромбоцитопенией 1 степени со значимым снижением ристомициновой агрегации тромбоцитов, формированием рыхлого сгустка, признаками гемолиза эритроцитов, неизмененными D-димерами и РКФМ.

4. Основой оптимизации терапии нарушений гемостаза при тяжелом лептоспирозе является дифференцированная коррекция в зависимости от варианта коагулопатии. Патогенетически оправдано проведение плазмообмена при тромботической микроангиопатии; а также с целью сокращения объема плазмы и профилактики TRALI-синдрома - при ДВС-синдроме с коагулопатией потребления и печеночной коагулопатии. С позиции доказательной медицины ГКС при изолированной тромбоцитопении могут быть эффективны и безопасны в режиме и «средних доз», и в виде «пульс-терапии», при соблюдении следующих условий: острое почечное повреждение (ОПП) <Шст. по AKIN и отсутствие почечно-заместительной терапии (ПЗТ); при остальных вариантах патологии гемостаза -только в режиме «средних доз». Основным показанием к трансфузии тромбоцитного концентрата при тяжелом лептоспирозе является крайне тяжелая тромбоцитопения (4ст.) с активным жизнеугрожающим кровотечением на момент трансфузии. В иных условиях применение ГКС и плазмообмена - более безопасны и патогенетически оправданы.

Личное участие автора в получении результатов

Автором осуществлено планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации: отбор пациентов, динамическое наблюдение за пациентами совместно с анестезиологами-реаниматологами, анализ данных клинического обследования, назначение и контроль терапии, забор биологического материала для исследования, самостоятельное выполнение некоторых лабораторных тестов. Разработаны схемы и алгоритмы дифференциальной диагностики коагулопатий при лептоспирозе. Подготовлены материалы для публикаций и монографии. Проведены обобщение, анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы, практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования

На основании полученных фактов разработаны и утверждены Федеральные клинические рекомендации «Лептоспироз у взрослых» (2014 г.), стандарты оказания медицинской помощи взрослым больным лептоспирозом (2012 г.), используемые в практике инфекционной службы России; создана и зарегистрирована «Программа ЭВМ для дифференциальной диагностики коагулопатии при лептоспирозе» № 201761505, внедренная в практику всех инфекционных больниц Краснодарского края: Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Специализированная клиническая инфекционная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края; Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Инфекционная больница №2» министерства здравоохранения Краснодарского края, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Инфекционная больница № 3 министерства здравоохранения Краснодарского края; Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Инфекционная больница №4 министерства здравоохранения Краснодарского края. Предложенные практические рекомендации используются в преподавании курса (лекции, практические занятия) инфекционных болезней на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации федерального государственного бюджетного образовательного учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по специальностям: «инфекционные болезни», «анестезиология и реаниматология». Получен патент на изобретение № 2659719 «Способ дифференциальной диагностики коагулопатии при лептоспирозе».

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его критериям доказательной медицины, репрезентативностью выборок обследованных пациентов, достаточным объемом проведенных наблюдений и использованием современных аналитических методов

исследования. Примененные современные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены более чем на 19 Конгрессах и научно-практических конференциях: IV, VIII, X Ежегодных Всероссийских конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2012, 2016, 2018), I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, X научно-практической конференции ЮФО с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Краснодар, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), I, II, III, IV, V, VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-значимые и особо опасные инфекционные заболевания» (Сочи, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018, 2019), II Межрегиональном Форуме специалистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России» (Краснодар, 2017).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.01.09 инфекционные болезни. Результаты проведенного исследования соответствую областям исследований: пунктам 1, 2, 3, 4 паспорта специальности «инфекционные болезни»

Публикации

Основные результаты работы полностью отражены в печати. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе 12 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для публикации основных научных результатов диссертаций и патент на изобретение. В 2016г. опубликована монография «Система гемостаза при лептоспирозе», издано 1 учебное пособие, в 2014г - Федеральные клинические рекомендации «Лептоспироз у взрослых»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 346 страницах, включая список использованной литературы, написана по традиционному плану, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, перспективы дальнейшей разработки темы. Список литературы состоит из 491 источника, в том числе 260 иностранных. Работа иллюстрирована 79 рисунками и схемами, 76 таблицами, 4 клиническими примерами.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Лептоспироз с позиции современной медицины

Лептоспироз — самый распространенный зооноз в мире [373]. Он присутствует на всех континентах, кроме Антарктиды [245]. Широкое распространение природных и антропургических очагов связывают с большим спектром резервуарных хозяев патогенных лептоспир и восприимчивых к ним видов животных [201]. Инфекция вызывается различными серотипами лептоспир и характеризуется лихорадкой, миалгией, преимущественным поражением почек, печени, нервной и сосудистой систем, часто сопровождается геморрагическим синдромом и желтухой [226, 100, 167, 325, 468]. Для тяжелых форм лептоспироза характерно развитие критического состояния с формированием синдрома обратимой полиорганной недостаточности (СПОН) [61, 7, 11, 12, 13, 374]. В литературе последних лет тяжелая форма лептоспироза представляется классической моделью сепсиса, для которого обязательным признаком является полиорганная недостаточность [336, 285].

Лептоспироз регистрируется у человека не только в развивающихся, но и в экономически развитых странах. Примером может служить вспышка автохтонного лептоспироза в Нидерландах в 2014г. (97 случаев) [402]. Частота регистрации зависит от многих факторов: климата, годового количества осадков, особенностей сельскохозяйственной сферы, диагностических возможностей здравоохранения. Есть регионы с высокими показателями заболеваемости (например, полинезийский остров Футуна, где интенсивный показатель достигает 1945 случаев на 100000 человек/год) и низкими [253]. В России за последние 20 лет (1997-2017гг) имеется четкая тенденция к значительному снижению количества заболевших. Последние крупные подъемы заболеваемости были в 1997г (2306 случаев/год) и 2004г (2467 случаев/год), когда интенсивный показатель составил 1,56 и 1,72 соответственно. За последние 10 лет в России интенсивный показатель колеблется в пределах 0,09 -0,43 на 100000 населения. Для Краснодарского края лептоспироз всегда был

актуальной инфекцией из-за сформировавшегося устойчивого очага, связанного с широким развитием рисосеяния. Так, в начале 90-х годов, более половины всех случаев лептоспироза в России были выявлены в Краснодарском крае. Несмотря на значительное снижение заболеваемости лептоспирозом в Краснодарском крае, интенсивный показатель на Кубани за последние 10 лет в 3,8 раза выше, чем средний по стране. Динамика заболеваемости лептоспирозом в России и Краснодарском крае отображена на рисунке 1.1. Как видно из представленной диаграммы, заболеваемость лептоспирозом в Краснодарском крае за период 19972017гг. ежегодно превышает аналогичный показатель по России. Так, в 1997 году интенсивный показатель заболеваемости лептоспирозом в Краснодарском крае составил 29,58; что в 19 раз выше общероссийского уровня. Средний показатель заболеваемости лептоспирозом в России за период с 1997 по 2017 гг. - 0,59 (0,091,72) ± 0,11; а в Краснодарском крае - 4,84 (0,40 - 29,58) ± 1,51. Различие показателей заболеваемости носило статистически значимый характер (р<0,05).

Рисунок 1.1 - Заболеваемость лептоспирозом в РФ и Краснодарском крае (КК) за период 1997-2017 гг.

Доля регистрируемых случаев лептоспироза в Краснодарском крае по отношению к общему абсолютному числу заболеваний лептоспирозом в России неуклонно снижается (рисунок 1.2). Так, за 10-летний период с 1997 по 2006гг -доля лептоспироза, зарегистрированного в Краснодарском крае, составила в среднем 30% (17,3 - 65%). А следующий 10-летний период с 2007 по 2017гг уже характеризуется долей в 13,6% (5,8 - 23,5%).

Трендом современного течения лептоспироза в Европе стала регистрация спорадических случаев с высокой летальностью [386, 314, 382, 345]. Летальность от лептоспирозной инфекции в мире сильно варьирует: от 0,4 до 55% [ 372, 469, 374].

Рисунок 1.2 - Отношение частоты случаев лептоспироза в Краснодарском крае (КК) к общему числу по России за периоды 1997-2006гг. и 2007-2017гг.

В Российской Федерации, согласно постановлению Г.Г.Онищенко от 24.09.2007г. [152], при среднем показателе летальности за 1997-2007гг - 3,4%, на отдельных территориях, эндемичных по иктерогеморрагическому и каникулезному лептоспирозам, она значительно превышала этот уровень (Калининградская и Ленинградская области - более 12%, г. Санкт-Петербург - 18%).

К концу 90-х годов в Краснодарском крае удалось достичь снижения летальности больных лептоспирозом до 2,3%. Однако с начала 2000гг при резком снижении заболеваемости постепенно начала нарастать летальность, которая

составила в среднем 5,7% (2,4 - 31%) ±1,1 за последние 20 лет. Пиковых значений летальность достигла в 2013 и 2014гг (24,2% и 31,0% соответственно).

На рисунке 1.3 показано, что, при высокой заболеваемости летальность пациентов была низкой, а при низких показателях заболеваемости показатель летальности колебался в широких пределах. Для анализа зависимости заболеваемости и летальности применен ранговый коэффициент корреляции Спирмена, показавший умеренную обратную корреляционную связь (г = - 0,37).

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Мойсова Диана Леонидовна, 2020 год

использовали —

ГКС не применяли 13 40 53 5,83

ВСЕГО 44 76 120

При каком же режиме ГКС-терапии шансы снизить баллы по SOFA больше? Как видно из таблицы 8.3.5 при расчете OR мы не получили статистически значимых преимуществ в уменьшении тяжести ПОН в зависимости от тактики ГКС-терапии, так как CI [0,77-7,23].

Таблица 8.3.5.

Расчет отношения шансов уменьшения баллов по SOFA в зависимости от режима ГКС-терапии (с 95% доверительным интервалом)

Уменьшение Уменьшения ВСЕГО OR CI

баллов по SOFA баллов по SOFA

есть нет

ГКС 25 23 48 2,36 0,77

в режиме средних доз —

Пульс-терапия ГКС 6 13 19 7,23

ВСЕГО 31 36 67

В трех группах: 1 - без ГКС, 2 - режим средних доз ГКС, 3 - пульс-дозы ГКС, рандомизированных по тяжести ПОН (Ме - 18[17-22]), определяли основные значимые параметры гемостаза при поступлении в стационар, затем на второй-третий день пребывания (через сутки-двое от начала терапии). В группы вошли только те пациенты, которым до вторых-третьих суток еще не проводились методы

экстракорпоральной детоксикации (ПЗТ, ПО, гемосорбция и др.). В таблице 8.3.6 показано, что у больных всех трех групп через сутки-двое от начала терапии происходило увеличение уровня тромбоцитов (без переливания тромбоцитного концентрата и независимо от применения ГКС).

Таблица 8.3.6.

Сравнительная характеристика некоторых параметров гемостаза в зависимости от

применения ГКС в динамике

Показатель Группа 1 без ГКС, п=53 Группа 2 ГКС в режиме средних доз, п=48 Группа 3 Пульс-терапия ГКС, п=19

до лечения 2-3 сутки терапии до лечения 2-3 сутки терапии до лечения 2-3 сутки терапии

Тр,109/л 38,5[25,5-55] 45,0[33-56] 36,5[20-56] 62,0[35-88] 43[25,9-50,6] 64,0[48-90]

Ао, у.е. 0,2[0,08-0,45] 0,1[0,03-0,5] 0,15[0,06-0,45] 0,1[0,05-0,42] 0,4[0,22-1,9] 0,55[0,22-1,45]

Тсс, мин 4,6[3,4-8,2] 2,8[2,0-4,3] 3,45[2,4-7,5] 3,5[2,0-5,5] 3,05[2,0-8,3] 3,6[2,2-8,3]

ПТИ, % 78[68-96] 81[70-96] 68[62-78] 74,5[67-85] 68[63-75,5] 72[66-79,5]

Фибриноген, г/л 4,9[4,0-7,5] 5,0[4,2-7,5] 5,0[3,7-8,2] 4,6[3,2-6,3] 2,8[2,0-4,2] 3,1[2,6-4,0]

АПТВ,сек 35[32-41] 36[31-40] 37[30-42] 40[31-42] 38[30-48] 40[34-48]

Баг, см2 30,3[14,7-42,5] 28,90[20-38,9] 25,6[14,2-32,2] 18,9[15-24] 22,5[14,7-37,8] 18,6[12,3-22,8]

ФВ, % 103,5[58-125] 108[96-125] 102[51-127] 100[55-115] 101[66-108] 94[80-100]

РКФМ 4,6[1,9-8,1] 3,8[1,7-7,3] 8,5[4,9-18,8] 8,7[3,3-15,6] 3,2[2,7-9,9] 2,8[1,0-8,0]

На плотность и время существования кровяного сгустка ГКС-терапия статистически значимого влияния не оказывала. При использовании режима средних доз ГКС имелась более отчетливая тенденция к снижению агрегационной

активности тромбоцитов, чем в других группах. Однако достоверной разницы значений 8аг мы не выявили. Статистически значимых изменений клоттинговых тестов и, в целом, плазменного звена гемостаза не было ни в одной из трех групп. Уровень РКФМ при назначении ГКС существенно не менялся. Таким образом, можно заключить, что применение в терапии тяжелого лептоспироза с ПОН глюкокортикоидов не влияло на систему гемостаза и не зависело от режима ГКС-терапии.

Однако данный вывод справедлив только для оценки очень короткого периода лечения ГКС (как правило, сутки). Далее терапия была многокомпонентной, поэтому судить о «вкладе» ГКС в изменения системы гемостаза было затруднительно.

При всех ли вариантах коагулопатий влияние на гемостаз различных режимов ГКС-терапии не выражено? Основными вариантами нарушения гемостаза в изучаемых группах были ИТ и ДВС-синдром. Мы сравнили динамику параметров гемостаза отдельно у больных с ИТ и ДВС-синдромом при разных тактиках ГКС-терапии (таблица 8.3.7).

Оказалось, что пульс-терапия ГКС у больных с ИТ за короткий промежуток времени приводила к статистически значимому нарастанию уровня тромбоцитов и нормализации их агрегационной активности. При этом кровяной сгусток по ЭКоГ характеризовался нормальной плотностью и устойчивостью, не развивалась гипокоагуляция, не нарастали РКФМ. Пульс-терапия ГКС при ДВС-синдроме также способствовала повышению уровня тромбоцитов, но не оказывала влияния на выраженную тромбоцитопатию (не улучшала агрегацию, не восстанавливала активность ФВ).

Не было и значимого улучшения качества сгустка: он оставался рыхлым, а клоттинговые тесты свидетельствовали о гипокоагуляции.

Итак, больным с тяжелым лептоспирозом и ПОН следует назначить ГКС, так как это улучшало шансы снижения тяжести ПОН (уменьшение баллов по SOFA). Режим ГКС-терапии не влиял на выживаемость, тяжесть ПОН, развитие тяжелых кровотечений и гнойно-септических осложнений. В целом, ГКС-терапия значимого влияния на состояние гемостаза не оказывала.

Сравнительная характеристика некоторых параметров гемостаза при различных вариантах коагулопатий в зависимости от режима применения ГКС в динамике

ГКС в режиме средних доз, п= 48 Пульс-терапия ГКС, п= 19

ИТ, п=18 ДВС, п=28 ИТ, п=9 ДВС, п=9

до после до после до после до после

Тр,109/ 45[35- 59[50- 40,5[22- 56,5[48 43,2[43- 64,0[54 25,9[22- 60[45-

л 54] 84] 60,5] -90] 45] -82]* 40] 68]*

Ао, у.е. 0,1[0,08 0,1[0,0 0,3[0,2- 0,4[0,0 0,21[0,1 0,33[0, 1,45[0,4- 1,0[0,3-

-0,2] 5-0,4] 0,7] 5-0,6] 2-0,41] 1-0,55] 2,5] 2,5]

Тсс, 3,0[2,9- 2,8[1,2- 2,5[1,8- 2,2[0,1- 5,15[1,9- 5,8[2,7- 3,6[2,2- 2,9[2,0-

мин 3,0] 3,6] 6,2] 3,6] 10,6] 10,6] 6,8] 7,8]

ПТИ, % 68[66- 72[68- 67[62- 75[68- 71[66- 79[69,5 64[58- 70[60-

76] 78] 70] 78,5] 83] -88] 75] 75]

Фибриноген, г/л 5,3[3,8-6,8] 4,4[3,2-6,2] 3,8[2,4-5,4] 3,8[3,0-5,0] 4,0[3,3-4,2] 3,5[3,0-4,0] 2,2[1,9-3,6] 2,6[2,0-4,0]

АПТВ, сек 35[32-39] 36[34-40] 38[34-43] 40[38-44] 32[30-36] 36[34-38] 48[37-50] 48[35-51]

Баг, см2 28[23,5- 20,3[18 28,7[14, 18,9[15 37,8[33, 22,8[20 15,3[12, 15,6[11,

31,2] -28] 2-36,6] -25]| 2-42] -25]* 5-16,2] 5-18,6]

ФВ, % 116,5[9 110[96- 104[49- 102[80- 102,5 100[10 38[34- 68[48-

6-133] 127] 133] 115] [98-108] 0-100] 101] 80]|

РКФМ 3,7[2,7- 3,5[1,0- 7,5[1,9- 6,25[1, 2,7[1,3- 1,0[0,9 10,9[9,9- 12,6[8,0-

4,8] 4,0] 13,25] 9-10,5] 2,8] 6-2,5] 17,2] 13,6]

Примечание:* - р<0,05 между параметрами до назначения ГКС и после (через 1-2 суток).

Однако режим ГКС-терапии при различных вариантах патологии гемостаза может быть дифференцирован с учетом полученных результатов нашего исследования, а именно: пульс-терапия ГКС у больных с ИТ способствовала значимому нарастанию уровня тромбоцитов и нормализации их агрегационной активности. При ДВС-синдроме с КП, ОПП Шст., особенно с проведением ПЗТ, и пульс-терапии ГКС увеличивается риск ЖКК. В этих условиях следует предпочесть «режим средних доз».

8.4. Особенности терапии различных вариантов коагулопатий при лептоспирозе

Установив вариант нарушения гемостаза, формировали тактику интенсивной терапии, опираясь на действующие в период курации больного нормативные документы (Инструкцию по применению компонентов крови, утв. Приказом МЗ РФ от 25.11.2002г №363; Приказ МЗ РФ от 02.04.2013г №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и/или ее компонентов», Клинические рекомендации ФАР «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза» 2015г, 2018г).

Исходя из полученных результатов исследования, мы внесли коррективы в утвержденную программу терапии вариантов нарушения гемостаза, касающиеся тяжелого лептоспироза.

Изолированная тромбоцитопения (в том числе ТМА)

ИТ - самое частое нарушение гемостаза при лептоспирозе. С учетом того, что патогенетическим вариантом тромбоцитопении при лептоспирозе может являться ТМА, оптимизированная схема терапии представлена на рисунке 8.4.1

Трансфузия тромбоцитного концентрата только при крайне тяжелой тромбоцитопении (менее 20 тыс/мкл) и активном жизнеугрожающем кровотечении на момент трансфузии

ГКС в «режиме средних доз» или пульс-доз при ОПП<Шст. по AKIN и отсутствии ПЗТ

Плазмообмен

Рисунок 8.4.1 - Терапевтическая коррекция ИТ при лептоспирозе (схема)

Неявный ДВС-синдром и явный коагуляция-доминирующий ДВС-синдром

Терапевтическую коррекцию ДВС-синдрома при лептоспирозе разделили на 2 части. Интенсивная терапия коагулопатии потребления имела свои особенности и рассматривалась нами отдельно. А при лабораторном (неявном) ДВС-синдроме и коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме применяли схожую тактику, представленную на рисунке 8.4.2

Устранение причины ДВС-синдрома:

• антибактериальная терапия

• терапия септического шока

• ГКС-терапия преимущественно в «режиме средних доз»

Трансфузия тромбоцитного концентрата при:

• крайне тяжелой тромбоцитопении (менее 20 тыс/мкл I (активном жизнеугрожающем кровотечении1 и/или тромбоцитопатии и/или выполнении инвазивных вмешательств

• охраняющаяся в течение 2-х суток тяжелая тромбоцитопения (>20 109/л <50 109/л) с активным кровотечением и/или тромбоцитопатией и/или выполнением инвазивных вмешательств2

Применение антикоагулянтов:

• При крайне тяжелой и тяжелой тромбоцитопении - НМГ (эноксапарин) 3

• Непрерывная в/в инфузия НФГ 10Ед/кг/ч4

СЗП при отсутствии кровотечений не показана Антифибринолитические средства не показаны

Рисунок 8.4.2 - Терапевтическая коррекция неявного и явного коагуляция-доминирующего ДВС-синдрома при лептоспирозе (схема) Комментарии к схеме:

1 - активное жизнеугрожающее кровотечение при данных стадиях и варианте ДВС-синдрома встречалось редко, поэтому показаниями к переливанию

тромбоконцентрата были тромбоцитопатия и выполнение инвазивных вмешательств (все это касалось крайне тяжелой тромбоцитопении);

2 - тяжелая тромбоцитопения являлась показанием к трансфузии ТК в исключительных случаях, и, в отличие от крайне тяжелой тромбоцитопении, решение о переливании принималось при отсутствии увеличения числа тромбоцитов через сутки наблюдения;

3 - преимущества данного варианта применения антикоагулянтной терапии при лептоспирозе доказал В.Н.Городин, 2007г.;

4 - показанием к назначению НФГ в терапевтических дозах являлся ДВС-синдром с преобладанием тромбозов, согласно Клиническим рекомендациям ФАР «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза» 2015г, 2018г. Больные в нашем исследовании получали оба упомянутых варианта терапии антикоагулянтами, однако сравнение их эффективности в задачи нашего исследования не входило.

ДВС-синдром с коагулопатией потребления

Коагулопатия потребления - редкий и самый тяжелый вариант нарушения гемостаза у больных лептоспирозом. Между тем, коррекция нарушений гемостаза отличалась от терапии других вариантов коагулопатий (рисунок 8.4.3).

Комментарии к схеме:

1 - наличие крайне тяжелой тромбоцитопении было достаточно для решения вопроса о переливании ТК при ДВС-синдроме с КП. При этом необязательно развитие кровотечения и других условий (как при коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме). Таким образом, показания к трансфузии ТК более широкие, чем в схеме 8.4.2.

2 - учитывая вклад острой печеночной дисфункции в «дефицитную» природу патологии гемостаза этого варианта, может потребоваться больший объем СЗП. Мы показали, что у больных с ДВС-синдромом с КП всегда имелась ПОН с обязательным компонентом - ОРДС. С целью снижения объема трансфузии СЗП и профилактики ТЯЛЫ-синдрома применялся плазмообмен (ПО)

Устранение причины ДВС-синдрома:

• антибактериальная терапия

• терапия септического шока

• ГКС-терапия строго при рефрактерном шоке и ОРДС и только в «режиме средних доз»

Трансфузия тромбоцитного концентрата при крайне тяжелой тромбоцитопении (менее 20 тыс/мкл)1

При кровотечении и/или инвазивных вмешательствах и повышении ПТВ и АЧТВ показана трансфузия СЗП (15 мл/кг)2

возможен плазмообмен

Рисунок 8.4.3 - Терапевтическая коррекция ДВС-синдрома с коагулопатией потребления при лептоспирозе (схема)

Печеночная коагулопатия

В главе 5 мы дали характеристику печеночной коагулопатии при лептоспирозе, показав, что активации фибринолиза не происходило, основные изменения касались уровней ПТВ (ПТИ) и фибриногена. Тяжелая тромбоцитопения не была зарегистрирована у больных лептоспирозом с печеночной коагулопатией. Поэтому переливания тромбоконцентрата не показано, антифибринолитическая терапия также не имела «точки приложения». Таким образом, общепринятая схема интенсивной терапии печеночной коагулопатии была изменена с учетом полученных нами данных при лептоспирозе (рисунок 8.4.4)

Терапия острой печеночной дисфункции (недостаточности)

При кровотечении показана трансфузия СЗП (15 мл/кг), возможен плазмообмен

При дефиците фибриногена возможна трансфузия криопреципитата

Нет необходимости устранять дефицит витамина К

Рисунок 8.4.4 - Терапевтическая коррекция печеночной коагулопатии при лептоспирозе (схема)

Уремическая коагулопатия

Так как основными характеристиками УК при лептоспирозе были нетяжелая тромбоцитопения со снижением агрегации тромбоцитов и увеличением активности ФВ, формирование рыхлого сгустка без изменения клоттинговых тестов, признаки внутрисосудистого гемолиза и анемия, общепринятая схема коррекции УК была адаптирована к лептоспирозу с учетом полученных нами данных (рис.8.4.5). Показаний к переливанию ТК не было. Введение десмопрессина было опасно, так как препарат вызывает высвобождение ФВ. Количество тромбоцитов и их функция улучшались при применении ГКС. Для коррекции анемии эритропоэтин не применяли. При наличии показаний (согласно Приказа МЗ РФ от 02.04.2013г №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и/или ее компонентов») переливали эритроцитсодержащие компоненты (Эритроцитную массу).

ПЗТ в сочетании с плазмообменом

ГКС только в режиме «средних доз» Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов (по показаниям)

Рис. 8.4.5 Терапевтическая коррекция уремической коагулопатии при лептоспирозе (схема)

Эффективность применения алгоритмов диагностики и интенсивной терапии нарушений гемостаза.

Итак, мы обосновали схемы дифференцированной коррекции разных вариантов патологии гемостаза при лептоспирозе.

За период с 2015 по 2018гг (4 года) при применении автоматизированного метода диагностики вариантов коагулопатии и использовании предложенных нами схем терапии получены следующие результаты (таблица 8.4.1). Сравнение проводили с предыдущими пятью годами.

Таблица 8.4.1

Показатели терапии в группах больных лептоспирозом за периоды 200-2014гг и

2015-2018гг

Показатель 2010-2014гг 2015-2018гг

Летальность по Краснодарскому краю 16,46% 11,50%*

Расход концентрата тромбоцитов (доз/чел в ОРИТ) 0,16[0,11-0,20] 0,07[0,06-0,09]*

Расход СЗП (мл/чел в ОРИТ) 1200[1200-1500] 700[600-800]*

Примечание:*р<0,05 между группами на основе критерия Колмогорова-Смирнова

Уменьшение расхода СЗП мл/чел и ТК доз/чел в ОРИТ за указанный промежуток времени представлены на рисунке 7.4.6

0,22 0,20 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 0,06 0,04

. т .

□

гг

ТК-1 ТК-2

ТК-1 = 0,16

□ 25%-75% ТК-1 = (0,11, 0,2) т Мт-Мах ТК-1 = (0,11, 0,21)

1№^ап ТК-2 = 0,07

□ 25%-75% ТК-2 = (0,06, 0,09) Min-Max ТК-2 = (0,05, 0,12)

2200 -,-,-,-

2000 ■ 1800 ■ 1600 ■ 1400 ■

1200 ■ ---

1000 ■

800 ■ -

□

600 ■ -

400 -■-■-■-

СЗП-1 СЗП-2

Median CЗП-1 = 1200

□ 25%-75% CЗП-1 = (1200, 1500) I Min-Max CЗП-1 = (1000, 2000)

Median CЗП-2 = 700

□ 25%-75% CЗП-2 = (600, 800) Min-Max CЗП-2 = (600, 800)

Рисунок 8.4.6 Динамика расхода ТК и СЗП.

Примечание: ТК-1, СЗП-1 - за период 2010-2014гг. ТК-2, СЗП-2 - за период 2015-2018гг.

В результате использования алгоритма диагностики нарушений гемостаза и оптимизации терапии гемостазиологических нарушений у больных с тяжелым лептоспирозом мы получили снижение летальности, расходов таких компонентов крови, как ТК и СЗП.

РЕЗЮМЕ

Основа оптимизации терапии - дифференцированная коррекция в зависимости от варианта нарушения гемостаза. Оптимизация терапии варианта коагулопатии заключается в адаптации общепризнанных в мировой практике методов (Рекомендации международного общества по тромбозам и гемостазу ISTH, Европейского общества анестезиологов ESA, Клинические рекомендации ФАР) к особенностям нарушений гемостаза при лептоспирозе.

При неявном и коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме показано переливание тромбоцитного концентрата при крайне тяжелой или тяжелой тромбоцитопении с активным кровотечением и/или тромбоцитопатии и/или выполнении инвазивных вмешательств. При этом при тяжелой тромбоцитопении(>20 109/л <50 109/л) для принятия решения о трансфузии необходим сохраняющийся уровень тромбоцитов через сутки наблюдения. Объяснение выжидательной тактики состоит в том, что при отсутствии трансфузии ТК уровень тромбоцитов в большинстве случаев также повышается, а количество тромбоцитов >20 109/л <50 109/л не является жизнеугрожающим. А вот при ДВС-синдроме с достоверно установленной коагулопатией потребления показанием к переливанию ТК является крайне тяжелая тромбоцитопения без развития кровотечения и других условий, необходимых при коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме. Показаний к переливанию ТК при ПК и УК не было. С учетом наличия признаков ТМА показанием к переливанию ТК при ИТ является только крайне тяжелая тромбоцитопения <20 109/л с активным жизнеугрожающим кровотечением на момент трансфузии. Таким образом, трансфузия ТК при ИТ строго ограничена.

В результате плазмообмена нормализуется коагуляционная активность, степень фибринолиза, увеличивается фибринолитический потенциал, наблюдается тенденция к нормализации гемостатического потенциала, значимое снижаются Sаг

и ФВ. Так как вышеуказанные эффекты ПО характерны преимущественно для больных с ИТ, показаниями к проведению ПО являются: ИТ, ДВС-синдром с коагулопатией потребления и ПК (с целью сокращения объема плазмы и профилактики TRALI-синдрома), УК (ПЗТ в сочетании с ПО). Для ИТ и УК плазмообмен необходим как патогенетическая коррекция ТМА.

В терапии тяжелых больных лептоспирозом при наличии септического шока и ПОН (более 16 баллов по шкале SOFA) шансы уменьшить тяжесть ПОН (баллы по SOFA) при использовании ГКС-терапии в 2,65 раза больше, чем без применения ГКС. При этом ни шансы появления тяжелых кровотечений, ни возникновения поздних гнойно-септических осложнений от факта применения ГКС не зависят. Пульс-терапия ГКС у больных с ИТ за короткий промежуток времени приводит к статистически значимому нарастанию уровня тромбоцитов и нормализации их агрегационной активности. И пульс-терапия, и «режим средних доз» ГКС при неявном и коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме также способствуют повышению уровня тромбоцитов, нормализации их агрегационной активности. При ДВС-синдроме с КП ГКС-терапия не оказывает значимого влияния на выраженную тромбоцитопатию (не улучшает агрегацию, не восстанавливает активность ФВ), не улучшает качества сгустка: он остается рыхлым, а клоттинговые тесты свидетельствуют о гипокоагуляции. Пульс-терапия ГКС при ДВС-синдроме с КП, ОПП Шст., особенно с проведением ПЗТ, увеличивает риск ЖКК.

Итак, концепция дифференцированного применения ГКС состоит в следующем: при ИТ ГКС могут применяться в «режиме средних доз» или в виде пульс-терапии при соблюдении условий: ОПП<Шст. по AKIN и отсутствие ПЗТ; при неявном и коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме преимущественно использовать «режим средних доз»; при ДВС-синдроме с КП ГКС-терапия ограничена строгими показаниями: рефрактерный шок и ОРДС и может применяться только в «режиме средних доз»; при ПК отсутствует необходимость в использовании ГКС, а при УК ГКС возможны только в режиме «средних доз».

Использование ранней дифференцированной коррекции нарушений гемостаза при лептоспирозе позволяет снизить летальность и уменьшить объем использования СЗП и ТК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (с обсуждением)

Лептоспироз — самый распространенный зооноз в мире. Особенностью современного лептоспироза стало резкое (в 10 и более раз) повышение летальности на фоне сокращения заболеваемости. Пиковых значений летальность в Краснодарском крае достигла в 2013 и 2014гг (24,2% и 31,0% соответственно). Многие зарубежные ученые связывают резкое возрастание за последние 10 лет случаев фатального течения лептоспирозной инфекции с появлением необычно тяжелого легочного геморрагического синдрома без признаков ДВС. Возникли споры по тактике терапии. При анализе причин летальности в Краснодарском крае с 2009 по 2014гг М.Г.Авдеевой и соавт. (2015) [7] установлена превалирующая роль нарушений гемостаза и ОРДС как компонентов полиорганной недостаточности. В чем заключаются патогенетические механизмы нарушения гемостаза при лептоспирозе, какова особенность диагностики и терапии коагулопатий? С целью снижения летальности при тяжелых формах лептоспироза нам предстояло найти ответы на эти непростые вопросы.

Клинические и патологоанатомические проявления нарушений гемостаза при лептоспирозе

Принципиально важно, что клиника нарушений гемостаза при лептоспирозе характеризуется не только признаками геморрагического синдрома, но и симптомами тромбообразования. Эти разнонаправленные процессы зачастую протекают в одно и то же время у одного и того же больного лептоспирозом, могут сменять друг друга, реже - встречаются изолированно. Традиционно, клиника патологии гемостаза при лептоспирозе рассматривалась с точки зрения частоты регистрации, времени появления, локализации и тяжести только геморрагических проявлений [43, 130, 65, 129, 7, 136, 97, 61, 446, 475, 403, 288]. Такой подход к описанию гемостазиологических нарушений не позволял акцентировать внимание на постоянно встречающихся при тяжелом лептоспирозе признаках тромбозов артериального и венозного русла. Между тем, патологоанатомические проявления тромбозов в виде кортикального некроза почек, дистелектазов легких, инфарктов миокарда, очагового некроза печени неоднократно описаны отечественными и

зарубежными учеными [218, 7, 61, 205, 382, 386, 458]. Нами описаны кожные проявления тромбозов в виде акроцианоза, мраморности и изменения окраски конечностей. Фиолетово-синяя окраска конечностей у больных с летальным исходом сочеталось с лабораторными признаками гиперкоагуляции и СПОН. У этих больных интересным оказался факт статистически значимого низкого уровня билирубина в сравнении с билирубинемией у остальных погибших больных. Небольшой уровень билирубина в сочетании с резким повышением активности трансаминаз при лептоспирозе характерен для множественного тромбоза печеночных сосудов [80, 81]. Еще один показательный признак тромбоза - инфаркт миокарда - выявлен нами у 8,7% погибших больных. Атрибутом современного течения тяжелого лептоспироза стало увеличение доли острых панкреатитов до 4072% [255, 308, 339]. Очаговый панкреонекроз, вероятно лежащий в основе острого лептоспирозного панкреатита, является дополнительным характерным признаком тромбообразования. Этот процесс отличается от «классического» острого панкреатита триггерным механизмом. В классическом варианте пусковым фактором служит преждевременная и неадекватная (сверхсильная) активация панкреатических ферментов с дальнейшим токсическим некробиозом панкреатоцитов и запуском ССВО. При лептоспирозе к панкреонекрозу приводят нарушения микроциркуляции в поджелудочной железе. Поэтому выраженная амилазная активность в сыворотке крови отмечена нами у всех (100%) обследованных больных с летальным исходом.

Частота выявленных нами клинических проявлений геморрагического синдрома у больных лептоспирозом тяжелого течения (56%) была сопоставима с данными других крупных исследований: 52,8% [43]; 66,8 % [97]; 66,7% [65]. Самыми частыми были геморрагические симптомы кожно-слизистой локализации: петехиальная сыпь на коже, субконъюнктивальные кровоизлияния, постинъекционные гематомы, геморрагический герпес типичной кожной локализации. Такой гематомно-петехиальный характер кожно-слизистых проявлений геморрагического синдрома при лептоспирозе отмечался многими авторами [43, 97, 7, 65, 160, 205, 446, 475, 288, 403], он же считается характерным для сепсиса [146].

Существенно чаще геморрагические симптомы развивались у больных лептоспирозом с летальным исходом - в 74,3-95,5% [205, 65]. Факторами риска летального исхода, рассчитанными нами с помощью OR, стали: 3 и более геморрагических симптома, петехиальная сыпь на коже множественной локализации, ЖКК, макрогематурия, постинъекционные гематомы. Легочное кровотечение всегда было ассоциировано с летальным исходом. По данным разных авторов, летальность при остром легочном геморрагическом синдроме (SPHS) без применения в лечении ЭКМО достигает 74% [372, 386, 382, 458]. По нашим наблюдениям SPHS в виде массивного легочного кровотечения манифестировал на 2-5 сутки заболевания у двух мужчин молодого возраста. Возбудителем являлась L.Grippotyphosae. Рентгенологическими признаками SPHS были субтотальные консолидированные инфильтраты. У этих больных зарегистрированы септический шок, острое почечно-печеночное повреждение. Лабораторно выявлены ранняя тромбоцитопения 4ст., тяжелая анемия и отсутствие статистически значимых изменений коагуляционных тестов (АЧТВ, ПТВ, ПТИ, МНО). При вспышках лептоспироза с SPHS в Перу (2005) и Бразилии (2008) также показано, что этот синдром не является атрибутом иктерогеморрагического лептоспироза [403, 288, 289]. Считается, что SPHS не связан с ГУС и ТТП, не сопровождается повышением РКФМ и D-димера [403, 386]. Патогенез тяжелого легочного геморрагического синдрома не вполне ясен. Нашим исследованием не подтверждены предполагаемые в литературе [252, 353, 483, 377, 436, 448] аутоиммунный механизм, связь с курением сигарет в анамнезе и влияние степени выраженности острого почечного повреждения на развитие SPHS. Нам представляется наиболее интересной гипотеза о мутации лептоспир и приобретении определенными ее сероварами новых патогенных свойств [423, 277, 235, 375].

В нашем исследовании геморрагический отек легких и SPHS стали основной причиной смерти больных лептоспирозом на первой - второй неделе болезни. Мы выявили геморрагические изменения в легких у 74% больных. Утратил свою фатальную роль септический шок. Даже развившееся у 17% больных кровоизлияние в надпочечники не привело к рефрактерному шоку. На эту особенность современного танатогенеза лептоспироза указала Авдеева М.Г., и соавт 2015 [7]. В отличие от других авторов [205, 218, 220], мы считаем

кровоизлияния в паранефральную клетчатку и мозговое вещество почек характерным патологоанатомическим признаком лептоспироза. В нашем исследовании у погибших больных этот симптом отмечен в 52% случаев. А вот тяжелое тромботическое поражение почек в виде кортикального некроза встречалось реже (13%). Мелкие периваскулярные кровоизлияния в головном мозге описаны исследователями давно [205, 218, 220]. Учитывая увеличение в последнее время доли умерших пациентов на более поздних сроках от начала болезни (на 3-10 неделях), нами зарегистрированы признаки нарушений гемостаза, очень редко описываемые ранее. Это крупные кровоизлияния в вещество мозга и субарахноидальные кровоизлияния (22%); кровоизлияния в эпикард (26%) и инфаркты миокарда (8,7%); очаговые некрозы печени с геморрагическим экссудатом в пространстве Диссе (43%).

Предполагаемые причины и патогенетические механизмы развития тромбоцитопении при лептоспирозе

Мы показали, что тромбоцитопения являлась частым (а при летальном исходе - обязательным) признаком лептоспироза. Степень выраженности тромбоцитопении отражала тяжесть заболевания и служила наиболее ценным предиктором неблагоприятного прогноза. Прогностическая роль уровня тромбоцитов при лептоспирозе показана во многих работах [7, 97, 65, 353, 396]. С помощью расчета OR мы определили уровень тромбоцитов, ниже которого риск летального исхода был максимальным: < 25-109/л. Уровень тромбоцитов > 100-109/л ни в одном случае не был ассоциирован со смертью больного лептоспирозом.

В современной патофизиологии выделяют три причины развития тромбоцитопении: нарушение продукции тромбоцитов, перераспределение тромбоцитов и ускоренное их разрушение [162]. До сих пор предпринимаются попытки объяснить тромбоцитопению при лептоспирозе токсическим действием лептоспир и продуктов их метаболизма на костный мозг (то есть, уменьшением продукции тромбоцитов) [80, 81]. Изучив прижизненное костномозговое кроветворение у 20 человек с лептоспирозом, мы пришли к выводу, что признаки миелотоксического действия на костный мозг при лептоспирозе отсутствовали. Так, в миелограммах больных зарегистрированы все ростки кроветворения,

костный мозг был богат клеточными элементами. При тромбоцитопении < 100-109/л (2 ст.) мегакариоцитарный росток костного мозга активирован и характер тромбоцитопоэза при тяжелом лептоспирозе четко подчинялся «принципу обратной связи».

Проанализировав изменения объема тромбоцитов периферической крови (MPV), мы заключили, что макроцитоз характерен для выживших пациентов со статистически значимо высоким баллом по SOFA, с клинически выраженным геморрагическим синдромом и крайне тяжелой степенью тромбоцитопении. Тромбоциты увеличенного объема (макроциты) - это молодые клетки, появление которых в периферической крови говорит об активном тромбоцитопоэзе и является признаком компенсации низкого срока жизни тромбоцитов периферической крови [125]. Мы определили, что большое количество тромбоцитов с высоким MPV в разгаре болезни являлось предиктором быстрого самокупирования тромбоцитопении и благоприятного исхода болезни в целом, несмотря на высокий балл по SOFA.

Отличительной особенностью тромбоцитопении при лептоспирозе является ее раннее появление. На этот признак неоднократно обращали внимание многие ученые [7, 43, 97, 61, 65, 160, 423, 277, 235, 375]. В нашем исследовании показано, что в первый день болезни (n=6) тромбоцитопения у выживших больных тяжелым лептоспирозом не регистрировалась. Тромбоцитопения у пациентов с благоприятным исходом появлялась на вторые сутки заболевания и достигала максимальной степени выраженности к 5-6 дню болезни: Ме - 57,00-109/л [32-104-109/л]. Тромбоцитопения сохранялась в среднем две недели и имела тенденцию к безмедикаментозному разрешению. У группы больных с фатальным исходом тромбоцитопения с 3-го по 21-й день болезни (весь период наблюдения) была статистически значимо тяжелее, чем у выживших пациентов.

Что запускает процесс активации тромбоцитов? Известно, что ранняя тромбоцитопения при лептоспирозе совпадает по времени с наиболее интенсивной

и т-ч и

токсинемией. В этой связи нам представляется, что инициирующая роль вовлечения тромбоцитов в патологический процесс принадлежит эндотоксину и другим факторам вирулентности лептоспир. Работами отечественных ученых убедительно доказано существование токсин-индуцированной агрегации

тромбоцитов с дозозависимым и времязависимым эффектом воздействия эндотоксина при многих бактериальных инфекциях [31, 32, 142]. В работе Santos R.T. et al. (1989) [323] продемонстрировано, что ЛПС лептоспир оказывал цитотоксическое действие на тромбоциты через 60 мин. после воздействия токсина. Известно, что лептоспира обладает уникальной вирулентностью [244, 245, 413]. Это и ферменты, повреждающие мембраны клеток: коллагеназа, фосфолипаза А2, плазмокоагулаза, лецитиназа, липаза, экстрацеллюлярный растворимый гемолизин. Воздействие этих компонентов может приводить к представлению на поврежденной эндотелиальной клетке адгезивных протеинов, синтезу PAF, PAI-1 и инициатора коагуляционного каскада - TF. Белки лептоспир OmpA и Loa22 способствуют закреплению лептоспир на клетках-мишенях (в том числе, эндотелиоцитах и тромбоцитах) [244, 413, 419, 467]. У лептоспиры есть белки, способные связываться с ламинином (Lsa46 - LIC13479), с плазменным фибронектином (Lsa77 - LIC10050), с Е-селектином (E-selectin (sCD62E)) и растворимой молекулой межклеточной адгезии 1 (sICAM-1, sCD53) [467, 413, 399]. На поверхности тромбоцитов тоже есть адгезивные рецепторы связывания с ламинином (Ic/IIa), фибронектином (Ic/IIa и IIb/IIIa), коллагеном (IIb/IIIa), фибриногеном (IIb/IIIa) [50]. Отличительной чертой основного фактора токсигенности - лептоспирозного ЛПС (и его компонентов LipL32 and LigB) -является высокое содержание свободных фосфолипидов. В свете современных взглядов, наиболее важные эффекты лептоспирозного эндотоксина связаны с запуском каскада реакций системного воспалительного ответа, обязательным звеном которого является активация тромбоцитов. Таким образом, индуцированное токсинами лептоспир повреждение эндотелия и активация тромбоцитов приводят к секвестрации тромбоцитов на уровне микроциркуляции. Это один из возможных механизмов тромбоцитопении при лептоспирозе.

Однако нам представляется, что патогенез изменений тромбоцитарного звена при лептоспирозе многофакторный. В 2004г. была впервые описана новая стратегия антимикробного действия нейтрофилов - нетоз. Бактериальный ЛПС стимулирует активацию нейтрофилов и синтез ими weblike (сетеподобных) структур во внеклеточном пространстве, названных Neutrophilextracellulartraps (NETs) - [25]. Ловушки также могут быть индуцированы тромбоцитами,

активированными TLR4. Взаимодействие тромбоцитов, нейтрофилов и NETs приводит к иммобилизации и уничтожению инфекционных агентов и объясняет быстрое истощение тромбоцитов при тяжелых бактериальных инфекциях [426, 396]. Образование NETs является генетически контролируемым процессом. Избыточное образование NETs может привести к чрезмерной коагуляции с блокадой микроциркуляторного русла. Основное отличие нетоза от апоптоза -деконденсация хроматина, высвобождение во внеклеточное пространство содержимого ядра и цитоплазмы, индукция активных форм кислорода (АФК) и активация НАДФН-оксидазы [25]. В нашей ранней работе [26] мы описали феномен понижения анизотропного эффекта нейтрофилов из-за деконденсации хроматина при благоприятном течении лептоспироза. Тогда, в 1997 году, мы связали этот процесс с повышением транскрипционной активности в ядре нейтрофилов, а не с процессом нетоза. Сейчас понятно, что феномен понижения анизотропии нейтрофилов при лептоспирозе есть ни что иное, как описанный нами задолго до его официального открытия процесс нетоза. Индукция АФК в начальном периоде лептоспироза доказана методом хемилюминесценции люминола [93]. А вот содержание в гранулоцитах миелопероксидазы (МПО) -специфического маркера активации нейтрофилов при тяжелом лептоспирозе оказалось низким [6]. Вероятно, имел место выброс МПО во внеклеточное пространство. Все эти факты (деконденсация хроматина, индукция АФК, низкий уровень МП в нейтрофилах) обосновывают наличие при лептоспирозе феномена NETs и связанной с ним ранней тромбоцитопении без обязательного повреждения сосудистой стенки. Подтверждением связи нарушений гемостаза с функцией нейтрофилов стало обнаружение корреляционных зависимостей между уровнем МП и параметрами ЭКоГ: при снижении МП нейтрофилов возрастал коагуляционный потенциал [6, 9].

Кроме того, лептоспирозный эндотоксин может инициировать альтернативный путь активации комплемента вследствие мутации в генах факторов H, I, B, MCP - основных белков-регуляторов, завершающуюся образованием мембрано-атакующего комплекса (МАС) с последующей тромботической микроангиопатией без повреждения сосудистой стенки и запуска коагуляционных нарушений (по типу атипичного ГУС).

Существует ли аутоиммунный механизм тромбоцитопении при лептоспирозе? В нашем исследовании убедительно продемонстрировано отсутствие антитромбоцитарных антител в начальном периоде лептоспироза и периоде разгара. Не привели к образованию антитромбоцитарных антител ни переливание тромбомассы, ни применение гепаринов (НФГ и НМГ).

Мы определили статистически значимую разницу уровней общего билирубина и креатинина крови в зависимости от степени тромбоцитопении. Показали, что для группы пациентов с крайне тяжелой тромбоцитопенией характерными были: наибольшие гипербилирубинемия, креатининемия; более выраженный лейкоцитоз, удлинение АПТВ, меньшая Sаг и уровень ФВ, высокие РКФМ и D-димер. Креатинин и общий билирубин сыворотки крови - это критерии шкалы SOFA, поэтому их четкая взаимосвязь со степенью тромбоцитопении в каждой группе больных закономерна. Остальные показатели статистически значимо изменены лишь у пациентов с тромбоцитопенией 4ст. по сравнению с другими группами. Это означает, что крайне тяжелая тромбоцитопения является обязательным звеном в цепи устойчивых, однородных и патогенетически связанных характеристик, определяющих прогноз тяжелых форм лептоспироза. При нарастании уровней РКФМ и/или D-димера количество тромбоцитов в периферической крови снижалось. Это объяснялось ранее гипотезой «постагрегационного характера тромбоцитопении», выдвинутой рядом ученых [43, 55, 309, 389]. Известно, что D-димер является одним из наиболее надежных показателей тромбообразования, важнейшим маркером активации свертывания и формирования фибринового сгустка в крови, позволяет судить об интенсивности внутрисосудистой гемокоагуляции. Значит, патогенетическим обоснованием крайне тяжелой тромбоцитопении может быть факт свершившегося потребления тромбоцитов. Современная клеточная теория свертывания крови показывает: чем больше тромбоцитов вовлечено в процесс, тем больше усиление коагуляции. На поверхности активированных тромбоцитов формируются теназный и протромбиназные комплексы, что обеспечивает лавинообразное нарастание уровня тромбина, затем фибрина и одновременно активируется фибринолиз [125, 158]. А статистически значимое удлинение АЧТВ в группе больных с крайне тяжелой тромбоцитопенией означает, что запущен механизм гипокоагуляции в результате

быстрого потребления факторов свертывания. Это типичный ДВС-синдром коагуляционной инициации с переходом в коагулопатию потребления. В этом случае сохраняется длительная тромбоцитопения. Однако подчеркнем, что вышеперечисленные признаки мы определили только у немногочисленной группы больных с крайне тяжелой тромбоцитопенией (n=52).

Различается ли функциональная состоятельность тромбоцитов при этих процессах? Мы попытались ответить на этот вопрос, изучив ристомициновую агрегацию тромбоцитов при лептоспирозе. Ристомициновая агрегация тромбоцитов при лептоспирозе зависела от периода заболевания, степени тромбоцитопении, исхода болезни, выраженности гемолиза, тяжести ССВО и СПОН. Сочетание гиперагрегации тромбоцитов с выраженным повышением содержания в крови D-димеров и/или РКФМ и тяжелой тромбоцитопенией свидетельствовало в пользу коагуляция-доминирующего ДВС-синдрома. Как полученные нами данные сочетаются с результатами других исследований? Данные литературы об агрегационной функции тромбоцитов при лептоспирозе диаметрально противоположны. Часть исследований констатируют активацию тромбоцитарного звена при лептоспирозе [280, 290] и демонстрируют связь агрегации с видом лептоспиры. Некоторые ученые объясняют активацию повышением 11-дегидрогената тромбоксана В2 [252]. В противовес этому у лептоспир обнаружен ген, кодирующий ацетилгидролазу (АХ) фактора активации тромбоцитов (PAF). Высказано предположение, что PAF-AX может оказывать прямое ингибирующее действие на функцию тромбоцитов [323]. Г.М. Беляк (1989, 2005), [43,44] впервые показала, что агрегационная функция тромбоцитов зависела от тяжести лептоспироза: при нетяжелом течении усиливалась, у тяжелых больных угнеталась. А выраженное и длительное снижение агрегации тромбоцитов являлось неблагоприятным прогностическим признаком. В нашем исследовании у группы больных с летальным исходом также было зарегистрировано длительное и выраженное угнетение агрегации. При этом, основываясь на литературных данных, функциональная активность тромбоцитарного звена гемостаза при лептоспирозе во многом схожа с таковой при бактериальных инфекциях, что позволяет говорить о наличии универсальных механизмов изменения активности тромбоцитов[30, 31, 32, 142, 178, 214, 83, 96].

Важнейшее место в патогенезе тяжелых форм лептоспироза занимает дисфункция сосудистого звена гемостаза. В развитии ССВО и полиорганной недостаточности основную роль отводят эндотелию. Доказано достоверное повышение уровня нитрита крови у больных тяжелым лептоспирозом с септическим шоком [2]. При лептоспирозе повреждение эндотелия носит диффузный универсальный характер. Достоверным маркером дисфункции эндотелия является ФВ. ФВ синтезируется эндотелием и мегакариоцитами и высвобождается в результате повреждения сосудистой стенки и активации тромбоцитов. Эндотелий является источником 75-80% циркулирующего ФВ, мегакариоциты — 15-25 %, тромбоциты — 1-2 %. Соединение тромбоцитов между собой осуществляется через рецептор IIb/IIIa на поверхности клеток при посредничестве фибриногена и ФВ [50]. Биологическая активность ФВ заключается в формировании своеобразного «моста» между субэндотелием и тромбоцитами. Количественной характеристикой именно этого процесса является ристомицин-кофакторная активность ФВ. Мы определили, что у больных тяжелым лептоспирозом с благоприятным прогнозом и баллами по SOFA -11-17 активность ФВ повышалась с первых дней болезни, максимальное содержание ФВ в плазме регистрировалось в конце первой недели и зависело от уровня РСТ, фибриногена, РКФМ. Таким образом, процесс «связывания» тромбоцитов с поврежденной сосудистой стенкой максимален к концу начального периода заболевания, коррелирует со степенью выраженности системных медиаторных реакций и отражает общую прокоагуляционную активность. Учитывая благоприятное течение лептоспироза у таких больных, полагаем, что эти изменения носят адекватный компенсаторный характер. Однако не у всех больных лептоспирозом изменения ФВ носили однонаправленный характер. Нами определено резкое снижение активности ФВ на первой неделе болезни у пациентов с тяжелой ПОН (баллы по SOFA 18-20) и у 2-х больных с летальным исходом лептоспироза. Низкая активность ФВ сочеталась со значительным снижением уровня тромбоцитов и фибриногена, уменьшением активности Г-6-ФДГ и удлинением АЧТВ. Мы считаем, что снижение ФВ плазмы у группы больных лептоспирозом в нашем исследовании могло быть связано с блокадой его высвобождения, а также с быстрым потреблением и/или разрушением. Может ли снижение ФВ при

лептоспирозе быть следствием нарушения его выработки по аналогии с КГЛ? Нарушение синтеза факторов, участвующих в гемостазе, предположительно генетически детерминировано [50]. Например, доказана роль генетического полиморфизма гена PAI-1 в развитии ДВС-синдрома со значительным ингибированием фибринолиза [54]. Нарушение синтеза ФВ - причина болезни Виллебранда, наследующейся по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. При лептоспирозе мы вряд ли сталкиваемся с проявлениями этой болезни, так как у выживших пациентов активность ФВ восстанавливалась. Мы пришли к выводу, что одним из механизмов снижения активности ФВ плазмы крови больных лептоспирозом являлась блокада его высвобождения под действием определенных медиаторов. Возможно, это простациклин и NO, подавляющие в итоге агрегацию тромбоцитов. Не исключено влияние мочевины, «молекул средней массы» при ОПП. Е. Ю.Андреева, 2017 [24] показала, что в эндотелии легких и скелетных мышц имеется самый высокий уровень ФВ. При стимуляции клеток эндотелия эндотоксинами и/или цитокинами мультимеры ФВ остаются «заякоренными» на мембране эндотелиальной клетки, а концентрация ФВ в плазме остается низкой. В свою очередь тромбоциты адгезируются на этих «заякоренных» мультимерах ФВ, и в результате в неповрежденном сосуде развивается локальный тромб [24]. Именно активным тромбообразованием объясняется, на наш взгляд, коагуляционный некроз икроножных и других скелетных мышц, запуск ОРДС у больных лептоспирозом.

Второй возможный механизм снижения активности ФВ у группы больных с тяжелой ПОН (баллы по SOFA 18-20) и части больных с летальным исходом лептоспироза - это быстрое потребление и/или повышенное разрушение (деградация) ФВ. К 3-м суткам (более ранних наблюдений не было) у 2-х погибших больных лептоспирозом мы регистрировали резкое снижение активности ФВ, крайне тяжелую тромбоцитопению с тромбоцитопатией. Следующий этап - запуск механизма гипокоагуляции в результате быстрого потребления факторов свертывания по типу перехода ДВС-синдрома коагуляционной инициации в коагулопатию потребления.

Интересным оказался факт отсутствия корреляционных связей между уровнями ФВ и Sаг при наличии таковой между ФВ и уровнем тромбоцитов. Как

показано ранее, крайне тяжелая тромбоцитопения сочеталась с резким снижением активности ФВ. А вот отсутствие статистически значимой взаимосвязи ФВ с агрегационной активностью тромбоцитов подтверждает нашу гипотезу о том, что при тяжелом лептоспирозе существует эндотоксин-индуцированная активация тромбоцитов с последующей тромбоцитопенией и без повреждения сосудистой стенки.

Полученная прямая корреляционная связь активностей ФВ и Г-6-ФДГ при отсутствии таковой с уровнем Св.Hb позволяет предположить еще один вариант клеточной кооперации (помимо NETs) с одновременным лизисом тромбоцитов и эритроцитов. Этот процесс не является ведущим, так как сопряжен с небольшой активностью ФВ (вероятно, высвобождающаяся тромбоцитарная фракция) и отсутствием массивного внутрисосудистого гемолиза (нормальное количество эритроцитов и уровня Св.Hb).

Итак, актуальными механизмами тромбоцитопении при лептоспирозе, с нашей точки зрения, являются: эндотоксин-индуцированная агрегация тромбоцитов с секвестрацией на уровне поврежденного микрососудистого русла; клеточно-опосредованный лизис тромбоцитов в результате нетоза и других межклеточных взаимодействий; эндотоксин-индуцированный

комплементзависимый лизис тромбоцитов с тромботической микроангиопатией; повреждение эндотелия с активацией тромбоцитов и постагрегационной тяжелой тромбоцитопенией в условиях системного воспалительного ответа при коагуляционной инициации ДВС-синдрома. А вот длительно сохраняющаяся крайне тяжелая тромбоцитопения может быть дополнительно обусловлена развившейся коагулопатией потребления.

Основным молекулярным паттерном (PAMP) лептоспиры и при этом варианте является эндотоксин. Под воздействием связывания этого липополисахарида и других многочисленных факторов патогенности лептоспиры с определенными PRR происходит активация внеклеточных факторов врожденного иммунитета, запуск транскрипции ранних провоспалительных генов [195]. Характерны неадекватно сильная активация провоспалительных цитокинов, возникновение системного воспаления. При доминировании деструктивных эффектов цитокинов и активации процессов свободнорадикального окисления

возникает системное структурно-функциональное повреждение эндотелиоцитов с экспонированием коллагена на дистанции от места повреждения. В процессе адгезии и агрегации тромбоцитов участвуют WF, тромбомодулин, PAF, PAI-1 и др. Чем больше тромбоцитов активировано, тем быстрее идет образование тромбина на тромбоцитарной матрице в процессе коагуляции. Тромбин, в свою очередь, вызывает патологическую внутрисосудистую циркуляцию фибриновых сгустков и потребление факторов коагуляции. При быстрой декомпенсации защитных механизмов наблюдается быстрое потребление WF, снижение агрегации тромбоцитов. Если процесс не останавливается, то развивается самое тяжелое нарушение гемостаза - коагулопатия потребления.

Почему развиваются те или иные варианты поражения сосудисто-тромбоцитарного звена у больных лептоспирозом? Почему у части пациентов отмечается самокупирующаяся нетяжелая тромбоцитопения, а у других -тромбоцитопения является только звеном в каскаде тяжелой патологии гемостаза с коагулопатией потребления?

В литературе последних лет активно обсуждается генетическая детерминированность возникновения, направленности и выраженности медиаторного ответа на один и тот же пусковой фактор. Доказано, что образование NETs тоже генетически контролируемый процесс [25]. А при наличии аллели 4G гена PAI-1 развивается ДВС-синдром со значительным угнетением фибринолиза и тяжелой ПОН [50, 162]. Оказывать влияние могут врожденный дефицит комплемента, дефект паттерн-распознающих молекул и многие другие генетические факторы [195]. Очевидна зависимость и от особенностей микроорганизма (факторов вирулентности), инфицирующей дозы, способности к усилению эндотоксинемии в ответ на бактерицидный антимикробный препарат (реакция Яриша-Герцгеймера).

Мы показали, что первоначальное количественное изменение тромбоцитов может перерасти в качественное (активацию тромбоцитов), «включить» всю систему активации гемостаза, систему воспалительной реактивности с повреждением микроциркуляторного русла и органной дисфункцией. Причиной запуска того или иного варианта развития событий, по-видимому, являются генетический полиморфизм и особенности микроорганизма.

Если нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза - атрибут тяжелого лептоспироза, то изменения коагуляционного (плазменного) звена никогда не являлись «визитной карточкой» лептоспироза, отсюда неоднозначность трактовки этих нарушений. Еще больше вопросов добавляет сложная интерпретация большого числа параметров биохимической коагулограммы, стандартно использующихся для оценки состояния плазменного гемостаза.

В большинстве зарубежных исследований подчеркивается отсутствие значимых изменений коагуляционного звена гемостаза при лептоспирозе [417, 367, 424, 252]. Несмотря на то, что ряд ученых к характерным для лептоспироза изменениям относят увеличение ПТВ [446, 290], но прогнозирование кровотечений на основе оценки рутинных клоттинговых тестов оказалось неэффективно. В 1995г. da Silva et al. [471] сообщил, что в эксперименте на лабораторных животных данные биохимической коагулограммы не коррелировали с клиническими проявлениями геморрагического синдрома. Отечественные ученые [43, 58, 65] показали, что некоторые коагуляционные тесты при лептоспирозе менялись, а степень изменений зависела от исхода болезни. При благоприятном исходе АЧТВ укорочено, содержание фибриногена значительно повышено, уровень антитромбина III снижен. Время лизиса эуглобулиновой фракции плазмы удлинено. У большинства обследованных также выявлены фибриноген В и положительный этаноловый тест. При летальном исходе отмечено увеличение АЧТВ и снижение фибриногена [65].

В нашем исследовании показано, что при благоприятном исходе лептоспироза ни один из исследованных скрининговых тестов 1 уровня (АЧТВ, ПТВ, ПТИ, ТВ) не был статистически значимо изменен по сравнению с контролем. Таким образом, изменения тромбоцитарного (сосудисто-тромбоцитарного) звена гемостаза не оказали дальнейшего существенного влияния на коагуляционный каскад. Как это возможно? На этот вопрос отвечает современная «клеточная» модель свертывания. Пространственное разделение процессов коагуляции (фаза инициации - на поверхности ТФ-несущих клеток, фаза усиления - на поверхности тромбоцитов) - является механизмом ограничения их выраженности при отсутствии необходимости в свёртывании крови. При лептоспирозе ТФ-несущими клетками, прежде всего, являются моноциты и нейтрофилы. При невыраженном

эндотелиальном повреждении в фазу инициации образуется небольшое количество тромбина. Такого количества достаточно для активации тромбоцитов, но тромбин не станет мощным усилителем коагуляции в этом случае. Дальнейшие реакции фазы амплификации и распространения не выражены, большого количества фибрина не образуется, потребления факторов свертывания не наступает, активации фибринолиза нет.

У больных с летальным исходом изменения скрининговых тестов биохимической коагулограммы зависели от периода болезни. На первой неделе статистически значимым было укорочение ТВ, уменьшение АЧТВ на уровне статистической тенденции и не отличающиеся от контроля ПТВ и ПТИ. Согласованное сочетание этих изменений отражало процесс гиперкоагуляции (активации гемостаза). Укорочение ТВ совпало с периодом максимальной гиперфибриногенемии и свидетельствовало об отсутствии активации фибринолиза. В начальном периоде болезни АЧТВ у погибших больных было статистически значимо короче по сравнению с группой выживших пациентов. В этом периоде мы не обнаружили указанных в некоторых научных источниках [65, 446, 290] удлинения АЧТВ и ПТВ.

На второй неделе лептоспироза (7-14 дни болезни) у больных с летальным исходом значимо снижался ПТИ, имелась статистическая тенденция к повышению ПТВ и сохраняющееся укорочение ТВ. При этом АЧТВ не отличалось от контроля. Только к концу второй недели болезни АЧТВ начинало стремительно нарастать. Эти данные, прежде всего, продемонстрировали более высокую диагностическую чувствительность расчетного показателя ПТИ по сравнению с ПТВ. Сочетание нормального АЧТВ со снижением ПТИ и ТВ нельзя интерпретировать однозначно. При комплексной оценке этих тестов с большой долей вероятности можно исключить гиперфибринолиз. Такая картина может развиваться при печеночной коагулопатии (особенно холестазе с дефицитом витамина К). Необходимо подумать и о возможно развившемся дефиците фактора VII [85]. Проконвертин (фУП) соединяется в месте повреждения сосуда с ТФ; комплекс ТФ- фVIIа активирует фХ и фК, участвующие в генерации тромбина в фазу инициации [89]. Выраженное потребление проконвертина характерно для генерализованного септического сосудистого повреждения с презентацией на эндотелиоцитах

сверхсильных концентраций ТФ. При лептоспирозе с летальным исходом возможен именно такой механизм. В этом случае в фазу инициации образовалось большое количество тромбина. Он стал мощным усилителем фазы амплификации и распространения, что привело к потреблению факторов свертывания и гипокоагуляции.

На третьей неделе лептоспироза у больных с неблагоприятным исходом и поздним поступлением в стационар сдвиги в клоттинговых тестах соответствовали гипокоагуляции. В этот период чувствительность ПТВ была выше, чем ПТИ. Закономерным было бы нарастание и ТВ как отражение активации фибринолиза и появления в крови ПДФ. Однако мы не получили повышения ТВ. Возможно, изменению показателя препятствовало отсутствие глубокой гипофибриногенемии у обследованных больных с летальным исходом. В целом, необходимо отметить, что значимые (хотя и неоднозначные) изменения коагуляционного звена гемостаза были характерны только для больных лептоспирозом с летальным исходом на 3-й неделе болезни при условии позднего поступления в стационар.

При определении однокомпонентных корреляционных связей между различными лабораторными параметрами гемостаза нам удалось установить, что АЧТВ увеличивалось в случае высокой концентрации в крови РКФМ (3 балла по диагностической шкале ISTH, 2001) и резком снижении активности ФВ (более чем в 2 раза). Учитывая характерный признак активации гемостаза - повышение РКФМ, мы считаем, что именно в результате активации свертывания возникло быстрое потребление ФВ, запустился коагуляция-доминирующий ДВС-синдром с исходом в коагулопатию потребления. В крупном исследовании Городина В.Н., 2007 [65] коагулопатия потребления регистрировалась редко - 7,2-14,5 % случаев в зависимости от исхода болезни. В нашем исследовании таких пациентов было 7,9%.

Количество фибриногена в плазме крови - один из важнейших параметров оценки системы гемостаза. Мы показали, что потребление фибриногена при тяжелом лептоспирозе с летальным исходом, безусловно происходит, однако глубокая гипофибриногенемия <1 г/л для лептоспироза нехарактерна. Большинство исследователей считают гиперфибриногенемию отличительной чертой лептоспироза, отражающей тяжесть ССВР и эндотелиального поражения [43, 261,

333, 389, 446,]. При всех степенях тяжести болезни содержание фибриногена значительно повышено [43].

Мы показали, что у больных с летальным исходом лептоспироза количество фибриногена на 3-4 сутки болезни было статистически значимо выше, чем у выживших. А с 5-х суток болезни и на протяжении 2-х недель уровень фибриногена пациентов с неблагоприятным исходом достоверно ниже. Таким образом, и количество, и динамика снижения фибриногена зависели от исхода болезни.

Учитывая редкую абсолютную гипофибриногенемию при лептоспирозе, этому показателю не придавалось большого значения в оценке нарушений гемостаза. Для прогноза кровотечений и коррекции терапии, действительно, важен количественный уровень фибриногена. Но мы убеждены, что сроки и степень снижения фибриногена являются важными диагностическими критериями коагулопатии при лептоспирозе. Так, именно раннее начало снижения количества фибриногена у тяжелых больных лептоспирозом с ПОН следует рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор. В диагностических шкалах ДВС-синдрома (ISTH, 2001; Clark S.L., 2016) учитывается уровень фибриногена <1 г/л (то есть, снижение в 2-4 раза от нормы). У больных с летальным исходом лептоспироза снижение фибриногена более чем в 2 раза от максимального значения мы получили на 8 день болезни (8,2 г/л^-3,5 г/л), что должно быть учтено при комплексной оценке параметров гемостаза.

Мы показали, что снижение АТ III являлось характерным признаком тяжелого лептоспироза. При этом, дефицит АТ III отмечен уже в начальном периоде болезни. У больных с летальным исходом уровень ATIII был статистически значимо ниже, чем у выживших.

Факт снижения содержания в крови у больных лептоспирозом АТ III отмечали и другие исследователи [43, 58, 65]. При бактериальных инфекциях снижение активности данного естественного антикоагулянта выявлено в группе пациентов с эритематозно-геморрагической формой рожи в остром периоде болезни [78, 83]. Считается, что снижение уровня АТ III является неотъемлемой частью механизма септического повреждения системы гемостаза. Патофизиология этого механизма, по мнению А.В Куликова и соавт.,2017 [124] заключается в

повышенном потреблении ATIII в ответ на гипертромбинемию, уменьшении синтеза ATIII поврежденными эндотелием и печенью и в сосудистой «утечке». По-видимому, эти же причины снижения уровня основного физиологического антикоагулянта характерны и для тяжелого лептоспироза с фатальным исходом. Следствием снижения уровня ATIII были тромботические проявления в виде ПОН с развитием состояния необратимости. Кроме того, резкое понижение в крови ATIII неизбежно приводило к гепаринорезистентности.

ATIII оказывает влияние на другие компоненты системы гемостаза. Доказано, что антитромбин III препятствует активации системы комплемента (С) [49]. А при резком снижении ATIII усиливается альтернативный путь активации С. Далее, лавинообразное потребление компонентов комплемента (особенно Сз и Сб) и тромбоцитов приводят к тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Дефицит компонентов комплемента (особенно Сз) может привести к «фагоцитарному параличу». Наличие последнего у больных лептоспирозом с летальным исходом доказано многочисленными исследованиями [б, 97, 65].

Маркерам активации гемостаза - РКФМ и ПДФ - отводят центральное место в диагностике патологии свертывающей системы. Повышение уровней РКФМ, ПДФ, D-димера - обязательное условие диагностики ДВС-синдрома [197, 162, 211]. Литературные сведения о маркерах активации гемостаза при лептоспирозе диаметрально противоположны, поэтому наличие или отсутствие ДВС-синдрома при лептоспирозе - предмет непрекращающейся дискуссии.

Мы показали, что среднее содержание РКФМ в крови больных лептоспирозом было статистически значимо выше контрольного значения. Уже в первые дни заболевания имеется повышение РКФМ, коррелирующее с уровнем тромбоцитов. Чем ниже количество тромбоцитов в периферической крови, тем выше РКФМ, отражающие тромбинемию. Связь РКФМ с агрегационной функцией тромбоцитов носила нелинейный характер. Активность тромбоцитов (8аг) была максимальной при умеренном увеличении содержания РКФМ. А вот при выраженном нарастании РКФМ агрегация угнеталась и значение 8аг не отличалось от контрольного. У больных с благоприятным прогнозом отмечена значительная прямая корреляционная связь РКФМ с активностью ФВ. Таким образом, у больных тяжелым лептоспирозом повышение РКФМ отражает раннюю активацию

свертывания с разной степенью компенсации в зависимости от исхода. Умеренное увеличение РКФМ говорит о субкомпенсированной дисфункции гемостаза по тромботическому типу, отражая некритичную тромбинемию. В случае же высокой концентрации в крови РКФМ (3 балла по диагностической шкале ISTH, 2001) возникало быстрое потребление ФВ, крайне тяжелая тромбоцитопения со снижением агрегационной функции тромбоцитов, увеличивалось АЧТВ, что свидетельствовало о декомпенсированной дисфункции гемостаза.

При сравнении уровней РКФМ у больных лептоспирозом и ГЛПС, В.А.Бахтина 2019 [38] отметила, что при ГЛПС содержание в крови РКФМ было статистически значимо выше (14,7±2,7мг% и 6,1±0,25мг% соответственно). При остром вирусном гепатите В с развитием острой печеночной энцефалопатии, фибрин-мономерные комплексы обнаруживались у 95%. [142]. Еще более интересные наблюдения касаются основного ПДФ - D-димера. В целом, нужно сказать, что у всех обследованных нами больных лептоспирозом уровень D-димера не отличался от контроля. У больных с благоприятным исходом повышение D-димера >5 мг/л зарегистрировано в 9% случаев. Имелась лишь статистическая тенденция к увеличению содержания D-димера в крови у больных с летальным исходом. Только в 32% уровень D-димера у умерших больных был >5 мг/л. При этом, значимое увеличение содержания в крови D-димера сочеталось с резким снижением активности ФВ и угнетением агрегации тромбоцитов. В большинстве случаев зарубежные авторы также подчеркивали отсутствие повышения ПДФ при тяжелом течении лептоспироза [252, 479, 446, 290]. Лишь единичные исследования указывали на повышение при лептоспирозе ПДФ и Д-димеров, правда, степень этих изменений неизвестна [333].

В работах отечественных ученых уровень D-димера не исследован, продукты паракоагуляции определяли не применяющимися в настоящее время тестами. Так, Г.М.Беляк, 1989 [43] у большинства обследованных больных лептоспирозом выявила фибриноген В и положительный этаноловый тест. Wagenaar J.F., et al. (2010) [290] сообщили, что лабораторный синдром ДВС с повышением ПДФ был выявлен ими всего в 22 % случаев тяжелого лептоспироза с геморрагическим синдромом.

Похожую картину наблюдали при молниеносной менингококкцемии с тяжелым септическим шоком. При снижении коагуляционного потенциала крови ПДФ были обнаружены лишь у 4 из 12 (33,3% обследованных) больных [187, 142]. Почему при тяжелых инфекциях, протекающих по типу сепсиса (лептоспироз, менингококкцемия), повышение ПДФ не является универсальным признаком гемостазиологических нарушений? Известно, что ПДФ (Б-димер) образуется в фазу фибринолиза из фибрина под действием плазмина. Концентрация Б-димера пропорциональна активности фибринолиза. Б-димер является поздним (после образования фибрина) маркером активации гемостаза. Поэтому отсутствие увеличения Б-димера при тяжелых септических инфекциях (со СПОН) говорит об угнетении фибринолиза, не отрицая, при этом, активации гемостаза.

Тесты, используемые для скрининга («локальные» рутинные клоттинговые тесты) были разработаны для статической оценки системы гемостаза в данный момент времени [162]. «Локальные» тесты позволяют определить концентрацию/активность отдельных плазменных факторов, весь же процесс формирования сгустка и его лизиса находится в зоне «нечувствительности» для них. Кроме того, рутинные клоттинговые тесты не отражают изменения в крайне динамичных ситуациях прогрессирования ПОН при тяжелых инфекциях. Инструментальные функциональные методы экспресс-диагностики системы гемостаза или «глобальные» тесты (ЭКоГ, ТЭГ/ТЭМ) позволяют получить информацию о работе системы гемостаза в целом [162].

Метод электрокоагулографии предложил У.А. Ватмахер с соавт. (1969), а интегральную оценку состояния гемостаза на основании этого метода разработали сотрудники Кубанского медицинского института имени Красной Армии (Ветлицкая Н.А. и соавт., 1989). Метод ЭКоГ основан на исследовании электропроводности крови. Электропроводность зависит от вязкости крови. Образующийся сгусток крови нарушает электроток и колебания писчика становятся минимальными (либо совсем прекращаются). Таким образом, этот метод опосредованно характеризует механические свойства сгустка [199]. ЭКоГ в настоящее время - не стандартизированная методика, поэтому не упоминается в современных Клинических рекомендациях по диагностике гемостазиологических нарушений. Технические характеристики коагулографа Н-334 устарели, выпуск

коагулографа прекращен, однако на большом клиническом материале мы показали преимущества этого метода перед ТЭГ/ТЭМ в диагностике гемостазиологических нарушений при лептоспирозе. С.В.Синьков и И.Б.Заболотских, 2017 [199] считают метод ЭКоГ уникальным, для возрождения которого требуется серьезная модернизация прибора, компьютерный анализ полученных данных и стандартизация методики.

С помощью показателей ЭКоГ на первой неделе болезни у пациентов с благоприятным исходом лептоспироза нами определено повышение гемостатического потенциала (ГП). ГП - конечный результат взаимодействия двух систем: свертывающей и противосвертывающей, в результате которого кровь остается жидкой. Количественное выражение этого показателя до сих пор не удалось получить ни при аппаратных, ни при биохимических методах исследования гемостаза. Это тоже отражает уникальность ЭКоГ. Как согласуются наши данные с результатами других исследований?

Г.М.Беляк (1989) [43] при всех степенях тяжести лептоспироза отмечала повышение общей коагуляционной активности крови и плазмы. Изучив данные ЭКоГ и биохимической коагулограммы, В.Н. Городин (2005, 2007) [65, 61] сделал вывод, что у пациентов с благоприятным прогнозом чаще встречался гиперкоагуляционный вариант ДВС с депрессией фибринолиза. И, наконец, в последних работах по гемостазу Wagenaar J.F., et al. (2010) [290] определи повышение коэффициента ТАТ/РАТ (тромбин-антитромбин комплекс к плазмин-антиплазмин комплексу), который характеризовал преобладание коагуляционного потенциала над фибринолитическим. Таким образом, все ученые отмечали усиление коагуляционной активности крови в начальный период лептоспироза. И еще одним характерным признаком нарушения гемостаза при лептоспирозе в этом периоде являлась депрессия фибринолиза. В нашем исследовании получены снижение степени фибринолиза и фибринолитического потенциала.

На второй неделе болезни при благоприятном исходе имелись признаки гиперкоагуляции (укорочение Т1, резкое уменьшение А0), но время существования плотного сгустка укорачивалось по сравнению с начальным периодом лептоспироза. Коагуляционная активность и гемостатический потенциал, в целом, оставались выше контрольных значений, депрессии фибринолиза уже не было. В

периоде ранней реконвалесценции у выживших больных все показатели ЭКоГ не отличались от контрольных значений, гемостатический потенциал приходил в норму. Необходимо подчеркнуть, что система гемостаза у больных с благоприятным исходом приходила в равновесие не за счет увеличения степени фибринолиза, а за счет снижения коагуляционной активности. Ни в одном периоде болезни не было получено данных об активации фибринолитической системы.

У больных с летальным исходом при поступлении в стационар мы зарегистрировали иные параметры ЭКоГ. Нормальная степень коагуляции сочеталась со значимо сниженной коагуляционной активностью, резко увеличенной степенью фибринолиза и умеренно сниженным гемостатическим потенциалом. Однако значение фибринолитического потенциала от контроля не отличалось. По сравнению с группой выживших больных, статистически значимо оказались удлинены время начала свертывания и время существования сгустка. По данным Городина В.Н., 2007 [65] у пациентов с летальным исходом имелись признаки гиперкоагуляции с активным фибринолизом, а коагулопатия потребления регистрировалась редко. В нашем исследовании у погибших больных при поступлении в стационар мы уже не обнаружили признаков гиперкоагуляции на ЭКоГ. Гемостатический потенциал оказался умеренно сниженным при неизменном фибринолитическом потенциале. Согласно формуле расчета ГП=0,2*(КА/ФП), на снижение ГП больше повлияло уменьшение коагуляционной активности, нежели увеличение степени фибринолиза. Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов с летальным исходом лептоспироза очень быстро развивалось истощение тромбоцитов и факторов свертывания как результат коагуляция-доминирующей (тромботической) дисфункции системы гемостаза.

С.В. Синьков в 2009 году [197] выявил интегральный критерий ЭКоГ, позволяющий определить степень дисфункции системы гемостаза. Этим тестом, изменяющимся при любой коагулопатии и характеризующим плотность сгустка, оказался А0. В нашем исследовании отмечено, что у выживших больных лептоспирозом первые 2 недели болезни Ао значимо уменьшался. У погибших больных среднее значение Ао не отличалось от контроля. Рассчитав относительный риск летального исхода (КК) при увеличении Ао больше верхней границы нормы, а также 8е (54%) и 8р (88%) данного показателя, пришли к выводу, что при

отсутствии формирования рыхлого сгустка (отсутствие увеличения А0) риск летального исхода низок (высокая специфичность теста). Однако наличие рыхлого сгустка не всегда свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (низкая чувствительность теста).

Изучив корреляционные связи параметров ЭКоГ с другими показателями гемостаза, мы подтвердили гипотезу о том, что гиперфибринолиз не являлся причиной формирования рыхлого сгустка у больных тяжелым лептоспирозом. В тех редких случаях повышения А0 (25 пациентов) отмечены очень тяжелая (4ст.) тромбоцитопения, снижение Sаг (r=-0.38), увеличение Тсс. Корреляции А0 с АЧТВ и ПТВ не выявлено. Таким образом, причиной формирования и длительного существования рыхлого сгустка был выраженный количественный и качественный дефект тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопения и тромбоцитопатия).

В большинстве случаев тяжелого лептоспироза активация гемостаза приводила к образованию плотного длительно существующего сгустка. Максимальная плотность сгустка регистрировалась при умеренной тромбоцитопении (50-99*109/л) с увеличением Sаг. Полученная тесная прямая корреляционная связь между РКФМ и Тсс (r=0.74) подтверждает этот постулат.

ТЭГ/ТЭМ напрямую регистрирует изменение плотности кровяного сгустка с течением времени. При этом оценка коагуляции заключается не только в определении начала и конца образования сгустка, но и в записи состояния стабильности сгустка. Впервые ТЭГ представлена H.Hartert в 1948 году. В настоящее время метод стандартизирован, для интерпретации результатов используется компьютерный анализ. Большинство общепринятых коагуляционных тестов завершается на этапе появления первых фибриновых нитей, тогда как ТЭГ начинается именно с этой точки и продолжается вплоть до лизиса или ретракции сгустка. Интегральный параметр ТЭГ - качество сгустка (по аналогии с плотностью сгустка ЭКоГ). ТЭГ/ТЭМ является более чувствительным тестом активации фибринолиза, чем определение уровня D-димера. При больших хирургических вмешательствах рекомендуется гемостазиологический мониторинг, основанный на ТЭГ [162, 199].

Изучив параметры ТЭМ у больных с тяжелым лептоспирозом, мы не получили отличий от референтного интервала ни одного показателя. Сравнивая

коррелирующие (аналогичные) параметры ТЭМ и ЭКоГ, однонаправленных сдвигов тоже не обнаружили. Даже интегральные маркеры ТЭМ - MCF и ЭКоГ -А0 были различны. Так, характерной чертой изменений на ЭКоГ у больных тяжелым лептоспирозом было значимое уменьшение А0, обратно пропорциональное плотности сгустка. Аналогичный параметр ТЭМ - MCF (максимальная амплитуда) не только не увеличивался, а скорее приближался к нижней границе референтного интервала. Этот параметр характеризовал максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов и отображал максимальную прочность сгустка. Не укорочены на ТЭМ и время свертывания (СТ, СТТ). Таким образом, протромботическую дисфункцию гемостаза при лептоспирозе ТЭМ не визуализирует. Учитывая, что ТЭГ/ТЭМ - чувствительный тест активации фибринолиза, особое внимание уделили показателям LI30 и ML. Значение ML стремилось к 0, что можно интерпретировать как угнетение фибринолиза. В целом, для оценки состояния гемостаза при лептоспирозе ТЭМ обладает значительно меньшей чувствительностью, чем ЭКоГ.

Итак, для интегральной оценки нарушений гемостаза при лептоспирозе необходимо использование комплекса показателей, продемонстрировавших статистически значимую и постоянную диагностическую ценность: уровень тромбоцитов периферической крови, площадь агрегации тромбоцитов ^аг), активность ФВ, уровень АЧТВ, ПТИ, фибриногена, РКФМ, D-димера, АТШ; параметры ЭКоГ: А0 и Тсс.

Мы изучили факторы, способствующие формированию нарушений гемостаза. Печеночная дисфункция при лептоспирозе, безусловно, являлась таким фактором.

В патогенезе нарушений гемостаза при лептоспирозе всегда обсуждалась роль поражения печени, так как большинство больных тяжелым лептоспирозом в разгаре болезни имеют признаки повреждения этого органа. В нашем исследовании острая печеночная дисфункция определена у 83% больных с благоприятным исходом и у 97% - с летальным. До настоящего времени противоречивы взгляды на генез печеночного повреждения при лептоспирозе. Определенные данные литературы указывают на множественный тромбоз кровеносных сосудов печени [80], внутриклеточный холестаз с желчными тромбами в желчных капиллярах и

умеренной дилатацией желчных ходов [218], некрозы гепатоцитов [205]. Мы не выявили ни массивных некрозов печеночной ткани, ни желчных тромбов; нами определены очаговые некрозы гепатоцитов с геморрагическим экссудатом в пространстве Диссе в 43% случаев. Известно, что для множественного тромбоза сосудов печени характерна трансаминазно-билирубиновая диссоциация. По результатам же нашего исследования можно утверждать, что отличительным признаком поражения печени при тяжелом лептоспирозе являлась, напротив, билирубино-трансаминазная диссоциация. Эту особенность ранее отмечали многие ученые. Холестазом ее назвать нельзя, так как мы не выявили повышения основных маркеров внутрипеченочного холестаза - ЩФ и ГГТ. Отсутствие холестаза ставит под сомнение развитие дефицита витамина К и его влияние на гемостаз при лептоспирозе.

Итак, поражение печени в виде острой печеночной дисфункции (недостаточности) - характерный признак тяжелого лептоспироза. Но всегда ли печеночная дисфункция приводит к печеночной коагулопатии? Основываясь на том, что геморрагический синдром встречался в 2,5 раза чаще при желтушной форме лептоспироза, чем при безжелтушной Г.М. Беляк (1989, 2005) [43,44] предположила влияние печеночной патологии на гемостаз. А мы показали, что само по себе наличие острой ПД в составе ПОН не влияло на показатели гемостаза, но отражало тяжесть полиорганной недостаточности по оценочной шкале SOFA.

Что же понимают под печеночной коагулопатией? Печеночная коагулопатия относится к смешанным коагуляционно-тромбоцитарным нарушениям гемостаза с мультифакторным генезом. Диагностику ПК по С.В.Синькову, 2009 и КР ФАР, 2018 [162] проводят по следующим параметрам: «удлинение ПТВ и снижение содержания тромбоцитов (возможно удлинение АЧТВ) на фоне печеночной дисфункции при обязательном нормальном уровне РКФМ и ПДФ». Кроме того, в диагностике ПК признается значимость гипофибриногенемии [80,81]. Нам представляется, что эти критерии не столь универсальны. Мы считаем, что ПК при остром печеночном повреждении отличается от ПК при хронической печеночной недостаточности (циррозе, в частности). Кроме того, важны этиология и патогенез острой печеночной дисфункции. Острый некроз печёночных клеток приводит к снижению синтеза факторов свертывающей и противосвертывающей систем

(существенно падает концентрация короткоживущего фактора VII, фибриногена, всех факторов протромбинового комплекса, ингибитора плазминогена, антитромбина III, белков С и S). При остром некрозе характерна активация фибринолиза. А холестаз приводит к дефициту витамина К и витамин-К-зависимых факторов. Специфичны изменения ТЭГ: уменьшение амплитуды, задержка начала формирования сгустка [85]. Однако появились исследования, говорящие о том, что у большинства больных при острой печеночной недостаточности параметры ТЭГ не изменены [264]. A.Blasi, 2015 [264] показала, что при острой печеночной дисфункции нередко выявляется протромботический статус, обусловленный дисбалансом ФВ/ADAMTS 13 и повышением PAI-1. Ненаследственный дефицит ADAMTS 13 может развиваться при гепатитах, сепсисе, микроангиопатических синдромах. За счет дисбаланса FVIII/протеин С в 30% случаев развивается вторичный гиперфибринолиз. Принципиальное отличие ПК от ДВС - синдрома -относительно стабильный уровень тромбоцитов и повышение FVIII [264].

Учитывая значимость для дифференциальной диагностики ПК фибриногена и ПТВ (ПТИ), полученную нами обратную корреляцию трансаминазной активности (АлТ) с уровнями фибриногена и ПТИ; для определения группы пациентов с ПК использовали следующий алгоритм: отделили больных с изолированной (без почечного компонента) печеночной дисфункцией, исключив пациентов с повышением уровня креатинина на >26,5 мкмоль/л. Из оставшихся больных отобрали пациентов с активностью АлТ>200 ЕД/л, любым повышением уровня билирубина, снижением фибриногена < 2,8 г/л и ПТИ <87,5%. Группу составили 16 человек (3,4%) с благоприятным исходом лептоспироза. Пациенты этой группы отличались меньшими баллами шкале SOFA, скудными клиническими проявлениями нарушений гемостаза в виде слабых субконъюнктивальных кровоизлияний и необильной петехиальной сыпи суммарно в 18,8% случаев.

Похожие данные получены Л.Ф.Еремеевой, 2013 [80], при обследовании пациентов с ПОН, включающей острую печеночно-почечную недостаточность и больных с ПОН, включающей печеночно-клеточную недостаточность. Этиология ПОН была различной. У пациентов с ОППН оказались выше креатинин, билирубин, фибриноген, ниже уровни тромбоцитов и альбумина. У больных с печеночно-клеточной недостаточностью в составе ПОН зарегистрированы более

высокая трансаминазная активность, низкий фибриноген и критически низкие значения ПТИ.

Систематизировав полученные нами данные, мы разработали характеристику печеночной коагулопатии при лептоспирозе.

К основным параметрам гемостаза отнесли те, изменения/неизменность которых были характерны только для ПК при лептоспирозе: Тромбоциты - N; Sаг-N; ПТЩ / ПТВ|; фибриноген!; РКФМ - N; А0- N; Тсс|

Итак, это единственная коагулопатия, для которой не характерны тромбоцитопения с тромбоцитопатией. При нормальной плотности сгустка укорочено время его существования. Возможно, это первые признаки активации фибринолиза, еще не проявившиеся повышением ПДФ (D-димера).

К дополнительным параметрам гемостаза, характеризующим ПК при лептоспирозе, отнесли значимые тесты, изменения/неизменность которых не были специфичны только для данного варианта коагулопатии: АЧТВ- N; ТВ- N; Г-6-ФДГ- N; ФВ- N; АТ III !

Итак, сочетание АЧТВ- N + ТВ- N + ПТЩ / ПТВ| характерно для дефицита короткоживущего фактора VII, который появляется первым при печеночной недостаточности. В целом, печеночная коагулопатия при лептоспирозе встречается редко (3,4%), только при благоприятном прогнозе, не проявляется кровотечениями, имеет компенсированный характер.

Поражение почек при лептоспирозе - самая частая органная патология. В нашем исследовании острое повреждение почек (ОПП) с развитием уремии имело место в 75,45% случаев.

При уремии, прежде всего, ослабляется функция тромбоцитов за счет снижения адгезивных свойств. В качестве ингибиторов адгезии тромбоцитов выступают уремические концентрации гуанидинянтарной кислоты, фенолов, мочевины и "средних молекул". Далее нарушается агрегация тромбоцитов и увеличивается концентрация тромбоксана А2 [265, 162].

Ранее мы показали, что угнетение агрегации тромбоцитов - нехарактерный признак для больных с благоприятным исходом тяжелого лептоспироза. Выявленные корреляционные связи свидетельствовали об увеличении содержания в крови мономеров фибрина, нарастании плотности сгустка по данным ЭКоГ при

активации (повышении агрегации) тромбоцитов. Действие эндотоксина на эндотелий приводило к экспрессии ТФ, увеличению синтеза ФВ, нарастанию системных медиаторных реакций и увеличению агрегации тромбоцитов. Этот процесс был характерен для первых 5 дней заболевания у выживших больных. В то же время мы показали, что у пациентов с благоприятным прогнозом в условиях гемолиза эритроцитов происходило снижение Sаг.

Для выяснения влияния уремии на процесс активации тромбоцитов и основываясь на дифференциальной диагностике коагулопатий [161], мы выделили группу больных с признаками уремической коагулопатии (УК) с характерными для нее тромбоцитопенией, снижением агрегации и нормальными значениями РКФМ и D-димера. Обязательным фоном была 3 стадия ОПП со статистически значимым более высоким уровнем креатинина, низким уровнем общего билирубина и трансаминаз по сравнению с остальными пациентами. Среди обследованных УК зарегистрирована у 23 человек (4,85%). Мы не нашли значимого удлинения АЧТВ и ПТВ, которые возможны при УК [162]. Из локальных клоттинговых тестов констатировали умеренное снижение ПТИ. Группа больных с УК отличалась легкой тромбоцитопенией с резким снижением агрегационной активности тромбоцитов. Учитывая тромбоцитопению с выраженной тромбоцитопатией закономерным являлось формирование рыхлого сгустка (увеличение А0). На основании статистически значимого повышения активности ФВ мы предположили, что снижение агрегации тромбоцитов было вторичным. В первые дни болезни развивалась универсальная активация тромбоцитов, а по мере нарастания уремии и гемолиза она сменялась на гипофункцию.

По мнению Р.А.Хачатуровой, 2005 [217] основным вариантом коагулопатии у больных с ОПП являлась изолированная тромбоцитопения (65%) без определения агрегационных свойств тромбоцитов.

Существование гемолиза при лептоспирозе мы доказали статистически значимым повышением Г-6-ФДГ и свободного гемоглобина плазмы с развитием нормоцитарной, нормохромной анемии. Эритродиерез, безусловно, тоже вносит вклад в дисфункцию тромбоцитов. Известно, что эритроциты улучшают адгезию тромбоцитов, «выдавливая» тромбоциты и лейкоциты на периферию, повышая контакт тромбоцитов с сосудистой стенкой, участвуя в формировании первичной

тромбоцитарной пробки. Таким образом, повышенное разрушение эритроцитов со снижением их количества в крови приводит к ослаблению адгезивных свойств тромбоцитов [264].

Наличие ОПП, гемолиза и тромбоцитопении позволяет предположить, что УК при лептоспирозе протекает по типу ГУС. Повреждение эндотелия приводит к усилению продукции ФВ, адгезии и агрегации тромбоцитов, а поражение почек обусловлено тромботической микроангиопатией. При ГУС отсутствуют выраженные нарушения в коагуляционном звене гомеостаза. А постагрегационная тромбоцитопения в дальнейшем переходит в тромбоцитопатию. Тромбоциты, циркулирующие в крови, неполноценны: в них снижено содержание серотонина, аденозиндифосфата, ß-тромбоглобулина и снижена способность к агрегации, что предполагает их истощение [163].

В отличие от классического ГУС, который принято рассматривать как эндотоксининдуцированную патологию почек, при лептоспирозе ОПП не являлось изолированным органным поражением. При тяжелом лептоспирозе развивалась генерализованная тромботическая микроангиопатия с преобладанием поражения почек у 4,85% больных. Чем отличается патологоанатомическая картина повреждения почек при ГУС? Доказано, что в течение острого периода (первые 10 дней) гистологическая картина ОПП при ГУС идентична поражению почек при септическом шоке [163].

ГУС рассматривается как клиническое проявление сильнейшего оксидантного стресса [181]. Окислительное повреждение и возможный дефицит Г-6-ФДГ делают эритроциты более чувствительными к механическому воздействию. Развивается фрагментация эритроцитов. Мы показали наличие при лептоспирозе анизоцитоза. Наиболее выраженная фрагментация отмечена после проведения гемодиафильтрации.

В целом, УК является редким вариантом патологии гемостаза при лептоспирозе (4,85%), отмечена только при благоприятном прогнозе, не проявляется кровотечениями. При прогрессировании гемостазиологических нарушений возможен переход в ДВС с коагулопатией потребления.

До сих пор споры о наличии при лептоспирозе ДВС-синдрома не утихают. Иностранные ученые традиционно отвергали факт существования ДВС-синдрома

при лептоспирозе как в клинике, так и в эксперименте [309, 417, 252, 479]. Важнейшими их доводами были: отсутствие изменений нескольких необходимых для диагностики лабораторных параметров, наличие у погибших больных в микроциркуляторном русле зернистых гиалиновых тромбоцитарных тромбов без фибрина, отсутствие коагулопатии потребления [446, 479, 367]. Существует и другая крайняя точка зрения: ДВС-синдром есть у всех тяжелых больных лептоспирозом, так как тромбоцитопении достаточно для его диагностики [236].

Для описания патологии гемостаза при лептоспирозе отечественные ученые почти всегда использовали именно термин «ДВС-синдром» [43, 6, 130, 136, 65]. В работах Г.М.Беляк (1989), В.Н.Городина (2007) проанализированы результаты более чем 15 лабораторных тестов и установлено удлинение ВСК, значительное снижение количества тромбоцитов, усиление спонтанной внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, повышение общей коагуляционной активности крови, укорочение АЧТВ, снижение уровня антитромбина III. По мнению вышеуказанных авторов, эти изменения позволяли установить ДВС-синдром, который выявлялся с частотой 60-95% в зависимости от исхода лептоспироза. В основном, зарегистрирован гиперкоагуляционный вариант ДВС-синдрома с депрессией фибринолиза [44, 65, 58], коагулопатия потребления отмечалась редко - в 7,2-14,5 % случаев [58, 65]. И патологоанатомические признаки ДВС-синдрома в виде фибринных тромбов в сосудах внутренних органов обнаружены в нескольких исследованиях [43, 306, 433].

Учитывая совершенно противоположные данные, вопрос наличия ДВС-синдрома при лептоспирозе является спорным и нуждается в уточнении.

Под термином ДВС-синдром понимают приобретенное нарушение свертывания крови, сопутствующее критическому состоянию, при котором потребляются компоненты свертывающей и противосвертывающей систем крови и которое может сопровождаться как кровотечением, так и микротромбозами [162]. Таким образом, этиологическим фактором ДВС рассматривается только критическое состояние [124], чаще всего генерализованные инфекции и шок.

В современных условиях для диагностики ДВС-синдрома существуют унифицированные дефиниции и критерии, принятые международными консенсусами. Это, прежде всего, рекомендации Международного общества по

тромбозам и гемостазу (ISTH, 2001). При использовании критериев ISTH мы получим уровень доказательств - I. На сегодняшний день в основе классификации ДВС-синдрома лежит не фазность, а степень компенсации системы гемостаза. Выделяют две стадии ДВС-синдрома: неявный (non-overt) и явный (overt) ДВС-синдром. Дополнительно можно выделять два клинико-лабораторных варианта: коагуляция-доминирующий и фибринолиз-доминирующий. Но исходом любого из вариантов будет коагулопатия потребления.

Как установить наличие ДВС-синдрома? ISTH (2001) предлагает использовать унифицированные шкалы диагностики с балльной оценкой определенных стандартизированных параметров.

В шкале диагностики явного ДВС-синдрома из необходимых 5 баллов на тромбоцитопению <50 109/л приходилось 2 балла и 1 балл при снижении тромбоцитов <100 109/л >50 109/л. Центральное место в шкале ISTH (2001) (с наибольшей балльной оценкой) отведено «Растворимым мономерам фибрина/продуктам деградации фибрина». То есть, РКФМ и D-димер объединены как равносильные предикторы.

Тяжелая тромбоцитопения <50 109/л (3 и 4 ст.) выявлена нами у 29,1% больных. Увеличение РКФМ регистрировалось нами относительно часто, 3 балла присваивались при повышении показателя >2N (158 обследованных, 33,3%). Таким образом, тяжелой тромбоцитопении и увеличения РКФМ >2N было достаточно для диагностики явного ДВС-синдрома. Нужно заметить, что в других менее авторитетных шкалах учитывалось только повышение ПДФ (D-димера). Причем повышение D-димера >5<9 мг/л расценивалось как умеренное (2 балла), а увеличение D-димера^мг/л как выраженное (3 балла). В нашем исследовании доля значимого для диагностики ДВС повышения D-димера (>5 мг/л) у больных с летальным исходом составила 33,2%, а у выживших - всего 9%. А сочетание тяжелой тромбоцитопении с увеличением D-димера^мг/л (5 баллов по шкале ISTH) отмечено только у 26 больных (5,15%). Таким образом, если бы шкала диагностики ДВС-синдрома предполагала учитывать только значимое повышение D-димера, доля больных с диагностированным ДВС-синдромом при лептоспирозе была бы меньше. Ранее мы показали, что для больных лептоспирозом было

характерно увеличение РКФМ пропорционально утяжелению болезни. А вот повышение D-димера, как маркера активного фибринолиза, встречалось редко.

Следующий важный показатель, присутствующий во всех современных шкалах диагностики ДВС-синдрома, - это ПТВ. ISTH учитывается увеличение ПТВ>3>6 сек (1 балл) и >6 сек (2 балла). В нашем исследовании ПТВ увеличивался > чем на 3сек крайне редко, а необходимое для диагностики ДВС-синдрома удлинение ПТВ более 21 сек (3 балла) не встречалось ни у одного исследованного больного с тяжелым лептоспирозом, независимо от исхода болезни. Более чувствительным было изменение ПТИ, поэтому при снижении ПТИ<60% -присваивали 1 балл. Последним критерием ДВС-синдрома в шкале ISTH (2001) была гипофибриногенемия (1 балл при уровне фибриногена <1г/л). Этот предиктор фактически нами не использовался, так как критической гипофибриногенемии не было ни у одного больного. Однако мы показали, что раннее начало снижения количества фибриногена у тяжелых больных лептоспирозом с ПОН -прогностически неблагоприятный фактор и включили этот показатель в комплекс дифференциально-диагностических критериев вариантов патологии гемостаза.

В шкале диагностики неявного (лабораторного) ДВС-синдрома из необходимых 5 баллов 2 балла приходилось на сопряженную с ДВС клиническую ситуацию. Тяжелый спирохетоз с развитием любого вида (особенно септического) шока - классический этиологический фактор ДВС-синдрома, учитывающийся при балльной оценке. Шок выявлен нами в 61,4% случаев у выживших больных и в 100% случаев при летальном исходе. Следующий балл присваивался при снижении тромбоцитов <100 109/л. В нашем исследовании зарегистрированы 70,0% больных с такой тромбоцитопенией. Обязательный балл прибавлялся, если выявлено любое увеличение ПДФ (не РКФМ). Пациентов с повышением уровня D-димера >0,5 мг/л оказалось 36,6%. Удлинение ПТВ >чем на 3сек (или снижение ПТИ <60%) давало 1 балл. Кроме того, мы использовали вспомогательный критерий шкалы диагностики неявного ДВС-синдрома [ISTH, 2001] - АТ III, снижение уровня которого часто регистрировалось при тяжелом лептоспирозе.

Используя данный алгоритм диагностики, мы выявили ДВС-синдром у 176 человек (37,1%) при благоприятном исходе лептоспироза. При этом чаще отмечался неявный (лабораторный) ДВС-синдром (19,2% и 17,9% - явный ДВС).

При летальном исходе ДВС-синдром диагностирован у 51,6% больных, неявная стадия ДВС-синдрома не встречалась. Полученные нами данные оказались близки только с результатами исследования Wagenaar J.F., et al. (2010) [290], который нашел признаки ДВС- синдрома у 22 % больных тяжелым лептоспирозом с благоприятным исходом.

Вариант инициации ДВС-синдрома при лептоспирозе мы определили по показателям ЭКоГ. В результате выявили только коагуляция-доминирующий ДВС-синдром, который переходил в коагулопатию потребления (КП) у 7,5% обследованных (у 6,3% выживших больных и у 25,8% умерших пациентов). Наши данные соответствовали полученным ранее результатам исследования Г.М. Беляк (1989) и В.Н. Городина (2005, 2007) [43, 58, 65], показавших превалирование гиперкоагуляционных изменений с депрессией фибринолиза. Повышение коэффициента ТАТ/РАТ также характеризовало преобладание коагуляционного потенциала над фибринолитическим [290]. Активация гемостаза приводила к образованию плотного длительно существующего сгустка. Максимальная плотность сгустка регистрировалась нами при умеренной тромбоцитопении (50-99*109/л) с увеличением Sаг.

Механизм запуска коагуляция-доминирующего ДВС-синдрома достаточно универсален. С чем может быть связано угнетение при лептоспирозе фибринолиза? Вероятнее всего, с усилением секреции PAI-1 эндотелиального типа под действием ЛПС, тканевого активатора плазминогена, тромбина, провоспалительных цитокинов.

Каковы же характерные черты ДВС-синдрома при лептоспирозе?

Мы определили, что ДВС-синдром при лептоспирозе развивался к концу первой недели болезни, начинался с субкомпенсированной дисфункции гемостаза и при прогрессировании гемостазиологических нарушений переходил в декомпенсированную форму. Клинически ДВС-синдром сочетал признаки геморрагического синдрома и синдрома тромбообразования. У больных с благоприятным исходом тромботические и геморрагические симптомы встречались с равной частотой. Характерными геморрагическими проявлениями ДВС-синдрома при лептоспирозе были петехиальная кожная сыпь, постинъекционные гематомы, ЖКК и сочетание более 3-х геморрагических

проявлений. Лабораторно ДВС-синдром при лептоспирозе характеризовался умеренной (2ст.) тромбоцитопенией с гиперагрегацией тромбоцитов (увеличение Sаг и ФВ), повышением плотности и времени существования сгустка, гиперфибриногенемией, повышением РКФМ и/или D-димера до 2-3N; отсутствием признаков гемолиза (нормальные значения Г-6-ФДГ и СвИЪ), неизмененными значениями ПТВ, АЧТВ, снижением ПТИ. Характерным дополнительным критерием было снижение АТ III. Патофизиология снижения АТ III была связана с повышенным потреблением в результате повышения тромбина, с уменьшением синтеза АТ III поврежденными эндотелием и печенью и в сосудистой «утечке» [124].

По нашим данным, коагулопатия потребления у больных лептоспирозом развивалась редко - у 7,5% обследованных (у 6,3% выживших больных и у 25,8% умерших пациентов), в среднем на 10-11 день болезни в исходе коагуляция-доминирующего ДВС-синдрома. Являлась достоверным фактором риска летального исхода. Клинически проявлялась, в основном, ЖКК. Лабораторно ДВС-синдром с КП, независимо от исхода заболевания, характеризовался тяжелой и очень тяжелой тромбоцитопенией (3 и 4 ст.) с тромбоцитопатией (резкое угнетение агрегации); выраженным снижением ФВ, образованием рыхлого сгустка с коротким временем существования (или необразованным сгустком), удлинением ПТВ и АЧТВ, переходом высокого содержания в крови фибриногена в нормофибриногенемию, резким (>3-5N) повышением содержания в крови маркеров активации гемостаза (D-димера и РКФМ). На ЭКОГ переход в КП знаменовался снижением гемостатического потенциала за счет уменьшения коагуляционной активности, с меньшей степени - за счет увеличения степени фибринолиза.

Несмотря на то, что патология тромбоцитарного звена гемостаза является постоянным, часто единственным, проявлением гемостазиологических расстройств при лептоспирозе, термин изолированная тромбоцитопения (ИТ) в описании коагулопатий при лептоспирозе никогда ранее не использовался. Изолированную тромбоцитопению с отсутствием или с минимальными отклонениями в плазменном звене гемостаза традиционно называли ДВС-синдромом в стадии гиперкоагуляции. К сожалению, при более ранних исследованиях не было

возможности определить уровень основного лабораторного маркера ДВС-синдрома - D-димера, не использовались международные унифицированные шкалы диагностики ДВС-синдрома, не существовало отечественных Национальных Клинических рекомендаций по диагностике нарушений гемостаза. Кроме того, распространенное представление о том, что в патогенезе любой генерализованной инфекции со СПОН обязательно участие ДВС, привело к отсутствию других точек зрения на характер нарушения гемостаза при лептоспирозе.

Учитывая данные противоречия, требовалось предельно четкое и воспроизводимое выделение группы больных с ИТ из общего количества обследованных. Алгоритм первоначальной дифференциации был прост. Из всей совокупности больных исключили пациентов с ПК, УК, отсутствием тромбоцитопении (тромбоцитами >150 109 /л на протяжении всего периода наблюдения - это группа с отсутствием нарушений гемостаза). Конечно, мы понимали, что в группе «отсутствие коагулопатии» могли быть пациенты с кратковременной ИТ на догоспитальном этапе, но документальных подтверждений тромбоцитопении у этих пациентов не было. Самым конфликтоемким вопросом являлось размежевание больных с ДВС-синдромом (в частности, неявным и коагуляция-доминирующим ДВС) и ИТ. Учитывая это, на протяжении всего периода наблюдения мы проводили тщательную балльную оценку необходимых показателей согласно ISTH (2001) и КР ФАР (2015, 2018). Все оставшиеся пациенты без ДВС-синдрома, ПК, УК, «отсутствия коагулопатии» составили группу больных с ИТ, которая оказалась самой многочисленной. Таким образом, основным вариантом нарушения гемостаза при лептоспирозе являлась изолированная тромбоцитопения (38,6% обследованных).

Лабораторной характеристикой ИТ была умеренная тромбоцитопения (2 ст.) со значимой функциональной активацией тромбоцитов, тенденция к повышению показателей гемолиза, неизмененные клоттинговые тесты и тесты активации гемостаза (РКФМ и D-димер), гиперфибриногенемия и повышение активности ФВ на уровне статистической тенденции. В целом же, группа больных с ИТ отличалась от пациентов с ДВС-синдромом нормальными уровнями РКФМ и D-димера, ПТИ и

АТ III; статистически значимым увеличением Sаг, тенденцией к большему укорочению АЧТВ.

Клинико-лабораторные признаки ИТ появлялись раньше, чем при других нарушениях гемостаза. Клинические признаки ИТ включали геморрагические проявления (геморрагический герпес, носовые кровотечения, субконъюнктивальные кровоизлияния, петехиальную сыпь, постинъекционные гематомы, кровохарканье, макрогематурию, ЖКК, легочные кровотечения). А клиника синдрома тромбообразования включала ОПП, панкреатит, ОРДС, ОПД, СПОН. Для выживших больных с ИТ, в отличие от пациентов с другими нарушениями гемостаза, более характерным был геморрагический герпес, менее -постинъекционные гематомы, ЖКК и сочетание более 3-х геморрагических проявлений. У погибших больных с ИТ чаще отмечалась макрогематурия, а ЖКК были более характерны для ДВС-синдрома. Частота регистрации других клинических признаков не имела статистически значимых различий.

Для определения патогенетического варианта тромбоцитопении в рамках группы ИТ выделили подгруппу пациентов с повышением ФВ и гиперагрегацией тромбоцитов. Клинически у больных этой подгруппы достоверно чаще регистрировались панкреатит и макрогематурия. Лабораторно - имелись признаки гемолитической анемии легкого течения, небольшое укорочение АЧТВ и слабовыраженное повышение РКФМ. Клинико-лабораторные изменения у пациентов данной подгруппы напоминали тромботическую микроангиопатию (ТМА). Что мы знаем о ТМА? Возможно ли ее развитие при лептоспирозе?

К ТМА на сегодняшний день относят ряд патологических состояний, при которых происходит ускоренное разрушение тромбоцитов неиммунной природы. Общим для ТМА являются тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и распространенный тромбоз мелких кровеносных сосудов всего тела, вследствие которого развиваются повреждение и недостаточность различных органов [50, 162]. При этом тромбы состоят, в основном, из тромбоцитов. Традиционно к ТМА относят тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП), ГУС и HELLP-синдром. У этих синдромов есть существенные и клинические, и лабораторные отличия, а патогенез их до сих пор не вполне ясен. В многочисленных современных работах показано, что список

состояний, входящих в ТМА, очень широк и включает не только вышеупомянутые ТТП, ГУС и HELLP-синдром, но и катастрофический антифосфолипидный синдром (КАФС), нефропатии, сепсис, гепатиты, пневмококковую инфекцию, E.coli-инфекцию, ВИЧ-инфекцию [264, 200, 213, 169, 102]. Независимо от доминирующего механизма микротромбообразования, триггером острой ТМА в 70-80% случаев являются инфекции [169]. За последнее десятилетие патогенез некоторых ТМА активно изучался. В частности, определено, что наследственный дефицит ADAMTS-13 играет ключевую роль в патогенезе тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). ADAMTS-13 - это металлопротеаза, деградирующая ФВ. При ее дефиците в крови начинают циркулировать крупные мультимеры ФВ. Формирование ненаследственного дефицита ADAMTS-13 имеет место при острой печеночной дисфункции, сепсисе [169, 264]. Кроме того, доказано, что нарушения в системе «ADAMTS-13 - ФВ - тромбоциты» - это один из универсальных патогенетических механизмов тромбообразования в сосудах микроциркуляторного русла почек при различных видах патологии [200].

Несколько иной патогенетический механизм ТМА при атипичном ГУС. В основе аГУС лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента вследствие мутации генов, кодирующих синтез белков — регуляторов системы комплемента: фактора комплемента Н (CFH), фактора комплемента I (CFI), фактора комплемента В (CFB), мембранного ко-факторного протеина (MCP) и С3, или выработки аутоантител к фактору Н — основному регуляторному белку альтернативного пути [17]. Доказано, что развитие ТМА при стрептококковой инфекции с поражением почек также связано с дисфункцией системы комплемента. Почечное повреждение в этом случае всегда проявляется гематурией. Патогномонична транзиторная гипокомплементемия за счет снижения концентрации С3 на фоне нормальных значений уровня С4 [102]. Эффект применения в терапии аГУС Экулизумаба связан с подавлением последним активности терминального комплекса комплемента.

Какова же гемостазиологическая характеристика ТМА? На начальных стадиях ТМА в коагулограмме изменений нет [17, 161, 162]. При прогрессировании патологического процесса и развития значительного некроза тканей вторично развивается ДВС-синдром. Вторичная гиперактивация процессов коагуляции

связана со значительной экспозицией тканевого фактора на поврежденных клетках и связыванием с ним фактора VIIa. Лабораторно выявляется повышение Д-димера, удлинение ПТВ и АПТВ, снижение фибриногена.

Могут ли подобные ТМА состояния развиваться при лептоспирозе? Некоторые зарубежные ученые высказывали подобные версии. В частности, описаны патогистологические находки при лептоспирозе тромбоцитарных тромбов (без фибрина) в мелких сосудах мозга, сердца, легких и почек [367], ряд авторов обнаружили в большом проценте случаев (53-78%) антикардиолипиновые антитела [446, 377, 304, 257, 460, 358].

В нашем исследовании мы отметили признаки ТМА у 20,5% обследованных больных (или 54% от больных с ИТ) в виде тромбоцитопении, гемолитической анемии с фрагментацией эритроцитов, гиперагрегации тромбоцитов, повышенной активности ФВ, отсутствия изменения коагуляционных тестов и повышения D-димера. Клинически выявили характерную гематурию, повышение в крови панкреатических ферментов, ПОН. Сложно сказать, носили ли эти изменения при лептоспирозе черты ТТП/ГУС, аГУС, КАФС или какой-либо другой разновидности ТМА. Мы считаем, что при лептоспирозе имелась эндотоксин-индуцированная ТМА (без конкретизации варианта) в рамках ИТ. При этом, значимого повреждения сосудистой стенки не происходило. Развивавшаяся экспозиция ТФ был недостаточна для запуска классического ДВС-синдрома.

А вот собственно ИТ без признаков ТМА, то есть без признаков активации тромбоцитарного звена, вероятно, являлась проявлением первичного потребления тромбоцитов при массивной лептоспиремии в результате ранних клеточно-опосредованных реакций «первой линии защиты».

Итак, несмотря на актуальность проблемы нарушения гемостаза при лептоспирозе, в мировой практике не упоминалось о многовариантной природе этих изменений и, соответственно, методы и способы дифференциальной диагностики различных вариантов нарушений гемостаза при лептоспирозе не были разработаны. Между тем, дифференциальная диагностика необходима с точки зрения формирования правильного решения о тактике терапии, которая имеет принципиальные различия при каждом варианте нарушения гемостаза.

Известен способ прогнозирования тяжелого легочного кровотечения при лептоспирозе, предложенный Marotto P.C.F. и соавторами в 2010г [403]. Сущность способа заключалась в том, что на момент госпитализации больного определяли показатели гемодинамики (артериальное давление, ЧСС), наличие острого почечного повреждения с определением уровней креатинина и калия периферической крови, изменение психического статуса (с оценкой по шкале Глазго < 15 баллов), выраженность одышки. Критерии прогнозирования выведены на основании математической модели, построенной с использованием логистического регрессионного анализа. Благодаря проведенной работе по определению критериев прогнозирования SPHS, применению плазмообмена в сочетании с иммунодепрессией, в 2009 году летальность в Бразилии удалость снизить с 55% до 25 % [273]. Обращает на себя внимание факт полного отсутствия использования в прогнозе SPHS параметров оценки состояния гемостаза. Вариант патологии гемостаза назван не был, утверждалось лишь то, что это не ДВС-синдром.

Мы же показали мультивариантность нарушений гемостаза при лептоспирозе. Как же достоверно, объективно и быстро определить характер нарушения гемостаза при лептоспирозе? Для начала, мы попытались определить, какие маркеры помогут нам в дифференциальном диагнозе коагулопатий.

Попытки определить индивидуальную значимость параметров в медицинских исследованиях с использованием нейроимитаторов проводились, однако вопрос оценки согласованности результата «участников консилиума» нейросетей на сегодняшний день плохо изучен и не решен. Кроме того, нуждается в усовершенствовании и способ объективизации степени коллективного влияния факторов (группы предикторов) на задачу классификации.

Нами была предложена новая технология отбора значимых факторов для прогнозирования варианта коагулопатии при лептоспирозе. Используя оригинальный интегральный маркер КВП, нам удалось ранжировать лабораторные параметры по степени влияния на результат классификации. КВП, в отличие от чувствительности и специфичности, являлся интегральным показателем значимости лабораторного теста.

Так, из 11 важных лабораторных показателей самым значимым оказался (Ао) - минимальная амплитуда ЭКоГ. Электрокоагулограмма относится к инструментальным функциональным методам экспресс-диагностики системы гемостаза, позволяющим оценить реальное поведение и взаимодействие всех звеньев системы гемостаза в исследуемом образце крови. Мы уже обсуждали проблемы, связанные с этим методом диагностики [Синьков С.В. и Заболоцких, 2017]. Нами показана возможность определения варианта коагулопатии при лептоспирозе с такой же высокой точностью (Р=100) и без параметров ЭКоГ (Ао и Тсс), Св.НЬ и Г-6-ФДГ. Отказавшись от 4-х предикторов (Ао ,Тсс, Св.НЬ, Г-6-ФДГ), мы видим возрастание значимости параметра РКФМ (D-димер). Действительно, D-димер является одним из наиболее надежных показателей и тромбообразования, и фибринолиза, имеет прогностическое значение и обладает особенно высокой негативной предсказательной ценностью. Повышение содержания D-димера -наиболее характерный маркер ДВС-синдрома различных вариантов инициации. В «коллективе» из 7 предикторов повышается значимость параметров оценки сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. В отличие от других звеньев гемостаза, нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена при тяжелом лептоспирозе - обязательный признак. Поэтому высокий КВП 8аг и ФВ патогенетически объясним и закономерен. ФВ, синтезируемый эндотелием сосудов, инициирует агрегацию тромбоцитов, участвует в коагуляционном гемостазе и является достоверным маркером дисфункции эндотелия. А интегральный показатель 8аг характеризует, прежде всего, активацию тромбоцитарного звена.

«Локальные» тесты (АЧТВ, ПТИ), позволяющие оценить коагуляционное звено гемостаза, отражающие суммарное содержание факторов свертывания, реагирующие на терапию антикоагулянтами, показали невысокое влияние на результат классификации. Мы попытались повысить значимость этих тестов, используя для классификационного анализа именно ПТИ, а не ПТВ, доказав ранее его большую чувствительность. Однако низкий уровень ПТИ был значим только для печеночной коагулопатии, а она встречалась лишь в 3,4% случаев. АЧТВ высокочувствительный к терапии гепарином натрия, что снижало его

дифференциально-диагностическое значение. Все вышеперечисленное объясняло низкий КВП этих лабораторных показателей.

Созданная эффективная технология оценки информативности предикторов позволила получить алгоритмы классификации коагулопатий при лептоспирозе. Результаты нейросетевого и дискриминантного анализа по различным наборам предикторов могут быть использованы для прогноза варианта нарушения гемостаза, обеспечивая 100% выборочной точности для НС-классификации и 97% для DA-классификации. Созданный нами алгоритм классификации реализован на C# в виде автономного программного блока медицинской системы поддержки принятия решений, с удобным интерфейсом, позволяющим определить с указанной точностью вид коагулопатии при лептоспирозе по набору из 7 лабораторных показателей. Простота и надежность полученного способа прогноза варианта нарушения гемостаза убедительно продемонстрирована на клинических примерах.

Терапевтическая коррекция коагулопатий при тяжелом лептоспирозе была неотрывно связана с соблюдением приоритетных направлений терапии тяжелого лептоспироза в целом. Этими направлениями являлись: этиотропная антимикробная терапия, нутритивная поддержка, инфузионная терапия, при наличии шока - применение вазопрессоров, респираторная поддержка, при ОПП -ПЗТ, профилактика стресс-язв и др., описанные в 1 и 2 главах

Задачей нашего исследования была оптимизация терапии нарушений гемостаза при тяжелом лептоспирозе. Основой оптимизации являлась дифференцированная коррекция в зависимости от варианта нарушения гемостаза. Оптимизация терапии варианта коагулопатии состояла в адаптации общепризнанных в мировой практике методов (Рекомендации международного общества по тромбозам и гемостазу ISTH, Европейского общества анестезиологов ESA, Клинические рекомендации ФАР) к особенностям нарушений гемостаза при лептоспирозе.

Определив, что изолированная тромбоцитопения являлась самым частым вариантом нарушения гемостаза при лептоспирозе, мы рассмотрели эффективность коррекции тромбоцитопении. Необходимо подчеркнуть, что мы не нашли литературных данных, касающихся исследований трансфузии тромбоцитного концентрата при лептоспирозе.

В результате проведенного нами исследования показано, что переливание тромбоконцентрата не влияло на выживаемость больных лептоспирозом, не приводило к профилактике кровотечений. Мы показали, что после трансфузии ТК статистически значимо увеличивался уровень тромбоцитов без подавления тромбоцитопоэза. С учетом общепринятых рекомендаций определили особенности показаний к переливанию ТК при различных вариантах патологии гемостаза при тяжелом лептоспирозе. Показав возможность существования при лептоспирозе ТМА, мы осторожно отнеслись к рекомендации трансфузии ТК при ИТ. Известно, что при ТМА риски, связанные с трансфузией тромбоцитов, значительно превышают потенциальную пользу. В условиях резкой активации тромбоцитов может усугубляться тромбоз и ПОН (162). Поэтому показанием к переливанию ТК при ИТ являлась только крайне тяжелая тромбоцитопения <20 109/л с активным жизнеугрожающим кровотечением на момент трансфузии. Таким образом, трансфузия ТК при ИТ строго ограничена.

Вернемся к показаниям к переливанию ТК. Мы определили особенности трансфузии при ДВС-синдроме у больных с тяжелым лептоспирозом. При неявном и коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме это крайне тяжелая или тяжелая тромбоцитопения с активным кровотечением и/или тромбоцитопатией и/или выполнением инвазивных вмешательств. При этом при тяжелой тромбоцитопении(>20 109/л <50 109/л) для принятия решения о трансфузии необходим сохраняющийся уровень тромбоцитов через сутки наблюдения. Объяснение выжидательной тактики состоит в том, что при отсутствии трансфузии ТК уровень тромбоцитов в большинстве случаев также повышался, а количество тромбоцитов >20 109/л <50 109/л не являлось жизнеугрожающим. В данных условиях применение ГКС и плазмообмена были более безопасны и патогенетически оправданы. А вот при ДВС-синдроме с достоверно установленной коагулопатией потребления (согласно предложенных нами критериев) показанием к переливанию ТК была только крайне тяжелая тромбоцитопения без развития кровотечения и других условий, необходимых при коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме. Показаний к переливанию ТК при ПК и УК не было.

В отличие от трансфузии тромбоконцентрата, проблема плазмообмена при лептоспирозе неоднократно обсуждалась многими авторами [282, 425, 332, 427,

491]. Сообщалось о единичных случаях успешного применения ПО, а эффективность метода в целом представлена только в работе Cerdas-QuesadaC., 2011, [273] показавшего улучшение выживаемости больных с SPHS при сочетании плазмообмена с пульс-дозами ГКС. В известной схеме Людвига лечение SPHS в Европе состояло из применения ЭКМО (через 12 часов от момента поступления), продленной ПЗТ, плазмообмена и сорбции цитокинов. Однако, несмотря на все мероприятия, больные погибли через 24-26 часов от начала терапии [386]. В современных работах отечественных ученых уделялось большое внимание терапии почечно-печеночной недостаточности при лептоспирозе. В частности, перспективными считались и считаются мембранные технологии. Однако применение гемодиафильтрации (ГДФ) не приводило к значимому клиренсу соединенных с белком высокотоксичных соединений. Еще одной важной проблемой являлась активация лейкоцитов и тромбоцитов при циркуляции крови по экстракорпоральному контуру [203]. При сравнительном исследовании влияния МАРС-терапии и ГДФ на систему гемостаза при ОППН Л.Ф.Еремеевой, 2013г [80, 81] было показано, что МАРС-терапия приводила к патогенетической коррекции тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза при ОППН с преобладанием печеночного повреждения, а ГДФ была эффективна у больных «с коагуляционным вариантом лабораторного ДВС-синдрома».

Еще совсем недавно плазмообмен (в отечественной литературе -плазмаферез) считался патогенетически оправданным методом коррекции гемостазиологических нарушений, особенно у пациентов с септическим шоком [40]. Основным эффектом метода считалось снижение концентрации ПДФ и разблокирование системы мрононуклеарных фагоцитов [68, 71, 65, 87, 85]. В современных рекомендациях по коррекции гемостазиологических нарушений применение плазмообмена ограничено ТМА (в частности, ТТП) и печеночной коагулопатией (как альтернатива высокообъёмному переливанию СЗП). Учитывая изменившиеся представления, мы поставили задачу определить значимость влияния ПО на систему гемостаза и показания к применению этого метода при лептоспирозе.

Итак, мы определили, что после плазмообмена нормализовалась коагуляционная активность, степень фибринолиза, возрос фибринолитический

потенциал, наблюдалась тенденция к нормализации гемостатического потенциала. Произошло значимое снижение 8аг и ФВ. Так как вышеуказанные эффекты ПО были получены преимущественно у больных с ИТ, показаниями к проведению ПО были: ИТ, ДВС-синдром с коагулопатией потребления и ПК (с целью сокращения объема плазмы и профилактики ТЯЛЫ-синдрома), УК (ПЗТ в сочетании с ПО). Для ИТ и УК плазмообмен необходим как патогенетическая коррекция ТМА. Так как основой аГУС является выработка аутоантител к основному регуляторному белку альтернативного пути активации комплемента (фактору Н), а приобретенной ТТП - антител, блокирующих активность ADAMTS 13, можно предположить эффективность ПО. В результате плазмообмена происходит удаление этих антител, провоспалительных цитокинов, компонентов комплемента из системного кровотока, а также возмещение дефицита естественных антикоагулянтов. Только переливания свежезамороженной плазмы может оказаться недостаточным, так как имеющиеся антитела будут блокировать и вновь поступающие в организм количества ADAMTS 13. Конечно, необходимо соблюдение условий иммунологической и инфекционной безопасности. Плазма должна быть патогенредуцированной. А методы патогеноредукции не должны разрушать антиген ЛБЛМТ8-13.

Применение антикоагулянтов в коррекции нарушений гемостаза оказалось тоже непростой задачей, так как подходы к их использованию претерпевают изменения и продолжают активно изучаться. Отдельными исследователями установлено, что применение гепарина при септическом шоке и коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме не предотвращало ПОН [484]. Также нет РКИ, доказывающих положительное клиническое действие гепаринов при ДВС-синдроме. Однако на сегодняшний день ДВС-синдром с преобладанием тромбозов является показанием к назначению терапевтических (не профилактических) доз гепаринов, предпочтение отдается НФГ [162].

Вопрос применения прямых антикоагулянтов, в том числе и при лептоспирозе, хорошо изучен в отечественных работах. В нашем исследовании больные лептоспирозом получали и НМГ, и НФГ; были строго рандомизированы по этому признаку, однако сравнение эффективности этих подходов к антикоагулянтной терапии в задачи нашего исследования не входило.

Концепция применения глюкокортикостероидов (ГКС) в терапии инфекционных заболеваний с течением времени также претерпевала изменения. И в настоящее время показания к ГКС-терапии и режим введения препаратов являются предметом споров. В конце 80-х и 90-е годы в терапии тяжелого лептоспироза использовались пульс-дозы ГКС (обычно, преднизолон в сочетании с дексаметазоном), суточная доза составляла 1,5-2г по преднизолону [97]. Такой режим терапии был характерен для реанимационных больных лептоспирозом с ПОН. Вероятнее всего, схема ГКС-терапии при лептоспирозе была построена по аналогии с нормативно закрепленной схемой лечения генерализованных форм менингококковой инфекции в Приказе Министерства здравоохранения СССР от 01.12.88г. №858 «О мерах по совершенствованию лечебно-диагностических и профилактических мероприятий по борьбе с менингококковой инфекцией...» и Приказе МЗ РФ от 23.12.98г. №375 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». Согласно этих документов, при наличии «инфекционно-токсического шока любой степени», показано применение ГКС, а при 3ст. - необходимо струйное в/в введение преднизолона 10мг/кг (или гидрокортизона 25-40 мг/кг), далее через 4 часа или та же доза, или сниженная на 50% в зависимости от динамики состояния. Кроме того, начиная со 2ст. шока к терапии надо подключить дезоксикортон (ДОКСА). Несмотря на то, что выпуск ДОКСА давно прекращен, подходы к диагностике и терапии септического шока изменились, версия Приказа №375 1998г. остается актуальной. Однако нам представляется, что интенсивная терапия шока при септически-протекающих инфекциях (с ПОН) должна основываться, прежде всего, на современных дефинициях по сепсису. А отличия необходимо хорошо аргументировать.

В последнее десятилетие общемировая тенденция применения ГКС при сепсисе заключалась в предпочтительном использовании гидрокортизона в дозе 200-300 мг в день в виде постоянной в/в инфузии только при септическом шоке с адреналовой недостаточностью [185] в течение короткого времени (не более 5-7 суток). В ГБУЗ СКИБ за последние 10-15 лет чаще использовались общепринятая при сепсисе ГКС-терапия и ее режим. Но появились многочисленные зарубежные данные и рекомендации по применению пульс-доз ГКС при лептоспирозе. Такие

рекомендации касались, в основном, борьбы со SPHS. Доказано, что применение больших доз метилпреднизолона при остром повреждении лёгких и SPHS улучшало выживаемость [407, 437, 276, 476, 481, 317, 310]. Рекомендации же звучали дословно так: «как можно раньше, при появлении первых симптомов в виде диспноэ, кровохарканья, кашля или одышки с ЧДД более 30/мин, необходимо в первые 12 часов в/в болюсно ввести 4 раза по 1г метилпреднизолона; далее в течение 3-х дней по 1г метилпреднизолона 4 раза в день, затем перейти на пероральный прием препарата в дозе 1 мг/кг/день - 4 дня. Продолжительность ГКС-терапии - 7 дней. Однако, как признавались некоторые авторы, роль пульс-дозы ГКС остается неясной [282].

Так есть ли точка приложения для ГКС при лептоспирозе помимо септического шока с признаками адреналовой недостаточности? Ведь хорошо известно, что ГКС снижают активность провоспалительных цитокинов, блокируют иммунокомплексный и аутоиммунный процессы. Существующая сорбция цитокинов в большинстве клиник пока не проводится. Поэтому при отсутствии на сегодняшний день доступных альтернативных средств для супрессии цитокинового «шторма», ГКС могут оказать положительное влияние и на состояние гемостаза при лептоспирозе. Какие же дозы ГКС применять при лептоспирозе? Известно, что невысокие дозы ГКС оказывают, так называемые, геномные эффекты, а высокие -внегеномные. Из «геномных» эффектов важна регуляция транскрипции определенных генов и изменение синтеза различных регуляторных белков и ферментов. Среди них - цитокины, молекулы адгезии и другие. Кроме того, ГКС уменьшают образование и увеличивают распад компонентов комплемента.

Еще одной проблемой при лептоспирозе является реакция Яриша-Герцгеймера (JHR), традиционно возникающая при лечении всех спирохетозных инфекций. Эта реакция встречается при лептоспирозе в 21 -82% случаев в первые сутки от начала антибактериальной терапии [286, 357]. Особенно ярко она протекает при назначении антибактериального препарата в первые 2 дня заболевания [357]. Отличительной чертой ее при лептоспирозе является то, что JHR развивается не только в ответ на бактерицидный препарат, но и в 57% случаев на бактериостатический антибиотик [286]. Опасность JHR заключается в появлении или нарастании тяжести ПОН. Патогенетическая основа состоит в

усилении всех эндотоксин-индуцированных реакций, в том числе и со стороны гемостаза: тромбоцитопении, гиперагрегации тромбоцитов, запуске ТМА и других. Доказано, что после применения антибактериального препарата происходят ускорение фагоцитоза ПЯЛ, активация провоспалительных цитокинов TNF, IL-6, IL-8 и системы комплемента. С целью профилактики JHR традиционно применяются именно ГКС.

Учитывая все противоречия, мы поставили своей задачей выстроить концепцию применения ГКС при тяжелом лептоспирозе. В результате проведенного исследования мы показали, что при наличии септического шока и ПОН (более 16 баллов по шкале SOFA) шансы уменьшить тяжесть ПОН (баллы по SOFA) при использовании ГКС-терапии были в 2,65 раза больше, чем без применения ГКС. При этом ни шансы появления тяжелых кровотечений, ни возникновения поздних гнойно-септических осложнений от факта применения ГКС не зависели.

Нами отмечено, что пульс-терапия ГКС у больных с ИТ за короткий промежуток времени приводила к статистически значимому нарастанию уровня тромбоцитов и нормализации их агрегационной активности. При этом кровяной сгусток по ЭКоГ характеризовался нормальной плотностью и устойчивостью, не развивалась гипокоагуляция, не нарастали РКФМ. И пульс-терапия, и «режим средних доз» ГКС при неявном и коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме также способствовали повышению уровня тромбоцитов, нормализации их агрегационной активности. При ДВС-синдроме с КП ГКС-терапия не оказывала значимого влияния на выраженную тромбоцитопатию (не улучшала агрегацию, не восстанавливала активность ФВ). Не было и значимого улучшения качества сгустка: он оставался рыхлым, а клоттинговые тесты свидетельствовали о гипокоагуляции. Пульс-терапия ГКС при ДВС-синдроме с КП, ОПП Шст., особенно с проведением ПЗТ, увеличивала риск ЖКК.

Все эти данные позволили предложить концепцию дифференцированного применения ГКС: при ИТ ГКС могут применяться в «режиме средних доз» или в виде пульс-терапии при соблюдении следующих условий: ОПП<Шст. по AKIN и отсутствии ПЗТ; при неявном и коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме преимущественно использовать «режим средних доз»; при ДВС-синдроме с КП

ГКС-терапия ограничена строгими показаниями: рефрактерный шок и ОРДС и может применяться только в «режиме средних доз»; при ПК отсутствует необходимость в использовании ГКС, а при УК ГКС возможны только в режиме «средних доз».

И, наконец, проведя валидационное исследование, нам удалось доказать эффективность предложенных алгоритмов значимым снижением летальности от тяжелых форм лептоспироза в Краснодарском крае с 16,5% до 11,5%.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления патологии системы гемостаза при тяжелом лептоспирозе представлены признаками тромбообразования у 72,6% больных и геморрагическим синдромом разной степени выраженности в зависимости от варианта коагулопатии у 56% человек. Тромботический панкреонекроз и тяжелый легочный геморрагический синдром (SPHS) всегда ассоциированы с летальным исходом.

2. Тромбоцитопения - самый частый (87%) и ранний признак нарушения гемостаза при тяжелом лептоспирозе. При уровне тромбоцитов < 25-109/л риск летального исхода максимальный (0R=20,4 [8,9 - 45,3]). Миелотоксический и аутоиммунный генез тромбоцитопении не выявлены. Изменения плазменного звена гемостаза отмечаются на третьей неделе болезни только при летальном исходе и при условии позднего поступления пациента в стационар. Для больных тяжелым лептоспирозом не характерен фибринолитический тип дисфункции гемостаза. Критериями интегральной оценки нарушений гемостаза при лептоспирозе являются плотность образующего сгустка (А0) и гемостатический потенциал по данным электрокоагулограммы. При нарастании А0 выше референтных значений риск летального исхода увеличивается в 6,35 раза (RR = 6,35[2,3 - 17,3]).

3. При лептоспирозе тяжелого течения развивается многовариантная патология гемостаза. Основными вариантами при благоприятном исходе лептоспироза являются: изолированная тромбоцитопения (38%), ДВС-синдром (37,1%), уремическая коагулопатия (4,9%), печеночная коагулопатия (3,4%). У больных с летальным исходом регистрируются только ДВС-синдром (51,6%) и изолированная тромбоцитопения. В 20,5% случаев у больных тяжелым течением лептоспироза в рамках изолированной тромбоцитопении установлены признаки тромботической микроангиопатии: гематурия, панкреатодисфункция, тромбоцитопения, гемолитическая анемия с фрагментацией эритроцитов, гиперагрегация тромбоцитов, повышение активности фактора Виллебранда, отсутствие изменений коагуляционных тестов и Д-димера.

4. Основой прогнозирования нарушений гемостаза при лептоспирозе является выбор предиктора по интегральному показателю значимости

лабораторного теста - КВП (коэффициенту влияния предиктора). Алгоритм дифференциальной диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе, реализованный на C# в виде автономного программного блока с удобным интерфейсом, позволяет по любому из нескольких наборов предикторов определить вид коагулопатии при лептоспирозе с вероятностью ошибки 3-5% от числа наблюдений.

5. Плазмообмен при тяжелом лептоспирозе является патогенетически оправданным методом интенсивной терапии тромботической микроангиопатии и уремической коагулопатии, приводит к нормализации коагуляционной активности и гемостатического потенциала, восстановлению сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. При коагулопатии потребления и печеночной коагулопатии в условиях ПОН позволяет сократить объем введения СЗП.

6. Трансфузия ТК строго лимитируется только жизненными показаниями при всех видах расстройств гемостаза за исключением ДВС-синдрома с коагулопатией потребления с учетом наличия тромботической микроангиопатии, самокупирования некритической тромбоцитопении, отсутствия статистически значимого влияния переливания тромбоцитного концентрата (ТК) на выживаемость больных лептоспирозом и профилактику кровотечений.

7. Больным с тяжелым лептоспирозом при наличии септического шока и ПОН (более 16 баллов по шкале SOFA) назначение глюкокортикостероидов (ГКС) улучшает шансы снижения тяжести ПОН. Режим ГКС-терапии не влияет на выживаемость, развитие гнойно-септических осложнений. Риск желудочно-кишечного кровотечения возникает при сочетании следующих условий: наличие коагулопатии потребления с ОПП III ст. по AKIN с проведением ПЗТ с пульс-терапией ГКС.

8. За период с 2015 по 2017гг при применении автоматизированного метода диагностики вариантов коагулопатии и использовании алгоритмов дифференцированной коррекции разных видов патологии гемостаза при лептоспирозе удалось достичь снижения летальности от тяжелых форм лептоспироза с 16,5% до 11,5% и существенно уменьшить расход таких компонентов крови, как тромбоцитный концентрат (ТК) и свежезамороженная плазма (СЗП).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения и диагностики ДВС-синдрома при лептоспирозе должны использоваться унифицированные дефиниции: шкала ISTH, 2001г. (Международного общества по тромбозам и гемостазу) и Клинические рекомендации ФАР 2018г.

2. В комплексной оценке нарушений гемостаза при лептоспирозе необходимо использовать набор предикторов, продемонстрировавших статистически значимую и постоянную диагностическую ценность: уровень тромбоцитов периферической крови, площадь ристомициновой агрегации тромбоцитов ^аг), активность ФВ, уровни АЧТВ, ПТВ (ПТИ), фибриногена, РКФМ, D-димера, АТШ; параметры ЭКоГ: А0 и Тсс.

3. При отборе значимых факторов для прогнозирования варианта коагулопатии при лептоспирозе необходимо использовать оригинальный интегральный маркер - коэффициент влияния предиктора (КВП). Для прогноза и дифференциальной диагностики варианта нарушения гемостаза при тяжелом лептоспирозе целесообразно использовать автономный программный блок медицинской системы поддержки принятия решений, реализованный, в том числе и в виде мобильного приложения и позволяющий по набору из 7-и лабораторных параметров надежно и быстро диагностировать вид коагулопатии у данного пациента.

4. Для диагностики нарушений гемостаза при лептоспирозе необходимо учитывать не только абсолютное содержание в крови фибриногена, но и сроки, степень его снижения. Раннее начало снижения количества фибриногена у тяжелых больных лептоспирозом с ПОН следует рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор и принимать во внимание при расчете баллов по шкале ISTH диагностики ДВС-синдрома.

5. Более важным лабораторным маркером активации гемостаза при тяжелом лептоспирозе является содержание в крови РКФМ, поэтому для оценки

патологии гемостаза при лептоспирозе необходимо использовать РКФМ и D-димер в комплексе.

6. Трансфузию тромбоцитного концентрата при тяжелом лептоспирозе необходимо проводить при следующих условиях: крайне тяжелой тромбоцитопении (4ст.) при достоверной диагностике ДВС-синдрома с КП; крайне тяжелой тромбоцитопении (4ст.) при достоверно установленных ИТ и коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме с обязательным условием в виде активного жизнеугрожающего кровотечения на момент трансфузии; в исключительных случаях: при тяжелой тромбоцитопении (3 ст: >20 109/л <50 109/л) и достоверной диагностике ДВС-синдрома без КП с обязательными условиями в виде активного кровотечения и/или тромбоцитопатии (резкого снижения агрегационной активности тромбоцитов); при этом уровень тромбоцитов необходимо оценить в динамике и принимать решение о трансфузии только при отсутствии увеличения последних.

7. При ИТ ГКС можно применять в режиме «средних доз» или в виде пульс-терапии при соблюдении следующих условий: ОПП<Шст. по AKIN и отсутствие ПЗТ; при неявном и коагуляция-доминирующем ДВС-синдроме преимущественно использовать режим «средних доз»; при ДВС-синдроме с КП ГКС-терапию ограничить строгими показаниями: рефрактерный шок и ОРДС и только в режиме «средних доз»; при ПК отсутствует необходимость в использовании ГКС; при УК ГКС возможны только в режиме «средних доз».

8. В коррекции ИТ при лептоспирозе необходимы: трансфузия тромбоцитного концентрата только при крайне тяжелой тромбоцитопении (менее 20 тыс/мкл) и активном жизнеугрожающим кровотечении на момент трансфузии; ГКС в режиме «средних доз» или пульс-доз при ОПП<Шст. по AKIN и отсутствии ПЗТ; плазмообмен.

9. В коррекции неявного и явного коагуляция-доминирующего ДВС-синдрома при лептоспирозе необходимы: устранение причины ДВС-синдрома (антибактериальная терапия, терапия септического шока); ГКС-терапия преимущественно в режиме «средних доз»; трансфузия тромбоцитного концентрата при: крайне тяжелой тромбоцитопении (менее 20 тыс/мкл) и активном жизнеугрожающим кровотечении и/или тромбоцитопатии и/или выполнении

инвазивных вмешательств сохраняющаяся в течение 2-х суток тяжелая тромбоцитопения (>20 109/л <50 109/л) с активным кровотечением и/или тромбоцитопатией и/или выполнением инвазивных вмешательств; применение антикоагулянтов в виде непрерывной в/в инфузии НФГ 10 Ед/кг/ч; не проводить трансфузию СЗП при отсутствии кровотечений; не применять антифибринолитические средства.

10. В коррекции ДВС-синдрома с коагулопатией потребления при лептоспирозе необходимы: устранение причины ДВС-синдрома; ГКС-терапия строго при рефрактерном шоке и ОРДС и только в режиме «средних доз»; трансфузия тромбоцитного концентрата при крайне тяжелой тромбоцитопении (менее 20 тыс/мкл); трансфузия СЗП (15 мл/кг) при кровотечении и/или инвазивных вмешательствах и повышении ПТВ с АЧТВ; для сокращения объема СЗП возможен плазмообмен.

11. В коррекции печеночной коагулопатии при лептоспирозе необходимы: терапия острой печеночной дисфункции (недостаточности); трансфузия СЗП (15 мл/кг) при кровотечении, для сокращения объема СЗП возможен плазмообмен; при дефиците фибриногена предпочтительна трансфузия криопреципитата. Необходимость устранять дефицит витамина К не возникает.

12. В коррекции уремической коагулопатии при лептоспирозе необходимы: ПЗТ в сочетании с плазмообменом; ГКС только в режиме «средних доз»; трансфузия эритроцитсодержащих компонентов (по показаниям).

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1. Выявление причины ТМА при лептоспирозе путем определения уровня антигена ЛБЛМТ8 13 и антител к нему, уровня С5Ь-9, антифосфолипидных антител. Дифференцировка варианта ТМА (ТТП, аГУС, КАФС, ТТП/ГУС-подобного синдрома) позволит применить экулизумаб или каплацизумаб. Экулизумаб - это моноклональное антитело к белку С5 комплемента, блокирующее образование терминального комплекса комплемента С5Ь-9, подавляющее активацию комплемент опосредованного лизиса клеток. Каплацизумаб - это моноклональное антитело к а1- домену ФВ, которое блокирует участок связывания ФВ с тромбоцитами. Таким образом, прекращается патологическое тромбообразование. Определение варианта ТМА и применение дифференцированной терапии позволят предотвратить ПОН и резко снизить летальность.

2. Исследование мутаций генов системы гемостаза при лептоспирозе методом генотипирования с использованием конкурирующих Та§Мап-зондов. Позволит прогнозировать риск определенных гемостазиологических нарушений.

3. Изучение панкреатодисфункции при лептоспирозе: варианты, причины, клиника, патоморфология, прогнозирование, коррекция.

4. Определение мультивариантных изменений гемостаза при различных инфекционных заболеваниях.

5. Септическая коагулопатии в клинике инфекционных болезней: клинико-лабораторная характеристика, перспективы терапии.

6. Сравнительная характеристика экспресс-методов мониторинга системы гемостаза: ТЭГ/ТЭМ, 8опое1о1, РБЛ-100, РБЛ-200 при лептоспирозе и других инфекционных заболеваниях

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

Ао - минимальная амплитуда электрокоагулограммы АТШ - антитромбин 3

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время ВАП - вентиляторассоциированная пневмония ГДФ - гемодиафильтрация

ГИТ - гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ГП - гемостатический потенциал

ГУС - гемолитико-уремический синдром

ГШ - геморрагический шок

ГКС - глюкокортикостероиды

ГОД - городской онкологический диспансер

ГЭК - гидроксиэтилкрахмал

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДОКСА - дезоксикортикостерона ацетат

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЛ - интерлейкин

ИПТФ - ингибитор пути тканевого фактора

ИТ - изолированная тромбоцитопения

ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ИХГ - иммунохроматография

КА - коагуляционная активность

КВП - коэффициент влияния предиктора

КГЛ - Крымская геморрагическая лихорадка

КП - коагулопатия потребления

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛПС - липополисахарид

МАК - мембранатакующий камплекс

МАРС - молекулярная адсорбционно-рециркуляционная система

МНО - международное нормализованное отношение

МРОТ - минимальный размер оплаты труда

НМГ - низкомолекулярный гепарин

НФГ - нефракционированный гепарин

ОПД - острая печеночная дисфункция