Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, доктор медицинских наук Иванов, Дмитрий Иванович

• Иванов, Дмитрий Иванович
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Иванов, Дмитрий Иванович

Список использованных в работе сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Современная классификация ЗУГ.

1.2. Методы оценки механизма закрытия угла передней камеры

1.3. Методы лечения глаукомы с органической блокадой.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Методы исследования.

2.2. Клиническая характеристика пациентов.

2.3. Характеристика прооперированных больных.

2.4. Наблюдения анатомо-топографических и гидродинамических изменений переднего отрезка после хирургического лечения

2.5. Критерии оценки эффективности лечения и достоверности исследования.

Глава 3. Анатомо-топографические и функциональные особенности основных патомеханизмов ЗУГ с органическим закрытием УПК.

3.1. Оценочные УБМ-признаки ЗУГ.

Анатомо-топографические и функциональные особенности патомеханизма органического закрытия УПК:

3.2 - С относительным зрачковым блоком.

3.3. — С плоской радужкой (Plateau iris).

3.4. - С адгезивным «ползучим» механизмом закрытия УПК.

3.5. - Со злокачественной глаукомой.

3.6. Обоснование характера и объема хирургических вмешательств, направленных на устранение основных причин повышения ВГД.

Глава 4. Комплекс патогенетически ориентированных технологий для лечения ЗУГ с органической блокадой УПК.

4.1. Трансцилиарное дренирование задней камеры (ТДЗК).

Технологии на базе замены хрусталика на ИОЛ.

Математическое моделирование состояния офтальмотонуса при ЗУГ с органической блокадой УПК.

4.2. Замена хрусталика на ИОЛ с реконструкцией УПК

Замена хрусталика на ИОЛ, реконструкция УПК с дополнительным гипотензивным компонентом.

4.3.-С МикроНГСЭ.

4.4. - С трабекулотомией.;.

4.5. Замена хрусталика на ИОЛ, реконструкция УПК с частичной витрэктомией, капсулоиридэктомией.

Глава 5. Особенности послеоперационных анатомо-топографических изменений переднего отрезка глаза, их влияние на гидродинамику глаза и эффективность лечения.

5.1.-После ТДЗК.

5.2. - После замены хрусталика с имплантацией ИОЛ и реконструкции УПК.

5.3. С МикроНГСЭ.

5.4. С трабекулотомией.

5.5. С частичной витрэктомией, капсулоиридэктомией.

Глава 6. Система хирургического лечения ЗУГ с органической блокадой УПК

6.1. Алгоритм выбора оптимального патогенетически - обоснованного метода хирургии.

6.2. Показания и противопоказания к разработанным технологиям лечения ЗУГ с органической блокадой УПК.

6.3. Алгоритм выбора тактики при декомпенсации ВГД после разработанных операций.

6.4. Оценка информативности ультразвуковой биомикроскопии и интраоперационной гониоскопии в системе хирургического лечения ЗУГ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Система диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры»

Состояние вопроса

Проблема глаукомы остается одной из наиболее важных и сложных в современной офтальмологии. В течение последних десятилетий отмечается резкое увеличение роли глаукомы среди причин первичной инвалидности [41]. По данным разных авторов, к 2010 году количество больных страдающих первичной ЗУГ за счет азиатской популяции, будет составлять от 16 до 35 миллионов человек [146,192,201]. У азиатов старше 40 лет ЗУГ встречается до 1,5 % случаев [106,128,142]. В европеоидной группе встречаемость значительно ниже и составляет всего 0,09 % [126,143].

В настоящее время применяется немало способов хирургического лечения больных с глаукомой, позволяющих достичь определенных успехов в стабилизации процесса. Однако существуют такие тяжелые формы глаукомы, когда хирургическое и медикаментозное лечение представляет собой сложную задачу. Глаукома с органической блокадой угла передней камеры относится к одной из таких форм. Проблема выбора метода хирургического вмешательства при ЗУГ с органической блокадой связана с корректным определением ведущего механизма блокады УПК. На сегодняшний день имеется ряд публикаций на эту тему [200,204,227], но системного комплекса многоэтапной диагностики, учитывающей особенности ведущих механизмов закрытия УПК не разработано. Не определена оптимальная патогенетически обоснованная тактика для хирургического лечения каждого из механизмов блокады УПК.

Другая проблема в лечении пациентов с ЗУГ связана с высоким риском возникновения интра - и послеоперационных осложнений [120,123,124,129]. В настоящее время, как правило, используются фильтрующие операции, где дополнительные пути оттока формируют из передней камеры, что практически всегда сопровождается ее опорожнением со смещением иридохрусталиковой диафрагмы вперед [27,49,103,129,130]. Смещение иридохрусталиковой диафрагмы — основная причина большинства осложнений, которые 6 увеличивают сроки реабилитации и понижают функциональный эффект вмешательств [68,69,75,94]. Разработка и внедрение новых методов фильтрующей хирургии, исключающих осложнения, связанных с опорожнением передней камеры актуальны.

Помимо фильтрующей хирургии существует принципиально другой подход, заключающийся в удалении естественного хрусталика, замене его на значительно меньшую по объему интраокулярную линзу и механическом разделении гониосинехий [109,136,137]. Но после разделения гониосинехий в ряде случаев глаукомы с плоской радужкой, при мидриазе после острого приступа, при выраженных прикорневых складках не обеспечивается стабильное открытие угла передней камеры, что приводит к рецидиву повышения внутриглазного давления [92,95,97,100, 159,217,233]. А это также требует разработки новых методов и приемов, повышающих эффективность замены хрусталика на ИОЛ с гониосинехиолизисом.

Хирургическое лечение изначально тяжелых глаз с ЗУГ чревато интраоперационными и послеоперационными осложнениями, снижающими результативность операций и увеличивающими период реабилитации пациентов [196,197,213]. Поэтому необходимо создание высокоэффективной системы профилактики и устранения осложнений состоящей из анестезиологических, хирургических и терапевтических мероприятиий. До настоящего времени нет единой тактики лечения пациентов с ЗУГ с сочетанным поражением дренажных путей оттока. Не разработано четких показаний и противопоказаний для комбинированных вмешательств, включающих дополнительные способы усиления оттока ВГЖ. Внедрение новых методов и приемов, повышающих эффективность замены хрусталика на ИОЛ с устранением гониосинехий, будет значимо и своевременно.

На сегодняшний день остаются не изученными должным образом анатомо-топографические изменения переднего отрезка после операций, предлагаемых для лечения ЗУГ с органической блокадой УПК. До конца не 7 исследованы механизмы снижения ВГД, понимание которых также важно при выборе того или иного метода хирургии.

Вопросы тактики в случаях повышения ВГД после проведенной операции при тяжелых формах ЗУГ также не получили целенаправленного изучения.

Поэтому разработка и внедрение системы высокоинформативной диагностики патомеханизмов повышения ВГД, выбора тактики, патогенетически обоснованных методов профилактики, устранения осложнений, оценки послеоперационных изменений при хирургическом лечении ЗУГ с органической блокадой УПК актуальны, имеют научную и практическую значимость.

Цель работы — разработать систему диагностики и патогенетически ориентированного хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические и функциональные особенности глаз у пациентов с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, с различными механизмами закрытия УПК.

2. Обосновать характер и объем хирургических вмешательств, направленных на устранение основных причин нарушения офтальмотонуса при закрытоугольной глаукоме, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.

3. Разработать технологию трансцилиарного дренирования задней камеры, изучить ее результативность в компенсации офтальмотонуса, сохранении зрительных функций и определить показания к ее применению при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры.

4. Разработать комплекс комбинированных хирургических технологий на базе замены естественного хрусталика интраокулярной линзой с одновременным выполнением вмешательств, направленных на восстановление или создание новых путей оттока внутриглазной жидкости.

5. Провести математическое моделирование состояния офтальмотонуса в зависимости от протяженности органической облитерации угла передней камеры у пациентов с закрытоугольной глаукомой.

6. Провести анализ результативности предложенных технологий хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры по восстановлению офтальмотонуса с обоснованием патогенетического механизма используемых для этих целей хирургических приемов.

7. Оценить информативность гониоскопии при интраоперационной диагностике степени закрытия трабекулярного аппарата, определении показаний к иридопластике и трабекулотомии, а также при оценке результативности выполненных этапов хирургического вмешательства, направленных на восстановление путей оттока внутриглазной жидкости.

8. Оценить информативность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении характера нарушения анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза в предоперационном периоде, их изменения после предложенных и выполненных хирургических вмешательств, в определении уровня ретенции ВГЖ при рецидиве нарушения офтальмотонуса и выбора тактики его повторного восстановления.

9. Провести всестороннюю оценку разработанной системы диагностики и лечения наиболее сложной в социальном и медицинском аспектах категории больных с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры.

Научная новизна

1. Впервые на основе комплексного клинико-инструментального исследования большого клинического материала представлена подробная симптоматика и раскрыты особенности различных патомеханизмов первичной закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры. 9

2. Для определения ведущих причин блокады угла передней камеры разработана стандартизированная система УБМ-исследования глаз с закрытоугольной глаукомой.

3. Разработанная клинико-инструментальная система обследования больных позволила обнаружить и проанализировать встречаемость ранее не описанных анатомо-топографических вариантов механизмов закрытия угла передней камеры.

4. Предложена новая клинико-анатомическая классификация закрытоугольной глаукомы, осложненной органической блокадой угла передней камеры с дифференцированным выбором методов лечения. Выявлено, что случаи закрытоугольной глаукомы, осложненной блокадой угла передней камеры, по анатомии задней камеры подразделяются на два основных типа: первый - с глубокой объемной задней камерой, широкой цилиарной бороздой, второй - с мелкой, малой по объему задней камерой, узкой цилиарной бороздой.

5. На основании проведенного комплексного исследования механизмов закрытия угла передней камеры и их анатомо-топографических особенностей получено-обоснование выбора оптимальной тактики лечения, направленной на устранение ведущих причин повышения внутриглазного давления при разных состояниях, переднего сегмента, иридоцилиарной зоны, задней камеры, путей оттока внутриглазной жидкости в глазах с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической блокадой угла передней камеры.

6. Предложены и детально разработаны различные виды патогенетически ориентированных операций, позволяющих уменьшить количество осложнений, повысить стабильность гипотензивного эффекта и улучшить функциональный результат.

7. Предложена интраоперационная диагностика протяженности блокады УПК, обеспечивающая возможность коррекции характера и объема хирургического вмешательства у пациентов с закрытоугольной глаукомой в сочетании с патологическими изменениями дренажной системы.

10

8. Разработана математическая модель оттока внутриглазной жидкости, отражающая зависимость снижения внутриглазного давления от степени открытия угла передней камеры. Полученные математические данные показали, что: а) при полной блокаде угла передней камеры для достаточного снижения внутриглазного давления (<21 мм рт. ст.) необходимо открыть не менее половины окружности УПК; б) нарушение офтальмотонуса при блокаде угла передней камеры менее 180° свидетельствует о сочетанном механизме ретенции внутриглазной жидкости, поэтому для достижения нормального давления (< 21 мм рт. ст.) необходим дополнительный гипотензивный компонент.

9. Клинико-функциональные исследования пациентов, имевших интраоперационные и послеоперационные осложнения, позволили разработать высокоэффективную систему профилактических и устраняющих осложнения патогенетически обоснованных мероприятий.

10. Впервые проанализированы анатомо-топографические изменения переднего отрезка глаза после проведенных операций, результаты анализа, которых расширили возможности понимания механизма снижения внутриглазного давления. Комплексно с применением УБМ-исследования изучено влияние операций на гидродинамику глаза и эффективность лечения.

11. На основании обобщения проведенных клинико-инструментальных исследований впервые предложена система диагностики и комплекса патогенетически обоснованных методов лечения пациентов с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, включающих фильтрующие операции, восстанавливающие доступ к естественным дренажным путям оттока, хирургические вмешательства, восстанавливающие естественный отток внутриглазной жидкости по дренажным путям с дополнительным гипотензивным компонентом, а также операции, обеспечивающие нормальную гидродинамику между передним и задним отделами с реконструкцией угла передней камеры. И

Практическая значимость

1. Определены критерии оценки анатомо-топографических и клинико-функциональных особенностей глаз с закрытоугольной глаукомой, осложненной органической блокадой угла передней камеры, позволяющие выявить основные причины нарушения офтальмотонуса.

2. Представленные особенности клинико-функциональных изменений при закрытоугольной глаукоме с органической блокадой угла передней камеры позволяют использовать их как практические рекомендации для оценки исходного состояния больных и выработки тактики лечения.

3. Предложенное использование гониоскопии в предоперационном периоде и интраоперационно позволяет определить показания к расширению объема хирургического вмешательства с выполнением различных дополнительных гипотензивных компонентов.

4. Внедрение метода ультразвуковой биомикроскопии в офтальмологическую практику позволило оптимизировать выбор тактики лечения закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией угла передней камеры, объективно оценить эффективность проводимых операций. Разработанные и представленные технологии диагностики, профилактики и устранения осложнений при лечении больных с тяжелыми формами закрытоугольной глаукомы с облитерацией угла передней камеры могут быть использованы в широкой офтальмологической практике, так как обеспечивают снижение осложнений до минимального уровня с максимальной возможностью восстановления зрительных функций и сокращением сроков реабилитации пациентов исследуемой группы.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанная система диагностики глаз с закрытоугольной глаукомой позволяет с высокой информативностью определять механизм закрытия угла передней камеры, состояние дренажных путей оттока внутриглазной жидкости,

12 оценивать их особенности и на основании этого выбирать патогенетически обоснованную тактику лечения.

Наиболее информативными для выбора оптимального метода хирургического лечения являются:

- УБМ-оценка состояния иридоцилиарной зоны и задней камеры глаза;

- интраоперационная гониоскопическая оценка характера и протяженности блокады угла передней камеры после замены хрусталика на ИОЛ;

- интраоперационная гониоскопическая оценка состояния дренажной системы после освобождения угла передней камеры от гониосинехий.

2. Разработаный комплекс патогенетически ориентированных хирургических технологий с определенными показаниями и противопоказаниями, методами профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также алгоритма действий хирурга при развитии рецидива повышения внутриглазного давления представляет собой высокоэффективную систему диагностики и хирургического лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры.

3. Разработанный алгоритм анализа послеоперационных анатомо-топографических и гидродинамических изменений позволяет 'с высокой достоверностью подтвердить патогенетическую направленность операций, а также определить причины снижения внутриглазного давления.

Апробация работы Результаты работы доложены на II, III, IV, X, XIV, XVI региональных научно-практических конференциях Екатеринбургского филиала ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова» (Екатеринбург, 1994, 1995, 1996, 2002, 2006, 2008); XI, XII конгрессах Европейского офтальмологического общества (Будапешт, 1997; Стамбул, 2001); II, III, IV, V Евро-Азиатских конференциях по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2003, 2006, 2009); 31-м, 35-м Всегреческих офтальмологических конгрессах (Халкидики, 1998, 2002); VII, VIII съездах офтальмологов России (Москва, 2000, 2005); 3-м, 4-м Международных симпозиумах по проблемам глаукомы

13

Прага, 2001; Барселона, 2003); Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2004); 1-м Всемирном конгрессе по глаукоме (Вена, 2005); 1-м, 2-м, 3-м Международных конгрессах по хирургии глаукомы (Лозанна, 2001; Луксор, 2004; Торонто, 2006); 17-м конгрессе общества немецких офтальмохирургов (Нюрнберг, 2004); Научно-практической конференции ГУ НИИ ГБ РАМН (Москва, 2008); И, VIII Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2003, 2009); 14-м АфроАзиатском конгрессе по офтальмологии (Маракеш, 2007); 16-м Всемирном офтальмологическом конгрессе (Гонконг, 2008); Международных конгрессах американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вашингтон, 2005; Сан-Диего, 2007; Чикаго, 2008; Сан-Франциско, 2009); научно-клинических конференциях ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии» (октябрь, декабрь 2009 ).

Внедрение работы Разработанные методы диагностики и лечения ЗУГ широко используются в Екатеринбургском, Волгоградском, Иркутском, Новосибирском, Калужском, Хабаровском филиалах и головном учреждении ФГУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии».

Публикации По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, из них 11 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ; получены 15 патентов РФ на изобретения. Результаты исследования используются в качестве методического материала на факультете усовершенствования врачей Московского государственного медицинского стоматологического университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 97 рисунками. Список использованной литературы включает 249 источников, из них 92 - отечественных и 157 - зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Иванов, Дмитрий Иванович

Выводы

1. Клинико-функциональное обследование 678 пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, позволило выявить специфические для данной патологии факторы, ответственные за патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса:

- наличие анатомо-топографических, генетически обусловленных, предрасполагающих к развитию закрытоугольной глаукомы причин;

- анатомо-топографические, поствоспалительные и дистрофические изменения структур глаза, явившиеся следствием приступов глаукомы, хирургических вмешательств и приведших к органической облитерации угла передней камеры;

- последствия инволюционных изменений глаза, сопровождающиеся нарушением анатомо-топографических соотношений внутриглазных структур.

2. Выявлены основные анатомо-топографические критерии для выбора патогенетически ориентированных хирургических вмешательств, направленных на нормализацию офтальмотонуса с устранением основных причин его повышения при ЗУГ, осложненной органической облитерацией угла передней камеры. К ним отнесены:

- изменение анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза, ИЦЗ с сохранением или нарушением глубины задней камеры;

- протяженность гониосинехиальной облитерации угла передней камеры и возможность ее устранения в ходе хирургического вмешательства;

- степень смещения вперед иридохрусталиковой диафрагмы;

- сохранность или нарушение эластичности радужки с возможностью восстановления ее диафрагмальной функции после устранения передних синехий;

- степень поражения дренажной системы глаза.

253

3. Разработанная и внедренная в клиническую практику операция трансцилиарного дренирования задней камеры является эффективным методом лечения пациентов с ЗУГ с органической облитерацией угла передней камеры при глубокой задней камере с широкой цилиарной бороздой. Разработанная технология с использованием лазерной энергии, оптимальная локализация дренирования и рассчитанный угол входа в заднюю камеру обеспечивают минимальную травматичность хирургических манипуляций, стойкий гипотензивный эффект в 79 % случаев с сохранением зрительных функций в 89 % случаев.

4. Предложенный комплекс технологий комбинированных хирургических вмешательств на базе замены естественного хрусталика на ИОЛ с применением различных методик гониосинехиолизиса и иридопластики при случаях ЗУГ с органической облитерацией угла передней камеры в сочетании с мелкой задней камерой может включать дополнительные гипотензивные компоненты (МикроНГСЭ, трабекулотомия), что позволяет получить, гипотензивный эффект до 94 %' случаев.

5. Математическое моделирование состояния офтальмотонуса и его-зависимости от протяженности органической облитерации угла передней камеры позволило определить показания к проведению гониосинехиотомии и ее протяженность, а также необходимость дополнительных хирургических манипуляций в ходе комбинированного хирургического вмешательства при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры для достижения стабильного снижения внутриглазного давления.

6. Выполнение предложенного комплекса хирургических технологий при закрытоугольной глаукоме с органической облитерацией угла передней камеры обеспечивает нормализацию внутриглазного давления с учетом различных механизмов нарушения офтальмотонуса. Гипотензивный эффект хирургических вмешательств обеспечивался: созданием новых путей оттока внутриглазной жидкости

254 трансцилиарное дренирование задней камеры, замена естественного хрусталика на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия); восстановлением тока внутриглазной жидкости через естественные пути (замена естественного хрусталика на ИОЛ с реконструкцией угла передней камеры); усилением оттока внутриглазной жидкости через естественные дренажные пути (замена естественного хрусталика, на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, трабекулотомия); восстановлением гидродинамики между передним отрезком глаза и полостью стекловидного тела (замена естественного хрусталика на ИОЛ, реконструкция угла передней камеры, витрэктомия, капсулоиридэктомия).

7. Интраоперационная диагностика протяженности гониосинехиальной облитерации угла передней камеры с помощью гониоскопии является важным этапом технологического процесса в хирургическом лечении закрытоугольной глаукомы с органической облитерацией, угла передней камеры, уточняющим показанием к интраоперационному открытию угла передней камеры путем синехиолизиса, иридопластики, селективной трабекулотомии или их сочетания.

8. Ультразвуковая биомикроскопия является ведущим диагностическим методом при предоперационном обследовании пациентов, определяющим основные патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса и выбор характера и объема хирургического вмешательства. Проведение УБМ-исследования в послеоперационном периоде позволяет объективно характеризовать измененные в ходе хирургического вмешательства анатомо-топографические соотношения структур глаза, состояние созданных в ходе операции новых путей оттока ВГЖ, выявить причины ретенции ВГЖ, планировать патогенетически ориентированные повторные операции при их необходимости.

9. Разработанная система медицинской реабилитации пациентов с

255 закрытоугольной глаукомой, осложненной органической облитерацией угла передней камеры, включает: научно и математически обоснованный комплекс предоперационной диагностики с использованием высокоинформативных методов, позволяющих выявить основные патогенетические механизмы нарушения офтальмотонуса; предложенные патогенетически ориентированные хирургические вмешательства, направленные на сохранение, восстановление зрительных функций и нормализацию офтальмотонуса; своевременное проведение мер профилактики и лечения при возможных осложнениях; мероприятия при рецидиве повышения ВГД в различные сроки после основного хирургического вмешательства.

Разработанная система, реабилитации позволила сохранить или улучшить зрительные функции у подавляющего числа больных 78-94! % и добиться нормализации внутриглазного давления в 71-94 % случаев с учетом тяжести исходного состояния.