Синдром Гийена-Барре: эпидемиология, дифференциальная диагностика, патоморфоз, факторы риска

Супонева, Наталья Александровна

Синдром Гийена-Барре: эпидемиология, дифференциальная диагностика, патоморфоз, факторы риска тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Супонева, Наталья Александровна

Супонева, Наталья Александровна
кандидат наук
2013

Специальность ВАК РФ14.01.11

Количество страниц 266

Супонева, Наталья Александровна. Синдром Гийена-Барре: эпидемиология, дифференциальная диагностика, патоморфоз, факторы риска: дис. кандидат наук: 14.01.11 - Нервные болезни. Москва. 2013. 266 с.

Оглавление диссертации кандидат наук Супонева, Наталья Александровна

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ РЕЗУЛЬТАТОВ

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Эпидемиология

Синдром острого вялого тетрапареза

Современные представления о синдроме Гийена-Барре

Методы лечения

Общие принципы оценки качества медицинской помощи

Прогнозирование заболеваний. Факторы риска при СГБ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 1. Эпидемиология синдрома Гийена-Барре в России

1.1. Заболеваемость СГБ в Российской Федерации

1.2. СГБ в структуре нервно-мышечной патологии в стационарах России

ГЛАВА 2. Анализ причин и разработка дифференциально-диагностического алгоритма для острых вялых параличей

2.1. Этиология

2.2. Причины ошибочной диагностики

2.3. Алгоритм дифференциальной диагностики острого вялого тетрапареза

ГЛАВА 3. Патоморфоз СГБ: особенности заболевания за последние 30 лет

3.1. Клиническая характеристика пациентов, формы СГБ

3.2. Сезонность и триггерные факторы при разных формах СГБ

3.3. Характеристики течения СГБ до и после 2000 года

3.4. Анализ причин летального исхода

ГЛАВА 4. Эффективность патогенетической терапии

4.1. Эффективность патогенетической терапии СГБ в редуцированном и полном объёме в общей выборке пациентов

4.2. Эффективность патогенетической терапии в редуцированном и полном объёме при тяжёлых формах СГБ

4.3. Эффективность патогенетической терапии в редуцированном и полном объёме при ОВДП

4.4. Эффективность патогенетической терапии в редуцированном и полном объёме при аксональных формах СГБ

ГЛАВА 5. Оценка качества медицинской помощи больным в России

5.1. Диагностические и терапевтические возможности региональных клиник

5.2. Стационары стандартного региона страны (Ярославская область)

5.3. Больницы г. Москвы

ГЛАВА 6. Факторы риска неблагоприятного течения острого периода и восстановления при СГБ

ГЛАВА 7. Патологическая нейрофизиология СГБ в остром и восстановительном периоде

7.1. Электромиография в остром периоде СГБ

7.2. Динамика восстановления двигательных функций и остаточные парезы

7.3. Динамика изменения основных нейрофизиологических параметров стимуляционной и игольчатой ЭМГ и их связь с неблагоприятным течением восстановительного периода

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Синдром Гийена-Барре: эпидемиология, дифференциальная диагностика, патоморфоз, факторы риска»

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Синдром Гийена-Барре - самое тяжелое заболевание периферической нервной системы, требующее в каждом четвертом случае проведения полномасштабных реанимационных мероприятий, включая искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) [Пирадов, 2003; Arnason, 1984; Lawn et al., 2001; McGillicuddy et al., 2006; Mehta, 2006]. В этой связи синдрому Гийена-Барре (СГБ) уделяется особое внимание врачей, исследователей и организаторов здравоохранения. Заболевание входит в число первых семи приоритетных научно-исследовательских направлений в мировой неврологии, а также включёно в европейский перечень орфанных болезней: заболеваемость СГБ на планете составляет в целом 1,1 - 2,0 человек на 100 000 населения, увеличиваясь после 50 лет почти в 2 раза [Cockerell et al., 1993; McGrogan et al., 2009]. Хотя с момента первого его описания прошло почти два столетия, в области изучения СГБ до сих пор остается не решенным целый ряд важных проблем. К ним, прежде всего, относятся произошедший в последние десятилетия патоморфоз болезни, дифференциальная диагностика, особенности восстановления и стойкие остаточные явления в отдаленный период заболевания, вопросы прогнозирования течения и исходов СГБ, а также заболеваемость в российской популяции.

Как показывает практика, процесс постановки диагноза СГБ подчас вызывает значительные сложности у практикующих врачей. Прежде всего это может быть связано с отсутствием чёткого алгоритма обследования пациентов, в клинической картине которых ведущим является синдром острого вялого тетрапареза. Целесообразность создания такого алгоритма необходима и объясняется тем, что из-за угрозы развития дыхательных нарушений эти

пациенты должны быть полностью обследованы в максимально сжатые сроки, а патогенетическая терапия, там где это возможно, должна быть начата как можно скорее.

Стратегия и тактика лечения при СГБ базируются на данных мета-анализов, которые продемонстрировали эффективность монотерапии плазмаферезом или внутривенным иммуноглобулином [The North American study, 1985; van der Meche et al., 1992; Bril et al., 1996; Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barre' Syndrome Trial Group, 1997]. Выполнение этих рекомендаций возможно только при наличии соответствующей аппаратуры, обеспечивающей удаление за один сеанс в среднем 2-4 л плазмы или в случае внутривенной иммунотерапии - только при правильном выборе лекарственного препарата (с содержанием IgG > 95%) и курсовой дозе 2 г/кг веса больного [Пирадов, 1992; Hughes et al., 2007; Córtese et al., 2011]. Объективной информации о том, позволяет ли современная оснащённость отечественных клиник выполнять эти рекомендации, и на каком уровне в целом осуществляется медицинская помощь пациентам с СГБ в нашей стране, в настоящее время нет. Известно, что во многих учреждениях для лечения СГБ применяется «малый» плазмаферез, с удалением в среднем 0,5-1л плазмы за один сеанс. В литературе есть данные о том, что и такой плазмаферез эффективнее чем отсутствие лечения вовсе [Tharakan et al., 1990], однако сравнения с высокообъёмным плазмаферезом до сих пор никем не проводилось.

С самого начала СГБ рассматривался как одно заболевание, но по мере его изучения стало понятно, что на самом деле это - гетерогенная группа острых аутоиммунных полинейропатий, отличающихся по клиническим, нейрофизиологическим и патоморфологическим характеристикам [Griffin et al., 1995; Но et al., 1995; Ho et al., 1998]. За последние 20 лет были выделены четыре основные формы СГБ [Hughes, Cornblath, 2005]: острая воспалительная демиелинизирующая (ОВДП), моторная и моторно-сенсорная аксональные нейропатии (ОМАН и ОМСАН) и синдром Миллера Фишера. В Европе и

странах Северной Америки ОВДП представлена в большинстве случаев (80-90% всех случаев), тогда как в странах Азиатско-тихоокеанского региона именно аксональные формы занимают существенную долю — до 40% [S. Kuwabara, 2004; Dyck, Thomas, 2005]. Информация о том, как представлен СГБ у жителей Москвы и прилегающих к ней областей, где сосредоточена значительная часть населения России, в настоящее время, отсутствует.

I

Как показывает опыт работы, за последние десятилетия патологический процесс при СГБ претерпел ряд изменений. Однако в настоящее время нет чёткого представления о том, как именно изменился характер течения этого заболевания, в каких случаях пациенты недостаточно отвечают на лечение или терапия вовсе оказывается неэффективна [Farcas et al., 1997]. Неизвестно и то, как часто стало отмечаться нетипичное течение СГБ - волнообразное, подострое, рецидивы или трансформация в ХВДП с острым началом. Анализ причин, наблюдаемого за последние десятилетия патоморфоза заболевания, является одной из наиболее важных, но все еще нерешенных проблем. Комплексный анализ всех аспектов патоморфоза СГБ и выявление факторов, изменивших за последнее десятилетие клинические и патофизиологические проявления этой болезни, даст возможность в последствии воздействовать на это явление.

Патофизиология восстановительного процесса при СГБ недостаточно освещена в мировой литературе. Между тем проспективное исследование подобного рода даёт не только общее представление о динамике изменения тех или иных электрофизиологических показателей. Известно, что на разных сроках заболевания остаточные парезы могут наблюдаться в 20-40% случаев [Пирадов, 2003; Knoedler, Niewoehner, 1981; Bernsen et al., 2001; Hadden et al., 2001; Dorrnonville de la Cour, Jakobsen, 2005; Parry, Steinberg, 2003; Khan et al., 2011]. Полученная информация позволит ответить на ряд актуальных на сегодняшний день вопросов: каковы сроки восстановления функционального состояния двигательных нервов, какие исходные показатели от острого периода ассоциированы с неполным восстановлением мышечной силы. Немаловажным

является также ответ на вопрос что лежит в основе остаточных парезов при ОВДП и аксональных формах СГБ.

В свете общей концепции благоприятного течения и исхода при СГБ, контингент больных, являющийся исключением из этого правила, требует отдельного изучения. К нему традиционно относятся пациенты с дыхательными нарушениями и недостаточно быстрым и полным восстановлением двигательных функций. Сегодня известен ряд предикторов, которые продемонстрировали свою высокую прогностическую значимость [Van Koningsveld, 2007; Walgaard, 2011; Petzold, 2009]: возраст старше 60 лет, диарея в преморбидном периоде, быстрое развитие тетрапареза и ИВЛ. Разработанные в настоящее время шкалы обладают ограниченными возможностями, так как оценивают лишь вероятность дыхательных нарушений и возможность восстановления ходьбы к 6 месяцам от начала заболевания (EGOS, модифицированная mEGOS, EGRIS). Представляется актуальным уточнение значимости известных и поиск новых (иммунологических, нейрофизиологических) факторов риска других свойств неблагоприятного течения и исхода СГБ. Разработка системы индивидуального прогнозирования всех аспектов неблагоприятного течения и исхода при СГБ на основании выделенных факторов риска позволит более подробно и комплексно подойти к вопросу оптимизации лечебного процесса на всех его этапах персонально для каждого больного.

Решение всех перечисленных выше проблем позволит улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с синдромом Гийена-Барре в нашей стране.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Исследование эпидемиологии, клиники, патоморфоза и факторов риска тяжелых форм синдрома Гийена-Барре.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Исследование эпидемиологии синдрома Гийена-Барре в отдельных городах и регионах страны.

2. Разработка дифференциально-диагностического алгоритма для острых вялых параличей.

3. Исследование причин патоморфоза синдрома Гийена-Барре за последнее десятилетие.

4. Оценка эффективности патогенетической терапии при разных формах и степени тяжести заболевания.

5. Комплексный анализ возможностей областных, региональных и московских ЛПУ при оказании диагностической и лечебной помощи с оценкой её качества у больных с СГБ.

6. Раскрытие патофизиологических механизмов восстановления двигательных функций при разных формах СГБ и определение причин остаточных парезов в отдаленном периоде заболевания.

7. Определение клинических, нейрофизиологических и иммунологических предикторов неблагоприятного течения и исхода заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Показана необходимость включения синдрома Гийена-Барре в российский перечень редких (орфанных) болезней.

• Установлены лидирующие позиции синдрома Гийена-Барре в структуре причин острых вялый параличей в российской популяции.

• Выделены такие причины патоморфоза СГБ, как изменение спектра триггерных факторов, возрастание доли аксональных форм, улучшение тактики ведения больных в виде проведения патогенетической терапии в большинстве случаев и отказа от кортикостероидов.

• Показано, что при любых тяжёлых и аксональных формах СГБ достоверно эффективен только плазмаферез в объеме 140 мл/кг.

• Продемонстрирована необходимость в нейрофизиологическом мониторинге этой категории больных в течение первого года от начала заболевания. Показана высокая прогностическая значимость этого исследования в отношении острого и восстановительного периода.

• Выявлены иммунологические и дополнены клинические факторы риска. Наиболее информативным нейрофизиологическим предиктором является значение амплитуды М-ответа локтевого нерва, полученное в первые 2 недели от начала заболевания.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Возникновение наиболее тяжёлых и инвалидизирующих форм СГБ -аксональных, - в нашей стране, как и во всём мире, ассоциировано с кампилобактериозом, заболеваемость которым повышается в тёплое время года. Это указывает на наличие единых патогенетических механизмов развития данного заболевания на планете. Мониторинг нейрофизиологических показателей и анализ сроков возникновения и персистирования спонтанной активности в m.tibialis anterior позволяет сделать вывод, что вне зависимости от формы заболевания в основе замедленного и неполного восстановления силы в мышцах стоп лежит аксональное повреждение, обратимое лишь частично. В исследуемой выборке выявлена особая группа пациентов - ОМАН с блоками проведения, большинство из которых являются полностью необратимыми и

сопровождаются персистирующей денервацией в мышцах с последующим неполным восстановлением двигательных функций.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанный дифференциально-диагностический алгоритм для острых вялых параличей дает возможность практикующим врачам оптимизировать диагностический поиск, ускоряет постановку окончательного диагноза и сокращает сроки до начала проведения эффективной патогенетической терапии.

Результаты анализа особенностей течения и ответа на патогенетическое лечение позволяют дифференцированно подходить к данной категории больных, а также обеспечить адекватный объем терапии при аксональных и тяжёлых формах СГБ с целью создания условий для наиболее эффективного восстановления утраченных функций и профилактики резидуальных явлений.

Анализ качества медицинской помощи СГБ даёт объективное представление о состоянии этой проблемы в России и позволяет организаторам здравоохранения в дальнейшем оптимизировать пути решения для преодоления имеющихся трудностей, а также наиболее рационально подходить к тем возможностям, которые есть в настоящее время в каждом из исследованных регионов.

Информация о сроках восстановления ходьбы, динамике регресса двигательных нарушений позволяет персонализировать программу реабилитации пациентов с СГБ, принимать решения о продлении нетрудоспособности или присвоении группы инвалидности, назначать комплекс адекватной медикаментозной и восстановительной терапии, обосновывать продолжительность проводимого лечения.

Выявленный перечень предикторов неблагоприятного течения и исходов следует использовать для оптимизации лечебной тактики при данном заболевании, а также при учете возможных и необходимых финансовых затрат.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НЦН» РАМН. Протокол № 3/13 от 24.03.2013 года.

1. Материал и методы эпидемиологического исследования

Для расчёта и анализа заболеваемости СГБ в России были собраны сведения о числе новых случаев СГБ. Принято условие, что СГБ представляет собой острое заболевание, значительно ухудшающее состояние пациентов и неизбежно приводит к необходимости в госпитализации.

Объект данного раздела исследования - неврологические отделения муниципальных (центральных и областных); всех ЛПУ Ярославского региона и муниципальные клиники г.Москвы.

Метод исследования - социологический (анкетирование).

Субъект исследования - специальная форма для заполнения, разработанная автором диссертации, которая включала в себя три основных раздела. Первый содержал вопросы о числе новых случаев синдрома СГБ, а также числе других нервно-мышечных заболеваний, пролеченных в 2010 году в данном медицинском учреждении. Учётным документом являлась история болезни пациента. Диагноз «синдром Гийена-Барре» устанавливался на основании критериев ВОЗ (1993). Второй раздел касался оснащённости больниц - наличия магнитно-резонансных томографов, электрофизиологического оборудования

(электромиограф), а также аппаратуры, обеспечивающей проведение длительной ИВЛ и плазмафереза. В третьем разделе опросника выяснялась общая тактика лечения СГБ, уточнялся опыт применения внутривенной иммунотерапии и кортикостероидов.

Ответы на предлагаемые вопросы подразумевали под собой указание числовых данных, выбор одного или нескольких вариантов из предложенного списка (первый и второй разделы), а также свободную форму изложения (третий раздел).

Критерии включения клиники в исследование: возможность госпитализации пациентов с СГБ; наличие > 98% ответов на поставленные в анкете вопросы.

Критерии исключения кпиники из исследования: пациенты с СГБ никогда не госпитализируются; менее 98% ответов на поставленные вопросы.

Проводилось анкетирование муниципальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) из 29 городов и областей, принадлежащих 8 Федеральным округам (таблица 1, рисунок 1). Получены данные из 49 региональных муниципальных больниц, удовлетворяющих критериям включения.

Расчёт заболеваемости проведён только для 10 (35% из 29) городов и областей, которые представили сведения из 100% больниц, принимающих на лечение пациентов с СГБ. Таким образом, была исследована популяция в 9 659 414 человек. Общее число случаев СГБ в каждом городе/области умножалось на 100 тысяч и было поделено на численность населения (сведения взяты из предварительных итогов Всероссийской переписи населения 2010 года, опубликованных на сайте http://www.perepis-2010.ru). Для каждого значения вычислен доверительный интервал.

Таблица 1. Перечень городов и областей РФ, медицинские учреждения которых были включены в настоящее исследование.

Города и области (число включенных больниц, абс.) Перечень Субъектов Федерации Название Федерального округа (общее количество Субъектов в составе круга)

г.Калуга (1), г.Курск (I), г.Орел (I), г.Рязань (1), г.Смоленск (1), Тульская область (2), г.Брянск (8) 1.Калужская область, 2. Курская область, 3.Орловская область. 4.Рязанская область. 5.Смоленская область, 6.Тульская область, 7.Брянская область. Центральный (17)

г.Санкт-Петербург (5), Ленинградская область (1) г.Мурманск (2), 1 .Санкт-Петербург, 2.Ленинградская область, 3.Мурманская обл. Северо-Западный (10)

г.Екатеринбург (3), г.Сургут (1), г.Ханты-Мансийск (1), г.Челябинск (3) 1 .Свердловская область, 2.Ханты-Мансийский автономный округ-Югра, 3.Челябинская обл. Уральский (5)

г.Казань (1), г.Пенза (I), г.Пермь (2), г.Самара (2), г.Уфа (1) 1 .Республика Татарстан, 2.Пензенская область, 3.Пермский край, 4.Самарская область, 5.респ. Башкортостан Приволжский (15)

г.Астрахань (1), г.Волгоград (2), г.Краснодар (2), г.Элиста (1) 1 .Астраханская обл., 2.Волгоградская обл., 3.Краснодарский край, 4.республика КалмыСия Южный (7)

Кемеровская область (1), г.Томск (1) 1 .Кемеровскаяобл., 2.Томская обл, Сибирский(13)

г.Ставрополь (1) 1. Ставропольский край, 2. республика Ингушетия, 3. Карачаево-Черкесская республика, 4. Чеченская республика (6) Северо-Кавказский

г.Благовещенск (1) Амурская обл. (9) Дальневосточный

ЦЕНТРАЛЬ!

,£ривопжс5ИЙ* ФЯГерапьщи округ'

'Эрапьский

федеральный округ

Рос тав-иа-Дону

южный. А Федеральным Ж -^г вкруг

С ЕВЕТДОГАВК азскн А

федеральный округ _

СИБИРСКИЙ федеральный ок

а

Рисунок 1. Субъекты Федерации, муниципальные клиники которых были включены в исследование (отмечены звёздочками).

Учитывая то, что сведения были получены выборочно из отдельных городов и регионов, в основном принадлежащих Центральной России, было очевидно, что полученные при расчёте заболеваемости данные не могут полностью отражать эпидемиологическую ситуацию по СГБ по всей России. В связи с этим отдельно был подробно проанализирован один из 83 Субъектов Российской Федерации - Ярославская область. Согласно данным Росстата (2010), все основные демографические показатели этого региона (численность и состав населения, общие показатели воспроизводства) соответствуют средним значениям по России.

По официальным данным в 201 1 году в Ярославской области насчитывалось 59 больничных учреждений всех типов [3]. В данное исследование были включены 9 больниц, территориально расположенных в г.Ярославле. Перечень ЛПУ включает все клиники г.Ярославля, располагающие неврологическими отделениями: ГУЗ ЯО "Клиническая больница № 8", ГУЗ ЯО «Больница № 5», ГУЗ ЯО «Областной клинический госпиталь ветеранов войн», МСЧ ОАО «Автодизель», МСЧ ЯЗДА, Дорожная клиническая больница ОАО

«РЖД», МСЧ УВД, а также два ведущих ЛПУ региона - ГУЗ ЯО «Областная клиническая больница» и ГУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», в которые госпитализируются все случаи СГБ из центральных районных, районных и участковых больниц Ярославской области. Все указанные ЛПУ удовлетворяли критериям включения в исследование (см.выше).

По г.Москве собраны сведения от 65 заведующих неврологическими отделениями 39 муниципальных больниц: №№ 1, 4, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 20, 23, 24, 31, 36, 40, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 57, 60, МСЧ 60, 61, 63, 64, 67, 68, 71, 79, 81, 86, им.Боткина, ГВВ №1, ГВВ №2, ГВВ №3, 1 клиническая инфекционная больница. Из-за отсутствия достаточного для анализа объёма информации (менее 98%) ГКБ № 3 и № 70 из исследования были исключены. В связи с этим, а также по причине отсутствия сведений о всех случаях СГБ, расчёт заболеваемости СГБ в г.Москве не проводился.

Во всех включенных в исследование ЛПУ проводилась оценка представленности СГБ (% случаев) в структуре других нервно-мышечных заболеваний, с которыми пациенты были госпитализированы в данные клиники. В перечне таковых значились: болезни двигательного нейрона, первично-мышечные заболевания, миастения и хронические полинейропатии неясного генеза.

2. Материал и методы оценки качества медицинской помощи в

России

Материалом являлись сведения об оснащённости описанных в 1 подразделе учреждений аппаратурой, необходимой для диагностики и лечения СГБ. Уточнялись приоритеты в выборе методов патогенетической терапии данного заболевания в каждой клинике.

Комплексный анализ терапевтических возможностей и полноценность оказываемой помощи осуществлялись в сравнении с международными стандартами по тактике лечения СГБ [Hughes et al., 2003; Hughes et al., 2010; Khan et al., 2010].

Уровень оказания помощи разделялся на три категории: 1) отсутствие возможности её оказывать, 2) возможность оказания помощи в неполном и 3) в полном объёме. Объём медицинской помощи считался неполным в том случае, если возможности клиники не удовлетворяли требованиям, предъявляемым к учреждению, в котором пациент с СГБ может получить лечение в соответствии с международными стандартами.

При анализе данных по Москве, отдельно оценивалась рациональность использования возможностей муниципальных клиник для оказания помощи больным с СГБ.

3. Материал клинического исследования

Всего было обследовано 422 пациента и 32 человека контрольной группы.

Для анализа причин острого вялого тетрапареза (ОВТ) был выбран объект исследования - пациенты, в клинической картине которых ведущим является этот синдром. Метод исследования - ретроспективный. Субъект исследования - медицинская документация (выписки из историй болезни, амбулаторные карты) больных, обратившихся за консультативной помощью в ФГБУ «НЦН» РАМН для уточнения диагноза в период с 2004 по 2009 г.г.

Критерии включения пациентов: наличие остро (не позднее 4 недель) развившейся слабости в руках и ногах, сопровождающееся нормальным или пониженным мышечным тонусом.

Критерии исключения: снижение уровня бодрствования, пирамидная симптоматика (гипертонус, симптом Бабинского), срок давности заболевания больше 4 недель.

Проанализирована медицинская документация 135 пациентов, обратившихся за консультативной помощью в период с 2004 по 2008 г.г. в ФГБУ «НЦН» РАМН с клинической картиной острого вялого тетрапареза (ОВТ) (таблица 2).

Таблица 2. Клинические характеристики включенных в исследование пациентов с синдромом ОВТ (п=135).

Возраст, годы Ме [LQ; UQ] 40 [2; 69]

Пол (мужчины : женщины), чел. (%) 70 (52): 65 (48)

Для изучения патоморфоза СГБ исследовано 287 пациентов с установленным диагнозом этого заболевания (146 мужчин, 141 женщина, в возрасте от 12 до 79 лет, средний возраст 43+16 лет, стандартная ошибка средней 0,98) и поступившие в остром периоде на лечение в НЦН РАМН и ряд московских клиник в период с 2000 по 2010 г.г. (объект исследования). Метод -клинический. Субъект исследования - медицинская документация (истории болезни, выписки из историй болезни), результаты сбора анамнеза, клинической оценки, нейрофизиологического и иммунологического исследования. Пациенты курировались автором диссертационной работы в течение всего острого периода заболевания, а также после выписки из стационара - каждые 3-6 месяцев в течение 1 года - 10 лет.

Критерии включения пациентов: установленный диагноз СГБ (критерии ВОЗ, 1993). Критерии исключения: сомнительный диагноз СГБ, сопутствующая тяжелая соматическая патология, потенциально способная повлиять на течение основного заболевания.

Форма СГБ (ОВДП или ОМАН/ОМСАН) была установлена согласно международным нейрофизиологическим критериям Hadden (1999). Принимались во внимание протоколы ЭМГ-исследования от острого периода заболевания. В сомнительных случаях («неопределённая группа» по Hadden) форма устанавливалась по совокупности электрофизиологических изменений (преобладание признаков демиелинизации или аксонопатии), а также на основании динамики ЭМГ-показателей, наблюдаемой в ходе динамического наблюдения.

В основную группу включено 187 пациентов, заболевших в период с 2000 по 2010 г.г. Группу сравнения составили 100 больных, заболевших в период с 1980 по 1999 г.г. Контрольную группу составили 32 практически здоровых добровольца, сопоставимых по полу (47% мужчин и 53% женщин) и возрасту с основной группой больных.

4. Методы исследования патоморфоза

Применялись клинические, иммунологические и нейрофизиологические методы исследования.

4.1. Клинические методы исследования

Клинические методы исследования включали в себя оценку тяжести заболевания, анамнестических данных, неврологического статуса, инвалидизации, характеристик течения острого периода СГБ.

Оценка тяжести СГБ у всех пациентов основной и группы сравнения проводилась по Североамериканской шкале (САШ) нарушений двигательных функций (R.Hughes, 2010), согласно которой пациент на I стадии имеет

минимальные симптомы полиневропатии и способен заниматься физическим трудом. II стадия соответствует возможности ходить без опоры, но трудностям с выполнением физической работы. Больные, которые могут ходить с опорой на трость, с помощью приспособлений или с поддержкой, на расстояние 10 метров соответствуют III стадии. Пациент на IV стадии прикован к кровати или инвалидному креслу, на V стадии - нуждается в проведении ИВЛ. Таким образом, лёгкая степень тяжести СГБ в нашем исследовании соответствовала I, II и III стадиям, тяжёлая степень - IV стадии, крайне тяжёлая - V стадии по данной шкале.

Сбор анамнеза. Проведён анализ сезонности, триггерных факторов, сопутствующей соматической патологии. Сведения были взяты при опросе самих больных и их родственников, а также из эпикризов историй болезни и амбулаторных карт. Анализ проводился в основной (СГБ после 2000 года) и группе сравнения (до 2000 года, архивный материал), а также по формам заболевания (ОВДП после 2000 года, ОВДП до 2000 года, ОМАН/ОМСАН до и после 2000 года).

Оценка неврологического статуса в остром периоде и после завершения курса патогенетической терапии (продолжительность составила в среднем 2 недели) осуществлялась по шкалам NIS и MRC sum score у 151 пациента основной группы [Белова, 2004].

- Шкала невропатических нарушений NIS (Белова, 2009; Пирадов, Супонева, 2011) представляет собой подробную оценку функции черепных нервов, мышц туловища, конечностей (9 групп мышц на руках и 8 групп мышц на ногах), чувствительности всех модальностей и сухожильных рефлексов. Оценка мышечной слабости осуществляется по степени снижения относительно нормы (0 - норма, 1 балл - снижение на 25%, 2 - на 50%, 3 - на 75%, 3.5 балла -возможно совершение движения без развития усилия, 3.75 - сокращение мышцы

без движения, 4 - плегия). Сумма баллов в норме - 0 баллов, максимальный счет

- 244 баллов.

- Шкала MRC sum score (Expanded Medical Research Council Scale for Muscle Strength), - расширенная пятибалльная шкала (0 баллов - плегия; 5 баллов

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Супонева, Наталья Александровна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: руководство для врачей и научных работников / А. Н. Белова. - М. : Москва, 2004. - 432 с.

2 Гехт Б. М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б. М. Гехт. -Ленинград: Наука, 1990. - 230 с.

3 Гехт Б. М., Никитин С. С. Механизмы компенсаторной реиннервации при повреждении аксона периферических нервов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1986. - №86(2). - С. 294-300.

4 Главинская Т.А., Масеткин А.И., Китьина М.А. Патоморфоз системной красной волчанки // Советская медицина, 1975.- 12. - С. 115-119.

5 Головина А.Г. Социальные факторы и патоморфоз фобических расстройств у взрослых // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2011. -111 (9).-С. 4-9.

6 Гритчина A.B. Микробиологический мониторинг кампилобактеров в бактериологической лаборатории клинической инфекционной больницы // Автореферат дисс... кандидата медицинских наук, Липецк. - 2006.

7 Демографический ежегодник России, 2010. Статистический сборник. Москва: ФСГС, 2010, 528 с. www.infostat.ru

8 Дьяченко В.Г. Экспертиза качества медицинской помощи. Электронный ресурс. http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=:1861

Дунин-Барковский Н.В., Смирнов Н.В.. Теория вероятностей и математическая статистика. М.: ГИТТЛ, 1955. Приложение, табл. XIX, стр. 520.

10 Загребин В.М., Соловьева Л.П., Гулидов И.А., Сысоев A.C. Патоморфоз рака гортани после нейтронной и гамма-нейтронной терапии с использованием реактора быстрых нейтронов. // Архивы патологии. - 1996. - 58(1). - С.14-17.

11 Итоги работы органов и учреждений здравоохранения Ярославской области за 2011 год.

http://www.yarregion.ru/depts/zdrav/tmpPages/activities.aspx

12 Касаткина Л.Ф., Гильванова О.В. Электромиографические методы исследования в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Игольчатая электромиография. М.: Медика. 416 с.

13 Команцев В. Н., Заболотных В. А. Методические основы клинической электронейромиографии : руководство для врачей / В. Н. Команцев, В. А. Заболотных. - Спб. : Лань, 2001. - 350 с.

14 Кофман А. Введение в теорию нечетких множеств. М.: Радио и связь, 1982. —432 с.

15 Мух Е.А. Прогнозирование инсульта и оценка эффективности профилактики цереброваскулярных заболеваний на основе комплексного анализа факторов риска. Автореферат .... канд.мед.наук. Москва, 2006.

16 Николаев С.Г. Атлас по электромиографии. Методическое руководство. М.: ПресСто, 2010.468 с.

17 Пивень Б.Н., Голдобина O.A. Клинический патоморфоз неврозов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 1997. - 97(11). - С. 12-5.

18 Пирадов М. А. Плазмаферез как метод интенсивной терапии в неврологии // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - №2. - С. 92-94.

19 Пирадов М. А. Синдром Гийена-Барре: диагностика и лечение // Неврологический журнал. - 2001. - №2. - С. 4-9.

20 Пирадов М. А. Терапия тяжелых форм острого полирадикулоневрита: кортикостероиды, плазмаферез или их сочетание? // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 1992. - №3. - С. 7-10.

21 Пирадов М. А. Синдром Гийена-Барре / М. А. Пирадов. - М. : Интермедика, 2003. - 238 с.

22 Пирадов М. А., Михайлов В. В., Попов А. А. Интенсивный плазмаферез при тяжелых формах синдрома Гийена-Барре: осложнения и профилактика // Гематология и трансфузиология. - 1992. - №7-8. - С. 43-45.

23 Пирадов М.А., Мороз В.В. Пути развития современной нейрореаниматологии // Вестник Российской академии медицинских наук, 2012.-9.-с. 27-30.

24 Пирадов М.А., Супонева H.A. Синдром Гийена-Барре: клиника, диагностика, лечение. Руководство для врачей. М.: МЕДПРЕСС, 2011. 200 с.

25 Попова J1. М. Клиника и лечение тяжелых форм полирадикулоневрита / JI. М. Попова. - М. : Медицина, 1974. - с. 160.

26 Проказова П. Р., Рябинкина Ю. В., Гнедовская Е. В., Пирадов М. А.. Влияние роботизированной механотерапии на скорость восстановления и ВТЭО у больных в остром периоде инсульта в условиях ОРИТ. Анналы экспериментальной и клинической неврологии, 2012 г.

27 Рудь A.A. Прогнозирование, диагностика и профилактика развития инфекционных осложнений при политравмах. Автореферат ... канд.мед.наук. Москва, 2008.

28 Савельев B.C., Чазов Е.И., Гусев Е.И., Кириенко А.И., Акчурин P.C., Андрияшкин В.В., Арутюнов Г.П., Бицадзе В.О., Бодыхов М.К., Бритов А.Н., Бутенко A.B., Вавилова Т.В., Войновский Е.А., Воробьева H.A., Восканян Ю.Э., Гавриленко A.B., Галстян Г.М., Гельфанд Б.Р., Голубев Г.Ш., Замятин М.Н. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология, 2010. - 2-1. - С. 2-37.

29 Тареев Е.М., Серов В.В. Современная нозология и патоморфоз заболеваний почек // Архивы патологии. - 1975. - 37(7). - с.3-11.

30 Федеральное руководство по использованию лекарственных средств / под ред. акад. А.Г. Чучалина. XIII выпуск. М., 2012. 450 с.

31 Черкасов В.А., Степанов С.А., Мирошникова И.П., Сейтмуратова С.И. Патоморфоз инфильтративного легочного туберкулеза: клинические аспекты // Проблемы туберкулеза. - 2002. - 4. - С. 16-19.

32 Шнайдер H.A., Кантимирова Е.А. Эпидемиологическая и клиническая характеристика отдельных форм полинейропатий (на примере ЗАТО Железногорск Красноярского Края) // Нервно-мышечные болезни. - 2011. - 1. - С.34-41.

33 Ягер Р. Р. Нечеткие множества и теория возможностей: Последние достижения. Под ред. — М.: Радио и связь, 1986.

34 Ярославская область в цифрах. Росстат. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Ярославской области. Краткий статистический сборник. г.Ярославль, 2011 г, 59 с.

35 Abu-Hanna A., Lukas P. Prognostic Models in Medicine. Al and Statistical Approaches // Method Inform Med. - 2001. - 40. - P. 1 -5.

36 Ad Hoc Committee. WHO AIREN. Acute onset flaccid paralysis. - Geneva: World Health Organization, 1993.

37 Adam T., Chaudhry V., Cornblath D. Electrophysiological studies in the Guillain-Barre syndrome: distinguishing subtypes by published criteria // Muscle Nerve. - 1998. - V. 21. - P. 1275-1279.

38 Adams M.L., Franklin G.M., Barnhart S. Outcome of carpal tunnel surgery in Washington state workers' compensation // Am J Ind Med. - 1994. - 25.- 527536.

39 Akbavram S., Doqan M., Akqun C. et al. Clinical features and prognosis with Guillain-Barre syndrome // Ann Indian Acad Neurol. - 2011. - V. 14(2). - P. 98102.

40 Albers J. W., Donofrio P. D., McGonagle T. K. Sequential elecrodiagnostic abnormalities in acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy // Muscle Nerve. - 1985. - V. 8. - P. 528-539.

41 Albers J. W., Fink J. K. Porphyric neuropathy // Muscle Nerve. - 2004. - V. 30(4).-P. 410-422.

42 Albers J. W., Kelly J. J. Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathies: clinical and electrodiagnostic features // Muscle Nerve. -1989.-V. 12.-P. 435-451.

43 Al-Din A., Anderson M., Edwin R., Bickerstaff E. Brainstem encephalitis and the syndrome of Miller Fisher / A Clinical study // Brain. - 1982. - V. 105. - P. 481-495.

44 Alcala H. The differential diagnosis of poliomyelitis and other acute flaccid paralysis. // Bol Med Hosp Infant Mex. - 1993. - V. 50(2). - P. 136-144.

45 Alrashdan MS, Sung MA, Kwon YK, Chung HJ, Kim SJ, Lee JH. Effects of combining electrical stimulation with BDNF gene transfer on the regeneration of crushed rat sciatic nerve // Acta Neurochir (Wien). — 2011. - 153(10). — P. 20212029.

46 Ang C. W., Jacobs B. C., Brandenburg A. H. et al. Cross-reactive antibodies against GM2 and CMV-infected fibroblasts in Guillain-Barre syndrome // Neurology. - 2000. - V. 54. - P. 1453-1458.

47 Anis-ur-Rehman, Idris M., Elahi M., Atif A. Guillain-Barre syndrome : the leading cause of acute flaccid paralysis in Hazara division // J Ayub Med Coll Abbottabad. - 2007. - 19(10). - P. 26-28.

48 Arasaki K., Kusunoki S., Kudo N., Tamaki M. The pattern of antiganglioside antibody reactivities producing myelinated nerve conduction block in vitro // J Neurol Sci. - 1998. - V. 161. - P. 163-168.

49 Arnason B. G. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathies. Peripheral Neuropathy / Eds. P.J.Dyck. P.K.Thomas. 2nd edition // Philadelphia: W. B. Saunders. - 1984. - V. 1. - P. 2050-2100.

50 Arroyo EJ., Scherer SS. On the molecular architecture of myelinated fibers // Histochem. Cell Biol. - 2000. - 113. - P. 1-18.

51 Asbury A. K., Arnason B. G., Adams R. D. The inflammatory lesion in idiopathic polyneuritis: its role in pathogenesis // Medicine. - 1969. - V. 48. - P. 173-215.

52 Asbury A. K., Arnason B. G., Karp H. R., McFarlin D. E. Criteria for diagnosis of Guillain-Barre syndrome // Ann Neurol. - 1978. - V. 3. - P. 565-566.

53 Asensio-Pinilla E, Udina E, Jaramillo J, Navarro. Electrical stimulation combined with exercise increase axonal regeneration after peripheral nerve injury// X.Exp Neurol.- 2009. - 219(1). - P. 258-65.

54 Atanasova D., Ishpekova B., Muradyan N. et al. Conduction block-the diagnostic value in the early stage of Guillain-Barre syndrome // Electromyogr Clin Neurophysiol. - 2004. - V. 44(6). - P. 361-364.

55 Baker M.G., Kvalsvig A., Zhang J., Lake R., Sears A., Wilson N. Declining Guillain-Barre syndrome after campylobacteriosis control, New Zealand, 19882010 // Emerg Infect Dis. 2012. T. 18. № 2. — C. 226-33

56 Beghi E., Kurland T. L., Mulder D. W., Wiederholt W. C. Guillain-Barre syndrome: clinicoepidemiologic features and effect of influenza vaccine // Arch Neurol. - 1985. - V. 42. - P. 1053-1057.

57 Bernsen R. A., Jager A. E., Meché F. G. et al. How Guillain-Barre patients experience their functioning after 1 year // Acta Neurol Scand. - 2005. - V. 112(1).-P. 51-56.

58 Bernsen R. A., Jager A. E., Schmitz P. I., van der Meche F. G. Long-term impact on work and private life after Guillain-Barré syndrome // J Neurol Sei. - 2002. -V. 201(1-2).-P. 13-17.

59 Bernsen R. A., Jacobs H. M., Jager A. E. Residual health status after Guillain-Barre syndrome // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1997. - V. 62. - P. 637-640.

60 Bersano A., Carpo M., Aliaría S. et al. Long term disability and social status change after Guillain-Barré syndrome // Neurology. - 2006. - V. 253(2). - P. 214-218.

61 Bersiano J., Coria F., Monton F. et al. Axonal form of Guillain-Barré syndrome: evidence for macrophage-associated demyelination // Muscle Nerve. - 1993. - V. 16(7).-P. 744-751.

62 Bickel K. Carpal Tunnel Syndrome // J Hand Surg. - 2010. - V. 35(1). - P. 147152.

63 Bohlega S., Stigsby B., Haider A., McLean D. Guillain-Barre syndrome with severe demyelination mimicking axonopathy // Muscle Nerve. - 1997. - V. 20. -P. 514-516.

64 Bolgiani MP, Pezzano A, Sernia O. Pathomorphosis of rheumatic disease // Minerva Pediatr. - 1975. - 27(3). - P. 157-168.

65 Bondar HV, Borota OV, Kiiashko OIu, Handera VF. Pathomorphosis of rectal cancer after irradiation on the background of intra-arterial regional chemotherapy // Klin Khir. - 2008. - (1 ). - P. 8-14.

66 Bowyer H. R., Glover M. Guillain-Barre syndrome: management and treatment options for patients with moderate to severe progression // J Neurosci Nurs. -2010.-V. 42(5).-P. 288-293.

67 Brettle R., Gross M., Legg N. et al. Treatment of acute polyneuropathy by plasma exchange // Lancet. - 1978. - V. 2(8099). - P. 1100.

68 Bril V., Use W. K., Pearce R. et al. Pilot trial of immunoglobulin versus plasma exchange in patients with Guillain-Barre syndrome // Neurology. - 1996. - V. 46. -P. 100-103.

69 Brown W. F., Feasby T. E. Conduction block and denervation in Guillain-Barre polyneuropathy // Brain. - 1984. - V. 107. - P. 219-239.

70 Buchwald B., Toyka K., Zielasek J. et al. Neuromuscular blockade by IgG antibodies from patients with Guillain-Barre syndrome: a macro-patch-clamp study//Ann Neurol. - 1998. - V. 44. - P. 913-922.

71 Burke D., Kiernan MC., Bostock H. Excitability of human axons // Clin Neurophysiol. -2001. - 112. - P.l575-1585.

72 Coleman MP. The challenges of axon survival: introduction to the special issue on axonal degeneration //Exp Neurol. - 2013. - 246. - P. 1-5.

73 Capasso M, Caporale CM, Pomilio F, Gandolfi P, Lugaresi A, Uncini A. Acute motor conduction block neuropathy Another Guillain-Barre syndrome variant // Neurology. - 2003. - 61. - P.617-622.

74 Caporale C. M., Capasso M., Luciani M. et al. Experimental axonopathy induced by immunization with Campylobacter jejuni lipopolysaccharide from a patient with Guillain-Barre syndrome // J Neuroimmunol. - 2006. - V. 174. - P. 12-20.

75 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Evaluating surveillance indicators supporting the Global Polio Eradication Initiative, 2011-2012. // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2013. - V.62( 14). - P.270-274.

76 Cheadle A., Franklin G., Folfhagen C. et al. Factors influencing the duration of work-related disability: a population-based study of Washington workers' study compensation // Am J Public Health. - 1994. - 84. - P. 190 -196.

77 Chen R. Electrophysiological studies in the critical care unit: investigating polyneuropathies // Can J Neurol Sci. - 1998. - V. 25(1). - P. 32-35.

78 Cheng B., Chang W., Chen J. et al. Long-term prognosis for Guillain-Barre syndrome: evaluation of prognostic factors and clinical experience of automated double filtration plasmapheresis // J Clinical Apheresis. - 2003. - V. 18(4). - P. 175-180.

79 Cheng B. C., Chang W. N., Chang C. S. et al. Guillain-Barre syndrome in southern Taiwan: clinical features, prognostic factors and therapeutic outcomes // Eur J Neurol. - 2003. - V. 10(6). - P. 655-662.

80 Cheng B. C., Chang W. N., Chang C. S. et al. Predictive factors and long-term outcome of respiratory failure after Guillain-Barre syndrome // Am J Med Sci. -2004. - V. 327(6). - P. 336-340.

81 Chiba A., Kusunoki S., Obata H. et al. Serum anti-GQlb IgG antibody is associated with ophthalmoplegia in Miller Fisher syndrome and Guillain-Barre

syndrome: clinical and immunohistochemical studies. - Neurology 1993; 43: 1911-7

82 Chio A., Cocito D., Leone M. et al. Guillain-Barre syndrome: a prospective, population-based incidence and outcome survey // Neurology. - 2003. - V. 60(1-2).-P. 1146-1150.

83 Chowdhury D., Arora A. Axonal Guillain-Barre syndrome: a critical review // Acta Neurol Scand. - 2001. - V. 103. - P. 267-277.

84 Church R., Kaneene J. A descriptive study of Guillain-Barre syndrome in high and low Campylobacter jejuni incidence regions of Michigan: 1992-1999 // Neuroepidemiology. - 2003. - V. 22. - P. 245-248.

85 Cipolli M, D'Orazio C, Delmarco A, Marchesini C, Miano A, Mastella G. Shwachman's syndrome: pathomorphosis and long-term outcome // J Pediatr Gastroenterol Nutr.- 1999.- 29(3). - P. 265-272.

86 Clavelou P., Beytout J., Gourdiat A. et al. Neurologic involvement

in Campylobacter infections. 5 cases // Rev Neurol (Paris). - 1989. - V. 145(3). -P. 208-214.

87 Cocchi P, Casini Raggi G, Ulivelli A. Pathomorphosis of infectious diseases in children // Riv Clin Pediatr. - 1968 - 81(6) - P. 1140-1143.

88 Cockerell O. C., Sander J. W., Shorvon S. D. Neuroepidemiology in the United Kingdom // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1993. - V. 56. - P. 735-738.

89 Collier J. Peripheral neuritis // Edinburgh Med J. - 1932. - V. 39. - P. 601-713.

90 Congia S, Melis M, Carboni MA. Epidemiologic and clinical features of

the Guillain-Barre' syndrome in Sardinia in the 1961-1980 period // Acta Neurol (Napoli).-1989. - 11(1).-P. 15-20.

91 Cornblath D. R. Electrophysiology in Guillain-Barre syndrome // Ann Neurol. -1990.-V. 27.-P. 17-20.

92 Cornblath D. R., Mellits E. D., Griffin J. W. et al. Motor conduction studies in Guillain-Barre syndrome: description and prognostic value // Ann Neurol. -1988.-V. 23(4). - P. 354-359.

93 Cortese I., Chaudhry V., So Y. et al. Evidence-based guideline

update: Plasmapheresis in neurologic disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology //Neurology. - 2011. - V. 76(3). - P. 294-300.

94 Dada M. A., Kaplan A. A. Plasmapheresis treatment in Guillain-Barre syndrome: potential benefit over IVIg in patients with axonal involvement // Ther Apher Dial. - 2004. - V. 8. - P. 409-412.

95 Dalakas M. C. Mechanisms of action of IVIg and therapeutic considerations in the treatment of acute and chronic demyelinating neuropathies // Neurology. -2002.-V. 59(6).-P. 13-21.

96 Davis FA., Schauf CL., Reed BJ., Kesler RL. Experimental studies of the effects of extrinsic factors on conduction in normal and demyelinated nerve // J Neurol Neurosurg Psychiatr // 1975. - 39. - P.442-448.

97 De Jager A. E., Minderhoud J. M. Residual signs in severe Guillain-Barre syndrome: analysis of 57 patients //Neurol Sei. - 1991. - V. 104(2). - P. 151156.

98 De Lisa J. A., Lee H. J., Baran E. M. et al. Manual of nerve conduction and clinical neurophysiology / 3rd ed. New York. - Raven Press, 1994. - 118-127 p.

99 Diener HC., Haupt WF., Kloss TM., Rosenow F., Philipp T., Koeppen S., Vietorisz A. A preliminary, randomized, multicenter study comparing

intravenous immunoglobulin, plasma exchange, and immune adsorption in Guillain-Barre syndrome // Eur Neurol. - 2001. - 46(2): P. 107-109.

100 Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do you mean? // Amer. J. Publ. Hlth. - 1981. - Vol. 71. - P. 409^12.

101 Dornonville de la Cour C., Jakobsen J. Residual neuropathy in long-term population-based follow-up of Guillain-Barre syndrome // Neurology. - 2005. -V. 64(2).-P. 246-253.

102 Drory V. E., Bronipolsky T., Bluvshtein V. et al. Occurrence of fatigue over 20 years after recovery from Guillain-Barre syndrome // J Neurol Sei. - 2012. - V. 316(1-2).-P. 72-75.

103 Dyck P. J., Thomas P. K. Peripheral Neuropathy / 4th Edition. - Elsevier, 2005. -P. 1053-1062.

104 Endtz H., Wim A. C., van den Braak N. et al. Molecular characterization of Campylobacter jejuni from patients with Guillain-Barre and Miller Fisher syndromes //J Clin Microbiology. - 2000. - V. 38. - P. 2297-2301.

105 Farcas P., Avnun L., Frisher S. et al. Efficacy of repeated intravenous immunoglobulin in severe unresponsive Guillain-Barre syndrome // Lancet. -1997.-V. 350.-P. 17-47.

106 Feasby T. E. Axonal Guillain-Barre syndrome // Muscle Nerve. - 1994. - V. 17.-P. 678-679.

107 Feasby T. E., Brown W. F., Gilbert J. J., Hahn A. F. The pathological basis of conduction block in human neuropathies // J Neurol Neurosurg Psychiatry. -1985.-V. 48.-P. 239-244.

108 Feasby T. E., Gilbert J. J., Brown W. F. et al. An acute axonal form of Guillain-Barre polyneuropathy // Brain. - 1986. - V. 109. - P. 1115-1126.

109 Feasby T. E., Hahn A. F., Brown W. F. et al. Severe axonal degeneration in acute Guillain-Barre syndrome: evidence of two different mechanism? // J Neurol Sci. - 1993. - V. 116. - P. 185-192.

110 Feit H, Tindall RS, Glasberg M. Sources of error in the diagnosis of Guillain-Barre syndrome // Muscle Nerve. - 1982. - 5(2). - P. 111-117.

111 Fletcher D. D., Lawn N. D., Wolter T. D., Wijdicks E. F. Long-term outcome in patients with Guillain-Barre syndrome requiring mechanical ventilation // Neurology. - 2000. - V. 54(12). - P. 2311-2315.

112 Forsberg A., Press R., Einarsson U. et al. Disability and health-related quality of life in Guillain-Barré syndrome during the first two years after onset: a prospective study // Clin Rehabil. - 2005. - V. 19(8). - P. 900-909.

113 Forsberg A., Press R., Einarsson U. et al. Impairment in Guillain-Barré syndrome during the first 2 years after onset: a prospective study. Swedish Epidemiological Study Group // J Neurol Sci. - 2004. - V. 227(1). - P. 131-138.

114 Forsberg A., Press R., Holmqvist L. Residual disability 10 years after falling ill in Guillain-Barré syndrome: a prospective follow-up study // J Neurol Sci. -2012.-V. 317(1-2).-P. 74-79.

115 Fourrier F, Robriquet L, Hurtevent JF, Spagnolo S. A simple functional marker to predict the need for prolonged mechanical ventilation in patients withGuillain-Barré syndrome. // Crit Care. - 2011. - 15(1). - R. 65.

116 Franca J. M., Deus-Silva L., de Castro R. et al. Guillain-Barre syndrome in the elderly: clinical, electrophysiological, therapeutic and outcome features // Arq Neuropsiquiatr. - 2005. - V. 63(3B). - P. 772-775.

117 Franssen H. Electrophysiology in demyelinating polyneuropathies // Expert Rev.Neurotherapeutcs.- 2008. - 8(3). - P.417-431.

118 French cooperative group on plasma exchange in Guillain-Barre syndrome. Appropriate number of plasma exchange in Guillain-Barre syndrome // Ann Neurol. - 1997. - V. 41. - P. 298-306.

119 Parry G. J., Steinberg J. S. Guillain-Barre syndrome. From diagnosis to recovery // AAN Interposes. - New York, 2007. - Demos Medical Publishing.

120 Garssen M. P., van Koningsveld R., van Doom P. A. Residual fatigue is independent of antecedent events and disease severity in Guillain-Barre syndrome // J Neurol. - 2006. - V. 253(9). - P. 1143-1146.

121 Garssen M. P., Schillings M. L.,van Doom P. A. et al. Contribution of central and peripheral factors to residual fatigue in Guillain-Barre syndrome // Muscle Nerve. - 2007. - V. 36(1). - P. 93-99.

122 Garssen M. P., van Doom P. A., Visser G. H. Nerve conduction studies in relation to residual fatigue in Guillain-Barre syndrome // J Neurol. - 2006. - V. 253(7).-P. 851-856.

123 GBS/CIDP Foundation International. Guillain-Barre, CIDP and Variants. Guidelines for Occupational and Occupational Therapy// http://www.gbs-cidp.org/wp-content/uploads/2012/01/PTOTGuidelines.pdf.

124 Guses N., Uysal S., Cetinkaya F., Islek I., Kalayci AG. Intravenous immunoglobulin treatment in children with Guillain-Barre syndrome // Scand J Infect Dis . - 1995. - 27(3). - 241-243.

125 Godschalk P. C., Heikema A. P., Gilbert M. et al. The crucial role of Campylobacter jejuni genes in anti-ganglioside antibody induction in Guillain-Barre syndrome // J Clin Invest. - 2004. - V. 114. - P. 1659-1665.

126 Gold R., Dalakas M. C., Toyka K. V. Immunotherapy in autoimmune neuromuscular disorders // Lancet Neurol. - 2003. - V. 2. - P. 22-32.

127 Gong Y., Lunn M.P., Heffer-Lauc M. et al. Localization of major gangliosides in the PNS: implications for immune neuropathies. - J Periph Nerv Syst 2001; 6: 42

128 Goodyear C., O'Halon G., Plomp J. et al. Monoclonal antibodies raised against Guillain-Barre syndrome - associated Campylobacter jejuni lipopolysaccharides react with neuronal gangliosides and paralyze muscle-nerve preparations // J Clin Invest. - 1999. - V. 104. - P. 697-708.

129 Gorson K., Ropper A. Guillain-Barre syndrome. Peripheral Neuropathy: a practical approach to diagnosis and management / Ed. D. Cros. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. - 2001. - P.65-84.

130 Govoni V., Granieri E. Epidemiology of the Guillain-Barre syndrome // Curr Opin Neurol. - 2001. - V. 14. - P. 605-613.

131 Green D. M. Weakness in the ICU: Guillain-Barré syndrome, myasthenia gravis, and critical illness polyneuropathy/myopathy //Neurologist. - 2005. - V. 11(6). -P. 338-347.

132 Greenwood R., Newsom-Davis J., Hughes R. et al. Controlled trial of plasma exchange in acute inflammatory polyradiculoneuropathy // Lancet. - 1984. - V. 1(8382).-P. 877-879.

133 Griffin J. W., Li C. Y., Ho T. W. et al. Pathology of the motor-sensory axonal Guillain-Barre syndrome // Ann Neurol. - 1996. - V. 39. - P. 17-28.

134 Griffin J. W., Li C. Y., Ho T. W. et al. Guillain-Barré syndrome in northern China. The spectrum of neuropathological changes in clinically defined cases // Brain. - 1995. - V. 118. - P. 577-595.

135 Griffin J. W., Li C. Y., Macko C. et al. Early nodal changes in the acute motor axonal neuropathy pattern of the Guillain-Barré syndrome // J Neurocytol. -1996.-V. 25(1).-P. 33-51.

136 Guillain-Barre syndrome steroid trial group. Double-blind trial of intravenous methylprednisolone in Guillain-Barre syndrome // Lancet. - 1993. - V. 341. - P. 586-590.

137 Gupta A., Taly A.B., Srivastava A., Murali T. Guillain-Barre syndrome: rehabilitation outcome, residual deficits and requirement of lower limb orthosis for locomotion at 1 year follow-up // Disabil Rehabil. - 2010. - V. 32(23). - P. 1897-1902.

138 Haddad S., Arabi Y., Shimemeri A.A. Hypokalemic paralysis mimicking Guillain-Barre syndrome and causing acute respiratory failure // Middle East J Anesthesiol. - 2004. - V. 17(5). - P. 891-897.

139 Hadden R. D., Cornblath D. R., Hughes R. A. et al. Electrophysiological classification of Guillain-Barre syndrome: clinical association and outcome // Ann Neurol. - 1998. - V. 44. - P. 780-788.

140 Hadden R. D., Karch H., Hartuhg H. P. et al. Preceding infection, immune factors and outcome in Guillain-Barre syndrome // Neurology. - 2001. - V. 56. -P. 758-765.

141 Hadden R. D., Hughes R. A. Management of inflammatory neuropathies // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2003. - V. 74(2). - P. 9-14.

142 Hafer-Macko C., Hsieh S., Li C. et al. Antibody and complement mediated attack on axolemma in acute motor axonal neuropathy// Ann Neurol. - 1996. -V. 40. - P. 635-644.

143 Halawa EF., Ahmed D., Nada MA. Guillain-Barre syndrome as a prominent cause of childhood acute flaccid paralysis in post polio eradication era in Egypt // Eur J Paediatr Neurol. - 2011. - 15(3). - P.241 -246.

144 Haldeman D., Zulkosky K. Treatment and nursing care for a patient with Guillain-Barre syndrome // Dimens Crit Care Nurs. - 2005. - V. 24(6). - P. 267272.

145 Hankey J. Guillain-Barre syndrome in Western Australia, 1980-1985 // Med J Aust. - 1987. - V. 146. - P. 130-133.

146 Hao Q., Saida T., Kuroki S. et al. Antibodies to gangliosides and galactocerebroside in patients with Guillain-Barre syndrome with preceding Campylobacter jejuni and other identified infections // J Neuroimmunol. - 1998. -V. 81.-P. 116-126.

147 Hao Q., Saida T., Yoshino H. et al. Anti-GalNAc-GDla antibody-associated Guillain-Barre syndrome with predominantly distal weakness without cranial nerve impairment and sensory disturbance. - Ann Neurol 1999; 45: 758-68.

148 Harel M., Shoenfeld Y. Intravenous immunoglobulin and Guillain-Barre syndrome // Clin Rev Allergy Immunol. - 2005. - V. 29. - P. 281-287.

149 Härtung H. P., Toyka K. V. T-cell and macrophage activation in experimental autoimmune neuritis and Guillain-Barre syndrome // Ann Neurol. - 1990. - V. 27.-P. 57-63.

150 Härtung H. P., Pollard J. D., Harvey G. K. et al. Immunopathogenesis and treatment of the Guillain-Barre syndrome. Part I // Muscle Nerve. - 1995. - V. 18.-P. 137-153.

151 Härtung H. P., van der Meche F., Pollard J. D. Guillain-Barre syndrome, CIDP and other chronic immune-mediated neuropathies // Curr Opin Neurol. - 1998. -V. 11(5).-P. 497-513.

152 Hauck L., White C., Feasby T. et al. Incidence of Guillain-Barre syndrome in Alberta, Canada: an administrative data study // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2008. - V. 79.-P. 318-320.