Симуляционные технологии как инструмент оптимизации оказания неотложной медицинской помощи детям тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Гаврютина, Ирина Валерьевна

• Гаврютина, Ирина Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гаврютина, Ирина Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 История симуляции.

1.2 Методы образования.

1.3 Виды симуляционного обучения.

1.4 Применение симуляционного метода в медицине.

1.5 Оценка работы врача.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Материалы исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1 Исходное тестирование реанимационных навыков

3.1.1 Респираторная поддержка и непрямой массаж сердца.

3.1.2 Алгоритм базисной сердечно-легочной реанимации.

3.1.3 Искусственная вентиляция легких дыхательным мешком и маской

3.1.4 Диагностика и лечение аритмий при остановке сердца.

3.2 Сравнительный анализ теоретического и симуляционного методов диагностики практических навыков.

3.3 Влияние базового метода обучения на качество реанимационных навыков.

3.4 Качество реанимационных навыков после проведения симуляционного тренинга.

3.5 Влияние индивидуальных факторов на качество оказания сердечно-легочной реанимации.

3.6. Работа в команде.

3.8 Выживаемость практических навыков среди врачей скорой медицинской помощи.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Симуляционные технологии как инструмент оптимизации оказания неотложной медицинской помощи детям»

В практической деятельности врач-педиатр нередко встречается с острыми состояниями, требующими проведения неотложной терапии. Экстренная медицинская помощь сопряжена с высокими рисками развития осложнений, сжатыми сроками оказания помощи, отсутствием стандартных условий работы, ограниченными возможностями прогнозирования ургентных состояний. Угрожающие жизни ситуации по данным ВОЗ возникают у детей в 25% случаев.

Частота встречаемости остановок сердца у детей на догоспитальном этапе составляет от 2 до 19,7 случаев на 100 ООО детей в год (Ann Emerg Med, 2005). Согласно эпидемиологическим данным выживаемость больных после остановки сердца и дыхания на догоспитальном этапе составляет 5-10%, а на госпитальном этапе 15-17% [53].

Зачастую неправильная и несвоевременная помощь может привести к возникновению серьезных последствий для пациента. На сегодняшний день существует проблема качества оказания медицинской помощи, а также смертности вследствие врачебных ошибок. По последним данным 6,1% всех смертельных исходов молено было предотвратить, поскольку причинами их стали врачебные ошибки, нарушения в организации работы и взаимоотношений персонала, ятрогения.

Правильное и своевременное проведение первичных реанимационных мероприятий на ранних этапах острого заболевания или травмы может оказаться важнее, чем все последующее лечение.

Серии экспериментальных и клинических исследований выявили зависимость между выживаемостью пациентов после остановки сердца и качеством оказания сердечно-легочной реанимации [83; 123; 43; 21]. От момента начала и эффективности проведения искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца напрямую зависит исход пациентов [29; 28]. Если сердечно-легочная реанимация начата в первые 8 минут после остановки сердца, то выживаемости может увеличиваться до 20% [77], а применение дефибрилляции в сочетании с базисной сердечно-легочной реанимацией в первые 3-5 минут после остановки сердца повышает выживаемость до 75%. Каждая минута бездействия повышает смертность на 710% [77].

Наиболее актуальными проблемами российского здравоохранения являются:

• Нарушение соотношения врачей и среднего медицинского персонала

• Неоптимальное соотношение между врачами первичного контакта и врачами-специалистами (1:6,6)

• Проблема финансирования

• Низкий уровень качества медицинской помощи

В Российской Федерации по данным Росстата 2003-2009 гг. обеспеченность врачами на 1000 населения составила 4,4. Для сравнения -численность врачей на 1000 человек в США 2,4. При этом заболеваемость и смертность населения в РФ значительно выше, чем в странах ОЭСР (Организация стран экономического сотрудничества и развития) [20].

Согласно Приказу Минздравсоцразвития России №353н от 17 мая 2010 г. любой врач независимо от специализации обязан оказывать первую помощь, в том числе обеспечивать проходимость дыхательных путей, останавливать кровотечения, проводить сердечно-легочную реанимацию.

Более 65% пациентов не удовлетворены качеством оказания медицинской помощи. Низкий уровень подготовки медицинского персонала является следствием несовершенства базового и последипломного образования: слабое материально-техническое обеспечение вузов, традиционные методы обучения с упором на теоретические знания, отсутствие преемственности внутри и между вузами, проблема дифференцированного подхода на индивидуальном уровне, проблема мотивации медицинских работников к непрерывному образованию и другие. Выпускники медицинских вузов плохо владеют практическими навыками, теоретические знания имеют сугубо фундаментальный, а не прикладной характер. Знания и навыки большинства обучаемых не соответствуют современным рекомендациям по оказанию неотложной помощи и носят характер «отрывочных».

Анкетирование 1000 молодых врачей со стажем менее 5 лет по оценке их подготовки в вузе показало, что по клиническим дисциплинам только 23% респондентов оценили свою подготовку как хорошую, 55% - как удовлетворительную, а 22% - как неудовлетворительную. Оценка молодыми врачами качества сформированных в вузе практических умений и навыков показала следующее: 12% считали их качество хорошим, 49% -удовлетворительным и 39% - неудовлетворительным. [9] Начинающие педиатры не получают достаточной практической подготовки для работы в области неотложной педиатрии, не имеют четкого отлаженного алгоритма действий. [55] В ходе тестирования базовых реанимационных приемов курсанты совершают серьезные ошибки.

80% врачебных ошибок возникает вследствие отсутствия навыков работы в команде. Проблемы теоретической подготовки оказывают гораздо меньшее влияние на частоту врачебных ошибок, чем пробелы в формировании навыков коммуникации и лидерских качеств. [13; 14; 16; 17]

Проблемы подготовки молодых специалистов сопряжены со многими трудностями. Сегодня больной зачастую отрицательно реагирует на контакт со студентом. Выполнение отдельных манипуляций сопряжено с определенными рисками. Зарубежный опыт показывает, что менталитет «европейского пациента» позволяет студенту что-либо делать своими руками только к 5-6 курсу. [9]

По данным проведенного опроса пациентов отделения неотложной помощи только 42% опрошенных готовы к проведению внутривенной пункции студентом впервые и 7% к выполнению люмбальной пункции. Большинство пациентов отметили, что никогда бы не позволили выполнять катетеризацию центральной вены, интубацию, люмбальную пункцию неопытному студенту. [63] Факт прохождения студентами симуляционного обучающего курса повышал готовность пациентов к оказанию неотложной помощи студентами. В другом исследовании из 151 опрошенных 57% согласны на проведение внутривенной пункции студентом впервые и 11% на постановку центрального катетера. [64]

Исходя из вышеизложенного сегодня существует потребность в создании новой современной модели обучения, которая будет отвечать потребностям врачей разного уровня подготовки для сокращения числа врачебных ошибок, повышения качества оказания неотложной помощи детям.

Клиническое моделирование, или симуляция, является одним из самых эффективных и безопасных методов решения этих проблем [57; 97; 102]. Очевидными преимуществами симуляционной подготовки с помощью системы клинического моделирования неотложных состояний являются:

• Максимальная приближенность к реальным условиям работы врача

• Абсолютная безопасность для здоровья пациента Возможность объективной оценки компетентности врача до начала работы с реальными пациентами

• Абсолютная безопасность для курсантов

Непрерывное постдипломное образование практических врачей всех специальностей

• Моделирование редких заболеваний и тактики их лечения Возможность анализа результата работы курсанта в режиме оффлайн, что является одним из элементов стимулирования к дальнейшему изучению материала

• Возможность проведения работы над ошибками и повторения клинических сценариев до достижения успешного решения задач

• Планирование учебного процесса независимо от наличия/отсутствия «подходящих» к теме занятия пациентов

• Быстрая и максимальная обратная связь (feedback) между курсантом и преподавателем

Несмотря на широкое применение симуляционных технологий в области медицины, в мире не было проведено ни одного исследования, посвященного изучению качества реанимационной помощи практикующими врачами неотложной медицинской помощи. Остается открытым вопрос о влиянии специфики работы врача на качество оказания сердечно-легочной реанимации. Главной проблемой симуляции является отсутствие единой методологии оценки качества практических навыков врача.

Доказано, что эффективность реанимационных приемов после прохождения симуляционного обучения со временем снижается (Einspruch E.L. и соавт., 2007; Smith K.K. и соавт., 2008; Spooner B.B. и соавт., 2007). Однако время повторного симуляционного курса для врачей разных специальностей не изучено. В связи с вышеизложенным, актуальным является изучение качества сердечно-легочной реанимации врачами скорой медицинской помощи, педиатрами отделения круглосуточной медицинской помощи на дому, участковыми педиатрами, ординаторами, интернами, студентами; разработка симуляционной программы обучения и оценки качества реанимационных навыков.

Цель исследования

Повышение качества подготовки врачей и студентов к оказанию неотложной медицинской помощи детям с помощью симуляционных технологий. Задачи

1. Создать и внедрить симуляционную программу обучения неотложным состояниям в педиатрии студентов, интернов, ординаторов, врачей.

2. Изучить влияние симуляционного обучения на качество освоения практических навыков.

3. Разработать балльно-рейтинговую систему оценки знаний и практических навыков для стандартизации оценки подготовки врачей к оказанию неотложной медицинской помощи детям.

4. Создать персонифицированный регистр врачей, прошедших обучение на симуляционном курсе.

5. Изучить особенности выживаемости практических навыков после прохождения симуляционного курса.

6. Определить оптимальное время повторного прохождения симуляционного курса для врачей скорой медицинской помощи.

Научная новизна

Впервые в отечественной педиатрической практике поднята проблема качества оказания неотложной помощи детям. Выявлено несоответствие качества практических навыков сердечно-легочной реанимации среди врачей скорой медицинской помощи, педиатров отделения круглосуточной медицинской помощи на дому, участковых педиатров, ординаторов, интернов, студентов рекомендациям 1ЬС(Ж (Международный согласительный комитет по реанимации). Впервые в истории педиатрической практики для обучения врачей применены симуляционные технологии, позволяющие повысить качество практической подготовки врачей. Доказано преимущество симуляционного обучения перед базовым. Изучены практические навыки работы в команде во время оказания реанимационной помощи среди врачей скорой медицинской помощи. Впервые проведено изучение выживаемости приобретенных практических навыков сердечно-легочной реанимации среди врачей скорой медицинской помощи в течение 3 лет с момента прохождения исходного симуляционного курса. Статистически обоснован регламент прохождения курсов по сердечно-легочной реанимации для врачей скорой медицинской помощи - 1 раз в два года.

Практическая значимость

В ходе исследования выявлено несоответствие между качеством оказания реанимационной помощи детям и рекомендациями ILCOR.

Симуляционный метод обучения достоверно улучшает качество практической подготовки врачей для оказания реанимационной помощи детям.

На основе созданных нами научно-образовательных модулей и программного обеспечения внедрены симуляционные курсы:

1. Курс снмуляционного обучения студентов. Программа утверждена на Центральной цикловой методической комиссии педиатрического факультета РГМУ, протокол №4 от 21.03.2011.

2. Симуляционный курс по неотложной помощи для интернов по скорой медицинской помощи г. Москва. Утвержден на Ученом Совете ФУВ РГМУ, 2010 г.

3. Симуляционный курс по актуальным проблемам неотложной педиатрии для ординаторов педиатрического факультета РНИМУ им. Пирогова. Курс симуляционного обучения ординаторов утвержден на Ученом Совете ФУВ РГМУ, 2010 г.

4. Тематические курсы и мастер-классы по неотложной педиатрии для врачей скорой и неотложной медицинской помощи ССМП им. A.C. Пучкова г. Москва, педиатров поликлиник г. Москва, (Ученый Совет ФУВ РГМУ, 2010 г.).

Получены Новые Медицинские Технологии. Федеральной Службой по Надзору в сфере Здравоохранения и Социального развития выданы разрешения на применение Новых Медицинских Технологий:

1. Новая Медицинская Технология «Метод инновационного обучения навыкам оказания базисной сердечно-легочной реанимации детям и подросткам», разрешение на применение ФС №2011/205 выдано от 28 июля 2011 г. Федеральной Службой по Надзору в сфере Здравоохранения и Социального развития

2. Новая Медицинская Технология «Метод инновационного обучения навыкам оказания помощи детям с острыми нарушениями дыхания», разрешение на применение ФС №2011/203 выдано от 28 июля 2011 г. Федеральной Службой по Надзору в сфере Здравоохранения и Социального развития

Созданы 5 ноу-хау (патентный отдел РГМУ, 25.02.2011):

1. «Способ оценки искусственной вентиляции легких мешком и маской»

2. «Способ оценки техники интубации при остановке сердца»

3. «Способ оценки навыков базисной сердечно-легочной реанимации»

4. «Способ оценки катетеризации периферических вен у ребенка при остановке сердца»

5. «Способ оценки навыков кислородотерапии у ребенка с дыхательной недостаточностью»

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент) подана заявка на патент «Способ контроля качества практической подготовки к оказанию сердечно-легочной реанимации детям в процессе обучения» от 15 апреля 2013 года № 2013117019. Положения, выносимые па защиту

1. Симуляционная образовательная программа позволяет повысить качество реанимационных навыков.

2. Разработанная балльно-рейтинговая система оценки работы врачей позволяет стандартизировать обучение.

3. Симуляционная программа по неотложной медицинской помощи детям создана в соответствии с требованиями Федеральных Государственных Образовательных Стандартов Высшего Профессионального Образования (ФГОС ВПО).

4. Оптимальная частота прохождения повторных курсов по сердечно-легочной реанимации для врачей скорой медицинской помощи - 1 раз в 2 года.

Внедрение в практику

Симуляционный курс по неотложной педиатрии внедрен в обучение врачей Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. A.C. Пучкова (СМП), педиатров отделений круглосуточной медицинской помощи на дому поликлиник г. Москвы, участковых педиатров поликлиник г. Москвы. Симуляционные курсы внедрены в обучение ординаторов, интернов, студентов на кафедрах педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Создан и внедрен регистр, включающий карты персонифицированного учета врачей, прошедших обучение на симуляционном курсе в Научно-образовательном инновационном центре «Неотложные состояния в педиатрии» РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры поликлинической и неотложной педиатрии, кафедры факультетской педиатрии №1, кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, Научно-практического центра экстренной медицинской помощи города Москвы, кафедры анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления Делами Президента РФ от 23 ноября 2012 г.

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на: I Международном конгрессе «Актуальные вопросы критических состояний у детей и симуляционные образовательные программы» (2008, г. Москва), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2010, г. Москва), II Международном конгрессе «Актуальные вопросы критических состояний у детей и симуляционные образовательные программы» (2010, г. Москва), XIV Конгрессе Международного общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии ISHNE Congress (2011, г. Москва), XVI съезде педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» (2011, г. Москва), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2012, Москва), Первой Всероссийской конференции по симуляционному обучению в медицине критических состояний с международным участием, (2012, г. Москва), Международной конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине» и I съезде Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД-2012) (2012, г. Москва), XX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2013, г. Москва), III Международном конгрессе «Актуальные вопросы неотложных состояний у детей и симуляция в педиатрии» (2013, г. Москва), симуляционные мастер-классы, г. Астана, Казахстан, 2013.

Личный вклад автора. Автором лично определены цель, задачи, методы исследования, выполнена статистическая обработка материала, анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации, созданы: 2 Новые Медицинские Технологии, 5 ноу-хау; подана заявка на патент.

Соответствие содержания диссертации специальности.

Диссертация посвящена изучению подготовки врачей к оказанию неотложной медицинской помощи детям и соответствует специальности: 14.01.08 - Педиатрия. В работе представлены новые методы оценки качества базисной и расширенной сердечно-легочной реанимации, обучения навыкам оказания неотложной медицинской помощи детям, проведен анализ выживаемости реанимационных навыков среди врачей скорой медицинской помощи в декретированные сроки после прохождения симуляционного тренинга.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах стандартного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных описанию материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения,

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Гаврютина, Ирина Валерьевна

ВЫВОДЫ

1. Созданный симуляционный образовательный курс позволяет улучшить обучение и контроль качества профессиональных навыков врача при проведении базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации.

2. Разработанная балльно-рейтинговая система оценки знаний и практических навыков по сердечно-легочной реанимации позволила стандартизировать контроль за профессиональными навыками врача, определять степень готовности врача к практическому оказанию неотложной медицинской помощи детям, выявлять необходимость обучения.

3. С помощью балльно-рейтинговой системы были выявлены наиболее трудноусваиваемые навыки сердечно-легочной реанимации: соблюдение рекомендованной глубины компрессий в группе врачей скорой медицинской помощи (66,4%); соблюдение интервала между циклами компрессий в группе врачей неотложной медицинской помощи на дому (47,9%); выполнение респираторной поддержки рекомендованным объемом у ординаторов и интернов (54%); студентов (51%).

4. Создание и внедрение симуляционной программы обучения «Работа в команде» врачей скорой медицинской помощи позволила повысить эффективность реанимационных мероприятий с 12% до 84% (р<0,05).

5. Созданный персонифицированный регистр врачей позволяет проводить эффективное планирование учебного процесса с учетом усвояемости знаний, прослеживать динамику когнитивного роста каждого врача, формировать группы курсантов в соответствии с уровнем знаний и индивидуальными особенностями.

6. Выявленное снижение качества реанимационных навыков среди врачей скорой медицинской помощи с 97,2% до 50,6% (р<0,05) к концу 2 года определяет регламент прохождения повторных симуляционных курсов 1 раз в 2 года.

Практические рекомендации

1. Симуляционная программа по неотложной медицинской помощи детям создана в соответствии с требованиями Федеральных Государственных Образовательных Стандартов Высшего Профессионального Образования (ФГОС ВПО) и рекомендуется для подготовки студентов.

2. Использование новых медицинских технологий: «Метод инновационного обучения навыкам оказания базисной сердечно-легочной реанимации детям и подросткам», «Метод инновационного обучения навыкам оказания помощи детям с острыми нарушениями дыхания» рекомендуется для обучения врачей в рамках непрерывного профессионального образования.

3. Рекомендуется использовать Балльно-рейтинговую систему для оценки практических навыков проведения сердечно-легочной реанимации.

4. Рекомендуется ввести персонифицированный регистр врачей для эффективного планирования и оценки качества подготовки врачей скорой и неотложной медицинской помощи.

5. Врачам скорой и неотложной медицинской помощи рекомендуется проходить повторный симуляционный курс по сердечно-легочной реанимации 1 раз в 2 года.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гаврютина, Ирина Валерьевна, 2013 год

1. Авдеева В.Г. Инновационные технологии в системе непрерывного медицинского образования. Опыт подготовки специалистов службы медицины катастроф и скорой медицинской помощи. Медицинское образование и профессиональное развитие, №1, 2010

2. Блохин Б. М., Гаврютина И. В. Способ оценки качества сердечно-легочной реанимации у детей. Сборник тезисов X Российского Конгресса "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии", Москва 2011

3. Блохин Б.М. Клиническое моделирование в неотложной педиатрии. «Мать и Дитя в Кузбассе», 2009 №4

4. Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Внутренняя достоверность в оценке качества сердечно-легочной реанимации. Сборник материалов и тезисов к конгрессу «Актуальные проблемы педиатрии», Москва 2010.

5. Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Метод оценки качества диагностики и лечения остановки сердца у детей. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов и тезисов, Москва 2012.

6. Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Применение симуляционных технологий в оценке качества сердечно-легочной реанимации. Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов и тезисов, Москва 2011.

7. Блохин Б.М., Гаврютина И.В. Симуляция как инновационный метод обучения неотложной педиатрии. Медицинское образование и профессиональное развитие №3, 2011.

8. Булатов С.А. Преподавание практических умений: российский и международный опыт. Медицинское образование и профессиональное развитие, №1, 2010.

9. Выжигина М.А., Сизова Ж.М., Ших Е.В. Система кредитных единиц в послевузовском профессиональном образовании врачей. Медицинское образование и профессиональное развитие, №1, 2010.

10. Зинкевич-Евстигнеева Т., Фролов Д., Грабенко Т. Технология создания команды. СПб.: Издательство "Речь", 2002 - 224 с.

11. Интервью с д.м.н. Теодором Грантчаровым, Медицинским Директором Симуляционного центра Университета Торонто, Канада. Виртуальные технологии в медицине №2 (6) 2011.

12. Лисицын Ю. П., Полунина Н. В. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник/ Лисицын Ю. П., Полунина Н. В М., Медицина, 2002.

13. Нестеренко Е.И., Полунина Н.В., Федоров Д.И. Алгоритм экспертного анализа качества оказания медицинской помощи при неблагоприятном исходе заболевания или травмы. Главврач, №3, 2006.

14. Мурин С., Столленверк Н. С. «Использование симуляторов в обучении: переломный момент» Сокращенный перевод. Виртуальные технологии в медицине №1 (5) 2011.

15. Полунина Н.В. К истории организации первого педиатрического факультета в России и подготовки врачей-педиатров. Вопросы современной педиатрии, том 5, №6, 2005.

16. Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник/ Полунина Н.В. -М.: Медицинское информационное агентство, 2010.

17. Сайткулов К.И., Балкизов 3.3. Электронная библиотека медицинского вуза новый инструмент для медицинского образования. Медицинское образование и профессиональное развитие, №1, 2010.

18. Туник А. Лидерство и лидеры в организации: о чем говорят теория и практика. "Персонал-Микс", Санкт-Петербург, 26.10.2004.

19. Улумбекова Г.Э. Анализ численности, структуры и квалификации медицинских кадров в Российской Федерации и ключевые задачи кадровой политики на период до 2020 г. Медицинское образование и профессиональное развитие, №1, 2010.

20. Abrahamson S., Denson J.S., Wolf R.M. Effectiveness of a simulator in training anesthesiology residents. 1969. Qual Saf Health Care. 2004 Oct;13(5):395-7.

21. Alinier G. A typology of educationally focused medical simulation tools. Medical Teacher. 2007 Oct; 29(8):e243-50.

22. Baker D.P., Gustafson S., Beaubien J., Salas E., Barach P. Medical Teamwork and Patient Safety: The Evidence-based Relation. Literature Review. AHRQ Publication No. 05-0053, April 2005. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD.

23. Baker D.P., Day R., Salas E. Teamwork as an essential component of high-reliability organizations. Health Serv Res. 2006 Aug; 41(4 Pt 2): 1576-98.

24. Berden H.J., Willems F.F., Hendrick J.M., Pijls N.H., Knape J.T. How frequently should basic cardiopulmonary resuscitation training be repeated to maintain adequate skills? British Medical Journal. 1993 Jun 12;306(6892): 1576-7.

25. Berkenstadt H., Ziv A., Gafni N., Sidi A. Incorporating simulation-based objective structured clinical examination into the Israeli National Board Examination in Anesthesiology. Anesthesia and Analgesia. 2006 Mar;102(3):853-8.

26. Berkenstadt H., Ziv A., Gafni N., Sidi A. The validation process of incorporating simulation-based accreditation into the anesthesiology Israeli national board exams. The Israel Medical Association Journal. 2006 Oct;8(10):728-33.

27. Binstadt E., Donner S., Nelson J., Flottemesch T., Hegarty C. Simulator training improves fiber-optic intubation proficiency among emergency medicine residents. Academic Emergency Medicine 2008 Nov; 15(11):1211-4. Epub 2008 Aug 10.

28. Blokhin B., Loayza H., Makrushin I., Steshin V., Korolev A., Melnikova M. Simulation-based training programs on emergencies in pediatrics. 2th Congress of the European Academy of Pediatrics, Book of abstracts, France 2008

29. Blokhin B., Loayza H., Makrushin I, Steshin V., Korolev A., Kagramanova K., Kopoleva O. Simulator training in pediatric emergency medicine. Second International Paediatric Simulation Symposium and Workshops, Book of abstracts, Italy 2009

30. Bodenheimer T. Uneasy alliance—clinical investigators and the pharmaceutical industry. The New England Journal of Medicine. 2000 May 18; 342(20): 1539-44.

31. Bond W. F., Spillane L. The use of simulation for emergency medicine resident assessment. Academic Emergency Medicine, November 2002, Vol. 9, No.ll.

32. Borrill C., West, M. A., Shapiro, D., Rees A. (2000). Team working and effectiveness in health care. British Journal of Health Care, 6(8), 364-371.

33. British Columbia. Office of the Auditor General. (2004). In sickness and in health: Healthy workplaces for British Columbia's health care workers. Victoria, BC: Office of the Auditor General of British Columbia

34. Bryan R.L., Kreuter M.W., Brownson R.C. Integrating adult learning principles into training for public health practice. Health Promot Pract. 2009 0ct;10(4):557~63. Epub 2008 Apr 2.

35. Canadian Institute for Health Information. (2001). Canada's health care providers. Ottawa, ON: Canadian Institute for Health Information

36. Corrigan J., Kohn L.T., Donaldson M.S. To err is human: building a better health system. Washington D: National Academy Press; 1999.

37. Crofts J.F., Bartlett C., Ellis D., Hunt L.P., Fox R., Draycott T.J. Management of shoulder dystocia: skill retention 6 and 12 months after training. Obstet Gynecol. 2007 Nov; 110(5): 1069-74.

38. Denson J.S. and Abramson S.A. computer-controlled patient simulator. JAMA 1969; 208: 504-508

39. DeVita M.A., Schaeffer J., Lutz J. Improving medical crisis team performance. Crit Care Med. 2004;32:S61-S65.

40. Domuracki K.J., Moule C.J., Owen H, Kostandoff G., Plummer J.L. Learning on a simulator does transfer to clinical practice. Resuscitation. 2009 Mar;80(3):346-9. Epub 2009 Jan 19.

41. Draycott T.J, Crofts J.F, Ash J.P, Wilson L.V, Yard E, Sibanda Т., Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstetrics and Gynecology. 2008 Jul;l 12(l):14-20.

42. Duncan J.R, Henderson K, Street M, Richmond A, Klingensmith M, Beta E, Vannucci A, Murray D. Creating and evaluating a data-driven curriculum for central venous catheter placement. J Grad Med Educ. 2010 Sep;2(3):389-97.

43. Durojaiye L, O'Meara M. Improvement in resuscitation knowledge after a one-day paediatric life-support course. Journal of Paediatrics and Child Health. 2002 Jun; 38(3):241-5.

44. Edelson D.P, Litzinger B, Arora V, Walsh D, Kim S, Lauderdale D.S, Vanden Hoek T.L, Becker L.B., Abella B.S. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing. Arch Intern Med. 2008;168:1063-1069;

45. Eftestol T, Sunde K, Steen P.A. Effects of interrupting precordial compressions on the calculated probability of defibrillation success during out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2002;105:2270-227;

46. Eftestol T, Wik L,, Sunde K, Steen P.A. Effects of cardiopulmonary resuscitation on predictors of ventricular fibrillation defibrillation success during out-of-hospital cardiac arrest. Circulation. 2004; 110:10-15;

47. Eisenberg M.S, Mengert T.J. Cardiac resuscitation. N Engl J Med. 2001 Apr 26;344(17): 1304-13.

48. Einspruch EL, Lynch B, Aufderheide TP, Nichol G, Becker L. Retention of CPR skills learned in a traditional AHA Heartsaver course versus 30-min video self-training: a controlled randomized study. Resuscitation. 2007 Sep;74(3):476-86. Epub 2007 Apr 17.

49. Eppich W.J., Adler M.D., McGaghie W.C. Emergency and critical care pediatrics: use of medical simulation for training in acute pediatric emergencies. Curr Opin Pediatr. 2006 Jun;18(3):266-71.

50. Error Reduction and Performance Improvement in the Emergency Department through Formal Teamwork Training: Evaluation Results of the MedTeams Project, Health Serv Res. 2002 December; 37(6): 1553-1581

51. Friesen L., Stotts N.A. Retention of basic cardiac life support content: The effort of two teaching methods. J Nurs Educ. 1984; 23: 184-191.

52. Gaba D. Human work environment and simulators. In Anesthesia. Miller RD, ed. 5th edition, Churchill Livingstone, 1999.

53. Gaba D.M., Howard S.K., Flanagan B., Smith B.E., Fish K.J., Botney R. Assessment of clinical performance during simulated crises using both technical and behavioral ratings. Anesthesiology. 1998 Jul;89(l):8-18.

54. Glassman P.A., Luck J., O'Gara E.M., Peabody J.W. Using standardized patients to measure quality: evidence from the literature and a prospective study. The Joint Commission Journal of Quality Improvement. 2000 Nov; 26(11):644-53.

55. Goldmann K., Steinfeldt T. Acquisition of basic fiberoptic intubation skills with a virtual reality airway simulator. Journal of Clinical Anesthesia. 2006 May; 18(3): 173-8.

56. Gordon J.A., Oriol N.E., Cooper J.B. Bringing good teaching cases "to life": a simulator-based medical education service. Academic Medicine 2004 Jan; 79(1): 23-7.

57. Graber M.A., Pierre J., Charlton M. Patient opinions and attitudes toward medical student procedures in the emergency department. Academic Emergency Medicine. 2003 Dec;10(12):1329-33.

58. Graber M.A., Wyatt C., Kasparek L., Xu Y.Does simulator training for medical students change patient opinions and attitudes toward medical student procedures in the emergency department? Academic Emergency Medicine. 2005 Jul;12(7):635-9.

59. Grenvik A., Schaefer J. From Resusci-Anne to Sim-Man: the evolution of simulators in medicine. Critical Care Medicine. 2004 Feb; 32(2 Suppl):S56-7.

60. Hall R.E., Plant J.R., Bands C.J., et al. Human patient simulation is effective for teaching paramedic students endotracheal intubation. Acad Emerg Med. 2005

61. Hammond F., Saba M., Simes T. et al. Advanced life support: Retention of registered nurses' knowledge 18 months after initial training. AustCrit Care.2000; 13:99-104.

62. Humphrey-Murto S., Smee S., Touchie C., Wood T.J., Blackmore D.E.A comparison of physician examiners and trained assessors in a high-stakes OSCE setting. Academic Medicine. 2005 0ct;80(10 Suppl):S59-62.

63. Impact of Morbidity and Mortality Conferences on Analysis of Mortality and Critical Events in Intensive Care Practice, American Journal of Critical Care. 2010.

64. Jeremy J.S., Hall B. Learning and Simulation VO.O 25/01/2011.

65. Jewkes F., Phillips B. Resuscitation training of paediatricians. Archives of Disease in Childhood. 2003 Feb; 88(2):118-21.

66. Jones I., Alinier G., Introduction of a new reflective framework to enhance students' simulation learning: a preliminary evaluation, Blended Learning in Practice, 2009 no. June , pp. 8-19

67. Joseph G., Murphy E. Is simulation based medicine training the future of clinical medicine? European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2007; 11; 1-8

68. International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations 2010. Circulation, Volume 122, Number 16, Supplement 2, 2010

69. Kneebone R.L., Scott W., Darzi A., Horrocks M. Simulation and clinical practice: strengthening the relationship. Med Educ 2004;38(10): 1095-1102.

70. Kobayashi L., Patterson M.D., Overly F.L., Shapiro M.J., Williams K.A., Jay G.D. Educational and research implications of portable human patient simulation in acute care medicine. Academic Emergency Medicine 2008 Nov;15(ll):l 166-74. Epub 2008 Jul 14.

71. Kramer-Johansen J., Myklebust H., Wik L., Fellows B., Svensson L., Sorebo H., Steen P.A. Quality of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with real time automated feedback: a prospective interventional study. Resuscitation. 2006;71:283-292;

72. Kravitz R.L., Epstein R.M., Feldman M.D., Franz C.E., Azari R., Wilkes MS, Hinton L, Franks P. Influence of patients' requests for direct-to-consumer advertised antidepressants: a randomized controlled trial. JAMA. 2005 Apr 27;293(16): 1995-2002.

73. Li Y, Bisera J, Geheb F, Tang W, Weil MH. Identifying potentially shockable rhythms without interrupting cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 2008 Jan;36(l):198-203.

74. Lomas, J., Culyer, T., McCutcheon, C., McAuley, L., & Law, S. (2005, May). Conceptualizing and combing evidence for health system guidance: Final report. Ottawa, ON: Canadian Health Services Research Foundation

75. Lotfi K., White L., Rea T., Cobb L., Copass M., Yin L., Becker L., Eisenberg M. Cardiac arrest in schools. Circulation. 2007 Sep 18; 116(12): 1374-9. Epub 2007 Aug 27.

76. Maher J.E., Kleinman G.E., Lile W., Tolaymat L., Steele D., Bernard J. The construction and utility of an amniocentesis trainer. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1998 Nov; 179(5): 1225-7.

77. Malathi S., Hwang J. C., West D., Yellowlees P.M. Assessment of clinical skills using simulator technologies.Academic Psychiatry, 30:6, November-Decmber 2006.

78. Miller G.E. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine. 1990 Sep;65(9 Suppl):S63-7.

79. Murray D.J. Current trends in simulation training in anesthesia: a review. Minerva Anestesiologica. 2011 May;77(5):528-33. Epub 2011 Feb 1.

80. Nishisaki A., Keren R., Nadkarni V. Does simulation improve patient safety? Self-efficacy, competence, operational performance, and patient safety. Anesthesiology Clinics 2007 Jun;25(2):225-36.

81. Okuda Y. et al: National Growth in Simulation Training within Emergency Medicine Residency Programs, 2003-2008. Academic Emergency Medicine 2008 Nov;15(l 1):1113-6.

82. Okuda Y., Bryson E.O., DeMaria S. J., Jacobson L., Quinones J., Shen B., Levine A.I. The utility of simulation in medical education: what is the evidence? The Mount Sinai Journal of Medicine. 2009 Aug;76(4):330-43.

83. Palese A., Trenti G., Sbrojavacca R. Effectiveness of retraining after basic cardiopulmonary resuscitation courses: A literature review. Assist InfermRic. 2003; 22: 68-75.

84. Patterson M.D., Blike G.T., Nadkarni V.M. In Situ Simulation: Challenges and Results. Advances in Patient Safety, Vol 3, 2008

85. Pediatric advanced life support; pp. IV167-187. Committee on Trauma. Advanced trauma life support student manual. 7th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2005.

86. Pelinka L.E., Thierbach A.R., Reuter S., Mauritz W. Bystander trauma care—effect of the level of training. Resuscitation. 2004 Jun;61(3):289-96.

87. Powell S.M., B.S., Hohenhaus S. M. Multidisciplinary Team Training and the Art of Communication. Clinical Pediatric Emergency Medicine,Volume 7, Issue 4 , Pages 238-240, December 2006

88. Rodgers D.L., Securro S. J., Pauley R.D. The effect of high-fidelity simulation on educational outcomes in an advanced cardiovascular life support course. Simulation in Healthcare 2009 Winter; 4(4):200-6.

89. Rosen M.A., Salas E., Wilson K.A., King H.B., Salisbury M., Augenstein J.S., Robinson D.W., Birnbach D.J. Measuring team performance in simulation-based training: adopting best practices for healthcare. Simul Healthc. 2008 Spring; 3(1):33-41.

90. Savoldelli G.L., Naik V.N., Joo H.S., Houston P.L., Graham M., Yee B., Hamstra S J. Evaluation of patient simulator performance as an adjunct to the oral examination for senior anesthesia residents. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):475-81.

91. Savoldelli G.L., Naik V.N., Park J., Joo H.S., Chow R., Hamstra S.J. Value of debriefing during simulated crisis management: oral versus video-assisted oral feedback. Anesthesiology. 2006 Aug; 105(2):279-85.

92. Seymour N.E., Gallagher A.G., Roman S.A.Virtual reality training improves operating room performance. Ann Surg. 2002;236:458-464.

93. Srinivasan M, Hwang J.C, West D, Yellowlees P.M. Assessment of clinical skills using simulator technologies. Academic Psychiatry. 2006 Nov-Dec; 30(6):505-15.

94. Stross J.K. Maintaining competency in advanced cardiac life support skills JAMA. 1983; 249: 3339-3341.

95. Swor R, Khan I, Domeier R, Honeycutt L, Chu K, Compton S. CPR training and CPR performance: do CPR-trained bystanders perform CPR? Academic Emergency Medicine 2006 Jun;13(6):596-601. Epub 2006 Apr 13.;

96. Vaillancourt C, Stiell I.G, Wells G.A. Understanding and improving low bystander CPR rates: a systematic review of the literature. CJEM. 2008;10:51-65

97. Vichitvejpaisal P, Sitthikongsak S, Preechakoon B, Kraiprasit K, Parakkamodom S, Manon C, Petcharatana S. Does computer-assisted instruction really help to improve the learning process? Medical Education 2001 Oct; 35(10):983-9.

98. Wahidi M.M, Silvestri G.A, Coakley R.D. A prospective multicenter study of competency metric and educational interventions in the learning of bronchoscopy among new pulmonary fellows. Chest 2010; 137 (5): 1040-1049

99. Weinstock P.H., Kappus L.J., Kleinman M.E., Grenier B., Hickey P., Burns J.P. Toward a new paradigm in hospital-based pediatric education: the development of an onsite simulator program. Pediatric Critical Care Medicine 2005 Nov;6(6):635-41.

100. Wik L., Kramer-Johansen J., Myklebust H., Sorebo H., Svensson L., Fellows B., Steen P.A. Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2005;293:299-304;

101. Woollard M., Whitfield R., Newcombe R.G., Colquhoun M., Vetter N., Chamberlain D. Optimal refresher training intervals for AED and CPR skills: a randomised controlled trial. Resuscitation. 2006 Nov;71(2):237-47. Epub 2006 Sep 28.

102. Wu JY, Li CS, Liu ZX, Wu CJ, Zhang GC. A comparison of 2 types of chest compressions in a porcine model of cardiac arrest. Am J Emerg Med. 2009 Sep;27(7):823-9. doi: 10.1016/j.ajem.2008.07.001.

103. Zirke M., Blum R., Raemer D.B. Teaching emergency airway management using medical simulation: A pilot program. Laryngoscope. 2005;115:495-500