Симптомокомплекс ранних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (клинико- экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Керимова, Рашида Сардар кызы

• Керимова, Рашида Сардар кызы
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Керимова, Рашида Сардар кызы

Список сокращений Введение

Оглавление

Глава 1. Обзор литературы

Клинико-функциональные проявления ПЭС в глазу

1.1. Гистологические изменения при ПЭС

1.2. Общая характеристика проявлений ПЭС в глазу. Псевдоэксфолиативная глаукома и катаракта, осложненная

1.3. Классификации ПЭС

1.4. Вопрос односторонности процесса

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Клинико-функциональные методы обследования пациентов

2.2. Общая характеристика пациентов

2.2.1. Нагрузочная проба для выявления дисбаланса продукции и оттока внутриглазной жидкости

Глава 3. Результаты клинических исследований. Симптомокомплекс ранних клинических глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома

3.1. Результаты клинических исследований пациентов

3.2. Диагностически значимые методы исследования пациентов для выявления симптомокомплекса ранних глазных проявлений ПЭС

3.2.1. Биомикроскопические особенности глаз

3.2.2. Особенности гониоскопической картины

3.2.3. Особенности ультразвуковой биомикроскопии

3.2.4. Исследование глаз пациентов методом ФИАТ

3.3. Сравнительный анализ результатов клинического исследования глаз пациентов первой, второй и третьей групп

Глава 4. Результаты морфологических исследований

4.1. Материал экспериментально - лабораторных исследований

4.2. Верификация данных ультразвуковой биомикроскопии в диагностике глазных проявлений ПЭС

4.3. Морфо - клинические параллели изменений глаз с ранними глазными проявлениями ПЭС

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Симптомокомплекс ранних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома (клинико- экспериментальное исследование)»

Последнее время в научной литературе большое внимание придается изучению ПЭС - системной ассоциированной с возрастом, дистрофической болезни, органом манифестации которой является глаз. Ранняя диагностика ПЭС имеет большое социальное значение, так как поражение глаз опосредованно свидетельствует об общей патологии организма, проявляющейся, чаще всего, патологией сердечно-сосудистой системы: доказано, что пациенты с ПЭС чаще страдают гипертонической болезнью и подвержены инфарктам и инсультам [24, 40, 72, 74, 78, 85, 97, 102, 103, 104, 105, 106, 110]. Первым шагом в поисках оптимального подхода к этой проблеме является улучшение качества ранней диагностики ПЭС, так как, несмотря на- многочисленные новейшие методы исследования, в настоящее время офтальмологи часто пропускают начальные признаки синдрома при первичной диагностике [6, 7, 75].

Наиболее известными глазными проявлениями ПЭС являются катаракта и глаукома [7, 12, 15, 18, 34, 45, 56, 60, 84, 96, 109]. Проведенные исследования показывают, что лечение катаракты и ОУГ на ранних стадиях ПЭС приводит к более хорошим функциональным результатам хирургии и способствует быстрому восстановлению зрительных функций, ускоряет сроки медицинской реабилитации по сравнению с лечением, начатым при более поздних стадиях заболевания, которые часто являются причиной тяжелых операционных и послеоперационных осложнений, иногда требующих повторных хирургических вмешательств или длительного медикаментозного лечения [15, 69, 73, 75, 107]. Офтальмологам хорошо известно и быстропрогрессирующее течение ПЭГ, выявляемой часто только в далеко зашедшей стадии [15, 57, 64]. Однако, до сих пор не предложено функциональных диагностических проб, позволяющих на ранних стадиях проявлений ПЭС выявить группу риска пациентов с угрозой развития у них глаукомы [32].

ПЭС в большинстве случаев наблюдается у пациентов пожилого возраста и имеет клинически двухстороннее течение. У лиц относительно молодого возраста,, в основном, встречается клинически односторонний ПЭС. По- данным литературы, большинство таких пациентов имеет субклиническую стадию синдрома на парном глазу [108]. По данным исследований' Краузе ПЭС распространен в 2 раза* чаще, чем его удается обнаружить [15, 66].

ПЭС - относительно распространенная, но часто игнорируемая причина хронической ОУГ. По результатам исследований ШгщуоЫ-А. (1997), риск развития глаукомы при ПЭС возрастает в 7 раз [87]. По данным различных авторов, глаукома на фоне ПЭС развивается в 10 - 70% случаев,, и имеет резистентное течение. Неблагоприятное течение и устойчивость к медикаментозному лечению обусловливают факт того, что на момент выявления глаукомы у больных с ПЭС распад зрительных функций и прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН) значительно более выражены по сравнению с аналогичной категорией пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). В связи с тем, что ПЭГ может развиваться на глазах как с клинической, так с доклинической стадией ПЭС, важным диагностическо-терапевтическим моментом является ранее выявление признаков ПЭС [12, 15, 17, 18, 31, 45, 57, 59, 64].

На сегодняшний день существуют несколько классификаций, определяющих стадии клинического течения ПЭС. Одной из них является классификация по №£апко,\У5к:а Н.М. (2001), которая основывается на хронологии прогрессирования глазных проявлений ПЭС и объединяет его в две стадии. Необходимо отметить отечественную классификацию Брошевской Е.Б. (1997) которая выделяет 3 клинических стадии глазных проявлений при ПЭС [7, 80].

Прогресс в развитии медицинских технологий и применение современной диагностической аппаратуры для исследования глаза значительно улучшили качество диагностики в офтальмологии. Как пример, можно привести метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), широко применяемый в офтальмологической практике и позволяющий бесконтактно, с высокой разрешающей способностью визуализировать структуры переднего сегмента глаза, а также выявить мельчайшие изменения, в том числе, как считают исследователи, и ПЭС. Диагностические возможности УБМ при наличии псевдоэксфолиативного синдрома отражены в ряде работ [6, 27, 54]. Необходимо отметить классификацию, разработанную в стенах ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова [26]. Однако, как и другими исследователями, не были проведены исследования по верификации природы обнаруживаемых отложений.

Prince A.M. с соавторами (1987) осуществляя электронную микроскопию биопсического материала ткани конъюнктивы, взятой из нижнего конъюнктивального свода обоих глаз у пациентов с односторонним поражением ПЭС, обнаружил ПЭМ в клинически интактном глазу и нашел положительную корреляцию этой находки с наличием симптомов потери пигмента радужки и предложил принять признаки потери пигмента радужки (нарушение целостности пигментной каймы зрачка, пигментная дисперсия структур переднего отрезка глаза, а также трансиллюминация зрачкового пояска радужки) за доклинические симптомы ПЭС [81].

Naumann G.O.H. с соавторами (1998) предложил классификацию, основанную на изменениях, обнаруженных в электронно - микроскопических исследованиях капсулы хрусталика и считает их золотым стандартом в диагностике ПЭС в его доклинической стадии. К сожалению, автор считает, что клинически можно определять только локальные дефекты в прекапсулярном слое хрусталика, которые имеют место только в развитых стадиях процесса [78].

Основой для подозрения ранней стадии ПЭС в глазу с клинически интактной передней капсулой хрусталика исследователи считают потерю меланина перипупиллярным пигментным эпителием радужки, трансиллюминационные дефекты в зоне сфинктера, дисперсию пигмента в передней камере после расширения зрачка, отложение меланина в структурах переднего сегмента глаза, в том числе и трабекулярной сети, а также наличие недостаточного мидриаза [7, 78, 80, 81].

В большинстве выше перечисленных классификаций доклиническая стадия ПЭС либо не описывается, либо создает неправильное представление о начале процесса, что является их значимым недостатком. На сегодняшний день в литературе отсутствует клинический симптомокомплекс, характеризирующий доклиническую стадию ПЭС. Это и определило целесообразность настоящих исследований.

Необходимо признать, что не так просто диагностировать ПЭС в его доклинической стадии, поскольку доказано, что ПЭМ изначально обнаруживается на задней поверхности радужной оболочкой и на крайней периферии передней капсулы хрусталика. При диагностике ПЭС видимость ПЭМ усложняется, особенно при наличии ригидного зрачка и атрофии ткани радужной оболочки с нарушением ее диафрагмальной функции.

Правильная ранняя диагностика, тщательное клиническое наблюдение пациентов с катарактой, осложненной ПЭС, и пациентов с ПЭГ позволит провести адекватное медикаментозное лечение, предоперационную подготовку и вовремя выполнить у них хирургическое лечение, максимально застраховать пациента от осложнений в послеоперационном периоде.

Выше изложенное определило необходимость проведения собственных исследований, посвященных разработке раннего симптомокомплекса глазных проявлений ПЭС.

Цель работы: повышение эффективности диагностики псевдоэксфолиативного синдрома путем определения симптомокомплекса его ранних глазных проявлений.

Для решения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить ранние клинические признаки глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома.

2. Разработать нагрузочную пробу для выявления дисбаланса продукции и оттока внутриглазной жидкости для- определения риска развития псевдоэксфолиативной глаукомы.

3. Изучить возможность использования флюоресцентной иридоангиографии в качестве маркера васкулопатии при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома в глазу.

4. Морфологически верифицировать признаки псевдоэксфолиативного синдрома, определяемые методом ультразвуковой биомикроскопии.

5. Изучить морфологические изменения в структурах глаза при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома.

Научная новизна:

1. Доказано, что для пациентов с ранним клиническим симптомокомплексом глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома характерна выявляемая флюоресцентной иридоангиографией ангиопатия радужки и цилиарного тела с нарушением архитектоники сосудов и выходом флюоресцеина по типу «затмения солнца» и феномена «зрачкового тока».

2. Определено, что задняя поверхность иридохрусталиковой диафрагмы и цилиарное тело в глазах с ранними проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома имеет макроскопические отличия от глаз возрастной нормы, заключающиеся в наличии отложений псевдоэксфолиативного материала на цинновых связках, на поверхности цилиарных отростков, задней поверхности радужки и вызывающих их структурные нарушения.

3. Разработанный метод цитогистологического исследования позволил морфологически подтвердить достоверность ультразвуковой биомикроскопии в выявлении отложений псевдоэксфолиативного материала на внутриглазных структурах при псевдоэксфолиативном синдроме.

4. Доказано, что наибольшим изменениям при ранней стадии псевдоэксфолиативного синдрома подвержен ресничный венец цилиарного тела, где появляется деформация и извитость хода складок, утолщение подвижной части цилиарных отростков и обеднение их пигментации за счет расположенных на их поверхности отложений псевдоэксфолиативного материала.

5. Выявлено, что проявления псевдоэксфолиативного синдрома в глазу являются двусторонним процессом с возможной ассиметричной его манифестацией.

Практическая значимость:

1. Ранним клиническим симптомокомплексом глазного псевдоэксфолиативного синдрома являются распыление пигмента по передней поверхности радужки и локальная нерегулярная пигментация в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от линии Швальбе, которые могут сочетаться с просвечиванием псевдоэксфолиативного материала через атрофированную ткань радужки в области лакун и распылением пигмента на задней поверхности роговицы.

2. Ультразвуковая биомикроскопия — является высоко информативным и достоверным диагностическим методом, позволяющим выявить отложения псевдоэксфолиативного материала на структурах глаза и проследить их изменения в динамике.

3. Разработанная нагрузочная проба позволяет определить нарушение баланса в системе продукции и оттока внутриглазной жидкости и выявить группу риска развития у пациентов псевдоэксфолиативной глаукомой.

4. Морфологическим субстратом нарушения функции гематоофтальмического барьера при ранней стадии псевдоэксфолиативного синдрома являются ангиопатия радужки и цилиарного тела, клинически выявляемые при флюоресцентной иридоангиографии.

5. Диагноз двусторонних глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома может быть поставлен даже при наличии явных признаков процесса только на одном глазу.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ранними клиническими глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома являются распыление пигмента по передней поверхности радужки и локальная хаотичная пигментация в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от линии Швальбе, сочетающиеся с нарушением функции гематоофтальмического барьера, морфологическим субстратом которого являются ангиопатия радужки и цилиарного тела.

2. Ультразвуковая биомикроскопия является высоко информативным достоверным диагностическим методом, позволяющим выявить отложения псевдоэксфолиативного материала и проследить вызванные им структурные изменения в глазу.

3. Глазные проявления псевдоэксфолиативного синдрома всегда имеют двусторонний характер с возможной ассиметричной манифестацией процесса.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены на IX Съезде Офтальмологов России (Москва, 2010 г.) и научно- клинической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (2011г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 листах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована» 11 таблицами и 31 рисунками. Библиографический указатель содержит 31 российских и 81 зарубежных источников.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Керимова, Рашида Сардар кызы

ВЫВОДЫ:

1. Обнаруживаемые при ультразвуковой- биомикроскопии начальные отложения псевдоэксфолиативного материала на структурах иридоцилиарной зоны, клинически всегда сопровождаются дисперсией пигмента на передней поверхности радужки в сочетании с его хаотичным отложением в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от кольца Швальбе.

2. Предложенная нагрузочная проба позволяет выявить дисбаланс в системе продукции и оттока внутриглазной жидкости у пациентов с ранними клиническими глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома и выявить группу риска развития псевдоэксфолиативной глаукомы.

3. Для пациентов с ранним симптомокомплексом глазных проявлений-псевдоэксфолиативного синдрома характерно нарушение функции гематоофтальмического барьера, морфологическим субстратом которого являются ангиопатия радужки и цилиарного тела.

4. Разработанный метод цитогистологического исследования позволил визуализировать отложения псевдоэксфолиативного материала на структурах глаза и морфологически подтвердить высокую достоверность ультразвуковой биомикроскопии в диагностике псевдоэксфолиативного синдрома.

5. Наибольшим изменениям при ранних проявлениях псевдоэксфолиативного синдрома подвержен ресничный венец цилиарного тела, где появляется деформация и извитость хода складок, утолщение и обеднение пигментации подвижной части цилиарных отростков за счет расположенного на их поверхности отложений псевдоэксфолиативного материала.

6. Клинико-морфологические параллели доказывают двустороннее течение глазных проявлений псевдоэксфолиативного синдрома с возможной асимметричной, манифестацией процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У. Псевдоэксфолиативный синдром — системное: дистрофическое заболевание. При обнаружении его проявлений в -глазу, независимо от внешнего соматического статуса пациента и его жалоб, необходимо рекомендовать обследуемому консультацию терапевта, кардиолога и невролога, объяснить необходимость регулярного наблюдения у этих специалистов.

2. При консультации любого пациента в возрасте старше 40 лет с любым диагнозом, обратившегося: на прием к офтальмологу, при обследовании необходимо, целенаправленно искать признаки ранних глазных проявлений-псевдоэксфолиативного синдрома (дисперсию пигмента на передней поверхности радужки в сочетании с его хаотичным отложением в нижнем квадранте угла передней камеры кнаружи от. кольцат Швальбё, которые могут сочетаться с отложением пигмента на задней поверхности роговицы и просвечиванием ПЭМ через атрофированную ткань радужки в области ее лакун).

3. У пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом может не быть открытоугольной глаукомы. Но такие люди должны регулярно следить за уровнем внутриглазного давления (наблюдение у офтальмолога минимум 2 раза в год).

4. Даже однократно зафиксированный у пациента подъем истинного внутриглазного давления более 21 мм рт.ст. без проявлений оптической нейропатии является показанием для проведения ему разработанной оригинальной нагрузочной пробы, подробного исследования суточных колебаний внутриглазного давления и полей зрения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Керимова, Рашида Сардар кызы, 2011 год

1. Архангельский В.Н. Практическое руководство по патологогистологической технике для офтальмологов. -М.: Медгиз, 1957.-112с.

2. Борзенок С.А. Медико-.технологические и методологические оснрвы эффективной деятельности глазных тканевых банков России в обеспечении операции по сквозной трансплантации роговицы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М:, 2008. -50с.

3. Быков В.JI. Цитология и общая гистология,- СПб.: Sotis, 2002. -519с.

4. Галаева Ф.С. Хирургическое лечение катаракты у больных первичной открытоугольной псевдоэксфолиативной глаукомой: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Самара, 1999. -23с.

5. Зальцман М. Анатомия и гистология человеческого глаза в нормальном состоянии, его развитие и увядание. -М.: Типо-лит. «Я; Даннинь и Я. Хомутов», 1913. -253с.

6. Егорова Э.В., Толчинская А.И., Узунян Д.Г., Саруханян A.A., Соболев Н.П. Профилактика осложнений при экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Дистрофические заболевания органа зрения: Тез. докл. Одесса, 2005. — С. 3-38.

7. Брошевская Е.Б. Интраокулярная коррекция афакии у больных первичной открытоугольной глаукомой: Дис. . д-ра мед. наук. -Самара, 1997.-240с.

8. Кашинцева Л.Т., Телющенко В.Д. Особенности состояние трофики тканей переднего отдела глаза и хрусталика у больных с эксфолиативной глаукомой // Офтальмолопчний журнал, -1999. -№6. -С. 363-368.

9. Кишкина В.Я. Флюоресцентная ангиография глаза и ее роль в офтальмохирургии: Дис. . д-ра мед. наук. —М., 1989. -392с.

10. Ю.Краснов М.М., Зиангирова Г.Г., Антонова О.В. Клеточные взаимодействия радужной оболочки и трабекулярного аппаратаглаза при открытоугольной глаукоме // Вести. Офтальмологии — 2000.-Том 116. -№1.- С. 3-5.

11. Кроль Д.С. Псевдоэксфолиативиый синдром и его роль в патогенезе глаукомы // Вестн. Офтальмологии 1968. -№1. -С. 9-15.

12. Кроль Д.С. Псевдоэксфолиативиый синдром и эксфолиативная глаукома: Дис. . д-ра мед. наук. Куйбышев, 1969. -214с.

13. Курышева Н.И., Брежнев А.Ю., Капкова С.Г. Распространенность псевдоэксфолиативной глаукомы в. Центральном и ЦентральноЧерноземном регионах России // Глаукома.- 2008. -№3. -С. 11-15.

14. Курышева Н.И. Псевдоэксфолиативиый синдром и псевдоэксфолиативная глаукома: Учебно-методическое пособие. — М., 2008. -64с.

15. Мусабейли У.Х. К анатомии зонулярной пластинке // Вестн. Офтальмологии.- 1940. -№17 (4). -С. 439-444.

16. Мусабейли У.Х. К биомикроскопической картине глаукомы // Вестн. Офтальмологии.- 1950. -№5. -С. 16-19.

17. Нестеров А.П. Эксфолиативная открытоугольная глаукома (ЭОУГ). -М.: Медицина, 2002. -369 с.

18. Никольская В.В. Флюоресцентные ангиографические исследования переднего сегмента глаза при некоторых общих сосудистых заболеваниях: Автореф. дис. .канд. мед. наук. —М., 1981.- 20с.

19. Подгорная H.H. Псевдоэксфолиативиый синдром как проявление старческого амилоидоза с преимущественным поражением переднего отдела глаза (ангиографические исследования) // Брошевские чтения. -Самара, 2002. -С. 623-625.

20. Пурескин Н.П. Флюоресцентная серийная микроангиография различных отделов глаза и ее возможности в ранней диагностике ряда сосудистых заболеваний органа зрения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1976. -48 с.

21. Ромейс Б. Микроскопическая техника. -М.: Изд. ил., 1953. 718 с.

22. Сутягина О.В. Клинико- функциональные и патогенетические основы геронтогенеза ресничного тела и радужной оболочки: Автореф. дис. .д-рамед. наук. -Одесса, 1978. -33 с.

23. Тахчиди Х.П., Баринов Э.Ф., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М., Сулаева О.Н. Патология глаза при псевдоэксфолиативном синдроме. -М.: Изд-во «Офтальмология», 2010.-156 с.

24. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт. — М.: Изд-во «Новое в медицине», 2004.- 176 е., ил.

25. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. М.: Издательский центр «Микрохирургия глаза», 2007.- 128 с.

26. Тахчиди Х.П., Зубарев А.Б. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике подвывиха хрусталика // Новые технологии микрохирургии глаза. Оренгбург, 1996. - С. 25-26.

27. Тахчиди Х.П., Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Кишкин Ю.И. Флюоресцентная ангиография в офтальмохирургии. -М., 2007. -312с.

28. Фатуллоева Н.Ф., Бессмертный A.M. Псевдоэксфолиативная глаукома: Эпидемиология, клиника, особенности терапии // Глаукома.- 2007. -№2. -С. 72-78.

29. Фролова П.П., Хамитова Г.Х. О частоте псевдоэксфолиативного синдрома при диспансерном обследовании населения // Вест. Офтальмологии. 1984. -№4. - С. 8-9.

30. Хургина Е.А. Прижизненное микроскопическое исследование отложений на передней капсуле хрусталика // Русск. Офтальмол. Журн. -1929. -№10 (3). -С. 273-290.

31. Устинова Е.И. Методы ранней диагностики; глаукомы.- Ленинград.: Медицина, 1966. -191 с.

32. Asano N., Schlotzer-Schrehardt U., Naumann G.O; A histopatologic study of iris: changes in Pseudoexfoliation syndrome // Ophthalmology. -1995. Vol.102. - P; 1279-1290:

33. Bagniewska-Iwanier M., Zembrzycka-Zaborowska W. Wst^pna ocena schorzen wspölistniej^cych z zespolem pseudoeksfoliacji (PEX) // Okulistyka 1. -2005. -S. 37-41.

34. Bartholomew R.S. Anterior chamber depth in eyes with Pseudoexfoliation // J. Glaucoma. -1981. -Vol.3. -P. 213-216.

35. Bartholomew R.S. Lens displacement associated with pseudocapsular exfoliation; a report on 19 cases in southern Bantu // Br. J. Ophthalmol. -1970. -Vol.54. -P. 744-750;

36. Buratto L. Хирургия катаракты переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации. -М.: Fabiano Editore, 1999.-474 с.

37. Burkitt H.G., Young В., Heath J. W. Wheater's Functional Histology. A text and colour atlas. -Livingstone, 2003. -365p.

38. Bussaca A. Anatomische und. Klinische Beobachtun-gen über die Zonula-lamella und. ihre Ablösung von der. Linse // Klin. Monatsbl. f. Augenh. -1929. -Vol. 83. -No.7. -P.737-757.

39. Cahill M., Early A., Stack S., Blayney A.W., Eustace P. Pseudoexfoliation and sensorineural hearing loss // Eye. -2002. —Vol. 16. -P. 261-266.

40. Chen V., Blumenthal M. Exfoliation syndrome after cataract extraction // Ophthalmol. -1992. -Vol. 99. -No.3. -P. 445-447.

41. Davanger M., Ringvold A., Blika S. The frequency distribution of the glaucoma tolerance limit // Acta Ophthalmol. Scand. 1991. -Vol. 69. -P. 782-785.

42. Detorakis E.T., Koukoula S., Chrisohoou F. et al. Central corneal mechanical sensitivity in Pseudoexfoliation syndrome // Cornea. -2005. -Vol. 24. -No.6. -P. 688-691.

43. E1-Harazi Sh.M., Feldman R.M. Clinical glaucoma management: clinical signs in diagnosis and therapy // Ed.R.L. Gross Philadelphia: W.B. Saunders Company. -2001. -P. 161-162.

44. Friedburg D., Wigger H., Schultheib K. Fluoreszenz-angiographic der iris bei diabetikern // Klin. Monatsbl. Augenheilk. -1973. -Bd-. 162. -S. 218-223.

45. Guzek J.P., Holm M., Cotter J.B., et al. Risk factors for intraoperative complications in 1000 extracapsular cataract cases // Ophthalmology. -1987.-Vol. 94.-P. 461-466.

46. Handmann M. Über 3 Fälle von Pupillensaumfilz und Häutchenbildung auf der vorderen Linsenkapsel im Alter // Klin. Monatsbl. F. Augenheilk. -1926. —Bd.3. -No.76. —S.482-489.

47. Herbst R.W. Angle closure glaucoma in a patient with Pseudoexfoliation of the lens capsule // Ann. Ophthalmol. -1976. -Vol. 8. -P. 853-856.

48. Inoue K., Okugawa K., Oshika T. et al. Morphological study of corneal endothelium and corneal thickness in Pseudoexfoliation syndrome // Jpn. J. Ophthalmol. -2003. -Vol. 47. -No. 3. -P. 235-239.

49. Jeng S.M., Karger R.A., Hodge D.O., Burke J.P., Johnson D.H., Good M.S. The risk of glaucoma in Pseudoexfoliation syndrome // J-Glaucoma. 2007. - Vol. 16.-No. 1.-P. 117-121.

50. Jonas J.B., Fernandez M.C., Naumann G.O.H. Glaucomatous optic nerve atrophy in small discs with low cup-to-disk ratios // Ophthalmology. -1990. -Vol. 97. -P. 1211-1215.

51. Jonas J. Optic disk appearance in Pseudoexfoliation syndrome // Am. J Opthalmol. -1997. -Vol. 123. -P. 174-180.

52. Kansky J., James A. Mc Allister, John F. Salomon Jaskra Kolorowy podr^cznik diagnostyki i terapii.- Wroclaw: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 1998. - 173s.

53. Kansky J., McAllister J.A., Salmon J.F. Okulistyka kliniczna.- Wroclaw: Urban & Partner, 1997. 520s.61 .Karp C.L., Fazio J.R., Culbertson W.W., Green W.R. True exfoliation of the lens capsule//Arch. Ophthalmol. -1999. -Vol. 117. -P. 1078-1080.

54. Khalil A.K., Kubota T, Tawara A., Inomata H. Early changes in iris blood vessels in exfoliation syndrome // Curr. Eye. Res. -1998. -Nol7. -P. 1124-1134.

55. Konstas A.G., Marshall G.E., Lee W.R. Immunogold localization in laminin in normal and exfoliative iris // Br. J. Ophthalmol. -1990. -Vol: 74. -P. 39-46.

56. Konstas A.G.P. A more aggressive and closely monitored approach may improve prognosis in patients with exfoliative glaucoma // Euro Times. -2006. -Vol. 11. -No.7. -P. 14.

57. Kozobolis V.P., Christodoulakis E.V., Naoumidi I.I. et al. Study of conjunctival goblet cell morphology and tear film stability in pseudoexfoliation syndrome // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -2004. -Vol. 242. P. 478-483.

58. Krause U., Raunio V. The proteins of the pathologic human aqueous humor: An in vivo investigation // Ophthalmologica. -1970. -Vol. 160. -No. 4. -P. 280-287.

59. Krause U., Alanko H.I. Kama. Prevalence of exfoliation syndrome in Finland// Acta Ophthalmol. -1988. -Vol. 184. -P. 120-122.

60. Kuchle M., Amberg A., Martus P., Nguyen N. X., Naumann G. O. H. The blood aqueous barrier in eyes with pseudoexfoliation syndrome // Ophthalmic. Res. -1995. -No. 27. -P. 136-142.

61. Kuchle M., Viestenz A., Martus P., Handel A., Junemann A.,Naumann G.O.H. Anterior chamber depth and complications during cataract surgery in eyes with pseudoexfoliation syndrome // Am. J. Ophthalmol. -2000. -Vol. 129. -P. 281-285.

62. Li Z.Y., Streeten B.W., Yohai N. Amyloid P protein in pseudoexfoliative fibrillopathy // Curr. Eye Res. -1989. -No. 8. -P. 217-227.

63. Lindberg J. Kliniska Undersokningar Over Depigmenteringen av Pupillarranden och Genomlysbarheten av Iris Vid Fall av Alderstarr Samt i Normala Ogon Hos Gamla Personer Inaug Diss // Helsingfors. -1917.

64. Linner E., Popovic V., Gottfries C.G., Jonsson M., Sjögren M., Wallin A. The exfoliation syndrome in cognitive imparment of cerebrovascular or Alzheimer's type // Acta. Ophthalmol. Scand. -2001. -Vol. 79. -P. 283285.

65. Lumme P., Laatikainen L. Exfoliation syndrome and cataract extraction // Am. J. Ophthalmol. -1993. -Vol. 116. -P. 51-55.

66. Mitchell P., Wang J.J., Smith W. Association of Pseudoexfoliation syndrome with increased vascular risk // Am. J. Ophthalmol. -1997. -Vol. 124. -P. 685-687.

67. Nauman G.O.H. Exfoliation syndrome as a risk factor for vitreous loss in extracapsular cataract surgery // Acta Ophthalmol. Scand. -1988. -Vol. 66. Suppl. 184.-P. 129-131.

68. Naumann G.O., Kuchle M., Schonherr U. Pseudoexfoliations syndrom als risiko faktor für glaskörperverlust bei der extrakapsulären katarakt extraktion // Fortschr Ophthalmol. -1989. -Bd. 86. -S. 543-545.

69. Naumann G.O.H., Schlötzer-Schrehardt U. Keratopathy in Pseudoexfoliation syndrome as a cause of corneal endothelial decompensation: a clinicopathologic study // Ophthalmology.- 2000. -Vol. 107.-P. 1111-1124.

70. Naumann G.O., Schlötzer-Schrehardt U., Kuchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist: intraocular and systemic manifestations // Ophthalmology. 1998. - Vol. 105. -No 6. - P. 951-968.

71. Netland P.A., Ye H., Streeten B.W., Hernandez M.R. Elastosis of the Lamina Cribrosa in Pseudoexfoliation Syndrome with Glaucoma // Ophthalmology.-1995. -No 102. -P. 878-886.

72. Nizankowska H.M. Jaskra Wspôlczesne zasady rozpoznawania.-Wroclaw.: Görnicki Wydawnictwo Medyczne, 2001.- 107s.

73. Prince A.M., Streeten B.W., Ritch R., Dark A.J., Sperling M. Preclinical diagnosis of Pseudoexfoliation syndrome // Arch. Ophthalmol. -1987. -Vol. 105.-No. 8.-P. 1076-1082.

74. Puska P. The amount of lens exfoliation and chamber-angel pigmentation in exfoliation syndrome with or without glaucoma*// Acta Ophthalmol. Scan. -1995.-Vol. 73. P. 226-232.

75. Puska R, Yasara K., Harju M., Setala K. Corneal thickness and corneal endothelium in normotensive subjects with unilateral exfoliation syndrome // Graefes Arch. Glin. Exp.Ophthalmol. -2000.- -Vol. 238. -No. 8. -P. 659663.

76. Puska P., Tarkkanen A. Exfoliation syndrome as a risk factor for cataract development; 5-year follow-up of lensopacities in exfoliation syndrome // J.Cataract Surg. -2001. -Vol. 27. -P. 1992-1998.

77. Repo L.P., Terasvirta M.E., Koivisto K.J. Generalized transluminale of the iris and the frequency of the Pseudoexfoliation syndrome in the eyes of transient ischemic attack patients // Ophthalmology. -1993. —Vol. 100. -P. 352-355.

78. Ringvold A. Epidemiology of the Pseudoexfoliation syndrome // Acta. Ophthalmol. Scand. -1999. -Vol. 77. -P. 371-375.

79. Ringvold A., Blika S., Sandvik L. Pseudoexfoliation and mortality // Acta Opthalmol. Scand.- 1997.- Vol. 75.- P. 255-256.

80. Ringvold A., Davanger M. Iris neovascularisation in eyes with Pseudoexfoliation syndrome // Br. J, Ophthalmol. -1981. —Vol. 65. -P. 138-141.

81. Ringvold A. Electron microscopy of the trabecular meshwork in eyes with exfoliation syndrome // Vircows Arch. Pathol. Anat. -1971. -Vol. 353.-P. 110.

82. Ringvold A. Electron microscopy of the wall of iris vessels in eyes with and without exfoliation syndrome (Pseudoexfoliation of the lens capsule)

83. Virchows Arch. A. Pathol. Anat. Histopathol. -1969. -Vol. 348. -P. 328-341.

84. Ringvold A., Husby G. Pseudoexfoliation material- an amyloid- like substance // Exp. Eye Res. 1973,- Vol. 17.- P. 281-298.

85. Ritch R. Exfoliation syndrome and occurrence in patients with occludable angles // Trans. Am. Ophthalmol. Soc.- 1994. -Vol. 92. -P. 845-944.

86. Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome // Survey of Ophthalmology.- 2001.- Vol. 45. -No. 2. P. 265-315.

87. Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G. Why is glaucoma associated with exfoliation syndrome? // Prog. Retin. Eye Res.- 2003.-Vol. 22. -No.3. -P. 253-275.

88. Ritland J.S., Egge K., Lydersen S., Juul R., Semb S.O. Exfoliative glaucoma and primary open-angle glaucoma: associations with death causes and comorbidity//Acta. Ophthalmol. Scand.- 2004. -Vol. 82. -P. 401-404.

89. Sampaelesi R, Zarate J, Croxatto O. The chamber angle in exfoliation syndrome: clinical and pathological findings // Acta Ophthalmol. Scand.-1988. -No. 66. -Suppl. 184. P. 48-53.

90. Sbeity Z., Dorairaj S.K., Reddy S., Tello C., Liebmann J.M., Ritch R. Ultrasound biomicroscopy of zonular anatomy in clinically unilateral exfoliation syndrome // Acta Ophthalmologica.- 2008. -Vol. 86. -P. 565568.

91. Scheie H.G. Width and pigmentation of the angle of the anterior chamber. A system of grading by gonioscopy // Arch. Ophthalmol.-1957.-Vol. 58.-P. 510-512.

92. Schlotzer-Schrehardt U., Dorfer S., Naumann G. Immunohistochemical localization of basement membrane components in Pseudoexfoliation materialof the lens capsule // Curr. Eye Res. 1992. -Vol. 11.-P. 343-355.

93. Schlötzer- Schrehardt U., Koca M., Naumann G.O.H., Volkholz H. Pseudoexfoliation syndrome: ocular manifestation of a systemic disorder? // Arch. Ophthalmol. -1992! -Vol. 110. -P. 1752-1756.

94. Schlötzer- Schrehardt U., Kuchle M., Dorfler S., Naumann G.O. Pseudoexfoliative material in the eyelid skin of pseudoexfoliation-suspect patients: a clinico- histopathological correlation // Ger. J. Ophthalmol.- 1993.- Vol. 2.- P.51-60.

95. Schlötzer- Schrehardt U., Kuchle M., Hofmann-Rummelt C., Kaiser A., Kirchner T.H. Latent TGF-ßl binding protein (LTBP-1): a new marker for intra- und extraocular PEX deposits // Klin. Monastbl. Augenheilkd. -2000. -Vol. 216. -P. 412-419.

96. Schlotzer-Schrehardt U., Naumann G.O.H. Ocular and systemic Pseudoexfoliation syndrome // Am. J. Ophthalmol 2006 - Vol. 141.-No. 5.-P. 921-937.

97. Schumacher S., Schlötzer- Schrehardt U., Martus P., Lang W., Naumann G.O.H. Pseudoexfoliation syndrome and aneurysms of the abdominal aorta // Lancet.- 2001. -Vol. 357. -P. 359-360.

98. Shingleton B.J., Heltzer J.O., Donoghue M.W. Outcomes of phacoemulsification in patients with and without Pseudoexfoliation syndrome // J. Cataract. Refract. Surg 2003. Vol. 29.- P. 1080-1086.

99. Skuta G.L. Pseudoexfoliation Syndrome, Pigment Dispersion Syndrome, and the Associated Glaucomas // Duane's Clinical Ophthalmology. -1989. -Vol. 3. -P. 1-10.

100. Sollosy M. Incidence of the uveal Pseudoexfoliation syndrome in patients with diabetes mellitus // Oftalmologiya. -2004. -Vol. 48. -No.l. -P. 76-80.

101. Streeten B.W., Li Z., Wallace R.N., Eagle R.C., Keshgegian A.A. Pseudoexfoliative fibrillopathy in visceral organs of a patients with Pseudoexfoliation syndrome // Arch. Ophthalmol. -1992. Vol. 110. - P. 1757- 1762.

102. Sunde O.A. On the so-called senile exfoliation of the anterior lens capsule: a clinical and anatomical study // Acta Ophthalmol. Scand. -1956. -Suppl. 45. -P. 45-54.

103. Vesti E., Kivela T. Exfoliation syndrome and exfoliation glaukoma // Progr. Retin. Eye Res. -2000. -Vol. 19. -No. 3. -P. 345-368.

104. Vogt A. Ein neues Spaltlampenbild: Abschilferung der Linsenvorderkapsel als wahrscheinliche Ursache von senilem chronischem Glaukom // Schweiz. Med. Wochenschr. -1926. Bd 56.-S. 413-415.

105. Vogt A. Weitere klinik und Histologie der senilen vorderkapsel abschilferung // Klin. Monastsbl. f. Augenh. -1938. -Vol. 101. -P. 705708.

106. Wallace L.M.A., Reid A.L. Gonioskopia. Podrecznik i atlas.-Wroclaw: Gornicki Wydawnictwo Medyczne, 2004. -120p.