Серологическая диагностика кори в период элиминации. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, кандидат медицинских наук Говорухина, Марина Викторовна

• Говорухина, Марина Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Говорухина, Марина Викторовна

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Теоретические и практические аспекты элиминации кори.

1.2. Роль лабораторных исследований в реализации Программы ликвидации кори.

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Характеристика и объем проведенных исследований.

2.2. Методы исследования и диагностические препараты.

2.3. Сбор и подготовка биологического материала для серологических исследований.

2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3.

СЕРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА КОРИ И ДРУГИХ ЭКЗАН-ТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА ТЕРРИТОРИИ ЮФО.

3.1. Динамика лабораторного подтверждения диагнозов «корь» и «краснуха» (определение диагностических ошибок).

3.2. Изучение этиологической структуры экзантемных заболеваний.

ГЛАВА 4.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НОВЫХ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ТЕСТ-СИСТЕМ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ КОРИ И КРАСНУХИ.

4.1. Результаты использования тест-системы «Эколаб-^М-краснуха» для верификации диагноза краснухи.

4.2. Сравнение различных иммуноферментных тест-систем для определения противокраснушных

§М.

4.3. Сравнение различных иммуноферментных тест-систем для определения

§0-краснуха.

4.4. Сравнение различных иммуноферментных тест-систем для определения корь.

ГЛАВА 5.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ Ю М К ВИРУСАМ КОРИ И КРАСНУХИ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ И ЦЕЛЬНОЙ ВЫСУШЕННОЙ КРОВИ («СУХАЯ КАПЛЯ»).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Серологическая диагностика кори в период элиминации.»

Актуальность темы

Положительные и стабильные изменения в динамике развития эпидемического процесса кори в России, повсеместное и неуклонное повышение охвата вакцинацией и ревакцинацией высокоэффективной отечественной живой коревой вакциной (ЖКВ) из штамма Л-16 позволили разработать Национальную Программу ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 году и приступить к ее реализации [55].

Одним из основных принципов ликвидации кори является эффективный эпидемиологический надзор за корью и другими зкзантемными заболеваниями, предусматривающий полное и активное выявление всех случаев кори и их обязательное лабораторное подтверждение.

По мнению В.Л. Черкасского [81], основная сложность в реализации программы «видится, прежде всего, в проблеме организации и проведении эпиднадзора за кореподобными случаями, а также в создании системы мониторинга за состоянием коллективного иммунитета и свойствами циркулирующих штаммов вируса кори».

В РФ, несмотря на очевидные успехи Национальной Программы ликвидации кори к 2010 году, показатель заболеваемости корью все еще остается высоким. Так, в 2004 году зарегистрировано 2558 случаев кори, в 2005 -454, в 2006 - 1147, в 2007 - 173, а за 6 мес. 2008 года - 20 [14,71,73-76]. Интенсивный показатель заболеваемости составил 1,78 в 2004 году; 0,32 в 2005; 0,8 в 2006 против 0,12 на 100 тыс. населения или 1,2 случая на 1 млн. жителей страны в 2007 году и 0,014 за 6 мес. 2008 года. [73-76,48-50]. По рекомендации экспертов ВОЗ, показателем элиминации кори в стране является уровень заболеваемости менее 1 случая кори на миллион населения [30,83,119,133]. В то время как в 50% европейских стран в течение длительного периода времени регистрируется стабильно низкий уровень заболеваемости корью, число случаев кори в России все еще превышает показатель менее 1 случая на 1 миллион населения [83]. Кроме того, в РФ до сих пор остаются территории (республики Северного Кавказа, включая Чеченскую Республику, г. Москва, г. Благовещенск, Алтайский и Красноярский край и др.), на которых в силу различных причин сохраняются условия, способствующие активизации эпидемического процесса кори [46]. До сих пор, регистрируются вспышки кори, в том числе в Нижнем Новгороде (25 случаев), Владивостоке (11 случаев), Красноярске (10 случаев), характеризующиеся разной степенью интенсивности и распространенности и наличием импортного источника инфекции: из Узбекистана случаи завезены в Нижний Новгород, из Китая - во Владивосток [50]. Все вышесказанное демонстрирует необходимость повышения внимания к реализации Программы ликвидации кори, в том числе к поддержанию высокого уровня охвата населения прививками, совершенствованию эпиднадзора за корью, выявлению групп и территорий риска заболеваемости и т.д.

Решение перечисленных задач невозможно без лабораторной поддержки, призванной обеспечивать Программу объективными данными по слежению за циркуляцией вируса и за изменениями в группах восприимчивых лиц. С этой целью была создана единая лабораторная сеть, основными задачами которой являются [37,57,58,106]:

- мониторинг и верификация заболеваемости и трансмиссии вирусов;

- мониторинг восприимчивости популяции;

- участие в исследовании поствакцинальных реакций.

По мере реализации Программы, с учетом эпидситуации, территориальных и национальных особенностей, задачи лабораторий будут, безусловно, меняться, что потребует принятия своевременных и адекватных мер по совершенствованию тактики и методов лабораторных исследований в целом по стране и на отдельных административных территориях, в частности. Данное исследование обобщает опыт работы лабораторной службы на 1-м (2002 -2004гг.) и 2-м (2005-2006гг.) этапах реализации Программы ликвидации кори на примере ЮФО для оптимизации серологической диагностики кори в период ее элиминации.

Необходимо отметить, что за годы активной специфической профилактики кори и краснухи роль лабораторных исследований существенно увеличилась. Это связано, в том числе, с наличием атипичных и субклинических форм указанных заболеваний, при которых наблюдается сокращение инкубационного периода, уменьшение выраженности симптомов интоксикации, видоизменение характера сыпи и т.п. [16, 41, 42, 43, 77]. Особенно сложен диагноз кори у ранее вакцинированных лиц со стертой формой инфекции, а также и в случаях появления сыпи в ответ на введение живой коревой вакцины [87]. Все это затрудняет постановку диагноза на основании только клинических проявлений и значительно усложняет дифференциальную диагностику кори и других экзантемных заболеваний, особенно краснухи, что может привести к значительному числу клинических ошибок. Это положение хорошо иллюстрируют данные литературы [24,52,53,67,69]. В тоже время некоторые авторы (Казанцев А.П.) отмечают высокий процент (83,3) подтверждения клинического диагноза кори среди взрослых, поступающих в стационар [25,26].

В связи с этим возникла необходимость изучить процент клинических ошибок на различных этапах осуществления Программы ликвидации кори на территории ЮФО с целью получения объективных данных о распространении кори, получения доказательств значимости серодиагностики и для обоснования тактики обязательного лабораторного подтверждения каждого случая с подозрением на корь.

Представляется весьма актуальным научно обосновать необходимость внедрения в практику здравоохранения дифференциальной лабораторной диагностики различных экзантемных заболеваний для предотвращения гипо-и гипердиагностики кори, в том числе с применением серологических методов.

В условиях спорадической заболеваемости чрезвычайно важно разработать методику определения истинной распространенности кори на конкретной территории. Лабораторное обследование больных корью и лиц с подозрением на эту инфекцию позволяет получить дополнительные данные, которые могут явиться основанием для создания протокола лабораторного обследования разных контингентов лиц с целью выявления истинного числа больных корью на данной территории, а также представить список экзантемных заболеваний, под маской которых наиболее часто скрывается корь. В настоящее время представление о том, какие экзантемные заболевания могут маскировать корь, основывается только на определенном сходстве клинических проявлений.

До принятия Программы ликвидации кори использование лабораторных методов носило ограниченный характер. В настоящее время лабораторные исследования и, прежде всего, их диагностическое направление, являются важной и обязательной составляющей системы надзора за инфекцией. При этом впервые в России для верификации диагноза кори и краснухи используются единые методические подходы, стандартные высокочувствительные и высокоспецифичные диагностические ИФА тест-системы, принятые в глобальной лабораторной сети ВОЗ, что, безусловно, направлено на получение новой объективной информации о циркуляции вируса.

Несмотря на чрезвычайную важность обязательного лабораторного подтверждения каждого случая кори в условиях спорадической заболеваемости, в России практически отсутствуют иммуноферментные тест-системы для выявления коревых и сопоставимые по специфичности и чувствительности с зарубежными аналогами, используемыми в европейской лабораторной сети. Необходимость получения сопоставимых лабораторных данных в процессе осуществления Программы ликвидации кори в Европейском регионе потребовало от ЕРБ ВОЗ осуществлять поставку в Россию в рамках гуманитарной помощи диагностических коревых/краснушных тест-систем фирмы «Dade Behring» (Германия), используемых при реализации Программы во всех европейских странах. Тщательный подробный анализ результатов использования этих тест-систем в России в настоящее время отсутствует, также как и подбор наиболее специфичных отечественных диагностических ИФА тест-систем, особенно для верификации краснухи. Тем более, что поставки зарубежных тест-систем весьма ограничены в силу высокой стоимости препарата.

В связи с этим, весьма актуально подобрать адекватные отечественные тест-системы, пригодные для исследования материала от больных корью и краснухой, и не уступающие по специфичности и чувствительности зарубежным аналогам.

Серологическое обследование каждого больного с подозрением на корь нередко вызывает трудности из-за сложности доставки сывороток из отдаленных, трудно доступных регионов, тем более при соблюдении «холодовых» условий транспортирования материала.

В последние годы появились данные о возможности использовать для диагностических исследований метод «сухой капли» крови («CK») [95,102,108,127,128]. Однако прежде чем рекомендовать внедрение метода «CK» для лабораторного подтверждения диагнозов кори и краснухи ВОЗ проводит широкомасштабные исследования на местах, в том числе и в России, на территории Южного Федерального округа.

Внедрение метода «CK» для выявления антител класса М к вирусам кори и краснухи в ЮФО является особенно актуальным, так как именно для указанного региона РФ характерно наличие труднодоступных высокогорных регионов, жаркий климат и широко представленные национальные и религиозные различия. В связи с этим одной из задач диссертационной работы явилось получение объективных убедительных данных, позволяющих в скором будущем перейти практическому здравоохранению на новый метод забора крови - «СК».

Таким образом, изложенное выше свидетельствует о том, что проблема совершенствования серодиагностики для оптимизации лабораторного надзора за корью и краснухой в период осуществления Программы ликвидации кори является весьма актуальной. К настоящему времени назрела необходимость обобщения полученных лабораторных данных и приобретенного опыта для улучшения работы лабораторной сети на разных этапах Программы.

Все вышеизложенное определило цель исследования: совершенствование тактики серологической диагностики кори в период ее элиминации, в том числе на основе оценки диагностической значимости некоторых имму-ноферментных тест-систем и апробации нового метода сбора и доставки серологического материала. Работа выполнялась в Южном Федеральном округе в рамках Программы ликвидации кори в РФ к 2010 г.

Достижение этой цели потребовало решения следующих задач:

1. Изучить динамику лабораторного подтверждения кори на территории ЮФО в предэлиминационный период (1998-2001 гг.) и на этапах элиминации (2003-2006 гг.) для выявления процента диагностических ошибок и обоснования тактики обязательного лабораторного подтверждения каждого случая с подозрением на корь.

2. На разных этапах выполнения Программы ликвидации кори обследовать различные контингенты лиц с подозрением на корь и другими экзан-темными заболеваниями с целью определения на территории истинного уровня заболеваемости корью; изучить этиологическую структуру случаев с подозрением на корь, определить долю разных вирусных экзантем (краснуxa, ЦМВИ, ВЭБ и парвовирусная В19 инфекции) и составить перечень заболеваний, «маскирующих» корь.

3. Оценить диагностическую значимость новых иммуноферментных тест-систем для диагностики краснухи и выявления специфических IgG к вирусам кори и краснухи в сравнении с препаратами производства «Dade Behring»; дать предложения по их применению.

4. Адаптировать альтернативный метод забора серологического материала «сухая капля» для лабораторного подтверждения диагноза кори и краснухи и внедрить его в систему эпиднадзора.

Научная значимость

- Впервые в условиях региона обоснована стратегия обязательного лабораторного подтверждения каждого случая кори в период элиминации заболевания. С помощью обязательного лабораторного подтверждения каждого случая с подозрением на корь и обследования лиц с другими экзантем-ными заболеваниями получены объективные данные об истинной заболеваемости корью в регионе;

- Изучена этиологическая структура «кореподобных» заболеваний в регионе и определены доли некоторых вирусных экзантем (краснуха, ЦМВИ, ВЭБ и парвовирус В19 инфекции и др.); составлен примерный перечень заболеваний, «маскирующих» корь на территории ЮФО и продемонстрирована целесообразность использования его в системе эпиднадзора за корью в период спорадической заболеваемости; установлена степень распространенности парвовирусной В 19-инфекций среди населения Ростовской области;

- Впервые в практических условиях получены данные, свидетельствующие о целесообразности применения метода "сухой капли" крови для лабораторного подтверждения клинического диагноза при проведении серодиагностики кори и краснухи;

- Получены данные о диагностической значимости ряда отечественных

ИФА тест-систем для серологических исследований на корь и краснуху в сравнении с препаратами фирмы «Dade Behring» (Германия), широко используемыми в европейской коревой/краснушной лабораторной сети ВОЗ для верификации диагноза в условиях спорадической заболеваемости. Продемонстрирована возможность использования в современных условиях ТС «ЭКОлаб IgM-краснуха», для определения противокраснушных IgG - ТС ЗАО «Вектор Бест», НПО «Диагностические системы» и ЗАО «ЭКОлаб».

Практическая значимость

Усовершенствована тактика серологической диагностики кори в период ее элиминации. Оценена диагностическая значимость некоторых имму-ноферментных тест-систем и нового метод сбора и доставки исследуемого материала для серологической диагностики, что позволило рекомендовать их для использования в работе органов практического здравоохранения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в работу практического здравоохранения и использованы при подготовке нормативных и методических документов:

- ежегодных информационных писем по выполнению Программы ликвидации кори в ЮФО (4-03-46/1523 от 11.06.2004г., 4-03-46/298 от 23.03.2005г., 08/4358 от 22.05.2006г., 08/4416 от 30.03.07г., 08-67-02/9360 от 27.06.08г.);

- ежегодных информационных писем по выполнению Программы ликвидации кори в Ростовской области (04-3-49/2915 от 22.06.2006г., 08-7683 от 07.06.07г., 04-3-81 от 20.05.08г.);

- методического письма «Об обследовании больных с подозрением на корь методом «сухой капли»», подготовленного для территорий ЮФО (08/4170 от 21.07.05г.);

- регионального плана мероприятий по реализации второго этапа Программы ликвидации кори в РФ на 2005-2007 годы (08/7571 от 14.10.2005г.);

- ежегодных информационных сборниках статистических и аналитических материалов «Анализ деятельности микробиологических лабораторий Госсанэпиднадзора в Ростовской области по ведомственной отчетности ф. 6-96 (вирусологические исследования)», оперативных письмах, подготовленных для территорий ЮФО, государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Ростовской области и мерах по ее стабилизации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В условиях низкой заболеваемости корью серодиагностика кори и краснухи является необходимой составляющей эпиднадзора, позволяющей минимизировать ошибки при постановке клинического диагноза, выявить истинное число случаев кори, получить обоснованные доказательства спорадического характера заболеваемости или отсутствия случаев кори.

2. При спорадической заболеваемости корью необходим обязательный сероэпидемиологический мониторинг кореподобных заболеваний с составлением их примерного перечня, который будет меняться в зависимости от эпидемической ситуации, складывающейся в регионе в отношении той или иной инфекции. Систематическое обследование больных с лихорадкой и папулезной сыпью направлено на получение объективных данных о заболеваемости корью в регионе.

3.Для реализации Программы элиминации кори и предупреждения СВК/ВКИ в Российской Федерации целесообразно рекомендовать использование отечественных ИФА тест-систем, которые по специфичности и чувствительности не уступают зарубежным аналогам, при обязательном использовании внутреннего контроля.

4. Метод «сухой капли» крови может быть использован для серологического подтверждения клинического диагноза кори и краснухи в работе органов практического здравоохранения, особенно в трудно доступных регионах страны.

Апробация материалов диссертации состоялась на совместном заседании секций Ученого Совета ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского Рос-потребнадзора «Общая и прикладная иммунология» и «Эпидемиология, микробиология, клиника инфекционных болезней» 20 октября 2008 г. Результаты исследований доложены и обсуждены на: национальных совещаниях ВОЗ - г. Ростов-на-Дону, 2002; г. Азов, 2003; г. Пермь, 2004; С-Петербург, 2006; совещаниях национальной лабораторной сети - г. Москва, 2006, 2007; научно-практической конференции, посвященной 145-летию со дня рождения Г.Н.Габричевского, 2005; региональных совещаниях ВОЗ - 2005; 2006; научно-практической конференции в г. Геленджик, 2005; IX. Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов, паразитологов - г. Москва, 2007; областных совещаниях (2004, 2005, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, 3 из которых - в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка используемой литературы, включающего 143 источника, в том числе 86 отечественных и 57 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 12 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Говорухина, Марина Викторовна

ВЫВОДЫ

1. Серологическое подтверждение каждого случая кори в условиях элиминации этой инфекции является обязательным мероприятием эпидемиологического надзора, так как способствует снижению частоты клинических диагностических ошибок и позволяет получить объективные доказательства достижения спорадического уровня заболеваемости корью в регионе.

2. Продемонстрирована необходимость наблюдения за структурой эк-зантемных заболеваний для успешного контроля за распространением коревой инфекции в регионе на примере ЮФО, так как случаи кори могут маскироваться среди следующих заболеваний сопровождающихся пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой: краснуха, ОРВИ с сыпью, ЦМВИ, иерси-ниоз, ПВ В19, ВЭБ, ЛЗН.

3. Показан высокий процент совпадения результатов иммунофермент-ных тест-систем «ЭКОлаб-Краснуха-IgM», «ЭКОлаб-Краснуха- IgG», (Элек-трогорск), «Векто-Краснуха-IgG» (Новосибирск), «KpacHyxa-IgG-ДС» (Нижний Новгород) с препаратами производства «Dade Behring» (Германия), что позволяет использовать отечественные тест-системы для проведения серологических исследований в рамках Программы ликвидации кори, наряду с рекомендованными ВОЗ.

4. Апробирован в полевых условиях метод «сухой капли» для серологического подтверждения кори и краснухи. Установлено, что метод может быть применен для диагностики кори и краснухи.

5. Предложен поправочный коэффициент при оценке пороговых значений оптической плотности, введение которого позволило увеличить процент совпадения результатов исследований на корь, полученных эталонным методом (сыворотка крови) и методом «сухой капли» с 92,4% до 95,5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наличие ряда теоретических (существование единственного антигенного варианта возбудителя, формирование пожизненного иммунитета после перенесенной инфекции, циркуляция вируса кори исключительно в человеческой популяции (строгий антропоноз), отсутствие носительства в открытой форме) и практических (высокоэффективная живая коревая вакцина) предпосылок позволили Всемирной Организации Здравоохранения разработать и внедрять во всемирном масштабе Программу ликвидации кори.

В 2002 году Россия также включилась в реализацию этого проекта ВОЗ и разработала свою национальную Программу, утвержденную приказом МЗ РФ №270 от 19.08.2002г. [55].

Одним из важнейших условий, необходимых для элиминации кори, является наличие действенного эпидемиологического надзора. С реализацией Программы и достижением спорадического уровня заболеваемости корью значимость эпиднадзора не только за корью, но и кореподобными заболеваниями резко возрастает. Такой надзор невозможен без наличия полной и достоверной информации о заболеваемости корью, состоянии противокоревого иммунитета в разных возрастных группах и сведений о циркуляции возбудителя. Этой информацией эпидемиологов обеспечивает лабораторная сеть, роль и значение которой в реализации Программы сложно переоценить.

Необходимо совершенствование системы лабораторного контроля эффективности эпидемиологического надзора за корью на каждом этапе осуществления Программы ликвидации кори, включающей установление истинного уровня заболеваемости и определение процента клинических ошибок при диагностике кори; уточнение перечня экзантемных заболеваний, «маскирующих» корь; подбор наиболее качественных отечественных диагностических иммуноферментных тест-систем для диагностики кори (краснухи) и для изучения коллективного иммунитета при этих инфекциях; внедрение альтернативных методов забора материала.

Проведенный анализ состояния лабораторной диагностики кори в ЮФО в предэлиминационный период (1998-2002 гг.) показал, что использование лабораторных методов диагностики кори носило ограниченный характер, а, следовательно, данные о заболеваемости этой инфекцией до начала реализации Программы ликвидации кори могли иметь относительный характер и не соответствовать реальному состоянию дел.

Так, удельный вес случаев с лабораторным подтверждением за анали-. зируемый период колебался от 4,7% до 15,6% и составил, в среднем за четыре года, 9,0%, что ниже среднего по стране показателя (15%). При сопоставлении прививочного анамнеза лиц с клиническим диагнозом «корь» в 2001 и 2003 годах было установлено, что введение в 2003 году обязательного лабораторного подтверждения кори с помощью ИФА привело к снижению доли среди заболевших ревакцинированных с 31 до 14,5%, а переболевших корью ранее — с 4,5 до 0,5%.

С началом реализации Программы в ЮФО лабораторные методы диагностики кори стали обязательной составляющей в системе надзора за этой сложной инфекцией. Впервые для серологического подтверждения диагноза кори и краснухи были использованы единые методические подходы и стандартные высокочувствительные и высокоспецифичные диагностические имму-ноферментные тест-системы, используемые в глобальной лабораторной сети ВОЗ. Это позволило получить достоверные лабораторные данные для Программы.

Проведенное сопоставление клинических и лабораторных диагнозов показало значительное количество диагностических ошибок при постановке клинических диагнозов на всех этапах осуществления Программы ликвидации кори в ЮФО, что доказало важность обязательного серологического подтверждения каждого случая кори.

Так в ЮФО, расхождения в клинических и лабораторных диагнозах «корь» составили на первом этапе реализации Программы 19,4%, на втором - 20%; «краснуха» — 1,1 и 10,7%; в «других экзантемных заболеваниях» — 17,8 и 30,7%, соответственно. Полученные результаты согласуются с данными O.A. Подонюк с соавторами (2006), В.Ф. Попова (2002), Н.Т. Тихоновой с соавторами (2004), которые демонстрируют трудность клинической диагностики кори даже в период подъема заболеваемости [52,53,69].

Процент диагностических ошибок при постановке клинических диагнозов в 2003-2006 гг. колебался при кори от 16,3 до 86,4; при краснухе - от 73,8 до 37,0; при других экзантемах - от 63,2 до 9,3, что подтверждает необходимость проведения обязательного лабораторного обследования для верификации диагнозов кори и краснухи.

Анализ доли серологического подтверждения кори и краснухи, проведенный в динамике (2003 - 2006) среди различных клинических диагнозов, а именно «корь», «корь?», «краснуха», «краснуха?» и других «кореподоб-ных» заболеваний показал существенное уменьшение удельного веса лабо-раторно подтвержденной кори из общего числа обследованных во всех анализируемых группах. Так, в эти годы удельный вес коревой инфекции в структуре обследованных лиц с диагнозами «корь» и «корь?» снизился в 6,2 раза (с 83,7 до 13,6%), с диагнозами «краснуха» и «краснуха?» - в 17,3 раза (с 19,0 до 1,1%), с «другими экзантемными заболеваниями» - в 22,6 раза (с 63,2 до 2,8%). Данная закономерность прослеживалась практически на всех территориях ЮФО.

В тот же период, удельный вес краснушной инфекции, напротив, увеличился: среди лиц с диагнозами «корь» и «корь?» в 18,7 раза (с 1,7 до 31,8%), с диагнозами «краснуха» и «краснуха?» - в 2,4 раза (с 26,2 до 63,0%), с «другими экзантемными заболеваниями» - в 6,5 раза (с 0 до 6,5%).

Доля нерасшифрованных заболеваний, сопровождающихся пятнисто-папулезной сыпью также увеличилась в группах больных с диагнозом «корь» в 3,7 раза (с 14,6 до 54,6%) и больных с «другими» экзантемами - в 2,5 раза (с 36,8 до 90,7%). Среди больных с диагнозом «краснуха», наоборот, отмечено снижение в 1,5 раза (с 54,8 до 36,0%) удельного веса лиц с отрицательным результатом, как на корь, так и на краснуху, что указывает на более успешную постановку этого диагноза клиницистами.

Тенденция снижения процента лабораторного подтверждения кори среди различных клинических диагнозов говорит не столько об увеличении числа клинических ошибок, сколько об изменении этиологической структуры случаев с подозрением на корь в ЮФО, что является благоприятным прогностическим признаком и доказательством успеха реализации Программы ликвидации кори на всех территориях ЮФО.

Обязательное лабораторное обследование всех лиц с подозрением на корь позволило изучить истинное распространение коревой инфекции на втором этапе Программы и получить объективные данные о спорадическом уровне заболеваемости корью.

При обследовании больных с подозрением на корь в 2004 году (на первом этапе Программы) лабораторно диагноз кори был подтвержден в 1968 случаях (74,1%), краснухи - в 178 (6,7%), отрицательные результаты на корь и краснуху были получены в 512 случаях (19,2%).

В 2006 году (на втором этапе Программы) структура лабораторных диагнозов стала выглядеть следующим образом: корь - 55 случаев (6,2%), краснуха - 354 (40,0%) и «нерасшифрованные» экзантемы - 476 (53,8%).

Случаи кори были выявлены не только среди лиц с подозрением на корь, но и среди больных с другими экзантемными заболеваниями в результате активного лабораторного поиска. Однако процент находок был незначителен и составил 1,7% - 9 больных из 546, что подтвердило спорадический уровень заболеваемости корью в ЮФО на втором этапе Программы.

Для организации и проведения активного эпиднадзора за кореподоб-ными заболеваниями на 2-м этапе реализации Программы ликвидации кори в ЮФО важно было не только изучить их истинный уровень распространения, но и определить примерный перечень заболеваний «маскирующих» корь.

Анализ первичных клинических диагнозов показал, что за весь период наблюдений наиболее часто на обследование направлялись больные с краснухой (67,2% от общего числа «экзантемных» заболеваний), на втором месте были аллергодерматозы (аллергический дерматит, атопический дерматит и токсикодермия) сопровождающиеся сыпью (13,6%). На третьем месте из направленных для исключения кори диагнозов оказались «ОРВИ» (6,3%), а далее, по убывающей, - «инфекционный мононуклеоз» (2,4%), «сыпь неясного генеза» (2,2%), «скарлатина» (1,6%). Наши результаты соответствуют данным М.А.Бичуриной с соавторами (2005), согласно которым больные с диагнозом «краснуха» составили в разные годы от 48,8 до 60,0%, а с «аллергической сыпью» - от 13,6 до 16,8%) [8]. Перечень первичных диагнозов в

2005 и 2006 годах практически не менялся. Однако наблюдалось увеличение доли обследуемых с диагнозом «краснуха» с 48,2% в 2005 году до 75,4% в

2006 при сохранении процента выявления случаев кори на том же уровне (1,3 и 1,1 соответственно). Это указывает на необходимость уменьшения в структуре обследуемых удельного веса пациентов с клиническим диагнозом «краснуха» и увеличения лиц с «другими экзантемами» с расширением перечня инфекций, требующих дифференциации с корью при помощи лабораторных методов.

Результаты исследований выявили ^ М к вирусу кори у больных с диагнозом «краснуха» в 1,1%, «ОРВИ с пятнисто- папулезной сыпью» - в 5,9%, инфекционный мононуклеоз - в 7,7%, «иерсиниоз» - в 1 случае, что указывает на необходимость усиленного наблюдения за данными инфекциями на территории ЮФО.

Вместе с тем, данные М.А. Бичуриной и соавторами (2005), полученные в ходе реализации «пилотного» проекта ВОЗ на территории СевероЗападного округа РФ показали возможность обнаружения случаев кори не только у больных с первичным диагнозом «краснуха?», но и с аллергической сыпью, псевдотуберкулезом и скарлатиной [8]. Приведенные данные свидетельствуют о том, что корь может маскироваться под различными клиническими диагнозами, которые будут различаться в каждом регионе.

В результате работы была установлена примерная этиологическая структура основных «кореподобных» заболеваний вирусной природы: ЦМВ - (5,4%), ВЭБ - (5,4%), парвовирус-В 19 (8,2%) инфекций, ЛЗН (2,7%). На долю указанных инфекций пришлось 25% обследуемых экзантем с отрицательным результатом, как на корь, так и на краснуху. Этиологически нерасшифрованными остались 75,0% случаев. Эти заболевания могли быть вызваны другими этиологическими агентами, такими, например, как энтерови-русы, стрептококки, риккетсии, различные аллергены, включая лекарственные, и т.д.

Таким образом, исследования показали наличие на территории ЮФО как широко известных экзантемных заболеваний, так и «новых» » и вновь возникающих инфекций таких, например, как лихорадка Западного Нила (ЛЗН). Примерный перечень заболеваний, «маскирующих» корь и требующих наблюдения выглядит следующим образом: краснуха, ОРВИ с экзантемой, ЦМВИ, иерсиниоз, парвовирус В19 и ВЭБ-инфекции и лихорадка Западного Нила. Однако, при организации активного эпиднадзора за заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью не следует ограничиваться только указанными диагнозами, так как случаи кори могут маскировать и другие болезни как инфекционной, так и не инфекционной природы.

Полученные нами результаты отличаются от данных исследований, проведенных М. Ramsay (2005) в Европе, где наиболее распространенными возбудителями заболеваний, сопровождающихся сыпью и лихорадкой, являлись парвовирус В19, стрептококки группы А, энтеровирусы, аденовирусы и стрептококки группы С. На долю этих инфекций пришлось от трети до половины всех кореподобных случаев [124]. Кроме того, результаты исследований (Ramsay M., Reacher M., 2002) указывают, что этиологическая структура экзантемных заболеваний среди детей в Великобритании выглядела следующим образом: парвовирус В19 -17%, стрептококк группы А - 15%, вирус герпеса человеческого типа 6 - 6%, энтеровирус - 5%, аденовирус -4%, стрептококк группы С - 3%; случаев кори и краснухи зарегистрировано не было [123] .

Такие расхождения в данных соответствуют мнению, что уровень кореподобных заболеваний может различаться как между странами, так и внутри страны, в зависимости от эпидемиологии той или иной инфекции.

В результате проведенных исследований было установлено изменение структуры экзантемных заболеваний в 2005 и 2006 годах на территории ЮФО.

Так, в 2005 году вирусы, являющиеся этиологическими факторами экзантемных заболеваний, были представлены возбудителями кори (9,1%), краснухи (34,8%), ЦМВ (2,4%), ВЭБ (3,6%), парвовирус-В19 (2,4%) инфекций, J13H (0,6%); другие, неидентифицированные , агенты составили 47,1%.

В 2006 г. удельный вес перечисленных инфекций составил, соответственно, 3,8; 44,4; 6,7; 2,2; 6,1 и 2,2%, других - 34,6%.

По-видимому, следует ожидать, что структура заболеваний, сопровождающихся пятнисто-папулезной сыпью и лихорадкой и в дальнейшем будет меняться в зависимости от интенсивности циркуляции разных возбудителей. Необходимо продолжение работы по определению группы самых распространенных экзантемных инфекций, требующих особого внимания клиницистов, эпидемиологов и вирусологов для реализации Программы ликвидации кори в различных регионах РФ.

Анализ возрастного состава лиц с кореподобными заболеваниями показал, что среди детей до 14 лет доминирующую этиологическую роль играли герпесвирусы (ВЭБ и ЦМВ) и парвовирус В19 - 70,0%; 81,3% и 60,0%, соответственно.

Среди взрослых контингентов заболевания, вызванные указанными вирусами, получили меньшее распространение, однако все случаи верификации диагноза JI3H (5) пришлись на данную возрастную категорию.

Данные зарубежных исследователей (Ramsay M., 2005, Великобритания) также показывают, что большинство случаев подозрения на корь и краснуху приходится на долю детей в возрасте 1-4 лет, но при этом менее чем 5% этих случаев подтверждается как корь и менее 1% - как краснуха [124].

Таким образом, заболеваемость экзантемными заболеваниями может также отличаться в разных возрастных группах и не соответствовать возрастному распределению, характерному для коревой инфекции.

При изучении этиологической структуры экзантем в ЮФО было выявлено наличие инфекционной эритемы, вызванной парвовирусом В19 в 2,4% случаев в 2005 году и в 6,1% случаев - в 2006.

С целью получения дополнительных данных о широте распространения парвовирус В19-инфекции в ЮФО на примере Ростовской области, проведено изучение состояния иммунитета к указанному возбудителю у здоровых лиц разного возраста.

Специфические IgG к ПВ В19 были определены во всех возрастных группах: среди 3-4-х и 9-10-летних детей с одинаковой частотой - в 10,5 и 11,4%, соответственно; среди подростков 15-17 лет - в 33,3%; молодых людей 23-25 лет - в 57,1%. Общее число серопозитивных к ПВ В19 лиц составило 26,9%.

Полученные данные [80] свидетельствуют об умеренном, по сравнению с другими территориями, распространении парвовирус В19-инфекции на территории Ростовской области во всех возрастных группах населения с накоплением числа иммунных лиц по мере увеличения возраста, и позволяют сделать вывод о более интенсивной циркуляции вируса среди детей старше 10 лет, подростков и молодых людей до 25 лет. Учитывая, что специфические антитела класса G в обследованной старшей возрастной группе (23-25 лет) определялись лишь в 57,1%, в ближайшее время можно ожидать увеличения доли парвовирус В19 инфекции в этиологической структуре экзантем, как среди детей, так и среди взрослых. Данное предположение уже подтвердилось увеличением доли ПВ В19 инфекции в этиологической структуре экзантемных заболеваний в ЮФО с 2,4% в 2005 году до 6,1% в 2006.

Наметившийся подъем заболеваемости ПВ В19 инфекцией потребует дополнительных усилий по активизации эпиднадзора не только за корью, но и за «кореподобными» инфекциями, с обязательным применением лабораторных методов для верификации диагнозов с целью недопущения гипер- и гиподиагностики кори и краснухи, особенно среди беременных с сыпью, составляющих группу риска по указанным заболеваниям. Это, в свою очередь, потребует наличия на отечественном рынке качественных диагностических тест-систем, отвечающих международным стандартам и позволяющих получать достоверные результаты.

Проблема наличия адекватных тест-систем для исследования материала больного стоит сейчас особенно остро, т.к. ВОЗ ставит перед странами- участниками Программы ликвидации кори задачу обеспечения диагностическими препаратами, разработанными на местах, с последующей их оценкой в лабораторной сети. Диагностические наборы «Dade Behring» были отобраны ВОЗ на основании результатов параллельных испытаний различных ИФА тест-систем, в частности, таких как: Glark, Gull, PanBio и Light Disgnostics (Samuel Ratnam, Graham Tipples с соавторами, 2000) - для выявления М-антител к вирусу кори, а также Meddens, Denka Seiken, Wampole, Captia, Sigma, Abbot Axsym (Graham Tipples, Rasool Hamkar с соавторами, 2003) -для выявления М-антител к вирусу краснухи [126,138]. Аналогичные исследования были проделаны в отношении ИФА-ТС для определения IgG к вирусам кори и краснухи (Samuel Ratnam, Veerabhadra Cadag с соавторами, 1995; и др.) [125].

Особый интерес для ЮФО, как и для России в целом, имеющей высокий уровень заболеваемости краснухой, представляет поиск новых отечественных иммуноферментных тест-систем для определения противокраснуш-ных IgM. В работах, проведенных Т.А. Мамаевой (2005) и Е.В. Самойлович (2005) по сравнению ТС «МБС» (Новосибирск) и «Вектор-Бест» (Новосибирск) с контрольным тестом «Enzygnost Anti-Rubella virus Ig M» фирмы Dade Behring (Германия) было показано наличие ложноотрицательных результатов на ТС первого производителя и ложноположительных - второго [37,19]. О наличии ложноположительных результатов на IgM-краснуха на ТС «Вектор-Бест» указывают данные С.Г. Марданлы и С.Г. Кирпичниковой (2005) [38].

Проведенные исследования по сравнению ТС «ЭКОлаб-Краснуха-IgM» ЗАО «ЭКОлаб» (Электрогорск), «Векто-Рубелла-^М-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) и «Meddens» (Германия) показали результаты, близкие к показателям референс-препарата производства Dade Behring, однако лучший - 100% совпадения, как по положительным, так и по отрицательным результатам - продемонстрировала «ЭКОлаб-Краснуха-IgM». Кроме того, трехлетние параллельные исследования серологического материала на ТС ЗАО «ЭКОлаб» в сравнении с «Dade Behring» продемонстрировали высокие показатели чувствительности - 95%, специфичности — 94% и процента совпадения результатов 94,4 и их стабильность на протяжении всего периода наблюдений, указывающую на стандартность выпускаемых серий препарата.

Это согласуется с данными разработчиков «ЭКОлаб-Краснуха-IgM» С.Г. Марданлы и С.Г. Кирпичниковой (2005), указывающими на высокие качественные характеристики препарата, не уступающего «Abbot» (Швейцария) -признанному лидеру в разработке и производстве иммуноферментных ТС [38].

Для практического использования немаловажными являются и другие достоинства испытуемого препарата: время анализа меньше, чем у большинства ИФА тест-систем (1 час 45 мин.); возможность использования всех без исключения лунок каждого стрипа; все компоненты, кроме концентрата отмывающего раствора, готовы к использованию; все реагенты имеют разную окраску и соответствующую маркировку; в набор введен блокирующий раствор для устранения ревматоидного фактора, интерференции IgG и анти-нуклеазных антител в образце.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возможности использования иммуноферментной тест-системы «ЭКОлаб-Краснуха-IgM» производства ЗАО «ЭКОлаб» (Электрогорск) для верификации диагноза краснухи в рамках осуществления Программы ликвидации кори на территории РФ.

Качество лабораторной работы в рамках Программы ликвидации кори напрямую зависит от качества тест-систем, используемых не только для Ранней диагностики, но и для ретроспективной диагностики и изучения коллективного и индивидуального иммунитета к кори и краснухе.

Проведенные сравнительные испытания отечественных иммуноферментных тест-систем для определения противокоревых/противокраснушных IgG с «Dade Behring», принятой за стандарт, показали, что для изучения иммунитета к вирусу краснухи одинаково успешно могут быть использованы отечественные тест-системы производства ЗАО «Вектор Бест», НПО «Диагностические системы» и ЗАО «ЭКОлаб».

При сравнении препаратов для определения IgG к вирусу кори были получены значительные расхождения результатов испытуемых препаратов с тест-системой сравнения: у диагностикума фирмы «Вектор-Бест» — по положительным результатам (процент совпадения - 86,0), у «МБС» - по отрицательным ( процент совпадения — 69,2). Полученные результаты продемонстрировали возможность получения разноречивых данных при проведении сероэпидемиологических исследований по кори при использовании разных тест-систем, что диктует необходимость стандартизации диагностических наборов, используемых для этих целей.

Кроме того, необходимо отметить, что ИФА тест-система для определения противокоревых Ig G фирмы «Dade Behring», выбранная в качестве эталона в этом исследовании, не обладает 100% чувствительностью и специфичностью. Поэтому с целью оценки иммуноферментных препаратов для определения IgG к вирусу кори желательно получить дополнительные данные сравнения указанных диагностических наборов с реакцией нейтрализации, являющейся «золотым стандартом» для оценки гуморального противо-коревого иммунитета.

Таким образом, для проведения лабораторного контроля противоко-ревого иммунитета необходимо продолжить исследования по поиску качественных отечественных ТС, стабильно обеспечивающих достоверные результаты.

Традиционным при серодиагностике кори и краснухи, принятым за «золотой стандарт», является исследование сыворотки, полученной из крови, забранной из вены, что не всегда воспринимается с энтузиазмом.

В литературе (Taylor M.B. с соавторами, 1996; De Swart с соавторами, 2001; Riddel М. С соавторами, 2002) был описан альтернативный подход, который может быть полезным при выполнении программы контроля коревой инфекции, — использование образцов высушенной крови из пальца или пятки (методика «сухой капли») [102,127,128]. Указанный метод имеет, по мнению зарубежных исследователей, ряд преимуществ: возможность забора крови из пальца (пятки), транспортирования без условий «холодовой цепи», хранения до 15 дней даже при комнатной температуре.

Указанные преимущества весьма существенны для России с ее огромной территорией, разнообразными климатическими, религиозными и национальными особенностями. Кроме того, образцы высушенной крови можно использовать для обнаружения вирусного генома с помощью ОТ-ПЦР [102]. Это предоставляет дополнительные возможности для изучения вируса и выявления антител в одной и той же пробе, а также дает возможность охватить лабораторным обследованием большее число подозрительных на корь случаев.

Наряду с очевидными преимуществами метод «CK» имеет и такие недостатки, как инвазивность и ограниченный объем элюата для подтверждения и дифференциальной диагностики. Поэтому, прежде чем рекомендовать его внедрение для обнаружения специфических противокоревых (противо-краснушных) антител класса М в практику работы лабораторной сети, ВОЗ проводила широкомасштабные испытания в ряде стран мира Турция, Уганда, КотД'Ивуар, в результате которых был выявлен высокий процент совпадения результатов определения противокоревых и противокраснушных антител классов М и G в образцах на фильтровальной крови и сыворотке крови (88,1-98,6 и 84,6- соответственно) [56].

По данным Michaela A.Riddell с соавторами. (2003), проводившими испытания «сухой капли» («CK») для определения антител класса G к вирусу кори у австралийских школьников, чувствительность и специфичность указанного метода, по сравнению с сывороткой крови, составили 98,4% и 97,2%, соответственно [128]. Аналогичные результаты были получены при использовании «СК» для изучения популяционного и индивидуального иммунитета Chakravarti A. Rawat D, Yaday S. (2003) в Индии: чувствительность - 100%, специфичность - 90% [95]. При этом следует отметить, что в испытаниях использовались различные коммерческие тест-системы: в первом случае — «Dade Berhing» (Германия), во втором - «Melotec S.A.» (Испания), что, несомненно, влияет на результаты исследований.

Авторами «СК» было предложено использование указанного метода и для верификации диагноза кори/краснухи, при этом показана возможность длительного хранения (до 24 месяцев) серологического материала при температуре +4°С с сохранением чувствительности 90,2% и специфичности 98,8% [127]. В ходе полевых испытаний, проведенных на территории ЮФО были получены высокий процент совпадения результатов как по кори, так и по краснухе (92,4% и 95,5%, соответственно), а также высокие показатели специфичности (93,5% по кори и 97,2% по краснухе) и чувствительности (100%) метода «сухая капля» по сравнению с сывороткой крови, что соответствует данным ВОЗ по другим регионам.

Основные расхождения (7 из 8 - 87,5%) были зарегистрированы на границе отрицательных и сомнительных результатов и только в одном случае (12,5%) при исследовании «СК» отмечался «переход» из сомнительного по сыворотке результата - в положительный.

Сравнение концентраций Ig класса М (показатель оптической плотности с коррекцией (ОПхКФ)) показало высокую степень корреляции при исследовании сыворотки и «сухой капли», как на IgM-корь (коэффициент Пирсона г = 0,951 (р < 0,00001); р < 0,05), так и на IgM-краснуха (г = 0,911 (р < 0,00001); р< 0,05).

В целом, среднее значение (ОПхКФ), полученное при исследовании «сухой капли» по сравнению с сывороткой, было выше, как при кори (0,078±0,017 и 0,053 ± 0,0153, соответственно), так и при краснухе

0,49±0,088 и 0,41±0,062, соответственно). Причем, по кори эти различия были статистически значимы и, следовательно, связаны с самой методикой проведения исследования (по Стьюденту р = 0,0000008; по Вилкоксону р = 0,00000 (р<0,05). Сравнение результатов по краснухе не показало статистически значимых отличий (по X критерию Стьюдента р = 0,052; по критерию Вилкоксона р = 0,093698 (р>0,05). Это указывает на ведущую роль случайного фактора, который маскирует систематические причины, связанные, в том числе, с характеристиками тест-системы, использованной для данного исследования.

Более высокое среднее значение (ОПхКФ), полученное при исследовании «сухой капли» с использованием оригинальной методики ВОЗ можно объяснить увеличением в 1,5 раза времени инкубации для «сухой капли» (1ч. 30 мин.) по сравнению с сывороткой (1ч.).

С учетом вышеизложенного, для приведения в соответствие показателей (ОПхКФ) для сыворотки и «СК» мы решили модифицировать методику ВОЗ путем уменьшения времени инкубации с 1ч. 30 мин. до 1ч. 15 мин. В модифицированном варианте исследовали 22 парных образца.

Среднее значение (ОПхКФ) для «сухой капли» по сравнению с сывороткой в модифицированном варианте метода для кори осталось выше (0,079 ± 0,0190 и 0,041±0,0154, соответственно), а для краснухи стало ниже (0,46±0,074 и 0,66±0,099, соответственно). Причем, по кори эти различия оставались, а по краснухе — перешли - в статистически значимые (по критерию Стьюдента, X: р=0,000014 и р=0,0033, соответственно; по критерию Вилкоксона р=0,000061; (р<0,05) и р=0,037 (р<0,05), соответственно).

Степень корреляции между величинами (ОПхКФ), полученными при исследовании сыворотки и «сухой капли» в модифицированной методике оставалась сильной (в пределах 0,7 - 1,0), как на ^М-корь (коэффициент Пирсона г = 0,941 (р<0,00001)), так и на ^М-краснуха (г=0,811 (р<0,00001)).

В корреляционных уравнениях коэффициент перед аргументом (х) относительно оригинальной методики по кори практически не изменился (1,16 против 1,04) и, по-прежнему, был близок к единице. По краснухе (0,60) — он очень далек от единицы и от значения (1,27), полученного в немодифициро-ванной (оригинальной) методике. Полученные результаты позволили прийти к следующим выводам:

1) время экспозиции (1ч. 30 мин.), предложенное в оригинальной методике ВОЗ, является оптимальным для «сухой капли»;

2) для получения более близких результатов (ОПхКФ) при исследовании «СК» в сравнении с эталоном - сывороткой крови - следует искать другие подходы.

Одним из таких подходов, на наш взгляд, является введение поправочного коэффициента при использовании «сухой капли» для исследований на корь. Для краснухи, учитывая более низкую воспроизводимость результатов, введение такого поправочного коэффициента не представляется возможным.

Для расчета поправочного коэффициента рассуждали следующим образом: сравнивая результаты (ОПхКФ) по кори, полученные двумя различными методами, мы можем ожидать вклад случайных и систематических погрешностей на сам результат сравнения. Случайные погрешности характеризуют воспроизводимость результатов, систематические - разность методик. Эта систематическая разность отражается в значениях коэффициентов корреляционного уравнения. Умножая значения, полученные по сыворотке на 1,040, и прибавляя 0,023, получаем ряд чисел, которые можем сопоставить со значениями, полученными при исследовании «сухой капли». Результат сравнения по критерию Стьюдента и критерию Вилкоксона дает сходный результат р=0,89 и р=0,52 (р>0,05, т.е. разница в показателях статистически незначима). Это означает, что если результаты, полученные по «сухой капле», будут пересчитаны по приведенным формулам, то получится результат, статистически не отличающийся от эталонного (сыворотка).

Проводя аналогичные манипуляции с модифицированной методикой, мы получаем для кори сходные результаты: р=0,91 и р=0,90. Более того, если результаты по модифицированной методике обработаем по формуле, полученной для «сухой капли» (У=0.023+1.040*х), и сравним со значениями эталона (сыворотки), то получим р=0,055, что выше порога статистической значимости.

Можно сделать выводы, что для увеличения процента совпадения результатов (ОПхКФ) на М-корь по «сухой капле» и сыворотке крови целесообразно использовать поправочные коэффициенты. Поправочные коэффициенты для простоты интерпретации результатов ввели в значения пороговых уровней для отрицательных, сомнительных и положительных сывороток (значений). При введении для интерпретации результатов новых, скорректированных, пороговых уровней (<0Д27-отрицательный результат; от 0,127 до 0,231 - сомнительный результат; >0,231 -положительный результат), полученных методом «сухая капля», процент совпадения результатов по кори увеличился с 92,4 до 95,5. Поправочные коэффициенты могут быть уточнены при увеличении количества исследований, особенно с положительными значениями.

Влияние случайных факторов на результаты измерений по различным методикам можно оценить по среднеквадратичному отклонению попарной разности результатов эталонной методики и «сухой капли» после коррекции результатов «сухой капли» посредством введения поправочных коэффициентов (как указывалось выше) для компенсации систематической погрешности:

8 = Шх1-у1)2)/11, где х и у - показатели, измеренные методами «сухая капля» и «сыворотка».

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что роль случайных факторов для кори приблизительно на порядок меньше, чем для краснухи. Стандартная и модифицированная методики в данном аспекте показывают и в случае кори и в случае краснухи сходные результаты.

Таким образом, полевые испытания метода «сухая капля» для определения ^Мк вирусам кори и краснухи продемонстрировали:

1) высокие показатели специфичности (93,5% - по кори и 91,2% — по краснухе), чувствительности (100%) как по кори, так и по краснухе) и процента совпадения результатов (92,4% - по кори и 95,5% % - по краснухе). Расхождения зафиксированы только на границе отрицательных и сомнительных результатов;

2) высокую воспроизводимость и устойчивость к модификации методики «СК» при исследовании на корь, что позволило изменить границы зон проведения оценки результатов с помощью поправочных коэффициентов. Введение поправочного коэффициента увеличило процент совпадения результатов с 92,4% до 95,5%.

3) Более низкую, по сравнению с корью, воспроизводимость и надежность результатов при исследовании на краснуху, что не дает возможности в данном случае использовать поправочные коэффициенты. Так, в связи с большим разбросом данных, уровень статистической значимости разницы в значениях показателей, измеренных по сыворотке и «сухой капле», был невысок (р=0,037; (р<0,05)), при том, что в корреляционном уравнении У=-0.036+1.27*х коэффициент перед аргументом (1,27) значительно отличался от 1. При модификации методики измерений, мы получили корреляционную зависимость У=-0.064+0.60*х, при которой коэффициент перед аргументом (0,60) был далек от 1 и от значения, полученного в немодифицированной (оригинальной) методике. В целом, результаты полевых испытаний метода СК на территории ЮФО показывают возможность широкого применения данного метода для реализации ПЭК в РФ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Говорухина, Марина Викторовна, 2008 год

1. Агафонов А.П., Ннчеухина С.Н., Мерзлнкин Н.В. и др. Сравнительное изучение методов определения антител к вирусу кори // Вопросы вирусологии. 1997. - №1. - С. 44-46.

2. Агафонов А.П., Пьянков С.А. и др. Корь. Современные представления о возбудителе. Клиника. Диагностика. Профилактика. — Новосибирск, 2005. -39с.

3. Александер С.К., Лукин Ю.В., Юминова Н.В. Использование теста латекс- агглютинации для определения титров противокоревых антител// Вопросы вирусологии. 1995. -№5. - С. 231-234.

4. Ашмарин И.П., Васильев H.H. Амбросов В.А. Быстрые методы статистической обработки и планирования экспериментов, 2-е издание. Л.: ЛГУ, 1975.

5. Ашмарин И.П., Воробьев A.A. Статистические методы в микробиологических исследованиях. -Л., 1962. -22 с.

6. Бектимиров Т.А. Вакцинопрофилактика кори на современном этапе// Информационный бюллетень. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. -2001. -№1(13).

7. Бектимиров Т.А. Стратегия ВОЗ по глобальной ликвидации кори// Информационный бюллетень. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. 2002. - №5 (23).

8. Богомолова H.H., Чаплыгина Н.М., Аталуаханов А.И и др. Выявление генома вируса кори в лимфоцитах периферической крови больных хроническим и острым гломерулонефритом //Молекулярная генетика, микробиология и вирусология . 1990. - № 10. - С. 26-27.

9. Бродов Л.Е., Малеев В.В. О случае необычного течения кори // Терапевт. -1995. -№ 11.-С. 23-24.

10. Быстрякова JI.B. Дифференциальная диагностика кори и краснухи в современных условиях // Педиатрия. 1980. - № 4. - С. 58-60.

11. Быстрякова JI.B. Клиника и диагностика экзантем различной этиологии // Педиатрия.- 1982.- Т.1.-С. 15-18.

12. Вирусные экзантемы. Глава 24 Электронный ресурс. - Доступ: http: //www.demiatlas.ru/books/manuals/dermatology.

13. Выборочные данные по заболеваемости корью, краснухой и эпидемическим паротитом// Информационный бюллетень. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. 2006. - №4 (46). — С. 3.

14. Гендон Ю.З. Стратегия ВОЗ полной ликвидации заболеваемости корью// Вопросы вирусологии. 1996. - № 2. - С.88-91.

15. Гришаев М.П., Смердова М.А. Краснуха и ее диагностика // Информационный бюллетень №1(23). «Новости Вектор-Бест», март 2002. - С. 5.

16. Деятельность вирусологических лабораторий центров Госсанэпиднадзора в 1998-2002гг.// Информационные сборники статистических материалов ФЦ ГСЭН. М., 1999-2003гг.

17. Дмитраченко Т.И. Разработка и клинико-эпидемиологическое обосновании реакции агглютинации латекса для обнаружения краснушных антител: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск., 1996. - 19 с.

18. Жданов В.М., Гаврилов В.И. Механизм латентных, хронических и медленных вирусных инфекций: новые факторы и гипотезы //Смешанные и хронические вирусные инфекции: сб. трудов Ин-та вирусологии им. Д.И.Ивановского. М. - 1975. - С. 9-24.

19. Зверев В.В., Маркушин С.Г., Юминова Н.В. Корь. С-Пб., 2003. - С.12.

20. Зворыгин И.А. Статистический анализ лабораторных данных // Новости Вектор-Бест. -2006. №1(39). - С. 1-11.

21. Игнатьева Г.В., Герасимова А.Г., Москалева Т.Н. и др. Парвовирусная B-19-инфекция человека //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2003.-№2.-С. 19.

22. Казанцев А.П., Матковский B.C. Справочник по инфекционным болезням. -М.: Медицина, 1985. 320 с.

23. Казанцев А.П. Корь // Руководство по инфекционным болезням. СПб.: «Комета», 1996. - С. 309-313.

24. Капитулец С.П., Фидаров Ф.М., Петрович И.В. Современные методы лабораторной диагностики краснушной инфекции // Здравоохранение Белоруссии. 1994. - №7. - С.43-47.

25. Каспарова Т.Ю. Использование статистических методов в эпидемиологическом анализе. М.: ЦОЛИУВ, 1988. - С.14-17; 34-43.

26. Кашкина Г.Б., Смородинова И.П., Жебрун А.Б. Разработка эритроцитар-ного диагностикума для выявления коревых антител // Тр. Ленингр. НИИ эпидемиол. и микробиол. Л., 1979. - С. 78-84.

27. Кулиш Э.А. Реакция торможения гемагглютинации в серологических исследованиях при краснухе, паротите и кори и некоторые вопросы серо-эпидемиологии этих инфекций: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1975.-20с.

28. Лазикова Г.Ф. Проблема ликвидации кори в Российской Федерации //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2002. №2. - С. 8.

29. Майрамов В.Г., Лучкевич B.C., Румянцев А.П. и др. Методы статистической обработки результатов научных исследований // Основы научно-литературной работы в медицине, 2-е издание. СПб., 1996. - Глава 3. -С. 17-45.

30. Мальцева H.H., Ведунова С.Л. Современные серологические методы мониторинга программы ликвидации кори // Вопросы вирусологии. -1996. — №2. С. 86-88.

31. Мальцева H.H. Ведунова С.Л., Ершова И.Б. Тест-система для ранней диагностики кори // Иммунология. 1998. - №4. - С.59-60.

32. Мамаева Т.А. Противокоревые антигемолизины и методы их выявления: Автореф. дис. . канд. биол. наук. М., 1987. -21 с.

33. Мамаева Т.А., Тихонова Н.Т., Наумова М.А. и др. Роль национальной лабораторной сети в выполнении программы элиминации кори в Российской Федерации //Теоретические и практические аспекты элиминации кори: Сб. науч. тр. М., 2005. - С. 77-79.

34. Манданлы С.Г., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А. Краснуха. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, профилактика. — Электрогорск, 2005. С. 11-18.

35. Масяго A.B. Некоторые ошибки при постановке ИФА. Приложение.-Кольцово: Вектор Бест, 2001. - С. 21-29.

36. Материалы V Совещания лабораторной сети ВОЗ по кори и краснухе « Итоги и рекомендации». Лондон, 2007. - С.4,10.

37. Москалева Т.Н., Петрова М.С., Кантор Г.С.Клиническая характеристика кори у взрослых// Проблемы эпидемиологии и клиники капельных и кишечных инфекций: Сб. науч. тр. 1996. - Т. 1. — С. 48-52.

38. Москалева Т.Н. Клинико- иммунологическая характеристика и дифференциальная диагностика современной кори: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996.-20с.

39. Москалева Т.Н., Нестерина Л.Ф., Быкова Р.Н. и др. Особенности клинического течения современной кори //Теоретические и практические аспекты элиминации кори: Сб. науч. тр. М., 2005. - С. 86-89.

40. Онищенко Г.Г.Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации и основные направления деятельности по ее стабилизации// Доклад на VIII Всероссийский съезд эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 26-28 марта 2002. - С 12-17.

41. Онищенко ТТ.// Заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, в Российской Федерации и задачи по их снижению и ликвидации //Журн. микробиологии, эпидемиологии, иммунобиологии -2003. №2. - С. 16-28.

42. Онищенко Г.Г. Эпидемиологический надзор в Российской Федерации за инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики //Теоретические и практические аспекты элиминации кори: Сб. науч. тр. -2005.-С. 8-14.

43. Онищенко Г.Г. Актуальные вопросы обеспечения санитарного и эпидемического благополучия населения Российской Федерации //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2007. №3(34). - С. 6-22.

44. О реализации Программы ликвидации кори// Письмо ФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. — № 0100/6745-06-32. 2006г. - С.2.

45. О реализации Программы ликвидации кори// Письмо ФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. — №0100/5665-07-32.-2007.- С.1-2.

46. О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации в 2007 году// Письмо ФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. №01/5609-8-32.-2008. - С.2-3.

47. Повалихина JI.B. Изучение реактогенности, антигенной активности живых коревых вакцин и оценка вакцинопрофилактики кори: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996. - 18с.

48. Подонюк O.A., Возианова Ж.И. Состояние диагностики кори в Киеве //Мистецтво лжування. 2003. - С. 1-3.

49. Попов В.Ф. Корь и коревая вакцина JI-16. М.: Триада-Х, 2002. - 191 с.

50. Постовит В.А. Детские капельные инфекции у взрослых. СПб.: Теза, 1997.-С. 90-156.

51. Программа ликвидации кори на территории Российской Федерации к 2010 году, утверждена приказом министра здравоохранения РФ №270 от 19.08.02.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2003. №3-С. 23-27.

52. Руководство по лабораторной диагностике кори / ВОЗ. Женева, 1999. -С. 17.- 46 с.

53. Руководство по лабораторной диагностике кори и краснухи (2-я редакция) / ВОЗ. Женева, 2006. - С. 21.- 115 с.

54. Руководство по организации эпидемиологического надзора за корью и врожденной краснушной инфекцией в Европейском регионе ВОЗ /ВОЗ. -Копенгаген, 2003. С.6, 22.

55. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях // Статистическая форма №2 за 2005 и 2006гг. ФГУЗ «ЦГиЭ в РО».

56. Семериков В.В., Лаврентьева И.Н., Таточенко В.К. и др. Краснуха: ИПК "Звезда".-2002.- 175 с.

57. Семенов В.М., Астапов А.А., Дмитраченко Т.Н. Краснушная инфекция-Минск.: Оракул, 1994. 143 с.

58. Соринсон С.Н. Инфекционные болезни в поликлинической практике. -СПб.: Гиппократ, 1993. С.243.

59. Таточенко В.К. Цели Всемирной организации здравоохранения по вак-цинопрофилактики кори и краснухи// Журн. Микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2000. — №3. - С.51-54.

60. Титова Н.С. Корь: История, настоящее, перспектива// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002. - №2. - С. 9-16.(вакц неудачи,вакцина. Идр.)

61. Тихонова Н.Т., Хронецкая Т.М., Мамаева Т.А. и др. Количественная характеристика популяций Т- и В- лимфоцитов периферической крови привитых живой коревой вакциной и больных корью// Иммунология. 1981. - №4. - С. 50-54.

62. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г. Клинико-лабораторная диагностика коревой инфекции // Информационное письмо. М., 2002. — С. 4.

63. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Чава О.О. и др. Совершенствование системы эпиднадзора за корью на этапе ее элиминации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. - №2. - С. 5-7.

64. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г. и др. Оценка распространения парвови-русной инфекции в Москве // Информационное письмо. М., 2004. - № 11.-С. 9.

65. Тихонова Н.Т., Алешкин В.А. и др. Теоретические и практические аспекты элиминации кори в России // Теоретические и практические аспекты элиминации кори: Сб. науч. тр. М., 2005. - С. 14-18.

66. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. Заболеваемость корью в России за 2004г. Электронный ресурс. //Информационный бюллетень. -М., 2005. №4. - С. 1-16. - Доступ: www.gabrich.com.

67. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. Отчет Национального научно-методического центра по надзору за корью за 2004 год Электронный ресурс. // М., 2005. С. 8. - Доступ: www.gabrich.com.

68. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. Заболеваемость корью в России за 2005г. Электронный ресурс. // Информационный бюллетень. -М., 2006. №6. - С. 1-11. -Доступ: http://www.gabrich.ru/korl8.htm.

69. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. Заболеваемость корью в России за 2006г. Электронный ресурс. // Информационный бюллетень. -М., 2007. №8. - 22 с. - Доступ: www.gabrich.com.

70. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. Заболеваемость корью в России за 2007г. Электронный ресурс. // Информационный бюллетень. -М., 2008. №10. - 25с. - Доступ: www.gabrich.com.

71. Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г., Мамаева Т.А. Заболеваемость корью в России за 6 мес. 2008г. Электронный ресурс. // Информационный бюллетень. -М., 2008. №11. - 14с. - Доступ: www.gabrich.com.

72. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.,2001.-С. 193-207.

73. Фролов А.Ф., Шевченко Л.Ф., Широбоков В.П. Практическая вирусология. Киев: «Здоровье», 1989. - 243с.

74. Цвиргун О.В. Эпидемиологический процесс кори в условиях массовой ревакцинации детей живой коревой вакциной. Автореф. дис. . канд. Мед. наук. М., 1999. - 24с.

75. Цвиргун О.В., Герасимова А.Г., Садыкова Д.К. Роль единой системы надзора за корью и краснухой в период элиминации кори // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003.- №2.- С. 16-17.

76. Черкасский В.Л. Концепция ликвидации инфекций в начале 21 века // Материалы международного конгресса «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней прогресс и проблемы». - 2003. - С. 14-15.

77. Шкарин В.В. Человечество без инфекций, желаемое, но не реальное! //Материалы международного конгресса «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней прогресс и проблемы». - 2003.- С.16.

78. Элиминация кори и краснухи и предупреждение врожденной краснуш-ной инфекции// Стратегический план ЕР ВОЗ 2005-2010/ ВОЗ. Копенга- • ген, 2005.-С.6.

79. Эпидемиологический надзор за корью, краснухой и эпидемическим паротитом: Методические указания. №3.1.2.1177-02.- М., 2003.- С. 5.

80. Юминова Н.В. Клеточный и гуморальный иммунитет при кори // Вопросы вирусологии. 1996.- №2.- С. 81-84.

81. Юминова Н.В., Александер С.К., Зверев В.В. Диагностика кори, эпидемического паротита и краснухи // Новости Биосервис. 2002.

82. Юминова Н.В., Зверев В.В. Роль лабораторной диагностики в выполнении программы элиминации кори в РФ// Информационный бюллетень. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. 2002. - №5(23).

83. Юминова Н.В., Зверев В.В. Элиминация кори в России// Медицинскаякартотека. 2003. - № 78. - С. 24-25.

84. Юминова Н.В., Зверев В.В. Элиминация кори в России// Медицинская картотека. 2003. - № 9. с. 27-28.

85. Юминова Н.В. Диагностика краснухи в Российской Федерации// Информационный бюллетень. Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики. -2004.-№6(36).

86. Ясинский А.А., Котова Е.А., Чернявская О.П. и др. Вакцинопрофилакти-ка управляемых инфекционных заболеваний в Российской Федерации (1995-2004 годы)// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. -№5(24).-С. 8-14.

87. Arista S., Ferraro D., Cascio A. et al. Detection of IgM antibodies specific for measles virus by capture and indirect enzyme immunoassays.// Res.Virol. -1995.-Vol. 46-P. 225-232.

88. Arista S., Pistoia D., Titone L., et al. Comparison of serological methods for the detection of IgG and IgM antibodies to rubella virus// Micribiologica. — 1987.-Vol.10.-P. 151-160.

89. Black F.L. Measles// Viral infection of human: epidemiology and control. -1976. P. 297-316(o пожизненной персистенции)

90. Chakravarti A., Rawat D., Yaday S. Whole blood samples as an alternative to serum for detection of immunity to measles virus by ELYSA // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2003. - Vol.47(4). -P. 563-567.

91. Chen R.T., Markowitz L.E., Albrecht P. // Measles antibody: réévaluation of protective titers// J. Infect. Dis. 1990. - Vol.162. - P. 1036-1042.

92. Clements C., Strassburg M., Gutts F.et al. The epidemiology of measles./ World Health Statist. Quart. 1992(45). - № 2-3. - P.285-291.

93. Cohen B.J., Parry R.P. Measles immunity testing: comparison of two measles IgG ELISAs with plaque reduction neutralization assay// J. Virol. Methods. -2006. Vol.131. - №2. - P. 209-212.

94. Connoly J.H. et al. Measles virus antibody and antigens in subacute sclerosing panencefalitis // Lancet. - 1967. - №1. - P. 542-544.

95. Cubie H., Edmond E., Comparison of five different methods of rubella IgM antibody testing// J. Clin.Patol. -1985. Vol.38. - P. 203-207.(алфавит?)

96. Cutts T.F. Корь// Иммунологические основы иммунизации/ пер. с англ. — под ред. Чайка Н.А ВОЗ, Женева. - 1993. - Модуль 7. - С. 13 (стандарт ТС и МС). -40с.

97. Donovon S. False-positive results of an enzyme immunoassay for rubella in a case of measles // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 24. - P.271-272.

98. Enders J.F., Peebles T.C. Propagation in tissue cultures of cytopathogenic agents from patients with measles // Proc. Soc. Exp. Biol.Med. N.Y., 1954. -Vol. 86. -P. 277-287.

99. Erdman D., Anderson L., Adams D et al. Evalution of monoclonal antibody -based carture enzyme immunoassays for detection of specific antibodies to measles virus// J.Clin. Microbiol. 1991. - Vol. 29. -P. 1466-1471.

100. Featherstone D., Brown D.,Sanders R. Development of the Global Measles Laboratory Network// J. Infect. Dis. 2003. - Vol. 187, Suppl.l. - P. 264-269.

101. Furesz J., Moreau P., Varosh W.A. A Micro Tissue 124 Culture Test for Titration and Neutralization of Rubella virus // Can. J. Microbiol. 1969. - Vol. 15. -P. 67-71.

102. Hamkar R., Jalivand S., Monkhtari T. et al. Assessment of IgM enzyme immunoassay and IgG avidity assay for distsnguishing between primary and secondary immune response to rubella vaccine// J. Viril. Methods. 2005. -Vol. 130, № 1-2.-P. 59-65.

103. Horta-Barbosa L. et al. Subacute sclerosing panencefalitis: isolation of measles virus from a brain biopsy // Nature. 1969. - Vol. 221. -P. 974.

104. Hudson P., Morgon-Capner P., Evaluation of 15 commercial enzyme immunoassays for the detection of rubella-specific IgM// Clin. Diag. Virol. 1996. -Vol. 5-P. 21-26.

105. Jenkerson S., Beller M., Middaugh J. et al. False positive rubella IgM tests// N. Engl. J. Med. 1995. - Vol 332. - P. 1103-1104. (алфавит?)

106. Katz S., Enders J. Вирус кори // Лабораторная диагностика вирусных и риккетсиозных заболеваний/ Под ред. Линнет Э., Шмидт Н. — М.: Медицина, 1974. Глава 16. - С. 402-418.

107. Koboyashi N., Shibuta Н., Matumoto М. Agar Disc Neutralization Test of Rubella virus// Japan. J. Microbiol. - 1973. - Vol. 17. - P.313-316.

108. Kouomou. D.W., Wild T.F. Adaptation of wild -type measles virus to tissue culture// J. Virol. 2002. -Vol. 76, №3. - P. 1505-1509.

109. Measles in Epidemiology and Prevention of Vaccine. Chapter 10. // Preventable Diseases «The Pink Book». 2004. - Centers for Disease Control and Prevention: Atlanta. - P. 115-133.

110. Monitoring the interruption of indigenous measles transmission: Cape Townmeeting, 14 October 2003// Weekly Epidemiological Record. 2004. -Vol.79. -P. 70-72.

111. Panum P. Observation made the epidemic of measles on the Faros Island in the 1846// Med. Classics. I940.-Vol. 38, №3. - P. 829-886.пожизненный иммунитет)

112. Progress in reducing global measles deaths: 1999-2003// Weekly Epidemiological Record.-2005.-Vol. 80, №9.-P. 78-81.

113. Ramsay M., Gay N., Miller E. et al. The epidemiology of measles in England and Wales: rationale for the 1994 national vaccination campaign // Commun. Dis. Rep. CDC. Rev. -1994. Vol.4. - P.141-146.

114. Ramsay M., Reacher M., O, Flynn C. et al. Causes of morbilliform rash in a highly immunized English population // Arch. Dis. Child. 2002. -Vol. 87. -P. 202-206.

115. Ramsay Mery. Индикаторы ликвидации краснухи интеграция с корью //Материалы Технического консультативного совещания ВОЗ по эпиднад-зору за корью краснухой и синдромом врожденной краснухи. - Копенгаген, Дания 12-13 апреля 2005 - С. 5.

116. Ratnam S., Gadag R., West R. et al. Comparison of Commercial Enzyme Immunoassay Kits with Plaque Reduction Neutralization Test for Detection of Measles Virus Antibody //J. Clinical Microbiol. Apr. 1995. - P. 811-815.

117. Ratnam S., Tipples G. Head C. et al. Performance of Indirect Immunoglobulin M (IgM) Serology Tests and Capture Assays for Laboratory Diagnosis of Measles // J. Clinical Microbiol. Jan. 2000.38. - P. 99-104.

118. Riddell M.A., Leydon J.A., Catton M.G. et al.Detection of measles virus-specific immunoglobulin M in dried venous blood samples by using a commercial anzyme immunoassey // Clin. Microbiol. 2002. - Vol. 40(1), №1. - P. 59.

119. Riddell M.A., Byrnes G.B., Leydon J.A. et al. Dried venous blood samplesfor the detection and quantification of measles IgG using a commercial enzyme immunoassay// Bulletin of World Health Organization. Geneva. — Oct. 2003 -Vol.81, № 10.

120. Roberston D.A., Guy E.C.Zyang S.L. et al. Measles // Lancet. 1987. - Vol.2, № 8549.-P. 9-11.

121. Sever J.L. Rubella//Conf. Clin. Med. J. 1967. - Vol. 131(5). -P. 700-703.

122. Spika J. et al. Measles and rubella in the World Organization European Region: diversity creates challenges// J. Infect. Dis. 2003. - Vol.187, Suppl.l. - 4 P. 191-197.

123. Spika J. et al. Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection in the WHO European Region, 2005-2010// Теоретические и практические аспекты элиминации кори: Сб. науч. тр. М., 2005. — С. 172-173.

124. Strategies for global Measles Control. Elimination Recommendation of the Meeting of WHO SAGE Sub-Committee on Measles. Geneva, 1995.

125. Tatsuo.H. et al. SLAM (CDwl50) is a cellular receptor for measles virus //Nature. 2000. -Vol. 406, № 6798. - P. 893-897.

126. Thomas H.J., Barrett E.,Hesketh L. et al. Simultaneous IgM reactivity by EIA against more than one virus in measles, parvovirusB 19 and rubella infection //J. Clin. Virol. 1999. -Vol. 14, №2. - P. 107-118.

127. Tipples G., Laboratory aspects of the measles elimination program in Canada// Can. Commun. Dis. Rep. 1999. - Vol.25. - P. 245-47.

128. Tipples G., Hamkar R., Mohktari-Azad T. et al. Assessment of Immunoglobulin M Enzyme Immunoassay for Diagnosis of Measles // J. Clin. Microbiol.2003, Oct.-P. 4790-4792.

129. Tipples G., Hamkar R. Mohktari-Azad T. et al. Evaluation of rubella IgM enzyme immunoassays // J. Clin. Virology. 2004. - Vol. 30. - P. 233-238.

130. Virus Taxonomy. VHIth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses// Edited by Fauquet Claude M., Mayo M.A., Maniloff J., Dessel-berger U. and Ball L.A. Academic Press Title, 2004. -1162 c.

131. WHO. Laboratory diagnosis of measles and monitoring of measles immunization: Memorandum from a WHO meeting // Bulletin of World Health Organization. 1994. -Vol.72. - P. 207-212.

132. WHO. Update of the nomenclature for describing the genetic characteristics of wild-type measles viruses: new genotypes and reference strains// Weekly Epidemiol. Rec. 4 Jul. 2003. -Vol. 78, №27. - P. 229-232.

133. WHO measles mortality and regional elimination strategic plan 2001// WHO, Geneva.-2001.