Сердечно-сосудистый статус и хроническая очаговая инфекция у лиц молодого возраста: аспекты комплексной диагностики тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Симхес Елена Валерьевна

• Симхес Елена Валерьевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Симхес Елена Валерьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. ДОКЛИНИЧЕСКИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ И ИНФЕКЦИЯ В АС- 13 ПЕКТЕ ОПТИМИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ (обзор литературы)

1.1. Современная трактовка механизмов развития атеросклероза

1.2. Концепция раннего сосудистого старения

1.3.Роль инфекционно-воспалительных заболеваний в развитии преж- 26 девременного старения сосудов

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

2.1. Материал исследования

2.1.1 .Характеристика лиц среднего возраста с ишемической болезнью

сердца с учётом наличия очаговой инфекции в анамнезе (1-я выборка)

2.1.2. Характеристика лиц молодого возраста с декомпенсированной 39 очаговой инфекцией (2-я выборка, 1-й фрагмент)

2.1.3. Характеристика лиц молодого возраста с компенсированной оча- 43 говой инфекцией (2-я выборка, 2-й фрагмент)

2.1.4. Характеристика лиц молодого возраста с сочетанной компенси- 46 рованной ЛОР-патологией (2-я выборка, 3-й фрагмент)

2.2.Методы исследования

2.2.1. Исследование параметров сосудистой ригидности

2.2.2. Исследование параметров центрального артериального давления

2.2.3. Исследование параметров функционирования миокарда

2.2.4. Изучение профиля факторов сердечно-сосудистого риска

2.2.5.Характеристика инфекционно-воспалительного анамнеза

2.2.6. Статистическая обработка результатов

Глава III. ОЧАГОВАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА КАК ФАКТОР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО 57 РИСКА (СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ)

3.1. Сердечно-сосудистый статус и очаговая хроническая инфекция в анамнезе у лиц среднего возраста с ишемической болезнью сердца

3.1.1. Влияние инфекционно-воспалительных заболеваний на течение ишемической болезни сердца

3.1.2. Сосудистая жёсткость и центральное артериальное давление у больных ишемической болезнью сердца среднего возраста с учётом инфекционно-воспалительного анамнеза

3.1.3. Параметры функционирования миокарда у больных ишемиче-ской болезнью сердца среднего возраста с учётом инфекционно-вос-палительного анамнеза

3.1.4. Особенности корреляционной связи между очаговой хронической инфекцией и сосудистой жёсткостью у больных ишемической 68 болезнью сердца среднего возраста

3.2. Кардиоваскулярный статус и декомпенсированная очаговая инфекция у лиц молодого возраста

3.2.1. Сосудистая ригидность и центральное артериальное давление у лиц молодого возраста с декомпенсированной очаговой инфекцией

3.2.2. Параметры деятельности миокарда у лиц молодого возраста с декомпенсированной очаговой инфекцией

3.3. Сердечно-сосудистый статус и компенсированная очаговая ин- 84 фекция у лиц молодого возраста

3.3.1. Ригидность артериальной стенки и центральное артериальное давление у лиц молодого возраста с различными вариантами компенсированной очаговой инфекцией

3.3.2. Показатели деятельности сердечной мышцы у лиц молодого возраста с различными вариантами компенсированной очаговой инфекцией

3.4. Особенности корреляционной связи между факторами сердечнососудистого риска и васкулярной ригидностью у лиц молодого возраста с различными вариантами очаговой хронической инфекции

3.5. Сравнительный анализ параметров сердечно-сосудистого статуса 102 лиц молодого возраста с учетом варианта инфекционно-воспалитель-

ной патологии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А. Анкета на выявление хронических неинфекционных 151 заболеваний, факторов риска их развития

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сердечно-сосудистый статус и хроническая очаговая инфекция у лиц молодого возраста: аспекты комплексной диагностики»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в Российской Федерации по-прежнему занимают лидирующую позицию в общей структуре смертности и инвалидизации, включая лиц трудоспособного возраста [2, 23, 24]. Существующая в России система диспансеризации ориентирована на лиц зрелого и пожилого возраста, имеющих клинически выраженную атеросклеротическую патологию. Такая ситуация предопределяет необходимость поиска нового подхода в организации и проведении первичной кардиоваскулярной профилактики, как наиболее результативного способа решения данной проблемы [112]. Для этого в диспансеризацию в качестве обследуемого контингента необходимо активно вовлекать лиц молодого возраста. Что будет являться эффективным методом борьбы с высокой сердечно-сосудистой смертностью в России, хотя и рассчитанным на долгосрочную перспективу [30, 105]. Предлагаемый подход с вовлечением молодёжи обоснован началом атеросклеротического процесса за несколько десятилетий до клинической манифестации ССЗ [93, 96]. Так как проявления атерогенеза появляются преимущественно в среднем и пожилом возрасте, а механизмы его развития начинаются в детском и молодом возрасте [81]. К тому же, существуют данные о вариабельности скорости развития ате-росклеротических изменений, что позволяет сформировать концепцию преждевременного сосудистого старения [62, 146].

По современным представлениям ведущая роль в генезе атеросклероза принадлежит эндотелиальной дисфункции и активации иммунно-воспали-тельного процесса в сосудистой стенке [90, 169]. Развитию воспалительного процесса при атеросклерозе в артериальной стенке способствуют также традиционные факторы риска (ФР), которые могут влиять на кардиоваскулярную систему в детском и молодом возрасте [87, 101, 107]. Англоязычные авторы к ФР атеросклероза склонны относить инфекционно-воспалительные заболева-

ния (ИВЗ), возникшие в детском возрасте [134,166]. Данные заболевания, перенесенные в ранние годы жизни, современными исследователями воспринимаются как «инфекционное бремя», которое в дальнейшем определяет риск развития атеросклеротического процесса в зрелом возрасте [94, 148].

По данным ряда исследований у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) обнаруживают присутствие комменсальных бактерий в атеро-тромботических бляшках сонных и коронарных артерий [124, 176]. Обращает на себя внимание, что указанные исследования проводились у представителей пожилого возраста с клинически выраженным атеросклеротическим процессом. Требуется дальнейшее исследование указанной проблемы с акцентом на лиц молодого возраста, так как ИВЗ зачастую определяют состояние здоровья в данном возрасте [72, 104]. А также этот период жизни ассоциирован с ранними этапами становления сердечно-сосудистого континуума и преимущественно не имеет клинических проявлений атерогенеза. Своевременное выявление доклинического атеросклероза на современном этапе стало доступным с появлением инновационных неинвазивных технологий, например, контурного анализа пульсовой волны [1, 88, 144, 198]. Эти данные важны для создания системы предсказательной диагностики и дальнейшей индивидуализированной профилактики случаев преждевременного сосудистого старения среди молодёжи в рамках её диспансеризации как особой социальной группы, здоровье и благополучие которой весьма значимо для социума в целом в аспекте перспективы его успешного развития в будущем [80].

Модель диспансеризации молодежи, осуществляющая превентивное вмешательство в период доклинических проявлений, оценивается в особенности эффективной в противостоянии атеросклеротическим ССЗ, хотя и с отдаленными результатам во времени. Как для юношей, так и для девушек данный подход полезен в плане их здоровьесбережения. В связи тем, что трудоспособный период жизни молодых мужчин ассоциирован с высокой заболеваемостью и смертностью от ССЗ по сравнению с женщинами такого же возраста, изучение сердечно-сосудистого здоровья актуально для юношей. Для девушек

такой подход актуален по причине возможного появления сердечно-сосудистых проблем в перспективе предстоящей беременности, которая, как известно, расценивается как своеобразный тест для выявления рисков раннего сосудистого старения.

Степень разработанности темы исследования

Связь ИВЗ в рамках очаговой инфекции с сердечно-сосудистой системой к настоящему времени детально изучена в рамках ревматической патологии [20, 58]. Возможная роль данных заболеваний в развитии атеросклероза остается до сих пор абсолютно не выясненной. При этом значение такой патологии ротовой полости, как пародонтит в аспекте повышения риска развития атеросклеротической сердечно-сосудистой патологии и её осложнений считается вполне обоснованным [10, 106, 191, 192]. Между тем, распространённость хронических ИВЗ среди общей популяции достаточно высока [29, 78].

Касается это, прежде всего, молодого контингента, возможность начала развития, у которого доклинического атеросклероза уже доказана [4, 5, 22]. Однако до сих пор лица молодого возраста в указанном аспекте изучались лишь с позиций известных основных факторов сердечно-сосудистого риска (ФССР), то есть с учётом наличия ожирения / избыточной массы тела, курения, гиподинамии, отягощённой наследственности по ССЗ и прочего [43, 112]. В тоже время, известно, что эти ФР отсутствуют у половины лиц, погибших по причине развития различных кардиоваскулярных осложнений - инфаркта миокарда, мозгового инсульта и остановки сердца [124, 215].

Поэтому следует изучать роль малоизученных ФР, включая сопутствующие ИВЗ, в развитии доклинического атеросклероза. Перспективным подходом к выяснению роли очаговой инфекции в развитии раннего атеросклероза является оценка у молодого контингента особенностей сосудистого ремодели-рования на основе определения сосудистой ригидности разных участков артериальной системы [39, 167] с учётом наличия и отсутствия очаговой хронической инфекции (ОХИ). При этом целесообразно также выяснить особенности

инфекционно-ассоциированной сосудистой перестройки на разных этапах патогенетического континуума, то есть у больных с явной атеросклеротической патологией и у практически здоровых людей с ОХИ. До настоящего времени эти важные для практического здоровьесбережения данные отсутствовали, хотя роль «пожизненного инфекционно-воспалительного груза» для развития атеросклероза обсуждается не один год [3, 169].

Цель исследования. Определить диагностические возможности параметров сосудистого ремоделирования и функционирования миокарда на этапах клинического и доклинического атеросклероза у лиц среднего и молодого возраста с учётом особенностей их инфекционно-воспалительного анамнеза.

Задачи исследования

1. Выявить особенности влияния сопутствующей хронической инфекци-онно-воспалительной патологией на течение ишемической болезни сердца у больных среднего возраста.

2. Проанализировать показатели сосудистой жесткости и оценить их корреляцию с количеством очагов хронической инфекции у пациентов среднего возраста с ишемической болезнью сердца.

3. Выявить особенности сосудистого ремоделирования и параметров функционирования миокарда у лиц молодого возраста с декомпенсированной очаговой инфекцией.

4. Оценить показатели аортальной и артериальной жесткости у лиц молодого возраста с компенсированной очаговой инфекцией в зависимости от изолированного или сочетанного варианта данной патологии.

5. Определить корреляционную связь между параметрами сердечно-сосудистого статуса и выраженностью очаговой хронической инфекции у лиц молодого возраста.

Научная новизна

Впервые представлены сведения о влиянии инфекционно-воспалитель-ной патологии на сосудистую ригидность аорты и периферических артерий у трудоспособных больных ИБС, а также на клинические особенности течения указанной коронарной патологии.

Впервые выявлены особенности ремоделирования различных участков артериальной системы и признаки миокардиальной дисфункции у молодых пациентов под влиянием декомпенсированного варианта течения инфекци-онно-воспалительного процесса. Впервые изучены проявления сосудистой перестройки у молодых лиц с наличием признаков умеренно выраженной инфек-ционно-воспалительной патологии. Впервые оценены особенности сосудистой ригидности и функционирования миокарда у лиц молодого возраста с наличием сочетанной формы компенсированной ОХИ.

Впервые проведён сравнительный анализ показателей сосудистого плот-ноэластического статуса и параметров деятельности миокарда у молодого контингента с различными вариантами ОХИ, что позволит оптимизировать существующую систему профилактического скрининга доклинического атеросклероза у лиц молодого возраста с учетом такого малоизученного ФР, как хроническое ИВЗ.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные данные дополняют существующие представления о процессе проведения рискометрии в отношении основных ССЗ у молодёжи, то есть на ранних этапах патогенетического континуума с учётом наличия ОХИ и особенностей её течения. Эти данные свидетельствуют также об эффективности использования интегрального подхода к изучению проблемы ИВЗ как ФССР, так как очаговая инфекция с этих позиций исследована у контингента с клиникой атеросклеротической патологии и у лиц без наличия подобной клиники. Предложены дополнительные инструментальные критерии ранней диа-

гностики инфекционно-ассоциированного сосудистого ремоделирования, которые, наряду с существующими технологиями, могут быть использованы для оптимизации диспансерной тактики ведения молодых пациентов с различным уровнем инфекционно-воспалительного риска атерогенеза. На основе комплекса показателей - скорости аортальной пульсовой волны, индексов аортальной и артериальной аугментации, максимальной скорости нарастания давления в аорте и других - в молодёжных группах наблюдения с различными формами инфекционно-воспалительной патологии предложен дифференцированный подход к своевременному выявлению случаев повышенной васкуляр-ной ригидности на почве раннего инфекционно-ассоциированного атеросклероза как основы для развития синдрома преждевременного сосудистого старения.

Методология и методы исследования

В диссертационной работе методологическую основу составили научные труды отечественных и зарубежных авторов, в которых освещены аспекты современной комплексной диагностики сосудистого ремоделирования, включая аспекты своевременного выявления случаев преждевременного сосудистого старения под влиянием ФССР.

Настоящее диссертационное исследование представляет собой прикладной научный труд, решающий важную задачу совершенствования системы первичной профилактики атеросклеротических ССЗ на доклиническом этапе патогенетического развития атеросклероза. Объект исследования: несколько групп наблюдения с различными вариантами основной патологии - трудоспособные больные ИБС с хронической инфекционно-воспалительной патологией; молодые пациенты с декомпенсированным вариантом течения ИВЗ; практически здоровые молодые люди с изолированной и сочетанной формой компенсированного инфекционно-воспалительного процесса. Предмет исследования: доклинический атеросклероз, ассоциированный с хроническими ИВЗ. В исследовании использовались традиционные методы эмпирического

познания (наблюдение, измерение, сравнение), специальные (анализ пульсовой волны в аорте и плечевой артерии, периферических и центральных гемо-динамических параметров, и показателей миокардиального функционирования) и статистические методы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Более тяжелое течение ИБС и более выраженное сосудистое ремодели-рование как аорты, так и периферических артерий по показателям сосудистой жёсткости при наличии в анамнезе хронических ИВЗ у лиц в возрасте от 45 до 59 лет.

2. Усиление сосудистого ремоделирования в рамках доклинического атеросклероза у лиц молодого возраста от 18 до 21 года особенно со стороны аорты при нарастании клинической тяжести различных форм ОХИ от компенсированного изолированного к декомпенсированному её варианту.

3. Положительная связь между ОХИ и показателями сосудистой жесткости на этапе как клинически явной атеросклеротической патологии у лиц среднего возраста, так и доклинического атеросклероза у лиц молодого возраста.

4. Появление дисфункции миокарда у молодых людей при наличии ОХИ с максимальными отклонениями при декомпенсированной её форме и минимальными сдвигами при изолированной компенсированной форме очаговой инфекции.

Степень достоверности исследования

Достоверность полученных результатов исследования обеспечивается использованием достаточного объёма выборки для ее качественной статистической обработкой с применением специализированных программ. Выбор статистических методов и тестов соответствует дизайну исследования и отражает уровень значимости полученных результатов. Выводы и практические рекомендации аргументированы и логически следуют из результатов исследования.

Практическое использование полученных результатов

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического отделения №1 Городской клинической больница №3 г. Ставрополя и терапевтического отделения № 5 Городской поликлиники №1 г. Ставрополя, а также в учебный процесс кафедр факультетской терапии и общей врачебной практики Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации, 6 в журналах, рецензируемых SCOPUS.

Материалы исследования доложены и обсуждены на III Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2015); III съезде терапевтов Северо-Кавказского Федерального округа (Ставрополь, 2016); 26TH European meeting on hypertension and cardiovascular protection (Paris, 2016); 26 ой научной конференции международного общества артериальной гипертензии (Сеул, 2016); межрегиональной конференции терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2016); XII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2017); Х Юбилейной международной конференции «Профилактическая кардиология 2017» (Москва, 2017); 35-й межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов (Владикавказ, 2017); 27th Scientific Meeting of the Internetional Society of Hypertension (Beijing, 2018); Всероссийском молодежном форуме с международным участием «Неделя науки» (Ставрополь 2016, 2017, 2018).

ГЛАВА 1. ДОКЛИНИЧЕСКИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ И ИНФЕКЦИЯ В АСПЕКТЕ ОПТИМИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Болезни системы кровообращения сохраняют свой статус частой причины заболеваемости и смертности в развитых странах, в том числе и в России. Ежегодно в мире от атеросклеротических ССЗ умирает более 17,5 млн. человек, что составляет свыше 31 % от общей смертности вследствие всех разнообразных причин. В Российской Федерации эта доля ещё выше и равняется более 50% [102, 110, 218].

Базисом борьбы с основными кардиоваскулярными заболеваниями служит современная концепция сердечно-сосудистого риска, нацеливающая специалистов на своевременное выявление ФР, и их коррекцию. К традиционным ФССР, как известно, относятся артериальная гипертензия, курение, ожирение, нерациональное питание, гиподинамия, стресс [43, 112]. Но в последнее время внимание исследователей устремляется в сторону новых ФР, среди которых упоминаются различные инфекционно-воспалительные и иммунно-воспали-тельные заболевания [17, 156]. Накопление к настоящему времени убедительного количества информации о взаимосвязи между атеросклеротической патологией и хроническими бактериальными и вирусными инфекциями позволяет говорить об актуальности гипотезы пожизненного «инфекционного груза» как важного фактора, предрасполагающего к развитию атерогенеза, начиная с молодого и даже детского возраста [148].

1.1. Современная трактовка механизмов развития атеросклероза

С современных позиций атеросклероз является хроническим воспалительным заболеванием, с течением времени, приводящим к развитию ряда ор-ганоспецифических осложнений [98, 168]. При этом воспалительный процесс

представляется как ключевой патогенетический механизм, который опосредует трансформацию ФР в морфологические изменения и клиническую симптоматику (рис. 1) [3, 169]. Воспаление как механизм атерогенеза является не сопровождающим феноменом, а центральным звеном развития, в его отсутствии традиционные ФР преимущественно утратили бы свою роль [17, 179]. Большинством экспертов атеросклероз трактуется как многофакторный процесс, в котором ведущую роль кроме воспаления отводят дислипидемии. При этом воспаление по сути своей трактуется как реакция на любое тканевое повреждение [108, 217].

Рисунок 1 - Дисфункция эндотелия сосуда адгезия моноцитарных клеток иммуно-воспалительный каскад. (Из: Арабидзе Г.Г. и соавт., 2013)

По мнению многих авторов, ведущим механизмом всех этапов атероге-неза является ограниченное воспаление стенок артерий, развивающееся вследствие взаимодействия моноцитов, клеток интимы и медиального слоя [45, 163]. Атеросклероз - это очаговое сосудистое заболевание, характеризующееся утолщением интимы и образованием бляшек в местах, связанных с повреждением эндотелия и нарушением ламинарного потока. Внутри бляшки мак-

рофаги могут захватывать частицы липидных отложений и превращаться в пенистые клетки, что является одним из характерных признаков раннего атеро-склеротического поражения. Адгезия моноцитов и их миграция внутрь артериальной стенки с последующей активацией эндотелиальных клеток в месте воспаления, которая осуществляется для задержки проникновения циркулирующих моноцитов [95].

Активное внедрение моноцитов в местах воспаления сосудистой стенки провоцируется активированными молекулами адгезии под действием транскрипционного ядерного фактора и интегрина. Хемокины, секретируемые эн-дотелиальными клетками в очаге повреждения, активируют лейкоциты, а ин-тегрин меняет конформацию и способствует адгезии лейкоцитов на измененном эндотелии [125]. Избыточная продукция на поверхности эндотелия молекул межклеточной адгезии, способствующих перемещению активированных моноцитов к месту внедрения, и молекул адгезии сосудистых клеток (Е- и Р-селектина) осуществляет прилипание моноцитов к активированным эндотели-альным клеткам [222]. Моноциты, проникая в интиму сосуда, дифференцируются и пролиферируют, захватывают модифицированные липопротеиды низкой плотности, превращаются в макрофаги. Данный процесс происходит под действием лейкотреина и колониестимулирующих факторов, также секрети-руемых клетками эндотелия. Макрофаги, захватывая большое количество ли-попротеидов низкой плотности, перевоплощаются в пенистые и жировые клетки [180].

Эти процессы взаимодействие воспалительных клеток, внеклеточного содержимого, сосудистых клеток приводят к образованию атеросклеротиче-ского повреждения. Миграция гладкомышечных клеток в сосудистую стенку происходит не только под влиянием Т-лимфоцитов с трансформацией их в адипоциты, но и под действием цитокинов. Часть мигрировавших мышечных клеток увеличивается в размерах и усиливает гипертрофию сосудистой стенки под влиянием фактора роста. Измененный липопротеин низкой плотности,

внедренный в стенку сосуда, затем трансформируется в аутоантиген под воздействием ФР и эндотелиальной дисфункции и запускает аутоиммунную воспалительную реакцию [22].

Стимуляция аутоиммунного воспалительного процесса происходит в результате выработки эндотелиальной клеткой белков теплового шока, которые индуцируют иммунную систему и активируют синтез соответствующих ауто-антител к белкам теплового шока. Данный процесс запускается в результате влияния стресса и бактериального чужеродного белка теплового шока [226].

Пенистые клетки выделяют провоспалительные цитокины - белки, регулирующие пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов, что способствует накоплению и пролиферации циркулирующих моноцитов. Известно, что хемокины, активируя лейкоциты, активно участвуют в патогенезе атеросклероза. В вою очередь, выработка хемокинов усиливается под действием специфических провоспалительных цитокинов, а также вирусной или бактериальной инфекцией. [133, 139].

С-реактивный белок (СРБ), как маркер хронического воспаления, был обнаружен у больных с заболеваниями периферических артерий, что можно интерпретировать как системную реакцию на воспалительные процессы в сосудистой стенке [127]. С-реактивный протеин образуется клетками печени под влиянием интерлейкина, а также синтезируется макрофагами и лимфоцитами, находящимися в атеросклеротической бляшке. Существуют предположения, что уровень высокий уровень С-реактивного белка ассоциирован с атеросклерозом сонных артерий у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа и является полезным маркером для прогнозирования ускоренного атеросклеро-тического процесса[167].

С-реактивный белок скапливается в местах атеросклеротического повреждения артерий за счет взаимодействия с измененными липопротеидами низкой плотности. Это взаимодействие приводит к стимуляции лимфоциты, увеличению активности макрофагов, активации системы комплемента и выра-

ботке тканевого фактора моноцитами. Кроме того, под его действием макрофаги и пенистые клетки увеличивают образование свободных радикалов, а клетки эндотелия вызывают экспрессию молекул адгезии. Поддерживая системное и региональное воспаление, С-реактивный протеин выступает в роли вторичного провоцирующего фактора обострения воспалительного процесса в атеросклеротической бляшке [204]. Помимо своей роли в гуморальном врожденном иммунном ответе, СРБ распознает и связывает множество внутренних лигандов, таких как система комплемента, что приводит к значительному увеличению размера инфаркта, клеточных рецепторов, апоптотических клеток, факторов роста и компонентов внеклеточного матрикса и, таким образом, способствует прогрессированию большинству сердечно-сосудистых заболеваний. Уже доказано, что такие маркеры воспаления, как СРБ и интерлейкин-6 достоверно ассоциируются с общей и сердечно-сосудистой смертностью у мужчин и женщин 55 лет и старше [12].

Ряд авторов указывают на связь повышенного уровня некоторых цито-кинов с показателями артериальной ригидности и давления в аорте у больных ИБС и коморбидной патологией. Установлено, что к независимым факторам увеличения скорости пульсовой волны относится не только возраст, уровень пульсового давления в аорте, давления аугментации, но также и уровень ин-терлейкина-6 [39].

Таким образом, достижения последних лет обосновывают патофизиологическую связь механизмов липидного и иммуно-воспалительного генеза в развитии и прогрессировании атерогенеза [3]. Воспалительный процесс является неспецифической, но универсальной ответной реакцией на любое повреждение сосудистой стенки [21, 181]. Иначе говоря, атеросклероз можно определить как бессимптомное и персистирующее иммунно-воспалительное заболевание, со временем проявляющееся ишемическими осложнениями в виде ИБС, цереброваскулярной болезни, которые привычно рассматриваются как самостоятельные нозологические формы. Симптомы атеросклероза - это проявление осложнений, но не основного заболевания. [99, 108, 193, 216].

В свете обсуждаемой проблематики важно понимать, что благодаря описанным структурным изменениям сосудистой стенки вследствие её воспаления появляется возможность до развития ишемической симптоматики осуществлять доклиническую диагностику атеросклероза [19, 90]. Такая возможность появляется в результате повышения васкулярной ригидности на почве миграции не только клеток воспаления, но и мышечных клеток в зону повреждения. Описанная структурная перестройка вследствие атерогенного воспаления является основой для сосудистого ремоделирования задолго до развития клинических проявлений.

С диагностических же позиций важно, что описанная выше морфологическая перестройка клеточных элементов с появлением дисбаланса коллагена и эластина под влиянием провоспалительных медиаторов не может не приводить к сосудистому ремоделированию и повышению ригидности артериальной стенки. За счет воспалительного процесса нарастает плотность поврежденной сосудистой стенки, что способствует накоплению коллагена и глад-комышечных клеток, изменяет состав межклеточного матрикса и ремодели-рует сосудистую стенку. При проведении ультразвукового исследования обнаруживается утолщение слоев, комплекса интима-медиа и отражается в изменении свойств пульсовой волны при её определении [39, 84, 188].

На доклиническом этапе развития атеросклероза, пока нет ишемических проявлений со стороны того или иного сосудистого бассейна, только с помощью современных инструментальных методов исследования можно осуществить раннюю диагностику атеросклеротического процесса [92, 187, 200].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Симхес Елена Валерьевна, 2021 год

/ -

/

/

эо- /

Рисунок 20 - Пульсовая волна в плечевой артерии и аорте у обследуемой Г., 20 лет с компенсированным хроническим тонзиллитом

Далее приводятся уровни зарегистрированных показателей сосудистого статуса обследуемой.

А) Показатели ригидности

Показатель ЯЖТТ РШао А1х А1х ЧСС А1хао Сау1а 1Е

Ед. изм. мс м/с % % % ед. ед.

Результат 142 10,5 -58 -53 0 17,15 0,87

Б) Показатели центральной гемодинамики

Показатель САДао ДАДао СрАДао ПАДао РРА

Ед. изм. мм рт. ст. мм рт. ст. мм рт. ст. мм рт. ст. %

Результат 106 80 90 26 145

В) Показатели функционирования миокарда

Показатель ёР/ёТшах А БА1 ЕБ 8ЕУЯ

Ед .изм. мм рт. ст./с % % мс %

Результат 504 48 52 277 133

Данный клинический случай представляет собой обследуемую с компенсированной инфекционно-воспалительной патологией при отсутствии традиционных ФССР. Сравнение двух клинических случаев - представленного и ранее описанной практически здоровой девушки (случай № 3), выявляет особенности сосудистой жесткости и показателей функционирования миокарда при сходных значениях центральной и периферической гемодинамики. Иными словами, у обследуемой с компенсированной очаговой инфекцией по сравнению с обследуемой из группы контроля наблюдаются более негативные показатели васку-

лярнойригидности, например, РШУав, ЯЖТТ, СЛУ1а, 1Е, а также показатели функционирования миокарда - 8ЕУЯ, ёР/ёТшах. Однако эти изменения не такие выраженные, как при декомпенсированном варианте течения очаговой хронической инфекции, который был описан ранее в случае № 4. Случай № 6

Обследуемая П., 19 лет на плановом ежегодном скрининге «Неделя первокурсника - 2017» жалоб не предъявляет; но отмечает периодическую боль в горле по утрам, усиливающуюся после переохлаждения, сопровождающуюся болезненностью шейных лимфатических узлов.

Из анамнеза заболевания известно, что обследуемая страдает хроническим тонзиллитом в течение 15 лет (ЛОР-врачами неоднократно выставлялся диагноз хронический компенсированный тонзиллит), обострения 1 раз в год. Лечение обострений проводится консервативно, включая промывание лакун миндалин антисептическими растворами и использование физиотерапевтических методов. Результаты консервативного лечения расценивались как положительные в виде улучшения локального статуса и уменьшения частоты обострений. По данным медицинской документации и результатам профилактического осмотра в ходе «Недели первокурсника - 2017» ЛОР-врачом выставлен диагноз: хронический компенсированный тонзиллит.

В рамках диссертационного исследования проведен ряд диагностических мероприятий, включая оценку жесткости артериальной стенки, определение нарушений углеводного и липидного обмена, физикальное обследование, анкетирование на обнаружение ФССР, обнаружение психоэмоциональных нарушений.

Обследуемая прошла анкетирование на выявление хронических неинфекционных заболеваний, ФР их развития. Перенесенные заболевания: Острый синусит. Хронические заболевания: хронический тонзиллит. Операции отрицает. Наследственный анамнез: не отягощен. Не курит. Гиподинамию отрицает. Питание рациональное.

Девушка заполнила госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS с суммой баллов для тревоги - 3, для депрессии - 2, что интерпретируется как отсутствие признаков тревоги и депрессии.

Объективные данные: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, ориентирована в пространстве. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Слизистая зева: гиперемия краев небных дужек, гипертрофия краев небных дужек, гноя нет. Отеков нет. ИМТ 29,3 кг/м2, окружность талии 74 см. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 119/74 ммрт. ст., СрАД

88 мм рт. ст., ПАД 45 мм рт. ст., пульс 75 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание, со слов обследуемой, без особенностей. Проведенное дообследование:

Экспресс-диагностика капиллярной крови: глюкоза натощак - 5,1 ммоль/л, общий холестерин - 4,58 ммоль/л, ЛПНП - 2,91 ммоль/л, ЛПВП - 1,32 ммоль/л, ТГ - 0,78 ммоль/л, КА - 3,00.

Неинвазивное исследование функциональных свойств артериальной стенки на аппа-ратно-диагностическом комплексе «БиПиЛаб».

Рисунок 21 представляет из себя графическое изображение формы пульсовой волны описываемой обследуемой (вверху - аорты, внизу - плечевой артерии).

Пламмм к "»с«

О 0,09 0,1 0.15 02 0.25 0.3 035 0.4 0,43

О 0.05 0.1 0,13 02 0.23 0.3 0.33 0.4 0.43

Рисунок 21 - Пульсовая волна в плечевой артерии и аорте у обследуемой П., 19 лет с компенсированным хроническим тонзиллитом и эпизодом острого синусита

Далее представлены зарегистрированные уровни показателей сосудистого статуса обследуемой. А) Показатели ригидности

Показатель ЯЖТТ РШао Л1х Л1х ЧСС Л1хао Са\1а 1Е

Ед. изм. мс м/с % % % Ед. Ед.

Результат 135 10,9 -55 -55 5 17,4 0,79

Б) Показатели центральной гемодинамики

Показатель САДао ДАДао СрАДао ПАДао РРА

Ед. изм. ммрт .ст. ммр т.ст. мм рт. ст. мм рт. ст. %

Результат 108 75 86 33 136

В) Показатели функционирования миокарда

Показатель ёР/ёТшах Ш БЛ1 ЕБ $ЕУЯ

Ед. изм. мм рт. ст./с % % % %

Результат 636 52 48 300 124

Данный клинический случай представляет собой обследуемую с компенсированной инфекционно-воспалительной патологией и острым синуситом в анамнезе при отсутствии общепринятых ФССР. Сравнение двух клинических случаев - представленного и ранее описанной практически здоровой девушки (случай № 3), выявляет особенности сосудистой жесткости и показателей функционирования миокарда при сходных значениях центральной и периферической гемодинамики. Иными словами, у обследуемой с сочетанным вариантом компенсированной очаговой инфекцией по сравнению с обследуемой из группы контроля, а также с обследуемой, имеющей изолированный вариант очаговой инфекции (случай № 5), наблюдаются более негативные показатели васкулярнойригидности, например, РШУав, ЯЖТТ, САУ1а, 1Е, а также показатели функционирования миокарда - 8ЕУЯ, ёР/ёТшах. Однако, эти изменения не такие выраженные, как при декомпенсированном варианте течения очаговой хронической инфекции, который был описан ранее в случае № 4. Таким образом, случай сочетанной ЛОР-патологии занимает промежуточное положение по выраженности изменений показателей ригидности и функционирования миокарда между декомпенсированной формой очаговой инфекции и компенсированной изолированной очаговой патологией.

Сравнительный анализ описанных ситуаций различных по вариантам клинического течения инфекционно-воспалительной патологии позволяет наглядно представить возможное влияние разной по тяжести ОХИ на сердечно-сосудистый статус обследуемых молодых людей. Обнаружена ассоциированность отклонения показателей сосудистой ригидности и функционирования миокарда с присутствием хронической инфекцией, а также с формой клинического течения ОХИ.

3.4. Особенности корреляционной связи между факторами сердечно-сосудистого риска и васкулярной ригидностью у лиц молодого возраста с различными вариантами очаговой хронической инфекции

Анализ взаимосвязей традиционных и малоизученных ФР с показателями сосудистой жесткости выявил особенности их корреляции в отношении различных гемодинамических параметров. Корреляционный анализ среди лиц

молодого возраста без клинически выраженной атеросклеротической патологии, но с различными вариантами ОХИ позволил обнаружить связь между отклонением показателей сосудистой жесткости и выраженностью очаговой инфекции.

Рассматривая результаты корреляционного анализа (табл. 13), можно отметить отсутствие связи между очаговой инфекцией и традиционными гемо-динамическими показателями такими как, систолическое, диастолическое, среднее, пульсовое артериальное давление в плечевой артерии и аорте, и ЧСС.

Таблица 13 - Корреляция между выраженностью очаговой инфекции и

сосудистой ригидностью у лиц молодого возраста (n = 167)

Показатели сосудистой жесткости г Р

и центрального артериального давления

САД, мм рт. ст. -0,14 0,26

ДАД, мм рт. ст. -0,08 0,52

СрАД, мм рт. ст. -0,15 0,22

ПАД, мм рт. ст. 0,01 0,92

ЧСС, уд/мин 0,12 0,35

RWTT, мс -0,25 0,14

Р^ао, м/с 0,28* 0,01

AIx, % 0,21* 0,04

dP/dTmax, мм рт. ст./с -0,63* 0,03

SAI, % 0,07 0,56

DAI, % -0,07 0,56

Сау1а, ед. 0,28* 0,03

AIx ЧСС, % 0,06 0,64

САДао, мм рт. ст. -0,18 0,15

ДАДао, мм рт. ст. -0,06 0,66

СрАДао, мм рт. ст. -0,15 0,22

ПАДао, мм рт. ст. -0,05 0,67

AIxао, % 0,33* 0,02

PPA, % 0,16 0,19

ED, мс -0,11 0,38

SEVR, % -0,25* 0,02

IE, ед. -0,28 0,12

Примечание: * р < 0,05

Однако корреляционная связь разной силы и направленности обнаружена среди показателей сосудистой ригидности и параметров функционирования миокарда.

Со стороны васкулярной ригидности выявлено наличие прямой слабой корреляционной связи между показателем PWVao и вариантом очаговой инфекции (г = 0,28, р = 0,01). Такие показатели как, AIx, CAVIa были корреляционно связаны с очаговой инфекцией имели слабую прямую связь г = 0,21, р = 0,04 и г = 0,28, р = 0,03, соответственно. Alxao имел прямую умеренную корреляцию с выраженностью очаговой инфекции (г = 0,33, р = 0,02). Показатели функционирования миокарда - максимальная скорость нарастания артериального давления и коэффициент субэндокардиального кровотока корреляционно связаны с выраженностью очаговой инфекцией. А именно, первый из них имел обратную умеренную корреляционную связь (г = -0,63, р = 0,03), второй - обратную слабую связь (г = -0,25, р = 0,02) с ОХИ.

Анализ связи антропометрических показателей таких как, индекс массы тела и окружность талии с параметрами васкулярной ригидности выявил наличие корреляционной связи различной силы и направленности с изучаемыми параметрами (табл. 14). Зафиксирована прямая от слабой до умеренной корреляционная связь указанных конституциональных параметров с такими гемо-динамическими показателями как, систолическое (г = 0,28, р = 0,000; г = 0,36, р = 0,000), среднее (г = 0,21, р = 0,024; г = 0,24, р = 0,001), пульсовое артериальное давление (г = 0,25, р = 0,001; г = 0,35, р = 0,000), как в плечевой артерии так, и в аорте. Периферический и центральный индексы аугментации коррелировали с указанными антропометрическими показателями прямой от слабой до умеренной связью, а именно AIx (г = 0,23, р = 0,002; г = 0,33, р = 0,000), Alxao (г = 0,26, р = 0,000; г = 0,37, р = 0,000). Уровни AIx ЧСС, и PWVao имели прямую слабую корреляционную связь с окружностью талии (г = 0,21, р = 0,04) и (г = 0,15, р = 0,044), соответственно, но не имели таковой с индексом массы тела. Показатель, отражающий функционирование миокарда, -dP/dTmax имел

обратную слабую корреляцию с уровнем индекса Кетле и окружностью талии (г = -0,22, р = 0,003) и (г = 0,29, р = 0,000), соответственно.

Таблица 14 - Корреляция между факторами середчно-сосудистого риска и васкулярной ригидностью у лиц молодого возраста (п=167)

Показатели сосудистой жесткости и центрального артериального давления Индекс массы тела, кг/м2 Окружность талии, см Уровень глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л Уровень липопро-теидов низкой плотности, ммоль/л

r Р r Р r Р r Р

САД, мм рт.ст. 0,28** 0,000 0,36** 0,000 -0,07 0,511 -0,02 0,795

ДАД, мм рт.ст. 0,11 0,116 0,11 0,116 -0,01 0,924 -0,01 0,916

СрАД, мм рт.ст. 0,21** 0,004 0,24** 0,001 -0,00 0,937 0,01 0,841

ПАД, мм рт.ст. 0,25** 0,001 0,35** 0,000 -0,07 0,515 -0,01 0,840

ЧСС, уд/мин 0,01 0,873 -0,02 0,734 0,08 0,486 0,10 0,272

RWTT, мс 0,04 0,599 0,08 0,254 0,08 0,450 0,02 0,833

PWVао, м/с 0,13 0,075 0,15* 0,044 -0,06 0,591 0,02 0,809

AIx, % 0,23** 0,002 0,33** 0,000 -0,08 0,459 -0,15 0,112

dP/dTmax, ммрт.ст./с -0,22** 0,003 -0,29** 0,000 -0,07 0,531 0,00 0,999

SAI, % 0,06 0,385 0,00 0,999 -0,06 0,595 -0,14 0,134

DAI, % -0,06 0,415 -0,01 0,815 0,06 0,595 0,14 0,134

Cavia, ед -0,09 0,209 -0,14 0,059 0,05 0,672 0,03 0,733

AIx ЧСС, % 0,14 0,058 0,21** 0,004 -0,02 0,808 -0,03 0,728

САДао, мм рт.ст. 0,20** 0,005 0,26** 0,000 -0,08 0,477 -0,02 0,801

ДАДао, мм рт.ст. 0,10 0,153 0,10 0,174 -0,01 0,921 -0,00 0,976

СрАДао, мм рт.ст. 0,21** 0,004 0,24** 0,001 -0,00 0,937 0,01 0,841

ПАДао, мм рт.ст. 0,21** 0,004 0,30** 0,000 -0,09 0,429 -0,05 0,539

Ah^, % 0,26** 0,000 0,37** 0,000 -0,00 0,974 -0,08 0,392

PPA, % 0,10 0,163 0,10 0,153 0,08 0,446 0,10 0,273

ED, мс -0,06 0,383 -0,09 0,204 -0,07 0,535 -0,14 0,135

SEVR, % 0,09 0,230 0,11 0,154 -0,05 0,635 0,02 0,774

IE, ед. -0,05 0,493 -0,07 0,347 0,09 0,428 0,02 0,799

Обращает на себя внимание, отсутствие связи у обсуждаемого контингента исследуемых между параметрами васкулярной ригидности и уровнем показателей углеводного и липидного обмена такими как, глюкоза капиллярной крови и липопротеиды низкой плотности.

Результаты корреляционного анализа молодых людей без явной атеро-склеротической патологии выявили наличие корреляционной связи между выраженностью очаговой инфекцией и показателями сосудистой жесткости в сторону ее ухудшения и параметрами функционирования миокарда в сторону их снижения. А также было выявлено, что увеличение индекса Кетле и окружности талии коррелирует с повышением показателей ригидности и снижением показателя функционирования миокарда.

3.5. Сравнительный анализ параметров сердечно-сосудистого статуса лиц молодого возраста с учетом варианта инфекционно-воспалительной патологии

Для получения целостного представления о динамике сосудистого ремоде-лирования и изменений миокардиального функционирования у лиц молодого возраста с различными вариантами инфекционно-воспалительной патологии мы сочли целесообразным провести сравнительный анализ данных инструментального исследования. Для сравнительного анализа группы расположили в порядке их описания в диссертационной работе: первая группа - практически здоровые молодые люди, вторая группа - молодые пациенты с декомпен-сированной ОХИ, третья - лица с изолированным вариантом компенсированной ОХИ, четвертая - лица с сочетанной формой компенсированной ОХИ.

Обращает на себя внимание, что любой вариант ОХИ сопровождается повышением показателей васкулярной ригидности при сравнении со здоровыми молодыми людьми того же возраста. Причём это касается в той или иной

степени как центрального, так и периферического участков сосудистой системы. Но выраженность этих сдвигов в значительной степени зависит от варианта течения ОХИ (рис. 22).

%

AIx

%

-25 -35 -45 -55

-32,15

I

-40,4

-46,84

-52,74

-1

Alxao 0,78

I

0,16

0,33 ■

-0,56

□ контроль □ ДХТ ПКХТ ПКХТ+С □ контроль □ ДХТ ПКХТ ПКХТ+С

Рисунок 22 - Центральный и периферический индексы аугментации у лиц молодого возраста с учетом вариантов очаговой хронической инфекции (п = 167)

В частности, у пациентов с декомпенсированной ОХИ показатели сосудистой ригидности (А1х, А1хао) как со стороны периферических артерий, так и аорты выше по сравнению с аналогичными показателями у сверстников с наличием более благоприятной компенсированной формы этого заболевания (рис. 23).

PVWao

Cavia

о

14^2 12 10 8

9,79

13,93

11,31

12,41

19 18 17 16 15 14

14,97

18,01

16,34

16,63

I

□ контроль ■ ДХТ □ КХТ □ КХТ+С □ контроль ■ ДХТ □ КХТ □ КХТ+С

Рисунок 23 - Показатели жесткостных свойств аорты у лиц молодого возраста с учетом варианта очаговой хронической инфекции (п = 167)

1

0

Со стороны показателя сократительной функции миокарда - ёР/ёТшах, выявлено более низкое его значение у лиц молодого возраста с декомпенсиро-ванным очагом инфекции по сравнению со сверстниками с компенсированной очаговой инфекцией. Уровень БЕУЯ более низкий у лиц молодого возраста с декомпенсированной формой очаговой инфекции по сравнению со сверстниками, страдающими компенсированным вариантом данного заболевания (рис. 24).

ёР/ёТшах

БЕУЯ

%

650 н 600 550 500 450

140 130 120 110

1 33,1 3

117 1 а -.л ^ лъ

114,95 ■ 1 ' ) 1 ч ■I

□ контроль ПДХТ ПКХТ ПКХТ+С

□ контроль ПДХТ ПКХТ ПКХТ+С

Рисунок 24 - Показатели функционирования миокарда у лиц молодого возраста с учетом вариантов очаговой хронической инфекции (п = 167)

Сравнительный анализ результатов инструментального исследования в группах наблюдения показал, что максимально выраженные сдвиги в сосудистом ремоделировании в сторону повышения показателей артериальной жёсткости происходят у молодых людей с декомпенсированной очаговой инфекцией. Такие показатели функционирования сердечной мышцы, как максимальная скорость нарастания артериального давления и индекс эффективности суб-эндокардиального кровотока отличались тенденцией к некоторому снижению по мере утяжеления клинических форм ОХИ.

Таким образом, выявлены данные, подтверждающие наличие сосудистого ремоделирования среди лиц молодого возраста с ОХИ и зависимость уровня сосудистой жесткости от степени выраженности очаговой инфекции.

В целом, полученный материал позволяет трактовать ОХИ, как ещё один ФССР, который уже в молодом возрасте особенно при выраженном клиническом течении способен приводить к потере эластического потенциала на различных отрезках артериального ложа. По этой причине его следует учитывать при формировании групп сердечно-сосудистого риска в процессе проведения профилактических мероприятий среди лиц молодого и среднего возраста. А последующие профилактические вмешательства должны включать эффективный динамический контроль за выявленными очагами хронической инфекции с выполнением своевременной их санации и при необходимости последующей реабилитации или осуществлением консервативного ведения с учётом особенностей инфекционно-воспалительного очага.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные выше результаты собственных исследований отражают попытку углублённого изучения влияния ОХИ на сосудистую стенку в плане комплексной оценки её плотноэластических свойств у лиц молодого и трудоспособного возраста, когда процессы бессимптомного атерогенеза соответствуют самой ранней стадии своего развития. В качестве ОХИ неслучайно избран для изучения хронический тонзиллит, ведь он относится к одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью к специалистам первичного звена здравоохранения [67].

В литературе прошлых лет имеется немало источников, посвящённых изучению особенностей влияния хронического тонзиллита на сердечно-сосудистую систему в аспекте развития острой ревматической лихорадки и последующей хронической ревматической болезни сердца с нередким развитием приобретённых пороков сердца [104]. Для случаев отсутствия клапанной патологии при наличии той или иной кардиальной симптоматики у больных с хроническим тонзиллитом эксперты вырабатывали диагностические критерии миокардитов тонзиллогенной природы [20]. Пик всех этих научных исследований приходился на середину прошлого века. Такое интенсивное изучение проблемы действительно позволило выработать эффективную систему ранней диагностики и эффективной профилактики ревматической патологии, включая первичное звено здравоохранения. Однако возможная роль хронического тонзиллита в развитии атеросклероза до сих пор практически не изучалась, хотя согласно нашим результатам и данным других авторов [67, 72, 219] хронический тонзиллит является наиболее распространённым в общей популяции вариантом ОХИ. Это обстоятельство и послужило объективной предпосылкой для проведения нашего комплексного исследования. Тем более, что в современной кардиологической литературе всё интенсивнее обсуждается значение разнообразной бактериальной и вирусной инфекции в патогенетических механизмах атеросклероза и клинических особенностях его течения [76, 165].

В этом аспекте особенно изученными представляются такие бактериальные инфекции, как хламидийная (Chlamydophilia pneumoniae), микоплазмен-ная (Mycoplasma pneumoniae) и хеликобактерная (Helicobacter pylori), а среди вирусов - герпесвирусная и цитомегаловирусная (HSV, CMV) [75, 119, 157, 160]. В последние годы в указанном аспекте также исследуются вирус иммунодефицита человека [116] и возбудители вирусных гепатитов [14, 83]. ОХИ в виде хронического тонзиллита в этот список до сих пор не включалась. Хотя, как указывалось выше, роль парадонтита в развитии атеросклероза к настоящему времени подтверждена достаточно убедительно [131, 172]. В целом представленные выше инструментальные данные исследования указывают на то, что у разных контингентов обследуемых, соотносящихся с различными этапами развития патогенетического кардиоваскулярного континуума, наличие ОХИ в отношении состояния сосудистой стенки оказывает однотипный эффект в плане снижения её эластического потенциала и, соответственно, повышения значений различных показателей сосудистой ригидности, как со стороны аорты, так и периферических артерий [104, 167].

При этом обследованный контингент трудоспособных больных с клинически явным атеросклерозом в виде ИБС при наличии различных инфекци-онно-воспалительных заболеваний типа ЛОР-патологии, хронического пиелонефрита и других продемонстрировал более высокий уровень периферического и центрального индексов аугментации по сравнению с контрольной группой пациентов без наличия очагов хронической инфекции. Течение ИБС у представителей основной группы также отличалось большей тяжестью, так как коронарная патология у них чаще осложнялась развитием постинфарктного кардиосклероза, нарушениями ритма и проводимости, а также чаще сопровождалась трансформацией нестабильной стенокардии в острый инфаркт миокарда. В современной литературе удалось найти данные лишь двух исследований со сходной тематикой, которые в определённой степени совпадают с нашими данными, хотя и касаются других формы ИБС [27, 50].

Джукаева Х. Р. с соавторами установили, что при наличии хронического тонзиллита в анамнезе у пациентов с острым инфарктом миокарда его течение по своим клиническим проявлениям и развитию осложнений оказалось значительно тяжелее по сравнению с больными без инфекционно-воспалительных заболеваний в анамнезе. К сожалению, пока кардиологи и терапевты не изучали широко указанную очаговую инфекцию в обсуждаемом аспекте, так как, видимо, до сих пор не осознавали её присутствие как возможного ФССР у носителей явной атеросклеротической сосудистой патологии. Представленные данные указывают на необходимость нацеливать внимание практических врачей, осуществляющих ведение подобных больных, на оценку инфекционно -воспалительного анамнеза своих пациентов как ещё одного возможного ФР ИБС, а при выявлении активной очаговой инфекции - на своевременное её купирование и дальнейший контроль.

Но в современной литературе уже имеются данные о взаимосвязи ин-фекционно-воспалительной патологии ротовой полости в виде парадонтита и особенностями течения сердечно-сосудистой патологии [6, 18, 199]. Рабочей группой Американской ассоциации сердца в 2012 г. опубликован официальный документ, в котором отмечалось, что «заболевания пародонта связаны с атеросклерозом, независимо от соматической патологии» [192]. Иващенко Ю. Ю. с соавторами (2013) установили, что у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, достоверно чаще, чем у коронарных больных без инфаркта в анамнезе, встречались генерализованный парадонтит, зубочелюстные аномалии, а также множественный кариес [10].

Dietrich T. с соавторами (2017) обнаружили, что после полной потери зубов у пожилых людей риск фатального ССЗ повышен по сравнению со сверстниками без указанных проблем [152]. Pussinen P. J., Kononen E. (2016) полагают, что от количества недостающих зубов зависит повышение риска развития сердечно-сосудистых событий и всех смертельных исходов в целом [199].

Для оценки влияния ОХИ на сосуды у лиц без наличия заведомо атеро-склеротической патологии мы выбрали молодых больных от 18 до 21 года с хроническим тонзиллитом. Так как в исследование включались пациенты, которых направили на оперативное лечение, то это означало наличие у них выраженного по тяжести заболевания в рамках декомпенсированного варианта его течения. У значительной части из них тонзиллит сочетался с другой ЛОР-патологией типа хронических синуситов, что также свидетельствовало о тяжести инфекционно-воспалительной патологии у данного контингента. У этих молодых пациентов выявлены достоверные различия с группой контроля по таким показателям как PWVao, А1х, А1хао, что говорит о признаках развития раннего атеросклероза в условиях наличия выраженной ОХИ несмотря на молодой возраст. При этом важно отметить, что влияния текущего давления на показатели сосудистого статуса исключается наличием у молодых людей с ОХИ сопоставимых уровней как периферического, так и центрального давления [92]. Существенно, также, что у большинства обсуждаемых больных хронический тонзиллит был диагностирован с детства, часто с дошкольного или раннего школьного возраста, что говорит о продолжительном периоде негативного воздействия очага инфекции на сосудистую стенку.

Анализ современных источников показал, что хронический тонзиллит до сих пор не изучался у молодого контингента в аспекте его возможного влияния на сосудистую стенку как ФР раннего атерогенеза, то есть доклинического атеросклероза. Однако удалось найти статьи, отражающие возможное влияние детских инфекционных заболеваний на ускорение темпа атерогенеза. В нескольких исследованиях показано, что значимая инфекционная патология в детстве коррелирует с госпитализациями по поводу сердечно-сосудистых событий [55, 205], а также признаками субклинического атеросклероза [19, 97]. Qanitha А. с соавторами (2016) выявили достаточно чёткую зависимость между заболеваемостью инфекционной патологией в детские годы, с одной стороны, и частотой развития случаев раннего острого коронарного синдрома в последующем, с другой стороны [166].

В результатах обращает на себя внимание факт неравномерного вовлечения в патологический процесс сосудистой стенки артериального ложа. Если А1х у пациентов с декомпенсированным хроническим тонзиллитом в треть превышает аналогичный показатель у представителей контрольной группы, то А1хао характеризуется более чем двукратным различием между указанными двумя группами наблюдения. Развитие атерогенеза преимущественно касается стенки не артерий, а стенки аорты на начальных этапах патологического процесса. В дальнейшей жизни, возможно, эти различия по показателям ригидности разных участков сосудистого ложа будут уменьшаться.

Такие результаты согласуются с данными ОДагаМа М. с соавторами [129], которые при изучении сосудистого статуса детей и подростков с учётом ФР выявили значимые различия параметров ригидности со стороны различных участков васкулярной системы. Полученные результаты инструментального исследования позволяют объективизировать особенности атерогенеза на ранней стадии его развития и дают возможность наметить подходы к формированию диагностического скрининга в рамках диспансерных мероприятий среди молодёжи. Такое значительное изменение плотноэластического статуса аорты с потерей её демпфирующих свойств, конечно же, повышает нагрузку на сердечную мышцу и не может с течением времени не сказываться негативно на работе миокарда левого желудочка, способствуя развитию его гипертрофии, а затем, с течением времени - его декомпенсации.

Стоит также коснуться ещё одного аспекта полученных инструментальных данных у молодых пациентов с декомпенсированным хроническим тонзиллитом. Дело в том, что при отсутствии явных сердечно-сосудистых жалоб и клинической кардиоваскулярной симптоматики у них были выявлены нарушения не только со стороны сосудистого ложа, но так же и со стороны сердечной мышцы. Эти нарушения проявились в уменьшении максимальной скорости нарастания давления в аорте на 20%. Как известно, этот показатель зависит от состояния разных структур сердечно-сосудистой системы, но в большей степени всё-таки отражает снижение сократительной функции сердечной

мышцы. Поэтому вполне обоснованно можно предположить, что весомой причиной этой выявленной дисфункции миокарда может быть также повреждение сердечной мышцы тонзиллогенной природы в рамках латентного миокардита. Установлено, что миокардит могут вызывать практически все инфекционные возбудители, патогенные для человека [51], включая и бета-гемолитический стрептококк группы А, как наиболее частый патоген в развитии хронического тонзиллита.

В современных классификациях [20] есть указания на такие формы клинического течения заболевания, которые вполне применимы к обсуждаемой ситуации. Например, в классификации Палеева Н. Р. (1981, 2002) выделен ма-лосимптомный вариант, в классификации Lieberman Е. В. (1984) указывалось на возможность наличия хронической персистирующей формы, а в Далласской классификации (1986), основанной на гистологических признаках заболевания, присутствует пограничный миокардит. В пользу инотропной дисфункции миокарда говорит также удлинение периода изгнания у обследованных больных. Интересно также и то, что у них выявлен более низкий показатель эффективности субэндокардиального кровотока, хотя эти различия не достигли статистической значимости по сравнению с контрольной группой. Можно предположить, что такой сдвиг последнего показателя связан с изменениями коронарных артерий, сходных по генезу с теми нарушениями аортальной стенки, которые удалось выявить в нашем исследовании. Поэтому выявленные нами у молодых пациентов с хроническим тонзиллитом по сути скрытые изменения кардиоваскулярного статуса, зарегистрированные с помощью современного комплексного инструментального обследования [90, 92], требуют особого внимания и осмысления, как предпосылки не только для раннего развития атеросклероза со стороны сосудистой стенки, но также и развития латентного миокардита с исходом в кардиосклероз постмиокардитиче-ский, а с годами - смешанного генеза.

Представленные выше результаты изучения сосудистого статуса у молодых представителей тяжелой формы ОХИ свидетельствуют о заметном увеличении у них ригидности сосудистой стенки преимущественно на уровне аорты и крупных артерий, что указывает на наличие у обследованных признаков доклинического атеросклероза несмотря на молодой возраст. Как представлено выше, такие результаты этого раздела исследования также вполне согласуются с современными данными других авторов по указанному направлению.

Состояние сосудистого статуса нас интересовало не только при наличии выраженной ОХИ у пациентов с диагностированным декомпенсированным хроническим тонзиллитом многолетнего течения, но также и при менее тяжёлом варианте той же инфекционно-воспалительной патологии. В качестве модели для изучения поставленной задачи мы избрали практически здоровых лиц молодого возраста, которым в своё время специалистами выставлялся диагноз хронический тонзиллит, но не было рекомендаций по оперативному вмешательству и лечение носило консервативный характер. Оказалось, что у этих молодых людей также выявлялись определённые различия в ряду показателей сосудистой жёсткости по сравнению со сверстниками без наличия очагов инфекции. При этом также более выраженные изменения выявлены со стороны аорты, а не периферических артерий. Иными словами, не только выраженное хроническое инфекционно-воспалительное заболевание оказывает негативное влияние на сосудистый статус молодых людей. Наличие в анамнезе очаговой инфекции умеренной степени выраженности также ассоциируется с признаками сосудистой перестройки у лиц молодого возраста. Однако в современной литературе нам не встретилось сравнительных исследований сосудистого статуса, которые проводились бы на разных контингентах с различной выраженностью одного и того же рецидивирующего инфекционно-воспалительного заболевания, то есть с разными вариантами его клинического течения.

Комплекс полученных данных однозначно подтверждает представление о возможности раннего развития атеросклероза у молодых и даже практически

здоровых людей и согласуется с результатами, полученными Евсевьевой М. Е. с соавторами (2018) при использовании другой аппаратно-диагностической технологии VaSera Эе^а - 1500 (Япония), которые также свидетельствуют о возможности появления преждевременного сосудистого старения у лиц молодого возраста [68].

Все представленные выше сведения дают основания полагать, что ОХИ является «новым» ФР развития преждевременного ремоделирования сосудистой стенки уже в молодом возрасте. Эта идея вполне согласуется с имеющимися данными об участии бактериальной и вирусной инфекции в развитии ате-росклеросклеротических бляшек [176]. Но известно, что большинство таких исследований выполнено на зрелом контингенте. Так, например, МаИедёга X соавторами (2010) зафиксировали наличие бактериальной дезоксирибонукле-иновой кислоты патогенных микроорганизмов полости рта в коронарных ате-росклеротических бляшках. [111], а Ревв1 Т. с соавторами (2013) верифицировали инфекционные агенты в аспиратах тромбов из коронарных артерий [124]. При этом уже доказано, что атеросклеротический процесс начинается в молодые годы [61, 38], поэтому особый интерес представляют исследования, нацеленные на изучение развития атерогенеза в молодом и детском возрасте, а также направленные на диагностику доклинического атеросклероза. Выше приводились данные о нескольких исследованиях, которые дают основание предполагать возможное влияние детских инфекций на прогрессирование ате-росклеротических кардиоваскулярных заболеваний [55, 205]. Также в свете раннего атеросклероза следует упомянуть о разработках, выполненных, как и наше исследование на молодом контингенте. Результаты этих молодёжных разработок подтверждают связь между детскими инфекциями и инструментальными признаками субклинического атеросклероза в молодые годы [145, 165]. Но обе указанные работы выполнены с помощью ультразвукового метода оценки комплекса интима-медиа сонных артерий, который в отличие от использованной нами методики не даёт возможность оценить давление в аорте

и составить целостное представление о периферической и центральной гемодинамике в условиях ремоделирования различных участков сосудистого ложа.

Высказываются разные мнения относительно возможных механизмов влияния ОХИ на сосудистую систему [73, 135]. Ряд авторов полагают, что негативное влияние инфекции на сосудистую стенку можно в определённом смысле сравнить с воздействием такого традиционного ФР как дислипидемия [91]. Инфекция запускает процесс воспаления, который ассоциирован с появлением острофазовых белков воспаления, включая С-реактивный белок, сывороточный амилоид А и апо(а). Эти белковые соединения обладают высокой сродством к липидам и циркулируют в крови, блокируя нормальное поглощение клетками липопротеидов очень низкой плотности и липопротеидов низкой плотности и предрасполагая к развитию гиперлипопротеинемии, которая, по мнению большинства экспертов [181, 208, 211], является характерной чертой острой фазы любого воспаления. С другой стороны, в процессе воспалительной реакции гепатоциты секретируют липопротеиды высокой плотности, что приводит к характерному для острой фазы воспаления снижению в крови содержания липопротеидов низкой плотности и апоА-1. Как считает ряд исследователей, при этом играет также роль усиление прокоагуляционного потенциала крови, ассоциированное с воспалительным процессом [182].

Представленные данные, свидетельствующие о наличии более ригидных сосудов у молодых с ОХИ по сравнению со сверстниками без указанной патологии, подтверждают целесообразность фиксирования инфекционно-вос-палительного анамнеза как ещё одного основного ФССР. Его своевременное выявление в процессе молодёжной диспансеризации [29, 47] будут способствовать её оптимизации, что крайне важно по причине недостаточной проработанности системы профилактических мероприятий среди молодёжи в Российской Федерации в отличие от диспансеризации лиц зрелого возраста [30].

Вполне возможно, что своевременная и комплексная коррекция выявленной ОХИ помогут затормозить прогрессирование атеросклероза на ранней

стадии его развития [63] и тем самым будут содействовать уменьшению частоты сердечно-сосудистых катастроф в зрелые годы жизни молодых людей. Поэтому инфекционно-воспалительный анамнез следует учитывать при разделении на группы сердечно-сосудистого риска среди лиц молодого возраста во время проведении диспансерных мероприятий.

Для объяснения полученных данных о повышении у молодых людей с ОХИ ригидности сосудистой стенки следует суммировать современные представления об основных механизмам взаимосвязи инфекции с атеросклерозом. Результаты научных исследований уже позволяют достаточно убедительно обосновать возможную воспалительную природу долипидных изменений сосудов [76]. Она подтверждается участием нейтрофилов в активации моноцитов и превращении их в макрофаги [195] Кроме того имеются также указания на выделение бактериальной дезоксирибонуклеиновой кислоты из атероскле-ротических бляшек сонных артерий и аорты в грудном и брюшном отделах [123, 194]. Длительное присутствие инфекции в организме индуцирует синтез провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, а также усиливает захват липопротеидов низкой плотности, стимулирует накопление атерогенных ли-пидов и эфиров холестерина макрофагами, преобразуя их в пенистые клетки [126].

Иными словами, общность патогенетических механизмов, развивающихся при атеросклеротическом и хроническом инфекционном воспалительном процессах может обусловливать влияние персистирующей инфекции на развитие атеросклероза и схематично представлена следующим образом:

- точками приложения являются гладкомышечные и эндотелиальные клетки, Т- и В-лимфоциты, фибробласты, макрофаги, нейтрофилы моноциты, тромбоциты [178];

- прилипание нейтрофилов и моноцитов на поверхности эндотелия приводит к активации белков клеточных взаимодействий: интегрины на мембране нейтрофилов и моноцитов, Е-селектин на мембране эндотелия и Р-селектин на поверхности тромбоцитов [207 ];

- оба патологических процесса проявляются инфильтрацией циркулирующих в крови моноцитов и нейтрофилов в ткань [192];

- нейтрофилы усиливают синтез радикалов, стимулируют перекисное окисление белков и липидов и обусловливают степень выраженности «окислительного стресса» [190];

- функционирование фагоцитов приводит к активации синтеза клетками хемо-аттрактантов и секреции интерлейкинов [133];

- инициирование каскада цитокинов стимулирует образование гепатоцитами и выброс в системный кровоток белков острой фазы (С - реактивного белка, сывороточного амилоида А, гаптоглобина, а-1 ингибитора протеиназ, липо-протеина (а) и фибриногена) [208];

- во внутреннем слое артериальной стенки происходит усиленное разрастание гладкомышечных клеток, увеличивается содержание холестерина, начинается формирование атероматозныех изменений в стенке аорты и артериальных сосудов [181].

Представленные выше данные проведённого исследования и результаты их сравнительного анализа с источниками современной литературы позволяют придти к следующему заключению. Очаг хронической инфекции вносит негативную лепту в изменение сосудистого статуса в плане его ремоделирова-ния как у молодых людей с изолированной очаговой инфекцией, так и у зрелого контингента с явной кардиоваскулярной патологией [10, 47]. При этом среди последних большая часть характеризуется наличием инфекционно-вос-палительных заболеваний, например, хронического пиелонефрита, хронического холецистита, хронического тонзиллита и др. При этом клинические проявления основной ИБС отличаются более тяжёлым течением с более частым развитием осложнений и более частыми случаями последствий перенесенного ОНМК.

У молодых людей с наличием хронического тонзиллита его отрицательное влияние на сосудистую стенку в значительной степени зависит от тяжести

этой формы ОХИ. При наличии декомпенсированного хронического тонзиллита, подлежащего оперативному лечению, выявляются более высокие показатели сосудистой ригидности и более низкие параметры сократительной функции миокарда и индекса эффективности субэндокардиального кровообращения по сравнению со сверстниками с компенсированной формой заболевания. Под воздействием хронического тонзиллита у той и другой категории больных менее эластичными становятся сосудистая стенка и плечевой артерии и аорты, но преобладающими являются всё-таки изменения со стороны аорты. Эта информация показывает, что системное ремоделирование сосудистого артериального ложа на разных его уровнях развивается под влиянием ОХИ уже в молодом возрасте. Причём развитие процесса такой перестройки возможно у молодых людей даже при наличии у них более благоприятной формы течения ОХИ в виде компенсированного хронического тонзиллита. При этом также доминирует поражение аортальной стенки по сравнению с периферическими артериями. В случае сочетания хронического тонзиллита с эпизодом синусита в анамнезе наблюдается усиление проявлений сосудистого ремодели-рования у лиц молодого возраста. При указанной сочетанной патологии также отмечалось более выраженное снижение показателя сократительной функции миокарда и индекса субэндокардиального кровообращения. В случае наличия хронического тонзиллита, особенно декомпенсированной его формы, установлено также развитие определённой дисфункции миокарда, которая отражалась в снижении максимальной скорости повышения давления в аорте. Эти данные дают основание предполагать при отсутствии соответствующих жалоб и клинической симптоматики имеется, тем не менее, возможность появления у молодых лиц на фоне ОХИ скрытого поражения сердечной мышцы по типу латентного миокардита. Снижение индекса эффективности субэндокардиаль-ного кровообращения под влиянием хронического тонзиллита у ряда обследованных требует дальнейшего углублённого изучения на предмет расшифровки механизмов таких нарушений со стороны кровообращения данного региона.

В целом же полученные данные, свидетельствующие о том, что ригидность сосудистой стенки на уровне аорты и крупных артерий у обсуждаемого контингента увеличена и указывают на наличие, несмотря на молодой возраст, признаков доклинического атеросклероза в условиях присутствия персистиру-ющей очаговой инфекции. Поэтому выявленные у молодых пациентов с хроническим тонзиллитом по сути скрытые изменения кардиоваскулярного статуса, зарегистрированные с помощью инструментального оборудования, требуют своего своевременного обнаружения в процессе обследования лиц молодого возраста в рамках существующих профилактических мероприятий. По этой причине необходимо оптимизировать систему молодёжной диспансеризации [29, 196], с одной стороны, и в процессе её проведения совершенствовать выявление хронических инфекционно-воспалительных заболеваний как вспомогательного ФР ССЗ, с другой стороны.

ВЫВОДЫ

1. Ишемическая болезнь сердца у пациентов среднего возраста с сопутствующей хронической инфекционно-воспалительной патологией отличается увеличением тяжести течения по выраженности аритмического синдрома, хронической сердечной недостаточности и по частоте случаев постинфарктного кардиосклероза по сравнению с аналогичным контингентом без подобных сопутствующих заболеваний.

2. Пациенты среднего возраста с ишемической болезнью сердца и очаговой хронической инфекцией отличаются более высокими уровнями таких показателей сосудистой жесткости, как А1хао, А1х, что отражает более выраженное сосудистое ремоделирование аорты и периферических артерий при наличии сопутствующих хронических инфекционно-воспалительных заболеваний. У данного контингента выявлена положительная корреляция слабой силы указанных показателей артериальной ригидности с количеством очагов хронической инфекции.

3. У молодых пациентов с декомпенсированным хроническим тонзиллитом, не подлежащих консервативному лечению, отмечаются более высокие показатели сосудистой ригидности А1х, А1хао, PWVao, САУ1а и более низкие параметры функционирования миокарда dP/dTmax, SEVR по сравнению со сверстниками без наличия каких-либо инфекционно-воспалительных заболеваний. У данной категории больных более жёсткими становятся как периферические артерии, так и аортальная стенка, но при этом преобладает потеря эластического потенциала со стороны аорты.

4. Изолированный вариант компенсированной очаговой инфекции у лиц молодого возраста приводит к некоторому повышению показателя аортальной жесткости А1хао. Существенной перестройки периферических артерий не отмечено. Сочетанный вариант компенсированной очаговой инфекции ассоциирован с признаками более выраженного сосудистого ремоделирования, которое касается как аорты, так и плечевой артерии, ввиду выявления значимых

различий по показателям А1хао и А1х. Однако эти изменения не достигают степени выраженности аналогичных нарушений при декомпенсированной форме очаговой инфекции.

5. У лиц молодого возраста обнаружена положительная корреляционная связь от слабой до умеренной между такими показателями жесткости сосудов, как А1х, А1хао, PWVao и САУ1а, с одной стороны, и выраженностью очаговой хронической инфекции, с другой стороны. Наиболее сильная связь тяжести очаговой инфекции отмечена с показателем А1хао, отражающим аортальную жесткость. Выявлена отрицательная слабая корреляционная связь между выраженностью очаговой хронической инфекции и показателями функционирования миокарда - ёР/ёТшах, SEVR.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ведении трудоспособных больных ишемической болезнью сердца углублённо выяснять наличие возможной сопутствующей инфекционно-вос-палительной патологии, включая компенсированные её формы, как дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска и осуществлять своевременную коррекцию установленного очага инфекции.

2. Категорию молодых пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом расценивать не только, как традиционно угрожаемую по развитию различной ревматической патологии, но и как группу сердечно-сосудистого риска по раннему появлению доклинического атеросклероза, наличие которого в процессе ведения этих больных следует контролировать по показателям сосудистого ремоделирования, включая контурный анализ пульсовой волны.

3. В процессе проведения диспансерных мероприятий среди учащейся молодёжи своевременно выявлять наличие очаговой инфекции, как в виде её текущих вариантов, так и указанных в анамнезе. Очаговую инфекцию расценивать как нетрадиционный фактор риска по прогрессированию преждевременного сосудистого старения, а его носителей включать в группу сердечно-сосудистого риска для дальнейшего контроля за динамикой сосудистой перестройки в процессе развития доклинического атеросклероза и осуществления своевременных профилактических вмешательств по его коррекции.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Впервые проведенное междисциплинарное инструментальное исследование проблемы взаимосвязи инфекционно-воспалительной патологии и атеросклероза, включая его клиническую и доклиническую формы проявлений, создаёт научно обоснованную базу для дальнейших разнонаправленных исследований со стороны специалистов как терапевтического, так и хирургического профиля, имеющих дело с очаговой инфекцией различной локализации. Дальнейшие разработки в указанном направлении помогут уточнить многие динамические особенности сосудистого ремоделирования в рамках явного и доклинического атеросклероза с учетом характера разнообразных очагов хронической инфекции. Это необходимо как для дальнейшего совершенствования клинического ведения больных с манифестной сосудистой патологией, так и для оптимизации диспансерной системы контроля за лицами из различных групп сердечно-сосудистого риска, включая трудоспособный и молодой контингент, который нередко относится к категории практически здоровых в соответствии с существующими рутинными критериями формирования групп амбулаторного наблюдения.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДАДао - диастолическое артериальное давление в аорте

ДХТ - декомпенсированный хронический тонзиллит

ИБС- ишемическая болезнь сердца

ИВЗ- инфекционно - воспалительное заболевание

ИМТ- индекс массы тела

КХТ- компенсированный хронический тонзиллит

ОНМК- острое нарушение мозгового кровообращения

ОХИ- очаговая хроническая инфекция

ПАД - пульсовое артериальное давление

ПАДао - пульсовое артериальное давление в аорте

САД - систолическое артериальное давление

САДао - систолическое артериальное давление в аорте

СрАД - среднее артериальное давление

СрАДао среднее артериальное давление в аорте

ССЗ- сердечно - сосудистое заболевание

ФР- фактор риска

ФССР- фактор сердечно - сосудистого риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

ХСН- хроническая сердечная недостаточность

AIx - А^шейайоп Index (индекс аугментации в плечевой артерии)

AIx ЧСС - А^шеПайоп Index, led heart rate (индекс аугментации, приведенный к ЧСС)

А^ао - Аugmentation Index in aorta (индекс аугментации в аорте)

CAVIa - Cardio-vascular index in aorta (сердечно- сосудистый индекс в аорте)

DAI - Diastolic Area Index (диастолический индекс площади)

dP/dTmax - максимальная скорость нарастания артериального давления

ED -EVA -IE -

RWTT -

PWVao -

PPA -

SAI -SEVR -

Ejection Duration (длительность периода изгнания) erly vascular aging (раннее сосудистое старение) Index Elasticity (индекс эластичности)

Reflected Wave Transit Time (время распространения отраженной волны)

Pulse Wave Velocity in aorta (скорость распространения пульсовой волны в аорте)

Pulse Pressure Amplification (амплификация пульсового давления)

Systolic Area Index (систолический индекс площади) Subendocardial Viability Ratio (индекс эффективности субэн-докардиального кровотока).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амбулаторное мониторирование пульсовых волн: статус проблемы и перспективы. Позиция российских экспертов / Ю. В. Котовская, А. Н. Рогоза, Я. А. Орлова, И. Н. Посохов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2018. - Т. 17, № 6. - С. 95-109.

2. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» / С. А. Шаль-нова, А. О. Конради, Ю. А. Карпов [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2012. - Т. 17, № 5. - С. 6-11.

3. Арабидзе, Г. Г. Клиническая иммунология атеросклероза - от теории к практике / Г. Г. Арабидзе // Атеросклероз и дислипидемии. - 2013. - № 1. - С. 4-19.

4. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ / С. А. Бойцов, Ю. А. Баланова, С. А. Шальнова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - Т. 13, № 4. - С. 4-14.

5. Бороненко, К. В. Оценка жесткости сосудистой стенки у здоровых подростков, имеющих факторы риска развития артериальной гипертензии / К. В. Бороненко, Г. П. Филиппов, И. В. Плотникова // Сибирский медицинский журнал. - 2016. - Т. 31, № 2. - С. 124- 127.

6. Бурягина, Н. В. Хроническая оральная инфекция на фоне ишемической болезни сердца / Н. В. Бурягина // Фундаментальные исследования. 2013. - № 5 (часть 2). - С. 250- 255.

7. Вакцинация против гриппа как инструмент управления риском смертности от болезней системы кровообращения / И. В. Фельдблюм, О. Ю. Наумов, М. Ю. Девятков [и др.] // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2011. -№ 1 (56). - С. 64-67.

8. Взаимосвязь заболеваний пародонта с факторами риска развития ише-мической болезни сердца / О. В. Скочко, Т. В. Мамонтова, Л. Э. Веснина, И. П. Кайдашев // Украинский кардиологический журнал. - 2015. - № 2. - С. 8794.

9. Взаимосвязь факторов сердечно-сосудистого риска и биологии теломер с признаками сосудистого старения / А. С. Кругликова, И. Д. Стражеско, О. Н. Ткачева [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - № 13 (3). - С. 11-7.

10. Взаимосвязь хронической патологии зубочелюстной системы с ишеми-ческой болезнью сердца и ее осложнениями / Ю. Ю. Иващенко, Ю. Г. Шварц, Е. В. Пархонюк, О.В. Еремин // Саратовский научно-медицинский журнал. -2013. - Т. 9, №3. - С. 408- 412.

11. Вирусы герпеса человека и атеросклероз. Современный взгляд / Е. А. Никитская, Е. В. Марюхнич, П. П. Саввинова [и др.] // Креативная кардиология. - 2015. - № 2. - С. 54- 62.

12. Вклад маркеров воспаления и ишемической болезни сердца в общую и сердечно-сосудистую смертность у пожилых жителей мегаполиса (данные исследования SAHR) / С. А. Шальнова, С. Е. Евстифеева, А. Д. Деев [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2015. - Т. 20, № 6. - С. 7- 13.

13. Влияние курения на показатели локальной и региональной сосудистой жесткости у здоровых молодых лиц / Л. И. Гусаковская, К. А. Зиборева, А. В. Муссаева [и др.] // Вестник Пензенского государственного университета. -2015. - № 2 (10). - С. 89- 94.

14. Влияние хронического гепатита С на прогрессирование атеросклероза / Т. Н. Лопаткина, Л. А. Стрижаков, Е. Л. Танащук [и др.] // Клиническая медицина - 2015. - Т. 93, № 2. - С. 9—13.

15. Волновые процессы в сердечно-сосудистой системе человека: измерительный комплекс, вычислительные модели и диагностический анализ / Р. Ф. Ганиев, Д. Л. Ревизников, А. Н. Рогоза [и др.] // Доклады Академии Наук. -2017. - Т. 473, № 3. - С. 291-294.

16. Воспаление и хроническая сердечная недостаточность: роль фактора некроза опухолей / О. Н. Герасимова, Е. Н. Данковцева, С. Н. Наконечников, Д. А. Затейщиков // Кардиологический вестник. - 2014. - Т. 9, № 4. - С. 8693.

17. Воспалительные механизмы в патогенезе атеросклероза / Н. А. Цибуль-кин, Г. В. Тухватуллина, В. Н. Цибулькина, А. И. Абдрахманова // Практическая медицина. - 2016. - Т. 2, № 4 (96). - С. 165- 169.

18. Гажва, С. И. Взаимосвязь заболеваний внутренних органов и состояния полости рта / С. И. Гажва, Н. А. Иголкина // Терапевтический архив. - 2013. - Т. 85, № 10. - С. 116- 118.

19. Гайсенок, О. В. О понятии «доклинический атеросклероз» и стратификации сердечно-сосудистого риска / О. В. Гайсенок // Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2012. - № 2. - С. 98- 100.

20. Голухова, Е. З. Воспалительные заболевания миокарда: этиология, патофизиология, диагностика и лечение (по материалам рекомендаций американского и европейского обществ кардиологов) / Е. З. Голухова, Р. А. Шомахов // Креативная кардиология. - 2015. - № 4. - С. 46- 52.

21. Горшков, А. Ю. Эндотелиальный гликокаликс - потенциальный сосудистый биомаркер: диагностическая и терапевтическая мишень сердечно-сосудистых заболеваний / А. Ю. Горшков, С. А. Бойцов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015. - Т. 14, № 6. - С. 87-92.

22. Давидович, И. М. Структура и функция сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией молодого возраста: влияние основных факторов сердечно-сосудистого риска / И. М. Давидович, И. Г. Винокурова // Справочник врача общей практики. - 2016. - № 5. - С. 52- 58.

23. Демографический ежегодник России. 2015: Стат. сб. Росстат. - М. : Федеральная служба государственной статистики, 2015. - 263 с.

24. Демографический ежегодник России. 2018: Стат. сб. Росстат. - М. : Федеральная служба государственной статистики, 2018. - 694 с.

25. Джукаева, Х. Р. Клинические, лабораторные и инструментальные характеристики острого инфаркта миокарда в зависимости от перенесенного хронического тонзиллита / Х. Р. Джукаева, Ю. Г. Шварц // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5 (часть 2). - С. 286- 290.

26. Джукаева, Х. Р. Клинические и лабораторные особенности острого инфаркта миокарда в зависимости от перенесенного хронического тонзиллита / Х. Р. Джукаева, Ю. Г. Шварц // Саратовский научно-медицинский журнал. -

2012. - Т. 8, № 2. - С. 238- 242.

27. Джукаева, Х. Р. Особенности острого инфаркта миокарда у больных с хроническим тонзиллитом в анамнезе / Х. Р. Джукаева, Ю. Г. Шварц // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - Т. 13, № 1 - С. 22-26.

28. Дзяк, Г. В. Центральное аортальное давление на фоне длительной комбинированной антигипертензивной терапии. Доктору-практику / Г. В. Дзяк, Т. В. Колесник, Э. Л. Колесник // Украинский медицинский часопис. - 2012. - № 10. - С. 2- 5

29. Динамика факторов риска с первого по шестой курс обучения у студентов медицинского университета / М. Е. Евсевьева, Е. В. Итальянцева, В. И. Кошель [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т. 16, № S1. - С. 11a - 11b.

30. Диспансеризация определенных групп взрослого населения: методические рекомендации / С. А. Бойцов [и др.] - М. , 2015. - 134с.

31. Драпкина, О. М. Жесткость сосудов и диастолическая сердечная недостаточность / О. М. Драпкина, А. Н. Кабурова // Терапевтический архив. —

2013. — Т. 85, № 11. — С. 75—81.

32. Драпкина, О. М. Сосудистый возраст. Механизмы старения сосудистой стенки. Методы оценки сосудистого возраста / О. М. Драпкина, Б. А. Манджи-ева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2014. - Т. 13, № 5. - С. 74-82.

33. Дружилов, М. А. Висцеральное ожирение как фактор риска раннего сосудистого старения / М. А. Дружилов, Т. Ю. Кузнецова // Кардиология. - 2016.

- Т. 56, № 2. - С. 52- 56.

34. Евсевьева, М. Е. Оценка сосудистой ригидности: аспекты клиники и профилактики [Текст]: метод. рекомендации / М. Е. Евсевьева. - Ставрополь: Изд - во СтГМУ, 2015. - 44с.

35. Жёсткостные свойства аорты у нормотензивных лиц молодого возраста с учётом наличия факторов риска / М. Е. Евсевьева, Н. М. Коновалова, О. В. Сергеева [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2016. - № 4 (132).

- С. 29.

36. Жесткость артерий мышечного и эластического типов у больных с атеросклерозом периферических артерий / М. Н. Денисенко, В. В. Генкель, А. О. Салашенко [и др.] Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2016. - Т. 15, № 5. - С. 70-73.

37. Жесткость сосудистой стенки при артериальной гипертонии и возможности ее модуляции / Л. Л. Кириченко, С. В. Гацура, А. Н. Голосова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2016. Т. 15, № 6. - С. 83-88.

38. Жесткость сосудов и факторы сердечно-сосудистого риска у мужчин молодого возраста (41- 44 лет) / О. Ю. Исайкина, В. Б. Розанов, Е. Ю. Зволинская [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2017. - Т. 13, № 3. -С. 290- 300.

39. Значение воспаления в развитии жесткости сосудистой стенки / С. М. Носков, А. А. Заводчиков, К. Ю. Широкова [и др.] // Научно-практическая ревматология. - 2013. - Т. 51, № 2. - С. 159- 162.

40. Значение оценки артериальной жесткости при метаболическом синдроме / М. А. Дружилов, О. Ю. Дружилов, В. В. Отмахов, Т. Ю. Кузнецова // Российский кардиологический журнал. - 2015. - № 12. - С. 45- 49.

41. Инфекционная природа атеросклероза: факты и гипотезы / Д. Р. Яруллина, О. Н. Ильинская, Н. И. Силкин [и др.] // Ученые записки Казанского университета. Серия Естественные науки. - 2010. - Т. 150, № 1. - С. 126- 154.

42. Исследование эффективности и безопасности вакцинопрофилактики гриппа у пациентов с болезнями системы кровообращения / С. А. Бойцов, М. М. Лукьянов, Е. В. Платонова [и др.] // Профилактическая медицина. - 2014. -Т.17, № 6. - С. 13-20.

43. Кардиоваскулярная профилактика 2017 / С. А. Бойцов, Н. В. Погосова, М. Г. Бубнова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2018. - Т. 23, № 6. - С. 66- 69.

44. Карпов, Ю. А. Воспаление и атеросклероз: состояние проблемы и нерешенные вопросы / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин, О. А. Фомичева // Сердце. -2003. - Т. 2, № 4. - С. 190- 192.

45. Карпов, Ю. А. Как предупредить раннее сосудистое старение у пациентов с артериальной гипертонией? / Ю. А. Карпов // Атмосфера. Новости кардиологии. - 2016. - №3. - С. 2- 10.

46. Карпов, Ю. А. Оценка риска осложнений при артериальной гипертонии и сосудистый возраст: новые инструменты для повышения качества лечения и улучшения взаимопонимания врача и больного / Ю. А. Карпов, Е. В. Сорокин / Атмосфера. Новости кардиологии. - 2015. - №2. - С. 18-24.

47. Катульская, О. Ю. Сравнительная оценка функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы подростков в зависимости от состояния верхних дыхательных путей / О. Ю. Катульская, Н. В. Ефимова, И. В. Тихонова // Валеология. - 2014. - № 1. - С. 15- 20.

48. Кац, Я. А. Склероз: местные и общие закономерности развития / Я. А. Кац, Е. В. Пархонюк // Клиническая медицина. - 2015. - Т. 93, № 8. - С. 2938.

49. Клиническая ценность показателей локальной и региональной сосудистой ригидности, возможности фармакологической коррекции / В. Э. Олейников, И. Я. Моисеева, Н. А. Мельникова [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. -Т. 16, № 1. - С. 22-26.

50. Клинические, лабораторные и инструментальные характеристики перенесенного инфаркта миокарда у больных с хроническим тонзиллитом в

анамнезе / Х. Р. Джукаева, Е. В. Пархонюк, Е. А. Наумова, Ю. Г. Шварц // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4. - С. 50.

51. Клинические рекомендации по диагностике и лечению миокардитов / С. Н. Терещенко, Г. П. Арутюнов, С. Р. Гиляревский [и др.] // Евразийский кардиологический журнал. - 2015. - № 3. - С. 5- 17.

52. Кобалава, Ж. Д. Артериальная ригидность и центральное давление: новые патофизиологические и лечебные концепции / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Ко-товская, Р. Е. Ахметов // Артериальная гипертензия. - 2013. - Т. 16, № 2. - С. 126.

53. Кобалава, Ж. Д. Маркеры сердечно-сосудистого старения: эффекты многокомпонентной терапии / Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская, И. М. Семагина // Клиническая фармакология и терапия. - 2016. - Т. 25, № 3. - С. 46- 52.

54. Колпакова, А. Ф. Нарушение эластических свойств артерий и функции эндотелия: современные способы коррекции и профилактики / А. Ф. Колпа-кова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015. - Т. 14, № 3. - С. 75-81.

55. Комарова, И. Б. Роль инфекции в развитии церебрального артериального ишемического инсульта у детей / И. Б. Комарова, В. П. Зыков // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. - 2013. — Т. 92, № 6. — С. 54—60.

56. Комплексная оценка показателей ригидности артерий и традиционных факторов риска как предикторов синдрома раннего сосудистого старения / В. Э. Олейников, А. А. Хромова, Н. В. Бурко [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2018. - №3 (155). - С. 31-36.

57. Кошелева, Н. А. Факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с хронической сердечно недостаточностью: фокус на артериальную жесткость / Н. А. Кошелева, А. П. Ребров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика // 2011. - Т. 12, № 3 (65). - С. 136-141.

58. Крюков, А. И. Хронический тонзиллит как фактор, вызывающий ревматические заболевания: современный взгляд на проблему / А. И. Крюков, Ю. В. Лучшева // Справочник поликлинического врача. - 2007. - № 3. - С. 40- 44.

59. Мартусевич, А. К. Helicobacter pylori и патология сердечно-сосудистой системы: действительно ли путь к сердцу лежит через желудок? / А. К. Мартусевич, Ж. Г. Симонова, Е. И. Тарловская // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 3 (95). - С. 91- 101.

60. Маянская, С. Д. Показатели жесткости сосудистой стенки у молодых лиц с наследственной предрасположенностью к артериальной гипертонии / С. Д. Маянская, И. А. Гребенкина, Е. Б. Лукша // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015. - Т. 14, № 3. - С. 12-17.

61. Неинвазивная оценка жесткости сосудистой стенки у здоровых подростков, имеющих факторы риска развития артериальной гипертензии / Г. П. Филиппов, К. В. Бороненко, И. В. Плотникова, Е. С. Ситкова // Бюллетень сибирской медицины. - 2015. - Т. 14, № 4. - С. 82- 86.

62. Нилсон, П. M. Раннее сосудистое старение. Современное состояние проблемы / П. M. Нилсон, Д. А. Яхонтов, Ю. О. Останина // Сибирский научный медицинский журнал. - 2016. - Т. 36, № 5. - С. 6- 13.

63. Новый подход к лечению хронических очагов инфекции ротоглотки у лиц с полиморбидным фоном / О. В. Вертакова, А. Б. Киселев, В. А. Чаукина [и др.] // Российская оториноларингология. - 2017. - № 1 (86). - С. 21- 26.

64. Определение сердечно-лодыжечного индекса у молодёжи в свете квартального анализа / М. Е. Евсевьева, Е. Н. Фурсова, А. В. Русиди [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2018. - Т. 17, № S 3. - С. 105- 106.

65. Основные механизмы развития атеросклероза / И. С. Мурашов, С. В. Савченко, А. М. Волков [и др.] // Вестник судебной медицины. - 2017. - Т. 6, № 1.

- С. 31- 36.

66. Основные факторы ремоделирования сосудистой стенки / А. П. Шаврин, Я. Б. Ховаева, Б. В. Головской, М. Д. Берг // Кардиология. - 2014. - Т. 54, № 5.

- С. 48- 53.

67. Особенности эпидемиологии хронического тонзиллита в современных условиях оказания специализированной ЛОР-помощи / А. И. Крюков, А. В.

Аксенова, А. Ф. Захарова [и др.] // Вестник оториноларингологии. - 2013. - Т. 78, № 3. - С. 4- 7.

68. Определение сердечно-лодыжечного индекса у молодёжи в свете квартального анализа / М. Е. Евсевьева, Е. Н. Фурсова, А. В. Русиди [и др.] // Кар-диоваскулярная терапия и профилактика. - 2018. - Т. 17, № S 3. - С. 105- 106.

69. Оценка жесткости аорты у больных артериальной гипертонией и ожирением / Е. Ю. Шупенина, Е. Н. Ющук, А. Б. Хадзегова [и др.] // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2013. - Т. 12, № 3. - С. 85- 88.

70. Оценка ригидности артерий и возможность прогнозирования наличия каротидного атеросклероза у больных эссенциальной гипертензией в амбула-торно-поликлинических условиях / А. Г. Полупанов, Ж. А. Мамасаидов, Ю. Н. Гелесханова [и др.] // Клиническая медицина. - 2016. - Т. 94, № 3. - С. 211217.

71. Оценка эффективности вакцинопрофилактики гриппа по данным проспективного контроля у лиц, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу болезней системы кровообращения / С. А. Бойцов, М. М. Лукьянов, Е. В. Платонова [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2016. -Т. 12, № 6. - С. 703-710.

72. Очаги хронической инфекции и сосудистая ригидность у лиц призывного возраста / М. Е. Евсевьева, М. В. Еремин, Е. В. Итальянцева [и др.] // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2018. - №1 (61). - С. 149- 153.

73. Очаговая инфекция - фактор риска или патогенетическая основа возникновения заболеваний системы кровообращения / А. Я Фисун, Д. В. Черкашин, Р. Г. Макиев, П. Ю. Кириченко // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2015. - №3 (51). - С. 7- 16.

74. Павлов, О. Н. Связь воспаления с ростом титра антител к Helicobacter pylori при остром коронарном синдроме / О. Н. Павлов // Российский кардиологический журнал. - 2011. - № 6 (92). - С. 43- 46.

75. Павлов, О. Н. Патогенетические факторы ИБС и инфекция Helicobacter pylori. / О. Н. Павлов // Российский кардиологический журнал. - 2012. - № 2.

- С. 91- 93.

76. Павлов, О. Н. Роль инфекции в патогенезе атерогенного воспалительного процесса / О. Н. Павлов // Клиницист. - 2013. - № 1. - С. 9- 13.

77. Патология лимфаденоидного глоточного кольца у часто болеющих детей, ассоциированная с оппортунистической инфекцией / А. И. Крюков, Н. Л. Кунельская, А. Ю. Ивойлов [и др.] // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2018. - Т. 63, № 4. - С. 261-262.

78. Подходы к осуществлению скрининга ресурсов здоровья студенческой молодёжи / М. Е. Евсевьева, О. В. Сергеева, Е. Н. Фурсова [и др.] // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016. -№ 11 (часть 2). - С. 252- 255.

79. Применение индекса CAVI в клинической практике: расчетный сосудистый возраст как инструмент для принятия решения о дополнительном обследовании пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / О. В. Гайсенок, П. А. Медведева, С. С. Трифонова [и др.] // Кардиология. - 2015. - Т. 55, №7.

- С. 51-56.

80. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Рекомеда-ции. / под ред. С. А. Бойцова - М.: 2013. - 128с.

81. Раннее сосудистое старение: распространенность и предикторы в российской популяции / Н. А. Солдатенкова, А. В. Орлов, О. П. Ротарь [и др.] // Биотехносфера. - 2016. - № 2 (44). - С. 22- 28.

82. Ригидность аорты и масса тела у лиц молодого возраста / М. Е. Евсевьева, Н. М. Коновалова, Т. А. Смирнова [и др.] // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016. - № 8 (часть 1). - С. 103.

83. Роль вирусов в развитии атеросклероза: данные эпидемиологических исследований / А. Г. Кутихин, А. Е. Южалин, Е. Б. Брусина, Е. А. Цитко // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2013. - № 3 (70). - С. 24- 32.

84. Роль медиаторов воспаления в формировании атеросклеротического поражения крупных артерий у больных системной склеродермией / А. Л. Мас-лянский, Е. П. Колесова, А. В. Козленок [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015. - Т. 14, № 3. - С. 4-11.

85. Роль эндотоксина и системного воспаления в патогенезе хронической сердечной недостаточности / Е. Н. Егорова, В. В. Мазур, М. Н. Калинкин, Е. С. Мазур // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №2 3 (95). - С. 2527.

86. Ротарь, О. П. Сосудистое старение в концепциях EVA и SUPERNOVA: непрерывный поиск повреждающих и протективных факторов / О. П. Ротарь, К. М. Толкунова // Артериальная гипертензия. - 2020. - №2 26 (2). - С. 133-145.

87. Связь толщины интимы-медии сонных артерий с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у молодых мужчин / Е. Ю. Зволинская, В. Б. Розанов, А. А. Александров, Е. Н. Шугаева // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 8. -С. 54- 60.

88. Скорость пульсовой волны как маркер риска сердечно-сосудистых осложнений у больных стабильной ишемической болезнью сердца / О. В. Илюхин, М. В. Илюхин, Д. Л. Тарасов [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2013. - Т. 18, № 5. - С. 12- 17.

89. Скорость распространения пульсовой волны и риск развития фатальных исходов у больных с артериальной гипертензией, перенесших обострение ишемической болезни сердца / М. С. Кочкина, М. А. Евдокимова, О. Ю. Асей-чева [и др.] // Кардиология. - 2012. - Т. 52, № 2. - С. 4-11.

90. Современные методы диагностики доклинического атеросклероза / И. В. Рудченко, В. В. Тыренко, А. В. Кольцов [и др.] // Вестник Национального медико - хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. - 2016. - Т. 11, № 3. - С. 99- 104.

91. Современные представления об иммунно-воспалительных механизмах атеросклероза / А. М. Карпов, А. В. Рвачев, М. Х. Шогенов [и др.] // Атеросклероз и дислипидемии. - 2014. - №1 (14). - С. 25- 30.

92. Согласованное мнение российских экспертов по оценке артериальной жесткости в клинической практике / Ю. А. Васюк, С. В. Иванова, Е. Л. Школьник [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2016. - Т 15, № 2.

- С. 4-19.

93. Старение сосудов: основные признаки и механизмы / И. Д. Стражеско, Д. У. Акашева, Е. Н. Дудинская, О. Н. Ткачева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - Т. 11, № 4. - С. 93-100.

94. Статинова, Е. А. Инфекционные агенты в развитии атеросклероза / Е. А. Статинова, Р. Я. Омельченко, А. О. Аурсалиди // Атеросклероз. - 2013. - Т. 9, № 3-4. - С. 51- 64.

95. Структурные и функциональные особенности сосудистого эндотелия / И. В. Бабушкина, А. С. Сергеева, Ю. И. Пивоваров [и др.] // Кардиология. -2015. - Т. 55, № 2. - С. 82- 86.

96. Субклинический атеросклероз: современные возможности выявления, профилактики и воздействия [Текст] / сост. Ж. Д. Кобалава, Ю. В. Котовская.

- Москва : Медиком, 2012. - 11 с.

97. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений / С. А. Бойцов, В. В. Кухарчук, Ю. А. Карпов [и др.] // Атеросклероз и дислипидемии. - 2012. - Т. 11, № 3. - С. 82- 86.

98. Титов, В. Н. Атероматоз интимы артерий - реализация биологической функции эндоэкологии, биологической реакции воспаления и утилизация без-лигандных пальмитиновых липопротеинов очень низкой низкой плотности / В. Н. Титов, Б. Б. Шойбонов // Клиническая лабораторная диагностика. - 2017.

- Т. 62, № 7. - С. 399-409.

99. Триггеры ишемического инсульта. Систематический обзор / В. Гуирауд, М. Б. Амор, Д. Л. Мас, Е. Тоуз // Журнал национальной ассоциации по борьбе с инсультом /Stroke/ Российское издание. - 2011. - № 1 (21). - С. 73- 83.

100. Троицкая, Е. А. Концепция сосудистого возраста: новый инструмент оценки сердечно - сосудистого риска / Е. А. Троицкая, С. В. Вельмакин, Ж. Д. Кобалава // Артериальная гипертензия. - 2017. - Т. 23, № 2. - С. 160-171.

101. Уровни маркеров системного воспаления у добровольцев с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний / О. А. Миролюбова, А. С. Яковлева, Ю. В. Вахрушева, И. А. Хлопина // Российский кардиологический журнал. -

2013. - Т. 18, № 4 Б2. - С. 86.

102. Хазов, В. С. Атеросклероз. Осмысление и поиск решения проблемы / В. С. Хазов // Атеросклероз и Дислипидемии. - 2015. - №3. - С. 14- 23.

103. Хронический тонзиллит в практике оториноларинголога и кардиолога / Д. Л. Ялымова, В. Н. Костюк, В. В. Вишняков [и др.] // Са^юСоматика. -

2014. - Т. 5, № 3- 4. - С. 60- 65.

104. Хронический тонзиллит как скрининговый параметр ресурсов студенческого здоровья / М. Е. Евсевьева, М. В. Еремин, В. И. Кошель [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2015. - №4 (120). - С. 34- 35.

105. Центр студенческого здоровья: основные направления работы на современном этапе / М. Е. Евсевьева, В. Н. Муравьева, В. А. Ерёмин [и др.] // Профилактическая медицина. - 2013. - № 16 (1). - С. 8-12.

106. Цепов, Л. М. Пародонтит: локальный очаг серьезных проблем / Л. М. Цепов, Е. Л. Цепова, А. Л. Цепов // Пародонтология. - 2014. - Т. 19, № 3 (72). - С. 3-6.

107. Шаврин, А. П. Взаимосвязь толщины комплекса интима-медиа сонных артерий, сосудистого микровоспаления и уровня артериального давления /А. П. Шаврин, Я. Б. Ховаева, Б. В. Головской // Артериальная гипертензия. -2011. - Т. 17, № 3. - С. 229-235.

108. Шишкин, А. Н. Патогенетическое и прогностическое значения уровня системного воспаления у больных с инфарктом миокарда / А. Н. Шишкин, А. С. Лоос // Вестник СПбГУ. - 2012. - № 2. - С. 26- 32.

109. Эндотелий кровеносных сосудов новорожденных потомков курящих родителей / Г. И. Губина-Вакулик, Т. В. Горбач, В. Ю. Юнусов [и др.] // Современная педиатрия. - 2016. - № 6 (78). - С. 56- 59.

110. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России (ЭССЕ - РФ). Обоснование и дизайн исследования / С. А. Бойцов,

Е. И. Чазов, Е. В. Шляхто [и др.] // Профилактическая медицина. - 2013. - Т. 16, № 6. - С. 25- 34.

111. 16S rRNA-based detection of oral pathogens in coronary atherosclerotic plaque / J. Mahendra, L. Mahendra, V. M. Kurian [et al.] // Indian J Dent Res. -2010. - V. 21, № 2. - Р. 248-252.

112. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice / M. F. Piepoli, A. W. Hoes, S. Agewall [et al.] // European Heart Journal.

- 2016. - V. 37, № 29. - Р. 2315-2381.

113. Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue compartments: association with metabolic risk factors in the Framingham Heart Study / C. S. Fox, J. M. Massaro, U. Hoffmann [et al.] // Circulation. - 2007. - V. 116, № 1. - Р. 39- 48.

114. Accelerated Early Vascular Aging Among Adolescents With Obesity and / or Type 2 Diabetes Mellitus / J. R. Ryder, E. Northrop, K. D. Rudser [et al.] // J Am Heart Assoc. - 2020. - V. 9, № 10. - Р. 014891.

115. Acute Myocardial Infarction after Laboratory-Confirmed Influenza Infection / J. C Kwong, K L. Schwartz, M. A. Campitelli [et al.] // N Engl J Med. - 2018. -V. 378, № 4. - Р. 345-353.

116. An updated prediction model of the global risk of cardiovascular disease in HIV- positive persons: The Data- collection on Adverse Effects of Anti- HIV Drugs / N. Friis- Moller, L. Ryom, C. J. Smith [et al.] // Eur J Prev Cardiol. - 2016. - № 23. - Р. 214- 223.

117. Aortic pulse wave velocity improves cardiovascular event prediction: an individual participant meta- analysis of prospective observational data from 17,635 subjects / Y. Ben-Shlomo, M. Spears, C. Boustred [et al.] // J Am Coll Cardiol. - 2014.

- V. 63, № 7. - Р. 636-646.

118. Arterial stiffness and influences of the metabolic syndrome: A cross- countries study / A. Scuteri, P. G. Cunha, E. A. Rosei [et al.] //Atherosclerosis. - 2014. -V. 233, № 2. - Р. 654-660.

119. Association between carotid intima-media thickness and pericardial fat in the Multi- Ethnic Study of Atherosclerosis / E. Z. Soliman, J. Ding, F.-C. Hsu [et al.] // J Stroke Cerebrovasc Dis. - 2010. - V. 19, № 1. - P. 58- 65.

120. Association between Bacterial Infection and Peripheral Vascular Disease: A Review / J. Budzynski, J. Wisniewska, M. Ciecierski, A. Kçdzia // Int J Angiol. -2016. - V. 25, № 1. - P. 3-13.

121. Association between influenza vaccination and cardiovascular outcomes in high- risk patients: a meta- analysis / J. A. Udell, R. Zawi, D. L. Bhatt [et al.] // JAMA. - 2013. -V. 310, № 16. - 1711-1720.

122. Association between periodontal pathogens and systemic disease / F. Q. Bui, C. L. C. Almeida-da-Silva, B. Huynh [et al.] // Biomed J. - 2019. - V.42, № 1. - P. 27-35.

123. Bacterial Communities Associated with Atherosclerotic Plaques from Russian Individuals with Atherosclerosis / E. E. Ziganshina, D. M. Sharifullina, A. P. Lozh-kin [et al.] // PloS one. - 2016. - V. 11, № 10. -P. 0164836.

124. Bacterial signatures in thrombus aspirates of patients with myocardial infarction / T. Pessi, V. Karhunen, P. P. Karjalainen [et al.] // Circulation. - 2013. - V. 127, № 11. - P. 1219-1228.

125. Bhui, R. An agent-based model of leukocyte transendothelial migration during atherogenesis / R. Bhui, H. N. Hayenga // PLoS Comput Biol. - 2017. - V. 13, № 5. - P. 1005523.

126. Campbell, L. A. Persistent C. pneumoniae infection in atherosclerotic lesions: rethinking the clinical trials / L. A. Campbell, M. E. Rosenfeld // Front Cell Infect Microbiol. - 2014. - № 4. - P. 34.

127. Carbone, F. Inflammation in arterial diseases / F. Carbone, F. Montecucco // IUBMB Life. - 2015. - V. 67, № 1. - P. 18- 28.

128. Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis of observational studies / V. F. Corrales-Medina, K. N. Suh, G. Rose [et al.] // PLoS Med. - 2011. № 8. - P. 1001048.