Роль взаимодействий холинергической и ГАМК-ергической систем в патогенезе длительных бессознательных состояний при тяжелых отравлениях нейротоксикантами тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.03, кандидат наук Арутюнян Анна Врежевна

• Арутюнян Анна Врежевна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Арутюнян Анна Врежевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НЕЙРОТОКСИКАНТАМИ (обзор литературы)

1.1. Острая церебральная недостаточность: определение

1.2. Общие закономерности патогенеза и клинического течения

острых отравлений нейротоксикантами

1.2.1. Понятие о нейротоксичности

1.2.2. Концепция токсикогенной и соматогенной фаз патогенеза острого отравления

1.2.3. Клинические проявления острого периода отравления

1.2.4. Длительные нарушения сознания в посткоматозном периоде

1.3. Вегетативное состояние как особая форма церебральной недостаточности

1.4. Нейрофизиологические механизмы пробуждения

1.4.1. Восходящая активирующая ретикулярная система

1.4.2. Ретикуло-кортико-ретикулярная система

1.4.3. Роль холинергической системы мозга в обеспечении уровня бодрствования

1.4.4. ГАМК-ергическая система и уровень бодрствования

1.5. Действие нейротоксикантов на механизмы генерации

биоэлектрической активности головного мозга

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация и общая количественная характеристика выполненных исследований

2.1.1. Общая характеристика обследованных групп. Критерии включения

2.1.2. Общая характеристика методических подходов

2.1.3. Организация исследования

2.2. Клиническое обследование

2.3. Регистрация спонтанной биоэлектрической активности головного мозга

2.4. Анализ вариабельности сердечного ритма

2.5. Оценка параметров газотранспортной функции крови

2.6. Методы статистической обработки результатов

Глава 3. РЕАКТИВНОСТЬ ЭЭГ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ ГАМК-АГОНИСТОМ И

ЦЕНТРАЛЬНЫМИ ХОЛИНОЛИТИКАМИ

3.1. Общая клиническая характеристика острого периода интоксикации

3.2. Параметры спонтанной биоэлектрической активности

у больных в коматозном периоде интоксикации

3.3. Реактивность ЭЭГ при введении синаптотропных средств

3.3.1. Изменения ЭЭГ у больных с угнетением ГАМК-ергии при введении М-холинолитика (атропина)

3.3.2. Реакция ЭЭГ на введение ГАМКа-агониста при выключении холинергических механизмов

3.4. Общая характеристика ЭЭГ больных в исходе острого

отравления

Глава 4. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ХОЛИНЕРГИЧЕСКОЙ И ГАМК-ЕРГИЧЕСКОЙ СИСТЕМ У БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНЫМИ БЕССОЗНАТЕЛЬНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ В ИСХОДЕ

ЭКЗОТОКСИЧЕСКОЙ КОМЫ

4.1. Общая характеристика обследованных больных

4.2. Влияние бензодиазепинов на биоэлектрическую активность головного мозга

4.3. Влияние атропина на параметры ЭЭГ

4.4 Прогностическая ценность фармакологических тестов

4.5. Состояние ЭЭГ-реактивности у больных в вегетативном

состоянии при поражении ствола мозга

Глава 5. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РИТМИЗИРОВАННОЙ АЛЬФА-АКТИВНОСТИ ПРИ ЭКЗОТОКСИЧЕСКОЙ КОМЕ

5.1. Сравнительная характеристика амплитудно-частотных параметров

5.2. Локализация генераторов биоэлектричсекой активности (результаты когерентного анализа)

5.3. Влияние бензодиазепинов на альфа-активность

Глава 6. ДЕЗИНТЕГРАЦИЯ МЕДИАТОРНЫХ СИСТЕМ КАК ВЕДУЩИЙ ФАКТОР РАЗВИТИЯ УСТОЙЧИВЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В ИСХОДЕ

ЭКЗОТОКСИЧЕСКОЙ КОМЫ (обсуждение результатов)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль взаимодействий холинергической и ГАМК-ергической систем в патогенезе длительных бессознательных состояний при тяжелых отравлениях нейротоксикантами»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. В РФ больные с острыми бытовыми отравлениями веществами нейротоксического действия составляют 65-75 % пациентов, поступающих в токсикологические центры [56, 109]. К таким веществам относятся, например, лекарственные вещества с седативно-гипнотическим действием, вещества с наркогенным потенциалом, этанол и другие «неэлектролиты», оксид углерода и др. Острое отравление веществами с нейротоксичным действием характеризуется формированием церебральной недостаточности, ведущим проявлением которой при тяжелых формах является экзотоксическая кома [11, 67]. Течение посткоматозного периода при остром отравлении может осложняться развитием длительных бессознательных состояний. В таких случаях у пациентов возникает состояние, характеризующееся полным или практически полным восстановлением активности стволовых и гипоталамических структур, но без восстановления сознания. Очевидно, что в основе патогенеза данной формы дисфункции центральной нервной системы (ЦНС) лежит формирование устойчивой патологической системы по Г.Н. Крыжановскому (1997, 2002). При стагнации патологический системы происходит формирование персистирующего вегетативного состояния (ВС) [51, 52].

В последние годы отмечается значительное увеличение количества больных в ВС в исходе тяжелого отравления нейротоксикантами [25, 98]. Это отражает очевидный прогресс в клинической токсикологии и нейрореаниматологии, поскольку раньше больные с аналогичными по тяжести поражениями нервной системы погибали в остром и подостром периоде отравления [23, 88].

При тяжелых экзогенных токсических воздействиях, сопровождающихся глубоким угнетением сознания, скудностью неврологической симптоматики, нейрофизиологическое исследование

является методом выбора для изучения патогенетических механизмов, лежащих в основе различных исходов и осложнений острого отравления [4, 50, 159].

Степень разработанности темы исследования. При выделении прогностических критериев восстановления сознания при ВС доминирует одновекторный подход, при котором не учитываются особенности патогенеза, обусловленные этиологией развившегося состояния. В результате экзотоксическая кома рассматривается как состояние, аналогичное коматозным состояниям при тяжелой черепно-мозговой травме или асфиксии, а специфические особенности нейродинамики при токсическом процессе не учитываются. Особенностью патогенеза ВС, развившегося в исходе острого отравления нейротоксикантами, является минимальная роль процесса альтерации мозговых структур, в отличие, например от ВС в исходе черепно-мозговой травмы, где дефект мозговой ткани является ведущим патогенетическим механизмом [177]. Следовательно, в основе формирования устойчивой патологической системы при остром отравлении нейротоксикантами лежат иные механизмы. Вполне очевидно, что одним из таких механизмов может быть дезинтеграция медиаторных систем.

Методом фармакологического анализа биоэлектрической активности головного мозга было показано, что сохранение реактивности ГАМК-ергической системы является необходимым условием для восстановления сознания у больных в ВС. С этой целью, например, проводится «бензодиазепиновый тест»: оценка изменения параметров ЭЭГ при введении ГАМК-агонистов бензодиазепинов. Однако далеко не во всех случаях, когда результаты фармакологического тестирования ЭЭГ оказываются положительными, происходит восстановление сознания. Стратегическое положение в механизмах поддержания бодрствования занимают холинергические проекции восходящей ретикулярной активирующей системы. В этой связи представляло интерес рассмотреть взаимодействие

ГАМК-ергической и холинергической медиаторных систем и уточнить их роль в развитии церебральной недостаточности при остром отравлении нейротоксикантами.

Цель исследования оценить взаимодействие холинергической и ГАМК-ергической систем в патогенезе длительных бессознательных состояний при тяжелых отравлениях нейротоксикантами

Задачи исследования:

1. У больных с острыми тяжелыми отравлениями ГАМК-агонистом бутандиолом оценить динамику амплитудно-частотных параметров ЭЭГ при введении атропина.

2. Определить влияние тиопентала натрия на биоэлектрическую активность головного мозга больных с тяжелыми отравлениями веществами с центральным холинолитическим действием.

3. Обосновать методику фармакологического анализа ЭЭГ у больных с длительными бессознательными состояниями при тяжелых отравлениях нейротоксикантами.

4. Разработать модель, описывающую механизмы генерации патологической альфа-активности при неблагоприятном течении экзотоксической комы.

Научная новизна. Получены новые данные о патогенезе острой церебральной недостаточности у больных с тяжелыми отравлениями веществами нейротоксического действия. Показано, что в исходе коматозного периода тяжелых отравлений могут возникать длительные бессознательные состояния, в основе которых лежит, в том числе, нарушение взаимодействия холинергической и ГАМК-ергической систем. Доказано, что степень интеграции этих медиаторных систем следует оценивать при последовательном введении ГАМК-агониста и холинолитика по динамике амплитудно-частотных параметров биоэлектрической активности головного мозга. При обратной последовательности введения синаптотропных

средств холинергические механизмы генерации биоэлектричсекой активности полностью доминируют и подавляют ГАМК-ергические. Установлено, что при остром тяжелом отравлении неселективным ГАМК-агонистом бутандиолом формируется холиномиметический синдром, определяющий периферические вегетативные нарушения.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выдвинута гипотеза о том, что при дезинтеграции ГАМК-ергической и холинергической систем происходит функциональное разобщение стволовых структур с диэнцефальными отделами, что является одним из механизмов формирования устойчивой патологической системы в исходе коматозного периода тяжелых отравлений. Предложены интегральные критерии для оценки динамики амплитудно-частотных параметров ЭЭГ при проведении фармакологического тестирования. Обоснованы прогностические критерии оценки результатов фармакологического теста с последовательным введением бензодиазепинов и атропина у больных с длительным бессознательным состоянием. Разработана оригинальная шкала количественной оценки реактивности ЭЭГ у больных в коме.

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделения функциональной диагностики, отделений реанимации и интенсивной терапии отдела клинической токсикологии Института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, в учебный процесс кафедр нормальной физиологии, патологичсекой физиологии, токсикологии и экстремальной медицины СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета им. М.В. Ломоносова, в научно-практическую деятельность ФГУН «Институт токсикологии ФМБА» (Санкт-Петербург).

Методология и методы исследования. Методологической основой работы явилось сравнительное проспективное открытое когортное исследование с использованием клинических, электрофизиологических, биохимических и медикостатистических методов.

Положения, выносимые на защиту:

1. При сохранности баланса между холинергической и ГАМК-ергической и системами головного мозга искусственная активация последней ГАМК-миметиками вызывает дисинхронизацию биоэлектрической активности мозга.

2. У больных с тяжелыми отравлениями нейротоксикантами баланс между названными системами мозга нарушен, что становится одним из механизмов формирования устойчивой патологической системы, клинически проявляющейся длительными бессознательными состояниями.

3. Оценка баланса между холинергической и ГАМК-ергической и системами головного мозга по данным электроэнцефалографии позволяет для больных с тяжелыми отравлениями нейротоксикантами сформулировать прогностические критерии высокой степени точности.

Степень достоверности и апробация результатов. При использованием современных методов исследования достоверность полученных результатов достигалась достаточным и репрезентативным числом обследованных пациентов. Методы статистической обработки выбирались адекватно характеру распределения полученных результатов и позволяли доказательно решать поставленные задачи. Сформулированы в диссертации выводы, положения и рекомендации. Данные обобщают как результаты собственных исследований, так и их сравнительный анализ с результатами, полученными другими исследователями.

Достаточность обсуждения работы подтверждается объемом публикаций её результатов в научных изданиях. По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, в том

числе 4 статьи в научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертационных исследований.

Результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодной международной конференции «Мечниковские чтения» (Санкт-Петербург, 2011), «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012, 2013, 2015); на VI Съезде врачей-нейрохирургов РФ (Новосибирск, 2012); на конференции «Нейрофизиология в нейрохирургии» (Москва, 2013); на конференциях «Клиническая нейрофизиология» (Санкт-Петербург, 2013, 2015); на ежегодной Международной научно-практической конференции «Нейробиология и нейронауки» (Крым, Судак, 2013); на VII Съезде врачей анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2013).

Личное участие автора в исследовании. Автором обоснованы цель, задачи и методология исследования, осуществлены сбор и анализ литературных источников. В качестве врача функциональной диагностики автор участвовал в обследовании и лечении больных с острыми отравлениями. Обоснованы критерии включения и проведен целесообразный подбор больных. Автором лично осуществлен полный объем нейрофизиологических исследований и клиническая обработка полученных результатов. Проанализированы полученные данные, осуществлена статистическая обработка, обобщены результаты исследования. Сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту.

Структура и объем работы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов выполненных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 3 рисунками. Список литературы содержит 179 источников, из них 102 отечественных и 77 иностранных авторов.

Глава 1. ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ НЕЙРОТОКСИКАНТАМИ (обзор литературы)

1.1. Острая церебральная недостаточность: определение

В результате острого тяжелого отравления, наблюдается диффузное поражение головного мозга. Для обозначения состояния диффузного поражения головного мозга используются термины, семантическую основу которых составляет понятие «энцефалопатия»: токсическая энцефалопатия, смешанная токсико-гипоксическая энцефалопатия, постинтоксикационная энцефалопатия и др. [21, 57, 63, 97, 102, 150]. Анализ показывает, что использование термина «энцефалопатия» для синдромологической характеристики критического состояния при остром тяжелом отравлении не позволяет избежать разночтений. Термин «энцефалопатия» имеет преимущественно морфологический акцент. Как определяет Большая медицинская энциклопедия, энцефалопатия - «диффузное мелкоочаговое поражение головного мозга дистрофического характера» [22]. Таким образом, собственно термин «энцефалопатия» имеет морфологическое «наполнение»: «...диффузное мелкоочаговое поражение...». Таким образом, при острых и тяжелых отравлений нейротоксикантами, действие токсиканта на «структуры-мишени» в первую очередь приводит к функциональным нарушениям, и далеко не всегда вызывает прямую деструкцию тканевых элементов. Следовательно, в клинической токсикологии вопросы в проблеме «острые поражения головного мозга», безусловно, связаны с аспектом «острые нарушения функций центральной нервной системы» [25].

Для описания острых нарушений со стороны центральной нервной системы (ЦНС) в общей реаниматологии и в нейрореаниматологии в

последние годы введен термин «церебральная недостаточность» [17]. Данное понятие аналогично другим терминам, описывающим структурно-функциональные нарушения со стороны других органов и систем: сердечно -сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность и проч. При возникновении острой дисфункции ЦНС возникающее состояние описывается как острая церебральная недостаточность (ОЦН) [97, 98].

Таким образом, острая церебральная недостаточность - совокупность состояний, или симптома-комплекс, которые возникают в результате острой дисфункции центральной нервной системы, вследствие диффузного поражения головного мозга. Считается, что данное понятие полностью имеет клиническое, патофизиологическое обозначение и, следовательно, может быть применено для адекватного описания расстройств и нарушений, наблюдающихся в разные периоды течения острого отравления различными нейротоксикантами [88].

1.2. Общие закономерности патогенеза и клинического течения

острых отравлений нейротоксикантами

В соответствии с определением, данным одним из основоположников современной клинической токсикологии С.Н. Голиковым (1986), отравление - это болезнь химической этиологии, т.е. заболевание, вызванное поступлением в организм человека химического вещества в столь высокой дозе, которая превышает возможности естественной детоксикации [33]. Отравление считается острым при одномоментном (или достаточно интенсивном) поступлении токсиканта в организм. В зависимости от причины отравления делят на случайные и преднамеренные. По условиям возникновения выделяют отравления бытовые, производственные, криминальные и др. В зависимости от групповой принадлежности

(«происхождения») вещества, вызвавшего отравление, выделяют следующие основные группы бытовых отравлений: 1) лекарственные отравления, 2) отравления алкоголем и его суррогатами, 4) отравления оксидом углерода и продуктами горения в результате пожаров, 5) отравления веществами с наркогенным потенциалом, 6) отравления ядами животного и растительного происхождения и проч. [11, 23, 58, 72, 109].

1.2.1. Понятие о нейротоксичности

В самом широком смысле нейротоксичность (нейротоксическое действие) - это свойство химических веществ нарушать нервное звено регуляции гомеостаза [54].

Основу функционирования нервной системы, как возбудимой ткани, составляют механизмы биоэлектрогенеза, которые включают процессы генерации нервного импульса, проведение импульса по нервному волокну и синаптическую передачу возбуждения с одного нейрона на другой. В свою очередь, действие веществ, способных тем или иным способом нарушить механизмы биоэлектрогенеза, может быть обозначено как нейротоксическое действие. Таким образом, нейротокисичность может быть определена как способность химических веществ немеханическим путем нарушать процессы генерации, проведения и передачи нервного импульса. Вещества, для которых нейротоксическое действие выступает специфическим механизмом, могут быть объединены в отдельную группу как вещества нейротоксического действия или нейротоксиканты [88].

Нейротоксическое действие разделяют на прямое и опосредованное. Вещества с прямым действием непосредственно вмешиваются в специфические механизмы генерации, проведения и передачи нервных импульсов. Опосредованное нейротоксическое действие обусловлено нарушением энергетического обмена. Так, например, при отравлениях

оксидом углерода явное нейротоксическое действие (синдром выключения сознания, судорожный синдром) обусловлено острой гемической гипоксией [75, 89, 105, 109].

1.2.2. Концепция токсикогенной и соматогенной фаз

патогенеза острого отравления

В соответствии с теорией избирательного действия, разработанной П. Эрлихом (1915), поступающий в организм токсикант действует на так называемые рецепторы избирательной токсичности. Это обусловливает каскадный запуск специфических патогенетических механизмов. В ответ на эти изменения в организме возникают неспецифические защитно-приспособительные реакции. Кроме того, в определенных физиологических системах могут возникать универсальные патологические реакции. Как пример такой универсального патологичсекого процесса может рассматриваться экзотоксической шок, возникающий при поступлении токсиканта в сверхвысоких дозах. Другим патологическим механизмом можно считать первичную «центральную» остановку дыхания и сердечной деятельности при чрезмерном действии на рефлексогенные зоны каротитдного гломуса [2, 24, 48, 56, 59] .

В результате как специфических, так и неспецифических механизмов формируется токсическая гипоксия. По выражению С.Н. Голикова (1986), «гипоксия - это лидирующий механизм любого отравления» [33].

Таким образом, патогенез острого отравления складывается из специфических механизмов, обусловленных токсическим действием агента, вызвавшего отравление; универсальных патологических процессов, обусловливающих неспецифические изменения в органах и системах, и гипоксического повреждения тканей.

Как заболевание острое отравление следует рассматривать как процесс, длящийся с момента поступления яда в организм и до исхода заболевания [61, 143]. В различные временные периоды острого отравления вклад специфических и неспецифических патогенетических механизмов в формирование клинических признаков отравления различен. Как показывает клинический опыт, практически для большинства токсичных веществ существует явная диспропорция между токсикокинетическими параметрами (скорость элиминации яда из организма) и длительностью клинически выраженной симптоматики острого отравления. Так, например, период элиминации опиатов в крови не превышает 1 -2 ч. При тяжелом отравлении опиатами кома даже при благоприятном течении длится до 4-8 ч [1, 12].

Различия в ведущих патогенетических механизмах позволили сформулировать концепцию «токсикогенной и соматогенной фаз» в течении острой интоксикации [88] (рис. 1). Период, длящийся с момента поступления яда в организм и до полной его элиминации, обозначается как токсикогенная фаза. В этот период запускаются и максимально развиваются специфические патогенетичсекие механизмы, обусловленные действием яда на «структуры-мишени». Формирующиеся в токсикогенную фазу клинические синдромы носят черты специфичности.

с

Резорбция Элиминация:

СОМАТОГЕННАЯ ФАЗА

- концентрация

яда (С) в крови

Началь

Острый

Восстановление

г

ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ

Рисунок 1. Соотношение периодов и фаз в течении острого отравления (схема) по Г.А. Софронову и М.В. Александрову, 2012 [88].

В результате специфического действия токсиканта на «структуры-мишени» развиваются существенные сдвиги гомеостаза, которые, как правило, не могут вернуться к исходному равновесию за время элиминации яда из организма. С определенного момента возникает патологическое состояние, когда токсиканта в организме уже нет, а выраженные нарушения гомеостаза продолжают сохраняться. Данная фаза в развитии интоксикации носит название соматогенной. Нарушения гомеостаза в соматогенную фазу утрачивают специфичность, обусловленную механизмом токсического действия вещества, вызвавшего отравление [33, 54].

С точки зрения клинического течения острого отравления условно выделяют следующие периоды: 1) начальный (инициальный) период, характеризующийся прогредиентным нарастанием явлений интоксикации; 2) острый период, характеризующийся максимальным развитием (манифестацией) симптомов отравления; 3) период восстановления,

наблюдающийся при благоприятном течении интоксикации; 4) период исхода [58, 60].

Как следует из характеристики патогенетических механизмов, формирующих токсикогенную и соматогенную фазы отравления (рис. 1), острый период отравления не заканчивается при полной элиминации яда из организма. Сформировавшиеся в токсикогенную фазу нарушения гомеостаза могут еще достаточно долго сохраняться на клинически значимом уровне и угрожать жизни больного.

Таким образом, течение ОЦН при остром отравлении имеет ряд особенностей. Первичное формирование ОЦН обусловлено, в основном, двумя механизмами: во-первых, действие токсиканта на «структуры-мишени», во-вторых, срыв адаптационных механизмов поддержания гомеостаза. В результате длительность течения острой дисфункции несоизмеримо больше, чем продолжительность токсикогенной фазы, поскольку ОЦН при остром отравлении не только вызвана специфическим действием токсиканта, но и обусловлена развитием неспецифических типичных (универсальных) патогенетических процессов. Такими универсальными процессами выступают острая гипоксия как лидирующий механизм любого отравления; нарушения баланса медиаторных систем («медиаторный хаос»); возникновения патологические интегративные процессы между нервными центрами; нарушение ауторегуляторных механизмов мозгового кровообращения, нарушения механизмов генерации биоэлектрической активности [7, 27, 29, 30, 37, 38, 43, 176]. В разные периоды течения острого отравления сочетание перечисленных факторов различное. В остром периоде доминируют гипоксия, «медиаторный хаос». При неблагоприятном течении в посткоматозном периоде патогенетической основой становятся патологические интеграции нервных констелляций и формирование гиперактивных источников возбуждения [91, 94]. Это в свою очередь приводит, как показано в работах Г.Н. Крыжановского (1997, 2002), к формированию устойчивых патологических систем. Описанными

механизмами могут быть обусловлены, например, длительные

нарушения сознания в посткоматозном периоде. В одних случаях они протекают по типу длительных экзогенных психозов, а в других характеризуются длительными бессознательными состояниями на фоне восстановления активности стволовых структур [18, 19, 36, 51, 52].

1.2.3. Клинические проявления острого периода отравления

При тяжелом отравлении острая церебральная недостаточность может быть охарактеризована следующими основными синдромами и состояниями: синдромы нарушения сознания - выключения, формируется состояние - оглушение, сопор, кома; помрачения сознания, формируется состояние - галлюциноз, делирий, аменция, сумеречное помрачение; двигательные расстройства формируется судорожный синдром,

мышечная гипотония; расстройства стволовых функций к формированию следующих состояни - острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипоталамические нарушения метаболизма по типу катаболизма [6, 35, 47, 73, 76]. Острая церебральная недостаточность при тяжелом отравлении веществами с нейротоксичным действием, так как характеризуется грубыми нарушениями регуляции витальных функций организма, несомненно, должна рассматриваться как критическое состояние.

Ведущим проявлением острого периода тяжелого отравления нейротоксикантами выступает формирование синдрома угнетения сознания, который может достигать уровня обнубиляции, сомноленции, сопора или комы различной глубины. Выраженность синдрома угнетения сознания находится в прямой зависимости от дозы вещества, вызвавшего отравление [177].

Крайняя степень угнетения сознания - кома - проявляется полным отсутствием речедвигательной активности, угнетением рефлекторной деятельности, а так же отсутствием реакции на внешние раздражители,

общей атонией и «центральным» угнетением дыхания [168]. При угнетении активности стволовых нейронов, входящих в сосудодвигательный центр и дыхательный, наступает смерть от первичной остановки сердечной деятельности и дыхания. Данный механизм универсален для всех нейротоксических веществ. Нарушения развиваются в аналогичной последовательности при тяжелых отравлениях лекарственными психотропными веществами с седативно-гипнотическим действием, веществами с наркогенным потенциалом, «неэлектролитами», оксидом углерода и др. [44, 54, 59, 63, 88].

1.2.4. Длительные нарушения сознания в посткоматозном периоде

Выделяется неосложненное течение посткоматозного периода и осложненное теми или иными расстройствами сознания [5, 149, 152, 156]. При осложненном течении выход из коматозного состояния часто бывает продолжительным и сопровождается разнообразными посткоматозными расстройствами. Принципиально данные расстройства могут быть разделены на две группы: 1) психопатологичсекие реакции экзогенного типа [102, 110, 116] и 2) посткоматозные длительные бессознательные состояния [5, 79, 98, 103, 132, 141]. Совершенно очевидно, что патогенез выявляющихся на данном этапе расстройств неодинаков.

К классическим реакциям экзогенного типа кроме собственно синдромов угнетения сознания (комы), относят делирий, галлюциноз, аментивные состояния, эпилептиформное возбуждение.

Психопатологические проявления реакций экзогенного типа в посткоматозном периоде острых отравлений характеризуются высокой динамичностью. Наиболее часто встречается эпилептиформное возбуждение, описываемое в современной литературе как «патологическое просоночное состояние». Это состояние характеризуется полной дезориентировкой, некоординированными автоматическими двигательными актами, а так же

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Арутюнян Анна Врежевна, 2016 год

- 24 с.

51. Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Вегетативное состояние: этиология, патогенез, диагностика и лечение. - М.: Медицина, 2014. - 361 с.

52. Крыжановский, Г.Н. Дизрегуляционная патология: рук. для врачей и биологов / Г.Н. Крыжановский, И.Г. Акмаев, В.В. Александрин [и др.]. - М.: Медицина, 2002. - 630 с.

53. Крыжановский, Г.Н. Общая патофизиология нервной системы / Г.Н. Крыжановский. - М.: Медицина, 1997. - 351 с.

54. Крыжановский, Г.Н. Патологические доминанта и детерминанта в патогенезе нервных и психических расстройств / Г.Н. Крыжановский // Журн. невропатол. и психатрии. - 2002. - Т. 102, № 3. - С. 4-9.

55. Куценко, С.А. Основы токсикологии: научно-методическое издание / С.А. Куценко. - СПб.: ООО «Изд-во Фолиант», 2004. - 720 с.

56. Ливанов, Г.А. Нарушение транспорта кислорода при острых отравлениях нейротропными препаратами и его метаболическая коррекция / Г.А. Ливанов, С.И. Глушков, С.А. Васильев [и др.] // Междунар. мед. журн. -2002. - № 1. - С. 33-36.

57. Ливанов, Г.А. Особенности формирования и коррекции гипоксии при острых отравлениях ядами нейротропного действия на догоспитальном этапе / Г.А. Ливанов, М.Л. Калмансон, Б.В. Батоциренов // Скорая мед. помощь. - 2002. - № 3. - С. 8-13.

58. Ливанов, Г.А. Фармакологическая коррекция токсикогипоксической энцефалопатии у больных с тяжелыми формами острых отравлений ядами нейротропного действия / Г.А. Ливанов, Б.В. Батоцыренов, А.Н. Лодягин, Х.В. Батоцыренова // Токсиколог. вестн. -2007. - № 2. - С. 24-29.

59. Линг Л.Дж. Секреты токсикологии: пер. с англ. / Л.Дж. Линг, Р.Ф. Кларк, Т.Б. Эриксон, Д.Х. Трестейл. - М.; СПб.: БИНОМ-Диалект, 2006. - 376 с.

60. Лужников, Е.А. Гериатрические аспекты диагностики и лечения

отравлений психотропными препаратами // Е.А. Лужников, К.К.

Ильяшенко, Т.В. Ермохина // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 6. - С. 37-39.

61. Лужников, Е.А. Неотложная клиническая токсикология / Е.А. Лужников. - М.: Медпрактика, 2007. - 608 с.

62. Лужников, Е.А. Неотложная терапия острых отравлений и эндотоксикозов: справочник для врачей / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, С.П. Мусселиус [и др.]; под ред. Е.А. Лужникова. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2010. - 472 с.

63. Лужников, Е.А. Особенности формирования и течения токсико-гипоксической энцефалопатии при острых отравлениях веществами нейротоксического действия / Е.А. Лужников, Ю.С. Гольдфарб, А.М. Марупов // Анестезиол. и реаниматол. - 2005. - № 6. - С. 4-8.

64. Лужников, Е.А. Оценка водного баланса у больных с острыми отравлениями психотропными препаратами / Е.А. Лужников, А.Ю. Симонова, К.К. Ильяшенко [и др.] // Общая реаниматология. - 2010. -№ 6. - С. 34-38.

65. Лужников, Е.А. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях / Е.А. Лужников. - М.: БИНОМ, 2008. - 200 с.

66. Марченко, В.Г. Механизмы синхронизации в локальных нейронных сетях неокортекса: модельные и экспериментальные исследования / В.Г. Марченко, К.А. Салтыков / Журнал высшей нервной деятельности им. И.П. Павлова. - 2010. - Т. 60. - № 1. - С. 80-89.

67. Медведев, С.В. Вегетативное состояние (длительная кома) как проявление устойчивого патологического состояния / С.В. Медведев, А.Д. Коротков, Г.В. Катаева [и др.] // Физиология человека. - 2010. - № 1.-С. 138-141.

68. Медицинская токсикология: национальное руководство; под ред. Е.А. Лужникова - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2012. - 928 с.

69. Назаров, В.Б. К вопросу токсикокинетики соединений

норборнановой структуры / В.Б. Назаров, O.A. Кулажин,

B.Д. Гладких [и др.] // 2-й съезд токсикологов России: Тез. докл. - М., 2003. -

C. 180-181.

70. Назаров, В.Б. Токсикологические аспекты моделирования нарушений высшей нервной деятельности в условиях эксперимента /

B.Б. Назаров, В.Д. Гладких, H.A. Колосова [и др.] // 2-й съезд токсикологов России: Тез. докл. - М., 2003. - С. 179-180.

71. Неговский, В.А. Постреанимационная болезнь / В.А. Неговский, A.M. Гурвич, Е.С. Золотокрылина. - М.: Медицина, 1987. - 480 с.

72. Николенко, Е.Д. Психофизиологический ответ на открывание глаз зависит от нейрогуморального состояния / Е.Д. Николенко, О.М. Базанова // Клиническая нейрофизиология, Санкт-Петербург, ноябрь, 2013 г. // Материалы науч.-практ. конф. с международным участием; под общ. ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Изд-во Виктория плюс - 2013. - С. 122-125.

73. Общая токсикология: под ред. Б.А. Курляндского, В.А. Филова. -М.: Медицина, 2002. - 608 с.

74. Орбели, Л.А. Лекции по физиологии нервной системы / Л.А. Орбели. - Л.; М.: Медгиз, 1934. - 225 с.

75. Орлов, Р.С. Нормальная физиология: учебник / Р.С. Орлов, А.Д. Ноздрачев. - 2-е изд., исправл. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -832 с.

76. Отравление монооксидом углерода (угарным газом): под ред. Ю.В. Зобнина. - СПб.: Тактик-Студио, 2011. - 86 с.

77. Плеханова, С.А. Нетравматический апалический синдром (персистирующее вегетативное состояние): клиниконейрофизиологические исследования: автореф. дис.канд. мед. наук:14.00.13 / С.А. Плеханова. - М., 1997. - 33 с.

78. Плеханова, С.А. Персистирующее вегетативное состояние /

C.А. Плеханова // Неврологический журн. - 1998. - № 4. - С. 16-21.

79. Полушин, Ю.С. Роль холинергических механизмов в

формировании исхода вегетативного состояния при экзотоксической коме / Ю.С. Полушин, М.В. Александров, С.А. Васильев [и др.] // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - № 6. - С. 24-29.

80. Попова, Л.М. Нетравматический апаллический синдром: клинико-нейрофизиологический анализ / Л.М. Попова, В.В. Гнездицкий, П.А. Федин [и др.] // 5-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. - М, 1996. - С. 47.

81. Поцхверия, М.М. Комбинированные с этиловым алкоголем и сочетанные отравления психотропными препаратами / М.М. Поцхверия. -Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 6. - С. 34-36.

82. Психиатрия: рук-во для врачей; под ред. А.С. Тиганова. - М.: Медицина, 2012. - 1708 с.

83. Саватеев, Н.В. Характеристика токсического действия химических веществ, представляющих опасность при авариях на промышленных объектах / Н.В. Саватеев, С.А. Куценко. - Л.: ВМедА им. С.М. Кирова, 1982. - 44 с.

84. Семенов Е.В. Антагонисты ионов кальция в терапии отравлений, вызванных ГАМК-литиками / Е.В. Семенов, A.M. Малов, Л.А. Муковский [и др.] // Медико-биологические проблемы противолучевой и противохимической защиты: материалы Росс. науч. конф. - СПб, 2004. - С. 372-373.

85. Семченко, В.В. Структурная организация синапсов как детерменирующий фактор избирательной чувствительности и пластичности нейронов в постаноксическом периоде / В.В. Семченко, С.С. Степанов // Вестн. РАМН. - 1999. - № 7. - С. 36-40.

86. Сидоренко, Е.В. Методы математической обработки в психологии / Е.В. Сидоренко. - СПб.: Речь, 2007. - 350 с.

87. Слюндин, Д.Г Особенности психопатологических проявлений при криминальных отравлениях клозапином / Д.Г. Слюндин, А.С. Ливанов, В.В. Анучин [и др.] // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2010.

- № 3. - С. 57-63.

88. Солодков, А.С. Физиология человека. Общая. Спортивная. Возрастная / А.С. Солодков, Е.Б. Сологуб. - М.: Сов. спорт, 2008. - 620 с.

89. Софронов, Г.А. Экстремальная токсикология / Г.А. Софронов, М.В. Александров, А.И. Головко [и др.]. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2012. - 256 с.

90. Тиунов, Л.А. Токсикология окиси углерода / Л.А. Тиунов,

B.В. Кустов. - М.: Медицина, 1980. - 286 с.

91. Усенко, А.Б. Вегетативный баланс как природная предпосылка процессов психической саморегуляции [Электронный ресурс] / А.Б. Усенко, К.А. Кузьмина // Психологические исследования: электрон. науч. журн. -2011. - № 3 (17). - Режим доступа: http://psystudy.ru свободный (дата обращения: 21.03.2012).

92. Ухтомский, А.А. Очерк физиологии нервной системы: Собр. соч. / А.А. Ухтомский. - Л.: Изд-во ЛГУ, 1950. - Т. 2. - С. 200-316.

93. Хафизов, Н.Х. Особенности биоэлектрической активности головного мозга при тяжелой алкогольной интоксикации / Н.Х. Хафизов, Л.Т. Идрисова, Т.В. Васильева, Д.А. Еникеев // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5 (ч. 1). - С. 124-129. - Режим доступа: www.rae.ru /fs/?section =content&op =show_article&article_id=9999082 свободный (дата обращения: 07.01.2014).

94. Челяпина, М.В. Клинические и электроэнцефалографические маркеры дофаминергической и холинергической недостаточности у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / М.В. Челяпина, Е.В. Шарова, О.С. Зайцев / Клиническая нейрофизиология, Санкт-Петербург, ноябрь, 2013 г. // Материалы науч.-практ. конф. с международным участием; под общ. ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Изд-во Виктория плюс. - 2013. -

C. 152-154.

95. Шанин, В.Ю. Патофизиология критических состояний / В.Ю. Шанин. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003. - 436 с.

96. Шарова, Е.В. Изменения психической активности и длиннолатентных компонентов акустического вызванного потенциала (АВП) под влиянием ритмической транскраниальной магнитной стимуляции премоторной коры у здоровых испытуемых и пациентов с затяжным посттравма тическим угнетением сознания / Е.В. Шарова, М.М. Копачка, В.М. Гаврилов [и др.] / Клиническая нейрофизиология, Санкт-Петербург, ноябрь, 2013 г. // Материалы науч.-практ. конф. с международным участием; под общ. ред. Ю.В. Лобзина. - СПб.: Изд-во Виктория плюс - 2013. - С. 154156.

97. Шарова, Е.В. Компенсаторные реакции головного мозга при остром стволовом повреждении / Е.В. Шарова, М.Р. Новикова, М.А. Куликов. - М.: Синтег, 2009. - 220 с.

98. Шилов, В.В. Токсическая энцефалопатия: определение, классификация / В.В. Шилов, М.В. Александров, С.А. Васильев [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 1. - С. 22-27.

99. Шилов, В.В. Острая церебральная недостаточность при тяжелых отравлениях / В.В. Шилов, М.В. Александров, С.А. Васильев [и др.] // Российский Биомедицинский журнал Medline.ru. - 2010. - Т. 11. - С. 315321. Режим доступа: http://www. medline.ru / public/pdf/11_025.pdf свободный (дата обращения: 02.03.2013).

100. Электроэнцефалография в клинической неврологии: учебное пособие / С.А. Гуляев, И.В. Архипенко, С.Е. Гуляева, А.А. Овчинникова. -Владивосток: Изд-во ДВФУ, 2012. - 202 с.

101. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб.: ВМедА, 2002. - 266 с.

102. Яковлев, А.Ю. Психоневрологические расстройства при острых отравлениях психотропными препаратами и их коррекция с применением гипербарической оксигенации / А.Ю. Яковлев, Н.М. Епифанова, М.В. Ромасенко [и др.] // Анестезиология и реаниматология. - 2006. - № 2. -

C. 54-57.

103. Adams, J.H. The neuropathology of the vegetative state after acute brain insult / J.H. Adams, D.I. Graham, B. Jennett // Brain. - 2000. - Vol. 123. -P. 1327-1338.

104. American Congress of Rehabilitation Medicine. Recommendations for use of uniform nomenclature pertinent to patients with severe alterations of consciousness // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1995. - Vol. 76. - P. 205-209.

105. Apoptosis in neurobiology / Ed. A. Yusuf Hannun, R.-M. Boustany. -Boca Raton; London; New York; Washington; D.C.: CRC Press, 1999. - 278 p.

106. Ashwal, S. Pediatric vegetative state: Epidemiological and clinical issues / S. Ashwal // NeuroRehabilitation. - 2004. - Vol. 19. - P. 349-360.

107. Ashwal, S. Recovery of consciousness and life expectancy of children in a vegetative state / S. Ashwal // Neuropsychological Rehabilitation. - 2005. -15. - P. 190-197.

108. Aston-Jones, G. A neural circuit for circadian regulation of arousal / G. Aston-Jones, S. Chen, Y. Zhu, M.L. Oshinsky // Nat. Neurosci. - 2001. -Vol. 4. - P. 732-738.

109. Bateman, D. The epidemiology of poisoning / D. Bateman // Medicine. - 2007. - № 35. - P. 537-539.

110. Bazemore, P.H. Treatment of psychiatric hospital patients transferred to emergency departments / P.H. Bazemore, D.F. Gitlin, S. Soreff // Psychosomatics. - 2005. - Vol. 46, № 1. - P. 65-70.

111. Bekhtereva, V. Effects of EEG-vigilance regulation patterns on early perceptual processes in human visual cortex / V. Bekhtereva, C. Sander, N. Forschack [et al.] // J. Clin. Neurophysiol. - 2014. - Vol.125, № 1. - P. 98-108.

112. Bekinschtein, T.A. Classical conditioning in the vegetative and minimally conscious state. / T.A. Bekinschtein, D.E. Shalom, C. Forcato [et al.] // Nat. Neurosci. - 2009. - Vol. 12. - P. 1343-1349.

113. Bernat, J.L. Questions remaining about the minimally conscious state / J.L. Bernat // Neurology. - 2002. - Vol. 58. - P. 337-338.

114. Boloori, A.-R. The Dynamics of Spatiotemporal Response Integration in the Somatosensory Cortex of the Vibrissa System. / A.-R. Boloori, G.B. Stanley // The Journal of Neuroscience. - 2006. - Vol. 26 (14). - P. 37673782.

115. Boly, M. Functional connectivity in the default network during resting state is preserved in a vegetative but not in a brain dead patient / M. Boly, L. Tshibanda, A. Vanhaudenhuyse [et al.] // Hum Brain Mapp. - 2009. - Vol. 30. -P. 2393-2400.

116. Bonhoeffer, K. Die symptomatischen Psychosen im Gefolge von akuten Infektionen und inneren Erkrankungen / K. Bonhoeffer. - Leipzig; Wien: F. Deuticke. - 1910. - 106 p.

117. Brenner, R.P. The interpretation of the EEG in stupor and coma / R.P. Brenner // Neurologist. - 2005. - Vol. 11, № 5. - P. 271-284.

118. Brodal, A. The organization of the nucleus reticularis tegmenti pontis in the cat in the light of experimental anatomical studies of its cerebral cortical afferents. / A. Brodal, P. Brooal // Exp. Brain Res. - 1971. - Vol. 13. - P. 90-110.

119. Burke, D. Inability of F-waves to control for changes in the excitability of the motoneurone pool in motor control studies / D. Burke / J. Clin. Neurophysiol. - 2014. - Vol. 125, № 2. - P. 221-223.

120. Coleman, M.R. Towards the routine use of brain imaging to aid the clinical diagnosis of disorders of consciousness / M.R. Coleman, M.H. Davis, J.M. Rodd [et al.] // Brain. - 2009. - Vol. 132 (part 9). - P. 2541-2552.

121. Cruse, D. Bedside detection of awareness in the vegetative state: a cohort study. / D. Cruse, S. Chennu, C. Chatelle [et al.] // Lancet. - 2011. -Vol. 378. - P. 2088-2094.

122. Di Sapio, A. A new neurophysiological approach to assess central motor conduction damage to proximal and distal muscles of lower limbs / A. Di Sapio, A. Bertolotto, F. Melillo [et al.] // J. Clin. Neurophysiol. - 2014. -Vol. 125, № 1. - P. 133-142.

123. Edlow, B.L. Neuroanatomic connectivity of the human ascending arousal system critical to consciousness and its disorders. / B.L. Edlow, E. Takahashi, O. Wu [et al.] // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2012. -Vol. 71. - P. 531-546.

124. Fernandez-Espejo, D. Combination of diffusion tensor and functional magnetic resonance imaging during recovery from the vegetative state. / D. Fernandez-Espejo, C. Junque, D. Cruse [et al.] // BMC Neurol. - 2010. -Vol. 10. - P. 77.

125. Fernandez-Espejo, D. Diffusion weighted imaging distinguishes the vegetative state from the minimally conscious state. / D. Fernandez-Espejo, T. Bekinschtein, M.M. Monti [et al.] // Neuroimage. - 2011. - Vol. 54. - P. 103112.

126. Fuller, P.M. Reassessment of the structural basis of the ascending arousal system. / P.M. Fuller, D. Sherman, N.P. Pedersen [et al.] // J. Comp. Neurol. - 2011. - Vol. 519. - P. 933-956.

127. Gawryluk, J.R. Improving the clinical assessment of consciousness with advances ^electrophysiological and neuroimaging techniques. / J.R. Gawryluk, R.C. D'Arcy, J.F. Connolly, D.F. Weaver // BMC Neurol. - 2010.

- Vol. 10. - P. 11.

128. Giacino, J.T. The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria. / J.T. Giacino, S. Ashwal, N. Childs [et al.] // Neurology. - 2002. -Vol. 58. - P. 349-353.

129. Gill-Thwaites, H. Lotteries, loopholes and luck: misdiagnosis in the vegetative state patient / H. Gill-Thwaites // Brain Injury. - 2006. - Vol. 20. -P. 1321-1328.

130. Gill-Thwaites, H. The sensory modality assessment and rehabilitation technique (SMART): a valid and reliable assessment for vegetative state and minimally conscious state patients. / H. Gill-Thwaites, R. Munday // Brain Injury.

- 2004. - Vol. 18. - P. 1255-1269.

131. Goldfine, A.M. Determination of awareness in patients with severe brain injury using EEG power spectral analysis / A.M. Goldfine, J.D.Victor, M.M. Conte [et al.] // Clin. Neurophysiol. - 2011. - Vol. 122. - P. 2157-2168.

132. Gosseries, O. Disorders of consciousness: what's in a name? / O. Gosseries, M.A. Bruno, C. Chatelle [et al.] // NeuroRehabilitation. - 2011. -Vol. 28. - P. 3-14.

133. Hayashi, K. Simultaneous bicoherence analysis of occipital and frontal electroencephalograms in awake and anesthetized subjects / K. Hayashi, N. Mukai, T. Sawa / J. Clin. Neurophysiol. - 2014. - Vol. 125, № 1. - P. 194-201.

134. Heynen, A.J. Long-term potentiation of thalamocortical transmission in the adult visual cortex in vivo / A.J. Heynen, M.F. Bear // J. Neurosci. - 2001. -Vol. 21. - P. 9801-9813.

135. Hong, J.H. Identification of spinothalamic tract and its related thalamocortical fibers in human brain / J.H. Hong, S.M. Son, S.H. Jang // Neurosci. - 2010. - Lett. 468. - P. 102-105.

136. Hugelin, A. Etude experimentale des interrelations reticulo-corticales. Proposition dune theorie de lasservissement reticulaire a un systeme diffus cortical. / A. Hugelin, M. Bonvallet // J. Physiol. - 1957. - Vol. 49. - P. 1291-1293.

137. Hull, C. It's about time for thalamocortical circuits / C. Hull, M. Scanziani // Nature Neuroscience. - 2007. - Vol. 10 (4). - P. 400-402.

138. Jennet, B. The Vegetative State / B. Jennet. - Cambridge: Cambridge University Press, 2002. - 228 p.

139. Jennett, B. Neuropathology in vegetative and severely disabled patients after head injury / B. Jennett, J.H. Adams, L.S. Murray [et al.] // Ann. Neurol. - 2001. - Vol. 56. - P. 486-490.

140. Jennett, B. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name / B. Jennett, F. Plum // Lancet. - 1972. - Vol. 1. - P. 734 -737.

141. Jennett, B. The vegetative state / B. Jennett // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2002. - Vol. 73. - P. 355-357.

142. Jennett, B. The vegetative state. Medical facts, ethical and legal dilemmas / B. Jennett // Cambridge: Cambridge University Press, 2002. - 228 p.

143. Johansen, S.S. Fatal cases of poisoning in eastern Denmark during a five-year period (1998-2002) / S.S. Johansen, C. Jacobsen, I.B. Muller [et al.] // Ugeskr. Laeger. - 2006. - Vol. 168, № 39. - P. 3326-3231.

144. Judson, J.A. Early prediction of outcome from cerebral trauma by somatosensory evoked potentials / J.A. Judson, B.R. Cant, N.A. Shaw // Crit. Care Med. - 1990. - Vol. 18. - P. 363.

145. Kawase, T. Positive auditory cortical responses in patients with absent brainstem response / T. Kawase, A. Kanno, Y. Takata [et al.] // J. Clin. Neurophysiol. - 2014. - Vol. 125, № 1. - P. 148-153.

146. Kretschmer, E. Das apallische syndrom / E. Kretschmer // Z. Gesante Neurol Psychiatr. Berlin. - 1940. - Vol. 169. - P. 576-579.

147. Laureys, S. Auditory processing in the vegetative state / S. Laureys, M.-E. Faymonville, C. Degueldre [et al.] // Brain. - 2000. - Vol. 123. - P. 15891601.

148. Laureys, S. Cortical processing of noxious somatosensory stimuli in the persistent vegetative state / S. Laureys, M.-E. Faymonville, P. Peigneux // Neurolmage. - 2002. - Vol. 17. - P. 732-741.

149. Laureys, S. Science and society: death, unconsciousness and the brain / S. Laureys // Nat. Rev. Neurosci. - 2005. - Vol. 6. - P. 899-909.

150. Laureys, S. The changing spectrum of coma / S. Laureys, M. Boly // Nat. Clin. Pract. Neurol. - 2008. - Vol. 4. - P. 544-546.

151. Laureys, S. The neural correlate of (un) awareness: lessons from the vegetative state / S. Laureys // Trends in Cognitive Sciences. - 2005. - Vol. 9. -P. 556-559.

152. Laureys, S. Tracking the recovery of consciousness from coma / S. Laureys, M. Boly, P. Maquet // J. Clin. Invest. - 2006. - Vol. 7. - P. 1823-1825.

153. Longo, V.G. Mechanism of the behavioral and electroencephalograph^ effects of atropine and related compounds / V.G. Longo // Pharmacol. Rev. - 1966. - Vol. 18. - P. 965-996.

154. Luders, H. Atlas and classification of electroencephalography / H. Luders, S. Noachtar. - Philadelphia: WB Saunders, 2000. - 208 p.

155. Mc Lean, S.A.M. Permanent vegetative state and the law / S.A.M. Mc Lean // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2001. - Vol. 71 (suppl. 1). -P. 126-127.

156. Monti, M.M. Executive functions in the absence of behavior: functional imaging of the minimally conscious state / M.M. Monti, M.R. Coleman, A.M. Owen // Prog. Brain Res. - 2009. - Vol.177. - P. 249-260.

157. Monti, M.M. Neuroimaging and the vegetative state: resolving the behavioural assessment dilemma? Disorders of Consciousness / M.M. Monti, M.R. Coleman, A.M. Owen // Annals of the New York Academy of Sciences. -2009. - Vol. 1157. - P. 81-89.

158. Moruzzi, G. Brain stem reticular formation and activation of the EEG / G. Moruzzi, H.W. Magoun // Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. - 1949. - Vol. 1. - P. 455-473.

159. Owen, A.M. Functional neuroimaging of the vegetative state / A.M. Owen, M.R. Coleman // Nat. Rev. Neurosci. - 2008. - Vol. 9. - P. 235-243.

160. Owen, A.M. Detecting awareness in the vegetative state / A.M. Owen, M.R. Coleman, M. Boly [et al.] // Science. - 2006. - Vol. 313. - P. 1402.

161. Posner, J.B. The diagnosis of stupor and coma / J.B. Posner, C.B. Saper, N.D. Schiff, F. Plum. - Oxford University Press. - 2007. - 426 p.

162. Roberts, E. gamma-Aminobutyric acid in brain: its formation from glutamic acid. II / E. Roberts, S. Frankel // J. Biol. Chem. - 1950. - V. 187. -P. 55-63.

163. Sandel, M.E. Medical management of the comatose, vegetative or minimally conscious patient / M.E. Sandel // Neurorehabilitation. - 1996. - Vol. 6. - P. 9-17.

164. Sarrigiannis, P.G. Quantitative EEG analysis using error reduction ratio-causality test; validation on simulated and real EEG data / P.G. Sarrigiannis, Y. Zhao, H.-L. Wei [et al.] // J. Clin. Neurophysiol. - 2014. -V. 125, № 1. - P. 32-46.

165. Schiff, N. Residual cerebral activity and behavioral fragments can remain in the persistently vegetative state / N.D. Schiff., U. Ribary, D.R. Moreno [et al.] // Brain. - 2002. - Vol. 125. - P. 1210-34.

166. Schnakers, C. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment / C. Schnakers, A. Vanhaudenhuyse, J. Giacino [et al.] // BMC Neurology. - 2009.

- Vol. 9. - P. 35.

167. Schnakers, C. Does the FOUR score correctly diagnose the vegetative and minimally conscious states? / C. Schnakers, J. Giacino, K. Kalmar [et al.] // Ann Neurol. - 2006. - Vol. 60. - P. 744-745.

168. Schnakers, C. Voluntary brain processing in disorders of consciousness / C. Schnakers, F. Perrin, M. Schabus [et al.] // Neurology. - 2008. -Vol. 71. - P. 1614-1620.

169. Shavelle, R.M. Survival of persons with locked-in syndrome: A correction / R.M. Shavelle, D.J. Strauss, R.T. Katz // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2008 Vol. 89. - P. 1005.

170. Shelby, M. NTP-CERHR expert panel report on the reproductive and developmental toxicity of methanol / M. Shelby, C. Portier, L. Goldman [et al.] // Reprod. Toxicol. - 2004. - № 18. - P. 303-90.

171. Shute, C.C.D. The ascending cholinergic reticular system: neocortical, olfactory and subcortical projections / C.C.D. Shute, P.R. Lewis // Brain. - 1967.

- Vol. 90. - P. 447-520.

172. Siebner, H.R. What is the threshold for developing and applying optimized procedures to determine the corticomotor threshold? / H.R. Siebner, U. Ziemann / J. Clin. Neurophysiol. - 2014. - Vol. 125, № 1. - P. 1-2.

173. Steriade, M. Impact of network activities on neuronal properties in

corticothalamic systems / M. Steriade // J. Neurophysiol. - 2001. - Vol. 86 (1). - P. 1-39.

174. Steriade, M. Neuronal activities in brain-stem cholinergic nuclei related to tonic activation processes in thalamocortical systems / M. Steriade, S. Datta, D. Pare [et al.] // J. Neurosci. - 1990. - Vol. 10. - P. 2541-2559.

175. Strauss, D.J. Life expectancy of children in vegetative and minimally conscious states / D.J. Strauss, S. Ashwal, S.M. Day, R.M. Shavcllc // Pediatric Neurology. - 2000. - Vol. 23. - P. 312-319.

176. Tjepkema-Cloostermans, M.C. Generalized periodic discharges after acute cerebral ischemia: Reflection of selective synaptic failure? / M.C. Tjepkema-Cloostermans, R. Hindriks, J. Hofmeijer [et al.] // J. Clin. Neurophysiol. - 2014. -Vol.125, № 2. - P. 255-262.

177. Tsementzis, S. Differential diagnosis in neurology and neurosurgery / S.Tsementzis. - Stuttgart: Thieme, 2000. - P. 132-156.

178. Uzan, M. Thalamic proton magnetic resonance spectroscopy in vegetative state induced by traumatic brain injuri / M. Uzan, S. Albayran, S.G.R. Dashti [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2003. - Vol. 74. -P. 33-38.

179. Varotto, G. Altered resting state effective connectivity in longstanding vegetative state patients: An EEG study / G. Varotto, P. Fazio, D. Rossi Sebastiano [et al.] // J. Clin. Neurophysiol. - 2014. - Vol. 125, № 1. - P. 63-68.