Роль тандемной масс-спектрометрии в неонатальном скрининге наследственных болезней обмена веществ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 03.02.07, кандидат медицинских наук Антонец, Анна Валерьевна

• Антонец, Анна Валерьевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Антонец, Анна Валерьевна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕОНАТАЛЬНОМ СКРИНИНГЕ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общие аспекты генетического скрининга

1.2. Метод тандемной масс-спектрометрии в диагностике наследственных болезней обмена веществ

1.3. Основные заболевания, диагностируемые методом тандемной масс-спектрометрии

1.3.1. Аминоацидопатиии

1.3.1.1. Фенилкетонурия

1.3.1.2. Дефекты цикла мочевины

1.3.1.3. Болезнь с запахом «кленового сиропа» мочи

1.3.1.4. Гомоцистинурия

1.3.1.5. Некетотическая гиперглицинемия

1.3.1.6. Тирозинемия

1.3.2. Дефекты |3-окисления жирных кислот в митохондриях

1.3.2.1. Дефицит карнитинпальмитоилтрасферазы I

типа

1.3.2.2. Дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы II типа

1.3.2.3. Системный дефицит карнитина

1.3.2.4. Дефицит карнитин-ацилкарнитин транслоказы

1.3.2.5. Дефицит очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот

1.3.2.6. Дефицит митохондриального

трифункционального белка

1.3.2.7. Дефицит среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот

1.3.2.8. Дефицит короткоцепочечной

ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот

1.3.2.9. Глутаровая ацидурия II типа

1.3.3. Органические ацидурии

1.3.3.1. Метилмалоновая ацидурия

1.3.3.2. Малоновая ацидурия

1.3.3.3. Изовалериановая ацидурия

1.3.3.4. Пропионовая ацидурия

1.3.3.5. Глутаровая ацидурия I типа

1.3.3.6. Дефицит р-кетотиолазы

1.3.3.7. Множественная карбоксилазная недостаточность

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕФЕРЕНСНЫХ ЗНАЧЕНИЙ КОНЦЕНТРАЦИЙ АМИНОКИСЛОТ И АЦИЛКАРНИТИНОВ

3.1 Определение референсных значений концентраций аминокислот

в периферической крови у новорожденных

3.2 Определение референсных значений концентраций ацилкарни-тинов в периферической крови у новорожденных

ГЛАВА 4. МАССОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ НА НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ, ОРГАНИЧЕСКИХ КИСЛОТ И ДЕФЕКТЫ МИТОХОНДРИАЛЬНОГО

Р-ОКИСЛЕНИЯ ЖИРНЫХ КИСЛОТ

4Л. Апробация референсных значений концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в массовом обследовании кислот новорожденных

4.2. Исследование концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у доношенных и недоношенных новорожденных

4.3. Исследование концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у новорожденных при гипоксии

ГЛАВА 5. РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ, УМЕРШИХ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ, НА АМИНОАЦИДОПАТИИ, ОРГАНИЧЕСКИЕ АЦИДУРИИ И ДЕФЕКТЫ МИТОХОНДРИАЛЬНОГО

(3-ОКИСЛЕНИЯ ЖИРНЫХ КИСЛОТ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПР - врожденные пороки развития

мс/мс - тандемная масс-спектрометрия

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ДККБ - детская краевая клиническая больница

МВПР - множественные врожденные пороки развития

МГК - медико-генетическая консультация

НБО - наследственные болезни обмена веществ

ЦНС - центральная нервная система

ЦРБ - центральная районная больница

ЧД - частота дыхания

чсс - частота сокращений сердца

А1а -аланин

Asp - аспарагиновая кислота

Glu - глутаминовая кислота

Xle - лейцин+изолейцин

Met - метионин

Phe - фенилаланин

Туг - тирозин

Val -валин

Arg - аргинин

Cit - цитруллин

Gly - глицин

Orn - орнитин

CO - свободный карнитин

C2 - ацетилкарнитин

C3 - пропионилкарнитин

C3DC - малонилкарнитин

С4 - бутирилкарнтин

С40Н - гидроксибутирлкарнитин

C4CD - метилмалонилкарнитин

С5 - изовалерилкарнтин

C5DC - глутарилкарнитин

С5:1 - 3 -метилкротонилкарнтин

С50Н - 3-гидроксиизовалерилкарнитин

С6 - гексаноилкарнитин

С8 - октаноилкарнитин

С8:1 - октеноилкарнитин

СЮ - деканоилкарнитин

СЮ: 1 -децено ил карнитин

С12 - додеканоилкарнитин

С14 - миристилкарнитин

С14:1 - тетр ад еценои л карнитин

С 14:2 - тетр ад ецино и л карнитин

С140Н - гидроксимиристилкарнтин

С16 - пал ьмито и л карнитин

С16:1 - гексадеденоилкарнитин

С16:1 ОН - гидроксигексадеценоилкарнитин

Cl60Н - гидроксипальмитоилкарнитин

С18 - стеароилкарнитин

Cl8:1 - олеоилкарнитин

С180Н - гидроксистеароилкарнитин

С18:1 ОН - гидроксиолеоилкарнитин

С18:20Н- гидроксилиноилкарнитин

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль тандемной масс-спектрометрии в неонатальном скрининге наследственных болезней обмена веществ»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Наследственные болезни обмена веществ (НБО) - обширный класс заболеваний, обусловленных мутациями структурных генов, под контролем которых осуществляется синтез белков, выполняющих различные функции: структурные, транспортные, ферментного катализа, иммунной защиты (Краснопольская К.Д., 2005).

Широкий спектр неспецифических клинических проявлений НБО в зависимости от нозологии затрудняет их адекватную клиническую диагностику. Без применения специальных методов лабораторной диагностики врожденные нарушения обмена веществ зачастую остаются не диагностированными, в то время как своевременно установленный диагноз и предпринятые лечебные мероприятия могут предотвратить тяжелые системные поражения, приводящие детей к инвалидизации и летальному исходу. Как правило, НБО манифестируют в раннем возрасте, поэтому одним из решающих факторов прогноза становится качество клинико-диагностического подхода, позволяющее не допустить прогрессирования метаболических изменений у пациентов. Массовое обследование новорожденных на фенилкетонурию по методу Роберта Гатри, внедренное в практику в середине XX века, является классическим примером программы неонатального скрининга на НБО (Wilson J.M.G. et al„ 1968).

С развитием методов лабораторной диагностики существенно расширился перечень заболеваний, на которые проводится массовое обследование; описана большая часть известных НБО. Настоящим прорывом в лабораторной диагностике ряда НБО стала технология тандемной масс-спектрометрии, с помощью которой возможно быстрое определение концентраций десятков различных метаболитов в минимальном количестве биологического материала одновременно. Применение данного метода для неонатального скрининга впервые описано в 1990 г. Millington D.S. et al.

Мировой опыт использования технологии тандемной масс-спектрометрии свидетельствует об эффективности, экономической рентабельности как для неонатального скрининга на НБО, так и для проведения подтверждающей диагностики {ХуХко\\сг Т.Н. & а1., 2001; Wilcken В. е1 а1., 2003; Рапёог А. е1 а1., 2004). Ввиду того, что выявление НБО на доклиническом этапе несоизмеримо важнее, чем констатация диагноза при некурабель-ном состоянии пациента, основное медико-социальное значение тандемной масс-спектрометрии как метода диагностики заключается именно в массовом обследовании новорожденных. Одной из ключевых проблем диагностики НБО методом тандемной масс-спектрометрии является определение региональных референсных значений физиологических концентраций исследуемых метаболитов. Несмотря на эффективный мировой опыт использования метода тандемной масс-спектрометрии при проведении неонатального скрининга на НБО, в Российской Федерации массовое обследование новорожденных на НБО с помощью данной технологии пока не внедрено, что обусловлено рядом причин. В первую очередь необходимо определить региональные референсные значения определяемых аналитов для популяции, в которой организуется скрининг. Необходимо отметить, что без знания возможных факторов, влияющих на результаты тестов, концепция диагностики методом тандемной масс-спектрометрии остается неполной. Таким образом, пилотное массовое обследование новорожденных детей на НБО методом тандемной масс-спектрометрии является актуальным.

Цель исследования:

Разработать научные основы внедрения массового обследования новорожденных детей на наследственные болезни обмена веществ (аминоацидо-патии, органические ацидурии и дефекты митохондриального (3-окисления жирных кислот) методом тандемной масс-спектрометрии на региональном уровне в Российской Федерации.

Задачи исследования:

1. Определить референсные значения физиологических концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у новорожденных Юга России.

2. Провести пилотное массовое обследование новорожденных детей четырех районов Ростовской области на аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального (3-окисления жирных кислот методом тандемной масс-спектрометрии.

3. Выявить особенности профиля концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у недоношенных новорожденных.

4. Проанализировать изменение профиля аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у новорожденных в зависимости от состояния гипоксии на момент рождения.

5. Ретроспективно исследовать содержание аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у детей, умерших на первом году жизни.

Научная новизна

Впервые определены референсные значения физиологических концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у новорожденных детей Юга России.

Впервые проведено массовое обследование новорожденных, родившихся на определенной административной территории Юга России в течение ограниченного периода времени на аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального Р-окисления жирных кислот методом тандемной масс-спектрометрии.

Определена зависимость концентраций ряда аминокислот и ацилкарнитинов от физиологической зрелости новорожденного и гипоксических состояний при рождении.

На примере ретроспективного посмертного обследования детей первого года жизни показана необходимость использования метода тандемной масс-спектрометрии для массового скрининга аминоацидопатий, органических ацидурий и дефектов митохондриального ß-окисления жирных кислот. Практическая значимость

Рассчитанные значения концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у новорожденных Юга России могут быть использованы в качестве референсных физиологических норм при организации массового скрининга на аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального ß-окисления жирных кислот методом МС/МС. Предложен алгоритм диагностики НБО у новорожденных при проведении неона-тального скрининга методом тандемной масс-спектрометрии. Разработана карта дополнительного обследования новорожденных с повышенными концентрациями аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови, выявленными при проведении неонатального скрининга. Доказана необходимость учета состояния физиологической зрелости и гипоксии у новорожденных на момент рождения при проведении исследования концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови методом МС/МС. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Референсные значения концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у новорожденных, используемых в массовом обследовании на НБО методом МС/МС, должны быть определены в популяции, для которой организуется неонатальный скрининг.

2. При интерпретации результатов исследования концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у новорожденных методом МС/МС следует учитывать состояние доношенности, массу тела ребенка и гипоксические состояния.

3. Применение МС/МС в массовом обследовании новорожденных может быть рекомендовано в качестве эффективного метода ранней диагно-

стики аминоацидопатий, органических ацидурий и дефектов митохон-дриального р-окисления жирных кислот. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на третьей международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехноло-гий и медицины», 2009, г. Ростов-на-Дону; на VI съезде Российского общества медицинских генетиков, 2010; на X научной сессии молодых ученых «Современное решение актуальных научных проблем в медицине», г. Нижний Новгород, 2011; на II Всероссийской конференции по редким заболеваниям и редко применяемым медицинским технологиям «Дорога жизни» с международным участием, г. Санкт-Петербург, 2011; на международной научно-практической конференции «Эпигенетические заболевания», г. Харьков, Украина, 2011; на XVI конгрессе педиатров России, 2012. Внедрение в практику здравоохранения Полученные данные используются при чтении лекций и проведения семинаров на курсе медицинской" генетики факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов кафедры гематологии и трансфузиологии с курсами клинической лабораторной диагностики, генетики и лабораторной генетики ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты работы внедрены в работу лаборатории медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Личный вклад диссертанта

Автор принимала непосредственное участие как на этапе планирования диссертационного исследования, изучения данных отечественной и зарубежной литературы, так и при проведении лабораторного исследования биологического материала, статистической обработки, анализа и обобщения результатов в виде рукописи.

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 12 печатных работ соискателя, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ для соискателей ученой степени кандидата медицинских наук. Подготовлено 1 учебно-методическое пособие для врачей.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и глав, посвященных описанию материалов и методов исследования, изложению полученных результатов и их обсуждения, содержит заключение и выводы. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 71 рисунок и 1 приложение. Библиографический указатель включает 162 наименования, из них 51 отечественных и 111 иностранных источников.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕОНАТАЛЬНОМ СКРИНИНГЕ МЕТОДОМ ТАНДЕМНОЙ МАСС-СПЕКТРОМЕТРИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Общие аспекты генетического скрининга

Термин «скрининг» (от английского screening - просеивание) определен в официальном документе Всемирной организации здравоохранения как процесс выявления не диагностированной ранее болезни или дефекта с помощью тестов, обследований или других процедур, дающих быстрый ответ (Wilson J.M.G.etal., 1968).

Скрининговые программы характеризуются массовым характером обследования, профилактической направленностью, двухэтапным подходом к диагностике. Скрининговые программы подразделяются на массовые, при которых объектом просеивания является видимо здоровая популяции, и селективные, когда объектом просеивания являются определенные континген-ты лиц, среди которых ожидается накопление данного заболевания (Матуле-вич С.А., 2009; Hoffmann G., 2003).

Программы массового обследования на наследственные болезни, поддающиеся профилактическому лечению, могут учреждаться в рамках федерального или регионального здравоохранения. Экономические затраты, связанные с их организацией, в общегосударственном масштабе компенсируются за счет уменьшения числа инвалидов детства и снижения детской смертности. Многочисленные исследования, проведенные в разных странах, показали, что по затратам на просеивающие программы и экономической эффективности от их применения, а именно сохранение здоровья леченых индивидов, данные программы дают государству 5-10-кратную экономическую выгоду (Малиевский O.A. и др., 2006; Wiley V.et al., 1999; Rashed M.S. et al., 2001; L. Feuchtbaum et al., 2006). " "

Генетический скрининг - это любой вид тестов, выполняемых для систематической ранней диагностики или исключения генетических заболева-

ний, определения наследственной предрасположенности или резистентности к болезни или для выявления носительства варианта гена, который может привести к заболеванию у потомков (Sequeiros J. et al., 2012).

Генетический скрининг - одна из наиболее плодотворных областей применения просеивающего подхода в современной медицине, благодаря которому своевременное выявление наследственных заболеваний сделало возможным предотвращение фенотипических проявлений заболевания. При наличии соответствующих показаний для ряда нозологий возможна дородовая диагностика (Andermann А, 2010).

Потенциальные преимущества генетического скрининга: пресимптома-тическое выявление заболевания и предрасположенности к нему, что важно для ранней диагностики, профилактики, лечения или оказания другой медицинской помощи; выявление генетической предрасположенности к болезням, связанным с воздействием факторов окружающей среды, знание о которой позволяет избежать тяжелых последствий для здоровья; определение носительства варианта гена, что существенно для принятия решений относительно выбора образа жизни и планирования семьи (Захарова Е.Ю., 2006; Andermann А., 2010; Waisbren S.E. et al., 2003).

Для введения генетических скрининговых программ рекомендовано использовать следующие критерии:

• тест проводится на заболевание, представляющее серьезную проблему для здоровья;

• должно быть известно естественное течение болезни;

• лабораторные маркеры должен быть однозначно связаны с заболеванием;

• метод, используемый при массовом обследовании, должен обладать высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, значимостью положительных и отрицательных результатов и диагностической эффективностью, а также отличаться простотой технического исполнения;

• используемый биологический материал должен быть легко доступным;

• наличие эффективных методов лечения;

• всем выявленным больным должно быть обеспечено лечение и диспансерное наблюдение, а семьям - медико-генетическое консультирование (Те-биева И.С. с соавт., 2012; Dietzen D.J. et al., 2009).

Программа массовой диагностики должна быть централизована, а также административно и экономически реальна. Программе массового скрининга всегда должна предшествовать пилотная фаза, которая проводится на части популяции с оценкой позитивных и негативных результатов скрининга на всех уровнях, включая: оценку эффективности и достоверности результатов теста; использование результатов теста в процессе принятия решений; простоту процесса скрининга, психологические и социальные последствия скринингового теста и его клиническую пригодность; экономическую эффективность программы скрининга; укомплектованность штата, необходимого для начала работы программы; общую стоимость программы (Матулевич С.А., 2009; Botkin J.R., 2005).

Комитетом профессиональной политики (РРРС) Европейского общества генетики человека (ESHG) в 1999г. была конференция с целью создания системы правил, стандартов и мер безопасности для организации и проведения скрининговых программ. Впоследствии ESHG выпустило положения и рекомендации, которые были одобрены на ежегодной конференции ESHG в мае 2000 [83].

Началом неонатального скрининга на НБО можно считать 1962 г., когда был организован сбор бланков из фильтровальной бумаги с сухими пятнами крови от каждого новорожденного в штате Массачусетс, США, и тестирование их на фенилкетонурию. К концу 1960-х годов рутинное тестирование новорожденных на фенилкетонурию было распространено на территории почти всех штатов США и некоторых стран Европы (Gutrie R., 1996).

В рамках многих программ было начато тестирование и на другие наследственные дефекты, такие как галактоземия, болезнь с запахом «кленового сиропа» мочи, гомоцистинурия, врожденный гипотиреоз, серповидно-клеточная анемия и др. (Jones P.M., 2008).

Новая эра в неонатальном скрининге была открыта с появлением тан-демной масс-спектрометрии - технологии, существенно улучшающей скрининг и расширяющей список скринируемых нарушений, поддающихся лечению и ранее не диагностируемых скрининговыми методами (Захарова Е.Ю., Байдакова Г.В. и др., 2005; Кузьмичева H.A. с соавт., 2002; Millington D.S., 1990; Levy H.L., 1998).

Тем не менее, в США - стране, впервые в мире внедрившей массовое обследование на НБО методом тандемной масс-спектрометрии, до сих пор нет единой общенациональной программы скрининга. Спектр скринируемой патологии варьирует от 10 до 30 нозологических единиц в разных штатах. Ведущие организации здравоохранения продолжают дискутировать вопросы массового генетического скрининга (Pandor A., Eastham J, Beverley С. et al., 2002).

В 1993 г. в рамках президентской программы «Дети России» и ее подпрограмм «Дети-инвалиды» и «Здоровый ребенок» скрининг на фенилкето-нурию и врожденный гипотиреоз стал внедряться на федеральном уровне. С 2006 года, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации №185 от 22 марта 2006 года «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» в России проводится неонатальный скрининг на пять наследственных заболеваний: фенилкетонурию, гипотиреоз, муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию (Ходунова A.A., Чумакова О.В., 2006; Помелова В.Г и др., 2007;. Шевцова В.В и др., 2007; Денисенкова Е.В. и др., 2008).

Накопленный в России 18-летний опыт скрининга на врожденный гипотиреоз свидетельствует о том, что своевременная диагностика и адекват-

ное лечение позволило сохранить нормальный интеллект более чем у 2000 детей с фенилкетонурией и более чем у 8000 детей с врожденным гипотиреозом (Петеркова В .А., Безлепкина О.Б., 2006; Денисенкова Е.В., Бочков Н.П.,. Калинченко Н.Ю и др., 2008).

По сообщениям VI Съезда Российского общества медицинских генетиков в 2010 г., главными итогами проведения неонатального скрининга на НБО явились объективные данные о частоте скринируемых заболеваний в различных регионах России, повышение выявляемое™ НБО, сокращение сроков постановки диагнозов и начала лечения, что предотвратило развитие тяжелых, зачастую фатальных осложнений (Голихина Т.А. с соавт., 2010; Кунцевич Н.В. с соавт., 2010; Никитина Н.В. с соавт., 2010; Осипова Е.В с соавт., 2010).

Средняя частота фенилкетонурии по России колеблется от 1:3800 - до 1:8200 (Козлова С.И., Матулевич С.А., 2006). Средняя частота врожденного гипотиреоза по стране 1:3149, но варьирует по регионам. Так, в Московской области эта цифра составила 1:5162 за период 1995-2004 гг. (Жученко Л.А, Калиненкова С.Г., 2006), в республике Северная Осетия-Алания — 1:2073 за период 1997-2006 гг. (Лакгуева Ф.К.,. Логачев М.Ф,. Тебиева И.С и др., 2011), в Красноярском крае - 1:3954 за период 1997-2004 гг. (Таранушенко Т.Е., Киселева Н.Г., Елизарьева Т.Ю., 2006).

Частота муковисцидоза по данным неонатального скрининга составляет 1:9000 - 1:10000 в Москве и Московской области, 1:4700 в Воронежской области, 1:6000 во Владивостоке, 1:2374 в Томске (Толстова В.Д., Чумакова О.В., Капранов Н.И. и др., 2008; Ульянова Л.В.,. Федотов В.П,. Качанова Т.И и др., 2008). Средняя продолжительность жизни больных с муковисцидозом в США, Канаде, странах Западной Европы - 35-40 лет, в России - 24 года, тогда как долгое время большинство больных детей не доживало до пятилетнего возраста (Шадрина В.В., 2007; Матулевич С.А., 2008).

Неонатальный скрининг на галактоземию несомненно способствует доклинической диагностике и профилактике серьезных инвалидизирующих последствий для ребенка. Несмотря на то, что метод обследования новорожденных на галактоземию прост, практичен и надежен, в Голландии, Норвегии и многих штатах США эта нозология была исключена из скрининговых программ. Длительное наблюдение за пациентами, у которых диагностировали галактоземию в неонатальном возрасте, показало, что адекватное лечение и безгалактозная диета не всегда предотвращают поздние осложнения болезни. Гипотезы, объясняющие неэффективность безгалактозной диеты, основаны на поиске эндогенных источников галактозы. Поэтому актуален вопрос разработки фармакологических препаратов, снижающих концентрацию эндогенных источников галактозы (Куцев С.И., 2006; Кузьмичева H.A., Калинен-кова С.Г., Новиков П.В., 2007; Воскобоева Е.Ю. с соавт., 2009; Berry G.T., Moate P.J., Reynolds R.A., 2004).

Частота адреногенитального синдрома в России сопоставима с мировой и составляет 1:10000 — 1:15000, но в некоторых регионах выше, чем по стране, например, в Архангельской области - 1:5943 (Ипатова O.E., 2009). Мурзабаевой С.Ш. с соавт. (2009) была оценена экономическая эффективность проведенного в течение 2008 года скрининга на адреногенитальный синдром в республике Башкортостан. Экономический эффект сохранения жизни ребенка с сольтеряющей формой адреногенитального синдрома был оценен в 12 214,24 тыс. руб. при суммарных затратах на выявление одного случая в 1 168 805,56 руб. На каждый рубль, вложенный в реализацию программы неонатального скрининга, экономическая эффективность в виде предотвращенных потерь составила 2,59 руб.

Существенной проблемой неонатального скрининга в целом и на адреногенитальный синдром в частности остается большой процент ложно-положительных результатов. Это происходит из-за того, что недоношенные дети и новорожденные с патологией перинатального периода имеют более

высокий уровень 17-гидроксипрогестерона. Ранжирование критериев исключения, исходя из массы тела при рождении и гестационного возраста, позволяет уменьшить число ложноположительных результатов, хотя полностью проблему не решает (Ипатова O.E., 2009; Карева М.А., Семичева Т.В., Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006).

Краеугольным вопросом остается выяснение истинной частоты НБО. Так, в структуре заболеваний, сопровождающихся психоневрологическими нарушениями у детей раннего возраста (от 0 до 5 лет), три группы НБО (ами-ноацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального ß-окисления) имеют удельный вес 2,3% (Захарова Е.Ю., 2012).

В ходе реализации программы массового обследования новорожденных на НБО обнаружился ряд не освещенных законодательством аспектов. На сегодняшний день остаются открытыми следующие вопросы: порядок утилизации и срок хранения тест-бланков; порядок оказания медицинской помощи как амбулаторной, так и стационарной, диспансерного ведения выявленных больных; отсутствие стандартов по клиническому и лабораторному контролю эффективности проводимого лечения; адекватность обеспечения лечебным питанием и медикаментами больных со скринируемыми видами патологии; разработка единого для всех субъектов Российской Федерации алгоритма организации подтверждающей диагностики в генетически отягощенных семьях; развитие материально-технической базы, необходимой для подтверждающего этапа диагностики (Юргель Н.В. с соавт., 2007; Сима-ходский A.C. с соавт., Новиков П.В, 2008; Тебиева И.С. с соавт., 2012).

Таким образом, концепция генетического скрининга, несмотря на весь спектр проблем, связанных с его внедрением, обоснованно занимает передовые позиции в практике мирового и отечественного здравоохранения.

1.2. Метод тандемной масс-спектрометрии в диагностике наследственных болезней обмена веществ

Технология масс-спектрометрического анализа сухих пятен крови для неонатального скринига впервые была предложена Millington et al. в 1990 году (Millington D.S., Kodo N., Norwood D.L. et al., 1990). Авторы одновременно определяли несколько ацилкарнитинов, используя способ ионизации быстрой бомбардировкой атомов или вторичной жидкостной ионизации. Этот анализ дал начало неонатальному скринингу на наследственные нарушения окисления некоторых жирных и органических кислот. Впоследствии анализ был модифицирован определением и некоторых аминокислот, включая фе-нилаланин, что сделало возможным одновременный скрининг и на фенилке-тонурию, и на другие аминоацидопатии.

Развитие и использование тандемной масс-спектрометрии с электро-спрейной ионизацией в сочетании с автоматизацией сделало крупномасштабный масс-спектрометрический скрининг практически применимым к середине 90-х годов (Chace D.H. et al., 2002).

В настоящее время в мировой практике помимо диагностики таких групп заболеваний как аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального (3-окисления жирных кислот тандемная масс-спектрометрия используется и для диагностики адреногенитального синдрома, лизосомных болезней накопления (Janzen N. et al., 2007; Zhang X.K. et al., 2008; Dajnoki A. et al., 2008; Diezen D.J. et al., 2009).

При автоматизированном скрининге методом тандемной масс-спектрометрии из единственного диска диаметром до 3 мм, выбитого из сухого пятна крови, экстрагируются аминокислоты и ацилкарнитины. В качестве внутренних стандартов используются стабильные меченые изотопами соединения, в последующем происходит дериватизация веществ до бутиловых эфиров. Само инструментальное измерение занимает 2-4 минуты. Единственный тест допускает определение 20-40 наследственных метаболических

нарушений в зависимости от того, концентрации каких аналитов измеряются и насколько различны диагностируемые заболевания. Количество определяемых заболеваний основывается на опыте обнаружения повышенных концентраций метаболитов у детей с этими заболеваниями, хотя не все заболевания проявляются в неонатальный период. Тандемная масс-спектрометрия значительно расширила возможности ранней, преимущественно пресимпто-матической диагностики наследственной патологии в неонатальный период. Своевременный диагноз и лечение минимизировали проявления болезни и смертность у большого числа пораженных детей (Baumgarther С. et al., 2004; Jones P.M., 2008).

По имеющимся сообщениям, совокупная частота наследственных нарушений метаболизма, определяемых методом тандемной масс-спектрометрии (включая фенилкетонурию и другие аминоацидопатии, на которые в настоящее время существует скрининг в некоторых штатах Америки) при пилотных исследованиях составила 1 на 3400 новорожденных при общем числе обследованных детей 168000 в Пенсильвании и Северной Каролине (Sweetman L., 1996); 1:4700 при обследовании 137000 новорожденных в Австралии (Wiley V.et al., 1999 ); 1:3800 в Великобритании (Zytkovicz Т.Н. et al., 2001).

По данным Donald H. Chace et al. (2001) органические ацидурии и дефекты митохондриального ß-окисления жирных кислот являются в 5% случаев причиной смерти у детей с синдромом внезапной смерти, что составляет 0,55% случаев причин общей младенческой смерти. В публикациях, освещающих первоначальный опыт крупномасштабных пилотных проектов неона-тального скрининга на метаболические заболевания с помощью тандемной масс-спектрометрии, внимание акцентируется на двух сложностях, связанных с широким распространением метода. Одна из них - определение подходящих референсных значений концентрации большого числа аналитов, чтобы минимизировать ложнонегативные результаты без чрезмерного роста

ложнопозитивных. Вторая проблема связана с установлением окончательного диагноза у новорожденного с аномальным повышением детектируемых метаболитов (Zytkovicz Т.Н. et al., 2001;. Gu et X.F al., 2004; Feuchtabaum L. et al., 2006; Lee H.L. etal.,2011).

Ложнопозитивные результаты являются причиной беспокойства родителей, а также затратны в отношении рабочего времени и усилий, чтобы получить новые образцы крови для повторного анализа и дальнейших тестов (Levy H.L., 1998). В первой публикации, описывающей алгоритм неонаталь-ного скрининга посредством тандемной масс-спектрометрии, указывается на верхнюю границу референсного интервала на 99,5 персентиле, что дает 0,5% позитивных результатов для каждого соединения. Это вполне приемлемо для тестов на одно заболевание путем определения одного вещества (Rashed M.S. et al., 1997).

При скрининге на несколько заболеваний одним тестом на 20-40 соединений (при условии, что определение концентрации каждого не зависит от другого метаболита) совокупность ложнопозитивных результатов достигла бы 18%, тогда как истинный процент положительных результатов был бы лишь 0,03%. Для минимизации ложнопозитивных результатов Zytkovicz et al. (2001) установили в целом верхнюю границу нормы на 99,98 персентиле, таким образом только 0,02% результатов были бы позитивными для каждого из 20 аналитов, при этом показатель ложнопозитивных результатов составил 0,4% с истинным значением позитивных результатов 0,03%. Однако вместе с такой минимизацией ложнопозитивных результатов возрастает настороженность в отношении ложнонегативных результатов, потому что эти маркированные значения концентраций метаболитов превышали нормальные на 5-13 среднеквадратичных отклонения.

Zytkovicz et al. (2001) подчеркивают, что для различных субпопуляций новорожденных должны быть установлены собственные референсные интервалы. Только 5 % новорожденных, имеющих очень низкий вес при рождении

или находящихся в отделении интенсивной терапии, давали 50% ложно положительных результатов. Для оптимальной интерпретации результатов теста может потребоваться определение референсных границ для большого числа субпопуляций. Такими группами могут быть доношенные новорожденные, недоношенные новорожденные или новорожденные с низким и очень низким весом; новорожденные с низким весом, находящиеся на парентеральном питании; новорожденные, у которых осуществляется забор крови в ранние сроки (до 24 часов) и на 1-3 сутки. Кроме того, концентрации некоторых метаболитов меняются с возрастом, что требует дифференцированного подхода к исследованию повторных образцов крови, полученных спустя несколько недель после рождения детей с положительными результатами теста в неонатальный период (Cavedon С.T. et al., 2005).

В некоторых публикациях рассматриваются вопросы о влиянии гипо-ксических состояний на ацилкарнитиновый и аминокислотный профиль (Bayes R. et al., 2001; Wainwright M.S. et al., 2006). Особого внимания заслуживает состояние аминокислотного обмена у новорожденных с гипоксией в результате тяжелой железодефицитной анемии у матери (Тарханова А.Э. с соавт., 2011). Кроме того низкая масса тела — фактор, влияющий на динамику концентрации карнитина в сыворотке крови (Горбань Т.С. с соавт., 2011).

Авторы излагают еще одну сложную проблему: подтверждение диагноза, предполагаемого по результатам неонатального скрининга. Тандемная масс-спектрометрия иногда рассматривается как метод, обеспечивающий окончательный диагноз для ряда метаболических нарушений. Например, для дефицита среднецепочечной ацил-КоА дегидрогеназы повышение ацилкар-нитинов - характерный диагностический признак. Однако даже в этом случае молекулярные анализы мутаций в гене среднецепочечной ацил-КоА дегидрогеназы свидетельствуют о различной степени повышения ацилкарнитинов у пораженных детей с разными мутациями в этом гене (Andersen В.S. et al., 2001). Обнаруженное с помощью тандемной масс-спектрометрии повышение

большинства метаболитов не патогномонично для единственного заболевания и могло спровоцироваться несколькими различными генетическими нарушениями. В таких случаях требуются дополнительные, более специфичные диагностические тесты.

Небольшой недостаток специфичности результатов тандемной масс-спектрометрии отражает неспособность техники различать изомеры соединений. Например, изобутирилкарнитин и бутирилкарнитин имеют одинаковые молекулярные массы и определяются именно как один аналит (С4-ацилкарнитин). Повышение С4-ацилкарнитина может свидетельствовать об одном из двух очень разных ферментативных нарушениях: дефиците изобу-тирил-КоА дегидрогеназы в метаболическом пути катаболизма валина (повышается изобутирилкарнитин) или дефиците короткоцепочечной ацил-КоА дегидрогеназы в Р-окислении жирных кислот (повышается бутирилкарнитин) (Naylor E.W. et al., 1999). Дифференциальный диагноз требует дополнительных тестов, таких как определение концентраций соответствующих органических кислот в моче, анализ мутаций ДНК, определяющий сохранность метаболических путей в интактных клетках, или измерение активности отдельных ферментов в клетках. В других случаях различные врожденные нарушения метаболизма вызывают повышение концентрации одного и того же ана-лита. Так, при повышении концентрации пропионилкарнитина (СЗ-ацилкарнитина) необходима дифференцировка между несколькими состояниями: дефицитом пропионил-КоА карбоксилазы, дефицитом метилмалонил-КоА мутазы, нарушениями обмена кобаламина и даже дефицитом в диете витамина В12. В подобных случаях требуется экспертная оценка квалифицированных клинических и биохимических генетиков и ряд диагностических тестов (James P.M., 2006).

Ценный опыт неонатального скрининга, освещенный такими авторами, как Zitkovitz et al. (2001), Rashed M.S. et al. (2001), Wiley V. et al. (1999), указывает на ряд сложностей при применении технологии тандемной масс-

спектрометрии впервые на новых территориях и при диагностике новых заболеваний из расширяющегося перечня наследственных заболеваний, подлежащих генетическому скринингу.

Беспрецедентный опыт международного сотрудничества специалистов 45 стран, в которых на государственном уровне проводится неонатальный скрининг на НБО методом тандемной масс-спектрометрии, позволил на основании статистического анализа данных скрининга около 30 миллионов новорожденных и последующего диспансерного наблюдения выявленных пациентов оценить клиническую значимость определяемых концентраций метаболитов. Как отмечают авторы, диапазоны нормальных значений концентраций определяемых метаболитов варьируют в разных популяциях, поэтому особое значение имеют медианы и таргетные референсные значения, то есть те интервалы значений, которые встречаются чаще в популяции (McHung D.M. et al., 2011).

Решение спорного вопроса об установлении адекватных референсных интервалов для субпопуляции новорожденных, определение границ для минимизации ложнопозитивных и ложно негативных результатов, создание протоколов для дифференциальной диагностики подозреваемой патологии, сбор данных о заболеваемости наследственными болезнями обмена веществ, результатах валидации программ - все это необходимо для совместной работы лабораторного и клинического звена генетической службы.

1.3. Основные заболевания, диагностируемые с помощью тандемной масс-спектрометрии

1.3.1. Аминоацидопатии

Данные НБО возникают в результате дефекта фермента раннего ката-болического пути аминокислот, в результате чего повышается концентрация соответствующей аминокислоты. Накопление аминокислоты, в некоторых случаях, метаболитов ее альтернативного пути превращения могут быть опасными для организма, что проявляется клинической симптоматикой. Тип

наследования аминоацидопатий — аутосомно-рецессивный. Лечение включает в себя ограничение поступления с пищей «проблемной» аминокислоты (путем снижения общего потребления белка) и прием специальных метаболических продуктов с аминокислотами, которые могут нормально метаболи-зироваться при данной патологии. В некоторых случаях к данным смесям добавляются кофакторы поврежденных ферментов (Краснопольская К.Д., 2005; Новиков П.В., 2011; Schulze A. et al, 2003; James P.M. et al., 2006).

1.3.1.1. Фенилкетонурия

Фенилкетонурия - самый известный пример заболевания и первая ами-ноацидопатия с выявленной биохимической причиной задержки умственного развития с неврологической симптоматикой. Выделяют 3 формы заболевания. Этиологическим фактором является дефицит печеночного фермента фе-нилаланингидроксилазы, обуславливающим развитие классической фенилке-тонурии в 99% случаев. Кофактор фермента - тетрагидробиоптерин (ВН4), его дефекты наблюдаются при злокачественной гиперфенилаланинемии, чрезвычайно трудно поддающейся лечению. Метаболический блок ведет к накоплению как самого фенилаланина, так и его токсических метаболитов. Без лечения прогрессирует повреждение нервной системы с развитием глубокой умственной отсталости, наблюдаются припадки, гиперактивность, специфический «мышиный запах», нарушения мышечного тонуса и двигательной активности. При дефектах ВН4 наблюдается гипертермия. Дополнительная диагностика дефектов биоптерина включает нагрузочные тесты и молекулярно-генетические методы. Ограничение потребляемого фенилаланина улучшает неврологический исход и, если лечение начато на доклиническом этапе, полностью предотвращает умственную отсталость. В случаях дефектов ВН4 помимо ограничения содержания фенилаланина назначаются L-допа, карбидопа, 5-ОН триптофан и фолиевая кислота (Guthrie R., 1996; Chace D.H. et al., 1998; Widaman K.F., 2009; Feillet F. et al., 2010).

1.3.1.2. Дефекты цикла мочевины

Несмотря на относительно высокую общепопуляционную частоту фе-нилкетонурии (1:8000 - 1:15000 среди новорожденных), поражение нервной системы, ассоциированное с данной аминоацидопатией, практически исключено в регионах, где организован неонатальный скрининг. Это очевидное преимущество и скрининга, и ранних лечебных мероприятий на досимптом-ном этапе (Guthrie R., 1996).

С частотой фенилкетонурии сопоставима суммарная частота дефектов ферментов цикла мочевины - 1:8200 новорожденных. Заболевания могут проявиться в любом возрасте - от младенческого до взрослого. В неонаталь-ном периоде возникают нарушения вскармливания, низкий прирост массы тела, задержка нервно-психического развития. Дефекты мочевинообразова-ния сопровождается гипераммониемией и приводит к острым кризовым метаболическим расстройствам и отеку мозга, иногда коме. Исключением является аргининемия или дефицит аргиназы (ARG1), при которой редко развиваются гипераммониемические кризы. На первый план выходят неврологические симптомы: утрата ранее приобретенных двигательных и психоречевых навыков, судороги, повторная рвота. Дети с недостаточностью аргиназы часто наблюдаются у невролога по поводу детского церебрального паралича. Диагноз аргининемиии подтверждается высоким уровнем аргинина в крови (Михайлова C.B., 2011; Endo F.et al., 2004).

Другие нарушения мочевинообразования также сопровождаются изменениями концентрации вовлеченных в этот биохимический цикл аминокислот. При цитруллинемии I типа или дефекте аргининсукцинатсинтазы (ASS) значительно возрастает концентрация цитруллина в плазме крови, а аргинина наоборот снижается. При недостаточности карбамоилфосфат синтетазы (CPS 1) и недостаточности орнитинтранскарбомилазы (ОТС) снижаются концентрации аргинина и цитруллина, а повышаются - глутамина и аланина. Арги-ниноянтарная ацидурия или дефект аргининосукцинатлиазы (ASL) содержа-

ние цитруллина и аргининянтарной кислоты в крови возрастает, а аргинина снижается. Концентрации глутамина и аланина возрастают и при недостаточности N-ацетилглутаматсинтазы (NAGS). Помимо измененного профиля аминокислот в крови, определяемого масс-спектрометрическим методом, дополнительным диагностическим тестом для дефектов цикла мочевины является измерение уровня оротовой кислоты в моче. Он возрастает при дефектах ферментов ASS, ASL, ARG1, ОТС (многократно); при дефектах CPS 1 и NAGS остается в норме. Основные принципы лечения сводятся к низкобелковой диете, коррекции гипераммониемии (бензоат натрия, фенилацетат натрия) и назначении требуемых, в зависимости от дефекта, аминокислот (Trinh M.-U.et al., 2003; Testai F.D. et al. 2010).

Цитруллинемия II типа или дефицит цитрин-митохондриального ас-партат-глутамат транспортера сопровождается накоплением цитруллина в крови, внутрипеченочным холестазом, гипераммониемией (Majoie C.B.L.M. et al., 2004; Testai F.D. et al. 2010).

Синдром гипераммониемии-гиперорнитинемии-гомоцитруллинурии (HHH) или дефект транспортера орнитина клинически проявляется в неона-тальный период нарушением вскармливания, низкой прибавкой массы тела, летаргией, задержкой нервно-психического развития, спастическим парапа-резом; в крови повышено содержание орнитина (Salvi S. et al., 2001; Trinh M.-U. et al., 2003).

Описан дефицит фермента орнитин-аминотрансферазы (OAT), основным проявлением которого является складчатая атрофия сетчатки. Первые симптомы: ночная слепота, миопия, сужение полей зрения проявляются в еще в раннем детстве, в подростковом возрасте развивается субкапсулярная задняя катаракта. В зрелом возрасте фактически наступает слепота вследствие интенсивной хориоретинальной атрофии (Takahashi О. et al., 1985; Wilson D.J. et al., 1991). Пациенты, чувствительные к терапии пиридоксином, сохраняют адекватное зрение. Отмечено, что при данной патологии концентра-

ция орнитина в крови при рождении не изменена, возрастает с возрастом, уже на втором месяце жизни. Несколько позднее появились сообщения о неонатальной форме дефицита орнитинаминотрансферазы, клинически проявляющейся гипераммониемией, энцефалопатией, нарушением вскармливания и задержкой развития (Valtonen M., 1999; Champion М.Р. et al., Peltola K.E. et al. 2002). Остаются открытыми вопросы патогенеза складчатой атрофии сетчатки; возможности селективной диагностики масс-спектрометрическим методом в офтальмологической практике.

1.3.1.3. Болезнь с запахом «кленового сиропа» мочи

При дефиците дегидрогеназы разветвленных кетокислот развивается болезнь с запахом «кленового сиропа» мочи (MSUD). Важный диагностический признак - накопление в крови лейцина, изолейцина и валина. Клинические проявления обычно с первых дней жизни: нарушения вскармливания и мышечного тонуса, задержка психомоторного развития, гепатомегалия, ке-тоз, летаргия, кома. Патогномоничный признак — запах «кленового сиропа» мочи. Лечение исключает поступление лейцина, изолейцина и валина, недопущение катаболических состояний организма, прием тиамина — кофактора дегидрогеназы (Бушуева Т.В. и др., 2010; Chace D.H. et al., 2002; Turgeon С.T. et al. 2008).

1.3.1.4. Гомоцистинурия

Гомоцистинурия или дефицит цистатион-Р-ситетазы (НСН) - заболевание, характеризующееся накоплением в крови гомоцистина, его производного гомоцистеина и метионина, что приводит к поражению нервной системы, органа зрения, опорно-двигательного аппарата, сосудистой системы и тром-бообразованию. Фенотип пациентов и некоторые клинические проявления чрезвычайно схожи с синдромом Марфана. Высокий рост, арахнодактилия, патология соединительной ткани, подвывих хрусталика требуют дифференциальной диагностики с гомоцистинурией. Здесь на первый план выступают биохимические методы, в частности определение концентрации метионина в

крови. Диета с ограничением метионина, прием витаминов С и В6, бетаина, антитромботических препаратов предотвращают у пациентов развитие тяжелой симптоматики, а в случае раннего начала терапии минимизируют симптомы, в том числе и поражение нервной системы (Testai F.D. et al.,2010; Ryan M.M. et al., 2002).

1.3.1.5. Некетотическая гиперглицинемия

Некетотическая гиперглицинемия (NKH) возникает вследствие дефектов ферментной системы расщепления глицина и его накопления, характеризуется гипотонией, приступами апноэ, припадками, тяжелой задержкой психомоторного развития, летаргией, комой. Терапия симптоматическая (Крас-нопольская К.Д., 2005; Testai F.D. et al.,2010).

1.3.1.6. Тирозинемия

Повышенная концентрация тирозина в крови - маркер трех, биохимически различных заболеваний. Тирозинемия I типа (TYR-I) или дефицит фу-марилацетоацетазы клинически проявляется прогрессирующим поражением печени, ренальной тубулярной дисфункцией, рахитом. Без превентивного ограничения поступления тирозина и фенилаланина в дальнейшем необходима пересадка печени. Дополнительным диагностическим маркером является сукцинилацетон (Сорокина Т.В. и др., 2008; Pass К.A. et al. 2008; Tuegeon С.Т. et al, 2008; Adam B.W. et al., 2009).

Тирозинемия II типа или дефицит фумарилацетоацетазы (TYR-II) является причиной кератита, гиперкератического поражения кожи ладоней и ступней, задержки умственного развития. При тирозинемии III типа или дефиците диксигеназы 4-гидроксифенилвиноградной кислоты (TYR-III) наблюдается умственная отсталость. Выделяют еще одну форму тирозинемии — неонатальную транзиторную, обусловленную временной функциональной незрелостью ферментных систем (Строкова Т.В. и др., 2009; Кауе C.I., 2006; Scott C.R., 2006).

1.3.2. Дефекты ß-окисления жирных кислот в митохондриях

Данная группа заболеваний обусловлена моногенными дефектами, которые влияют на выработку ферментов спирали митохондриального ß-окисления жирных кислот или ферментов карнитинового цикла, вовлеченного в него. Карнитин, как транспортер длинноцепочечных жирных кислот через митохондриальную мембрану, играет ключевую роль в процессе окисления. Более того, коньюгаты карнитина с ацил-КоА - ацилкарнитины накапливаются, если имеется дефект соответствующего фермента. Каждый фермент имеет субстратную специфичность к различной длине углеродной цепи жирной кислоты, следовательно, накапливающийся продукт свидетельствует о специфическом метаболическом расстройстве (Rinaldo Р. et al., 2002; Bennet M.J. et al., 2000).

Исследование профиля ацилкарнитинов методом тандемной масс-спектрометрии - основа скрининга на данную группу патологии. Последующие этапы подтверждающей диагностики могут включать исследование органических кислот и ацилглицинов мочи, определение активности ферментов в культуре фибробластов, молекулярно-генетические исследования (Minkler P.E. et al., 2008; Walter J.H. et al., 2009).

Самыми частыми манифестирующими клиническими признаками являются гипокетотическая гипогликемия. Кардиомиопатия и рабдомиолиз обусловлены дефектами длинно- и среднецепочечных ферментов (Grosse S.D. et al., 2006).

Недиагностированные дефекты ß-окисления - причина инвалидизации и смертности от тяжелой гипогликемии, печеночной энцефалопатии, заболеваний сердца, включая синдром внезапной смерти (Dietzen D.J. et al., 2009).

По данным Chace D.H. et al. (2001) до 3-6% внезапной младенческой смерти связано с нарушением ß-окисления жирных кислот.

Лечение обычно относительно простое и эффективное в большинстве случаев: предотвращение длительных периодов голодания, диета с ограниче-

нием жиров и высоким содержанием углеводов, купирование приступов гипогликемии внутривенной инфузией глюкозы во время острых инфекционных заболеваний и других катаболических состояниях организма (Николаева Е.А. и др., 2005; Михайлова C.B. и др., 2011; Shigematsu Y. et al., 2003).

1.3.2.1. Дефицит карнитинпальмитоилтрасферазы I типа

Дефицит фермента карнитинпальмитоилтрансферазы I типа (СРТ I)

обусловлен мутациями гена, картированного на 1 lql3. Фермент локализован в печени, почках, сердечной мышце, фибробластах, катализирует превращение длинноцепочечные жирные кислоты в ацилкарнитиновые эфиры, поэтому при его дефекте нарушается транспорт длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии и накапливаются их ацил-КоА-производные, оказывающие токсический эффект преимущественно на гепатоциты. Типичный возраст манифестации от 10 до 18 месяцев (Bennet M.J. et al., 2000). Начало часто провоцируется инфекционными заболеваниями или длительным голоданием. Основные симптомы: гепатомегалия вследствие жировой инфильтрации печени, гипокетотическая гипогликемия, угнетение сознания до сопора и комы, эпилептические приступы, возможно поражение скелетных мышц, внезапная смерть. Описана детская форма заболевания с сочетанным поражением печени и мышц и взрослая форма с изолированной прогрессирующей миопатией. Основной диагностический показатель — увеличение концентрации свободного карнитина СО, снижение концентраций С16, С18:1, С18:2. Прогноз течения заболевания благоприятный при своевременно начатой терапии (Rinaldo P.et al., 2002, 2004; Wilcken В. et al., 2003; Sim K.G. et al., 2001).

1.3.2.2. Дефицит карнитинпальмитоилтрансферазы II типа

Дефицит фермента карнитинпальмитоилтрансферазы II типа (СРТ II),

расположенного на внутренней мембране митохондрий, обусловлен мутациями гена, картированного на 1р32. Фермент катализирует обратную СРТ I реакцию превращение ацил-карнтининовых производных в их ацил-КоА-тиоэфиры, что, в конечном итоге, ведет к недостаточности карнитина, накоп-

лению длинноцепочечных ацил-КоФ, снижению продукции АТФ и гипогликемии (Burton В.К. et al., 1998;. Rinaldo Р et al., 2002, 2004). Выделяют две формы заболевания - младенческую (неонатальную) и мышечную (взрослую). При неонатальной форме заболевания наблюдаются респираторной дистресс-синдром, кардиомегалия, гепатомегали, печеночная недостаточность. Возможны врожденные пороки головного мозга - полимикрогирия. Отмечается смертельный исход на первых неделях жизни от полиорганной недостаточности и тяжелой аритмии. Взрослая форма манифестирует в возрасте от 10 до 30 лет, характеризуется интермиттирующим течением. Приступы мышечной слабости и боли, миоглобинурии возникают как реакция на мышечную нагрузку, голодание, интеркуррентные инфекции, эмоциональные стрессы, охлаждение. У 25% больных развивается почечная недостаточность вследствие миоглобинурии. При анализе ацилкарнитинового профиля отмечается снижение концентрации свободного карнитина, повышение концентраций С16, C18:l, С18:2 (Albers S. et al., 2001; Wilken В. et al., 2003).

1.3.2.3. Системный дефицит карнитина

Системный дефицит карнитина или дефицит захвата карнитина (SCD или CUD) - аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена SLC22A5, картированного на 5q33.1. Фермент, осуществляющий захват и транспорт карнитина, локализован в мышцах, сердце, почках, лейкоцитах и фибробластах. Примерная частота 1:40000 живых новорожденных. Заболевание манифестирует в период новорожденности или в раннем детстве с приступов гипокетотической гипогликемии в ответ на голодание. Наблюдаются кардиомиопатия, гепатомегалия, эпилептические приступы, хроническая мышечная слабость, задержка развития, летаргия, переходящая в кому (Rinaldo P. et al., 2002). Основной лабораторный диагностический показатель - тотальное снижение концентрации всех ацилкарнитинов в крови, особенно свободного карнитина (Yang B.Z. et al., 2001; Tu W.J. et al., 2010). Лечение

состоит в недопущении длительных периодов голодания и назначении препаратов карнитина (Николаева Е.А. и др., 2005).

1.3.2.4. Дефицит карнитин-ацилкарнитин транслоказы

Дефицит карнитин-ацилкарнитин транслоказы (CAT) - аутосомно-рецессивное заболевание, причина которого — мутация гена САС, картированного 3р21.31. Фермент локализован в печени, сердечной и скелетных мышцах. Заболевание манифестирует в неонатальный период, характеризуется гепатомегалией, кардиомиопатией с развитием аритмии, снижением мышечного тонуса, гипокетотической гипогликемией, гипераммониемий. Анализ концентрации ацилкарнитинов в крови выявляет повышение С16, С18:1, С18:2. В качестве лечения назначается высокоуглеводистая диета с низким содержанием жиров, с добавлением кукурузного крахмала, препаратов карнитина (Краснопольская К.Д, 2005; Wilcken В. et al., 2003, Yang B.Z. et al.,2001).

1.3.2.5. Дефицит очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот

Недостаточность очень длинноцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот (VLCAD) возникает в результате мутации гена ACADVL, картированного на 17р 11.2-р11.1. Фермент локализован в матриксе митохондрий печени, сердечной мышцы (Tourna E.H. et al., 2001). Выделены несколько форм в зависимости от клинических проявлений тяжести и возраста манифестации: тяжелая, легкая с ранней манифестацией, поздняя. В неонатальный период заболевание сопровождается развитием гипертрофической кар-диомиопатии в сочетании с нарушением ритма сердца, некетотической гипогликемией, угнетением сознаний до сопора и комы. Часто наблюдается внезапный смертельный исход. Если симптоматика купируется, заболевание протекает по типу синдрома Рейе; отмечаются острые повторные приступы метаболической декомпенсации, рвота, отказ от пищи, снижение рефлексов вплоть до арефлексии, гиперурикемия, гипогликемия, миоглобинурия. После

повторных метаболических кризов могут возникать интеллектуальные нарушения. У больных с поздней и легкой клинической формой заболевание манифестирует на втором — третьем десятилетии жизни. Симптомы сходны с проявлениями мышечной формы недостаточности СРТ II. Основной метод диагностики — анализ содержания плазменных ацилкарнитинов. Концентрации длинноцепочечных ацилкарнитинов повышаются, из них С14, С 14:1, С 14:2 преобладают (Bennet M.J. et al., 2000, Chace D.H. et al., 2003; Tong M.K.H et al., 2006).

1.3.2.6. Дефицит митохондриального трифункционального белка

Недостаточность митохондриального трифункционального белка (МТБ или TFP) или недостаточность длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы (LCHAD) — аутосомно-рецессивное, генетически гетерогенное заболевание. Чаще встречается в Финляндии, частота гетерозигот по частой мутации G1528C 1:240. МТБ состоит из четырех а- и четырех (3-субъединиц, локализован на внутренней митохондриальной мембране печени, сердечной мышцы, фибробластах. а-субъединица выполняет функции длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы и длинноцепочечной эноил-КоА-дегидрогеназы, (3-субъединица - длинноцепочечной 3-кетоацил-КоА-тиолазы. Недостаточность МТБ связана с мутациями генов HDAHA и HDHB, кодирующими соответственно а- и (3-субъединицы, которые картированы в одном и том же локусе — 2р23. Описана часто встречающаяся мутация гена HADHA - Glu474Gln, определяющая большинство случаев изолированной недостаточности LCHAD (Das A.M. et al. 2006; Rinaldo, P. et al., 2002).

Выделяют несколько клинических форм заболевания: неонатальная кардиомиопатическая, неонатальная с поражением печени, легкая с поздней манифестацией и преимущественным поражением скелетных мышц. При неонатальной кардиомиопатической форме на первый план клинической картины выходят гипертрофическая кардиомиопатия в сочетании с нарушениями ритма сердца, характерна гипокетотическая гипогликемия как реакция на

голодание. Неонатальная форма с поражением печени манифестирует с первых суток жизни до двух лет. Протекает по типу синдрома Рейе, сопровождаясь метаболической декомпенсацией, рвотой, снижением рефлексов, та-хипноэ, летаргией, комой. Наблюдается гепатомегалия, прогрессирующая кардиомиопатия, иногда - периферическая полинейропатия и пигментная дегенерация сетчатки. Дебют поздней формы наступает на 2-3 десятилетии жизни. Клиника включает в себя миалгию, непереносимость физических нагрузок, миоглобинурию, повышение уровня КФК в ответ на голод или повышенную физическую активность; периферическую полинейропатию и дисфункцию печени (Button B.K. et al., 1998; Bennet M.J. et al., 2000).

Для заболевания характерно повышение концентрации 3-гидроксиацилкарнитинов: С160Н, С16:ОН, С180Н, С18:ОН, определяемое методом тандемной масс-спектрометрии. Ранняя диагностика этой патологии, диетотерапия, профилактика и своевременное купирование метаболических кризов существенно увеличивает продолжительность и качество жизни пациентов (Chace D.H. et al., 1997; Tucci S. et al., 2011).

1.3.2.7. Дефицит среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот

Недостаточность среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот (MCAD) — одно из самых частых нарушений ß-окисления, частота в странах Европы и США составляет 1:8000 - 1:10000 живых новорожденных. Установлена более частая встречаемость среди выходцев из Кавказа, проживающих на территории США и в северной Европе. Частота гетерозигот среди них примерно 1:70. Ген фермента ACADM картирован на 1р31, широко распространена мутация Lys329Glu. (Chace D.H. et al, 1997, 2001; Grosse S.D. et al., 2006).

Локализация фермента: печень, сердце, мышцы, фибробласты. Клинические проявления разнообразны — от бессимптомного течения до синдрома внезапной смерти младенца. В половине случаев дебют заболевания в неона-

тальном периоде в виде метаболического ацидоза, гипокетотической гипогликемии, летаргии, комы. Триггерами приступов являются длительные периоды голодания, острые инфекции. Наиболее специфическими биохимическими маркерами являются повышение среднецепочечных ацилкарнитинов: С6, СЮ, СЮ: 1 и в особенности, С8. Ацил-КоА-эфиры среднецепочечных жирных кислот помимо карнитина конъюгируют также с глицином и глюку-ронидом, определение этих производных также используется в биохимической диагностике дефицита MCAD (Andersen В.S. et al., 2001; Zytkovitcz Т.Н. et al., 2001; Yang S. et al, 2007; Hsu H.-W. et al., 2008).

1.3.2.8. Дефицит короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот

Недостаточность короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы жирных кислот (SCAD) обусловлена мутацией гена ACADS, картированного на 12q22-qter. Фермент локализован в митохондриальном матриксе в печени, мышцах, фибробластах. Частота заболевания 1:14000 новорожденных. В отличие от недостаточности VLCAD или MCAD дефицит SCAD не влияет на продукцию энергии из метаболического пути ß-окисления и на кетогенную реакцию в условиях голодания, так как 75% жирных кислот окисляются выше метаболического блока (Rinaldo P. et al., 2002; Bok L.K. et al., 2003; Grosse S.D. et al., 2006).

Считают, что ведущую роль в патогенезе занимает токсическое действие бутирил-КоА и его производных. При тяжелых формах болезни оно проявляется в виде лактат-ацидоза, гипогликемии, гипераммониемии. Клиническое течение недостаточности SCAD очень разнообразно. Как правило, в неонатальном периоде проявления наиболее тяжелые, при легком течении заболевания может быть психомоторная задержка развития ребенка. Во взрослом возрасте преобладает миопатический синдром, иногда - пирамидный синдром с повышением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, нистагмом, задержкой речевого развития. Биохимическим маркером является

бутирилкарнитин - С 4 (Chace D.H. et al, 1997, 2001; Maldegem B.T. et al., 2006).

1.3.2.9. Глутаровая ацидурия II типа

Глутаровая ацидурия II типа или множественная недостаточность ацил-КоА-дегидрогеназ жирных кислот (MAD) обусловлено мутациями в трех различных генах (картированы на 15q23, 19ql3, 4q32), кодирующих субъединицы электронно-транспортного флавопротеина (ЕТР) ил ЭТФ — убихино-ноксиредуктазу (ETPDH). С помощью ЕТР и ETPHD осуществляется перенос электронов, накопленных с участием ФАД-содержащих дегидрогеназ в (3-окислении, в дыхательную цепь митохондрий, где происходит транспорт электронов к молекулярному кислороду. Недостаточность ETP/ETPHD сопровождается функциональной недостаточностью многих дегидрогеназ: SCAD, MCAD, LCAD, VLCAD, глутарил-КоА-дегидрогеназы, изовалерил-КоА-дегидрогеназы, диметилглициндегидрогеназы, саркозиндегидрогеназыи накоплением в тканях их субстратов. Эти субстраты могут подвергаться альтернативным превращениям: карбоксилированию, окислению в пероксисо-мах или микросомах, конъюгации с глицином. Токсических эффект субстратов блокированных реакций и некоторых альтернативных производных — ведущий патогенетический механизм (Краснопольская К.Д., 2005; Bennet M.J. et al., 2000).

Выделяют три клинических формы заболевания: неонатальную форму с врожденными пороками развития, неонатальную без врожденных пороков развития, доброкачественную форму или этилмалоновую (адипиновую) ацидурию. При неонатальной форме с врожденными пороками развития наблюдаются краниофациальные дисморфии, сходные с таковыми при синдроме Целлвегера: высокий лоб, гипертелоризм, гипоплазия лица по средней линии, низко посаженные уши (Володин Н.Н. и др., 2005). Характерны мышечные дефекты передней брюшной стенки, гипоспадия, искривления полового члена. В первые сутки жизни развивается тяжелая некетотическая гипо-

гликемия, генерализованная мышечная гипотония, гепатомегалия, нефроме-галия. Отмечается специфический признак - запах «потных ног», обусловленный накоплением изовалериановой кислоты. Как правило, неблагоприятный исход при данном варианте глутаровой ацидурии II типа на фоне летаргии и комы на первой неделе жизни. Неонатальная форма без врожденных пороков развития по клиническим проявления сходна с предыдущим вариантом. У части больных развивается респираторный дистресс-синдром или Рейе-подобный синдром. Доброкачественная форма или этилмалоно-вая/адипиноваая ацидурия манифестирует, как правило в первое десятилетие жизни, но возможно начало и в неонатальный период, и во взрослом возрасте. Заболевание протекает в виде приступов метаболического ацидоза, гипогликемии, гепатомегалии, миопатии, мышечных болей и нарастающей слабости при физических нагрузках. При анализе ацилкарнитинов в крови отмечается повышение концентраций многих метаболитов: C5DC, С4, С5, С8, СЮ. Лечение включает в себя диету с ограничением жиров и белков, назначение левокарнитина. У части пациентов назначение рибофлавина как источника ФАД - простетической группы дегидрогеназ, оказывает положительный эффект (. Михайлова С.В, 2011; Николаева Е.А и др., 2005; Chace D.H. et al, 2003).

1.3.3. Органические ацидурии

Ведущий механизм патогенеза органических ацидурий - это снижение активности ферментов в дистальных отделах катаболического пути аминокислот, в результате чего накапливаются органические кислоты - продукты нарушенного промежуточного метаболизма. Спектр клинических проявлений органических ацидурий чрезвычайно разнообразен: от тяжелых неона-тальных форм с развитием дистресс-синдрома, метаболического ацидоза, острых интермиттирующих форм до хронических прогрессирующих вариантов заболевания, проявляющихся гипотонией, задержкой физического, психомоторного, умственного развития. Лечение направлено на ограничение

накопления патогенных метаболитов путем низкобелковой диеты с добавлением специальных смесей, которые очищают от аминокислот - субстратов поврежденного катаболизма; нейтрализацию и элиминацию токсических продуктов; введение кофакторов дефицитных ферментов; коррекцию ацидоза (Николаева Е.А. и др., 2011; Зыков В.П. и др., 2009; Chace D.H. et al., 2003).

Карнитин конъюгирует с промежуточными ацил-КоА соединениями, накапливающимися из-за метаболического блока. Это свойство карнитина обладает неоспоримым преимуществом в диагностическом отношении, так как повышение определенных ацилкарнитинов в крови свидетельствует о наличии той или иной органической ацидурии (Николаева Е.А и др., 2000, 2005; Hoffmann G.F. et al., 2004; Dietzen D.J. et al., 2009).

В многочисленных работах (James P.M., Levy H.L., 2006; Wilcken В. et al., 2003; Zytkovicz Т.Н. et al., 2001) подчеркивается, что выявленные в ходе масс-спектрометрического анализа сухих пятен крови нарушения могут потребовать подтверждения дополнительными лабораторными методами: анализом органических кислот и ацилглицинов мочи, плазменных аминокислот; измерением ферментативной активности; методами ДНК-диагностики.

1.3.3.1. Метилмалоновая ацидурия

Метилмалоновая ацидурия (ММА) - аутосомно-рецессивное генетически гетерогенное заболевание, связанное с нарушением обмена метилмало-новой кислоты или кобаламина (витамина В12). Частота всех форм заболевание составляет 1:48000. В 70% случаев имеется дефект фермента метимало-нил-КоА-мутазы, ген картирован на 6р12-р21.2. Реже встречаются мутации генов, участвующих в метаболизме кобаламина: ген ММАА на 4q31.1-q31.2, ген ММАВ на 12q24, ген ММАСНС на 1р34.1, ген C20RF25 на 2q23.2, ген LMBRD1 на 6ql3 (Михайлова C.B., 2011; Marca G., 2007).

Выделяют несколько форм ММА в зависимости от активности фермента метилмалонил-КоА-мутазы (mut- и mutO — В12 — чувствительная и нечувствительная) и нарушения синтеза кобаломина: СЫ А, В, С, H, D, F. Вариан-

ты Cbl C/D/F относятся к нарушениям синтеза аденозилкобаламина и метил-кобаламина и характеризуются комбинированной метилмалоновой ацидури-ей и гомоцистинурией. Разные варианты ММА отличаются по клинике и ответом на проводимое лечение. Патогенетически метаболический блок превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА приводит к накоплению ме-тилмалонил-КоА, метилмалоновой кислоты, вторичному ингибированию фермента пируваткарбоксилазы и накоплению пропионовой кислоты и ее ме-' таболитов, нарушению глюконеогенеза вследствие недостаточности сукци-нил-КоА, угнетению цикла мочевины и гипераммониемии (Краснопольская К.Д., 2005; Weisfeld J.D. et al., 2010).

Младенческая В12-нечувствительная форма ММА (классическая) манифестирует в 90% случаев в первый месяц жизни развитием острой метаболической декомпенсации, которая сопровождается рвотой, дегидратацией, нарушением сознания, метаболическим ацидозом, кетозом, кетонурией, ги-пераммониемией. Могут наблюдаться тромбоцитопения и нейтропения, свидетельствующие о неонатальном сепсисе. Течение может быть молниеносным, несмотря на проводимую терапию. В зависимости от степени дефекта фермента может быть хроническое течение с тяжелой задержкой физического и психомоторного развития и нарастающей печеночно-почечной недостаточностью (Rossi A. et al., 2001; Leonard J.V. et al., 2003).

В12-чувствительная форма ММА дебютирует в первые месяцы или годы жизни. Наблюдаются нарушения вскармливания, мышечная гипотония, задержка психомоторного развития, реакция на высокобелковую пищу в виде рвоты и нарушения сознания. В юношеском возрасте ММА может внезапно проявиться эпилептическим приступом, рвотой, нарушением сознания. Практически у всех больных развивается тубулоинтерстициальный нефрит и хроническая почечная недостаточность, хронический панкреатит; может быть поражение кожи по типу эпидермолиза или акродерматита в сочетании с поражением кишечника; встречаются инсульты в области подкорковых гангли-

ев, что приводит двигательным и экстрапирамидальным расстройствам. Интеллект в большинстве случаев остается сохранным.

Дефекты метаболизма кобаламина в сочетании с метилмалоновой аци-дурией и гомоцистинурией проявляются в возрасте от нескольких месяцев до 14 лет. Наблюдаются следующие клинические симптомы: нарушения вскармливания и прибавки в весе в раннем возрасте, гипотония, эпилептические припадки, микроцефалия, задержка психомоторного развития, кортикальная атрофия, гидроцефалия, нистагм, тремор, снижение когнитивной функции, деменция, делирий, пигментная ретинопатия, снижение остроты зрения, дисфункция костного мозга. Течение заболевания может варьирует от быстрого развертывания клинической картины и смертельным исходом до хронического с тяжелой задержкой развития и психозом (Fuchs L.R. et al., 2011, Tsina E.K. et.al, 2005; Rossi A. et al. 2001) .

При лабораторной диагностике методом тандемной масс-спектрометрии обнаруживается повышение концентраций СЗ, C4DC, а при сочетанном с гомоцистинурией варианте и метионина. При хромато-масс-спектрометрии мочи выявляется повышенная экскреция метилмалоновой, пропионовой, 3-гидроксипропионовой, метиллимонной кислот (Chace D.H. et al., 1996; Turgeon C.T. et al., 2010; Hozyasz K.K. et al., 2010; Hoffmann G.F. et al., 2004; Naylor E.W., 1999).

Основу лечения составляет высококалорийная диета с ограничением изолейцина, метионина, валина, треонина, специальные питательные формулы с ограничением аминокислот, препараты карнитина и витамин В12, антибактериальные препараты, направленные на снижение выработки пропионата в кишечнике, метронидазол. Показана трансплантация печени как основного органа, локализирующего дефектный фермент, и почки при развитии хронической почечной недостаточности (Chace D.H. et al., 2001; Santé R. r et al., 2003).

1.3.3.2. Малоновая ацидурия

Малоновая ацидурия или дефицит фермента малонил-КоА-декарбоксилазы — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нарушено превращение малонил-КоА в ацетил-КоА, что в конечном итоге тормозит процесс ß-окисления. Ген фермента MLYCD картирован на 16q24. Заболевание манифестирует в период новорожденное™. Наблюдаются нарушения вскармливания, задержка физического и психомоторного развития, мышечная гипотония, гипогликемия, гепатомегалия, диарея, эпилептические приступы, летаргия (Краснопольская К.Д. 2005; Matalón R. et al., 1993).

При анализе сухих пятен крови методом МС/МС выявляется увеличение концентрации малонилкарнитина (C3DC) (Chace D.H. et al. 2002, 2003; Rashed M.S. et al., 1997, 2001).

1.3.3.3. Изовалериановая ацидурия

Изовалериановая ацидурия (IVA) - аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией гена митохондриального фермента изовалерил-КоА-дегидрогеназы (1VD), локализованного в печени, почках, скелетных мыщцах, фибробластах. Ген IVD картирован на 15ql4-ql5. Ключевой момент патогенеза заключается в нарушении синтеза 3-метил-кротонил-КоА из изо-валерил-КоА — продукта катаболизма лейцина и накоплении в биологических жидкостях производных изовалерил-КоА: изовалериановой, 3-гидроксиизовалериановой, 4-гидроксиизовалериановой кислот (Казанцева Л.З. и др., 1999; Lim Т.Н. et al., 2011).

Клинические проявления изовалериановой ацидурии чрезвычайно разнообразны, выделяют неонатальную и хроническую интермиттирующую формы заболевания. Неонатальная форма дебютирует в период новорожденное™ отказом ребенка от еде, рвотой, гипотонией, угнетением сознания. Наблюдаются миоклонии, тремор, эпилептические припадки, специфический запах «сыра» или «потных ног» от тела и мочи ребенка. Часто встречаются

метаболический ацидоз, гипокалиемия, тромбоцитопения, нейтропения, геморрагический синдром, инфекционные осложнения. Половина пациентов без лечения умирает в момент первого эпизода болезни. При хроническом течении заболевания ведущим симптомом является поражение нервной системы, однако, в ряде случаев задержки умственного развития может не быть (Михайлова C.B. и др., 2011; Frazier D.M. et al., 2006).

Хроническая интермиттирующая форма обычно проявляется на первом году жизни. Манифестация обычно провоцируется повышенным увеличением потребления белковой пищи или инфекцией. Во время метаболических кризов появляется специфический запах от мочи и тела. В межприступный период наблюдаются неустойчивый стул, тромбоцитопения и нейтропения, иногда алопеция и гипергликемия. Нарушения интеллектуального развития встречаются лишь у части больных. Из лабораторных показателей, помимо признаков метаболического ацидоза, кетонемии и кетонурии в период приступа, диагностически важными являются повышение концентрации изова-лерилкарнитина С5 в крови, многократное повышение изовалериановой, 3-гидроксиизовалерианой кислот в крови и моче (James P.M. et al., 2007).

Своевременное лечение, включающее низкобелковую диету, специальные аминокислотные смеси, препараты карнитина и глицин, обеспечивают полностью нормальное развитие ребенка и предотвращают метаболические кризы (Казанцева Л.З., 1999; Frazier D.M. et al., 2006).

1.3.3.4. Пропионовая ацидурия

Пропионовая ацидурия или кетотическая гиперглицинемия — аутосом-но-рецессивное заболевание, обусловленное мутациями генов субъединиц митохондриального фермента пропионил-КоА-карбоксилазы. Ген а-субъединицы РССА картирован на 13q32, ген (3-субъединицы РССВ - на 3q21-q22. Частота 1:35000 - 1:75000 живых новорожденных, в Саудовской Аравии - 1:2000 - 1:5000. Дефект фермента приводит к накоплению пропио-нил-КоА, пропионовой кислоты, аминокислот-предшественников пропиона-

та, длинноцепочечных жирных кислот, в ходе ß-окисления которых образуются пропиони-КоА, метилцитрат, ß-гидроксипропионат, пропионилглицин, тиглилглицин. Накапливающиеся соединения вызывают метаболический ке-тоацидоз, приводят к жировой дегенерации печени, атрофии различных отделов головного мозга, угнетению костного мозга.

Клинические проявления крайне сходны с таковыми метилмалоновой ацидурии. Различают тяжелую неонатальную форму заболевания и форму с поздним дебютом. При лабораторной диагностике методом МС/МС обнаруживается повышение концентрации пропионилкарнитина (СЗ) в крови, хро-мато-масс-спектрометрии мочи - повышение экскреции пропионилкарнитина, пропионовой, 3-гидроксипропионовой, метиллимонной кислот. Лечение аналогично терапии при ММА, но в качестве кофактора фермента назначает-чся биотин (витамин Н) (Chace D.H. et al., 2001; Teslai F.D. et al., 2010; James P.M. et al., 2006; Hoffmann G.F. et al., 2004; Leonard J.V. et al., 2003; Feliz В. et al., 2003).

1.3.3.5. Глутаровая ацидурия I типа

Глутаровая ацидурия I типа или дефицит глутарил-КоА-дегидрогеназы — аутосомно-рецессивное заболевание, при котором нарушено образование глутарил-КоА в кротонил-КоА в биохимическом пути метаболизма лизина, гидролизина и триптофана, что ведет к накоплению в биологических жидкостях глутаровой и 3-ОН-глутаровой кислот. Ген фермента GCHD картирован 19р13.2. Частота глутаровой ацидурии I типа в Западной Европе 1:50000, среди общин амишей, проживающих на территории Канады, — 1:300. В патогенезе обращает внимание преимущественное поражение стриарной системы. Глутаровая кислота и ее метаболиты ингибируют фермент, участвующий в метаболизме ГАМК, - декарбоксилазу глутаминовой кислоты. Считается, что 3-ОН-глутаровая кислота, способствуя накоплению ионов Са2+ в нейронах, приводит к их гибели. Также она может влиять на формирование стенок

сосудов мозга, усиливая их проницаемость, что приводит к возникновению кровоизлияний (Михайлова C.B. и др., 2011, James P.M., 2006).

Дебют заболевания происходит обычно на 2-36 месяц жизни. Существуют острый «энцефалитоподобный» и подострый доброкачественный типы течения болезни. Первый вариант наблюдается в 75% случаев. Первым симптомом может быть врожденная макроцефалия. Острый «энцефалитоподобный» приступ может провоцироваться инфекций, вакцинацией, травмой. Наблюдаются лихорадка, рвота, кишечные расстройства. Эпилептические приступы, выраженная диффузная мышечная гипотония, реже ригидность, угнетение сознания вплоть до комы. Через несколько дней после приступа развиваются различные виды гиперкинезов, диффузная или односторонняя мышечная дистония в сочетании со спастичностью. Впоследствии развиваются вторичные осложнения: гипотрофия, хронический аспирационный синдром, подвывихи суставов, болевой синдром. Течение заболевания волнообразное. Последствием кризов является двустороннее поражение полосатых тел, скорлупы, хвостатых ядер и бледных шаров (Михайлова C.B. и др., 2007; Sonmez G. et al., 2007).

При подостром варианте глутаровой ацидурии I типа наблюдается задержка психомоторного развития с утратой ранее приобретенных навыков, дистонические гиперкинезы, эпизоды необъясненной лихорадки и профузно-го потоотделения, эпилептические приступы, кровоизлияния в сетчатку, иногда субдуральные кровозлияния, косоглазие, офтальмопарез, пигментная дегенерация сетчатки, катаракта; могут быть легкие когнитивные нарушения (Testai F.D. et al., 2003).

Наиболее важными биохимическими маркерами в диагностике являются увеличение концентраций глутарилкарнитина (C5DC) в крови и моче; 3-ОН-глутаровой и глутаровой кислот в моче.

Диетотерапия предполагает низкобелковую диету и специальные аминокислотные смеси без лизина и триптофана, с добавлением препаратов кар-нитина и рибофлафина (Михайлова C.B. и др., 2007).

1.3.3.6. Дефицит ß-кетотиолазы

Альтернативные названия дефицита ß-кетотиолазы - а-метилацетоуксусная ацидурия, дефицит митохондриальной ацето-ацетил-КоА тиолазы, 2-метил-З-гидроксимасляная ацидемия, дефицит 3-кетотиолазы. Данное редкое аутосомно-рецессивное заболевание связано с мутацией гена АСАТ (картирован на1 Iq22.3-q23.1) что приводит дефициту фермента митохондриальной ацетоацетил-КоА тиолазы. Вследствие этого нарушается превращение 2-метилацетоацетил-КоА в пропионил-КоА и аце-тил-КоА (Fukao T. et al., 2001).

Возраст начала заболевания колеблется от 3 дней до 48 месяцев, но может быть и в более позднем возрасте. Симптомы включают в себя интер-миттирующие эпизоды тяжелого метаболического ацидоза и кетоза, диарею, кому. Характерными являются задержка умственного развитии, некроз ба-зальных ганглиев и стриарной системы, дистония, нейтропения, тромбоцито-пения, кардиомиопатия, удлинение интервала Q-T, низкий рост и вес. Возможна хроническая почечная недостаточность. Если пациенты неврологически интактны, то в межприступный период какая-либо симптоматика может отсутствовать. В моче пациентов обнаруживаются высокие концентрации 2-метил-3-гидроксимасляной кислоты, 2-метилацетоукусной кислоты, тиглилг-лицина, 2-бутанола и кетоновых тел. В крови при анализе ацилкарнитиново-го профиля обнаруживается повышение 3-метилкротонилкарнитина (тиглил-карнитина) С5 (Matern D. et al., 2003; Wilcken В. et al., 2003).

Терапия может обеспечить нормальное развитие ребенка, несмотря на тяжелые повторяющиеся приступы. Необходимые меры: недопущение длительного голодания ограничение белка, прием карнитина, своевременное ку-

пирование приступов ацидоза (Белоусова Е.Д. и др., 2000; James P.M. et al., 2006).

1.3.3.7. Множественная карбоксилазная недостаточность. Дефицит биотинидазы

Дефицит биотинидазы или Множественная карбоксилазная недостаточность — аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит мутация гена (картирован на Зр25) фермента, высвобождающего биотин, поступающий с пищей, и расщепляющей биоцитин — продукт деградации био-тин-зависимых карбоксилаз. Распространенность заболевания в европейских странах, где осуществлен пробный скрининг на эту патологию, 1:35000 -1:40000. Биотин является коферментом следующих карбоксилаз: пируваткар-боксилазы, пропионил-КоА-карбоксилазы, {3-метилкротонил-КоА-карбоксилазы, ацетил-КоА-карбоксилазы. Соединение биотина с апофермен-тами происходит при участии фермента синтазы холокарбоксилаз. Мутация гена синтазы холокарбоксилаз (ген картирован на 21q22.1) также приводит к множественной карбоксилазной недостаточности. Симптоматика, сходная с дефицитом биотинидазы, но острая и более тяжелая по своим проявлениям (Кауе СЛ. et al., 2006).

Манифестация дефицита биотинидазы варьирует от неонатального периода до 3-6 лет. В раннем возрасте наблюдаются нарушение сознания, кома при выраженном лактатацидозе и гипераммониемии, мышечная гипотония, нарушения глотания, дерматит, кожная сыпь, алопеция, одышка, ларингеаль-ный стридор. В дальнейшем происходит задержка роста, психо-речевого и двигательного развития, сенсоневральная тугоухость и снижение слуха, снижение зрения, микозы, кандидозный кератоконъюктивит, диспептические нарушения, частые респираторные заболевания, невропатия, иногда спастический нижний парапарез (Зыков В.П. и др., 2009).

Скрининговая диагностика дефицита биотинидазы осуществляется им-мунофлюоресцентным методом, однако тандемная масс-спектрометрия так-

же позволяет предварительно диагностировать эту патологию по повышенным концентрациям СЗ, С50Н, аланина (Wolf B.et al., 2002).

Таким образом, анализ доступной литературы, показал широкие возможности применения технологии тандемной масс-спектрометрия для диагностики аминоацидопатий, органических ацидурий и дефектов митохондри-ального ß-окисления жирных кислот. Целесообразно проведение неонаталь-ного скрининга, что позволяет, выявлять НБО на доклиническом этапе, и селективного скрининга в группе детей старшего возраста для дифференциальной диагностики. По данным литературы, становлению программ генетического скрининга предшествуют пилотные исследования в той популяции, для которой он организуется (Ходунова A.A., Чумакова О.В., 2006; Chace D.H. et al., 2002; Wiley V. et al., 1999; Sweetman L., 1996).

Заключение диссертации по теме «Генетика», Антонец, Анна Валерьевна

ВЫВОДЫ

1. Определены значения физиологических концентраций аминокислот и ацилкарнитинов у здоровых новорожденных детей Юга России, которые могут быть использованы при проведении массового обследования новорожденных на аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты мито-хондриального окисления жирных кислот методом МС/МС.

2. Проведенное массовое обследование новорожденных детей четырех районов Ростовской области на аминоацидопатии, органические аиду-рии и дефекты митохондриального ß-окисления жирных кислот подтвердило гипотезу о необходимости дифференцированного подхода к интерпретации результатов исследования концентраций аминокислот и ацилкарнитинов методом МС/МС.

3. Анализ профиля аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у доношенных и недоношенных новорожденных выявил статистически значимые (р<0,05) различия между ними по концентрациям алани-на, глутаминовой кислоты, аспарагиновой кислоты, орнитина, валина, ме-тилмалонилкарнитина в периферической крови и статистически значимую (р<0,05) положительную корреляционную связь между массой тела новорожденного и концентрациями аланина, глутаминовой кислоты, аспарагина, орнитина, валина и фенилаланина в периферической крови.

4. Анализ профиля аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у новорожденных в зависимости от наличия тяжелой гипоксии на момент рождения выявил статистически значимые (р<0,05) различия концентраций цитруллина, глутаминовой кислоты, фенилаланина, деценоилкарни-тина, гидроксиолеоилкарнитина в периферической крови.

5. Ретроспективное исследование концентраций аминокислот и ацилкарнитинов в периферической крови у детей, умерших в течение первого года жизни от различных причин показало необходимость массового обследования новорожденных на НБО методом МС/МС и селективного скрининга контингента детей с различными заболеваниями, симптоматика которых может маскировать НБО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется проведение массового обследования новорожденных на аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондри-ального ß-окисления жирных кислот методом МС/МС.

2. Целесообразно проведение массового обследования новорожденных на НБО методом МС/МС с применением поэтапного алгоритма обследования с проведением ретестов, повторных заборов образцов периферической крови, клинического обследования в случае настороженности в отношении НБО и подтверждающей диагностики.

3. При интерпретации результатов исследования концентраций аминокислот и ацикарнитинов в периферической крови следует учитывать физиологическую зрелость новорожденного, массу тела, состояние тяжелой гипоксии на момент рождения.

4. Селективный скрининг аминоацидопатий, органических ациду-рий и дефектов митохондриального ß-окисления жирных кислот рекомендован для детей разного возраста с симптоматикой, которая может маскировать НБО.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Антонец, Анна Валерьевна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амелина, С.С. Эпидемиология моногенной наследственной патологии и врожденных пороков развития у населения Ростовской области: авто-реф. дисс. док. мед. наук: 03.00.15 / МГНЦ РАМН. - Москва, 2009. - 45 с.

2. Андреева, Л.П. Наследственные и врожденные болезни: вклад в детскую заболеваемость и инвалидность, подходы к профилактике / Л.П. Андреева, Н.П. Кулешов, Г.Р. Мутовин [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Т.Н. Сперанского. - 2007. - Т.86, №3. - С.8-14.

3. Байдакова, Г.В. Алгоритмы дифференциальной диагностики наследственных болезней обмена вещест, сопровождающихся нарушениями метаболизма аминокислот и ацилкарнитинов: автореф. дисс. канд. биол. наук: 03.00.07 / МГНЦ РАМН. - Москва, 2012. - 24 с.

4. Байдакова, Г.В. Диагностика наследственных болезней обмена веществ на основе сочетания методов тандемной масс-спектрометрии и энзимо-диагностики / Г.В. Байдакова, A.M. Букина, В. М. Гончаров [и др.] // Медицинская генетика. - 2005. - Т.4, №1. - С.28-33

5. Белоусова, Е.Д. Наследственные болезни обмена веществ, проявляющиеся в периоде новорожденности / Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова, Е.А. Николаева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2000. №6.-С.12-19.

6. Бессонова, Л.А. Отягощенность наследственной патологией детского населения республики Башкортостан / Л.А. Бессонова, P.A. Зинченко // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2011. - Т.90, №3. - С.68-74.

7. Бушуева, Т.В. Лейциноз (болезнь кленового сиропа мочи) / Т.В. Бу-шуева, Т.Э. Боровик, Н.В. Никитина и др. // Вопросы детской диетологии. - 2010. - Т.8, №1. - С.60-65.Г

8. Володин, H.H. Судороги и эпилептические синдромы неонатального периода / H.H. Володин, М.И. Медведев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2005. - Т.4, №5. - С. 84-92.

9. Воскобоева, Е.Ю. Галактоземия в России: молекулярно-генетические особенности, неонатальный скрининг, подтверждающая диагностика / Е.Ю. Воскобоева, Г.В. Байдакова, А.И. Денисенкова// Медицинская генетика. - 2009. - Т.6, №11.- С. 25-32

10. Гланц, С. Медико-биологическая статистика. / С. Гланц. - М.: Практика, 1998.-459 с.

11. Голихина, Т.А. Неонатальный скрининг на наследственные болезни обмена веществ в Краснодарском крае / Т.А. Голихина, Е.О. Шумливая, С.А. Матулевич // Материалы VI съезда Российского общества медицинских генетиков. — Медицинская генетика. - 2010. — С.46

12. Горбань, Т.С. Динамика концентрации карнитина в сыворотке крови у детей с очень низкой массой тела при рождении/ Т.С. Горбань, М.В. Дегтярева, O.A. Бабак и др.// Вопросы практической педиатрии. — 2011. - Т.6, №4. - С.28-32

13. Денисенкова, Е.В. Результаты скрининга на наследственые болезни в г. Москве / Е. В. Денисенкова , Н.Б. Бочков , Н.Ю. Калиниченко [и др.] // Медицинская генетика. - 2008. - Т.7, №6. - С.3-12.

14. Захарова, Е.Ю. Оценка относительных частот и оптимизация методов биохимической и молекулярно-генетической диагностики наследственных болезней обмена веществ: автореф. дисс. док. мед. наук: 03.00.07 / МГНЦ РАМН. - Москва, 2012. - 43 с.

15. Захарова, Е.Ю. Программа массового скрининга: технические, социальные и этические вопросы. Перевод / Е.Ю. Захарова // Медицинская генетика. - 2006,- №3. - С. 21-23

16. Захарова, Е.Ю., Тандемная масс-спектрометрия — новый подход диагностики наследственных нарушений обмена веществ/Е.Ю. Захарова, Г.В. Байдакова, О.В. Шехтер [и др.] // V съезд Российского общества медицинских генетиков. - Медицинская генетика. - 2005. - Т.4, №4. -С.188

17. Зыков, В.П. Недостаточность биотинидазы / В.П. Зыков, А.Н. Заваден-ко, O.A. Милованова [и др.] // Медицинский совет. - 2009. - №1,- С.39-45.

18. Ипатова, O.E. Неонатальный скрининг на адреногенитальный синдром в Архангельской области: клинико-лабораторная интерпретация результатов: автореф. диссер. к-та мед. наук: 14.00.09 / ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет». — Архангельск, 2009.-45 с.

19. Казанцева, Л.З. Клинические проявления, диагностика и возможности лечения важнейших генетически детерменированых заболевания, связанных с патологией обмена органических кислот у детей / Л.З. Казанцева, Е.А. Николаева // Лечащий врач. - 1999. - №1. - С.43-47.

20. Карева, М.А. Адреногенитальный синдром: возможности неонатально-го скрининга / М.А. Карева, Т.В. Семичева, В.А. Петеркова // Вопросы практической педиатрии. - 2006. - Т.1, №4. - С. 102-104

21. Козлова, С.И. Организация неонатального скрининга на фенилкетону-рию / С.И. Козлова, С.А. Матулевич // Вопросы практической педиатрии. -2006. - Т.1, №1,- С.77-82

22. Краснопольская, К.Д. Наследственные болезни обмена веществ: Справочное пособие для врачей / К.Д. Краснопольская. - М.: Москва, 2005. -432 с.

23. Кузьмичева, Н.А Результаты скрининга новорожденных в г. Москве / H.A. Кузьмичева, Н.П. Бочков, Н.Ю. Калинченко // Медицинская генетика. - 2008. - №6(10). - С.3-12.

24. Кузьмичева, H.A. Галактоземия: диагностика и неонатальный скрининг / H.A. Кузьмичева, С.Г. Калиненкова, П.В. Новиков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. - №1. - 40-44.

25. Кузьмичева, H.A. Тандемная масс-спектрометрия — новая перспективная технология неонатального скрининга (просеивающих программ) на наследственные болезни обмена веществ / H.A. Кузьмичева, Н.Г. Калиненкова, П.В. Новиков // Медицинская генетика. — 2002. — Т.4, №1. -С.181-185

26. Кунцевич, Н.В. Итоги проведения неонатального скрининга новорожденных в ХМАО-Югре за 2006-2009 гг. на наследственные болезни обмена веществ в Краснодарском крае / Н.В. Кунцевич, О.В. Карцева, H.A. Гильнич и др. // Материалы VI съезда Российского общества медицинских генетиков. — Медицинская генетика. - 2010. — С.99

27. Куцев, С.И. Галактоземия: клинико-генетическая характеристика / С.И. Куцев // Вопросы практической педиатрии. - 2006. -№1. — С.86-89

28. Малиевский, O.A. Экономические аспекты неонатального скрининга на гипотиреоз / O.A. Малиевский, С.Ш. Мурзабаева, М.М. Климентьева // Проблемы эндокринологии. — 2006. - Т.52, №5. - С.3-5.

29. Матулевич, С.А. Массовый скрининг новорожденных на наследственные болезни обмена как часть системы медико-генетической помощи населению: автореф. дисс....док.мед. наук: 03.00.15 / МГНЦ РАМН. -Москва, 2009. - 45 с.

30. Михайлова, C.B. Глутаровая ацидурия тип 1: клиника, диагностика и лечение / C.B. Михайлова, Е.Ю. Захарова, М.Ю. Бобылова [и др.] // Общие вопросы неврологии и психиатрии. - 2007. - Т. 107, №10. - С.4-12.

31. Михайлова, C.B., Захарова Е.Ю., Петрухин A.C.. Нейрометаболические заболевания у детей и подростков / Михайлова, C.B., Захарова Е.Ю., Петрухин А.С - М.: Литерра, 2011. - 352 с.

32. Мурзабаева, С.Ш. Экономические аспекты неонатального скрининга врожденной дисфункции врожденной дисфункции коры надпочечников / С.Ш. Мурзабаева, О.А. Малиевский, З.Ф. Рамова // Вопросы практической педиатрии. - 2009. - Т.4, №6. - С.52-55.

33. Никитина, Н.В. Что открыл для нас скрининг на 5 наследственных заболеваний? / Н.В. Никитина, Т.И. Беляева, Е.Б. Николаева [и др.] // Материалы VI съезда Российского общества медицинских генетиков. -Медицинская генетика. - 2010,— С. 127

34. Николаева, Е.А. Анализ фенотипических проявлений и эффективности комплексного лечения у детей с наследственными болезнями обмена органических кислот / Е.А. Николаева, С.Н. Денисова, М.Н. Харабадзе [и др.] // Вопросы детской диетологии. - 2011. - Т.9, №1. - С. 12-16.

35. Николаева, Е.А. Недостаточность карнитина и ее коррекция у детей с генетически детерминированной патологией / Е.А. Николаева, А.Н. Семячкина, Е.С. Воздвиженская // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2005. -№1. - С. 14-17.

36. Новиков, П.В. Наследственная патология в структуре болезней детского возраста и организация медико-генетической помощи детям в Российской Федерации / П.В. Новиков // Медицинская генетика. - 2008. -Т.7, №12. - С.3-7.

37. Новиков, П.В. Редкие (орфанные) наследственные и врожденные болезни у детей: проблемы и задачи на современном этапе / П.В. Новиков // Вопросы практической педиатрии. - 2011. — Т.6, №1. - С.34-44.

38. Осипова, Е.В. Анализ результатов неонатального скрининга на 5 наследственных заболеваний в Удмуртии / Е.В. Осипова, О.П. Кузнецова, Н.Г.Шахтарина // Материалы VI съезда Российского общества медицинских генетиков. — Медицинская генетика. — 2010.- С. 135

39. Петеркова, В.А. Врожденный гипотиреоз и детей. Неонатальный скрининг, диагностика и лечение: Пособие для врачей / В.А. Петеркова О.Б. Безлепкина. - М.: ЭНЦ РАМН. - 2008. - 22С.

40. Петрова, Н.В. Расчет риска у новорожденных, выявленных при неона-тальном скрининге на муковисцидоз / Н.В. Петрова, P.A. Зинченко, Е.К.. Гинтер // Медицинская генетика. - Т.6, №11. - С.16-23.

41. Помелова, В.Г. Перспективы интеграции технологии сухого пятна крови в популяционные исследования здоровья и среды обитания человека / В.Г. Помелова, Н.С. Осин // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2007. - №12. - С. 10-16.

42. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

43. Симаходский, A.C. Роль наследственных болезней и врожденных пороков развития в возникновении детской инвалидности и возможные меры профилактики / A.C. Симаходский, О.П. Романенко, Д.К. Берлинская [и др.] // Вопросы практической педиатрии. - 2008. — Т.З, №4. -С.82-85.

44. Сорокина, Т.В. Случай острой формы тирозинемии I типа у новорожденного ребенка / Т.В. Сорокина, Т.Е. Серебреникова, Г.В. Байдакова [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Т.Н. Сперанского. - 2008. - Т.87, №4. - С.148-150.

45. Тарханова, А.Э. Состояние аминокислотного обмена новорожденных, родившихся у матерей с железо дефицитной анемией /А.Э. Тарханова, JI.A. Ковальчук, A.A. Тарханов // Педиатрия. Журнал им. Т.Н. Сперанского. - 2011. - Т.90, № 1. - С. 19-23

46. Тебиева, И.С. Опыт мировой и отечественной практики неонатального скрининга на наследственные заболевания / И.С. Тебиева, Ф.К. Лакгуе-ва, М.Ф. Логачев [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Сперанского. - 2012. - Т.91, №1. - С.128-132

47. Толстова, В.Д. Результаты и перспективы скрининга новорожденных на муковисцидоз в рамках приоритетного национального проекта / В.Д. Толстова, О.В. Чумакова, Н.И. Капранов [и др.] // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т.З, №3. - С.63-67.

48. Ульянова, Л.В. Распространенность муковисцидоза в Воронежском регионе / Л.В. Ульянова, В.П. Федотов, Т.П. Качанова [и др.] // Педиатрия. Журнал им. Т.Н. Сперанского. - 2008. - Т.87, №4.-С. 142-143

49. Ходунова, A.A. Неонатальный скрининг в России / A.A. Ходунова, О.В. Чумакова // Вопросы практической педиатрии. — 2006. - Т.1, №2. - С. 6-8.

50. Шевцова, В.В. Современные методы массового и селективного скрининга на наследственные болезни обмена веществ, применяемые в работе Курской медико-генетической консультации / В.В. Шевцова, Н.И. Кононенко, Е.В. Чуйкова [и др.] // Генетика человека и патология. -Томск. - 2007. - С. 304-305.

51. Юргель, Н.В. Организация и контроль проведения массового обследования новорожденных на врожденные и наследственные заболевания в рамках национального проекта в сфере здравоохранения / Н.В. Юргель, Д.А. Корнеев, Е.Л. Никонов // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2007. - №2. — С. 15-30

52. Adam, B.W. Preliminary proficiency testing results for succinylacetone in dried blood spots for newborn screening for tyrosinemia type I / B.W. Adam, Т.Н. Lim, E.M. Hall [et al.] // Clin. Chem. - 2009. - V.55. - P.:2207 -2213.

53. Albers, S. Detection of neonatal carnitine palmitoyltransferase II deficiency by expanded newborn screening with tandem mass spectrometry / S. Albers, D. Marsden, E. Quackenbush [et al.] // Pediatrics. - 2001. - V.107,№6.- P. 103-107.

54. Andermann, A.Genetic screening: A primer for primary care / A.Andermann, I. Blancquaert // Can. Fam. Physician. - 2010. - V.56. -P.333 -339.

55. Andersen, B.S. Medium-chain acyl-CoA dehydrogenase (MCAD) mutation identified by MS/MS based prospective screening of newborn differ from those observed in patients with clinical symptoms: identification and characterization of a new, prevalent mutation that results in mild MCAD deficiency / B.S. Andersen, S.F. Dobrowolski, L. O'Reilly [et al.] // Am. J. Hum. Genet. - 2001. - V.68. - P. 1408-1418.

56. Baumgarther, C. Supervised machine learning techniques for the classifica-tional of metabolic disorders in newborns / C. Baumgarther, C. Bohm, D. Baumgarther [et al.] // Bioinformatics. - 2004. - V.20, №17. - P.2985-2996.

57. Bayes, R. Role of hypoxia in carnitine nutritional status during the early neonatal period / R. Bayes, C. Campoy, A. Goicoechea A. // Early Human Development. - 2001. - V.65. - P. 103-110.

58. Bennet, M.J. Inborn errors of mitochondrial fatty acid oxidation / M.J. Bennet, P. Rinaldo, A.W. Strauss // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. - 2000. - V.37. -P.1-44.

59. Berry, G.T. The rate of de novo galactose synthesis in patient with galactose-1-phosphate uridyltransferase deficiency / G.T. Berry,P.J. Moate, R.A. Reynolds [et al.] // Mol. Genet. Metab. - 2004. - Vol.83, №1-2. - P.22-30.

60. Blau, N., Laboratory Guide to the Methods in Biochemical Genetics / N. Blau K.M. Gibson, M .Duran. - Verlag Berlin Heidelberg: Springer, 2008. -860 P.

61. Bok, L.A. Short-Chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency: studies in a large family adding to the complexity of the disorder / L.A. Bok, P. Vreken, F.A. Wijburg [at al.]//Pediatrics. -2003,-V.l 12,-P.l 152 - 1155.

62. Botkin, J.R. Research for newborn screening : developing a national framework / J.R. Botkin // Pediatrics. - 2005. - V.l 16, №4. - P.862-871.

63. Burton, B.K. Inborn errors of metabolism in infacy: a guide to diagnosis / B.K. Burton // Pediatrics. - 1998. - V.102, №6. - P.

64. Burton, H. Needs assessment and review of services for people with inherited metabolic disease in the United Kingdom / H. Burton, S. Sanderson, G. Shortland [et al.] // J. Inherit. Metab. Dis. - 2006. - V.29. - P.667-676.

65. Cavedon, C.T. Age-related variation in acylcarnitine and free carnitine concentration measured by tandem mass spectrometry / C.T. Cavedon, P. Bourdoux, K. Mertens [et al.] // Clinical Chemistry. - 2005. - V.54, №4. -P.745-752.

66. Chace, D.H. Detection of TPN contamination of dried blood sports used in newborn and metabolic screening and its impact on quantitative measurement of amino acids / D.H. Chace, V. R. De Jesus, T.H. Lim [et al.] // Clin.Chim. Acta. - 2011. - V.412,№15-16. - P.1385-1390.

67. Chace, D.H. Electrospray tandem mass spectrometry for analysis of acyl-carnitines in dried postmortem blood specimens collected at autopsy from infants with unexplained cause of death / D.H. Chace, J.C. Diperna, B.L. Mitchell [et al.] // Clinical Chemistry. - 2001. - V.47, №1. - P.l 166-1182.

68. Chace, D.H. Rapid diagnosis of homocystinuria and other hypermethio-ninemias from newborns' blood sports by tandem mass spectrometry / D.H. Chace, S.L. Hillman, D.S. Millington [et al.] // Clinical Chemistry. - 1996. -V.42, №3. - P.349-355.

69. Chace, D.H. Rapid diagnosis of MCAD deficiency: quantitative analysis of octanoylcarnitine and other acylcarnitines in newborn blood spots by tandem mass spectrometry / D.H. Chace, S.L. Hillman, J.L.K. Van Hove [et al.] // Clinical Chemistry. - 1997. - V.43, №11. - P.2106-2116.

70. Chace, D.H. Rapid diagnosis of methylmalinic and propionic acidemias: quantitative tandem mass spectrometric analysis of propionylcarnitine in filter-paper blood specimens obtained from newborn / D.H. Chace, J.C. DiPer-na, T.A. Kalas et al. // Clinical Chemistry. - 2001. - V.47. - P.2040-2044.

71. Chace, D.H. The application of tandem mass spectrometiy to neonatal screening for inherited disorders of intermediary metabolism / D.H. Chace, T.A. Kalas, E.W. Naylor // Ann. Rev. Genomic Hum. Genet. - 2002. - V.3. -P. 17-45.

72. Chace, D.H. Use of phenylalanine-to-tyrosine ratio determined by tandem mass spectrometry to improve newborn screening for phenylketonuria of early discharge specimens collected in the first 24 hours / D.H. Chace, J.E. Sherwin,S.l. Hillmen // Clinical Chemistry. - 1998. - V.44, №12. - P.2405-2409.

73. Chace, D.H. Use of tandem mass spectrometry for multianalyte screening of dried blood specimens from newborns / D.H. Chace, T.A. Kalas, E.W. Naylor// Clinical Chemistry. - 2003. - V.49, №11. -P.1797-1817.

74. Champion, M.P. Ornithine aminotransferase deficiency (gyrate atrophy) presenting with hy- perammonaemic encephalopathy / M.P. Champion, S. Bird, T. Fensom [et al.] // J. Inherit. Metab. Dis. - 2002. - V. 25. - P. 29

75. Cifuentes, Y. Neonatal onset of organic academia (propionic) diagnosed by tandem mass spectrometry / Y. Cifuentes, De la Hoz, M. Bermudez [et al.] // Biomedica. - 2008. - V.28, №1. - P. 10-17.

76. Cunningham, G. The science and politics of newborn screening (editorials) / G. Cunningham // N.Engl. J. Med. - 2002. - V.346, №14. - P. 1084-1085

77. Dajnok,i A. Newborn screening for Pompe disease by measuring acid a-glucosidase activity using tandem mass spectrometry / A.Dajnoki, A. Muhl, G. Fekete [et al.] // Clin. Chem. - 2008. - V.54,№10. - P. 1624-1629.

78. Das, A.M. Isolated mitochondrial long-chain ketoacyl-CoA thiolase deficiency resulting from mutations in the HADHB gene / A.M., Sabine, S. Iiisinger, T. Lücke [et al.] // Clin. Chem. - 2006. - V. 52. - P. 530 - 534.

79. Dietzen, D.J. National academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines: follow-up testing for metabolic disease identified by expanded newborn screening using tandem mass spectrometry; executive summary / D J. Dietzen, P. Rinaldo, R.J. Whitley [et al.] // Clinical Chemistry. - 2009. - V.55, №9. - P.1615-1626.

80. Dutta-Roy, A.K. Transport mechanism for long-chain polyunsaturated fatty acids in the human placenta / A.K. Dutta-Roy // Am.J. Clin. Nutr. - 2000. -V.71. -P.315-322.

81. Edwin, W.N. Automated Tandem mass Spectrometry for mass newborn screening for disorders in fatty acid, organic acid, and amino acid metabolism / W.N. Edwin, Chace D.H. // J. Child Neurol. - 1999. - VI4, №1. -P.4-8.

82. Endo, F. Clinical manifestations of inborn errors of the urea cycle and related metabolic disorders during childhood / F. Endo, T. Matsuura, K. Yanagita [et al.] // J. Nutr. - 2004. - V.134. - P.1605 - 1609.

83. EUROGAPPP PROJECT 1999 - 2000 Public and Professional Policy Committee (PPPC)* Population genetic screening programmes: Proposed recommendations of the European Society of Human Genetics // Eur. J.Hum. Genet. - 2000. - V.8(12). - P. 998-1000.

84. Feillet, F. Challenges and pitfalls in the management of phenylketonuria / F. Feillet, F.J. van Spronsen, A. MacDonald [et al.] // Pediatrics. - 2010. -V.126.-P. 333 - 341.

85. Feliz, B. Propionic academia: a neuropathology case report and rewiew of prior cases / B.Feliz, D.R. Witt, B.T. Hams // Arch. Pathol. Lab. Med. -2003. - V.127. - P.325-328.

86. Feuchtbaum, L. California's experience implementing a pilot newborn supplemental screening program using tandem mass spectrometry / L. Feuchtbaum, F. Lorey, L. Faulkner [et al.] // Pediatrics. - 2006. - V.117, №5. -P.S.261-269

87- Ficicioglu, C. 3-Methylctothonyl-CoA carboxylase deficiency: metabolic decompensation in a noncompliant child detected through newborn screening / C. Ficicioglu, I. Payan // Pediatrics. - 2006. - V.l 18. - P.2555-2556.

88. Frazier, D.M. The tandem mass spectrometry newborn screening experience in North Carolina: 1997-2005 / D.M Frazier // J. Inherit. Metab. Dis. - 2006. - V.29.-P.76-85.

89. Fuchs, L.R. Visual abnormalities in patients with vobalamin C type methylmalonic aciduria with homocystinuria / L.R. Fuchs, M. Robert, I. Ingster-Moati [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei. - 2011. - V.52.

90. Fukao, T. The clinical phenotype and outcome of mitochondrial acetoacetyl-Coa thiolase deficiency (beta-ketothiolase or T2 deficiency) in 26 enzymati-cally proved and mutation-defined patients / T. Fukao, C.R. Scriver, N. Kondo [et al.] // Mol. Genet. Metab. - 2001. - V.72, №2. - P. 109-114.

91. Grosse, S.D. The epidemiology of medium chain acyl-CoA degydrodenase deficiency: an update / S.D. Grosse, M. J. Khoury, C.L. Greene [et al.] // Genetics in Medecine. - 2006. - V.8, №4. - P.205-212.

92. Gu, X.F. A pilot study of selective screening for high risk chidren with unborn error of metabolism using tandem mass spectrometry in China / X.F. Gu, L.S. Han, X.L. Gao [et al.] // Zhoghua Er Ke Za Zhi. - 2004. - V.42, №6. - P.401-404.

93. Gutrie, R. The introduction of newborn screening for phenylketonuria. A personal history. / R. Gutrie // Eur. J. Pediatr. - 1996. - V.155,№1. - S4-S5.

94. Hoffman, G. Tandem mass spectrometry in the newborn screening laboratory / G. Hoffman // Lab. Med. - 2003. - V.34, №7. - P.505-507.

95. Hoffmann, G.F. Frequencies of inherited organic aciduria and disorders of mitochondrial fatty acid transport and oxidation in Germany / G.F. Hoffmann, R. Kries, D. Klose [et al.] // Eur. J. Pediatr. - 2004. - V. 163. - P.76-80

96. Hozyasz, K.K. Malonylcaraitine in newborns with non-syndromic clef lip with or without clef palate / K.K. Hozyasz, M. Oltarzewski, Z. Dudkiewicz // Int. J. Oral Sci. - 2010. - V2. №3. - P.136-141.

97. Hsu, H.-W. Spectrum of medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency detected by newborn screening / H.-W. Hsu, T.H. Zytkovicz, A.M. Comeau [et al.] // Pediatrics. - 2008. - V.121, №5. - P.1108-1114.

98. Huffman, K.M. Relationship between circulating metabolic intermediates and insulin action overweight to obese, inactive men and women / K.M Huffman, S.H. Shah, R.D. Stevens [et al.] // Diabetes care. - 2009. -V.32,№ 9. - P1678-1683.

99. James, P.M. The clinical aspects of newborn screening: importance of newborn screening follow-up / P.M. James, H.L. Levy // Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. - 2006. - V.12. - P.246-254.

100. Janzen, N. Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia: additional steroid profile using liquid chromatography-tandem mass spectrometry / N. Jazen, M. Peter, S. Sander [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2007. -V.92. - P.2581-2589.

101. Jones, P.M. Newborn screening: what's new? / P.M. Jones // Lab Medicine. - 2008. - V.39, №12. - P.737-741.

102. Kaye, C.I. Newborn Screening Fact Sheets / C.I. Kaye and the Committee on Genetics // Pediatrics. - 2006. - V.l 18. - P.934 - 963.

103. Lee, H.C. Analisis of inborn errors of metabolism: disease spectrum for expanded newborn screening in Hong Kong / H.C. Lee, C.M. Mak, C.W. Law [et al.] // Chin. Med. J. (Engl.). - 2011. - V.l24, №7. - P.983-989.

104. Leonard, J.V. The impact of screening for propionic and methylmalonic academia / J.V. Leonard, S. Vijayaraghavan, J.H. Walter // Eur. J. Pediatr. -2003. - V. 162,- P.21-24

105. Levy, H.L. Newborn screening by tandem mass spectrometry: a new era / H.L. Levy // Clinical Chemistry. - 1998. - V.44. - P.2401-2402.

106. Lim, T.H. Proficiency testing outcimes of 3-hydroxyisovalerylcamitine measuremant by tandem mass spectrometry in neworn screening / T.H. Lim, V.R. De Jesus, N.K. Meredith [et al.] // Clin Chem Acta. - 2011. - V.412, №7-8.-P.631-635.

107. Lussky, R.C. False positive newborn screens secondary to a maternal inborn errors of metabolism / R.C. Lussky, R.F. Cifuentes // Clinical Pediatrics. -2006.-V.45.-P. 471-474.

108. Majoie, C.B.L.M. Neonatal Citrullinemia: Comparison of Conventional MR, Diffusion-Weighted, and Diffusion Tensor Findings / C.B.L.M. Majoie, J. M. Mourmans, E. M. Akkerman [et al.] // Am. J. Neuroradiol.- 2004. - V. 25,- P.32 - 35.

109. Maldegem, B.T. Clinical, biochemical, and genetic heterogeneity in short-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency / B.T. Maldegem, M. Duran, R.J.A. Wanders [et al.] // JAMA. - 2006. - V.296. - P. 943-952.

110. Marca, G. Rapid 2d-tier test for measuremetnt of 3-OH-propionic and methylmalonic acids on dried blood spots: reducing the false positive rate for propionylcarnitine during expanded newborn screening by liquid chro-matography-tandem mass spectrometry / G. La Marca, S. Malvagia, E. Pas-quini [et al.] // Clinical Chemistry. - 2007. - V.57, №7. - P.1364-1369.

111. Matalon, R. Malonic aciduria and cardiomyopathy / R. Matalon, K. Michaels, R. Kaul [et al.] // J. Inherit. Metab. Dis. - 1993. - V. 16. - P. 571573.

112. Matern, D. Prospective diagnosis of 2-methylbutyryl-CoA dehydrogenase deficiency in the hmong population by newborn screening using tandem mass spectrometry / D. Matem, M. He, S.A. Berry [et al.] // Pediatrics. -2003. - V.l 12, №1. - P.74-78

113. McHung, D.M. Clinical validation of cutoff target ranges in newborn screening of metabolic disoders by tandem mass spectrometry: a worldwide collaborative project / D.M. McHung [et al.] // Anal. Chem. - 2011. - V.83, №3.

- P.1152-1156.

114. Minkler, P.E. Quantification of carnitine and acylcarnitines in biological matrices by HPLC electrospray ionization-mass spectrometry / P.E. Minkler, M.S.K. Stoll, S.T. Ingalls [et al.] // Clinical Chemistry. - 2008. - V.54, №9.

- P.1451-1462.

115.Naylor, E.W. Automated tandem mass spectrometry for mass newborn screening for disorders in fatty acid, organic acid and amino acid metabolism / E.W. Naylor, D.H. Chace // J Child Neurol. - 1999. - V.14(l). - P.4-8.

116. Pandor, A. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of neonatal screening for inborn eiTors of metabolism using tandem mass spectrometry: a systematic review / A. Pandor, J. Eastham, C. Beverley // Health Technol. Assess. - 2004. - Vol. 11, №8. - P. 1-121

117. Pass, K.A. Enhancing newborn screening for tyrosynemia type I / K.A. Pass, M. Morrissey //Clin. Chem. - 2008. - V.54,№ 4. - P.627-629.

118. Peltola, K.E. Peripheral nervous system in gyrate atrophy of the choroid and retina with hyperomithinemia / K.E. Peltola, S. Jaaskelainen, O.J. Heinonen [et al.] // Neurology. - 2002. - V. 59. - P.735-740

119. Rashed, M.S. Clinical application of tandem mass spectrometry: ten years of diagnosis and screening for inherited metabolic diseases / M.S. Rashed // Journal of Chromatography. - 2001. - V.758. - P.27-48.

120. Rashed, M.S. Screening blood spots for inborn errors of metabolism by elec-trospray tandem mass spectrometry with a microplate batch process and a computer algorithm for automated flagging of abnormal profiles / M.S. Rashed, M.P. Bucknall, D. Little // Clinical Chemistry. - 1997. - V.43, №7. -P.1129-1141.

121. Rinaldo, P. Fatty Acid oxidation disorders / P. Rinaldo, D. Matern, M.J. Bennett // Annu. Rev. Physiol. - 2002. - V.64.-477-502.

122. Rinaldo, P. Recent developments and new applications of tandem mass spectrometry in newborn screening / P. Rial do, S. Tortorelli, D. Matern // Curr. Opin. Pediatr. - 2004. - V.16, №4. - P.427-433.

123. Rossi, A. Early-onset combined methylmalonic aciduria and homocystinu-ria: neuroradiologic findings / A. Rossi, R. Cerone, R. Biancheri [et al.] // Am. J. Neuroradiol. - 2001. - V.22. - P.554-563.

124. Ryan, M.M. Homocystinuria presenting as in an adolescent / M.M. Ryan, R.K. Sidhu, J. Alexander [et al.] // J. Child. Neurol. - 2002. - V. 17. - P. 859-860.

125. Salvi, S. Clinical and molecular findings in hyperornithinemia-hyperammonemia-homocitrullinuria syndrome / S. Salvi, F. M. Santorelli, E. Bertini [et al.] // Neurology. - 2001. - V.57. - P.911 - 914.

126. Santer, R. Tandem mass spectrometric determination of malonylcarnitine: diagnosis and neonatal screening of malonyl-CoA decarboxylase deficiency / R.Santer, R. Fingerhut, U. Lassker [et. al.] // Clin. Chem. - 2003. - V. 49. - P.660-662.

127. Schulze, A. Expanded newborn screening for inborn errors of metabolism by tandem electrospray ionization-tandem mass spectrometry: results, outcome, and implication / A. Schulze, M. Linder, D. Kohmuller [et al.] // Pediatrics. -2003.-V.Ill,№6,- P. 1399-1406.

128. Scott, C.R. The genetic tyrosinemias / C.R. Scott // Am. J. Med. Genet. C. Semin. Med. Genet. - 2006. - V. 142C(2). - P. 121-126.

129. Sequeiros, J. The wide variation of definitions of genetic testing in international recommendations, guidelines and reports / J. Sequeiros, M.Paneque,B.Guimaraes // J. Community Genet.- 2012. - Vol.2, №3. -P. 113-124

130. Shigematsu, Y. Selective screening for fatty acid oxidation disorders by tandem mass spectrometry: difficulties in practical discrimination / Y. Shigematsu, S. Hirano, I. Hata [et al.] // Journal of chr omatography B. - 2003. -V.792. - P. 63-72.

131. Sim, K.G. Carnitine palmitoyltransferase I deficiency in neonate identified by dried-blood spot free-camitine and acylcamitine profile / K.G. Sim, V. Wiley, K. Carpenter [et al.] // J. Inheret. Metab. Dis. - 2001. - V.24. - P. 51-59

132. Sonmez, G. Magnetic resonance imaging findings of adult-onset glutaric aciduria type I / G. Sonmez, H. Multu, E. Ozturk [et al.] // Acta. Radiol. -2007. - V. 48, №5. - P.557-558.

133. Steinbach, M. Demographic and nutritional factors associated with prolonged cholestatic jaundice in the premature iinfants / M. Steinbach, R.H. Clark, A.S. Kelleher [et al.] // J. Perinatol. - 2008. - V.2(28). - P. 129-135.

134. Stranadova, K.A. Long-term stability of amino acids and acylcamitine in dried blood spots / K.A. Stranadova, M. Holub, A. Muhl [et al.] // Clin. Chem. - 2007. - V.53,№4. - P.717-722.

135. Sweetman, L. Newborn screening by tandem mass spectrometry / L. Sweet-man // Clinical Chemistry. - 1996. - V.42. - P.345-346.

136. Takahashi, O. Gyrate atrophy of choroid and retina complicated by vitreous hemorrhage / O. Takahashi, S. Hayasaka , M. Kiyosawa [et al.] // Jpn. J. Ophthalmol. -1985. - V. 29. - P.170-176.

137. Testai, F.D. Homocystinuria, organic acidurias, and urea cycle disoders / F.D. Testai, P.B. Gorelick // Arch. Neurol. - 2010. - V.67, №2. - P.153.

138. Ticci, S. Disrupted fat distribution and composition due to medium-chain triglycerides in mice with a ß-oxidation defect / S. Tucci, U. Flögel, M. Sturm [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 2011.-.V.94. - P. 439 - 449.

139. Tong, M.K.H. Very long-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency presenting as acute hypercapnic respiratory failure / M. K. H. Tong, C-S. Lam, T. W. L. Mak [et al.] // Eur. Respir. J. -2006. - V.28. - P. 447 - 450.

140. Touma, E.H. A severe genotype with favourable outcome in very long chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency / E. H. Touma, M. S. Rashed, C. Vi-aney-Saban [et al.] // Arch. Dis. Child. - 2001. - V.84. - P.58 - 60.

141. Trinh, M.-U. Quantification of glutamine in dried blood spots and plasma by tandem mass spectrometry for the biochemical diagnosis and monitoring of ornithine transcarbamylase deficiency / M.-U. Trinh, J. Blake, J.R. Harrison // Clinical Chemistry. - 2003. - V.49. - P.681-684.

142. Tsina, E.K. Maculopathy and Retinal Degeneration in Cobalamin C Methylmalonic Aciduria and Homocystinuria / E. K. Tsina, D.L. Marsden, R.M. Hansen [et al.] // Aich. Ophthalmol. - 2005. - V. 123. - P. 1143 - 1146.

143. Tu, W.J. Liquid chromatography-tandem mass spectrometry for analysis of acylcarnitines in dried blood specimens collected at autopsy from neonatal intensive care unit / W.J. Tu, F. Dai, X.Y. Wang [et al.] // Clin Med Sei J. -2010. - V.25, №2. - P.109-114.

144. Turgeon, C.T. Combined newborn screening for succinylacetone, amino acids, and acylcarnitines in dried blood spots / C.T. Turgeon, M.J. Magera, P. Allard [et al.] // Clinical Chemistry. - 2008. - V.54, №4 . - P.657-664.

145. Turgeon, C.T. Determination of total homocysteine, methylmalonic acid, and 2-methylcitric acid in dried blood sports by tandem mass spectrometry / C.T. Turgeon, M.J. Magera, C.D. Cuthbert [et al.] // Clinical Chemistry. -2010. - V.56. - P.1686-1695.

146. Valtonen, M. Central nervous system involvement in gyrate atrophy of the choroid and retina with hyperomithinaemia / M. Valtonen, K. Nanto-Salonen, S. Jaaskelainen [et al.] // J. Inherit. Metab. Dis. - 1999. - V.22. -P.855-866

147. Wainwright, M.S. Carnitine treatment inhibits increases in cerebral carnitine esters and glutamate detected by mass spectrometry after hypoxia-ischemia in newborn rats /M.S. Wainwright, R. Kohli, D.H. Chace [et al.] // Stroce. -2006. - V.37. - P.524-530.

148. Waisbren, S.E. Effect of expanded newborn screening for biochemical genetic disoders on child outcomes and parental stress / S.E. Waisbren, S.Albers, S. Amato [et al.] // JAMA. - 2003. - V.290, №19. - P.2564-2572.

149. Walter, J.H. Bloodspot acylcarnitine and amino acid analysis in cord blood samples: efficacy and reference data from a large cohort study / J.H. Walter, A. Patterson, J. Till [et al.] // J. Inherit. Metab. Dis. - 2009. - V.32(l). -P.95-101.

150. Weisfeld, J.D. Newborn screening and early biochemical follow-up in combined methylmalonic aciduria and homocystinuria, cblC type and utility of methionine as a secondary screening analyte / J.D. Weisfeld, M.A. Morris-sey, B.M. Kirmse [et al.] // Mol. Genet. Metab. - 2010. - V.99, №2. -P.116-123.

151. Widaman, K.F. Phenylketonuria in children and mothers: genes, environments, behavior / K.F. Widaman // Current Directions in Psychological Science. - 2009. - V. 18. - P. 48 - 52.

152. Wilcken, B. Expanded newborn screening: outcome in screened and unscreened patients at age 6 years / B. Wilcken, M. Haas, P. Joy [et al.] // Pediatrics. - 2009. - V.124, №2,- P. 241-248.

153. Wilcken, B. Screening newborns for inborn errors of metabolism by tandem mass spectrometry / B. Wilcken // N. Engl. J. Med. - 2003. - V.348. -P.2304-2312.

154. Wilcken, B. Screening newborns for inborn errors of metabolism by tandem mass spectrometry / B. Wilcken, V. Wiley, J. Hammond [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2003. - V.348. - P.2304-2312.

155. Wiley, V. Newborn screening with tandem mass spectrometry 12 months' expierence in NSW Australia / V. Wiley, K. Karpenter, B. Wilcken // Acta Paediatr Suppl. - 1999. - V.88. - P.48-51.

156. Wilson, D.J. Ocular clinicopathologic study of gyrate atrophy / D.J. Wilson, R.G. Weleber,W.R. Green//Am. J. Ophthalmol. - 1991. - V.l 11. - P.24-33

157. Wilson, J.M.G., Junger G. Principles and practice of screening disease. Public health paper №34. Geneva: World Health Organisation, 1968.

158. Wolf, B. Hearing loss is a common feature of symptomatic children with profound biotinidase deficiency / B. Wolf, R. Spencer, T. Gleason // J. Pedi-atr. - 2002. - V.140. - 242-246.

159. Yang, B.Z. Carnitine/acylcarnitine translocase deficiency (neonatal pheno-type): successful prenatal and postmortem diagnosis associated with a novel mutation in a single family / B.Z. Yang, J.M. Mallory, D.S. Roe [et al.] // Mol. Genet. Metab. - 2001. - V.73. - P.64-70.

160. Yang, S. cis-3,4-Methylene-heptanoylcarnitine: Characterization and verification of the C8:l acylcamitine in human urine / S. Yang, P. Mikler, C. Hoppel // J. of Chrom. -2007. - V.857. - 251-258.

161. Zhang, X.K. Multiplex enzyme assay screening of dried blood sports for lysosomal storage disorders by using tandem mass spectrometry / X.K. Zhang,

C.S. Elbin, Wei-Lien Chuang [et al.] // Clinical Chemistry. - 2008. - V.54, №10. - P.1725-1728.

162. Zytkovicz, T.H. Tandem mass spectrometric analysis for amino, organic , and fatty acid disorders in newborn dried blood spots: a two-year summary from the New England screening program / T.H. Zytkovicz, E.F. Fitzgerald,

D. Marsden [et al.] // Clinical Chemistry. - 2001. - V.47, №11. - P. 19451955.