Роль рентгеновской компьютерной томографии в прогнозировании риска латерального метастазирования при раке прямой кишки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Беляев, Михаил Алексеевич

• Беляев, Михаил Алексеевич
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Беляев, Михаил Алексеевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1 ЛАТЕРАЛЬНОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ КАК ПРИЧИНА МЕСТНЫХ РЕЦИДИВОВ

РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Современное состояние проблемы рецидивов

рака прямой кишки

1.2 Анатомические особенности кровоснабжения

и лимфооттока прямой кишки

1.3 Частота регионарного метастазирования

при раке прямой кишки

1.4 Различные подходы к классификации, стадированию и стратегии лечения местно-распространенного

рака прямой кишки

1.5 Современные методы визуализации регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы и методы

2.2 Характеристика пациентов

2.2.1 Характеристика пациентов контрольной группы

2.2.2 Характеристика пациентов основной группы

2.3 Методы статистической обработки материала

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Изучение вариабельности средней прямокишечной артерии

у пациентов контрольной группы

3.2 Изучение вариабельности средней прямокишечной артерии

у пациентов основной группы

3.3 Результаты МРТ-исследований пациентов основной группы

3.4 Анализ группы пациентов с метастазами в латеральные лимфатические узлы в зависимости от особенностей кровоснабжения прямой кишки

Глава 4 КОМПЛЕКСНАЯ МОДЕЛЬ ОЦЕНКИ РИСКА

ЛАТЕРАЛЬНОГО МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ТЕРМИНОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А (рекомендуемое). Схема картирования

вариантов кровоснабжения прямой кишки

Приложение Б (рекомендуемое). Отчет МРТ исследования

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль рентгеновской компьютерной томографии в прогнозировании риска латерального метастазирования при раке прямой кишки»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Проблема профилактики, диагностики и лечения местных рецидивов рака прямой кишки после перенесенного первичного лечения является одной из самых актуальных в современной онкоколопроктологии. Несмотря на мультидисциплинарный подход, а также высокие требования к хирургической технике, частота местных рецидивов при данном заболевании достигает 27% и зависит от степени местного распространения, поражения регионарного аппарата прямой кишки на момент начала лечения, а также от выбранной хирургической и комбинированной тактики лечения (Кар^ецп Е. е1 а1., 2001). Одной из основных причин возникновения местных рецидивов является метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

Крайне дискутабельным является вопрос воздействия на латеральную группу лимфатических узлов, локализующихся вдоль внутренних подвздошных артерий и ее ветвей и в области запирательной ямки. Согласно проведенному в Японии исследованию на 1272 пациентах, страдающих раком прямой кишки, в 14,9% (п=117) случаев были обнаружены латеральные метастазы (Б^Шага К., 2006).

Вопрос о способах воздействия на латеральные пути лимфооттока до настоящего времени остается нерешенным, лечебная тактика относительно метастазов в латеральные лимфатические узлы разительно отличается в восточных и западных странах.

В Японии и других азиатских странах основным методом профилактики метастатического поражения латеральных лимфатических узлов является расширенная тазовая лимфодиссекция (18ССЯ, 2009).

В противоположность данному подходу, в США и европейский странах национальные руководства рекомендуют проведение неоадъювантной химиолучевой терапии для данной категории больных (]ЧССМ, 2013).

Как известно, правильная диагностика и точное стадирование опухолевого процесса являются залогом успеха в последующем лечении, обеспечивая более длительную общую и безрецидивную выживаемость. Существующие методы дооперационного стадирования опухолевого процесса прямой кишки не обладают должной чувствительностью и специфичностью в отношении оценки регионарного метастазирования в целом и поражения латеральной группы лимфатических узлов в частности.

Данный факт свидетельствует о необходимости поиска новых методов диагностики, выявлении факторов риска и неблагоприятного прогноза в отношении латерального метастазирования при раке прямой кишки, а также более дифференцированному подходу к выбору лечебной тактики, определению показаний к расширению показаний к проведению неоадъювантной химиолучевой терапии и/или расширению объема предполагаемого оперативного вмешательства.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики рака прямой кишки путём выявления неблагоприятных прогностических факторов латерального метастазирования.

Задачи исследования:

1. Изучить вариантную анатомию средней прямокишечной артерии у пациентов без патологии органов малого таза и у больных, страдающих раком прямой кишки, с помощью рентгеновской компьютерной томографии.

2. На основании данных магнитно-резонансной томографии определить частоту встречаемости и локализацию регионарных метастазов у больных раком прямой кишки с учётом индивидуальных особенностей кровоснабжения органа.

3. Провести анализ факторов, влияющих на частоту развития латерального метастазирования.

4. Предложить комплексную модель оценки неблагоприятного прогноза в отношении метастазирования в латеральные лимфатические узлы при раке прямой кишки.

Научная новизна работы

С помощью компьютерной томографии в ангиорежиме проведено детальное изучение кровоснабжения прямой кишки. Подтверждена анатомическая вариабельность средней прямокишечной артерии у пациентов без патологии органов малого таза и у больных, страдающих раком прямой кишки в различных ее стадиях и при различных локализациях. Впервые изучена взаимосвязь между наличием индивидуальных анатомических особенностей, вариабельностью кровоснабжения прямой кишки, и возникновением метастатического поражения по различным путям лимфооттока от прямой кишки. Предложена комплексная модель оценки риска возникновения латерального метастазирования при раке прямой кишки, имеющая высокую степень чувствительности и специфичности.

Практическая значимость работы

Применение рентгеновской компьютерной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием позволяет прицельно изучать сосудистую анатомию прямой кишки. Данный метод, а также комплексная модель оценки риска в дополнение к общепринятым методам позволяют прогнозировать вероятность возникновения латерального метастазирования у пациентов при

отсутствии клинически пораженных лимфатических индивидуализировать подход к выбору лечебной тактики.

узлов

и

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- I Международной междисциплинарной научно-практической конференции «Оптимальные алгоритмы томографии в абдоминальной онкологии» (Россия, Санкт-Петербург, 19 февраля 2015 года);

- Ежегодном международном конгрессе Европейского общества радиологов «ЕСК-2015» (Австрия, Вена, 4-8 марта 2015 года);

- 76 Ежегодной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2015» (Санкт-Петербург, 2015 год).

Публикации по теме исследования

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из которых 3 в реферируемых ВАК журналах.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены и активно используются в практической работе при выборе тактики как хирургического, так и комбинированного методов лечения больных различными стадиями рака прямой кишки в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для изучения индивидуальных анатомической вариабельности средней прямокишечной артерии целесообразно выполнение рентгеновской компьютерной томографии;

2. Средняя прямокишечная артерия является непостоянным сосудом, преимущественно локализующимся с одной стороны и отходящим отдельной ветвью от внутренней подвздошной артерии. Наличие средней прямокишечной артерии, а также варианты ее ветвления не зависят от таких факторов как пол, возраст пациента, а также наличия или отсутствие опухолевого заболевания прямой кишки, являясь вариантом индивидуального развития человека;

3. Частота поражения латеральных лимфатических узлов статистически достоверно коррелирует с наличием средней прямокишечной артерии;

4. К неблагоприятным прогностическим факторам возникновения латеральных метастазов следует относить локализацию опухоли в нижнеампулярном отделе, наличие средней прямокишечной артерии, поражение лимфатических узлов мезоректальной клетчатки, повышенный уровень ракового эмбрионального антигена, высокую степень местного распространения опухоли.

5. Предложенная модель оценки риска латерального метастазирования с использованием выделенных показателей обладает высокой степенью чувствительности, специфичности и диагностической точности.

Личный вклад автора

Личный вклад соискателя состоит во включённом участии на всех этапах проведения исследования и непосредственном участии в получении исходных данных, в том числе определении идеи работы и планировании исследования-, личном участии в проведении исследований. Автор самостоятельно выполнил анализ полученных результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии при обследовании больных раком прямой кишки, а также

статистическую обработку полученного материала. Автором лично написаны текст диссертации и автореферата, ряд научных статей, в которых изложены основные результаты исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 102 публикации, в том числе 29 отечественных и 73 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 рисунками, 25 таблицами.

Глава 1 ЛАТЕРАЛЬНОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНЙЕ КАК ПРИЧИНА МЕСТНЫХ РЕЦИДИВОВ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Современное состояние проблемы местных рецидивов

рака прямой кишки

В структуре онкологической заболеваемости рак прямой кишки занимает 6-е место (5,2%) среди мужчин и 7-е место (4,7%) среди женщин (Каприн А.Д., 2015). В 2012 г. в России зарегистрировано более 26 ООО больных раком прямой кишки. Прирост абсолютного числа заболевших с 2007 по 2012 годы составил 10,6%) у мужчин и 9,4%) у женщин (Давыдов М.И., 2014).

Одна из основных проблем в лечении данного заболевания - местные рецидивы. За последние годы отмечается улучшение результатов лечения раком прямой кишки. Это связано как с появлением современных методов диагностики, так и с применением комбинированных методов лечения, широким внедрением в лечение неоадъювантной химиолучевой терапии (ХЛТ). Проведение неоадъювантной ХЛТ, использование принципов тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) и высокой перевязки нижней брыжеечной артерии в хирургии рака прямой кишки, по мнению некоторых авторов, позволяет добиться показателей 5-летней выживаемости от 64,2% до 87,8% (Sauer R., 2004; Peeters К.С., 2007; Ortiz Н., 2013). По мнению авторов, при медиане наблюдения более 5 лет частота возникновения местных рецидивов варьирует от 4,5 до 8%>. При этом без активного лечения данных больных продолжительность их жизни не превышает 8 месяцев, а в случае проведения симптоматического лечения - не более 14 месяцев (Farouk R., 1997; Wong C.S., 1998). Средний интервал между возникновением первичной опухоли и выявлением местного рецидива заболевания составляет от 12 до 44 месяцев (Tanis P.J., 2013).

Лимфогенное метастазирование является одной из основных причин возникновения местных рецидивов рака прямой кишки. Поражение лимфатических узлов является неблагоприятным фактором прогноза. По данным некоторых авторов при наличии поражения регионарных лимфатических узлов, пятилетняя выживаемость при раке прямой кишки составляет не более 45%, тогда как отсутствие их поражения дает возможность говорить о 70% выживаемости и более (Мопуа У., 1997).

1.2 Анатомические особенности кровоснабжения и лимфооттока прямой кишки

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется пятью основными сосудами, имеющими различное происхождение (Одарюк Т.С. с соавт., 2005). Наиболее выраженным из них сосудом является непарная верхняя прямокишечная артерия, которая является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии после отхождения от нее сигмовидных артерий. Она разделяется на передне-левую и задне-правую ветви. Правые и левые средние прямокишечные артерии (СПА) отходят от внутренней подвздошной артерии и заканчиваются по боковой поверхности прямой кишки. Также описываются нижние прямокишечные артерии, ветви внутренних половых артерий, кровоснабжающие анальный канал и сфинктер. Кроме того, имеются тонкие ректальные ветви срединной крестцовой артерии, выходящей из задней поверхности аорты над ее бифуркацией, спускаясь вдоль поясничных позвонков, крестца и копчика, кровоснабжающие прямую кишку сзади.

В анатомических атласах и учебниках анатомии СПА описывается как постоянный сосуд, являющийся ветвью переднего ствола внутренней подвздошной артерии (реже — ветвью внутренней половой артерии), идущий к латеральной стенке ампулы прямой кишки, анастомозирующий с верхней и

нижней прямокишечными артериями (Рыжих А.Н., 1968; Синельников Р.Д., 1979; Chevallier J.M., 1998; Гайворонский И.В., 2001).

Мнения авторитетных анатомов придерживаются и многие заслуженные хирурги (Войленко В.Н., 1965; Литтманн П., 1970; Итала Э., 2006).

В изученной отечественной и зарубежной литературе встречаются упоминания об индивидуальных особенностях кровоснабжения прямой кишки и, в частности, имеющейся вариабельности как наличия или отсутствия средней прямокишечной артерии, так и вариантов ее ответвления.

По данным А.Ф. Рылюк (1997), СПА встречается лишь в 10% наблюдений и может отходить как непосредственно от внутренней подвздошной артерии, так и от других ее стволов.

R.A. Bergman et al. (2006) сообщили о непостоянстве средней прямокишечной артерии. На основании 45 наблюдений ими установлено, что в 33% случаях (п=15) артерия возникала от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, в 22% (п=10) шла самостоятельно от внутренней подвздошной артерии, в 13,3% случаях (п=6) имела общее происхождение с внутренней половой артерией, в 8,9% наблюдений (п=4) отходила вместе с запирательной артерией, в 4,4% (п=2) случаях - с нижней мочепузырной артерией, в 4,4% (п=2) случаях - вместе с маточной артерией и в 2,2% (п=1) случае - с верхней мочепузырной артерией. В 2 наблюдениях СПА отходила самостоятельно от заднего ствола внутренней подвздошной артерии. Также имелось 1 наблюдение с двумя СПА одновременно, первая из которых отходила от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, вторая — от заднего ствола вместе с латеральной сакральной артерией. Указываются и варианты рассыпчатого типа средней прямокишечной артерии. В том случае, когда артерий больше, чем одна, они отходили непосредственно от внутренней подвздошной и/или нижней мочепузырной артерии, либо от внутренней подвздошной и/или внутренней половой артерии.

В анатомических исследованиях на трупах, посвященных изучению кровоснабжения прямой кишки, было показано наличие СПА лишь в небольшом проценте случаев.

S.F. Ayoub (1978) сообщил о 42 аутопсиях, при которых лишь в 12% случаев установлено наличие средней прямокишечной артерии как с двух сторон, так и с одной.

В исследовании L.J. Didio et al. (1986) по результатам 30 вскрытий умерших обоего пола (15 женщин и 15 мужчин) установили наличие средней прямокишечной артерии в 56,7% случаев, как с двух сторон (36,7%), так и в одностороннем варианте (20%). В 40% случаев средняя прямокишечная артерия брала свое начало от внутренней половой артерии, в 26% от нижней ягодичной артерии, в 16% от внутренней подвздошной артерии и в редких случаях от других артерий таза. Примерно такие же результаты (50% встречаемости средней прямокишечной артерии) представлены в исследовании от 1996 года (Shafik А., 1996). При исследовании 28 трупов средняя прямокишечная артерия была выявлена в 17 случаях, причем во всех 17 случаях она присутствовала только с одной стороны.

О вариабельности СПА говорит и работа К. Sato (1991), который при изучении 43 трупов определил данный сосуд с двух сторон лишь в 7,0% (п=3), в то время как в одностороннем варианте СПА присутствовала в 34,9% (п=15) случаях.

В исследовании О.М. Jones (1999) на 28 трупах наличие СПА установлено в 60,7% (п=17), при этом во всех случаях артерия наблюдалась только в одностороннем варианте.

Проведен анализ ангиографических данных пациентов при выполнении селективной химиоэмболизации верхней и средней прямокишечных артерий с целью улучшения онкологических результатов в лечении местно-распространенного рака прямой кишки (Ольшанский М.С., 2013). 11 пациентам автор выполнил селективную ангиографию прямокишечных артерий, 35 больным проведен ретроспективный анализ данных ангиографии подвздошных артерий.

Была изучена анатомическая вариабельность СПА. По представленным данным, средняя прямокишечная артерия в 52% (п=18) случаев была слабо выражена или отсутствовала, умеренно или хорошо была развита лишь в 48% случаев (п-17). Более чем в половине случаев левая артерия была намного крупнее правой. Также авторами был установлен вариант ветвления средней прямокишечной артерии как ветви нижней ягодичной артерии.

Т. ВПЫт е! а1. (2013) изучали анатомию средней прямокишечной артерии, используя компьютерную томографию в ангиорежиме и прямую ангиографию. Было проведено ретроспективное исследование, включающее 167 пациентов с гиперплазией предстательной железы, перенесших селективную тазовую эмболизацию. Всем пациентам перед эмболизацией была выполнена прямая ангиография и КТ-ангиография для оценки кровоснабжения таза. Средняя прямокишечная артерия была обнаружена в 35,9% (п=60) случаев, из которых у 12% (п=20) пациентов она обнаружена с двух сторон, у 30% (п=24) - отдельным стволом от соседних артерий, в 70% (п=56) имела общее происхождение с простатическими артериями (простато-прямокишечный ствол). Наиболее частым вариантом происхождения артерии была внутренняя половая артерия — 60% (п=48), нижняя ягодичная артерия - 21,3% (п=17), общий ягодично-половой ствол - 16,2% (п=13). У 2,5% (п=2) пациентов средняя прямокишечная артерия происходила от запирательной артерии. Анастомозирование с верхней прямокишечной и нижней брыжеечной артериями было установлено в 87,5% (п=70) случаев ангиографии подвздошных артерий. Была изучена анатомическая вариабельность СПА. Средняя прямокишечная артерия не определялась ни при прямой ангиографии, ни при КТ-ангиографии у 107 пациентов, при этом кровоснабжение прямой кишки осуществлялось из бассейна верхней прямокишечной артерии, в то время как анальный канал кровоснабжался от нижней прямокишечной артерии (промежностной части внутренней половой артерии). В данном исследовании наиболее подробно описывается анатомия средней прямокишечной артерии на основании рентгенологических исследований. Авторы акцентируют внимание на том, что не проводили

сравнение чувствительности ангиографии и КТ-ангиографии с методикой анатомической препаровки СПА при патоморфологических исследованиях, что, в свою очередь, могло бы быть полезным с целью выработки определенного протокола изучения индивидуальных особенностей кровоснабжения прямой кишки и роли средней прямокишечной артерии в кровоснабжении прямой кишки.

Результаты данного труда подтвердили предыдущие исследования на трупах и доказали, что средняя прямокишечная артерия обладает вариабельностью ветвления и не является коллатеральной ветвью нижней брыжеечной артерии.

S. Bell et al. (2009) считают, что вариабельность средней прямокишечной артерии может являться причиной наличия или отсутствия латерального пути лимфооттока, проходящего вдоль данного сосуда. Авторы задают вопрос, является ли данная артерия непостоянным сосудом или в силу малых своих размеров ее наличие не всегда возможно определить.

Исследование лимфооттока прямой кишки было начато в конце XIX века. Группа околопрямокишечных, или параректальных, узлов впервые была изучена D. Gerota (1895). Согласно современной номенклатуре они обозначаются как аноректальные (Колесников JI.JL, 2003). Они также называются мезоректальными и параректальными. Количество аноректальных узлов по данным разных авторов варьирует от 1 до 21 единицы, чаще всего наблюдается вариация от 5 до 8 штук, расположенных в виде одиночных узлов, цепочек и рядов, либо скоплений из 2-3 узлов (Шуркус В.Э. с соавт., 2008).

Группа внутренних подвздошных лимфатических узлов была изучена позже. Данные лимфатические узлы зарегистрированы как залегающие вблизи начала пупочной, нижней пузырной, маточной и средней прямокишечной артерий (KroemerP., 1904; Гинзбург B.B., 1959).

По данным Э.В. Швецова с соавт. (1979), количество внутренних подвздошных узлов варьирует от 4 до 22 у взрослых людей, их размеры также различаются многообразием - от 2x3 до 12x23 мм. Автор также указывает на непостоянство наличия средних прямокишечных узлов - до 48% случаев.

Изучению генеза и развития лимфатической системы органов малого таза посвящены многие труды ученых с начала XX века.

Т. Jonnesco (1892) описывал верхний отдел прямой кишки как терминальную часть сигмовидной кишки, опустившейся в таз. Нижняя часть прямой кишки, по его мнению, топографо-анатомически являлась тазово-промежностной, оканчивающейся анусом. Он считал, что прямая кишка имеет две основные лимфатические сети, границей между которыми является средняя поперечная складка прямой кишки. Отдельно автор выделял латеральные и нисходящие лимфатические коллекторы, являющиеся путями метастазирования от отделов, расположенных ниже данной границы, то есть в случае локализации опухоли в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки. Восходящий коллектор, по данным автора, отвечает за лимфоотток от всех отделов прямой кишки. Было также описано, что лимфатические стволы прямой кишки сопровождают нижнюю, среднюю и верхнюю прямокишечные артерии.

F. Villemin (1925) опубликовал труды, посвященные изучению лимфодренажа прямой кишки и анального канала. Он разделил прямую кишку на верхний и нижний отделы и выдвинул концепцию, что несмотря на то, что проксимальная часть прямой кишки является топографически тазовой, ее иннервация и васкуляризация относится к брюшной полости.

Некоторые авторы полагали, что первичная лимфатическая система таза человека имеет только венозное происхождение (Sabin F.R., 1908).

Существует также мнение о том, что лимфатические мешки развиваются не из вен, а из интерстициальных щелей в мезенхиме (Ferber-Shmidt L., 1957; Tondury G. et al., 1997).

По мнению И.И. Бобрик с соавт. (1991), проблема в изучении генеза лимфатической системы заключается в отсутствии достоверных критериев, которые бы позволили дифференцировать эмбриональные вены и лимфатические закладки друг от друга.

В.Э. Шуркус с соавт. (2006), на основании многочисленных анатомических исследований подробно отобразившие механизмы эмбриогенеза лимфатической

системы органов малого таза, считают, что лимфатические закладки имеют как венозное, так и мезенхимальное происхождение в виде экскавации в эмбриональной соединительной ткани, остающейся на месте разрушающихся эмбриональных вен. По мнению авторов, уже на 11 неделе у плода в бассейне внутренних подвздошных артерий начинают свое формирование околопрямокишечные, запирательные и медиальные внутренние подвздошные узлы. К 12,5-13,5 неделе лимфатические узлы, являющиеся незрелыми узлами первой фазы дифференцировки, увеличиваются в размерах и представляются объединенными в гетероморфно организованное лимфатическое сплетение в виде лимфатических капилляров и посткапилляров.

Выбор оптимальных путей лимфооттока, редукция части капилляров и формирование дефинитивных вариантов анатомической организации подвздошных лимфопроводящих путей происходит в результате процесса магистрализации в период с 13-14 по 19-20 неделю развития плода. Авторы вводят термин «магистрализация» - процесс, в ходе которого происходит уменьшение густоты лимфатических сплетений, уменьшение количества анастомозов между ними, ход лимфатических сосудов приобретает направленный характер, вследствие чего возникают многочисленные варианты оттока от тазовых органов и приобретаются определенные типы магистрализации, носящие двусторонние, правосторонние или левосторонние анатомические особенности.

В своей работе авторы говорят о зарегистрированных 16% случаев наличия лимфатических сосудов перекрестного направления, идущих от правых внутренних подвздошных к общим подвздошным лимфатическим узлам левой стороны, 4% наблюдений путей лимфооттока от левых внутренних подвздошных к правым общим подвздошным узлам, а также имеющихся 2% наблюдений сообщения лимфатических узлов внутренних подвздошных и поясничных групп лимфатических узлов.

Многообразие путей лимфооттока, отведение лимфы от органов малого таза не только в вышерасположенные общие подвздошные лимфатические узлы, но и в латеральном и в нисходящем направлении, объясняются фактом слияния

внутреннего и наружного подвздошных лимфатических мешков с наружными подвздошными и субаортальными лимфатическими мешками в процессе эмбриогенеза в зоне слияния наружной и внутренней подвздошных вен и бифуркации общей подвздошной артерии.

Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки впервые были описаны W.E. Miles в начале XX века (Miles W.E., 1925). Им была предложена модель трех основных направлений опухолевого процесса: восходящий, латеральный и нисходящий пути метастазирования. По мнению автора, восходящий путь имеет направление вдоль верхней прямокишечной артерии к нижней брыжеечной, поражая верхние прямокишечные и нижние брыжеечные узлы. При нисходящем пути метастазирование осуществляется в паховые лимфатические узлы. Латеральное распространение осуществляется вдоль средних прямокишечных, запирательных, внутренних подвздошных и общих подвздошных узлов.

В настоящий момент лимфоотток от прямой кишки представляется разделенным на интрамуральный, промежуточный и экстрамуральный (Одарюк Т.С., 2005). Интрамуральная сеть прямой кишки, в свою очередь, подразделяется на подслизистую и межмышечную. Под слизистая сеть распространяется кверху до тазового отдела прямой кишки и книзу до ануса. Данная сеть переходит в лимфатические узлы подкожно-жировой клетчатки и анастомозирует с межмышечной сетью, которая распространяется в том же направлении и объединяется с лимфатической системой наружнего сфинктера. Интрамуральная сеть лимфатических узлов объединяется с промежуточной, куда опухолевые клетки из первичного очага попадают в первую очередь. Далее лимфоотток осуществляется по экстрамуральным путям, которые тесно связаны с мезоректальными лимфатическими узлами, имеющимися вокруг прямой кишки, и располагаются между ветвями верхней прямокишечной артерии. Он осуществляется по трем основным направлениям - восходящему, латеральному и нисходящему, описанным ранее W.E. Miles (1925).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Беляев, Михаил Алексеевич, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алиев, И.И. Лимфогенное распространение злокачественных опухолей прямой кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Алиев Икрам Исмаил. - СПб., 2004. - 24 с.

2. Бобрик, И.И. Развитие кровеносных и лимфатических сосудов / И.И. Бобрик, Е.А. Шевченко, В.Г. Черкасов. - Киев: Здоров'я, 1991. - 207 с.

3. Боровиков, В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В.П. Боровиков. - СПб.: «Питер», 2001. - 656 с.

4. Войленко, В.Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости / В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко. - М.: Медицина, 1965.-400 с.

5. Гайворонский, И.В. Нормальная анатомия человека: учебник для мед. Вузов. / И.В. Гайворонский. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2001. -С. 284-285.-2 т.

6. Гинзбург, В.В. Лимфатическая система нижних конечностей / В.В. Гинзбург. -Л.: Медгиз, 1959.- 131 с.

7. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2014 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2014. - Т. 21, № 2. - С. 52-53.

8. Диагностическое значение лимфосцинтиграфии при ректальном раке / C.B. Канаев [и др.] // Вопросы онкологии. - 1988. - № 7. - С. 814-819.

9. Ильин, К.С. Роль и место аорто-подвздошно-газовой лимфодиссекции в хирургическом лечении больных раком прямой кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.14 / Ильин Константин Сергеевич. - СПб., 2007. - 25 с.

10. Итала, Э. Атлас абдоминальной хирургии. Хирургия тонкой и толстой кишки, прямой кишки и анальной области / Э. Итала: пер. с англ.; под ред. Ю.Б. Мартова. - М.: Мед. лит., 2006. - 448 с. - 3 т.

11. Каприн, А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015.- 250 с.

12. Кулиев, Ш.Б. Лимфография, флебография, эндолимфатическая и внутриартериальная химиотерапия в диагностике и лечении злокачественных новообразований: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.14 / Кулиев Ш.Б. -Баку, 1969. - 40 с,

13. Кулушев, В.М. Рецидивы рака прямой кишки после хирургического и комбинированного лечения (факторы риска и пути профилактики): автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.12 / Кулушев Вадим Маратович. - М., 2010. -24 с.

14. Литтманн, И. Брюшная хирургия / И. Литтманн. - Будапешт: Изд-во академия наук Венгрии, 1970. - 576 с.

15. Международная анатомическая терминология / Под ред. Л.Л. Колесникова. -М.: Медицина, 2003. - 424 с.

16. Одарюк, Т.С. Хирургия рака прямой кишки / Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин. - М.: ООО «Дедалус», 2005. - 256 с.

17. Пережогин, Е.В. Дооперационное стадирование рака прямой кишки и выбор объема радикальных вмешательств: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.27 / Пережогин Евгений Викторович. - СПб., 2004. - С. 31-32.

18. Реброва, О.В. Статистический анализ медицинских данных с Помощью пакета программ «Статистика» / О.В. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2002. -С. 380.

19. Рутковский, Е.А. Магнитно-резонансная лимфография - новый метод предоперационной оценки состояния лимфатической системы таза при ректальном раке / Е.А. Рутковский, В.К. Якушенко // Вестник НГУ. - 2004. -Т. 2, вып. 1.-С. 3-11.

20. Рыжих, А.Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках / А.Н. Рыжих. -М.: Медучпособие, 1968. - 385 с.

21. Рылюк, А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости / А.Ф. Рылюк. - 2-е изд. - Минск: Вышэйшая школа, 1997. - 319 с.

22. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека: учеб. пособие / Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. - 2-е изд., стереотипное: в 4 т. - М.: Медицина, 1996. - 232 с. - 3 т.

23. Троицкий, A.A. Расширенная латеральная лимфаденэктомия в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27 / Троицкий Алексей Александрович. - М., 2007. - 22 с.

24. Царьков, П.В. Место и роль расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки / П.В. Царьков, Т.П. Воробьев, Т.С. Одарюк // Практ. онкол. - 2002. -Т. 3,№2.-С. 82-92.

25. Швецов, Э.В. Варианты анатомии лимфатических сосудов, соединяющих паховые лимфатические узлы /Э.В. Швецов, М.Р. Сапин // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. - 1979. - Т. 76, № 3. - С. 51-57.

26. Шуркус, В.Э. Генез, топография и связи лимфатических узлов пахового и подвздошного лимфоколлекторов (теоретические и практические аспекты) / В.Э. Шуркус, Е.А. Шуркус, Л.Д. Роман. - СПб., 2008. - 236 с.

27. Шуркус, В.Э. К развитию подвздошных лимфопроводящих путей /

B.Э. Шуркус, Е.А. Шуркус // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии: Материалы I Сибирского съезда лимфологов с международным участием 10-12 октября 2006 г. / под ред. Ю.И. Бородина. - Новосибирск: ООО «Редакционно-издательский центр», 2006. - С. 370-372.

28. Эндоваскулярное лечение местно-распространенного рака прямой кишки с учетом особенностей ее кровоснабжения (обзор литературы и собственные наблюдения) / М.С. Ольшанский, H.H. Коротких, E.H. Пономарева, О.В. Казарезов // Онкологическая колопроктология. - 2013. - Т. 8, № 1. -

C. 29-34.

29. Юнкеров. В.И. Математико-статистичеекая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев. - СПб.: ВмедА, 2005. - 266 с.

30. A comparison between the treatment of low rectal cancer in Japan and the Netherlands, focusing on the patterns of local recurrence / M. Kusters [et al.] // Ann Surg. - 2009. - № 249. - P. 229-235.

31. Accuracy of endoscopic ultrasound to diagnose nodal invasion by rectal cancers: a meta-analysis and systematic review / S.R. Puli [et al.] // Ann. Surg. Oncol. -2009. - Vol. 16 № 5. - P. 1255-1265.

32. AJCC Cancer Staging Manual / S.B. Edge [et al.]. - 7th ed. - NY: Springer, 2010. -P. 347-376.

33. Analysis of regional lymph node metastases from rectal carcinoma by the clearing method. Justification of the use of sigmoid in J-pouch construction after low anterior resection / J. Hida [et al.] // Dis Colon Rectum. - 1996. - Vol. 39, № 11.-P. 1282-1285.

34. Asystematic review and meta-analysis ofpretherapeutic lymph node staging ofcolorectal cancer by 18F-FDG PET orPET/CT / Y.Y. Lu [et al.] // Nucl. Med. Commun.-2012.-Vol. 33, № 11.-P. 1127-1133.

35. Ayoub, S. Arterial supply to the human rectum / S. Ayoub // Acta Anat. - 1978. -Vol. 100.-P. 317-327.

36. Bergman, R.A. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus II: Cardiovascular System: Arteries: Pelvis (Middle Rectal Artery) / R.A. Bergman, A.K. Afifi, R. Miyauchi // Anatomy atlases, a digital library of anatomy information. - http://www.anatomyatlases.org/AnatomicVariants/Cardiovascular /Text/Arteries/RectalMiddle. shtml.

37. Chevallier, J.M. Le rectum pelvien et le canal anal. Anatomie humaine, tome 1 / J.M. Chevallier. - Paris: Flammarion Médecine-Sciences, 1998. - P. 314-335.

38. Comparion of endorectal MR imaging and transrectal ultrasound with pathology in rectal tumors / H. Schafer [et al.] // Gastroenterology Week. - 1996. - abstr. 5. -P. 117-119.

39. Current status of autonomic nerve-preserving surgery for mid and lower rectal cancers: Japanese experience with lateral node dissection / T. Morita [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 2003. - Vol. 46, № 10 Suppl. - P. 78-88.

40. Deddish, M.R. Therapeutic trends and management in advanced carcinoma of the colon and rectum / M.R. Deddish //NY State J. Med. - 1950. - Vol. 50, № 17. -P. 2047-2049.

41. Diagnostic precision of CT in local staging of colon cancers: a meta-analysis / S. Dighe [et al.] // Clin Radiol. - 2010. - Vol. 65, № 9. _ p. 708-719.

42. Do MRI reports contain adequate preoperative staging information for end users to make appropriate treatment decisions for rectal cancer? / E. Al-Sukhni [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2013. - Vol. 20, № 4. - P. 1148-1155.

43. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / B. Glimelius, E. Tiret, A. Cervantes, D. Arnold // Annals of Oncology. - 2013. -Vol.24, Suppl. 6.-P. 81-84.

44. Evaluation of echographic diagnosis of rectal cancer using intrarectal ultrasonic examination / N. Saitoh [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 1986. - Vol. 29, № 4. -P.234-242.

45. Extended lymphadenectomy versus conventional surgery for rectal cancer: a metaanalysis / P. Georgiou [et al.] // Lancet Oncol. - 2009. - № 10. - P. 1053-1062.

46. Farouk, R. Aggressive multimodality treatment for locally advanced irresectable rectal cancer / R. Farouk, H. Nelson, L.L. Gunderson // Br. J. Surg. - 1997. -Vol. 84, №6. -P. 741-749.

47. Ferber-Shmidt, L. Entwicklung der inguinalen Lymphknoten / L. Ferber-Shmidt // Zehr, mikr.-anat. Forsch. - 1957. - Bd. 63. - P. 94-130.

48. Gerota, D. Die Lymphgefasse des Rectums und des Anus. Archiv fur Ana-tomie und Physiologie / D. Gerota // Ann Abt. - 1895. - P. 240-256.

49. Harisinghani, M.G. Atlas of Lymph Node Anatomy / M.G. Harisinghani (ed.). -New York: Springer Science+Business Media, 2013. - C. 105-109.

50. Heald, R.J. The 'Holy Plane' of rectal surgery / R.J. Heald // J. R. Soc. Med. -1988.-Vol. 81, №9. -P. 503-508.

51. High-resolution MR imaging for nodal staging in rectal cancer: are there any criteria in addition to the size? / J.H. Kim [et al.] // Eur. J. Radiol. - 2004. -Vol. 52, № l.-P. 78-83.

52. Hojo, K. An analysis of survival and voiding, sexual function after wide iliopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoma of the rectum,compared with conventional lymphadenectomy / K. Hojo, T. Sawada, Y. Moriya // Dis. Colon Rectum. - 1989. - Vol. 32. - P. 128-133.

53. Importance of extended lymphadenectomy with lateral node dissection for advanced lower rectal cancer / Y. Moriya, K. Sugihara, T. Akasu, S. Fujita // World J. Surg. - 1997. - Vol. 21, № 7. - P. 728-732.

54. Indication and benefit of pelvic sidewall dissection for rectal cancer / K. Sugihara [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 2006. - Vol. 49, № 11. - P. 1663-1672.

55. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer / T. Watanabe [et al.] // Int. J. Clin. Oncology. - 2012. - Vol. 17. - P. 1-29.

56. Jones, O.M. Lateral ligaments of the rectum: an anatomical study / O.M. Jones // Br. J. Surg. - 1999. - Vol. 86, № 4. - P. 487-489.

57. Jonnesco, T. Le Côlon Pelvien Pendant la vie Intra-Utérine / T. Jonnesco. - Thèse. Lemale et Cie, Havre, 1892. - 47 p.

58. Kroemer, P. Die Lymphorgane der weiblichen Genitalien und ihre Veränderungen bei malignen Erkrankungendes Uterus / P. Kroemer //Arch. Gynak. - 1904. -№ 73. - P. 57-158.

59. Lateral lymph node dissection for rectal cancer: meta-analysis of all 944 cases undergoing surgery during 1975-2004 / T. Kinugasa [et al.] // Anticancer Res. -2013. - Vol. 33, № 7. - P. 2921-2927.

60. Lateral lymph node metastasis is a major cause of locoregional recurrence in rectal cancer treated with preoperative chemoradiotherapy and curative resection / T.H. Kim [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2008. - Vol. 15, № 3. - P. 729-737.

61. Low-dose preoperative radiation postpones recurrences in operable rectal cancer. Results of a randomized multicenter trial in western Norway / O. Dahl [et al.] // Cancer. - 1990. - Vol. 66, № 11. - P. 2286-2294.

62. Metastasis of rectal cancer to lymph nodes and tissues around the autonomic nerves spared for urinary and sexual function / H. Yamakoshi [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 1997. - Vol. 40, № 9. - P. 1079-1084.

63. Michelassi, F. Morbidity and mortality of wide pelvic lymphadenectomy for rectal adenocarcinoma / F. Michelassi, G.E. Block // Dis. Colon. Rectum. - 1992. -Vol. 35, № 12.-P. 1143-1147.

64. Middle rectal artery: myth or reality? Retrospective study with CT angiography and digital subtraction angiography / T. Bilhim [et al.] // Surg Radiol Anat. -2013.-Vol. 35, №6. -P. 517-522.

65. Miles, W.E. The spread of cancer of the rectum / W.E. Miles // Lancet. - 1925. -№205.-P. 1218-1219.

66. Mini- probe ultrasonography for the staging of colon cancer. A systematic review and meta- analysis / T.M. Gall [et al.] // Colorectal Dis. - 2013. - Vol. 5, № 10. -P. 1034-1039.

67. Mori, T. Radical resection with autonomic nerve preservation and lymph node dissection techniques in lower rectal cancer surgery and its results: the impact of lateral lymph node dissection. Langenbecks / T. Mori, K. Takahashi, M. Yasuno // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 383. - P. 409-410.

68. Morphology of the middle rectal arteries. A study of 30 cadaveric dissections / L.J. DiDio, C. Diaz-Franco, R. Schemainda, A.J. Bezerra // Surg Radiol Anat. -1986. - Vol. 8, № 4. - P. 229-236.

69. Multimedia article. Lateral lymph node dissection with preoperative chemoradiation for locally advanced lower rectal cancer through a laparoscopic approach / T. Konishi [et al.] // Surg Endosc. - 2011. - Vol. 25, № 7. -P. 2358-2359.

70. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Guidelines. Rectal Cancer. Version 2.2015. - http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ pdfrectal.pdf.

71. Neoadjuvant chemoradiotherapy Affects the Indications for Lateral Pelvic Node Dissection in Mid/Low Rectal Cancer with Clinically Suspected Lateral Node

Involvement: A Multicenter Retrospective Cohort Study / H.K. Oh [et al.] // Ann. Surg. Oncol. - 2014. - № 7. - P. 821-823

72. Nodal staging of rectal cancer: high-resolution pelvic MRI versus l3F-FDGPET / D.J. Kim [et al.] // CT. J. Comput Assist Tomogr. - 2011. - Vol. 35, № 5. _ P. 531-534.

73. Oncological outcomes after total mesorectal excision for cure for cancer of the lower rectum: anterior vs. abdominoperineal resection / A. Wibe [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 2004. - Vol. 47, № 1. - P. 48-58.

74. Outcomes of surgery alone for lower rectal cancer with and without pelvic sidewall dissection / H. Kobayashi [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 2009. - Vol. 52, № 4. -P. 567-576.

75. Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma. Oncologic and functional outcome / K. Sugihara, Y. Moriya, T. Akasu, S. Fujita // Cancer. -1996.-Vol. 78, №9.-p. 1871-1880.

76. Perirectal lymph nodes in rectal cancer: in vitro correlation of sonographic parameters and histopathologic findings / F.H. Hulsmans, A. Bosma, P.J. Mulder, J.W. Reeders // GNRadiology. - 1992. - Vol. 184, № 2. - P. 553-560.

77. Preoperative assessment of mesorectal lymph node involvement in rectal cancer / J. Beynon [et al.] // Br. J. Surg. - 1989. - Vol. 76, № 3. - P. 276-279.

78. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolution magnetic resonance imaging / G. Brown [et al.] // Br. J. Surg. - 2003. - Vol. 90, № 3. - P. 355-364.

79. Preoperative chemoradiation and extended pelvic lymphadenectomy for rectal cancer: Two distinct principles / T. Konishi [et al.] // World J. Gastrointest Surg. -2010. - Vol. 2, № 4. - P. 95-100.

80. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer / E. Kapiteijn [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2001,- Vol. 9, № 345 -P. 638-646.

81. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer / R. Sauer [et al.] //N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 351, № 17. - P. 1731-1740.

82. Progress in the assessment of lymphatic spread in rectal cancer. Rectal endoscopic lymphoscintigraphy / J.B. Arnaud [et al.] // Dis Colon Rectum. - 1990. - № 33. -P. 398-401.

83. Randomized, controlled trial of lateral node dissection vs. nerve-preserving resection in patients with rectal cancer after preoperative radiotherapy / H. Nagawa [et al.] // Dis. Colon. Rectum. - 2001. - № 44. - P. 1274-1280.

84. Sabin, F.R. The lymphatic system in human embryos, with a consideration of the morphology of the system as wholy / F.R. Sabin // Amer. J. Anat. - 1909. - Vol. 9. -P. 9-43.

85. Sato, K. The vascular and neuronal composition of the lateral ligament of the rectum and the rectosacral fascia / K. Sato, T. Sato // Surg. Radiol. Anat. - 1991. — Vol. 13, № l.-P. 17-22.

86. Sauer, I. A new approach for excision of carcinoma of the lower portion of the rectum and anal canal / I. Sauer, H.E. Bacon // Surg. Gynecol. Obstet. - 1952. -Vol. 95, №2.-P. 229-242.

87. Shafik, A. Study of the arterial pattern of the rectum and its clinical application / A. Shafik, H. Mostafa // Acta Anat (Basel). - 1996. - Vol. 157, № 1. - P. 80-86.

88. Significance of lateral node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the peritoneal reflection / Y. Moriya, K. Hojo, T. Sawada, Y. Koyama // Dis. Colon. Rectum. - 1989. - Vol. 32, № 4. - P. 307-315.

89. Spanish Rectal Cancer Project. Impact of a multidisciplinary team training programme on rectal cancer outcomes in Spain / H. Ortiz [et al.] // Colorectal Dis. -2013.-Vol. 15, №5.-P. 544-551.

90. Stearns, M.W. Five-year results of abdominopelvic lymph node dissection for carcinoma of the rectum / M.W. Stearns, M.R. Deddish // Dis Colon Rectum. -1959. - Vol. 2, № 2. - P. 169-172.

91. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 14, № 336. - P. 980-987.

92. Tanis, P.J. Intentionally curative treatment of locally recurrent rectal cancer: a systematic review / P.J. Tanis, A. Doeksen, J.J. Van Lanschot // Can. J. Surg. -2013. - Vol. 56, № 2. - P. 135-144.

93. The accuracy of endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal cancer / M. Rodriguez [et al.] // Eur. Radiol. - 1999. - Vol. 9, № 4. - P. 399-400.

94. The size of regional lymph nodes does not correlate with the presence or absence of metastasis in lymph nodes in rectal cancer / H. Kotanagi [et al.] // J. Surg. Oncol. - 1993. - Vol. 54, № 4. - P. 252-254.

95. The TME trial after a median follow-up of 6 years: increased local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma / K.C. Peeters [et al.] // Ann Surg. - 2007. - Vol. 246, №5.-P. 693-701.

96. Titu, L.V. High tie of the inferior mesenteric artery in curative surgery for left colonic and rectal cancers: a systematic review / L.V. Titu, E. Tweedle, P.S. Rooney // Dig. Surg. - 2008. - Vol. 25, № 2. - P. 148-157.

97. Tondury, G. Zur Ontogenese des Lymphatischen System. Handbuch der Allgemeinen Pathologie. Bd. III/6. Lymphgefassystem. Lymph Vessels system / G. Tondury, St. Kubik. - Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1997. -P. 164-180.

98. Treatment of locally recurrent rectal carcinoma - results and prognostic factors / C.S. Wong [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. - Vol. 40, № 2. -P. 427-435.

99. Understanding the anatomy of lymphatic drainage and the use of blue-dye mapping to determine the extent of lymphadenectomy in rectal cancer surgery: unresolved issues / S. Bell [et al.] // Colorectal Dis. - 2009. - Vol. 11, № 5. - P. 443-449.

100. Villemin, F. Recherches anatomiques sur les lymphatiques du rectum et de l'anus. Leurs applications dans le traitment chirurgical du cancer / F. Villemin, P. Huard, M. Montagne // Rev de chir. - 1925. - № 63. - P. 39-80.

101. Wang, Hong ERUS imaging of rectal cancer / Hong Wang, Jin Chen, Wu Ming // Nanjing daxue xuebao. - 1998. - № 2. - P. 204-206.

102. Wiig, J.N. Mesorectal excision for rectal cancer: a view from Europe / J.N. Wiig, E. Carlsen, O. Soreide // Semin. Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 15, № 2. - P. 78-86.