Роль октреотида в профилактике осложнений после панкреатодуоденальных резекций тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Сидоров, Алексей Николаевич

• Сидоров, Алексей Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Сидоров, Алексей Николаевич

Список использованных сокращений

Введение

Глава I. Фармакологическая защита в профилактике осложнений после панкреатодуоденальной резекции

Глава II. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика исследуемых групп

2.2. Характеристика используемых методов диагностики

2.3. Особенности оперативных вмешательств

Глава III. Оценка эффективности октреотида в профилактике послеоперационных осложнений

Глава IV. Обсуждение полученных результатов

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль октреотида в профилактике осложнений после панкреатодуоденальных резекций»

Актуальность темы. Хирургическое лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний поджелудочной железы является актуальной проблемой. Столетняя история плановой хирургии поджелудочной железы - яркая страница абдоминальной хирургии, характеризующаяся мнигочисленными поисками решения большого числа вопросов диагностического и хирургического порядка. Неотъемлемой частью общего успеха в этом направлении стало развитие анестезиологии'и реаниматологии. Достижения последних лет в хирургии рака поджелудочной железы и хронического панкреатита бесспорны.

Ежегодно в мире раком ПЖ заболевает около 185 ООО человек (Ahlgren J.D., 1996). В 13 странах Европейского содружества заболеваемость раком ПЖ варьирует от 6 до 9 на 100 ООО населения, а пятилетняя выживаемость составляет менее 5% (Esteve I., 1993). В США в 1998 г. зарегистрировано 28 600 новых наблюдений рака поджелудочной железы (2% всех опухолей) и только в 10-20% опухоли резектабельны, а 25 000 (83%) пациентов умирают в течение 12 мес. после установления диагноза (Cooperman A.M. et al., 2000). Медиана выживаемости этих больных в пределах 4-6мес, а пятилетний рубеж переживают только 4% больных(\\^^о P.A., 1995; Cancer FACTS). В Японии рак ПЖ занимает пятое место среди общих причин смерти от злокачественных новообразований. В России заболеваемость раком поджелудочной железы в 1997 г. составила 8,7 на 100 000 населения, причём среди мужчин - 9,6, среди женщин - 8,0 на 100 000. В структуре онкологической заболеваемости на долю этой формы опухоли приходится 3% (Чиссов В.И. и соавт., 1999).

За последние два десятилетия произошли серьезные изменения и в хирургической философии лечения хронического панкреатита. Число этих пациентов прогрессивно увеличивается, как следствие общего роста воспалительных заболеваний поджелудочной железы, так и в связи с улучшением , результатов лечения. Лучшее понимание патофизиологических характеристик заболевания, более качественная диагностика, улучшение результатов лечения осложнений и снижение смертности после больших резекций поджелудочной железы, способствуют более широкому применению проксимальных резекций в хирургическом лечении хронического панкреатита.

Первая удачно выполненная ПДР была произведена немецким хирургом Kausch в 1912 году. Позже, в 1935 году, Wipple и соавт. сообщили о ПДР по поводу рака фатерова соска, после чего эта операция становится стандартной процедурой в лечении онкологических заболеваний головки поджелудочной железы и периампулярной зоны. В последующем публикации о подобных вмешательствах были нечастыми, и только лишь после 80-х годов увеличение числа этих операций позволило уменьшить послеоперационную летальность до 5% (Yco C.J. et al., 1997; Neoptolemos J.P. et al., 1997), a в некоторых сериях операционная летальности отсутствовала (Cameron J.L. et al., 1993). Причины такого успеха были связаны с улучшением хирургической техники, анестезиологического пособия, интенсивной послеоперационной терапии, ранним энтеральным питанием и др. Вместе с тем, частота послеоперационных осложнений после ПДР остается еще высокой, г достигая 40-50%, включая большие последние исследования (Fernandez-del Castillo et ai., 1995; Bottger T.C. et al., 1999; Tung Ping Poon R. et al., 2002).

Панкреатодигестивные анастомозы являются "ахиллесовой" пятой при выполнении панкреатодуоденальной резекции и основным источником осложнений. Частота образования панкреатических свищей после ПДР составляет 10 - 20% даже в специализированных центрах и остается на этом уровне последние три десятилетия (Cullen J.J. et al., 1994; Yeh T.S. et al., 1997; Trede M. et al., 1998). Септические осложнения и кровотечения рассматриваются как наиболее частые следствия несостоятельности панкреатических анастомозов и ассоциируются с 20

40% уровнем смертности (Van Berge Henegouwen M.I. et al., 1996; Yeo C.J. et al., 2002).

С накоплением опыта ПДР и благодаря успехам интенсивной терапии уровень смертности от несостоятельности панкреатического анастомоза заметно снизился. Возникновение панкреатической фистулы остается серьезным осложнением, которое требует длительного стационарного лечения и поднимает его стоимость. На возможное развитие несостоятельности панкреатодигестивного соустья влияют несколько факторов: непосредственно связанные с поджелудочной железой (строение паренхимы, функция поджелудочной железы, размер главного панкреатического протока), интраоперационные показатели (оперативная техника, кровотечение и др.) и факторы пациента (пол, возраст, желтуха, соматическое состояние и др.).

Одной из основных причин возникновения несостоятельности панкреатодигестивного соустья является высокие концентрации амилазы, липазы, эластазы и активного трипсина в поджелудочном секрете. В этой связи, с целью снижения секреции поджелудочной железы и предотвращения негативного воздействия поджелудочного сока на анастомоз, в качестве ингибитора было предложено использование синтетическогог аналога соматостатина - октреотида (Montorsi М. et al., 1995; Freiss Н. et al., 1995).

Профилактическое угнетение секреции ПЖ с помощью сандостатина позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений. Вместе с тем, доказать эту эффективность либо ее отсутствие непросто, т.к. на течение послеоперационного периода оказывают влияние множество всевозможных субъективных и объективных факторов. Предпринятые с этой целью исследования, как и следовало ожидать, имели полярные результаты. Проведенные в середине 90-х годов в Европе мультицентровые исследования по оценке эффективности сандостатина в плановой хирургии поджелудочной железы дали позитивный результат. (Buchler M.W. et al., 1992; Pederzoli P. et al., 1994; Montorsi M. et al. 1995;

Friess H. et al., 1995). С другой стороны американские работы не столь оптимистичны в оценке роли октреотида после ПДР (Lowy A.M. et al., 1997; Yeo C.J. et al., 2000). Первый собственный опыт о профилактической роли сандостатина после различных вмешательств на поджелудочной железе был опубликован ранее (Скипенко О.Г. и соавт., 1996, 1997). В последующем эти исследования продолжались и по мере л накопления результатов возникла необходимость подвести итоги.

Цель исследования: изучить влияние октреотида на частоту послеоперационных осложнений у пациентов после панкреатодуоденальных резекций.

Задачи работы:

1. Проанализировать частоту и характер послеоперационных осложнений у больных, перенесших панкреатодуоденальную резекцию.

2. Провести оценку эффективности октреотида в профилактике послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции.

3. Выявить факторы прогноза послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию.

Научная новизна заключается в комплексной оценке эффективности применения аналога соматотропного гормона октреотида (сандостатина) при панкреатодуоденальной резекции. Объективно выявлены факторы риска развития послеоперационных осложнений после панкреатодуоденальной резекции. Доказана целесообразность применения сандостатина с целью подавления внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность. л

Реализация работы. Методика панкреатосунрессии октреотидом применяется в практической работе отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН при выполнении панкреатодуоденальной резекции начиная с декабря 1994 года.

Апробация работы состоялась 24.06.2003 на научной конференции отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН. Основные положения и результаты доложены на 8-й Российской гастроэнтерологической неделе, 18-21 л ноября 2002г., Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включая обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций , и списка литературы. Последний включает 58 отечественных' и 85 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 6 графиками и 4 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Сидоров, Алексей Николаевич

ВЫВОДЫ л

I • (

Профилактическое использование октреотида у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний поджелудочной железы и хронического панкреатита, достоверно снизило частоту послеоперационных осложнений с 70,9% до 42,9%, а летальность - с 19,3% до 2,8%.

Наиболее частыми осложнениями после панкреатодуоденальной резекции являются несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза, послеоперационный панкреатит и системные осложнения. При использовании октреотида частота этих осложнений в основной группе' составила 11,4%, 5,7%, 5.7% соответственно и было достоверно меньше, чем в контрольной, где эти осложнения встречались в 32,3%, 29% и 35,5% - соответсвенно.

Факторами прогноза, достоверно влияющими на развитие послеоперационных осложнений, являются плотность паренхимы поджелудочной железы, гиперамилаземия в первые сутки, вариант реконструкции и тип панкреатоеюноанастомоза.

Другие факторы, такие как пол, возраст, наличие желтухи, ее уровень и длительность, расширенная лимфаденэктомия, длительность операции, кровопотеря, объем гемотрансфузии, сохранение пилорического отдела желудка, достоверно не влияли на течение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Подкожное введение октреотида интраоперационно в дозе 100 мг и последующие 4 суток послеоперационного периода через каждые 8 часов является оптимальной схемой ведения послеоперационной л терапии с целью профилактики послеоперационного панкреатита.

В комплексной профилактике и лечении послеоперационного панкреатита и борьбы с гастростазом рекомендуется пролонгированное назогастральное дренирование в сроки не менее 57 суток.

Назначение сандостатина наиболее важно у пациентов с повышенным риском развития послеоперационного панкреатита и несостоятельности ПЭА - с «мягкой» поджелудочной железой и узким вирсунговым протоком. При «мягкой» поджелудочной железе частота повышения а-амилазы достоверно выше, т.к. при таком типе культи экзокринный резерв поджелудочной железы больше. л

I '

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Сидоров, Алексей Николаевич, 2004 год

1. Артемьева H.H., Игнатов A.M., Коханенко Н.Ю. и др. Результаты хирургического и комплексного лечения рака поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 1999. Том 4, № 1. С. 34-39.

2. Антипов Б.Н., Николаев Ю.М. Патогистологические и гистохимические изменения поджелудочной железы при перитонитр. Вестник.Академии мед. наук СССР. 1971. № 10 С.88-93.

3. Бахтин В.А., Сухоруков В.П., Янченко В.А. и др. Разгрузочный чреспечёночный дренаж как метод профилактики несостоятельности панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Анналы хирургической гепатологии. 2003, Т.8 №2 С. 184.

4. Благитко Е.М., Добров С.Д., Штофин С.Т и соавт. Выбор способа операции при хроническом панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 2003, Т.8 №2 С. 185-186.

5. Блохин H.H., Итин А.Б., Клименков A.A. Рак поджелудочной железы и внепечёночных желчных путей. М. Медицина. 1982. 377 С.

6. Буриев И:М., Вихорев A.B. Опыт применения сандостатина для профилактики послеоперационных осложнений в хирургии поджелудочной железы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. 1994. № 3. С.80-83.

7. Буянов В.М., Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Русанов В.П. Хирургия .1996 №2. С.5-7.

8. Виноградов В.В., Арипов У.А., Гришкевич Э.В. Хирургия панкреатита. Ташкент: Медицина, 1974.

9. Гостищев В.К., Салит C.B. Послеоперационный панкреатит (обзор литературы). Хирургия 1983. № 9, С. 134-139.

10. Данилов М.В., Помелов B.C., Вишневский В. А. Методика панкреатодуоденальной резекции и тотальнойлдуоденопацкреатэктомии. Хирургия, 1990, № 10, с. 94-100.

11. Данилов М.В., Буриев И.М., Глабай В.П., Вихорев A.B., Саввина Т.В. Итоги развития хирургии поджелудочной железы. Сборник научных трудов Института хирургии им. А.В.Вишневского. Москва. 1995. С. 222-229.

12. Данилов М.В., Глабай В.П., Кустов А.Е., Мыльников А.Г. Двухэтапная обработка культи поджелудочной железы при панкреатодуоденальной резекции. Анналы хирургической гепатологии. 1998, том 3, № 2. С.51-58.

13. Дроздова A.C. Применение Сандостатина при болезнях органов пищеварения. Российский гастроэнтерологический журнал, 1995, 1, 46-49

14. Дюбенко К. А., Дегтярева Л.В. Динамика изменений в поджелудочной железе при остром экспериментальном панкреатите. Врачебное дело. 1986. № 10. С.83-86.

15. Евтихова Е.Ю., Евтихов P.M., Тараскько Б.А. и др. Результаты панкреатодуоденальных резекций при хроническом панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 2003, Т.8 №2 С. 196-197.

16. Житнюк И.Д., Петров В.Н., Томашук И.П. Ранние послеоперационные панкреатиты. Хирургия . 1969. № 8. С. 101-105.

17. Зенанос AlH. Острый послеоперационный панкреатит.: Автореферат дис. .д-ра мед.наук. М. ,1983.

18. Иванов C.B., Заикина И.Д., Троянов Г.В. и др. радикальное лечение хронического панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. 2003, Т.8 №2 СЛ 98-199.

19. Касаткин E.H., Русинов В.М. Полное наружное отведение желчи как проблема в хирургии очаговых поражений печени и внепечёночных желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии.