Роль несостоятельности перфорантных вен голени при варикозной болезни тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Ярич, Александр Николаевич

• Ярич, Александр Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ярич, Александр Николаевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ (обзор литературы)

1.1. История изучения, анатомические и функциональные особенности перфорантных вен

1.2. Недостаточность перфорантных вен

1.3 Методы коррекции недостаточности перфорантных вен

1.4 Противоречия в теории о патогенетическом значении перфорантного сброса при варикозной болезни

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

2.1. Клинические наблюдения

2.2. Методы обследования

2.2.1. Клиническое обследование

2.2.2. Ультразвуковое ангиосканирование

2.2.3. Радиоизотопная флебография

Глава 3. ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ ПРИ

ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ С ПОМОЩЬЮ РАДИОИЗОТОПНОЙ ФЛЕБОГРАФИИ

3.1. Методика радиоизотопной флебографии без наложения жгута в надлодыжечной зоне

3.2. Результаты оценки функции перфорантных вен голени с помощью модифицированной методики радиоизотопной флебографии

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ФЛЕБЭКТОМИИ ПРИ ОТКАЗЕ ОТ

ДИССЕКЦИИ ПЕРФОРАНТНЫХ ВЕН

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей БПВ - большая подкожная вена

Ml 1В - малая подкожная вена

ПВ - перфорантная вена

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХЗВ - хроническое заболевание вен

РВБ - рецидив варикозной болезни

VCSS - Venous Clinical Severity Score

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль несостоятельности перфорантных вен голени при варикозной болезни»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Варикозная болезнь нижних конечностей представляет собой одну из важных медицинских проблем, что связано с высокой распространенностью этой патологии. По данным различных исследований ВБНК находят у 1020% мужчин и 25-33% женщин [41, 49]. Основным способом лечения заболевания остается хирургический. Пациентам с варикозной болезнью проводят вмешательства, направленные как на устранение внешних проявлений заболевания, т.е. узловатой трансформации подкожных вен, так и на ликвидацию морфологической основы этих изменений, т.е. патологического вено-венозного рефлюкса - сброса крови из глубоких вен в подкожные [26].

При обсуждении объема и характера оперативного вмешательства практически всегда подчеркивается, что оно должно носить по преимуществу патогенетический характер. Ведущее значение в патогенезе ВБНК придают стволовому и перфорантному рефлюксу [5, 6, 7, 19, 21, 28, 34, 61]. Традиционно доминирующее мнение, как в отечественной, так и в иностранной литературе признает отправной точкой в формировании варикозного расширения подкожных вен рефлюкс крови через сафено-бедренное, сафено-подколенное соустья и перфоранты. Что касается рефлюкса крови по ПВ, то многие исследователи считают его весьма важным патогенетическим фактором, приводящим у значительного числа пациентов к развитию варикозной трансформации притоков магистральных подкожных вен даже в отсутствие сброса крови по БПВ и/или М11В [24, 28].

Такая точка зрения стала основой формирования концепции хирургического лечения ВБНК: обязательным компонентом операции является устранение стволового рефлюкса (стриппинг или термооблитерация), несостоятельных перфорантных вен (открытое

лигирование или облитерация) и удаление расширенных притоков (минифлебэктомия) [14, 26, 27, 33, 34].

Вместе с тем, в современной литературе в последние 10-15 лет начали появляться работы, авторы которых весьма обоснованно подвергают сомнению постулат о том, что несостоятельность перфорантных вен служит причиной варикозной трансформации подкожных вен. При этом исследователи не отрицают сам факт развития наличия перфорантного сброса при варикозной болезни, но считают его не причиной заболевания, а следствием [103, 119].

В пользу этой точки зрения, противоречащей доминирующим десятилетиями хирургическим догмам, свидетельствуют, во-первых, отсутствие четких критериев несостоятельности перфорантных вен [50], что приводит к частой гипердиагностике рефлюкса по ним. Во-вторых, нет доказательств того, что лигирование ПВ способствует улучшению результатов хирургического лечения. Исследователи обращают внимание коллег, что поскольку операция при ВБНК включает кроме лигирования ПВ стриппинг и минифлебэктомию, то говорить о том, что именно устранение перфорантного сброса приводит к более благоприятным результатам лечения нельзя [40, 50, 54, 130], поскольку результат может быть объяснен устранением стволового рефлюкса и варикозного расширения притоков. В некоторых исследованиях было установлено, что изолированное вмешательство на перфорантных венах не улучшает гемодинамические характеристики кровотока [67, 118] Помимо этого, показано, что перфорантный рефлюкс регрессирует у пациентов, которым было проведено хирургическое вмешательство без лигирования перфорантных вен с достоверно установленной их несостоятельностью. Fitridge и соавт. [67] с помощью воздушной плетизмографии в рандомизированном контролируемом исследовании установили, что гемодинамических различий после операции у пациентов с неосложненной ВБНК, которым провели

только стриппинг в сочетании с минифлебэктомией или классическое вмешательство, включавшее диссекцию перфорантных вен, нет.

В третьих, в пользу критического подхода к оценке роли несостоятельных перфорантных вен в патогенезе ВБНК говорит увеличение частоты выявления несостоятельных ПВ с нарастанием тяжести заболевания [4, 9]. Несмотря на встречающееся в рутинной практике мнение, что несостоятельные перфоранты есть едва ли не у каждого пациента с варикозной болезнью, это не подтверждается рядом специалистов, которые обращают внимание на то, что при неосложненном заболевании частота перфорантного рефлюкса не превышает 30% и лишь у пациентов с трофическими расстройствами достигает 90-100%. Это может служить косвенным свидетельством вторичности изменений в перфорантных венах -при прогрессирующей варикозной трансформация подкожных вен нагрузка объемом крови на перфоранты становится больше, их диаметр увеличивается и развивается относительная несостоятельность ПВ.

Т.о., можно констатировать, что патогенетическое значение перфорантных вен при ВБНК на сегодняшний день является не до конца установленным. Бытующая среди подавляющего большинства практических хирургов и широкого круга ученых-флебологов точка зрения о перфорантном рефлюксе, как причине формирования варикозного расширения вен, не находит объективного подтверждения и даже, напротив, в исследованиях, целенаправленно изучающих этот вопрос, получают данные прямо или косвенно опровергающие этот постулат. Тем не менее, немногочисленность таких работ, их разнонаправленность не позволяют сделать однозначный вывод, а дают лишь возможность констатировать, что неизученными остаются следующие вопросы:

- каковы критерии несостоятельности ПВ и как часто у пациентов с ВБНК имеется низкий вено-венозный сброс;

- какой метод выявления несостоятельности перфорантных вен может считаться физиологичным и точным;

- какую гемодинамическую роль играют перфорантные вены, приводит ли их несостоятельность к перегрузке поверхностной венозной системы;

- необходимо ли лигировать перфорантные вены у пациентов с ВБНК во время комбинированного вмешательства и каковы будут результаты хирургического лечения, если диссекция ПВ не будет выполнена.

В связи с этим, в качестве цели настоящей работы мы определили детальное изучение роли несостоятельных перфорантных вен голени при варикозной болезни и оценку результатов применения хирургической тактики, основанной на отказе от их лигирования.

Для достижения указанной цели нам предстояло решить следующие задачи:

1. Модифицировать и оптимизировать методику оценки функции перфорантных вен при варикозной болезни с помощью радиоизотопной флебографии.

2. Изучить направление кровотока по перфорантным венам голени при варикозной болезни в физиологических условиях, т.е. в вертикальном положении при ходьбе.

3. Определить истинную частоту перфорантного рефлюкса при варикозной болезни с помощью радиоизотопной флебографии.

4. Изучить результаты флебэктомии, не включающей диссекцию перфорантных вен голени, и сравнить их с результатами стандартного хирургического вмешательства.

Научная новизна

Модифицирована методика радиоизотопной флебографии, которая, в отличие от ранее использовавшегося способа, позволила изучить кровоток по

перфорантным венам в условиях, максимально приближенных к физиологическим. Применение разработанной модификации впервые дало возможность объективизировать перфорантный рефлюкс, исключив риск гипердиагностики, свойственный ультразвуковому ангиосканированию.

Впервые установлено, что в большинстве случаев варикозной болезни рефлюкс по перфорантным венам отсутствует. Более того, даже при подтвержденной во время ультразвукового исследования несостоятельности перфорантной вены, она продолжает выполнять свою исходную дренирующую функцию, обеспечивая отток крови из варикозно измененных вен в глубокие вены. Сохранение естественного направления кровотока по расширенным и морфологически недостаточным перфорантным венам подтверждено с помощью модифицированной методики радиоизотопной флебографии.

Изучение результатов хирургического лечения ВБНК показало, что они не отличаются в группе пациентов, которым проводили только стриппинг и минифлебэктомию, без лигирования перфорантов, в сравнении с исходами, полученными у больных, перенесших стандартную операцию, включавшую диссекцию ПВ. Проведенное сравнительное исследование демонстрирует отсутствие необходимости вмешательства на перфорантах и служит еще одним аргументом в пользу вторичности поражения этих сосудов при варикозной болезни.

Практическая значимость

Определена некорректность оценки состоятельности перфорантных вен голени при варикозной болезни с помощью ультразвукового ангиосканирования, которое дает информацию только об анатомическом состоянии этих сосудов, но не позволяет оценить функциональные характеристики перфорантов. Показано, что единственным способом, предоставляющим полноценную функциональную информацию, служит

радиоизотопная флебография, проведенная с использованием пневматической манжеты в вертикальном положении пациента при имитации им ходьбы.

Представленные результаты свидетельствуют о сохранении функции перфорантных вен голени даже при развитии их морфологической несостоятельности. У большинства пациентов несостоятельные перфоранты голени выполняют свою дренирующую функцию, что свидетельствует об отсутствии патологической роли этих сосудов в генезе варикозной болезни, и, следовательно, об отсутствии необходимости во вмешательстве на них.

Показано, что отказ от маркировки и лигирования ПВ голени во время флебэктомии не влияет на результат хирургического вмешательства. Это позволяет снизить нагрузку на специалистов ультразвуковой диагностики, а также уменьшить травматичность флебэктомии за счет выполнения меньшего числа проколов/разрезов кожи.

Основные положения, выносимые на защиту

При варикозной болезни нижних конечностей недостаточность перфорантных вен голени является вторичным феноменом и развивается в результате перегрузки этих сосудов нарастающим объемом крови при прогрессирующей варикозной трансформации связанных с ними подкожных вен. Даже при развитии несостоятельности перфорантных вен они, в большинстве случаев заболевания, продолжают выполнять дренирующую функцию, эвакуируя кровь из подкожных вен в глубокие.

Ультразвуковое ангиосканирование не может служить достоверным методом выявления перфорантного рефлюкса, поскольку позволяет только зафиксировать факт движения крови по ней изнутри снаружи в момент проведения пробы для провокации рефлюкса. В то же время, оценить то, как происходит ток крови по перфоранту в условиях, приближенных к

естественным - т.е. в вертикальном положении пациента во время ходьбы, при помощи ультразвукового ангиосканирования практически невозможно.

Объективная оценка функции перфорантных вен голени возможна только с помощью радиозотопной флебографии. При этом исследование должно выполняться в положении пациента стоя без наложения жгута над лодыжкой. Это позволяет исключить гемодинамические искажения в результате перераспределения объемов крови в области стопы и нижней трети голени. Наложение в начале исследования пневматической манжеты на нижнюю треть голени и создание условий для формирования депо радиофармпрепарата в сосудах стопы с последующей дефляцией манжеты обеспечивает регистрацию кровотока максимально приближенного к естественному.

Отказ от предоперационной маркировки и последующего лигирования несостоятельных перфорантных вен голени не приводит к ухудшению результатов флебэктомии. Частота достижения благоприятных результатов, выражающихся в снижении клинического класса заболевания и отсутствии рецидивов, одинакова вне зависимости от того, была во время комбинированного вмешательства проведена диссекция перфорантов или операция включала в себя только стриппинг и удаление варикозно измененных притоков.

Практическое значение

Модифицированная методика радиоизотопной флебографии внедрена в практику отделения радиоизотопной диагностики (заведующий - д.м.н., профессор A.B. Каралкин) Городской клинической больницы №1 им. H.H. Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор A.B. Шабунин). Тактика хирургического лечения варикозной болезни, основанная на отказе от рутинного лигирования перфорантных вен у большинства пациентов с

варикозной болезнью внедрена в практику хирургических отделений этой же больницы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на 8-й научно-практической конференции Ассоциации флебологов России 14-15 мая 2010 г. в г. Москва; на IX-й Международной конференции по проблемам сосудистой хирургии, 4-8 августа 2012 г. в г. Улан-Удэ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы: 3 статьи в рецензируемых медицинских журналах, 1 - в сборниках научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 36 отечественных и 110 иностранных источников. Работа изложена на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 7 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре факультетской хирургии №1 лечебного факультета (заведующий - академик РАН и РАМН, профессор B.C. Савельев) ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова (ректор -д.м.н., профессор А.Г. Камкин) на базе городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы (главный врач - профессор A.B. Шабунин).

Автор выражает огромную благодарность академику РАН и РАМН, профессору B.C. Савельеву, академику РАМН, профессору А.И. Кириенко за предоставленную возможность выполнения научной работы; научным руководителям д.м.н., профессору A.B. Каралкину и д.м.н., профессору H.A. Золотухину; сотрудникам 44 отделения радиоизотопной диагностики (заведующий - д.м.н., профессор A.B. Каралкин): к.м.н. Г.Д. Саитовой, к.м.н. Е.С. Беляевой за помощь в проведении радионулидных исследований; сотрудникам 42 ультразвукового отделения (заведующий - к.м.н. В.М. Куликов): к.м.н. H.A. Бабаковой, к.м.н., Н.Ю. Мишакиной за помощь в проведении ультразвуковых исследований; к.м.н., ассистенту С.М. Юмину за помощь и советы при обработке материала, а также всем сотрудникам 1, 2, 3, 4 хирургических отделений ГКБ №1 им. H.H. Пирогова за помощь и моральную поддержку.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Ярич, Александр Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Модифицированная и оптимизированная методика радиоизотопной флебографии служит эффективным и точным способом оценки функции перфорантных вен голени при проведении исследования в условиях, максимально близких к естественным - т.е. в вертикальном положении пациента при имитации им ходьбы. Обеспечить оценку функционального состояния перфорантных вен голени позволяет проведение радиоизотопной флебографии с наложением пневматической манжеты на нижнюю треть голени.

2. Несостоятельность перфорантных вен голени отсутствует у 76,3% пациентов с варикозной болезнью. При радиоизотопной флебографии с имитацией ходьбы фиксируется ретроградный кровоток по магистральной подкожной вене, заполнение движущимся ретроградно объемом крови конгломератов варикозно расширенных вен и эвакуация крови по перфорантной вене в глубокую венозную систему.

В условиях, приближенных к физиологическим, перфорантный рефлюкс регистрируется всего в 23,7% случаев. При этом он носит кратковременный характер и вслед за выходом крови из глубоких вен в поверхностные она быстро эвакуируется обратно.

3. Ток крови в естественном направлении (из поверхностных вен в глубокие) при исследовании в положении стоя при ходьбе наблюдается даже по несостоятельным перфорантным венам, двунаправленный кровоток по которым установлен при проведении ультразвукового ангиосканирования. Т.о., несостоятельность перфорантных вен носит исключительно морфологический характер — т.е., вена расширена, створки ее клапанов не смыкаются полностью, создавая возможность для рефлюкса при определенных условиях (например, в горизонтальном положении пациента при сдавлении мышц голени). В то же время даже такая перфорантная вена функционально состоятельна и продолжает выполнять свою дренирующую функцию, обеспечивая эвакуацию крови из поверхностной венозной сети.

4. Отказ от лигирования перфорантных вен голени у пациентов с варикозной болезнью не приводит к ухудшению результатов флебэктомии. Статистических значимых отличий в снижении клинического класса заболевания, частоте рецидивов варикозного расширения вен между пациентами, которым маркировали и лигировали несосостоятельные перфоранты при флебэктомии и теми, кому диссекцию перфорантов не проводили, не выявлено.

5. У пациентов, которым выполняют только стволовую флебэктомию и минифлебэктомию, в 56,2% случаев при контрольном ультразвуковом ангиосканировании в послеоперационном периоде перфорантные вены в зоне проведенного вмешательства не обнаруживают. Это является следствием их разрушения при тщательном удалении связанных с перфорантами варикозно расширенных притоков магистральных подкожных вен.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ярич, Александр Николаевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей под ред. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. М., Литтерра, 2007.

2. Андрияшкин A.B. Диагностика и лечение рецидива варикозной болезни нижних конечностей. Автореф. диссертации канд. мед. наук. -М., 2008.

3. Аскерханов Р.П. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Махачкала, 1960, 109 с.

4. Бельков Ю.А, Дудник А.В, Бойко И.К, Алексеева Л.В, Кыштымов С.А, Богданова М.Г. Функциональное состояние глубоких, икроножных и перфорантных вен нижних конечностей при варикозной болезни. Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2003.- №2.- С.83-86.

5. Богачев В.Ю. Новые технологии диагностики и лечения варикозной болезни нижних конечностей. Дисс. д-ра мед. Наук. М., 1999 г., 357 с.

6. Бредихин P.A. Ультразвуковая диагностика и оперативное лечение рецидивов варикозной болезни. Современные проблемы практической ангиологии и сосудистой хирургии. Список научных работ. Кострома. 2001. с. 163-168.

7. Бурлева Е.П., Денисов P.E. Гемодинамические взаимоотношения в системе большой подкожной вены при варикозной болезни нижних конечностей. Уральский медицинский журнал - 2006, 9 (28): 3-7.

8. Глухов А. Хроническая венозная недостаточность. Медицинская газета. 2008, 87: 8.

9. Золотухин И.А., Богачев В.Ю., Кузнецов А.Н., Кириенко А.И. Недостаточность перфорантных вен голени: критерии и частота выявления. Флебология. -2008, 1: 21-26.

10. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. М.: Медицина. 1991. 173 с.

11. Кавецци А., Лабропулос Н., Партч X., Риччи С. и соавт. Дуплексное сканирование при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Согласительный документ Международной ассоциации флебологов. Раздел «Анатомия». Флеболимфология. - 2006. - № 29. - с. 2-9

12. Каралкин A.B., Богачев В.Ю., Гаврилов С.Г., Золотухин И.А. Флебосцинтиграфия в диагностике хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Анналы хирургии. 1996. № 3. С. 63-69.

13. Каралкин A.B., Гаврилов С.Г. Радионуклидная диагностика в хирургии хронической венозной недостаточности. М: Платан 2003, 74 с.

14. Кириенко А.И., Богачёв В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопическая диссекция перфорантов. Флеболимфология. 1997, 5: 13-15.

15. Кириенко А.И., Золотухин И.А., Кузнецов А.Н. и соавт. Отдаленные результаты эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при хронической венозной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия, 2007, том 13, №2, с. 68-72.

16. Клемент A.A., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. Л., Медицина. 1976г. 295 с.

17. Костромов И.А. Коммуникационные вены нижних конечностей и их значение в патогенезе варикозной болезни. Врачебное дело, 1951, № 1, стр. 33-38.

18. Кузнецов А.Н. Эндовидеохирургия в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Автореферат диссертации канд. мед. наук. - М. - 2002г.

19. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология - 2003. - 324 с.

20. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. М: Медицина 2001; 160.

21.Луцевич Э.В., Бершаденко Д.Д. Варикозная болезнь: Учеб. пособие для системы послевузовского проф. образования врачей. М: ВЕДИ 2004; 156.

22. Оганов Р.Г., Савельев B.C., Шальнова С.А. и соавт. Факторы риска хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Терапевтический архив. - 2006. - том 78. - № 4. - с. 1-8.

23. Практикум по лечению варикозной болезни // Под ред. Константиновой Г.Д. — М.: Профиль, 2006. — 188 с.

24. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен. М., Медицина. 1972. 440 с.

25. Савельев B.C. Варикозная болезнь - современное состояние старой хирургической проблемы. Анналы хирургии. 1999.- №2.-С. 48-52.

26. Савельев B.C., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей (под. ред. B.C. Савельева). М: Медицина 2001; 664.

27. Савельев B.C., Константинова Т.Д., Богачев В.Ю., Игнатенко С.М. Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижних конечностей. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992: 7-8, с. 46.

28. Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. СПб., 2002, 276 с.

29. Стойко Ю.М., Лядов К.В., Ермаков H.A. и др. Исторические вехи хирургии хронической венозной недостаточности (под ред. Ю.Л. Шевченко). М: 2005; 22.

30. Суковатых Б.С., Суковатых М.Б., Беликов Л.Н., Акатов А.Л. Состояние перфорантных вен голени после склерохирургических

вмешательств по поводу варикозной болезни нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 2012, 18 (2): 84-88.

31.Сушков С.А., Павлов А.Г.. Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР) -перспективы внедрения. Медицинские новости. - 2007. - №10. - С. 1722.

32.Хитарьян А.Г., Гусарев Д.А., Арестов Д.Ю. Особенности перфорантонеогенеза после операций Линтона и Фельдера. Флебология, 2010, том 4, №3.

ЗЗ.Чернышев В.Н., Крыгин С.Г. Применение эндокопической технологии пересечения коммуникантных вен голени при хронической венозной недостаточности. Ангиология и сосудистая хирургия. 1997: 3(2), с. 94104

34.Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Основы клинической флебологии. М., 2005, 260 с.

35.Шуликовская И.В, Галеев Ю.М, Попов М.В, Бельков Ю.А, Кыштымов С.А, Шинкевич Э.В, Богданова М.Г, Макеев А.Г, Куторкин В.Г. Флебосцинтиграфия в диагностике хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии декомпенсации. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2006, 5 (51): 214-218.

36.Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. —М.: «Берег», 1999. — 128 с.

37.Akesson Н, Brudin L, Cwikiel W, et al. Does the correction of insufficient superficial and perforating veins improve venous function in patients with deep venous insufficiency? Phlebology 1990;5:113-23.

38.Almen T, Nylander G. Serial phlebography of the normal lower leg during muscular contraction and relaxation. Acta Radiol 1962;264—72.

39.Baccaglini U, Spreafico G, Castoro L, et al. Sclerotherapy of varicose veins of the lower limbs. Dermatol Surg 1996;22: 883-9.

40.Bello M, Scriven M, Hartshorne T, et al. Role of superficial venous surgery in the treatment of venous ulceration. Br J Surg 1999;86:755-9.

41.Bergan JJ, Sparks SR, Owens EL, Kumins NH. Growing the vascular surgical practice: venous disorders. Cardiovasc Surg. 2001; 9(5):431-435.

42.Biegeleisen K, Neilsen RD, O'Shaughnessy A. Inadvertent intra- arterial injection complicating ordinary and ultrasound guided sclerotherapy. J Dermatol Surg Oncol 1993;19:953-8.

43.Bjordal R. Circulation patterns in incompetent perforating veins in the calf and in the saphenous system in primary varicose veins. Acta Chir Scand 1972;138:251-61.

44.Bjordal R. Simultaneous pressure and flow recordings in varicose veins of the lower extremity. Acta Chir Scand 1970;136:309-17.

45.Blomgren L., Johansson G., Dahlberg-Akerman A., et al. Changes in superficial and perforating vein reflux after varicose vein surgery. // J. Vase. Surg. - 2005. - v. 42. - № 2. - p. 315-320.

46.Bordeu M. Recherches sur les maladies chronique. Paris: Presse Medicale, 1775.

47.Briquet P. Trunk, tributaries, tertiaries and telangiectases. Paris: These de Paris, 1824.

48.Caggiati A, Bergan JJ, Gloviczki P, et al. Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement. J Vase Surg 2002;36:416-22.

49.Callam MJ. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg. 1994; 81(2): 167173.

50.Campbell WA, West A. Duplex ultrasound audit of operative treatment of varicose veins. In: Negus D, Jantet G, eds. Phlebology '95. Springer, 1995:407-9.

51.Cavezzi A., Labropoulos N. ,Partsch H., Ricci S., Caggiati A., Myers K., Nicolaides A., Coleridge Smith P. Дуплексное суканирование при

хронических заболеваниях вен нижних конечностей. Согласительный документ Международного союза флебологов. Часть 2. Флебология, 2008, том 2, №1, с. 70-76.

52.Clarke GH, Vaskedis SN, Hobbs JT, Nicolaides AN. Venous wall function in the pathogenesis of varicose veins. Surgery. 1992; 111(4):402-408.

53.Clarke H, Smith SR, Vasdekis SN, Hobbs JT, Nicolaides AN. Role of venous elasticity in the development of varicose veins. Br J Surg. 1989 Jun;76(6):577-80.

54.Clerici Th, Sege D. Perforans-sanierung Zentralbl chir. 1999;124:525-9.

55.Cockett FB, Jones DE. The ankle blow-out syndrome: a new approach to the varicose ulcer problem. Lancet 1953; 1:17-23.

56.Coleridge Smith P., Labropoulos N., Partsch H., Myers K., Nicolaides A., Cavezzi А. Основные принципы дуплексного сканирования при хронических заболеваниях вен. Согласительный документ Международного союза флебологов. Часть 1. Флебология, 2008, том 2, №1, с. 63-69.

57.Cotton LT, Fowler JF, Miles JM. Recent developments in radioisotope techniques: A symposium. III. The flow of blood in varicose veins. Br J Radiol. 1959 Oct;32:645-52.

58.Danielsson G., Eklof В., Kistner R.L. What is the role of incompetent perforator veins in chronic venous disease? Aust. N. Z. J. Surg. - 2001. - v. 71. -№2.-p. 114-116.

59.Dejode LR. Injection-compression treatment of varicose veins. Br J Surg 1970;57:285-6.

60.Delis KT, Husmann M, Kalodiki E, et al. In situ hemodynamics of perforating veins in chronic venous insufficiency. J Vase Surg 2001;33:773-82.

61.Dodd H, Cockett FR eds. The Management of Venous Ulcers. In: The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limbs. New York: Churchill-Livingstone, 1976:269-96.

62.Duff CA, Fischer RH, Linde N. Externe retraction-technik (ERT) verbessert den endoskopieraum bei der endoscopischen subfaszia- len diszidion der perforans venen. Phlebologie 1999;28:132-4.

63.Englund R. Duplex scanning for recurrent varicose-veins. Aust N Z J Surg 1996;66:618-20.

64.Farrah J, Shami SK. Patterns of incompetence in patients with recurrent varicose veins: a Duplex ultrasound study. Phlebology 2001;16:34-7.

65.Fegan WG. Continuous compression technique of injections varicose veins. Lancet 1963;2:109-12.

66.Felder D., Myrphy T., Ring D. A posterior subfascial approach to the communicating veins of the leg. Surg Gynec and Obstet, 1955, vol. 100, N6, p. 730-735.

67.Fitridge R.A., Dunlop C., Raptis S. et al. A prospective randomized trial evaluating the hemodynamic role of incompetent calf perforating veins. Aust. N. Z. J. Surg. - 1999. - v. 69. - № 3. - p. 214-216.

68.Folsch C, Rauber K, Langer C. Arterio-veno" se fistel nach endoskopischer dissektion der venae perforantes des unterschen- kels mit dem neodym: YAG laser bei chronischen venosum Stauungssyndrom. VASA 1998;27:43-5.

69.Gay J. On varicose disease of the lower extremities. The Lettsomian Lectures, 1867.

70.Gloviczki P, Bergan JJ, Rhodes JM, et al. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insuffi- ciency: lessons learned from the North American subfascial endoscopic perforator surgery registry. J Vase Surg 1999;29: 489-502.

71.Gloviczki P. Surgical treatment of the superficial and perforating veins. Phlebology 2000;15:131-6.

72.Goldman MP, Weiss RA, Bergan JJ. Diagnoses and treatment of varicose veins: a review. J Am Acad Dermatol 1994;31:393^13.

73.Green D. Sclerotherapy for the permanent eradication of varicose veins: theoretical and practical considerations. J Am Acad Dermatol 1998;38:461-75.

74.Guex JJ. Ultrasound guided sclerotherapy (USGS) for perforating veins (PV). Hawaii Med J 2000;59:261-2.

75.Hach W. Die rezirkulationskreise der primä ren variköse. Phlebo- logie 1991;20:81-4.

76.Hage RW. Venae communicantes van het onderbeen. Thesis, 1982.

77.Hauer G. Endoscopic subfascial division of perforating veins: preliminary report (in German). VASA 1985;14:59-61.

78.Hauer G., Bergan J., Werner A., Mitterhusen M., Nasralla F. Development of endoscopic dissection of perforating veins and fasciotomy for treatment of chronic venous insufficiency // Ann. Vase. Surg. — 1999. — Vol. 13. — P. 357-364.

79.Hobbs JT. Surgery and sclerotherapy in the treatment of varicose veins: a random trial. Arch Surg 1974;109:793-6.

80.Huang A, McWhinnie DL. Iatrogenic leg ulcer after subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS). Phlebology 1999; 14: 167-8.

81.Isaacs MN. Duplex-guided sclerotherapy. Dermatol Surg 1997;23:309.

82.Jiang P, Van Rij AM, Christie R, et al. Recurrent varicose veins: patterns of reflux and clinical severity. Cardiovasc Surg 1999;7:332-9.

83.Klem T., Wittens C. Minimally invasive alternatives for the treatment of perforating veins. In. Innovative treatment of venous disorders. Ed. C. Wittens, Edizioni Minerva Medica, Turin 2009, p. 187-198.

84.Kostas TI, Ioannou CV, Drygiannakis I, Georgakarakos E, Kounos C, Tsetis D, Katsamouris AN. Chronic venous disease progression and modification of predisposing factors. J Vase Surg. 2010 Apr;51(4):900-7.

85.Labropoulos N, Mansour MA, Kang SS, et al. New insights into perforator vein incompetence. Eur J Vase Endovasc Surg 1999;18:228-34.

86.Labropoulos N, Touloupakis E, Giannoukas AD, et al. Recurrent varicose veins: investigation of the pattern and extent of reflux with colour flow duplex scanning. Surgery 1996;119:406-9.

87.Lacroix H, Smeets A, Nevelsteen A, et al. Classic versus endoscopic perforating vein surgery: a retrospective study. Acta Chirg Belg 1998;98:71-5.

88.Laroche JP, Guex JJ, Coupe' M. Exploration par echo-doppler des perforantes jambie"res. Phlebologie 1997;50:669-77.

89.Lawday-Mussot S. La veine perforante du canal de Hunter son incidence dans la pathologie variquese et son traitement. Phlebologie 1991;44:697-731.

90. Lea Thomas M, Bowles JN. Incompetent perforating veins, comparison of varicography and ascending phlebography. Radi- ology 1985;154:619-23.

91. Lea Thomas M, McAllister V, Rose DH, et al. A simplified technique of phlebography for the localisation of incompetent perforating veins of the legs. Clin Radiol 1972;23:486-91.

92. Lenkovic M, Cabrijan L, Gruber F, Batinac T, Manestar-Blazic T, Stanic Zgombic Z, Stasic A.Effect of progesterone and pregnancy on the development of varicose veins. Acta Dermatovenerol Croat. 2009;17(4):263-7.

93. Linton RR. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation. Ann Surg 1938;107:582-93.

94. Mathiesen Fr. Clinical manifestations of primary varicose veins. II. An evaluation of incompetent communicating veins diagnosed by tilting phlebography. Acta Chir Scand. 1959 Oct 24; 117:468-79.

95. Mendes R.R., Marston W.A., Farber M.A., Keagy B.A. Treatment of superficial and perforator venous incompetence without deep venous insufficiency: is routine perforator ligation necessary? // J. Vase. Surg. -2003. - Nov. - 38(5). - p. 891-895.

96. Meyer T, Cavalerro A, Lang W. Duplex ultrasonography in the diagnosis of incompetent Cockett veins. Eur J Ultrasound 2000; 11:175-80.

97.Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: longterm results. J Vase Interv Radiol 2003; 14: 991- 996.

98. Myers K, Fris R, Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance. Med. J. Aust. -2006. - Vol. 185 (4). - P. 199-202.

99. Nelzen O. Prospective study of safety, patient satisfaction and leg ulcer healing following saphenous and subfascial endoscopic perforator surgery. Br J Surg 2000;87:86-91.

100. Noppeney TH, Noppeney J, Scheidt A, et al. Indication und technik zur sclerotherapie bei varikose. Zentral B1 Chir 2001;126:546-50.

101. Padberg F.T. Jr., Pappas P.J., Araki C.T. et al. Hemodynamic and clinical improvement after superficial vein ablation in primary combined venous insufficiency with ulceration // J. Vase. Surg. - 1996. - v. 24. - p. 711-718.

102. Partsch H. A new classification scheme of chronic venous disease in the lower extremities. - The CEAP-system // Phlebolymphology, 1995, № 10, p. 3-8.

103. Perrin MA. Les Perforantes jambieres. J Mai Vase 1999;24:19-24.

104. Peter Gloviczki, Anthony J. Comerota, Michael C. Dalsing, Bo G. Eklof et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic

venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. Journal of Vascular Surgery. Vol. 55, Issue 5, Supplement, p. 2S-48S, May 2011, U.S.A.

105. Philips GW, Paige J, Molan MP. A comparison of colour duplex ultrasound with venography and varicography in the assessment of varicose veins. Clin Radiol 1995;50:20-5.

106. Pierik EG, Toonder IM, van Urk H, et al. Validation of duplex ultra sonography in detecting competent and incompetent perforating veins in patients with venous ulceration of the lower leg. J Vase Surg 1997;26:49-52.

107. Pierik EG, Van Urk H, Hop WC, et al. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: a randomized trial. J Vase Surg 1997;26:1049-54.

108. Pietravallo A., Pataro E., Cocozza C., Vidal R., Dandolo M. Эндоскопические вмешательства при недостаточности перфорантных вен нижних конечностей // Флеболимфология. — 2003. — № 19. — С.5-12.

109. Proebstle TM, Gul D, Kargl A, Knop J. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser: early results. Dermatol Surg 2003b; 29: 357-361.

110. Proebstle TM, Gul D, Lehr HA, et al. Infrequent early recanalization of greater saphenous vein after endovenous laser treatment. J Vase Surg 2003a; 38: 511-516.

111. Proebstle TM, Weisel G, Paepcke U, et al. Light reflection rheography and clinical course of patients with advanced venous disease before and after endoscopic subfascial division of perforating veins. Dermatol Surg 1998;24:771-6.

112. Ramelet AA, Monti M. Phlebology, the guide. Amsterdam: Elsevier, 1999:59-75.

113. Recek C. Conception of the venous hemodynamics in the lower extremity. Angiology. 2006 Oct-Nov;57(5):556-63

114. Recek C. Venose hamodynamik in den beinen bei gesunden und bei primärer variköse. Phlebologie 2001;30:107-14.

115. Rechner J, Riegler F-M, Ebner S, et al. Ergebnisse nach endoskopischer subfascialen insufflations-dissektion der perforans venen (ESIDP). Phlebologie 2001;30:21-5.

116. Reid RG, Rothnie NG. Treatment of varicose veins by compres- sion sclerotherapy. Br J Surg 1968;55:889-95.

117. Rhodes JM, Gloviczki P, Canton IG, et al. Factors affecting clinical outcome following endoscopic perforating vein ablation. Am J Surg 1998a; 176:162-7.

118. Rhodes JM, Gloviczki P, Canton L, et al. Endoscopic perforator vein division with ablation of superficial reflux improves venous hemodynamics. J Vase Surg 1998b;28:839-47.

119. Ruckley CV, Makhdoomi KR. The venous perforator. Br J Surg 1996;83:1492-3.

120. Rutherford EE, Kianifard B, Cook SJ, Holdstock JM, Whiteley MS. Incompetent perforating veins are associated with recurrent varicose veins. Eur J Vase Endovasc Surg 2001 ;21:458^160.

121. Sadick NS. Advances in the treatment of varicose veins: ambulatory phlebectomy, foam sclerotherapy, endovascular laser, and radiofrequency closure. Dermatol Clin. 2005; 23(3):443-455.

122. Sandri JL, Barros FS, Pontes S, et al. Diameter-reflux relationship in perforating veins of patients with varicose veins. J Vase Surg 1999;30:867-75.

123. Sarin S, Scur JH, Smith C. Medial calf perforators in venous disease: the significance of outward flow. J Vase Surg 1992;16:40-6.

124. Sattler G, Hagedorn M. Endoscopic venous surgery in postphle- bitic syndrome. Wien Med Wochenschr 1994;144:260-1.

125. Schadeck M Die Duplex-controlierte sklerosierungsbehandlung. Phlebologie 2001;30:94-100.

126. Schadeck M. Sclerotherapy des perforantes jambieres. Phlebologie 1997;4:683-8.

127. Schultheiss R, Billeter M, Bollinger A, et al. Comparison between clinical examination, CW Doppler ultrasound and colour-duplex sonography in the diagnosis of incompetent perforating veins. Eur J Vase Endo vase Surg 1997;13:122-6.

128. Stacey MC, Burnand KG, Layer GT, et al. Calf pump function in patients with healed venous ulcers is not improved by surgery to the communicating veins or by elastic stockings. Br J Surg 1988;75:436-9.

129. Stiegler H, Rotter G, Standi R, et al. Wertigkeit der Farb-Duplex-Sonographie in der diagnose insuffizienter VV-perforantes VAS A. Band 23; Heft, 1994;2:110-3.

130. Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, et al. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep venous reflux. J Vase Surg 1998;28:834-8.

131. Stuart WP, Adam DJ, Allan PL, et al. The relationship between number, competence, and diameter of medial calf perforating veins and the clinical status in healthy subjects and patients with lower- limb venous disease. J Vase Surg 2000 1981 49-59;32:138-43.

132. Stuart WP, Adam DJ, Bradbury AW, et al. Subfascial endoscopic perforator surgery is associated with significantly less morbidity and shorter hospital stay than open operation (Linton's proce- dure). Br J Surg 1997;84:1364-5.

133. Sybrandy J.E.M., Van Gent WB, Pierk EGJM, Witters CHA. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins

in the treatment of venous leg ulceration: long- term follow-up. J Vase Surg 2001;33:1028-32.

134. Thibault PK, Lewis WA. Recurrent varicose veins: I: evaluation utilizing duplex venous imaging. J Dermatol Surg Oncol 1992;18:618-624.

135. Thibault PK, Lewis WA. Recurrent varicose veins: II: injection of incompetent perforating veins using ultrasound guidance. J Dermatol Surg Oncol 1992b;18:895-900.

136. Thomas ML, McAllister V, Rose DH, Tonge К A simplified technique of phlebography for the localisation of incompetent perforating veins of the legs. Clin Radiol. 1972 Oct;23(4):486-91.

137. Timperman PE. Prospective evaluation of higher energy great saphenous vein endovenous laser treatment. J Vase Interv Radiol 2005; 16: 791-794.

138. Turner-Warwick W. The rational treatment of varicose veins and varicocele. London: Faber & Faber, 1931.

139. Van Limborgh J, Hage RW. Anatomic features of those perforating veins of the leg which frequently of infrequently become incompetent. In: May R, Portsch H, Staubesand J, eds. Perforating Veins. Mu" nchen: Urban and Schwarzenberg, 1981.

140. van Limborgh J. L'anatomie du systeme veineux de l'extremite inferieure en relatio avec la pathologie variqueuse. Folia Angio- logica 1961;8:240.

141. Von Loder JC. Tabulas anatomicae mit lateinischen und deutschen Text. Веймар, 1803; таб. 127.

142. Walsh J.C., Bergan J.J., Beeman S., Comer T.P. Femoral venous reflux abolished by greater saphenous vein stripping. Ann. Vase. Surg. -1994. - v. 8. - № 6. - p. 566-570.

143. Whiteley MS, Smith JJ, Galland RB. Tibial never damage during subfascial endoscopic perforator vein surgery. Br J Surg 1997;84:512.

/99^

c

144. Wittens CHA, Toonder IM, Korten E. Do diameters of perforating veins correlate with incompetence: the 2nd mayo vascular symposium, Rochester, MN, 2000;128-129.

145. Wolters U, Schmitz-Rixen T. Die behandlung insuffizienter perforans venen bei ulcus cruris venosum durch endoskopische dissection. Phlebology 1997;26:92-1

146. Wuppermann T, Exler U, Meilmann J, Kestilä M. Non-invasive quantitative measurement of regurgitation in insufficiency of the superior saphenous vein by Doppler-ultrasound: a comparison with clinical examination and phlebography. Vasa. 1981;10(l):24-7.