Роль морфофункционального состояния эндометрия в эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Чухнина Елена Галиевна

• Чухнина Елена Галиевна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Чухнина Елена Галиевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РОЛЬ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В ГЕНЕЗЕ БЕСПЛОДИЯ ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные аспекты проблемы трубно-перитонеального бесплодия

1.2. Статус витамина D и исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий

1.3. Экспрессия HOXA10, HOXA11, CD4, CD8, HIF1a в эндометрии и их роль в

имплантации бластоцисты

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

2.3. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОК ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ

3.1. Сравнительная медико-социальная характеристика пациенток с различными

исходами программ ВРТ по показателю

беременности

3.2. Сравнительная медико-социальная характеристика пациенток с различными

исходами программ ВРТ по показателю живорождения

3.3 Анализ текущего протокола ЭКО и ЭКО/ИКСИ у женщин с аутологичными ооцитами

р =0,106

3.4 Исследование содержания 25(ОН^ в сыворотке крови и фолликулярной жидкости

ГЛАВА 4. ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ В ПРОГРАММЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

ГЛАВА 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ И

ЖИВОРОЖДЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ТРУБНО-ПЕРИТОНЕАЛЬНЫМ БЕСПЛОДИЕМ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НА ОСНОВЕ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ

ОСОБЕННОСТЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль морфофункционального состояния эндометрия в эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Бесплодие является одним из пяти значимых нарушений здоровья у лиц моложе 50 лет, приводящим к серьезным демографическим и социальным последствиям (World Health Organization, 2020). У инфертильных супружеских пар доля трубно-перитонеального фактора достигает 70% (Радзинский В.Е., 2018). Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) считается ведущим методом лечения трубно-перитонеального бесплодия (ТПБ) (Farquhar C., 2018). Однако эффективность вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не превышает 40% (Вартанян Э.В. и соавт., 2020; Gleicher et al., 2019). Повышение результативности программ ВРТ остается важной проблемой современной репродуктологии.

Доказано, что возраст женщины является значимым предиктором исхода программ ВРТ. Низкую результативность лечения у женщин позднего репродуктивного возраста связывают со снижением после 35 лет естественного фертильного потенциала (Broer S.L.et al., 2013; Massarotti C. et al., 2020; Sun Y.F. et al., 2020; Zhang N. et al., 2021). Вместе с тем, эти пациентки составляют около 45% среди обратившихся в центры ЭКО. Частота наступления беременности (ЧНБ) и родов у женщин старше 35 лет в программах ЭКО/ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) значительно ниже, чем у более молодых пациенток (Отечественный регистр ВРТ, 2021. Отчет за 2019; Fritz R., 2018).

Известно, что треть неудач имплантации обусловлена качеством эмбриона, оставшиеся две трети формируют неоптимальная восприимчивость эндометрия и измененный «диалог» эмбриона и эндометрия (Craciunas L.,2019). Рецептивность эндометрия рассматривают как одну из ключевых детерминант исхода циклов ЭКО/ИКСИ. Нарушение

рецептивности эндометрия в период «окна имплантации» является причиной бесплодия, невынашивания беременности, неэффективности циклов ЭКО (Милованов и соавт, 2008; Казачков Е.Л., Казачкова Э.А., Воропаева Е.Е. и соавт., 2013; Толибова Г.Х и соавт., 2015; Краснопольская К.В., 2016; Tomari H. et al., 2020; Santiago K. Y. et al., 2021; Shalom-Paz E. et al., 2021). Нарушения материнского кровоснабжения, обусловленные, в первую очередь, нарушениями имплантации и ремоделирования спиральных артерий, являются основной причиной неблагополучных перинатальных исходов (Щеголев А.И., Туманова У.Н., Ляпин В.М, 2018; Щеголев А.И., Серов В.Н., 2019). Проблеме изучения рецепторного статуса эндометрия посвящено большое количество исследований, однако роль морфофункционального состояния эндометрия в эффективности программ ВРТ у женщин позднего репродуктивного возраста с ТПБ изучена недостаточно. Влияние особенностей эндометриального паттерна на частоту живорождения в программах ЭКО/ИКСИ практически не представлено (Lv H. et al., 2020).

Современный подход к определению имплантационной состоятельности эндометрия заключается в анализе экспрессии биомаркеров слизистой оболочки матки (Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Михалева Л.М. и соавт., 2021; Casper R.F., 2020). Очевидно, что повышение эффективности программ ВРТ сопряжено с поиском информативных иммуногистохимических маркеров и разработкой прикладных моделей прогнозирования успешной имплантации и завершения беременности деторождением.

Цель исследования

На основании определения в эндометрии иммуногистохимических детерминант успешной имплантации бластоцисты и живорождения разработать способ прогноза исхода программ вспомогательных репродуктивных технологий у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием.

Задачи исследования

1. Дать сравнительную клинико-лабораторную характеристику, включая уровни 25(ОЩО в сыворотке крови и фолликулярной жидкости, пациенток позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием и различными исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий.

2. Определить уровни экспрессии VDR, Н0ХА10, НОХА11, CD4+, CD8+, HIF1a в эндометрии у пациенток позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием и различными исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий для установления иммуногистохимических детерминант успешной имплантации и живорождения.

3. Определить иммуногистохимические предикторы успешной имплантации и живорождения у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

4. Разработать способ прогнозирования имплантации и живорождения в программах вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием на прегравидарном этапе.

Методология и методы исследования

Для достижения цели настоящего исследования применена совокупность методов научного познания, основанная на общенаучных и специальных методах. Согласно поставленным задачам при проведении диссертационной работы использованы следующие специальные методы: социологические, клинико-лабораторные, инструментальные, ультразвуковые,

гистологические, иммуногистохимические, статистические.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора

Оценка достоверности результатов исследования выявила, что результаты получены на сертифицированном оборудовании: иммунохимическом анализаторе Access 2 («Beckman Coulter», США), иммуноферментном анализаторе - Personal Lab (Италия), микроскопе PrimoStar («CarlZeiss», Германия), цифровой камере PixeraPro 150ES («Pixera», Япония), программном обеспечении «ВидеоТест - Морфология 5.2» (Россия).

В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации с применением пакета прикладных компьютерных программ IBM SPSS Statistics v.22 (IBM Corp., Armonk, NY, США).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на V Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, 2019), DVII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 75-летию ЮУГМУ (Челябинск, 2019), Окружной научно-практической конференции Уральского

федерального округа «Онкологический форум: лучевая и инструментальная диагностика» (Челябинск, 2019), Южно-Уральском конгрессе врачей акушеров-гинекологов, врачей неонатологов, врачей анестезиологов-реаниматологов и службы перинатальной диагностики (Челябинск, 2019), XVIII итоговой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Челябинск, 2020), Ежегодной Международной конференции Российская Ассоциация Репродукции Человека(РАРЧ) «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» ( онлайн, 2020), 32nd Congress of the ESP and XXXIII International Congress of the IAP (Glasgow, Scotland, 2020), 33rd European Congress of Pathology (Gothenburg, Sweden, 2021), Ежегодной Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Сочи, 2021).

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Планирование научной работы, включая формулировку основной идеи, рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научным руководителем. Цель и задачи сформулированы совместно с научным руководителем. Дизайн исследования разработан совместно с научным руководителем. Анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме проведен лично диссертантом. Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось соискателем лично. Основные положения диссертации представлены в виде научных публикаций и докладов на научно-практических мероприятиях соискателем как лично, так и в соавторстве.

Положения, выносимые на защиту

1. Уровни экспрессии УОЯ и НОХА11 в клетках стромы эндометрия могут рассматриваться как иммуногистохимические детерминанты успешной имплантации бластоцисты у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием в программах вспомогательных репродуктивных технологий как с собственными, так и с донорскими ооцитами. Прогностически благоприятными в программах с собственными ооцитами являются уровни экспрессии УОЯ <8,7% и НОХА11 <6,1%, в программах с донорскими ооцитами — УБЯ <7,7% и НОХА11<6,4%.

2. Уровни экспрессии УБЯ <8,3% и НОХА11 <6,1%; в стромальных клетках эндометрия можно расценивать как иммуногистохимические предикторы живорождения у пациенток позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием в программах вспомогательных репродуктивных технологий с собственными ооцитами; при использовании донорских ооцитов иммуногистохимическим предиктором живорождения является уровень экспрессии НОХА11 <5,8%.

3. Прогностический индекс, рассчитанный по формуле математической модели с включением экспрессий УОЯ, НОХА11 в стромальных клетках эндометрия, благоприятен для успешной имплантации при значении более 0,17 и для живорождения — более 0,19 в программах вспомогательных репродуктивных технологий с собственными ооцитами у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная клинико-лабораторная характеристика пациенток позднего репродуктивного возраста с ТПБ и различными исходами программ ВРТ, включая уровни 25(OH)D в сыворотке крови и фолликулярной жидкости.

Впервые проведено комплексное иммуногистохимическое исследование эндометрия и определение влияния уровней экспрессии VDR, Н0ХА10, НОХА11, CD4+, CD8+, HIF1a на исходы программ ВРТ собственными и донорскими ооцитами.

Впервые определены уровни экспрессии VDR, HOXA11 в стромальных клетках эндометрия в точке разделения (cut-off) для прогнозирования имплантации и живорождения в программах ВРТ у женщин позднего репродуктивного возраста с ТПБ с использованием собственных и донорских ооцитов.

Впервые на основе формулы уравнения логистической регрессии с принудительным включением статистически значимых экспрессий VDR, HOXA11 в стромальных клетках эндометрия рассчитана вероятность успешной имплантации бластоцисты и живорождения в программах ВРТ у женщин позднего репродуктивного возраста с ТПБ с собственными ооцитами.

Теоретическая и практическая значимость работы

Представленные данные позволяют расширить представления о роли уровней эндометриальной экспрессии VDR, CD4+, CD8+, HOXA10, HOXA11, HIF1a в имплантации бластоцисты и живорождении.

Научно обоснована необходимость определения экспрессии УБЯ, НОХА11 в стромальном компартменте эндометрия методом иммунногистохимии при подготовке к программам ВРТ женщин позднего репродуктивного возраста с ТПБ.

Разработан и внедрен в практическое здравоохранение способ прогнозирования имплантации и живорождения у женщин позднего репродуктивного возраста с ТПБ с использованием аутологичных и донорских ооцитов в программах ВРТ на основании определения уровней экспрессии УБЯ и НОХА11 в стромальных клетках эндометрия.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику ООО «Центр акушерства и гинекологии №1» г. Челябинск и в учебный процесс кафедры Патологической анатомии и судебной медицины имени профессора В.Л. Коваленко ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ общим объемом 3,87 печатных листа, из них 5 в рецензируемых научных журналах и изданиях, которые включены в перечень журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для опубликования основных научных результатов диссертаций; 2 патента на изобретения: №2735218 Российская Федерация

«Способ прогнозирования имплантации в программах ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия» / Чухнина Е.Г., Воропаева Е.Е., Казачков Е.Л., Казачкова Э.А. // Российская Федерация - №2020107739: заявл. 19.02.2020: опубл. 28.10.2020; №2765639 Российская Федерация «Способ оценки имплантационной состоятельности эндометрия на основании эндометриальной экспрессии VDR, НОХА11 в программах ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия» / Чухнина Е.Г., Воропаева Е.Е., Казачков Е.Л., Казачкова Э.А., Шамаева Т.Н. // Российская Федерация - №2021117596: заявл. 15.06.2021: опубл.01.02.2022; 19 публикаций в материалах региональных, всероссийских и международных конференций, зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 184 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 53 таблицами, 64 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка сокращений и списка использованной литературы, включающего 291 источника, из них 59 отечественных и 232 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. Роль морфофункционального состояния эндометрия в генезе бесплодия женщин позднего репродуктивного возраста (обзор

литературы)

1.1. Современные аспекты проблемы трубно-перитонеального бесплодия

Бесплодие - заболевание, характеризующееся невозможностью достичь клинической беременности после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции вследствие нарушения способности субъекта к репродукции, либо индивидуальной, либо совместно с его/ее партнером [17]. Женское бесплодие диагностируется при жалобе пациентки на неспособность к зачатию в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции, при этом у пациентки в возрасте >= 35 лет диагностика причин и лечение бесплодия могут быть начаты при жалобе на неспособность к зачатию в течение 6 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции [17, 67].

По данным ВОЗ, частота бесплодия в мире составляет 10-15% и не имеет тенденции к снижению [45]. В России частота бесплодия колеблется от 17,2% до 24% в различных регионах [8]. Согласно статистике Росстата, уровень бесплодия в России составляет 224,2 на 100 тысяч женщин в возрасте 18-49 лет [8]. Строгие законы демографии и статистики указывают, что каждый случай бесплодия - это потери потенциальных рождений, феномен бесплодия - проблема и пациентки, и семьи, и общества в целом [34, 4].

Трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) - бесплодие, обусловленное нарушением проходимости маточных труб. МКБ-10: N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения (связанное с врожденной аномалией маточных труб или трубной непроходимостью). ТПБ у бесплодных супружеских пар достигает частоты 1/3 от всех форм (от 27,3 до 77% в зависимости от региона). По данным литературы, трубно-перитонеальный

фактор бесплодия чаще встречается у женщин со вторичной инфертильностью (19% - первичное, 29% - вторичное бесплодие). Совокупность изменений структуры и функции маточных труб, определяющих развитие «трубного фактора бесплодия» в исходе оперативных вмешательств и воспалительных заболеваний органов малого таза, выступает абсолютным показанием к использованию ВРТ [4, 17, 130].

ВРТ представляют собой методы лечения бесплодия, при применении которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма (в том числе с использованием донорских и (или) криоконсервированных половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов, а также суррогатного материнства) [17].

Рождение более семи миллионов детей в программах ЭКО и ЭКО-ИКСИ более чем наглядно подтверждает возможность преодоления бесплодия [263, 81, 100]. Однако эффективность ВРТ в мире не превышает 30,0% [3, 140], что указывает на необходимость поиска факторов, определяющих вероятность благоприятных исходов программ ВРТ.

Многочисленные исследования доказывают, что состояние овариального резерва коррелирует с возрастом женщины и имеет огромное значение для прогноза лечения бесплодия с применением ВРТ [53, 58, 184, 90, 77, 71].

Рамками репродуктивного периода женщины (т.е. возраста, наиболее приемлемого для вынашивания беременности, с позиций здоровья как матери, так и ребенка) является возраст 18—44 полных года [40].

В соответствии с рекомендациями международного общества по менопаузе, репродуктивный период женщины подразделяется на три фазы: раннюю (18—24 года), зрелую (25—34 года) и позднюю (35—44 года). После 35 лет происходит естественное снижение фертильности женского организма, т.е. способности зачать и выносить потомство, что связано в первую очередь со снижением овариального резерва [11, 13, 44].

Овариальный резерв (ОР) — это функциональный запас яичников, определяющий их способность к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и возможность адекватного ответа на гормональную стимуляцию в циклах ВРТ [4,58,77]. Прогностическое значение для реализации фертильности имеет интегральная оценка ОР: антимюллерова гормона (АМГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), количества антральных фолликулов (КАФ) в яичниках. КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла. Антральные фолликулы определяют как фолликулы со средним диаметром 3-10 мм в наибольшей двумерной плоскости. О снижении ОР свидетельствует показатели АМГ <1нг/мл; ФСГ>10-12 МЕ/л; КАФ <5 [195, 145, 89, 151].

Тенденция отложенного материнства сводится к планированию деторождения в позднем репродуктивном возрасте (35-44 года), когда снижение овариального резерва в совокупности с сочетанными гинекологическими заболеваниями лимитируют эффективность лечения бесплодия [236, 220]. Согласно последним данным отечественного регистра ВРТ, ЧНБ и родов женщин 35 - 39 лет в программах ЭКО (26,6% и 18,4% соответственно) и ИКСИ (24,0% и 16,0%) уступает показателям более молодых женщин(ЭКО - 30,4% и 22,8%; ИКСИ - 26,2% и 19,3%). В возрастной категории 40 лет и старше ЧНБ в ЭКО составила 12,5%, ИКСИ -11,8%, деторождения - 6,6% и 5,9% соответственно, т.е. ЧНБ ниже более чем в 2,5 раза ,а частота завершения беременностей родами - в 3,5 раза. Показатели ЧНБ при переносе размороженных эмбрионов (РЭ) в старшей возрастной группе (40 лет и старше) оказались наименьшими (28,7%) против 41,2% - в 35-39 лет и 45,7% - 34 года и младше, как и родов (16,6%, 28,3%, 32,2% соответственно).

Использование донорских ооцитов в программах ЭКО (ЭКО-ДО) первоначально предполагалось как терапия для молодых женщин с

преждевременным снижением овуляторной функции. В настоящее время самой частой причиной программ ЭКО с донацией ооцитов стал «поздний репродуктивный возраст» [147, 110]. Использование донорских ооцитов в программах ВРТ в вышеуказанных возрастных группах определило большую частоту как ЧНБ (52,3%, 52,3%, 42,1%), так и родов, в сравнении с программами с аутологичными ооцитами (38,2%, 39,8%, 28,2%) [36].

Использование донорских ооцитов позволяет преодолеть эмбриональную причину неудач и значительно повысить результативность ЭКО, но не оказывает влияния на эндометриальный фактор репродуктивных потерь [185, 166, 177, 106].

Эндометрий является особой морфофункциональной структурой в организме, которая в течение 28—30 дней под воздействием сложных молекулярных и нейроиммуноэндокринных механизмов претерпевает ряд циклических биохимических и структурных морфологических изменений [50].

Рецептивность эндометрия представляет собой физиологическое состояние, при котором возможна имплантация бластоцисты. Этот период восприимчивости эндометрия, также известный как «окно имплантации» («window of implantation» — WOI), длится ограниченное время, в течение которого эпителий эндометрия благоприятен для адгезии эмбриона, последующей инвазии в эндометрий и плацентации. Предполагаемое «окно имплантации» человека теоретически совпадает с 20—24-м днем 28-дневного менструального цикла [23, 133] или 6—10-м днем после пика уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в крови [247].

Совокупность молекулярных, эндокринных, биохимических, иммунологических факторов приводит к полноценной трансформации эндометрия в течение менструального цикла. Секреторная трансформация эндометрия с соответствующим соотношением и распределением экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона, полноценный ангиогенез и

иммунологический баланс детерминируют имплантацию, плацентацию и развитие беременности [51]. Известно, что нарушение рецептивности эндометрия в период окна имплантации (19—22-й день при 28-дневном менструальном цикле) или дисхронизация его взаимодействия с оплодотворенной яйцеклеткой является причиной бесплодия, невынашивания беременности, неэффективности циклов ЭКО [14, 50, 86].

Нарушение сложного молекулярно-клеточного «диалога» между эмбрионом и эндометрием является причиной неудач имплантации в двух третях случаев, тогда как только на долю нарушения качества эмбрионов приходится оставшаяся треть [109].

Признание основополагающей роли взаимодействия бластоцисты с эндометрием в фазу «имплантационного окна» в исходе эффективности программ ВРТ определило интерес к расширению спектра маркеров рецептивности эндометрия. Имеется массив данных эффективности оценки ультраструктурных параметров эндометрия - рецепторов к стероидным гормонам (прогестерону и эстрадиолу), молекулам клеточной адгезии, факторов локальной иммунной защиты [55, 48, 20, 39, 1, 24, 10, 119].

Несмотря на внедрение новых технологий в клиническую практику, только комплексная морфологическая диагностика позволяет верифицировать патологию эндометрия. Современные методы молекулярных технологий в совокупности с морфологической диагностикой способны более полно ответить на вопрос о причинах репродуктивных нарушений и рецептивности эндометрия [52]. Морфологическое исследование биоптатов слизистой матки в периимплантационную фазу, дополненное иммуногистохимической оценкой, полагают «золотым» стандартом в прогнозировании исходов программ ВРТ [27].

Сравнительный анализ результатов иммуногистохимических исследований указывает на гетерогенность методик и дизайна, объема выборок, возрастных характеристик групп, генеза бесплодия, как и

отсутствие комплексной оценки причин имплантационных неудач [28]. Противоречивость имеющихся данных, отсутствие унификации прогностической ценности при постоянном совершенствовании и модификации методик исследования структуры и функции эндометрия актуализирует поиск информативных маркеров оценки состоятельности эндометрия перед проведением протоколов ЭКО.

Учитывая вышеизложенное, персонализация подходов при ведении бесплодных женщин с учетом ключевых маркёров рецепторного профиля эндометрия представляется особо актуальной.

1.2. Статус витамина Б и исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий

Традиционные представления о роли витамина Б в регуляции кальциево-фосфорного обмена, поддержании минеральной плотности костной ткани [54,141] в настоящее время дополнены фактами его вовлеченности в базовые физиологические процессы за счет стероидной основы [15, 206, 148, 189, 174].

Стало известно, что не менее важное значение имеют «неклассические», или «нескелетные» эффекты витамина Б: иммуномодулирующий, противовоспалительный, антибактериальный (стимуляция продукции противомикробных пептидов),

антипролиферативный (регулирующий ангионеогенез, апоптоз) гипотензивный (ингибирование продукции ренина), антидепрессивный, анальгетический, анаболический, нормогликемический, липолитический и прочие[46, 15, 246, 160].

Экспрессия большого количества генов, кодирующих белки, которые участвуют в пролиферации, а также дифференцировке и апоптозе, происходит при регуляции витамина Б. В организме более 30 видов тканей

имеют рецепторы к витамину Б, в том числе яичники, эндометрий, эпителиальные клетки маточной трубы, плацента, децидуальные клетки, гипоталамус и гипофиз. Данные факты подтверждают очевидность ассоциации витамина Б с репродуктивным здоровьем женщины [15, 5, 2, 25, 26, 169, 68, 241, 245, 198].

Индикатором насыщенности организма витамином Б, в целом, является циркуляция в крови его промежуточного активного метаболита - 25(ОН)Б

[9].

Дефицитом 25(ОН) Б, по определению российского, американского и канадского сообществ эндокринологов, считается уровень ниже 20 нг/мл (50 нмоль/л), недостаточностью - 21-29 нг/мл (525—725 нмоль/л), оптимальным уровнем - 30-100 нг/мл [9].

Низкую обеспеченность витамином Б имеют не менее 50% населения планеты, дефицит выявлен у 20,0-90,0% женщин репродуктивного возраста.

В настоящее время считается доказанным, что дефицит и недостаточность витамина Б может быть причиной ухудшения репродуктивной функции у обоих полов [95, 277, 85, 107, 108]. Считается, что витамин Б является регулятором фертильности [273, 165].

Однако данные о влиянии витамина Б на результаты ВРТ разрозненны и противоречивы [38].

Ряд исследований демонстрирует корреляцию уровня витамина Б сыворотки крови с качеством ооцитов [65], АМГ и числом антральных фолликулов [279, 218, 93, 120], количеством и качеством эмбрионов [33, 211, 204, 33], частотой наступления клинической беременности [225, 226, 227, 228] и живорождения [211, 178, 199] в программах ВРТ.

Б. О2каи ^ а1. (2010), К. ОагЬе&аи ^ а1. (2013), N. Ро^об е! а1. (2014), А. РаГ:Тот е! а1. (2014) выявили большую частоту имплантации эмбрионов у женщин с достаточным уровнем 25 (ОН)Б в сыворотке крови в отличии от пациенток с более низкими его показателями [202, 137, 211].

B. Rudick et al. (2012) провели ретроспективный анализ исходов ЭКО/ИКСИ у женщин с дефицитом и недостаточностью витамина D в сыворотке крови. Согласно выводам, уровень витамина D не коррелировал с ответом яичников на стимуляцию и качеством эмбрионов [227].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Чухнина Елена Галиевна, 2022 год

Источник

кр ив - и *

сы

сев

Н0Х4 10 ноу 111

жгпе*) гиц ¿т|»км гик

От^лаи П1К.1И

Рисунок 5.10 — ЯОС-кривая вероятности живорождения в зависимости от экспрессии исследуемых ИГХ маркеров у женщин с донорскими ооцитами

Таблица 5.4 — Показатели АиС экспрессии ИГХ маркеров у женщин с

донорскими ооцитами в программах ВРГ для прогноза живорождения

АИС прогноза ДИ 95% Р

живорождения

УБЯ желёз 0,589±0,146 0,302-0,876 р = 0,533

УБЯ стромы 0,733±0,116 0,505-0,961 р = 0,102

СБ4 0,450±0,160 0,136-0,764 р = 0,726

СБ 8 0,656±0,169 0,324-0,987 р = 0,276

НОХА10 0,489±0,125 0,375-0,884 р = 0,320

НОХА11 0,789±0,103 0,586-0,991 р = 0,043

НШ1а 0,500±0,153 0,200-0,800 р = 1,00

Статистически значимый для живорождения у женщин с донорскими ооцитами оказался уровень экспрессии НОХА11 (р=0,043).

ЯОС-кривая вероятности живорождения в зависимости от экспрессии НОХА 11 в стромальных клетках эндометрия у пациенток с донорскими ооцитами представлена на рисунке 5.11.

Л»!ЛГС1н.1ЛпНЫЗ се.-МАнТк формируются совпадениями

л

I-

о

о

X

л

с

<11 III I-

о ш

г-. Т

а ,о-1--1-1-1-

0.0 0.2 0.4 0.6 0,В 1.0

1 - Специфичность

Рисунок 5.11 — ROC-кривaя вероятности живорождения в зависимости от экспрессии HOXA11 в клетках стромы эндометрия у женщин с донорскими ооцитами

Пороговый параметр экспрессии HOXA 11 в стромальных клетках эндометрия, благоприятный для живорождения составил 5,8%. При значении ROC-порогового параметра менее 5,8% эндометрий оценивают как прогностически благоприятный для завершения программы ВРТ родами живым плодом/плодами у пациенток с донацией ооцитов. Чувствительность и специфичность метода составила 83,0% и 80,0%.

Для создания математической модели, позволяющей прогнозировать имплантацию у женщин с использованием собственных ооцитов в программах ВРТ, применяли множественный регрессионный анализ с принудительным включением двух переменных: VDR, HOXA11 стромы. Эти маркеры оказались прогностически более значимы в сравнении с остальными (таблица 5.5).

Таблица 5.5 — Расчет прогноза имплантации бластоцисты в программах ВРТ у женщин с собственными ооцитами_

показатель В значимость ОШ(Ехр(в) ДИ для ОШ

НОХА11 -0,487 0,003 0,615 [0,444;0,850]

VDR -0,302 0,012 0,740 [0,585;0,935]

константа 4,121 0,005 61,649

Уравнение модели

1

Р =

1 + е

- ( 4,121 - 0,487 • х 1 - 0,302 • х 2)

где XI - значение экспрессии НОХА11 в строме эндометрия, х2 - значение экспрессии VDR в стромальных клетках эндометрия, р - прогностический индекс (вероятность) имплантации.

Если индекс (вероятность), рассчитанный по модели (уравнению) >0,17, то прогнозируется наступление имплантации.

Полученная модель является статистически значимой (р <0,001). Чувствительность модели составила 100%, специфичность - 62%, процент правильно классифицированных маркеров - 76,5%. Площадь под ROC-кривой модели (АИС) составила 0,846 (0,756;0,935), р <0,001.

Создание математической модели прогноза живорождения у женщин с использованием собственных ооцитов в программах ВРТ также осуществлялось с привлечением переменных VDR, НОХА11 стромы эндометрия (таблица 5.6).

Таблица 5.6 — Расчет прогноза живорождения в программах ВРТ у женщин с собственными ооцитами

показатель В значимость ОШ(Ехр(в) ДИ для ОШ

НОХА11 -0,308 0,030 0,735 [0,556;0,971]

VDR -0,329 0,006 0,720 [0,568;0,912]

константа 2,825 0,033 16,860

Уравнение модели:

Р = — 1

л . - ( 2,825 - 0,308 • х, - 0,329 • х 2) , 1 + е у ' 1 2 ' '

где х1 - значение экспрессии НОХА11 в строме эндометрия, х2 - значение

экспрессии VDR в стромальных клетках эндометрия,

р - прогностический индекс (вероятность) живорождения.

Индекс (вероятность), рассчитанный по модели (уравнению) >0,19

означает благоприятный прогноз для живорождения.

Полученная модель является статистически значимой (р <0,001). Чувствительность модели 79,0%, специфичность 76,0%, процент правильно классифицированных маркеров - 78,6%. Площадь под ROC-кривой модели составила 0,831(0,736;0,925), р <0,001.

Таким образом, значения АИС экспрессии VDR в гландулоцитах эндометрия, CD4 и CD8, Н0ХА10, НШ1а в строме эндометрия исключило их прогностическую ценность в оценке вероятности имплантации и живорождения в исследуемой выборке пациенток. Значения АИС экспрессии VDR и НОХА11 в клетках стромы были статистически значимы для исходов программ ВРТ.

Прогностически благоприятными для успешной имплантации в программах с собственными ооцитами являются уровни VDR <8,7% и НОХА11 <6,1%, в программах с донорскими ооцитами экспрессии — VDR <7,7% и НОХА11<6,4%.

Уровни экспрессии VDR <8,3% и НОХА11 <6,1%; в стромальных клетках эндометрия можно расценивать как иммуногистохимические предикторы живорождения у пациенток с собственными ооцитами; при использовании донорских ооцитов иммуногистохимическим предиктором живорождения является уровень экспрессии НОХА11 <5,8%.

Эффективность использования в качестве потенциальных предикторов исходов программ ВРТ маркёров стромального компартмента эндометрия

VDR и HOXA11 подтверждена прогностическими моделями с определением вероятности успешной имплантации и живорождения у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием с аутологичными ооцитами.

Материалы данной главы отражены в следующих публикациях:

- Чухнина, Е.Г. Влияние экспрессии рецепторов витамина D на клинические исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий / -Е.Г. Чухнина, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачков, Э.А. Казачкова // Уральский медицинский журнал. - 2020. - №6. - С. 63-68.

- Чухнина, Е.Г. Роль экспрессии VDR, CD4, CD8 эндометрия в прогнозировании эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий у женщин старшего репродуктивного возраста с трубным бесплодием / Е.Г. Чухнина, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачков, Э.А. Казачкова // XXI Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и Дитя-2020» : материалы форума. - Москва, 2020. - С. 99-100.

- Чухнина, Е.Г. Экспрессия рецепторов витамина D в эндометрии и исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий у женщин старшего репродуктивного возраста с бесплодием трубного происхождения / Е.Г. Чухнина, Е.Е. Воропаева, Е.Л. Казачков, Э.А. Казачкова // Тезисы XIV Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» и VII Общероссийской конференции «Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии». -Москва, 2020. - С. 83-84.

- Чухнина, Е. Г. Эндометриальная экспрессия рецепторов витамина D и клинические исходы программ ВРТ / Е.Г. Чухнина, Е.Е. Воропаева. -Текст: электронный // Сборник тезисов XXX Ежегодной международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии: сегодня и завтра». -

Москва, 2020. - С. 64-67. - URL: https://rahr.ru/d_index/ Tezis_2020_A5 +cover.pdf (дата обращения: 02.04.2021).

- Kazachkov, E. Vitamin D receptors as an additional marker of implantation in ART programs / E. Kazachkov, E.G. Chuhnina, E. Voropaeva, E. Kazachkova // Virchows Archiv. - 2020. - Vol.477, suppl. 1. - P. S67.

- Chuhnina, E. The Effect of Vitamin D Metabolic Status and Endometrial Immune Patterns on the Outcomes of ART Programs / E.G. Chuhnina, E. L. Kazachkov, E. Voropaeva, E. A. Kazachkova, M. L. Polina, N. I. Douglas // International Journal of Biomedicine. - 2021. - Vol.11, №2. - P. 188196.

- Чухнина, Е. Г. Роль абберрантной экспрессии генов НОХА в генезе гинекологических заболеваний / Е. Г. Чухнина, М. Л. Полина, Н. И. Дуглас // Якутский медицинский журнал. - 2021. - №2. - С. 108-112.

- Chuhnina, E. HOXA11 Receptors as an additional marker of implanta-tion in assisted reproductive technology programs (ART) / E.G. Chuhnina, E. L. Kazachkov, E. Voropaeva, E. A. Kazachkova, D. Voropaev, A. Koshkina // Virchows Archiv. - 2021. - Vol.479, suppl.1. - P. S109.

- Чухнина, Е. Г. Эндометриальные предикторы живорождения в программах вспомогательных репродуктивных технологий / Е. Г. Чухнина, Е. Е. Воропаева, Е. Л. Казачков, Э. А. Казачкова // Тезисы XV Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» и VIII Общероссийской конференции «Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии». - Москва: StatusPraesens, 2021. - C. 67, 69.

- Чухнина, Е. Г. Эндометриальные предикторы успешной имплантации в программах вспомогательных репродуктивных технологий / Е. Г. Чухнина, Е. Е. Воропаева, Е. Л. Казачков, Э. А. Казачкова // Тезисы XV Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» и VIII Общероссийской

конференции «Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии». -Москва: 81а1шРгаевепв, 2021. - С. 70-71.

- Чухнина, Е. Г. Иммуногистохимические детерминанты имплантации и рождения живых детей у женщин в программах ВРТ с собственными ооцитами / Е. Г. Чухнина, Е. Е. Воропаева, Е. Л. Казачков, Э. А. Казачкова // XXXI Ежегодная Международная конференция РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». - Сочи, 2021. - С. 70-72.

- Чухнина, Е. Г. Иммуногистохимические детерминанты имплантации и рождения живых детей у женщин с бесплодием в донорских программах ВРТ / Е. Г. Чухнина, Е. Е. Воропаева, Е. Л. Казачков, Э. А. Казачкова // XXXI Ежегодная Международная конференция РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра». - Сочи, 2021. - С. 73-75.

- Чухнина, Е. Г. Эффективность оценки экспрессии генов гомеобокса в прогнозировании исходов программ вспомогательных репродуктивных технологий / Е. Г. Чухнина, Е. Е. Воропаева, Е. Л. Казачков, Э. А. Казачков, М. Л. Полина, Н. И. Дуглас // Якутский медицинский журнал.

- 2021. - №3. - С. 33-37.

- Чухнина, Е. Г. Витамин Б и эндометрий / Е. Г. Чухнина, Е. Е. Воропаева, Е. Л. Казачков, Э. А. Казачкова // XXII Всероссийский научно-образовательный форум «Мать и Дитя»: материалы форума. - Москва, 2021.

- С. 110.

- Чухнина, Е. Г. Иммуногистохимические маркеры эндометрия как предикторы успешной имплантации и живорождения в программах вспомогательных репродуктивных технологий / Е. Г. Чухнина, Е. Е. Воропаева, Е. Л. Казачков, Э. А. Казачкова, Д. Д. Воропаев, А. И. Воропаева // Актуальные вопросы патологоанатомической практики: материалы VI Всероссийской науч.-практ. конф. с международным участием. - Челябинск: Изд-во ЮУГМУ, 2021. - С. 115-118.

- Chuhnina, E. Molecular Predictors of Effective Implantation and Live Birth in IVF Programs / E.G. Chuhnina, E. L. Kazachkov, E. E. Voropaeva, E. A. Kazachkova, M. L. Polina, N. I. Douglas // International Journal of Biomedicine. -2021. - Vol.11, №4. - P. 532-537.

- Чухнина, Е. Г. Способ прогнозирования имплантации в программах ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия / Е. Г. Чухнина, Е. Е. Воропаева, Е. Л. Казачков, Э. А. Казачкова // Пат. №2735218 Российская Федерация. -№2020107739: заявл. 19.02.2020: опубл. 28.10.2020.

- Чухнина, Е. Г. Способ оценки имплантационной состоятельности эндометрия на основании эндометриальной экспрессии VDR, HOXA11 в программах ВРТ у женщин старшего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия / Е. Г. Чухнина, Е. Е. Воропаева, Е. Л. Казачков, Э. А. Казачкова, Т.Н. Шамаева // Пат. № 2765639 Российская Федерация. - №: 2021117596 заявл.: опубл.01.02.2022.

Заключение

Эффективность программ ЭКО у женщин позднего репродуктивного возраста является мультифакторной проблемой репродуктологии [248, 289].

Использование донорских ооцитов позволяет преодолеть эмбриональную причину неудач и значительно повысить результативность ЭКО [185, 166], но не оказывает влияния на эндометриальный фактор репродуктивных потерь.

Возросший интерес исследователей к анализу механизмов имплантации у женщин с ТПБ обусловлен стремлением сократить количество неэффективных попыток ЭКО - имплантационных потерь и прерывания беременности.

Нарушения процесса интеграции эмбриона определили интерес к анализу экспрессии регуляторных и структурных белков эндометрия, простагландинов, цитокинов, факторов роста, клеток поверхностного эпителия с наличием зрелых пиноподий, рецепторов стероидных гормонов в период «имплантационного окна» [167, 191, 192].

Стероидная основа активной формы витамина D подтверждает ассоциативность с репродуктивным здоровьем женщины. Развитая рецепторная сеть витамина D в органах репродуктивной системы объясняет его прогностический потенциал в изучении причин бесплодия [62, 138]. По данным C.L.Wagner et al.(2012) [273], витамин D является регулятором фертильности, однако результаты исследований и мета-анализов роли его дефицита в снижении фертильности и ЧНБ в программах ВРТ дискутабельны.

Интерес к роли витамина D в функциональной активности эндометрия обусловлен многочисленностью его биологических функций - не только регуляцией кальциево-фосфорного обмена, но и противовоспалительным и антипролиферативным эффектом [83, 194]. Изучение влияния уровней

экспрессии рецепторов витамина D на имплантацию лежит в основе поиска механизмов улучшения исходов программ ВРТ.

Ряд исследований последних лет [235, 81, 254, 74] предполагают роль генов Н0ХА10 и НОХА11 как регуляторов нижестоящих генов, связанных с имплантацией эмбриона. Данные исследования немногочисленны и выполнены в большинстве на биологических моделях. Изменения рецептивности эндометрия связывают с нарушением метилирования генов Н0ХА10 и Н0ХА11 на фоне иммунных, эндокринных факторов и хронического эндометрита.

По мнению отечественных авторов, уровень экспрессии провоспалительных маркеров (СD8+ - цитотоксических Т-лимфоцитов, СD4+ - Т-хелперов) является критерием эндометриальной дисфункции, приводящей к нарушению рецептивности [50, 31].

Интерес к изучению роли НШ1а в генезе имплантационных потерь обусловлен его принадлежностью к семейству транскрипционных факторов и индукции адаптивного фенотипа клетки в ответ на гипоксию [243, 244].

Вышеизложенные факты подтверждают актуальность изучения влияния особенностей морфофункционального состояния эндометрия на исходы программ ВРТ у женщин позднего репродуктивного возраста с ТПБ.

В исследовании участвовали бесплодные женщины 36-44 лет (п=89) с ТПБ, которым проводились программы ВРТ с использованием собственных(п=68) и донорских ооцитов(п=21). Пациентки были стратифицированы по исходам - ЧНБ и живорождению.

После стандартного клинико-лабораторного обследования бесплодных женщин на этапе программ ВРТ дополнительно осуществляли определение уровня 25(ОН) D (сыворотки крови и фолликулярной жидкости) в день пункции яичников у женщин с аутологичными ооцитами (п=68).

Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия ^Я, Н0ХА10, Н0ХА11, CD4+, CD8+, НШа) в разных

выборках бесплодных женщин (с использованием собственных ооцитов и донорских) позволило выявить и рассчитать значения маркеров для прогнозирования вероятности имплантации эмбриона и живорождения в протоколах ВРТ.

В ходе изучения клинико-анамнестических данных было выявлено, что средний возраст пациенток в группах соответствовал современным тенденциям отсроченной беременности и не повлиял на результативность протоколов ЭКО (р>0,05).

Место жительства, образование, занятость, семейное положение, состав семьи, вредные привычки не имели значимых отличий в группах(р>0,05). Структура экстрагенитальных заболеваний и акушерско-гинекологический анамнез значимо не отличались (р>0,05). Выявлена сопоставимость групп с использованием собственных и донорских ооцитов по основным медико-социальным и анамнестическим характеристикам.

Данные текущего протокола ЭКО/ИКСИ в исследовании пациенток с использованием собственных ооцитов не оказали влияния на его результативность - ЧНБ и живорождение.

Исходный овариальный резерв, вид программ ВРТ( ЭКО или ЭКО/ИКСИ), типы протокола стимуляции овуляции, длительность стимуляции овуляции, использованная доза гонадотропинов, количество пунктированных фолликулов, полученных ооцитов, количество полученных и перенесенных эмбрионов, толщина эндометрия на момент переноса бластоцисты; количество эмбрионов, подвергшихся криоконсервации в группах не имели статистически значимых отличий, что позволило исключить дополнительные факторы, способные повлиять на результаты исследования.

Поиск факторов, улучшающих репродуктивные исходы, особенно в протоколах ВРТ, определил интерес к оценке содержания в сыворотке крови и фолликулярной жидкости витамина Б.

Полученные нами данные согласуются с результатами исследований, отрицающих значимость уровня 25 (ОН)Б в сыворотке крови и ФЖ для прогнозирования наступления клинической беременности [199].

Нами не выявлено влияния содержания витамина Б в сыворотке крови на частоту живорождения, аналогично выводам авторов при переносе размороженных эмбрионов на стадии бластоцисты [264].

Содержание витамина Б в ФЖ оказалось сопоставимым в группах с различными исходами программ ЭКО-ИКСИ. Отмечены более высокие показатели 25(ОН)Б в ФЖ в сравнении с содержанием в сыворотке крови, что совпадает с данными других исследователей [65], однако, без влияния на исходы программ ВРТ. Наличие корреляционной связи между уровнем витамина Б в сыворотке крови и ФЖ подтверждают и другие авторы [132, 202].

Биологическое обоснование влияния витамина Б на частоту наступления беременности и ее исходы многофакторно ввиду идентификации рецепторов во всех органах, вовлеченных в функционирование оси гипоталамус-гипофиз-яичник [68, 105]. Отсутствие беременности в группе с оптимальным уровнем витамина Б указывает на необходимость расширенного поиска причин отрицательных исходов. Вероятно, что причину снижения эффективности программ ВРТ у бесплодных женщин при дефиците витамина Б следует искать в нарушении восприимчивости эндометрия и уровне УБЯ. На нашем материале, при иммуногистохимическом исследовании эндометрия экспрессия УБЯ отмечалась в ядрах стромальных клеток и гландулоцитов желёз. Кроме того, представительство маркёров УОЯ было выявлено и в цитоплазме клеток эндометриальных желёз. Мы связываем это явление с геномными эффектами активной формы 1,25 (0Н)2Б, которые реализуются путем формирования комплекса с ядерным рецептором витамина Б в цитоплазме. Образованный

комплекс транспортируется в ядро клетки и действует как лиганд-зависимый фактор транскрипции для регуляции целевых генов [142].

По данным нашего исследования, уровни экспрессии VDR в гландулоцитах желёз эндометрия не влияли на исходы программ ВРТ в исследуемой выборке бесплодных женщин. В тоже время, уровни экспрессии VDR в стромальном компартменте эндометрия значимо влияли на ЧНБ у женщин с использованием как собственных, так и донорских ооцитов в программах ВРТ, а также на показатели живорождения у пациенток с аутологичными ооцитами.

Женщин с благоприятными исходами отличали статистически значимо более низкие уровни экспрессий VDR в стромальных клетках эндометрия в сравнении с пациентками с отрицательными результатами ВРТ.

Уровни экспрессии VDR в строме эндометрия группы морфологического контроля были ниже, чем у женщин с неэффективной программой ВРТ, но статистически значимы только у пациенток первой группы с использованием донорских ооцитов.

Полученные нами результаты подтверждают заключения 7. 7е1епко е! а1., указывающих на снижение экспрессии VDR в средней стадии фазы секреции (в период «окна имплантации») у здоровых женщин [288].

Данные ИГХ анализа Ве^аёа Ь. е! а1. продемонстрировали низкие значения экспрессии VDR у больных с карциномой эндометрия по сравнению с эндометрием здоровых женщин [80]. Возможно, это связано со снижением антипролиферативного действия витамина D, вероятно, необходимого для уменьшения компактизации эндометрия, его полноценной секреторной трансформации и успешной имплантации эмбриона.

Полученные нами данные не согласуются с результатами Оио I. е! а1., которые сообщили о повышенной экспрессии VDR в секреторную фазу менструального цикла у женщин с наступлением беременности в программах ВРТ в сравнении с небеременными (р=0,034), однако средний возраст

исследуемых составил 34,6 лет, при этом беременные женщины были значительно моложе пациенток с неэффективными протоколами ЭКО(р =0,032), результаты получены на очень маленькой выборке (п=8). При сравнении исходов по данным экспрессии УБЯ в пролиферативную фазу возрастание экспрессии УБЯ у беременных не было статистически значимым (р =0,083) [143].

При сравнении уровней экспрессии УБЯ в разные фазы менструального цикла в нашем исследовании отмечались более высокие значения в секреторную фазу, однако данные отличия не были статистически значимыми (р>0,05).

А. У1епопеп е! а1. (2004) впервые сообщили об отсутствии существенных различий в экспрессии гена УБЯ в различные фазы менструального цикла у женщин в пременопаузе [269].

М.И. Ярмолинская и соавт. (2021) продемонстрировали значимое повышение уровня экспрессии УБЯ в эндометрии фазы секреции по сравнению с фазой пролиферации у бесплодных женщин без выявленной гинекологической патологии при лапароскопии [59].

По данным Юио е! а1. (2020), экспрессия белков УБЯ в секреторную фазу менструального цикла была значимо снижена по сравнению с пролиферативной (р <0,001) [143].

Отсутствие корреляционных связей между уровнем витамина Б в сыворотке крови, ФЖ и экспрессией маркеров эндометрия указывает на многофакторность проблемы бесплодия женщин старшей возрастной группы.

Исследование, оценивающее влияние уровней экспрессии белка Н0ХА 10 в эндометрии на исходы программ ВРТ, выполнено Б. Саша^о-01а2 е! а1., (2017). Авторы не выявили значимых отличий при различных исходах протоколов ЭКО [92], данные выводы соответствуют результатам нашего исследования.

Нами не выявлено значимых отличий уровней экспрессий HOXA10 в разные фазы менструального цикла, что подтверждает данные Anne Van Langendonckt et al. (2010) [266]. По данным J.Guo et al. (2020), экспрессия белков H0XA10 у женщин с наступившей беременностью была значимо повышена по сравнению с небеременными (р= 0,038), но не имела статистически значимых отличий при сравнении в пролиферативную и секреторную фазу менструального цикла [143].

В доступной литературе мы не обнаружили информации о влиянии эндометриальной экспрессии белка HOXA 11 на исходы программ ВРТ.

C. Margioula-Siarkou et al. (2016) в проспективном исследовании при сравнении двух групп (здоровых и бесплодных женщин) значимых различий в экспрессии белка H0XA10 и H0XA11 в стромальных и эпителиальных клетках эндометрия не выявили [182].

В нашем исследовании уровень экспрессии HOXA 11 в группах с благоприятными исходами лечения оказался значимо ниже. Низкая экспрессия H0XA11 в стромальных клетках прегравидарного эндометрия соответствовала большей вероятности имплантации и живорождения в выборке женщин с собственными и донорскими ооцитами в программах ЭКО/ИКСИ, в группе морфологического контроля экспрессия HOXA 11 была значимо ниже чем у женщин с отрицательными исходами программ ВРТ.

Полученные данные свидетельствуют о потенциальной роли HOXA11 в процессах имплантации и создании оптимальных условий для вынашивания беременности при наименьших его значениях в фазу «имплантационного окна». Отсутствие подтверждения в научных источниках указывает на необходимость дальнейших исследований.

Более низкую экспрессию цитотоксических СБ8-лимфоцитов считают необходимой для инвазии бластоцисты [49, 32]. Подобная концепция не противоречит данным о высокой экспрессии в эндометрии субпопуляций

лимфоцитов, включая СБ4-, СБ8-лимфоциты при неудачах имплантации или невынашивании [183].

Аналогичные тенденции представлены в исследовании Е.Е. Воропаевой (2011), показавшей снижение в полтора раза субпопуляций Т-клеток и увеличение СБ8-лимфоцитов в 1,3 и 1,4 раза в эндометрии женщин с самопроизвольным выкидышем и невынашиванием в отличие от нормальной беременности. Этих женщин отличало снижение иммунорегуляторного индекса (СБ4/СБ8) от 1,7 в группе с эпизодом невынашивания до 1,6 - при привычном, в группе контроля - 3,2 [6]. Изучение иммунологических особенностей эндометриального «микроокружения» у женщин с ТПБ в нашем исследовании показало тенденцию к возрастанию экспрессии СБ8+ при неэффективности программ ВРТ, однако без статистически значимых отличий (р>0,05). Полагаем, что низкие уровни экспрессии СБ4+, СБ8+, значимо не отличающиеся от группы контроля, связаны с проводимыми лечебными мероприятиями у женщин с ТПБ на этапе подготовки к программам ВРТ.

Уровень экспрессии НШ1а не влиял на эффективность протоколов ЭКО в нашем исследовании (р>0,05), но был значимо выше в сравнении с группой морфологического контроля (р <0,05).

Сопоставимый уровень экспрессии Н1Б1а в эндометрии женщин с различными исходами программ ВРТ отличался от данных о его повышенной продукции при нарушении имплантации [290]. Полученные результаты могут быть обусловлены низким уровнем экспрессии НШ1а в исследуемой когорте бесплодных женщин (0,1(0,08-0,2)), возможно связанным с предшествующими программам ВРТ, терапевтическими воздействиями противовоспалительного, антиоксидантного характера.

Слабая корреляционная связь между УБЯ, СБ4+ в строме и НШ1а свидетельствует о вероятном влиянии гипоксического состояния на уровень экспрессии УБЯ и СБ4+.

Представленные в научной литературе результаты исследований маркеров рецептивности эндометрия противоречивы. Выполненные нами расчеты показали отсутствие ценности, как предикторов имплантации и живорождения, уровней экспрессии в железах эндометрия VDR, в стромальном компартменте — Н0ХА10, CD4+, CD8+, ШШа.

Противоположные данные определены в отношении уровней стромальной экспрессии НОХА11 и VDR, участие которых в механизмах наступления беременности или прогнозировании репродуктивных неудач выявлено в протоколах как с аутологичными, так и донорскими ооцитами.

Определены значения маркеров, при которых эндометрий расценивали как благоприятный для имплантации при использовании собственных ооцитов: при экспрессии в строме VDR <8,7%, HOXA11 в строме - <6,1%. Вероятность использования в клинической практике дополняют расчеты экспрессии маркеров в строме эндометрия: снижение VDR на 1% повышает шанс на благоприятный исход в 1,35 раза, возрастание HOXA11 на 1% снижает вероятность наступления имплантации в 1,6 раза.

В отношении категории женщин с использованием донорских ооцитов в программах ВРТ выявлены показатели, способствующие имплантации: VDR <7,7%, HOXA11 - <6,4%.

Подтверждена прогностическая ценность экспрессии VDR и HOXA11 в строме эндометрия как прогностических факторов живорождения при показателях: для выборки с аутологичными ооцитами - <8,3% и <6,1% соответственно. Прогноз живорождения при использовании донорских ооцитов определял маркер HOXA11 - <5,8%.

Таким образом, иммуногистохимические методы позволяют идентифицировать детерминанты репродуктивных неудач или эффективности программ ЭКО. Выявлено, что детерминантами нарушения имплантации эмбрионов в программах ВРТ являются VDR и HOXA11 в строме эндометрия.

Разработанные нами модели вероятности имплантации и живорождения имеют высокую точность прогноза, подтверждая обоснованность иммуногистохимической оценки в строме эндометрия УБЯ и Н0ХА11.

Выявление уровней экспрессий ИГХ маркеров и рассчитанных прогностических индексов, благоприятных для живорождения, свидетельствует о влиянии эндометриального фактора не только на наступление имплантации, но и пролонгирование беременности и ее завершение родами живым плодом.

Преимуществом разработанной прогностической модели является расчет прогностических индексов с включением переменных с подтвержденной статистической значимостью для исходов программ ВРТ, с расчетом прогноза не только для имплантации, но и живорождения - более 0,17 и 0,19 соответственно.

Результаты наших исследований выступают продолжением ранее обсуждаемой концепции, что прогнозирование исходов программ ВРТ возможно с учетом эндометриальных паттернов регуляции фертильности [21], и открывают перспективы для персонифицированной тактики подготовки к программам ВРТ при бесплодии трубного происхождения у женщин позднего репродуктивного возраста.

Выводы

1. Пациентки позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием и различными исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий с использованием как собственных, так и донорских ооцитов, не имеют статистически значимых отличий по клинико-анамнестическим и лабораторным характеристикам, включая уровень 25(ОН)Б в сыворотке крови и фолликулярной жидкости.

2. Иммуногистохимическими детерминантами успешной имплантации и живорождения у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием в программах вспомогательных репродуктивных технологий являются уровни экспрессии УБЯ и НОХА 11 в стромальных клетках эндометрия. Уровни экспрессии УБЯ в гландулоцитах эндометрия, СБ4, СБ8, НОХА 10, Н1Б1а в клетках стромы слизистой оболочки матки женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием не влияют на результативность программ вспомогательных репродуктивных технологий.

3. Эффективность имплантации бластоцисты у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием в программах ВРТ с использованием собственных и донорских ооцитов определяют уровни экспрессии УБЯ стромы <8,7% и <7,7% соответственно и Н0ХА11 <6,1% и <6,4% соответственно. Прогностически благоприятными для живорождения у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием в протоколах с собственными ооцитами являются уровни экспрессии УБЯ <8,3% и Н0ХА11 <6,1% в строме эндометрия, с донорскими - Н0ХА11 <5,8%. Вышеуказанные параметры уровней экспрессии УБЯ и Н0ХА11 в стромальных клетках эндометрия можно считать иммуногистохимическими предикторами успешной имплантации и живорождения.

4. Разработанный на основе математической модели способ прогнозирования успешной имплантации и живорождения в программах вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным бесплодием, включающий определение уровней экспрессии VDR и HOXA11 в клетках стромы эндометрия, позволяет на прегравидарном этапе прогнозировать исход вспомогательных репродуктивных технологий.

Практические рекомендации

На этапе подготовки к программам вспомогательных репродуктивных технологий у женщин позднего репродуктивного возраста с трубно-перитонеальным фактором бесплодия целесообразно определять уровни экспрессии VDR и HOXA11 в стромальных клетках эндометрия.

Разработанный способ прогноза исхода программ вспомогательных репродуктивных технологий, основанный на определении иммуногистохимических детерминант успешной имплантации бластоцисты и живорождения позволяет осуществлять персонализированный подход к подготовке переноса бластоцисты на прегравидарном этапе, повысить эффективность протоколов экстракорпорального оплодотворения, снизить репродуктивные потери.

Прогностический индекс с включением экспрессий VDR, HOXA11 в стромальных клетках эндометрия, благоприятен для успешной имплантации при значении более 0,17 и более 0,19 для живорождения.

Список сокращений

АМГ - антимюллеров гормон

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

ДИ - доверительный интервал

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИГХ - иммуногистохимия

ИМТ - индекс массы тела

ИКСИ - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида

ИФА - иммуноферментный анализ

КАФ - количество антральных фолликулов

ЛГ - лютеинизирующий гормон

МКАТ - моноклональные антитела

МКБ - международная классификация болезней

мРНК - матричная рибонуклеиновая кислота

ОШ - отношение шансов

ПКАТ - поликлональные антитела

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭ- перенос эмбрионов

РАРЧ - Российская ассоциация репродукции человека

РЭ - размороженные эмбрионы

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ТПБ - трубно-перитонеальное бесплодие

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЖ - фолликулярная жидкость

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ - хорионический гонадотропин

ЧНБ - частота наступления беременности

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

25(OH)D - 25-гидроксикальциферол

AUC - Area Under Curve

HIF-1a - транскрипционный фактор гипоксии

IL- интерлейкины

VDR - рецепторы к витамину D

VEGF - сосудисто-эпителиальный фактор роста

Список литературы

1. Аганезов, С. С. Рецептивность эндометрия у женщин с нарушениями репродуктивной функции / С.С. Аганезов, Н.В. Аганезова, А.В. Мороцкая, К.Ю. Пономаренко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66, № 3. - С. 135-142.

2. Баклейчева, М.О. Влияние витамина D на репродуктивное здоровье женщины / М.О. Баклейчева, И.В. Ковалева, О.Н. Беспалова, И.Ю. Коган // Журнал акушерства и женских болезней. - 2018. - Т. 67, № 3. - С. 4-19.

3. Бесплодие в браке: современные подходы к диагностике: учебно-методическое пособие / Э.В. Вартанян, Е.А. Девятова, К. А. Цатурова [и др.]. - Москва: Кляйн НатурФарма, 2018. - 48 с. - ISBN 978-5-9909980-3-2.

4. Бесплодный брак: версии и контраверсии / под редакцией В.Е. Радзинского. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 404 с. - ISBN 978-5-97044602-7.

5. Витамин D и репродуктивное здоровье женщины / В.В. Дорофейков, И.Е. Зазерская, Е.Л. Хазова [и др.]. - Санкт-Петербург: Эко-Вектор, 2017. -151 с. - ISBN 978-5-906648-33-4.

6. Воропаева, Е.Е. Самопроизвольный аборт: патоморфоз, этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика, реабилитация: специальность 14.01.01 «Акушерство и гинекология»: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Воропаева Екатерина Евгеньевна; Челябинская государственная медицинская академия. - Челябинск, 2011. - 45 с.

7. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. Ю. А. Данилова, под ред. Н. Е. Бузикашвили, Д. В. Самойлова. - Москва: Практика,1999. - 462 с.

8. Демография. - Текст: электронный // Федеральная служба государственной статистики: [сайт]. - URL: https://rosstat.gov.ru/folder/12781 (дата обращения: 16.03.2022).

9. Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика: клинические рекомендации / Российская ассоциация эндокринологов, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации. - Текст: электронный. - Москва, 2015. - 75 с. - URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/D%2019042014.pdf (дата обращения: 16.03.2022).

10. Довгань, А. А. Современные тренды в поиске маркеров рецептивности эндометрия - от отдельных параметров к комплексному подходу / А.А. Довгань, М.М. Зиганшина, Н.В. Долгушина // Акушерство и гинекология. -2020. - № 11. - С. 26-32.

11. Долгушина, Н.В. Клинико-экономический анализ эффективности преимплантационного генетического скрининга у пациенток позднего репродуктивного возраста / Н.В. Долгушина, О.Е. Коротченко, Е.П. Бейк [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2017. - № 11. - С. 56-61.

12. Жукова, И.О. CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты в эндометрии и их роль в невынашивании беременности ранних сроков / И.О. Жукова, О.П. Лебедева, О.Н. Ивашова [и др.] // Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. -2018. - Т. 41, № 2. - С. 214-219.

13. Здоровье женщины и менопауза: руководство: перевод с английского. -Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 528 с. - ISBN 5-9231-0410-5.

14. Казачков, Е.Л. Структурная характеристика рецептивности эндометрия при хроническом эндометрите / Е.Л. Казачков, Э.А. Казачкова, Е.Е. Воропаева [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 4. - С. 6064.

15. Калинченко, С.Ю. Витамин D и репродуктивное здоровье женщин / С.Ю. Калинченко, М.И. Жиленко, Д.А. Гусакова [и др.] // Проблемы репродукции. - 2016. - Т. 22, № 4. - С. 28-36.

16. Киселев, В.И. Регуляция активности генов и новые лекарственные средства / В.И. Киселев, М.А. Пальцев // Вестник Российской академии наук. - 2016. - Т. 86, № 6. - С. 512-518.

17. Клинические рекомендации - Женское бесплодие - 2021-2022-2023 (24.06.2021) - Утверждены Минздравом РФ / Российское общество акушеров-гинекологов. - Москва, 2021. - 50 с. - URL: https://moniiag.ru/wp-content/uploads/2019/07/Klinicheskie-rekomendatsii.-ZHenskoe-besplodie.pdf (дата обращения: 16.03.2022). - Текст: электронный.

18. Князева, Е.А. Роль нох-генов при заболеваниях репродуктивной системы женщины, ассоциированных с бесплодием / Е.А. Князева, Е.А. Калинина, А. А. Быстрицкий [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2017. - № 11. - С. 16-22.

19. Князева, Е.А. Особенности метилирования генов Н0ХА10 и НОХА11 у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения в анамнезе / Е. А. Князева, М.В. Кузнецова, Е.С. Шубина [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2020. -№ 4. - С. 140-147.

20. Коган, Е.А. Экспрессия эзрина в эндометрии женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и повторными неудачами программы ЭКО / Е. А. Коган, Т. А. Демура, Л. А. Сеидова, С. Г. Перминова // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 10. - С. 68-72.

21. Козаченко, И.Ф. Рецептивность эндометрия у больных с доброкачественными заболеваниями матки в сочетании с бесплодием до и после оперативного лечения / И.Ф. Козаченко, Н.М. Файзуллина, А.И. Щеголев, Л.В. Адамян // Акушерство и гинекология. - 2020. - № 11. - С. 147158.

22. Краснопольская, К.В. Современные подходы к оценке рецептивности эндометрия: обзор литературы / К.В. Краснопольская, Т.А. Назаренко, И.Ю. Ершова // Проблемы репродукции. - 2016. - Т. 22, № 5. - С. 61-69.

23. Крылова, Ю.С. Рецептивность эндометрия: молекулярные механизмы регуляции имплантации / Ю.С. Крылова, И.М. Кветной, Э.К. Айламазян // Журнал акушерства и женских болезней. - 2013. - Т. 62, № 2. - С. 63-74.

24. Куликова, Г.В. Рецептивность «тонкого» эндометрия у пациенток в программах вспомогательных репродуктивных технологий / Г.В. Куликова, Н.Ф. Абдурахманова, Н.М. Файзуллина [и др.] // Акушерство и гинекология.

- 2019. - № 10. - С. 100-107.

25. Мальцев, С.В. Метаболизм витамина Б и пути реализации его основных функций / С.В. Мальцев, Г.Ш. Мансурова // Практическая медицина. - 2014. - Т. 85, № 9. - С. 12-18.

26. Мальцева, Л.И. Новые подходы к оценке роли витамина Б в репродуктивном здоровье женщины / Л.И. Мальцева, Э.Н. Васильева // Практическая медицина. - 2013. - № 7. - С. 42-47.

27. Мелкозерова, О. А. Проблемы коммуникации эмбриона и эндометрия: маркеры нарушений и механизмы влиянии / О.А. Мелкозерова, Н.В. Башмакова, А.В. Есарева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2016.

- Т. 16, № 5. - С. 29-36.

28. Мелкозерова, О.А. Современные технологии подготовки пациенток с патологией эндометрия вирусной этиологии к применению программ вспомогательных репродуктивных технологий / О.А. Мелкозерова, Н.В. Башмакова, А.В. Есарева [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. -2018. - №1. - С. 19-25.

29. Меркулов, Г.А. Курс патологической техники / Г.А. Меркулов. -Ленинград, 1961. - 340 с.

30. Милованов, А.П. Неразвивающаяся беременность: гистологические и иммуногистохимические маркеры эндокринных нарушений в соскобах эндометрия / А.П. Милованов, М.Н. Болтовская, Т.В. Фокина [и др.] // Архив патология. - 2008. - № 6. - С. 22-25.

31. Михалева, Л.М. Клинико-морфологические аспекты эндометриальной дисфункции, обусловленной хроническим эндометритом / Л.М. Михалева, М.Н. Болтовская, С.А. Михалев [и др.] // Архив патологии. - 2017. - Т. 79, № 6. - С. 22-29.

32. Наими, З.М.С. Ассоциация уровня витамина D в крови с исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий / З.М.С. Наими, Е.А. Калинина, А.Е. Донников, К.У. Алиева // Акушерство и гинекология. -2016. - № 8. - С. 93-98.

33. Наими, З.М.С. Ассоциация полиморфизма гена рецептора витамина D с эмбриологическими показателями и эффективностью программ экстракорпорального оплодотворения / З.М.С. Наими, Е.А. Калинина, А.Е. Донников, А.Х. Дударова // Акушерство и гинекология. - 2017. - № 2. - С. 51-57.

34. Наследов, А. SPSS 19: профессиональный статистический анализ данных / А. Наследов. - Москва [и др.]: Питер, 2011. - 399 с. - ISBN 978-5459-00344-4

35. Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года: указ Президента РФ от 09.10.2007 г. №1351. - Текст: электронный // Гарант: информационно-правовое обеспечение: [сайт]. - URL: https://base.garant.ru/191961/ (дата обращения: 16.03.2022).

36. Отечественный регистр ВРТ, 2021. Отчет за 2019 год. - Текст: электронный // Российская Ассоциация Репродукции Человека (РАРЧ): [сайт]. - URL: https://www.rahr.ru (дата обращения: 16.03.2022).

37. Петров, С.В. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека / С.В. Петров, Н.Т. Райхлин. - 3-е изд. - Казань: Титул, 2004. - 451 с. - ISBN 5-7497-0048-8.

38. Подзолкова, Н.М. Влияние дефицита и недостаточности витамина D на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий: обзор

литературы / Н.М. Подзолкова, А.Л. Власова, Ю.А. Колода, Т.Н. Полетова // Проблемы репродукции. - 2017. - Т. 23, № 3. - С. 68-76.

39. Пономаренко, К.Ю. Рецептивность эндометрия у женщин с нарушениями в репродуктивной системе / К.Ю. Пономаренко // Журнал акушерства и женских болезней. - 2017. - Т. 66, № 4. - C. 90-97.

40. Практическая гинекология: клинические лекции / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. - Москва: МЕДпресс-информ, 2001. - 720 с.

41. Радзинский, В.Е. Эффект "разбросанных пазлов": имплантационные нарушения при хроническом эндометрите / В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, Л.Р. Токтар [и др.] // Гинекология. - 2020. - Т. 22, № 6. - С. 93-100.

42. Радзинский, В.Е. Вклад хронического эндометрита в нарушения репродуктивной системы у пациенток с повторными неудачами имплантации / В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, Л.Р. Токтар [и др.] // Гинекология. - 2021. -Т. 23, № 1. - С. 102-106.

43. Радзинский, В.Е. Предикторы неудач ЭКО при имплантационной несостоятельности эндометрия / В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, Л.М. Михалева [и др.] // Трудный пациент. - 2021. - Т. 19, № 1. - С. 23-26.

44. Репродуктивная эндокринология. Эндокринология по Вильямсу: перевод с английского / Ш. Мелмед, К.С. Полонски, П.Р. Ларсен, Г.М. Кроненберг; под редакцией И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 504 с. - ISBN 978-5-9704-4621-8.

45. Сексуальное и репродуктивное здоровье. Определения бесплодия. -Текст: электронный // Всемирная организация здравоохранения: [сайт]. -URL: http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/definitions/ru/ (дата обращения: 06.03.2022).

46. Семин, С.Г. Перспективы изучения биологической роли витамина D / С.Г. Семин, Л.В. Волкова, А.Б. Моисеев, Н.В. Никитина // Педиатрия. - 2012. - Т. 91, № 2. - С. 122-131.

47. Сухих, Г.Т. Аномальное гиперметилирование генов Н0ХА10 и Н0ХА11 при бесплодии, ассоциированном с хроническим эндометритом / Г.Т. Сухих, А.И. Осипьянц, Л.И. Мальцева [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 12. - С. 69-74.

48. Таболова, В.К. Влияние хронического эндометрита на исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий: морфо-функциональные и молекулярно-генетические особенности / В.К. Таболова, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология. - 2013. - № 10. - С. 17-22.

49. Толибова, Г.Х. Молекулярные аспекты эндометриальной дисфункции / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, И.Ю. Коган [и др.] // Молекулярная морфология. Методологические и прикладные аспекты нейроиммуноэндокринологии. — Москва: ШИКО, 2015. - С. 239-252.

50. Толибова, Г.Х. Эндометриальная дисфункция: алгоритм гистологического и иммуногистохимического исследования / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, М.А. Клещев [и др.] // Журнал акушерства и женских болезней. -2015. - Т. 64, № 4. - С. 69-77.

51. Толибова, Г.Х. Молекулярные механизмы циклической трансформации эндометрия / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, Э.К. Айламазян, И.Ю. Коган // Журнал акушерства и женских болезней. - 2019. - Т. 68, № 1. -С. 5-12.

52. Толибова, Г.Х. Морфологическая оценка гипопластичного (тонкого) эндометрия у женщин с неэффективными протоколами вспомогательных репродуктивных технологий / Г.Х. Толибова, Т.Г. Траль, И.Ю. Коган // Журнал акушерства и женских болезней. - 2020. - Т. 69, № 5. - С. 39-48.

53. Хабаров, С.В. Возрастные аспекты в неудачах программ вспомогательных репродуктивных технологий / С.В. Хабаров, К.А. Хадарцева. - Текст: электронный // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. - 2018. - № 2. - С. 74-79. - URL:

http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-2/1-12.pdf (дата обращения: 16.03.2022).

54. Шварц, Г.Я. Витамин D и D-гормон / Г.Я. Шварц. - Москва: Анахарсис, 2005. - 152 с. - ISBN 5-901352-56-4.

55. Шуршалина, А.В. Морфо-функциональные перестройки эндометрия в «окно имплантации» / А.В. Шуршалина, Т.А. Демура // Акушерство и гинекология. - 2011. - № 7/2. - С. 9-13.

56. Щеголев, А.И. Нарушения структуры и васкуляризации ворсин плаценты при задержке роста плода / А.И. Щеголев, У.Н. Туманова, В.М. Ляпин. - Текст: электронный // Современные проблемы науки и образования. - 2018. - № 4. - URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27921 (дата обращения: 12.03.2022).

57. Щеголев, А.И. Клиническая значимость поражений плаценты / А.И. Щеголев, В.Н. Серов // Акушерство и гинекология. - 2019. - № 3. - С. 54-62.

58. Экстракорпорольное оплодотворение: практическое руководство для врачей / под редакцией И.Ю. Когана. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 368 с. - ISBN 978-5-9704-5941-6.

59. Ярмолинская, М.И. Анализ экспрессии рецепторов витамина D у больных наружным генитальным эндометриозом. / М.И. Ярмолинская, А.С. Денисова, Г.Х. Толибова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2021. - № 3. - С. 117-123.

60. Abadia, L. Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations and treatment outcomes of women undergoing assisted reproduction / L. Abadia, A.J. Gaskins, Y.H. Chiu [et al.] // The American journal of clinical nutrition. - 2016. - Vol. 104, № 3. - P. 729-735.

61. Abdullah, U.H. Association of Vitamin D with outcome after intra cytoplasmic sperm injection / U.H. Abdullah, S. Lalani, F. Syed [et al.] // The journal of maternal-fetal & neonatal medicine. - 2017. - Vol. 30, № 1. - P. 117120.

62. Adams, J.S. Unexpected actions of vitamin D: new perspectives on the regulation of innate and adaptive immunity / J.S. Adams, M. Hewison // Nature clinical practice. Endocrinology & metabolism. - 2008. - Vol. 4, № 2. - P. 80-90.

63. Aksu, S. Evaluation of endometrial natural killer cell expression of CD4, CD103, and CD16 cells in women with unexplained infertility / S. Aksu, E. Qali§kan, Y. Cakiroglu // Journal of reproductive immunology. - 2016. - Vol. 117. - P. 70-75.

64. Alecsandru, D. Why natural killer cells are not enough: a further understanding of killer immunoglobulin-like receptor and human leukocyte antigen / D. Alecsandru, J.A. Garcia-Velasco // Fertility and sterility. - 2017. - Vol. 107, № 6. - P. 1273-1278.

65. Aleyasin, A. Predictive value of the level of vitamin D in follicular fluid on the outcome of assisted reproductive technology / A. Aleyasin, M.A. Hosseini, A. Mahdavi [et al.] // European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. - 2011. - Vol. 159, № 1. - P. 132-137.

66. Alizadeh, Z. Effect of intramural myomectomy on endometrial H0XA10 and H0XA11 mRNA expression at the time of implantation window / Z. Alizadeh, S. Faramarzi, M. Saidijam [et al.] // Iranian journal of reproductive medicine. -2013. - Vol. 11, № 12. - P. 983-988.

67. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice and Practice Committee. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No. 589 // Fertility and sterility. 2014. - Vol. 101, № 3. - P. 633-634.

68. Anagnostis, P. Vitamin D in human reproduction: a narrative review / P. Anagnostis, S. Karras, D.G. Goulis // International journal of clinical practice. -2013. - Vol. 67, № 3. - P. 225-235.

69. Andersson, K.L. DNA methylation of H0XA10 in eutopic and ectopic endometrium / K.L. Andersson, C. Bussani, M. Fambrini [et al.] // Human reproduction. - 2014. - Vol. 29, № 9. - P. 1906-1911.

70. Anifandis, G.M. Prognostic value of follicular fluid 25-OH vitamin D and glucose levels in the IVF outcome / G.M. Anifandis, K. Dafopoulos, C.I. Messini [et al.]. - Text: electronic // Reproductive biology and endocrinology. - 2010. -Vol. 8. - URL: https://rbej.biomedcentral.com/articles/10.1186/1477-7827-8-91 (дата обращения: 12.03.2022).

71. Artini, P.G. Assisted reproductive technique in women of advanced fertility age / P.G. Artini, M.E. Obino, F. Vergine [et al.] // Minerva ginecologica. - 2018. - Vol. 70, № 6. - P. 738-749.

72. Ashary, N. Homeobox genes in endometrium: from development to decidualization / N. Ashary, S. Laheri, D. Modi // The International journal of developmental biology. - 2020. - Vol. 64, № 1-2-3. - P. 227-237.

73. Bae, S. H. Sumoylation increases HIF-1alpha stability and its transcriptional activity / S. H. Bae, J. W. Jeong, J. A. Park [et al.] // Biochemical and biophysical research communications. - 2004. - Vol. 324, № 1. - P. 394-400.

74. Bagot, C.N. Alteration of maternal Hoxa10 expression by in vivo gene transfection affects implantation / C.N. Bagot, P.J. Troy, H.S. Taylor // Gene therapy. - 2000. - Vol. 7, № 16. - P. 1378-1384.

75. Bagot, C.N. Maternal Hoxa10 is required for pinopod formation in the development of mouse uterine receptivity to embryo implantation / C.N. Bagot, H.J. Kliman, H.S. Taylor // Developmental dynamics. - 2001. - Vol. 222, № 3. -P. 538-544.

76. Baldini, D. Increased bioavailability of Vitamin D improved pregnancy outcomes in in vitro fertilization cycles, only in patients over 36 years: a cross-sectional study / D. Baldini, A. Malvasi, I. Kosmas [et al.] // European review for medical and pharmacological sciences. - 2021. - Vol. 25, № 15. - P. 4964-4972.

77. Beltadze, K. Ovarian reserve in women of late reproductive age by the method of treatment of PCOS / K. Beltadze, L. Barbakadze // Iranian journal of reproductive medicine. - 2015. - Vol. 13, № 5. - P. 263-268.

78. Benson, G.V. The expression pattern of the murine Hoxa-10 gene and the sequence recognition of its homeodomain reveal specific properties of Abdominal B-like genes / G.V. Benson, T.H. Nguyen, R.L. Maas // Molecular and cellular biology. - 1995. - Vol. 15, № 3. - P. 1591-1601.

79. Benson, G.V. Mechanisms of reduced fertility in Hoxa-10 mutant mice: uterine homeosis and loss of maternal Hoxa-10 expression / G.V. Benson, H. Lim, B.C. Paria [et al.] // Development. - 1996. - Vol. 122, № 9. - P. 2687-2696.

80. Bergada, L. Role of local bioactivation of vitamin D by CYP27A1 and CYP2R1 in the control of cell growth in normal endometrium and endometrial carcinoma / L. Bergada, J. Pallares, A.M. Vittoria [et al.] // Laboratory investigation. - 2014. - Vol. 94, № 6. - P. 608-622.

81. Berntsen, S. The health of children conceived by ART: 'the chicken or the egg?' / S. Berntsen, V. Söderström-Anttila, U.B. Wennerholm [et al.] // Human reproduction update. - 2019. - Vol. 25, № 2. - P. 137-158.

82. Berta, M.A. SUMOylation of hypoxia-inducible factor-1alpha reduces its transcriptional activity / M.A. Berta, N. Mazure, M. Hattab [et al.] // Biochemical and biophysical research communications. - 2007. - Vol. 360, № 3. - P. 646-652.https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2007.06.103

83. Bhan, I. Vitamin d binding protein and bone health / I. Bhan. - Text: electronic // International journal of endocrinology. - 2014. - Vol. 2014. - Article ID 561214. - URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4058579/pdf/ IJE2014-561214.pdf (дата обращения: 16.03.2022).

84. Bhattacharya, S. Functional role of p35srj, a novel p300/CBP binding protein, during transactivation by HIF-1 / S. Bhattacharya, C.L. Michels, M.K. Leung [et al.] // Genes & development. - 1999. - Vol. 13, № 1. - P. 64-75.

85. Blomberg Jensen, M. Non-genomic effects of vitamin D in human spermatozoa / M. Blomberg Jensen, S. Dissing // Steroids. - 2012. - Vol.77, № 10. - P. 903-909.

86. Bouet, P.E. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis / P.E. Bouet, H. El Hachem, E. Monceau [et al.] // Fertility and sterility. - 2016. -Vol. 105, № 1. - P. 106-110.

87. Bourdiec, A. Regulation of inflammatory and angiogenesis mediators in a functional model of decidualized endometrial stromal cells / A. Bourdiec, S.F. Ahmad, A. Lachhab, A. Akoum // Reproductive biomedicine online. - 2016. -Vol. 32, № 1. - P. 85-95.

88. Broekmans, F.J. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome / F.J. Broekmans, J. Kwee, D.J. Hendriks [et al.] // Human reproduction update. - 2006. - Vol. 12, № 6. - P. 685-718.

89. Broer, S.L. Prediction of an excessive response in in vitro fertilization from patient characteristics and ovarian reserve tests and comparison in subgroups: an individual patient data meta-analysis / S.L. Broer, M. Dolleman, J. van Disseldorp [et al.] // Fertility and sterility. - 2013. - Vol. 100, № 2. - P. 420-429.

90. Cabry, R. Management of infertility in women over 40 / R. Cabry, P. Merviel, A. Hazout [et al.] // Maturitas. - 2014. - Vol.78, № 1. - P. 17-21.

91. Cakmak, H. Implantation failure: molecular mechanisms and clinical treatment / H. Cakmak, H.S. Taylor // Human reproduction update. - 2011. - Vol. 17, № 2. - P. 242-253.

92. Camargo-Diaz, F. Colony stimulating factor-1 and leukemia inhibitor factor expression from current-cycle cannula isolated endometrial cells are associated with increased endometrial receptivity and pregnancy / F. Camargo-Diaz, V. Garcia, A. Ocampo-Barcenas [et al.]. - Text: electronic // BMC Womens Health. -2017. - Vol. 17, № 1. - URL: https://bmcwomenshealth.biomedcentral.com/ articles/10.1186/s12905-017-0418-7 (дата обращения: 12.03.2022).

93. Cappy, H. Low vitamin D3 and high antiMullerian hormone serum levels in the polycystic ovary syndrome (PCOS): Is there a link? / H. Cappy, P. Giacobini,

P. Pigny [et al.] // Annales d'endocrinologie (Paris). - 2016. - Vol. 77, № 5. - P. 593-599.

94. Casper, R.F. Frozen embryo transfer: evidence-based markers for successful endometrial preparation / R.F. Casper // Fertility and sterility. 2020. - Vol. 113, № 2. - P. 248-251.

95. Castro, L.C. The vitamin D endocrine system / L.C. Castro // Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia. - 2011. - Vol. 55, № 8. - P. 566-575.

96. Celik, O. Laparoscopic endometrioma resection increases peri-implantation endometrial H0XA-10 and HOXA-11 mRNA expression / O. Celik, C. Unlu, B. Otlu [et al.] // Fertility and sterility. - 2015. - Vol. 104, № 2. - P. 356-365.

97. Cermik, D. HOXA10 expression is repressed by progesterone in the myometrium: differential tissue-specific regulation of HOX gene expression in the reproductive tract / D. Cermik, M. Karaca, H.S. Taylor // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. - 2001. - Vol. 86, № 7. - P. 3387-3392.

98. Cermik, D. Regulation of HOXA-10 expression by testosterone in vitro and in the endometrium of patients with polycystic ovary syndrome / D. Cermik, B. Selam, H.S. Taylor // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. -2003. - Vol. 88, № 1. - P. 238-243.

99. Cermisoni, G.C. Vitamin D and Endometrium: A Systematic Review of a Neglected Area of Research / G.C. Cermisoni, A. Alteri, L. Corti [et al.]. - Text: electronic // International journal of molecular sciences. - 2018. - Vol. 19, № 8. -URL: https://www.mdpi.com/1422-0067/19/8/2320 (дата обращения: 12.03.2022).

100. Chambers, G.M. International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies world report: assisted reproductive technology, 2014f / G.M. Chambers, S. Dyer, F. Zegers-Hochschild [et al.] // Human reproduction. -2021. - Vol. 36, № 11. - P. 2921-2934.

101. Chen, X. Hypoxia inducible factor and microvessels in peri-implantation endometrium of women with recurrent miscarriage / X. Chen, L. Jiang, C.C. Wang [et al.] // Fertility and sterility. - 2016. - Vol. 105, № 6. - P. 1496-1502.e4.

102. Chen, X. Potential impact of maternal vitamin D status on peripheral blood and endometrium cellular im munity in women with recurrent implantation failure / X. Chen, L. Diao, R. Lian [et al.]. - Text: electronic // American journal of reproductive immunology. - 2020. - Vol. 84, № 1. - URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/aji.13243 (дата обращения: 16.03.2022).

103. Chernyshov, V.P. Comparison of T and NK lymphocyte subsetsbetween human endometrial tissue and peripheral blood / V.P. Chernyshov, B.V. Dons'koi, I.O. Sudoma, Y.O. Goncharova // Central-European journal of immunology. -2019. - Vol. 44, № 3. - P. 316-321.

104. Choi, S.M. Clioquinol, a Cu (II)/Zn (II) chelator, inhibits both ubiquitination and asparagine hydroxylation of hypoxia-inducible factor-1 alpha, leading to expression of vascular endothelial growth factor and erythropoietin in normoxic cells / S.M. Choi, K.O. Choi, Y.K. Park [et al.] // The Journal of biological chemistry. - 2006. - Vol. 281, № 45. - P. 34056-34063.https://doi.org/10.1074/jbc.M603913200

105. Chu, J. Reply: Is the association of replete status in vitamin D with better results in IVF demonstrated? / J. Chu, I. Gallos, A. Tobias [et al.] // Human reproduction. - 2018. - Vol. 33, № 9. - P. 1798-1799.

106. Cimadomo, D. Leave the past behind: women's reproductive history shows no association with blastocysts' euploidy and limited association with live birth rates after euploid embryo transfers / D. Cimadomo, A. Capalbo, L. Dovere [et al.] // Human reproduction. - 2021. - Vol. 36, № 4. - P. 929-940. doi:10.1093/humrep/deab014

107. Colonese, F. The pleiotropic effects of vitamin D in gynaecological and obstetric diseases: an overview on a hot topic / F. Colonese, A.S. Lagana, E.

Colonese [et al.]. - Text: electronic // BioMed research international. - 2015. -Vol. 2015. - URL: https://www.hindawi.com/journals/bmri/2015/986281/ (дата обращения: 16.03.2022).

108. Costanzo, P.R. Vitamin D and male reproductive system / P.R. Costanzo, P. Knoblovits // Hormone molecular biology and clinical investigation. - 2016. - Vol. 28, № 3. - P.151-159.

109. Craciunas, L. Conventional and modern markers of endometrial receptivity: a systematic review and meta-analysis / L. Craciunas, I. Gallos, J. Chu [et al.] // Human reproduction update. - 2019. - Vol. 25, № 2. - P. 202-223.

110. Crawford, N.M. Age-related infertility / N.M. Crawford, A.Z. Steiner // Obstetrics and gynecology clinics of North America. - 2015. - Vol. 42, № 1. -P. 15-25.

111. Critchley, H.O. Hypoxia-inducible factor-1alpha expression in human endometrium and its regulation by prostaglandin E-series prostanoid receptor 2 (EP2) / H.O. Critchley, J. Osei, T.A. Henderson [et al.] // Endocrinology. - 2006. - Vol. 147, № 2. - P. 744-753.

112. Daftary, G.S. Direct regulation of beta3-integrin subunit gene expression by HOXA10 in endometrial cells / G.S. Daftary, P.J. Troy, C.N. Bagot [et al.] // Molecular Endocrinology. - 2002. - Vol. 16, № 3. - P. 571-579.

113. Daftary, G.S. Hydrosalpinx fluid diminishes endometrial cell HOXA10 expression / G.S. Daftary, H.S. Taylor // Fertility and sterility. - 2002. - Vol. 78, № 3. - P. 577-580.

114. Daftary, G.S. Endocrine regulation of HOX genes / G.S. Daftary, H.S. Taylor // Endocrine reviews. - 2006. - Vol. 27, № 4. - P. 331-355.

115. Daftary, G.S. Salpingectomy increases peri-implantation endometrial HOXA10 expression in women with hydrosalpinx / G.S. Daftary, U. Kayisli, E. Seli [et al.] // Fertility and sterility. - 2007. - Vol. 87, № 2. - P. 367-372.

116. Daikoku, T. Uterine Msx-1 and Wnt4 signaling becomes aberrant in mice with the loss of leukemia inhibitory factor or Hoxa-10: evidence for a novel

cytokine-homeobox-Wnt signaling in implantation / T. Daikoku, H. Song, Y. Guo [et al.] // Molecular endocrinology. - 2004. - Vol. 18, № 5. - P. 1238-1250.

117. Daikoku, T. Proteomic analysis identifies immunophilin FK506 binding protein 4 (FKBP52) as a downstream target of Hoxa10 in the periimplantation mouse uterus / T. Daikoku, S. Tranguch, D.B. Friedman [et al.] // Molecular endocrinology. - 2005. - Vol. 19, № 3. - P. 683-697.

118. Das, S.K. Regional development of uterine decidualization: molecular signaling by Hoxa-10 / S.K. Das // Molecular reproduction and development. -2010. - Vol. 77, № 5. - P. 387-396.

119. de Ziegler, D. Optimal uterine anatomy and physiology necessary for normal implantation and placentation / D. de Ziegler, P. Pirtea, D. Galliano [et al.] // Fertility and sterility. - 2016. - Vol. 105, № 4. - P. 844-854.

120. Drakopoulos, P. The effect of serum vitamin D levels on ovarian reserve markers: a prospective cross-sectional study / P. Drakopoulos, A. vande Vijver, V. Schutyser [et al.] // Human reproduction. - 2017. - Vol. 32, № 1. - P. 208-214.

121. Du, H. Direct regulation of HOXA10 by 1,25-(OH)2D3 in human myelomonocytic cells and human endometrial stromal cells / H. Du, G.S. Daftary, S.I. Lalwani [et al.] // Molecular endocrinology. - 2005. - Vol. 19, № 9. - P. 2222-2233.

122. Du, H. The Role of Hox Genes in Female Reproductive Tract Development, Adult Function, and Fertility / H. Du, H.S. Taylor. - Text: electronic // Cold Spring Harbor perspectives in medicine. - 2015. - Vol. 6, № 1. - URL: http://perspectivesinmedicine.cshlp.org/content/6/1/a023002.long (дата обращения: 12.03.2022).

123. Eelen, G. Superagonistic action of 14-epi-analogs of 1,25-dihydroxyvitamin D explained by vitamin D receptor-coactivator interaction / G. Eelen, L. Verlinden, N. Rochel [et al.] // Molecular pharmacology. - 2005. - Vol. 67, № 5. - P. 15661573.

124. Emam, M.A. Expression of calbindin-D9k and vitamin D receptor in the uterus of Egyptian buffalo during follicular and luteal phases / M.A. Emam, M.E. Abouelroos, F.A. Gad // Acta histochemica. - 2016. - Vol. 118, № 5. - P. 471-477.

125. Eun Kwon, H. The role of HOX genes in human implantation / H. Eun Kwon, H.S. Taylor. - Text: electronic // Annals of the New York Academy of Sciences. - 2004. - Vol. 1034. - URL: https://nyaspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1196/annals.1335.001?sid=nl m%3Apubmed (дата обращения: 16.03.2022).

126. Evans, K.N. Effects of 25-hydroxyvitamin D3 and 1,25-dihydroxyvitamin D3 on cytokine production by human decidual cells / K.N. Evans, L. Nguyen, J. Chan [et al.] // Biology of reproduction. - 2006. - Vol. 75, № 6. - P. 816-822.

127. Evers, J.L. Elevated levels of basal estradiol-17beta predict poor response in patients with normal basal levels of follicle-stimulating hormone undergoing in vitro fertilization / J.L. Evers, P. Slaats, J.A. Land [et al.] // Fertility and sterility. -1998. - Vol. 69, № 6. - P. 1010- 1014.

128. Fabris, A. Impact of circulating levels of total and bioavailable serum vitamin D on pregnancy rate in egg donation recipients / A. Fabris, A. Pacheco, M. Cruz [et al.] // Fertility and sterility. - 2014. - Vol. 102, № 6. - P. 1608-1612.

129. Fambrini, M. Hypermethylation of H0XA10 gene in mid-luteal endometrium from women with ovarian endometriomas / M. Fambrini, F. Sorbi, C. Bussani [et al.] // Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. - 2013. - Vol. 92, № 11. - P. 1331-1334.

130. Farquhar, C. Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews / C. Farquhar, J. Marjoribanks // The Cochrane database of systematic reviews. - 2018. - Vol. 8, № 8. - CD010537.

131. Farzadi, L. Correlation between follicular fluid 25-OH vitamin D and assisted reproductive outcomes / L. Farzadi, H.K. Bidgoli, M. Ghojazadeh [et al.] // Iranian journal of reproductive medicine. - 2015. - Vol. 13, № 6. - P. 361-366.

132. Firouzabadi, R.D. Value of follicular fluid vitamin D in predicting the pregnancy rate in an IVF program / R.D. Firouzabadi, E. Rahmani, M. Rahsepar, M.M. Firouzabadi // Archives of gynecology and obstetrics. - 2014. - Vol. 289, № 1. - P. 201-206.

133. Fleming, T.P. Nutrition of females during the peri-conceptional period and effects on foetal programming and health of offspring / T.P. Fleming, M.A. Velazquez, J.J. Eckert [et al.] // Animal reproduction science. - 2012. - Vol. 130, № 3-4. - P. 193-197.

134. Franasiak, J.M. Vitamin D levels do not affect IVF outcomes following the transfer of euploid blastocysts / J.M. Franasiak, T.A. Molinaro, E.K. Dubell [et al.]. - Text: electronic // American journal of obstetrics and gynecology. - 2015. -Vol. 212, № 3. - URL: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0002937814009715?via%3Dihub (дата обращения: 16.03.2022).

135. Fritz, R. Reproductive aging and elective fertility preservation / R. Fritz, S. Jindal. - Text: electronic // Journal of ovarian research. - 2018. - Vol. 11, № 1. -URL: https://ovarianresearch.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13048-018-0438-4 (дата обращения: 16.03.202).

136. Ganguly, A. Vitamin D, the placenta and early pregnancy: effects on trophoblast function / A. Ganguly, J.A. Tamblyn, S. Finn-Sell [et al.] // The journal of endocrinology. - 2018. - Vol. 236, № 2. - P. R93-R103.

137. Garbedian, K. Effect of vitamin D status on clinical pregnancy rates following in vitro fertilization / K. Garbedian, M. Boggild, J. Moody, K.E. Liu // CMAJ open. - 2013. - Vol. 1. - P. 77-82.

138. Gellersen, B. Cyclic decidualization of the human endometrium in reproductive health and failure / B. Gellersen, J.J. Brosens // Endocrine reviews. -2014. - Vol. 35, № 6. - P. 851-905.

139. Gimm, T. Hypoxia-inducible protein 2 is a novel lipid droplet protein and a specific target gene of hypoxia-inducible factor-1 / T. Gimm, M. Wiese, B. Teschemacher [et al.] // FASEB journal. - 2010. - 24, № 11. - P. 4443-4458.

140. Gleicher, N. Assessing in-vitro fertilisation at age 40 years / N. Gleicher, D.H. Barad // Lancet. - 2019. - Vol. 393, № 10177. - P. 1181-1183.

141. Goltzman, D. Functions of vitamin D in bone / D. Goltzman // Histochemistry and cell biology. - 2018. - Vol. 149, № 4. - P. 305-312.

142. Grzesiak, M. Expression of vitamin D receptor in the porcine uterus and effect of 1,25(OH)2D3 on progesterone and estradiol-17ß secretion by uterine tissues in vitro / M. Grzesiak, E. Waszkiewicz, M. Wojtas [et al.] // Theriogenology. - 2019. - Vol. 125. - P. 102-108.

143. Guo, J. Characterization of VDR and CYP27B1 expression in the endometrium during the menstrual cycle before embryo transfer: implications for endometrial receptivity / J. Guo, S. Liu, P. Wang [et al.]. - Text: electronic // Reproductive biology and endocrinology. - 2020. - Vol. 18, № 1. - URL: https://rbej.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12958-020-00579-y (дата обращения: 16.03.2022).

144. Hedrich, C.M. cAMP-responsive element modulator a (CREMa) trans-represses the transmembrane glycoprotein CD8 and contributes to the generation of CD3+CD4-CD8- T cells in health and disease / C.M. Hedrich, T. Rauen, J.C. Crispin [et al.] // The Journal of biological chemistry. - 2013. - Vol. 288, № 44. -P. 31880-31887.

145. Hendriks, D.J. Antral follicle count in the prediction of poor ovarian response and pregnancy after in vitro fertilization: a meta-analysis and comparison with basal follicle-stimulating hormone level / D.J. Hendriks, B.-W.J. Mol, L.F.J.M.M. Bancsi [et al.] // Fertility and sterility. - 2005. - Vol. 83, № 2. - P. 291-301.

146. Hewison, M. Differential regulation of vitamin D receptor and its ligand in human monocyte-derived dendritic cells / M. Hewison, L. Freeman, S.V. Hughes [et al.] // Journal of immunology. - 2003. - Vol. 170, № 11. - P. 5382-5390.

147. Hibino, Y. Impact of egg donation deliveries from domestic and overseas sources on maternal care: a questionnaire survey of Japanese perinatal physicians /

Y. Hibino, Y. Shimazono // Environmental health and preventive medicine. -2014. - Vol. 19, № 4. - P. 271-278.

148. Holick, M.F. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: Endocrine Society clinical practice guideline / M.F. Holick, N.C. Binkley, H.A. Bischoff-Ferrari [et al.] // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. -2011. - Vol. 96, № 7. - P. 1911-1930.

149. Holland, P.W.H. Evolution of homeobox genes / P.W.H. Holland // Wiley interdisciplinary reviews. Developmental biology. - 2013. - Vol. 2, № 1. - P. 3145.

150. Hourai, S. Probing a water channel near the A-ring of receptor-bound 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D3 with selected 2 alpha-substituted analogues / S. Hourai, T. Fujishima, A. Kittaka [et al.] // Journal of medicinal chemistry. - 2006. - Vol. 49, № 17. - P. 5199-5205.

151. Iliodromiti, S. Can anti-Mullerian hormone predict the diagnosis of polycystic ovary syndrome? A systematic review and meta-analysis of extracted data / S. Iliodromiti, T.W. Kelsey, R.A. Anderson, S.M. Nelson // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. - 2013. - Vol. 98, № 8. - P. 3332-3340.

152. Jaakkola, P. Targeting of HIF-alpha to the von Hippel-Lindau ubiquitylation complex by O2-regulated prolyl hydroxylation / P. Jaakkola, D.R. Mole, Y.M. Tian [et al.] // Science. -2001. - Vol. 292, № 5516. - P. 468-472.

153. Jana, S.K. HOXA-11 mediated dysregulation of matrix remodeling during implantation window in women with endometriosis / S.K. Jana, P. Banerjee, R. Mukherjee [et al.] // Journal of assisted reproduction and genetics. - 2013. - Vol. 30, № 11. - P. 1505-1512.

154. Jang, H. Vitamin D-metabolic enzymes and related molecules: Expression at the maternal-conceptus interface and the role of vitamin D in endometrial gene expression in pigs / H. Jang, Y. Choi, I. Yoo [et al.]. - Text: electronic // PLoS One. - 2017. - Vol. 12, № 10. - URL: https://journals.plos.org/plosone/ article?id=10.1371/journal.pone.0187221 (дата обращения: 16.03.2022).

155. Jaslow, C.R. Uterine factors / C.R. Jaslow // Obstetrics and gynecology clinics of North America. - 2014. - Vol. 41, № 1. - P. 57-86.

156. Ji, J.L. Immunological function of vitamin D during human pregnancy / J.L. Ji, K.P. Muyayalo, Y.H. Zhang [et al.]. - Text: electronic // American journal of reproductive immunology. - 2017. - Vol. 78, № 2. - URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/aji.12716 (дата обращения: 16.03.2022).

157. Kaelin, W.G. Jr. Oxygen sensing by metazoans: the central role of the HIF hydroxylase pathway / W.G. Kaelin Jr, P.J. Ratcliffe // Molecular cell. - 2008. -Vol. 30, № 4. - P. 393-402.

158. Kara, M. Evaluation of Endometrial Receptivity by Measuring HOXA-10, HOXA-11, and Leukemia Inhibitory Factor Expression in Patients with Polycystic Ovary Syndrome / M. Kara, S.S. Ozcan, T. Aran [et al.] // Gynecology and minimally invasive therapy. - 2019. - Vol. 8, № 3. - P. 118-122.

159. Katayama, Y. Vitamin D receptor: A critical regulator of inter-organ communication between skeletal and hematopoietic systems / Y. Katayama // The Journal of steroid biochemistry and molecular biology. - 2019. - Vol. 190. - P. 281-283.

160. Keane, K.N. Molecular actions of vitamin D in reproductive cell biology / K.N. Keane, V.F. Cruzat, E.K. Calton [et al.] // Reproduction. - 2017. - Vol. 153, № 1. - P. R29-R42.

161. Kim, E.J. Transcriptional activation of HIF-1 by RORalpha and its role in hypoxia signaling / E.J. Kim, Y.G. Yoo, W.K. Yang [et al.] // Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. - 2008. - Vol. 28, № 10. - P. 1796-1802.

162. Kinuta, K. Vitamin D is an important factor in estrogen biosynthesis of both female and male gonads / K. Kinuta, H. Tanaka, T. Moriwake [et al.] // Endocrinology. - 2000. - Vol. 141, № 4. - P. 1317-1324.

163. Krumlauf, R. Hox genes in vertebrate development / R. Krumlauf // Cell. -1994. - Vol. 78, № 2. - P. 191-201.

164. Kulp, J.L. Aberrant HOXA10 Methylation in Patients With Common Gynecologic Disorders: Implications for Reproductive Outcomes / J.L. Kulp, R. Mamillapalli, H.S. Taylor // Reproductive sciences. - 2016. - Vol. 23, № 4. - P. 455-463.

165. Lagana, A.S. Vitamin D in human reproduction: the more, the better? An evidence-based critical appraisal / A.S. Lagana, S.G. Vitale, H. Ban Frangez [et al.] // European review for medical and pharmacological sciences. - 2017. - Vol. 21, № 18. - P. 4243-4251.

166. Lattes, K. A freeze-all strategy does not increase live birth rates in women of advanced reproductive age / K. Lattes, S. Lopez, M.A. Checa [et al.] // Journal of assisted reproduction and genetics. - 2020. - Vol. 37, № 10. - P. 2443-2451.

167. Ledee, N. Endometrial Immune Profiling: A Method to Design Personalized Care in Assisted Reproductive Medicine / N. Ledee, M. Petitbarat, L. Prat-Ellenberg [et al.]. - Text: electronic // Frontiers in Immunology. - 2020. - Vol. 11. - URL: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.01032/full (дата обращения: 16.03.2022).

168. Lee, S.K. Immune cells in the female reproductive tract / S.K. Lee, C.J. Kim, D.J. Kim, J.H. Kang // Immune network. - 2015. - Vol. 15, № 1. - P. 16-26.

169. Lerchbaum, E. Mechanisms in endocrinology: vitamin D and fertility: a systematic review / E. Lerchbaum, B. Obermayer-Pietsch // European journal of endocrinology. - 2012. - Vol.166, № 5. - P. 765-778.

170. Lim, H. Hoxa-10 regulates uterine stromal cell responsiveness to progesterone during implantation and decidualization in the mouse / H. Lim, L. Ma, W.G. Ma [et al.] // Molecular endocrinology. -1999. - Vol.13, № 6. - P. 1005-1017.

171. Lin, R. The pleiotropic actions of vitamin D / R. Lin, J.H. White // Bioessays. - 2004. - Vol. 26, № 1. - P. 21-28.

172. Liu, M. Effect of folic acid in preventing aberrant methylation of fetal endometriosis susceptibility gene HOXA10 / M. Liu, X. Huang, S. Xu, L. Li // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. - 2013. - Vol. 33, № 6. - P. 926-929.

173. Liu, X. Effect of vitamin D status on normal fertilization rate following in vitro fertilization / X. Liu, W. Zhang, Y. Xu [et al.]. - Text: electronic // Reproductive Biology and Endocrinology. - 2019. - Vol. 17, № 1. - URL: https://rbej.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12958-019-0500-0 (дата обращения: 16.03.2022).

174. Lorenzen, M. Reproductive endocrinology of vitamin D / M. Lorenzen, I.M. Boisen, L.J. Mortensen [et al.] // Molecular and cellular endocrinology. - 2017. -Vol. 453. - P. 103-112.

175. Lu, H. Epigenetic disorder may cause downregulation of HOXA10 in the eutopic endometrium of fertile women with endometriosis / H. Lu, X. Yang, Y. Zhang [et al.] // Reproductive sciences. - 2013. - Vol. 20, № 1. - P. 78-84.

176. Lu, Z. Global analysis of genes regulated by HOXA10 in decidualization reveals a role in cell proliferation / Z. Lu, J. Hardt, J.J. Kim // Molecular human reproduction. - 2008. - Vol. 14, № 6. - P. 357-366.

177. Lv, H. Effect of endometrial thickness and embryo quality on live-birth rate of fresh IVF/ICSI cycles: a retrospective cohort study / H. Lv, X. Li, J. Du [et al.] // Reproductive biology and endocrinology. - 2020. -Vol. 18, № 1. - P. 89.

178. Lv, S.S. Serum vitamin D status and in vitro fertilization outcomes: a systematic review and meta-analysis / S.S. Lv, Y.W. Ji, X.Q. Wang [et al.] // Archives of gynecology and obstetrics. - 2016. - Vol. 293. - P. 1339-1345.

179. Ma, L. Abdominal B (AbdB) Hoxa genes: regulation in adult uterus by estrogen and progesterone and repression in müllerian duct by the synthetic estrogen diethylstilbestrol (DES) / L. Ma, G.V. Benson, H. Lim [et al.] // Developmental biology. - 1998. - Vol. 197, № 2. - P. 141-154.

180. Majmundar, A.J. Hypoxia-inducible factors and the response to hypoxic stress / A.J. Majmundar, W.J. Wong, M.C. Simon // Molecular cell. - 2010. - Vol. 40, № 2. - P. 294-309.

181. Makker, A. Endometrial Expression of Homeobox Genes and Cell Adhesion Molecules in Infertile Women with Intramural Fibroids During Window of Implantation / A. Makker, M.M. Goel, D. Nigam [et al.] // Reproductive sciences. - 2017. - Vol. 24, № 3. - P. 435-444.

182. Margioula-Siarkou, C. Endometrial expression of Leukemia Inhibitory Factor (LIF), LIF-receptor and HOXA-11 but not H0XA-10 is significantly impaired in women with unexplained infertility during implantation window / C. Margioula-Siarkou, S. Petousis, S. Milias [et al.] // European journal of obstetrics & gynecology and reproductive biology. - 2016. - Vol. 206. - e165-166.

183. Marron, K. Endometrial lymphocyte concentrations in adverse reproductive outcome populations / K. Marron, C. Harrity // Journal of assisted reproduction and genetics. - 2019. - Vol. 36, № 5. - P. 837-846.

184. Mashiach, R. Follicular fluid levels of anti-Mullerian hormone as a predictor of oocyte maturation, fertilization rate, and embryonic development in patients with polycystic ovary syndrome / R. Mashiach, A. Amit, J. Hasson [et al.] // Fertility and sterility. - 2010. - Vol. 93, № 7. - P. 2299-2302.

185. Massarotti, C. Influence of age on response to controlled ovarian stimulation in women with low levels of serum anti-Mullerian hormone / C. Massarotti, V. La Pica, F. Sozzi [et al.] // Gynecological endocrinology. - 2020. - Vol. 36, № 12. -P. 1074-1078.

186. Masson, N. Independent function of two destruction domains in hypoxia-inducible factor-alpha chains activated by prolyl hydroxylation / N. Masson, C. Willam, P.H. Maxwell [et al.] // The EMBO journal. - 2001. - Vol. 20, № 18. - P. 5197-5206.

187. Matsumoto, L. HIF2a in the uterine stroma permits embryo invasion and luminal epithelium detachment / L. Matsumoto, Y. Hirota, T. Saito-Fujita [et al.] // The Journal of clinical investigation. - 2018. - Vol. 128, № 7. - P. 3186-3197.

188. Matsuzaki, S. HOXA-10 expression in the mid-secretory endometrium of infertile patients with either endometriosis, uterine fibromas or unexplained infertility / S. Matsuzaki, M. Canis, C. Darcha [et al.] // Human reproduction. -2009. - Vol. 24, № 12. - P. 3180-3187.

189. Merhi, Z. Vitamin D alters genes involved in follicular development and steroidogenesis in human cumulus granulosa cells / Z. Merhi, A. Doswell, K. Krebs, M. Cipolla // The Journal of clinical endocrinology and metabolism. -2014. - Vol. 99, № 6. - P. e1137-e1145.

190. Miyamoto, N. Defects of urogenital development in mice lacking Emx2 / N. Miyamoto, M. Yoshida, S. Kuratani [et al.] // Development. - 1997. - Vol. 124, № 9. - P. 1653-1664.

191. Moffett, A. Uterine NK cells: active regulators at the maternal-fetal interface / A. Moffett, F. Colucci // The Journal of clinical investigation. - 2014. - Vol. 124, № 5. - P. 1872-1879.

192. Moffett, A. Reply: First do no harm: continuing the uterine NK cell debate / A. Moffett, N. Shreeve // Human reproduction. - 2016. - Vol. 31, №1. - P. 218219.