Роль количественного тестирования вируса папилломы человека в диагностике и постлечебном наблюдении цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Гаврикова, Мария Владимировна

• Гаврикова, Мария Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гаврикова, Мария Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Терминология и классификация интраэпителиальных поражений шейки матки

1.2.Диагностика цервикальных интраэпителиальных поражений.

1.3. Современные подходы к лечению CIN 2,3.

1.4. Тактика ведения пациенток после лечения CIN 2,3.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С CIN 2,

ДО ЛЕЧЕНИЯ.

3.1. Клиническая характеристика.

3.2. Данные цитологического исследования.

3.3. Данные кольпоскопического исследования.

3.4. Данные гистологического исследования.

3.5. Результаты мультипраймерного ВПЧ тестирования, генотипирования и анализ степени вирусной нагрузки.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСТЛЕЧЕБНОГО МОНИТОРИНГА

ПАЦИЕНТОК С CIN 2,3.

4.1. Итоги цитологического исследования.

4.2.Итоги кольпоскопического наблюдения.

4.3 Итоги повторного гистологического исследования.

4.4. Итоги мультипраймерного ВПЧ тестирования, генотипирования и анализ динамики вирусной нагрузки.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА И ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИДЕНТИФИКАЦИИ ОСТАТОЧНОГО

ПОРАЖЕНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль количественного тестирования вируса папилломы человека в диагностике и постлечебном наблюдении цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести»

В мировой структуре женской онкологической заболеваемости рак шейки матки является одной из актуальнейших проблем, так как занимает второе место по распространённости, а в развивающихся странах и первое место среди причин женской смертности от рака [145]. Ежегодно в мире регистрируется около 500 тысяч новых случаев РШМ, что составляет 14,2% от всех злокачественных новообразований у женщин [85, 198].

Рак шейки матки является значимой проблемой и для здравоохранения Российской Федерации. По данным Чиссова В.И. и соавт. в 2007 году в РФ было зарегистрировано 13 419 новых случаев заболевания, что составляет 5,2% от всех злокачественных опухолей и 30,3% от злокачественных новообразований женской половой сферы. В результате, в РФ от РШМ ежегодно умирает более 6 000 женщин

И.

Вместе с тем, рак шейки матки - одна из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которая удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга, так как имеет надежно распознаваемую преклиническую фазу, которая может быть определена морфологически, длительный период развития, и, таким образом, существуют возможности для дальнейшей верификации диагноза и методы эффективного лечения.

Открытие причинно-следственной связи между вирусом папилломы человека (ВПЧ) и раком шейки матки признано одним из выдающихся достижений современности, о чем свидетельствует вручение Нобелевской премии в 2008 году немецкому вирусологу Харальду цур Хаузену за его заслуги в этой области [214, 215]. Среди более сорока типов вирусов папилломы человека, которые инфицируют эпителий нижнего отдела генитального тракта, около 15 типов относят к ВПЧ высокого канцерогенного риска [140, 177]. У пациенток с раком шейки матки ДНК ВПЧ ВКР выявляется в 99,7% биоптатов, а выявление ВПЧ на стадии отсутствия дисплазии характеризуется минимум 300-кратным увеличением риска развития тяжелой дисплазии [47, 51,174].

Реальной вторичной профилактикой рака шейки матки является своевременное выявление и лечение истинных предраковых заболеваний, к которым относится цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 и 3 степени тяжести (CIN 2,3).

Средний возраст пациенток с CIN 2,3 - 30 лет [154]. В этом возрасте женщины могут еще не завершить или даже только начать формировать семью, а значит, лечение предраковых поражений должно обеспечить эффективную терапию и, наряду с этим, не нарушить репродуктивную функцию женщины.

Для лечения предраковых заболеваний предпочтительны методы эксцизии, эффективность которых в качестве лечебно-диагностических операций многими авторами обоснована и доказана [94,130,135]. Преимуществами электрохирургической эксцизии являются возможность получения хорошего гистологического образца и, самое главное, метод фактически исключает возможность пропустить нераспознанный рак, что важно для лечения поражений высокой степени тяжести [40,83,94,100,161].

Лечение CIN 2,3 по литературным данным, в целом, успешно. Однако риск остаточных поражений или рецидивов варьирует от 5% до 30%, что требует повторного лечения, как только поражения были идентифицированы [91,141,149,190]. Большинство (80-90%) резидуальных поражений выявляются в течение первых двух послеоперационных лет [71, 210]. Вместе с тем, пациентки, пролеченные по поводу CIN 2,3, остаются в группе повышенного риска, по крайней мере, 8 лет в сравнении с общей популяцией [91,121,122,146,156]. Эти данные свидетельствуют о важности последующего тщательного и непрерывного постлечебного контроля.

В течение многих лет методологической базой постлечебного контроля остаются цитологические цервикальные мазки. К сожалению, современный анализ демонстрирует ограниченную чувствительность и специфичность этого метода[133,151]. Поскольку степень цитологической атипии оценивается с определенной долей субъективизма, а ВПЧ-генетическая информация всегда присутствует в предраковых поражениях, в последние годы для постлечебного контроля предлагается использовать молекулярно-биологические технологии [30,90,112,148,156,211]. Тест на ВПЧ обладает большей чувствительностью, чем цитологический метод, поэтому предполагается, что ВПЧ-тестирование повысит диагностическую эффективность постлечебного наблюдения (выявляемость рецидивов).

Алгоритмы применения ВПЧ-теста в постлечебном мониторинге цервикальных интраэпителиальных неоплазий высокой степени тяжести только проходят апробацию. Объектом активного изучения в настоящее время также является количественный статус ДНК ВПЧ. Вероятно, что количество ДНК ВПЧ (вирусная нагрузка) в цервикальном эпителии может быть критерием не только диагностики, но и стать одним из прогностических маркеров излеченности.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и постлечебного мониторинга цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести с помощью количественного ВПЧ-тестирования.

Задачи исследования:

1. Проанализировать у пациенток с CIN 2,3 до лечения:

- данные цитологической, кольпоскопической и тотальной гистологической диагностики;

- результаты мультипраймерного ПЦР ВПЧ - тестирования и генотипирования ВПЧ;

- величину вирусной нагрузки и сопоставить ее значения с тяжестью поражения.

2. Изучить у пациенток после лечения CIN 2,3:

- эффективность лечения на основании анализа результатов цитологической, кольпоскопической и повторной гистологической диагностики;

- результаты мультипраймерного ПЦР ВПЧ-тестирования в различные сроки после лечения;

- результаты генотипирования и динамику вирусной нагрузки у ВПЧ-позитивных пациенток.

3. Определить факторы риска остаточных поражений.

4. Оценить и сопоставить характеристики цитологического исследования и ВПЧ-тестирования в диагностике остаточных поражений.

5. Разработать рациональные критерии эффективного постлечебного мониторинга.

Научная новизна

Впервые с помощью отечественной мультипраймерной ПЦР тест-системы «Амплисенс® ВПЧВКР скрин-титр FRT» в режиме «реального времени» изучен количественный статус ВПЧ у пациенток с цервикальными интраэпителиальными поражениями различной степени тяжести. Проанализированы результаты ВПЧ-тестирования в различные сроки после лечения CIN 2,3 и динамика вирусной нагрузки. Изучены и сопоставлены спектры канцерогенных типов ВПЧ у пациенток с CIN 2,3 до лечения и у пациенток с остаточными поражениями после лечения. Определены диагностические характеристики ВПЧ теста в постлечебном мониторинге CIN

2,3.

Практическая значимость

На основании анализа результатов цитологической, кольпоскопической и повторной гистологической диагностики на значительном клиническом материале определена эффективность лечения цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести с помощью метода петлевой электрохирургической эксцизии.

Определена роль количественного статуса ВПЧ в диагностике цервикальных интраэпителиальных поражений высокой степени тяжести. Установлены факторы риска остаточных поражений. Путем сопоставления характеристик цитологического исследования и ВПЧ-тестирования в диагностике остаточных поражений определен наиболее информативный метод и критерии эффективного постлечебного мониторинга CIN 2,3.

Положения, выносимые на защиту

1. Цервикальные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести (CIN 2,3) формируются на фоне персистирующей инфекции онкогенными типами ВПЧ (доминирует ВПЧ 16) с вирусной нагрузкой >3 lg.

2. Процедура петлевой электрохирургической эксцизии является высокоэффективным способом лечения CIN 2,3 и в большинстве случаев сопровождается элиминацией вирусной инфекции.

3. Исчезновение или персистенция ДНК ВПЧ является ранним прогностическим маркером излеченности предраковых поражений шейки матки или неудачи терапии.

Структура работы

Диссертация состоит из списка сокращений, введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста, содержит 21 таблицу, 19 рисунков и фотографий. Список литературы состоит из 215 источников (21 на русском языке, 196 на иностранных языках).

11

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Гаврикова, Мария Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Цервикальные интраэпителиальные неоплазии высокой степени тяжести были представлены 24% CIN 2 и 76% — CIN 3 (в том числе 90 тяжелых дисплазий и 30 CIS); у 24% пациенток носили очаговый характер, у 43% сопровождались вовлечением в поражение эпителия эндоцервикальных желез.

2. CIN 2,3 характеризуются наличием в эпителии шейки матки онкогенных типов вируса папилломы человека (выявлены у 99,4% пациенток) в высоком (>5 lg) и клинически значимом (3-5 lg) количестве (у 63% и 37% пациенток соответственно). Незначимая вирусная нагрузка (<3 lg) является проявлением транзиторной инфекции и не сопровождается развитием предраковых поражений.

3. Для CIN 2,3 характерно разнообразие онкогенных вирусных типов, доминирующее положение среди которых занимает 16 тип ВПЧ (68,2%). К числу распространенных, хотя и значительно реже встречающихся, относятся 31 (23,6 %), 33 (6,4%) и 18 (5,7%) типы. Остальные тестируемые типы ВПЧ (35, 51, 52, 39, 45, 59, 56 и 58) обнаруживались с частотой от 3,8% до 1,3 %.

4. Петлевая электрохирургическая эксцизия является высокоэффективным методом лечения CIN 2,3 и, в большинстве случаев, наряду с устранением поражения (91%), приводит к исчезновению вируса (78%), или снижению вирусной нагрузки до незначимых величин.

5. Для пациенток с остаточными CIN 2,3 (диагностированы в 5% случаев) характерна персистирующая ВПЧ-инфекция с высокой или клинически значимой вирусной нагрузкой. В остаточных поражениях преобладает ВПЧ 16 (71,3%), кроме него, с убывающей частотой обнаружены 31, 33 и 18 типы ВПЧ.

6. К факторам риска неэффективного лечения CIN 2,3 относится высокая вирусная нагрузка до лечения (>5 lg) и вовлечение в поражение эпителия эндоцервикальных желез.

7. В диагностике остаточного поражения наилучшие характеристики демонстрирует ВПЧ-тест: при абсолютной чувствительности (100%) и абсолютной отрицательной прогностической ценности (100 %) сохраняет хорошую специфичность (86,0 %) и значительно превышает аналогичные показатели жидкостной цитологии.