Роль хирургической коррекции анатомических структур полости носа и глотки в лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.03, кандидат наук Кондрашина Валерия Владимировна

• Кондрашина Валерия Владимировна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Кондрашина Валерия Владимировна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Понятие синдрома обструктивного апноэ сна. Предпосылки развития

1.2 Патогенетические аспекты храпа и СОАС

1.3 Анатомия структур полости носа, ОНП и глотки, вовлекаемых в развитие СОАС

1.4 Диагностические методы исследования

1.5 Лечение

1.6 Резюме

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Общая характеристика обследованного контингента больных

2.2 Методы исследования пациентов до операции

2.3 Методы оценки эффективности хирургического лечения

Глава 3. Результаты обследования и хирургического лечения больных с СОАС и носовой обструкцией

3.1 Результаты предоперационного обследования больных с СОАС и носовой обструкцией

3.2 Лечение обследованных пациентов

3.3 Результаты хирургического лечения больных с СОАС и носовой обструкцией

Глава 4. Результаты обследования и хирургического лечения больных с СОАС и патологией глотки

4.1 Результаты предоперационного обследования больных с СОАС и патологией глотки

4.2 Лечение обследованных пациентов

4.3 Результаты хирургического лечения больных с СОАС и патологией глотки

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна.

ИАГС - индек апноэ/гипопноэ сна.

ИМТ - индекс массы тела.

ВДП - Верхние дыхательные пути

СОШ - субъективно-оценочная шкала

ШСЭ - шкала сонливости Ер^^гШ

КТ - компьютерная томография

ОНП - околоносовые пазухи

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

СОП - суммарный объемный поток

СС - суммарное сопротивление

КРМ - кардиореспираторное мониторирование

ПСГ - полисомнография

УПП - увулопалатопластика

УПФП - увулопалатофарингопластика

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль хирургической коррекции анатомических структур полости носа и глотки в лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна»

Актуальность исследования

Храп может проявляться как самостоятельное заболевание, так и являться симптомом синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Типичные для СОАС симптомы приводят к снижению социальной активности и трудоспособности людей в популяции, качества их жизни, а также увеличению частоты внезапной смерти в данной группе [6], [23].

Порядка 3-7% общей популяции имеют СОАС [86]. За последние несколько десятилетий было доказано, что у лиц старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и приблизительно 20% у женщин. После 65 лет частота заболевания может достигать 60% [10], [11], [39].

Попытки радикально решить вопрос СОАС с помощью хирургического устранения анатомических дефектов на уровнях полости носа, носоглотки и глотки не всегда дают положительный результат, а данные научной литературы на эту тему весьма противоречивы и разнятся от полного неуспеха до 100% успеха в зависимости от выбранного критерия эффективности. При этом для достижения положительного эффекта большую роль играет отбор пациентов - наибольший эффект хирургических методов лечения достигается при небольшом числе апноэ во сне, выраженных аномалиях мягких тканей глотки, отсутствии морбидного ожирения [22], [30], [32], [51], [103].

После хирургического устранения носовой обструкции уменьшение выраженности СОАС имеет место у 40,0% пациентов, отсутствие изменения выраженности СОАС - у 25,0% пациентов, увеличение выраженности СОАС - у 35,0% пациентов [29].

За последние несколько лет на примере анализа катамнестических данных было доказано, что операционная и лазерная

увулопалатофарингопластика (УПФП) - мало эффективны, особенно при наличии множественных обструктивных апноэ во сне, к тому же, такие объемные хирургические вмешательства являются крайне травматичными и чреваты ухудшением состояния пациента [10], [30]. Не смотря на это, в настоящее время по прежнему популярен метод УПФП по S.Fujita.

Таким образом, на сегодняшний день, созрела необходимость точно определить показания и противопоказания к различным видам хирургического лечения при храпе и СОАС, оценить эффективность проведенного хирургического лечения. Это позволит разработать лечебно -диагностический алгоритм при данной патологии. Выбор оптимального лечебного метода или комбинации методов лечения поможет повысить эффективность лечения храпа и СОАС и значительно улучшить качество жизни пациента.

Все вышеизложенное определило цель проведения настоящей работы.

Цель исследования: Разработать лечебно-диагностический алгоритм лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна на основе сравнительного анализа эффективности хирургической коррекции анатомических структур полости носа и глотки.

Задачи исследования

1. Оценить влияние хирургической коррекции назальной обструкции на степень выраженности храпа и синдрома обструктивного апноэ сна по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна.

2. Оценить влияние хирургических вмешательств на уровне глотки на степень выраженности храпа и синдрома обструктивного апноэ сна по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна.

3. Оценить эффективность лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна с помощью хирургической коррекции структур носа и глотки на основании субъективной оценки пациентами своего состояния.

4. Определить показания к хирургической коррекции структур носа и глотки с целью лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна на основании динамической оценки результатов кардиореспираторного мониторирования ночного сна и данных субъективной оценочной шкалы.

Научная новизна

Впервые исследовано влияние различных видов эндоназальных вмешательств и хирургического лечения на уровне глотки на эффективность лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна на основании данных кардиореспираторного мониторирования ночного сна и субъективных методов исследования.

Определены показания и противопоказания к различным видам хирургического лечения при храпе и синдроме обструктивного апноэ сна.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при храпе и синдроме обструктивного апноэ сна различной этиологии.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило разработать эффективный лечебно-диагностический алгоритм лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна на основе применения хирургических методов коррекции анатомических структур полости носа и глотки, что позволило улучшить качество жизни пациентов с данной патологией. Разработанный алгоритм позволит ограничить применение неэффективных и усугубляющих течение заболевания методов лечения храпа и синдрома обструктивного апноэ сна и сможет применяться в ЛОР-стационарах.

Апробация диссертации.

По результатам исследований сделаны доклады на V научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2013); на научно-практической конференции оториноларингологов НИКИО им. Л.И. Свержевского (Москва, 2014); на XIV Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2015 г.);

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ 09.10.2015 года, протокол № 24.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 39 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 116 источников, из них 34 отечественных и 82 иностранных.

Публикации материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 в журналах, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Объективно (по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна) ринохирургические вмешательства эффективны в отношении синдрома обструктивного апноэ сна, но не в отношении храпа, в 24% случаев при легкой и средней степени выраженности синдрома, однако в 24%

случаев ринохирургические вмешательства приводят к возрастанию тяжести синдрома обструктивного апноэ сна.

2. Ремодулирующие вмешательства на глотке при гипертрофии небных миндалин 1-111 степени с и без гипертрофии мягкого неба эффективны в отношении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна в 100% случаев.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Понятие синдрома обструктивного апноэ сна. Предпосылки развития

В 1967 г. R. 1и^, W. КиЫо впервые в мире на основании регистрации физиологических параметров (полисомнографии (ПСГ)) и определения синдрома Пиквика заявили об «эпизодах ночного апноэ». Мультицентральные исследования с применением ПСГ позволили объективизировать расстройства дыхания во время сна и выделить патологический симптомокомплекс — обструктивные нарушения дыхания сна. А.М. Белов (1998, 2000), анализируя накопленный в мировой медицине опыт и данные собственных исследований, представил обструктивные нарушения дыхания сна, как совокупность различных видов расстройств дыхания во сне, которая при нарастании выраженности степени обструкции последовательно проходит следующие стадии [2], [3], [4]: -храп;

-синдром повышенного сопротивления верхних дыхательных путей; -синдром обструктивного гипопноэ сна; -синдром обструктивного апноэ сна.

В соответствии с такой классификацией нарушений дыхания во сне обструктивного характера сомнологи расценивают хронический храп как акустический симптом-маркер риска развития СОАС и как признак симптомокомплексов обструктивного дыхания сна, разграничение которых в практической медицине затруднительно и не всегда целесообразно. Оториноларингологи также рассматривают «храпунов» как группу лиц с высоким риском развития апноэ [7], [6], [28].

Распространенность СОАС составляет 5—7% среди всего населения старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1—2% из указанной группы лиц [100]. Эти показатели сопоставимы с распространенностью бронхиальной астмы [114]. За последние несколько

десятилетий было доказано, что у людей старше 60 лет частота СОАС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и приблизительно 20% у женщин. После 65 лет частота заболевания может достигать 60% [10], [11], [39]. По данным Московского городского сомнологического центра, за 2006 год из 699 принятых амбулаторно пациентов в 74,5% случаев был поставлен диагноз какой-либо формы инсомнии, а в 18,0% - первичного храпа или обструктивного апноэ сна [21], [26], [30].

Синдром обструктивного апноэ сна вышел за рамки чисто медицинских аспектов. Каждое пятое дорожно-транспортное происшествие связано с засыпанием за рулем. Также наличие храпа и СОАС у одного из супругов негативно влияет на внутрисемейные отношения. Однако жена по ночам перебирается в другую комнату порой не только из-за того, что муж храпит. Доказано, что имеется сильная связь между эректильной дисфункцией и СОАС.

Таким образом, СОАС диагностируют у довольно высокого процента населения среднего возраста. Типичные для СОАС симптомы приводят к снижению социальной активности и трудоспособности людей в популяции, качества их жизни, а также увеличению частоты внезапной смерти в данной группе [6], [23].

СОАС является распространенной причиной возникновения огромного числа сердечно-сосудистых заболеваний. Патофизиологические события во время апноэ у пациентов с СОАС вызывают во сне острые и часто глубокие изменения в вегетативной нервной системе, сердце и сосудах, а также могут являться следствием нарушений нейрогуморальной регуляции [61], [86], [105], органической и функциональной патологии сердечно-сосудистой системы в течение дня. Все эти изменения могут способствовать возникновению внезапной смерти во сне, а также увеличивать риск внезапной смерти и днем.

Основными факторами риска развития СОАС являются: ожирение, пол, возраст, расовая принадлежность, семейный анамнез, гипотиреоз, черепно-лицевая патология, курение и др. [71].

Ожирение. Весоростовой показатель, окружность шеи, масса тела и характер распределения жира в организме коррелируют с наличием СОАС. Так, 40-60% полных людей страдают СОАС [110], [113]. Ожирение, особенно центральное, индикатором которого может служить величина окружности шеи, является выраженным фактором риска для развития СОАС (окружность шеи более 43 см для мужчин и более 40 см для женщин) [55]. Проспективные исследования показали, что при увеличении массы тела на 10% риск развития СОАС в течение ближайших четырех лет возрастает в 6 раз, тогда как снижение массы тела на 10% приводит в 26% случаев к снижению индекса апноэ-гипопноэ сна (ИАГС) [112].

Пол. У мужчин СОАС встречается в 2-3 раза чаще, чем у женщин [36]. Дело в том, что у мужчин распределение жира в верхних дыхательных путях (в боковой окологлоточной области) более выражено, чем у женщин, так как мужчины, в силу физиологических особенностей, чаще имеют большую массу тела.

Женские половые гормоны обладают защитными свойствами в предотвращении развития СОАС. Как показали исследования населения, женщины в периоде постменопаузы в 2-3 раза больше подвержены риску возникновения СОАС по сравнению с женщинами в периоде пременопаузы.

Возраст. Около 20% взрослых среднего возраста страдают по меньшей мере легкой степенью СОАС. Симптомы СОАС выражены примерно у 5% этой популяции [110]. У полных людей после 65 лет встречаемость СОАС увеличивается на 20-41% [39].

Семейный анамнез и наследственная предрасположенность. Многочисленные исследования показали тенденцию преобладания СОАС в семьях с отягощенным анамнезом. Чем больше представителей в роду

страдали СОАС, тем выше риск развития данного заболевания. По данным некоторых исследований СОАС выявляется в анамнезе у близких родственников в 30-35% случаев. Особенности черепно-лицевой морфология, включающей в себя твердые и мягкие ткани, представляет собой один из механизмов влияния генетики на развитие СОАС. Негенетический полиморфизм до сих пор ассоциируется с несиндромальным СОАС. Некоторыми исследователями аллель эпсилон-4 гена АРОЕ соотносится с СОАС [109].

Расовая принадлежность. Афро-американцы и жители Азии оказались в группе повышенного риска по данным весоростового показателя. У афро-американцев СОАС возникает в более молодом возрасте, чем у их белых соотечественников. S. АпсоН-Ьгае1 и соавт. (1991) показали, что у афро-американцев мужской пол, пожилой возраст и повышенный весоростовой показатель были независимыми факторами риска дыхательных нарушений (ИАГС более 30) [39]. Были исследованы результаты энцефалометрических измерений у жителей Азии и Европы с СОАС. Тяжесть СОАС была одинаковой в обеих группах, хотя представители азиатской группы, в отличие от европейцев, не страдали от ожирения. Представители азиатской национальности имеют более узкий угол основания черепа. Эта особенность может увеличивать риск развития СОАС. Последние исследования показали, что у азиатов меньше щитоподбородочное расстояние и более крутая тироментальная плоскость, чем у европейцев со схожими параметрами весоростового показателя и окружностью шеи. Все эти анатомические особенности создают предпосылки увеличенного риска развития СОАС у азиатов.

Назальная обструкция. Назальная обструкция повышает риск развития СОАС. Так, ИАГС выше у пациентов с сезонными ринитами. Существует множество механизмов влияния носовой обструкции на СОАС. Они включают в себя повышение отрицательного давления, возникающего

вследствие дыхательных усилий против частичной окклюзии носовых ходов, турбулентности, носовые рефлексы и храп из-за отека мягких тканей верхних дыхательных путей [76].

Алкоголь. Действие алкоголя расслабляет мышцы-дилататоры верхних дыхательных путей. Это приводит к повышению сопротивления верхних дыхательных путей и может вызвать СОАС как у здоровых людей, так и у хронически храпящих; у пациентов с СОАС увеличивается продолжительность и частота эпизодов окклюзии [47]. Однако у лиц употреблявших и не употреблявших алкоголь, достоверной разницы наличия СОАС не выявлено [85].

Курение. По данным исследователей Висконсинской группы, курение значительно увеличивает риск умеренного и выраженного нарушения дыхания во сне (коэффициент соотношения 4,44 у курящих по сравнению с некурящими). Доказано, что лица выкуривающие свыше 40 сигарет в день имеют огромный риск умеренного нарушения дыхания во сне (коэффициент соотношения 6,74) и умеренный риск выраженного нарушения дыхания. Исследование D. Wetter и соавт. (1994) показало, что пациентов с СОАС среди курящих было 35%, среди некурящих - 18% [108].

Другие факторы риска. В качестве фактора риска развития СОАС могут выступать фоновые заболевания. Например гипотиреоз и акромегалия могут привести к увеличению мягких тканей в верхних дыхательных путях и/или повлиять на регуляцию дыхания. При этом применение бензодиазепинов и других миорелаксантов, структурные аномалии верхних дыхательных путей (например, увеличение миндалин), и применение экзогенного тестостерона так же увеличивают риск развития СОАС [40], [116].

1.2 Патогенетические аспекты храпа и СОАС

В основе патогенеза СОАС лежит периодическое спадение исходно суженных верхних дыхательных путей на уровне глотки во время сна. Причинами сужения могут быть:

- врожденная узость дыхательных путей;

- анатомические дефекты на уровне глотки (полипы, увеличение миндалин, удлиненный небный язычок, новообразования);

- ретрогнатия и микрогнатия (часто при синдромах Тричера-Коллинза, Аперта, Круазона, когда имеется недоразвитие верхней или нижней челюстей) [30];

- сдавление дыхательных путей извне на фоне ожирения: гипотиреоз; акромегалия.

Дополнительно проблему усугубляет снижение тонуса глоточных мышц, обусловленное рядом факторов:

- нейромышечные заболевания;

- дистрофические процессы на фоне старения;

- миорелаксирующее действие алкоголя или снотворных препаратов

[11].

По мнению А.А. Блоцкого и М.С. Плужникова (2002), наличие вибрации орофарингеальных структур со звуковой частотой свидетельствует об относительной слабости глоточной мускулатуры. При сохранении сократительной активности диафрагмы и дыхательных межреберных мышц снижение активности мышц-дилататоров во время сна становится дополнительным фактором к развитию обструкции на участках дыхательного тракта, лишенного плотного тканевого каркаса, где просвет поддерживают мышцы-дилататоры. Таким участком в верхнем отделе дыхательного тракта является глотка на уровне мягкого неба [28].

Эпизоды обструкции вызывают снижение кислородной сатурации и системную гипоксемию. Такие эпизоды десатурации имеют прямую связь с

желудочковой эктопией у пациентов с СОАС и могут представлять прямой дизритмический механизм, который связывает СОАС и ночную внезапную смерть.

Важными звеньями развития СОАС являются: грубая фрагментация и депривация (лишение) жизненно важных стадий сна, сопровождающиеся хронической гипоксемией. Нарушения сна связаны с частыми активациями и пробуждениями, возникающими из-за необходимости прерывать частые эпизоды апноэ. Степень ночной гипоксемии может быть индикатором количества и длительности эпизодов апноэ, а также определять величину порога гипоксемически индуцированных активаций [30].

Гипоксемия с гиперкапнией также вызывают активацию хеморефлекса [98], [99], который приводит к повышению симпатического тонуса нервной системы в отношении сосудов и выработки сывороточных катехоламинов. Данный механизм приводит к повторяющимся колебаниям частоты сердечных сокращений и артериального давления во время сна. Несмотря на то, что первичным кардиальным ответом на гипоксию и апноэ является брадикардия (о чем будет говориться далее), тахикардия проявляется в конце апноэ во время восстановления дыхания. В этот период также отмечается пик артериального давления. Таким образом, эпизоды апноэ характеризуются одновременным возникновением гипоксемии и повышенной потребностью миокарда в кислороде, обусловленной увеличением частоты сердечных сокращений и артериального давления вследствие преобладания симпатического тонуса. Такая ситуация может привести к миокардиальной ишемии [63], которая, в свою очередь, может индуцировать желудочковые нарушения ритма и внезапную смерть у пациентов с СОАС.

Еще одним механизмом развития ишемических событий и внезапной смерти у пациентов с СОАС может быть парадоксальное ночное повышение свертываемости крови. Во время сна у пациентов с СОАС повышаются

активация и агрегация тромбоцитов. К тому же снижается фибринолитическая активность и повышается уровень фибриногена [87].

Очевидны хронические воздействия СОАС на деятельность периферической нервной системы даже в дневное время: вне зависимости от наличия других факторов риска, таких, как ожирение, у пациентов с СОАС отмечают повышение тонуса симпатической нервной системы и уровня катехоламинов в крови, что можно связать с нарушением функции хеморецепторов для периферической нервной системы из-за ее дисфункции в ночное время [65], [80], [88]. В то время как постоянное повышение тонуса симпатической нервной системы является фактором риска внезапной смерти с высокой долей вероятности, связь периферической нервной системы с внезапной смертью остается недоказанной.

В 2003 году S. Реагсе описал три наглядных случая внезапной смерти, одной обратимой, а двух других - фатальных. Во время обструктивных апноэтических событий, которые привели к глубокой системной гипоксемии (сатурация кислородом снижалась до 12%), нарушению пробуждения и внезапной смерти, подтвержденной отсутствием активности на энцефалограмме и остановкой сердечно-легочной системы, пациенты находились под полисомнографическим мониторингом [44]. Электрокардиографический мониторинг не выявил нарушений ритма, предшествующих этим событиям. У одного пациента при вскрытии были выявлены незначительные структурные изменения в сердце или ишемическая болезнь сердца (ИБС). Эти случаи подтверждают, что СОАС может быть прямой причиной внезапной смерти.

Кроме острых механизмов, описанных выше, СОАС оказывает хронически влияет на функцию сердечно-сосудистой системы, тем самым еще больше увеличивая риск внезапной смерти [62], [91], [102]. Доказано, что существует тесная связь между СОАС и хронической системной гипертензией. Проспективные эпидемиологические исследования

определили СОАС как независимый фактор для развития гипертензии [72],[81]. Рандомизированные и проспективные эпидемиологические исследования показали взаимоотношения между СОАС и ишемической болезнью сердца, включающей острые ишемические нарушения, независимые от большинства фоновых факторов, таких как ожирение, сахарный диабет, гипертония и гиперлипидемия [90]. Сильная и независимая связь СОАС с ИБС также коррелирует с высочайшим риском внезапной смерти.

Следует отметить, что редкие эпизоды апноэ во время сна могут отмечаться и у совершенно здоровых людей. Это связано с особенностями регуляции дыхания и мышечного тонуса в этом функциональном состоянии. Однако при превышении определенного количества остановок дыхания во сне начинается формирование клинического симптомокомплекса СОАС. В настоящее время принято, что допустимое количество эпизодов сонного апноэ у здорового человека должно быть менее 5 эпизодов апноэ или гипопноэ за час сна (так называемый индекс дыхательных расстройств). При СОАС за ночь может произойти до 400—500 остановок дыхания во сне по 20—30 с. Суммарная длительность апноэ может достигать 3—4 ч из 8 ч сна [11], [21], [30]. В зависимости от ИАГС выделяют следующие степени СОАС: до 5 апноэ/час (до 15 апноэ+гипопноэ) — синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей; 6—15 апноэ/час (16—30 апноэ+гипошюэ) — легкая степень СОАС; 16—30 апноэ/час (31—60 апноэ+гипопноэ) — средняя степень СОАС; Выше 30 апноэ/час (выше 60 апноэ+гипопноэ) — тяжелая степень СОАС [110].

Эпизоды обструктивных апноэ вызывают серию механических, гемодинамических, химических, нервных и воспалительных ответов с неблагоприятными последствиями для сердечно-сосудистой системы. Тщетные усилия дыхательной мускулатуры при осуществлении вдоха против окклюзированной глотки приводят к резкому снижению внутригрудного

давления. Последнее приводит к увеличению левожелудочкового трансмурального давления (разница между внутрисердечным и внутригрудным давлением), что обусловливает рост постнагрузки. Венозный возврат также увеличивается, приводя к растяжению правого желудочка и смещению влево межжелудочковой перегородки [57], [58]. Последнее препятствует расслаблению левого желудочка. Уменьшенная левожелудочковая преднагрузка и увеличенная левожелудочковая постнагрузка в совокупности уменьшают ударный объем.

Повышенное давления внутри брюшной полости и желудка, возникающее в результате неэффективных дыхательных попыток сопровождающих обструктивные апноэ, может приводить к забросу желудочного содержимого в пищевод. Обусловленная рефлюксом клиническая картина при СОАС ничем не отличается от таковой при классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Диапазон симптомов проявления рефлюкса при СОАС достаточно широк: изжога, кислая отрыжка, кашель, а так же ларинго-спазм и бронхо-спазм, возникающие при попадании содержимого желудка в дыхательные пути. В этом случае специфика патогенетических механизмов предрасполагает к упорному течению болезни даже на фоне медикаментозной терапии, которой в других случаях оказалась бы вполне достаточно.

Нередко пациенты отмечают выраженную потливость во время сна. Для СОАС характерно наиболее обильное потоотделение в области головы, шеи и грудной клетки. Этот симптом, по всей видимости, связан с возрастающей работой дыхательной мускулатуры в момент возникновения обструкции верхних дыхательных путей [26], [50].

Учащенное ночное мочеиспускание как один из симптомов СОАС, объясняется тем, что во время скачков артериального давление, возникающих в результате нарушения дыхания во сне, возрастает продукция натрийуретического гормона. Это приводит к усилению клубочковой

фильтрации в почках, что способствует повышенному удалению натрия и воды из организма. Таким образом, учащенное мочеиспускание при СОАС приводит к нормализации артериального давления [84].

Суммируя все звенья патогенеза, следует отметить, что для полноценной вентиляции легких во сне необходимо скоординированное действие трех участвующих в процессе сна факторов:

- нейроинспираторный импульс к дыхательным мышцам, в том числе верхних дыхательных путей (ВДП);

- отсутствие нарушений проходимости ВДП;

- создание дыхательными мышцами достаточного усилия вдоха в отношении к сопротивлению грудной клетки и легких.

Недостаточность любого из этих факторов или их дисбаланс приводит к развитию гиповентиляции и, как следствие, апноэ [18].

1.3 Анатомия структур полости носа, ОНП и глотки, вовлекаемых в развитие СОАС

Основной причиной нарушений дыхания при СОАС является преходящее сужение или спадение стенок ВДП, возникающее у спящего человека в момент вдоха. Сужение ВДП может развиться вследствие наличия патологии ЛОР-органов или челюстно-лицевой системы (искривление перегородки носа, гипертрофии носовых раковин, увеличения миндалин, ретрогнатии или микрогнатии); ожирения (отложение жировой ткани в парафарингеальных клетчаточных пространствах); при нарушении функции мышц, поддерживающих просвет глотки (при эндокринных нарушениях, неврологической патологии, употреблении алкоголя и снотворных препаратов). При этом нарушается баланс сил, действующих на стенки ВДП в пользу тех, которые способствуют сужению [23].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кондрашина Валерия Владимировна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Автушко А.А. Коррекция миотонических нарушений m. tensor veli palatini и m. genioglossus в лечении синдрома обструктивных апноэ сна: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибирск, 2008.-24 c.

2. Белов A.M. Синдром обструктивного апноэ сна/A.M. Белов. - М.: «С-инструментс Медикал», 2000.-7с.

3. Белов А.М. Вождение и сонливость/A.M. Белов. - М.: «С-инструментс Медикал», 2000.-15с.

4. Белов А.М. Обструктивные нарушения во время сна: методологические основы диагностики, синдром "перекреста", кардиоваскулярные проявления: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 1998.-43 с.

5. Битюков Ю.В. Применение ларингеальной маски при синдроме сонного апноэ/ Битюков Ю.В., Гилин А.В.//Анестезиология и реаниматология, 2007. - N 2. - С.59-60.

6. Блоцкий А.А. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ/А.А.Блоцкий, М.С.Плужников // Тихоокеан. мед.журнал.- 2005. -№1. - С.14-16.

7. Блоцкий А.А. Феномен храпа и синдром обструктивного апноэ во сне/А.А.Блоцкий, М.С.Плужников - СПб.: СпецЛит, 2002.-176 с.

8. Бокерия Л.А. Обструктивное апноэ сна и внезапная смерть/Л.А.Бокерия [и др.]//Анналы аритмологии.- 2010. - №2. - С. 15-25.

9. Бузунов Р.В. Лечение синдрома обструктивного апноэ сна методом создания положительного давления в дыхательных путях/Р.В. Бузунов. -М., 2004.-13 с.

10. Бузунов Р.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей/Р.В.Бузунов, И.В.Легейда, Е.В.Царева. - Москва, 2012.-128 с.

11. Бузунов Р.В. Храп и синдром обструктивного апноэ/Р.В.Бузунов // Украин.терапевт.журнал. - 2008. - №4. - С. 88-91.

12. Вейн А.М. Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика, лечение/А.М.Вейн, Т.С.Елигулашвили, М.Г.Полуэктов - М: Эйдос Медиа, 2002.-310 с.

13. Воронин И.М. Кардиоваскулярные последствия обструктивных нарушений дыхания во время сна: Монография. Тамбов: Изд-во ТГУ им. Г.Р. Державина. - 2001.

14. Воронин И.М. Факторы риска обструктивных нарушений дыхания во время сна/И.М. Воронин, A.M. Белов, А.Г. Чучалин // Пульмонология. -

2003. - №4. - С.95-99.

15. Елизарова Л.Н. Клинико-форфологическая характеристика мягкого неба у больных хронической ронхопатией/Л.Н. Елизарова, А.П. Ракша, В.И Гринчук //Вестн. оторинолар. - 2005. - №3. - С.21-23.

16. Елизарова Л.Н. Функциональное и анатомическое состояние глотки у больных ронхопатией/Л.Н.Елизарова, В.И. Гринчук//Российская оториноларингология. - 2013. - №6. - С 52-58.

17. Елизарова Л.Н. Кислородное обеспечение у больных ронхопатией/Л. Н. Елизарова, В. И. Гринчук, Г. Л. Юренев//Российская оториноларингология. - 2013. - №6. - С 45-52.

18. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. - Петрозаводск: Петрозаводский Государственный университет, 1994.-84 с.

19. Крюков А.И. Диагностика и лечение синдрома обструктивных апноэ во сне. Методические рекомендации/Под ред. А.И.Крюкова. - М.: НИИ Оториноларингологии, 2010.-21 с.

20. Лапченко А.С. Микроспектрофотометрия как метод диффренциальной диагностики рака гортани и хронического ларингита/А.С.Лапченко и [др.]// Российская научно-практическая конференция, 1-я: Материалы. -Москва, 2002. - С. 82-84.

21. Левин Я.И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы/Я.И. Левин и [др.] - М.: ИД Медпрактика - М, 2005.-116 с.

22. Лопатин A.C. Храп и синдром обструктивного апноэ во сне/Лопатин A.C., Бузунов Р.В., Дорощенко Н.Э., Ерошина В.А., Смушко А.М. // Российская ринология. - Москва.- №4. - 1998. - C.17-33.

23. Николин В.М. Синдром обструктивного сонного апноэ, возможности функциональной диагностики/В.М.Николин // Вестник аритмологии. -

2004. - №36. - С. 10-17.

24. Овчинников Ю.М. Варианты хирургического лечения больных с храпом и синдромом сонного апноэ/Ю.М.Овчинников, Д.В.Фишкин// Вестник оториноларингологии. - 2000. - №4. - С 51-53.

25. Овчинников Ю.М. Храп во сне и синдром апноэ. Возможности хирургического лечения в ЛОР клинике./Ю.М.Овчинников и [др.] // Рос. Мед. журн. - 1995. - №1. - С.43-48.

26. Пальман А. Д. Синдром обструктивного апноэ во сне в терапевтической практике/Под ред. Синопальникова А. И. - М., 2007.-77 с.

27. Пальман А.Д. Синдром обструктивного апноэ во сне в терапевтической практике/ - М.: Сфера, 1999.-46 с.

28. Пальчун В.Т. Ронхопатия — нозологическая форма патологической реализации обструкции верхних дыхательных путей/В. Т. Пальчун В. И. Гринчук Л. Н. Елизарова // Вестник оториноларингологии. -2005. -№ 4. - С. 4-8.

29. Пискунова Г. З. Руководство по ринологии. Автор/под ред. Пискунова Г. З. - М.: Литтерра Медицина, 2011.-960 с.

30. Полуэктов М.Г. Первичные и вторичные инсомнии и расстройства дыхания во сне/М.Г.Полуэктов // Журнал неврологии и психиатрии. -2011. - №9, Вып.2. - С. 10-18.

31. Полуэктов М.Г. Расстройства сна и их лечение/М.Г.Полуэктов, Я.И.Левин // Журнал неврологии и психиатрии. - 2010. - №9. - С.70 -75.

32. Селиванова О. Высокочастотная диатермия (сомнопластика) в лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ/О. Селиванова и [др.] // Российская ринология. - 2000. - №4. - С.31-36.

33. Шевцов В.М. Гиперплазия мягкого неба (клиника, гистофизиология и лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.- Владивосток, 1972- 40 с.

34. Шелудченко Т.П. Роль гиперплазии лимфоидного кольца глотки в патогенезе синдрома обструктивного апноэ сна/Т.П. Шелудченко, А.С.

Лопатин, П.А. Кочетков // Российская оториноларингология. - 2002. -№2(2). - С. 119-120.

35. Abreu RR. Etiology, clinical manifestations and concurrent findings in mouth-breathing children/ R.R.Abreu et [al.]//JPediatr (Rio J). - 2008. -Vol.84 — P. 529-535.

36. Adlakha A. Cardiac arrhythmias during normal sleep and in obstructive sleep apnea syndrome / A. Adlakha, J. W. Shepard, Jr. // Sleep Med. Rev. -1998. - Vol. 2. - P. 45-60.

37. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.

38. American Medical Association. Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Therapy for Obstructive Sleep Apnea (OSA). MLN Matters Number: MM6048. 2008. [URL: http:// www.cms.gov/mlnmattersarticles/downloads/mm6048.pdf]

39. Ancoli-Israel S. Sleep-disordered breathing in community dwelling elderly / S. Ancoli-Israel et [al.] // Sleep. - 1991. - Vol. 14. - P. 486-495.

40. Andersen ML. The association of testosterone, sleep, and sexual function in men and women/ ML. Andersen et [al.]// J Brain Res. -2011. -Vol. 1416 — P. 80-104.

41. Anuntaseree W. Snoring and obstructive sleep apnea in Thai school-age children: prevalence and predisposing factors/ M. Anuntaseree et [al.] // Pediatric Pulmonology.- 2001. - Vol. 32 — P.222-227.

42. Atkins D. Grading and quality of evidence and strength of recommendations/ D.Atkins et [al.]// BMJ. - 2004. -Vol. 328. -P. 1490-4

43. Aurora RN. Practice parameters for the surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults/ RN.Aurora et [al.]//Sleep.-2010. -Vol.33, Iss.10. - P. 1408-1413.

44. Avalon L. Relationship between obstructive sleep apnea severity and brain activation during a sustained attention task / L.Avalon et [al.]//Sleep.- 2009. -Vol.32. -P. 373-81

45. Berardino FD. Adenoidal hypertrophy and allergic rhinitis/ FD.Berardino// Pediatric Allergy and Immunology. - 2011. -Vol. 22, Iss.6 — P.646.

46. Berger G. Is there a better way to do laser-assisted uvulopalatoplasty?/ G.Berger et [al.]//Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 2003. -Vol.129. -P. 447-53

47. Berry R. B. Effect of ethanol on the arousal response to airway occlusion during sleep in normal subjects / R. B. Berry, M. H. Bonnet, R. W. Light // Amer. Rev. Respir. Dis. - 1992. - Vol. 145. - P. 445-452.

48. Bitter T. Sleep-disordered breathing in patients with atrial fibrillation and normal systolic left ventricular function/ T.Bitter et [al.]//Dtsch Arztebl Int. -2009. -Vol.106, Iss.10 — P. 164-170.

49. Boot H. Long-term results of uvulopalatopharyngoplasty for obstructive sleep apnea syndrome/ H.Boot et [al.]//Laryngoscope. - 2000. -Vol. 110(3 Pt 1). -P. 469-75

50. Cao M.T. et [al.] Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea and upper airway resistance syndrome. In: Principles and practice of sleep medicine. 5th ed. / Ed. by M.H. Kryger, T. Roth, W.C. Dement. - Missouri: Elsevier Saunders, 2011. - P. 1206-1218.

51. Caples S. Surgical modifications of the upper airway for sleep apnea: A systematic review/S.Caples et [al.] // Sleep.- 2010. -Vol. 33. -P. 1396-1407.

52. Darrow DH. Indications for tonsillectomy and adenoidectomy/ DH Darrow, C.Siemens// Laryngoscope.- 2002. - Vol. 112, Suppl. 100 — P.6-10.

53. Doherty L. S.Long-term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome / L. S. Doherty, J. L. Kiely, V. Swan// Chest. - 2005. - Vol. 127. - P. 2076-2084.

54. Epstein LJ. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea/ LJ.Epstein et [al.]// J Clin Sleep Med. -2009. -Vol. 5. -P. 263-76.

55. Gami A. S. Obesity and obstructive sleep apnea / A. S. Gami, S. M. Caples, V. K. Somers // Endocrinol. Metab. Clin. North Amer. - 2003. - Vol. 32. - P. 869-894.

56. Gozal D. New approaches to the diagnosis of sleep-disordered breathing in children/ D. Gozal, L.Kheirandish-Gozal //Sleep Medicine. -2010. -Vol. 11, Iss.7 — P.708-713.

57. Grote L. Early atherosclerosis and cardiovascular events/ L. Grote, D. Sommermeyer // Eur Respir Mon. -2010.- Vol. 50 — P. 174-188.

58. Grote L. Oximeter-Based Autonomic State Indicator Algorithm for Cardiovascular Risk Assessment / L.Grote et [al.]// CHEST. - 2011. -Vol. 139, Iss.2 — P.253-259.

59. Guilleminault C. The sleep apnea syndromes / C. Guilleminault, A. Tilkian, W. C. Dement // Ann. Rev. Med. - 1976. - Vol. 27. - P. 465-484.

60. Gul A. The prevalence of allergic rhinitis in patients with simple snoring and obstructive sleep apnea syndrome/ A.Gul// Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, -2011. -Vol. 21, Iss. 2 — P.70-75

61. Haas H.L. Histamine in the nervous system/ H.L. Haas, O.A.Sergeeva, O.Selbach // Physiol Rev.- 2008.- Vol. 88.- P. 1183—1241.

62. Hamilton G. Obstructive sleep apnea leads to transient uncoupling of coronary blood flow and myocardial work in humans/G.Hamilton et [al.] // Sleep. - 2009. -Vol. 32. -P. 263-70.

63. Hanly P. ST-segment depression during sleep in obstructive sleep apnea / P. Hanly, Z. Sasson, N. Zuberi, K. Lunn // Amer. J. Cardiol. - 1993. - Vol. 71. - P. 1341-1345.

64. Hultcrantz E. To treat snoring with nasal steroids — effects on more than one level/E. Hultcrantz // Acta Otolaryngol. -2010. -Vol. 130, Iss.1 — P. 124131.

65. Jackson ML. Cognition and daytime functioning in sleep-related breathing disorders/ ML. Jackson, ME. Howard; M. Barnes, // Prog Brain Res. - 2011. -Vol. 190 — P. 53-68.

66. Kaneko Y Cardiovascular effects of continuous positive airway pressure in patients with heart failure and obstructive sleep apnea / Y. Kaneko, J. S. Floras, K. Usui // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 1233-1241.

67. Kushida CA. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances: An update for 2005/ CA.Kushida et [al.]// Sleep. - 2006. -Vol.29. -P. 240-3.

68. Kushida CA. Practice parameters for the use of continuous and bilevel positive airway pressure devices to treat adult patients with sleep-related breathing disorders/ CA.Kushida et [al.]// Sleep.- 2006. -Vol. 29. -P. 37580.

69. Larrosa F. Laser-assisted uvulopalatoplasty for snoring: does it meet the expectations? / F.Larrosa et [al.]//Eur Respir J. - 2004. -Vol. 24. -P. 66-70

70. Levin B. Uvulopalatopharyngoplasty for snoring: long-term results/ B.Levin, G.Becker // Laryngoscope.- 1994. -Vol.104. -P. 1150-2

71. Lichstein K.L.et [al.] Insomnia: Epidemiology and Risk Factors. In: Principles and practice of sleep medicine [edited by]. M.H. Kryger, T.Roth, W.C. Dement. 5th ed. St Louis Missouri: Elsevier Saunders. 2011.-866 p.

72. Lindberg E. Epidemiology of OSA/ E.Lindberg //Eur Respir Mon. - 2010. -Vol. 50 — P.51-68.

73. Littner M. Practice parameters for the use of laser-assisted uvulopalatoplasty: an update for 2000/ M.Littner et [al.]// Sleep.- 2001. -Vol.24. -P. 603-19

74. Marin JM. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study/JM.Marin et [al.] // Lancet. - 2005. -Vol. 365. -P. 1046-53.

75. Mehra R. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-dis-ordered breathing: The Sleep Heart Health Study / R. Mehra, E. J. Benjamin, E. Shahar et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2006. - Vol. 173. - P. 910916.

76. Mirza N. The nasal airway and obstructed breathing during sleep / N. Mirza, D. C. Lanza // Otolaryngol. Clin. North Amer. - 1999. - Vol. 32. - P. 243262.

77. Modrzynski M An analysis of the incidence of adenoid hypertrophy in allergic Children/ M. Modrzynski, E.Zawisza //Int J Pediatr Otorhinolaryngol,- 2007. -Vol.71 , Iss.5 — P.713-719.

78. Morganthaler TI. Complex sleep apnea syndrome/ TI. Morganthaler et [al.]//Sleep.- 2006. -Vol. 29, Iss.9 — P..1203-1209.

79. Murray Johns A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth

sleepiness scale/ Murray Johns // Sleep. —1991. — 14(6): P.540 - 545

80. Narkiewicz K. Selective potentiation of peripheral chemoreflex sensitivity in obstructive sleep apnea / K. Narkiewicz et [al.] // Circulation. - 1999. - Vol. 99. - P. 1183-1189.

81. Nieto F. J. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study. Sleep Heart Health Study /F. J. Nieto et [al.] // JAMA. - 2000. - Vol. 283. - P. 1829-1836.

82. Pearce S. Obstructive sleep apnoea can directly cause death / S. Pearce, P. Saunders // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - P. 369.

83. Peker Y. Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea. A 7-year follow-up/ YPeker et [al.]//Am J Respir Crit Care Med.- 2002. -Vol.166. -P. 159-65.

84. Potter LR, Natriuretic peptides: their structures, receptors, physiologic functions and therapeutic applications/ Potter LR , Yoder, AR, Flora DR, Antos LK, Dickey, DM// Hand Exp Pharmacol - 2009. - 191: P. 66 - 341.

85. Principles and practice of sleep medicine / Eds M. H. Kryger, T. Roth, W. C. Dement. - Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2005.-1411p.

86. Punjabi NM. Alterations in glucose disposal in sleep-disordered breathing/ NM.Punjabi, BA.Beamer// Am J Respir Crit Care Med. - 2009. -Vol. 179 — P.235-240.

87. Rangemark C. Platelet function and fibrinolytic activity in hypertensive and normotensive sleep apnea patients / C. Rangemark et [al.] // Sleep. - 1995. -Vol. 18. - P. 188-194.

88. Sforza E. Cognitive Function and Sleep Related Breaing Disorders in a Healthy Elderly Population: the Synapse Study/ E.Sforza et [al.]//Sleep. -2010. -Vol. 33, Iss.4. — P.515-521.

89. Shahar E. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study / E. Shahar et [al.] // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 163. - P. 19-25.

90. Shahar E. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Part 2/ E.Shahar et [al.]//Am J Respir Crit Care Med. - 2001. -Vol.163. -P. 25-30

91. Shamsuzzaman A. S. Obstructive sleep apnea: implications for cardiac and vascular disease / A. S. Shamsuzzaman, B. J. Gersh, V. K. Somers // JAMA. - 2003. - Vol. 290. - P. 1906-1914.

92. Sher AE. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome/ AE.Sher et [al.]// Sleep. - 1996. -Vol.19. -P. 156-77

93. Sher AE. Upper airway surgery for obstructive sleep apnea/ A.Sher //Sleep Med Rev.- 2002. -Vol. 6. -P. 195-212

94. Siccoli M. Effects of continuous positive airway pressure on quality of life in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea: Data from a randomized controlled trial/ M.Siccoli et [al.] // Sleep.- 2008. --Vol. 31. - P. 1551-8.

95. Sin D. Long term compliance rates to continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea/ D.Sin et [al.]//Chest. - 2002. -Vol.121. -P. 430-5

96. Smith WM. Obstructive Sleep Apnea, Home Sleep Monitoring on line. [URL: http:// emedicine.medscape.com/article/1518830]-overview, 2009.

97. Solh EL. A comparative study of the complications of surgical tracheostomy in morbidly obese critically ill patients/El Solh//Crit Care. - 2007.- Vol. 11. -R3.

98. Somers V. K. Sympathetic neural mechanisms in obstructive sleep apnea / V. K. Somers et [al.] // Clin. Invest. - 1995. - Vol. 96. - P. 1897-1904.

99. Somers V. Sympathetic-nerve activity during sleep in normal subjects / V. Somers et [al.] // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - P. 303-307.

100. Stradling J.R. Effect of adenotonsilectomy on nocturnal hypoxemia, sleep disturbance, and symptoms in snoring children./J.R.Stradling et [al.] //Lancet.-1990.-Vol.335.-P.249-253.

101. Strobel R.J. Obesity and weight loss in obstructive sleep apnea: a critical review / R.J.Strobel, R.C. Rosen // Sleep - 1996. - Vol. 19, № 2. -P. 104-15.

102. Takama N. Influence of untreated sleep-disordered breathing on the long-term prognosis of patients with cardiovascular disease/ N. Takama, M.Kurabayasi //Am J Cardiol.- 2009.- Vol.103. -P. 730-4

103. Thorpy M. Practice parameters for the treatment of OSA in adults: The efficacy of surgical modifications of the upper airway / M.Thorpy et [al.]// Sleep. - 1996. -Vol.19. -P.152-5.

104. Tkacova R. Effects of continuous positive airway pressure on obstructive sleep apnea and left ventricular afterload in patients with heart failure / R. Tkacova et [al.] // Circulation. - 1998. - Vol. 98. - P. 2269-2275.

105. Tsai J.C. Neurological and neurobehavioral sequelae of obstructive sleep apnea/ J.C. Tsai // NeuroRehabilitation. - 2010. -Vol. 26, Iss.1. - P. 85—94.

106. Walker-Engstrom ML. 4-year follow-up of treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea: a randomized study/ ML. Walker-Engstrom et [al.] //Chest. - 2002. -Vol. 121. -P. 739-46.

107. Weaver T. Modafinil improves functional outcomes in patients with residual excessive sleepiness associated with CPAP treatment / T. Weaver, E. Chasens, S. Arora //J Clin Sleep Med.- 2009. -Vol.5. -P. 499-505.

108. Wetter D. W. Smoking as a risk factor for sleep-disordered breathing / D. W. Wetter et [al.] // Arch. Intern. Med. - 1994. - Vol. 154. - P. 2219-2224.

109. Young, T. Association between apolipoprotein E epsilon-4 and sleep-disordered breathing in adults / T. Young et [al.] // JAMA. - 2001. - Vol. 285. - P. 2888-2890.

110. Young T. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective / T. Young, P. E. Peppard, D. J. Gottlieb // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 165. - P. 1217-1239.

111. Young T. Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women / T. Young, L. Evans, L. Finn, M. Palta // Sleep. - 1997. - Vol. 20. - P. 705-706.

112. Young T. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing / T. Young et [al.] // JAMA. - 2000. - Vol. 284. - P. 3015-3021.

113. Young T. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort/ /T.Young et [al.]/ Sleep. - 2009. -Vol. 31, Iss.8 — P.1071-1078.

114. Young T. The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symptoms? / T.Young et [al.]// Arch. Intern. Med.-1996.-V.156.-№ 21.-P. 2445-2451.

115. Zimmerman M. A review of neuroimaging in obstructive sleep apnea / M.Zimmerman// J Clin Sleep Med.- 2006. -Vol. 2. -P. 461-71.

116. Zwillich C. W. Influence of testosterone on breathing during sleep / C. W. Zwillich et [al.] //J. Appl. Physiol. - 1986. - Vol. 61. - P. 618-623.