Роль изменений микроэлементного состава сыворотки крови как фактора, участвующего в формировании ювенильного артрита у детей промышленного центра Южного Уралла - города Челябинска. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат медицинских наук Аксенов, Александр Владимирович

• Аксенов, Александр Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аксенов, Александр Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ

ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Факторы, влияющие на формирование ювенильного артрита у детей

1.2. Роль микроэлементных нарушений в развитии ювенильного артрита

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика материала

2.2. Исследование содержания микроэлементов в 37 сыворотке крови

2.3. Методы статистической обработки материала 39 ГЛАВА 3. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ

ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ ГОРОДА ЧЕЛЯБИНСКА

3.1. Биологический фактор

3.2. Фактор семейной и иммуногенетической предрасположенности

3.3. Инфекционный фактор

3.4. Дисплазия соединительной ткани как фактор, способствующий формированию ювенильного артрита

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В

ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ ЮЖНОГО УРАЛА

4.1. Анализ клинических проявлений ювенильного артрита

у детей города Челябинска

4.2. Особенности клиники ювенильного артрита у детей с дисплазией соединительной ткани

ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО СОСТАВА СЫВОРОТКИ КРОВИ У ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ АРТРИТОМ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ ЮЖНОГО УРАЛА - ГОРОДЕ ЧЕЛЯБИНСКЕ

ГЛАВА 6. НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ФОРМИРОВАНИИ ЮВЕНИЛЬНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА ЮЖНОГО УРАЛА-ГОРОДА ЧЕЛЯБИНСКА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль изменений микроэлементного состава сыворотки крови как фактора, участвующего в формировании ювенильного артрита у детей промышленного центра Южного Уралла - города Челябинска.»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Среди ревматических болезней детского возраста особое медико-социальное значение имеет ювенильный артрит (ЮА), частота встречаемости которого в Российской Федерации в последние годы возрастает. (A.A. Баранов, Е.И. Алексеева, C.B. Чесноков, 2009). Кроме того, следует отметить, что ЮА при неблагоприятном течении может приводить к инвалидизации (Алексеева, Е.И., Литвицкий П.Ф., 2007).

Известно, что в формировании ЮА принимают участие различные факторы, в частности, имеет значение иммуногенетическая предрасположенность (Алексеева, Е.И., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Бзарова Т.М., 2004; Алексеева, Е.И., Литвицкий П.Ф., 2007), инфекционный фактор, среди которого особое место занимают хламидии (Жолобова, Е.С., 2004; Алексеева, Е.И., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Бзарова Т.М., 2004; Алексеева, Е.И., Литвицкий П.Ф., 2007).

Однако на формирование данного заболевания оказывают влияние и другие факторы. Имеются лишь единичные исследования, направленные на определение роли изменений микроэлементного состава различных биосред, в частности, волос и сыворотки крови, в развитии ЮА. (Е.В. Прохоров, H.A. Ходанич, 2011; Е.М. Лукьянова, 2002; С.А. Сенек, 2005).

Абсолютный уровень содержания микроэлементов в органах и тканях может существенно колебаться в зависимости от проживания в эколого-географических условиях конкретного региона, от возраста, особенностей биологического состояния, физической активности, наличия хронических болезней, пищевых рационов и других причин. (А.Р. Талыбова, 2011)

Город Челябинск, являясь крупным промышленным центром Южного Урала, входит в число городов России с устойчивым повышенным уровнем загрязнения атмосферы, занимая по данному показателю двенадцатое место в стране. В результате работы промышленных предприятий, основными из

которых являются предприятия черной и цветной металлургии, топливно-энергетического комплекса в атмосферный воздух мегаполиса с выбросами каждого источника загрязнения поступают такие загрязняющие вещества, как пыль, сажа, оксид углерода, оксиды азота, оксид серы, соли тяжёлых металлов и т.д. (А.И. Семенов, 2007).

Работы, направленные на определение роли отдельных факторов, участвующих в формировании ЮА у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала - городе Челябинске с учетом микроэлементного состава сыворотки крови, как одного из них, отсутствуют.

В связи с этим, нами поставлена цель:

Определить значимость изменений микроэлементного состава сыворотки крови как фактора, участвующего в формировании ювенильного артрита, выявить клинические особенности течения данной патологии у детей промышленного центра Южного Урала - г. Челябинска.

Задачи исследования:

1. Оценить значимость биологического фактора и фактора наличия дисплазии соединительной ткани в формировании ЮА у детей, проживающих в крупном промышленном центре Южного Урала - г. Челябинске.

2. Определить роль инфекционного фактора и фактора наследственной и иммуногенетической предрасположенности в развитии ЮА у детей города Челябинска.

3. Охарактеризовать клинические особенности ЮА у детей, проживающих в крупном промышленном центре.

4. Определить содержание эссенциальных (цинк, медь, железо) и токсических (свинец, хром) микроэлементов в сыворотке крови у детей с ЮА.

5. Выявить наиболее значимые изменения микроэлементного состава сыворотки крови у детей с ЮА, проживающих в промышленном центре.

Научная новизна:

Впервые у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала - г.Челябинске, проведён анализ факторов, способствующих формированию ЮА, среди которых, в частности, доказано влияние фактора наличия дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в развитии ЮА у детей.

В результате проведенной работы выявлено, что у детей города Челябинска ЮА проявляет себя преимущественно олигоартикулярным вариантом с поражением, главным образом, коленных суставов и дебютирует чаще в дошкольном и подростковом возрастах. При наличии ДСТ у детей с ЮА дебют заболевания приходится в основном на дошкольный возраст, характеризуется наличием дефигурации суставов без выраженных нарушений их функции и болевого синдрома, а также более высокой степенью активности воспаления.

При ЮА у детей выявлены снижения содержаний цинка и железа в сыворотке крови при повышении концентраций меди, свинца и хрома в зависимости от степени активности воспаления.

У детей с ЮА, сформировавшимся на фоне ДСТ, в отличие от больных ЮА без признаков таковой, выявлены более низкие уровни содержания в сыворотке крови цинка, железа и повышенные концентрации свинца, а также менее высокий уровень содержания меди.

Практическая значимость:

В результате проведенной работы выявлено, что при наличии у детей фенотипических признаков ДСТ имеются клинические особенности течения ЮА, проявляющиеся наличием дефигурации суставов без выраженных нарушений их функций и болевого синдрома, а также более высокой степенью активности воспаления.

Содержание микроэлементного состава (цинка, железа, меди, свинца, хрома) сыворотки крови у больных ЮА изменяется в зависимости от степени активности воспаления.

Выявлено повышение концентраций свинца и хрома в сыворотке крови у больных ЮА, проживающих в промышленном центре Южного Урала -городе Челябинске, атмосферный воздух которого загрязнён солями тяжёлых металлов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На формирование ЮА у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала - городе Челябинске, оказывают влияние изучаемые нами факторы, в частности, биологический, инфекционный факторы, фактор семейной и иммуногенетической предрасположенности, фактор наличия дисплазии соединительной ткани.

2. Изменение микроэлементного состава сыворотки крови, в частности, снижение содержания цинка, железа и повышение уровней меди, свинца и хрома отражают активность воспаления при ЮА у детей и наиболее выражены при 2 и 3 степенях активности воспаления.

3. Фактор наличия ДСТ среди пациентов с ЮА оказывает влияние на его формирование, определяя клинические особенности данной патологии. ЮА у детей при ДСТ дебютирует чаще в дошкольном возрасте и характеризуется наличием дефигурации суставов без выраженных нарушений их функции и болевого синдрома, а также более высокой степенью активности воспаления. Для детей с ЮА, сформировавшимся на фоне ДСТ, помимо более выраженного снижения содержания таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо, а также повышения уровня токсического микроэлемента свинца в сыворотке крови, характерны менее высокие концентрации меди.

Внедрение результатов исследования в практику:

Полученные результаты, доказывающие изменения микроэлементного состава сыворотки крови у больных ЮА в зависимости от степени активности воспаления, внедрены в работу кардиоревматологического отделения МБУЗ ДГКБ №8 г. Челябинска (рационализаторское предложение №279 от 05.12.2012 «Способ оценки степени активности воспаления при

8

ювенильном артрите у детей по содержанию эссенциальных микроэлементов в сыворотке крови»).

Результаты, полученные при проведении работы по определению роли изменений микроэлементного состава сыворотки крови как фактора, участвующего в формировании ЮА у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала - г.Челябинске, используются в учебном процессе со студентами лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов, клиническими интернами, ординаторами на кафедре пропедевтики детских болезней и педиатрии ГБОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на I, II, III международных (VIII, IX, X итоговых) научно-практических конференциях молодых ученых г.Челябинска (Челябинск, 2010, 2011, 2012), XI Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), научно-практической конференции с международным участием в г. Твери «Актуальные проблемы педиатрии. Дисплазия соединительной ткани» (Тверь, 2012), научно-практической конференции МБУЗ ДГКБ №8 г. Челябинска «Суставной синдром в практике врача-педиатра» (Челябинск, 2012). Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр педиатрического профиля ГБОУ ВПО «Челябинской государственной медицинской академии» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых ВАК изданиях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы, включающего 107 отечественных и 102 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 23 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Аксенов, Александр Владимирович

Заключение

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о росте заболеваемости и распространённости ревматических болезней как во взрослой, так и в детской популляции. [14] Наиболее частым и самым инвалидизирующим ревматическим заболеванием детского возраста является ювенильный артрит (ЮА). [13]

По данным литературы, на территории Российской Федерации распространённость ЮА составляет 62.3 на 100 тысяч, первичная заболеваемость - 16.2 на 100 тысяч человек. [8]

Этиология ЮА на сегодняшний день остаётся вопросом, изученным недостаточно. В разные годы в качестве причины ЮА рассматривались различные факторы. [27, 30, 31, 79, 80, 88, 121, 139,152, 176]

В течение длительного времени ведущее значение в формировании ЮА предавалось инфекциям. В частности, ЮА связывали со стрептококком и фильтрующимися формами (L-форма) агалактического диплострептококка. [80] Большое значение в этиологии ЮА придаётся хламидиям. [27, 31, 101, 103, 106, 137, 197]

В литературе имеются сведения о связи ЮА с парвовирусами В19 [165, 170], с Коксаки - вирусной инфекцией. [49] Кроме того, развитие ЮА связывают с перинатальным инфицированием вирусом гриппа A2N2H2. [183, 184] Известны случаи развития заболевания после вакцинации против гепатита В, кори, краснухи, паротита. [151, 176, 204] Среди вирусных инфекций в этиологии ЮА особое место занимают герпесвирусы, в частности, вирус Эпштейна-Барр. [83]

В многочисленных исследованиях, проведенных в разных странах мира, была подтверждена роль полиморфизма антигенов гистосовместимости по системе HLA в развитии ЮА. [16, 30, 33, 108, 118, 120, 122, 124, 125, 128, 129, 130, 131, 135, 142, 143, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 163, 167, 168, 169, 172, 174, 178, 181, 182, 189, 192, 195, 196, 203, 207]

В настоящее время общепризнанной является теория мультифакториального происхождения ЮА. Суть данной теории сводится к тому, что в развитии этого заболевания принимают участие различные факторы, в частности, генетическая предрасположенность, инфекционные агенты, неблагоприятные факторы окружающей среды. [31, 79, 99]

На сегодняшний день обсуждается роль дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в формировании ревматической патологии, в частности, ЮА. [64] По данным литературы, у детей с ДСТ наблюдаются изменения иммунологических показателей, в ряде случаев имеющие черты, приближающие их к изменениям, которые выявляются у детей с аутоиммунными заболеваниями (циркуляция аутоантител, повышенное содержание активационных молекул на лимфоцитах периферической крови и гиперпродукция иммуноглобулинов при снижении активности апоптоза иммунокомпетентных клеток и фагоцитоза), что позволяет отнести эту группу детей к группе повышенного риска развития ревматических болезней. [64]

В настоящее время определённое значение в формировании различных заболеваний человека придаётся микроэлементным нарушениям. [19, 26, 34, 41, 44, 45, 48, 51, 53, 54, 59, 63, 68, 86, 87, 89, 90, 91, 93, 94, 96, 97]

Влияние изменений микроэлементного состава на формирование и течение различных вариантов ЮА до конца не выяснено. Имеются лишь единичные работы, посвящённые данному вопросу. [28, 50, 69, 79, 146, 154]

В связи с этим, целью нашей работы явилось определение значимости изменений микроэлементного состава сыворотки крови как фактора, участвующего в формировании ЮА, выявление клинических особенностей течения данной патологии у детей промышленного центра Южного Урала - г. Челябинска.

Для достижения поставленной нами цели методом сплошной выборки были взяты под наблюдение 102 ребёнка в возрасте от 3 до 17 лет с ЮА в активной фазе заболевания, которые с 2010 по 2012 годы обследовались и

лечились в кардиоревматологическом отделении МБУЗ ДГКБ №8 города Челябинска (главный врач - к.м.н., доцент О.В. Лопатина).

Учитывая задачи исследования, нами проанализированы различные факторы, способствующие формированию ЮА: биологический фактор (порядковый номер беременности и родов, наличие осложнений беременности у матерей, дети которых в будущем страдали ЮА, характер вскармливания на первом году жизни, срок перевода на искусственное вскармливание, наличие и характер фоновой патологии на первом году жизни и характер соматических заболеваний у детей); фактор семейной и иммуногенетической предрасположенности (семейная отягощённость по ревматической патологии; иммуногенетическое исследование); инфекционный фактор (Ь-гемолитический стрептококк, хламидии, боррелии, иерсинии, вирус Эпштейн-Барр); наличие дисплазии соединительной ткани Кроме того, как фактор, участвующий в развитии ЮА, нами рассматривался фактор изменений микроэлементного состава сыворотки крови.

С целью выявления влияния изменений микроэлементного состава сыворотки крови на формирование ЮА у всех детей было проведено определение содержания микроэлементов в сыворотке крови (цинк, железо, медь, свинец, хром). В качестве контроля была набрана здоровая группа из 36 детей аналогичного возраста и пола.

В связи с поставленными в работе задачами, нами был проведен анализ факторов, участвующих в формировании ЮА у детей промышленного центра Южного Урала - города Челябинска.

В структуру биологического фактора вошли следующие признаки: порядковый номер беременности и родов, наличие осложнений беременности у матерей, дети которых в будущем страдали ЮА, характер вскармливания на первом году жизни, срок перевода на искусственное вскармливание, наличие и характер фоновой патологии на первом году жизни и характер соматических заболеваний у детей.

Наибольший процент в анализируемых группах составили дети, рожденные от 1 и 2 беременностей: в основной группе 90.2%, а в группе контроля - 94.5%.

Подавляющее число среди наблюдаемых нами пациентов было рождено от первых родов, как в основной группе (67.74%), так и в группе контроля (58.3%).

Характеризуя акушерско-гинекологический анамнез, следует отметить, что он был отягощенным среди матерей детей обеих сравниваемых групп. Однако обращает на себя внимание тот факт, что матери детей, в будущем страдающих ЮА, чаще во время беременности перенесли инфекцию, передающуюся половым путём, в частности, хламидиоз (47.1%).

Среди матерей детей обеих групп осложнения течения беременности были многообразны. При проведении сравнительного анализа обращает на себя внимание тот факт, что среди матерей пациентов, в будущем страдающих ЮА, гораздо чаще были зарегистрированы такие осложнения беременности, как угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная гипоксия плода.

Характеризуя сроки перевода детей на искусственное вскармливание, следует отметить, что большую часть среди пациентов, переведенных на искусственное вскармливание до 4-х месяцев жизни, составили дети, в будущем страдающие ЮА.

Фоновая патология у детей сравниваемых групп была разнообразной: Однако значимыми среди неё у детей, страдающих ЮА, явились рахит разной степени выраженности и дефицитная анемия (35.3% и 40.2% соответственно).

Дети с ЮА имели разнообразную соматическую патологию, среди которой наиболее часто были зарегистрированы синдром вегетативной дисфункции (62.7%) и хронический тонзиллит (62.7%).

Таким образом, характеризуя биологический фактор, необходимо отметить такие статистически значимые в развитии ЮА его составляющие

как отягощённый акушерско-гинекологический анамнез у матерей детей, в будущем страдающих ЮА, в частности, более частую заболеваемость среди них инфекциями, передающимися половым путём, главным образом, хламидиоз. Кроме того, обращает на себя внимание наличие различных осложнений беременности, в частности угрозы прерывания беременности, хронической фетоплацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии плода, чаще зарегистрированных среди матерей детей, впоследствии больных ЮА. Также следует отметить, что среди пациентов с ЮА достаточно часто была выявлена фоновая патология, значимой из которой были рахит и дефицитная анемия.

Нами был проведен анализ семейной отягощённости по ревматической патологии среди пациентов сравниваемых групп. Семейная отягощённость по ревматической патологии имела место среди детей обеих групп, однако, достоверно чаще она была зарегистрирована среди больных ЮА, главным образом по 1 линии родства. Следует отметить, что у родственников 25.5% обследованных нами детей с ЮА имел место остеоартроз. Таким образом, в целом в семьях больных с ЮА имеется семейная предрасположенность к ревматической патологии.

Среди большей части обследованных нами пациентов с ЮА было проведено иммуногенетическое исследование по определению антигена гистосовместимости НЬА-В27 (76.5%о). При этом данный антиген был выявлен у 30.8%) среди обследованных детей.

Характеризуя распространённость антигена гистосовместимости НЬА-В27 среди обследованных нами детей, следует отметить, что чаще он определялся у пациентов с олигоартикулярным вариантом ЮА (34.4%), что не противоречит литературным данным. [159, 160]

В зависимости от половой принадлежности антиген гистосовместимости НЬА-В27 среди обследованных нами пациентов с ЮА чаще был выявлен у мальчиков (70.8%), дебют заболевания у которых в большинстве случаев приходится на подростковый возраст (75.0%), что соответствует данным литературы. [159, 160]

Таким образом, характеризуя фактор семейной и иммуногенетической предрасположенности, следует отметить, что среди обследованных нами больных ЮА имеет место семейная отягощённость по ревматической патологии, главным образом по 1 линии родства. Кроме того, обращает на себя внимание распространённость антигена гистосовместимости HLA-B27 среди мальчиков с олигоартикулярным вариантом ЮА, заболевание у которых в большинстве случаев дебютирует в подростковом возрасте.

Согласно литературным источникам, определённое значение в формировании ЮА придаётся инфекционному фактору [27, 31, 100, 102], в структуре которого нами рассматривались b-гемолитический стрептококк, хламидии, вирус Эпштейн - Барр, иерсинии, боррелии.

Все пациенты с ЮА были обследованы на носительство стрептококковой инфекции, в частности, проводились бак. посевы слизи из носа и ротоглотки, а также забор крови из вены для определения антител к антистрептолизину-0 (АСЛ-О). По результатам бак. посевов слизи из носа, Ь-гемолитический стрептококк в диагностических титрах был выявлен у 54.9% детей с ЮА, при посевах ротоглоточной слизи - у 62.7% больных. Повышенные титры АСЛ-О (>250 МЕ/мл) были зарегистрированы у 47% пациентов с ЮА.

Кроме того, все пациенты с ЮА были обследованы на хламидийную инфекцию. При проведении иммуноферментного анализа крови антитела к Chlamidia Trachomatis были выявлены у 12 больных ЮА (11.8% среди обследованных). Методом полимеразной цепной реакции ДНК Chlamidia Trachomatis в моче была определена у 8 пациентов. Хламидийный антиген методом иммуноферментного анализа в моче был выявлен у 9 пациентов, а в синовиальной жидкости - у 4 больных.

При обследовании на вирус Эпштейн-Барр ВЭБ ЕА Ig G были выявлены у 74.5 % больных с ЮА, ВЭБ NA Ig G - у 48%, ВЭБ VCA Ig G - у 70.6%; Ig М не были обнаружены ни у одного больного. Статистически значимых различий по выявлению маркёров ВЭБ инфекции в зависимости от пола, возраста и клинического варианта ЮА найдено не было.

Кроме того, все пациенты с ЮА, вошедшие в исследование, обследованы на иерсинии и боррелии, которые обнаружены не были.

Таким образом, характеризуя инфекционный фактор, следует отметить распространённость носительства Ь-гемолитического стрептококка и хронической Эпштейн-Барр инфекции среди обследованных нами пациентов с ЮА.

В качестве фактора, способствующего формированию ЮА, нами рассматривалось также наличие ДСТ. Те или иные признаки ДСТ, согласно критериям Л.Фоминой, были выявлены у 87% среди обследованных нами пациентов с ЮА. При этом признаки ДСТ умеренной степени выраженности были зарегистрированы у 56% среди обследованных больных. Пациентов с тяжёлой степенью ДСТ среди обследованных нами детей с ЮА выявлено не было. Среди обследованных нами больных ЮА имели место различные фенотипические признаки ДСТ, однако наиболее часто среди них были зарегистрированы гипермобильность суставов (55.9%) и патология зрения (51%>), проявляющаяся в виде нарушения рефракции.

Таким образом, характеризуя факторы, способствующие формированию ЮА у детей города Челябинска, следует отметить биологический фактор (более частая заболеваемость инфекциями, передающимися половым путём, в частности хламидиозом, у матерей детей, в будущем страдающих ЮА, более частая регистрация среди них осложнений беременности - угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода), фактор семейной и иммуногенетической предрасположенности (семейная предрасположенность к ревматической патологии, главным образом по 1 линии родства; распространённость антигена гистосовместимости НЬА-В27, преимущественно среди мальчиков с олигоартикулярным вариантом, заболевание у которых дебютирует в подростковом возрасте), инфекционный фактор (распространённость носительства Ь-гемолитического стрептококка и

антител к вирусу Эпштейн-Барр) и наличие дисплазии соединительной ткани.

Нами проанализирована клиника ЮА среди пациентов, вошедших в исследование. Наиболее распространённым клиническим вариантом ЮА, по нашим данным, явился олигоартикулярный, который был выявлен у 59.8% детей. Кроме того, необходимо отметить, что у 10 из 22 пациентов с системным началом ЮА на момент обследования признаки системности отсутствовали: у 8 пациентов обострение протекало по типу олигоартикулярного варианта, а у 2 детей - в виде полиартикулярного. Среди исследуемой нами группы детей преобладали пациенты дошкольного возраста (41.2%) и подростки (44.1%). Однако интересным представляется тот факт, что среди пациентов с системным вариантом ЮА больший процент составили дети дошкольного возраста (40.9%).

По половому составу среди обследованных нами детей с ЮА преобладали девочки, что согласуется с литературными данными. [11] Однако при олигоартикулярном варианте ЮА было зарегистрировано практически равное количество мальчиков и девочек.

Практически половину среди обследованных детей с ЮА составили пациенты с 1 степенью активности воспаления, причём в подавляющем большинстве это были дети с олигоартикулярным вариантом (77%). Следует отметить, что среди пациентов с полиартикулярным вариантом ЮА чаще имела место 2 степень активности воспаления (73.7%). Больные системным вариантом ЮА в большинстве имели 3 степень активности (54.5%). 1 и 2 степени активности были зарегистрированы среди тех пациентов с системным началом, данное обострение у которых протекало по типу олиго-и полиартрита.

Среди пациентов с 1 степенью активности воспаления чаще зарегистрированы мальчики (61.2%), в то время как среди больных ЮА со 2 и 3 степенями активности - девочки (80.6% и 82.4%) соответственно). 1

степень активности воспаления достоверно чаще имела место среди пациентов со стажем заболевания более 6 месяцев.

Характеризуя распределение пациентов с ЮА в зависимости от стажа заболевания, обращает на себя внимание тот факт, что среди обследованных нами детей больший процент составили больные с длительностью заболевания от 6 месяцев до 3-х лет (51%). Лишь у пациентов с системным вариантом ЮА чаще зарегистрирован стаж заболевания менее 6 месяцев (54.5%). В группе детей со стажем заболевания более 3-х лет превалировали мальчики, во всех остальных группах - девочки.

Среди исследуемой нами группы детей у трети функция суставов не была нарушена (33.3%), причём все эти пациенты были с олигоартикулярным вариантом ЮА. У половины детей имело место ограничение функциональной способности со стороны суставов без ограничения способности к самообслуживанию (49.0%). Лишь у 17.7% пациентов с ЮА способность к самообслуживанию была ограничена, причём большую часть из них составили дети с системным вариантом ЮА (54.5%).

Проявления суставного синдрома среди обследованных нами пациентов с ЮА были различными, однако наиболее распространённым среди них была дефигурация суставов (96.1%). Артралгии и местная гипертермия чаще были зарегистрированы у пациентов с полиартикулярным и системным вариантами ЮА. Утренняя скованность имела место только у 50.9% пациентов, причём достоверно чаще среди больных с олиго- и полиартикулярным вариантами заболевания (р<0.05). Такие клинические проявления, как боли в суставах, нарушение их функции и местная гипертермия были зарегистрированы чаще у пациентов со 2 и 3 степенями активности воспаления.

Характеризуя распространённость поражения суставов различной локализации, следует отметить, что среди большинства пациентов при всех клинических вариантах ЮА в дебюте имело место поражение коленных суставов (92.2%). Кроме того, среди пациентов с полиартикулярным и

системным вариантами ЮА наиболее часто зарегистрировано вовлечение в процесс голеностопных, лучезапястных, локтевых и плечевых суставов (р<0.05). Шейный отдел позвоночника чаще поражался у детей с полиартикулярным вариантом ЮА (84.2%).

В дебюте заболевания среди большинства пациентов при всех клинических вариантах ЮА первыми в патологический процесс вовлекались коленные суставы (60.8%).

Среди обследованных нами больных ЮА отмечались различные экстраартикулярные проявления, однако чаще регистрировалась лимфаденопатия (59.8%), преимущественно в виде увеличения паховых и кубитальных лимфоузлов. Обращает на себя внимание тот факт, что почти у половины среди обследованных пациентов с ЮА имел место интоксикационный синдром, проявляющийся слабостью, вялостью, недомоганием, снижением аппетита, причём чаще он был выявлен у больных с полиартикулярным и системным вариантами ЮА. Кроме того, практически у половины детей с ЮА был зарегистрирован гипертермический синдром. Среди пациентов с олигоартикулярным и полиартикулярным вариантами ЮА лихорадка носила субфебрильный и фебрильный характеры, при системном варианте - всегда достигала фебрильных цифр, причём более чем у половины пациентов с системным вариантом температура поднималась выше 39 градусов. Среди большинства пациентов с системным вариантом ЮА имела место сыпь, преимущественно пятнисто-папулёзная, лишь у 3 детей сыпь была уртикарной. Необходимо отметить, что ревматоидное поражение глаз, проявляющееся триадой (иридоциклит, лентовидная дистрофия роговицы и катаракта), было выявлено у 16 больных, у 2 же пациентов катаракты выявлено не было. К наиболее распространённым висцеральным проявлениям ЮА, зарегистрированных нами среди обследованных детей, следует отнести поражение сердца в виде обменных нарушений в миокарде, диагностируемых на основании снижения зубца Т и сегмента 8Т при проведении электрокардиграфии (ЭКГ). Следует отметить,

что метаболические изменения в миокарде были выявлены у всех пациентов с системным вариантом ЮА. Поражения лёгких при системном варианте ЮА характеризовались явлениями пневмонита, в основе которого лежит васкулит мелких сосудов лёгких и поражение интерстиция. Клинически пневмонит среди обследованных нами пациентов, как правило, проявлялся наличием жёсткого дыхания при аускультации лёгких, рентгенологически же характеризовался выраженным усилением легочного рисунка с обеих сторон.

Характеризуя распространённость экстраартикулярных проявлений ЮА среди обследованных нами пациентов в зависимости от степени активности воспаления, следует отметить, что интоксикационный и гипертермический синдромы чаще имели место среди пациентов со 2 и 3 степенями активности воспаления (р<0.05). По остальным экстраартикулярным проявлениям ЮА в зависимости от степени активности воспаления среди обследованных нами пациентов достоверности получено не было.

Анализируя изменения лабораторных показателей среди обследованных нами пациентов с ЮА, следует отметить, что более чем у половины среди них в общем анализе крови имели место лейкоцитоз (53.9%), нейтрофильный сдвиг влево (53.9%), ускорение СОЭ (55.9%). Среди биохимических показателей обращает на себя внимание повышение уровня СРБ (89.2%»), являющееся одним из лабораторных критериев активности воспаления при ЮА. В целом, следует отметить, что наиболее выраженные лабораторные изменения были выявлены среди пациентов с полиартикулярным и системным вариантами ЮА.

Следует отметить, что лишь у 2 пациентов с ЮА был выявлен положительный ревматоидный фактор, все остальные же дети были серонегативны.

Почти у трети исследуемых нами пациентов с ЮА не имелось рентгенологических изменений со стороны поражённых суставов, что связано с небольшим стажем заболевания у этих детей (менее 6 месяцев).

Практически у половины больных был зарегистрирован околосуставной остеопороз (1 стадия), чаще всего выявленный у пациентов с длительностью заболевания от 6 месяцев до 3-х лет (78.8%). Сужение суставной щели и единичные эрозии (2 стадия) были выявлены у 21.6% пациентов и только у 4.9% детей на рентгенограммах определялись множественные эрозии и подвывихи в суставах (3 стадия). Среди больных со стажем заболевания более 3-х лет чаще были зарегистрирована 2 рентгенологическая стадия ЮА (77.8). Пациенты с анкилозом (4 стадия) в изучаемой нами группе детей с ЮА отсутствовали. Достоверно чаще 1 рентгенологическая стадия ЮА имела место у пациентов с олигоартикулярным вариантом заболевания (63.9%), а 3 рентгенологическая стадия - с полиартикулярным (21.1%).

Наиболее распространённым признаком, выявленным при проведении ультразвукового исследования суставов у пациентов с ЮА, был синовит (95.1%), проявляющийся утолщенностью синовиальной оболочки. Пролиферация ворсин синовиальной оболочки, являющаяся патогномоничным симптомом хронических артритов, наиболее часто имела место среди пациентов с олигоартикулярным вариантом ЮА (85.2%). Кроме того, следует отметить, что более чем у половины обследованных нами пациентов с ЮА при проведении ультразвукового исследования суставов были зарегистрированы дистрофические изменения в них, характеризовавшиеся, главным образом, истончением гиалинового хряща (55.9%).

Таким образом, при проведении анализа клиники у обследованных нами пациентов с ЮА следует отметить, что у половины среди них имела место 1 степень активности воспаления, причём в подавляющем большинстве это были дети с олигоартикулярным вариантом заболевания. У 35.3% больных ЮА отмечена 2 степень активности воспаления. Среди проявлений суставного синдрома наиболее часто была зарегистрирована дефигурация суставов. Артралгии и местная гипертермия чаще отмечались у пациентов с полиартикулярным и системным вариантами ЮА. При всех

клинических вариантах заболевания среди большинства обследованных нами пациентов в дебюте имело место поражение коленных суставов. Шейный отдел позвоночника чаще вовлекался в патологический процесс у детей с полиартикулярным вариантом заболевания. Наиболее распространёнными экстраартикулярными проявлениями ЮА явились лимфаденопатия, интоксикационный и гипертермический синдромы. Анализируя изменения лабораторных показателей среди обследованных нами пациентов с ЮА, следует отметить, что более чем у половины среди них в общем анализе крови имели место лейкоцитоз (53.9%), нейтрофильный сдвиг влево (53.9%), ускорение СОЭ (55.9%). Среди биохимических показателей обращает на себя внимание повышение уровня СРБ (89.2%), являющееся одним из лабораторных критериев активности воспаления при ЮА. В целом, наиболее выраженные лабораторные изменения были выявлены среди пациентов с полиартикулярным и системным вариантами ЮА. Следует отметить, что лишь у 2 пациентов с ЮА был выявлен положительный ревматоидный фактор, все остальные же дети были серонегативны. Практически у половины больных при проведении рентгенографии поражённых суставов имел место околосуставной остеопороз (1 стадия), чаще всего выявленный у пациентов с длительностью заболевания от 6 месяцев до 3-х лет. Сужение суставной щели и единичные эрозии (2 стадия) были выявлены у 21.6% пациентов и только у 4.9% детей на рентгенограммах определялись множественные эрозии и подвывихи в суставах (3 стадия). Пациенты с анкилозом (4 стадия) в изучаемой нами группе детей с ЮА отсутствовали. Наиболее распространённым признаком, выявленным при проведении ультразвукового исследования суставов у пациентов с ЮА, был синовит. Пролиферация ворсин синовиальной оболочки, являющаяся патогномоничным симптомом хронических артритов, наиболее часто имела место среди пациентов с олигоартикулярным вариантом ЮА. Кроме того, следует отметить, что более чем у половины обследованных нами пациентов с ЮА при проведении ультразвукового исследования суставов были

зарегистрированы дистрофические изменения в них, характеризовавшиеся, главным образом, истончением гиалинового хряща.

Учитывая распространённость ДСТ среди обследованных нами пациентов с ЮА, нами был проведен анализ клиники у больных ЮА с признаками ДСТ.

Характеризуя половой состав среди обследованных нами пациентов с ЮА, имеющих признаки ДСТ, обращает на себя внимание более частая регистрация среди них девочек (75.4%).

ЮА среди обследованных нами больных, имеющих признаки ДСТ, манифестировал, как правило, в дошкольном возрасте (59.6%), а среди детей без признаков таковой - в подростковом (77.8%).

Среди обследованных нами больных ЮА, имеющих признаки ДСТ, чаще были зарегистрированы дети со стажем заболевания от 6 месяцев до 3-х лет (56.1%>), в то время, как среди пациентов, страдающих ЮА, без признаков ДСТ, как правило, стаж заболевания был менее 6 месяцев (51.2%).

Характеризуя распределение пациентов с ЮА в анализируемых группах по клиническому варианту, обращает на себя внимание тот факт, что чаще олигоартикулярный вариант ЮА был зарегистрирован у пациентов с признаками ДСТ (70.2%), в то же время, необходимо отметить, что системный вариант достоверно чаще был отмечен среди больных ЮА без признаков таковой (33.3%).

Среди пациентов с ЮА, имеющих признаки ДСТ, чаще имела место более высокая степень активности воспаления (1 степень - 28.1%), в отличие от группы детей без признаков таковой (1 степень - 73.4%).

1 функциональный класс по Штейнброккеру достоверно чаще был зарегистрирован среди пациентов, ЮА у которых сформировался на фоне ДСТ (56.1%). У большинства же больных без признаков таковой - функция суставов была нарушена (95.4%).

Характеризуя проявления суставного синдрома среди обследованных нами пациентов с ЮА, обращает на себя внимание их разнообразие в обеих

анализируемых группах, однако примечательным является тот факт, что среди всех больных ЮА с признаками ДСТ имела место дефигурация суставов. В то же время у всех пациентов с ЮА без признаков ДСТ были отмечены артралгии и ограничения движений в суставах.

В обеих сравниваемых группах детей в дебюте заболевания поражались суставы различной локализации, однако чаще имело место вовлечение в процесс коленных суставов, вне зависимости от наличия ДСТ (92.2%).

Среди обследованных пациентов в обеих сравниваемых группах имели место различные экстраартикулярные проявления ЮА, однако, следует отметить, что достоверных различий по их распространённости в зависимости от наличия признаков ДСТ получено нами не было.

Характеризуя данные лабораторных исследований, следует отметить, что более выраженные изменения в них зарегистрированы среди детей с ЮА, имеющих признаки ДСТ. Среди больных ЮА с ДСТ значительно чаще в отличие от пациентов с ЮА без таковой отмечены в общем анализе крови ускорение СОЭ более 40 мм/ч (26.3% и 4.4% соответственно), а среди биохимических показателей, характеризующих степень активности воспаления, повышение уровня СРБ выше 60 мг/л (21.1% и 4.4% соответственно).

Рентгенологические изменения в суставах чаще были выявлены среди пациентов с ЮА, имеющих признаки ДСТ (86%).

Пролиферация ворсин синовиальной оболочки и дистрофические изменения в суставах чаще были зарегистрированы среди больных ЮА с признаками ДСТ (71.9%»).

Таким образом, характеризуя клинику ЮА у детей с признаками ДСТ, в отличие от пациентов без признаков таковой, следует отметить наличие дефигурации суставов без выраженных нарушений их функции и болевого синдрома, а также более высокую степень активности воспаления. Кроме того, среди больных ЮА, сформировавшимся на фоне ДСТ, чаще были зарегистрированы рентгенологические изменения в суставах, а так же

пролиферация ворсин синовиальной оболочки и дистрофические изменения поражённых суставов, определяемые при их ультразвуковом исследовании.

Учитывая цель исследования, нами было проведено определение содержания цинка, железа, меди, свинца и хрома в сыворотке крови у детей с ЮА в активную фазу заболевания в сравнении со здоровыми детьми. При определении содержания микроэлементов в сыворотке крови у детей с ЮА по сравнению с результатами, полученными нами в группе здоровых детей, выявлены изменения показателей. У детей с ЮА в сыворотке крови в активную стадию заболевания по сравнению со здоровыми детьми отмечено снижение содержания таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо, и повышение уровня содержания меди.

Полученные нами данные о снижении содержания цинка в сыворотке крови у детей с ЮА совпадают с результатами аналогичного исследования, проведенным ранее Сенек С.А. (2005), по мнению которой дефицит данного микроэлемента в сыворотке крови у больных ЮА обусловлен повышенным его расходованием на реализацию «аутоиммунного воспаления». [79]Известно, что огромную роль в патогенезе воспаления при ЮА играют Т-лимфоциты. Цинк влияет на созревание и дифференцировку Т -лимфоцитов за счёт того, что он входит в состав тимулина, ответственного за эти процессы. [67, 127] Кроме того, имеются данные о том, что при недостатке цинка происходит снижение числа цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ 8+ клеток) [67], что, как известно, имеет место при ЮА. [43]

Среди обследованных нами пациентов с ЮА в сыворотке крови был выявлен так же дефицит железа. Снижение его уровня в сыворотке крови у пациентов с ЮА, так же как и дефицит цинка, по данным литературы, обусловлено повышенным расходованием железа на реализацию «аутоиммунного» воспаления. [79] Так известно, что при дефиците железа уменьшается содержание Т-лимфоцитов, натуральных киллеров; происходит

угнетение пролиферативной активности Т-лимфоцитов, ингибирование секреции гамма-интерферона. [138, 148, 171]

Кроме того, среди обследованных нами пациентов с ЮА в сыворотке крови выявлено повышение содержания такого эссенциального микроэлемента, как медь. Работ по определению содержания меди в сыворотке крови больных ЮА в доступной литературе нами найдено не было. Однако имеются исследования по изучению содержания меди в сыворотке крови взрослых, страдающих ревматоидным артритом (РА) [92], согласно которым, в сыворотке крови больных РА характерно повышение уровня данного микроэлемента, что расценивается как защитная реакция организма, поскольку медь входит в состав церулоплазмина - белка, играющего роль реактанта острой фазы в воспалительных процессах и защищающего клеточные мембраны от перекисного окисления липидов. [2] В то же время, известно, что медь может и индуцировать перекисное окисление липидов. Таким образом эффект меди оказывается дозозависимый (Вгетпег, Беа^с, 1995).

Исходя из полученных нами данных, представляется возможным экстраполировать факт повышения уровня меди в сыворотке крови у взрослых, страдающих РА, на больных ЮА.

Таким образом, изменение уровня определяемых нами эссенциальных микроэлементов (цинка, железа и меди) в сыворотке крови у больных ЮА, по-видимому, характеризует иммунное воспаление, лежащее в основе данной патологии.

Среди обследованных нами пациентов с ЮА выявлено повышение содержания в сыворотке крови свинца. Полученные нами данные о повышении содержания свинца в сыворотке крови больных ЮА совпадают с проведенным ранее исследованием Сенек С.А. [79]

Повышение уровня содержания свинца в сыворотке крови у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала закономерно, в связи

с высоким индустриальным загрязнением и выбросами автомобильного транспорта. [81,82] Однако у детей, страдающих ЮА, отмечено более выраженное увеличение содержание свинца в сыворотке крови, чем у здоровых детей (р<0.05). Известно, что свинец вызывает дисбаланс между хелперами 1 и 2 типа: усиление пролиферации ТЪ-2 и ингибирование ТЬ-1, что может являться механизмом реализации аутоиммунного воспаления. [66, 162]

Кроме того, среди обследованной нами группы детей с ЮА выявлен избыток условно-токсического микроэлемента хрома. Следует заметить, что в литературе вопрос, касаемый содержания уровня хрома в сыворотке крови у больных ЮА, не освещен. Однако факт повышения концентрации хрома в сыворотке крови детей, страдающих ЮА, нам представляется значимым, поскольку, во-первых, по данным ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии Челябинской области, хром является одним из приоритетных веществ, присутствующих в валовых выбросах от стационарных источников. [78] Во-вторых, в литературе имеются сведения о том, что хром обладает токсическими свойствами: соединения трёхвалентного хрома оказывают выраженное мутагенное и канцерогенное действие на незащищённый генетический аппарат клетки. [2, 3]

Таким образом, в ходе исследования было выявлено повышение уровня токсических микроэлементов, свинца и хрома, в сыворотке крови больных ЮА, которые, возможно, оказывают непосредственное влияние на формирование иммунного воспаления, имеющего место при данной патологии.

Нами было проведено определение микроэлементного состава сыворотки крови у больных с различными клиническими вариантами ЮА в сравнении со здоровыми детьми.

У детей при всех клинических вариантах ЮА по сравнению с группой контроля изменения содержания в сыворотке крови таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и медь, и токсических микроэлементов, свинца и

хрома, были достоверны. В то же время, необходимо отметить, что статистически значимое снижение уровня железа было выявлено только среди пациентов с полиартикулярным и системным вариантами ЮА по сравнению с группой здоровых детей (р<0,05). Среди больных олигоартикулярным вариантом ЮА содержание железа в сыворотке крови по сравнению со здоровыми детьми значимо не изменялось, хотя определялась тенденция к снижению показателей.

Проводя сравнительный анализ содержания микроэлементов в сыворотке крови у детей с различными клиническими вариантами ЮА, обращают на себя внимание более выраженные изменения таких микроэлементов, как медь, свинец и хром среди пациентов с полиартикулярным и системным вариантами заболевания (р<0.05). Относительно содержания цинка и железа в сыворотке крови обследованных нами больных ЮА можно отметить лишь тот факт, что при системном варианте заболевания зарегистрирован более выраженный их дефицит в сравнении с детьми, страдающими олигоартикулярным вариантом ЮА (р<0.05). Изменения содержания цинка и железа в сыворотке крови у больных с олигоартикулярным вариантом ЮА в сравнении с полиартикулярным, а также у детей с полиартикулярным вариантом в сравнении с системным вариантом были не достоверны (р>0.05).

Вне зависимости от степени активности воспаления содержание всех определяемых нами микроэлементов в сыворотке крови больных ЮА отличалось от уровня таковых у детей группы контроля (р< 0.05).

Характеризуя содержание микроэлементов в сыворотке крови у пациентов с ЮА в зависимости от степени активности воспаления, обращает на себя внимание более выраженные изменения их уровня среди детей со 2 и 3 степенями активности воспаления (р<0.05), что соответствует имеющимся данным литературы [79].

У всех больных ЮА вне зависимости от стажа заболевания в сравнении с группой контроля в сыворотке крови имели место значимые изменения всех исследованных микроэлементов (р<0.05).

Анализируя содержание микроэлементов в сыворотке крови у больных ЮА в зависимости от стажа заболевания, обращает на себя внимание значимость снижения уровней цинка и железа в группе детей с длительностью заболевания до 6 месяцев (р<0.05). Вероятно, данный факт связан с более высокой степенью активности воспаления, чаще зарегистрированной среди пациентов со стажем заболевания до 6 месяцев. Необходимо отметить, что в сыворотке крови больных ЮА ни содержание меди, ни концентрация токсических микроэлементов, свинца и хрома, в зависимости от стажа заболевания не изменялись (р>0.05).

В литературе имеются сведения о том, что получаемая больными ЮА иммуносупрессивная терапия влияет на микроэлементный состав сыворотки крови. [79] Учитывая данный факт, среди обследованных нами пациентов с ЮА так же был проведен анализ содержания микроэлементного состава сыворотки крови в зависимости от получения ими базисной терапии. Следует отметить, что иммуносупрессивную терапию получали 83 ребёнка с ЮА, причём 18 из них получали циклоспорин, все остальные - метотрексат.

Вне зависимости от получения базисной терапии среди обеих групп пациентов с ЮА в сравнении со здоровыми детьми изменения содержания исследуемых микроэлементов были значимы (р<0.05). Однако необходимо отметить, что среди больных ЮА, находившихся на иммуносупрессивной терапии, имели место менее выраженные дефицит цинка и избыток свинца в сыворотке крови по сравнению с детьми не получавших таковую (р<0.05). Представляется интересным, что данный факт был отмечен только среди пациентов с олиго- и полиартикулярным вариантами ЮА (р<0.05). Изменения уровней цинка и свинца в зависимости от получения базисной иммуносупрессивной терапии в сыворотке крови среди пациентов с системным вариантом ЮА статистически значимы не были (р>0.05).

Менее выраженный дефицит цинка в сыворотке крови среди больных суставной формой ЮРА, находившихся на базисной иммуносупрессивной терапии, в отличие от пациентов, не получавших таковую, был выявлен ранее Сенек С.А. (2005). Среди пациентов с суставно-висцеральной формой ЮРА статистически значимых различий содержания цинка в зависимости от получения базисной терапии выявлено не было. [79]

Увеличение свободного цинка в цитозоле, по данным литературы, является результатом высвобождения цинка из межклеточных депо и металлоферментов, что очень важно для высоко пролиферативных клеток иммунной системы. Иммуносупрессивная терапия вызывает блокирование аутоиммунного воспаления, что приводит к перераспределению цинка, а также к нарушению его усвоения. [153]

Учитывая выявленные нами особенности клиники ЮА у детей с признаками ДСТ, указанные выше, представляется интересным проведение сравнительного анализа микроэлементного состава сыворотки крови у пациентов с ЮА в зависимости от наличия ДСТ.

Характеризуя содержание микроэлементов в сыворотке крови у пациентов с ЮА в зависимости от наличия признаков ДСТ, обращает на себя внимание более выраженные дефицит таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо, и избыток токсического микроэлемента свинца среди больных ЮА с признаками ДСТ (р<0.05). По-видимому, данный факт связан с тем, что среди пациентов, ЮА у которых сформировался на фоне ДСТ, чаще имела место более высокая степень активности воспаления. В то же время более низкие концентрации цинка и железа в сыворотке крови среди данной группы больных могут быть связаны с наличием самой ДСТ, для которой характерен дефицит вышеуказанных микроэлементов. [37, 45] Кроме того, следует отметить, что среди детей с ЮА, имеющих признаки ДСТ, в сравнении с больными ЮА без признаков таковой, был зарегистрирован менее высокий уровень содержания меди (р<0.05). Данный факт, вероятно, может быть объяснён самой ДСТ, при которой, как следует из некоторых

литературных источников, имеет место дефицит меди, что обусловливает нарушение синтеза коллагена при ДСТ [2, 3]. Статистической значимости уровня содержания хрома в сыворотке крови у пациентов с ЮА в зависимости от наличия ДСТ нами получено не было.

Так же нами изучались содержания микроэлементов сыворотки крови у больных ЮА в зависимости от пола, возраста, рентгенологической стадии заболевания по Штейнброккеру и распространённости НТА-В27 среди обследованных, в результате которых значимых различий выявлено не было (р>0.05).

Таким образом, анализируя микроэлементный состав сыворотки крови у детей, страдающих ЮА, следует отметить снижение содержания в сыворотке крови таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо, а также повышение уровней содержания меди и токсических микроэлементов, свинца и хрома, в сравнении со здоровой группой детей. Наиболее выраженными данные изменения регистрировались у пациентов, ЮА у которых протекал со 2 и 3 степенями активности воспаления. Вероятно, этим же обусловлены отмеченные нами значимые дефицит цинка и железа, а также избыток свинца в сыворотке крови у пациентов с длительностью заболевания менее 3-х лет, в сравнении с детьми, страдающими ЮА более 3-х лет. Интересным представляется тот факт, что у больных ЮА с признаками ДСТ и пациентов, не получавших иммуносупрессивную терапию, имели место более выраженные снижения содержания в сыворотке крови цинка и железа, и повышение уровня содержания свинца. Кроме того, необходимо отметить, что среди больных ЮА, сформировавшимся на фоне ДСТ, в сыворотке крови были выявлены менее высокие концентрации меди, что, по-видимому, связано с наличием самой ДСТ, поскольку, по данным литературы, дефицит меди обусловливает нарушение синтеза коллагена при ДСТ.

Для выявления наиболее значимых факторов, участвующих в развитии ЮА у детей, проживающих в условиях крупного промышленного центра, в

качестве возможных из них нами рассматривались только те из ранее указанных, при которых была получена статистическая значимость: биологический фактор (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в частности, перенесенный во время беременности матерей хламидиоз; осложнения течения беременности - угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная гипоксия плода; сроки перевода на искусственное вскармливание; наличие и характер «фоновой» патологии на первом году жизни - рахит, дефицитная анемия), фактор семейной предрасположенности (отягощённость по 1 линии родства), фактор дисплазии соединительной ткани, фактор изменения содержания эссенциальных (цинк, железо, медь) и токсических микроэлементов в сыворотке крови (свинец, хром).

Оценка силы связи наличия или отсутствия ЮА с представленными факторами проведена путем вычисления величины отношения шансов (ОШ) и границ его 95% доверительного интервала (ДИ) с учетом характера построения исследования типа случай-контроль.

Наибольший риск развития ЮА, по нашим данным, среди пренатальных составляющих биологического фактора представляют хроническая фетоплацентарная недостаточность и внутриутробная гипоксия плода (р<0.05).

Ранний перевод детей на искусственное вскармливание, а именно, до 4-х месячного возраста, так же является значимым фактором, способствующим развитию ЮА (р<0.05).

Анализируя результаты расчётов ОШ фоновой патологии, перенесенной в первые годы жизни обследованными нами детьми с ЮА, следует сделать вывод о влиянии рахита и дефицитной анемии на развитие ЮА (р<0.05).

Также наиболее значимым в развитии ЮА у детей является фактор семейной предрасположенности к ревматической патологии по 1 линии родства (р<0.05).

Кроме того, следует отметить фактор наличия дисплазии соединительной ткани среди обследованных нами пациентов как наиболее значимый в развитии ЮА (р<0.05).

Одной из задач нашей работы было обозначено как определение влияния изменений содержания эссенциальных (цинк, железо, медь) и токсических микроэлементов (хром и свинец) в сыворотке крови у детей на развитие ЮА. Установлено, что дефицит эссенциальных микроэлементов (цинка и железа) имели большее количество среди обследованных нами детей (80,4% обследованных). Обращало на себя внимание, что у детей с ЮА, вошедших в дизайн исследования, особенно часто регистрировался дефицит в сыворотке крови цинка (74,5%), тогда как дефицит железа зарегистрирован лишь у 44,1% пациентов. Необходимо отметить, что у 42.2% пациентов с ЮА отмечен дефицит обеспеченности, судя по содержанию в сыворотке крови, сразу несколькими эссенциальными микроэлементами. Кроме того, следует упомянуть о том, что у 48% детей с ЮА в сыворотке крови было выявлено повышение содержания меди.

Для определения значимости изменений содержания микроэлементов в сыворотке крови у детей на формирование ЮА нами проведен сравнительный анализ оценки ОШ с учетом количества детей исследуемой и контрольной групп, имеющих отклонения в содержании изучаемых микроэлементов в сыворотке крови относительно нормативов, предлагаемых независимой лабораторией Invitro (A.B. Скальный, 2000 г).

Анализируя результаты расчётов ОШ колебаний микроэлементов в сыворотке крови среди пациентов с ЮА, к наиболее значимым из них в развитии ЮА следует отнести пониженное содержание в сыворотке крови такого эссенциального микроэлемента, как цинк, и повышенные концентрации меди и токсического микроэлемента свинца (р<0.05).

При определении ОШ изменений содержания железа и хрома в сыворотке крови больных ЮА, по нашим данным, достоверности получено

не было, хотя изменения уровней данных микроэлементов у детей при ЮА при сравнении показателей со здоровыми детьми города Челябинска были статистически значимы (р<0.05).

Кроме того, нами были определены корреляционные взаимосвязи между анализируемыми средними показателями эссенциальных (цинк, железо, медь) и токсических (свинец, хром) микроэлементов в сыворотке крови у детей с ЮА. Так, при этом было выявлено, что увеличение содержания в сыворотке крови больных ЮА свинца сопровождается снижением уровня цинка и, в меньшей степени, железа (Я=-0,5; Я=-0,26; р<0,05). Данная корреляционная связь нам представляется важной, поскольку, учитывая высокое загрязнение окружающей среды свинцом всех регионов России с одной стороны, и с другой стороны, имея представления о его способности усиливать пролиферацию Т-хелперов 2 и ингибировать Т-хелперы 1, можно предположить, что данный микроэлемент непосредственно влияет на развитие иммунного воспаления при ЮА. Дефицит же таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо, при этом может быть обусловлен, во-первых, антагонистическими свойствами по отношению к свинцу, а во-вторых, повышенным их потреблением на реализацию иммунного воспаления.

Определенный интерес представляют выявленные нами отрицательные корреляционные связи между содержанием в сыворотке крови больных ЮА меди и цинка (Я=-0,32; р<0,05). Повышение содержания в сыворотке крови больных ЮА меди, вероятно, является защитным механизмом, поскольку известно, что данный микроэлемент входит в состав различных ферментов, в частности, супероксиддисмутазы, защищающей мембраны клеток от перекисного окисления липидов. Дефицит же цинка при этом, можно так же, как и по аналогии со свинцом объяснить, во-первых, антагонистическими свойствами между ними, а во-вторых, повышенным потреблением цинка на реализацию иммунного воспаления.

Также нами были выявлены отрицательные корреляционные связи между уровнем цинка и хрома (Я—О,28; р<0,05) в сыворотке крови больных ЮА, а также положительные корреляционные связи между хромом и свинцом (11=0,44; р<0,05).

Для более отчетливого суждения о влиянии микроэлементных нарушений на формирование ЮА, нами определена корреляционная связь между средними величинами содержания отдельных микроэлементов в сыворотке крови и наличием у больных ЮА признаков ДСТ. Была выявлена взаимосвязь между содержанием в сыворотке крови пациентов, страдающих ЮА, таких микроэлементов, как цинк, медь, свинец и наличием у них ДСТ 2 степени.

Выявленный более выраженный дефицит цинка в сыворотке крови больных ЮА, имеющих признаки ДСТ 2 степени, по сравнению с пациентами без признаков таковой, скорей всего, связан с более высокой степенью активности воспаления, имеющей место среди первых. Антагонистическим свойством по отношению к цинку, вероятно, обусловлен при этом избыток свинца в сыворотке крови детей, страдающих ЮА. Менее же высокий уровень содержания меди в сыворотке крови больных ЮА, сформировавшимся на фоне ДСТ, как уже предполагалось ранее, возможно, связан с наличием самой ДСТ, для которой, по данным литературы, характерен дефицит данного микроэлемента.

При анализе содержания в сыворотке крови больных ЮА остальных микроэлементов, а именно, железа и хрома, достоверных значений нами получено не было (р>0,05).

Таким образом, при расчёте ОШ среди анализируемых в данной главе факторов, участвующих в развитии ЮА у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала, были выявлены наиболее значимые из них, к которым относятся в структуре биологического фактора хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия

плода, угроза прерывания беременности, перенесенный во время беременности матерями хламидиоз. Кроме того, доказано влияние как одних из наиболее значимых факторов, способствующих развитию ЮА у детей, семейной отягощённости по ревматической патологии по 1 линии родства, а также наличия ДСТ 2 степени. При определении ОШ выявлена значимость влияния фактора изменений микроэлементного состава сыворотки крови, в частности, снижения содержания цинка, повышения концентраций меди и свинца для развития ЮА у детей.

Выводы

1. На формирование ЮА у детей, проживающих в промышленном центре Южного Урала - городе Челябинске, оказывают влияние изучаемые нами факторы, в частности, биологический, инфекционный факторы, фактор семейной и иммуногенетической предрасположенности, а также фактор наличия дисплазии соединительной ткани.

2. В структуре биологического фактора на развитие ЮА оказывают влияние отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у матерей детей, в будущем страдающих ЮА, в частности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, перенесенный во время беременности хламидиоз; перевод детей на искусственное вскармливание до 4-х месяцев жизни; перенесенные в возрасте до 1 года рахит и дефицитная анемия.

3. Фактор наличия ДСТ, зарегистрированный у 56% среди обследованных нами детей с ЮА, оказывает влияние на его формирование, определяя клинические особенности данной патологии, в частности, наличие дефигурации суставов без выраженных нарушений их функции и болевого синдрома, более высокую степень активности воспаления, а также более частую регистрацию рентгенологических изменений в суставах (остеопороз, сужение суставной щели, эрозии) и внутрисуставных пролиферативных процессов.

4. В развитии ЮА у детей участвует фактор изменения микроэлементного состава сыворотки крови, а именно, снижение содержания эссенциальных микроэлементов (цинка, железа), а также повышение уровней меди и токсических микроэлементов (свинца и хрома). Наиболее значимыми для развития ЮА являются снижение содержания в сыворотке крови цинка и повышение в ней уровней меди и свинца.

5. Изменения микроэлементного состава сыворотки крови, в частности, снижение концентраций цинка и железа, а также повышение уровней меди, свинца и хрома отражают активность воспаления при ЮА у детей и наиболее выражены при 2 и 3 степенях активности воспаления.

6. У больных ЮА, сформировавшимся на фоне ДСТ, помимо более низких концентраций таких эссенциальных микроэлементов, как цинк и железо, а также повышенного уровня токсического микроэлемента свинца в сыворотке крови, имеет место менее высокое содержание меди.

7. Клинические особенности ЮА у детей города Челябинска проявляются дебютом заболевания преимущественно в подростковом возрасте, протекающего по типу олигоартикулярного варианта с преобладанием

1 и 2 степеней активности воспаления, в подавляющем большинстве ЮА серонегативен, с преимущественным поражением в дебюте коленных суставов.

Практические рекомендации

1. При диспансерном наблюдении детей, страдающих ЮА, необходимо учитывать высокую распространённость среди них ДСТ, обусловливающей клинические особенности ЮА, а именно, наличие дефигурации суставов без выраженных нарушений их функций и болевого синдрома, а также более высокую степень активности воспаления.

2. Изменения микроэлементного состава сыворотки крови (цинк, железо, медь, свинец, хром) у больных ЮА, определяемые методом атомно -абсорбционной спектрометрии с пламенной и электротермической атомизацией, следует учитывать при оценке степени активности воспаления.

3. В условиях экологического неблагополучия, а именно, загрязнения атмосферного воздуха г.Челябинска солями тяжёлых металлов, среди выявленных изменений микроэлементного состава сыворотки крови у больных ЮА должного внимания заслуживают повышенные концентрации свинца и хрома.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аксенов, Александр Владимирович, 2013 год

Список литературы

1. Абдурахманов, Г.Н. Экологические особенности содержания микроэлементов в организме животных и человека / Г.Н. Абдурахманов. -М., 2004.- 120 с.

2. Авцын, А.П. Недостаточность эссенциальных микроэлементов и её проявления в патологии / А.П. Авцын // Арх. Пат. - 1990. - Т.52. - С. 3-8.

3. Авцын, А.П. Микроэлементозы человека: этиология, классификация, органопатология / А.П. Авцын, A.A. Жаворонков, М.А. Риш. - М.: Медицина, 1996. - 192 с.

4. Агаджанян, H.A. Эколого-биогеохимические факторы и здоровье человека / H.A. Агаджанян, B.JI. Сусликов, Н.В. Ермакова и др. // Экология человека. -2000.-№ 1.-С. 3-5.

5. Агаджанян, H.A. Химические элементы в среде обитания и экологический портрет человека / H.A. Агаджанян, A.B. Скальный. - М.: КМК, 2001. - 83 с.

6. Алексеева, Е.И. Критерии агрессивного течения ревматоидного артрита у детей. / Е.И. Алексеева, И.Е. Шахбазян. // Тер. Архив. - 1998. - С. 37-41.

7. Алексеева, Е.И., Жолобова Е.С., Чистякова Е.Г., Бзарова Т.М. Ювенильный ревматоидный артрит: учебно-методическое пособие. - М., 2004. - 134 с.

8. Алексеева, Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: рук. для врачей, преподавателей, науч. сотр. / Под общ. ред. A.A. Баранова. - М.: ВЕДИ, 2007.-368с.: ил.

9. Аминова, А.И. Содержание некоторых металлов в биосубстратах у детей с заболеваниями желудка и гепатобилиарной системы / А.И. Аминова, Е.С. Голованова // Рос. педиатр, журн. - 2006. - № 2. - С. 29-33.

10. Аруин, Л.И. Клеточное обновление слизистой оболочки желудка в условиях инфекции Н. Pylori / Л.И. Аруин // Педиатрия. - 2002. - № 2. - С. 27 -33.

11. Баранов, A.A. Детская ревматология /под ред. A.A. Баранова, Е.И. Алексеевой. - М.: Союз педиатров России, 2011. - 40 с. - (Серия «Клинические рекомендации для педиатров»),

12. Баранов, A.A. Здоровье детей России: научные и организационные приоритеты /A.A. Баранов //Российский педиатрический журнал. - 1999. -№4. _ с. 5 - 7.

13. Баранов, A.A., Алексеева Е.И. Ревматические болезни у детей: проблемы и пути их решения// Вопр. соврем, педиатр. - 2004. - Т.З, №1. - С.7 -11.

14. Баранов, A.A., Алексеева Е.И., Чесноков C.B. Регистр «Ревматические болезни детей»: методическое руководство для руководителей и персонала региональных Регистров и координационного центра. - Москва, 2009. - 151с.

15. Белоусов, С.Ю. Морфологическая и клиническая характеристика, этиопатогенетические аспекты хронического гастрита у детей и подростков : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.Ю. Белоусов. - Челябинск, 1999. - 23 с.

16. Беневоленская, Л.И. Клинико-генетические аспекты ревматических болезней. - М.: Медицина - с.120-136. - 1989.

17. Васильева, JI. С. К вопросу диагностики экологически обусловленных заболеваний у детей./ JI. С. Васильева, JT. В. Козлова, О. Б. Новикова.// Тез. докл. III конгресса педиатров России,- М.- 1998,- с. 70.

18. Вард. М.Е. Современные данные об иммунологии хламидийной инфекции. - Заболевания, передаваемые половым путем. - Т. 4 с.3-6. - 1996.

19. Выгоднер, Е.Б. Изменения микроэлементов, простагландинов, циклических нуклеотидов желчи у больных в ранние сроки после холецистэктомии / Е.Б. Выгоднер, А.Г. Куликов, А.К. Петропавловская // Тер. Арх. - 1998. - т. 61. - №2. - С. 55-58.

20. Герасименко, А.М. Роль микроэлементозов в патогенезе ревматоидного артрита / Сборник статей. - 2010. - Выпуск 14. - Т.1. - С. 41-44.

21. Глазырина Г.А., Лысенко О.В., Русанова H.H. Клиника и дифференциальная диагностика болезни Рейтера у детей // Актуальные

вопросы практической и теоритической медицины: Материалы научной конференции ЧМИ. Челябинск, 1995.

22. Глазырина Г.А., Русанова H.H., Лысенко О.В. Критерии дифференциальной диагностики болезни Рейтера и ювенильного ревматоидного артрита у детей // Тезисы докладов II съезда ревматологов России. Тула, 1997.

23. Гланц, С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. - М., 1998.-459 с.

24. Гнидой, И.М. Состояние перекисного окисления липидов и тиол-дисульфидной системы у детей при воздействии свинца в низких дозах / И.М. Гнидой // Токсикологический вестн. - 2000. - № 3. - С. 27-29.

25. Гончарук, Г.М. Мочевой синдром при ревматоидном артрите. / Г.М. Гончарук, А.И. Никитина // ПАГ. - 1991. - №3. - С. 150-160.

26. Гуревич, К.Г. Нарушение обмена микроэлементов и их коррекция / К.Г. Гуревич // Фарматека. - 2001. - № 3. - С. 45-53.

27. Дагбаева, Д.В. Клинико-иммуногенетические особенности ювенильных артритов, ассоциированных с кишечной инфекцией: дисс. канд. мед. наук / Д.В. Дагбаева - М., 2009.

28. Денисов, Л.Н. Обеспеченность витаминами и микроэлементами больных ревматоидным артритом. Коррекция витаминной недостаточности и дефицита микроэлементов олигогалом - SE / Л. Н. Денисов, С. И. Алейник, Л. И. Алексеева // ММЖ. - 2003. - №5. - С. 449 - 452; №6. - С. 563- 565.

29. Дёмин, В.Ф. Значение соединительнотканных дисплазий в патологии детского возраста / В.Ф. Дёмин, С.О. Ключникова, М.А. Ключникова // Вопр. совр. педиатрии. - 2005. - Т. 4, №1. - С. 50-56.

30. Жолобова, Е.С. Иммуногенетнческие особенности ювенильных хронических артритов. Ж. Педиатрия. Приложение 3: с.25-29. - 2003.

31. Жолобова, Е.С. Роль наследственных (иммуногенетических) и средовых (инфекционных) факторов в развитии ювенильных артритов.: дисс. д-ра. мед.наук / Е.С. Жолобова. - М., 2004.

32. Жолобова, Е.С., Шахбазян И.Е. Структура ювенильного ревматоидного артрита. - Детская ревматология №1. - с. 9-13. - 1996.

33. Зайцева, О.В., Щербакова М.Ю., Самсыгина Г. А. Хламидийная инфекция: новый взгляд на проблему. - Тер архив. -№11.- с.35-39. - 2001.

34. Зиатдинова, Н.В. Клинико-диагностическое значение определения цинка, хрома и стронция при различных формах рахита у детей: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.В. Зиатдинова - Казань, 2001. - 17 с.

35. Иванов, A.B. Гигиена окружающей среды и здоровье населения в нефтедобывающих районах РТ : дис. ... д-ра мед. наук / A.B. Иванов. - М., 1997.-338 с.

36. Иванов, A.B. Окружающая среда и здоровье РТ / A.B. Иванов, Ю.А.' Челышев // Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. «Экология, здоровье и природопользование». - Саратов, 1997. - С. 37-38.

37. Кадурина, Т.И., Аббакумова JI.H. Элементный статус и особенности течения дисплазии соединительной ткани у детей / Т.И. Кадурина, JI.H. Аббакумова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: Росс, сборник науч. трудов с межд. участием / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. - Москва-Тверь-Санкт-Петербург: ООО РГ « ПРЕ 100». - Выпуск 2. - 2011. - С. 39-45.

38. Казакова, JIM. Профилактика дефицита железа в группе риска / Л.М. Казакова // Педиатрия. - 2001. - № 4. - С. 98-100.

39. Казакова, Л.М. Иммунитет при дефиците железа / Л.М. Казакова, И.М. Макрушин // Педиатрия. - 1992. - № 10-12. - С. 71-74.

40. Казакова, Л. М. Некоторые неспецифические факторы защиты при дефиците железа у детей / Л. М. Казакова, В. С. Гараничев // Педиатрия. -1984. - №9.-С. 31-33.

41. Катаева, И.В. Клинико-патогенетическое значение некоторых микроэлементов при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у подростков: автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Катаева / Ставрополь, 2009. - 22 с.

42. Кельмансон, И.А. Принципы доказательной медицины / И.А. Кельмансон. -СПб., 2004,- 114 с.

43. Кельцев, В.А. Морфо-функциональное состояние иммунной системы при ревматических заболеваниях у детей и взрослых крупного промышленного центра / В.А. Кельцев, Л.И. Гребенкина, Ю.А. Яхина, Ю.Ю. Антонова, А.Ю. Потоцкая. // Известия Самарского научного центра Российской академии наук Т.11 (27) №1(5), 2009 С.272-276.

44. Киреева, Е.П. Связь начального поражения почек с экологически обусловленной токсической нагрузкой свинцом и кадмием и его профилактика (эпидемиологические и экспериментальные исследования): дис. канд. мед. наук / Е.П. Киреева - Екатеринбург, 2007. - 174 с.

45. Комракова, С.А., Спивак Е.М., Климачёв A.M. Изменения элементного статуса организма детей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / С.А. Комракова, Е.М. Спивак, A.M. Климачёв // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: Росс, сборник науч. трудов с межд. участием / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. - Москва-Тверь-Санкт-Петербург: ООО РГ « ПРЕ 100». - Выпуск 2. - 2011. - С. 131-134.

46. Коровина, H.A. Применение антиоксидантов при хронических гастродуоденитах у детей / H.A. Коровина // Лечащий врач. - 2007. - № 1. -С. 56-60.

47. Кротов, С.А., Кротова С.А., Юрьев С.Ю. Хламидиозы: эпидемиология, характеристика возбудителя, методы лабораторной диагностики, лечению. -Методическое пособие. Кольцово - 1997.

48. Лаврова, А.Е. Клиническое значение изменений содержания цинка и их коррекция у детей с хроническим гастродуоденитом при пищевой аллергии : дис. ... канд. мед. наук / А.Е. Лаврова. - Н. Новгород, 1998. - 167 с.

49. Лозовская Е.С., Соболева В.Д., Яковлева A.A. Этиологическая взаимосвязь между ювенильным ревматоидным артритом и хронической

формой Коксаки-вирусной инфекции. - Вопр. Вирусологии. - № 41. - с. 122126.- 1996.

50. Лукьянова, Е.М. Ревматоидный артрит у детей. / Е.М. Лукьянова, Л.И. Омельченко - Киев, Книга плюс, 2002. - 176 с.

51. Лучанинова, В.Н. Характеристика и взаимосвязь элементного статуса и некоторых иммунобиологических показателей у детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями / В.Н. Лучанинова, Л.В. Транковская, A.A. Зацко // Педиатрия. - 2004. - №4. - С. 22-26.

52. Майданник, В.Г. Ювенильный ревматоидный артрит. // В.Г. Майданник // ПАГ.- 1997. -№6.-С.5-11.

53. Макарова, Т.П. Роль нарушений обмена микроэлементов на этапах развития нефропатий у детей: автореф. дис. д-ра мед. наук / Т.П. Макарова / Нижний Новгород, 2002. - 48 с.

54. Мальцев, C.B. Влияние микроэлементов на состояние функции почек при первичных тубулопатиях у детей / C.B. Мальцев // Педиатрия. - 1997. - №3. -С. 36-37.

55. Марченко, Т.З. Показатели иммунологической реактивности у детей раннего возраста, страдающих железодефицитной анемией: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.З. Марченко - Киев, 1983. - 38 с.

56. Насонова, В.А. Избранные лекции по клинической ревматологии / В.А. Насонова, Н.В. Бунчук-М., 2001.- С. 270.

57. Насонова, В.А. Справочник по ревматологии. - 2-е изд., перераб. и доп. -Л.: Медицина, 1983. - 240 с.

58. Насонова, В.А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: руководство для врачей / АМН СССР. - М.: Медицина, 1989. - 592 е.: ил.

59. Нежданова, М.В. Влияние свинцово-ртутного загрязнения окружающей среды на состояние почек и мочевых путей у детей: автореф. дис. канд. мед. наук / М.В. Нежданова - Москва, 1995. - 16 с.

60. Нетребенко, O.K. Микроэлементы в питании грудных детей / O.K. Нетребенко // Рос. педиатр, журн. - 1999. - № 4. - С. 7-9.

61. Нурягдыев, C.K. Наблюдение за ходом лечения онкологических больных путём определения цинка в крови. / С.К. Нурягдыев, Р.Д. Кудратыллаева, Р.Д. Довбаев. // Здравоохранение Туркменистана. - 1981. - №5. - С 6-7.

62. Омельченко, Л.И., Николаенко В.Б., Дудка И.В. Особенности суставного и остеопенического синдромов при ювенильном ревматоидном артрите у пациентов с проявлениями недифференцированной дисплазии соединительной ткани /Л.И. Омельченко, В.Б. Николаенко, И.В. Дудка // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: Росс, сборник науч. трудов с межд. участием / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. - Москва-Тверь-Санкт-Петербург: ООО РГ « ПРЕ 100». - Выпуск 2. - 2011. - С. 150-154.

63. Осипова, Н.В. Клиническое значение изменений содержания микроэлементов в сыворотке крови и желчи у детей с билиарной патологией: автореф. дис. канд. мед. наук / Н.В. Осипова. - Казань, 2000 г. - 18 с.

64. Ошлянская, Е.И., Омельченко Л.И., Чернышов В.П. Иммунные нарушения у детей с дисплазией соединительной ткани как возможный предиктор ревматической патологии / Е.И. Ошлянская, Л.И. Омельченко, В.П. Чернышов // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: Росс, сборник науч. трудов с межд. участием / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. - Москва-Тверь-Санкт-Петербург: ООО РГ « ПРЕ 100». - Выпуск 2. - 2011. - С. 57-63.

65. Пикуза, О.И. Современные взгляды на биологическую роль цинка в сохранении ресурсов здоровья человека / О.И. Пикуза, A.M. Закирова // Рос. педиатр, журн. - 2002. - № 4. - С. 39-41.

66. Подколзин, A.A. Микроэлементы и иммунитет. / A.A. Подколзин, В.И. Донцов - М.: Аламанда, 1994. - 144 с.

67. Подколзин, A.A. Действие биологически активных веществ в малых дозах / А. А. Подколзин, К.Г. Гуревич - М.: „КМК„ 2002. - 208 с.

68. Пригожина, С.М. Динамика содержания цинка в организме белых крыс при развитии экспериментального токсического гепатита и цирроза печени: автореф. дис. канд. мед. наук / С.М. Пригожина - М., 1967. - 18 с.

69. Прохоров, Е.А., Ходанич H.A. Баланс остеотропных макро- и микроэлементов и его коррекция при суставной форме ювенильного ревматоидного артрита / Е.А. Прохоров, H.A. Ходанич // «Травма». — 2011 .№4 (том 12).-С. 31-35.

70. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М., 2003. - 312 с.

71. Репецкая, М.Н. Роль ксенобиотиков в формировании атопического дерматита / М.Н. Репецкая // Экологические и гигиенические проб л. педиатрии.-М., 1998.-С. 136.

72. Русанова, H.H., Глазырина Г.А., Лысенко О.В., Ковалёв Ю.Н. Болезнь Рейтера у детей. - СПб.: Издательство «Лань», 2000. - 128 с.

73. Русанова, H.H., Глазырина Г.А., Чернявская Л.В. Роль хламидийной инфекции при заболеваниях суставов у детей // Тезисы докладов I съезда ревматологов России. Оренбург, 1993. С. 166-167.

74. Сабирова, З.Ф. Антропогенное загрязнение атмосферного воздуха и состояние здоровья детского населения / З.Ф. Сабирова // Гигиена и санитария. - 2001. - № 2. - С. 9-11.

75. Самсыгина, Г.А. Кардиология и ревматология детского возраста (избранные главы). В 5 ч. Ч. 3. Практическое руководство по детским болезням / Г.А. Самсыгина, М.Ю. Щербакова - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2004.-735 с.

76. Сафина, А.З. Роль герпес-вирусов, микоплазм, хламидий при ревматоидном артрите и лечение циклофероном: дис. канд. мед. наук / А.З. Сафина - Уфа, 2004. - 106 с.

77. Семенюк, J1.A. Особенности течения воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей, ассоциированных с Helicobacter pylori / Л.А. Семенюк, Н.Е. Санникова // Материалы VI Междунар. симп. - 2003. - Т. XIII, № 3. - С. 52. - [ Прил. к «Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии ].

78. Семёнов, А.И. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения и защите прав потребителей в Челябинской области в 2007 году» / А.И. Семёнов - Челябинск, 2007. - 314 с.

79. Сенек, С.А. Роль нарушений микроэлементного обмена при ювенильном ревматоидном артрите: дис. канд. мед. наук / С.А. Сенек - Казань, 2005. -169 с.

80. Сигидин, Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство для врачей / М.: Медицина, 1994. - 544 е.: ил.

81. Скальный, A.B. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение) / A.B.Скальный. -М., 2001. - 68 с.

82. Скальный, A.B. Эколого-физиологические аспекты применения макро- и микроэлементов в восстановительной медицине / A.B. Скальный, А.Т. Быков. - Оренбург: РИКГОУ, 2003. - 198 с.

83. Соболева, Н.Г. Ювенильный ревматоидный артрит у детей Краснодарского края (особенности этиопатогенеза, оптимизация лечебной тактики): автореф. дис. д-ра мед. наук. / Н.Г. Соболева - Краснодар, 2008. -40 с.

84. Соловьев, A.M. Состояние иммунной системы и эффективность иммунокорригирующего лечения у больных с хронической персистирующей хламидийной инфекцией. - Тер. архив. - №11. - с. 48-51. - 1996.

85. Степанов, В.Н. Определение стадии хронического пиелонефрита в зависимости от содержания ферментов, микроэлементов и органических кислот. / В.Н. Степанов, В.Н. Перельман, З.А. Кадыров // Пленум Правления

Всероссийского общества урологов: тезисы докладов. - Екатеринбург, 1996. -С. 43.

86. Степанов, О.Г., Жаков Я.И. Дисбаланс химических элементов и его коррекция у детей с синдромом раздражённого кишечника / О.Г. Степанов, Я.И. Жаков // Казанский медицинский журнал. - Т. 89. -№6. - С. 776 - 769. -2008.

87. Степанов, О.Г., Жаков Я.И. Микроэлементный баланс при синдроме раздражённого кишечника / О.Г. Степанов, Я.И. Жаков //Уральский медицинский журнал. - №7 (47). - С. 80-84. - 2008.

88. Студеникин, М.Я., Яковлева A.A. Детская артрология: руководство для врачей. - JL: Медицина, 1981. - 432 е., ил.

89. Талыбова, А.Р. Роль изменений микроэлементного состава сыворотки крови как фактор, способствующий формированию хронического гастродуоденита у школьников промышленного центра Южного Урала г. Челябинска: дис. канд. мед. наук / А.Р. Талыбова - Уфа, 2011. - 176 с.

90. Талыбова, А.Р. Содержание микроэлементов в сыворотке крови у здоровых детей, проживающих в г.Челябинске - промышленном центре Южного Урала (тезисы) / А.Р. Талыбова // Материалы девятого Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». -М., 2010.-С. 320-321.

91. Трапков, В.А. // Бюллетень эксп. Биологии и медицины. - 1995. - №1. - С. 49-50.

92. Турна, A.A. Активность матриксных металлопротеиназ при различных патогенетических вариантах воспаления: автореф. дис. д - ра. мед. наук. / A.A. Турна - Москва, 2010. - 53 с.

93. Узунова, А.Н., Талыбова А.Р., Бураков С.Е. Особенности микроэлементного состава крови у школьников, проживающих в промышленном центре Южного Урала г. Челябинске, страдающих хроническим гастродуоденитом (статья)./ А.Н. Узунова., А.Р. Талыбова., С.Е. Бураков. // Вестник Южно-Уральского государственного университета.

- 2010. - № 6 (182). - С. 48-51. - (Сер. «Образование, здравоохранение, физическая культура»; Вып. 22).

94. Узунова, А.Н., Талыбова, А.Р. Особенности микроэлементного состава сыворотки крови у детей при хроническом гастродуодените типа В. / А.Н. Узунова., А.Р. Талыбова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6, №2.-С. 323-326.

95. Утенина, В.В. Дисбаланс микроэлементов в организме детей с экологозависимой патологией / В.В. Утенина, Е.В. Плигина // Гигиена и санитария. - 2002. - № 5. - С. 57-59.

96. Утц, И.А. Некоторые показатели обмена микроэлементов и разработка новых методов комплексного лечения хронического пиелонефрита у детей: автореф. дис. канд. мед. наук / И.А. Утц. Саратов, 1989. - С 19.

97. Файзуллина, P.A. Клинико - патогенетическое значение нарушений обмена микроэлементов при хронической гастродуоденальной патологии у детей школьного возраста и разработка методов их коррекции: автореф. дис. д - ра. мед. наук / P.A. Файзуллина - Нижний Новгород, 2002. - 42 с.

98. Фомина, JI.H. Клинические формы соединительнотканной дисплазии у детей: Учебное пособие. - Петрозаводск: ПетрГУ, 2001. - 60 с.

99. Фролова, Т.В., Охапкина О.В. Особенности микроэлементного баланса при диспластикозависимой патологии недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей / Т.В. Фролова, О.В. Охапкина // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы: Росс, сборник науч. трудов с межд. участием / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. - Москва-Тверь-Санкт-Петербург: ООО РГ « ПРЕ 100». - 2010. - С. 86-92.

100. Хаитов, P.M. Экологическая иммунология. / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, Х.И. Истамов - М.: ВНИРО, 1995. - 218 с.

101. Чистякова, Е.Г. Хронические заболевания суставов у детей (ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, ювенильный

хронический артрит), ассоциированные с хламидийной инфекцией. Особенности клиники и течения: автореф. дисс. канд. мед. наук. М. - 1998.

102. Шагиахметова, JI.B. Клинико-патогенетическое значение дефицита эссенциальных микроэлементов при хроническом гастродуодените у детей и подростков: дисс. канд. мед. наук / JI.B. Шагиахметова - Екатеринбург, 2006. - 148 с.

103. Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С, Улыбина О.В., Чистякова Е.Г. Роль хламидийной инфекции в развитии ювенильного хронического артрита. -Детская ревматология. - №1. - с.59-62. - 1995.

104. Шепотько, А.О. Свинец в организме животных и человека (обзор) / Шепотько А.О., Дульский В.А., Сутурина Н. // Гигиена и санитария. - 1993. -№8.-С 70-73.

105. Школьникова, М.А., Алексеева Е.И. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. - Москва, 2011. - 503 с.

106. Шубин С.В. Артриты, связанные с урогенитальной инфекцией. - Новый медицинский журнал. - №1. - с.20-23. - 1996.

107. Щеплягина, JI.A. Цинк в педиатрической практике : учеб. пособие / под ред. JI.A. Щеплягиной. - Москва, 2001. - 83 с.

108. Alsaeid, К, Haider MZ, Kamal Н, Srivastva BS, Ayoub E.M.: Prevalence of human leukocyte antigen (HLA) DRB1 alleles in Kuwaiti children with juvenile rheumatoid arthritis. - Eur. J. Immunogenet. - Feb. - V.29 (1). - p. 1-5. - 2002.

109. Alspaugh, M.A., Tan E.M. Antibodies to cellular antigens in Sjogren's syndrome // J. clin. Invest. - 1975. - Vol. 55. - P. 1067.

110. Alspaugh, M.A., Tan E.M. Serum antibody in rheumatoid arthritis reactive with a cell-associated antigen // Arthr. Rheum. - 1976. - Vol. 19. - P. 711.

111. Barton, J.C., Conrad M.E., Holland R. Iron, lead and cobalt absorbtion: similarities and dissimilarities. // Proc. Soc. exp. Biol. Med. - 1981. - Vol. 166. -P. 64 - 69.

112. Bas, S; Vischer T.L. C. trachomatis antibody detection and diagnosis of reactive arthritis. - Br. J. Rheumatol. - Oct. - V.37 (10). - p. 1054-1059. - 1998.

113. Ben-Ahmedia T., Smith T., Hicks D.A. et al. Incidence of Chlamydia antibody in patient groups, as measured by ELISA technique Int. - J. STD AIDS. -Vol.1 (2). -P.l 14-121 - 1990..

114. Blackley, B. R., Archer D. L. The effect of lead acetate on the immune respons in mice.// Toxicol. Appl. Pharmacol. - 1981. - Vol. 12. - P. 18-26.

115. Bluestein, H. Cellular immunity // Rheumatoid arthritis / Ed. by Utsinger P.D. et al. - Philadelphia: Lippincott, 1985. - 251 p.

116. Bremner, I., Mehr r K. Metallothionein some aspects of its structure and function with special regard to its involvement in cooper and zinc metabolism. // Chem. Scripts. - 1983.-Vol. 21.-P. 117-121.

117. Cassidi, J.T., Petty R.E. Textbook of Pediatric Rheumatology. Toronto, W. B. Saunders Company. 819p. - 2002.

118. Clements, L.E., Albert E., Ansell B.M.: HLA studies in Ig-M rheumatoid factorspositive arthritis of childhood. - Ann. Rheum. Dis. - V. 42. - p. 431-434. -1983.

119. Cremer, N.E., Hurrvitz D., Quismorio F.P. et al. Antiviral antibodies in rheumatoid synovial fluid and cryoprecipitates // Clin. exp. Immunol. - 1974. -Vol. 18.-P. 27.

120. Date, Y., Kamizono S., Higuchi T., et.al.: Identification of genetic risk factor for systemic juvenile rheumatoid arthritis in the 5-flaking region of the TNF alpha gene and HLA genes. - Arthritis Rheum. - V 42. - P.2577-2582. - 1999.

121. Deinard, A.S., Bilka P.J., Venters H.D. et al. Rubella-antibody titers in rheumatoid arthritis // Lancet. - 1974. - Vol. 1. - P. 526.

122. Dong, X., Wang J., Kabir F.N.et al.: Autoantibodies to DEK oncoprotein in human inflammatory diseases. - Arthritis Rheum. - V43. - p.85-93. - 2000.

123. Dracou, C, Constantinidou N., Constantohoulos A.: Juvenile chronic arthritis profile in Greek children. - Acta Paediatr Jpn. -V.40 - p.558-563. - 1998.

124. Fine, C.W., Fernandez-Vina M.: The genetics of juvenile rheumatoid arthritis. - Bull Rheum Dis. - V.44. - p. 5-8. - 1995.

125. Force, O., Dobloug J.H., Hoyeraal H.M., et al.: HLA-antigens in juvenile arthritis. Genetic basis for the different Subtypes. - Arthritis Rheum - V.26. - p. 3538.- 1983.

126. Foster R.K., Danson S.R. and Schahter J. Late fallow-up of patients with neonatal inclusion conjunctivitis. - Amer. J. Ophtal. - Vol.69. - p.467. - 1970.

127. Fraker, P.J., Prasad A., Good R.A. Interrelationships between zinc and immune functions. // Federation Proceedings. - 1986. - V.45. - P. 1474 - 1479.

128. Gao, X., Fernandez-Vina M., Olsen N.J., et al: HLA DP-B 1*0301 is a major risk factor for rheumatoid factor negative adult rheumatoid arthritis. -Arthritis Rheum. -V.34.-p. 1310-1312.-1991.

129. Garavito, G., Yunis E.J., Egea E, et al.: HLA-DRB1 alleles and HLA-DRB1 shared epitopes are markers for juvenile rheumatoid arthritis subgroups in Colombian mestizos. - Human Immunology. - V.65. -1-4. - P.359 - 365. - 2004.

130. Glass, D., Litvin D., Wallace K., et al.: Early onset pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis associated with human leukocyte antigen DRw5, iritis, and antinuclear antibody. - J Clin Invest. - V.66. - p.426-429. - 1980.

131. Glass, D., Litvin D.: Heterogeneity of HLA-associations in systemic onset of juvenile rheumatoid arthritis. - Arthritis Rheum. - V.23. - p.796-799. - 1980.

132. Glass, D.N., Gianini E.H: JRA as a complex genetic trait. - Arthritis Rheum. -V.42.- p.2261-2268. - 1999.

133. Grahame, R., Armstrong N., Simmons J.M. et al. Chronic arthritis associated with the presence of intrasynovial rubella virus // Ann. Rheum. Dis. - 1983. - Vol. 42.-P. 2.

134. Grayzel, A.I., Beck C. Rubella infection of synovial cells and the resistance of cells derived from patient with rheumatoid arthritis // J. exp. Med. - 1970. -Vol. 131.-P. 367.

135. Hall, P.J., Burman S.J., Laurent M.R. et al: Genetic susceptibility to early pauciarticular onset juvenile chronic arthritis: a study of HLA and complement markers in 158 British patients. - Ann Rheum Dis.-V.45. - p.464-474. - 1986.

136. Hambidge, M. Human zinc deficiency. // J. Nutr. - 2000. - V.76. - P. 13441349.

137. Hannu, T, Puolakkainen M. Leirisalo-Repo M: Chlamydia pneumoniae as triggering infection in reactive arthritis. Rheumatology (Oxford) 38:411.- 1999.

138. Hart, D.A. Alloantigen presentation by B-cells // Cell. Immunol. - 1981. -V.58. - P. 372.

139. Hart, H., Marmion B. P. Rubella virus and rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. Dis. - 1977. - Vol. 36. - P. 3.

140. Hasler, F., Bluestein H.G., Zvaifler N.J. et al. Analysis of the defects responsible for the impaired regulation of Epstein-Barr virus-indused B cell proliferation by rheumatoid arthritis lymphocytes // J. exp. Med. - 1983. - Vol. 157.-P. 173.

141. Hoffman, R.W., CrSullivan F.X., Shafermeyer K.R., et.al.: Mycoplasma infection and rheumatoid arthritis: analysis of their relationship using immunoblotting and ultrasensitive polymerase chain reaction detection method. -Arthritis Rheum. - V.40. - P.1219-1228. -1997.

142. Hoffman, R.W., Shaw S., Francis L.C., et al.: HLA-DP antigens in patients with pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis. - Arthritis Rheum - V.29. -p.1057-1061. - 1986.

143. Howards, J.F., Sigsbee A., Glass D.N.: HLA genetics and inherited predisposition to JRA. - J Rheumatol. - V.12. -p.7-12. - 1985.

144. Hsan, S.M., Aziz M., Ahmad P., Aggarwal M. Phagocyte metabolic functions in iron deficiency anaemia of Indian children. // J. Trop. Pediatr. - 1989. -Vol. 68.-P. 6-9.

145. Jacobs, J.C., Berdon W.E., Johnston A.D.: HLA-B27 associated spondylarthritis and enthesopathy in childhood: clinical, pathologic, and radiographic observation in 58 patients. - J Pediatr. - V. 100. - p.521-528. - 198

146. Kapen, N. Serum zinc cooper and selenium in rheumatoid arthritis // Trace Elen Electrolyt Health Dis. - 1991. - Vol. 5, №4.

147. Knowles, S.O., Donaldson W.E. Lead disrupts eicosanoid metabolism, makrophage function, and disease resistance in birds. // Biol.Trace Elem. Res. -1997.-P. 13-26.

148. Kodama, H. [Essential trace elements and immunity] Nippon Rinsho. -1996. -P. 46-91.

149. Lederman, H.M., Cohen A., Lee J.W. et al. Monoclonal antibodies against nuclear matrix antigen in proliferating human cells. // Blood. - 1984. - V. 64. - P. 748 - 753.

150. Lowrens, D.A. B-cell precursor growth promoting activity. // Exp. Cell. Res. -1982. - Vol. 203.-P. 511.

151. Maillfert, J.F., Sibilla J., Toussirot E. et al: Rheumatic disorders developed after hepatitis B vaccination. - Rheumatology (Oxford). - V.38. - p.978-983. -1999.

152. Mannson, D., Olhagen B. Fecal Clostridium perfringens and rheumatoid arthritis // J. infect. Dis. - 1974. - Vol. 130. - P. 444-445.

153. Maret, W. The glutathione redox state and zinc mobilization from metallothionein and other proteins with zinc-sulfur coordination sites. In Glutathione in the Nervous System. // CA Shau, editor. - 1998. - P. 257-273.

154. Milano, R. Cooper and zinc status in rheumatoid arthritis: studies of plasma erytrocytes and their relationship to disease activity markers and pharmacological treatment // Clin Exp Rheumatol. - 1993. - Vol. 11, №3.

155. Moore,T.L., Oldfather J.W., Osborn T.G.: HLA antigens in white and black patients with of juvenile arthritis: associations with rheumatoid factor, hidden rheumatoid factor, antinuclear antibodies, and immune complex level. - J. Rheumatol. - V. 11.-p. 188-196.- 1984.

156. Moore, A.T., Morin J.D: Bilateral acquired inflammatory Brown's syndrome. - J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. - V.22. - p.26-30. - 1985.

157. Morling, N., Friis J., Heilmann.C. et al.: HLA antigens frequencies in juvenile chronic arthritis. - Scand J Rheumatol. - V.14. -p.209-216. - 1985.

158. Morling, N., Hellesen C, Jakobsen B.K., et al.: HLA-A, B, C, D, DR antigens in primed lymphocyte typing (PLT) defined DP antigens in juvenile rheumatoid arthritis. - Tissue Antigens. - V. 17. - p.433-441. - 1981.

159. Moroldo, M.B., Donelly P, Saunders J., et al: Transmission disequilibrium as a test of linkage and association between HLA alleles and pauciarticular-onset juvenile rheumatoid arthritis. - Arthritis Rheum. - V.41. - p . 1620-1624. - 1998.

160. Murray, K.J., Moroldo M.B., Donnelly P., et al: Age- specific effects of juvenile rheumatoid arthritis-associated HLA alleles. - Arthritis Rheum. -V.42. - p. 1843-1853. - 1999.

161. Murray, K.J., Szer W., Grom A.A., et al: Antibodies to the 45kDa DEK nuclear antigen in pauciarticular onset juvenile rheumatoid arthritis and iridocyclitis: selective association with MHC gene. - J Rheumatol. - V.24. - p.560-567.- 1997.

162. Neo, Y., Parsons P.J., Lawrence D.A. Lead differentially modifies cytokine production in vitro and in vivo. // Toxicol. Appl. Pharmacol. - 1996. - P. 149-157.

163. Nepom, B.: The immunogenetics of juvenile rheumatoid arthritis. - Rheum Dis. Clin. North Am. - V.17.-p.825-842. - 1991.

164. Noelle, R.J., Lawrence D.A. Determination of glutathione in lymphocytes and possible association of redox state and proliferative capacity of lymphocytes. // Biochem. J. - 1981. - Vol. 38.-P. 571 - 579.

165. Norton, J.J., Miller L.S., Tucher L.B., et al: Human parvovirus B 19 associated arthritis in children. - J Pediatr. -V. 122. - p. 186-190. - 1993.

166. Noval, M., Marmion B.P. Attempts to identify viruses in rheumatoid synovial cells // Ann. Rheum. Dis. - 1976. - Vol. 35. - P. 106.

167. Oen, K., Fast M., Postl B.: Epidemiology of juvenile rheumatoid arthritis in Minitoba, Canada 1975-1992. Cycles in incidence. - J Rheum. - V.22. -p.745-750.

- 1995.

168. Oen, K., Gabalawy H.S., Canvin J. M., et. al.: HLA associations of seropositive rheumatoid arthritis in a Cree and Ojibway population. - J Rheumatol

- V.25. -p.2319-2323. - 1998.

169. Oen, K., Petty R.E., Schroetter M.L.: An association between HLA-A2 and juvenile rheumatoid arthritis in girls. - J. Rheumatol. - V.9. - p.916-920. - 1982.

170. Olivera, S.A., Brando A.B., Fernandes D.G., et al.: Human parvovirus 19 infection: clinical and epidemiological study of 24 cases. - Rev Inst Trop Paulo. -V.38 (5). - P.323-327. - 1996.

171. Omara, F.O., Blackley B.R. The effects of iron deficiency and overload on cell-mediated immunity in the mourse. // Br. J. Nutr. - 1994. - Vol. 34. - P. 899909.

172. Pajani, H., Thompson G., Khan M.F., et al: Genetics of rheumatoid arthritis. - Tissue Antigens. - V 1. -P.57. - 1986.

173. Patterson, R.L., Peterson D.A., Reinhard F. et al. Rubella and rheumatoid arthrit

174. Paul, C, Schoenwald U., Truckenbrodt H. et al: HLA DP/DR interaction in early onset pauciarticular juvenile chronic arthritis. - Immunogenetics. - V.37. -p.442-448. - 1993.is // Proc. Soc. exp. Biol. Med. - 1975. - Vol. 149. - P. 594.

175. Petty, R.E., South wood T.R., Braun J. et al: Revision at the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol -V.25.- P.1991-1994. - 1998.

176. Pope, J.E., Stevens A., Yowson W., et al: The development of rheumatoid arthritis after recombinant hepatitis B vaccination. - J Rheumatol. - V25: 16871693.- 1998.

177. Postepski, J., Opoka-Winarska V., Koziol-Montewka M., et al.: Role of mycoplasma pneumonia infection in aetiopathogenesis of juvenile idiopathic arthritis. - Med Wieku Roswoj. -V.l.- P.271-277. - 2003.

178. Prahalad, S., Ryna M.N., Shear E.S., et al: Juvenile rheumatoid arthritis: linkage to HLA demonstrated by allele sharing in affected sibpairs. Arthritis Rheum. - V.43.- p. 2335-2338. - 2000.

179. Prasad, A.S. Zinc and immunity. // Mol. Cell Biochem. - 1998. - P. 63 - 69.

180. Prasad, A.S. Zinc deficiency in women, infants and children. // J. Am. Coll Nutr. - 1996. - V. 28. - P. 113 - 120.

181. Pratsidou-Gertsi, P., Kanakodi-Tsakalidou F., Spyropolou M., et al.: Natiowide collaborative study of HLA class II associations with distinct types of juvenile chronic arthritis in Greece. - Eur. J. Immunogenet. - V.26 (4). - p.299-310

- 1999.

182. Prieur, A.M., HLA-B27 associated rheumatoid arthritis in children: review of 65 cases. - Scand J Rheumatol. - Suppl. 66. - p.51-56. - 1987.

183. Pritchard, M.N., Mattehews N., Munro J.: Antibodies to influenza A in cluster of children with juvenile chronic arthritis. - Br. J. Rheumatol. - V. 27. - p. 176-180.

- 1988.

184. Pritchard, M.N., Munro J.: Successful treatment of juvenile chronic arthritis with a specific antiviral agent. - Br J Rheumatol. - V.28. - p.521-524. - 1989.

185. Pugh, M.T., Southwood T.R., Gaston J.S.: The role of infection in juvenile chronic arthritis. - Br J Rheumatol. - V.32. - P.838-844. - 1993.

186. Pyatt, D.W., Zheng J.H., Stillman W.S., Irons R.D. Inorganic lead activates NF-kappa B in primary human CD 4+ T-lymphocytes. // Biochem. Biophys. Res. Commun.- 1996.-V.81.-P. 380-385.

187. Rees, E., Tait Y., Hobson D. et al. Persistent of chlamydial infection after treatment for neonatal conjunctivitis. - Arch. Dis. Childhood. - Vol.56. - p. 193198. - 1981.

188. Rink, L., Gabriel Ph. Zinc and immune system. // Proceedings of the Nutrition Society, Germany. - 2000. - V. 59. - P. 541-552.

189. Scholz, S., Albert E.D.: Immunogenetics aspects in juvenile chronic arthritis juvenile chronic arthritis. - Clin Exp Rheumatol - V.ll, (suppl) 9. - S37-S41. -1993.

190. Schwarts, T.F., Roggendorf M., Sushke H., et al: Human parvovirus B19 infection and juvenile chronic polyarthritis. Infection - V.15. - p.264-265. - 1987.

191. Senft,V., Kohout J. [Is chromium an essential or a toxic element.] // Cas. Lek. Cesk. - 1996. - P. 150-153.

192. Shaller, J.G., Ochs H.D., Thomas E.D., et al: Histocompatibility antigens in childhood-onset arthritis. - J. Pediatr. - V.88. - p.926-930. - 1976.

193. Silverman, S.L., Schumacher H.R. Antibodies to Epstein-Barr viral antigens in early rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. - 1981. - Vol. 24. - P. 1465.

194. Sorenson, J.R., Kishore V. Antirheumatic activiti of copper complexes. // Trace elements in medicine. - 1984. - V. 1. - P. 93-102.

195. Stastny, P., Fink C.W.: Different HLA-D associations in adult and juvenile rheumatoid arthritis. - J Clin Invest. -V.63. - p.124-130. - 1979.

196. Szer, I.S., Sieracowska H., Szer W.: A novel autoantibody to the putative oncoprotein DEK in pauciarticular onset juvenile rheumatoid arthritis. - J Rheumatol. - V.21.-p.2136-2142. - 1994.

197. Taylor-Robinson, D., Thomas B., Rooney M.: Association of Clamydia pneumonia with chronic juvenile arthritis. -Eur J Clin Microbiol Infect Dis. - V.17 (3).-P.211-212. - 1998.

198. Thomson, W, Barrett JH, Donn R, Pepper L et al.: Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. -Rheumatology (Oxford). - V.41 (10). - p. 1183-1189. - 2002.

199. Toivanen, A., Toivanen P. Reactive arthritis. Current Opinion Rheumatology. - V.9.-P.321-327. - 1997.

200. Toivanen, P.: Normal intestinal microbiota in the aetiopathogenesis of rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. - V.62. - p.807-811. - 2003.

201. Tosato, G., Sreinberg A.D., Blease R.M. Defective EBV-specific suppressor T cell function in rheumatoid arthritis // New Engl. J. Med. - 1981. - Vol. 305. - P. 1238.

202. Vandenbroucke, J. P. Oral contraceptives and rheumatoid arthritis // MD thesis. - Rotterdam: Erasmus Uniwersity, 1983.

203. Van Kerckhove, C, Luyrink L., Taylor J et al.: HLA-PQA1*0101 haplotypes and disease outcome in early onset pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol - V.18. - p.874-879. - 1991.

204. Weibel, R.E., Benor D.T.: Chronic arthropathy and musculoskeletal symptoms associated with rubella vaccines. A review of 124 claims submitted to

the National Vaccina Ingury Compensation Program. Arthritis Rheum. - V.39. -p.1529-1534. - 1996.

205. Wellinghausen, N., Rinc L. The significance of zinc for leucocyte biology. // J. Leukoc Biol. - 1998. - V. 28. - P. 571 - 577.

206. Wellinghausen, N., Kirchner H. The immunobiology of zinc. // Immunobiology Today. - 1997. - V. 18. - P. 519 - 521.

207. Wordsworth, P.: Progress in immunogenetic of rheumatoid arthritis. - Hosp Pract. V.30(4) - p.77-81. - 1995.

208. Zoli, A., Altomonte L., Caricchio R. et al. Serum zink and cooper in active rheumatoid arthritis: correllation with interleukin - 1 beta and tumor necrosis factor alpha. // Clinical Rheumatology. - 1998. - Vol. 7. - P. 378-382.

209. Zvaifler, N.J. The immunopathology of joint inflammation in rheumatoid arthritis // Adv. Immunol. - 1973. - Vol. 16. - P. 265.

/ /