Роль интраоперационной оптической когерентной томографии в морфологической оценке коронарных кондуитов при хирургической реваскуляризации миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Лосев Владимир Вячеславович

• Лосев Владимир Вячеславович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Лосев Владимир Вячеславович

Список сокращений.............................................................................................................3

Введение................................................................................................................................4

Глава 1...................................................................................................................................8

Обзор литературы...........................................................................................................8

1.1 Эпидемиология и этиология ИБС.......................................................................8

1.2. Современные методы внутрисосудистой визуализации для оценки атеросклеротического поражения.........................................................................10

1.3. Хирургическое лечение ИБС..............................................................................31

1.4. Методы интраоперационного контроля состоятельности коронарных шунтов..........................................................................................................................40

Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика больных....................42

2.1. Дизайн исследования:...........................................................................................42

2.2. Критерии включения и исключения пациентов в исследование................42

2.2.1. Критерии включения пациентов в исследование.....................................42

2.2.2. Критерии исключения из исследования.....................................................42

2.3 Клиническая характеристика больных.............................................................42

2.4 Методы исследования............................................................................................47

2.5 Статистическая обработка данных.....................................................................57

Глава 3. Непосредственные результаты исследования..................................................57

3.1. Общая характеристика результатов операции коронарного шунтирования................................................................................................................57

3.2 Изменения КШ, выявленные по данным ОКТ, сопряжённые с данными ИШГ (п=24).....................................................................................................................65

3.3. Изменения КШ выявленные по данным ОКТ, без паталогических изменений по данным ИШГ (п=30)...........................................................................74

3.4. Манипуляции и решунтирование.......................................................................84

3.5. Влияние интраоперационной оптической когерентной томографии на удлинение общего времени выполнения операции коронарного шунтирования................................................................................................................87

3.6. Оценка влияния неионного йодсодержащего контрастного вещества, применяемого при интраоперационной ОКТ на функцию почек......................88

Глава 4. Результаты исследования в средне-отдалённом периоде после операции коронарного шунтирования..............................................................................................89

Шунты с наличием венозного клапана, суживающего просвет кондуита по площади поперечного сечения...................................................................................91

Шунты с наличием белых (тромбоцитарных) пристеночных тромбов в просвете.........................................................................................................................101

Случаи выявления спонтанной циркулярной диссекции шунта из лучевой артерии..........................................................................................................................101

Анализ средне отдалённых результатов в группе пациентов с изменениями КШ, выявленными по данным ОКТ и сопряжённых с данными ИШГ.........102

Глава 5. Обсуждение........................................................................................................104

Заключение.......................................................................................................................121

Выводы..............................................................................................................................135

Практические рекомендации...........................................................................................136

Список литературы..........................................................................................................137

Список сокращений

АД Артериальное давление

КШ Коронарное шунтирование

ЛВГА Левая внутренняя грудная артерия

ВСУЗИ Внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ВТК Ветвь тупого края

ВШ Венозный шунт

ДВ Диагональная ветвь

ЗМЖВ Задняя межжелудочковая ветвь

ЗБВ Задне-боковая ветвь

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИШГ Интраоперационная шунтография

ШГ Шунтография

КА Коронарная артерия

КГ Коронарография

ЛЖ Левый желудочек

ЛКА Левая коронарная артерия

МКШ Маммаро-коронарный шунт

ОВ/А Огибающая ветвь/артерия

ОКТ Оптическая когерентная томография

ПКА Правая коронарная артерия

ПМЖВ Передняя межжелудочковая ветвь

стресс Эхо-КГ Стресс- эхокардиография

ФВ Фракция выброса

ЧСС Частота сердечных сокращений

ЧКВ Чрескожное коронарное вмешательство

ЭКГ Электрокардиография, электрокардиограмма

Эхо-КГ Эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль интраоперационной оптической когерентной томографии в морфологической оценке коронарных кондуитов при хирургической реваскуляризации миокарда»

Введение

В современной коронарной хирургии для реваскуляризации миокарда используют различные виды кондуитов. Однако несмотря на то, что использование левой внутренней артерии по праву считается «золотым стандартом» коронарного шунтирования, большая подкожная вена по-прежнему остаётся наиболее часто используемым трансплантатом в коронарной хирургии [1,2].

Для создания венозных кондуитов производят забор большой подкожной вены и подшивают её инверсионно для обеспечения беспрепятственного кровотока через клапанный аппарат. В среднем диаметр подкожной вены варьирует от 3,1 до 6,5 мм, а толщина интима-медийного слоя сосудистой стенки составляет 180-650 микрон. Основные коронарные артерии, которые шунтируются с использованием аутовен, являются: правая коронарная артерия (ПКА), задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ от ПКА), задне-боковая ветвь (ЗБВ от ПКА), ветвь тупого края (ВТК), ЗБВ от огибающей артерии (ОА), ЗМЖВ от ОА, [48-52]. Реже венозные шунты (ВШ) используются для шунтирования системы передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ).

Основной проблемой использования вен остаётся их недолговечность. По данным многих авторов, предрасполагающими факторами развития дисфункций ВШ являются: табакокурение, не соблюдение послеоперационной диеты, артериальная гипертензия и исходно малый калибр реваскуляризируемых коронарных артерий [2] Учитывая данное обстоятельство, начиная 1970-х годов наши зарубежные коллеги стали активно обсуждать перспективу применения ангиографических методов диагностики для интраоперационного контроля качества операции коронарного шунтирования. В НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, по инициативе академика РАН Бокерия Л.А., с 2009 года интраоперационная шунтография рутинно применяется для

оценки проходимости коронарных кондуитов у всех пациентов, подвергнутых хирургической реваскуляризации миокарда [5].

Однако, несмотря на колоссальный потенциал интраоперационной шунтографии, данный метод позволяет оценить лишь ангиографическую картину поражения без каких-либо данных относительно морфологии дисфункции шунта. В связи с чем именно непонимание причин развития ранней дисфункции шунтов после операции коронарного шунтирования (КШ) и способствовали выполнению интраоперационной шунтографии, а также способствовало разработке идеи применению ОКТ с целью оценки проходимости наложенных кондуитов. Опасения, что глубина проникновения субинфракрасного света (2-3 мм) может быть недостаточной для получения циркулярных томографических срезов большой подкожной вены были опровергнуты Wilson R. с соавт. которые провели ОКТ сканирование 7 силиконовых макетов венозных кондуитов и 9 подкожных вен с различным внутрипросветным диаметром (от 1.25 мм до 4.5 мм). Они проводили сканирование по 5 раз в каждом сегменте сосуда/макета с последующим проведением фотомикроскопии («золотой стандарт») при толщине среза 0,5 мм для вен и 1 мм для силиконовых макетов. При сопоставлении результатов ОКТ и фотомикроскопии расхождения данных составило 3.03% (p <0.001), что позволило сделать вывод о целесообразность применения данной методики для оценки состоятельности аортокоронарных шунтов [64].

Цель исследования

Определить безопасность и диагностическую эффективность оптической когерентной томографии в контексте оценки непосредственных и средне-отдалённых результатов операции коронарного и оценить влияние различных предикторов развития дисфункций шунтов.

Задачи исследования:

1. Оценить безопасность и эффективность интраоперационного применения оптической когерентной томографии

2. Выявить закономерности между определенными морфологическими особенностями большой подкожной вены и состоятельностью венозных шунтов в средне-отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования.

3. Определить прогностическую значимость применения интраоерационной оптической когерентной томографии для улучшения результатов хирургической реваскуляризации миокарда

Научная новизна.

1. Данная работа является первым в Российской Федерации исследованием, в котором была выполнена интраоперационная оптическая когерентная томография для морфологической оценки коронарных шунтов

2. В рамках выполнения данного индивидуального задания были получены уникальные данные относительно явных и скрытых предикторов развития дисфункций коронарных шунтов с использованием современных методов внутрисосудистой визуализации (оптическая когерентная томография).

3. Данное исследование является крупнейшей работой в мировой практике посвящённой применению оптической когерентной томографии в сочетании с интраоперационной шунтографией для оценки коронарных шунтов.

Практическая значимость.

1. Внутрисосудистый анализ дисфункций коронарных кондуитов, выполненный с использованием интраоперационной оптической когерентной томографии, позволит в большей степени понять причину развития дисфункций коронарных шунтов.

2. Посредством выявления и интраоперационной коррекции дисфункций коронарных шунтов будет достигнуто улучшение непосредственных результатов коронарного шунтирования

3. Анализ средне-отдалённых результатов операции коронарного шунтирования позволит оценить влияние отдельных патологических факторов на развитие дисфункций коронарных шунтов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Интраоперационная оптическая когерентная томография является оптимальным методом дифференциальной диагностики при ангиографически неоднозначных находках, полученных при интраоперационной шунтографии

2. Возможность выполнения интраоперационной оптической когерентной томографии не ограничена видом шунта и шунтируемой артерии

3. Интраоперационная оптическая когерентная томография позволяет выявить ангиографически незначимые дисфункции, непосредственно влияющие на состоятельность коронарных шунтов в средне-отдалённом периоде после операции коронарного шунтирования.

Работа выполнена на базе подразделении РХИиЛСС (отделение рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов, заведующий отделения к.м.н. Петросян К.В.) ФГБУ НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (директор академик РАН, профессор Л.А.Бокерия) в рамках Целевой комплексной темы: «Инновационные эндоваскулярные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний в условиях рентген - и кардиохирургической операционной» (номер государственной регистрации АААА-А18-118021390058-4), разрабатываемой в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ.

Глава 1.

Обзор литературы.

1.1 Эпидемиология и этиология ИБС.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаётся одной из наиболее распространённых болезней системы кровообращения у взрослого населения. При высоком уровне заболеваемости, инвалидизация и смертность в России при ИБС превосходит аналогичные показатели в экономически развитых странах [4].

Наиболее частой этиологической причиной ИБС является атеросклероз. Атеросклероз по праву является «болезнью с богатой историей», поскольку первые описания её характеристик встречаются ещё в медицинских трудах древних египтян, греков и римлян. Сам термин происходит от древнегреческого слова "athero", что означает мягкий, пластичный материал- соответствующий характеристике ядра атеросклеротической бляшки, и "sclerosis"- уплотнение или скорлупа, что подходит по описанию для фиброзной капсулы атеромы [42]. В свою очередь древнеримский историк Дион Кассий в своих трудах назвал причиной смерти император Адриана (76-138 г.н.э.) застойную сердечную недостаточности и артериальную гипертензию, обусловленную коронарным атеросклерозом [63].

Уже на заре XX века, патофизиологические поиски причины развития атеросклероза приводят к научному «противостоянию» двух учёных - Рудольфом Вирхова и Карла фон Рокитанского. Оба учёных изучали воспалительных изменения и атеросклеротические поражения сосудистой стенки. Рокитанский считал, что воспалительные изменения вторичны по своей природе, а первичной и ведущей ролью развития поражения является накопление паталогических веществ в сосудистой стенке. Вирхов, в свою очередь постулировал, что воспаление играло основную роль в процессе атерогенеза [67, 33]. В начале двадцатого века немецкий учёный Адольф Отто Рейнгольд Виндаус, опытным путём доказал наличие холестерина в качестве одного из основных компонентов в атеромы [27].

Так, по мере понимания патофизиологии атеросклероза, были предложены клинические теории его развития и прогрессии. Теория инкрустаций. Эта теория предполагала, что атерогенный материал из крови откладывается на внутренней поверхности артерий и тем самым приводит к утолщению внутренней подкладки, создавая пристеночный тромб. Предполагалось что тромбоциты и фибрин занемеют ведущую роль в развитии атеросклероз. Несмотря на то, что тромбоз не является первопричинным фактором в атерогенезе, он будет способствовать более позднему прогрессированию атеросклеротического поражения и является основным патогенетическим фактором, ведущим к окклюзии сосудов, особенно в коронарных артериях [27].

На сегодняшний день, одной из наиболее патогенетически оправданных является теория инсудации. Согласно данной теории основным событием, вызывающим развитие атеросклероза, является фокальное накопление липидов в стенке сосуда. Предполагается, что липиды при этих поражениях являются производными липопротеинов плазмы (то есть липопротеинов низкой плотности, ЛПНП), что в свою очередь согласуется с патогенетической ролью гиперлипидемии, являющейся фактором риска развития атеросклероза и острого коронарного синдрома. Частица ЛПНП слишком велика, чтобы проникать между соседних эндотелиальных клеток. Однако эндотелиальные клетки имеют специфические рецепторы для ЛПНП и способны переносить их через интактный эндотелий путём рецепторного поглощения. Липиды также могут быть поглощены моноцитами, находясь в кровообращении, а затем переносятся в интим, когда те проникают в стенку между повреждёнными эндотелиальными клетками. Липиды, находящиеся во внеклеточном пространстве внутри интимы, попадают в "ловушку" и поглощаются липофильными макрофагами внутри внеклеточного матрикса [33 ,27].

Теория ответной, воспалительной реакции на травму сосуда. Теория ответной реакции на травму сосуда является наиболее широко распространённой среди учёных и учёных-медиков. Эта теория утверждает, что начальным событием в

патогенезе атеросклероза является повреждение, ведущее к нарушению целостность эндотелиального барьера. Характер травмы, как правило, мультифакторный и отличается у разных людей в зависимости от генетических и экологических условий. Повреждённый эндотелий вызывает воспалительный ответ с миграцией воспалительных клеток (преимущественно макрофагов и лимфоцитов). Миграция воспалительных клеток в очаг поражения сопровождается окислёнными липопротеинами низкой плотности, что принято считать ключевым фактором при развитии атеросклеротической бляшки [27, 52].

1.2. Современные методы внутрисосудистой визуализации для оценки атеросклеротического поражения.

В современной медицинской практике применяются методы внутрисосудистой визуализации, позволяющие оценить морфологическую структуру и детализированный характер поражения сосудов, а именно - внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и оптическая когерентная томография (ОКТ). Несмотря на то, что оба этих метода применяются в интервенционной кардиологии с одной целью, каждый из них имеет ряд принципиальных различий, не позволяющих использовать их взаимозаменяемо.

1.2.1. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование.

Использование внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) позволяет отличную визуализацию как просвет, так и окружающее стенки сосуда, обеспечивая более точную оценку степени поражения сосуда при атеросклеротическом поражении. Кроме того, возможность точного измерения размера сосуда и детальная характеристика атеросклеротической бляшки могут сыграть ведущую роль для оптимальной имплантации стента. Сегодня ВСУЗИ уже достаточно широко применяется в различных клинических ситуациях, как например при ангиографически- неоднозначном поражение коронарного русла, при оценке

поражения и стентировании ствола левой коронарной артерии левого, а также для оценки степени рестеноза и/или тромбоза стента и наблюдение за трансплантационной васкулопатией [14].

В своё время, первая выполненная коронарная ангиограмма стала инвазивным, "агрессивным" шагом на пути в выявлении ИБС и, как следствие, дальнейшего лечения пациентов со стенокардией. Однако даже сегодня с использованием постцифровой обработки полученных серий, ангиография не в состоянии обеспечить полную диагностическую картину степени прогрессии атеросклеротического поражения коронарной артерии.

Благодаря способности звуковых волн проникать сквозь все слои сосудистой стенки, ВСУЗИ даёт более полное представление о степени и тяжести поражения, позволяя визуализировать не только просвет, но и контур сосудистой стенки. Первый катетер для ультразвуковой визуализации у человека был разработан N. Bom и его коллегами в 1971 году [14]. Данный катетер предназначался для интракардиального с целью оценки клапанного аппарата сердца и миокарда желудочков. В начале 1980-х годов началась работа над разработкой внутрисосудистых ультразвуковых катетеров, и уже в 1988 году были получены первые ультразвуковые изображения коронарных артерий [10]. С тех пор ВСУЗИ стал краеугольным камнем при выполнении многих интервенционных вмешательств, начинающихся с баллонной ангиопластики, применения голометалических стентов и стентов с лекарственным покрытием и заканчивая применением биодеградируемых интракоронарных каркасов [10, 11, 14, 46].

Сегодня, с использованием ВСУЗИ, мы имеем чёткое представление о реакции сосудов на имплантацию стента и баллонную ангиопластику и о ремоделировании коронарных артерий в отдалённом периоде после стентирования. Кроме того, благодаря ВСУЗИ впервые наглядно бала продемонстрирована роль статинов на регресс атеросклеротической бляшки. Поэтому можно без преувеличения сказать, что

ВСУЗИ по праву изменили современное представление об эндоваскулярных вмешательствах [46,50].

Метод ВСУЗИ основан на общих принципах ультразвуковой диагностики любого другого органа в организме. Отражённые звуковые волны, генерируемые катетером, используются для визуализации сосуда и его окружающих структур, с последующим созданием томографического двумерного изображения, похожего на гистологическое поперечное сечение. Катетеры ВСУЗИ издают более высокие частоты, в сравнении с неинвазивной эхокардиографией, для увеличить радиальное разрешение, однако это также и уменьшает глубину проникновения акустических волн (рис 1) [50].

Рисунок 1. Принцип действия внутрисосудистого ультразвукового исследования

В зависимости от производителя современные катетеры ВСУЗИ генерируют от 20 до 40 МГц при получении коронарного изображения и от 10 до 20 МГц для визуализации периферических артерий. В настоящее время существуют два различных типа конструкций катетера ВСУЗИ: с мультифазовой матрицей и вращательный. Оба типа катетеров генерируют осевое изображение сосуда в режиме "gray scale". (рис. 2) [50]

Рисунок 2 схематическое изображение катетеров применяемых для выполнения ВСУЗИ

А - вращательный катетер ВСУЗИ Б - катетер ВСУЗИ с мультифазовой матрицей

ВСУЗИ катетер с мультифазовой матрицей: на конце катетера, по окружности, расположено множество элементов ультразвукового преобразователя. Они активируются последовательно по-разному, чтобы генерировать вращающийся по часовой стрелке ультразвуковой сигнал с последующей компьютерной обработкой и генерацией поперечных и продольных срезов исследуемого сосуда.

Ротационные (механические) катетеры ВСУЗИ. В данном типе катетеров один ультразвуковой датчик фиксируется на вращательном элементе катетера, расположенном на проксимальном конце катетера. По мере того, как датчик вращается, эхокардиографическая информация собирается и генерируется в кольцевое поперечное сечение, идентичное тому, которое получатся при использовании катетера с мультифазовой матрицей. Для выполнения ВСУЗИ, вне зависимости от типа катетера, для доставки датчика за зону интереса используют проводниковые катетеры 5-6-7 Бг и 0,014" проводник. После позиционирования датчика за зоной интереса выполняется автоматизированная или ручная протяжка катетера с получением изображения сосуда [50, 11].

Несмотря на то, что данная методика стала неотъемлемым атрибутом клинической практики при выполнении эндоваскулярных вмешательств, она имеет ряд своих недостатков [14, 50, 46, 11, 10]. Одним из наиболее значимых недостатков ВСУЗИ является малое пространственное разрешение. Сегодня оптическая когерентная томография, благодаря значимому пространственным разрешением (1015 мкм), в отдельных случаях уже считается более предпочтительным методом внутрисосудистой визуализации и использоваться вместо ГУиЗ, особенно для оценки позиционирования стентов и возможной травмы сосуда при ЧКВ.

1.2.2. Оптическая когерентная томография.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) - метод исследования тонких слоёв кожи, слизистых оболочек и стенок сосудов. Возможность ОКТ системы создавать поперечное томографическое изображение исследуемой ткани основана на оптических свойствах света субинфракрасного диапазона (от 1250 до 1350 нм). Данный свет рассеивается и собирается на кончике низкопрофильного оптоволоконного датчика. Собранный, отражённый свет передаёт информацию о глубине проникновения, способностях тканей задерживать и отражать свет, в той или иной степени. В отличие от ультразвукового исследования, где ключевую роль играет время распространения звуковой волны и акустическое отражение, скорость полёта фотона слишком велика для прямого измерения. Для преодоления данного физического свойства собранные отражённые лучи света сопоставляются с контрольным лучом и преобразуются в низкочастотные оптические сигналы. Данные сигналы обрабатываться центральным процессором ОКТ системы для построения профиля обратного рассеивания освещённого участка. В последующем профиль обратного рассеивания отображается на пользовательском экране в виде развёрнутого двухмерного картирования сканированного участка и томографических поперечных срезов [36, 38, 25, 31].

В 1991 году в Массачусетском технологическом институте (Massachusetts Institute of Technology) Hang D с соавт. под руководством профессора Фуджимото впервые использовали ОКТ для визуализации видимых слизистых [38]

Спустя 2 года Fercher A.F. с соавт. описали случай первого в мире применения ОКТ для сканирования сетчатки живого человека. А уже в 1997 Guillermo J. Tearney с соавт. опубликовали первые результаты выполнения эндоскопического ОКТ сканирования пищевода (рис. 3) и верхних дыхательных путей живого кролика (рис. 4). В своей работе Tearney сделал акцент на высокую научно-практическую значимость ОКТ в современной медицине. С помощью ОКТ стало возможным получить изображения с разрешающей способностью менее 10 цт, что сопоставимо с результатами электронной микроскопии, и даёт возможность оценивать прогрессирование онкологических процессов и атеросклероза in vivo [25, 31].

Рис. 3. Эндоскопическое ОКТ и световая микроскопия пищевода кролика, сопоставление данных

а, б - ОКТ пищевода кролика

в - световая микроскопия гистопрепарата пищевода кролика

т - слизистый слой; бш - подслизистый слой; 1ш - внутренний мышечный слой; от -наружный мышечный слой; б - серозный слой; а - жировая ткань; V - сосуд в подслизистом слое пищевода;

Рис. 4. Эндоскопическое ОКТ и световая микроскопия трахеи кролика, сопоставление данных.

а - ОКТ трахеи кролика

б - Световая микроскопия гистопрепарата трахеи кролика

с- хрящевая ткань, 1:т - тшси1ш ^асИеаПв, а - жировая ткань, е - эпителий.

В новом поколении частотно-областных ОКТ (FD-OCT) систем было значительно улучшено соотношение «сигнал-шум» что позволило получать высокоточные изображения ближнего поля и быстро обрабатывать полученные данные. Высокое разрешение полученного изображения позволило с лёгкостью дифференцировать просвет сосуда и слои сосудистой стенки, а субинфракрасный

молекулярный анализ сделал возможным выполнение электро-биохимического анализа липидной бляшки.

Модель C7XR (St.Jude Medical, St. Paul MN) стала первой доступной коммерческой версией FD-OCT систем для внутрисосудистой визуализации в Европейском Союзе с 2009 года, а с 2010 года - в США. При работе с данной системой используется стандартный монорельсовый катетер для ОКТ профилем 2,7 Fr и пространственным разрешением исследуемой зоны менее 15 цм, с получением 500 линейных аксиальных срезов за 1 кадр со скоростью 100 кадров в секунду. Длина одной протяжки для исследования сосуда составляет 5 см приблизительно за 3 секунды. В инструкции по эксплуатации данной системы указано, что при сканировании коронарных сосудов максимально допустимый объем контрастного вещества для одной протяжки должен составлять около 14 мл со скоростью введения 4 мл/секунду [30].

Последние поколение ОКТ систем от компании St.Jude Medical - «Illumien Optis PCI optimization» было значительно усовершенствовано. Система стала обладать более высокой частоты получения изображения (180 кадров в секунду), а также длины и скорости протяжки (75 мм за 2,1 секунду), что позволило значительно улучшить качество изображения сканируемого объекта. Данные системы позволяют выполнять 3-D реконструкцию сканированного сосуда и совмещают в себе одновременно ОКТ и систему для оценки фракционного резерва кровотока (FFR) [30, 82].

Ещё одной коммерчески доступной моделью является ОКТ установка компании Terumo (Токио, Япония), которая основана на технологии визуализации оптической частотной области (optical frequency domain imaging). Для работы с данной системой используется монорельсовый катетер ОКТ с профилем 2,4 Fr. Данный катетер не требует предварительного заполнения контрастом, так как попадание крови во внутренний просвет катетера во время протяжки исключено. Скорость вращения оптоволокна составляет 9600 вращений в минуту, что обеспечивает получение 158

кадров в секунду. Длина протяжки составляет 15 сантиметров с максимально допустимой скорости 40 мм в секунду [71].

Применение ОКТ в современной интервенционной кардиологии

В настоящее время, внутрисосудистая ОКТ — это инновационный, современный метод визуализации и оценки микроструктуры сосудистой стенки и её поражений в реальном времени.

В 2009 году Muhammad U Farooq впервые представил результаты применения ОКТ для оценки атеросклеротической бляшки внутренней сонной артерии. Он одним из первых описал характеристик нестабильной бляшки и оценил дальнейшие перспективы применения данного метода в интервенционной кардиологии [54].

Метод основан на излучении световых лучей на сосудистую стенку через циркулярный датчик, расположенный на кончике монорельсового оптоволоконного катетера. В зависимости от разной плотности и оптических характеристик слоёв сосудистой стенки и различных внутрисосудистых образований излучаемый свет погашается и рассеивается в разной степени, что обеспечивает высокую специфичность ОКТ в определении прогрессирования или регрессирования атеросклеротической бляшки, а также для оценки сосудистого ответа на имплантацию стента [25, 30, 1].

Несмотря на то что разрешающей способности ОКТ недостаточно для визуализации отдельных мелких клеток стенки сосуда, данный метод позволяет визуализировать клеточные популяции (конгломерат липофильных макрофагов) (рис. 5), оценивать их плотность и состав [12]. К примеру, в 2009 году S. Kull et al сопоставили результаты ОКТ сканировании выделенной коронарной артерии после имплантации стента со световой микроскопией и с методом электро-микроскопии. По данным ОКТ они регистрировали конгломерат тучных клеток (очаги высокой световой интенсивности с резким затуханием сигнала) и нити фибрина на

поверхностях стента (яркие, продолговатые, гомогенные очаги с высокой интенсивностью и слабым затуханием сигнала) что полностью совпадало с данными полученными при световой и электронной микроскопии. Результат работы данных авторов указывает на то, что ОКТ позволяет наблюдать за процессами прогрессирования и трансформации клеточных культур [65].

»«МП! .......- £

Низкая плотность макрофагов Высокая плотность макрофагов

|Ы 1т

С068 - Ь

" . \

Рис. 5 ОКТ и световая микроскопия коронарных артерий при атеросклеротическом поражении, сопоставление данных.

а, в - ОКТ и фотомикроскопия фиброатеромы в просвете коронарной артерии с низкой плотностью скопления липофильных макрофагов (указано стрелкой)

б, г - ОКТ и фотомикроскопия фиброатеромы в просвете коронарной артерии с высокой плотностью скопления липофильных макрофагов (указано стрелкой)

ОКТ оказалось весьма ценным методом диагностики атеросклеротических поражений сосудистой стенки, особенно у больных с острым коронарным синдромом. Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки, в большинстве случаев, является ведущей причиной развития неблагоприятных коронарных тромботических осложнений и как следствие - острого коронарного синдрома (ОКС). При помощи ОКТ были определены морфологические характеристики нестабильной бляшки, которые включают: большое липидное ядро, толщину фиброзной капсулы менее 65 цм и скопление липофильных макрофагов у поверхности фиброзной капсулы [35].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Лосев Владимир Вячеславович, 2020 год

Список литературы

1. Асадов Д.А., О.Е. Сухоруков, Д.С. Куртасов, И.А. Ковальчук, А.Н. Рогатова Оптическая когерентная томографии в оценке состояния коронарных стентов. 2014 Диагностика № 37, 35-36

2. Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Буторин С.П. Венозные трансплантаты и новые перспективы их состоятельности в ближайшем и отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2014. №1 С. 19-26.

3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Чигогидзе Н.А., Закарян Н.В., Стаферов А.В., Петросян КВ., Абросимов А.В., Магомедов А.А. Значение интраоперационной шунтографии при хирургической реваскуляризации миокарда. Анналы хирургии. 2015.-N 2.-С.16-23

4. Бокерия Л.А., Милиевская Е.Б., Кудзоева З.Ф., Прянишников В.В. Сердечнососудистая хирургия - 2017. болезни и врожденные аномалии системы кровообращения; 2018, 10-46

5. Бокерия Л.А., Пурсанов М.Г., Петросян К.В., Соболев А.В., Вартанов П.В., Бокерия О.Л., Донаканян С.А., Голубев Е.П., Караев А.В., Лосев В.В. Интраоперационная шунтография: оптимальный метод оценки проходимости коронарных шунтов и дальнейшего улучшения результатов хирургической реваскуляризации миокарда Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2018. Т. 60. № 3. С. 233-241.

6. Лосев В.В., Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Пурсанов М.Г., Петросян К.В., Караев А.В. Первый опыт использования интраоперационной оптической когерентной томографии для оценки состоятельности коронарных шунтов Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания. 2018. Т. 19. № S6. С. 166.

7. Сейидов В.Г., Фисун А.Я., Евсюков В.В., Любчук И.В., Бобырев С.Е., Арутюнов Э.В. Отдаленные результаты коронарного шунтирования в течение 5 лет наблюдения.

Факторы, влияющие на рецидив стенокардии после коронарного шунтирования. «Ангиология и сосудистая хирургия»; 2007; 13 (1); Стр. 42-47

8. Abdel-Karim AR, Da Silva M, Lichtenwalter C. Prevalence and outcomes of intermediate saphenous vein graft lesions: findings from the stenting of saphenous vein grafts randomized-controlled trial. Int J Cardiol. 2013;168(3):2468-2473.

9. Abigail Swillens • Marloes De Witte • Ha°vard Nordgaard • Lasse L0vstakken • Denis Van Loo • Bram Trachet • Jan Vierendeels • Patrick Segers Effect of the degree of LAD stenosis on ''competitive flow'' and flow field characteristics in LIMA-to-LAD bypass surgery Med Biol Eng Comput (2012) 50:839-849

10.Acar C, Jebara VA, Portoghese M, Beyssen B, Pagny JY, Grare P, Chachques JC, Fabiani JN, Deloche A, Guermonprez JL. Revival of the radial artery for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 1992 Oct;54(4):652-9

11.Arbab-Zadeh A, DeMaria AN, Penny WF, Russo RJ, Kimura BJ, Bhargava V. Axial movement of the intravascular ultrasound probe during the cardiac cycle: implications for three-dimensional reconstruction and measurements of coronary dimensions. Am Heart J. 1999;138(5 Pt 1):865-72

12.Atsushi Tanaka, Guillermo J. Tearney, Brett E. Bouma. Challenges on the frontier of intracoronary imaging:atherosclerotic plaque macrophage measurementby optical coherence tomography. Journal of Biomedical Optics January/February 2010 Vol. 15 (1)

13.Barlis P, Gonzalo N, Di Mario C, Prati F, et al. A multicentre evaluation of the safety of intracoronary optical coherence tomography. Eurolntervention. 2009; 5(1): 90-5.

14.Bom N, Lancee CT, Van Egmond FC. An ultrasonic intracardiac scanner. Ultrasonics. 1972;10(2):72-6.

15.Brilakis ES, Papayannis AC, Abdel-Karim AR, et al. TCT abstract 219: prospective evaluation of the Xience V everolimus-eluting stent in saphenous vein graft atherosclerosis: the Xience V-SVG Angiographic Study. J Am Coll Cardiol. 2011;58:B59.42

16.Brilakis ES 1, Rao SV, Banerjee S, Goldman S, Shunk KA, Holmes DR Jr, Honeycutt E, Roe MT. Percutaneous coronary intervention in native arteries versus bypass grafts in prior

coronary artery bypass grafting patients: a report from the National Cardiovascular Data Registry. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Aug;4(8):844-50.

17.C Templin, M Meyer, MF Muller, et al.: Coronary optical frequency domain imaging for in vivo evaluation of stent healing: comparison with light and electronic microscopy.

18.Cameron AA, Green GE, Brogno DA, Thornton J. Internal thoracic artery grafts: 20-year clinical follow-up. J Am Coll Cardiol 1995;25:188-92.

19.Carlos Jerjes-Sanchez Venous and arterial thrombosis: a continuous spectrum of the same disease? European Heart Journal (2005) 26, 3-4 doi: 10.1093/eurheartj/ehi041

20.Collins P., Webb C.M., Chong C.F., Moat N.E. Radial artery versus saphenous vein patency (RSVP) trial investigators. Radial artery versus saphenous vein patency randomized trial: five-year angiographic follow-up.Circulation. 2008;117:2859-2864

21.David Glineur, Munir Boodhwani, Claude Hanet, Laurent de Kerchove, Emiliano Navarra, Parla Astarci, Philippe Noirhomme and Gebrine El Khoury; Bilateral Internal Thoracic Artery Configuration for Coronary Artery Bypas Surgery; Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003518.

22.Desai N.D., Cohen E.A., Naylor C.D., Fremes S.E. A randomized comparison of radial-artery and saphenous-vein coronary bypass grafts. N Engl J Med. 2004;351:2302-2309.

23.Deutsch O, Gansera L, Wunderlich M, Eichinger W, Gansera B. Does Bilateral ITA Grafting Increase Perioperative Complications? Outcome of 6,476 Patients with Bilateral versus 5,020 Patients with Single ITA Bypass. Thorac Cardiovasc Surg. 2016 Apr;64(3):188-94

24.Engoren M., Habib R.H., Schwann T.A. Late effects of radial artery versus saphenous vein grafting in patients aged 70 years or older. Ann Thorac Surg. 2012;94(5): 1478-1484.

25.Fercher, A.F.; Hitzenberger, C.K.; Drexler, W.; Kamp, G.; Sattmann, H. (15 July 1993). "In Vivo Optical Coherence Tomography". American Journal of Ophthalmology. 116 (1): 113114.

26.Fumiyuki Otsuka, Kazuyuki Yahagi, Kenichi Sakakura, Renu Virmani Why is the mammary artery so special and what protects it from atherosclerosis Ann Cardiothorac Surg. 2013 Jul; 2(4): 519-526.

27.Fuster V, Topol E, Nabel E. Atherothrombosis and coronary artery disease. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2004.

28.G Guagliumi, D Capodanno, F Saia: Mechanisms of atherothrombosis and vascular response to primary percutaneous coronary intervention in women versus men with acute myocardial infarction: results of the OCTAVIA study. JACC cardiovasc Interv. 7:958-968 2014

29. G Guagliumi, V Sirbu, G Musumeci, et al.: Examination of the in vivo mechanisms of late drug-eluting stent thrombosis: findings from optical coherence tomography and intravascular imaging. JACC Cardiovasc Interv. 5 (1): 12-20 2012

30. GJ Tearney, S Waxman, M Shishkov et al. Three -dimensional coronary artery microscopy by intracoronary frequency domain imaging. JACC Cardiovasc Imaging 1:752-761 2008

31.Guillermo J. Tearney, Mark E. Brezinski,* Brett E. Bouma, Stephen A. Boppart, Costas Pitris, James F. Southern, James G. Fujimoto,. In Vivo Endoscopic Optical Biopsy with Optical Coherence Tomography SCIENCE VOL. 276 27 JUNE 1997 2037-239

32. H. Kawamori, J Shite, T Shinke, et al.: The ability of optical coherence tomography to monitor percutaneous coronary intervention: detailed comparison with intravascular ultrasound. J Invasive Cardiol. 22: 541-545 2010

33.Haimovici H, Ascher E. Haimovici's vascular surgery. 6th ed. Chichester: Wiley-Blackwell; 2012.

34.Halabi AR, Alexander JH, Shaw LK, et al. Relation of early saphenous vein graft failure to outcomes following coronary artery bypass surgery. Am J Cardiol 2005; 96:1254-9.

35.HG Bezerram MA Costa, G Guaglium et al: Intracoronary optical coherence tomography: a comprehensive review clinical and research applications. JACC Cardiovasc Interv. 2: 10351046 2009

36.Hiram G.BezerraMD, PhD Marco A.CostaMD, PhD Giulio Guagliumi MD et al. Intracoronary Optical Coherence Tomography: A Comprehensive Review: Clinical and Research Applications. Volume 2, Issue 11, November 2009, Pages 1035-1046

37.Hayashi S, Fukunaga S, Ishiara H, Hamanaka Y, Sueda T, Matsuura Y. Effect of Venous Valves on Grafts for Coronary Artery Bypass. Arch Surg. 1992;127(3):339-341.

38.Huang, D; Swanson, EA; Lin, CP; Schuman, JS; Stinson, WG; Chang, W; Hee, MR; Flotte, T; et al. (1991). "Optical coherence tomography". Science. 254 (5035): 1178-81.

39.K Fujii, M Masutani, T Okumura, et al. Frequency and predictor of coronary thin-cap fibroatheroma in patients with acute myocardial infarction and stable angina pectoris: a 3-vessel optical coherence tomography study. J Am Coll Cardiol. 52:787-788 2008

40.Kang SJ, CW Lee, Song H, et al.: OCT analysis in patients with very late stent thrombosis. JACC Cardiovasc Imaging. 6 (6):695-703 2013

41.Katsuhisa Waseda, MD, PHD,* Junya Ako, MD, PHD,* Takao Hasegawa, MD,* Yoshihisa Shimada, MD, PHD,* Fumiaki Ikeno, MD,* Toshihiro Ishikawa, MD, PHD,? Yoshitaka Demura, MD,f Kazuyoshi Hatada, MD,? Paul G. Yock, MD,* Yasuhiro Honda, MD,* Peter J. Fitzgerald, MD, PHD,* Masao Takahashi, MD, PHD? Intraoperative Fluorescence Imaging System for On-Site Assessment of Off-Pump Coronary Artery Bypass Graft JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING VOL. 2, NO. 5, 2009

42.KousukeHattoriMD, YukioOzakiMD, Tevfik F.Ismail MBBS et al. Impact of Statin Therapy on Plaque Characteristics as Assessed by Serial OCT, Grayscale and Integrated Backscatter-IVUS. JACC: Cardiovascular Imaging Volume 5, Issue 2, February 2012, Pages 169-177

43.Ladich ERM. Atherosclerosis pathology. 2012. 25 Nov 2014. Available from: http://reference.medscape. com/article/1612610-overview.

44.Lorkowski S. Atherosclerosis. 2006. 25 Nov 2014. Available from: http://www. infarktforschung.de/arteriosclerosis.html.

45.Mahmood Reza Sarzaeem, MD, Mohammad Hossein Mandegar, MD, Farideh Roshanali, MD, Ali Vedadian, MD,Bahare Saidi, MD, Farshid Alaeddini, MD, and Nardin Tabarestani,

MD Scoring System for Predicting Saphenous Vein Graft Patency in Coronary Artery Bypass Grafting Tex Heart Inst J. 2010; 37(5): 525-530.

46.Marco J, Fajadet J, Robert G, Morice MC, Glatt B, Leary J, White NW, Linker DT, Yock PG. Intracoronary ultrasound imaging: initial clinical trials (abstract). Circulation. 1989;80:II-374.

47.Merrilees MJ, Shepphard AJ, Robinson MC. Structural features of saphenous vein and internal thoracic artery endothelium: correlates with susceptibility and resistance to graft atherosclerosis. J Cardiovasc Surg (Torino) 1988;29:639-46

48.Mert M, Cetin G, Yildiz CE, Ugurlucan M, Caglar IM, Ozkara A, Akcevin A, Bakay C. Long term follow up results of sequential left internal thoracic artery grafts on severe left anterior descending artery disease J Cardiothorac Surg. 2010 Oct 19;5:87

49.Michael Diodatol and Edgar G. Chedrawy2 Coronary Artery Bypass Graft Surgery: The Past, Present, and Future of Myocardial Revascularization Surgery Research and Practice. Volume 2014 (2014), Article ID 726158, 6 pages

50.Mintz GS, Nissen SE, Anderson WD, Bailey SR, Erbel R, Fitzgerald PJ, Pinto FJ, Rosenfi eld K, Siegel RJ, Tuzcu EM, et al. American college of cardiology clinical expert consensus document on standards for acquisition, measurement and reporting of intravascular ultrasound studies (IVUS). A report of the American college of cardiology task force on clinical expert consensus documents. J Am Coll Cardiol. 2001;37(5):1478-92.

51.Modine T., Al-Ruzzeh S., Mazrani W., Azeem F., Bustami M., Ilsley C. Use of radial artery graft reduces the morbidity of coronary artery bypass graft surgery in patients aged 65 years and older. Ann Thorac Surg. 2002 Oct;74(4):1144-1147

52.Moore WS, Jimenez JC. A handbook of vascular disease management. Los Angeles: World Scientifi c; 2011.

53.Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous vein graft disease: pathogenesis, predisposition, and prevention. Circulation 1998;97:916-31.

54.Muhammad U Farooq, Atul Khasnis, Arshad Majid, Mounzer Y Kassab The role of optical coherence tomography in vascular medicine Vascular Medicine 2009; 14: 63-71

55. N Gonzalo, PW Serruys, T Okamura, et al.: Optical coherence tomography patterns of stent restenosis. Am Heart J. 158 (2):284-293 2009

56. N. Gonzalo, HM Garcia-Garcia, PW Serruys, et al.: Reproducibility of quantitive optical coherence tomography for stent analysis. Eurointervention. 5:224-232 2009

57.Nakajima H1, Kobayashi J, Toda K, Fujita T, Shimahara Y, Kasahara Y, Kitamura S. Angiographic evaluation of flow distribution in sequential and composite arterial grafts for three vessel disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2012 Apr;41(4):763-9

58.Nicholas S. Burris, Emile N. Brown, Michael Grant et al. Optical Coherence Tomography Imaging as a Quality Assurance Tool for Evaluating Endoscopic Harvest of the Radial Artery. Ann Thorac Surg. 2008 Apr; 85(4): 1271-1277.

59. OA Meissner, J Rieber, G Babaryka, et al.: Intravascular optical coherent tomography : comparison with histipathology in atherosclerotic peripheral artery specimens. J Vasc Interv Radiol. 17:343-349 2006

60.Parolari A., Dainese L., Naliato M., Polvani G., Loardi C., Trezzi M. Radial artery grafts in women: utilization and results. Ann Thorac Surg. 2008 Mar;85(3):885-890.

61.Periklis DavlourosMD, Anastasia Damelou MD, Vasileios Karantalis MD et al. Evaluation of Culprit Saphenous Vein Graft Lesions With Optical Coherence Tomography in Patients With Acute Coronary Syndromes JACC: Cardiovascular Interventions Volume 4, Issue 6, June 2011, Pages 683-693

62.Peric, V. M., Borzanovic, M. D., Stolic, R. V., Jovanovic, A. N., & Sovtic, S. R. (2006). Severity of Angina as a Predictor of Quality of Life Changes Six Months After Coronary Artery Bypass Surgery. The Annals of Thoracic Surgery, 81(6), 2115-2120. doi:10.1016/j.athoracsur.2006.01.033

63.Petrakis N. Diagonal earlobe creases, type A behavior and the death of Emporer Hadrian (medicine in perspective). West J Med 1980;132:87-91.

64.Rebekah Wilson, Hnin Aung, Xiangyang Ju, Craig Paterson, Robin Sayer et al. Optical coherence tomography: an experimental validation for vascular imaging of saphenous vein bypass grafts. 2016 Biomed. Phys. Eng. Express 2 025002

65. S Kull, S Celi, S Berti et al. Pre-implant evaluation of tissue engineered small diameter vascular grafts with optical coherent tomography: preliminary results on bench-test. Proccedings ECCOMAS, international conference on tissue engeneering 2009, 301-308 Portugal; Leiria

66.S Takarada, T Imanishi, T Kudo et al.: effect of statin therapy on coronary fibrous-cap thickness in patients with acute coronary syndrome: assessment by optical coherence tomography study. Atherosclerosis 202:491-497 2009

67.Steiner I, Laco J. Rokitansky on atherosclerosis. Cesk Patol. 2008;44(1):23-4.

68. T Inoue, t Shinke, H Otake, et al.: Impact of strut-vessel distance and underlying plaque type on the resolution of acute sturt malposition: serial optimal coherence tomography analysis after everolimus-eluting stent implantation. Int J Cardiovasc Imaging. 30:857-865 2014

69.T Kudo, T Akasaka, J Shite et al. OCT compared with IVUS in coronary lesion assessment: the OPUS-CLASS study. J Am Coll Cardiol Imaging. 6:1095-1104 2013

70.T Kume, T Akasaka, T Kawamoto et al.: Measurement on the thikness of the fibrous cap by optical coherence tomography. Am Heart J. 152 e1-e4 2006

71. T Sawada, J Shite, N Negi, et al. Factors that influence measurements and accurate evaluation of stent apposition by optical coherence tomography assessment using phantom model. Circ J. 73:1841-1847-2009

72.T Yamaguchi, M Terashima, T Akasaka, et al. Safety and feasibility of an intravascular optical coherence tomography image wire system in the clinical setting. Am J Cardiol. 101:562-567 2008

73.Taggart DP, D'Amico R, Altman DG. Effect of arterial revascularisation on survival: a systematic review of studies comparing bilateral and single internal mammary arteries. Lancet. 2001 Sep 15;358(9285):870-5.

74.Taggart DP. Current status of arterial grafts for coronary artery bypass grafting. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2(4): 427-430

75.Tanimoto T, Imanishi T, Tanaka A, et al. Various types of plaque disruption in culprit coronary artery visualized by optical coherence tomography in a patient with unstable angina. Circ J. 2009;73:187-9

76.Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. Patencies of 2127 arterial to coronary conduits over 15 years. Ann Thorac Surg 2004;77:93-101

77.Tatoulis J, Buxton BF, Fuller JA. The right internal thoracic artery: the forgotten conduit-5,766 patients and 991 angiograms. Ann Thorac Surg 2011;92:9-15.,

78.Thomas D. Bartley, MD; John C. Bigelow, MD; U. Scott Page, MD Aortocoronary Bypass Grafting With Multiple Sequential Anastomoses to a Single Vein Arch Surg. 1972;105(6):915-917

79.The Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris revisited 30 years later". docplayer.net. Can J Cardiol. Retrieved 2016-11-12

80.Tomasz Roleder, Elzbieta Pociask, Wojciech Wanha, Magdalena Dobrolinska et al. Optical Coherence Tomography of De Novo Lesions and In-Stent Restenosis in Coronary Saphenous Vein Grafts (OCTOPUS Study) Volume 80 (2016) Issue 8 Pages 1804-1811

81.Tsui JC, Dashwood MR. Recent strategies to reduce vein graft occlusion: a need to limit the effect of vascular damage. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:202-8.

82.UK Allahwala, JA Cockburn, E Shaw, et al.: Clinical utility of optical coherence tomography (OCT) in optimisation of Absorb bioresorbable vascular scaffold deployment during percutaneous coronary intervention. Eurointervention. 10 (11): 1154-1159 2015

83.Vindhya Hindnavis, MD; Sung-Hae Cho, MD; Sheldon Goldberg, MD Saphenous Vein Graft Intervention J Invasive Cardiol. 2012;24(2):64-71.

84.Waksman R, Koifman E. Embolic protection device for saphenous vein graft intervention: too early to take off the seat belt. Circ Cardiovasc Interv. 2015 Mar;8(3):e002371.

85.Yun Sh, GJ Teaeney, BJ Vakoc et al. Comprehensive volumetric optical microscopy in vivo. Nat Med. 12:1429-1433 2006