Роль гомоцистеина плазмы крови в развитии сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.03, кандидат медицинских наук Абрамова, Елена Александровна

• Абрамова, Елена Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абрамова, Елена Александровна

Список основных сокращений и терминов

Введение

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Метаболизм гомоцистеина, факторы, влияющие на уровень гомоцистеинемии.

1.2. Заболевания, сопровождающиеся повышением уровня гомоцистеина плазмы.

1.3. Механизмы повреждения сосудистой стенки в условиях гипергомоцистеинемии.

1.4 Изменения метаболизма гомоцистеина у больных с сахарным диабетом.

1.5. Роль гипергомоцистеинемии в развитии сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом.

1.6. Эффективность методов коррекции гипергомоцистеинемии.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Характеристика клинических групп.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение. 3.1. Исследование уровня гомоцистеина у больных сахарным диабетом 2 типа. Оценка его взаимосвязи с некоторыми клиническими и лабораторными параметрами.

3.2. Исследование окислительного стресса в условиях гипергомоцистеинемии

3.3. Исследование гомоцистеина плазмы у больных с диабетической нефропатией.

3.4. Исследование гомоцистеина плазмы у больных с диабетической ретинопатией. 86 3.5.Исследование гомоцистеина плазмы у больных с диабетической макроангиопатией 93 3.5. Исследование эффективности методов коррекции гипергомоцистеинемии

Клинические примеры

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль гомоцистеина плазмы крови в развитии сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа»

Актуальность темы.

Сосудистые осложнения являются ведущей причиной снижения качества и продолжительности жизни у больных сахарным диабетом. Механизмы развития этих осложнений полностью не раскрыты. Известно, что далеко не во всех случаях возникновение и прогрессирование диабетических ангиопатий можно объяснить традиционными факторами риска, такими как гипергликемия, артериальная гипертензия, курение или дислипидемия. Следовательно, поиск недостающих звеньев патогенеза ангиопатий остается чрезвычайно актуальной задачей. [Бондарь А.И. и соавт. 2004].

В последние годы был идентифицирован новый метаболический фактор риска сосудистых поражений - гипергомоцистеинемия (ГГЦ). В настоящее время ГГЦ рассматривается как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистой патологии. Кроме того, были исследованы и механизмы повреждения сосудистой стенки в условиях ГГЦ.

В течение последних 20 лет проведено ряд крупных клинических исследований обмена ГЦ у больных сахарным диабетом (СД). У части больных с СД 2-го типа уровень ГЦ натощак или после нагрузки метионином оказывается повышенным. Не всегда эти изменения можно объяснить дефицитом витаминов группы В, фолатов, инсулинорезистентностью или генетическими дефектами ферментов, участвующих в метаболизме ГЦ.

Полученные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что при СД уровень ГЦ в крови ассоциирован с развитием артериальной гипертензии [Neugebauer S. Et al., 2002] и макрососудистых осложнений [Araki A. et al.,1993; Chico A. et al.,1998; Smulders Y.M. et al., 1999]. Повышенный уровень ГЦ при СД типа увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 1,6 раза, а летального исхода от вышеуказанной патологии в течение 5 лет — в 2,5 раза [Hoogeveen Е.К. et al., 2000].

Если в отношении роли ГЦ плазмы в развитии макроангиопатии большинство исследователей сделали утвердительные выводы, то результаты исследований, посвященных взаимосвязи уровня ГЦ с развитием микрососудистых осложнений у больных СД, оказались неоднозначны. Так, в исследовании Ноогп ГГЦ оказалась фактором риска развития диабетической, ретинопатии (ДР) [Hoogeveen Е.К. et al., 2000], что согласуется с наблюдениями других авторов [Hofniann М.А. et al., 1997; Vaccaro О. et al., 2000]. В некоторых работах, однако, такая зависимость не выявлена [Smulders Y.M. et al., 1999; Stabler S.P. et al., 1999]. Для ответа на вопрос, существует ли ассоциации повышенного уровня ГЦ с развитием ДР, необходимы дальнейшие исследования.

Уровень ГЦ у больных СД напрямую связан с формированием и развитием диабетической нефропатии (ДН). ГГЦ часто выявляется у больных с нефропатией на стадии почечной недостаточности [Hovind P. et al., 2001; Кауе J.M. et al., 2002]. Ряд исследователей рассматривают повышенный уровень ГЦ как критерий неблагоприятного прогноза самой нефропатии [Hovind P. et al., 2000]. Роль гомоцистеинемии в развитии начальных стадий ДН также остается дискуссионной. В ряде исследований показано, что больные СД типа 2 с микроальбуминурией имеют более высокий уровень ГЦ, чем пациенты с нормальной экскрецией альбумина [Lanfrendini V. et al., 1998]. По другим данным, наличие микроальбуминурии при СД типа 2 не ассоциировано с повышением уровня ГЦ [Baliga B.S. et al., 2000; Buysschaert M. et al., 2000].

Независимо от того, является ли ГГЦ причинным фактором развития микроангиопатии или является следствием этих патологических процессов (например, при нарушении почечной функции), учитывая его повреждающее действие на сосудистую стенку, следует рассматривать повышенный уровень ГЦ плазмы крови как фактор, способствующий прогрессированию сосудистого поражения, а следовательно, и диабетических ангиопатий. i

Необходимость коррекции повышенного уровня ГЦ как фактора, способствующего развитию сосудистых осложнений у больных СД, очевидна. С целью устранения ГГЦ предлагается использовать фолиевую кислоту или ее сочетание с препаратами витаминов группы В. Вопрос об общепринятых схемах терапии пока остается открытым. Различия в подходах касаются выбора препарата, доз и длительности лечения.

Таким образом, исследование ГЦ плазмы, изучение его роли в развитии сосудистых осложнений (особенно микроангиопатии) у больных СД 2 типа необходимо не только для лучшего понимания патогенеза заболевания, но также для разработки комплексных диагностических и лечебных мероприятий с учетом выявленных изменений. Все вышесказанное определяет актуальность выбранной темы.

Цель работы:

Изучить взаимосвязь уровня гомоцистеинемии с развитием диабетических микро- и макроангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа и оценить эффективность коррекции гипергомоцистеинемии препаратами фолиевой кислоты и их комбинации с антиоксидантом флавоноидного ряда -дигидрокверцетином.

Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Провести исследование уровня ГЦ плазмы крови у больных СД 2 типа, определить частоту развития ГГЦ в данной популяции больных

2. Изучить взаимосвязь уровня ГЦ плазмы с возрастом больных, длительностью сахарного диабета, с показателями углеводного, липидного обмена, с уровнем АД, с показателями почечной функции (СКФ, альбуминурией). Исследовать характер влияния сахароснижающей терапии (инсулинотерапии, пероральных сахароснижающих препаратов, в том числе и метформина) на уровень ГЦ плазмы крови.

3. Исследовать интенсивность перекисного окисления липидов по уровню малонового диальдегида в мембранах эритроцитов и активности ферментов антиоксидантной защиты эритроцитов у больных с ГГЦ.

4. Исследовать ГЦ плазмы крови у больных с диабетической нефропатией на стадии начинающейся, выраженной нефропатии и уремии. Оценить взаимосвязь уровня гомоцистеинемии с развитием и прогрессированием данного осложнения.

5. Провести исследование ГЦ плазмы у больных с диабетической ретинопатией непролиферативной, препролиферативной и пролиферативной стадии. Оценить взаимосвязь уровня гомоцистеинемии с развитием диабетической ретинопатии.

6. Исследовать ГЦ плазмы крови у больных с диабетической макроангиопатией. Оценить взаимосвязь ГГЦ с развитием данного осложнения.

7. Оценить динамику показателей гомоцистеинемии у больных, не получающих коррекционную терапию препаратами фолиевой кислоты.

8. Исследовать влияние терапии фолиевой кислотой и ее комбинации с антиоксидантом флавоноидного ряда - дигидрокверцетином на показатели гомоцистеинемии, показатели почечной функции, микроциркуляторную картину дна. Сравнить эффективность данных методов коррекции ГГЦ.

Научная новизна.

В данном исследовании впервые:

- изучена взаимосвязь между уровнем ГЦ плазмы и длительностью СД 2 типа, показателями углеводного, липидного обмена, развитием артериальной гипертензии. Выявлена высокая частота развития сосудистых осложнений СД 2 у лиц с ГГЦ.

- проведено исследование интенсивности ПОЛ по уровню МДА в мембранах эритроцитов и активности ферментов системы антиоксидантной защиты эритроцитов у больных с ГГЦ.

- проведено изучение взаимосвязи гомоцистеинемии с развитием диабетической нефропатии; выявлено повышение уровня ГЦ плазмы уже на стадии начинающейся нефропатии, показана связь ГЦ плазмы с такими показателями почечной функции как СКФ, альбуминурия.

- проведено исследование гомоцистеинемии у больных с диабетической-ретинопатией; показана взаимосвязь повышенного уровня ГЦ плазмы крови с развитием и прогрессированием пре- и пролиферативной стадии ретинопатии. проведено исследование гомоцистеинемии у больных с макроангиопатиями. Показана взаимосвязь повышенного уровня ГЦ плазмы крови с развитием как периферической ангиопатиидак и с ИБС. -проведено исследование динамики показателей гомоцистеинемии у больных с уровнем ГЦ более 12 мкмоль/л и обоснована необходимость проведения коррекции выявленных нарушений.

- проведена оценка эффективности коррекции ГГЦ с помощью фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сут. у больных с ДН и без нее.

- впервые применена патогенетически обоснованная терапия фолиевой кислотой в комбинации с антиоксидантом флавоноидного ряда — дигидрокверцетином у больных СД 2 типа и сопутствующей ГГЦ.

Практическая значимость

Выявленная взаимосвязь между повышенным уровнем ГЦ плазмы и артериальной гипертензией, а также с развитием макрососудистых осложнений СД, позволяет выделить больных СД 2 типа и макроангиопатией в группу риска по развитию ГГЦ. В данной группе больных обязательно проведение исследования крови на содержание ГЦ и, в случае его повышения, коррекция ГГЦ.

Выявленная взаимосвязь между повышенным уровнем ГЦ и развитием диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, а также высокая частота развития данных ангиопатии у лиц с ГТЦ, позволяет выделить больных с диабетическими микроангиопатиями в группу высокого риска по развитию ГТЦ. В данной группе больных необходимо проводить исследование уровня ГЦ плазмы крови, и в случае его повышения необходимо проводить коррекцию ГГЦ.

Выявленное повышение уровня МДА в эритроцитарных мембранах и снижение активности антиоксидантных ферментов эритроцитов указывают на ведущую роль окислительного стресса в механизме повреждения сосудистой стенки в условиях ГГЦ и обосновывают применение антиоксидантов при коррекции повышенного уровня ГЦ плазмы крови.

Показана эффективность коррекции ГГЦ препаратами фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сут в течение 12 недель у больных СД 2 типа без признаков ДН. Данный метод коррекции ГГЦ может быть рекомендован больным СД 2 типа без признаков ДН с уровнем ГЦ плазмы крови более 12 мкмоль/л.

На основании полученных данных показана эффективность комбинированной терапии препаратами фолиевой кислоты и биофлавоноидами в отношении ГТЦ у больных СД- 2, особенно в случае наличия у данных больных ДН.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику эндокринологического отделения ГКБ №68, а также используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. и

Заключение диссертации по теме «Эндокринология», Абрамова, Елена Александровна

ВЫВОДЫ.

1. У больных СД 2 типа в 55% случаев выявляется повышение уровня гомоцистеина плазмы крови, которое у 47% больных носит умеренно выраженный характер, а у 8% больных, в основном с нарушением функции почек, выявляется гипергомоцистеинемия средней степени тяжести. Частота развития гипергомоцистеинемии у больных с сосудистыми осложнениями выше, чем у больных без ангиопатий.

2. Наиболее выраженная корреляция уровня гомоцистеина плазмы крови отмечается с показателями почечной функции, т.к. СКФ и альбуминурия. Гомоцистеинемия также коррелирует с показателями АД, длительностью СД и возрастом больных, тогда как клинически значимая взаимосвязь с показателями углеводного, липидного обмена отсутствует. Вид сахароснижающей терапии не оказывает влияние на уровень гомоцистеина плазмы крови.

3. Одним из ведущих патогенетических механизмов, посредством которых гипергомоцистеинемия оказывает повреждающее действие на сосудистую стенку, является окислительный стресс, в условиях которого повышается интенсивность ПОЛ и снижается активность антиоксидантных ферментов клетки.

4. У больных с диабетической нефропатией в 76% случаев выявляется гипергомоцистеинемия, которая развивается уже на стадии МАУ, независимо от уровня СКФ, и нарастает по мере прогрессирования нефропатии, что достоверно указывает на корреляцию уровня гомоцистеина плазмы крови с развитием нефропатии.

5. У больных с диабетической ретинопатией в 49% случаев отмечается повышение гомоцистеина плазмы крови, которое наиболее выражено на стадии пре- и пролиферативной ретинопатии, что достоверно указывает на корреляцию повышенного уровня гомоцистеина с развитием данных стадий ретинопатии, тогда как у больных с непролиферативной формой указанная взаимосвязь отсутствует.

6. У больных с макроангиопатией гипергомоцистеинемия отмечается в 77% случаев. Уровень гомоцистеина плазмы крови и частота развития гипергомоцистеинемии у больных с ИБС, периферической ангиопатией достоверно превышает данный показатель у лиц без признаков макрососудистого поражения, что указывает на наличие ассоциации повышенного уровня гомоцистеинмии с развитием диабетической макроангиопатии.

7. У больных СД 2 с диабетической нефропатией, несмотря на отсутствие клинических признаков прогрессирования нефропатии, происходит дальнейшее повышение уровня гомоцистеинемии, в среднем на 45% в течение 12 недель. У больных без признаков нефропатии данное повышение незначительно и составляет 7% от его исходного уровня.

8. Прием фолиевой кислоты в дозе 1 мг/сутки и комбинированный прием фолиевой кислоты и антиоксиданта флавоноидного ряда -дигидрокверцетина в дозе 120 мг/сутки в течение 12 недель одинаково эффективны у больных СД 2 и сопутствующей гипергомоцистеинемией без признаков нефропатии и позволяет снизить уровень ГЦ плазмы крови в среднем на 34% и 35%, соответственно.

9. У больных с диабетической нефропатией комбинированная терапия более эффективна и позволяет снизить уровень гомоцистеинемии на 25% от ее исходного уровня, тогда как прием одной фолиевой кислоты снижает данный показатель только на 11%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для предотвращения прогрессирования гипергомоцистеинемии, оказывающей повреждающее действие на сосудистую стенку, рекомендуется формировать группы риска, включающие больных СД 2 типа длительного течения, с сопутствующей артериальной гипертензией, ИБС или периферической ангиопатией, признаками диабетической нефропатии или ретинопатии. В данных группах необходимо проводить контроль уровня гомоцистеинемии и ранние профилактические мероприятия, направленные на предотвращение дальнейшего повышения ГЦ плазмы крови.

2. У больных с диабетической нефропатией контроль уровня ГЦ плазмы крови необходимо начинать уже на стадии МАУ, независимо от уровня СКФ.

3. Оценка уровня гомоцистеинемии как фактора риска может быть рекомендована для вероятного прогнозирования прогрессирования диабетической ретинопатии, в частности перехода непролиферативной стадии в пре- и пролиферативную.

4. У больных с признаками ДН и ГЦ плазмы крови более 12 мкмоль/л, для предотвращения дальнейшего повышения его уровня, необходима коррекция ГГЦ с помощью приема фолиевой кислоты в суточной дозе 1 мг и дигидрокверцетина в суточной дозе 120 мг в течение 12 недель, не меньше 2-х курсов в год.

5. У больных с сопутствующей ГГЦ без признаков ДН для коррекции повышенного уровня ГЦ крови рекомендуется принимать фолиевую кислоту по 1 мг/сут. в течение 12 недель, не меньше 2-х курсов в год.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абрамова, Елена Александровна, 2009 год

1. Алина А.Р., Бондарь И.А., Печковский Е.В.// Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития ишемической болезни сердца при сахарном диабете II типа //Медицина и экология. 2006. Т.4

2. Балаболкин М.И. Диабетология М.: Медицина, 2000; - 672 с.

3. Балаболкин М.И., Никишова М.С., Волкова А.К., Рудько И.А.//Применение антиоксидантов из группы флавоноидов. в лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете типа 2. Проблемы эндокринологии,2003, Т.49, №3.- С.3-6.

4. Балаболкин М, И. Белоярцева М.Ф., Недосугова Л. В., Орлов В, С., Никишова М. С.//Влияние биофлавоноидов на интенсивностьсвободнорадикального окисления и активность Na+/H+ обменника у больных сахарным диабетом типа 2. Сахарный диабет 2003, №3, с. 43-51

5. Е.И.Баранова, О.О.Большакова // Клиническое значение гомоцистеинемии Артериальная гипертензия 2004, №1, том 10

6. Бондарь И.А., Климонтов В.В. //Гипергомоцистеинемия: фактор риска сосудистых осложнений сахарного диабета. Проблемы эндокринологии,2004, Т.50, №2. С. 24-29.

7. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. — М.: Универсум Паблишинг, 2000. 239 с.

8. В.А.Добронравов, Р.В. Голубев //Гипергомоцистеинемия — фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний у диализных больных и в общей популяции Нефрология, 2004, том 8, приложение 2, стр.44-49

9. Шевченко О.П, Олифиренко Г.А. // Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение.- Лаборатория, 2002, №1. С. 3-6.

10. Abbasi F, Facchini F, Humphreys MH. et al.// Plasma homocysteine concentrations in healthy volunteers are not related to differences in insulin-mediated glucose disposal. Atherosclerosis. - 1999.- Vol.146. - P. 175-178

11. Agardh CD, Agardh E, Andersson A, Hultberg B.// Lack of association between plasma homocysteine levels and microangioparthy in type 1 diabetes mellitus. Scand. J Clin. Lab/ Invest. - 1994. - Vol. 54.- P.637-641

12. Andersson A,Brattstrom L, Israelsson B. et al. // Plasma homocysteine levels before and after methionine loading with regard to age, gender, and menopausal status. Eur. J Clin Invest. - 1992. - Vol.22. -P.79-87.

13. Araki A, Saco Y, Ito H. //Plasma homocystein concentration in Japanes patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: effect of parenteral methylcobalamin treatment. Atherosclerosis - 1993 - Vol. 103, №2 -P. 149-157.

14. Araki A, Saco Y, Ito H. // Plasma homocystein and its relationship to cardiovascular risk factors in a Japanes population. Klumer Academic Publishers, Boston-P. 205-210.

15. Araki A, Yamasaki Y, Kajimoto Y. et al.// Association of MTGFR gene polymorphism with carotid arterial thickening and miocardial infarction risk in NIDDM. Diabetes. - 1997. - Vol.46. -P.906-911.

16. Arnadottir M, Hultberg B, Nilsson-Ehle P, Thysell H.// The effect of reduced glomerular filtration rate on plasma homocysteine concentration. — Scand. J. Clin, Lab. Invest. 1996. - Vol.56. -P.41-46.

17. Bailey LB.//Dose-dependent effects of folic acid on blood concentrations of homocysteine: a meta-analysis of randomized trials. Am. J. of Clinic. Nutr. — 2005. - Vol.82 (4). - P.806-814.

18. Blom HJ., Kleinveld HA., Boers GH. et al. //Lipid peroxidation and susceptibility of low-density lipoprotein to in vitro oxidation in hyperhomocysteinemia. Eur. J. Clin. Invest. - 1995. - Vol. 25. - P. 149-154.

19. Blom HJ. // Conseqences of homocystein export and oxidation in the vascular system. Seminars in Trombosis and Hemostasis. 2000.-Vol.26 - P. 149-154.V

20. Blundell G., Jones BG., Rose FA. et al. // Homocysteine mediated endothelial cell toxicity and its amelioration. Atherosclerosis. — 1996. - Vol. 122. — P. 163172.

21. Boers GHJ., Smals AGH, Trijbels FJM, et al. // Heterozygosity for. homocystinuria in premature peripheral and cerebral occlusive arterial disease. N Engl. Med. 1985. - Vol.313. - P. 709-715.

22. Bostom AG., Lathrop L.// Hyperhomocysteinemia in end-stage renal disease: prevalence etiology, and potentional relationship to ateriosclerotic outcomes. -Kidney Int. 1997. - Vol.52. - P. 10-20.

23. Bostom AG., Gulleton В.// hyperhomocysteinemia in-chronic renal disease. — J. Am. Soc. Nephrol. 1999. - Vol. 10. - P.891-900.

24. Boushey CJ., Beresford SA., Omenn GS. et al. // A quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. JAMA. - 1995. - Vol. 274.-P. 1049-1057.

25. Brattstrom L., Israelsson В., Norrving B. et al. // Impaired homocysteine metabolism in early-onset cerebral and peripheral occlusive arterial disease. Effects of pyridoxine and folic acid treatment. Atherosclerosis.- 1990. - Vol. 81. -P.51-60.

26. Brattstrom L., Wilken DEL. // Homocysteine and cardiovascular disease: cause or effect? Am. J. Clin. Nutr. - 2000. - Vol.72. - P.315-323.

27. Buysschaert M., Dramais AS., Wallemacq PE., Hermans MP. //Hyperhomocysteinemia in Type 2 Diabetes. Diabetes Care. — 2000. — Vol. 23.1. P.1616-1822.

28. Carlsen SM, Foiling I., Grill V. et al. // Metformin increases total serum homocysteine levels in non-diabetic male patients with coronary heart disease. -Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1997.-Vol. 57.-P. 521-527.

29. Chambers JC., Obeid OA., Kooner JS.// physiological increments in plasma homocysteine induce vascular endothelial dysfunction in normal human subjects. — Artherioscler. Thromb. Vase. Biol. 1999. - Vol. 19. -P.2922-2927.

30. Chang SJ. //Vitamin Вб protects vascular endothelial injury by activated platelets. -NutritionResearch. 1999. - Vol.19. -P.1613-1624.

31. Chaveau P., Chadefaux В., Coude M. et al.// Hyperhomocysteinemia; a risk factor for atherosclerosis in chronic uremic patients. Kidney Int. - 1993. -Vol.4l(Suppl). -P.72-77.

32. Chow K., Cheung F., Lao TT. // Effect of homocysteine on the produced of nitric oxide in endothelial cells. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 1999. - Vol.26.1. P.817-818.

33. Clarke R., Daly L., Robinson K. et al. //Hiperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 324. - P. 11491155.

34. Colwell JA. // Elevated homocysteine plasma and vascular diabetic disease. -Diabetes Care. 1997. - Vol. 20. -P.1805-1806.

35. Costello JF, Plass CM Methylation matters. J. Med. Genetics. 2001. - Vol.38. -P. 285-303.

36. Cotellessa M., Minniti G., Gerone R. et al. // Low total homocysteine plasma concentrations in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. - Vol.24. P.969-970.

37. Dudman NP., Wilcken DE, Wang J. et al. //Disordered methionine/homocysteine metabolismin premature vascular disease. Its occurrence, cofactor therapy, and enzymology. Arterioscler. Thromb. - 1993. -Vol.13.-P. 1253-1260.

38. Durand P, Lussier Cacan S, Blache D //Acute methionine load-induced hyperhomocysteinemia enhances platelet aggregation, thromboxane biosynthesis, and macrophage derived tissue factor activity in rats. - FASEB J. - 1997. — Vol. 11.-P. 1157-1168.

39. Eikelboom JW., Lonn E., Genest J. et al. // Homocysteine and cardiovascular disease: a critical review of the epidemiologic evidence. Ann. Intern. Med. -1999. -Vol.131.-P.363-375.

40. Emoto M, Kanda H., Shoji Т., Kawagishi T. et al. // Impact of Insulin Resisteance and Nephropathy on Homocysteine in Type 2 Diabetes/ Diabetes Care. -2001. -Vol.24. -P.533-538.

41. Finkelstein JD., Lyle WE., Martin JL., Pick AM. // Activation of cystathionine synthase by adenosylmethionint and adenosylethionine. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1975. - Vol.66. -P.81-17.

42. Fiorina P., Lanfrendini M., Montanari A. et al. //Plasma homocysteine and folate are related to arterial blood pressure in type 2 diabetes mellitus Am. J. Hypertens. 1998. - Vol. 11. - P. 1100-1107.

43. Floor VA. van Oort, Melse-Bunstra A.,Brouwer BA. et al.// Folic acid and reduction plasma homocysteine concentrations in older adults: a dose-response study. Am. J. of Clinic. Nutr. -2003. - Vol.77 (5). -P.1318-1323.

44. Fonseca VA., Mudaliar S., Schidt В., Fink LM., Kern PA. et al.//Plasma homocysteine concentrations are regulated by acute hyperinsulinemia in nondiabetic but not type 2 diabetic subjects. Metabolism. - 1998. - Vol.47. - P. 686-689.

45. Fonseca VA., Guba SC., Fink LM. et al. //Hyperhomocysteinemia and Endocrine System: Implications for Atherosclerosis and Thrombosis. Endocrine Reviews. - 1999. - Vol.20. -P.738-759.

46. Fonseca VA., Dicker-Brown A. Song W. et al.//Effects of high-fat-sucrose diet on enzymes in homocysteine metabolism in the rat. — Metabolism. 2000. — Vol. 49.-736-741.

47. Franken DG., Boers GH., Blom HJ. et al.// Treatment of mild hyperhomocysteinemia in vascular disease patients. Arterioscler. Thrombos. -1994.-Vol.14.-P.465-470. .

48. Gallistl S., Sudi K., Mangge H., Erwa W. et al. // Insulin is an independent correlate of plasma homocysteine levels in obese children and adolescents. -Diabetes Care. -2000.-Vol.23. -P.1348-1352.

49. Gerritsen Т., Waismen HA. // Homocystinuria, an error in the metabolism of methionine. Pediatrics. - 1964. - Vol.33. - P. 413-420.

50. Giudliano D., Ceriello A., Paolisso G. // Oxidative stress and diabetic vascular complications. Diabetes Care. - 1996. - Vol. 19. -P.257-267.

51. Gravo ML., Gloria LM., Selhub J. et al. // Hyperhomocysteinemia in chronic alcogolism: correlation with folate, vitamin В12, and vitamin B6 status. Am. J. Clin. Nutr. - 1996. - Vol.63. -P.220-224.

52. Gupta A., Moustapha A., Jacobsen D. et al. // High homocysteine, low folate, and low vitamin B6 concentrations. Transplantation. - 1998. -Vol.65. - P.544-550.

53. Hajjar K. // Homocysteine-induced modulation of tissue plasminogen-activator binding to its endothelial cell membrane receptor. J. Clin. Invest. - 1993. -Vol.91. -P.2873-2879.

54. Harker LA., Slichter SJ., Scott CR. // Homocysteine induced arteriosclerosis: The role of endothelial injury and platelet response in its genesis. J. Clin. Invest. - 1976.-Vol.58.-P.731-741.

55. Herrman W., Schorr H., Bodis M. et al. // Role of homocysteine, cystathionine and methylmalonic acid measurement for diagnosis of vitamin deficiency in high-aged subjects. Eur. J. Clin. Invest. - 2000. - Vol.30. - P. 1083-1089.

56. Hofmann MA., Kohl В., Zumbuch MS. et al. //Hyperhomocysteinemia and Endotelial Dysfunction IDDM. Diabetes Care. - 1998. - Vol.21. - P. 841-84.

57. Hoogeven EK., Kostense PJ., Jacobs С et al.// Does metformin increase the serum total level in non-insulin-dependent diabetes mellitus? J. Intern. Med.1997. -Vol. 242. -P. 389-394.

58. Hoogeven EK., Kostense PJ., Jager A. et al. //Serum homocysteine level and protein intake are related to risk of microalbuminuria: Hoorn Study. Kidney Int.1998. -Vol.54. -P.203-209.

59. Hoogeven EK., Kostense PJ., Eysink PE. et al. // Hyperhomocysteinemia is associated with the presence of retinoparthy in type 2 diabetes mellitus: Hoorn Study. Arch. Intern. Med. -2000. - Vol.160. - P. 2984-2990.

60. Hoogeven EK., Kostense PJ., Jacobs C. et al. //Hyperhomocysteinemia increases the risk of death, especially in type 2 diabetes. 5-year follow up of the HornStudy. Circulation.-2000-Vol.101.-P.1506-1511.

61. Hovind P., Tarnow L., Rossing P. et al. // Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with Type 1 diabetes:inception cohort study. Am. J. Kidney Dis. - 2001. - Vol.38. (6) -P.1376-1380.

62. Hultberg В., Agardh E., Andersson A. et al. // Scand. J. Clin. Lab. Invest. -1991 Vol. 51. -P.277-282.

63. Hultberg В, Andersson A, Sterner G. et al. // Plasma homocysteine in renal failure. Clin. Nephrol. - 1993. - Vol.40. - P.230-235.

64. Jacobs RL, House JD, Brosnan NE. //Effects of streptozotocin-induced diabetes and insulin treatment on homocystein metabolism in the rat. Diabetes. — 1998. -Vol.101.-P.389-394.

65. Jager A, Kostense PJ, Nijpels G. et al. //Serum homocysteine levels are associated with the development of microalbuminuria. The Hoorn Study. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. -2001. - Vol.21. -P.74-88.

66. Jakubowski H. // Metabolism of homocysteine thiolactone in human cell cultures: possible mechanism for pathological consequences of elevated homocysteine levels. J. Biol. Chem. - 1997. -Vol.272. - P. 1935-1942.

67. Kanani PM, Sinkey CA, Browning RL et al. // Role of oxidant stress in endothelial dysfunction produced by experimental hyperhomocysteinemia in humans. Circulation. - 1999. - Vol.100. - P. 1161-1168.

68. Kang SS, Wong PW, Norusis M et al.// Homocysteinemia due to folate deficiency. Metabolism. - 1987. - Vol.36. -P.458-462.

69. Kang SS, Passen EI, Ruggie N. et al.// Thermolabile defect of MTGFR in coronary artery disease. Circulation. - 1993. - Vol.88. - P. 1463-1469.

70. Kenyon S, Nicolaou A, Gibbons WA. et al. // The effect of ethanol and its metabolites upon methionine synthase activity in vitro. Alchogol. - 1998. -Vol.15.-P.305-309.

71. Kugiyama K, Miyao Y, Sakamoto T. et al.//Glutathione attenuates coronary constriction to acetylcholine in patients with coronary spastic angina. Am. J. Phisiology. 2001. - Vol.280. - P.22299-22301.

72. Lentz SR., Sabler JE.// Inhibition of thrombomodulin surface expression and protein С activation by the thrombogenic agent homocysteine. J. Clin. Invest. — 1991. -Vol.88.-P.1906-1914.

73. Lentz SR., Sobey CG., Piegors DJ. et al. // Vascular dysfunction in monkeys with diet-induced hyperhomocysteinemia. J. Clin. Invest. - 1996. - Vol. 98. - P. 24-29.

74. Looker H.C., Fagot-Campagna A., Gunter EW. et al. //Homocysteine as a risk factor for nephropathy and retinopathy in Type 2 diabetes. Diabetologia. - 2003. - Vol.46.-P.766-772.

75. Loscalzo J. // The oxidant stress of hyperhomocysteinemia. J. Clin. Invest. — 1996.-Vol. 98.-P.5-7.

76. MaedaM., Yamamoto I., FukudaM. et al. // MTHFR Gene Polymorphism as a Risk Factor for Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetic Patients Without Serum Creatinine Elevation. Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P.547-548.

77. Majors A., Ehrhart LA., Pezacka EN. // Homocysteine as a risk factor for vascular disease: Enhanced collagen production and accu-mutation by smooth muscle cells. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 1997. - Vol.17. - P. 20742081.

78. Malinow MR., Sexton G., Averbuch M. // Homocysteine in daily practice: levels in coronary heart disease. Coron Artery Dis. - 1990. -Vol.2. - P.4-12.

79. Mendes S., Athauda SB., Naser M., Takahashi K. et al. // Association between hyperhomocysteinemia and hypertension in Sri Lankans. J. International Medical Research. - 1999. - Vol. 27. - P.38-44

80. McCully KS// Vascular pathology of homocysteinemia Implications for the pathogenesis of arteriosclerosis. Am. J. Pathol. - 1969. - Vol.56. -P.l 11-128.

81. Nappo F., De Rosa N., Marfella R. et al. // Impairment of endothelial function by acute hyperhomocysteinemia and reversal by antioxidant vitamins. JAMA. — 1999.-Vol.281.-P.2113-2118.

82. Neugebauer S., Baba Т., Watanabe Т. // Defective homocysteine metabolism as a risk factor for diabetic retinopathy.- Lancet -1997. Vol; 349: - P.473 -474.

83. Neugebauer S., Tarnow L., Stehouwer C. et al. //Total plasma homocysteine is associated with hypertension in Type 1 diabetic patients. Diabetologia. - 20021 -Vol.45-P. 1315-1324.

84. Nishinaga M., Ozawa Т., Shimada К. //Homocystein a thrombogenic agent . suppresses anticoagulant heparin sulfate expression in cultured portione aortic endothelial cells. J. Clin. Invest. - 1993 - Vol.92. - P. 1381-1386:

85. Nygard O., Refsum H., Ueland PM., Vollset SE. et al.// Major lifestyle determinants of plasma total homocysteine distribution: the Hordaland Homocysteine Study. Am. J. Clin. Nutr. - 1998. - Vol.67. -P.263-270.

86. OkadaE., OidaK., Tohda. H et al. //Hyperhomocysteinemia is a risk factor for coronary arteriosclerosis in Japanese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. - 1999. - Vol. 22. - P.484-490.

87. Parvanova A., Iliev I., Dimitrov В., Arnoldi F. et alII Hyperhomocysteinemia and Increased Risk of Retinoparthy. Diabetes Care.- 2002. - Vol.25. - P.2365-2370.

88. Parving H.H., Nielsen FS., Bang LE. et al.// Macro-microangioparthy and endothelial dysfunction in NIDDM patients with and without diabetic nephroparthy. -Diabetologia. -1996. Vol.39. -P.1590-1597.

89. Pavia С., Ferrer I., Vails C. et al. // Total homocysteine in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. - 2000. - Vol. 23. -P.84-87.

90. Perry IJ., Refsum H., Morris RW. et al. // Prospective study of serum total homocysteine concentration and risk of stroke in middle-aged British men. — Lancet. 1995. - Vol.346. -P.1395-1398.

91. Quere I., Habib A., Tobelem G., Maclouf J. // Inhibition of cyclooxogenase activity in human endothelial cells by homocysteine. Adv. prostaglandin Thromboxane LeukotRes. - 1995. - Vol.25. -P.397-399.

92. Rodgers GM., Conn MT. // Homocysteine, an atherogenic stimulus, reduces protein С activation by arterial and venous cells. Blood. - 1990. - Vol.75. - P. 895-901.

93. Robillon JF., Canivet В., Candito M., Sadoul JL. et al. // Type 1 diabetes and homocysteine. Endocrinology and Metabolism. - Vol.20 (5). - P.494-496.

94. Rozen R. // Molecular genetics of methilenetetrahydrofolate deficiency. J. Inherit. Metab. Dis. - 1996. - Vol.19. -P.589-594.

95. Salardi S., Cacciari E., Sassi S. // Homocysteinemia, serum folate, and vitamin В12 in very yung patients with diabetes mellitus type 1. J. Pediatr. Endocrinolog. Metab. -2000: - Vol.13 (9). - P. 1621-1627.

96. Selhub J., Miller JW. // The pathogenesis of homocysteinemia:Interruption of the coordinate regulation by S-adenosylmethionine of the remethylation and transsulfuration of homocysteine. Am. J. Clin. Nutr. 1992. - Vol. 55. - P. 131138.

97. Selhub J., Jacques PF., Bostom AG. et al.// Association between plasma homocysteine concentration and extra-cranial carotid-artery sclerosis. N.Engl. J. Med. 1995. - Vol.332. -P. 286-291.

98. Selhub J. // Homocystein metabolism. Ann. Rev. Nutr. - 1999. - Vol. 19. -217-246.

99. Shucla N., Thompson CS., Angelini GD. et al. // Homocysteine enhances impairment of endothelium-dependent relaxation and guanosine cyclicmonophosphate formation in aortae from diabetic rabbits. Diabetelogia - 2002. -Vol. 45 -P.1325-1331.

100. Smolin LA., Benevenga NJ., Berlow S. // The use of beyaine for the treatment of homocysteinuria. J. Pediatr. - 1981 - Vol. 99. - P. 467-472.

101. Smulders YM., Rakic M., Slaats EH. et al. //Fasting and post-methionin homocystein levels in NIID: determinants and correlation with retinopathy, albuminuria, and cardiovascular disease. Diabetes Care. 1999 - Vol. 22/ - P. 125-132.

102. Stabler SP., Estacio R., Jeffers BW, Cohen J.,Schrier R. // Total homocysteine associated with nephropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Metabolism. - 1999. - Vol.48. -P.1096-1101.

103. Stamler J., Vaccaro O., Neaton JD. et al.//Diabetes, other risk factors, and 12-yr. cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care. - 1993. - Vol. 16. -P.434-444.

104. Stamler J., Osborne JA., Jaraki O. et al. // Adverse vascular effects of homocysteine are modulated by endothelial-derived relaxing factor and related oxides of nitrogen. J. Clin. Invest. - 1993. - Vol.91. -P. 303-318.

105. Stampfer MJ., Malinow MR., Willet WC. et al.// A prospective study of plasma homocysteine and risk myocardial infarction in US physicians. JAMA. — 1992 Vol. 268. -P.877-881.

106. Stehouwer CD., Gall MA., Hougaard P. et al. // Plasma homocystein concentration predicts mortalithy in non-insulin-dependent diabetic patients with and without albuminuria. Kidney Int. - 1999 - Vol.55. - P.308-314.

107. Taylor LM., /Moneta GL., Sexton GJ. et al. // Prospective blinded study of the relationship between plasma homocysteine and progression of symptomatic peripheral arterial disease. J. Vase. Surg. - 1999. -P.8-21.

108. Tsai JC., Perrela MA., Yoshizumi M. et al. // Promotion of vascular smooth muscle cell growth by homocysteine: a link to atherosdlerosis. Proc. Natl. Acad. Sci., USA - 1994. - Vol. 91. -P.6369-6373.

109. Ubbink JB., Vermaak WJ., van der Merwe A. et al. //Vitamin requirements for the treatment of hyperhomocysteinemia in humans. J. Nutr. - 1994. - Vol.124.-P. 1927-1933.

110. Ubbink JB. Vitamin status and hyperhomocysteinemia in a healthy population. Klumer Academic Publishers, Boston - pp. 93-98.

111. Ubbink JB., van der Merwe A., Deport R. et al. // The effect of subnormal vitamin B6 status on homocysteine metabolism. J. Clin. Invest. - 1996. - Vol. 98. -P.177-184.

112. Ueland PM., Refsum H. // Plasma homocysteine, a risk factor for vascular disease: plasma levels in health, disease, and drug therapy. J. Lab. Clin. Med. -1989:-Vol. 114. -P.473-501.

113. Ungvari Z., Pacher P., Rischak K. et al. // Dysfunction of nitric oxide mediation in isolated rat arterioles with methionine diet-induced hyperhomocysteinemia. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. - 1999. - Vol.19. — P.1899-1904.

114. Upchurch GR., Welch GN., Fabian A J. et al: // Homocysteine decreases bioavailable nitric oxide by a mechanism involving glutathione peroxidase. J. Biol. Chem. - 1997. - Vol.272. - P. 17012-17017.

115. Vaccaro O., Ingrosso D., Rivellese A. et al. // Moderate hyperhomocysteinemia and retinoparthy in insulin-dependent diabetes. Lancet. -1997 - Vol. 349. - P. 1102-1103.

116. Vaccaro O., Perna AF., Mancini FP. et al. // Plasma homocysteine and microvascular complications in type 1 diabetes. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. -2000. - Vol.10. -P.297-304.

117. Van Aken BE., Jansen J., van Deventer SJ. et al. // Elevated levels of homocysteine increase IL-6 production in monocytic Mono Mac 6 cells. Blood Coagulation, Fibrinolisis 2000b. - Vol. 11. -P. 159-16

118. Van den Berg M., Francken DG., Boers GH., Blom HJ. et al.//Combined vitamin B6plus folic acid therapy in young patients with arteriosclerosis and hyperhomocysteinemia. J. Vase. Surg. - 1994. - Vol. 20. -P.933-940.

119. Van den Berg M., Boers GH., Franken DG. et al: // Hyperhomocysteinemia and endothelial dysfunction in young patients with peripheral arterial occlusive disease. Eur. J. Clin. Invest. -1995. - Vol. 25. - P. 176-181.4.

120. Van Etten RW., de Koning EJP., Verhar MC. Et al. // Impaired NO-depent vasodilation in patients with Type 2 diabetes mellitus restored by acute administration of folate. Diabetologia. - 2002. - Vol. 45 . - P. 1004-1007.

121. Wald DS., Watt HC., Law MR. et al. // Homocysteine and' ischemic heart disease. -Archi Intern. Med. 1998: - VoL 158.-P.862-867.

122. Wald DS., Bishop L.,Nickolas J. et al.//Randomized Trial of Folic Acid Supplementation and Serum Homocysteine Levels. Arch. Intern. Med. - 2001. -Vol.161 (5).-P.639-642.

123. Welch GN., Loscazio J. // Homocysteine and atherothrombosis. New Engl. J. Med. - 1998. - Vol.338. -P.1042-1050.

124. Wilcken DEL., Gupta VJ. // Sulphur containing amino acids in chronic renal failure with particulare reference to homocysteine and cysteine-homocysteine mixed disulphide. Eur.J. Clin. Invest. 1979. - Vol. 9. -P.301-307.

125. Yoshioko К, Yoshida T, Takakura Y. //No/Association Between the MTHFR Gene Polymorphism and Diabetic Retinopathy in Type 2 Diabetic Patients Without Overt Nephropathy. Diabetes Care. - 2003. - 26 (6). - P. 19471949.

126. Zhang X, Hong Li, Haoli Jin. et al. // Effects of homocysteine on endothelial nitric oxide production. Am. J. Physiol. Renal Physiol. - 2000.- Vol.279. -P.671-678.

127. Zinneman HH, Nuttall FQ, Goetz FC.// Effect of endogenous insulin on human amino acid metabolism. Diabetes. -1966.- Vol.15. - P.5-8.