Роль двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике остеопороза у больных с хронической почечной недостаточностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Мазуренко, Оксана Генриховна

• Мазуренко, Оксана Генриховна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Мазуренко, Оксана Генриховна

Список принятых сокращений С.

Введение С.

Глава!. Обзор литературы С.

1.1. Современные представления о почечных С. остеодистрофиях.

1.1.2. Остеодистрофия с высоким обменом костной С. 17 ткани или гиперпаратиреоидная болезнь костей.

1.1.3. Остеодистрофии с низким уровнем обмена С. 20 костной ткани.

1.1.4. Почечные остеодистрофии и остеопороз. С. 25 1.2. Методы исследования костей у больных ХПН. С.

1.2.1. Гистоморфологическое исследование С.

1.2.2. Биохимические маркеры. С.

1.2.3. Лучевые методы диагностики. С.

Глава 2. Материал и методы исследования С.

2.1 Характеристика обследованных больных и С. 44 принципы формирования групп.

2.2 Общая характеристика пациентов включенных в С. 49 Исследование.

2.3. Характеристика группы больных с терминальной С. 51 стадией ХПН до терапии гемодиализом или трансплантации почки

2.4. Характеристика группы больных с терминальной С. 54 стадией ХПН, получавших лечение гемодиализом.

2.5. Характеристика больных ХПН с функциони- С. 55 рующим почечным трансплантатом.

2.6. Методы исследования С.

Глава 3 Результаты собственных исследований. С.

3.1. Результаты денситометрического исследования С. 67 пациентов.

3.2. Изучение влияния различных факторов на С. 73 показатели минеральной плотности кости в выделенных группах (корреляционный анализ).

3.2.1. Анализ взаимосвязей показателей, С. 73 характеризующих МПК в различных отделах скелета.

3.2.2. Изучение влияния различных факторов на С. 74 показатели МПК в общей популяции исследованных больных ХПН.

3.2.3. Влияние различных факторов на показатели МГПС С. 76 в группе больных ХПН до терапии гемодиализом или трансплантации почки.

3.2.4. Влияние различных факторов на показатели МПК С. 78 в группе больных ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом.

3.2.5. Влияние различных факторов на показатели МПК С.80 в группе больных ХПН после удачной трансплантации почки.

3.3. Сравнительный анализ показателей МПК в С. 82 выделенных группах и подгруппах.

3.3.1. Сравнительный анализ МПК, оцененных по С. 82 критерию Z, в основных группах.

3.3.2. Сравнительный анализ показателей МПК С. 84 оцененных по критерию Z в группах у мужчин и женщин.

3.3.3. Сравнительный анализ показателей МПК, С. 88 оцененных по критерию Z, в подгруппах выделенных по возрасту

3.3.4. Сравнительный анализ показателей МПК по С. 90 критерию Z, в подгруппах больных получающих и не получающих лечение альфакальцидолом.

3.4. Динамика минеральной плотности кости по С. 90 данным повторной денситометрии

3.5. Частота переломов в различных группах. С.

3.6. Анализ прогностической значимости факторов С. 97 определяющих риск переломов у больных ХПН.

3.7. Рентгеновское исследование костей у С. 99 исследованных больных.

Глава 4. Обсуяедение результатов. С.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в диагностике остеопороза у больных с хронической почечной недостаточностью»

Актуальность проблемы;

Последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих хронической почечной недостаточностью (ХПН), а также к увеличению продолжительности их жизни (Reikes S.T., 2000). Между тем, несмотря на все достижения современной медицины в разработке методов заместительной терапии, хроническая почечная недостаточность остается тяжелым инвалидизирующим состоянием, ставящим перед клиницистами и исследователями множество проблем, требующих решения. Одной из таких серьезных проблем является почечная остеодистрофия - тяжелое метаболическое заболевание костей, поражающее практически всех больных с ХПН, способное приводить к болям, деформациям и переломам. (Дрюке Т., 1998; Некачалов В.В., 2000; Kurokava К., Fukagawa М., 1999; Ritz Е., et al., 1999).

При всех формах почечных остеодистрофий отмечается увеличение риска переломов (Parfitt A.M., Duncan Н., 1982). По сравнению с общей популяцией риск перелома шейки бедра при уремии возрастает в три, четыре раза (Gupta A., et al., 1997; Alem A.M., et al., 2000). Несмотря на. то, что у пациентов с ХПН спонтанные переломы могут провоцироваться локальными повреждениями (например, бурая опухоль - остеокластома при фиброзном остеите или кистозная трансформация кости при амилоидозе), большинство переломов у больных с метаболическими поражениями костей, включая почечные остеодистрофии, видимо, происходят из-за генерализованной потери костной массы - остеопороза. Остеопороз определяют как системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости в единице объема и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к увеличению хрупкости костей и высокому риску их переломов (Беневоленская Л.И., и др., 1997). Несмотря на то, что остеопороз не рассматривается как один из вариантов почечных остеодистрофий, больные с хронической почечной недостаточностью подвержены влиянию тех же факторов, которые приводят к развитию остеопороза у лиц с нормальной функцией почек. Имеется одно основное отличие - действие этих факторов накладывается на тяжелые нарушения минерального обмена, развивающиеся у больных с ХПН (Lindberg J.S., Мое S.M., 1999). Пересадка почки в значительной степени улучшает состояние больных ХПН. Однако, применение кортикостероидов и иммуносупрессоров у пациентов с трансплантированной почкой, могут способствовать прогрессированию остеопороза, который у 7-15% больных осложняется переломами (Carlini R.G., et al., 1998; Durieux S., et al., 2002). Патогенез ПОД и основные факторы лежащие в основе развития заболевания, довольно глубоко изучены, однако проблема ранней диагностики, динамического контроля за течением патологического заболевания и эффективностью терапии сохраняется (Рябов С.И., et al., 2001). В диагностике ПОД основным методом остается биопсия кости. Однако этот метод не позволяет предсказывать риск возможных переломов и является инвазивным вмешательством, что затрудняет его широкое и повторное применение (Рябов С.И., et al., 2001).

В настоящее время в клиническую практику активно внедряется двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия. По мнению ряда авторов (Лепарский Е.А., 1996; Рахманов А.С., 1998; Рожинская Л.Я., 2000; Kanis J.A., Guler С.С., 2000) этот метод, благодаря точности, простоте и удобству применения, а также низкой лучевой нагрузке, является наиболее перспективным для изучения минеральной плотности кости. Именно измерение минеральной плотности кости (МПК) лежит в основе диагностики остеопороза и является одним из наиболее важных показателей костной патологии, особенно в связи с увеличением риска переломов при уменьшении МПК (Рожинская Л.Я., 2000; Kanis J.A., Guler С.С., 2000). В последние годы накоплен значительный опыт по применению двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в исследовании остеопороза и предсказании риска переломов в общей популяции (Рахманов А.С., 1998; Passariello R., et al., 1997; Kanis J.A., Guler C.C., 2000). Однако следует признать, что число работ, посвященных использованию этого метода для изучения костной патологии у больных ХПН, крайне недостаточно. Большинство выполненных исследований ограничивались анализом минеральной плотности одного отдела скелета, и выполнялись с участием небольших групп больных, не был использован анализ динамического наблюдения за изменениями плотности кости. Значительный интерес представляет применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для предсказания риска переломов у больных получающих лечение ГД и после пересадки почки, а также для контроля за эффективностью терапии. Сведения по этому вопросу в литературе практически отсутствуют.

Все сказанное позволяет считать актуальным изучение закономерностей изменения минеральной плотности костей у пациентов с хронической почечной недостаточностью с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, направленное на выявление факторов риска развития остеопороза, а также на определение риска переломов у этих больных. Цель исследования:

Определить возможности двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в изучении состояния костей у больных с хронической почечной недостаточностью и разработать рекомендации по использованию этого метода для обследования больных с почечными остеодистрофиями.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности использования ДРА для ранней диагностики остеопороза, объективной оценки степени выраженности потери костной массы и динамики развития патологических изменений в костях в зависимости от длительности ХПН и проводимого лечения

2. Изучить с помощью (ДРА) закономерности изменения показателей МПК в трех отделах скелета (дистальном отделе предплечья, проксимальном отделе бедренной кости и поясничном отделе позвоночника) у больных с хронической почечной недостаточностью до получения заместительной терапии, у получающих лечение гемодиализом и перенесших трансплантацию почки в зависимости от клинических показателей.

3. Выявить основные факторы риска, определяющие низкие показатели МПК в исследуемых группах больных.

4. Выполнить сравнительный анализ показателей МПК в различных группах больных ХПН, разделенных по полу, возрасту, вариантам фармакотерапии.

5. Определить возможности динамического использования ДРА в наблюдении за состоянием скелета у больных ХПН, получающих ГД или перенесших трансплантацию почки, а также определить в какой степени показатели МПК этих больных, полученные методом ДРА, способны предсказывать риск переломов. Научная новизна работы:

В работе впервые проведен сравнительный анализ изменений минеральной плотности костей в трех отделах скелета с помощью ДРА у большой группы (179) больных с терминальной стадией ХПН до заместительной терапии, а так же у пациентов получающих лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию почки. С помощью этого метода установлена частота встречаемости остеопороза и остеопений в исследуемых группах пациентов. Изучено влияние возраста, пола, основных конституциональных характеристик пациентов, продолжительности лечения, биохимических показателей, лекарственной терапии с применением альфакальцидола на показатели минеральной плотности костной ткани в различных отделах скелета. Впервые установлены критерии риска переломов костей и возможности ДРА в прогнозировании переломов у больных ХПН, получающих лечение гемодиализом и пациентов после трансплантации почек. Практическая ценность работы:

Получены данные, касающиеся закономерностей изменения минеральной плотности костей у больных с почечными остеодистрофиями, определены основные факторы риска развития и прогрессирования остеопенического синдрома у больных с терминальной почечной недостаточностью. Доказана возможность использования двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в наблюдении за состоянием скелета у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию почки, а также в оценке риска развития переломов у этих больных и для контроля за лечением. Разработаны рекомендации по применению ДРА для оценки состояния костной ткани у больных с ХПН. Полученные результаты внедрены в практику в отделениях нефрологии, гемодиализа и трансплантации почки. Полученные результаты внедрены в практику в рентгенологическом отделении ЦМСЧ №122, рентгенологическом отделении и отделении гемодиализа Ленинградской областной больницы, в научную и практическую деятельность кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ.

Положения выносимые на защиту:

1. У пациентов, страдающих терминальной стадией хронической почечной недостаточности, остеопения и остеопороз встречаются как до начала заместительной терапии, так и в процессе лечения гемодиализом или трансплантации почки, что подтверждает необходимость денситометрического контроля минеральной плотности костей у этой категории больных на всех этапах наблюдения.

-132. Как правило, остеопороз реже выявляется у пациентов с ХПН до начала заместительной терапии, чаще всего наблюдается у больных ХПН после трансплантации почки. Без дополнительного лечения у больных ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом или после трансплантации почки, отмечается прогрессирующая потеря минеральной плотности костной массы во всех трех изученных отделах скелета, однако, с некоторым опережением потери минеральной плотности в костях предплечья.

3. Основным фактором, определяющим выраженность остеопении в группе больных ХПН до начала диализа, является длительность менопаузального периода, и, в меньшей степени, возраст пациентов. Основными и универсальными факторами, определяющими темпы потери костной массы у пациентов, получающих лечение гемодиализом или перенесших трансплантацию почки, являются длительность заместительной терапии, уровни паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы.

4. Повторное выполнение денситометрии позволяет не только наблюдать темпы прогрессирования остеопении, но контролировать скорость прибавки костной массы на фоне лечения, например, альфакальцидолом. Анализ минеральной плотности костной ткани с применением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позволяет прогнозировать риск переломов больных с ХПН, а наиболее чувствительным индикатором высокого риска переломов являются критерии отражающие МПК предплечья. Апробация работы

Материалы и результаты работы доложены на IV всероссийском конгрессе эндокринологов: «Актуальные проблемы современной эндокринологии» в 2001 г в Санкт-Петербурге, на международной нефрологической конференции "Белые Ночи" и XI ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре в 2003, и на Российском конгрессе по остеопорозу в 2003 г. в Москве. Опубликовано 17 печатных работ.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Мазуренко, Оксана Генриховна

- 124-Выводы

1. Двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия является высокочувствительным методом раннего выявления остеопении у больных ХПН, который позволяет в динамике контролировать скорость потери костной массы при прогрессировании заболевания или ее прибавку на фоне лечебных мероприятий, а также прогнозировать риск переломов.

2. Основными факторами риска развития остеопороза у больных ХПН до получения заместительной терапии являются: длительность постменопаузального периода, пожилой возраст; продолжительность и тяжесть ХПН в этих условиях не оказывают значительного влияния на показатели минеральной плотности кости.

3. У больных ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом или перенесших удачную трансплантацию почки, остеопороз развивается во всех отделах скелета, вовлекая в процесс все типы костной ткани, с опережающим поражением костей компактного типа периферических отделов скелета.

4. Общими индикаторами, определяющими риск развития и прогрессирования остеопороза в группах больных ХПН, получающих заместительную терапию гемодиализом или перенесших удачную трансплантацию почки являются: суммарная длительность заместительной терапии, повышенная концентрация паратиреоидного гормона и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. В группе больных с функционирующим трансплантатом дополнительным фактором риска прогрессирования остеопороза является длительность постменопаузального периода или аменореи.

5. Наиболее достоверными показателями высокого риска переломов являются критерии Т, отражающие МПК соответствующих отделов скелета. При этом наилучшими индикаторами высокого риска переломов периферических отделов скелета, включая проксимальные отделы бедра, являются критерии Т и Z, отражающие МПК костей дистального отдела предплечья.

- 126, Практические рекомендации

1. У больных ХПН, независимо от проведения заместительной терапии, и ее варианта требуется исследовать различные отделы скелета, отражающие состояние кортикальной и трабекулярной костной ткани.

2. В период преддиализной подготовки денситометрическое исследование показано всем больным ХПН, вне зависимости от наличия факторов риска развития остеопороза, для анализа исходных показателей МПК и определения необходимости проведения дополнительных лечебных мероприятий и последующего контроля их влияния на костную массу пациентов.

3. Повторное денситометрическое исследование у больных ХПН, получающих тот или иной вариант заместительной терапии, должно выполняться с частотой не реже одного раза в год, а при проведении лечебных мероприятий по поводу выявленного дефицита костной массы или уже установленного остеопороза, кратность повторных исследований может быть увеличена до одного раза в пол года.

4. При выявлении остеопороза в костях дистального отдела предплечья необходимо проводить профилактику переломов всех костей периферического скелета, включая переломы шейки бедра, даже при лучших показателях МПК в этих отделах.

5. Денситометрическое исследование не заменяет другие методы оценки скелета больных ХПН (рентгенографию, биопсию костной ткани, показатели фосфорно-кальцевого обмена и т.д.), а в значительной степени дополняет их, несет важную количественную информацию врачу, позволяющую оценивать эффективность лечения и прогнозировать возможные осложнения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Мазуренко, Оксана Генриховна, 2004 год

1. Аврунин А.С., Корнилов Н.В., Иоффе И.Д. Остеопороз. Суть проблемы. // AquaVitae. 2000. - №4. - С. 33-34.

2. Беневоленская Л.И., Марова Е.И., Рожинская Л.Я., Михайлов Е.Е. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. М., 1997. - 32 с.

3. Беневоленская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины. // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - №1. - С.4-7.

4. Бухман А.И. О дифференциальной рентгендиагностике некоторых видов гормональных остеопорозов. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1974. - №3. - С.51-53.

5. Васильев А.Ю., Колосова Т.Л., Чумакова С.С., Глухих А.П. Цифровая радиограмметрия в диагностике остеопороза. // Медицинская визуализация. 1997. -№3. - с. 51- 53.

6. Волгина Г.В., Перепеченных Ю.В. Паратиреоидный гормон -универсальный уремический токсин. // Нефрология и диализ. 2000. - Т. 2. № 1-2. - С. 32-38.

7. Герасимова О.Г. Коррекция ренальных остеодистрофий у больных получающих заместительную терапию почечной недостаточности. // Автореф. диссертации на соискание ученой степени к.м.н. СПб МАПО -2001.-с. 29.

8. Герасимова О.Г. Влияние терапии альфакальцидолом на фосфорно-кальциевый обмен и минеральную плотность кости у больных с почечным трансплантатом. // Остеопороз и остеопатии. 2000. - Том. 4. -С. 16-20.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Москва: Практика, -1999.-С.459.

10. Долгов В.В., Ермакова И.П. Лабораторная диагностика обмена костной ткани.// Остеопороз и остеопатии №4 - 2000. - сс.29-39.

11. Дрюке Т. Останется ли костная патология одним из наиболее серьезных осложнений у диализных пациентов? // Материалы международного симпозиума по нефрологии. М., 1998.

12. Егоров В.В., Ли Д.Х., Рахманов А.С. Современные методы и аппататура для денситометрии костной ткани. // Медицинская техника. -1995 №2. - С.30-35.

13. Корж А.А., Дедух Н.В., Шевченко С.Д. Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика и лечение. // Харьк. Мед. Журнал. 1997. -№1.- С.21-24.

14. Лепарский Е.А., Смионов А.В., Мылов Н.М. Современная лучевая диагностика остеопороза. // Медицинская визуализация. 1996. - №3. -С.9-17.

15. Карлова Н.А. Лучевая диагностика остеопений различного генеза. // Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. -1993. Санкт-Петербург. 49 с.

16. Мазуренко С.О., А.Н. Шишкин, О.Г. Мазуренко. Ремоделирование костной ткани и патологическая физиология почечных остеодистрофий. // Нефрология, 2002. Том 6. № 3. С. 2-12.

17. Мазуренко С.О., Мазуренко О.Г., Шишкин А.Н. Остеопороз у больных почечной недостаточностью.// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2002. -№ 3 (Приложение). С. 70-72.

18. Марова Е.И. Классификация остеопороза. // остеопороз и остеопатии. 1998,- №1. - С.8-12.

19. Минченко Б.И., Беневоленский Д.С., Тишенко Р.С. Биохимические показатели метаболических нарушений в костной ткани. // Клиническая и лабораторная диагностика. 1999. - №4. - С. 8-15.

20. Мурзин Б.А., Кишковская Е.А. Системный остеопороз: возможности лучевой диагностики, ее основные задачи и методики. // Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. 1998. - №3. - С.36-38.

21. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. 1998. - Том. 3. - С. 7-8.

22. Оганов B.C. Гипокинезия фактор риска остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - Том. 1. - С. 13 - 17.

23. Насонов E.JL, Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии М.: "СТИН", 1997.-429 с.

24. Некачалов В.В. Патология костей и суставов. Руководство.- СПб.: Сотис, 2000. 288 с.

25. Рахманов А.С., Бакулин А.В. Костная денситометрия в диагностике остеопении.// Остеопороз и остеопатии. 1998. - №1. - С.28-32.

26. Рейнтберг С.А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов:

27. B. 2 т. М. Медицина, 1964. - Т.1- 2.

28. Рекина И.В., Родионова С.С., Колондаев А.Ф. Использование альфакальцидола для профилактики остеопороза у реципиентов после аллотрансплантации почки. // Остеопороз и остеопатии. 1998.- Том. 3.1. C. 36-38.

29. Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз. Пер. с англ. М. -СПб.: ЗАО "Издательство БИНОМ", "Невский жиалект", - 2000 г. - с. 560.

30. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз. М.: Издатель Мокеев -2000. 196 с.

31. Рожинская Л.Я. Вторичный гиперпаратиреоз и почечные остеопатии при хронической почечной недостаточности. // Нефрология и диализ. -2000.-№4. С. 241-247.

32. Рожинская Л.Я. Генерализованный остеопороз: диагностика, лечение, профилактика. // Врач. -1999. №8. - С. 6-9.-13338. Родионова С.С., Рекина И.В., Морозова А.К. Почки и остеопороз. // Остеопороз и остеопатии. 1998. - Том. 1.- С. 22-23.

33. Рохлин Г.Д. К вопросу о количественной оценке проявлений остеопеороза. // Вестник рентгенологии и радиологии. 1974. - № 3. - С. 16-18.

34. Рохлин Г.Д., Карлова Н.А., Котова С.М., Мурзин Б.А. Рентгенологические особенности генерализованной остеопении различного происхождения. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1986.-№6.-С. 47-51.

35. Рохлин Г. Д. Диагностическое и прогностическое значение остеопении при некоторых видах рентгенологического исследования. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Ленинград. 1988. 42 с.

36. Рябов С.И., Ракитянская И.А., Кормильченко В.В., и соавт. Гистоморфометрические и костные биохимические показатели у больных с различными формами почечной остеопатии, получающих лечение гемодиализом.// Нефрология. 2001. - Том. 5 (3).- С.25-31.

37. Смирнов А.В. Амилоидоз у больных с хронической почечной недостаточностью. // Нефрология. Том 1 (2). - 1997 - С. 32- 36.

38. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. Пер. с нем.- М. Медицина. -1995.- с. 304.

39. Шотемор Ш.Ш. Патологическая перестройка компактной костной ткани по данным высокодетальной рентгенографии кистей // Вестник рентгенологии и радиологии. 1993. - №2. - С8-16.

40. Шотемор ШЛИ., Третьяков А.Е., Кулаков Г.П. Рентгендиагностика нефрогенной остеодистрофии. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1984.-№3. С.5-13.

41. Abbott К.С., Oglesby R.J., Hypolite I.O., et al. Hospitalizations for fractures after renal transplantation in the United States. // Annals of Epidemiology. 2001. - Vol. 11(7). - P. 450-457.

42. Adams J.E. Osteoporosis and bone densitometry. // Curr. Opin. Radiol. -1992.-Vol. 4.-P. 11-19.

43. Adams J.E. Single and dual energy X-ray absorptiometry. // Eur. Radiol. -1997.- Vol. 7 (Suppl.2). S.20-S31.

44. Adams J.E. Renal bone disease: Radiological investigation.// Kidney Int. -1999 V.56 (Suppl. 73). - P. S-38-41.

45. Akah N. Dialysis-Related Amyloidosis: Pathogenesis and Promoting Factors (a Review) // Dialysis & Transplantation. 2000.- Vol. 29 (6) - P. 325-329.

46. Akiva Т., Ando R., Kurihara S., et al. Is the bone mass of hemodialysis patients genetically determined? // Kidney Int. 1997 - Vol. 52 (Suppl. 62) -S. 69 - 71.

47. Alem A.M., Sherrard D.J., Gillen D.L., et al. Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease. // Kidney Int. 2000.- Vol.58 (1). - P.396-399.

48. Andia J.B., Adynamic bone and chronic renal failure: an overview.// Am. J. Med. Sci. 2000. - Vol. 320(2). - P.81-84.

49. Andress D.L., Maloney N.A., Coburn J.W., et al. Osteomalacia and aplastic bone disease in aluminum-related osteodystrophy.// J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987. - Vol. 65. - P. 11-16.

50. Alem A.M., Sherrard D.J., Gillen D.L., et al. Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease. // Kidney Int. 2000.-Vol. 58(1)-P.396-399.

51. Arid M., Erturk H., Altun В., et al. Bone mineral density in haemodialysis patients: A comparative study of dual-energy X-ray absorptiometry and quantitative ultrasound.// Nephrol. Dial. Transplant. -2000.-V. 15.-P. 1847-1851.

52. Asaka M., Iida H., Entani C., et al. Total and regional bone mineral density by dual photon absorptiometry in patients on hemodialysis. // Clin. Nephrol.- 1992-Vol. 38-P. 149-153.

53. Beresford JN., Gallagher JA., Poser JW., Russel RGG. Production of osteocalcin by human bone cells in vitro: effects of l,25(OH)2D3, parathyroid hormone, and glucocorticoids. // Metab. Bone Dis. Relat. Res. 1984 -Vol.60.-P. 615-617.

54. Bover J., Jara A., Trinidad P., Rodriguez M., Martin-Malo A., Felsenfeld AJ. The calcemic response to PTH in the rat: Effect of elevated PTH levels and uremia. // Kidney Int. 1994.- Vol.46.- P. 310-317.

55. Bracker M.D., Watts N.B. How to get the most out of bone densitometry. // Postgrad. Med. 1998. - Vol. 104 (4). - P. 1-5.

56. Brockstedt H., Christiansen P., Mosekilde L., et al. Reconstruction of cortical bone in untreated primery hyperparathyroidism and following surgery. // Bone. 1995. - Vol. 16. - P. 109-117.

57. Caglar M., Adreera L. Factors affecting bone mineral density in renal transplant patients. // Ann. Nucl. Med. 1999. - Vol 13 (3). - P. 141-143.

58. Carlini R.G., Rojas E., Arminio A. Et al. What are the bone lesions in patients with more than four years of functioning renal transplant? // Nephrol. Dial. Transplant. 1998. - Vol. 13 (Suppl 3). - P. 103-104.

59. Casez J.P., Lippuner К., Horber F.F., et al. Changers in bone mineral density over 18 months following kidney transplantation: the respective roles of prednisolone and parathyroid hormone. // Nephrol. Dial. Transplant 2002. -Vol. 17.-P. 1318-1326.

60. Chao S-H. Tsai K-S., Chieng P-U., et al. Bone mineral density profile in uremic and renal transplant patients. // Transplant Proc. 1994. - Vol. 26.- P. 2009-2011.

61. Christiansen C. Osteoporosis: diagnosis and management. // Bone. 1995. -Vol. 17.-P. S.513-S.516.

62. Chestnut C.H. Bone mass and exercise. // Am. J. Med. 1993.- Vol. 95 (Suppl. 5A) -P. 34-36.

63. Coburn J.W. Mineral metabolism and renal bone disease: effects of CAPD versus hemodialysis.// Kidney Int. 1993 - Vol. 43.(Suppl.) - S92-S100.

64. Coco M., Bush H. Increased incidence of hip fractures in dialysis patients with low serum parathyroid hormone. // Am J. Kidney Dis. 2000.-Vol. 36(6).-P. 1115-11121.

65. Coen G., Ballanti P., Bonucci E., et all. Renal osteodystrophy in predialysis and hemodialysis patients: Comparison of histologic patterns and diagnostic predictivity of intact PTH. // Nephron. 2002.- Vol. 91 (1). - P. 103-111.

66. Cohen-Solal ME., Sebert JL., Boudailliez В., Westeel PF., et al. Non-aluminic adynamic bone disease in non-dialyzed uremic patients: a new type of osteopathy due to overtreatment? // Bone. 1992.- Vol. 13. P. 1-5.

67. Copley J.B., Hui S.L., Leapman S., et al. Longitudinal study of bone mass in end-stage renal disease patients: effect of parathyroidectomy for renal osteodystrophy. // J. Bone Miner. Res. 1993. - Vol. 8. - P. 415-422.

68. Couttenye MM., D'Haese PC., Deng JT., et al., High prevalence of adynamic bone disease diagnosed by biochemical markers in a wide sample of the European CAPD population. // Nephrol. Dial. Transplant.- 1997 Vol. 12.-P. 2144-2150.

69. Couttenye M.M., D'Haese P.C., Verschoren W.J., et al. Low bone turnover in patients with renal failure.// Kidney Int. 1999 - Vol. 56 (Suppl. 73) - P.S.70-S.76.

70. Cueto-Manzano A.M., Freemont A.J., Adams J.E., et al. Association of sex hormone status with the bone loss of renal transplant patients. // Nephrol. Dial. Transplant. 2001 - Vol. 16 - P. 1245-1250.

71. Cummings S.R., Palermo L., Browner W., et al. Monitoring osteoporosis therapy with bone densitometry. // JAMA. 2000. - Vol. 283 (10). - P. 1-8.

72. Dawson-Hughes В., Shipp C., Sadowski L., et al. Bone density of the radius, spine, and hip in relation to percent of ideal body weight in postmenopausal women. // Calcif. Tissue Int. 1987 - Vol. 40 - P. 310-314.

73. D'Haese P.C., De Broe M.E. Adequacy of dialysis fluids. // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. - Vol. 11: pp. 92-97.

74. Drueke T.B. Extraskeletal problems and amyloid. // kidney Int. 1999. -Vol. 56 (Suppl. 73) - P. S.89-S93.

75. Drueke T.B. Treatment of secondary hyperparathyroidism with vitamin D derivates and calcimimetics before and after start of dialysis.// Nephrol. Dial. Transplant.- 2002. Vol 17. - P. 20-22.

76. Durieux S., Mercadal L., Orcel P., et al. Bone mineral density and fracture prevalence in long-term kidney graft recipients. // Transplantation. 2002. -Vol. 74 (4). - P. 496-500.

77. Durieux S., Mercadal L., Orcel P., et al. Bone mineral density and fracture prevalence in long-term kidney graft recipients. // Transplantation. 2002. -74 (4). P. 496-500.

78. Evanson J.M. The response to the infusion of parathyroid extract in hypocalcaemic states. // Clin. Sci. 1966.- Vol. 31. - P. 63-75.

79. Fedarko N.S., Vetter U.K., Weinstein S., Robey P.G. Age-related changes in hyaluronan, proteoglycan, collagen, and osteonectin synthesis by human bone cells. // J. cell. Physiol. 1992. - Vol. 151 (2). - P. 215-227.

80. Ferreira A., Drueke T.B. Biological markers in the diagnosis of the different forms of renal osteodystrophy. // Am. J. Med. Sci. 2000. - Vol. 320 (2). - P.85-89.

81. Folders A.J., Arnon E., Propovtzer M.M. Reduced speed of sound in tibial bone in chronic haemodialysis patients: association with serum PTH level. // Nephrol. Dial. Transplant. 1996 - Vol. 11 - P. 1318-1321.

82. Fontaine M.A., Albert A., Dubois В., et al. Fracture and bone mineral density in hemodialysis patients. // Clin. Nephrol. 2000. - Vol. 54 (3). - P. 218-226.

83. Gabay C., Ruedin P., Slosman D., et al. Bone mineral density in patients with end-stage renal failure. // Am. J. Nephrol. 1993 - Vol. 13 - P. 115-123.

84. Garnero P., Delmas P.D. Assessment of the serum levels of bone alkaline phosphatase with a new immunoradiometric assay in patients with metabolic bone disease.//J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993. - V.77. - P. 1046-1053.

85. Genant H.K., Engelke К., Fuerst Т., et al. Noninvasive assessment of bone mineral and structure: state of the art. // J. Bone. Miner Res. 1996. -Vol 11 (6).-P. 707-730.

86. Gerakis A., Hadjidakis D., Kokkinakis E., et al. Correlation of bone mineral density with the histological findings of renal osteodystrophy in patients on hemodialysis. // J. Nephrol. 2000. - Vol. 13. - P. 437-443.

87. Ghazalli A., Fardellone P., Pruna A., et al. Is low plasma 25(OH) vitamin D a major risk factor for hyperparathyroidism and Looser's zones independent of calcitriol? // Kidney Int. 1999.- Vol. 55. - P. 2169-2177.

88. Giannini S., D'Angelo A., Carraro G., et al. Persistently increased bone turnover and low bone density in long-term survivors to kidney transplantation. // Clin Nephrol. 2001. - Vol. 56(5). - P.353-363.

89. Gonzalez E., Martin K. Coordinate regulation of PTH/PTHrP receptors by PTH and calcitriol in UMR 106-01 osteoblast-like cells.// Kidney Int. -1996.- Vol. 50.- P.63-70.

90. Goodman WG., Ramirez JA., Belin Т., et al. Development of adynamic bone in patients with secondary hyperparathyroidism after intermittent calcitriol therapy.// Kidney Int. 1994 - Vol. 46. - P. 1160-1166.

91. Griffiths H.J., Ennis J.T., Bailey G. Skeletal changes following renal transplantation. // Radiology. 1974. - Vol. 113. P. 621-626.

92. Gupta A., Kallenbach L.R., Divine G.W. Increased risk of hip fractures in U.S. Medicare end-stage renal disease patients. // J. Bone. Miner. Res.- 1997 Vol. 12 Suppl 1.: S. 274.

93. Hampson G., Vaja S., Evans C., et al. // Nephron. 2002. - Vol. 91 (1). -P. 94-102.

94. Heaf JG., Lokkegard H.: Parathyroid hormone during maintenance dialysis: influence of low calcium dialysate, plasma albumin and age.// J. Nephrol. 1998 - Vol.11 - P.203-210.

95. Heaf J., Tvedegaard E., Kanstrup I.L., Fogh-Andersen N. Bone loss after renal transplantation: role of hyperparathyroidism, acidosis, cyclosporine and systemic disease. // Clin Transplant. 2000. - Vol. 14(5). - P.457-463.

96. Hordon L.D., Peacock M. Osteomalacia and osteoporosis in femoral head fracture. // Bone miner. 1990. - Vol. 11. - P. 147-159.

97. Hoyland J.A., Picton M.L. Cellular mechanisms of renal osteodystrophy.// Kidney Int. 1999. - Vol. 56 (Supple 73) - S8-S13.

98. Hruska K.A., Teitelbaum S.L. Renal Osteodystrophy. // New England J. Med. 1995. - V. 333 (3). - P.166 - 174.-143113. Hruska К. New concept in renal osteodystrophy.// Nephrol Dial Transplant. 1998. - Vol. 13. - P. 2755 - 2760

99. Hruska K.A. New insights related to ageing and renal osteodystrophy.// Geriatr Nephrol. Urol. 1999. - Vol. 9 (1) - P. 49-56.

100. Hsu C.Y., Cummings S.R., Mecculloch C.E., Chertow G.M. Bone mineral density is not diminished by mild to moderate chronic renal insufficiency.//Kindey Int. 2002.- Vol. 61.- P. 1814-1820.

101. Hui S.L., Slemenda C.W., Johnston C.C. Jr. Baseline measurement of bone mass predicts fracture in white women. // Ann. Intern. Med. 1989 -Vol. Ill - P. 355-361.

102. Hutchinson A.J., Whitehouse R.W., Boulton H.F. et al. Correlation of bone histology with parathyroid hormone, vitamine D3 and radiology in end-stage renal disease.// Kidney Int. 1993. - V.44 -P. 1071-1077.

103. Jang C., Bell R.J., White V.S., et al. Women's health issues in haemodialysis patients. // Medical Journal of Australia. 2001. - Vol. 175 (6). - P.298-301.

104. Kaji H., Susuki M., Yano S., et al. Risk factors for hip fracture in hemodialysis patients. // Am. J. Nephrol. 2002. - Vol.22 (4). - P.325-331.

105. Kanis J.A., Melton J.L., Christiansen C. The diagnosis of osteoporosis. // J. Bone Miner. Res. 1994. - Vol. 9. - P. 1137-1141.

106. Kanis J.A., Gluer C.C. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. // Osteoporosis Int. 2000. - Vol 11.- P. 192202.

107. Keith A., Hruska M.D., StevenL., et al. Renal osteodystrophy. // New Engl. J. Med. 1995. - Vol 333 (3). - P. 166-175.

108. Kokado Y., Takahara S., Ichmaru N., et al. Factors influencing vertebral bone denstity after renal transplantation. // Transpl. Int. 2000 - Vol. 13, Suppl.lO-S. 431-435.

109. Kotowicz M.A., Klee CG., Kao PC., et al. Relationship between serum intact parathyroid concentrations and bone remodelling in type 1 osteoporosis: evidence that skeletal sensitivity is increased. // Osteoporosis Int.- 1990-Vol. 1-P. 14-22.

110. Kurz P., Monier-Fugere M-C., Bognar B. Evidence for abnormal calcium homeostasis in patients with adynamic bone disease. // Kidney Int. -1994-Vol.46.- P. 855-861.

111. Lindberg J.S. The effect of hypogonadism and kidney failure on renal osteodystrophy.// Contemp. Dialysis Nephrol. 1994 - Vol. 15 - P. 22-33.

112. Lindberg J.S., Мое S.M. Osteoporosis in end-state renal disease.// Semin. Nephrol. 1999 - Vol. 19, №2 - P. 115-122.

113. Lindergard В., Johnell O., Nilson B.E., et al. Studies of bone morphology, bone densitometry and laboratory data in patients on maintenance hemodialysis treatment. // Nephron. 1985. - Vol.39. - P. 122129.

114. Luisetto G., Bertoli M. Sexual influence on bone metabolism in uremic patients on regular dialytic treatment. // Nephron 1994 - Vol. 67: P. 155157.

115. Manolagas S.C., Kousteni S., Jilka R.L. Sex steroids and bone. // Recent progress in hormone research. 2002. - Vol. 57 (1). - P.385 - 409.

116. Masud Т., Langley S., Wiltshire P., et al. Effect of spinal osteophytosis on bone mineral density measurements in vertebral osteoporosis. // Br. Med. J.-1993.-Vol307.-P. 172-173.

117. Mckay H.A., Bailey D.A., Wilkinson A.A., et al. Familial comparisons of bone mineral density at the proximal femur and lumbar spine. // Bone Miner. -1994 Vol. 24 - P. 95-107.

118. Miller P.D., Zapalowski C., Kulak C.A. M., Bilezikian J.P. Bone Densitometry: The Best Way to Detect Osteoporosis and to Monitor Therapy. // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1999 - V. 84 - P. 1867-1871.

119. Morrison N.A., Qi J.C., Tokita A., et al. Prediction of bone density from vitamin D receptor alleles. // Nature 1994 - Vol. 376 - P. 284-287.

120. Ortolani S., Trevisan M.L., Bianchi G., et al. Influence of body parameters on female peak bone mass and bone loss. // Osteoporosis Int. -1993.- Supple 1.-P. S61-66.

121. Passariello R., Albanese C.V., Kvasnova M. Bone densitometry in the clinical practice. // Eur. Radiol. 7 -1997. (Suppl. 2) - S2-S10.

122. Patel S., Kwan J.T., McCloskey E., et al. Prevalence and causes of low bone density and fracture in kidney transplant patients. // J. Bone Miner. Res. 2001. - Vol 16 (10). - P. 1963-1970.

123. Parfitt A.M., Duncan H. Metabolic bone disease affecting the spine. In: The Spine, 2nd Ed., edited by Rothman R., Simeone F. Philadelphia, W.B. Saunders- 1982-P. 775-905.

124. Parfitt A.M. Bone remodelling: relationship to the amount and structure of bone, and the pathogenesis and prevention of fractures. In: Riggs B.L.,

125. Melton L.J. Ill, eds. Osteoporosis: etiology, diagnosis, and management. New York: Raven Press 1988- P. 45-93.

126. Peck W.A., Burekhardt P., Christiansen C., et al. Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. // Am J. Med. 1993; Vol. 94: P. 646-650.

127. Pecovnik B.B., Bren A. Histomorphometry is still the golden standard for diagnosing renal osteodystrophy.// Clin. Nephrol. 2000.- 54(6)- P. 463469.

128. Pei Y., Hercz G., Greenwood C. et al. Non-invasive prediction of aluminum bone disease in hemo- and peritoneal dialysis patients.// Kidney Int. 1992.-V.41 - P. 1374-1382.

129. Pei Y., Hercz G., Greenwood C., et al. Risk factors for renal osteodystrophy: a multivariant analysis.// J. Bone Miner.Res. 1995 - Vol. 10.-P. 149-156

130. Pocock N.A., Eisman J.A., Hopper J.L., et al. Genetic determinants of bone mass in adults: a twin study.// J. Clin. Invest. -1987 Vol. 80 - P. 706710.

131. Prins SH., Jorgrnsen HL., Jorgensen LV., Hassager C. The role of quantitative ultrasound in the assessment of bone: a review.// Clin. Physiol. 1998; 18: P. 3-17.

132. Pruna A., El Esper N., Oprisiu R., et al. Renal osteodystrophy: Invasive versus non invasive diagnosis of its pathological varieties.// Nephrologie. -2000.-V.21.-P. 229-237.

133. Quanle Q., Monier-Fauchere M., Gene Z., Malluche H. Predictive value of serum parathyroid levels for bone turnover in patients on chronic maintenance dialysis.// Am J. Kidney Dis. 1995 - Vol. 26. P. 622-631.

134. Quarles LD., Lobaugh В., Murphy G. : Intact parathyroid hormone overestimates the presence and severity of parathyroid mediated osseous abnormalities in uremia. J. Clin. Endocrinol. Metab 1992.- Vol. 75.- P. 145150.

135. Ritz E., Schomig M., Bommer J. Osteodystrophy in the millennium. // Kidney Int. 1999.- Vol. 56. (Suppl. 73). - P. S.94 - S.98.

136. Rix M., Andreassen H., Eskilsen P., et al. Bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in patients with predialysis chronic renal failure. 1999. - Vol. 56 (3). - P. 1084-1093.

137. Rodan G.A., Rodan S.B. Локальные и системные факторы, которые регулируют функцию костных клеток. В кн.: Риггз Б.Л., Мелтон III Л.Дж. Остеопороз. Пер. с англ. М. СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский диалект», 2000 г. - с.32 -43.

138. Rodriguez М., Felsenfeld A.J., Llach F.: Aluminum administration in the rat separately affects the osteoblast and bone mineralization.// J. Bone. Miner. Res. 1990.- Vol. 5. P. 59-67.

139. Rodrigguez M., Martin-Malo A., Martinez ME., et al. Calcemic response to parathyroid hormone in renal failure: Role of phosphorus and its effect on calcitriol.// Kidney Int. -1991.- Vol. 40. P. 1055-1062.

140. Roe S., Cassidy M.J., Diagnosis and monitoring of renal osteodystrophy.// Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2000.- V. 9(6) - P. 675681.

141. Salusky I.B., Ramirez J.A., Oppenheim W., et al. Biochemical markers or renal osteodystrophy in pediatric patients undergoing CAPD/CCPD.// Kidney Int. 1994. -V. 45 - P. 253-258.

142. Schomig M., Ritz E. Management of disturbed calcium metabolism in uraemic patients: 1. Use of vitamin D metabolites. // Nephrol. Dial. Transplant.- 2000. Vol 15. Suppl. 5. - P. 18-24.

143. Shapiro R. Radiological aspects of renal osteodystrophy. // Radiol. Clin. N. Am. 1972. - Vol. 10. - P. 557-568.

144. Sherrard DJ., Hercz G., Pei Y., et al. The spectrum of bone disease in end-stage renal failure: An evolving disorder.// Kidney Int. 1993. - Vol. 43. -P. 436-442.

145. Silver J., Kilav R., Navey-Many T. Mechanism of secondary hyperparathyroidism. // Am.J. Physiol.- Renal Physiol. 2002. Vol. 283.-F.367-F.376.

146. Silver J, Moallem E, Kilav R, et al. Regulation of the parathyroid hormone gene by calcium, phosphate and 1,25 dihydroxyvitamin D.// Nephrol. Dial. Transplant.- 1998. - Vol. 13 Suppl 1. - P.34-39.

147. Slatopolsky E, Delmez JA: Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism.// Am J Kid Dis. 1994. - Vol. 23. - P. 229-236.

148. Spindler A., Paz S., Berman A., et al. Muscular strength and bone mineral density in haemodialysis patients.// Nephrol. Dial. Transplant. 1997 -Vol. 12-p. 128-132.

149. Stehman-Breen C.O., Sherrard D.J., Alem A.M., et al. Risk factors for hip fracture among patients with end-stage renal disease. // Kidney Int. -2000. Vol. 58(7). - P. 2200-2205.

150. Stein M.S., Packham D.K., Ebeling P.R., et al. Prevalence and risk factors for osteopenia in dialysis patients.// Am. J. Kidney Dis. 1996.- Vol 28.-P. 515-522.

151. Taal M.W., Masud Т., Green D., Cassidy M.J.D. Risk factors for reduced bone density in haemodialysis patients. // Nephrol. Dial. Transplant. -1999.-Vol.14.-P.1922-1928.

152. Torres A., Lorenzo V., Hernandez D., et al. Bone disease in predialysis, and CAPD patients: Evidence of a better bone response to PTH.// Kidney Int -1995.-Vol. 47-P. 1434-1442.

153. Wang M., Hercz G., Sherrard DJ., et al. Relationship between intact ID84 parathyroid hormone and bone parameters in dialysis patients without aluminium toxicity.// Am. J Kidney Dis. 1995.- Vol. 26 - P. 836-844.

154. Wasnich R.D., Ross P.D., Heilbrun L.K., Vogel J.M.: Prediction of postmenopause fracture risk with use of bone mineral measurements.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1985 - Vol. 153 - P. 745-751.

155. Watts N.B. Osteoporosis: methods to prevent fracture in patients at high risk. // Postgrad. Med. 1994. - Vol. 95 (5). - P. 73-88.

156. Weiss N.S., Heckbert S.R., Alem A.M., et al. Risk factors among patients with end-stage renal disease. // Kidney Int. Supplement. - 2000.-Vol. 58. (5). - P. 2200-2205.

157. Weisinger J.R., Gonzalez L., Alvares H., et al. Role of persistent amenorrhea in bone mineral metabolism of young hemodialysis women. // Kidney Int. 2000. - Vol. 58 (1) - P.331-335.

158. Westeel P.F., Fournier A., Hottelart C., et al. Renal osteodystrophy: Invasive versus non invasive diagnosis of its pathological varieties. // Nephrologie. 2000. - Vol. 21. - P. 229-237.