Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования в диагностике и вторичной профилактике пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Тарасов, Алексей Владимирович

• Тарасов, Алексей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Тарасов, Алексей Владимирович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

I. 1. Морфология области атриовентрикулярного соединения.

I. 2. Функциональная анатомия атриовентрикулярного соединения.

I. 3. Кровоснабжение и иннервация области АВ соединения.

I. 4. Компоненты круга re-entry.

I. 5. Быстрый АВ узловой путь.

I. 6. Медленный АВ узловой путь.

I. 7. Фармакологические и вегетативные влияния на АВ узловые пути.

I. 8. Первоначальные представления и диагностические трудности в определении типа АВ узловой тахикардии.

I. 9. ПАВУРТ типа slow/fast.

I. 10. Левосторонний вариант типичной ПАВУРТ.

I. 11. ПАВУРТ типа slow\slow.

I. 12. ПАВУРТ типа fast\slow.

I. 13. Электрокардиография в диагностике ПАВУРТ.

I. 14 Чреспищеводное электрофизиологическое исследование в диагностике

ПАВУРТ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

II. 1. Клиническая характеристика больных.

II. 2. Методы клинического исследования.

II. 3. Методы диагностики сопутствующих заболеваний сердца.

II. 4. Методы статистического анализа результатов исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОИ

ДИАГНОСТИКИ.

III. 1. Результаты и обсуждение анамнестических данных и дополнительных методов обследования у больных с ПАВУРТ.

Ш.2.Дифференциальная диагностика между ПАВУРТ и пароксизмальной предсердной тахикардией с помощью ЧП ЭФИ.

111.3. Дифференциальная диагностика между ПАВУРТ и трепетанием предсердий с помощью ЧП ЭФИ.

111.4. Дифференциальная диагностика между ПАВУРТ и фибрилляцией предсердий с помощью ЧП ЭФИ.

111.5. Дифференциальная диагностика между ПАВУРТ и пароксизмальной ортодромной реципрокной тахикардией с участием дополнительных путей проведения с помощью ЧП ЭФИ.

111.6. Диагностика ПАВУРТ.

111.7. Результаты и обсуждение консервативного лечения ПАВУРТ.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ИНВАЗИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПАВУРТ.;.

IV. 1. Сравнение внутри подгруппы больных с ПАВУРТ и нарушением AB проводимости.

IV.2. Сравнение внутри подгруппы больных с ПАВУРТ и высоким значением

ЭРП ß-пути более 500 мс.

IV.3. Сравнение внутри подгруппы больных с ПАВУРТ без признаков двойной физиологии AB узла.

IV.4. Сравнение внутри подгруппы больных с ПАВУРТ в сочетании с функциональной внутрижелудочковой блокадой по типу тахикардии с широкими комплексами QRS.

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО

ПЕРИОДА

V. 1. Электрофизиология АВ соединения в ранний послеоперационный период.

У.2. Электрофизиология АВ соединения в поздний послеоперационный период.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль чреспищеводного электрофизиологического исследования в диагностике и вторичной профилактике пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.»

В структуре всех видов тахикардий наджелудочковая тахикардия (НЖТ) встречается в 80% случаев. Она регистрируется < у 1,1% всех госпитализируемых больных. Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия» (ПАВУРТ) является самой распространенной из суправентрикулярных тахикардий и составляет 50-60% всех re-entry тахикардий [37]. ПАВУРТ чаще встречается у женщин (78% случаев), относительно редко наблюдается у детей до 15 лет (всего 15% от всех НЖТ у детей) [38].

На сегодняшний день общепринятым считается представление об атриовентрикулярном узловом re-entiy, как о процессе, при котором импульс циркулирует в пределах АВ соединения [8,21]. Согласно этой концепции, главным условием для инициации пароксизма атриовентрикулярной узловой тахикардии является существование не менее двух проводящих путей (медленного а-пути и быстрого р-пути), различающихся значениями эффективных рефрактерных периодов (ЭРП) и скоростью проведения возбуждения [5, 21].

В последние 20 лет с внедрением в клиническую практику метода катетерной аблации произошло существенное изменения в подходах к диагностике и лечению большинства нарушений ритма сердца. Радиочастотная аблация ПАВУРТ является радикальным методом лечения, широко используемым в настоящее время.

Из всех методов обследования пациентов с пароксизмальной НЖТ, безусловно, самым информативным является внутрисердечное электрофизиологическое исследование [8,20]. Более того, в настоящее время такое исследование стало, по сути, первым (диагностическим) этапом операции трансвенозной катетерной радиочастотной аблации, радикально устраняющей ПАВУРТ. По данным Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, ее эффективность близка к 100%. Вероятность осложнений (АВ-блокады 1-Ш степени) менее 1-2%, частота рецидивов в отдалённый период (несколько лет) не превышает 2-4% [16].

Термин «пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия» довольно редко можно встретить в качестве диагноза у больных кардиологического профиля. Связано это, прежде всего с тем, что для верификации данной аритмии необходимо проведение электрофизиологического исследования, поэтому большинство пациентов с ПАВУРТ проходят лечение в стационарах с диагнозом «пароксизмальная наджелудочковая (узкокомплексная) тахикардия».

Критерии ее диагностики хорошо известны, вместе с тем в целом ряде случаев выявление ПАВУРТ представляет определенные сложности. Прежде всего, это касается редких, но клинически значимых приступов тахикардии, которые протекают с высокой частотой, сопровождаются нарушениями сознания, ангинозными болями, снижением артериального давления (АД) или удушьем, обусловленным острой левожелудочковой недостаточностью. Фиксация таких пароксизмов при Холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ, как правило, затруднена даже при проведении многосуточных исследований [8].

Вот уже более 30 лет альтернативой классическому внутрисердечному ЭФИ при обследовании больных с нарушениями ритма и проводимости сердца является чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Не вызывает сомнений, что «золотым стандартом» в диагностике электрофизиологических механизмов пароксизмальных тахикардий было и остается внутрисердечное ЭФИ. Поэтому информативность любых других клинических методов изучения механизмов НЖТ, в том числе и ЧП ЭФИ, должны оцениваться по отношению к данным, полученным во время ВС ЭФИ. ЧП ЭФИ, конечно, уступает в информативности ВС ЭФИ, однако ее использование в подавляющем большинстве случаев бывает достаточно для выявления пароксизмальной НЖТ, определения субстрата данной НЖТ и выбора лечебной тактики [20, 25].

Задачами ЧП ЭФИ у пациентов с подозрением на ПАВУРТ являются выявление признаков диссоциации АВ узла на а- и р-канал (т.е. диссоциация проведения по АВУ), и провокация тахикардии с измерением У-А интервала на индуцированной тахикардии, которая не должна превышать 80 мсек [25].

Необходимо изучить особенности двойной физиологии АВ соединения при диагностике пароксизмальной АВ узловой» реципрокной тахикардии с помощью ЧП ЭФИ, первое, чтобы пациент шел на интервенционное лечение с поставленным диагнозом, такое как не очень приятное для врача явление — неиндуцируемость тахикардии во время катетерной аблации, наблюдается не так уж редко - в 2 - 10% случаев[58, 61]. В случаях, когда у пациента ПАВУРТ с помощью ЧП ЭФИ документирована и выявлено двойное АВ узловое проведение, проведение катетерной аблации по стандартной методике считается оправданным и дает хорошие результаты [58, 61]. И второе; в ходе проведения ЧП ЭФИ нередко выявляются определенные особенности физиологии АВ соединения, которые нельзя отнести к стандартным результатам исследования у данной категории больных, такие как:

1. ПАВУРТ без признаков двойного проведения в АВ соединении.

2. ПАВУРТ у больных с высокими значениями ЭРП Р-пути.

3. ПАВУРТ на фоне замедленного атриовентрикулярного проведения (с АВ блокадой 1-П ст.).

4. ПАВУРТ в сочетание с функциональными блокадами пучка Гиса.

Данные варианты физиологии АВ узла можно верифицировать с помощью

ЧП ЭФИ, что дает интервенционному хирургу планировать ход операции, прогнозировать и предупреждать возможные осложнения катетерной аблации.

Учитывая большой клинический материал и набранный опыт по настоящей проблеме, необходимо систематизировать и выявить особенности чреспищеводной электрофизиологической диагностики для оптимального метода лечения данной патологии, прогнозирования возможных осложнений и интраоперационных особенностей в ходе операции, и оценить отдаленные результаты интервенционного лечения.

Целью данного исследования является

Изучение диагностической значимости ЧП ЭФИ в верификации двойной физиологии АВ соединения при дифференциальной диагностике наджелудочковых «узкокомплексных» тахикардий и в оценке ближайших и отдаленных результатов интервенционного лечения пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели в работе предполагается решить следующие задачи:

1. Определить преимущества и недостатки метода ЧПЭФИ в изучении двойной физиологии АВ соединения в диагностике наджелудочковых тахикардий.

2. Изучить чувствительность и специфичность ЧП ЭФИ в догоспитальной диагностике ПАВУРТ в сравнении с данными полученными в ходе ВС ЭФИ.

3. Выявить и верифицировать особенности электрофизиологии АВ узла в ходе проведения ЧП ЭФИ и их влияние на ход РЧА.

4. Определить критерии эффективности интервенционного лечения по данным ЧП ЭФИ в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Тарасов, Алексей Владимирович

выводы

1. В ходе проведения чреспищеводного электрофизиологического исследования на фоне введения атропина пароксизмальную атрио-вентрикулярную узловую реципрокную тахикардию удалось индуцировать у 100 % больных, что и является основным преимуществом перед внутрисердечным электрофизиологическим исследованием, при которой удалось индуцировать аритмию в 92,2 % случаев. Выявить двойную физиологию атриовентрикулярного соединения в ходе чреспищеводного электрофизиологического исследования удалось в 84,3%, VS 100 % при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании, что ограничивало диагностические возможности этого метода.

2. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование является высокочувствительным (чувствительность 100%) и высокоспецифичным (специфичность 98,2%) методом диагностики пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

3. Выявленные особенности электрофизиологии атриовентрикулярного соединения у больных с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией: нарушение атриовентрикулярного проведения (ТВ — 112, 5 имп/мин, интервал A-V 220,6 мс), высокие значения эффективного рефрактерного периода «быстрого» пути атрио-вентрикулярного соединения (550 мс) не являются противопоказаниями к радиочастотной аблации медленных путей атриовентрикулярного соединения, после которой происходит улучшение атриовентрикулярного проведения (ТВ - 118,8 имп/мин, интервал A-V 216мс) и снижение эффективного рефрактерного периода «быстрого» пути атриовентрикулярного соединения (501,2 мс), связанное с устранением ингибирующего влияния медленного пути и отказом от длительного приема антиаритмических препаратов.

4. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование, проводимое в раннем и позднем послеоперационных периодах показало улучшение проводимости по быстрому пути после радиочастотной аблации медленного пути атриовентрикулярного соединения и способность его скомпенсировать электрофизиологические возможности поврежденной части атриовентрикулярного соединения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В дифференциальной диагностике «узкокомплексных» регулярных тахикардий рекомендовано ЧП ЭФИ, т. к. этот метод является высокоинформативным и диагностически значимым на догоспитальном этапе обследования.

2. Больным с ПАВУРТ перед РЧА медленных путей АВ соединения рекомендовано выполнять ЧП ЭФИ, т. к. в 7,8% в ходе ВС ЭФИ аритмия не индуцируется.

3. ОРТ с участием левого заднего ДПП по критериям ЧП ЭФИ не дифференцируется от ПАВУРТ, диагностическая значимость ВС ЭФИ в данном случае более высока.

4. Нарушение проводимости по АВУ и выявленное на ЧП ЭФИ высокое значение ЭРП быстрого пути (> 500 мс) у больных с ПАВУРТ не являются противопоказаниями к РЧА медленного пути АВ соединения, и не является предиктором ухудшения проводимости по АВ соединению в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Для оценки эффективности РЧА медленного пути АВ соединения и определения функционального состояния АВУ после этой процедуры рекомендовано проводить ЧП ЭФИ по истечению 3 мес. Критериями эффективности являются: неиндуцируемость тахикардии, отсутствие двойной физиологии АВ соединения, либо определение двойной физиологии, но с увеличенным значением ЭРП медленного пути АВ соединения, не позволяющим индуцировать тахикардию.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Тарасов, Алексей Владимирович, 2011 год

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция V. Проба с чреепищеводной электрической стимуляцией предсердий//Кардиология. 1996; 4: 95-98.

2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Поздняков Ю.М., Давтян К.В. Руководство по интервеционной аритмологии. Москва, ФГУП «ВИНИТИ» 2007; 64-87

3. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация аритмий у пациентов детского и юношеского возраста // Progress in Biomedical Research. 1998. -Vol.3.-P. 211-232.

4. Бредекис Ю.Ю., Римша Э.Д., Киркутис A.A. и др. Амбулаторная электрофизиологическая диагностика нарушений сердечного ритма// Кардиология. 1987; 4: 12-13.

5. Голицын С.П., Малахов М.И., Соколов С.Ф. и др. Чреспищеводная электростимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца (Часть I) // Кардиология. 1990; 11:31-32.

6. Лапшина Н.В., Казачанский В.М., Семагин А.П. и др. Радиочастотная аблация пароксизмальной атриовентрикулярной узловой тахикардии: (опыт Самарского областного кардиологического диспансера) // Progress in Biomedical Reserch. 1997 - №2. - С. 107-111.

7. Медведев М.М. Диагностика пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой ¡тахикардии. Вестник аритмологии 2004; 33: 66-80.

8. Михайлов С.С. Клиническая анатомия сердца. Москва, Медицина 1987; 288-291.

9. Ю.Оферкин А.И., Петш А.И., Гущин И.В. и др. Электрофизиологические изменения, возникающие при радиочастотном воздействии' в области атриовентрикулярного соединения // Progress in biomedical research. 1997 ; 1: 85-92.

10. П.Оферкин А.И., Петш А.И., Мамчур С.Е. Радиочастотная, аблация атриовентрикулярной узловой тахикардии. Томск, Издательство СибГМУ 2006: 42.

11. Поляков В.П., Шаньгин H.H., Фоменко И.А. Наш подход к лечению -пароксизмальной атрио-вентрикулярной узловой тахикардии // Вестник аритмологиии 1993;1:44-46.

12. Поздняков Ю.М., Давтян К.В., Пособие по электрокардиографии тахиаритмий. Москва, ФГУП «ВИНИТИ» 2007; 4-16.

13. Поздняков Ю.М., Тарасов A.B. Нарушения ритма и проводимости сердца (часть I). Москва, ФГУП «ВИНИТИ» 2005; 64-78.

14. Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий. Кардиология 1990; 11: 56-59.

15. Римша Э.Д. Методика диагностической чреспищеводной электростимуляции сердца./ Диагностическая и лечебная стимуляция сердца.//Каунас. 1983: 77-101.

16. Синев А.Ф., Крымский« JI. Д. Хирургическая анатомия проводящей; системы сердца. — N4.: Медицина, 1985. — 272.

17. Сметнев A.C., Гроссу A.A., Соколов С.Ф. и др. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца- в. диагностике пароксизмальных; наджелудочковых тахикардий.//Кардиология. 1983; 11: 13-16.

18. Сулимов В. А. Ч11ЭС сердца у больных с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями // Чреспищеводная электрическая стимуляциям сердца / под редакцией Сулимова В. А., Маколкина В .И'. Москва, Медицина 2001: 83-144.

19. Шубик Ю.В. Неинвазивное электрофизиологическое исследование; при аномалиях проводящей системы сердца (атлас). Санкт-Петербург, ИНКАРТ 1999: 4-7.

20. Anderson R.H., Becker А.Е., Brechenmacher С. et al. THe human atrioventricular junctional area. A morphological study of the AV node and bundle // Eur. J. Cardiol. 1975. - Vol. 3. - P. 11-25. .

21. Sung R.J., Lauer M.R., Chun H. Atrioventricular nodal reentry: current concepts and new perspectives // Pacing Clin. Electrophysiol. 1994. - Vol. 17. - P. 1413-1430.

22. Truex R.C., Smythe M.O. Reconstruction of human atrioventricular node // Anat.Rec.-1967.-Vol. 158.-P. 11-20.

23. El-SherifN., Turrito G., Jain P. Advances in the anatomy and physiology of AV nodal and AV pathways // Interventional electrophysiology / S. Saksena, B. Luderitz, eds. Araionk, NY: Futura Publishing Company, Inc,1996. - P. 3-23

24. Van Capelle F.J.L., Janse M.J., Varghese G.E. et al. Spread of excitation in the atrioventricular node of isolated rabbit hearts studied by multiple microelectrode recording/Circ. Res. 1972.-Vol. 31.-P. 602-616

25. Hocini M., Loh P., Ho S.Y. et al. Anisotropic conduction in the triangle of Koch of mammalian hearts: electrophysiologic and anatomic considerations // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 31. -P. 629-636.

26. Efimov I.R., Nicolski V.P. Mechanisms of AV nodal excitability and propagation // Cardiac electrophysiology: from cell to bedside / D.P. Zipes, J. Jalife, eds. 4th ed.-Philadelphia: WB Saunders, 2004. - P. 203-212

27. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. 3th ed. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. -857 p.

28. Moe G.K., Preston J.B., Burlington H.J. Physiologic evidence for dual A-V transmission system // Circ. Res. 1956. — Vol. 4. — P. 357-375.

29. Denes P., Wu. D., Dhingra R.C. et el. Demonstration of dual A-V nodal pathways in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia // Circulation. 1973. - Vol. 48. - P. 549-555.

30. Goldreyer B.N., Domato A.N. The essential role of atrioventricular conduction delay in the initiation of paroxysmal supraventricular tachycardia // Circulation.- 1971.-Vol. 43.-679-687.

31. Moulton K.P., Wang X., Xu Y. et al. High incidence of dual AV nodal pathway physiology in patients undergoing radiofrequency ablation of accessory pathways (abstract) // Circulation. 1990.- Vol. 82. - P III-319.

32. Baker J.H., II, Plumb V.J., Epstein A.E., Kay J.N., PR/RR interval ratio during rapid atrial pacing: a simple method for confirming the presence of slow AV nodal pathway conduction// J. Cardiovasc. Electrothysiol. 1996. - Vol. 7. - P. 287-294

33. Jackman W.M., Beckman K.J., McLelland J.H. et al. Treatment of supraventricular tachycardia due due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow pathway conduction // N. Engl. J. Med.- 1992-Vol. 327 P. 313-318.

34. Sung R.J., Waxman H.L., Juma Z. et al. Sequence of retrograde atrial activation in patients with dual atrioventricular nodal pathways // Circulation. — 1981. — Vol. 64. -P.1053-1067.

35. Medcour D., Becker A.E., Khalife K., Billette J. Anatomic and; functional'; characteristics of a slow posterior AV nodal pathway: role in dual-pathway physiology and reentry // circulation. 1998. - Vol. 98. - P. 164-174.

36. Wu J., Wu J., Olgin J. et al. Mechanisms underlying the reentrant circuit of atrioventricular nodal preparation; using optical mapping // Circ. Res. 2001. -Vol. 88.-P. 1189-1195.

37. Keim S., Werner P., Jasayeri Ml et al. Lokalization of the fast and; slow pathways in atrioventricular nodal reentrant tachycardia by intraoperative ice mapping // Circulation. - 1992. - Vol. 86. - P. 919-925.

38. McGuir M.A., Bourke J., Robotin M. et al. High resolution mapping of Koch's trisngle using sixty electrodes in humans with atrioventricular junctional (AV nodal) reentrant tachycardia // Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 2315-2328.

39. Yamabe H., Misumi I., Fukushima H., Ueno K., et al. Electrophysiological delineation of the tachycardia circuit in atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Circulation. 1999. - Vol. 100. - P. 621-627.

40. Tondo C., Otomo K., McClelland J. et al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia: is the reentrant circuit always confined in the right atrium? (abstract) // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 27. - P. 159A

41. Kalman J.M., Catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Cardiac electrophysiology: from cell to bedside / D.P. Zipes, J. Jalife, eds. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2004. - P. 1069-1077.

42. Josephson M.E. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. 2nd ed. - Philadelphia - London: Lea & Febiger, 1993. - 839p.

43. Young C., Lauer M.R., Bing Liem L. et al. Demonstration of a posterior atrial input to the atrioventricular node during sustained anterograde slow pathway conduction // J. Am. Coll. Cardiol. 1998 - Vol. 31. - P. 1615-1621.

44. Zhu D.W.X. Modification of the atrioventricular nodal for management of atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Interventional electrophysiology / I. Singer, ed. 2nd ed. - Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 2001. -h.255-287.

45. Lai W.T., Lee K.T., Wu J.C. et al. Differential effects of adenosine on antegrade fast pathway, antegrade slow pathway, and retrograde fast pathway in atrioventricular nodal reentry // Cardiology. 2002. - Vol. 97. - P. 147-154.

46. Belhassen B., Fish R., Glikson M. et al. Noninvasive diagnosis of dual AV node phyisiology in patients with AV nodal reentrant tachycardia by administration of adenosine-5'-triphosphate during sinus rhythm // Circulation. 1998. - Vol. 98.-P 47-53.

47. Kuhlkamp V M.C., Mermi J., Bosch R.F., Seipel L. High variability of retrograde fast pathway sensitivity to adenosine // Clin. Cardiol. 2000. - Vol. 8.-P. 576-578.

48. Natale A., Klein G., Yee R., Thakur R. Shortening of fast pathway refractoriness after slow pathway ablation: effect of autonomic blockade // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P 1103-1108.

49. Chiou C.-W., Chen S.-A., Kung M.-H. et al. Effects of continious enhanced vagal tone on dual atrioventricular node and accessory pathways // Circulation. 2003. - Vol. 107. - P 2583-2588.

50. Wen Z.-C., Chen S.-A., Tai C.-T. et al. Electrophysiological mechanisms and determinants of vagal maneuvers for termination of paroxysmal supravenricular tachycardia // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P 2716-2723.

51. Wu D., Denes P., Amat-y-Leon F. et al. Clinical, electrocardiographic and electrophysiologic observation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia // Am. J. Cardiol. 1978. - Vol. 41. - P. 1045-1051.

52. Benditt D.J., Pritchett E.L.C., Smith W.M., Gallagher J.J. Ventriculoatrial intervals: diagnostic use in paroxysmal supraventricular tachycardia // Ann. Intern. Med. 1979. - Vol. 91. - P. 161-166.

53. Man K.C., Brinkman K., Bogun F. et al. 2:1 atrioventricular block during atrioventricular node reentrant tachycardia // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. Vol. 28. -P.1770-1774.

54. Li Y.G., Bender B., Bogun F. et al. Location of the lower turnaround point in typical AV nodal reentrant tachycardia: a quantitative model' // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2000. - Vol. 11. - P. 34-40.i

55. Anselme F., Poty H., Cribier A. et al. Entrainment of typical AV nodal reentrant tachycardia using para-Hisian pasing: evidence for a lower common pathway within the AV node // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1999. - Vol. 10. - P. 655661

56. Thibault B., Beckman K., McClelland J. et al. Use of ventricular stimuli to examine lower common pathway in S/F AVNRT (abstract) // Circulation. — 1994.-Vol. 90.-P. 1-214.

57. Sorbera C., Cohen M., Woolfe P., Kalapatapu S.R. Atrioventricular nodal' reentry tachycardia: slow pathway ablation using the transseptal approach // Pacing Clin. Electrophysiol. 2000. - Vol. 23 - P. 1343-1349.

58. Garratt CJ., Griffith M.J. Electrocardiografic diagnosis of tachycardias. — Armonk, NY: Futura Publishing Company, Inc., 1994. 53 p.

59. Josephson M.E., Wellens H.J.J. Differential diagnosis of supraventricular tachycardia // Cardiology Clinics. 1990. - Vol.8 - №3. - P. 411-442.

60. Deshpande S., Jazayeri M., Dhala A. et al. Basic techniques for selective AV nodal pathway ablation // Interventional electrophysiology / S. Saksena, B. Luberitz, eds. — 2nd ed. Armonk, NY: Futura Publishing Company, Inc., 1996. -P. 379-393.

61. Hirao K., Otomo K., Wang X. et al. Para-Hisian pasing. A new method for differentiating retrograde conduction over an accessory AV pathway from condaction over AV node // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 1027-1035.

62. Man K. C., Niebauer M., Daoud E. et al. Comparison of atrial-His interval during tachycardia and atrial pacing in patients with long RP tachicardias // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1995. - Vol. 6. - P. 700-710.

63. Pritchett E.L.C., Anderson R.W., Benditt D.G. et al. Reentry within the atrioventricular node: surgical cure with preservation of atrioventricular conduction // Circulation. 1979. - Vol. 60. - P. 440-450.

64. Holman W.L., Ikeshita M., Lease J. et al. Alteration of antegrade atrioventricular conduction by cryoablation of periatrioventricular nodal tissue // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 88. - P. 67-80.

65. Holman W.L., Ikeshita M., Lease J. et al. Elective prolongation of atrioventricular conduction by multiple cryolesion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. - Vol. 84. - P. 554.

66. Ross D.L., Johnson D.C., Dennis A.R. et al. Curative surgery for atrioventricular junctional (AV nodal) reentrant tachycardia // J. Am. Coll. Cardiol. 1985. - Vol. 6 - P. 1383-1392.

67. Cox J.L., Holman W.L., Cain M.E. Cryosurgical treatment of atrioventricular node reentrant tachycardia // Circulation. 1987. - Vol. 76. - P. 1829-1836.

68. Fujimura O., Guiraudon G.M., Yee R. et al. Operative treatment of atrioventricular node reentry and results of an anatomically guided procedure // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 64. - P. 1327-1332.

69. Yagi Y., Watanabe S., Shiikawa A. et al. Epicardial dissection of perinodal tissue for atrioventricular reentry — can it modify atrioventricular conduction? // Circulation. 1989. - Vol. 80. - P. 11-41.

70. Littman L., Svenson R.H., Tomscanyi I. Nd: YAG laser modification of anterograde AV nodal transmission properties in dogs // Circulation. 1989. -Vol. 80.-P. 11-40.

71. Haissaguerre M., Warin J.F., Lemetayer P. et al. Closed-chest ablation of retrograde conduction in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia // N. Engl. J. Med. 1989. - Vol. 320. - P. 426-433.

72. Huang S.K.S., Chenarides J., Gasdia GI. Abolution of the dual pathways and retrograde conduction in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia by radiofrequency catheter ablation // Circulation. 1989. - Vol. 80.-P. 11-41.

73. Kunze K.P., Schluter M., Kuck K.H. Radiofrequency modulation of AV nodal conduction for the treatment of AV nodal tachycardia // Circulation. 1989. -Vol. 80.-P. 11-324.

74. Roman C.A., Wang X., Friday K.J., et al. Catheter technique with selective ablation of slow pathway and AV nodal reentrant tachycardia (abstract) // Pasing Clin. Electrophysiol. 1990. - Vol. 13. - P. 498.

75. Haissaguerre M., Fiorenzo G., Fischer B. et al. Elimination of atrioventricular nodal reentrant tachycardia using discrete slow potentials to guide application of radiofrequency energy // Circulation. 1992. - Vol. 85. - P: 2162-2175.

76. Jazayeri M.R., Hemple S.L., Sra J.S. et al. Selective transcatheter ablation of the fast and slow pathways using radiofrequency energy in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Circulation. 1992. - Vol. 85. -P. 1318-1328.

77. Ueng K.-C., Chen S.-A., Chiang C.-E. et al. Dimension and related anatomical distance of Koch's triangle in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia//J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996. Vol. 7. - P. 1017-1023.

78. Hummel J.D., Strickberger S.A., Man K.C. et al. A quantitative fluoroscopic comparison of the coronary sinus ostium in patients with and without AV nodal reentrant tachycardia // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1995. Vol. 6. - P. 681686.

79. Doig J.C., Saito J., Harris L., Downar E. Coronary sinus morphology in patients with atrioventricular junctional reentry tachycardia and other supraventricular tachycardias // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 436-441.

80. Glotzer T., Evans S., Brenstein N., Chinitz L. Specifity of retrograde conduction in screening for atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Pasing Clin. Cfrdiol. 1994. - Vol. 17. - P. 2134-2136.

81. Fromer M., Shenasa M. Ultrarapid subthreshold stimulation for termination of atrioventricular node reentrant tachycardia // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. — Vol. 20. -P.879-883.

82. Nath S., DiMarco P., Mounsey P. et al. Correlation of temperature and pathophysiological effect during radiofrequency catheter ablation of the AV junction // Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 1188-1192.

83. Stickberger S.A., Zivin A., Daoud E.G. et al. Temperature and impedance monitoring during slow pathway ablation in patients with AV nodal reentrant tachycardia // J. Cardiovasc. Electriphysiol. 1996. - Vol. 7. - P. 295-300.

84. Kelly P.A., Mann D.E., Adler S.W. et al. Predictors of successful' radiofrequency ablation of extranodal slow pathways // Pacing Clin. Electrophysiol. 1994. - Vol. 17. - P. 1143-1148.

85. Strikberger S.A., Daoud E.,Neibauer M. et al. Effects of partial and complete ablation of the slow pathway properties in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia // J. Cardiovasc. Electriphysiol. 1994. - Vol. 5. - P. 645649.

86. Krahn A.D., Klein G.J., Yee R. Time-dependent change in fast pathway refractoriness after slow pathway ablation in atrioventricular node reentrant tachycardia. Mansfield Polaris Investigators // Can. J. Cardiol. 1997. - Vol. 13. - P.583-588.

87. Shen W.K., Munger T.M., Stanton M.S. et al. Effects of slow pathway ablation on fast pathway function in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia // J. Cardiovasc. Electriphysiol. 1997. - Vol. 8. - №6. - P. 627638.

88. Van Hare G.F., Chiesa N.A., Campbell R.M. et al. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia in children: effect of slow pathway ablation on fast pathway function // J. Cardiovasc. Electriphysiol. 2002. - Vol. 13. - P. 203209.

89. Prystowsky E.N., Zipes D.P. Inhibition in the human heart // Circulation. — 1983.-Vol. 68.-P. 707-713.

90. Anderson R.H., Levy J. Electrical anatomy of the atrial chambers. Medtronic Inc., 2000. - 19p.

91. Silka M.J., Kron J., Halperin B.D., McAnulty J.H. Mechanisms Of AV node reentrant tachycardia in young patients with and without dual AV node physiology // Pacing Clin. Electrophysiol. 1994. - Vol. 17. - P. 2129-2133.

92. Sheahan R.G., Klein GJ, Yee R. et al. Atrioventricular node reentry with 'smooth' AV node function curves: a different arrhythmia substrate? // Circulation. 1996. - Vol. 93. - P. 969-972.

93. Tai C.-T., Chen S.-A., Chiang C.E. et al. Complex electrophysiological characteristics in atrioventricular nodal reentrant tachycardia with continious atrioventricular node function curves // Circulation. 1997. - Vol. 95. - P. 2541-2547.

94. Kuo C.-T., Lin K.-H., Cheng N.-J. et al. Characterization of atrioventricular nodal reentry with continious atrioventricular node conduction curve by double atrial extrastimulation // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 659-665.

95. Strikberger S.A., Daoud E.,Neibauer M. et al. The mechanisms responsible for lack of reproducible induction of atrioventricular nodal reentrant tachycardia // J. Cardiovasc. Electriphysiol. 1996. - Vol. 7. - P. 494-502.

96. Tai C.-T., Chen S.-A., Chiang C.-E. et al. Multiple anterograde atrioventricularnode pathway in patients with atrioventricular node reentrant tachycardia // J. Am. Cardiol. 1996. - Vol. 28. -P. 725-731.

97. Langberg J.J., Kim Y.N., Goyal R. et al. Conversion of typical to "atrial" atrioventricular nodal reentrant tachycardia after radiofrequency catheter modification of the atrioventricular junction II J. Am. Cardiol. 1992. - Vol. 69.-P. 503-508.

98. Mazgalev T.N., Ho S.Y., Anderson R.H. Anatomic-electrophysiological correlation concerning the pathway for atrioventricular conduction // Circulation. 2001. - Vol. 103. - P. 2660-2667.

99. Atrial AV-nodal electrophysiology. A view from millennium // Mazgalev T.N., Tchou P.J.,eds. Armonk, Futura Publishing Company, Inc. - 2000. -288 c.

100. Mendez C., Moe G.K. Demonstration of a dual AV-nodal conduction system in the isolated rabbit heart // Circ. Res. 1966. - Vol. 19. - P.403-413.

101. Crick S.J., Wharton J., Sheppard M.N. et al. Innervation of the human cardiac conduction system. A quantitative immunohistochemical and histochemical study // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 1697-1708.

102. D'Este D., Bertaglia E., Zanocco A. et al. Electrophysiological properties of the atrioventricular node and ageing: evidence of dual nodal pathways in the elderly // Europace. 2001. - Vol. 3. - P. 216-220.

103. Cohen M.I., Wieand T.S., Rhodes L.A., Vetter V.L. Electrophysiological properties of the atrioventricular node in the pediatric patients // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 29. - P. 403-407.

104. Lee S.H., Shen S.A., Tai C.T. et al. Electrophysiologic characteristics and radiofrequency ablation in atrioventricular node tachycardia with second-degree atrioventricular block // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1997. - Vol. 8. - P. 502-511.

105. Wellens H.J.J., Wesdorp J.C., Duren D.R., Lie K.L. Second degree block during reciprocal atrioventricular nodal tachycardia // Circulation. 1976. -Vol. 53.-P. 595-599.

106. Bogun F., Knight B., Weiss R. et al. Slow pathway ablation in patients with documented but noninbucible paroxysmal supraventricular tachycardia // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 28. - P. 1000-1004.

107. Basta M.N., Krahn A.D., Klein G.L. et al. Safety of slow pathway ablation in patients with atrioventricular node reentrant tachycardia and along fast pathway effective refractory period // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 80. - P. 155-159.

108. Katritsis D.G., Becker A.E., Ellenbogen K. et al. Right and left extension of the atrioventricular node may represent the anatomic substrate of the slow pathway in humans // Heart Rhythm. 2004. - Vol. 1. - P. 582-586.

109. Katritsis D.G., Gamm A.J. Classifications and differential diagnosis of atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Europace. 2006. - Vol. 8. - P. 29-36.

110. Heidbuchel H., Jackman W.M. Characterization of subforms of AV nodal . reentrant tachycardia // Europace. 2004. - Vol. 6. - P. 316-329.

111. Sheinman M.M., Huang S., The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry // Pacing Clin. Electrophysiol. 2000. - Vol. 23. - P. 1020-1028.

112. Moulton K., Miller B., Scott J., Woods W.T., Jr. Radiofrequency catheter ablation for AV nodal reentry: a technique for rapid transaction of the slow pathway // Pacing Clin. Electrophysiol. 1993. - Vol. 16. - P. 760-768.

113. Pasquie' J.L, Scalzi J., Macia J.C. et al. Long-term safety and efficacy of slow pathway ablation in patients with atrioventricular nodal re-entrant tachycardiaand pre-existing prolonged PR interval // Europace. 2006. - Vol. 8. - P. 129133.

114. Gaita F., Riccardi R., Calo L. Importance and implications of the occurrence of AV block following radiofrequency ablation // Heart. 1998. - Vol. 19. - P. 534-535.

115. Joh R., Breithardt G. 'Slow pathway' ablation in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia: do we understand what we are doing? // Eur. Heart. J.-2001.- Vol. 22.-P. 19-21.

116. Glague J.R., Darges N., Kottkamp H. et al. Targeting the slow pathway for atrioventricular nodal reentrant tachycardia: initial results and long-term follow-up in 379 consecutive patients // Eur. Heart. J. 2001. - Vol. 33. - P. 82-88.

117. Ganz L.I., Friedman P.L. Supraventricular tachycardia // New Engl. J. Med. -1995.-Vol. 332.-P. 162-173.

118. Geelen P., Primo J., Brugada J. et al. Neck pounding during sinus rhythm: a new clinical manifestations of dual atrioventricular nodal pathways // Heart. — 1998. Vol. 79. - P. 490-492.