Роль болезней системы кровообращения и почек при сахарном диабете в формировании дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Нуждина Евгения Валерьевна

• Нуждина Евгения Валерьевна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Нуждина Евгения Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ВЛИЯНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПОЧЕК, КОМОРБИДНЫХ САХАРНОМУ ДИАБЕТУ НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления о коморбидности и её роли в формировании вегетативных дизрегуляций вариабельности сердечного ритма

1.2. Научные основы и клиническое значение анализа вариабельности сердечного ритма с помощью метода высокоразрешающей ритмокардиографии у больных с коморбидностью на фоне сахарного диабета

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Организация исследования

2.2. Дизайн исследования

2.3. Материалы исследования

2.4 Методы исследования

2.4.1. Лабораторно-инструментальные методы исследования

2.4.2. Метод ритмокардиографии

2.4.3. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ПО СОСТАВУ КОМОРБИДНОСТИ

3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С КОМОРБИДНОСТЬЮ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И ИХ СОПОСТАВЛЕНИЕ С ПОКАЗАТЕЛЯМИ ГРУППЫ КОНТРОЛЯ

3.2.1. Результаты ритмокардиографического исследования в контрольной группе практически здоровых лиц

3.2.2. Результаты ритмокардиографического исследования пациентов с коморбидностью на фоне сахарного диабета

3.3. СТРУКТУРНО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕОМЕТРИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ИХ СВЯЗЬ С АВТОНОМНЫМИ КАРДИАЛЬНЫМИ ДИЗРЕГУЛЯЦИЯМИ У ИЗУЧАЕМЫХ БОЛЬНЫХ

3.3.1. Особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с ремоделированием миокарда левого желудочка

3.3.2. Корреляционный анализ эхокардиографических и ритмокардиографических данных у изучаемых больных

3.4. ОСОБЕННОСТИ ДИЗРЕГУЛЯЦИЙ СИНУСОВОГО УЗЛА СЕРДЦА ПО ДАННЫМ РИТМОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ВАРИАНТАХ СОЧЕТАНИЙ ПАТОЛОГИЙ И СТЕПЕНИ ИХ ВЫРАЖЕННОСТИ

3.4.1. Особенности вариабельности сердечного ритма в зависимости от варианта состава коморбидности

3.4.2. Особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца

3.4.3. Особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с хронической болезнью почек

3.5. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ И МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ДАННОГО ОСЛОЖНЕНИЯ

3.5.1. Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия при сочетанных нарушениях функций почек и ишемической болезни сердца

3.5.2. Дискриминантный анализ вариабельности ритма сердца

3.5.3. Валидизация полученной модели в клинической практике

3.6. РОЛЬ ОБЩЕЙ КОМОРБИДНОСТИ В ФОРМИРОВАНИИ ДИЗРЕГУЛЯЦИЙ ПЕЙСМЕКЕРНОЙ АКТИВНОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА СЕРДЦА

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

170

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

Серьезной проблемой общественного здравоохранения по данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) является высокое бремя основных неинфекционных заболеваний (НИЗ) в сокращении продолжительности здоровой жизни [129]. В настоящее время в клинической практике отмечено резкое увеличение числа больных всех возрастных групп с параллельно текущими хроническими заболеваниями - полипатиями [99]. НИЗ являются главной причиной снижения трудоспособности, качества жизни больных, а также смертности и инвалидизации населения. Проблема сочетанной патологии имеет большое значение в комплексной оценке состояния здоровья населения, определении объема диагностических и лечебных мероприятий [105]. В соответствии с документами ВОЗ, с четырьмя основными группами НИЗ будут связаны восемьдесят процентов смертей в XXI веке в развитых государствах, и на первом месте останется сердечно-сосудистая патология, не менее актуальными будут онкологические, бронхолегочные заболевания и сахарный диабет (СД) [129]. Понятие «коморбидность» подразумевает общность этиологических факторов и патогенеза заболеваний, поэтому очевидна необходимость рассмотрения проблемы сердечно-сосудистой коморбидности у пациентов с СД, которая обусловлена нарастанием пандемии СД с последствиями в виде диабетических микро- и макроангиопатий — нефропатии, ретинопатии, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, заболеваний артерий нижних конечностей, хронической сердечной недостаточности. Данные осложнения и влекут за собой инвалидизацию и смертность при СД [78; 95]. По данным многих авторов, общепризнанным является тот факт, что уже в дебюте патологических состояний разных органов и систем определяется вегетативная дисфункция [205]. Существенной является роль автономной нейропатии сердечно-сосудистой системы, как проявления диабетической вегетативной полинейропатии, повышающей риск смерти от

сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 3 раза [176]. Автономная дизрегуляция синоатриального узла сердца (СУ), пейсмекера первого порядка в сократительной деятельности сердца, обязательно участвует в становлении ССЗ, осложняет течение СД, прогрессируя до вегетативной денервации СУ и увеличивая риск смерти от сердечно-сосудистых происшествий [219]. В этих условиях изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) с помощью ритмокардиографии высокого разрешения (РКГ) может предоставить новые данные для ранней диагностики кардиоваскулярной автономной нейропатии у пациентов с сочетанной патологией [64; 66; 69;185; 212]. В связи с этим, актуальным является изучение кинических данных о вариантах сочетаний значимых патологий, степени их выраженности и автономных дизрегуляциях СУ сердца при СД.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль болезней системы кровообращения и почек при сахарном диабете в формировании дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца»

Цель работы

Оценить особенности дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца при заболеваниях системы кровообращения и почек, коморбидных сахарному диабету и выявить критерии для скрининга кардиоваскулярной автономной нейропатии с помощью метода высокоразрешающей ритмокардиографии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту распространенности болезней системы кровообращения и почек при сахарном диабете; оценить индекс коморбидности и факторы риска неинфекционных заболеваний в группах хронической болезни почек, ишемической болезни сердца, и нарушениях функции почек с ишемической болезнью сердца, коморбидных сахарному диабету.

2. Изучить автономную регуляцию пейсмекерной активности синусового узла сердца с помощью метода ритмокардиографии высокого разрешения при

заболеваниях системы кровообращения и почек, коморбидных сахарному диабету.

3. Проанализировать структурно-функциональные показатели миокарда левого желудочка сердца и выявить взаимосвязи между ремоделированием и дизрегуляциями синусового узла сердца при заболеваниях системы кровообращения и почек, коморбидных сахарному диабету.

4. Оценить выраженность расстройств регуляции вариабельности сердечного ритма при хронической болезни почек, при ишемической болезни сердца, и при нарушениях функции почек и ишемической болезни сердца, коморбидных сахарному диабету.

5. Разработать с помощью дискриминантного анализа и оценить практически математическую модель скрининга степени выраженности дизрегуляций вариабельности сердечного ритма у изучаемых пациентов на основании ритмокардиографических критериев и изучить их связь с индексом коморбидности.

Методология и методы исследования

Дизайн исследования - одномоментное поперечное. Дизайн представлен на рисунке 1.

Исследование состояло из 4-х этапов. I этап - одномоментная комплексная клинико-лабораторная, инструментальная оценка объектов исследования в 20112012 годах, вошло 310 пациентов, госпитализированных в эндокринологическое отделение ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» (ЧОКБ) с СД в связи с отсутствием достижения индивидуальных целевых уровней гликемического контроля по ИЬЛ1С на амбулаторном этапе без признаков острых или хронических заболеваний в активной фазе, выделенных из 587 больных в соответствии с критериями исключения и практически здоровые лица - 41 человек из контрольной (К) группы. Всем лицам проведено РКГ-исследование с временным статистическим и спектральным анализом ВСР в

покое и пробах. Результаты анализа ВСР у исследуемых больных с коморбидностью изучены сравнительно с К группой для выявления общих закономерностей дизрегуляций пейсмекерной активности СУ. На II этапе изучаемые пациенты (п=310) в зависимости от сопутствующей патологи внутренних органов для обоснования роли коморбидности в ухудшении параметров ВСР были подразделены на четыре группы. Ввиду наибольшей значимости в отношении инвалидизации и смертности заболеваний ССС и почек и рассмотрения их в настоящее время в ключе единого патогенетического континуума, было проведено разделение пациентов клинически на группы в зависимости от наличий данных нарушений: в 1 группу вошли 130 пациентов без патологии почек и без ИБС. Во 2-ю группу - 102 пациента с ХБП(+ХБП) но без ИБС. В 3-ю группу вошли 47 пациентов с ИБС, стабильной стенокардией напряжения 1-3 ФК (+ИБС), но без патологии почек. В 4-ю группу вошли 31 пациент с ИБС и ХБП (+ИБС+ХБП). На III этапе пациенты (п=310) с помощью РКГ и ЭХО КГ исследований для оценки взаимосвязи кардиоваскулярной автономной нейропатии (КАН) и структурно-функциональных изменений сердца изучены в зависимости от наличия (КАН, п=94) или отсутствия КАН (КАН0, п=216), и от наличия ремоделирования миокарда ЛЖ (РМ, п=164) или отсутствия - нормальная геометрия (НГ, п=146). На IV этапе для оценки степени тяжести КАН и выявления наиболее информативных РКГ-показателей для её скрининга разработана математическая модель. Проведена проверка адекватности данной модели на новой выборке, составившей 102 пациента, не включенных в основную группу исследования и впервые проходивших РКГ исследование в лаборатории нейрокардиологии в ЧОКБ в 2016-2017 годах.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие

автора

Оценка достоверности результатов исследования выявила, что результаты получены на сертифицированном оборудовании: на биохимических

анализаторах CobasIntegra 400RocheDiagnostic (Швейцария) и EcoTwentyCareDiagnostics (Германия), анализаторе D-10 Bio-Rad (Индия) для определения HbAlC, электрокардиографах «Мингограф» (ФРГ) и «Фукуда» (Япония), эхокардиографах VIVID 3, VIVID 4 (GE Medical System Ultrasound Service Engineering, Индия), VIVID 7 (GE Medical System Ultrasound Service Engineering, Норвегия), ритмокардиографе КАП-РК-01-«Микор» (регистрационное удостоверение №2 ФС-022б2005/2447-06). Теория построена на известных, проверяемых фактах, согласуется с опубликованными в литературе данными других исследователей (Сунцов, Ю.И. и др., 2011; Spallone, V. et al., 2011; Vinik, A.I. et al., 2018). Идея базируется на исходной патогенетической близости и исключительной социальной значимости изучаемых патологий: сахарного диабета, нарушения функций почек, коронарной болезни сердца и роли сочетанной патологии и индивидуального коморбидного статуса в ухудшении параметров вариабельности сердечного ритма. Полученные результаты не противоречат данным, представленным в независимых источниках по данной тематике (Adriaanse, M.C. et al., 2016; Agashe, S. et al., 2018). Научные положения и выводы, изложенные в диссертации, основаны на результатах проведенного исследования и полностью соотносятся с целью и задачам работы, использованными методиками, адекватным применением необходимых методов статистического анализа. В работе использованы современные методики сбора и обработки исходной информации с использованием пакета прикладных компьютерных программ STATISTICA 10.0 (StatSoftInc.,USA), MSExcel и SPSS 17.0 для Windows (USA). Достаточный объем выборки, использование современных методов исследования, сертифицированного оборудования, современных статистических программ подтверждают достоверность полученных результатов.

Основные положения диссертационной работы представлены на конкурсах молодых учёных: в рамках 11 международной конференции «Young Active Research Endocrinology» (Мюнхен, 2009), на международной конференции

«Клиническая нейрокардиология - 2012» (Челябинск, 2012 г), на VI Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2013 г), в финальном туре конкурса на лучшую научную работу в рамках I Терапевтического форума «Мультидисциплинарный больной», I Всероссийской конференции молодых терапевтов (Москва, 2017 г), с устным докладом на секции молодых терапевтов в рамках 45ой Межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов (Челябинск, 2018), с лекцией в рамках конференции «III Терапевтический форум "Мультидисциплинарный больной", III Всероссийская конференция молодых терапевтов» (Москва, 2019).

Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с научным руководителем Давыдовой Е. В. Цель и задачи сформулированы совместно с научным руководителем. Дизайн исследования разработан лично диссертантом. Анализ современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме проведен лично диссертантом. Получение и интерпретация клинико-анамнестических данных осуществлялись совместно с сотрудниками отделения эндокринологии (заведующий отделением - к.м.н. Тюльганова В.Л.) ЧОКБ; инструментальные исследования проводились совместно с сотрудниками отделения нейрокардиологии (заведующий отделением - Уточкина И.М.) и совместно с сотрудниками отделения функциональной диагностики (заведующий отделением - Филимонова Л.И.) ЧОКБ; лабораторные исследования выполнялись совместно с сотрудниками клинической (заведующий отделением - Новгородцева Е.П.) и биохимической (заведующий отделением - Фоминых Т.Л.) лабораторий ЧОКБ.

Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ полученных результатов осуществлялись соискателем лично, многофакторный

дискриминантный анализ с построением математической модели и анализ межгрупповых различий трёх и более групп по Краскелу-Уоллису - совместно с сотрудниками кафедры математики, медицинской информатики, информатики и статистики, физики (заведующий кафедрой - к.т.н., доцент Маркина Н.В) федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Написание и оформление рукописи диссертации осуществлялось соискателем лично. Основные положения диссертации представлены в виде научных публикаций и докладов на научно-практических мероприятиях соискателем как лично, так и в соавторстве.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с хронической болезнью почек и ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета имеют регуляторные расстройства пейсмекерной активности синусового узла сердца в виде изменения паттерна регуляции в сторону уменьшения рефлекторного симпато-парасимпатического и усиления гуморально-метаболического влияний.

2. Взаимосвязь показателей ремоделирования левого желудочка и дизрегуляций синусового узла сердца у пациентов с хронической болезнью почек, ишемической болезнью сердца при сахарном диабете характеризуется тем, что при увеличении индекса массы миокарда и относительной толщины стенки левого желудочка показатели вариабельности сердечного ритма снижаются.

3. Индекс коморбидности Чарлсона взаимосвязан с ритмокардиографическими показателями для скрининга кардиоваскулярной автономной нейропатии, частота которой у изученных больных составляет 30,3%, при этом у 65% она сочетается с нарушениями функции почек и ишемической болезнью сердца. Применение метода ритмокардиографии с последующим математическим

анализом позволяет выделить группу лиц с кардиоваскулярной автономной нейропатией с более высокой чувствительностью и специфичностью.

Научная новизна работы

1. Впервые при исследовании вариабельности сердечного ритма с помощью ритмокардиографии высокого разрешения у пациентов с хронической болезнью почек, ишемической болезнью сердца, коморбидных сахарному диабету выявлены признаки вегетативной и гуморально-метаболической дизрегуляций синусового узла сердца.

2. Впервые продемонстрированно, что у пациентов с хронической болезнью почек, ишемической болезнью сердца на фоне сахарного диабета формируется кардиоваскулярная автономная нейропатия.

3. Впервые продемонстрировано, что сочетание нарушений функций почек и ишемической болезни сердца, коморбидных сахарному диабету влияет на взаимосвязь показателей ремоделирования ЛЖ с дизрегуляциями синусового узла сердца, таким образом, что при увеличении индекса массы миокарда и относительной толщины стенки левого желудочка снижаются значения вариабельности сердечного ритма.

4. Впервые установлена взаимосвязь индекса коморбидности с ритмокардиографическими данными, свидетельствующими об автономных дизрегуляциях синусового узла сердца. При хронической болезни почек, ишемической болезни сердца коморбидных сахарному диабету, выявлено снижение ритмокардиографических показателей автономной регуляции синусового узла сердца, снижение реактивности в пробах Вальсальвы, Ашнера, ортостатической и с физической нагрузкой в сравнении с пациентами без нарушений функций почек и без ишемической болезни сердца.

5. Впервые разработана и апробирована на практике математическая модель скрининга кардиоваскулярной автономной нейропатии и степени ее тяжести.

6. Впервые установлена взаимосвязь ритмокардиографических показателей для скрининга кардиоваскулярной автономной нейропатии по результатам дискриминантного анализа с индексом коморбидности и количеством патологий и факторов риска неинфекционных заболеваний, указывающая на роль коморбидности в ухудшении показателей автономной регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца.

Теоретическая значимость

- в развитии теоретических знаний об автономной регуляции синусового узла сердца и коморбидных заболеваниях, объединенных единой концепцией кардиоренального и глюкометаболического континуума в общих признаках вегетативных и гуморально-метаболических дизрегуляциях его пейсмекерной активности;

- в определении закономерностей формирования системного регуляторного ответа в виде наиболее выраженных расстройств вариабельности сердечного ритма при коморбидности вследствие реперкуссионных свойств вегетативной нервной системы у пациентов с наибольшим количеством патологий;

- в создании математической модели скрининга кардиоваскулярной автономной нейропатии.

Практическая значимость

1. На основе полученных результатов исследования у пациентов, имеющих нарушения функции почек и ишемическую болезнь сердца на фоне сахарного диабета доказана целесообразность высокоразрешающего РКГ-обследования, с целью раннего выявления кардиальной автономной нейропатии и степени её выраженности.

2. В качестве признаков кардиоваскулярной автономной нейропатии у пациентов, имеющих нарушения функций почек и ишемическую болезнь сердца, коморбидных сахарному диабету рекомендуется расценивать

наибольшее снижение в сравнении с нормой показателей общей вариабельности и среднеквадратических отклонений симпатических и парасимпатических волн; перераспределение частотных составляющих сердечного ритма в сторону увеличения доли гуморально-метаболических влияний за счёт снижения доли парасимпатических влияний; а так же снижение величины реакции на стимул, увеличении времени достижения этой реакции и времени восстановления после стимула при проведении ритмокардиографических проб с использованием разнонаправленных стимулов.

3. Применение программного продукта для персонального компьютера на основе разработанной в данном исследовании математической модели позволяет определять наличие и степень выраженности кардиоваскулярной автономной нейропатии в повседневной практике с достаточной чувствительностью и специфичностью.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения МАУЗ «Челябинская городская клиническая больница №11», эндокринологического и нефрологического отделений ГБУЗ «Челябинской областной клинической больницы». Практические рекомендации и теоретические положения на основе результатов диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах факультетской терапии и госпитальной терапии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России.

Публикации

Соискатель имеет 31 опубликованную работу, из них по теме диссертации 17 научных статей общим объёмом 3,8 печатных листов, в том числе 8 статей в научных журналах, включённых в перечень российских рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для опубликования основных научных

результатов диссертаций, из них 2 работы в изданиях, входящих в международные реферативные базы данных (SCOPUS и PubMed); 8 статей опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов; 1 свидетельство о государственной регистрации программы ЭВМ №2020611560 от 04.02.2020 «Математическая модель степени тяжести диабетической автономной кардиальной нейропатии методом ритмокардиографии», авторы: Нуждина ЕВ., Давыдова Е.В., Миронова Т.Ф., Уточкина И.М.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах, содержит 38 таблиц, 13 рисунков; состоит из введения и глав с обзором литературы, с описанием материалов и методов, с описанием результатов и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и литературы, включающего 229 источников, из них 107 отечественных и 122 зарубежных.

ГЛАВА 1. ВЛИЯНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ПОЧЕК, КОМОРБИДНЫХ САХАРНОМУ ДИАБЕТУ НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Современные представления о коморбидности и её роли в формировании вегетативных дизрегуляций вариабельности сердечного ритма

Коморбидность как сосуществование двух и более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них, обширно распространена среди терапевтических больных [23, 78]. Актуальность коморбидной патологии связана с её клиническими и экономическими составляющими. С клинической точки зрения, наличие коморбидности утяжеляет течение основного заболевания, приводит к изменению стандартной клинической картины, становясь причиной развития угрожающих жизни осложнений и являясь, в виду этого, независимым фактором риска (ФР) неблагоприятного исхода [19]. В частности, согласно M. Akker et al, (1998) риск смерти у пациентов с двумя заболеваниями составляет всего 5-10% [111], тогда как у пациентов с пятью и более заболеваниями, по данным M. Fortin et al, (2005) он увеличивается до 70-90% [146]. С экономической точки зрения, коморбидная патология увеличивает затраты на диагностику и лечение заболеваний, удлиняет койко-день в стационаре и обусловливает низкую оперативную активность в хирургических отделениях, способствует инвалидизации, затрудняет проведение реабилитации, создаёт особые трудности в ведении пожилых больных [147].

Актуальность коморбидной патологии в клиническом и социально-экономическом аспектах в виду преобладания в структуре заболеваемости хронических страданий, преимущественно мультифакторного характера, отличающихся системностью поражения и коморбидностью, подтверждается изданием в конце 2017 года первых отечественных рекомендаций «Коморбидная патология в клинической практике» [78].

Распространенность коморбидности на основании анализа амбулаторной работы врачей общей практики составляет у женщин и мужчин возраста 18—44 лет 68% и 72%, соответственно, возраста 45—64 лет - 95% и 89%, возраста старше 65 лет - 99% и 97%, а количество коморбидных состояний на одного пациента составляет 2,8 у молодых и 6,4 у лиц старше 65 [146]. Распространенность коморбидности у госпитализированных по поводу сердечной недостаточности пациентов по данным Siga O. et al, (2017) составила почти 100%, при этом 83% страдали тремя и более сопутствующими заболеваниями, наиболее распространенными из которых были, помимо кардиоваскулярных, болезни почек, щитовидной железы, сахарный диабет, дислипидемия, анемия [202]. По данным систематического обзора Fortin M., у пациентов, обратившихся за первичной медико-санитарной помощью в возрасте старше 65 лет выявлялось три и более хронических заболеваний [145]. Распространенность сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением выше среди женщин, чем среди мужчин и около 75% пациентов с ожирением имеют в составе коморбидности дислипидемию, артериальную гипертензию и СД 2-го типа [112].

Примерно половина взрослых пациентов с СД и до 60% пожилых пациентов имеют как минимум одно коморбидное заболевание [171; 199]. У 40% пациентов с сахарным диабетом может выявляться 4 и более коморбидных заболеваний [225]. С возрастом число коморбидных заболеваний возрастает, повышаясь с 10% в возрасте до 19 лет и до 80% у лиц старше 80 лет [111].

В проспектовом наблюдении 98 лиц старше 65 лет с хронической почечной недостаточностью в течении года частота новых коронарных событий составила 70% , с риском выше в 3,5 раза в сравнении с пациентами с нормальной функцией почек [115].

В настоящее время руководства по СД тактически направлены на уменьшение микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений, но не применимы к пациентам, страдающим другими коморбидными состояниями

[120; 136; 215].

Взаимосвязь диабета и коморбидных расстройств становится все более важной в силу увеличения распространенности пациентов с множественными заболеваниями [217].

Значительные успехи в уменьшении риска смерти от таких хронических заболеваний как сахарный диабет, болезни сердца и цереброваскулярные заболевания привели к увеличению продолжительности жизни пациентов с хроническими заболеваниями и оптимизации тактики ведения пациентов с учётом коморбидности [189; 214]. В тоже время распространение эпидемии ожирения увеличивает и распространенность сахарного диабета [144]. Комбинированный эффект данных тенденций заключается в том, что пациенты живут дольше с хроническими заболеваниями, что так же увеличивает распространенность сахарного диабета и коморбидности [169].

Коморбидная патология способствует увеличению количества госпитальных дней, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных. Коморбидность влияет на выживаемость, увеличивая риск летального исхода [178].

По данным Marcel C. Adriaanse et all (2016), сопутствующие заболевания широко распространены среди больных СД 2 типа и оказывают негативное влияние на качество жизни пациента. Авторами была обнаружена сильная зависимость между коморбидностью и физическим компонентом качества жизни: значительное снижение физического качества жизни в основном определяется костно-мышечными и сердечно-сосудистыми нарушениями [109].

Таким образом, несмотря на уже имеющиеся руководства, посвященные взаимосвязям диабета и коморбидных заболеваний, ряд вопросов диагностики и терапевтической тактики остаются открытыми [169].

Определение коморбидности впервые дано американским эпидемиологом A. R. Feinstein в 1970г. По его мнению, "коморбидность — это любая отдельная

нозологическая форма/единица, существовавшая, существующая или которая может появиться в ходе клинического течения индексного (исследуемого) заболевания у пациента" [142].

Сосуществование нескольких болезней у одного пациента в настоящее время в литературе большинством авторов описано термином «коморбидность», синонимом понятия коморбидность, наиболее часто применимыми в отечественной литературе является термин «полипатия» [44; 49; 53; 96; 98; 100; 105].

Понятия коморбидности и мультиморбидности некоторые авторы противопоставляют друг другу, определяя первую как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными патогенетическими механизмами [51].

Ряд авторов рассматривает мультиморбидность как сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного пациента и не даёт указаний на единство или разность их патогенеза [209].

H. C. Kraemer и M. van den Akker сделали принципиальное уточнение термина «коморбидность», определив ее как сочетание у одного больного нескольких, и именно хронических, заболеваний и предложили её первую классификацию [111; 168].

По мере накопления новых научных данных коморбидность стала отдельным научно-исследовательским направлением и представления о её сути последовательно продолжили развиваться. Так, в Медицинском энциклопедическом словаре (2002) коморбидность трактуют уже как сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения [23; 54]. Отличительный момент данного определения в невозможности принять осложнение заболевания за коморбидность. Однако сейчас этот корректив не только исчез из определения

коморбидности, но и более того, в классификации коморбидности выделяют отдельный её вид, такой, как осложнённая коморбидность [23; 81; 101].

В современной литературе последнего десятилетия ведущие учёные, занимающиеся вопросами коморбидной патологии, дают её определение как сочетание у одного пациента двух или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени вне зависимости от активности каждого из них [26; 103]. Данное определение, особенно в свете изучения взаимосвязей диабета с коморбидностью, является наиболее точным, так как оно не ставит основное заболевание в «привилегированное» положение, подчёркивает принципиально важный момент: коморбидная патология возникает вследствие сходства патогенеза и позволяет, таким образом, рассматривать состояния, считающимися в диабетологии осложнениями [2], в качестве коморбидности [22; 51; 76].

Классификация полипатии в большинстве современных источников литературы основана на выделении причинной, осложнённой, ятрогенной, неуточнённой и «случайной» коморбидности:

- Причинная коморбидность вызвана параллельным поражением различных органов и систем, которое обусловлено единым патологическим агентом; это, например, сочетание у одного больного атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, венечных артерий сердца и сосудов нижних конечностей, алкогольная висцеропатия у больных с хронической алкогольной интоксикацией, патология, ассоциированная с курением, или системное поражение при коллагенозах [149].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Нуждина Евгения Валерьевна, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 8-й выпуск // Сахарный диабет. - 2017. - Т. 20, спецвыпуск 1. - С. 1-112.

2. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 9-й выпуск // Сахарный диабет. - 2019. - Т. 22, спецвыпуск 1. - С. 1-213.

3. Александров, А.А. Мерцательная аритмия: новый лик сахарного диабета в XXI веке / А.А. Александров, М.Н. Ядрихинская, С.С. Кухаренко // Сахарный диабет. - 2011. - Т. 50, №1. - С. 53-60.

4. Александров, Д.А. Диабетическое сердце: схватка за митохондрии / Д.А. Александров // Consilium medicum. - 2003. - № 9. - С. 509-513.

5. Аметов, А.С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения / А.С. Аметов. -Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1031 с.

6. Баевский, Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем / Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов, Л.В. Чирейкин [и др.] // Вестник аритмологии. - 2002. - №24. - С. 65-84.

7. Баевский, Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - №3. - С. 108-126.

8. Балаболкин, М.И. Диабетология / М.И. Балаболкин. - Москва : Медицина, 2000. - 672 с.

9. Балаболкин, М.И. Роль гликирования белков, окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений при сахарном диабете / М.И. Балаболкин // Сахарный диабет. - 2002. - №4. - С. 8-16.

10.Баранов, В.С. Геном человека, эпигенетика многофакторных болезней и персонифицированная медицина / В.С. Баранов, Е.В. Баранова // Биосфера. -2012. - Т.4, №1. - С. 76-85.

11. Белякова, Н.А. Вегетативный статус и суточный ритм артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа / Н.А. Белякова, С. А. Роккина // Материалы У Всероссийского конгресса эндокринологов 29 октября 2 ноября 2006. - Москва, 2006. - С. 74-75.

12.Белялов, Ф.И. Двенадцать тезисов коморбидности / Ф.И. Белялов // Клиническая медицина. - 2009. - №12. - С. 69-71.

13.Белялов, Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности / Ф.И. Белялов. - Иркутск : РИО ИГМАПО, 2013. - 297 с.

14.Бондарь, И. А. Диабетическая автономная нейропатия / И. А. Бондарь, А. А. Демин, Е.А. Королева. - Новосибирск : Изд-во НГТУ, 2006. - 164 с.

15. Бройтигам, В. Психосоматическая медицина : краткий учебник / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад ; перевод с немецкого Г.А. Обухова, А.В. Бруенка. - Москва : ГЭОТАР Медицина, 1999. - 376 с.

16.Валеева, Ф.В. Диагностика диабетической автономной кардиальной нейропатии у больных сахарным диабетом 1 типа / Ф.В. Валеева, М.Р. Шайдуллина // Сахарный диабет. - 2009. - №4. - С. 52-56.

17.Вейн, А.М. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / А.М. Вейн. - Москва : МИА, 2003. - 749 с.

18.Вейн, А.М. Лекции по неврологии неспецифических систем мозга / А.М. Вейн. - Москва : МЕДпресс-информ, 2010. - 112 с.

19. Вёрткин, А. Л. Коморбидность - новая патология. Технологии её профилактики и лечения / А.Л. Вёрткин, Н.О. Ховасова // Архивъ внутренней медицины. - 2013. - №4. - С. 68-74.

20. Вёрткин, А.Л. Коморбидность (часть 1) / А.Л. Вёрткин, М.А. Румянцев, А.С. Скотников // Медицинская газета. - 2013. - №13. - С. 8-9.

21.Вёрткин, А.Л. Коморбидность (часть 2) / А.Л. Вёрткин, М.А. Румянцев, А.С. Скотников // Медицинская газета. - 2013. - №14. - С. 8.

22. Верткин, А.Л. Коморбидность / А.Л. Верткин, А.С. Скотников // Лечащий врач. - 2013. - №6. - С. 66-69.

23. Верткин, А.Л. Коморбидность / А.Л. Верткин, М.А. Румянцев, А.С. Скотников // Клиническая медицина. - 2012. - №10. - С. 4-11.

24. Верткин, А.Л. Коморбидность в клинической практике. Часть 2 / А.Л. Верткин, М.А. Румянцев, А.С. Скотников // Архивъ внутренней медицины. -2011. - №2. - С. 20-24.

25.Вёрткин, А.Л. Коморбидность: от истоков развития до современного понятия. Как оценить и прогнозировать / А.Л. Вёрткин // Врач скорой помощи. - 2011. - №4. - С. 15.

26.Власова, Т.В. Коморбидность в клинической картине внутренних болезней: фокус на симптоматические гастродуоденальные язвы / Т.В. Власова, В.В. Шкарин, М.Л. Горбунова [и др.] // Казанский медицинский журнал. - 2017. -Т.98, №6. - С. 1012-1019.

27.Глазко, В.И. Структурная организация генома и теория сетей / В.И. Глазко // Известия Тимирязевской сельхозакадемии. - 2010. - №2. - С. 59-65.

28.Густов, А.В. Сахарный диабет и нервная система / А.В. Густов, А. А. Смирнов, М. Стронгин. - Нижний Новгород : Литера, 1999. - 48 с.

29. Давыдова, Е.В. Закономерности дизрегуляций пейсмекерной активности синусового узла сердца у больных профессиональными заболеваниями : специальность 14.02.04 «Медицина труда» : диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук / Давыдова Евгения Владимировна ; ГУ "Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН". - Иркутск, 2011. - 324 с.

30. Давыдова, Е.В. Методика диагностики вторичной кардиопатии и ритмокардиографические предикторы кардиоваскулярной патологии у больных хронической профессиональной интоксикацией соединениями марганца и фтора : учебное пособие / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, Э.А. Сафронова. - Челябинск : ИП Матушкина Н.А., 2010. - 36 с.

31. Давыдова, Е.В. Особенности волновой структуры вариабельности сердечного ритма при некоторых профессиональных заболеваниях / Е.В. Давыдова, Т.Ф.

Миронова, Т.А. Соколова [и др.] // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2009. - №2 (5). - С. 30.

32. Давыдова, Е.В. Периферическая вегетативная регуляция пейсмекерной активности синусового узла сердца при хронической профессиональной интоксикации соединениями марганца и фтора : специальность 14.00.06 «Кардиология» : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Давыдова Евгения Владимировна; Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера. -Пермь, 2003. - 24 с.

33. Давыдова, Е.В. Формирование кардиомиопатии на фоне хронической профессиональной интоксикации соединениями марганца и фтора / Е.В. Давыдова, Т.Ф. Миронова, А.В. Калмыкова [и др.] // Acta Biomedica Scientifica. - 2009. - №1. - С. 154-158.

34. Дедов, И.И. Диабет как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / И.И. Дедов // Сердечная недостаточность. - 2003. - №1. - С. 12-15.

35. Дедов, И.И. Эндокринология : учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. - Москва : Медицина, 2000. - 500 с.

36. Депрессии и коморбидные расстройства / А.Б. Смулевич, Э.Б. Дубницкая, А.Ш. Тхостов [и др.]. - Москва : Медиасфера, 1997. - 216 с.

37. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение : учебно-методическое пособие / М.И. Балаболкин, Т.Е. Чернышова, В.В. Трусов [и др.]. - Москва : Экспертиза, 2003. - 109 с.

38. Евин, И.А. Сетевая медицина / И.А. Евин, А.В. Розин, Н.П. Сон [и др.] // Сложные системы. - 2016. - №1(18). - С. 38-47.

39. Евин, И.А. Сложные сети - новый инструмент изучения сложных систем / И.А. Евин // Сложные системы. - 2013. - №2. - С. 66-74.

40.Елфимова, Е.В. Соматические "маски" психических расстройств: дифференциальная диагностика, лечение, прогноз / Е.В. Елфимова, М.А.

Елфимов // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. - 2010. - №12 (55). - С. 70-83.

41.Жемайтите, Д.И. Вегетативная регуляция и развитие осложнений ИБС / Д.И. Жемайтите // Физиология человека. - 1989. - Т.15, №2. - С. 3-13.

42. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика : учебное пособие для студентов медицинских вузов / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. - Санкт-Петербург : Фолиант, 2003. - 432 с.

43. Зарипова, Г.Р. Автономная дизрегуляция пейсмекеров синусового узла при беременности / Г.Р. Зарипова, Т.Ф. Миронова // Вестник аритмологии. - 2002. - №25. - С. 127.

44.Калева, Н.Г. Факторы риска неинфекционных полипатий у подростков / Н.Г. Калева // Педиатрия. - 2012. - №2. - С. 161-162.

45. Калмыкова, А.В. Особенности вариабельности синусового ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Калмыкова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. - Челябинск : Иероглиф, 2005. - Т.2. - С. 81-83.

46.Карпенко Ю.Д. Изучение зависимости вариабельности сердечного ритма от факторов внутренней и внешней среды // Фундаментальные исследования. -2011. - № 10-3. - С. 619-623.

47. Ковалев, Ю.В. Сахарный диабет и тревожные расстройства / Ю.В. Ковалев, К.А. Зеленин. - Текст : электронный // Медицинская психология в России: электронный научный журнал. - 2011. - №5. - ИЯЬ : http://www.medpsy.ru/mprj/archiv_global/2011_5_10/nomer/nomer10.php (дата обращения: 21.08.2019).

48.Колосова, О.А. Формирование вегетативной регуляции у практически здоврового человека / О.А. Колосова, Н.М. Фокина, Т.Э. Миндлина // Журнал неврологии и психиатрии. - 1996. - Т. 88, Вып. 10. - С. 20-24.

49.Крапивина, Е.В. Коморбидность при остром коронарном синдроме / Е.В. Крапивина, Ю.К. Донченко, В.О. Лапина [и др.] // Известия высших учебных

заведений. Уральский регион. - 2018. - №1. - С. 151-155.

50.Куватов, В.А. Дизрегуляции синоатриального узла сердца у больных коронарной болезнью сердца при аортокоронарном шунтировании / В.А. Куватов, В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова // Клиническая медицина. - 2012. -Т.90, №12. - С. 31-37.

51.Лазебник, Л.Б. Старение и полиморбидность / Л.Б. Лазебник. - Текст : электронный // Новости медицины и фармации. - 2007. - №1 (205). - ИЯЬ : http://www.mif-ua.com/archive/artic1e/3531 (дата обращения : 21.08.2019).

52.Лютикова, Л.Н. Вариабельность ритма сердца и толерантность к физической нагрузке у женщин после операции коронарного шунтирования / Л.Н. Лютикова, Г.В. Рябыкина, Г.Р. Стаматов [и др.] // Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практическое применение: тезисы докладов IV Всероссийского симпозиума (Ижевск, 19-21 ноября 2008 г.). - Ижевск, 2008. - С. 183-185.

53.Мазур, О. А. Особенности сочетанной патологии у пациентов с сахарным диабетом II типа / О. А. Мазур, Л.В. Мусалина, Ю.Ю. Шамурова // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. - 2018. - №1. - С. 136-139.

54. Медицинский энциклопедический словарь / под редакцией В.И. Бородулина. - Москва : ОНИКС 21 век, 2002. - 699 с.

55. Миронов, В.А. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни / В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова, А.В. Саночкин [и др.] // Вестн. аритмологии. - 1999. - №13. - С. 41-47.

56.Миронов, В.А. Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни / В.А. Миронов, М.В. Миронов // Вестник аритмологии. - 2000. -№15. - С. 130.

57. Миронов, В.А. Влияние бронхообструктивного синдрома на показатели ВСР / В.А. Миронов, Е.Б. Драчук, В.И. Иванов [и др.] // Актуальные проблемы практической медицины : научно-практическая конференция. - Челябинск : Рекпол, 2003. - С. 146-147.

58. Миронов, В.А. Высокоразрешающий анализ вариабельности сердечного ритма у больных с синоатриальной дисфункцией / В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова, Е.В. Куватова [и др.]. - Текст : электронный // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - №5. - ИЯЬ : https://science-education.ru/ru/article/view?id=27032 (дата обращения : 22.08.2019)

59. Миронов, В.А. Дифференциальная диагностика синоатриальной блокады в ритмокардиографии / В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова, В.Ф. Антюфьев // Уральский медицинский журнал. - 2018. - №10 (165). - С. 22-27.

60.Миронов, В. А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца при гипертонической болезни : специальность 14.00.06 «Кардиология» : диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Миронов Владимир Александрович ; Челябинская государственная медицинская академия. - Челябинск, 1999. - 269 с.

61.Миронов, В.А. Ритмокардиография высокого разрешения при коронарном шунтировании / В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова, В.А. Куватов // Ангиология: инновационные технологии в диагностике и лечении заболеваний сосудов и сердца. Интервенционная кардиология : материалы форума. - Челябинск, 2016. - С. 159-160.

62. Миронов, В.А. Ритмокардиография и дисрегуляции сердечного ритма при гипертонической болезни / В.А. Миронов, Т.Ф. Миронова, Ю.Ю. Шамурова [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2018. - №5 (160). - С. 62-67.

63.Миронова, Т.Ф. Анализ вариабельности сердечного ритма в практической медицине / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Ю.С. Шамуров [и др.] // Актуальные проблемы практической медицины : материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Челябинской областной больницы. - Челябинск, 2008. - С. 183-186.

64.Миронова, Т.Ф. Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов. - Челябинск : Рекпол, 2006. - 136 с.

65. Миронова, Т.Ф. Вегетативная регуляция сердечного ритма / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Т.Ю. Обухова [и др.] // Уральский медицинский журнал. -2018. - №10 (165). - С. 90-105.

66.Миронова, Т.Ф. Возможности ритмокардиографии высокого разрешения в аритмологии / Миронова, Т.Ф., Миронов В.А., Ковин Е.А // Уральский Медицинский Журнал. - 2019. - №7(175). - С. 5-11.

67.Миронова, Т.Ф. Гистоморфология дистрофии синоатриального узла сердца у больных профессиональными заболеваниями и автономной кардионейропатией / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова // Уральский медицинский журнал. - 2018. - №10 (165). - С. 47-51.

68.Миронова, Т.Ф. Дизрегуляции синусового ритма сердца при коронарной болезни / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, М.В. Миронов [и др.] // Вестник аритмологии. - 2006. - приложение 1. - С. 162.

69.Миронова, Т.Ф. Клиническая ритмокардиография при ишемической болезни сердца / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, О.В. Николаенко [и др.]. - Текст : электронный // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - №5. -иЯЬ : https://science-education.ru/ru/artic1e/view?id=26837 (дата обращения : 22.08.2019).

70. Миронова, Т.Ф. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (Введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм) / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов. - Челябинск, 1998. - 162 с.

71.Миронова, Т.Ф. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца. Введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов. - Челябинск, 2004. - 162 с.

72. Миронова, Т.Ф. Периферическая автономная регуляция синусового узла сердца при сахарном диабете 1-го и 2-го типа / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, Е.В. Нуждина // Клиническая медицина. - 2015. - Т. 93, №4. - С. 38-46.

73. Миронова, Т.Ф. Роль вегетативной нервной системы в формировании острого инфаркта миокарда / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, А.Ю. Тюрин // Вестник аритмологии. - 2005. - №39. - С. 53-65.

74.Миронова, Т.Ф. Хроническая профессиональная интоксикация соединениями марганца и фтора. Фармакотерапия заболевания / Т.Ф. Миронова, Е.В. Давыдова. - Челябинск, 2007. - 121 с.

75.Мкртумян, А.М. Уровень гликемии как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний / А.М. Мкртумян // Сахарный диабет. - 2010. - №3. - С. 80-82.

76.Надаль-Гинард, К. Когда одно мешает другому - коморбидность на злобе дня / К. Надаль-Гинард // Новая медицина тысячелетия. - 2012. - №6. - С. 22-24.

77.Нуллер Ю.Л. Новая парадигма в психиатрии : понятие регистров / Ю.Л. Нуллер // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. - 1993. - №1. - С. 29-38.

78. Оганов, Р.Г. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации / Р.Г. Оганов, И.Н. Денисов, В.И. Симаненков [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2017. - Т.16, №6. - С. 5-56.

79. Омельченко, В.П. Особенности вариабельности ритма сердца у больных с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом после эндохиругической реваскуляризации миокарда / В.П. Омельченко, С.В. Собин, А. А. Демидова [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2011. -№10 (часть 2). - С. 336-339.

80. Писарук, А.В. Вариабельность ритма сердца при старении: механизмы изменения / А.В. Писарук // Проблемы старения и долголетия. - 2006. - Т. 15, №3. - С. 232-236.

81.Поровский, Я.В. Коморбидность во врачебной практике / Я.В. Поровский, Ф.Ф. Тетенев // Сибирское медицинское обозрение. - 2015. - №4. - С. 5-10.

82.Прихожан, В.М. Классификация диабетической невропатии / В.М. Прихожан // Проблемы эндокринологии. - 1987. - Т.33, №3. - С. 79-85.

83. Пузырев, В.П. Генетический взгляд на феномен сочетанной патологии человека / В.П. Пузырев // Медицинская генетика. - 2008. - №9. - С. 3-9.

84.Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ БТЛТКТШЛ / О.Ю. Реброва. - Москва : МедиаСфера, 2002. - 312 с.

85. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца / Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК); под редакцией Ю.А. Васюка // Российский кардиологический журнал. - 2012. - №3 (95), приложение 1. - С. 1-28.

86. Садырин, А.В. Влияние лучевой терапии на вегетативный статус больных с церебральными опухолями / А.В. Садырин // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2010. - №4. - С. 35-40.

87. Сафронова, Э.А. Автономная кардионевропатия при ишемической болезни сердца / Э.А. Сафронова, Т.Ф. Миронова, Д.А. Учаев // Клиническая медицина. - 2013. - Т. 91, №8. - С. 25-28.

88. Смирнов, А.В. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии / А.В. Смирнов, А.В. Добронравов, И.Г. Каюков // Нефрология. - 2005. - Т.9, №3. - С. 7-15.

89. Соколов, Е.И. Диабетическое сердце / Е.И. Соколов. - Москва : Медицина, 2002. - 416 с.

90. Соколова, Т.А. Вегетативные периферические дизрегуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца при пневмокониозе, вибрационной болезни и их сочетании : специальность 14.00.50 «Медицина труда» : автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Соколова Татьяна Анатольевна; Научный центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - Иркутск, 2008. - 22 с.

91. Соловьева, О.В. Возможности ритмокардиографии при системной красной волчанке / О.В. Соловьева, В.В. Маркова, В. А. Миронов // Вестник Южно-

Уральского государственного университета. - 2009. - №39 [172]. - С. 87-91. -(Серия «Образование, здравоохранение, физическая культура»; Вып. 21).

92. Соловьёва, О.В. Высокочастотная непарасимпатическая периодика, как вариант нарушения регуляции пейсмекерной активности синусового узла сердца у больных системной красной волчанкой / О.В. Соловьёва, В.В. Маркова, О.Б. Несмеянова [и др.] // Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2012. - №3 (18). - С. 120-125.

93. Старение: профессиональный врачебный подход / Л.Б. Лазебник, А.Л. Верткин, Ю.В. Конев [и др.]. - Москва : Эксмо, 2014. - 320 с.

94. Сунцов, Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистые осложнения / Ю.И. Сунцов, О.В. Маслова // Сахарный диабет. - 2011. - №23. -С. 6-11.

95. Сунцов, Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации / Ю.И. Сунцов, Л. Л. Болотская, О.В. Маслова [и др.] // Сахарный диабет. - 2011. - №1(50). - С. 15-20.

96. Терехова, А.Л. Основные причины смерти и сопутствующая патология у больных сахарным диабетом 2 типа по результатам аутопсий / А.Л. Терехова, А.В. Зилов, А.Л. Верткин [и др.] // Сахарный диабет. - 2011. - №4. - С. 61-64.

97. Ткачёва, О.Н. Диабетическая автономная нейропатия : руководство для врачей / О.Н. Ткачёва, А.Л. Вёрткин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 176 с.

98. Фролова, Е.С. Особенности полипатий у работников железнодорожных профессий / Е.С. Фролова, Ю.Ю. Шамурова, И.В. Танцырева. - Текст: электронный // Современные проблемы науки и образования. - 2017. - №6. -иЯЬ: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27237 (дата обращения: 13.09.2019).

99. Шамурова, Ю.Ю. Полипатии: монография / Ю. Ю. Шамурова, О. Ф. Калев. — Москва : Перо, 2019. — 191 с.

100. Шамурова, Ю.Ю. Популяционные, клинические и клинико-патологоанатомические аспекты полипатий : специальность 14.00.05 «Внутренние болезни» : автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук / Шамурова Юлия Юрьевна. - Челябинск, 2008. - 44 с.

101. Шарабчиев, Ю.Т. Коморбидность — актуальная научная и научно-практическая проблема медицины XXI века / Ю.Т. Шарабчиев, В.В. Антипов, С.И. Антипова // Медицинские новости. - 2014. - №8. - С. 6-11.

102. Шестакова, М.В. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и в России / М.В. Шестакова, Ю.И. Сунцов, И.И. Дедов // Сахарный диабет. -2001. - №3. - С. 2-4.

103. Ширинский, В.С. Коморбидные заболевания - актуальная проблема клинической медицины / В.С. Ширинский, И.В. Ширинский // Сибирский медицинский журнал. - 2014. - Т.29, №1. - С. 7-12.

104. Ширинский, В.С. Узловая терапия новая возможность лечения коморбидных заболеваний / В.С. Ширинский, И.В. Ширинский // Сибирский мед. журн. (Томск). - 2014. - Т. 29, №4. - С. 13-21.

105. Шпагина, Л.Н. Полипатии у рабочих угольной промышленности Кузбасса / Л.Н. Шпагина, С.Н. Филимонов // Медицина в Кузбассе. - 2014. - спецвып. 3. - С. 87-89.

106. Шурыгина, В.Д. Нарушения ритма сердца при метаболическом синдроме / В. Д. Шурыгина, Ю.В. Шубик // Вестник аритмологии. - 2009. - №53. - С. 5663.

107. Эндокринология : национальное руководство : краткое издание / под ред. И.И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 752 с.

108. Abhishekh, H. A. Influence of age and gender on autonomic regulation of heart / H. A. Abhishekh, P. Nisarga, R. Kisan [et al.] // Journal of Clinical Monitoring and Computing. - 2013. - 27(3). - P. 59-264.

109. Adriaanse, M.C. The impact of comorbid chronic conditions on quality of life in

type 2 diabetes patients / M.C. Adriaanse, H.W. Drewes, I. van der Heide [et al.] // Quality of life research. - 2016. - Vol.25, №1. - P. 175-182.

110. Agashe, S. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus / S. Agashe, S. Petak // Methodist DeBakey Cardiovasc J. - 2018. - Vol.14, №4. - P. 251-256.

111. Akker, M. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases / M. Akker, F. Buntinx, J.F. Metsemakers [et al.] // J Clin Epidemiol. - 1998. - Vol. 51. - Р. 367-375.

112. Akker, M. The SMILE study: a study of medical information and lifestyles in Eindhoven, the rationale and contents of a large prospective dynamic cohort study / M. Akker, M.G. Spigt, J.F., L. De Raeve, [et al.] // BMC Public Health. - 2008. -Vol. 8, №19. - URL: https://doi.org/10.1186/1471-2458-8-19 (дата обращения : 21.12.2019).

113. Anavekar, N.S. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction / N.S. Anavekar, J.J. McMurray, E.J. Velazguez [et al.] // N Engl J Med. - 2004. - Vol. 351. - P. 1285-1295.

114. Antoni, H. Pathophysiology of cardiac arrhythmias / H. Antoni // Z Kardiol. -1992. - Vol. 81, supplement 4. - P. 111-117.

115. Aronow, W.S. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function / W.S. Aronow // Am J Card. - 2000. - Vol.86. - P. 1142-1143.

116. Astrup, A.S. Cardiac autonomic neuropathy predicts cardiovascular morbidity and mortality in type 1 diabetic patients with diabetic nephropathy / A.S. Astrup, L. Tarnow, P. Rossing [et al.] // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29. - P. 334-339.

117. Barkai, L. Cardiovascular autonomic dysfunction in diabetes mellitus / L. Barkai, L. Madacsy // Archives of Disease in Childhood. - 1995. - Vol. 73. - P. 515-518.

118. Beijers, H.J. Microalbuminuria and cardiovascular autonomic dysfunction are independently associated with cardiovascular mortality: evidence for distinct

pathways: the Hoorn Study / H.J. Beijers, I. Ferreira, B. Bravenboer [et al.] // Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32. - P. 1698-1703.

119. Boulton, A.J. American Diabetes Association.Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association / A.J. Boulton, A.I. Vinik, J.C. Arezzo [et al.] // Diabetes Care. - 2005. - Vol. 28, №4. - P. 956-962.

120. Boyd, C.M. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases: implications for pay for performance / C.M. Boyd, J. Darer, C. Boult [et al.] // JAMA. - 2005. - Vol.294, №6. - P. 716-724.

121. Boyd, J.H. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes / J.H. Boyd, J.D. Burke // Arch Gen Psychiatry. - 1984. - Vol.41.

- P. 983-989.

122. Bruce, S.G. Obesity and obesity-related comorbidities in a Canadian First Nation population / S.G. Bruce, N.D. Riediger, J.M. Zacharias [et al.]. - Text: electronic // Prev Chronic Dis. - 2011. - Vol.8, №1. - URL: https://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/jan/09_0212.htm (дата обращения : 16.09.2019).

123. Carey, E.C. Development and validation of a functional morbidity index to predict mortality in community-dwelling elders / E.C. Carey, L.C. Walter, K. Lindquist [et al.] // J Gen Intern Med. - 2004. - Vol.19, №10. - P.1027-1033.

124. Charlson, M.E. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation / M.E. Charlson, P. Pompei, H.L. Ales // J Chron Dis. - 1987. - Vol. 40. - P. 373-383.

125. Chen, S.C. The study of heart rate variability and endothelial function in the first degree relatives of type 2 diabetes with normal glucose tolerance / S.C. Chen, G.Y. Song, D.M. Zhang [et al.] // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. - 2009. - Vol. 48, №11.

- P. 936-939.

126. Chen, S.R. Impact of glycemic control, disease duration, and exercise on heart rate variability in children with type 1 diabetes mellitus / S.R. Chen, Y.J. Lee, H.W. Chiu [et al.] // J Formos Med Assoc. - 2007. - Vol. 106, №11. - P. 935-942.

127. Chen, S.R. Impact of physical activity on heart rate variability in children with type 1 diabetes / S.R. Chen, Y.J. Lee, H.W. Chiu [et al.] // Childs Nerv Syst. -

2008. - Vol. 24, №6. - P. 741-747.

128. Cloninger, C.R. Implications of comorbidity for the classifi cation of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence / C.R. Cloninger // Psychiatric diagnosis and classification / ed. M. Maj, W. Gaebel, J. J. Lopez-Ibor [et al.]. - New York : Wiley, 2002. - P. 79-105.

129. Cohen, A. Решение проблем коморбидности между психическими расстройствами и основными неинфекционными заболеваниями : справочный технический доклад в поддержку осуществления Европейского плана действий в области психического здоровья, 2013-2020 гг., и Плана действий ВОЗ по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями в Европейском регионе ВОЗ, 2016-2025 гг. - Текст: электронный // Всемирная организация здравоохранения [сайт]. - URL:

http: //www. euro .who. int/_data/as s ets/pdf_file/0006/342915/Comorbidity-

report_R-web .pdf (дата обращения: 16.09.2019).

130. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology // Neurology. - 1996. - Vol.46, №5. - P. 1470.

131. Consensus statement: report and recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy // Diabetes Care. - 1988. - Vol.11, №7. - P. 592-597.

132. Das-Munshi, J. Diabetes, common mental disorders, and disability: findings from the UK National Psychiatric Morbidity Survey / J. Das-Munshi, R. Stewart, K. Ismail [et al.] // Psychosom Med. - 2007. - Vol.69, №6. - P. 543-550.

133. De Angelis, K. Diabetes and cardiovascular autonomic dysfunction: application of animal models / K. De Angelis, M.C. Irigoyen, M. Morris // Auton Neurosci. -

2009. - Vol. 145, №1-2. - P. 3-10.

134. Desai, M.M. Development and validation of a risk-adjustment index for older patients: the high-risk diagnoses for the elderly scale / M.M. Desai, S.T. Bogardus, C.S. Williams [et al.] // J Am Geriatr Soc. - 2002. - Vol.50, №3. - P. 474-481.

135. Deyo, R.A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases / R.A. Deyo, D.C. Cherkin, M.A. Ciol // J Clin Epidemiol. - 1992. - Vol.45, №6. - P. 613-619.

136. Durso, S.C. Using clinical guidelines designed for older adults with diabetes mellitus and complex health status / S.C. Durso // JAMA. - 2006. - Vol.295. - P. 1935-1940.

137. Edwards, J.L. Diabetic neuropathy: mechanisms to management / J.L. Edwards, A.M. Vincent, H.T. Cheng [et al.] // Pharmacol Ther. - 2008. - Vol.120. - P. 1-34.

138. Ejskjaer, N. A Pocket-size Device to Detect Autonomic Neuropathy / N. Ejskjaer, J. Fleischer, J. Fleischer [et al.] // J Diabetes Sci Technol. - 2008. - Vol. 2, №4. - P. 692-696.

139. Ermis, N. Gabapentin therapy improves heart rate variability in diabetic patients with peripheral neuropathy / N. Ermis, H. Gullu, M. Caliskan [et al.] // J Diabetes Complications. - 2010. - Vol. 24, №4. - P. 229-233.

140. Eurich, D.T. The Darkening Cloud of Diabetes. Do trends in cardiovascular risk management provide a silver lining? / D.T. Eurich, J.-M. Gamble, S.H. Simpson [et al.] // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31, № 11. - P. 2136-2142.

141. Ewing, D.J. Assessment of cardiovascular effects in diabetic autonomic neuropathy and prognostic implications / D.J. Ewing, I.W. Campbell, B.F. Clarke // Ann Intern Med. - 1980. - Vol. 92. - P. 308-311.

142. Feinstein, A.R. Pre'therapeutic classification of comorbidity in chronic diseases / A.R. Feinstein // Journal Chronic Diseases. - 1970. - Vol.23, №7. - P. 455-68.

143. Fisher, L. A longitudinal study of affective and anxiety disorders, depressive affect and diabetes distress in adults with Type 2 diabetes / L. Fisher, M. Skaff, J.T. Mullan [et al.] // Diabet Med. - 2008. - Vol. 25, № 9. - P. 1096-1101.

144. Flegal, K.M. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008 / K.M. Flegal, M.D. Carroll, C.L. Ogden [et al.] // JAMA. - 2010. - Vol.303, №3. -P. 235-241.

145. Fortin, M. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review / M. Fortin, L. Lapointe, C. Hudon [et al.] // Health Qual Life Outcomes. -2004. - Vol.2. - P. 51.

146. Fortin, M. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice / M. Fortin, G. Bravo, C. Hudon [et al.] // Ann Fam Med. - 2005. - Vol.3, №3. - P. 223-228.

147. Fortin, M. Systematic Review of Prevalence Studies on Multimorbidity: Toward a More Uniform Methodology / M. Fortin, M. Stewart, M.-E. Poitras [et al.] // Ann Fam Med. - 2012. - Vol. 10, №2. - P. 142-151.

148. Gerritsen, J. Impaired autonomic function is associated with increased mortality, especially in subjects with diabetes, hypertension, or a history of cardiovascular disease: the Hoorn Study / J. Gerritsen, J.M. Dekker, B.J. Tenvoorde [et al.] // Diabetes Care. - 2001. - Vol. 24. - P. 1793-1798.

149. Gijsen, R. Causes and consequences of comorbidity: a review / R. Gijsen, N. Hoeymans, F.G. Schellevis [et al.] // J Clin Epidemiol. - 2001. - Vol.54, №7. - P. 661-674.

150. Givertz, M.M. Antioxidantsand myocardial contractility: illuminating the "Dark Side" of beta-adrenergic receptor activation? / M.M. Givertz, D.B. Sawyer, W.S. Colucci // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. 782-783.

151. Gong, H.Jr. Altered heart-rate variability in asthmatic and healthy volunteers exposed to concentrated ambient coarse particles / H.Jr. Gong, W.S. Linn, S.L. Terrell [et al.] // Inhal Toxicol. - 2004. - Vol.16, № 6-7. - P. 335-343.

152. González-Clemente, J.M. Lower heart rate variability is associated with higher plasma concentrations of IL-6 in type 1 diabetes / J.M. González-Clemente, C. Vilardell, M. Broch [et al.] // Eur J Endocrinol. - 2007. - Vol. 157, №1. - P. 31-38.

153. Greenfield, S. The importance of coexistent disease in the occurrence of

postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement: Comorbidity and outcomes after hip replacement / S. Greenfield, G. Apolone // Med Care. - 1993. - Vol. 31. - P. 141-154.

154. Grolla, D.L. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome / D.L. Grolla, T. Tob, C. Bombardierc [et al.] // J Clin Epidemiol. -2005. - Vol.58, №6. - P. 595-602.

155. Groot, V. How to measure comorbidity: a critical review of available methods / V. Groot, H. Beckerman, G.J. Lankhorst [et al.] // J Clin Epidemiol. - 2003. -Vol.56, №3. - P. 221-229.

156. Gustafsson, M. Integrated genomic and prospective clinical studies show the importance of modular pleiotropy for disease susceptibility, diagnosis and treatment / M. Gustafsson, M. Edström, D. Gawel [et al.] // Genome medicine. - 2014. -Vol.6, №2. - P. 17.

157. Harboun, M. Comorbidity indexes: review of the literature and application to the elderly population / M. Harboun, J. Ankri // Rev Epidemiol Sante Publique. - 2001.

- Vol.49, №3. - P. 287-298.

158. Herder, C. Subclinical inflammation and diabetic polyneuropathy: MONICA/KORA Survey F3 (Augsburg, Germany) / C. Herder, M. Lankisch, D. Ziegler [et al.] // Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32. - P. 680-682.

159. Hoeldtke, R.D. Nitrosative stress, uric acid, and peripheral nerve function in early type 1 diabetes / R.D. Hoeldtke, K.D. Bryner, D.R. Mcneill [et al.] // Diabetes.

- 2002. - Vol. 51. - P. 2817-2825.

160. Howarth, F.C. Long-term effects of type 2 diabetes mellitus on heart rhythm in the Goto-Kakizaki rat / F.C. Howarth, M. Jacobson, M. Shafiullah [et al.] // Exp Physiol. - 2008. - Vol. 93, №3. - P. 362-369.

161. Howorka, K. Modified orthostatic load for spectral analysis of short-term heart rate variability improves the sensitivity of autonomic dysfunction assessment / K. Howorka, J. Pumprla, A. Jirkovska [et al.] // J Diabetes Complications. - 2010. -Vol. 24, №1. - P. 48-54.

162. Hsiao, J.Y. The Relationship between Diabetic Autonomic Neuropathy and Diabetic Risk Factors in a Taiwanese Population / J.Y. Hsiao, K.J. Tien, C.T. Hsiao [et al.] // The Journal of International Medical Research. - 2011. - Vol. 39, №4. -P. 1155-1162.

163. Huikuri, H.V. Distubances in neurogenic control of circulation / H.V. Huikuri, T.H. Makikallio, C.K. Peng [et al.] // Circulation. - 2000. - Vol. 101. - P. 47-53.

164. Jensen, I. Proceedings: Pathology and prognostic factors in temporal lobe epilepsy. Follow-up after temporal lobe resection / I. Jensen // Acta Neurochir. -1975. - Vol.31, №3-4. - P. 261-262.

165. Kamiya, H. C-Peptide Reverses Nociceptive Neuropathy in Type 1 Diabetes / H. Kamiya, W. Zhang, K. Ekberg [et al.] // Diabetes. - 2006. - Vol. 55, №12. - P. 3581-3587.

166. Kennedy, W.R. Neuropathy profile of diabetic patients in a pancreas transplantation program / W.R. Kennedy, X. Navarro, D.E. Sutherland // Neurology. - 1995. - Vol. 45. - P. 773-780.

167. Kerr, E.A. Beyond comorbidity counts: how do comorbidity type and severity influence diabetes patients' treatment priorities and self-management ? / E.A. Kerr, M. Heisler, S.L. Krein [et al.] // J Gen Intern Med. - 2007. - Vol.22, №12. - P. 1635-1640.

168. Kraemer, H.C. Statistical issues in assessing comorbidity / H.C. Kraemer // Stat Med. - 1995. - Vol.14. - P. 721-723.

169. Laiteerapong, N. Prioritization of care in adults with diabetes and comorbidity / N. Laiteerapong, E.S. Huang, M.H. Chin // Ann N Y Acad Sci. - 2011. - Vol. 1243. - P. 69-87.

170. Lampert, R. Decreased heart rate variability is associated with higher levels of inflammation in middle-aged men / R. Lampert, J.D. Bremner, S. Su [et al.] // Am Heart J. - 2008. - Vol. 156. - P. 759-757.

171. Lee, P.G. The co-occurrence of chronic diseases and geriatric syndromes: the health and retirement study / P.G. Lee, C. Cigolle, C. Blaum // J Am Geriatr Soc. -

2009. - Vol.57. - P. 511-516.

172. Lee, S.J. Development and validation of a prognostic index for 4-year mortality in older adults / S.J. Lee, K. Lindquist, M.R. Segal [et al.] // JAMA. - 2006. -Vol.15, №295. - P. 801-808.

173. Linn, B.S. Cumulative illness rating scale / B.S. Linn, M.W. Linn, L. Gurel // J Am Geriatr Soc. - 1968. - Vol.16. - P. 622-626.

174. Malik, M. Heart Rate Variability / M. Malik, A.J. Camm, M.J. Janse [et al.] // Col Cardiology. - 2000. - Vol. 35. - P. 1263-1275.

175. Malliani, A. Antihypertensive treatment and sympathetic excitation / A. Malliani, N. Montano // Hypertension. - 2005. - Vol. 46, №3. - P. e8.

176. Maser, R.E. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis / R.E. Maser, B.D. Mitchell, A.I. Vinik [et al.] // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 1895-1901.

177. Miller, M.D. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale / M.D. Miller, C.F. Paradis, P.R. Houck [et al.] // Psychiatry Res. - 1992. - Vol.41. - P. 237e48.

178. Munoz, E. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratifi ed diagnosis-related groups / E. Munoz, F. Rosner, R. Friedman [et al.] // Am J Med. - 1988. - Vol.84, №5. - P. 933.

179. Navarro, X. Autonomic neuropathy and survival in diabetes mellitus: effects of pancreas transplantation / X. Navarro, W.R. Kennedy, D.E. Sutherland // Diabetologia. - 1991. - Vol. 34, supplement 1. - P. S108-S112.

180. Neuropathies. Pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy / ed. by P. Kempler. - Budapest : Springer, 2002. - 208 p.

181. Orchard, T.J. Why does diabetic autonomic neuropathy predict IDDM mortality? An analysis from the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study / T.J. Orchard, C.E. Lloyd, R.E. Maser [et al.] // Diabetes Res Clin Pract. - 1996. - Vol. 34. - P. S165-S171.

182. Pacher, P. The role of poly (ADP-ribose) polymerase activation in the development of myocardial and endothelial dysfunction in diabetes / P. Pacher, L. Liaudet, F.G. Soriano [et al.] // Diabetes. - 2002. - Vol. 51. - P. 514- 521.

183. Piette, J.D. The impact of comorbid chronic conditions on diabetes care / J.D. Piette, E.A. Kerr // Diabetes Care. - 2006. - Vol. 29, №3. - P. 725-731.

184. Ponikowska, B. Abnormal indices of autonomic function are no longer predictors of poor outcome in diabetic patients without neuropathy but with coexisting coronary artery disease who receive optimal pharmacological therapy / B. Ponikowska, E.A. Jankowska, K. Reczuch [et al.] // Kardiol Pol. - 2009. - Vol. 67, №12. - P. 1325-1332.

185. Ponikowski, P. Heart rate and blood pressure monitoring in heart failure / P. Ponikowski, I. Spoletini, A.J.S. Coats, M.F. Piepoli, Rosano G.M.C. // Eur Heart J. - Suppl. 2019. - №21(Suppl M). - M13-M16.

186. Pop-Busui, R. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes: A clinical perspective / R. Pop-Busui // Diabetes Care. - 2010. - Vol.33. - P. 434-441.

187. Pop-Busui, R. Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial / R. Pop-Busui, G.W. Evans, H.C. Gerstein [et al.] // Diabetes Care. - 2010. - Vol.33. - P. 15781584.

188. Pop-Busui, R. What do we know and we do not know about cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes / R. Pop-Busui // Journal of cardiovascular translational research. - 2012. - Vol.5, №4. - P. 463-478.

189. Preis, S.R. Trends in all-cause and cardiovascular disease mortality among women and men with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study, 1950 to 2005 / S.R. Preis, S.J. Hwang, S. Coady [et al.] // Circulation. - 2009. -Vol. 119, №13. - P. 1728-1735.

190. Puenpatom, R.A. Increased prevalence of metabolic syndrome in individuals with osteoarthritis: an analysis of NHANES III data / R.A. Puenpatom, T.W. Victor // Postgrad Med. - 2009. - Vol.121, №6. - P. 9-20.

191. Rasic-Milutinovic, Z.R. Do components of metabolic syndrome contribute to cardiac autonomic neuropathy in non-diabetic patients? / Z.R. Rasic-Milutinovic, D.R. Milicevic, B.D. Milovanovic [et al.] // Saudi Med J. - 2010. - Vol. 31, № 6.

- P. 650-657.

192. Roach, H.I. DNA methylation in osteoarthritic chondrocytes: a new molecular target / H.I. Roach, T. Aigner // Osteoarthritis Cartilage. - 2007. - Vol. 15. - P. 128137.

193. Robins, L. How recognizing comorbidities in psychopathology may lead to an improved research nosology / L. Robins // Clin Psychol.: Science and Practice. -1994. - Vol.1. - P. 93-95.

194. Ronco, C. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative / C. Ronco, P. McCullough, S.D. Anker [et al.] // Eur Heart J. - 2010. - Vol.31. - P. 703-711.

195. Rozzini, R. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity / R. Rozzini, G.B. Frisoni, L. Ferrucci [et al.] // Age Ageing. - 2002. - Vol.31, №4. - P. 277-285.

196. Ryden, L. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Ryden, P.J. Grant, S.D. Anker [et al.] // Eur Heart J. - 2013.

- Vol. 34, №39. - P. 3035-3087.

197. Sajadieh, A. Increased heart rate and reduced heart rate variability are associated with subclinical inflammation in middle-age and elderly subjects with no apparent heart diseases / A. Sajadieh, O. Nielsen, V. Russmussen [et al.] // Eur Heart J. -2004. - Vol. 25. - P. 363-370.

198. Sanderson, W.C. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships / W.C. Sanderson, A.T. Beck, J. Beck // Am J Psychiatry. - 1990. - Vol.147. - P. 1025-1028.

199. Schneider, K.M. Prevalence of multiple chronic conditions in the United States' Medicare population / K.M. Schneider, B.E. O'Donnell, D. Dean // Health Qual Life Outcomes. - 2009. - Vol.7. - P. 82.

200. Scholte, A.J. Cardiac autonomic neuropathy in patients with diabetes and no symptoms of coronary artery disease: comparison of 123I-metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy and heart rate variability / A.J. Scholte, J.D. Schuijf, V. Delgado [et al.] // Eur J Nucl Med Mol Imaging. - 2010. - Vol. 37, №9. - P. 1698-1705.

201. Scott, L.A. Cardiac autonomic neuropathy in the diabetic patient: does 123I-MIBG imaging have a role to play in early diagnosis? / L.A. Scott, P.L. Kench // J Nucl Med Technol. - 2004. - Vol. 32, №2. - P. 66-71.

202. Siga, O. The prevalence and determinants of multimorbidity in hospitalized patients with heart failure / O. Siga, B. Wizner, K. Piotrowicz, M. Fedyk-Lukasik, T. Grodzicki // FoliaMed Cracov. - 2017. - Vol. 57, №2. - P. 73-86.

203. Sima, A.A. C-peptide prevents and improves chronic The I diabetic polyneuropathy in the BB/Wor rat / A.A. Sima, W. Zhang, K. Sugimoto [et al.] // Diabetologia. - 2001. - Vol. 44, №7. - P. 889-897.

204. Soedamah-Muthu, S.S. EURODIAB Prospective Complications Study Group. Relationship between risk factors and mortality in type 1 diabetic patients in Europe: the EURODIAB Prospective Complications Study (PCS) / S.S. Soedamah-Muthu, N. Chaturvedi, D.R. Witte [et al.] // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31. - P. 1360-1366.

205. Spallone, V. On behalf of the Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy. Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management / V. Spallone, D. Ziegler, R. Freeman [et al.] // Diabetes Metab Res Rev. - 2011. - Vol. 27. - P. 639-653.

206. Spallone, V. Recommendations for the use of cardiovascular tests in diagnosing diabetic autonomic neuropathy / V. Spallone, F. Bellavere, L. Scionti [et al.] // Nutr Metab Cardiovas Dis. - 2011. - Vol. 21. - P. 69-78.

207. Spallone, V. Update on the Impact, Diagnosis and Management of Cardiovascular Autonomic Neuropathy in Diabetes: What Is Defined, What Is New, and What Is Unmet / V. Spallone // Diabetes Metab J. - 2018. - Vol.43, №1. - P. 3-30.

208. Stein, P.K. New York Heart Association functional class influences the impact of diabetes on cardiac autonomic function / P.K. Stein, P. Deedwania // J Electrocardiol. - 2010. - Vol. 43, №5. - P. 379-384.

209. Stier, D.M. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer / D.M. Stier, S. Greenfield, D.P. Lubeck [et al.] // Urology. - 1999. - Vol.54, №3. - P. 424-429.

210. Stojanovich, L. Cardiovascular autonomic dysfunction in systemic lupus, rheumatoid arthritis, primary Sjogren syndrome and other autoimmune diseases / L. Stojanovich, B. Milovanovich, de S.R. Luca // Lupus. - 2007. - Vol. 16, №3. - P.181-185.

211. Tapanainen, J.M. Fractal analysis of heart rate variability and mortality afler an acute myocardial infarcton / J.M. Tapanainen, P.E. Thomsen, L. Kober [et al.] // Am J Cardiol. - 2002. - Vol. 90. - P. 347-352.

212. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use // Circulation. - 1996. -Vol. 93. - P. 1043-1065.

213. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) // Diabetologia. - 1998. - Vol. 41. - P. 416-423.

214. Tierney, E.F. Declining mortality rate among people with diabetes in North Dakota, 1997-2002 / E.F. Tierney, B.L. Cadwell, M.M. Engelgau [et al.] // Diabetes Care. - 2004. - Vol. 27, №11. - P. 2723-2725.

215. Tinetti, M.E. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions / M.E. Tinetti, S.T. Bogardus Jr., J.V. Agostini // N Engl J Med.

- 2004. - Vol.351, №27. - P. 2870-2874.

216. Valensi, P. It is not yet the time to stop screening diabetic patients for silent myocardial ischaemia / P. Valensi, E. Cosson // Diabetes Metab. - 2010. - Vol. 36.

- P. 91-96.

217. Vincent, G.K. The next four decades, the older population in the United States: 2010 to 2050 / G.K. Vincent, V.A. Velkoff. - Text: electronic // Current Population Reports. - 2010. - URL: https://webarchive.library.unt.edu/web/20121019113859/http://www.census.gov/p rod/2010pubs/p25-1138.pdf (дата обращения: 17.09.2019).

218. Vinik, A.I. Autonomic imbalance: prophet of doom or scope for hope? / A.I. Vinik, R.E. Maser, D. Ziegler // Diabetic Med. - 2011. - Vol. 28, №6. - P. 643651.

219. Vinik, A.I. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes: A Predictor of Cardiometabolic Events / A.I. Vinik, C. Casellini, H.K. Parson [et al.] // Front Neurosci. - 2018. - Vol.12. - P. 591.

220. Vinik, A.I. Diabetic autonomic neuropathy / A.I. Vinik, R.E. Maser, B.D. Mitchell [et al.] // Diabetes Care. - 2003. - Vol. 26. - P. 1553-1579.

221. Vinik, A.I. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy / A.I. Vinik, D. Ziegler // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 387-397.

222. Walter, L.C. Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalization / L.C. Walter, R.J. Brand, S.R. Counsell [et al.] // JAMA. - 2001. - Vol.285, №23. - P. 2987-2994.

223. Watkins, P.J. Diabetes mellitus and the nervous system / P.J. Watkins, P.K. Thomas // J Neurol Neurosurg Psychiatr. - 1998. - Vol.65. - P. 620-633.

224. Witte, D.R. EURODIAB Prospective Complications Study Group. Risk factors for cardiac autonomic neuropathy in type 1 diabetes mellitus / D.R. Witte, S. Tesfaye, N. Chaturvedi // Diabetologia. - 2005. - Vol. 48. - P. 164-171.

225. Wolff, J.L. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly / J.L. Wolff, B. Starfield, G. Anderson // Arch Intern Med.

- 2002. - Vol.162. - P. 2269-2276.

226. Wu, J.S. Epidemiological evidence of altered cardiac autonomic function in subjects with impaired glucose tolerance but not isolated impaired fasting glucose / J.S. Wu, Y.C. Yang, T.S. Lin [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2007. - Vol. 92.

- P. 3885-3889.

227. Zhernakova, A. Detecting shared pathogenesis from the shared genetics of immune related diseases / A. Zhernakova, C.C. van Diemen, C. Wiymenga // Nat Rev Genetic. - 2009. - Vol. 10. - P. 43-55.

228. Ziegler, D. Assessment of cardiovascular autonomic function: age-related normal ranges and reproducibility of spectral analysis, vector analysis, and standard tests of heart rate variation and blood pressure responses / D. Ziegler, G. Laux, K. Dannehl [et al.] // Diabet Med. - 1992. - №9. - P. 166-175.

229. Ziegler, D. Prediction of mortality using measures of cardiac autonomic dysfunction in the diabetic and nondiabetic population: the MONICA/KORA Augsburg Cohort Study / D. Ziegler, C.P. Zentai, S. Perz [et al.] // Diabetes Care. -2008. - Vol. 31, №3. - P. 556-561.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с болезнями системы

кровообращения и почек, коморбидных сахарному диабету

^Тиазатель —---__ СД 1 тип п=147 СД 2 тип п=163 Р

Возраст, лет 40,1 [27;51] 51 [39;57] Р<0.05

Индекс СЬагкоп 3[1;3] 3[2;4] р>0.05

Пол мужской,п(%) Пол женский, п(%) 73(49,6%) 69(42,3%) р<0.05

72(48,9%) 96(58,8%)

Длительность СД, лет 9,8 [5,6;14,2] 9,2 [3;15] р>0.05

НЬА1С, % 9,2[8,4;10,8] 9,4 [8,2;10,8] р>0.05

Среднесуточная гликемия, ммоль/л 8,2[4,3;16,2] 8,0[5,6;11,2] р>0.05

Холестерин ммоль/л 5,1 [4,3;6,15] 5,3 [4,7;6,2] р>0.05

Креатинин мкмоль/л 74,0 [66,0;82,8] 76,5 [64,0;88,7] р>0.05

Мочевина ммоль/л 4,7 [3,8;5,8] 5,2 [4,1;6,7] р>0.05

СКФ мл/мин 90,2 [66,2;109,2] 87,0 [76,8;101,1] р>0.05

Диабетическая ретинопатия, п(%) 1 .непролиферативная стадия 2.препролиферативная стадия 3.пролиферативная стадия 117(79,5%) 133 (81,6%) р>0,05

104(70,1%) 131 (80,4%) р>0,05

1(0,7%) 1(0,6%)

10(6,8%) 3(1,8%)

Диабетическая полинейропати, п(%) 111(75,5%) 131(80,3%) р>0,05

Хроническая болезнь почек, п(%) 66(44,9%) 67(41%) р>0,05

Диабетическая нефропатия, п(%) А1 А2 АЗ 66(56%) 52 (44%) р>0,05

28(19%) 24(15,9%) р>0,05

34(23%) 25(15,3%)

4(2,7%) 1(0,6%)

Хр. цереброваскулярные заболевания, п(%) 29 (19,7%) 39 (22,0%) р>0,05

Хр. облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, п(%) 7(4,8%) 12(7,3%) р>0,05

Артериальная гипертензия, п(%) 89(60%) 113(69%) р>0,05

ИБС, стенокардия напряжения 1-3 ФК, п(%) 31(21%) 47(28,8%) р>0,05

Болезни органов пищеварения, п(%) 56(38,1%) 79(48,4%) р>0,05

Таблица 2

Показатели анализа ВСР пациентов с нарушениями функции почек и ИБС,

коморбидных СД1 (п=147, первая строка) и СД2 (п=163, вторая строка)

Показатели

Ме РЬ Ут рЛ Лор PWC 120

[Р25;Р75]

8БШ,с 0,018 0,017 0,018 0,015 0,018

[0,013;0,025] [0,012;0,024] [0,013;0,025] [0,011;0,022] [0,013;0,022]

0,019 0,019 0,019 0,014 0,012

[0,013;0,025] [0,012;0,028] [0,012;0,029] [0,009;0,024] [0,021;0,024]

р=0,139 р= 0,35 р= 0,71 р= 0,61 р=0,45

ЛИЛ, с 0,022 0,021 0,022 0,014 0,026

[0,015;0,035] [0,014;0,031] [0,014;0,034] [0,009;0,021] [0,017;0,041]

0,022 0,021 0,021 0,013 0,028

[0,012;0,04] [0,011;0,036] [0,011;0,036] [0,007;0,027] [0,013;0,047]

р=0,64 р=0,76 р= 0,47 р= 0,36 р= 0,91

о1,с 0,013 0,012 0,013 0,011 0,01

[0,009;0,017] [0,008;0,018] [0,009;0,017] [0,007;0,015] [0,007;0,017]

0,014 0,013 0,013 0,009 0,012

[0,01;0,021] [0,008;0,018] [0,008;0,02] [0,007;0,014] [0,007;0,018]

р= 0,02 р= 0,39 р= 0,60 р= 0,18 р= 0,23

от,с 0,0065 0,006 0,007 0,006 0,007

[0,004;0,011] [0,004;0,011] [0,005;0,011] [0,004;0,01] [0,004;0,013]

0,008 0,008 0,008 0,007 0,009

[0,005;0,014] [0,005;0,014] [0,004;0,015] [0,004;0,014] [0,004;0,015]

р= 0,02 р= 0,01 р= 0,19 р= 0,19 р= 0,12

0,0095 0,009 0,009 0,005 0,011

[0,006;0,014] [0,006;0,013] [0,006;0,014] [0,003;0,009] [0,007; 0,017]

0,009 0,008 0,0085 0,005 0,011

[0,005;0,015] [0,004;0,014] [0,004;0,014] [0,003;0,008] [0,005;0,021]

р= 0,24 р=0,21 р= 0,15 р= 0,02 р= 0,72

УЬЕ% 51,3 [38,2; 63,4] 54,1 [40,8; 71,3] 52,9 [35,7;66,4] 53,7 [36,9;70,7] 52,8 [35,4;66,3] 54,1 [36;70,5] 60,6 [40,8;73,5] 55,6 [36,3;70,5] 41,1 [19,9;53,3] 39,1 [23,8;58,9]

р= 0,05 р= 0,53 р= 0,49 р= 0,21 р= 0,61

13,9 [9,1;21,7] 15,05 [8,9;24,2] 15,1 [8,6; 24,1] 17,6 [11,4;30,05] 15.8 [8,5;25,3] 17.9 [10,6;30,5]

ЬЕ% 16,2 [9,6;27,07] 21,1 [12,2;30,1] 20,3 [11,3;33,4] 25,6 [14,0;41,0]

р= 0,03 р= 0,001 р= 0,001 р= 0,001 р= 0,052

ЫЕ% 28,4 [18,4;45,8] 20,8 [10,2;33,1] 26,5 [15,4;43,4] 19,7 [10,8;32] 27,9 [17,5; 42,0] 21,1 [11,1; 35,1] 14,7 [8,2;27,5] 10,4 [5,8;20,1] 41,4 [25,3;57,6] 33,7 [20,05;48,9]

р= 0,01 р= 0,01 р= 0,01 р= 0,01 р= 0,01

Продолжение таблицы 2

11,0 7,6 -19,5 -17,6

А [5,2;16,5] [3,4; 12,3] [-26,7;-14,3] [-23,4;-11,3]

макс. 10,2 7,3 -24,4 -21,1

реакция [4,7;17,0] [3,6; 12,8] [-31,2;16,9] [-26,2;-13,7]

р=0,91 р=0,75 р=0,01 р=0,06

7,5 7,4 16,1 34,7

Тав, (с) [6,4; 8,8] 7,4 [5,9; 8,9] 7,0 [13,2;18,7] 17,0 [30,9;39,1] 35,6

[6,1; 8,7] [5,6; 8,8] [14,5;20,6] [31,5;39,5]

р=0,37 р= 0,19 р= 0,01 р= 0,35

Тг, (с) 6,7 10,4 10,9 78,9

[5,1; 8,8] [8,1;13,4] [8,2;14,6] [67,7;97,3]

7,7 10,3 9,5 76,5

[5,80;9,8] [7,9;14,5] [6,9;13,6] [67,4;92,3]

р= 0,02 р= 0,78 р=0,01 р= 0,32