Роль артериальных коллатералей стопы при эндоваскулярном лечении критической ишемии нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Платонов, Сергей Александрович

• Платонов, Сергей Александрович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Платонов, Сергей Александрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Понятие ангиосомного принципа кровоснабжения стопы

1.2 Роль ангиосомного принципа кровоснабжения стопы в

реваскуляризации нижних конечностей у больных с КИНК

1.3 Особенности поражения дистального артериального русла

у больных с КИНК

1.4 Улучшение коллатерального кровоснабжения стопы

у больных с КИНК

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клиническая характеристика пациентов

2.2 Методы исследования

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Непосредственные результаты исследования

3.2 Отдаленные результаты исследования

3.3 Анализ влияния ангиографических характеристик поражения питающей артерии на результат эндоваскулярной реваскуляризации

голени и стопы

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

SAFARI - Subintimal Arterial Flossing With Antegrade-Retrograde Intervention

TASC - Trans-Atlantic Inter-Society Consensus

tcp02 - транскутанное напряжение кислорода

ГБ - гипертоническая болезнь

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей

МБА - малоберцовая артерия

HP - непрямая реваскуляризация

НРК - непрямая реваскуляризация через коллатерали

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ПР - прямая реваскуляризация

СД - сахарный диабет

СНР - собственно непрямая реваскуляризация

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ХБП - хроническая болезнь почек

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ЭР - эндоваскулярная реваскуляризация

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль артериальных коллатералей стопы при эндоваскулярном лечении критической ишемии нижних конечностей»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Наличие критической ишемии нижних конечностей (КИНК) свидетельствует о плохом прогнозе. Согласно Трансатлантическому консенсусу, в течение года после манифестации КИНК лишь у 25% больных она разрешается, у 20% - сохраняется; у 30% пациентов ампутируют конечность, а 25% - умирают [86].

По данным A.B. Покровского, только 70% культей на уровне ниже коленного сустава заживают первичным натяжением, 15% - вторичным, и у 15% больных требуется реампутация выше коленного сустава [7].

Через 5 лет после ампутации ниже колена 50% больных умирают, 30% — переносят большую ампутацию противоположной конечности и лишь 20% — остаются в живых с одной конечностью [47].

Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца, опубликованным в 2005 году, «... для лечения ишемических язв и гангрены обычно необходимо восстановление пульсового кровотока на стопе» [63]. Тем не менее даже восстановление магистрального кровотока на стопе не всегда ведет к заживлению трофических дефектов и сохранению конечности. Так, по данным мета-анализа, посвященного ангиопластике артерий голени у больных с КИНК, включившего 30 исследований, в течение 12 месяцев после технически успешной реваскуляризации у 14% больных выполняется большая ампутация [92].

Часть неудач может быть обусловлена локализацией [103, 111] и другими характеристиками трофического дефекта [18, 73, 89], системными факторами и тяжелой сопутствующей патологией [24, 33, 34, 58, 74, 76, 89, 102, 109, 116], а также неадекватной хирургической обработкой гнойно-некротических поражений стопы [23, 51].

Однако наиболее вероятной причиной незаживления и потери конечности является отсутствие адекватного кровоснабжения зоны трофического дефекта [66, 114].

В 1987 году G.I. Taylor и J.H. Palmer представили ангиосомную концепцию, подразумевающую деление человеческого тела на трехмерные анатомические единицы тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы и кости), кровоснабжение которых осуществляется определенными артериями [108]. В 1998 году G.I. Taylor и W.R. Pan выделили на стопе шесть ангиосом [107].

В 2011 году Международная рабочая группа по диабетической стопе приняла рекомендации по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий у больных сахарным диабетом (СД) с язвами стопы [99]. Согласно данным рекомендациям, «цель реваскуляризации у этих пациентов состоит в восстановлении прямого пульсирующего кровотока как минимум по одной артерии стопы, предпочтительно по артерии, кровоснабжающей анатомическую зону язвы». Данное утверждение явилось результатом целого ряда исследований в хирургических и эндоваскулярных группах пациентов, доказавших преимущество ангиосомного принципа реваскуляризации [15, 21, 66, 84].

К настоящему моменту как в зарубежных, так и в отечественных работах продемонстрировано, что для пациентов с КИНК характерно окклюзионное многоуровневое поражение с преимущественным вовлечением артерий дистальных отделов конечностей [4, 61, 62]. Тем не менее отсутствует анализ того, какие особенности поражения целевой артерии голени и се ветвей на стопе могут влиять на результат эндоваскулярной реваскуляризации (ЭР).

Нередко атеросклеротическое поражение у пациентов с КИНК распространяется и на артерии стопы [54]. Но на сегодняшний день отсутствуют достоверные данные о частоте и характере поражения артерий стопы у данной категории больных.

Диффузное поражение артерий ниже колена во многих случаях затрудняет или делает невозможной прямую реваскуляризацию (ПР) зоны трофического дефекта. В связи с этим в литературе активно обсуждается вопрос о роли

улучшения коллатерального кровоснабжения стопы в сохранении конечности [26, 48, 52, 60, 114].

Большинство работ касается улучшения кровоснабжения стопы за счет малоберцовой артерии (МБА), дистальные ветви которой являются важным источником коллатерального кровотока [26, 48, 49, 52, 60]. Вместе с тем в этих работах отсутствует анализ того, насколько адекватно восстанавливалось кровоснабжение непосредственно зоны трофического дефекта, что могло существенно повлиять на результаты.

Также проведены работы по изучению роли артериальной дуги стопы в заживлении трофических дефектов и сохранении конечности [28, 90]. Однако неясно, какие коллатерали стопы задействованы в ситуации, когда восстанавливается проходимость одной из большеберцовых артерий, а артериальная дуга стопы окклюзирована.

С. Varela с соавторами впервые в своей работе провели глубокий анализ кровоснабжения зоны поврежденной ангиосомы после успешной реваскуляризации. Группа пациентов, у которых не удалась ПР (группа непрямой реваскуляризации (HP)), была разделена на две подгруппы: пациентов, у которых кровоток к поврежденной ангиосоме восстанавливался через коллатерали (непрямая реваскуляризация через коллатерали (HPK)) и больных, которым кровоток на стопу восстанавливался в отсутствие видимых коллатералей к зоне трофического дефекта (собственно непрямая реваскуляризация (СНР)). Результаты этого исследования продемонстрировали, что сроки заживления и показатели сохранения конечности в течение 2 лет после вмешательства в группах ПР и HPK достоверно не отличаются. Однако ограничением данной работы является то, что группа ЭР насчитывала всего 35 пациентов и была объединена с хирургической группой [114].

Таким образом, несмотря на то, что тема реваскуляризации нижних конечностей у пациентов с КИНК активно изучается как за рубежом, так и в нашей стране, остается ряд нерешенных вопросов.

Степень разработанности проблемы

В настоящее время отсутствует анализ того, какие особенности поражения целевой артерии голени и ее ветвей на стопе могут влиять на результат ЭР.

Нет достоверных данных о частоте и характере поражения артерий стопы у пациентов с КИНК.

Также нет работ по сравнению результатов ПР, HPK и СНР у чисто эндоваскулярных групп больных. Подавляющее большинство авторов сравнивают результаты ПР и HP без учета гетерогенности последней группы.

Неизученным остается вопрос о возможных коллатеральных путях кровоснабжения стопы в ситуациях, когда восстанавливается проходимость только одной из болыпеберцовых артерий, а артериальная дуга стопы окклюзирована.

Исходя из вышеизложенного видения проблемы, в начале исследования нами были поставлены следующая цель и задачи.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов с трофическими изменениями, обусловленными КИНК, путем определения и внедрения в клиническую практику оптимальных вариантов эндоваскулярного восстановления кровоснабжения стопы.

Задачи исследования

1. Оценить характер поражения артерий голени и стопы у больных с КИНК.

2. Установить, какие ангиографические характеристики поражения артерий голени и стопы независимо влияют на невозможность восстановления прямого кровотока к зоне трофического дефекта.

3. Оценить роль ангиосомного принципа кровоснабжения стопы в заживлении трофических дефектов и сохранении конечности у больных с КИНК.

4. Оценить роль непрямой реваскуляризации через коллатерали в заживлении трофических дефектов стопы и сохранении конечности у больных с КИНК.

5. Определить оптимальные пути коллатерального кровотока на стопу у больных с КИНК.

6. Разработать показания для непрямой реваскуляризации через коллатерали у пациентов с КИНК.

Научная новизна исследования Автором впервые проведена оценка частоты и характера поражения артерий стопы у пациентов с КИНК.

Впервые определены ангиографические характеристики поражения целевой артерии ниже щели коленного сустава, независимо влияющие на невозможность выполнения ПР зоны трофического дефекта стопы.

Впервые у чисто эндоваскулярной группы больных с КИНК доказана эффективность реваскуляризации трофического дефекта стопы через коллатерали.

Автором впервые определены показания для выполнения HPK у пациентов с трофическими поражениями стопы, обусловленными КИНК.

Впервые выявлено, что наличие кровотока из коллатерали в подошвенную артериальную дугу у пациентов группы HPK достоверно улучшает вероятность сохранения конечности в течение 3 лет после ЭР.

Теоретическая и практическая значимость работы Полученные в исследовании данные направлены на улучшение результатов лечения пациентов с КИНК.

На основании полученных результатов доказана эффективность HPK в эндоваскулярной группе пациентов. Разработаны показания к HPK, а также тактика ее выполнения.

Применение предложенных алгоритмов на практике ведет к увеличению количества полностью заживших трофических дефектов, уменьшению сроков заживления и частоты выполнения больших ампутаций у больных с КИНК.

Методология и методы исследования На первом этапе исследования проводился анализ 118 источников литературы по проблеме хирургического лечения КИНК.

На втором этапе изучены истории болезни 192 пациентов, которым было выполнено успешное эндоваскулярное вмешательство по поводу трофических изменений стопы, обусловленных КИНК. Все операции выполнялись на ангиографической установке Philips Integris CV (Philips, Нидерланды). В соответствии с видом выполненной реваскуляризации все пациенты были разделены на две группы: ПР (84 пациента) и HP (108 пациентов). В последней были выделены два подтипа: HPK (54 пациента) и СНР (54 пациента).

На третьем этапе исследования проанализированы непосредственные и отдаленные результаты вмешательства и произведено их сравнение у исследуемых подгрупп. Оценены технический и клинический успехи вмешательства, срок заживления и сохранение конечности. Также проведен анализ ангиографических характеристик поражения артерий нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту Эндоваскулярное восстановление прямого кровотока к зоне трофического дефекта стопы как минимум по одной артерии голени увеличивает количество полностью заживших трофических дефектов, уменьшает сроки заживления и частоту выполнения больших ампутаций у пациентов с КИНК.

Эндоваскулярное восстановление кровоснабжения поврежденной ангиосомы через коллатерали является эффективным видом реваскуляризации, непосредственные и отдаленные результаты которого не отличаются от результатов ПР.

Прибегать к выполнению ЭР стопы в отсутствие коллатералей к зоне трофического дефекта стоит лишь при неудачной попытке выполнения ПР и HPK, так как ее результаты достоверно хуже.

При HPK процесс заживления зависит от вида коллатерали и локализации трофического дефекта, а сохранение конечности - от качества оттока. Реваскуляризация зоны трофического дефекта стопы через коллатерали показана при наличии ангиографических характеристик поражения целевой артерии, препятствующих выполнению ПР.

Степень достоверности и реализация работы Работа выполнена на достаточном по объему клиническом материале, включившем 192 пациента. Диссертация насыщена фактическим материалом за счет приведения данных математических расчетов, графиков, таблиц, клинических примеров. Материал хорошо систематизирован, его статистическая обработка произведена с использованием современных методов и программ прикладного статистического анализа. Научные положения, выводы и практические рекомендации обоснованы и вытекают из проделанной работы.

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на Всероссийских и Международных съездах и конференциях:

1. Ill Международная научно-практическая конференция «Высокие технологии в медицине» (Петрозаводск, 2010);

2. XIV ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2010);

3. III Российский конгресс и XII Московский международный курс по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2010);

4. XVII Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011);

5. 23-я Международная конференция «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2012);

6. 1 -ый Байкальский съезд рентгенэндоваскулярных хирургов (Иркутск, 2012).

7. XVIII ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2014);

В. V ежегодная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии. Неотложные и критические состояния» (Санкт-Петербург, 2014).

Работа апробирована на совместном заседании кафедры общей и факультетской хирургии и проблемной комиссии медицинского факультета

ФГБОУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» от 21 февраля 2014 года.

Личный вклад автора Автором диссертации составлен план исследования, проведен сбор и анализ материала, описаны результаты, произведена статистическая обработка данных с использованием современных методов и программ прикладного статистического анализа, сформулированы выводы и практические рекомендации. Платонов С.А. провел отбор большей части больных для выполнения эндоваскулярного пособия, участвовал в выполнении подавляющего большинства вмешательств в исследуемой группе. Автор проводил осмотр пациентов каждые 6 месяцев со дня вмешательства.

Публикации

Результаты проведенных исследований по теме диссертации опубликованы в 26 печатных работах, из них 5 статей - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора медицинских наук.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 14 отечественных источников, 104 - иностранных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Понятие ангиосомного принципа кровоснабжения стопы

В 1987 году G.I. Taylor и J.H. Palmer представили ангиосомную концепцию, подразумевающую деление человеческого тела на трехмерные анатомические единицы тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы и кости), кровоснабжение которых осуществляется определенными артериями [108]. В 1998 году G.I. Taylor и W.R. Pan выделили на стопе шесть ангиосом, три из которых кровоснабжаются из системы задней болыпеберцовой артерии (ЗББА), одна - ветвями передней болыпеберцовой артерии (ПББА) и две - ветвями МБА [107]. Три главные ветви ЗББА кровоснабжают отдельные участки подошвы: медиальная пяточная ветвь питает внутреннюю часть пятки, медиальная подошвенная ветвь - внутреннюю часть подошвы, латеральная подошвенная ветвь - наружную часть подошвенной поверхности стопы. ПББА и ее непосредственное продолжение - тыльная артерия стопы кровоснабжают передний отдел области голеностопного сустава и тыл стопы. Передняя перфорантная ветвь МБА питает переднелатеральную область голеностопного сустава, а латеральная пяточная ветвь - наружную часть пятки, а также наружный участок подошвы заднего отдела стопы [16, 38, 100].

Соседние ангиосомы соединены между собой сетью «спящих» артерий малого калибра и системой истинных артериальных анастомозов [21, 64]. Таким образом, кожа, кости и большинство мышц получают питание из двух или более ангиосом, что играет важную роль для компенсации кровотока при окклюзии магистральной артерии [83, 107, 110].

1.2 Роль ангиосомного принципа кровоснабжения стопы в реваскуляризации

нижних конечностей у больных с КИНК

Согласно трансатлантическому консенсусу (TASC - Trans-Atlantic InterSociety Consensus), под термином «критическая ишемия нижних конечностей» понимают постоянную боль в покое, требующую обезболивания в течение 2 недель и более, трофическую язву и/или гангрену пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей [86].

Наличие КИНК свидетельствует о плохом прогнозе. Согласно Трансатлантическому консенсусу, в течение года после манифестации КИНК лишь у 25% больных она разрешается, у 20% - сохраняется; у 30% пациентов ампутируют конечность, а 25% - умирают [86].

Судьба пациентов, перенесших большую ампутацию, крайне драматична. По данным А.В. Покровского, только 70% культей на уровне ниже коленного сустава заживают первичным натяжением, 15% - вторичным, и у 15% больных требуется реампутация выше коленного сустава [7].

Через 5 лет после ампутации ниже колена 50% больных умирают, 30% -переносят большую ампутацию противоположной конечности и лишь 20% — остаются в живых с одной конечностью [47].

Согласно рекомендациям Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца, опубликованным в 2005 году, «... для лечения ишемических язв и гангрены обычно необходимо восстановление пульсового кровотока на стопе» [63]. Данный тезис не претерпел изменений и в обновленных рекомендациях 2011 года [93].

Тем не менее даже восстановление магистрального кровотока на стопе не всегда ведет к заживлению трофических дефектов и сохранению конечности. Так, согласно данным мета-анализа, включившего 20 исследований с более чем 6000 пациентов с ишемическими трофическими дефектами стопы, примерно у 25% больных выполняется большая ампутация, несмотря на успешную реваскуляризацию [36].

В работе S.A. Berceli с соавторами отмечено, что 14% ишемических язв пяточной области не заживают после дистального шунтирования тыльной артерии стопы, причем в половине случаев - при работающих шунтах. У 58% пациентов с незажившими язвами была выполнена большая ампутация [28].

M.U. Khan с соавторами проанализировали результаты 236 эндоваскулярных вмешательств у пациентов с КИНК, при которых в более чем 90% случаев восстанавливался прямой кровоток на стопу как минимум по одной артерии. В 24 случаях (10,2%), несмотря на проходимую зону реваскуляризации, выполнялась большая ампутация, причем в 23 из них (96%) - при магистральном кровотоке на стопе. При этом 58% ампутаций у пациентов с проходимой зоной реваскуляризации выполнялись в течение первых трех месяцев после вмешательства [72].

Заслуживают внимания данные мета-анализа, посвященного ангиопластике артерий голени у больных с КИНК, который включил 30 исследований, опубликованных с 1990 по 2006 год (65% статей опубликованы с 2000 по 2006 год). По данным анализа в течение 12 месяцев после технически успешной реваскуляризации в 14% случаев выполняется большая ампутация [92]. Под техническим успехом процедуры авторы понимали отсутствие резидуальных стенозов 30% и более по данным ангиографии, выполненной в двух проекциях [91].

Часть неудач может быть обусловлена локализацией [103, 111] и другими характеристиками трофического дефекта [18, 73, 89], системными факторами и тяжелой сопутствующей патологией [24, 33, 34, 58, 74, 76, 89, 102, 109, 116], а также неадекватной хирургической обработкой гнойно-некротических поражений стопы [23, 51].

Однако наиболее вероятной причиной незаживления и потери конечности является отсутствие адекватного кровоснабжения зоны трофического дефекта [66, 114].

В 2006 году была опубликована работа С. Attinger с соавторами по изучению результатов дистального шунтирования у 43 пациентов с трофическими

поражениям» стопы. В 22 наблюдениях была выполнена ПР, а в остальных 21 -HP. Под ПР подразумевалось восстановление кровотока по артерии, непосредственно кровоснабжающей поврежденную ангиосому, под HP -восстановление кровотока к другой (неповрежденной) ангиосоме. Язвенные дефекты полностью зажили в 91% случаев после реваскуляризации целевого сосуда и лишь в 62% наблюдений после восстановления кровотока по другой артерии. Большая ампутация во второй группе пациентов выполнялась более чем в 4 раза чаще (38% против 9%, р=0,03) [21, 84]. Таким образом, авторами данной работы впервые было продемонстрировано, что выполнение реваскуляризирующего вмешательства в соответствии с ангиосомным принципом кровоснабжения позволяет уменьшить сроки заживления трофических дефектов стопы и приводит к снижению количества больших ампутаций.

В последующие годы был опубликован ряд работ по применению ангиосомного принципа реваскуляризации.

V.A. Alexandrescu с соавторами проанализировали результаты 124 ЭР у диабетиков с трофическими дефектами стопы 1-4 степени по классификации F.W. Wagner, выполненных в соответствии с ангиосомным принципом [115]. Показатель сохранения конечности в течение года после вмешательства составил 91% и в течение 32 месяцев - 84% [18].

В следующем исследовании V.A. Alexandrescu провел сравнение результатов двух видов эндоваскулярных вмешательств: выполненных в соответствии с ангиосомным принципом и произведенных без соблюдения последнего. Вероятность отсутствия ампутации в течение 12, 24 и 36 месяцев после периферической ангиопластики у больных СД с нейроишемическими язвами стопы составила 90%, 89% и 89% в группе ПР. Этот показатель оказался достоверно ниже (р=0,035) у пациентов, которым выполнялась HP. Он составил 84%, 79% и 79% через 12, 24 и 36 месяцев после вмешательства соответственно. Аналогичная тенденция была получена при анализе заживления трофических дефектов стопы, причем авторы сравнивали результат между двумя группами, учитывая число проходимых артерий голени. Как у пациентов с тремя

проходимыми артериями, так и с меньшим числом, восстановление проходимости целевого сосуда вело к достоверно лучшему заживлению [15].

О. Ида с соавторами, исследовавшие результаты 203 процедур транслюминальной баллонной ангиопластики у пациентов с КИНК, также выявили положительное влияние соблюдения ангиосомного принципа кровоснабжения стопы при реваскуляризации на сохранение конечности. Кроме того, в данной работе было продемонстрировано отсутствие зависимости между числом артерий, по которым восстанавливался кровоток на стопу, и показателем сохранения конечности [66, 68].

Отсутствие влияния этой характеристики на частоту выполнения больших ампутаций отмечено и другими авторами [40, 53, 98].

В 2011 и 2012 годах О. Ша опубликовал еще две работы. В последней статье количество наблюдений составило 369 эндоваскулярных вмешательств у пациентов с трофическими поражениями стопы, обусловленными критической ишемией. По данным этих исследований также достоверно лучшие отдаленные результаты были продемонстрированы при восстановлении проходимости целевого сосуда [65,67].

Исследования, посвященные влиянию ангиосомного принципа реваскуляризации, продолжаются и в настоящее время. Последние работы опубликованы в 2013 году [50,69, 85, 101].

Группа финских авторов во главе с М. 8о(1ег51хот оценили процесс заживления у 226 диабетиков с трофическими язвами стопы, которым были выполнены 250 ЭР голени. В 121 случае удалось восстановить проходимость ангиосомной артерии, в 129 наблюдениях восстанавливалась проходимость другой артерии. Доля заживших язв к 12 месяцам наблюдения составила 72% в первой группе и лишь 45% - во второй (р<0,001). Таким образом, соблюдение ангиосомного принципа реваскуляризации привело к лучшему заживлению трофических язв стопы [101].

Проспективное исследование А. КаЬга с соавторами включило лишь 64 пациента с КИНК, у которых кровоснабжение стопы восстанавливали по одной

артерии. В большинстве наблюдении (60,9%) выполнялось открытое реконструктивное вмешательство. Восстановить прямое кровоснабжение поврежденной ангиосомы удалось в 61% случаев (39 наблюдений). По показателю сохранения конечности статистически значимых различий между группами ПР и НР получено не было (р=0,06). Тем не менее заживших язв через 1, 3 и 6 месяцев после вмешательства было достоверно больше в случае восстановления кровотока по целевому сосуду в сравнении с восстановлением кровоснабжения стопы по неангиосомной артерии: 7,9% и 5%, 57,6% и 12,5%, 96,4% и 83,3% соответственно (р=0,021) [69].

Лишь в двух работах не было выявлено влияния соблюдения ангиосомного принципа кровоснабжения на результат реваскулярнзации у больных с критической ишемией [30, 39].

Так, по данным J. Deguchi с соавторами, сравнившим результаты шунтирования питающей артерии и реваскулярнзации неангиосомной артерии у пациентов с КИНК, не выявлено достоверных различий ни по доле полностью заживших трофических дефектов (73,3% против 72,2%, р=0,43), ни по сроку заживления (117+105 против 120+100 дней, р=0,95), ни по частоте выполнения больших ампутаций. Однако в основу этой работы легли результаты всего 66 шунтирующих вмешательств [39].

Р. Blanes Orti с соавторами не выявили статистически значимых различий по заживлению и сохранению конечности при сравнении результатов ПР и НР в эндоваскулярной группе больных с КИНК. Но и эта работа отличается малым материалом, включившим всего 34 эндоваскулярных вмешательства [30].

И, наконец, противоречивые данные были получены в работе N. Azuma с соавторами, которые исследовали влияние различных характеристик, в том числе соблюдения ангиосомного принципа реваскулярнзации, на процесс заживления трофических дефектов стопы после дисталыюго шунтирования у 228 пациентов с КИНК (249 операций). Лишь у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП) соблюдение ангиосомного принципа достоверно уменьшало сроки заживления язв на стопе (р<0,001). В отношении же остальных пациентов

был сделан вывод об отсутствии необходимости осуществлять ангиосомную реваскуляризацию [25].

Таким образом, большинство авторов, изучающих применение ангиосомного принципа реваскуляризации, убеждены, что реваскуляризация целевого сосуда - один из наиболее важных факторов, который необходимо принимать во внимание при планировании вмешательства. Однако во всех перечисленных работах сравнивались результаты всего лишь двух видов восстановления кровотока к зоне трофического дефекта: ПР и НР. Вторая группа является весьма гетерогенной, так как в нее попадают как пациенты с хорошо развитыми коллатералями стопы, так и больные, у которых кровоток на стопу восстанавливался в отсутствие коллатералей к поврежденной ангиосоме. То есть состояние коллатерального кровоснабжения стопы не бралось в расчет.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Платонов, Сергей Александрович

ВЫВОДЫ

1. У 98% пациентов с трофическими расстройствами, обусловленными КИНК, имеются гемодинамически значимые поражения артерий голени. В 85% артерий поражение представлено хроническими окклюзиями с преобладанием окклюзий протяженностью более 10 см (74%). В 51% наблюдений окклюзированы все артерии голени. В 33% наблюдений окклюзия трех артерий голени сочетается с поражением бедренно-подколенного сегмента типов С и О по классификации ТА8С II.

2. При КИНК с трофическими расстройствами в 86% случаев окклюзирована как минимум одна артерия стопы, а в 46% наблюдений - обе артерии стопы. Окклюзия ангиосомной артерии встречается в 78% наблюдений.

3. Тотальная окклюзия ангиосомной артерии на стопе, слепая окклюзия в месте отхождения ангиосомной артерии на голени или стопе и тотальная окклюзия трифуркации подколенной артерии независимо влияют на невозможность восстановления прямого кровотока к зоне трофического дефекта.

4. Число артерий голени, по которым восстанавливается кровоток на стопу, не влияет на отдаленные результаты эндоваскулярной реваскуляризации.

5. Соблюдение ангиосомного принципа при эндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с КИНК увеличивает долю полностью заживших язв на 38%, уменьшает сроки заживления трофических дефектов стопы на 3,3 месяца и приводит к снижению количества больших ампутаций в течение 3 лет наблюдения на 32%.

6. Сроки заживления трофических дефектов и частота выполнения больших ампутаций у пациентов с КИНК достоверно не отличаются в группах прямой реваскуляризации и непрямой реваскуляризации через коллатерали.

7. Непосредственные и отдаленные результаты собственно непрямой реваскуляризации у пациентов с КИНК достоверно хуже результатов прямой реваскуляризации и непрямой реваскуляризации через коллатерали.

8. При локализации трофических дефектов в дистальном отделе стопы вероятность заживления достоверно выше в подгруппе НРК-ПББА, чем в подгруппе НРК-МБА.

9. В случаях непрямой реваскуляризации через коллатерали частота выполнения больших ампутаций в течение 3 лет после вмешательства ниже на 33%, если кровоток через коллатераль восстановлен в подошвенную артериальную дугу.

10. Показаниями к выполнению непрямой реваскуляризации через коллатерали являются: тотальная окклюзия ангиосомной артерии на стопе, слепая окклюзия в месте отхождения ангиосомной артерии на голени или стопе и тотальная окклюзия трифуркации подколенной артерии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Платонов, Сергей Александрович, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Возможности сохранения нижней конечности при критической ишемии у больных сахарным диабетом / А.В.Покровский [и др.] // Сах. диабет. - 2002. - №4. - С. 28-32.

2. Дуданов, И.П. Проблемы диагностики и лечения критической ишемии нижних конечностей у пациентов с генерализованным атеросклерозом / И.П.Дуданов, А.В.Карпов, М.Ю.Капутин. // Критическая ишемия нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте. - Петрозаводск: Изд-во Петрозавод. гос. ун-та, 2009. - С. 8-49.

3. Ерофеев, A.A. Шунтирующие операции ниже паховой связки по методике «in situ» в лечении хронической ишемии нижних конечностей у больных старших возрастных групп / А.А.Ерофеев [и др.] // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии. -2006. - Т.7, №3. -С. 92-95.

4. Морфологическая характеристика поражений артерий нижних конечностей в отечественной популяции больных с сахарным диабетом / М.Ю.Капутин [и др.] // Мед. акад. журн. - 2009. - Т.9, №1. - С. 118-120.

5. Овчаренко, Д.В. Технические аспекты субинтимальной ангиопластики артерий голени / Д.В.Овчаренко, М.Ю.Капутин // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2009. - №17. - С. 36-40.

6. Особенности патогенеза хронической ишемии нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп / К.В.Китачсв [и др.] // Успехи геронтол. - 2007. - Т.21, №1. - С. 97-99.

7. Покровский, A.B. Критическая ишемия нижних конечностей / Клиническая ангиология: руководство в 2 т. / под ред. A.B. Покровского. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. - Т.2. - С. 213-221.

8. Роль коллатерального кровоснабжения стопы в заживлении трофических дефектов и сохранении конечности у больных с критической ишемией нижних конечностей / С.А.Платонов [и др.] // Мед. акад. журн. - 2011. -Т.11, №3. - С. 105-111.

9. Роль реконструктивных сосудистых операций у больных диабетической ангиопатией / М.Д.Дибиров [и др.] // Хирургия. - 2009. - №2. - С. 59-63.

10. Роль синдрома системной воспалительной реакции в прогнозировании клинических исходов у больных с критической ишемией нижних конечностей / В.В.Сорока [и др.] // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2006. - Т5., № 4. - С. 40-44.

11. Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей» / А.В.Покровский [и др.]. - М.: Б.п., 2002. -40 с.

12. Савельев, B.C. Специальные методы исследования в диагностике острой артериальной непроходимости / В.С.Савельев, И.И.Затевахин, Н.В.Степанов // Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М.: Медицина, 1987. - С. 111-161.

13. Ступин, В.А., Транскутанная оксиметрия в клинической практике: методические рекомендации / В.А.Ступин, А.И.Аникин, С.Р.Алиев. - М.: Б.и, 2010.-57 с.

14. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных сахарным диабетом с критической ишемией нижних конечностей / М.Ю.Капутин [и др.] // Мед. акад. журн. - 2008. - Т.8, №2. - С. 84-91.

15. Alexandrescu, V.A. A reliable approach to diabetic neuroischemic foot wounds: below-the-knee angiosome-oriented angioplasty / V.A.Alexandrescu et al. // J. Endovasc. Ther. -2011. - Vol.18, №3. - P. 376-387.

16. Alexandrescu, V.A. Angiosomes applications in critical limb ischemia: in search for relevance / V.A.Alexandrescu. - Turin etc: Minerva Medica, 2012, - 112 p.

17. Alexandrescu, V.A. Primary infragenicular angioplasty for diabetic neuroischemic foot ulcers following the angiosome distribution: a new paradigm for the vascular interventionist? / V.A.Alexandrescu, G.Hubermont // Diabetes Metab. Syndr. Obes. - 2011. - Vol.4. - P. 327-336.

18. Alexandrescu, V.A. Selective primary angioplasty following an angiosome model of reperfusion in the treatment of Wagner 1-4 diabetic foot lesions: practice in a

multidisciplinary diabetic limb service / V.A.Alexandrescu et al. // J. Endovasc. Ther. - 2008. - Vol. 15, №5. - P. 580-93.

19. Attinger, C. The safest surgical incisions and amputations applying the angiosome principles and using the Doppler to assess the arterial-arterial connections of the foot and ankle / C.Attinger et al. // Foot Ankle Clin. - 2001. -Vol.6, №4.-P. 745-799.

20. Attinger, C.E. Angiosomes of the foot and angiosome-dependent healing / C.E.Attinger, K.K.Evans, A.Mesbahi // Diabetic foot: lower extremity arterial disease and limb salvage. - 1st edition; A.N.Sidawy - ed. - Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2006. - P. 75-107.

21. Attinger, C.E. Angiosomes of the foot and ankle and clinical implications for limb salvage: reconstruction, incisions, and revascularization / C.E.Attinger et al. //Plast. Reconstr. Surg.-2006.-Vol.117, Suppl.7.-P. 261S-293S.

22. Attingcr, C.E. Preoperative Doppler assessment for transmetatarsal amputation / C.E.Attinger et al. // J. Foot Ankle Surg. - 2010. - Vol.49, №1. - P. 101-105.

23. Attinger, C.E. The relative roles of aggressive wound care versus revascularization in salvage of the threatened lower extremity in the renal failure diabetic patient / C.E.Attinger et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 2002. - Vol.109, №4.-P. 1281-1290.

24. Aulivola, B. Infrapopliteal angioplasty for limb salvage in the setting of renal failure: do results justify its use? / B.Aulivola et al. // Ann. Vase. Surg. - 2005. -Vol. 19,№6.-P. 762-768.

25. Azuma, N. Factors influencing wound healing of critical ischaemic foot after bypass surgery: is the angiosome important in selecting bypass target artery? / N.Azuma et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2012. - Vol.43, №3. - P. 322328.

26. Ballotta, E. Infrapopliteal arterial revascularization for critical limb ischemia: is the peroneal artery at the distal third a suitable outflow vessel? / E.Ballotta et al. //J. Vase. Surg. - 2008. - Vol.47, №5. - P. 952-959.

27. Below-the-ankle angioplasty is a feasible and effective intervention for critical leg ischaemia / M.F.Abdelhamid et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2010. — Vol.39, №6. - P. 762-768.

28. Berceli, S.A. Efficacy of dorsal pedal artery bypass in limb salvage for ischemic heel ulcers / S.A.Berceli et al. // J. Vase. Surg. - 1999. - Vol.30, №3. - P. 499508.

29. Bergamini, T.M. Pedal or peroneal bypass: which is better when both are patent? / T.M.Bergamini et al.//J. Vase. Surg. - 1994. - Vol.20, №3. - P. 347-355.

30. Blanes Orti, P. Percutaneous revascularization of specific angiosome in critical limb ischaemia / P.Blanes Orti et al. // Angiologia. -2011. - Vol.63, №1. - P. 1117.

31. Bolia, A. Percutaneous transluminal angioplasty of occlusions of the femoral and popliteal arteries by subintimal dissection / A.Bolia et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 1990. - Vol. 13, №6. - P. 357-363.

32. Bone, R.C. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. / R.C.Bone et al. // Chest. - 1992. - Vol. 101, №6. - P. 1644-1655.

33. Boufi, M. Foot gangrene in patients with end-stage renal disease: a case control study / M.Boufi et al. // Angiology. - 2006. - Vol.57, №3. - P. 355-361.

34. Carsten 3rd, C.G. Factors associated with limb loss despite a patent infrainguinal bypass graft / C.G.Carsten 3rd et al. // Am. Surg. - 1998. - Vol.64, №1. - P. 3337.

35. Chernick, M.R., Introductory biostatistics for the health sciences: modern applications including bootstrap / M.R.Chernick, R.H.Friis. - New Jersey etc: John Wiley & Sons, 2003. - 406 p.

36. Cheshire, N.J. Does distal revascularization for limb salvage work? / N.J.Cheshire, J.H.N.Wolfe // Trials and tribulations of vascular surgery; R.M.Greenhaugh, F.G.R.Fowkes - eds. - Philadelphia.: Saunders, 1996. - P. 353-363.

37. Chomel, S. Contrast-enhanced MR angiography of the foot: anatomy and clinical application in patients with diabetes / S.Chomel et al.// Am. J. Roentgenol. -2004.-Vol.182, №6.-P. 1435-1442.

38. Clemens, M.W., Attinger C.E. Angiosomes and wound care in the diabetic foot / M.W.Clemens, C.E.Attinger // Foot Ankle Clin. - 2010. - Vol.15, №3. - P. 439464.

39. Deguchi, J. Impact of angiosome on treatment of diabetic ischemic foot with paramalleolar bypass / J.Deguchi et al. // J. Jpn. Coll. Angiol. - 2010. - Vol.50, №6.-P. 687-691.

40. DeRubertis, B.G. Lesion severity and treatment complexity are associated with outcome after percutaneous infra-inguinal intervention / B.G.DeRubertis et al. // J. Vase. Surg. -2007. - Vol.46, №4. - P. 709-716.

41. Dhar, S.C. The delay phenomenon: the story unfolds / S.C.Dhar, G.I.Taylor // Plast. Reconstr. Surg. - 1999. - Vol.104, №7. - P. 2079-2091.

42. Dible, J.H. The pathology of limb ischemia / J.H.Dible. - Edinburgh etc: Oliver & Boyd, 1966.- 100 p.

43. Dick, P. Outcome after endovascular treatment of deep femoral artery stenosis: results in a consecutive patient series and systematic review of the literature / P.Dick et al. //J. Endovasc. Ther. -2006. - Vol.13, №2. - P. 221-228.

44. Diehm, N. A call for uniform reporting standards in studies assessing endovascular treatment for chronic ischaemia of lower limb arteries / N.Diehm et al. // Eur. Heart J. - 2007. - Vol.28, №7. - P. 798-805.

45. Diehm, N. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty / N.Diehm et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2006. - Vol.31, №1. - P. 59-63.

46. Diehm, N. Does deep femoral artery revascularization as an isolated procedure play a role in chronic critical limb ischemia? / N.Diehm et al. // J. Endovasc. Ther. - 2004. - Vol. 11, №2. - P. 119-124.

47. Dormandy, J.A. Management of peripheral arterial disease (PAD) / J.A.Dormandy, R.B.Rutherford // J. Vase. Surg. - 2000. - Vol.31, Suppl.l. - P. S1-S296.

48. Dosluoglu, H.H. Peroneal artery-only runoff following endovascular revascularizations is effective for limb salvage in patients with tissue loss / H.H.Dosluoglu et al. // J. Vase. Surg. - 2008. - Vol.48, №1. - P. 137-143.

49. Elliott, B.M. Limitations of peroneal artery bypass grafting for limb salvage / B.M.Elliott et al. // J. Vase. Surg. - 1993. - Vol. 18, №5. - P. 881-888.

50. Faglia, E. Heel ulcer and blood flow: the importance of the angiosome concept / E.Faglia et al. // Int. J. Low Extrem. Wounds. - 2013. - Vol.12, №3. - P. 226230.

51. Faglia, E. The role of early surgical debridement and revascularization in patients with diabetes and deep foot space abscess: retrospective review of 106 patients with diabetes / E.Faglia et al. // J. Foot Ankle Surg. - 2006. - Vol.45, №4. - P. 220-226.

52. Faglia, E. When is a technically successful peripheral angioplasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischaemia? / E.Faglia et al. // Diabet. Med. - 2007. - Vol.24, №8. - P. 823-839.

53. Fernandez, N. Predictors of failure and success of tibial interventions for critical limb ischemia / N.Fernandez et al. // J. Vase. Surg. - 2010. - Vol.52, №4. - P. 834-842.

54. Ferraresi R. Long-term outcomes after angioplasty of isolated, below-the-knee arteries in diabetic patients with critical limb ischaemia / R.Ferraresi et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2009. - Vol.37, №3. - P. 336-342.

55. Fusaro, M. "Trans-collateral" angioplasty for a challenging chronic total occlusion of the tibial vessels: a novel approach to percutaneous revascularization in critical lower limb ischemia / M.Fusaro, P.Agostoni, G.Biondi-Zoccai // Catheter Cardiovasc. Interv. - 2008. - Vol.71, №2. - P. 268-272.

56. Fusaro, M. Pedal-plantar loop technique for a challenging below-the-knee chronic total occlusion: a novel approach to percutaneous revascularization in critical lower limb ischemia / M.Fusaro, L.Dalla Paola, G.Biondi-Zoccai // J. Invasive Cardiol. - 2007. - Vol. 19, №2. - P. E34-37.

57. Gandini, R. The "Safari" technique to perform difficult subintimal infragenicular vessels / R.Gandini et al.// Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2007. - Vol.30, №3. -p. 469-473.

58. Goshima, K.R. Л new look at outcomes after infrainguinal bypass surgery: traditional reporting standards systematically underestimate the expenditure of effort required to attain limb salvage / K.R.Goshima, J.L.Mills Sr., J.D.Hughes // J. Vase. Surg. - 2004. - Vol.39, №2. - P. 330-335.

59. Graziani, L. Improving infrapopliteal balloon angioplasty results: a new generation of long balloons for treating diabetics and nondiabetics / L.Graziani // Endovascular Today. - 2007. - №8. - P. 61-63.

60. Graziani, L. Transluminal angioplasty of peroneal artery branches in diabetics: initial technical experience / L.Graziani et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. -2008. - Vol.31, №1. - P. 49-55.

61. Graziani, L. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity / L.Graziani et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2007. - Vol.33, №4. - P. 453-460.

62. Guo, X. Features analysis of lower extremity arterial lesions in 162 diabetes patients / X.Guo et al. // J. Diabetes Res. - 2013. - [Электронный ресурс]. -Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1155/2013/781360.

63. Hirsch, А.Т. АСС/АНА 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease /A.R.Hirsh et al. // Circulation. - 2006. -Vol.113, №11. - P. E463-654.

64. Houlind, K. The role of the angiosome model in treatment of critical limb ischemia / K.Houlind, J.Christensen // Artery Bypass; W.S.Aronow - ed. Rijeka: InTech, 2013.-P. 425-436.

65. Iida, O. Impact of angiosome in endovascular therapy on the limb salvage for the patients with critical limb ischemia presenting with isolated infrapopliteal lesions / O.Iida et al.//J. Am. Coll. Cardiol. - 2011. - Vol.57, №14sl. - P. E1667.

66. Iida, O. Importance of the angiosome concept for endovascular therapy in patients with critical limb ischemia / O.Iida et al. // Catheter Cardiovasc. Interv. -2010. - Vol.75, №6. - P. 830-836.

67. Iida, O. Long-term results of direct and indirect endovascular revascularization based on the angiosome concept in patients with critical limb ischemia presenting with isolated below-the-knee lesions / O.Iida et al. // J. Vase. Surg. - 2012. Vol.55, №2.-P. 363-370.

68. Iida, O. The angiosome concept / O.Iida, M.Uematsu, H.Terashi // Endovascular Today. - 2010. - №9. - P. 96-100.

69. Kabra, A. Outcomes of angiosome and non-angiosome target revascularization in critical lower limb ischemia / A.Kabra et al. // J. Vase. Surg. -2013. - Vol.57, №1. - P. 44-49.

70. Kaputin M. Iu. Directed subintimal angioplasty of tibial vessel occlusions / M.Iu.Kaputin // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2010. - Vol.19, №5 Extra. - P. e44-e46.

71. Karmody, A.M. Peroneal artery bypass: a reappraisal of its value in limb salvage / A.M.Karmody et al. // J. Vase. Surg. - 1984. - Vol.1, №6. - P. 809-816.

72. Khan, M.U. Predictors of limb loss despite a patent endovascular-treated arterial segment / M.U.Khan et al. // J. Vase. Surg. -2009. - Vol.49, №6. - P. 1440-1445.

73. Korhonen, M. Predictors of failure of endovascular revascularization for critical limb ischemia / M.Korhonen et al. // Scand. J. Surg. - 2012. - Vol.101, №3. - P. 170-176.

74. Lantis 2nd, J.C. Infrainguinal bypass grafting in patients with end-stage renal disease: improving outcomes? / J.C.Lantis 2nd et al. // J. Vase. Surg. - 2001. -Vol.33, №6.-P. 1171-1178.

75. Lepântalo, M. Never amputate without consultation of a vascular surgeon / M.Lepantalo, F.Biancari, E.Tukiainen // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2000. -Vol.16, Suppl.l. - P. S27-32.

76. Leskinen, Y. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: requirements for diagnostics / Y.Leskinen et al. // Am. J. Kidney Dis. -2002. - Vol.40, №3. P. 472-479.

77. Long-term outcomes of patients undergoing endovascular infrainguinal interventions with single-vessel peroneal artery runoff / C.J.Abularrage et al. // J. Vase. Surg.-2011.-Vol.53, №4.-P. 1007-1013.

78. Lupattelli, T. Regarding the "SAFARI" technique: a word of caution / T.Lupattelli et al. // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2009. - Vol.32, №1. - P. 197-198.

79. Manzi, M. Clinical results of below-the knee intervention using pedal-plantar loop technique for the revascularization of foot arteries / M.Manzi et al. // J. Cardiovasc. Surg.-2009. - Vol.50, №3. - P. 331-337.

80. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. / V.Aboyans ct al. // Circulation. - 2012. -Vol. 126, №24. - P. 2890-2909.

81. Montero-Baker, M. Retrograde approach for complex popliteal and tibioperoneal occlusions / M.Montero-Baker et al. // J. Endovasc. Ther. - 2008. - Vol.15, №5. - P. 594-604.

82. Morris, S.F. The time sequence of the delay phenomenon: when is a surgical delay effective? An experimental study / S.F.Morris, G.I.Taylor // Plast. Reconstr. Surg. - 1995. - Vol.95, №3. - P. 526-533.

83. Naoum, J.J. Endovascular techniques in limb salvage: infrapopliteal angioplasty / J.J.Naoum, E.J.Arbid // Methodist. Debakey Cardiovasc. J. - 2013. - Vol.9, №2. -P. 103-107.

84. Neville, R.F. Revascularization of a specific angiosome for limb salvage: does the target artery matter? / R.F.Neville et al. // Ann. Vase. Surg. -2009. - Vol.23, №3. -P. 367-373.

85. Nishijima, T. Direct flow utilizing the angiosome concept is valuable for salvaging limbs in critical limb ischemia patients / T.Nishijimaet al. // Eur. Heart J. - 2013. - Vol.34, Suppl. 1. - P. 375.

86. Norgren, L. Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). / L.Norgren et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2007. -Vol.33, Suppl.l. - P. S1-75.

87. Owen, R.J. Canadian Association of Radiologists: consensus guidelines for the prevention of contrast-induced nephropathy / R.J.Owen et al. // Can. Assoc. Radiol. J. - 2007. - Vol.58, №2. - P. 79-87.

88. Peterkin, G.A. Evaluation of a proposed standard reporting system for preoperative angiograms in infrainguinal bypass procedures: angiographic correlates of measured runoff resistance / G.A.Peterkin et al. // J. Vase. Surg. -1988. - Vol.7, №3. - P. 379-385.

89. Prompers, L. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease: the EURODIALE study / L.Prompers et al. // Diabetologia. - 2008. -Vol.51, №5.-P. 747-755.

90. Rashid, H. The impact of arterial pedal arch quality and angiosome revascularization on foot tissue loss healing and infrapopliteal bypass outcome / H.Rashid et al. // J. Vase. Surg. -2013. - Vol.57, №5. - P. 1219-1226.

91. Reporting standards for lower extremity arterial endovascular procedures / S.S.Ahn et al. // J. Vase. Surg. - 1993. - Vol.17, №6. - P. 1103-1107.

92. Romiti, M. Meta-analysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia/M.Romiti et al.//J. Vase. Surg.-2008. - Vol.47, №5. - P. 975-981.

93. Rooke T.W. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / T.W.Rooke et al. // Circulation. - 2011. - Vol. 124, №18. - P. 2020-2045.

94. Rooke, T.W American College of Cardiology Foundation Task Force; American Heart Association Task Force. Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA Guideline Recommendations): a report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / T.W.Rooke et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -2013. - Vol.61, №14. - P. 1555-1570.

95. Rutherford, R.B. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version / R.B.Rutherford et al. // J. Vase. Surg. -1997. - Vol.26, №3. - P. 517-538.

96. Rutherford, R.B. Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischemia/R.B.Rutherford et al.//J. Vase. Surg. -1986. - Vol.4, №1. - P. 80-94.

97. Sacks, D. Society of Interventional Radiology Technology Assessment Committee: reporting standards for clinical evaluation of new peripheral arterial revascularization devices / D.Sacks et al. // J. Vase. Interv. Radiol. - 2003. -Vol. 14. - Pt.2. - №9. - P. S395-404.

98. Sayed, A. Tibial angioplasty in diabetic patients: should all vessels be treated? / A.Saycd et al. // Int. Angiol. -2012. - Vol.31, №3. - P. 239-244.

99. Schaper, N.C. Diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in diabetic patients with a foot ulcer: a progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot / N.C.Schaper et al. // Diabetes Metab. Res. Rev. -2012. -Vol.28, Suppl.l.-P. 218-224.

100. Singh, K.P. New treatment paradigm: the angiosome concept / K.P.Singh // Pod. Today. - 2012. - Vol.25, Suppl.2. - P. 4-7.

101. Sôderstrôm, M. Angiosome-targeted infrapopliteal endovascular revascularization for treatment of diabetic foot ulcers / M.Sôderstrôm et al. // J. Vase. Surg. - 2013. - Vol.57, №2. - P. 427-435.

102. Sôderstrôm, M. Healing of ischaemic tissue lesions after infrainguinal bypass surgery for critical leg ischaemia / M.Sôderstrôm et al. // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2008. - Vol.36, №1. - P. 90-95.

103. Sôderstrôm, M. The influence of the characteristics of ischemic tissue lesions on ulcer healing time after infrainguinal bypass for critical leg ischemia / M.Sôderstrôm et al. // J. Vase. Surg. -2009. - Vol.49, №4. - P. 932-937.

104. Spinosa, D.J. Simultaneous antegrade and retrograde access for subintimal recanalization of peripheral arterial occlusion / D.J.Spinosa et al. // J. Vase. Interv. Radiol.-2003.-Vol.14, №11.-P. 1449-1454.

105. Spinosa, D.J. Subintimai arterial flossing with antegrade-retrograde intervention (SAFARI) for subintimal recanalization to treat chronic critical limb ischemia /

D.J.Spinosa et al. // J. Vase. Interv. Radiol. - 2005. - Vol. 16, №1. - P. 37-44.

106. Szpinda, M. Compensating crural anastomoses in chronic critical limb ischaemia / M.Szpinda // Folia Morphol. - 2005. - Vol.64, №1. - P. 17-21.

107. Taylor, G.I. Angiosomes of the leg: anatomic study and clinical implications / G.I.Taylor, W.R.Pan // Plast. Reconstr. Surg. - 1998. - Vol.102, №3. - P. 599616.

108. Taylor, G.I. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications / G.I.Taylor, J.H.Palmer // Br. J. Plast. Surg. - 1987. -Vol.40,№2.-P. 113-141.

109. Treiman, G.S. Management of ischemic heel ulceration and gangrene: an evaluation of factors associated with successful healing / G.S.Treiman et al. // J. Vase. Surg.-2000.-Vol.31, №6.-P. 1110-1118.

110. Tudhope, L. Diabetic foot ulcers: the importance of angiosomes in healing foot ulcers / L.Tudhope // Wound Healing Southern Africa. - 2008. - Vol.1, №2. - P. 13-14.

111. Tukiainen, E. Advanced leg salvage of the critically ischemic leg with major tissue loss by vascular and plastic surgeon teamwork: long-term outcome /

E.Tukiainen, M.Kallio, M.Lepântalo // Ann. Surg. - 2006. - Vol.244, №6. - P. 949-957.

112. Utsunomiya, M. Impact of wound blush as an angiographic end point of endovascular therapy for patients with critical limb ischemia / M.Utsunomiya et al.//J. Vase. Surg.-2012,-Vol.55,№1,-P. 113-121.

113. Van Den Berg, J.C. Lesion characteristics of patients with chronic critical limb ischemia that determine choice of treatment modality / J.C. Van Den Berg et al. // J. Cardiovasc. Surg. - 2012. - Vol.53, №1. - P. 45-52.

114. Varela, C. The role of foot collateral vessels on ulcer healing and limb salvage after successful endovascular and surgical distal procedures according to an angiosome model / C.Varela et al. // Vase. Endovascular Surg. - 2010. - Vol.44, №8.-P. 654-660.

115. Wagner Jr., F.W. The diabetic foot / F.W.Wagner Jr. // Orthopedics. - 1987. -Vol.10, №1. -P. 163-172.

116. Younes, H.K. End-stage renal disease and limb salvage / H.K.Younes, M.G.Davies, E.K.Peden // Methodist Debakey Cardiovasc. J. -2013. - Vol.9, №2.-P. 108-111.

117. Zhu, Y.Q. Subintimal angioplasty for below-the-ankle arterial occlusions in diabetic patients with chronic critical limb ischemia / Y.Q.Zhu et al. // J. Endovasc. Ther. - 2009. - Vol.16, №5. - P. 604-612.

118. Zhuang, K.D. The "SAFARI" technique using retrograde access via peroneal artery access / K.D.Zhuang, S.G.Tan, K.H.Tay // Cardiovasc. Intervent. Radiol. -2012. - Vol.35, №4. - P. 927-931.