Риск - ориентированный подход к профилактике клебсиеллёзных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат наук Кузьменко Светлана Анатольевна

• Кузьменко Светлана Анатольевна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Кузьменко Светлана Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОХОДЫ К ОЦЕНКЕ РИСКА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫЗВАННЫХ БАКТЕРИЯМИ РОДА KLEBSIELLA (обзор литературы)

1.1 Эпидемиологическое значение

1.1.1 Распространенность клебсиеллезных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

1.1.2 Летальность

1.1.3 Экономический ущерб

1.2 Общая характеристика Klebsiella spp

1.3 Экология возбудителя

1.4 Устойчивость к антимикробным препаратам

1.5 Географические особенности распространения бактерий рода Klebsiella spp

1.6 Механизм передачи возбудителя

1.7 Клинические формы инфекции

1.8 Современные подходы к оценке риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных бактериями рода Klebsiella

1.8.1 Факторы риска инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных бактериями рода Klebsiella

1.8.2 Риск - ориентированный подход к профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Программа и план исследования

2.2 Изучаемое явление

2.3 Материалы исследования

2.4 Методы исследования

2.4.1 Проспективное эпидемиологическое наблюдение

2.4.2 Ретроспективный эпидемиологический анализ

2.4.3 Микробиологические методы исследования

2.4.4 Молекулярно-генетические методы исследования

2.4.5 Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. НЕКОТОРЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫЗВАННЫХ БАКТЕРИЯМИ РОДА

KLEBSIELLA

3.1 Частота инфицирования детей бактериями рода Klebsiella spp. в медицинских организациях

3.2 Многолетняя динамика частоты инфицирования пациентов Klebsiella pneumoniae в многопрофильном стационаре г. Кемерово

3.3 Внутригодовая динамика эпидемического процесса, вызванного Klebsiella pneumoniae

3.4 Цикличность проявлений эпидемического процесса, вызванного Klebsiella pneumoniae

3.5 Распространенность продуцирующих бета лактамаз расширенного спектра штаммов Klebsiella spp. на территории Кемеровской области в 2018 году

ГЛАВА 4. ФАКТОРЫ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ НОВОРОЖДЕНЫХ ДЕТЕЙ KLEBSIELLA PNEUMONIAE

4.1 Риск инфицирования детей Klebsiella pneumoniae в зависимости от профиля отделений в медицинских организациях Кемеровской области в 20122019 г. г

4.2 Факторы риска инфицирования детей Klebsiella pneumoniae, находившихся на лечении в отделениях патологии новорожденных и реанимации и интенсивной терапии в 2017-2018 г.г

4.3 Распространенность Klebsiella pneumoniae в больничной среде

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОПУЛЯЦИИ KLEBSIELLA PNEUMONIAE В НАБЛЮДАЕМЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

5.1 Резистентность Klebsiella pneumoniae к антибиотикам

5.2 Устойчивость выделенных штаммов Klebsiella pneumoniae к дезинфицирующим средствам

5.3 Молекулярно-генетическое типирование штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных от пациентов детского многопрофильного стационара

5.4 Определение уровня персистеров среди штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных от пациентов детского многопрофильного стационара

ГЛАВА 6. ИДЕНТИФИКАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ РИСКОМ ИНФИЦИРОВАНИЯ БАКТЕРИЯМИ РОДА KLEBSIELLA ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

6. 1 Идентификация риска инфицирования бактериями рода Klebsiella при оказании медицинской помощи

6. 2 Мониторинг риска инфицирования бактериями рода Klebsiella при оказании медицинской помощи

6. 3 Управление рисками инфицирования бактериями рода Klebsiella и обеспечением эпидемиологической безопасности медицинской помощи

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Риск - ориентированный подход к профилактике клебсиеллёзных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у детей»

Актуальность проблемы

Одними из ведущих возбудителей, вызывающих инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются бактерии рода Klebsiella [112,69]. Карбапенемрезистентные штаммы этих микроорганизмов вызывают ежегодно в мире не менее 2,1 млн инфекций [98]. Всемирная организация здравоохранения определила устойчивость к противомикробным препаратам как одну из самых серьезных угроз для здоровья человека [142]. Многочисленные исследования подтверждают ведущую роль данного микроорганизма в развитии внутри-больничных вспышек [80,108,136,166] с высокой летальностью [219]. К особой группе риска присоединения ИСМП клебсиеллезной этиологии относятся новорожденные дети [6,61].

Возрастающая значимость клебсиеллезных инфекций в последние годы определяется ростом их частоты и связана с распространением карбапенемрези-стентных и гипервирулентных клонов Klebsiella spp. [152, 156]. Klebsiella pneumoniae, устойчивые к карбапенемам и продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), классифицируются как один из шести наиболее опасных патогенов с множественной лекарственной устойчивостью в больницах по всему миру [217].

Необходимость поиска новых подходов к профилактике ИСМП клебсиел-лезной этиологии определили, с одной стороны, негативные тенденции эпидемического процесса и неудовлетворяющая современным требованиям безопасности и качества оказания медицинской помощи эффективность существующих мер профилактики, с другой - прогресс технологий выхаживания глубоко недоношенных детей. Одним из перспективных направлений является развитие мультимо-

дальной стратегии профилактики инфекций, технологий оценки и управления риском [21,218].

Степень разработанности темы

Изучению клебсиеллезов посвящено большое количество исследований, акцент которых в последние годы закономерно сместился в сторону молекулярно-генетического изучения свойств бактерий рода Klebsiella, в том числе гипервирулентных клонов. Подробно изучены механизмы формирования резистентности к антимикробным препаратам, экология клебсиелл, исследована связь между колонизацией Klebsiella pneumoniae и последующей инфекцией, описаны особенности клинических форм инфекции, эпидемический процесс инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в отдельных стационарах, при отдельных медицинских технологиях. Вместе с тем, несмотря на интенсивное развитие технологий выхаживания глубоко недоношенных детей, оценке риска инфекции, риск-ориентированным технологиям профилактики ИСМП клебсиеллезной этиологии посвящены немногочисленные исследования.

Цель исследования

Научное обоснование ключевых компонентов риск-ориентированного подхода к профилактике клебсиеллезных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у детей.

Задачи исследования

1. Изучить уровни, динамику, структуру проявлений эпидемического процесса инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи у детей, вызванного бактериями рода Klebsiella.

2. Установить группы, факторы риска внутрибольничного инфицирования детей, вызванного бактериями рода Klebsiella.

3. Определить медицинские технологии, имеющие высокий риск внутри-больничного инфицирования у детей, вызванного бактериями рода Klebsiella.

4. Дать характеристику свойств внутрибольничной популяции Klebsiella pneumoniae.

5. Разработать риск-ориентированную методологию профилактики клебси-еллезных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи детям, и оценить ее эффективность.

Научная новизна исследования

Получены новые научные данные о факторах, определяющих особенности развития и тенденции эпидемического процесса ИСМП клебсиеллезной этиологии, в детских стационарах.

Доказано доминирующее влияние на риск инфицирования Klebsiella pneumoniae малого срока гестации и низкой массы тела новорожденного ребенка, антибиотикотерапии, технологий искусственного вскармливания и респираторной поддержки, санационных процедур дыхательных путей и ингаляций через небу-лайзер.

Дана клональная характеристика госпитальной популяции Klebsiella pneumoniae, выявлена высокая способность формирования персистирующих форм.

Получены первые научные данные результатов регионального мониторинга территориальной распространенности клебсиелл, продуцирующих ß-лактамазы расширенного спектра.

Научно обоснована и разработана риск-ориентированная модель профилактики ИСМП клебсиеллезной этиологии в детских стационарах, основанная на выявлении факторов риска, способствующих инфицированию, мониторинге свойств больничной популяции Klebsiella pneumoniae и оценке обеспечения эпидемиологической безопасности оказания медицинской помощи детям.

Теоретическая и практическая значимость работы

В ходе научного исследования установлены новые закономерности развития эпидемического процесса ИСМП, вызванных бактериями рода Klebsiella, у детей; выявлены группы высокого риска присоединения клебсиеллезной инфек-

ции при оказании стационарной медицинской помощи и факторы риска, определяющие высокую вероятность развития инфекции; дана характеристика свойств доминирующих клонов Klebsiella pneumoniae, определяющих их эпидемический потенциал; установлено широкое распространение карбапенемрезистентных штаммов; научно обоснованы ключевые компоненты риск-ориентированной модели профилактики ИСМП клебсиеллезной этиологии.

Полученные результаты научного исследования использованы при подготовке клинических рекомендаций «Профилактика инфекций области хирургического вмешательства» (утверждены НП «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»), протокол №15 от 12 апреля 2018 г.), методических рекомендаций «Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных бактериями рода Klebsiella» (утверждены 12 марта 2020 г. Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области) и внедрены в практическую работу медицинских организаций Российской Федерации: акты внедрения № 783/01 (ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница им С.В. Беляева», г. Кемерово), №№ 1382, 1382/01 (БУЗОО «Областная клиническая больница», г. Омск), №№ 436/20, 437/20 (ГБУЗ Иркутская ордена «Знак почета» Областная клиническая больница», г. Иркутск); №№ 450, 451 (ГАУЗ КО «Областная детская клиническая больница», Кемерово); №№ 1362, 1364 (ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» г. Томск); в учебный процесс: акты внедрения № 431, 218/1 кафедр эпидемиологии, госпитальной хирургии, акушерства и гинекологии имени профессора Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Методология и методы исследования

Методология исследования определена принципами доказательной медицины и организована в соответствии с поставленными целями и задачами. Ее основой явились отечественные и зарубежные труды авторов в области эпидемиоло-

гии, основные положения теорий эпидемического процесса. В дизайне исследования использованы общенаучные подходы и методы, включающие эпидемиологический (описательное и аналитическое исследования), микробиологический (бактериологический с определением чувствительности к антимикробным средствам), статистический, молекулярно-генетический (типирование методом RAPD-ПЦР).

Положения, выносимые на защиту

1. Высокий риск инфицирования бактериями рода Klebsiella при оказании медицинской помощи детям определяется малым сроком гестации и дефицитом массы тела, искусственным вскармливанием, применяемыми инвазив-ными технологиями интенсивной терапии, характером антибиотикотерапии.

2. Ключевыми компонентами в реализации риск-ориентированного подхода к профилактике инфекций клебсиеллезной этиологии, связанных с оказанием медицинской помощи, являются идентификация факторов риска, способствующих инфицированию, мониторинг свойств больничной популяции Klebsiella spp., анализ применения антибиотиков с последующей коррекцией эпидемиологической безопасности медицинских технологий.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов исследования, выводов и положений, выносимых на защиту, основывается на достаточном по объему репрезентативном материале, использовании современных методов исследования и методов статистической обработки данных. Комиссия, сформированная в соответствии с приказом ректора ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации № 20 от 1 сентября 2020 г., подтверждает подлинность первичных материалов, а также личный вклад автора. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии; микробиологии, иммунологии и вирусологии; биологии с основами генетики и паразитологии; инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 10 сентября 2020г., протокол № 2.

Результаты научного исследования были представлены на конференциях:

• ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи «Риск-ориентированные технологии обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности» (г. Пермь, 2017 г.);

• ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике: ИСМП, инфекции, паразитозы» (г. Тюмень, 2018 г.);

• ежегодной Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней» (г. Москва, 2018 г.);

• ежегодной национальной школе по инфекционным болезням (г. Кемерово, 2018 г.);

• ежегодной Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи: междисциплинарный подход к профилактике» (г. Екатеринбург, 2019 г.);

• ежегодной Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней» (г. Москва, октябрь 2019).

Результаты данного исследования опубликованы в 10 печатных работах, в том числе в 3 изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста, содержит 23 таблицы, 13 рисунков. Диссертация включает введение, обзор литературы по теме исследования, главы, описывающие материалы и методы исследования, 4 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, 2 приложения. Библиографический указатель содержит 221 источник литературы, в том числе 191 - зарубежных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, номер государственной регистрации 0120.0511051.

Личный вклад автора

Автором определены цель, задачи, дизайн исследования, собраны первичные материалы, выстроен алгоритм информационной обработки полученных данных. Для проведения молекулярно-генетических исследований, выявления персисти-рующих и резистентных к антимикробным перпаратам форм автором организован сбор культур Klebsiella pneumoniae. Статистическая обработка полученных данных, анализ результатов эпидемиологических и лабораторных исследований выполнен непосредственно автором. Результаты, полученные в ходе научного исследования, легли в основу методических рекомендаций для соврешенствования профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных бактериями рода Klebsiella. Диссертант лично сформулировала положения, выводы, подготовила научные публикации и диссертационную работу. Личный вклад в выполнение творческой части исследования - в пределах 90%.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОХОДЫ К ОЦЕНКЕ РИСКА ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВЫЗВАННЫХ БАКТЕРИЯМИ РОДА KLEBSIELLA (обзор литературы)

1.1 Эпидемиологическое значение

1.1.1 Распространенность клебсиеллезных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, оказывают прямое влияние на исходы лечения пациентов и рассматриваются в контексте проблемы обеспечения качества медицинской помощи [19,70]. Бактерии рода Klebsiella играют в этом процессе ключевую роль и занимают третью-четвертую позицию в списке этиологических причин ИСМП [151,122]. Особое внимание к этим микроорганизмам обусловлено их эффективным гидролизом широкого спектра ß-лактамных антибиотиков и глобальным распространением антибиотикоустойчи-вых штаммов вследствие горизонтального переноса генов и клональной экспансии [41,52]. По мнению экспертов гипервирулентные Klebsiella pneumoniae должны быть определены как «неотложная угроза здоровью человека» [55,221].

Данные о распространенности клебсиеллезных инфекций, несмотря на значительное количество исследований, обзорных статей, весьма ограничены. Это связано с отсутствием унифицированной системы мониторинга, ограниченностью диагностических возможностей и другими причинами. Согласно исследованиям Chew K.L. и соавторов, Klebsiella pneumoniae в структуре составляет около трети всех возбудителей грамотрицательных инфекций, при таких заболеваниях, как инфекции мочевыводящих путей, пневмония, хирургические раневые инфекции, эндокардит и сепсис [70,44]. В некоторых странах (Британия, Колумбия, Канада) показатель заболеваемости, связанный с Klebsiella pneumoniae, достигает 9,1 на

100 000 населения, при этом 60% случаев связаны с оказанием медицинской помощи пациентам [167]. Исследования демонстрируют негативные тенденции в развитии эпидемического процесса, в соответствии с которыми в течение одного года частота клебсиеллезных ИСМП увеличилась с 0,19 до 0,36 случаев на 1000 пациентов [131]. В литературе содержатся данные о частоте клебсиеллезных инфекций при отдельных нозологических формах. Частота возникновения клебсиеллезных менингитов у детей до 1 года со средним гестационным возрастом при рождении 36 недель составляла 7,00 на 1000 пациентов, при этом доля детей с малым сроком гестации достигала 30,77%. У детей до 1 года с врожденными аномалиями развития мочеполовой системы частота инфекций мочевыводящих путей, вызванных Klebsiella pneumoniae, достигала 333 на 1000 пациентов [144]. По данным других исследователей, Klebsiella spp. выступала в роли уропатогена [210,211]с частотой 65 на 1000 [99], при инфекциях кровотока - 100,11 на 1000 пациентов [153]. Чаще всего в научных публикациях присутствуют показатели этиологической структуры инфекций. Так, причиной сепсиса у детей до 1 месяца жизни, Klebsiella pneumoniae являлась в 25,6% случаях и достигала 34,9% у детей с малым сроком гестации, штаммы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), составляли при этом 50,4% [128]. Частота инфекций кровотока в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) была примерно в 2-5 раз выше, чем в отделениях другого профиля, что обусловлено существующими факторами риска. Доля Klebsiella pneumoniae в структуре возбудителей ИСМП в этих отделениях составляла от 20% до 51% [162,90]. Многие развивающиеся страны имеют высокий уровень ИСМП, обусловленный Klebsiella pneumoniae. Заболеваемость может составлять до 15 % от общего числа госпитализированных пациентов и до 50% от числа госпитализированных в ОРИТ [127]. Очевидно, что вспышки, связанные с Klebsiella pneumoniae, происходят гораздо чаще, чем имеются сведения в официальной статистике [89].

1.1.2 Летальность В значительной степени летальные исходы при клебсиеллезных инфекциях связаны с карбапенемрезистентными штаммами Klebsiella pneumoniae [81,189].

Центры по контролю за болезнями (CDC) сообщают, что летальность при инфекциях, вызванных резистентными штаммами Klebsiella pneumoniae, достигает 47%. О высоких показателях летальности в разных странах приводят данные и другие исследователи [159,168,194], в том числе у детей [73]. Более того, анализ публикаций свидетельствует о росте этого показателя [50,55,209]. Летальность среди пациентов при бактериемии, вызванной Klebsiella pneumoniae, достигала 45% [70, 82]. Flokas et al. сообщают, что летальность среди новорожденных, которые страдали от инфекции кровотока из-за БЛРС-продуцирующих энтеробактерий, составила 36% [183]. В другом исследовании установлено, что у пациентов с бактериальной пневмонией, вызванной БЛРС-продуцирующей Klebsiella pneumoniae, летальность достигала 40,5%. У пациентов с иммунодефицитом в случае инфицирования карбапенемрезистентной Klebsiella pneumoniae летальность увеличивалась от 24% до 70 % в зависимости от изучаемой популяции [59]. Летальность при среднем сроке госпитализации 46 дней (диапазон 7-218 дней) у пациентов в отделениях интенсивной терапии, хирургии и неотложной помощи, инфицированных карбапенемрезистентными штаммами Klebsiella pneumoniae, была значительно выше и составляла 57,6% [90,132]. Кроме того, увеличение использования в терапии карбапенемов являлось независимым фактором, увеличивающим риск летального исхода [132,148].

1.1.3 Экономический ущерб Расходы на здравоохранение представляют значительную долю валового внутреннего продукта, имеющую более высокие темпы роста, чем мировая экономика. Использование противомикробных препаратов в среднем увеличивает затраты на лечение на 36% [79]. Возникновение случая ИСМП всегда сопровождается увеличением затрат медицинской организации [178]. Установлено, что общая стоимость лечения для пациентов с гипервирулентными штаммами Klebsiella pneumoniae была выше [86], чем для пациентов, инфицированных чувствительными к антибиотикам штаммами, в среднем на 2600 долл. США [153]. В целом следует отметить, что существует очевидный дефицит стандартизованных подходов к оценке экономического ущерба при ИСМП.

1.2 Общая характеристика Klebsiella spp.

Клебсиелла (лат. Klebsiella) — род грамотрицательных факультативно-анаэробных условно-патогенных бактерий, имеющих дыхательный и ферментативный тип обмена веществ. Имеют форму коротких толстых эллипсовидных палочек (0,6-6,0 на 0,3-1,0 мкм), располагающихся одиночно, парами или короткими цепями. Клебсиеллы неподвижны (кроме Klebsiella mobilis), не образуют спор. Устойчивость к воздействию окружающей среды обусловлена наличием выраженной капсулы [141]. Хорошо растут на простых средах, дают рост слизистых, куполообразных колоний. Оксидаза отрицательная. Глюкоза сбраживается с образованием кислоты и газа (выделяется больше CO2, чем H2). Большинство штаммов продуцируют 2,3-бутандиол в качестве основного конечного продукта ферментации глюкозы. Тест Фогеса - Проскауэра обычно положительный. Молочная, уксусная и муравьиная кислоты образуются в меньших количествах, а этанол - в больших количествах, чем при смешанной кислотной ферментации. В качестве единственного источника углерода все штаммы используют L-арабинозу, D-арабитол, D-целлобиозу, цитрат, D-фруктозу, D-галактозу, D-глюкозу, 2-кетоглюконат, мальтозу, D-маннит, D-мелибиозу, D-раффинозу, D-трегалозу и D-ксилозу. За исключением некоторых штаммов Klebsiella pneumoniae subsp. ozaenae, все штаммы клебсиелл используют миоинозит, l-рамнозу и сахарозу; кроме некоторых Klebsiella pneumoniae subsp. ozaenae и Klebsiella pneumoniae subsp. rhinoscleromatis - D-сорбит. Ни один штамм не использует бетаин, капрат, каприлат, глутарат, итаконат, 3-фенилпропионат и пропионат. H2S не образуется, ß-глюкурониды не гидролизуются, а L-триптофан и L-гистидин не дезаминиру-ются. Орнитин не декарбоксилируется штаммами клебсиелл, за исключением Klebsiella mobilis, Klebsiella ornithinolytica и редких штаммов Klebsiella pneumoniae. Большинство штаммов гидролизуют мочевину и ß-галактозиды. Некоторые штаммы фиксируют азот [117].

Клебсиеллы имеют соматические О - антигены (8 сероваров) и К - антиген (82 серовара). Серологическое типирование Klebsiella основано на определении К

- антигена. Некоторые К - антигены родственны К - антигенам стрептококков, эшерихий, сальмонелл.

По современной классификации род Klebsiella входит в семейство Enterobacteriaceae, порядок Enterobacteriales, класс Gammaproteobacteria, тип Proteobacteria, царство Бактерии [149].

В состав рода Klebsiella входит 17 видов и 5 подвидов [198]:

- Klebsiella alba

- Klebsiella aerogenes

- Klebsiella granulomatis

- Klebsiella grimontii

- Klebsiella michiganensis

- Klebsiella mobilis

- Klebsiella ornithinolytica

- Klebsiella oxytoca

- Klebsiella ozaenae

- Klebsiella planticola

- Klebsiella pneumoniae

- Klebsiella pneumoniae subsp. ozaenae

- Klebsiella pneumoniae subsp. pneumoniae

- Klebsiella pneumoniae subsp. rhinoscleromatis

- Klebsiella quasipneumoniae

- Klebsiella quasipneumoniae subsp. quasipneumoniae

- Klebsiella quasipneumoniae subsp. similipneumoniae

- Klebsiella rhinoscleromatis

- Klebsiella singaporensis

- Klebsiella terrigena

- Klebsiella trevisanii

- Klebsiella variicola.

Некоторые зарубежные исследователи [57] выделяют Klebsiella pneumoniae complex в который входят:

- Klebsiella pneumoniae phylogroups (Kp1)

- Klebsiella quasipneumoniae (Kp2) subsp. quasipneumoniae

- Klebsiella variicola (Kp3)

- Klebsiella quasipneumoniae (Kp4) subsp. similipneumoniae

- Кр5 и Klebsiella. quasivariicola (Кр6) (две неназванные на сегодняшний день группы) [193].

Представители, входящие в Klebsiella pneumoniae complex, чаще всего встречаются как этиологическая причина инфекций у людей [104,123,146]. До 70% инфекций у человека связано с Klebsiella pneumoniae. Реже других встречается Klebsiella ozaenae и Klebsiella rhinoscleromatis, они способны вызывать редкое хроническое инфекционное заболевание дыхательной системы, известное как озена [18]. Мобильные генетические элементы, способные переноситься внутри и между видами бактерий, передавая информацию о резистентности и часто способности вызывать заболевание, играют главную роль в эволюции бактерий [109, 201]. Бактерии, входящие в семейство Enterobacteriaceae, отличаются своей способностью к выживанию в экстремальных условиях.

1.3 Экология возбудителя

Клебсиеллы представляют нормальную микрофлору человека, обитают повсеместно на различных объектах в окружающей среде, в том числе в почве и поверхностных водах, а так же на медицинских устройствах [169]. Предполагается, что окружающая среда может являться резервуаром Klebsiella pneumoniae для человека [152].

В норме представители рода Klebsiella встречаются в кишечнике человека [106], на коже и слизистых дыхательных путей. Они широко распространены в окружающей среде: почве, воде, на фруктах и овощах [139]. Некоторые виды Klebsiella являются важными патогенами для многих растений и могут снижать эффективность производства сельско-хозяйственной продукции [184] и приносить экономический ущерб [139]. Бактерии рода Klebsiella легко колонизируют слизистые оболочки, выделяются из содержимого кишечника как у людей, так и у жи-

вотных [176,105] (свиней, лошадей, зубчатых акул-молотов, бройлеров и т.д.), а также из почвы, воды и растений [75,97,110]. Несмотря на постоянно существующий поток воды, Klebsiella pneumoniae может присутствовать в распределительной сети центрального водопровода [103].

Klebsiella pneumoniae активно выделяется не только из сточных вод больших городов с крупными медицинскими центрами, но и из различных источников окружающей среды в сельской местности и даже в родниковой воде. Доля БЛРС Klebsiella pneumoniae в речной воде достигает 24%, в почве и овощах - 9%, в свином навозе - 7%, в речном иле - 4%, сточных водах сельской местности - 2% [67]. Klebsiella pneumoniae, выделенная из окружающей среды, характеризуется высокой степенью вирулентности и устойчивости, способна приобретать мобильные генетические элементы, такие как плазмиды, содержащие гены устойчивости к антибиотикам. Больничные стоки как правило содержат резистентные штаммы Klebsiella pneumoniae [78].

Анализ большого количества секвенированных штаммов Klebsiel-la pneumoniae подтвердил, что они способны быстро подвергаться генетическим изменениям и рекомбинации с другими штаммами [169].

Klebsiella spp. долго сохраняются в почве, воде, на предметах в помещениях [34]. Клебсиеллы хорошо выживают и размножаются как при комнатной температуре, так и при температуре холодильника в молочных продуктах. Погибают в течение часа при нагревании до 65°С. Klebsiella pneumoniae, продуцирующие БЛРС, способны в содружестве с другими резистентными бактериями длительно сохранять жизнеспособность на поверхностях пола и в сливах раковин для мытья рук медицинского персонала [96], на сухих абиотических поверхностях в условиях больницы, катетерах, имплантах и т.д. Данные объекты следует рассматривать как скрытые длительно существующие резервуары резистентных микроорганизмов для пациентов и персонала [103].

Klebsiella pneumoniae, продуцирующие БЛРС, демонстрируют выживание более 100 дней при температуре 21 - 370С на поверхности из нержавеющей стали.

В то же время, быстрая гибель, угнетение дыхания и разрушение ДНК Klebsiel-la pneumoniae подтверждено на поверхности из меди и медных сплавов [215].

1.4 Устойчивость к антимикробным препаратам

Klebsiella pneumoniae приобрела известность как основной виновник устойчивых к антибиотикам внутрибольничных инфекций во всем мире [71,165,135]. Доля штаммов Klebsiella pneumoniae, устойчивых к антибиотикам последнего поколения, продолжает расти во всем мире [55,65,171] и зависит от интенсивности прессинга применяемых антибиотиков [47,49,138]. Большая часть штаммов Klebsiella pneumoniae (от 20% до 80 %) устойчива к антибиотикам первого ряда, включая цефалоспорины, фторхинолоны и аминогликозиды [38,173].

У клебсиелл можно выделить несколько видов антибиотикорезистентности, которые реализуются через различные механизмы:

• эволюционно отличающиеся природная и приобретенная резистентность;

• биопленочная устойчивость;

• присутствие в популяции бактерий-персистеров.

Основным механизмом устойчивости к цефалоспоринам у клебсиелл является продукция БЛРС, при этом гены, их кодирующие, часто локализуются на плазмидах. Наиболее активным среди энтеробактерий коллектором генов и плаз-мид резистентности является Klebsiella pneumoniae [43,60,204]. Плазмиды, кодирующие устойчивость Klebsiella pneumoniae к аминогликозидам, появились первыми [43], затем были выявлены плазмиды, детерминирующие синтез БЛРС [145]. Одновременно происходило расширение хромосомных мутаций [220], кодирующих устойчивость к фторхинолонам, а уже с 2000г. появились и стали быстро распространяться полирезистентные штаммы Klebsiella pneumoniae с устойчивостью к карбапенемам за счет продукции плазмидных карбапенемаз [43,16,113]. Плазмиды играют жизненно важную роль в обеспечении быстрого глобального распространения устойчивости к противомикробным препаратам и адаптации к изменяющимся условиям окружающей среды [175,206]. Klebsiella pneumoniae имеет большой дополнительный геном плазмид и локусов хромосом-

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кузьменко Светлана Анатольевна, 2021 год

Источник кривой

0,0

0,2

0,4

0.3

0,6

1.0

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Рисунок 7 - Шансы инфицирования пациентов в зависимости от влияния медицинских факторов.

Так, значение вероятности неблагоприятного прогноза в отношении детей, находившихся на ИВЛ и с малым сроком гестации - 0,2452. Принимая во внимание пороговое значение (0,096) данный пациент, скорее всего, будет инфицирован Klebsiella pneumoniae. Точность исполнения прогноза составила при этом 80,1% (Таблица 18).

Таблица 18 - Значение вероятности неблагоприятного прогноза для пациента, находившегося на ИВЛ и с малым сроком гестации

ИВЛ Гестация Значение вероятности неблагоприятного прогноза

- - 0,0255

- + 0,0478

+ - 0,1448

+ + 0,2452

Все три модели, в соответствии с полученными значениями площади под кривой, демонстрируют хорошее качество. Принимая во внимание анализ доверительных интервалов для площадей под кривыми этих моделей (Таблица 19), который показывает отсутствие статистически значимых различий, с целью прогноза инфицирования Klebsiella pneumoniae можно использовать все три модели.

Оптимальный порог классификации, обеспечивающий максимум чувствительности и специфичности, - точка 0,0562471 для модели со всеми переменными. Для второй модели, в которую включены предикторы: ИВЛ, ингаляции, санация, НМТ, гестация, оптимальным пороговым значением является 0,0523363. Для модели 3 (ИВЛ, гестация) - 0,0963625 (Приложение Б).

Используя данную модель с целью прогнозирования инфицирования Klebsiella pneumoniae, в 99% случаев пациенты, получающие ИВЛ (24 часа и более) и имеющие малый срок гестации, при условии наличия возбудителя, будут инфицированы Klebsiella pneumoniae.

Таблица 19 - Результаты моделирования прогноза инфицирования пациен-

тов

Площадь под кривой

Переменные результата проверки Область Стандартная ошиб-каа Асимптотическая знч.ь Асимптотический 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

Модель со всеми переменными ,774 ,036 ,000 ,703 ,845

Модель: ИВЛ, ингаляции, санации ВДП, недостаток массы тела, малый срок гестации ,764 ,037 ,000 ,691 ,837

Модель: ИВЛ, малый срок гестации ,760 ,037 ,000 ,687 ,832

4.3 Распространенность Klebsiella pneumoniae в больничной среде

Было изучено 6099 результатов бактериологических исследований с различных объектов больничной среды за 2017 год. Исследовано 2239 смывов с поверхности медицинской мебели, 1074 смывов с медицинского оборудования, 743 смыва с рук медицинского персонала, 89 смывов с одежды медицинского персонала, 412 исследований дозаторов мыла и 414 проб дозаторов антисептического средства для деконтаминации рук, 186 проб воздуха, 376 проб с посуды, 11 проб с пеленок, 16 проб воды бассейна, 41 проба молочной смеси. Проведены исследования 498 проб на стерильность перевязочного материала, инструментов, операционного поля и рук хирургов (Таблица 20).

Таблица 20 - Результаты исследования проб с объектов больничной среды в

2017г.

Наименование объекта больничной среды Всего смывов Из них положительных В том числе Klebsiella pneumoniae

Абс. число % Абс. число %

Медицинская мебель 2239 249 11,12 4 0,18

Медицинское оборудование 1074 8 0,74 0 0

Руки медицинских работников 743 95 12,79 4 0,54

Одежда медицинского персонала 89 9 10,11 0 0

Дозатор мыла 412 33 8,01 2 0,49

Дозатор антисептического средства для рук 414 5 1,21 0 0

Пробы воздуха 186 0 0 0 0

Посуда для пациентов 376 39 10,37 2 0,53

Молочная смесь 41 0 0 0 0

Пеленка 11 1 9,09 0 0

Вода бассейна 16 0 0 0 0

Всего 5601 439 7,84 12 0,21

В процессе планового мониторинга контаминации объектов больничной среды не выявлено широкого распространения Klebsiella pneumoniae, что соответствует низкой частоте контаминации больничной среды. Из 6099 проб микрофлора выделено в 7,840 % случаях, а Klebsiella pneumoniae - лишь в 0,20 %. По результатам исследования на стерильность 498 проб перевязочного материалов (n=183) и многоразового инструментария (n=315) Klebsiella pneumoniae не обнаружена, нестерильных проб не выявлено. В пробах воздуха (n=186), воде бассейнов (n=16), молочной смеси (n=41) Klebsiella pneumoniae таже не обнаружена.

Выводы

1. Выявлены отделения низкого риска инфицирования пациентов Klebsiella pneumoniae (6,75 на 1000 пациентов) и отделения высокого риска (165,75 на 1000 пациентов). Вероятность инфицирования Klebsiella pneumoniae в отделениях высокого риска была в восемь раз выше, чем в отделениях низкого риска: (OR=8,89, [ДИ=7,30-10,91]; р=0,0001).

2. Выявлены факторы высокого риска инфицирования пациентов Klebsiella pneumoniae: искусственное вскармливание (OR = 9,21, 95% ДИ [3,31 -35,45], р = 0,0001), искусственная вентиляция легких в сочетании с СРАР (OR = 8,84, 95% ДИ [3,73 - 20,14], р = 0,0001), искусственная вентиляция легких (OR =7,36, 95% ДИ [3,92 - 14,09], р=0,0001), ингаляции через небу-лайзер (OR = 5,34, 95% ДИ [2,49 - 10,90], р=0,0001), санация верхних дыхательных путей (OR = 4,62, 95% ДИ [2,49 - 8,56], р=0,0001), малый срок ге-стации (OR = 2,55, 95% ДИ [1,38 - 4,69], р=0,001), недостаток массы тела (OR = 2,48, 95% ДИ [1,34 - 4,56], р=0,002).

3. Шансы инфицирования детей Klebsiella pneumoniae в 3,07 раза выше при использовании антибиотиков. Соотношение частоты инфицирования новорожденных в зависимости от использования пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, карбапенемов представлено как 1 : 1,47 : 1,86 : 4,11.

4. Klebsiella pneumoniae не имела широкого распространения на объектах больничной среды.

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОПУЛЯЦИИ KLEBSIELLA PNEUMONIAE В НАБЛЮДАЕМЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

5.1 Резистентность Klebsiella pneumoniae к антибиотикам

Структура выделенных из клинического материала штаммов бактерий рода Klebsiella spp. была представлена тремя основными видами: Klebsiella pneumoniae - 84,92%, Klebsiella oxytoca - 15,02%, Klebsiella planticola - 0,06%. Доминирующим представителем данного рода явилась Klebsiella pneumoniae, среднемноголетняя частота инфекций, вызванных данным возбудителем составила 80,32 на 1000 обследованных пациентов (95% ДИ [76,49 - 84,32]).

Резистентность Klebsiella pneumoniae к антибиотикам изучена за период 2013 - 2018 г. г. Всего исследовано 8417 штаммов Klebsiella pneumoniae к 11 антибиотикам.

При оценке резистентности штаммов Klebsiella pneumoniae к антибиотикам выявлено, что подавляющее большинство (92,76%) были резистентны к ампициллину. Треть штаммов (31,22%) - резистентны к амоксициллину с клавулановой кислотой, 34,90% штаммов продуцировали ß-лактамазу расширенного спектра, что может свидетельствовать о высоком риске формирования госпитальных клонов Klebsiella pneumoniae. Доля резистентных штаммов к цефалоспоринам III поколения (цефотаксим, цефтазидим) составила 29,11% и 28,32% соответственно. К цефоперазону-сульбактаму резистентные штаммы встречались в 2,5 раза реже -9,43% (p<0,0001), (Рисунок 8).

При тестировании Klebsiella pneumoniae к аминогликозидам установлено, что доля резистентных штаммов составляла 14,35% к нетилмицину, 15,06% - к амикацину, 20,71% - к гентамицину. Следует отметить, что гентамицин в настоящее время используется в качестве базисной терапии при лечении бактериальных инфекций у новорожденных детей. Нетилмицин в течение 2017 года не ис-

пользовался в лечении, но на протяжении предыдущих лет входил в стандартную схему лечения новорожденных (Таблица 21).

Таблица 21 - Доля резистентных штаммов Klebsiella pneumoniae к антибиотикам в неонатологических отделениях за период 2013 - 2018 годы

Наименование антибиотика Всего исследовано штаммов Из них резистентных штаммов Доля резистентных штаммов (%) Доверительный интервал

Ампициллин 470 436 92,76 [90,06 -94,78]

Амоксициллин- клавулановая кислота 474 148 31,22 [27,21 - 35,53]

Цефотаксим 474 138 29,11 [25,20 - 33,36]

Цефтазидим 413 117 28,32 [24,20 - 32,86]

Цефоперазон-сульбактам 436 48 11,00 [8,40 - 14,30]

Имипенем 410 14 3,41 [2,04 - 5,65]

Меропенем 141 6 4,25 [1,96 - 8,97]

Ципрофлоксацин 478 80 16,73 [13,66 - 20,34]

Амикацин 478 72 15,06 [12,14 - 18,55]

Гентамицин 478 99 20,71 [17,32 - 24,57]

Нетилмицин 432 62 14,35 [11,36 - 17,97]

Несмотря на то, что фторхинолоны крайне редко применяются в детской практике, в основном только по жизненным показаниям, тем не менее, доля резистентных штаммов составила 16,73%. В неонатологических отделениях наблюдаемого детского многопрофильного стационара данная группа антибиотиков не используется с 2016 года. Минимальная доля резистентных штаммов была выявлена к карбапенемам и составила 3,41% к имипенему и 4,25% - к меропенему (Рисунок 8).

Антибиотик

Нетилмицин Гентамицин Амиияцин Ципрофлоксацин Меропенем Имипенем Цефоперазон-сульбактам Цефтазидим Цефотаксим Амоксициллин Ампициллин

n=432 n=478 n=478 n=478 n=141 n=410

n=436 n=413

n=474

n=474

n=470

92,76

0 20 40 60 80 100

Рисунок 8 - Результаты исследования резистентности к антибиотикам штаммов

Klebsiella pneumoniae 2013-2018 г.г.

Анализ частоты использования различных групп антибиотиков с учетом назначения пациенту максимальной суточной дозы препарата выявил соотношение карбапенемы: цефалоспорины : ингибиторы ß - лактамаз : пенициллины : аминогликозиды как 1:1,04:1,32:2,90:3,89 (Рисунок 9).

Пенициллины Аминогликозиды Карбапенемы Цефалоспорины

Рисунок 9 - Структура использованных антибиотиков в неонатологических отделениях в 2017 г.

Формирование резистентности Klebsiella pneumoniae в зависимости от объемов используемых антибиотиков прослеживалось только в отношении группы пенициллинов. Проведена оценка объемов доз использованных антибиотиков между отделениями высокого риска в двух однотипных медицинских организациях за 2017 - 2018 гг. Выявлено, что средняя антибактериальная нагрузка на пациента отличалась незначительно (в 1,02 раза). В детском многопрофильном стационаре среднее количество использованных доз антибиотиков из различных групп на 1 пациента составляло 21,54, в перинатальном центре - 21,16 доз на каждого пациента. Схема лечения пациентов незначительно отличалась, но перечень групп антибиотиков, использованных для лечения детей был идентичным. В перинатальном центре в большем объеме применялись антибиотики из групп аминогли-козиды, карбапенемы, пенициллины ß - лактамаз ингибиторы, ансамицины и фторхинолоны. В детском многопрофильном стационаре в то же время использовались преимущественно антибиотики: пенициллины, цефалоспорины, гликопеп-тиды, азалид. Однако частота инфицирования пациентов бактериями рода Klebsiella в 2017 - 2018 гг. в перинатальном центре в 1,19 раза выше (73,31 на 1000),чем в детском многопрофильном стационаре (61,63 на 1000, p=0,0001).

5.2 Устойчивость выделенных штаммов Klebsiella pneumoniae к дезинфицирующим средствам

В процессе изучения свойств резистентности Klebsiella pneumoniae к спиртосодержащим антисептикам для деконтаминации рук установлено, что из 42 исследований в 7,14 % случаях эффективность препарата наблюдалась лишь в разведении 1:1. В 16,66% случаев Klebsiella pneumoniae демонстрировала резистентность в разведении 1:4. В разведении 1:8 доля резистентных штаммов составляла 40,47%, 1:16 - 50%, 1:32 - 64,28%, 1:64 - 78,57%, 1:128 - 85,71%. Проведено определение чувствительности 118 штаммов Klebsiella pneumoniae к дезинфицирующим средствам. Были использованы современные дезинфицирующие средства отечественного производителя из разных химических групп, в том числе гуа-

нидины с рН 9,5, кислотосодержащее средство с рН 3,6 и комбинированный препарат с содержанием солей и кислот с рН 8,5. Концентрация и экспозиция используемых растворов дезинфицирующих средств применялась в соответствии с инструкцией завода-производителя и режимов, используемых в детском многопрофильном стационаре. Все исследованные штаммы Klebsiella pneumoniae, в том числе 35,23 % штаммов, продуцирующих ß-лактамазы, были чувствительны к дезинфицирующему средству, содержащему гуанидины. Доля резистентных Klebsiella pneumoniae к кислотосодержащим и комбинированным средствам с содержанием солей и кислот составила 40%. Устойчивых ко всем тестируемым дезинфицирующим средствам штаммов Klebsiella pneumoniae выявлено не было. Доля Klebsiella pneumoniae с высокой чувствительностью к поливалентному клебси-еллезному бактериофагу составила всего лишь 6,81%, с низкой чувствительностью - 4,54%. Нелизабельные штаммы выявлены в 88,65% случаев.

5.3 Молекулярно-генетическое типирование штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных от пациентов детского многопрофильного

стационара

RAPD-типирование 34 штаммов K. pneumoniae позволило выявить три кло-нальные линии - A, B, C (рисунок 10). Линия A представлена максимальным числом изолятов - 7 (изоляты 349, 497, 597, 572, 717, 653, 630), линия B представлена тремя изолятами (603, 487,677), линия С - также тремя изолятами (372, 627, 661). Остальные изоляты не могли быть однозначно отнесены ни к одной из клональных линий, т.е. являлись некластеризованными.

Таким образом, по меньшей мере 13 из 34 изученных культур (38,24%) могут быть отнесены к циркулировавшим в стационаре генетическим линиям (госпитальным штаммам).

0,30 0.40 0£0 ОД) 0,70 0.80 0^0 100

Рисунок 10 - Дендрограмма, характеризующая филогенетические взаимоотношения изученных штаммов Klebsiella pneumoniae. Шкала отражает % сходства паттернов RAPD-типирования (n=34).

5.4 Определение уровня персистеров среди штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных от пациентов детского многопрофильного

стационара

Уровень персисторов определялся среди 39 клинических изолятов Klebsiella pneumoniae. Исследованные штаммы Klebsiella pneumoniae характеризовались различным содержанием персисторов (от 1000 КОЕ/мл исходной суспензии до 520000 КОЕ/мл). Культуры бактерий, содержащие более 10000 колоний, было принято считать штаммами, образующими большое количество персисторов.

Таблица 22 - Уровень выделенных из клинического материала пациентов персисторов среди Klebsiella pneumoniae, продуцирующих БЛРС CTX-M (2018 год)

Биоматериал ESBL (ПЦР) MIC Pers. КОЕ/мл Pers. КОЕ/мл Pers. КОЕ/мл

повторности

1 2 3

Фекалии CTX-M 0,125 19000 20000 20000

Фекалии CTX-M 0,125 90000 91000 89000

Фекалии CTX-M 0,125 80000 78000 82000

Фекалии CTX-M 0,25 52000 53000 48000

Фекалии CTX-M 0,015 14000 14000 13000

Фекалии CTX-M 0,25 24000 25000 26000

Фекалии CTX-M 0,125 268000 280000 262000

Фекалии CTX-M 0,125 19000 18000 18000

Фекалии CTX-M 0,125 100000 110000 14000

Фекалии CTX-M 0,125 80000 80000 87000

Фекалии CTX-M 0,25 23000 24000 28000

Фекалии CTX-M 0,125 100000 120000 128000

Фекалии CTX-M 0,125 8600 8900 8700

Таблица 23 - Уровень выделенных из клинического материала пациентов персисторов среди Klebsiella pneumoniae, непродуцирующих БЛРС (2018 год)

Биоматериал ESBL (ПЦР) MIC Pers. КОЕ/мл Pers. КОЕ/мл Pers. КОЕ/мл

повторности

1 2 3

Фекалии - 0,015 82000 80000 83000

Фекалии - 0,015 85000 85000 86000

Фекалии - 0,015 11000 10000 10000

Фекалии - 0,015 31000 35000 34000

Фекалии - 0,015 231000 235000 220000

Фекалии - 0,015 14000 10000 11000

Фекалии - 0,015 25000 25000 21000

Фекалии 0,015 8000 11000 8000

Фекалии - 0,015 3000 4000 3000

Фекалии - 0,015 7000 6000 6000

Фекалии - 0,015 7000 7000 7000

Фекалии - 0,015 3000 2000 4000

Фекалии - 0,015 22000 21000 25000

Фекалии - 0,015 1000 1000 2000

Фекалии отр. 0,125 520000 490000 51000

Фекалии - 0,015 100000 120000 124000

Фекалии отр. 0,125 100000 1180000 130000

Фекалии отр. 0,125 50000 55000 53000

Фекалии отр. 0,125 20000 20000 21000

Фекалии - 0,015 23000 24000 20000

Фекалии - 0,015 31000 35000 30000

Фекалии отр. 0,125 100000 120000 115000

Фекалии - 0,015 14000 1100 15000

Фекалии отр. 0,125 26000 30000 25000

Фекалии - 0,25 13000 13000 16000

Фекалии отр. 0,125 1900 1700 1800

Согласно принятому критерию 79,49% штаммов от общего количества изученных, образовывали персисторы, из них штаммы, продуцирующие ß -лактамазы - в 92,31% случаев (Таблица 22, 23).

Выводы

1. Госпитальная популяция Klebsiella pneumoniae характеризовалась преимущественной циркуляцией клональной линии А, с продукцией ß - лактамаз расширенного спектра у трети штаммов, резистентностью к ампициллину у подавляющего числа изолятов, резистентностью к клебсиеллезному бактериофагу и высокой способностью формировать персистирующие формы.

2. Не выявлено резистентных штаммов Klebsiella pneumoniae к комбинированным дезинфицирующим средствам.

3. Частота инфицирования Klebsiella pneumoniae среди пациентов, получающих антибактериальную терапию, в 3 раза выше, чем у пациентов без антибиотиков.

4. 79,49% штаммов от общего количества изученных способны образовывать персисторы, из них штаммы, продуцирующие ß - лактамазы - в 92,31% случаев.

ГЛАВА б. ИДЕНТИФИКАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ РИСКОМ ИНФИЦИРОВАНИЯ БАКТЕРИЯМИ РОДА KLEBSIELLA ПРИ ОКАЗАНИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

б. 1 Идентификация риска инфицирования бактериями рода Klebsiella при оказании медицинской помощи

Эффективные профилактические меры невозможны без идентификации риска. Для решения этой задачи была применена диаграмма Исикавы [11]. Основываясь на полученных результатах исследования, для группировки факторов риска использовали метод «6M's+E», где к основным влияющим факторам относятся [29]:

• man (влияние человека);

• mashine (влияние оборудования);

• methods (влияние методов работы);

• materials (влияние материалов);

• measurement (влияние системы измерения);

• management (влияние управления);

• Environment (влияние окружающей среды).

Низкий возраст гестации пациента играет ключевую роль для риска инфицирования Klebsiella spp., поскольку с ним связаны дефицит массы тела, незрелость основных органов и систем новорожденного ребенка и, как следствие, необходимость пребывания в ОПН, ОРИТН. Эта позиция определяет неизбежность риска для этой категории пациентов, невозможность выбора стратегии избегания риска, а, следовательно, необходимость выбора стратегии минимизации риска.

Медицинскими технологиями, которые определяют риск в данной группе пациентов, являются технологии респираторной поддержки и обеспечения пита-

нием новорожденного ребенка. В значительной степени риск присоединения Klebsiella spp. зависит от того, как широко применяются антибиотики группы карбапенемов, определяющие колонизацию кишечника новорожденного ребенка карбапенемазопродуцирующими клебсиеллами. Нарушение принципа индивидуальной изоляции персоналом, низкая комплаентность к обработке рук, отсутствие госпитального эпидемиолога в медицинской организации также вносят определенный вклад в риск инфицирования детей. Избыточное применение антимикробных средств, несоответствие условий размещения пациентов требованиям эпидемиологической безопасности приводят к распространению госпитального клона микроорганизмов, накоплению клебсиелл в больничной среде, увеличивают риск передачи возбудителя с различными объектами.

В значительной степени идентификации риска препятствует отсутствие эпидемиологического мониторинга, которое предопределяет низкое качество анализа рисков. Важным моментом, увеличивающим риск клебсиеллезных инфекций, является недостаточная осведомленность персонала о причинах развития ИСМП клебсиеллезной этиологии, как результат формального, неэффективного обучения персонала. Дефицит знаний персонала выявляется в ходе аудита медицинских технологий и может быть устранен непосредственно в ходе оценки эпидемиологической безопасности медицинской технологии, однако требует повторных аудитов, чтобы убедиться, что приобретенные знания трансформировались в навык.

Отсутствие аудита ключевых технологий, факторов и условий, несвоевременная оценка риска, отсутствие анализа применения антибиотиков и запоздалое принятие мер по минимизации риска относятся к дефектам риск-менеджмента и в значительной степени влияют на риск развития клебсиеллезных инфекций в медицинской организации педиатрического профиля.

Идентифицированные на основе выполненного исследования риски представлены на рисунке (Рисунок 11).

Рисунок 11 - Идентификация риска инфицирования бактериями рода Klebsiella при оказании медицинской помощи

6. 2 Мониторинг риска инфицирования бактериями рода Klebsiella при оказании медицинской помощи

Идентификация риска основывается на данных мониторинга, включающего:

• мониторинг частоты инфицирования пациентов Klebsiella pneumoniae;

• мониторинг индекса разнообразия популяции Klebsiella pneumoniae;

• мониторинг применения карбапенемов;

• мониторинг динамики распространения SBL-продуцирующих Klebsiella pneumoniae;

• мониторинг чувствительности Klebsiella pneumoniae к дезинфектан-там и бактериофагу;

• мониторинг эпидемиологической безопасности респираторной поддержки;

• мониторинг эпидемиологической безопасности искусственного вскармливания.

• мониторинг эпидемиологической безопасности больничной среды ОПН, ОРИТН (Рисунок 12).

Частота инфицирования Klebsiella pneumoniae оценивается по данным микробиологического исследования локусов и биологического материала из патологических очагов [91]. Для этого требуется организация обязательного динамического исследования содержимого кишечника новорожденного ребенка, как наиболее информативного локуса, а также обязательное бактериологическое исследование патологического материала при развитии инфекционного процесса. Во всех случаях идентификации Klebsiella pneumoniae необходимо определение чувствительности к антибиотикам, а у каждого третьего (пятого и т.д. в зависимости от количества штаммов) - определение чувствительности к бактериофагу, антисептикам и дезинфектантам). Это позволяет вести мониторинг индекса разно-

образия популяции Klebsiella pneumoniae, риска формирования и распространения госпитального клона.

Рисунок 12 - Эпидемиологический мониторинг риска инфицирования Klebsiella pneumoniae при оказании медицинской помощи

Мониторинг эпидемиологической безопасности медицинских технологий включает комбинацию аудита и микробиологического мониторинга риска контаминации Klebsiella pneumoniae при обеспечении респираторной поддержки, искусственном вскармливании и небулайзерной терапии. Безопасность больничной

среды оценивается систематическим анализом соответствия среды заданным параметрам (производственный контроль) (Рисунок 13).

Рисунок 13 - Компоненты аудита медицинских технологий при оценке риска инфицирования Klebsiella spp.

6. 3 Управление рисками инфицирования бактериями рода Klebsiella и обеспечением эпидемиологической безопасности медицинской помощи

С целью снижения влияния выявленных рисков инфицирования пациентов детского стационара был разработан и внедрен комплекс мероприятий:

- стандартизация обеспечения эпидемиологической безопасности для технологий высокого риска инфицирования бактериями рода Klebsiella;

- аудит обеспечения эпидемиологической безопасности в режиме мониторинга;

- минимизация сроков пребывания в ОРИТ;

- обязательность использования одноразовых дыхательных контуров и закрытых аспирационных систем, регулярная их смена (не реже 1 раза в 3 дня);

- максимально возможная ранняя экстубация и перевод с аппарата ИВЛ на самостоятельное дыхание;

- пребывание мамы по уходу за ребенком в условиях ОРИТ;

- назначение антибактериальных препаратов строго по показаниям и по согласованию с профильным заместителем главного врача;

- исключение в назначении фторхинолонов, максимально-возможное снижение частоты использования карбапенемов;

- отказ от получения лекарственных препаратов ингаляционно без строгих медицинских показаний; сохранение естественного грудного вскармливания (в случае отсутствия возможности прикладывать ребенка к груди, использование сцеженного грудного молока (ex tempore);

- использование одноразового расходного комплекта для ингалирования (стаканчик, трубка, маска) и стерильных лекарственных форм;

- когортное заполнение палат, по возможности не более 2-х пациентов в палату;

- изоляция пациента, в случае выделения резистентной Klebsiella pneumoniae;

- регулярная смена кувеза / реанимационного места для выхаживания новорожденного;

- дезинфекция кувезов для новорожденных и другого медицинского оборудования с использованием дезинфицирующих средств и в отдельном помещении с учетом его зонирования (зона для мойки и дезинфекции, зона для сушки и хранения чистого оборудования в асептических условиях);

- приготовление растворов лекарственных препаратов с использованием современного оборудования (системы для смешивания инфузионных растворов и лекарственных препаратов с определенной дозировкой и высокой точностью -технология Компаундер);

- непрерывное обучение персонала;

- контроль за выполнением манипуляций и соблюдением требований санитарно-эпидемиологического режима в отделениях высокого риска.

В результате внедрения риск-ориентированного подхода к профилактике ИСМП клебсиеллезной этиологии удалось снизить частоту инфицирования бактериями рода Klebsiella с 94,81 до 66,30 на 1000 пациентов (p<0,001), в 12 раз сократить долю ESBL-продуцирующих штаммов Klebsiella pneumoniae (c 18,27 до 1,52%, p<0,001). Выводы

1. Риск - ориентированный подход к профилактике ИСМП, вызванных Klebsiella pneumoniae у детей, базируется на выявлении факторов риска, способствующих инфицированию, мониторинге свойств больничной популяции Klebsiella spp. и индекса ее разнообразия, обеспечения эпидемиологической безопасности медицинских технологий и больничной среды.

2. Внедрение системы управления рисками позволило снизить частоту инфицирования бактериями рода Klebsiella с 94,81 до 66,30 на 1000 пациентов (p<0,001), в 12 раз сократить долю ESBL-продуцирующих штаммов Klebsiella pneumoniae (c 18,27 до 1,52%, p<0,001).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одними из ведущих возбудителей, вызывающих ИСМП, является Klebsiella spp. Глобальное распространение в больницах, множественная устойчивость к антимикробным средствам, высокие адаптативные свойства, способность формировать гипервирулентные госпитальные клоны определяет безусловную актуальность этой проблемы. Наиболее уязвимой группой с точки зрения развития клеб-сиеллезных ИСМП являются дети.

Несмотря на значительное число исследований, эффективность профилактики клебсиеллезных ИСМП остается недостаточной. Перспективным направлением по мнению многих исследователей является разработка риск-ориентированных технологий профилактики. Именно поэтому была поставлена цель научного обоснования ключевых компонентов риск-ориентированного подхода к профилактике клебсиеллезных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у детей.

Для достижения поставленной цели были изучены уровни, динамика, структура проявлений эпидемического процесса, связанных с оказанием медицинской помощи у детей, вызванного бактериями рода Klebsiella; определены медицинские технологии, имеющие высокий риск внутрибольничного инфицирования; установлены группы, факторы риска, дана характеристика свойств внутриболь-ничной популяции Klebsiella pneumoniae; разработана риск-ориентированная методология профилактики клебсиеллезных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи детям, и оценена ее эффективность.

Для исследования клебсиеллезного эпидемического процесса у детей учитывались как манифестные формы инфекции, так и бессимптомное течение. Термин «инфицирование» был принят как обобщающий и универсальный для всех случаев, связанных с выделением Klebsiella pneumoniae.

Было изучено 27852 исхода лечения детей в отделениях неонатологическо-го, хирургического, педиатрического профилей детских больниц Кемеровской области за период 2012 - 2019 г.г., у 2187 из них была выявлена Klebsiella spp. Критерии включения в исследование: дети-пациенты многопрофильного стационара, наличие микробиологического обследования, критерии исключения - взрослые пациенты, отсутствие микробиологического обследования.

Среднемноголетняя частота инфицирования детей бактериями рода Klebsiella spp., составила 78,52 на 1000 пациентов, отличалась в медицинских организациях в 4,52 раза, с интервалом колебаний показателей в пределах от 20 до 90 (20,46 до 92,51). Две однотипные медицинские организации, оказывающие помощь новорожденным детям, в том числе с разным сроком гестации и дефицитом массы тела, представляли особый интерес, поскольку имели выраженные различия в интенсивности проявлений эпидемического процесса. Было установлено что, в зональном перинатальном центре частота Klebsiella pneumoniae, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), составила 0,41 на 1000 пациентов (95% ДИ [0,07 - 2,30], а в областном перинатальном центре - 10,25 (95% ДИ [6,65 - 15,78], р=0,0001)

Поскольку проявления эпидемического процесса выражены существенно больше в детском многопрофильном стационаре - 92,51 на 1000 пациентов, (95% ДИ [88,57 - 96,60]), закономерности многолетней динамики инфицирования детей изучены на его материалах, при этом оценивалась динамика инфицирования Klebsiella pneumoniae как ведущего патогена в структуре клебсиеллезных инфекций.

В многолетней динамике эпидемического процесса с 2012 - 2019 г.г. наблюдалась тенденция к снижению частоты инфицирования детей многопрофильного стационара г. Кемерово, вызванной Klebsiella pneumoniae.

Однако в 2013 году регистрировалось двукратное увеличение частоты инфицирования детей Klebsiella pneumoniae: с 78,99 до 165,29 на 1000 пациентов (р=0,0001) с признаками формирования госпитального штамма, о чем свидетельствовали снижение индекса разнообразия до 0,53, рост удельного веса штаммов,

продуцирующих БЛРС и рост числа пациентов с выраженными клиническими проявлениями. Увеличение индекса разнообразия циркулирующей микрофлоры до 0,73 в 2014 году сопровождалось снижением частоты инфицирования пациентов в 1,86 раза. Последующее увеличение индекса разнообразия за период 2015 -2018 годы от 0,79 до 0,88 привело к стабилизации и снижению частоты инфицирования пациентов Klebsiella pneumoniae до 40,95.

В данном исследовании анализ индексов сезонности бактерий рода Klebsiella (зимнего и летнего) не может быть оценен как сезонность из-за отсутствия влияния географического, ландшафтного, климатического факторов.

При анализе цикличности выявлено 2 периода продолжительностью 4 года каждый, при этом первый цикл более выраженный, максимальные показатели проявлений эпидемического процесса достигали 57,87. Второй период, менее выраженный, имел низкий уровень с показателем 26,23. Периодическое снижение и подъём распространенности эпидемического процесса свидетельствуют о постоянной циркуляции данного микроорганизма в медицинской организации среди пациентов.

Распространение продуцирующих БЛРС штаммов Klebsiella spp. также не имело зависимости от географического положения, а определялось категорией медицинской организации. Выявлено, что четвертая часть всех выделенных Klebsiella spp. (25,39%) продуцировали БЛРС и были резистентны к цефотаксиму. На 10 территориях выявлен низкий уровень распространенности с долей резистентных к цефотаксиму не выше 8,77%.

Средний уровень с диапазоном от 8,77% до 22,22% имели 4 территории. Уровни выше среднего наблюдались на 3 территориях, имеющих крупные многопрофильные лечебные учреждения, показатели в них составляли - 37,03%. Лишь одна территория имела высокий уровень - 60,61% соответственно.

В многолетней динамике показатели распространенности резистентных к цефатоксиму штаммов Klebsiella spp. были стабильными и не превышали 30%. Уровень распространенности резистентных штаммов Klebsiella spp. на этих тер-

риториях с низким уровнем составлял 5,91%, со средним и выше среднего уровнями отличался в 4,7 раза и составлял 27,76%.

Доля выделенных штаммов Klebsiella spp. на южных территориях Кемеровской области незначительно отличалась от северных (в 1,03 раза) и составляла 25,67%.

Установлена выраженная неравномерность проявлений эпидемического процесса бактерий рода Klebsiella в различных по профилю отделениях. Распространенность бактерий рода Klebsiella в наблюдаемых отделениях отличалась в 24,5 раз: минимальные показатели зафиксированы в оториноларингологическом отделении - 6,75 на 1000 пациентов, максимальные - в отделении патологии новорожденных- 165,75 на 1000 пациентов. Вероятность инфицирования Klebsiella pneumoniae в отделениях высокого риска была в восемь раз выше, чем в отделениях низкого риска (OR=8,89).

Частота инфицирования детей Klebsiella pneumoniae в ОРИТН для детей кардиологического профиля составляла 47,78 на 1000 пациентов, в том числе частота БЛРС продуцирующих штаммов - 15,17 на 1000 пациентов. Риск для детей, пребывающих в ОРИТ данного стационара, инфицироваться Klebsiella pneumoniae в 6 раз выше, чем у детей, не получавших лечение в ОРИТ.

Частота инфицирования пациентов Klebsiella pneumoniae за тот же период (2017 - 2018 г.г.) в детском многопрофильном стационаре составляла 61,63 на 1000 пациентов. Третья часть всех случаев (37,5 на 1000 пациентов) была вызвана штаммами, продуцирующими БЛРС. Частота инфицирования у детей в разных хирургических стационарах г. Кемерово не имела существенных различий, отличалась в 1,29 раза.

В областном перинатальном центре частота составляла 73,81 на 1000 новорожденных детей, в том числе, штаммами, продуцирующими БЛРС - 9,74 на 1000 пациентов. Средняя частота инфицирования детей в ОПН за 2017- 2018 г.г. составляла 73,81 на 1000, в ОРИТ - 6,15. Риск для новорожденных детей быть инфицированными в ОПН в 8 раз выше, чем в других отделениях перинатального центра.

В зональном перинатальном центре частота инфицирования новорожденных детей Klebsiella pneumoniae составляла 38,20 на 1000 пациентов, в т.ч. частота БЛРС продуцирующими штаммами Klebsiella pneumoniae составляла 10,64 на 1000 новорожденных детей. Следует отметить, что частота инфицирования новорожденных в ОПН зонального перинатального центра была в 1,9 раза ниже, чем в ОРИТ (56,03 на 1000 новорожденных детей) этого стационара и составляла 29,54 на 1000 пациентов.

В зависимости от использования антибактериальных препаратов проведена оценка распространенности инфицирования новорожденных детей Klebsiella pneumoniae. Средняя продолжительность использования антибиотиков на одного пациента составила 14 дней.

Инфицирование Klebsiella pneumoniae у новорожденных детей, получавших антибактериальную терапию, регистрировалась с частотой 159,26 на 1000 пациентов, что в 3,07 раза выше, чем у пациентов, не получающих антибактериальную терапию - 51,85 на 1000 пациентов (95% ДИ [31,14 - 85,14]), p= 0,0001. Частота инфицирования пациентов Klebsiella pneumoniae при использовании антибиотиков из различных групп отличается более чем, в 4 раза. Минимальная частота инфицирования пациентов регистрировалась при использовании антибиотиков из группы пенициллинов - 181,40 на 1000 пациентов, максимальная - при использовании карбапенемов - достигала 745,11 на 1000 пациентов. Соотношение частоты инфицирования новорожденных детей Klebsiella pneumoniae в зависимости от использования пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, карбапенемов представлено как 1 : 1,47 : 1,86 : 4,11.

Поскольку проявления эпидемического процесса были выражены существенно больше в детском многопрофильном стационаре, нами выполнено аналитическое исследование типа «случай-контроль» для выявления факторов внутри-больничного инфицирования в этой группе. Группа наблюдения составила 52 человека, группа сравнения - 744 человека. В группу наблюдения включены новорожденные дети ОПН и ОРИТН, инфицированные бактериями рода Klebsiella, получавшие лечение в многопрофильном стационаре. Группа сравнения состояла

из пациентов, без инфицирования Klebsiella spp., пребывавших в таких же условиях, как и пациенты группы наблюдения. Изучено влияние 18-ти факторов риска на пациента в период пребывания в ОПН и ОРИТ.

В этой группе было установлено преимущественное влияние на внутри-больничное инфицирование таких медицинских технологий, как:

- искусственное вскармливание (в 9,21 раза выше);

- ИВЛ + СРАР, следует отметить, что риск инфицироваться Klebsiella pneumoniae для пациентов, получающих только ИВЛ (без СРАР) в 1,2 раза ниже;

- лекарственные препараты получаемые ингаляционно через небулайзер;

- санация верхних дыхательных путей;

- пациенты с малым сроком гестации или недостатком массы тела при рождении.

Из 18 изученных факторов риска для 9-ти (катетеризация периферических и центральных вен, внутривенные инфузии, катетеризация мочевого пузыря, люм-бальная пункция, ингаляции кислорода, гигиеническая обработка полости рта, питьевой режим и употребление лекарственных препаратов через рот) влияние на частоту инфицирования пациентов не установлено.

Структура возбудителя была представлена преимущественно Klebsiella pneumoniae (84,92%).

Мониторинг резистентности к антибиотикам Klebsiella pneumoniae показал -подавляющее большинство (92,76%) были резистентны к ампициллину. Треть штаммов (31,22%) резистентны к амоксициллину с клавулановой кислотой, 34,90% штаммов продуцировали ß-лактамазу расширенного спектра, что может свидетельствовать о высоком риске формирования госпитальных клонов Klebsiella pneumoniae.

Доля резистентных штаммов к цефалоспоринам III поколения составила около 29,11%. К цефоперазону-сульбактаму резистентные штаммы встречались в 2,5 раза реже - 9,43%. К аминогликозидам так же формировалась резистентность: 14,35% - к нетилмицину, 15,06% - к амикацину, 20,71% - к гентамицину. Следует

отметить, что гентамицин в настоящее время используется в качестве базисной терапии при лечении бактериальных инфекций у новорожденных детей.

Несмотря на то, что фторхинолоны крайне редко применяются в детской практике, в основном только по жизненным показаниям, тем не менее, доля резистентных штаммов составила 16,73%.

Минимальная доля резистентных штаммов была выявлена к карбапенемам и составила 3,41% - к имипенему и 4,25% - к меропенему

Анализ частоты использования различных групп антибиотиков с учетом назначения пациенту максимальной суточной дозы препарата выявил соотношение карбапенемы: цефалоспорины : ингибиторы ß - лактамаз : пенициллины : аминогликозиды как 1:1,04:1,32:2,90:3,89.

Резистентность Klebsiella pneumoniae к спиртсодержащему антисептику для дезинфекции рук в разведении 1:1 наблюдалась лишь 7% (7,14 %) случаях. В 16,66% случаев в разведении 1:4. В разведении 1:8 доля резистентных штаммов составляла 40,47%, 1:16 - 50%, 1:32 - 64,28%, 1:64 - 78,57%, 1:128 - 85,71%.

Klebsiella pneumoniae демонстрировала абсолютную чувствительность к дезинфицирующим средствам, содержащим гуанидины. Резистентность к кисло-тосодержащим и комбинированным средствам с содержанием солей и кислот составила 40%. Устойчивых ко всем тестируемым дезинфицирующим средствам штаммов Klebsiella pneumoniae выявлено не было.

Доля Klebsiella pneumoniae с высокой чувствительностью к поливалентному клебсиеллезному бактериофагу составила всего лишь 6,81%, с низкой чувствительностью - 4,54%. Нелизабельные штаммы выявлены в 88,65% случаев.

RAPD-ПЦР - типированием 34 штаммов Klebsiella pneumoniae выявлены три клональные линии - А, В, С. Линия А - представлена максимальным числом изолятов.

Исследованные штаммы Klebsiella pneumoniae характеризовались различным содержанием персисторов. Культуры бактерий, содержащие более 10000 колоний, было принято считать штаммами, образующими большое количество пер-систоров. Согласно принятому критерию около 79,49% штаммов, от общего ко-

личества изученных, образовывали персисторы, из них штаммы, продуцирующие ß - лактамазы - составили более 92,31%.

Основываясь на полученных результатах исследования, для группировки факторов риска использовали метод, где к основным влияющим факторам относятся:

• влияние человека;

• влияние оборудования;

• влияние методов работы;

• влияние материалов;

• влияние системы измерения;

• влияние управления;

• влияние окружающей среды.

Низкий возраст гестации пациента, а соответственно дефицит массы тела, незрелость основных органов и систем новорожденного и, как следствие, долгое пребывание в ОПН, ОРИТН играют ключевую роль для риска инфицирования Klebsiella spp. Эта позиция определяет неизбежность риска для этой категории пациентов, невозможность выбора стратегии избегания риска. В значительной степени риск присоединения Klebsiella spp. зависит от того, как широко применяются антибиотики группы карбапенемов, определяющие колонизацию кишечника новорожденного ребенка карбапенемазопродуцирующими клебсиеллами. Нарушение принципа индивидуальной изоляции персоналом, низкая комплаент-ность к обработке рук, отсутствие госпитального эпидемиолога в медицинской организации также вносят опредленный вклад в риск инфицирования детей.

Были научно обоснованы и предложены для идентификации риска основные виды мониторинга, включающего:

• мониторинг частоты инфицирования пациентов Klebsiella pnemoniae;

• мониторинг индекса разнообразия популяции Klebsiella pnemoniae;

• мониторинг применения карбапенемов;

• мониторинг динамики распространения БЛРС продуцирующих Klebsiella pneumoniae;

• мониторинг чувствительности Klebsiella pneumoniae к дезинфектан-там и бактериофагу;

• мониторинг эпидемиологической безопасности респираторной поддержки;

• мониторинг эпидемиологической безопасности искусственного вскармливания;

• мониторинг эпидемиологической безопасности больничной среды ОПН, ОРИТН.

Мониторинг эпидемиологической безопасности медицинских технологий включает комбинацию аудита и микробиологического мониторинга риска контаминации Klebsiella pneumoniae при обеспечении респираторной поддержки, искусственном вскармливании и небулайзерной терапии. Безопасность больничной среды оценивается систематическим анализом соответствия среды заданным параметрам (производственный контроль).

С целью снижения влияния выявленных рисков инфицирования пациентов детского стационара был разработан и внедрен комплекс мероприятий:

- стандартизация обеспечения эпидемиологической безопасности,

- аудит в режиме мониторинга,

- минимизация сроков пребывания в ОРИТ,

- максимальное использование одноразовых изделий,

- сокращение сроков пребывания на ИВЛ,

- пребывание мамы по уходу,

- аудит назначения антибактериальных препаратов,

- сохранение грудного вскармливания,

- своевременная изоляция пациента,

- дезинфекция кувезов для новорожденных и другого медицинского оборудования,

- использование технологии Компаундер,

- непрерывное обучение персонала,

- контроль за выполнением манипуляций.

Внедрение системы управления рисками позволило снизить частоту инфицирования бактериями рода Klebsiella с 94,81 до 66,30 на 1000 пациентов (p<0,001), в 12 раз сократить долю БЛРС-продуцирующих штаммов Klebsiella pneumoniae (c 18,27 до 1,52%, p<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Среднемноголетняя частота инфицирования детей бактериями рода Klebsiella spp. в медицинских организациях Кемеровской области составила 78,52 на 1000 обследованных пациентов (95% ДИ [75,42 - 81,74]), варьировала в пределах от 20,46 (95% ДИ [15,33 - 27,27]) до 92,51 (95% ДИ [88,57 - 96,60]), характеризовалось многолетней тенденцией к снижению проявлений эпидемического процесса (показатель абсолютного прироста (-) 76,51%, темп прироста (убыли) составил (-) 46%, y = 0,9052х5 - 21,208х4 +185,38х3 - 740,34х2 + 1297,8х - 643,36 (R2 = 0,9611). В структуре 85,32% (95% ДИ [83,78 - 86,74]) случаев инфицирования детей были вызваны Klebsiella pneumoniae, 25,39% всех выделенных штаммов Klebsiella spp. продуцировали БЛРС, с выраженной неравномерностью распространенности их по административным территориям.

2. Выявлены отделения высокого риска инфицирования Klebsiella pneumoniae: отделение патологии новорожденных (165,75 на 1000 пациентов 95 % ДИ [157,06-174,82]), реанимации и интенсивной терапии (80,54 на 1000 пациентов 95% ДИ [76,41 - 84,10]), отделение новорожденных (56,72 на 1000 пациентов 95% ДИ [48,89 - 65,73]). Вероятность инфицирования детей Klebsiella pneumoniae в отделениях высокого риска была в восемь раз выше, чем в отделениях низкого риска: (OR=8,89, 95%ДИ [7,30-10,91]; р=0,0001).

3. Пациенты, получающие искусственное вскармливание через питающий зонд или соску были инфицированы Klebsiella pneumoniae в 9,21 раза чаще (OR = 9,21, 95% ДИ [3,31 - 35,45], р = 0,0001), чем пациенты, находившиеся на естественном вскармливании. Другими факторами высокого риска инфицирования пациентов Klebsiella pneumoniae явились: искусственная вентиляция легких в сочетании с СРАР (OR - 8,84, 95% ДИ [3,73 - 20,14], р = 0,0001), искусственная вентиляция легких (OR =7,36, 95% ДИ [3,92 - 14,09], р=0,0001), ингаляции через

небулайзер (OR = 5,34, 95% ДИ [2,49 - 10,90], р=0,0001), санация верхних дыхательных путей (OR = 4,62, 95% ДИ [2,49 - 8,56], р=0,0001), малый срок гестации (OR = 2,55, 95% ДИ [1,38 - 4,69], р=0,001), недостаток массы тела (OR = 2,48, 95% ДИ [1,34 - 4,56], р=0,002).

4. Инфицирование Klebsiella pneumoniae у новорожденных, получавших антибактериальную терапию, регистрировалась с частотой 159,26 на 1000 пациентов (95% ДИ [120,44 - 207,64]), p= 0,0001, что более чем в 3 раза выше, чем у пациентов, не получающих антибактериальную терапию - 51,85 на 1000 пациентов (95% ДИ [31,14 - 85,14]), p= 0,0001. Риск инфицирования Klebsiella pneumoniae зависел от группы антибиотиков, использованных для лечения пациентов. Соотношение частоты инфицирования новорожденных в зависимости от использования пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, карбапенемов представлено как 1 : 1,47 : 1,86 : 4,11.

5. Госпитальная популяция Klebsiella pneumoniae характеризовалась преимущественной циркуляцией клональной линии А, с продукцией ß - лактамаз расширенного спектра у трети штаммов, резистентностью к клебсиеллезному бактериофагу, отсутствием резистентных форм к комбинированным дезинфектантам, высокой способностью к формированию персистирующих форм (79,49% среди всех тестированных штаммов и 92,31% случаев среди штаммов, продуцирующих БЛРС).

6. Риск - ориентированный подход к профилактике ИСМП, вызванных Klebsiella pneumoniae у детей, базируется на выявлении факторов риска, способствующих инфицированию, мониторинге свойств больничной популяции Klebsiella spp. и индекса ее разнообразия, обеспечения эпидемиологической безопасности медицинских технологий и больничной среды.

7. Внедрение системы управления рисками позволило снизить частоту инфицирования бактериями рода Klebsiella с 94,81 до 66,30 на 1000 пациентов (p<0,001), в 12 раз сократить долю БЛРС-продуцирующих штаммов Klebsiella pneumoniae (c 18,27 до 1,52%, p<0,001).

АМП

абс. числа

БЛРС

ВДП

ВОЗ

ДИ

ЖКТ

ИВЛ

ИМП

ИСМП

ИОХВ

МО

ОН

ОРИТ

ОПН

ПЦР

РАО

США

ЦВК

CDC

СРАР

NDM-1

OR

OXA-48 RAPD

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

антимикробные препараты абсолютные числа

бета-лактамаз расширенного спектра верхние дыхательные пути Всемирная организация здравоохранения доверительный интервал желудочно- кишечный тракт искусственная вентиляция легких инфекции мочевыводящих путей

инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

инфекции области хирургического вмешательства

медицинская организация

отделение новорожденных

отделение реанимации и интенсивной терапии

отделение патологии новорожденных

полимеразная цепная реакция

реанимационно-анастезиологическое отделение

Соединенные Штаты Америки

центральный венозный катетер

Centers for Disease Control

Constant Positive airway Pressure

New Delhi metallo-beta-lactamase

отношение шансов

carbapenem-hydrolysing oxacillinases

Random amplification of polymorphic DNA PCR

SHV - sulphydryl variable

ESBL - extended spectrum beta&lactamases

ESCAPE - Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa представителей семейства Enterobacteriaceae

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовано применение риск - ориентированного подхода в отделениях высокого риска (ОПН, ОРИТН) с целью профилактики клебсиеллезной инфекции у детей. Для предотвращения риска или снижения его влияния на пациентов необходимо идентифицировать риск и оценить степень влияния персонала, оборудования, методов работы, материалов, больничной среды и системы управления.

Важное практическое значение имеет регулярное проведение эпидемиологического мониторинга за безопасностью выполнения инвазивных манипуляций, в том числе респираторной поддержкой, искусственным вскармливанием, микрофлорой пациентов и больничной среды, чувствительностью штаммов Klebsiella pneumoniae к дезинфицирующим средствам, спиртсодержащим антисептикам и бактериофагу. Внедрение системы управления рисками позволяет прогнозировать его влияние и снижать частоту инфицирования пациентов бактериями рода Klebsiella.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Принимая во внимание высокий темп развития медицинских технологий, существует необходимость дальнейшего совершенствования риск-ориентированного подхода к профилактике клебсиеллезных инфекций у детей, поиска предикторов эпидемического неблагополучия, ранжирования приоритетности мер профилактики клебсиеллезных инфекций, уточнение молекулярно-генетических характеристик гипервирулентных госпитальных клонов клебсиелл, роли персисторов, биопленкообразования, а также межвидовых взаимодействий госпитальных клонов клебсиелл с другими возбудителями ИСМП, их влияния на формы и интенсивность проявлений эпидемического процесса ИСМП.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алексеенко, С. Н. Профилактика заболеваний : учебное пособие для студентов высших учебных заведений / С.Н. Алексеенко, Е.В. Дробот ; Российская акад. естествознания, Изд. дом Акад. естествознания. - М. : Изд. дом Акад. естествознания, 2015. - 449 с.

2. Антибиотикорезистентность нозокомиальных карбапенемазо-продуцирующих штаммов Enterobacterales в России : результаты эпидемиологического исследования 2014-2016 гг / Э.Р. Шайдуллина, М.В. Эйдельштейн, Е.Ю. Склеенова и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -

2018. - Т. 20, № 4. - С. 362-369.

3. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacter-ales в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН 2015-2016 / М.В. Сухорукова, М.В. Эйдельштейн, Е.Ю. Склеенова и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -

2019. - Т. 21, № 2. - С. 147-159.

4. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteri-acea в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «МАРАФОН» 2013-2014 гг / М.В. Сухорукова, М.В. Эйдельштейн, Е.Ю. Склеенова и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2017. - Т. 19, № 1. - С. 49-56.

5. Бремя резистентности бактериальных инфекций, вызванных резистентными штаммами S. aureus, E. coli, K. pneumoniae в России / Ю.М. Гомон, Ю.С. Светличная, А.С. Колбин и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2018. - Т. 20, № 4. - С. 310-318.

6. Брусина, Е.Б. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи в хирургии: тенденции и перспективы профилактики / Е.Б. Брусина, О.В. Кова-

лишена, А.М. Цигельник // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2017. - Т.

16, № 4 (95). - С. 73-80.

7. Брусина, Е.Б. Управление риском инфекций, связанных с окзанием медицинской помощи, (риск-менеджмент) / Е.Б. Брусина, О.Л. Барбараш // Медицинский альманах. - 2015. - № 5 (40). - С. 22-25.

8. Бурыкин, И.М. Управление рисками в системе здравоохранения как основа безопасности оказания медицинской помощи [Электронный ресурс] / И.М. Бурыкин, Г.Н. Алеева, Р.Х. Хафизьянова // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 1. - URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8463 (дата обращения: 10.07.2020).

9. ВОЗ. Семидесятая сессия всемирной ассамблеи здравоохранения А70/13 Пункт 12.2 предварительной повестки дня 13 апреля 2017 г.

10. Генерация антибиотикотолерантных бактерий при гематологических и онкологических заболеваниях, сопровождающихся иммунокомпрометацией: новая проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи / А.В. Тутельян, В.М. Писарев, Н.З. Минаева и др. // Вестник РАМН. - 2016. - Т. 71, № 3. - С. 183-189.

11. Гродзенский, С.Я. Управление качеством: учебник / С.Я. Гродзен-ский. - М. : Проспект, 2017. - 222 с.

12. Иванов, И.В. Опыт аудита обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации по разделу «Эпидемиологическая безопасность / И.В. Иванов, О.В. Ковалишена, О.Р. Швабский» // Вестник росздравнадзора. - 2017. - № 4. - С. 9-14.

13. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи: современная доктрина профилактики. Часть 2. Основные положения / Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева, О.В. Ковалишена и др. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2018. - Vol.

17, № 6. - С. 4-10.

14. Козлов, Р.С. Цефтазидим-авибактам: новые «правила игры» против полирезистентных грамотрицательных бактерий / Р.С. Козлов, О.У. Стецюк, И.В.

Андреева // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2018. - Т. 20, № 1. - С. 24-34.

15. Козлов, С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей / С.Н. Козлов, Р.С. Козлов. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство, 2017. - 400 с.

16. Козлова, Н.С. Чувствительность к антибиотикам штаммов Klebsiella pneumoniae, выделенных в мног // Инфекция и иммунитет. - 2018. - Т. 8, № 1. - С. 79-84.

17. Мадера, А.Г. Риски и шансы: неопределенность, прогнозирование и оценка. - М.: УРСС, 2014. - 448 с.

18. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. А.А. Воробьева. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: МИА, 2015. - 702 с.

19. Мильчаков, К.С. Скоринговые модели как инструмент управления рисками и качеством медицинской помощи / К.С. Мильчаков, В.В. Мадьянова, Р.А. Хальфин // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2015. - № 1-2. -С. 12-15.

20. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям / В.И. Покровский, В.Г. Акимкин, Н.И. Брико и др. - Нижний Новгород: Ремедиум Приволжье, 2012. - 84 с.

21. Организационно-управленческие проблемы рисков в здравоохранении и безопасности медицинской практики / В.З. Кучеренко, Н.В. Эккерт // Вестник РАМН. - 2012. - Т. 67, № 3. - С. 4-9.

22. Появление интегрон-позитивного полирезистентного штамма Acinetobacter baumannii в российских стационарах / А.П. Соломенный [и др.] //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - № 4. -С. 89-91.

23. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомен-

дации / под ред. С.В. Яковлева, Н.И. Брико, С.В. Сидоренко и др. - М.: Перо, 2018. - 156 с.

24. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером (ЦВК). Клинические рекомендации / Н.И. Брико, Д.Ш. Биккулова, Е.Б. Брусина и др. - Нижний Новгород: Ремедиум При-волжье, 2017. - 44 с.

25. Распространенность бактерий рода Acinetobacter в медицинских организациях Кемеровской области / М.А. Шмакова, Т.А., Штернис, Т.П. Желнина и др. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2018. - Т. 17, № 3. - С. 27-31.

26. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях : авторезир. пер. с болгар. / под ред. А.М. Меркова. - М.: Медицина, 1968. - 419 с.

27. Стратегия обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности / Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева и др. // Вестник Рос-здравнадзора. - 2017. - № 4. - С. 15-21.

28. Тапальский, Д.В. Чувствительность к комбинациям антибиотиков продуцирующих карбапенемазы нозокомиальных штаммов грамотрицательных бактерий, выделенных в Беларуси / Д.В. Тапальский // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2018. - Т. 20, № 3. - С. 182-191.

29. Факторы риска и алгоритм прогнозирования нарушений здоровья к году жизни у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела / О.М. Филькина, Е.А. Воробьева, Н.В. Долотова и др. // Анализ риска здоровью. - 2016. - № 1. - С. 69-76.

30. Эпидемиологическая диагностика - основа риск-ориентированных технологий профилактики госпитальных инфекций / Л.П. Зуева, Б.И. Асланов, К.Д. Васильев и др. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2017. - Т. 16, № 5 (96). - С. 69-74.

31. A comparison of blood stream infections with extended spectrum beta-lactamaseproducing and non-producing Klebsiella pneumoniae in pediatric patients /

S.T. Basaranoglu, Y. Ozsurekci, K. Aykac et al. // Italian Journal of Pediatrics. - 2017.

- Vol. 43. - P. 79.

32. A Global Overview of ß-lactam Resistance Genes in Klebsiella pneumonia / Y. da Silva, R. Ferrari, V.A. Marin et al. // The Open Infectious Diseases Journal. -2019. - Vol. 11. - P. 22-34.

33. A Multi-Centered Case-Case-Control Study of Factors Associated With Klebsiella pneumoniae Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae Infections in Children and Young Adults / L.K. Logan, D.C. Nguyen, F.A. Scaggs Huang et al. // Pe-diatr Infect Dis J. - 2019. - Vol. 38, No 5. - P. 490-495.

34. A silent outbreak due to Klebsiella pneumoniae that co-produced NDM-1 and OXA-48 carbapenemases, and infection control measurs / Y. Duman, Y. Ersoy, N.C. Gursoy et al. // Iran J Basic Med Sci. - 2020. - Vol. 23, No 1. - P. 46-50.

35. A Smooth-Type, Phage-Resistant Klebsiella pneumoniae Mutant Strain Reveals that OmpC Is Indispensable for Infection by Phage GH-K3 Ruopeng Cai, Mei Wu, Hao Zhang, Appl Environ Microbiol. 2018 Nov 1; 84(21): e01585-18. Published online 2018 Oct 17. Prepublished online 2018 Aug 31. doi: 10.1128/AEM.01585-18.

36. Active-site conformational fluctuations promote the enzymatic activity of NDM-1 / H. Zhang, G. Ma, Y. Zhu et al. // Antimicrob Agents Chemother. - 2018. -Vol. 62, No 11. - e01579-18.

37. ALfadli, M. Risk factors and distribution of MDROs among patients with healthcare associated burn wound infection / M. ALfadli, E.M. El-Sehsah, M.A. Ramadan // Germs. - 2018. - Vol. 8, No 4. - P. 199-206.

38. Al-Zalabani A, Althobyane O A, Alshehri A H, et al. (August 13, 2020) Prevalence of Klebsiella pneumoniae Antibiotic Resistance in Medina, Saudi Arabia, 2014-2018. Cureus 12(8): e9714. DOI 10.7759/cureus.9714.

39. AmpC beta-lactamases in Klebsiella pneumoniae: An emerging threat to the paediatric patients / S. Younas, H. Ejaz, A. Zafar et al. // J Pak Med Assoc. - 2018.