Результаты обследования пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом методами оптической когерентной томографии и микропериметрии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Кривошеева Мария Сергеевна

• Кривошеева Мария Сергеевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Кривошеева Мария Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ..........................................................................13

1.1. Зрительные нарушения при рассеянном склерозе..........................................13

1.1.1. Оптический неврит при рассеянном склерозе...........................................13

1.1.1.1. Оптический неврит как манифест рассеянного склероза...........17

1.1.1.2. Многоцентровые исследования, посвященные изучению оптического неврита...................................................................................19

1.1.2. Атрофия зрительного нерва при прогрессировании рассеянного склероза...................................................................................................................21

1.2. Оптическая когерентная томография при оптическом неврите и атрофии зрительного нерва вследствие рассеянного склероза............................................22

1.3. Компьютерная периметрия и микропериметрия в диагностике снижения светочувствительности центральной и парацентральной зон сетчатки при рассеянном склерозе..................................................................................................25

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ....................................29

2.1. Общая характеристика материала исследования............................................29

2.2. Основные методы исследования.......................................................................31

2.3. Специальные методы исследования.................................................................33

2.2.1. Микропериметрия......................................................................................33

2.2.2. Оптическая когерентная томография........................................................35

2.4. Методы статистической обработки данных....................................................37

ГЛАВА 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ОПТИЧЕСКОГО НЕВРИТА ПРИ МАНИФЕСТАЦИИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ВЫЯВЛЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ РАЗЛИЧИЙ С ОПТИЧЕСКИМ НЕВРИТОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ

ЭТИОЛОГИИ.............................................................................................................39

3.1. Определение диагностических критериев оптического неврита при манифестации рассеянного склероза методом оптической когерентной томографии.................................................................................................................39

3.2. Разработка алгоритма тестирования пациентов с оптическим невритом вследствие РС при различной выраженности функциональных нарушений методом микропериметрии.......................................................................................48

3.3. Определение дифференциально-диагностических критериев оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии методами оптической когерентной томографии и микропериметрии..................................58

3.3.1. Результаты обследования параметров парных глаз при монокулярном оптическом неврите демиелинизирующей и воспалительной этиологии........60

3.3.2. Сравнение поражённого и парного глаз в группах оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии............................................61

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ВСЛЕДСТВИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА МЕТОДАМИ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ И МИКРОПЕРИМЕТРИИ............................................................................................65

4.1. Исследование асимметрии параметров диска зрительного нерва методом оптической когерентной томографии при атрофии зрительного нерва...............65

4.2. Разработка алгоритма тестирования и выявление дефектов в поле зрения у пациентов с атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза методом микропериметрии......................................................................................69

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МЕТОДОВ ОКТ И МИКРОПЕРИМЕТРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПТИЧЕСКИМ НЕВРИТОМ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ И ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩЕЙ ЭТИОЛОГИИ И АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ВСЛЕДСТВИЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА.................................................................................................................78

5.1. Корреляционные связи между параметрами структурно-топографических и функциональных методов анализа у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза...........................78

5.2. Результаты многофакторного дисперсионного анализа результатов диагностических тестов по клиническим группам с учётом пораженного/парного глаза......................................................................................80

5.3. Многомерный дисперсионный анализ кластеров измеряемых параметров для каждого диагностического метода по клиническим группам........................93

5.3.1.Межгрупповые различия в группах оптического неврита воспалительной и демиелинизирующей этиологии........................................................................93

5.3.2.Межгрупповые различия в группах оптического неврита и атрофии зрительного нерва демиелинизирующей этиологии...........................................95

5.4. Поражение зрительного анализатора вследствие рассеянного склероза и выявление топографических особенностей очагов демиелинизации головного

мозга и орбитальной части зрительного нерва.......................................................96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................................................101

ВЫВОДЫ.................................................................................................................120

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЦИИ....................................................................121

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................................123

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................................125

ВВЕДЕНИЕ

Рассеянный склероз (РС) - хроническое заболевание центральной нервной системы (ЦНС). Для него характерно диффузное поражение головного мозга (ГМ) с ранним вовлечением в процесс осевых цилиндров аксонов, приводящее к полиморфизму клинических проявлений заболевания с развитием тяжёлого неврологического дефицита [2, 10]. Встречается чаще в возрасте 18 -30 лет и может способствовать развитию их инвалидности, вследствие необратимых неврологических нарушений и снижения зрительных функций (Завалишин И.А., 2012). Среди всех причин инвалидности лиц молодого возраста вследствие неврологических заболеваний РС занимает первое место [8]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, количество диагностированных случаев РС в России более 170 тысяч, при этом заболеваемость ежегодно увеличивается.

На протяжении длительного времени, в рамках различных клинических исследований РС так и не были окончательно определены наиболее чувствительные маркёры, позволяющие объективно оценивать изменения зрительного анализатора [55], что в 2013 году было подтверждено на международном симпозиуме нейроофтальмологов в Дублине [82]. По его результатам было определено, что одним из важнейших приоритетов научного поиска является диагностика зрительных нарушений у пациентов с РС (Гусева М. Р., 2011).

Зрительные нарушения при РС наступают вследствие оптического неврита (ОН), после которого развивается частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН), прогрессирующая при увеличении количества очагов демиелинизации ГМ в проекции зрительного пути. Несмотря на то, что наиболее распространённым проявлением поражения зрительного анализатора является ОН, - субклинический зрительный дефицит вследствие нейрональной

дегенерации наблюдается также на глазах без истории ОН в анамнезе, что требует дальнейшего изучения[64, 80].

У 80% больных ОН может быть первым, а иногда и единственным проявлением РС (Завалишин И. А., 2011). По результатам ведущих специалистов по проблеме РС было установлено, что после эпизода монокулярного ОН в 84% установлен диагноз РС в течение последующих 12 месяцев (Бойко А.Н., 2013).

В современных публикациях ОН вследствие РС описывают как ретробульбарный процесс [23, 38]. Однако, в ряде исследований имеются указания на офтальмоскопически видимые изменения глазного дна при ОН (Ва1сег L.G., 2012). Метод оптической когерентной томографии (ОКТ) позволяют проводить точную структурно-топографическую оценку состояния глазного дна при офтальмоскопически видимых изменениях глазного дна как метода точного прижизненного структурно-топографического анализа (Шпак А.А., 2010, Акопян В.С., 2012). Не обнаружено исследований, посвящённых детальному изучению состояния зрительного нерва при отсутствии офтальмоскопической картины неврита. Не обнаружено данных об особенностях ОКТ у пациентов с ОН при манифестации заболевания с проминенцией диска зрительного нерва (ДЗН) и без неё. Не оценены параметры ДЗН (толщина слоя нервных волокон сетчатки) и объём ганглиозных клеток (ГКС) сетчатки при манифестации РС.

РС является необратимым и прогрессирующим заболеванием, приводящим к стойкой утрате работоспособности, поэтому ранняя, доклиническая диагностика представляет является актуальной, позволяя определить наличие заболевания за несколько лет до развития развернутой клинической картины (Маслова Н.Н., 2013, Завалишин И. А., 2011 ). Она нередко бывает затруднена в связи с отсутствием специфической неврологической симптоматики при манифестации заболевания, а так же большим сходством ОН при РС с ОН воспалительной этиологии [4, 22, 33, 42,

58, 114]. Дифференциальная диагностика ОН демиелинизирующей и воспалительной этиологии до настоящего времени детально не разработана. Необходимо выявить дифференциально-диагностические маркёры ОН демиелинизирующей и воспалительной этиологии методом ОКТ. Это позволит проводить раннее уточнение демиелинизирующей этиологии ОН и проводить своевременное лечение пациента с РС у невролога.

Известно, что нарушения зрительных функций при РС в подавляющем большинстве случаев сопровождаются изменением поля зрения (Коваленко А.В., 2012). Как правило, данные изменения позволяют объективно оценить методы периметрии и компьютерной периметрии, однако, при нестабильной фиксации результаты этих методов диагностики могут быть

неинформативными. Метод микропериметрии позволяет проводить исследование под контролем картины глазного дна (функция автотрекинга) в связи с чем возможно тестирование пациентов с РС даже с неустойчивой фиксацией. В современных публикациях имеются единичные упоминания о применении метода микропериметрии при РС без детального описания алгоритма проведения исследования и оценки результатов в зависимости от остроты зрения и стабильности фиксации (Romano M.R.,2007, Mendoza--Santiesteban C.E., 2010). В связи с этим необходимо разработать диагностический алгоритм методом микропериметрии для тестирования пациентов с РС и оценить результаты у пациентов с ОН и/или ЧАЗН вследствие РС в зависимости от их клинико-функциональных особенностей.

ЧАЗН вследствие РС наступает после перенесенного ОН, либо без истории ОН в анамнезе (Balcer L. G., 2015). Есть исследование, подтверждающее, что через 5 лет ЧАЗН у пациентов с РС развивается в 100 % случаев [28]. В последнее время пересмотрена концепция патогенеза РС, согласно которой деструкция нервной ткани обусловлена не только демиелинизацией, но и процессами нейродегенерации [2, 57, 65, 76, 94]. Многочисленными исследованиями установлена высокая диагностическая

информативность не только истончения слоя нервных волокон сетчатки при атрофии зрительного нерва вследствие РС, но и снижения объёма ГКС + ВПС (Акопян В.С., 2012, Ва1сег L., 2012, Ratehford J. К., 2013). Существует множество исследований, посвящённых изучению ЧАЗН вследствие РС, в том числе методом ОКТ, однако, нет работ, где оценивается процесс асимметрии ЧАЗН у пациента с РС между худшим и лучшим в функциональном отношении глазами.

Для диагностики зрительных нарушений при РС в офтальмологии применяются методы структурно-топографического (ОКТ), и функционального анализа (компьютерная периметрия, определение порога электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ)). Тем не менее, в современных публикациях нет единой оценки диагностической значимости методов, позволяющих проводить анализ параметров ДЗН и комплекса ГКС + ВПС при РС. В связи с этим является актуальным проведение оценки диагностической значимости методов ОКТ и микропериметрии, с привлечением методов статистической обработки данных высокого порядка.

В связи с изложенным выше, является актуальным проведение исследования результатов применения методов ОКТ и микропериметрии у пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС в рамках единой научно-исследовательской работы.

Цель: определить диагностические и дифференциально-диагностические возможности оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза.

Задачи:

1. Определить диагностические критерии оптического неврита при манифестации рассеянного склероза с использованием оптической когерентной томографии.

2. Разработать алгоритм тестирования пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза методом микропериметрии и провести сравнительную характеристику результатов исследования с целью выявления дефектов в поле зрения при различной выраженности функциональных нарушений и устойчивости фиксации.

3. Выявить дифференциально - диагностические критерии монокулярного оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии и провести сопоставление результатов исследования парных глаз методом оптической когерентной томографии.

4. Оценить асимметрию ОКТ - параметров диска зрительного нерва и выявить критерии прогрессирования атрофии зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом.

5. Оценить диагностическую и дифференциально - диагностическую значимость методов оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва при рассеянном склерозе методами корреляционного, многомерного и регрессионного анализа.

Научная новизна

1. Впервые определён алгоритм обследования пациентов с оптическим невритом при манифестации рассеянного склероза.

2. Впервые выявлены дифференциально-диагностические маркёры оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии.

3. Впервые разработан алгоритм проведения микропериметрии у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза для выявления дефектов в поле зрения и устойчивости фиксации при различной выраженности функциональных нарушений.

4. Впервые определены критерии ранней диагностики атрофии зрительного нерва вследствие рассеянного склероза.

5. Впервые проведена оценка диагностической значимости методов оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза.

Практическая значимость

1. Разработаны практические рекомендации для обследования пациента с оптическим невритом при манифестации рассеянного склероза.

2. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики оптического неврита воспалительного и демиелинизирующего генеза.

3. Определены наиболее объективные диагностические критерии оптического неврита и атрофии зрительного нерва вследствие рассеянного склероза.

4. Разработан алгоритм тестирования пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза методом микропериметрии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определены критерии оптического неврита при манифестации рассеянного склероза, дифференциально-диагностические критерии оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии, критерии раннего выявления атрофии зрительного нерва вследствие рассеянного склероза и прогрессирования процесса.

2. Метод оптической когерентной томографии обладает высокой диагностической и дифференциально-диагностической значимостью в оценке структурно-топографических параметров диска зрительного нерва и комплекса ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоёв у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза.

3. Метод микропериметрии обладает высокой диагностической значимостью в выявлении дефектов в поле зрения у пациентов с рассеянным склерозом. Создание персонализированного алгоритма тестирования позволяет выявлять дефекты в поле зрения у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза при различной остроте зрения и стабильности фиксации.

Внедрение в практику

Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России г. Москвы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты обследования пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом методами оптической когерентной томографии и микропериметрии»

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены на Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы офтальмологии» (Москва, 2014); научно-практических конференциях ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (Москва, 2015, 2016, 2017); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» (Москва, 2015, 2016, 2017); ежегодных конференциях EVER (Австрия 2015, 2016, Франция, 2017) и EUNOS (2016, 2017); Международном неврологическом конгрессе WCN (Чили 2015).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из них 8 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено 6 патентов РФ на изобретение.

Объём и структура публикации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 120 источников, среди которых 53 отечественных и 67 иностранных. Диссертация иллюстрирована 25-ю таблицами, 16- ю рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Зрительные нарушения при рассеянном склерозе

Зрительные расстройства при РС являются следствием поражения ЗА на различных уровнях. Наиболее частое вовлечение при РС в патологический процесс зрительных нервов объясняется тем, что структурные и функциональные особенности его миелина родственные по составу миелиновым оболочкам тканей ГМ. Проявлением зрительных расстройств при РС является снижение остроты зрения, которое наступает вследствие ОН или ЧАЗН [77].

РС развивается у людей молодого трудоспособного возраста и за несколько лет способен привести к выраженной инвалидности, поэтому выявление признаков данного заболевания, особенно ранних, таких как ОН, важно для прогнозирования течения заболевания [13, 31].

1.1.1. Оптический неврит при рассеянном склерозе

ОН вследствие РС чаще наблюдающееся у лиц в возрасте от 16 до 45 лет (средний возраст 32 года по данным Optic Neuritis Treatment Trial) [95-98]. Клинически РС выявляется у 15-20 % пациентов с первым эпизодом ОН, у 3540 % пациентов демиелинизирующая этиология ОН выявляется только в последующие годы наблюдения, при этом поражение ЗА в виде ОН от 55 до 75% случаев при данном заболевании может быть первым, а иногда и единственным его проявлением[21, 24]. Таким образом, при первичном обращении в 80-85 % случаев этиология ОН неизвестна и может оцениваться только на основании анамнеза, и наблюдения за дальнейшим течением заболевания по данным офтальмологических и неврологических методов исследования.

Из пролеченных в ФГАУ МНТК пациентов с ОН, в 84 % случаев был впервые выявлен и подтверждён диагноз РС в сроки до 12 месяцев [21, 22]. Заболеваемость ОН на европейской части РФ, в странах Европы и Северной Америки составляет 5 случаев на 100 000 населения с тенденцией к возрастанию. У 20% пациентов с РС отмечен хотя бы один эпизод ОН в анамнезе [64]. По мнению Jasse L. (2013), после перенесенного ОН как минимум одна треть пациентов с РС имеют зрительные нарушения. По данным других исследований в 76 % случаев отмечается остаточный зрительный дефицит после эпизода ОН [27, 54]. Эти нарушения служат причиной инвалидности и приводят к резкому снижению качества жизни пациентов [75, 106]. В связи с этим изучение особенностей ОН при РС на современном этапе является важной и актуальной задачей.

Жалобы, наиболее характерные для ОН демиелинизирующей этиологии: боль при движении глазным яблоком, снижение остроты зрения, появление «пелены» или «пятна» перед глазом, глазной симптом Лермитта, ухудшение состояния при тепловом воздействии — феномен Утгоффа [72]. Обычно ОН вследствие РС начинается с нарушения центрального поля зрения со снижением остроты зрения. В ряде случаев наблюдается острое снижение зрения вплоть до светоощущения, которому могут предшествовать приступы «затуманивания» в течение нескольких часов [27, 38, 87]. В 90% случаев при ОН снижение зрения связано с наличием центральной или парацентральной скотомы [18, 83]. Кроме того, методом периметрии в ряде случаев возможно выявление центральных дефектов в поле зрения, часто сопровождаемое изменением цветового зрения с потерей тона и цвета, преобладанием серого цвета, сужением полей зрения на красный и зеленый цвета [44, 45, 85, 120]. Изменения полей зрения различаются в зависимости от поражения зрительного нерва. При вовлечении в процесс демиелинизации хиазмы изменения полей зрения варьируют в больших пределах [40]. Может быть выявлено битемпоральное сужение с центральными скотомами, битемпоральное сужение с битемпоральными парацентральными скотомами, битемпоральное сужение с

темпоральной скотомой на одном глазу, битемпоральные центральные скотомы без сужения границ, битемпоральное сужение без скотом, темпоральная гемианопсия на одном глазу при слепоте другого глаза, битемпоральное сужение с гомонимными скотомами [46]. Наиболее характерные симптомы зрительных нарушений, включающие в себя снижение остроты зрения и контрастной чувствительности оценены в исследованиях Balcer L.G., Frohman E.M., (2010), изменение цветового восприятия - в работах Коваленко А.В., (2014), Villoslada P., (2012) и ряда других исследователей [39, 113].

Зрительные нарушения являются наиболее характерным ранним проявлением РС [41, 87]. Особенностью ОН при РС является разрушение миелиновой оболочки нервных волокон зрительного нерва, что обуславливает появление клинических симптомов болезни и выражается в нарушении проведения нервного импульса [34]. Обычно ОН при РС рассматривают как ретробульбарный процесс [60]. Зрительные нарушения чаще наблюдаются при ОН, но могут присутствовать и у пациентов без него, при этом восстановление после острого процесса часто является неполным, с формированием зрительного дефицита. В связи с этим исследование остроты зрения, цветового зрения, качества жизни пациентов, перенесших ОН, легли в основу работы Cole, 2000, а так же Optic Neuritis Study Group 2004, 2008 a и b [95-98].

Неврит зрительного нерва при РС, является односторонним, потеря зрения развивается в течение нескольких дней, достигая максимума в течение первых двух недель, часто сочетаясь с болью в периорбитальной области, усиливающейся при движениях глаз, что отмечено в исследовании Cole S.R. с соавторами (2000). Снижение остроты зрения варьирует от минимальной до тяжелой, хотя его полная потеря, при котором светоощущение отсутствует, является редкостью [32]. У 67% пациентов с ОН во время острой фазы ДЗН выглядит неизменённым, а при использовании ОКТ выявлен его субклинический отёк [33]. В тех случаях, когда нет офтальмоскопических проявлений ОН при отсутствии очагового процесса на МРТ головного мозга, -

отмечен низкий риск для дальнейшего развития клинических проявлений РС в виде неврологических нарушений[25,26,34].

Восстановление зрительных функций после эпизода ОН зрительного нерва, как правило, начинается в течение одного месяца. В то время как пациенты с перенесенным невритом зрительного нерва отмечают полное восстановление зрительных функций, что, по данным визометрии оценивается как 0,8 и выше, и отмечено на 95% глаз, - с помощью более чувствительных методов определяют остаточный зрительный дефицит [62, 69]. Большинство пациентов имеют постоянный зрительный дефицит, который в целом связан с качеством жизни [80]. Подобные заключения, вероятно, обусловлены значительным истончением слоя нервных волокон и внутреннего плексиформного слоёв, обнаруживаемых методом ОКТ. В 77% случаев первого эпизода ОН вследствие РС через 3 - 6 месяцев зрение восстанавливается полностью, при этом при офтальмоскопии выявляется побледнение височной половины ДЗН как признак нисходящей атрофии [86].

Для диагностики РС наиболее важным критерием является выявление очагов демиелинизации [3, 34, 59, 66]. При осмотре глазного дна с помощью фундус-камеры обнаруживаются линейные участки просветления и затемнения, расходящиеся веерообразно вдоль сосудов, свидетельствующие о вовлечении ЗН в процесс демиелинизации [1, 37]. При обнаружении на Т2-взвешенных изображениях головного мозга множественных очагов - вероятность развития РС в течение 5 лет составляет 50 - 65%, при их отсутствии вероятность развития РС снижается до 5% [90]. Среднее истончение перипапиллярного СНВС составляет 20-40%, при этом истончение начинается в первые 3 месяца и достигает максимального значения через 6 месяцев после перенесенного ОН [37, 63]. При этом 10-15% пациентов со значительными зрительными нарушениями, как правило, имеют более выраженные потери СНВС [61]. После нескольких эпизодов ОН, обусловленного РС, острота зрения снижается в различной степени, однако полная потеря зрительных функций развивается редко. Вероятность развития типичной картины РС после первого

перенесенного ОН колеблется, по данным разных авторов, от 13 до 85%. Чаще всего РС развивается после ОН в первые 3 - 5 лет, но известны случаи более позднего его развития [89]. Многие авторы полагают, что все пациенты с изолированным ОН неясной этиологии могут рассматриваться как больные с РС, и при тщательном изучении анамнеза, у многих из них можно найти признаки поражения ЦНС [16, 31, 35]. Случаи доброкачественного течения РС рассмотрены в ряде исследований [19, 89, 91].

1.1.1.1. Оптический неврит как манифест рассеянного склероза

Часто при РС возникают боли в глазнице или над ней, усиливающиеся при движениях глаза. Такие боли могут предшествовать ухудшению зрения. Кроме того воспалительные и нейродегенеративные процессы в ЦНС при РС влияют не только на зрительные нервы, но и на глазодвигательные функции. Глазодвигательные нарушения при РС наблюдаются в 70-80 % случаев. Это подтверждают исследования Кошелева Д.И., 2009, Коваленко А.В., 2010 [27, 29].

Некоторые пациенты с перенесенным ОН отмечают усиление симптомов зрительных нарушений, связанное с повышением температуры тела, физическими упражнениями, приёмом горячей ванны, или лихорадкой, -симптом Утгоффа [72]. Этот симптом вызван временным ухудшением проводимости демиелинизированных аксонов афферентного зрительного пути. Подобное явление может распространяться и на другие сенсорные и моторные пути.

Субклиническое поражение зрительного нерва встречается при РС в 4565% случаев [81]. Даже при отсутствии офтальмоскопической картины ОН у многих пациентов с РС можно обнаружить нарушение остроты зрения, контрастной чувствительности, субклинические дефекты полей зрения,

нарушение цветового зрения или зрачковых рефлексов. Несмотря на то, что наиболее часто они проявляются в виде ОН, - субклинический зрительный дефицит вследствие потери аксонов сетчатки и нейроаксональной дегенерации наблюдается также на глазах без истории ОН в анамнезе [69, 79]. Задержка вызванных электрических потенциалов в клинически здоровом парном глазу связана с коррекцией бинокулярного восприятия [100], что указывает на адаптивную реакцию коры головного мозга, с целью улучшения синхронности афферентной передачи нервного импульса, и следовательно, бинокулярного зрения. Бинокулярный ингибирование, ослабление бинокулярного зрения клинически здорового глаза было обнаружено у пациентов с ОН и перенесенным острым односторонним ОН вследствие РС [49]. Таким образом актуально исследование парных глаз у пациентов с ОН при манифестации РС.

1.1.1.2. Многоцентровые исследования, посвященные изучению оптического

неврита

Опубликованные на сегодняшний день исследования были сосредоточены на изучении ОН при рецидивирующем типе течения РС. Как считают исследователи, более детальное изучение нарушений зрительных функций при других типах течения РС не требуется в связи со сходными изменениями зрительного нерва в процессе его демиелинизации при РС [104, 116]. Первые наблюдения, основанные на измерении остроты зрения после эпизода ОН в процессе лекарственной терапии, легли в основу многоцентрового исследования Treatment Trial, 2008. Они имели решающее значение в определении роли офтальмологических методов исследования в диагностике РС. Treatment Trial продемонстрировало, что восстановление остроты зрения после ОН часто является неполным, что так же было подтверждено Optic Neuritis Study Group, 2008 b [97]. Ключевым критерием оценки ОН в Treatment Trial являлся метод компьютерной периметрии по Humphrey [85]. Этот количественный метод остаются важнейшим в диагностике ОН.

В публикациях последних лет отмечено, что с целью диагностики ОН при РС ранее применялись методы визуализации зрительного нерва, такие как видеоофтальмографический и колориметрический анализ и ОКТ с применениями сканеров первого поколения [23]. В новых публикациях отражены результаты исследований, основанных на применении метода спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) и ОКТ — ангиографии [44, 50, 52, 73, 74]. Эти сканеры нового поколения имеют более высокое разрешение и позволяют изучать все слои сетчатки и особенности кровотока без использования контрастных веществ. По результатам применения новых методов структурно-топографического анализа была пересмотрена концепция патогенеза РС, согласно которой деструкция нервной ткани обусловлена не только демиелинизацией и олигодендропатией, но и диффузными процессами нейродегенерации. Структурные нарушения оцениваются методом оптической когерентной томографии высокого разрешения (СОКТ).

Динамика изменения толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), потери объёма ГКС и внутреннего плексиформного слоя (ВПС) при РС описана в исследованиях Акопяна В.С., (2012) и ряда зарубежных исследователей [2, 87, 93, 94]. Зарубежные учёные большое внимание уделяют изучению изменения толщины СНВС методом ОКТ, что позволяет объективно оценивать дегенеративный процесс аксонов нейронов. Многочисленными исследованиями установлена высокая диагностическая информативность истончения СНВС и потери объёма ГКС + ВПС при РС [56, 105, 112, 117].

Большинство исследователей РС подтверждают, что наиболее сложна ранняя диагностика заболевания [22, 24, 28, 60]. В связи с этим актуальным является раннее выявление ОН вследствие РС с применением диагностических методов нового поколения.

В существующих на сегодняшний день исследованиях не отмечены особенности ОН, протекающего с проминенцией ДЗН, так и без неё, не проведено сравнение параметров ДЗН при ОН воспалительной и

демиелинизирующей этиологии в дебюте заболевания. Несмотря на высокую информативность, чувствительность и специфичность методов, представленных в данном обзоре, в том числе метода ОКТ, данные об изменениях в слое нервных волокон сетчатки и комплекса ГКС+ВПС при ОН до сих пор разнородны. Не оценена взаимосвязь данных ОКТ с электрофизиологическими показателями и МРТ- признаками демиелизации в зрительном нерве. Таким образом, актуальны дальнейшие исследования глазного дна у пациентов с РС при манифестации заболевания.

1.1.2. Атрофия зрительного нерва при прогрессировании рассеянного склероза

РС приводит к выраженной инвалидности, поэтому выявление признаков данного заболевания, в том числе ЧАЗН, важно при данном заболевании. Атрофические изменения зрительного нерва, выявленные методом МРТ головного мозга и орбит (в том числе диффузионно- тензорной) - рассмотрены в многочисленных исследованиях [79, 111]. У пациентов с РС, в котором 79% глаз было отмечено снижение объёма комплекса ГКС+ВПС и у 40% отмечены потери амакринных, биполярных и клеток внутреннего ядерного слоя сетчатки [112]. Эти данные были связаны со снижением зрительных функции и показателями качества жизни пациентов [101, 117]. Полученные результаты коррелируют также с общими клиническими проявлениями РС, его активностью и тяжестью аутоиммунного процесса [74, 104].

Известно, что метод ОКТ наиболее информативен в диагностике ЧАЗН при РС, позволяя количественно и качественно оценивать степень истончения слоев сетчатки и волокон зрительного нерва [51, 73]. Поскольку в пределах сетчатой оболочки эти аксоны не покрыты миелином, СНВС является идеальным структурным объектом для наблюдения и изучения процесса нейродегенерации [99].

Данные о снижении объёма ГКС+ВПС и СНВС при ЧАЗН были подтверждены многочисленными исследованиями [33, 36]. Однако данные об абсолютных значениях толщины слоя нервных волокон при ЧАН различны. В литературе мало данных, посвященных оценке нейродегенеративных изменений в каждом из сегментов зрительного нерва. Кроме того известно, что процесс поражения обоих глаз асимметричен, однако исследований по различиям между лучшим по функциональным показателям и худшим глазом с помощью ОКТ не проводилось.

Для ЧАЗН вследствие РС характерно снижение светочувствительности сетчатки в виде изменения поля зрения с появлением центральных, парацентральных и периферических дефектов, в связи с чем обосновано применение и разработка алгоритма тестирования пациентов с ЧАЗН методом микропериметрии. Таким образом, актуальны дальнейшие исследования ЧАЗН у пациентов с РС.

1.2. Оптическая когерентная томография при оптическом неврите и атрофии зрительного нерва вследствие рассеянного склероза

С помощью метода ОКТ возможно представить информацию о целостности периферических зрительных путей. Дегенерация аксонов и нейронов является важнейшим признаком РС и других неврологических заболеваний, поражающих переднюю часть зрительного пути [61, 73, 80, 99]. ОКТ зарекомендовала себя как неинвазивный метод исследования, отражающий структуру СНВС, состоящего из аксонов ГКС, формирующих зрительный нерв, хиазму и зрительный тракт [105, 112]. Применяемые сегодня в неврологии даже наиболее совершенные магнитно-резонансные томографы не позволяют объективно оценить внутриглазные поражения при РС. В противоположность этому, метод ОКТ играет особенно важную роль в

сопоставлении состояния зрительных функций глаза и структурных изменений сетчатой оболочки [51, 53, 61, 113].

В современных исследованиях установлена высокая диагностическая информативность истончения СНВС при РС, как после перенесенного ОН, так и без него [57, 65]. Так в 1993 году с внедрением метода ОКТ впервые появилась возможность не только детально изучить перипапиллярный слой нервных волокон и комплекс ГКС + ВПС, но и количественно документировать эти изменения. Первое применение ОКТ при изучении РС было описано в 1999 году Parisi V. В исследовании 14 пациентов было отмечено, что при клиническом выздоровлении после перенесенного ОН толщина СНВС была снижена на 46 %.

В исследованиях 2005 года Trip S.A. отметил, что у пациентов с РС, без истории ОН, уменьшение толщины СНВС достигало 27 %. Taiman L.S. с соавторами отметили у 299-ти пациентов с РС прогрессивное снижение толщины СНВС через 3, 6 и 12 месяцев после развития ОН при манифестации РС.

Появление нового поколения СОКТ со значительно более высокой разрешающей способностью и скоростью сканирования намного повысило точность и достоверность измерения толщины СНВС. Придание спектральным ОКТ способности программированно выполнять сегментацию слоев сетчатки -выделять и измерять (анализировать) слой ГКС+ВПС значительно улучшило качество визуализации и измерения нейронального отрезка интраокулярной части зрительного пути [69]. Изучение особенностей нейроархитектоники сетчатки у больных РС показало суммарное уменьшение толщины и объема макулярной сетчатки на сканах СОКТ [104, 96]. Благодаря уникальной способности различения анатомических структур сетчатки в высоком разрешении, методом ОКТ были подтверждены значительные аксональные и нейрональные потери передних зрительных путей, которые характерны для РС (Optic Neuritis Study Group, 2008b; Burkholder B.M., 2009, Saidha S.,2011, 2013)).

Динамика изменения толщины СНВС при прогрессировани ЧАЗН вследствие РС детально описана в исследованиях Акопяна В.С., 2012; Parisi A.,1999; Fisher J. B., 2006;. Sepulcre J., 2007; Petzhold A., 2010; Saidha S., 2013, Иойлевой Е.Э., 2016. Снижение объёма ГКС + ВПС - в исследованиях Chen L. и Gordon L.K., 2005, Balcer L.G.2010, Saidha S.,2011, Costello F., 2013, Oberwahrenbrock T., 2013.

Используя ОКТ второго поколения (с функцией динамической оценки параметров), Frohman E. в 2005 обнаружил, снижение толщины СНВС на глазах с неполным выздоровлением от ОН при РС на 33%, по сравнению с глазами из контрольной группы. Costello F. в 2006 сообщил, что у 75% пациентов с ОН вследствие РС потери СНВС в течение первых 3-6 месяцев составляет 10-40 мкм. В 2012 этот же автор представил убедительные доказательства нарушения зрительных функций при истончении СНВС менее 75 мкм, что было измерено с помощью ОКТ в динамике [62].

Одной из наиболее значимых корреляций, полученной при исследовании пациентов с РС (с признаками перенесенного ОН, так и без них), - является соотношение между толщиной СНВС и сохранностью зрительных функций, что рассмотрено в исследованиях Costello F., 2006; Fisher J. B., 2006; Henderson A. P. D., 2008.

В результате многочисленных исследований РС было установлено, что процесс нейроаксональной дегенерации может быть оценён с при исследовании комплекса ГКС+ВПС методом ОКТ, либо определяться при выявлении атрофии серого вещества ГМ методом МРТ [69, 70]. Использование ОКТ высокого разрешения, позволило измерять объём ГКС+ВПС, а так же других ядросодержащих слоев сетчатки, что значительно расширило понимание механизмов болезни в целом [101, 117 ]. Эти исследования показали, что снижение объёма ГКС+ВПС, в значительной степени коррелирует со снижением зрительных функций и влияет на качество жизни пациентов. Снижение объёма ГКС+ВПС было продемонстрировано через 3 и 6 мес после ОН [65, 112]. Важно отметить, что первоначальный объём ГКС+ВПС не

отражают состояния СНВС. Потери их объёма соответствуют атрофии серого вещества ГМ и хвостатого ядра [104].

Таким образом, в настоящее время, показатель ГКС+ВПС вместе с данными МРТ является достоверным маркёром поражения серого вещества ГМ, и показателем общей инвалидности при РС вследствие потерь нейронов, в связи с чем необходимо детальное изучение комплекса ГКС+ВПС при РС методом ОКТ.

1.3. Компьютерная периметрия и микропериметрия в диагностике снижения светочувствительности центральной и парацентральной зон

сетчатки при рассеянном склерозе

Основным симптомом ОН при РС являются центральные дефекты поля зрения. Центральные скотомы крупных размеров более 10° от точки фиксации можно выявить стандартными методами исследования. Центральные скотомы размерами менее 10° стандартными программами исследования не выявляются. Для их диагностики необходимо применение специальных программ исследования центральной зоны сетчатки. В ФГАУ МНТК

«Микрохирургия глаза» для диагностики скотом малых размеров используют программу тестирования макулярной зоны 10-2 по Humphrey [11, 12]. Однако, применяемая программа имеет ряд недостатков, в частности малую достоверность результатов первого обследования [107]. Технической особенностью компьютерного периметра является предъявление при тестировании стимулов максимальной яркости в 40 dB, что соответствует воспринимающей способности сетчатки в норме. При такой разрешающей способности прибора значительный процент ошибок может быть обусловлен напряжённостью, невнимательностью или усталостью пациента, а не существующими патологическими изменениями [18, 29].

Главным условием достоверности результатов, получаемых при тестировании по программе 10-2, является устойчивая (стабильная) центральная фиксация [18]. У пациентов с РС часто имеются глазодвигательные нарушения, что обуславливает неустойчивую фиксацию. По этой причине при тестировании по программе 10-2 не во всех случаях удаётся выявить центральные дефекты малых размеров. Кроме того, при проведении обследования не проводится количественная оценка устойчивости фиксации, поэтому результаты тестирования не могут быть воспроизведены с достаточной точностью.

Микропериметрия - современный неинвазивный метод обследования, который позволяет выявлять центральные дефекты поля зрения и относится к инновационным диагностическим технологиям. Его разработка была осуществлена на платформе стандартных методов диагностики с целью преодоления их технических несовершенств. В настоящее время это единственный метод диагностики, позволяющий интерполировать результаты функционального исследования центральной зоны сетчатки на корреспондирующий участок глазного дна, учитывая его морфологические характеристики [12, 29, 107]. Преимуществом прибора является то, что в нём совмещены возможности цифровой фундус-камеры и компьютерного периметра [29]. Микропериметр обладает широкими диагностическими возможностями и имеет многоуровневую систему выбора параметров исследования, по сравнению с Humphrey. Встроенная в прибор функция автотрекинга позволяет объективно оценивать результаты исследования и исключать возможность ложно-положительных ответов или угадываний. Совмещение цветного изображения глазного дна с данными микропериметрии даёт возможность полноценно судить не только о видимых дефектах, но и количественно оценить размеры центральной скотомы. В связи с этим методические рекомендации по проведению тестирования для каждой конкретной патологии должны быть разработаны в соответствии с поставленной целью исследования.

В опубликованных ранее исследованиях было показано, что при нарушении функций зрительного нерва отмечается менее стабильные движения глаза при фиксации, чем при патологии сетчатки [29]. При РС наряду с поражением зрительного нерва имеются глазодвигательные нарушения, поэтому без контроля устойчивости фиксации невозможно получить достоверные результаты обследования. Метод микропериметрии, включающий в себя необходимую для тестирования функцию автотрекинга, предпочтителен для диагностики центральных скотом при ОН с поражением папилломакулярного пучка вследствие РС даже при глазодвигательных нарушениях.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кривошеева Мария Сергеевна, 2018 год

Источник кривой

-МБ, ОЬ

—МО, ОЬ ^ 2 дгас1%

-^ 4 дгас], %

с. Як %

-М5, ОЬ_Ге11о>л/

МО, ОЬ_Те11о>л/ ^ 2 дгас!%^е11о\л/ ^ 4 дгас), —"с. Як %_Те11о\л/ Опорная линия

1,0

0,4 0,6

1 - Специфичность

Диагональные сегменты, сгенерированные связями.

Было выявлено, что параметры метода микропериметрии обладают низкой чувствительностью и специфичностью в дифференциальной диагностике ОН и ЧАЗН вследствие РС, поэтому различить ОН от ЧАЗН при РС методом микропериметрии невозможно. Однако при сравнении показателей микропериметрии в группах ОН и ЧАЗН с нормативными значениями, полученными при обследовании здоровых испытуемых, были выявлены достоверные различия по параметру средней светочувствительности сетчатки в пределах до 6° от центра поля зрения. Результаты представлены в таблице 17.

Таблица 17 — результаты сравнительного анализа трёх групп пациентов методом микропериметрии в сравнении с нормальными значениями M±5 (*p<0,05)

Клинические группы пациентов Нормативные значения

Параметры микропериметри и ОН неврит вследсвтие РС (n=28) ОН воспалительной этиологии (n=12) ЧАЗН вследствие РС (n=19)

Ms 6° , дБ 10,87±6,07* 10,87±6,07* 12,58±6,6* 18,83±4,1*

Ms 6° парного глаза, дБ 17,68±2,24 17,68±2,24 18,68±0,74 18,83±4,1

Стабильность фиксации 2° , % 77,46±24,8 77,46±24,86 74,73±26,5 88,88±17,7

Стабильность фиксации 2° _парного глаза, % 83,21±17,7 83,21±17,76 89,00±11,6 88,88±17,7

Стабильность фиксации 4°, % 90,86±16,5 90,86±16,56 88,00±21,1 97,18±8,52

Стабильность фиксации 4°_парного глаза, % 95,07±8,08 95,07±8,08 96,55±6,19 97,18±8,52

Центричность фиксации, % 73,25±29,1 73,25±29,18 72,73±27,1 80,94±27,4

Центричность фиксации _парного глаза, % 76,00±23,8 76,00±23,89 83,64±21,8 80,94±27,4

Были выявлены достоверные различия с нормальными значениями по показателю средней светочувствительности сетчатки в пределах до 6 градусов

от центра поля зрения в группах с ОН и ЧАЗН вследствие РС. Метод микропериметрии позволяет выявить центральные и/или парацентральные дефекты в поле зрения, определить снижение средней светочувствительности в центральной зоне сетчатки и изменение стабильности фиксации у пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС. Тем не менее для подтверждения диагноза ОН или ЧАЗН на данном глазу необходимо дополнительное применение метода ОКТ.

При оценке параметра толщины СНВС (RNFL Thickness) методом ОКТ с помощью многомерных критериев была подтверждена его высокая диагностическая значимость. Были отмечены достоверные различия данного параметра по исследуемым группам в целом (р<0,0005; 109,15 мкм для ОН воспалительной этиологии, 81,1 мкм для ЧАЗН вследствие РС, 97,20 мкм для ОН вследствие РС; попарные сравнения между группами также значимы). Паттерн различий между пораженным и парным глазами для разных групп был неодинаков (взаимодействие факторов группы и глаза значимо, р=0,001, -таблица 18). В группе ОН воспалительной и демиелинизирующей этиологии толщина слоя СНВС оказалась больше на пораженном глазу (121,39 мкм к 96,92 мкм для ОН воспалительной этиологии и 105,81 мкм к 88,58 мкм для ОН вследствие РС соответственно). В группе ЧАЗН вследствие РС существенных различий по этому показателю между глазами не было выявлено (78,76 мкм и 83,44 мкм), однако была доказана асимметрия поражения ДЗН между правым и левым глазами у пациентов с РС, что подробно было рассмотрено в главе 4. Попарные сравнения между группами представлены в таблицах 18, 19 и на графиках 5, 6 и 7.

Таблица 18 — Сравнительная характеристика трёх групп пациентов по параметрам ДЗН, по сравнению с нормальными значениями (M±5) при *p<0,05

Параметры ОКТ по протоколу исследования ДЗН Клинические группы пациентов Норма (M±m)

ОН вследствие РС (n=43) ОН воспалительной этиологии(п=13) ЧАЗН вследствие РС (n=62)

RNFL-T, мкм 65,35±18,88 74,38±24,6 47,92±13,8 67,78±2,7

RNFL-T парного глаза, мкм 61,53±11,28 63,46±11,77 54,70±17,7 67,78±2,7

RNFL-N, мкм 77,85±21,69 95,54±61,26 64,06±11,5 71,71±2,28

RNFL-N парного глаза, мкм 68,55±11,1 68,85±14,36 64,38±15,2 71,71±2,28

RNFL-S, мкм 133,38±40,54 155,77±77,85 101,30±28,4 123,07±3

RNFL-S_парного глаза, мкм 110,84±17,23 127,92±11,36 103,98±21,7 123,07±3

RNFL-I, мкм 133,74±43,05 161,85±97,47 104,04±24,5 129,92±3,25

RNFL-I парного глаза, мкм 116,82±21,42 128,31±15,27 105,80±23,2 129,92±3,25

RNFL thickness, мкм 105,81±33,42 121,38±63,91 78,63±12,45 98,21±1,8

RNFL thickness_пар-ного глаза, мкм 88,58±12,11 96,92±10,11 83,33±15,74 98,21±1,8

График 5 - Межгрупповые различия по RNFL Thickness

Оцениваемые маргинальные средние для MEASURE_1

неврит не PC

-PC атрофия

PC неврит

Пораженный

Парный

График 6 - Межгрупповые различия по RNFL Thickeness

■ RNFL thickness пораженный глаз

■ RNFL thickness парный

Пораженный

Парный

График 7 — ROC- кривая по параметру RNFL- Thickeness

Для кластера RNFL- Thickeness АиС= 82,7 %, ОШ= 0,043, р<0,0001. Так если у пациента с РС показатель СНВС составляет 62 и менее мкм, то с чувствительностью 100% и специфичностью 93 %, можно утверждать об атрофии зрительного нерва на данном глазу.

Таблица 19 — попарные сравнения по параметру RNFL Thickeness между тремя группами пациентов (*р<0,05)

Клинические группы Средняя разность Стандартная ошибка Значимость 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

НЗР ЧАЗН РС ОН восп. 28,052* 5,6239 0,0001 16,903 39,201

ОН РС 11,956* 5,7617 0,040 0,534 23,378

ЧАЗН РС ОН восп. -28,052* 5,6239 0,0001 -39,201 -16,903

ОН РС -16,096* 3,7207 0,0001 -23,472 -8,720

ОН РС ОН восп. -11,956* 5,7617 0,040 -23,378 -0,534

ЧАЗН РС 16,096* 3,7207 0,0001 8,720 23,47

НЗР — наименьшая значимая разность

Среди других параметров ОКТ диагностической значимостью во всех клинических группах обладали показатели толщины СНВС в носовом, верхнем и нижнем сегментах на уровне 0,003, 0,002 и 0,0003 соответственно.

88

Группа ЧАЗН вследствие РС имела достоверные значимые различия по данным ОКТ по сравнению с группами ОН воспалительной и демиелинизирующей этиологии, по показателю СНВС в носовом сегменте, что продемонстрировано на графике 8.

График 8 - Межгрупповые различия по RNFL — N

140" 120" 100- ;-;и-604 С'" !(п1 I 1 { ■ РЫР1_-Ы пораженный глаз Н парный глаз

1 1 неврит не РС РС неврит 1 С атрофия

Пораженный Парный

глаз глаз

При рассмотрении показателя объёма комплекса ГКС + ВПС по данным ОКТ были выявлены значимые отличия между группам, которые составили 80,73 мкм для ОН воспалительной этиологии, 62,88 мкм для ЧАЗН вследствие РС и 77,34 мкм для ОН вследствие РС (группы ОН воспалительной и демиелинизирующей этиологии значимо отличаются от ЧАЗН РС, р<0,0005 в обоих случаях; различия между группами ОН воспалительной и демиелинизирующей этиологии не значимы). В целом, на пораженном глазу данный показатель оказался ниже (р=0,004), при этом для группы ЧАЗН разница между пораженным и парным глазом была значительно выше (58,38 мкм и 67,38 мкм соответственно), чем для групп ОН воспалительной и демиелинизирующей этиологии (80 мкм к 81,46 мкм для ОН воспалительной этиологии 76,50 мкм к 78,18 мкм для ОН вследствие РС). Значимость взаимодействия факторов группы и глаза на уровне тенденции (р=0,067), что представлено в таблицах 21 и 22 и на графиках 8, 9а и 9б.

Таблица 20 - Сравнительная характеристика трёх групп пациентов по параметрам ГКС, по сравнению с нормальными значениями M±5 (*p<0,05)

Параметры ОКТ GCL+IPL (ГКС+ВПС) и их сегменты Клинические группы пациентов Норма

ОН РС (n=23) ОН воспалительной этиологии (n=11) ЧАЗН РС (n=8)

GCl+IPL, мкм 76,7±5,41 80,00±6,43 58,37±5,63 84,21±0,68

вС1+1^_пар-ного глаза, мкм 78,18±6,62 81,45±6,27 67,67±11,63 84,21±0,68

GCS^^ 67,72±8,44 63,36±8,31 73,27±4,54 85,07±0,96

GCS_парного глаза,мкм 71,72±11,27 68,57±11,61 75,73±9,89 85,07±0,96

GCTS, мкм 72,36±4,15 84,14±5,63 63,43±8,64 84,28±0,92

GCTS_парного глаза, мкм 73,82±7,31 85,5±6,17 70,00±13,62 84,28±0,92

GCTI, мкм 71,73±5,24 83,11±5,15 65,57±9,32 83,57±1,2

GCTI_парного глаза, мкм 75,36±8,35 84,43±5,09 70,50±15,52 83,57±1,2

GCI, мкм 69,73±6,36 82,13±5,8 63,50±10,18 81,57±1,2

GCI_парного глаза, мкм 72,14±5,41 82,7±4,4 68,9±9,7 81,57±1,2

GCNI,мкм 65,4±9,95 62,36±8,31 69,27±7,03 84,64±1

GCNI_парного глаза,мкм 72,2±9,33 70,86±9,23 73,91±9,61 84,64±1

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

GCNS,mkm 66,4±9,84 62,64±10,88 71,18±5,81 85,85±0,86

GCNS_napHoro 72,76±9,5 71,43±8,94 74,45±10,34 85,85±0,86

глаза,мкм

График 8 - Межгрупповые различия по GCL + IPL complex

Оцениваемые маргинальные средние для MEASURE_1

Пораженный

Парный

График 9а и 9б — ROC - кривые для параметров комплекса ГКС + ВПС (справа), а так же верхнего и нижнего сегментов комплекса ГКС + ВПС (слева)

Для кластера GCL+IPL AUC = 98,6%, ОШ= 0,017, p<0,0001; для кластера GCI AUC= 72,1 %, 0Ш=0,107, p= 0,063; для кластера GCS AUC = 83,8 %, 0Ш=0,082, p=0,004.

Так, если у пациента с РС показатель GCL+IPL составляет 52 мкм и менее, то с чувствительностью 100 % и специфичностью 87,5 % можно утверждать, что на данном глазу наблюдается атрофия зрительного нерва вследствие РС. Так же атрофию зрительного нерва вследствие РС можно подтвердить у пациента с РС, если показатель GCI составляет 50 мкм и менее (чувствительность 100 % и специфичность 92 %) и/или если показатель GCS составляет 51 и менее мкм (чувствительность 100 % и специфичность 93 %).

Таблица 21 - Попарные сравнения между клиническими группами по показателю GCL + IPL ф < 0,05).

Клинические группы Средняя разность Стандартная ошибка Значимость 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

НЗР ОН восп. ЧАЗН РС 17,852* 2,6621 0,0001 12,463 23,24

ОН РС 3,386 2,1156 0,118 -0,896 7,669

ЧАЗН РС ОН восп. -17,852* 2,6621 0,0001 -23,241 -12,463

ОН РС -14,466* 2,3653 0,0001 -19,254 -9,678

ОН РС ОН восп. -3,386 2,1156 0,118 -7,669 0,896

ЧАЗН РС 14,466* 2,3653 0,0001 9,678 19,254

Таким образом, по результатам многомерного анализа были выявлены и подтверждены значимые для РС диагностические критерии — средняя

светочувствительность сетчатки в пределах 6 градусов от центра поля зрения по данным микропериметрии, СНВС сетчатки и ГКС + ВПС по данным ОКТ. При проведении внутригрупповых сравнений была выявлена диагностическая значимость ОКТ в диагностике ЧАЗН вследствие РС.

5.3. Многомерный дисперсионный анализ кластеров измеряемых

параметров для каждого диагностического метода по клиническим

группам.

Методом многомерного дисперсионного анализа (многомерная общая линейная модель) сравнили результаты методов структурно-топографического и функционального анализа для дифференциальной диагностики ОН и ЧАЗН вследствие РС.

5.3.1.Межгрупповыеразличия в группах оптического неврита воспалительной

и демиелинизирующей этиологии

Методом многомерного дисперсионного анализа (многомерная общая линейная модель) сравнили результаты ЭФИ, ОКТ и микропериметрии для дифференциальной диагностики ОН, что позволило учесть при анализе взаимосвязи между различными параметрами, измеряемыми одним методом. При отсутствии значимых различий в группах ОН воспалительной и демиелинизирующей этиологии на поражённых глазах проводили межгрупповые сравнения парных глаз. Результаты в таблице 22.

Таблица 22 - Межгрупповые сравнения по парным глазам у пациентов с ОН методом ОКТ (p < 0,05)

Зависимая переменная Клинические группы Средняя разность Стандарт-ная ошибка Значи-мостьь 95% доверительный интервал для разности13

Нижняя граница Верхняя граница

RNFL-T парный глаз ОН восп. ОН РС 2,725 3,734 0,469 -4,780 10,23

ОН РС ОН восп. -2,725 3,734 0,469 -10,229 4,780

RNFL-N парный глаз ОН восп. ОН РС 0,294 3,864 0,940 -7,472 8,059

ОН РС ОН восп. -0,294 3,864 0,940 -8,059 7,472

RNFL-S _пар-ный глаз ОН восп. ОН РС 17,081* 5,139 0,24 6,754 -21,41

ОН РС ОН восп. -17,081* 5,139 0,24 21,41 -6,754

RNFL-I парный глаз ОН восп. ОН РС 11,492 6,455 0,081 -1,480 24,464

ОН РС ОН восп. -11,492 6,455 0,081 -24,464 1,480

RNFL thickness парный глаз ОН восп. ОН РС 7,765* 3,674 0,040 0,382 15,148

ОН РС ОН восп. -7,765* 3,674 0,040 -15,148 -0,38

Было выявлено, что показатель средней толщины СНВС парного глаза является значимым в дифференциально-диагностическом отношении.

По результатам теста ANOVA были выявлены различия парных глаз по показателям электрической лабильности. Если у пациента с ОН на парном глазу показатель электрической лабильности составляет 36 и более Гц, то с чувствительностью 92 % и специфичностью 48 % можно утверждать, это ОН недемиелинизирующей этиологии (р= 0,019).

5.3.2.Межгрупповые различия в группах оптического неврита и атрофии зрительного нерва демиелинизирующей этиологии

Было выявлено, что имеются различиям между группами ОН вследствие РС и ЧАЗН вследствие РС на поражённом (или худшем в функциональном отношении) глазу по показателю СНВС на уровне значимости 0,008. Кроме того, диагностически значимые межгрупповые различия получены по кластеру верхнего височного сегмента комплекса ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя на уровне р=0,033 и по параметру нижнего височного сегмента комплекса ГКС + ВПС на уровне р=0,05. Таким образом, следует отметить, указанные показатели имеют предсказательную способность в отношении развития ЧАЗН вследствие РС.

Полученные результаты дают основание полагать, что глобальный процесс нейроаксональной дегенерации при развитии ЧАЗН вследствие РС является взаимодейстивием двух взаимодополняющих процессов:

1. Восходящих атрофических изменений зрительного нерва, которые наиболее отчётливо наблюдаются после перенесенного ОН, - их отражают изменения в СНВС по результатам ОКТ.

2. Нисходящих влияний, связанных с глобальной нейроаксональной дегенерацией в структурах ГМ при РС, что может быть оценено в соответствии со снижением объёма ГКС+ВПС по данным ОКТ.

Полученные различия являются значимыми в дифференциальной диагностике ОН воспалительной и демиелинизирующей этиологии и подтверждения развития ЧАЗН вследствие РС.

5.4. Поражение зрительного анализатора вследствие рассеянного склероза и выявление топографических особенностей очагов демиелинизации головного мозга и орбитальной части зрительного нерва

В связи с тем, что при обследовании пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС изменения параметров ДЗН и снижение объёма комплекса ГКС+ВПС были выявлены не только на поражённом (худшем в функциональном отношении) глазу, но и на парном (лучшем), возникла необходимость оценить процесс очагового поражения головного мозга в проекции ЗА для выявления возможных корреляционных связей. С этой целью в исследование было включено 30 пациентов (11 мужчин и 19 женщин) для проведения структурно-топографического анализа и было выделено 4 топографические зоны, в которых локализуются зрительные пути: орбитальная часть зрительного нерва, перевентрикулярные области боковых желудочков, области правого и левого таламуса, затылочная доля коры больших полушарий. В ходе исследования проводилась оценка МРТ орбит и ГМ каждого пациента. Эти данные сравнивали с результатами ОКТ- обследования. Пациенты были разделены на 2 подгруппы:1 подгруппа - пациенты с монокулярным ОН при манифестации РС — 24 глаза; 2 подгруппа - пациенты с двусторонней ЧАЗН — 36 глаз. Оценка очагового процесса демиелинизации в проекции ЗА проводилась с помощью подсчёта количества процентного соотношения очагов в группе с ОН и ЧАЗН РС (таблица 23, рисунок 16 ).

Таблица 23- Результаты структурно-топографического анализа данных МРТ головного мозга и орбит в группе с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие РС

Нозология Очаги ГМ Правый зрительный нерв очаг, всего Левый зрительный нерв очаг всего Правый боковой желудочек % абс. Левый боковой желудочек % абс. Правый таламус % абс. Левый таламус % абс. Правая часть зрительной доли коры больших полушарий % абс. Левая часть зрительной доли коры больших полушарий % абс.

Оптический неврит п=22 чел. 2 2 18,2 36,5 13,6 18,2 9 4,5

Атрофия зрительного нерва = 33 чел. 0 0 21,3 30,4 12,1 18,2 9 9

ОН РС

ЧАЗН РС

2 2 4,5

■ Правый ЗН

■ Левый ЗН

■ Правый бок. желудочек

■ Левый бок. желудочек 18 2 Правый таламус

■ Левый таламус

■ Прав. часть затылочной доли кори больших полушарий

■ Лев. часть затылочной доли коры больших полушарий

9

18,2

Рисунок 16 - Очаговые изменения зрительного анализатора при ОН и ЧАЗН вследствие РС

При оценке результатов в группе с ЧАЗН очаговые процессы в орбитальной части зрительного нерва не учитывались в связи с тем, что очаги демиелинизации в проекции орбитальной части зрительного нерва не были выявлены. Было установлено, что процесс поражения зрительных путей ГМ асимметричен при ОН в дебюте заболевания, при этом более выраженные изменения зрительных путей отмечаются на стороне поражённого глаза. При ЧАЗН тенденция к асимметрическому поражению зрительных путей сохранялась.

Таким образом, при проведении анализа было выявлено, что процесс поражения ГМ в дебюте заболевания отличается от изменений при развитии ЧАЗН большей асимметричностью, вовлечением в патологический процесс орбитальной части зрительного нерва. Ведущей топографической областью, где локализуется очаговый процесс при поражении зрительного анализатора в обеих группах являлось перевентрикулярное белое вещество боковых желудочков, в большей степени левого, - 36,5 % в подгруппе с ОН при манифестации заболевания и 30,4 % в подгруппе с ЧАЗН. По результатам сравнительного анализа двух групп пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС, наименьшее число очагов было описано в затылочной доле коры больших полушарий 4,5 — 9 % в группе с ОН при манифестации РС и 9 % в группе с ЧАЗН вследствие РС.

При сравнительном анализе стороны преимущественного поражения глаза с наличием очагов в проекции ЗА, взаимосвязи между этими параметрами обнаружено не было, что представлено в таблице 24. Это может свидетельствовать об отсутствии зависимости между очагами демиелинизации в ГМ по данным МРТ и поражением зрительного нерва. Этот вывод подтверждается и результатами дисперсионного и регрессионного анализа.

Таблица 24 — Вероятностная взаимосвязь между очагами демиелинизации в области перевентрикулярного белого вещества левого бокового желудочка мозга и стороной преимущественного поражения глаза.

Вероятностная взаимосвязь очагового поражения левого бокового желудочка и стороны худшего в функциональном отношении глаза левый боковой желудочек Всего

очаги отсутствуют есть очаги

Сторона преимуществен ного поражения левая Количество 5 13 18

Ожидаемое количество 7,2 10,8 18,0

% в сторона1 27,8% 72,2% 100,0%

правая Количество 7 5 12

Ожидаемое количество 4,8 7,2 12,0

% в сторона1 58,3% 41,7% 100,0%

Количество 12 18 30

Всего Ожидаемое количество 12,0 18,0 30,0

% в сторона1 40,0% 60,0% 100,0%

Статистически значимых отличие не обнаружено - р=0,136

При сравнении структурно-топографических показателей ОКТ пораженного и парного глаз у пациентов с ОН в дебюте РС, проводился корреляционный анализ с топографией очагов проекции зрительного нерва и зрительного пути ГМ по данным МРТ. При проведении многомерного дисперсионного анализа показателей ОКТ по наличию на МРТ очагов поражения разной локализации, не было выявлено достоверных отличий, на примере правого зрительного нерва, что представлено в таблице 25.

Таблица 25 -Вероятностная взаимосвязь между очагами демиелинизации в проекции ЗА и параметрам ОКТ

Зависимая переменная Правый зрительный нерв Средняя разность Стандартная ошибка 95% доверительный интервал

Нижняя граница Верхняя граница

RNFL-T Очаги отсутствуют 53,959 11,957 27,317 80,601

RNFL-N Есть очаги 115,554 21,912 66,731 164,378

Очаги отсутствуют 68,889 7,481 52,220 85,557

Есть очаги 86,175 13,709 55,629 116,721

RNFL-S Очаги отсутствуют 102,470 22,240 52,917 152,024

Есть очаги 159,567 40,757 68,755 250,379

RNFL-I Очаги отсутствуют 118,000 25,729 60,672 175,329

Есть очаги 163,061 47,151 58,001 268,120

RNFL thickness Очаги отсутствуют 83,876 14,440 51,700 116,051

Есть очаги 126,451 26,463 67,487 185,415

Таким образом, локализация очаговых процессов демиелинизации при РС в проекции ЗА не имеют достоверных корреляционных связей с ОКТ при РС.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РС - аутоиммунное хроническое заболевание центральной нервной системы, характеризующееся образованием множественных очагов демиелинизации в белом веществе головного и/или спинного мозга, сопровождающееся поражением зрительного анализатора.

Заболевание чаще всего встречается у лиц молодого, трудоспособного возраста и быстро приводит их к инвалидности, вследствие развития стойкого и необратимого неврологического дефицита, а также снижения зрительных функций [13]. Количество пациентов с установленным диагнозом РС в России более 170 тысяч, при этом за последние 25 лет число больных РС увеличилось в 2 раза [7, 8].

Зрительные нарушения играют ключевую роль в клинической симптоматике пациентов с РС и встречаются у большинства больных [9, 55]. Тем не менее на протяжении длительного времени, в рамках различных научных исследований так и не были окончательно определены наиболее чувствительные маркёры, позволяющие объективно оценивать изменения зрительного анализатора (ЗА) при РС [84, 91, 106]. В связи с этим на современном этапе одним из важнейших приоритетов научного поиска является диагностика зрительных нарушений у пациентов с РС [9].

Зрительные нарушения при РС связаны с процессами нейроаксональной дегенерации и демиелинизации и проявляются в виде оптического неврита (ОН) и/или частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН), которая прогрессирует при увеличении количества очагов демиелинизации ГМ в проекции зрительного пути. Несмотря на то, что наиболее распространённым проявлением поражения зрительного анализатора является ОН, в ряде случаев ЧАЗН при РС развивается на глазах без истории ОН в анамнезе. Субклинический зрительный дефицит вследствие нейроаксональной дегенерации требует дальнейшего изучения [94, 112]. В связи с этим изучение

поражения ЗА при РС уже при манифестации заболевания и при его прогрессировании приобретает особую значимость и актуальность в понимании возникновения и развития заболевания в целом.

Наибольшее значение для практического врача представляет доклиническая диагностика РС для своевременного назначения патогенетически обоснованной терапии с целью предотвращения или снижения частоты обострений, стабилизации состояния, предупреждения трансформации течения заболевания в прогрессирующее, а также замедления нарастания глубокой инвалидности [15, 21, 31]. Следует отметить, что ранняя диагностика РС в ряде случаев представляет трудности из-за отсутствия неврологической симптоматики. До 80% случаев РС манифестирует только лишь в виде зрительных нарушений с развитием монокулярного ОН [23, 38].

Для диагностики ОН при манифестации заболевания и своевременного подтверждения этиологии процесса, выявления прогрессирования ЧАЗН вследствие РС, необходимо детальное обследование пациента с привлечением специальных методов диагностики. Современные методы визуализации, используемые в офтальмологии, обладают высокими диагностическими возможностями, в связи с чем актуально детальное исследование результатов их применения у пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС.

Данными многочисленных исследований, посвящённых проблеме РС, подтверждена необходимость использования метода ОКТ в диагностике поражения зрительного нерва вследствие РС [56, 88, 105, 110, 118]. Как правило, ОН вследствие РС расценивается как ретробульбарный процесс [22, 54]. Однако ОКТ- параметры ДЗН при ОН при манифестации РС не исследованы. Кроме того, на сегодняшний день не обозначены дифференциально-диагностические критерии ОН демиелинизирующей и воспалительной этиологии. Дифференциальная диагностика ОН демиелинизирующей и воспалительной этиологии очень важна с целью

определения этиологии ОН и выявления неврологических нарушений, сопутствующих РС.

Метод ОКТ широко распространён в мировой офтальмологической практике и характеризуется точностью прижизненного морфологического анализа структур сетчатки, в том числе параметров ДЗН и комплекса ГКС+ВПС [1, 112, 117]. Однако, в большинстве исследований, посвященных изучению атрофии зрительного нерва методом ОКТ, проведён анализ только средних показателей перипапиллярного СНВС без оценки толщины СНВС в каждом сегменте. Кроме того, известно, что при прогрессировании ЧАЗН при РС пациент может не предъявлять жалобы на снижение остроты зрения, поэтому важным является определение асимметрии параметров ДЗН и критериев раннего выявления ЧАЗН при РС на основании анализа параметров ДЗН и комплекса ГКС+ВПС. Раннее выявление ЧАЗН на парном глазу и проведение консервативного лечения, возможно, будет способствовать замедлению процесса поражения зрительного нерва при РС и сохранению зрительных функций пациента.

Метод микропериметрии, который применяется для диагностики патологии макулярной зоны, имеет преимущества по сравнению со стандартным методами компьютерной периметрии, - проведение исследования осуществляется с применением системы автотрекинга, позволяющей контролировать положение глазного яблока в процессе исследования [29, 107]. При ОН вследствие РС пациенты предъявляют жалобы на «пятно», «туман», «пелену» перед глазом, которое не выявляется стандартными методами периметрии. Кроме того, в целом, особенностью РС, как при манифестации заболевания, так и при его дальнейшем прогрессировании, является сочетание поражения зрительного нерва с глазодвигательными нарушениями, которые, по данным различных авторов, составляют при РС от 45 до 70 % [27, 55, 68]. Наличие мелких саккадических движений глазного яблока с развитием неустойчивой фиксации у пациентов с РС затрудняет проведение исследования

поля зрения на компьютерном периметре. Это подтверждает необходимость поиска новых диагностических подходов для выявления дефектов в поле зрения у пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС. Применение метода микропериметрии для диагностики дефектов поля зрения при РС целесообразно во-первых, потому что ОН при РС протекает с поражением папилломакулярного пучка, что обуславливает наличие центральных дефектов поля зрения и является показанием к применению метода, во-вторых, при РС может быть нестабильность фиксации, поэтому возможности компьютерных периметров ограничены. Однако ранее метод микропериметрии при РС не применялся, и нет алгоритма тестирования данной категории пациентов. В связи с этим, возникла необходимость разработать алгоритм проведения исследования пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС методом микропериметрии для диагностики дефектов в поле зрения с дальнейшей оценкой полученных результатов.

Таким образом, учитывая все актуальные направления научного поиска в исследовании ОН и ЧАЗН у пациентов с РС, необходимо проведение полного исследования и оценки диагностических возможностей оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов со зрительными нарушениями вследствие РС в рамках единого исследования.

В связи с вышеизложенным, целью данной работы явилось определение диагностических и дифференциально-диагностических возможностей оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза.

Для реализации цели исследования были определены следующие задачи:

1. Определить диагностические критерии оптического неврита при манифестации рассеянного склероза с использованием оптической когерентной томографии.

2. Разработать алгоритм тестирования пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза методом микропериметрии и провести сравнительную характеристику результатов исследования с целью выявления дефектов в поле зрения при различной выраженности функциональных нарушений и устойчивости фиксации.

3. Выявить дифференциально - диагностические критерии монокулярного оптического неврита демиелинизирующей и воспалительной этиологии и провести сопоставление результатов исследования парных глаз методом оптической когерентной томографии.

4. Оценить асимметрию ОКТ - параметров диска зрительного нерва и выявить критерии прогрессирования атрофии зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом.

5. Определить диагностическую и дифференциально - диагностическую значимость методов оптической когерентной томографии и микропериметрии у пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва при рассеянном склерозе методами корреляционного, многомерного и регрессионного анализа.

Для решения поставленных задач в исследование было включено 158 пациентов, среди которых 144 пациента с подтвержденным диагнозом рассеянного склероза согласно международным критериям Мак Дональда 2010 года пересмотра и 14 пациентов без подтвержденного диагноза РС, которые вошли в группу контроля. Кроме того, дополнительно были обследованы глаза 20- ти здоровых добровольцев для определения значений нормы (7 мужчин и 13 женщин в возрасте 23-39 лет).

Все пациенты были разделены на 3 группы:

1-я группа - основная - пациенты с оптическим невритом при манифестации рассеянного склероза (64 человека);

2-я группа - основная - пациенты с атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза (80 человек), из них 46 с историей ОН и 34 без истории ОН;

3-я группа - сравнения - пациенты с оптическим невритом воспалительной этиологии (14 человек).

В первую основную группу были включены пациенты с впервые возникшим монокулярным ОН, у которых был подтверждён диагноз РС по данным неврологического обследования и МРТ ГМ. Общая оценка по шкале инвалидизации EDSS составила от 0,5 до 1,5 баллов. В группу включено 48 женщин и 16 мужчин в возрасте от 21 до 31 года.

Во вторую основную группу были включены пациенты с ЧАЗН одного или обоих глаз, с подтверждённым диагнозом РС сроком от 6 месяцев до 12,5 лет. Общая оценка по шкале инвалидности EDSS составила от 1 до 7,5 баллов. Всего группу было включено 36 мужчин и 44 женщины в возрасте от 24 до 42 лет.

В группу сравнения были включены пациенты с впервые возникшим монокулярным оптическим невритом, у которых в сроки до 12 месяцев не был подтверждён диагноз рассеянного склероза по данным неврологического обследования и МРТ ГМ. В группу вошло 12 женщин и 2 мужчины в возрасте от 22 до 37 лет.

Всем пациентам проводилось стандартное обследование - визометрия, рефрактометрия, пневмотонометрия, исследование поля зрения методами динамической и статической периметрии, электрофизиологические исследования. Для оценки зрительного нерва применяли современные методы функционального и структурно-топографического анализа, используемые в офтальмологии — метод ОКТ и микропериметрии. Для подтверждения диагноза РС и выявления очагов демиелинизации в проекции ЗА применяли МРТ ГМ. Для диагностики ЗА у пациентов с ОН с проминенцией ДЗН и без неё был применён метод МРТ орбит по программе с жироподавлением (Т2 Fat Saturation и Т2 STIR).

Первым этапом проводимого исследования было определение диагностических критериев ОН при манифестации РС с использованием ОКТ. Было обследовано 64 пациента с ОН вследствие РС основной группы.

На нашем материале в 48 % случаев наблюдалась проминенция ДЗН с утолщением СНВС, а в 52% случаев не было выявлено проминенции ДЗН, толщина СНВС была в пределах нормальных значений.

При проминенции ДЗН была отмечена низкая острота зрения (0,04±0,01) с преобладанием выраженного снижения ЭЛ (14±2 Гц). Методом ОКТ было определено утолщение СНВС в височном сегменте ДЗН - 90,2 ± 1,1 мкм, в носовом- 103,7± 2,4 мкм, верхнем - 143± 4,9 мкм, нижнем - 152,1 ± 5,8 мкм. Проминенция ДЗН в стекловидное тело была подтверждена по данным ультразвукового исследования и составила 0,5 ± 0,02 мм.

В подгруппе без проминенции ДЗН было выявлено менее выраженное снижение остроты зрения (0,6±0,05) и менее грубое нарушение проводимости (30 ±1 Гц), при этом толщина СНВС у всех пациентов находилась в пределах нормальных значений: в височном сегменте ДЗН - 66,3 ± 1,12 мкм, в носовом -74,8± 1,63 мкм, верхнем - 107,5± 2,15 мкм, нижнем - 113,9 ± 2,07 мкм. Проминенция ДЗН по данным УЗИ не выявлена.

Найдены статистически достоверные различия между двумя подгруппами по параметру СНВС, оцениваемых методом ОКТ - 122,2±3,5 мкм при проминенции ДЗН и 90,6± 1,24 мкм без проминенции ДЗН.

Выявлено достоверное снижение объёма ГКС+ВПС до 76,23 ±±1,16 мкм в группе с ОН вследствие РС по сравнению с нормальными показателями -84,21±0,68 мкм. Важно отметить, что снижение объёма комплекса ГКС + ВПС было обнаружено как при ОН с проминенцией ДЗН, так и без неё. Выявление снижения объёма ГКС + ВПС свидетельствует о нейроаксональной дегенерации в проекции ЗА, характерной для РС. Таким образом, у всех

пациентов со снижением объёма комплекса ГКС+ВПС, ОН расценивался как манифест РС.

В подгруппе с проминенцией ДЗН на 13 из 29 (в 44,8 % случаев) обследованных глаз был выявлен очаг демиелинизации в орбитальной части зрительного нерва на стороне поражённого глаза методом МРТ орбит. В подгруппе без проминенции ДЗН - очаг не был описан. Было доказано, что очаг демиелинизации в проекции орбитальной части зрительного нерва при ОН на стороне поражения обуславливает проминенцию ДЗН и сопровождается более выраженными функциональными нарушениями.

При обследовании парных глаз истончение СНВС не было отмечено ни в одной подгруппе, поскольку пациенты были обследованы с ОН при манифестации РС.

Вторым этапом настоящего исследования была разработка алгоритма тестирования пациентов с ОН вследствие РС методом микропериметрии и проведение сравнительной характеристики результатов исследования с целью выявления дефектов в поле зрения при различной выраженности функциональных нарушений и устойчивости фиксации. Следует отметить, что основным проявлением ОН при РС может быть не снижение остроты зрения, а жалобы на «пятно» в центре поля зрения. Для достоверной диагностики РС при ОН необходимо выявить центральную скотому и снижение центральной светочувствительности. Совмещение цветного изображения глазного дна с данными микропериметрии даёт возможность полноценно оценивать не только видимые дефекты в поле зрения, но и количественные размеры центральной скотомы.

Методом микропериметрии было обследовано 22 пациента с ОН при манифестации РС из первой основной группы пациентов с МКОЗ от 0,01 до 1,0. Нами был разработан алгоритм тестирования пациентов с ОН вследствие РС. Наилучшей была признана программа тестирования macula 12° 10 dB в

пределах до 6° от центра поля зрения с использованием стандартного стимула Goldmann III, что позволило получить чёткую картину световой чувствительности исследуемой области глазного дна. В зависимости от устойчивости фиксации и остроты центрального зрения была выбрана метка и режим проведения исследования. Тестирование проводилось с оценкой стабильности положения точки фиксации в области центральной метки.

У пациентов с низкой остротой зрения 0,01-0,09 обследование проводили в автоматическом режиме с использованием круговой метки в виде кольца. По результатам микропериметрии у всех пациентов была выявлена абсолютная центральная скотома размерами не менее 6°. Было отмечено выраженное снижение средней светочувствительности в исследуемой зоне - 4,4 ± 1,6 дБ. Показатели стабильности фиксации в пределах 2° от центра поля зрения составили 64,0 ± 17 %, в пределах 4°- 82,5 ± 10,5 %.

У пациентов с остротой зрения 0,1 — 0,7 с коррекцией тестирование проводилось с использованием центральной метки в виде креста размерами 4°. По результатам тестирования у всех пациентов были выявлены абсолютные центральные скотомы на фоне общего снижения светочувствительности. Показатели средней светочувствительности составили 9,6±1,9 дБ (р < 0,05). Стабильность фиксации в пределах 2° от точки фиксации - 84,0 ± 6,1 %, в пределах 4° - 97,2 ±1,4 %.

У пациентов с высокой остротой зрения 0,8 — 1,0 тестирование проводили с дополнительным применением ручного режима исследования, с целью исключения ложноположительных ответов. Несмотря на высокую остроту зрения, у всех пациентов были выявлены относительные центральные скотомы размерами 2°- 3°, средняя светочувствительность в исследуемой зоне была снижена и составила 13,9 ± 1,4 дБ. Была отмечена устойчивая центральная фиксация, составившая в пределах 2° от центра фиксации 83,1 ± 2,5 %, в пределах 4° от центра фиксации — 95,7 ± 1,1 %

Таким образом, по разработанному алгоритму выявлены дефекты центрального поля зрения различных размеров у всех пациентов с ОН. При обследовании согласно предложенному алгоритму были выявлены дефекты центрального поля зрения различных размеров. При этом размер выявляемых дефектов был обратно пропорционален остроте зрения.

Третьим этапом исследования были определены дифференциально -диагностические критерии монокулярного оптического неврита вследствие РС и воспалительной этиологии и проведено сопоставление результатов исследования парных глаз методом ОКТ. В исследование было включено 29 пациентов с ОН вследствие РС с проминенцией ДЗН и 14 пациентов с ОН воспалительной этиологии.

Были получены достоверные данные, что при ОН вследствие РС проминенция ДЗН носит сегментарный характер с преимущественным утолщением слоя нервных волокон сетчатки в верхнем и/или носовом сегментах ДЗН не более чем на 17 % по данным ОКТ, по сравнению с нормальными значениями. При ОН воспалительной этиологии была выявлена проминенция ДЗН с утолщением слоя нервных волокон сетчатки во всех сегментах ДЗН более чем на 17 %, по сравнению с нормальными значениями. При этом было выявлено, что соотношение толщины перипапиллярного СНВС между поражённым и парным глазами у пациентов с ОН демиелинизирующей этиологии составляет - 1,076, а при ОН воспалительной этиологии - 1,256, что подтверждает более выраженную проминенцию при ОН воспалительной этиологии.

В настоящем исследовании было отмечено, что средняя толщина СНВС парного глаза при ОН демиелинизирующей этиологии находилась в пределах нормальных значений - 89,95 ± 2,1 мкм. Однако, в группе с ОН вследствие РС было отмечено уменьшение объёма комплекса ГКС + ВПС по сравнению с нормальными значениями, как на глазу с ОН - 76,23±1,16 мкм, так и на парном глазу -77,24±1,36 мкм, что может свидетельствовать о наличии

нейродегенеративного процесса в области ЗА. При ОН воспалительной этиологии показатели объёма ГКС+ВПС находились в пределах нормальных значений как на пораженном глазу - 80,3 ± 2,1 мкм, так и на парном - 82 ± 2,13 мкм. Снижение объёма комплекса ГКС+ВПС может быть важным критерием для дифференциальной диагностики с ОН воспалительной этиологии.

Четвёртым этапом исследования была проведена оценка асимметрии ОКТ-параметров атрофии зрительного нерва у пациентов с РС. Методом ОКТ было обследовано 64 пациента с атрофией зрительного нерва вследствие РС из второй основной группы пациентов.

В процессе посегментарной оценки асимметрии параметров ДЗН у 64 обследованных пациентов с ЧАЗН вследствие РС по данным ОКТ было определено поражение височного и носового сегментов зрительного нерва на худшем по функциональным показателям глазу в 100% случаев, при этом верхний и нижний сегменты были интактными в 53% случаев. На лучшем по функциональным показаниям глазу также поражение височного сегмента было отмечено в 93% случаев, носового в 87,5% , верхние и нижние сегменты в 78 % случаев оставались интактными. Эти данные должны учитываться при оценке результатов ОКТ у пациентов с РС в динамическом их наблюдении и планировании консервативной терапии ЧАЗН.

Коэффициент асимметрии, рассчитанный в настоящем исследовании по показателям средней толщины перипапиллярного СНВС между худшим и лучшим в функциональном отношении глазом составил более 23%. Это подтверждает асимметричность развития процесса ЧАЗН при РС. Эти данные согласуются с результатами исследователей, которыми было установлено снижение толщины СНВС при прогрессировании РС [2, 31, 108, 109]. В одной из работ отмечено, что через пять лет после установления диагноза РС даже на глазах без клиники ОН в анамнезе в 100 % случаев наблюдается истончение СНВС [28]. Важным является обследование обоих глаз с ЧАЗН вследствие РС, как с ОН в анамнезе, так и без него, даже если пациент не предъявляет жалобы

на снижение остроты зрения. Раннее выявление ЧАЗН при РС необходимо для проведения консервативной терапии как худшего, так и лучшего в функциональном отношении глаз.

ЧАЗН при РС может сопровождаться центральными и/или парацентральными дефектами в поле зрения, ухудшающими качество зрения у пациентов. Обследовано 19 пациентов (38 глаз) с двусторонней атрофией зрительного нерва вследствие РС, как с ОН в анамнезе, так и без него. Был разработан алгоритм тестирования пациентов методом микропериметрии.

Алгоритм заключался в проведении тестирования по программе macula 12° 10 dB для выявления центральных дефектов и retina 40° 20 dB для выявления парацентральных дефектов в поле зрения с использованием стандартного стимула Goldmann III в автоматическом режиме тестирования. Метка выбиралась в зависимости от размера центрального дефекта и/или стабильности фиксации.

С помощью этого алгоритма было определено снижение светочувствительности и выявлены скотомы в центральной и парацентральной зонах, в том числе при неустойчивой фиксации.

Были выявлены центральные и/или парацентральные дефекты в поле зрения на всех глазах с ЧАЗН вследствие РС. Было определено, что при ЧАЗН после перенесенного ОН параметры микропериметрии значительно ниже, чем без истории ОН.

Таким образом, в результате проведенного исследования были получены достоверные данные об асимметрии ОКТ- параметров атрофии зрительного нерва у пациентов с РС по данным ОКТ.

Пятым этапом настоящего исследования была проведена оценка диагностической и дифференциально - диагностической значимости методов ОКТ и микропериметрии у пациентов с ОН и ЧАЗН при РС методами корреляционного, многомерного и регрессионного анализа.

На основании всех полученных в процессе исследования пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС результатов, возникла необходимость общей оценки диагностической значимости методов ОКТ и микропериметрии. Были использованы данные всех результатов исследования трёх групп пациентов (групп ОН и ЧАЗН вследствие РС и группы ОН воспалительной этиологии) с проведением статистического анализа (корреляционный, многомерный, бинарная логическая регрессия).

При оценке всех полученных данных методом корреляционного анализа, было выявлено, что на пораженном (худшем в функциональном отношении) глазу порог электрической чувствительности (ПЭЧ) сетчатки имеет сильную двустороннюю корреляционную связь с показателем средней светочувствительности сетчатки в пределах до 6 градусов от центра поля зрения, подтверждённую как минимум тремя статистическими тестами (например, коэффициент корреляции Пирсона - 0,422, р<0,01; коэффициент Тау-Ь Кендалла — 0,335, р<0,01; коэффициент корреляции Спирмена-0,469, р<0,01). Кроме того, ПЭЧ сетчатки имеет корреляционные связи с параметрами ОКТ — средней толщиной СНВС (коэффициент корреляции Пирсона 0,217, р<0,05), объёмом верхне - височного и верхнего секторов комплекса ГКС+ВПС (коэффициент корреляции Пирсона 0,453, р<0,05), что может быть расценено как тенденция к ранним структурным нарушениям в проекции ЗА при РС, так как потеря объёма комплекса ГКС+ВПС отражает процесс прогрессирования РС в целом, что согласуется с мнением преобладающего большинства исследователей, - и офтальмологов, и неврологов [24, 30, 40, 43].

По результатам многомерного анализа всех клинических групп пациентов были выявлены и подтверждены значимые при поражении ЗА вследствие РС диагностические параметры — средняя светочувствительность сетчатки в пределах до 6° от центра поля зрения по данным микропериметрии (р<0,0005), СНВС (р<0,005) и объём комплекса ГКС + ВПС по данным ОКТ (р=0,004). При

проведении внутригрупповых сравнений была выявлена диагностическая значимость ОКТ в ранней диагностике ЧАЗН вследствие РС (p <0,0005).

Было выявлено, что параметры метода микропериметрии обладают низкой чувствительностью и специфичностью в дифференциальной диагностике ОН и ЧАЗН вследствие РС, поэтому различить ОН от ЧАЗН при РС методом микропериметрии невозможно. Однако при сравнении показателей микропериметрии в группах ОН и ЧАЗН с нормативными значениями, полученными при обследовании здоровых испытуемых, были выявлены достоверные различия по параметру средней светочувствительности сетчатки в пределах до 6° от центра поля зрения (p<0,05). Метод микропериметрии позволяет выявить центральные и/или парацентральные дефекты в поле зрения, определить снижение средней светочувствительности в центральной зоне сетчатки и изменение стабильности фиксации у пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС. Преимущество микропериметрии перед компьютерной периметрией в диагностике центральных дефектов поля зрения при ОН подтверждено рядом наших работ и изобретений [15, 16, 18, 83].

При оценке диагностической значимости ОКТ для параметра перипапиллярного СНВС показатели ROC - кривой были следующие: AUC= 82,7 %, ОШ= 0,043, p<0,0001. Так если у пациента с РС показатель СНВС составляет 62 и менее мкм, то с чувствительностью 100% и специфичностью 93 %, можно утверждать об атрофии зрительного нерва на данном глазу.

Для параметра комплекса ГКС+ ВПС АиС = 98,6%, ОШ= 0,017, p<0,0001; для параметра ГКС+ВПС в нижнем сегменте AUC= 72,1%, ОШ=0,107, p= 0,063; для параметра ГКС+ВПС в верхнем сегменте AUC = 83,8 %, ОШ=0,082, p=0,004. Так, если у пациента с РС показатель ГКС+ВПС составляет 52 мкм и менее, то с чувствительностью 100 % и специфичностью 87,5 % можно утверждать, что на данном глазу наблюдается атрофия зрительного нерва вследствие РС. Так же атрофию зрительного нерва вследствие РС можно подтвердить у пациента с РС, если показатель ГКС+ВПС

в нижнем сегменте составляет 50 мкм и менее (чувствительность 100 % и специфичность 92 %) и/или если показатель ГКС+ВПС в верхнем сегменте составляет 51 и менее мкм (чувствительность 100 % и специфичность 93 %).

Методом бинарной логической регрессии было выявлено, что имеются различия между группами ОН и ЧАЗН вследствие РС на поражённом (или худшем в функциональном отношении) глазу по показателю СНВС (р=0,008). Кроме того, диагностически значимые межгрупповые различия получены по кластеру (параметру) верхнего височного сегмента комплекса ГКС + ВПС на уровне р=0,033 и параметру нижнего височного сегмента комплекса ГКС+ВПС (р=0,05). Отмечено достоверное снижение указанных показателей при ЧАЗН вследствие РС.

В связи с результатами, полученными при оценке диагностической значимости методов ОКТ и микропериметрии были выявлены закономерности развития патологических процессов в связи с прогрессированием РС. Так, было определено, что ОКТ- параметры на парном глазу могут быть связаны с очаговым поражением ЗА, а не только зрительного нерва. При развитии ЧАЗН на глазу с ОН в анамнезе, на парном глазу, лучшем в функциональном отношении, было выявлено снижение СНВС. В связи с этим возникла необходимость уточнения взаимодействия структурных изменений параметров ДЗН, выявляемых методом ОКТ, и локализации очагов демиелинизации ГМ в проекции ЗА.

Была проведена оценка локализации очагов демиелинизации в проекции ЗА у пациентов с ОН при манифестации РС и у пациентов с ЧАЗН вследствие РС и выявлены определённые закономерности. Было выявлено, что ведущей топографической областью, где локализуется очаговый процесс при поражении ЗА в обеих группах является перивентрикулярное белое вещество боковых желудочков - 36,5 % в группе с ОН при манифестации заболевания и 30,4 % в группе с ЧАЗН. По результатам сравнительного анализа двух групп пациентов с ОН и ЧАЗН вследствие РС, наименьшее число очагов было в затылочной доле

коры больших полушарий 4,5 % в группе с ОН при манифестации РС и 9 % в группе с ЧАЗН вследствие РС. При оценке топографических особенностей очагов демиелинизации в проекции ЗА было установлено, что группы ОН и ЧАЗН вследствие РС достоверно не различаются по абсолютному количеству очагов в каждой топографической зоне, однако, при прогрессировании РС количество очагов демиелинизации во всех топографических зонах локализации зрительного пути увеличивается, что согласуется с мнением исследователей МРТ при РС [47, 48, 67, 71, 78, 102, 115, 119].

При сравнительном анализе стороны преимущественного поражения зрительного нерва с наличием очагов в проекции ЗА, взаимосвязи между этими параметрами обнаружено не было. Этот вывод подтверждается и результатами дисперсионного и регрессионного анализа. При проведении многомерного дисперсионного анализа показателей ОКТ по наличию на МРТ очагов поражения разной локализации так же не было выявлено достоверных отличий. При проведении регрессионного анализа очаговых изменений в ГМ с параметрами ОКТ в группах с ОН и ЧАЗН вследствие РС не были выявлены корреляционные связи. Это, вероятно обусловлено опосредованным влиянием очаговых изменений в ГМ на зрительные функции пациента с РС, что рассмотрено в ряде исследований [3, 4, 6, 13, 31 - 33].

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что методы микропериметрии и ОКТ имеют высокую диагностическую и дифференциально-диагностическую значимость в выявлении ОН и ЧАЗН вследствие РС. Кроме того, следует отметить, что для наиболее информативного обследования пациентов с ОН или ЧАЗН вследствие РС в оптимальные сроки необходимо комплексное применение описанных в данной работе методов, с учётом всех разработанных, обоснованных и предложенных к широкому применению в офтальмологии алгоритмов диагностики.

ВЫВОДЫ

1. Определены диагностические критерии оптического неврита: при манифесте рассеянного склероза: в 48 % случаев была выявлена проминенция диска зрительного нерва с сегментарным утолщением перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и средним СНВС 122,2±3,5 мкм, выраженным снижением электрической лабильности 14±2 Гц и наличием очага демиелинизации в орбитальной части зрительного нерва в 44,8 % случаев; а в 52 % случаев не была выявлена проминенция диска зрительного нерва, показатели средней СНВС составили 90,6±1,74 мкм, снижение электрической лабильности 30±2 Гц, очаг демиелинизации в орбитальной части зрительного нерва не был выявлен.

2. Для обследования центральной и/или парацентральной зон сетчатки у пациентов с рассеянным склерозом был разработан алгоритм тестирования, согласно которому оптимальным является применение метода микропериметрии по программе macula 12° 10 дБ и/или retina 40° 20 дБ с использованием стимула Goldmann III в автоматическом режиме обследования. У всех пациентов с рассеянным склерозом выявлены центральные и /или парацентральные дефекты в поле зрения, снижение средней светочувствительности и изменение стабильности фиксации.

3. При оптическом неврите с выявленной проминенцией диска зрительного нерва на поражённом глазу было определёно сегментарное утолщение перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки не более чем на 17 % и уменьшение объёма комплекса ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным слоем как на поражённом глазу - 76,23±1,16 мкм, так и на парном - 77,24±1,36 мкм. При оптическом неврите воспалительной этиологии на поражённом глазу проминенция диска зрительного нерва была выявлена во всех сегментах диска зрительного нерва с увеличением средней толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки более чем на 17 % при нормальных значениях объёма

комплекса ганглиозных клеток со внутренним плексиформным слоем ни на поражённом глазу - 80,3±2,1 мкм, ни на парном - 82 ± 2,13 мкм.

4. Получены достоверные данные об асимметрии ОКТ- параметров при атрофии зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом. Критериями атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе являются снижение средней толщины слоя нервных волокон сетчатки менее 62 мкм в сочетании с уменьшением объёма комплекса ганглиозных клеток сетчатки с внутренним плексиформным слоем: среднего менее 52 мкм, верхнего сегмента менее 51 мкм и, нижнего сегмента - менее 50 мкм.

5. Выявлены и подтверждены методами корреляционного, многомерного и регрессионного анализа значимые диагностические параметры: средняя светочувствительность сетчатки в пределах до 6° от центра поля зрения по данным микропериметрии (р<0,0005), средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки (р<0,005), средний объём комплекса ганглиозных клеток сетчатки со внутренним плексиформным слоем (р=0,004), особенно верхний (р=0,033) и нижний (р=0,05) сегменты, по данным оптической когерентной томографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления диагноза и выявления этиологии оптического неврита как манифестации рассеянного склероза, необходимо проведение оптической когерентной томографии с определением средней толщины слоя нервных волокон сетчатки, объёма комплекса ганглиозных клеток сетчатки со внутренним плексиформным слоем, микропериметрии, определение порога электрической чувствительности и электрической лабильности, магнитно-резонансную томографию головного мозга и магнитно-резонансную томографию орбит по программе с жироподавлением.

2. Для выявления центральных или парацентральных дефектов в поле зрения у пациентов с оптическим невритом, обследование необходимо проводить по программе микропериметрии macula 12° 10 дБ с использованием стимула Goldmann III в автоматическом режиме обследования. Вариант фиксационной метки (центральной или круговой) выбирается индивидуально в зависимости от остроты зрения. При атрофии зрительного нерва - по программе retina 40° 20 дБ с использованием стимула Goldmann III в автоматическом режиме обследования.

3. У пациентов с рассеянным склерозом необходимо в динамике проведение

оптической когерентной томографии на обоих глазах для своевременного выявления атрофии зрительного нерва вследствие рассеянного склероза и проведения курсов консервативной терапии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - показатель пневмотонометрического внутриглазного давления

ВЭП — вызванные электрические потенциалы ГКС — ганглиозные клетки сетчатки ГМ- головной мозг

МРТ- магнитно-резонансная томография ЗА — зрительный анализатор ЗН — зрительный нерв

МКОЗ - максимально корригированная острота зрения

МП- микропериметрия

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОКТ — оптическая когерентная томография

ОН- оптический неврит

ПЗО - размер передне -заднего отрезка глаза

ПЭЧ - показатель пороговой чувствительности сетчатки по данным ЭФИ

РС — рассеянный склероз

СНВС — слой нервных волокон сетчатки

ЦНС- центральная нервная система

ЧАЗН — частичная атрофия зрительного нерва

ЭЛ - показатель электрической лабильности по данным ЭФИ

ЭФИ — электрофизиологические исследования

_fellow — показатели измеренные для парного глаза

Ms (Mean Sensivity) - показатель средней светочувствительности сетчатки в пределах до 6 градусов от центра поля зрения по данным микропериметрии:

• Md (Mean Defect) - показатель потери средней светочувствительности сетчатки в пределах до 6 градусов от центра поля зрения

• St 2° ( Fixation Stability within 2°) - стабильность фиксации в пределах 2 градусов от центральной метки

• St 4° (Fixation Stability within 4°) -стабильность фиксации в пределах 2 градусов от центральной метки

• St fix. (Fixation Location) - стабильность центральной фиксации фиксации

RNFL Thickeness (Retinal Nerve Fibre Layer) — суммарная толщина слоя нервных волокон сетчатки по данным оптической когерентной томографии

RNFL - I (Retinal Nerve Fibre Layer Inferior) - толщина слоя нервных волокон сетчатки в нижнем сегменте

RNFL - N (Retinal Nerve Fibre Layer Nasalis) - толщина слоя нервных волокон сетчатки в носовом сегменте

RNFL - S (Retinal Nerve Fibre Layer Superior) - толщина слоя нервных волокон сетчатки в верхнем сегменте

RNFL - T (Retinal Nerve Fibre Layer Temporalis) - толщина слоя нервных волокон сетчатки в височном сегменте

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов С.Э. С соавт. Офтальмология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 944 с.

2. Акопян В.С., Бойко А.Н., Давыдовская М.В., Семенова Н.С. и соавт. Нейроархитектоника сетчатки при рассеянном склерозе: диагностические возможности оптической когерентной томографии (предварительные результаты) // Офтальмология. - 2011. - №1.-С.32-36.

3. Аутоиммунные заболевания в неврологии. Клиническое руководство / под.

ред. И. А. Завалишина с соавт. - Москва, 2014. - Т. 1. - 392 с.

4. Богданов, И. Ю. Риногенный ретробульбарный неврит // Российская оториноларингология. - 2006. - Т. 20, №1. - С. 3-5.

5. Быков Ю.Н., Леонтьева Ю.М., Черных М.А. Клинические, функциональные,

иммунологические исследования в диагностике дебюта рассеянного склероза. Сибирский медицинский журнал. - 2004.- Т. 46, № 5. - С. 16-19.

6. Гаджиева Н.С., Иойлева Е.Э., Гаврилова Н.А., Сапожников А.М., Каневский Л.М., Бойко А.А., Кучукова А.А., Иванова З.Г. Оптическая нейропатия демиелинизирующего генеза и состояние врожденного иммунитета на примере экспрессии толл-рецепторов на клетках периферической крови// Федоровские чтения - 2012: 10-я Всерос. научно-практ. конф. с международным участием.- М., 2012.- С. 92-93

7. Гусев Е.И. Рассеянный склероз и другие демиелинзирующие заболевания. М.: Миклош, 2004. 540 с.

8. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н., Рассеянный склероз, клиническое

руководство, М., 2011. 782 с.

9. Гусева М.Р. Клиника и диагностика оптических невритов у детей при рассеянном склерозе. // Русский медицинский журнал. - 2001. -Т. 2., № 1. -С. 6-12.

10. Гусева М.Р. Рассеянный склероз и его офтальмологические проявления у детей разного возраста.// Российская детская офтальмология. - 2014. - № 2.-С. 51-59.

11. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К. Возможности микропериметрии в ретинальной лазерной хирургии. // Новейшие достижения в лечении и диагностике глазных заболеваний: Материалы 11 ежегодной конференции. — М., 2007. — С. 12-13

12.Дога А.В., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Клепинина О.Б. Диагностическая ценность неинвазивных методов исследования глазного дна в выборе тактики лечения больных с центральной серозной хореоретинопатии //

Сборник тезисов XII научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», - М., 2014, - С. 37-39

13.3авалишин И.А., Переседова А.В. Рассеянный склероз: современная концепция патогенеза и патогенетического лечения. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2007. -Т. 1., № 1. - С. 32-40.

14. Зеленцов С.Н., Зеленцова В.М. Роль оптической когерентной томографии в диагностике рассеянного склероза // Актуальные вопросы нейроофтальмологии: сб. науч. ст. - М., 2011. - С. 13-14.

15. Иойлева Е. Э. Гаджиева Н. С. Кривошеева М. С. Кутейникова М. Э. Способ ранней диагностики ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза № 2548511 от 29.11.2013

16. Иойлева Е. Э. Кривошеева М. С. Способ диагностики монокулярного оптического неврита в дебюте рассеянного склероза № 2562136 от 13.11.2014

17. Иойлева Е. Э. Кривошеева М.С. Способ определения показаний к лечению частичной атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе № 2625784 от 01.06.2016 г.

18. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Микропериметрия при оптическом неврите вследствие рассеянного склероза//Офтальмохирургия.-2016.-№3.-С.33-38

19. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Оптический неврит при доброкачественном течении рассеянного склероза // Офтальмохирургия.-2016.-№4.-С.73-78

20. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С., Макаренко И.Р. Исследование асимметрии параметров диска зрительного нерва при рассеянном склерозе по данным ОКТ// Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки.-2016.- Т.21.- №4.- С.1559-1563.

21. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С., Смирнова М.А. Результаты обследования пациентов с оптическим невритом в дебюте рассеянного склероза//Вестник ОГУ.-2014.-№12.-С.143-146

22. Иойлева Е.Э.,Кривошеева М.В.,Смирнова М.А. Односторонний отек зрительного нерва: особенности дифференциальной диагностики // Таврический медико-биологический вестник. - 2013. - №3. - Ч.2. - С.166-170.

23. Иойлева, Е. Э. Дифференциальная диагностика оптического неврита и передней ишемической нейропатии // Офтальмохирургия. -2002. -№2.- С. 31-34.

24. Камилов Х.М., Касымова М.С., Хамраева Г.Х. Оценка эффективности лечения оптического неврита методом магнитно-резонансной томографии // Офтальмохирургия. - 2015.-№1.- С.38-42.

25. Карнаух В.Н., Барабаш И.А. Семейный рассеянный склероз // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 1.- С. 71-73

26.Клепинина О. Б., Качалина Г.Ф., Микропериметрия в оценке функциональных результатов лечения центральной серозной хориоретинопатии после проведения субпороговой микроимпульсной лазерной терапии // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Филатовсткие чтения», посвящённой 80-летию тканевой терапии по методу академика В.П.Филатова, Одесса, Украина, -2013,- С. 291-293

27. Коваленко A.B. Ранняя диагностика зрительных нарушений при рассеянном склерозе // Пятиминутка - 2010. - №1 (10). -С. 64-68.

28. Коваленко A.B. Бойко Э.В., Одннак М.М.,Бисага Г.Н., Краснощекова Е.Е., Иванова A.B. Диагностические возможности оптической когерентной томографии у больных рассеянным склерозом /// Вестн. Рос. Воен. - мед. акад. -М. 2009. -№4(28). -С. 16-21.

29. Кошелев Д.И., Сироткина И.В., Лебедев И.В. Положение области фиксации и значимые характеристики движений глаза при нарушении центрального зрения // Вестник ОГУ. - 2009. - №12. - С.74-77.

30. Малов В.М., Малов И.В., Синеок Е.В., Власов Я.В. Новые перспективы ранней диагностики оптического неврита и рассеянного склероза. // Неврологический вестник. - 2010. - Т. XLII., Вып. 1. - С. 71-74.

31. Маслова, Н. Н. Возможности нейроофтальмологического обследования в ранней диагностике рассеянного склероза / Н. Н. Маслова, Е. А. Андреева // Медицинский альманах. - 2013. - Т. 29, №. 5. - С. 201-203.

32. Можеренков, В. П. Токсические поражения органа зрения / В. П. Можеренков, Ш. Базай // Вестник офтальмологии. - 1996. - №. 1. - С. 54-55.

33. Моренко, В. М. Ретробульбарный неврит при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух / В. М. Моренко, И. Ю. Богданов // Российская ринология. - 2008. - №. 2. - С. 36

34. Мументалер, М. Демиелинизирующие заболевания / М. Мументалер, X. Матле // Неврология : пер. с нем. - Москва: «МЕД пресс- информ», 2009. -С. 442-462.

35. Нероев В.В., Карлова И.З., Зайцева О.В., Бойко А.Н., Симонова А.В. Способ прогнозирования течения оптического неврита при рассеянном склерозе № 2200326 от 20.04.2001

36. Нероев В.В., Карлова И.З., Гусева М.Р., Зайцева О.В., Бойко С.Ю., Сидоренко Е.И., Дубовская Л.А., Будзинская М.В., Бойко А.Н. Пульс-терапия в лечении оптического неврита при рассеянном склерозе. // Вестник офтальмологии. - 2003. - Т. 119., № 5. - С. 28-31.

37. Нероев В.В., Карлова И.З., Бойко А.Н. Клинические особенности течения оптического неврита и изменения локального иммунного ответа у больных рассеянным склерозом // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. — 2004. — Т. (10) 4, № 9. — С. 4-9.

38. Нероев В., Карлова И.З., Пленкина И.В. Клинические особенности течения оптического неврита при рассеянном склерозе. // Офтальмохирургия. 2006. -№ 3.- С. 12-15.

39. Несруллаева, H. A. с соавт. Нарушение зрительных функций при различном клиническом течении рассеянного склероза // Нейроиммунология. - 2009. -Т. 7, № 1. - С. 74-75.

40. Никифоров А.С., Гусева М.Р. Нейроофтальмология: руководство. М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. 624 с.

41. Новикова И.М. Клинико-функциональные характеристики больных с доброкачественным течением рассеянного склероза: автореферат дисс. канд. мед. наук. - Новосибирск, 2005. - 22 с.

42. Пономарев, В. В. Аутоиммунные заболевания в неврологии. Минск: Беларус. навука. - 2010. - 259 с.

43. Пронин, И.Н. Возможности МРТ при рассеянном склерозе: диагностика и прогноз заболевания / И.Н. Пронин, И.А. Беляева // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания / Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М.: Миклош, 2004. - С. 309-317.

44. Синеок Е.В. Оптическая когерентная томография сетчатки в ранней диагностике нейродегенеративных изменений при демиелинизирующих заболеваниях: автореферат дисс. канд. мед. наук. - Москва, - 2015. - 24 с.

45. Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути. М.: Медгиз, 1968. 394 с.

46. Хьюбелл Д. Глаз, мозг, зрение. М.: Мир. 1990. 239 с.

47. Шамова Т.М. Клинико — нейровизуализационные сопоставления при рассеянном склерозе. // Журнал ГрГМУ. - 2007.- № 4.- С.63-66.

48. Шамова Т.М., Гордеев Я.Я., Бойко Д.В., Прудко А.Ю., Прокопович А.В Магнито-резонансная томография в диагностике рассеянного склероза // Журнал ГрГМУ. - 2007. - № 4. - С.129-132

49. Шеремет Н.Л. с соавт. Средство и способ лечения невритов зрительного нерва воспалительной, токсико-аллергической, сосудистой этиологии и атрофии зрительного нерва № 2157258 от 16.03.1999

50. Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Современные методы морфункционального исследования зрительного нерва и сетчатки в сложных диагностических случаях. // Вестник офтальмологии. - 2010. - Т. 126, № 3.- С. 3-6.

51.Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Галоян Н.С., Казарян Э.Э. Современные методы исследования зрительного нерва при оптических нейропатиях различного генеза. // Вестник офтальмологии. - 2011. - Т. 127. , № 2. - С. 15-18

52. Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Смирнова Т.В., Разумова И.Ю., Шелудченко В.М. Оптический неврит и ишемическая оптическая нейропатия: вопросы

дифференциальной диагностики. // Вестник офтальмологии. - 2012. - Т. 128., № 3.- С. 6-10.

53. Шеремет Н.Л. Диагностика оптических нейропатий различного генеза: автореферат дисс. докт. мед. наук. - Москва, 2015. - 40 с.

54. Balcer L.J., Frohman E.M. Evaluating loss of visual function in multiple sclerosis as measured by low-contrast letter acuity. // Neurology. - 2010. - 74(Suppl 3). - P 16-23.

55. Balcer L.J., Miller D.H., Reingold S.C.,.Cohen J. A Vision and vision-related outcome measures in multiple sclerosis. // Brain. - 2015- Jan; 138(1). - P. 11-27

56. Brandt A.U., Oberwahrenbrock T., Ringelstein M., Young K.L., Tiede M., Hartung H.P., et al. Primary retinal pathology in multiple sclerosis as detected by optic coherence tomography (letter to the editor). // Brain. - 2011. - Vol. 134. - P 1-3.

57. Burkholder B.M., Osborne B., Loguidice M.J., Bisker E.R., Frohman T.C., Conger A., et al. Macular volume determined by optical coherence tomography as a measure of neuronal loss in multiple sclerosis. // Arch Neurology. - 2009. -Vol. 66. - P. 1366-1372.

58. Casetta I. Clinical infections and multiple sclerosis: contribution from analytical epidemiology // Journal of Neurovirology. - 2000. - Vol. 6, Sup. 2. - P. 147-151.

59. Cifelli A., Arridge M., Jezzard P., Esiri M.M., Palace J., Matthews P.M. Thalamic neurodegeneration in multiple sclerosis. // Ann Neurology. - 2002. - Vol. 52. - P 650-653.

60. Cole S.R., Beck R.W., Moke P.S., Gal R.L., Long D.T. The Optic Neuritis Study Group. The National Eye Institute visual function questionnaire: experience of the ONTT. // Invest Ophthalmology Visus Sciences. - 2000. - Vol. 41. - P.1017-1021.

61. Costello F., Coupland S., Hodge W., Lorello G.R., Koroluk J., Pan Y.I., et al. Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography. // Ann Neurology. - 2006. - Vol. 59. - P. 963-969.

62. Costello F., Hodge W., Pan Y.I., Burton J.M., Freedman M.S., Stys P.K., et al. Sex-specific differences in retinal nerve fiber layer thinning after acute optic neuritis. // Neurology. - 2012. Vol. 79. - P.1866-1872.

63. Costello F., Hodge W., Pan Y.I., Eggenberger E., Coupland S., Kardon R.H. Tracking retinal nerve fiber layer loss after optic neuritis: a prospective study using optical coherence tomography.// Multiple Sclerosis. - 2008. - Vol. 14. - P. 893-905.

64. Costello F. The afferent visual pathway: designing a structural-functional paradigm of multiple sclerosis. // ISRN Neurology. - 2013.- Vol. 134.- P. 85-88.

65. Davies E.C., Galetta K.M., Sackel D.J., Talman L.S., Frohman E.M., Calabresi P.A., et al. Retinal ganglion cell layer volumetric assessment by spectral-domain

optical coherence tomography in multiple sclerosis: application of a high-precision manual estimation technique. // Journal Neurophthalmology. - 2011.-Vol. 31. - P. 260-264.

66. Dorr J., Wernecke K.D., Bock M., Gaede G., Wuerfel J., Pfueller C.F., et al. Association of retinal and macular damage with brain atrophy in multiple sclerosis. // PLoS One. - 2011. - Vol. 6. - P. 181- 192.

67. Filippi M. Serial contrast-enhanced MR in patients with multiple sclerosis and varying levels of disability /M. Filippi [et al.] // AJNR. - 1997. - Vol. 18. - P. 1549-1556.

68. Finke C., Pech L.M., Sommer C., Schlichting J., Stricker S., Endres M., et al. dynamics of saccade parameters in multiple sclerosis patients with fatigue. // Journal Neurology. - 2012. - Vol. 259. - P. 2656-2663.

69. Fisher J.B., Jacobs D.A., Markowitz C.E., Galetta S.L., Volpe N.J., Nano-Schiavi M.L., et al. Relation of visual function to retinal nerve fiber thickness in multiple sclerosis. // Opththalmology. - 2006.- Vol. 113.- P. 324-332.

70. Fisniku L.K., Chard D.T., Jackson J.S., Anderson V.M., Altmann D.R., Miszkiel K.A., et al. Gray matter atrophy is related to long-term disability in multiple sclerosis. // Ann Neurology. - 2008. - Vol.64. - P. 247-254.

71. Fox R.J., Phillips J.T., Hitchins M. et al. Effects of delayed-release dimethyl fumarate on MRI measures in the phase 3 CONFIRM study. // Neurology. - 2015

- Vol. 84 - P. 1145-1152.

72. Fraser C.L., Davagnanam I., Radon M., Plant G.T. The time course and phenotype of Uthoff phenomenon following optic neuritis. // Multiple Sclerosis.

- 2012. - Vol. 18.- P. 1042-1044.

73. Frohman E.M., Fujimoto J.G., Frohman T.C., Calabresi P.A., Cutter G.R., Balcer L.J. Optical coherence tomography: a window into the mechanisms of multiple sclerosis. // Natural Clinical Practical Neurology. - 2008b. - Vol.4. - P. 664-675.

74. Fu Y. New imaging techniques in the diagnosis of multiple sclerosis. // Expert Opinion Medical Diagnostic. - 2008. - Vol. 2., № 9.- P. 1055-1065.

75. Garcia-Martin E., Rodriguez-Mena D., Herrero R., Almarcegui C., Dolz I., Martin J., et al. Neuro-ophthalmologic evaluation, quality of life, and functional disability in patients with MS. // Neurology.- 2013. - Vol. 81. - P. 76-83.

76. Gordon-Lipkin E., Chodklwski B., Reich D.S., Smith S.A., Pulicken M., Balcer L.J., et al. Retinal nerve fiber layer is associated with brain atrophy in multiple sclerosis. // Neurology. - 2007. - Vol. 69. - P.1603-1609.

77. Graves J., Balcer L.J. Eye disorders in patients with multiple sclerosis: natural history and management. // Clinical Ophthalmology. - 2010. - Vol. 4. - P. 14091422.

78. Grazioli E., Zivadinov R., Weinstock-Guttman B., Lincoff N., Baier M., Wong J.R., et al. Retinal nerve fiber layer thickness is associated with brain MRI

outcomes in multiple sclerosis. // Journal of the Neurological Sciences. - 2008. -Vol. 268. - P. 12-17.

79. Green A.J., McQuaid S., Hauser S.L., Allen I.V., Lyness R. Ocular pathology in multiple sclerosis: retinal atrophy and inflammation irrespective of disease duration. // Brain. - 2010. - Vol.133. - P.1591-1601.

80. Henderson A.P.D., Altmann D.R., Trip S.A., Kallis C., Jones S.J., Schlottmann P.G., et al. A serial study of retinal changes following optic neuritis with sample size estimates for acute neuroprotection trials. // Brain. - 2010. - Vol.133. - P. 2592-2602.

81. Henderson A.P.D., Trip S.A., Schottman P.G., Altmann D.R., Garway-Heath D.F., Plant G.T., et al. An investigation of the retinal nerve fibre layer in progressive multiple sclerosis using optical coherence tomography. // Brain. -2008. - Vol. 131. - P. 277-287.

82. International Conference on Vision and Vision Related Outcomes in MS, Dublin, IE 21-23 November 2013

83. Ioyleva E., Krivosheeva M. Microperimetry in the diagnosis of the first manifestation of optic neuritis in multiple sclerosis. // Journal of the Neurological Sciences. - 2015 -Vol. 357, e 47

84. Ioyleva E.E., Gajieva N.S. Expression of Toll-like receptors in the peripheral blood leukocytes in patients with demyelinating optic neuropathy genesis: Abstracts of the 19th Meeting of the International Neuro-Ophthalmology Society// Neuro-ophthalmology. - 2012.- Vol. 36.- Suppl. 1.- P. 66

85. Keltner J.L., Johnson C.A., Spurr J.O., Beck R.W. for the Optic Neuritis Study Group. Visual field profile of optic neuritis. One-year follow-up in the Optic Neuritis Treatment Trial. // Arch Ophthalmology. - 1994. - Vol. 112. - P. 946953.

86. Kolappan M., Henderson A.P., Jenkins T.M., Wheeler-Kingshott C.A., Plant G.T., Thompson AJ, et al. Assessing structure and function of the afferent visual pathway in multiple sclerosis and associated optic neuritis.//Neurology. - 2009. -Vol.3- P.256 - 262.

87. Kuhle J.., Disanto G. Conversion from clinically isolated syndrome to multiple sclerosis: A large multicentre study.// Multiple Sclerosis. - 2015 Feb 13. pii: 1352458514568827

88. Kupersmith M.J., Kardon R., Durbin M.K., Shulman J. Scanning laser polarimetry reveals status of RNFL integrity in eyes with optic nerve head swelling by OCT.// Investigation Ophthalmological Visus Science. - 2012. - Vol. 53. - P. 1962-1970.