Результаты лечения заболеваний пахово-мошоночной области у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат медицинских наук Исмаилов, Кураш Абдулкапурович

• Исмаилов, Кураш Абдулкапурович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Исмаилов, Кураш Абдулкапурович

1.1. Генетические аспекты и морфогенез мужского фенотипа

Все причины аномалий мочеполовой системы принято делить на эндо-и экзогенные. К эндогенным причинам относят мутации. К экзогенным -действие тератогенных факторов.

На генном уровне пол эмбриона определяется набором половых хромосом X и Y (гоносом). Несмотря на то, что Y хромосома содержит лишь около 2% гаплоидного генома, она содержит гены контролирующие формирование пола. В её отсутствии развитие эмбриона происходит по конститутивному полу, то есть по женскому типу. В настоящее время определена локализация около 100 генов в Y хромосоме. Основными из них являются: SRY (sex-determining region Y chromosome), DAX-1 (Dosage-sensitive Sex-reversal)TDF (testis determining factor), ZFY, TSPY (testis specific protein), AZF (фактор азооспермии), HY- ген фактора гистосовместимости, GBY ген.

Задняя часть уретры развивается на индифферентной стадии развития эмбриона (четвертой-шестой неделях) из первичной клоаки, путём её разделения на мочеполовой синус и первичную прямую кишку. Эмбриональные закладки половых желёз развиваются изначально как бипотенциальные гонады. Из мезотелия на вентральной стороне мезонефроса (первичной почки) формируется стромальный компонент будущих гонад. Первичные половые клетки (гоноциты) мигрируют из первичной эктодермы в зачатки гонад с 15 по 32 день эмбриогенеза через энтодерму желточного мешка, где преобразуются в гонии (просперматогонии или оогонии). Процесс преобразования первичных половых клеток в просперматогонии происходит под влиянием мужского генома, содержащего Y хромосому (в норме мужской кариотип представлен диплоидным набором 46, XY). Закладки гонад формируются в яички - дифференцируются клетки Сертоли, клетки Лейдига продуцируют андрогены, контролирующие развитие половых протоков и органов. Основное формирование пола половых клеток в яичках и вступление их в мейоз наступает в период полового созревания.

Гонады уже дифференцированы по полу на шестой неделе эмбриогенеза, а к концу седьмой недели завершается дифференциация зачаткового эпителия [55, 26]. Nagel W. (1922) установил, что к этому времени уже формируются гонады и зачатки противоположного пола начинают дегенерировать. Под влиянием MIS (Mullerian inhibiting substance), продуцируемого клетками Сертоли, мюллеровы и парамезонефральные протоки у мальчиков регрессируют, а их остатки сохраняются в виде привеска яичка и других рудиментарных структур. У девочек мюллеровы протоки формируют фаллопиевы трубы, матку и проксимальную треть влагалища.

Проводящие пути репродуктивной системы, происходящие из вольфовых (мезонефральных) протоков, на восьмой неделе беременности соединяются с протоками яичек и формируют эпидидимис. Часть вольфовых протоков, находящаяся ниже семявыносящих канальцев, удлиняется и формирует семявыносящие протоки и семенные пузырьки.

На девятой неделе внутриутробного развития по вентральной поверхности определяется цилиндрический половой бугорок с видимой коронарной бороздой, головкой и уретральными складками и с канавкой между ними. Уровень секреции тестостерона на 11-18 неделе эмбриогенеза достигает такового у взрослого мужчины и обеспечивает морфогенез мужских половых органов и в частности передней уретры. Выявлено повышенное содержание андроген-рецепторов в области формирования уретры у эмбриона. Свободные края складок соединяются, начиная с проксимального конца, и формируют туннель по вентральной поверхности полового члена. Тазовая часть уретральной трубки открывается в этот туннель, несколько дистальнее, при этом формируется уретра. Эти изменения происходят на 12-13 неделе внутриутробного развития. В этот момент половой член укорочен и вентрально деформирован - отмечается явная схожесть с гипоспадическим пороком. С дальнейшим ростом и каудальным смещением формирующейся мошонки вентральная деформация исчезает. Kaplan, Lamm в 1975 подтверждают, что вентральная деформация полового члена может быть нормальной фазой его развития у плода. Изучая абортивные материалы у 44% плодов на шестой неделе гестации, было выявлено вентральное искривление кавернозных тел.

Морфогенез наружных мужских половых органов завершается к пятому месяцу внутриутробного развития.

Таким образом, формирование правильного мужского фенотипа в эмбриональном периоде происходит под воздействием адекватной функции детерминирующих пол генов Y хромосомы и гормонального влияния на ткани и органы репродуктивной системы в период их морфогенеза.

Кроме генов Y хромосомы, в морфогенезе мужских половых органов участвуют некоторые гены локализующиеся в аутосомах. На сегодняшний день установлено около 30 таких генов [55, 73].

Наиболее частыми заболеваниями органов репродуктивной системы пахово-мошоночной области, приводящими к бесплодию является следующие: крипторхизм, патология вагинального отростка, сперматоцеле [45; 71; 42; 64]

1.2. Крипторхизм: распространенность, этиология, патогенез и основные методы оперативной коррекции.

Крипторхизм (kryptos - скрытый, orchis - яичко) - аномалия положения яичка вследствие нарушения его миграции во внутриутробном периоде из брюшной полости в мошонку. Крипторхизм является ведущей андрологической патологией детского возраста определяющий в дальнейшем секреторный вариант патоспермии [30, 6, 3, 35, 50, 52]. Распространенность крипторхизма среди доношенных новорожденных составляет около 4-5 %. Еще чаще заболевание диагностируют у недоношенных детей, так как второй этап опускания яичек завершается непосредственно перед рождением ребенка [126].

В течение первых 12 недель жизни возможно спонтанное опускание яичек.

Поэтому к году заболеваемость крипторхизмом снижается до 1 % [197].

На сегодняшний день патогенетические механизмы крипторхизма окончательно не установлены, что объясняется, прежде всего, недостаточными знаниями о процессе опускания яичек из брюшной полости в мошонку. Это сложный и многостадийный процесс, в котором принимают участие различные анатомические и гормональные факторы. Нарушение любого этапа может привести к задержке опускания гонад из места их первичного образования в мошонку. В конце прошлого века Hutson J.M и Beasley S.W. предложили новую концепцию механизма опускания гонад [160, 161].

Согласно этой теории процесс опускания гонад состоит из двух последовательных этапов: трансабдоминального и пахово-мошоночного. Каждый этап имеет морфологические особенности и находится под специфическим гормональным контролем.

Ключевую роль в процессе опускания яичек играют две связки: краниальная (поддерживающая) и каудальная (губернакулюм). Процесс опускания гонад находится под строгим гормональным контролем. Основными регулирующими факторами являются: андрогены, антимюллеровский фактор и, открытый в последние годы, инсулиноподобный факторЗ (insulin-like factor 3) [157; 161; 177; 121].

Трансабдоминальный этап опускания яичек начинается на восьмой и заканчивается на 15 неделе внутриутробного развития. На начальном этапе не дифференцированные гонады фиксированы в области почек дорсальной и вентральной связками. Дорсальная связка в дальнейшем преобразуется в краниальную поддерживающую связку, а из вентральной связки формируется губернакулюм. Итоговая позиция яичек к концу трансабдоминального этапа зависит от взаимодействия соединительнотканных структур, направляющих движение яичек краниальной поддерживающей связки и губернакулюма. Развитие губернакулюма и регрессия краниальной поддерживающей связки обеспечивают закрепление яичек в паховой области (в непосредственной близости от формирующегося пахового канала) во время роста абдоминальной полости. Это позволяет эффективно отдалить яички от почек [192].

На раннем этапе внутриутробного развития губернакулюм выглядит как короткая, тонкая связка, соединяющая бипотентные гонады, Вольфовы и Мюллеровы протоки с паховой областью. В дальнейшем каудальный конец губернакулюма увеличивается за счет митотического деления клеток и отложения гиалуроновой кислоты. Благодаря процессу набухания губернакулюм не удлиняется во время роста эмбриона и удерживает яички в непосредственной близости от будущего внутреннего пахового кольца [166].

Гормональная регуляция трансабдоминального этапа опускания гонад заключается в контроле расширения («опухолеподобной реакции») губернакулюма и регрессии краниальной поддерживающей связки.

Регрессия краниальной поддерживающей связки происходит под действием андрогенов [172].

Важно подчеркнуть, что в целом первый этап опускания яичек является андрогеннезависимым [204].

На сегодняшний день открытым остается вопрос об участии антимюллеровского фактора в регуляции трансабдоминального этапа. Долгое время считалось, что он имеет ведущее значение в регуляции процесса опускания яичек. Однако данные последних исследований показывают, что антимюллеровский фактор вероятно играет вспомогательную роль, потенцируя действие инсулиноподобного фактора 3 на губернакулюм [199, 159, 94, 196]

В 90-х годах прошлого века выделен новый гормональный фактор, оказывающий существенное влияние на процесс опускания гонад -инсулиноподобный факторЗ. Предположение о ведущей роли ИПФЗ в опускании яичек основано на том, что мыши мужского пола с дефектом

ИПФЗ имеют двухсторонний крипторхизм. Позднее был выделен новый рецептор, специфичный для ИПФЗ, получивший название LGR8 или GREAT [95, 176, 204, 188, 183].

ИПФЗ по структуре подобен релаксину и инсулину. Он секретируется как клетками Лейдига плода, так и клетками Лейдига взрослого человека. Рецепторы LGR8\GREAT экспрессируются в яичках, головном мозге и скелетных мышцах, но наибольшая концентрация этих рецепторов отмечается именно в губернакулюме [205, 178].

Вторая, пахово-мошоночная фаза начинается на 25 и заканчивается на 35 неделе внутриутробного развития. На сегодняшний день установлено, что пахово-мошоночная фаза контролируется мужскими половыми гормонами. Доказательством участия андрогенов в этом процессе является то, что у людей и животных (мышей) с синдромом полной нечувствительности к андрогенам гонады задерживаются в паховом регионе и не мигрируют далее в мошонку. Кроме того, в эксперименте, антагонисты андрогенов предотвращают пахово-мошоночную фазу опускания яичек у крыс [173, 157]. Механизм участия андрогенов в регуляции пахово-мошоночной фазы опускания яичек не установлен. Теоретически, андрогены должны стимулировать андрогеновые рецепторы в губернакулюме, способствуя его сокращениям и миграции яичек в мошонку. Однако андрогеновые рецепторы обнаруживаются только на ранней стадии развития губернакулюма и не выявляются позднее (во время пахово-мошоночной фазы опускания гонад) [157].

В 90-х годах прошлого века Hutson J.M. и Beasley S.W. предположили теорию, объясняющую механизм участия андрогенов в опускании яичек. Согласно этой теории андрогены действуют на губернакулюм опосредованно через генитофеморальный нерв. Данное предположение получило название гипотезы «генитофеморального нерва» [158, 97, 191]. Еще в 50-х годах прошлого века было показано, что рассечение генитофеморального нерва у крыс препятствует опусканию яичек. В то время предполагалось, что пересечение генитофеморального нерва нарушает иннервацию кремастерной мышцы, которая и осуществляет проведение яичек в мошонку. Чтобы объяснить, как пересечение нерва может блокировать андрогензависимый процесс, было высказано предположение об опосредованном действии андрогенов на губернакулюм через генитофеморальный нерв и его медиатор - кальцитонин ген регулируемый пептид (calcitonin gene-related peptide). На губернакулюме крыс обнаружены рецепторы к КГРП. В последующем было показано что, КГРП вызывает ритмичные сокращения губернакулюма in vivo со скоростью более 100 сокращений в минуту[193, 184, 203, 206].

Такой фактор как абдоминальное давление так же участвует в процессе опускания яичек. Предполагается, что абдоминальное давление имеет значение в осуществлении пахово-мошоночной фазы опускания яичек.

Таким образом, современные представления о механизме опускания гонад основываются на двухэтапной модели, предложенной Hutson J.M и Beasley S.W. Согласно этой теории опускание гонад состоит из двух этапов: трансабдоминального и пахово-мошоночного. Трансабдоминальный этап обеспечивается расширением губернакулюма и регрессией краниальной поддерживающей связки и находится под контролем недавно открытого ИПФЗ и, вероятно, антимюллеровского фактора. Андрогены так же принимают участие в регуляции первого этапа опускания яичек. Однако, в целом, он является андрогеннезависимым. Миграция яичек из паховой области в мошонку контролируется андрогенами, которые осуществляют свое действие опосредованно через генитофеморальный нерв и его медиатор КГРП.

Этиология и патогенез крипторхизма на сегодняшний день окончательно не изучены. Воздействие неблагоприятных факторов на любом этапе опускания яичек может привести к нарушениям их миграции и формированию крипторхизма. Таким образом, крипторхизм является мультифакториальным заболеванием [13, 194]. Результаты последних исследований позволяют считать, что ведущей причиной крипторхизма является нарушение секреции андрогенов в период внутриутробного развития ребенка. Это подтверждается соотношением форм крипторхизма: внутрибрюшную локализацию выявляют значительно реже (5-10 %) по сравнению с паховой, возможно потому, что трансабдоминальную фазу опускания тестикул регулирует инсулиноподобный факторо 3, а миграцию гонад на втором этапе - андрогены.

Дефекты синтеза антимюллеровского фактора или патология его рецепторов могут приводить к нарушению опускания яичек в составе синдрома персистирующих мюллеровых протоков. Необходимо отметить, что данную патологию диагностируют редко [106, 202, 54].

Крипторхизм также входит в состав многих наследственных синдромов. В настоящее время известно более 250 наследственных синдромов, составной частью которых является крипторхизм. Интерес вызывают пять наиболее частых генетических встречающихся заболеваний: синдром Клайнфельтера (1/500), FG синдром (1/1000), синдром Нунана (1/1000-1/25000), синдром Дауна (1/800-1/20000) и 47,XYY синдром (1/2000) [198, 22].

В последние годы получены новые данные о генетических аспектах крипторхизма. После открытия роли ИПФЗ в опускании яичек были предприняты попытки поиска мутации генов ИПФЗ и/или его рецепторов сначала у животных, а позднее и у человека с крипторхизмом. Данные, касающиеся мутации генов ИПФЗ или его рецепторов у человека, неоднозначны. Анализ, выполненных на сегодняшний день исследований показывает, что мутации генов ИПФЗ или его рецепторов у пациентов с крипторхизмом отмечают редко. Частота мутаций гена ИПФЗ и его рецептора (LGR8) у пациентов с крипторхизмом составляет только пять процентов.

Для завершения процесса опускания яичек необходимы: правильная детерминация пола, зависящая от набора половых хромосом и необходимая для формирования яичка; дифференциация гонад и половых путей по мужскому типу, которая происходит под влиянием половых желез плода; оптимальный уровень хореонического гонадотропина матери и лютеинизирующего гормона плода, необходимых для разрыхления ткани пахово-мошоночного тяжа.

Отклонение от нормы любого из названных факторов может привести к аномалии процесса опускания яичек, т.е. крипторхизму [64].

Классификация крипторхизма претерпевала значительные изменения в процессе изучения данного заболевания. В 1995 году А.П. Ерохин предложил классификацию аномалий яичка, которая, очевидно, наиболее полно отражает все виды патологий. Он выделяет:

1. Аномалии опускания (крипторхизм).

А). Ретенция (задержка): а) паховая; б) брюшная;

Б). Эктопия: а) паховая поверхностная; б) промежностная; в) бедренная; г) лобково-пенальная; д) тазовая

2. Аномалии позиции.

1). Инверсия. 2). Ретроверсия. 3). Реверсия.

3. Аномалии величины и формы. Микроорхия. 2). Макроорхия. 3). Деформации.

4. Аномалии гистиоструктуры.

1). Гипоплазия. 2). Дисгенезия.

5. Аномалии числа.

1). Анорхизм. 2). Монорхизм. 3). Полиорхизм

Хирургическое лечение крипторхизма, по мнению многих авторов, проводят в возрасте от шести месяцев до двух лет [10, 52]. Низведение яичек выполняют по следующим методикам Петривальскому-Шемакеру, Шюллера, Соколову-Емельянову, а также производят лапароскопическую мобилизацию абдоминального яичка, с последующим его низведению по Петривальскому-Шемакеру [71].

1.3. Андрогенная функция яичек у пациентов с крипторхизмом

Мужские половые железы выполняют две функции: андрогенную и сперматогенную. Разделение функции яичка на две составляющие -андрогенную и сперматогенную является условным. Морфологически формирование и созревание сперматозоидов происходит в семенных канальцах. Синтез и секреция тестостерона осуществляется клетками Лейдига, расположенными в интерстициальной части яичка. Как сперматогенная, так и андрогенная функции находятся под контролем рилизинг факторов гипоталамуса и гонадотропных гормонов гипофиза. Фоликулостимулирующий гормон (ФСГ) осуществляет регуляцию сперматогеной функции. Воздействие ФСГ на клетки Сертоли приводит к повышению секреции специфических белков - ингибина, активина, андрогенсвязывающего белка, регулирующих работу сперматогенного эпителия. Продукция тестостерона клетками Лейдига зависит от уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза. В свою очередь тестостерон совместно с ФСГ принимает активное участие в регуляции сперматогенеза. Кроме того, предполагается, что существуют обратные паракринные взаимоотношения между сперматогенной и андрогенной функциями яичка. В экспериментальных исследованиях показано, что эпителий семенных канальцев может оказывать стимулирующее влияние на клетки Лейдига [186].

Результаты многочисленных исследований показали существенное снижение сперматогенной функции яичек у пациентов с крипторхизмом

50„ 13; 161, 30; 33]. Однако на сегодняшний день окончательно не установлено состояние андрогенной функции в этой группе пациентов.

По мнению части исследователей андрогенная функция яичек у пациентов с крипторхизмом практически не нарушена. Так, в исследовании Crespo Chozas D. et al. при оценке полового развития у 20 пациентов в возрасте от 15 до 21 года, оперированных по поводу крипторхизма в детском возрасте, не выявлено патологических особенностей в формировании вторичных половых признаков. Кроме того, установлено, что содержание ЛГ и тестостерона у всех пациентов находилось в пределах нормальных значений [111].

В исследовании Werder ЕА et al. так же не выявлено клинических признаков гипоандрогении среди 48 молодых взрослых, оперированных по поводу крипторхизма в детском возрасте. При этом только у двух пациентов выявлено снижение содержания тестостерона [200].

С другой стороны, существуют исследования, подтверждающие снижение андрогенной функции в этой группе пациентов. Cacciari и соавт., сравнив уровень тестостерона до и после стимуляции хорионическим гонадотропином у 55 пациентов с крипторхизмом и здоровых мальчиков из группы контроля, показали, что если базальный уровень тестостерона у пациентов с крипторхизмом не отличался от этого показателя в группе контроля, то у пациентов с двусторонним крипторхизмом отмечена сниженная реакция на введение хорионического гонадотропина [102]. Okuyama A. et al. сравнили содержание тестостерона, лютеинизирующего гормона, а так же ответную реакцию на введение аналога гонадотропин-релизинг гормона у 35 пациентов с крипторхизмом и 20 пациентов контрольной группы. Согласно полученным данным, уровень тестостерона в группе пациентов с крипторхизмом не отличался от группы контроля. Не смотря на нормальное содержание тестостерона, как базальный, так и пиковый уровни ЛГ в группе с двусторонним крипторхизмом достоверно выше по сравнению с пациентами с односторонним крипторхизмом и группой контроля [180].

В исследовании Lee et. al. показано, что существует обратная корреляционная взаимосвязь между возрастом проведения оперативного лечения и уровнем тестостерона у пациентов во взрослом возрасте: чем позднее проведено оперативное лечение, тем ниже содержание тестостерона во взрослом возрасте[168].

В работах отечественных исследователей также получены противоречивые данные, касающиеся функционального состояния клеток Лейдига у пациентов с крипторхизмом. Так, Скородок JI. М. и соавторы в 1980 году выявили низкий исходный уровень тестостерона у пациентов, как с односторонним, так и с двухсторонним крипторхизмом [68, 70]. В ряде других исследований показано, что наиболее выраженное снижение уровня тестостерона отмечается у подростков и взрослых с двухсторонней формой крипторхизма [29, 6]. В работе Чувакова Г. И. установлено, что у 21 из 23 (91,3 %) мужчин с двухсторонним крипторхизмом в анамнезе и у 43 из 45 (95 %) с односторонним крипторхизмом концентрация тестостерона в крови снижена по сравнению с нормативными показателями. В целом уровень тестостерона по данным этого исследования был снижен у 94 % мужчин, оперированных по поводу крипторхизма [72].

Морозов Д.А. и соавторы в 2008 году провели эндокринологическое обследование 60 мужчин в возрасте от 16 до 34 лет, оперированных в детском возрасте по поводу одностороннего крипторхизма. По результатам исследования снижение уровня тестостерона выявлено у двух пациентов (3,3%), уровни гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ и ФСГ) у всех пациентов не выходили за пределы нормативных значений [47, 48, 49].

Негативное влияние крипторхизма на андрогенную функцию гонад подтверждается и результатами морфологического исследования не опущенных яичек. Также показано, что гистологические изменения более выражены при двухстороннем крипторхизме [182].

Большой интерес имеют данные об уровне тестостерона у пациентов с крипторхизмом в первые шесть месяцев жизни. Известно, что в этот возрастной период происходит активация гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, приводящая к значительному повышению уровня тестостерона. Значение активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы или мини-пубертата окончательно не определено. Предполагается, что повышенние содержания тестостерона необходимо для осуществления начальных этапов сперматогенеза, проходящих в этом возрастном промежутке. Существуют работы, показывающие, как снижение уровня тестостерона у мальчиков с крипторхизмом [132], так и демонстрирующие нормальное состояние гипофизарно-гонадной системы у этих пациентов [119]. В последние годы разработаны новые тесты для оценки состояния функции клеток Лейдига. В частности, андрогенную функцию яичка можно оценить по уровню ИПФЗ. В исследованиях подтверждено, что уровень ИПФЗ прямо отражает функциональную активность клеток Лейдига. В работе Katrine Bay et al. изучено содержание ИПФЗ у мальчиков с не опущенными яичками первых трех месяцев жизни. Установлено, что у здоровых мальчиков уровень ИПФЗ достоверно выше по сравнению с мальчиками, у которых к моменту рождения яички не опустились в мошонку. К трехмесячному возрасту содержание ИПФЗ у здоровых мальчиков практически не изменилось. При этом отмечена нормализация уровня ИПФЗ у пациентов с не опущенными при рождении гонадами. Причем уровень ИПФЗ нормализовался как у пациентов с самостоятельно опустившимися к этому возрасту яичками, так и пациентов с сохраняющимся внемошоночным положением гонад. Однако соотношение уровня ИПФЗ и ЛГ (индекс ИПФЗ/ЛГ) в группе пациентов с крипторхизмом было достоверно ниже по сравнению с группой контроля. Таким образом, низкий уровень ИПФЗ при рождении у пациентов с не опущенными гонадами подтверждает умеренное снижение функции клеток Лейдига в пораженных яичках. При этом только избыточное повышение уровня гонадотропных гормонов в первые месяцы жизни ребенка приводит к нормализации содержания ИПФЗ. Следовательно, снижение индекса ИПФЗ/ЛГ указывает на остающееся к этому возрасту снижение функции клеток Лейдига у пациентов с крипторхизмом [96].

Как показывают многочисленные исследования, крипторхизм является ведущей причиной снижения сперматогенной функции яичек. Интерес также представляют данные о состоянии андрогенной функции у пациентов с с крипторхизмом. Некоторые исследования демонстрирует существенное снижение уровня тестостерона у мужчин с бесплодием [118, 185]. В других работах данные изменения не находят подтверждения [179]. В целом, анализ исследований показывает, что бесплодие любой этиологии характеризуется развитием компенсированного гипергонадотропного гипогонадизма. Компенсированный гипергонадотропный гипогонадизм проявляется нормальным содержанием тестостерона при повышенном уровне ЛГ [189, 136]. Также субклиническое нарушение функции клеток Лейдига подтверждается сниженным ответом яичек пациентов на введение хорионического гонадотропина [117].

В крупном контролируемом исследовании, посвященном состоянию андрогенной функции у пациентов с бесплодием и включившим более 600 пациентов, Anderson et al. изучили взаимосвязь между нарушением сперматогенеза и снижением функции клеток Лейдига. Большинство пациентов вошедших в исследование составляли больные с крипторхизмом в анамнезе. В исследовании установлено, что у 12 % пациентов с бесплодием имеет место снижение уровня тестостерона и у 15 % повышение уровня ЛГ по сравнению со здоровыми мужчинами контрольной группы. В группе пациентов с бесплодием выявлен достоверно более низкий уровень тестостерона, свободного тестостерона, индекса Т/ЛГ и более высокое содержание ЛГ по сравнению с условно здоровыми мужчинами из группы контроля [80].

Патогенетические механизмы снижения функции клеток Лейдига у пациентов с крипторхизмом окончательно не установлены. Предполагается два возможных механизма снижения функциональной активности клеток Лейдига. Во-первых, снижение функции клеток Лейдига может быть вторичным по отношению к нарушенной функции извитых семенных канальцев и отражать тесную взаимосвязь в работе этих отделов гонады.

С другой стороны, параллельное нарушение сперматогенеза и работы клеток Лейдига может быть следствием врожденного нарушения формирования тестикулярной ткани во время внутриутробного развития. В связи с этим представляет интерес выделение БкаккеЬаек №5 и соавт. нового синдрома - синдрома тестикулярной дисгинезии. В этот синдром предлагается объединить такие состояние как рак яичка, нарушение сперматогенеза, нарушения строения наружных половых органов (крипторхизм и гипоспадия). Объединяющим моментом служит то, что в основе всех этих заболеваний, предположительно, лежит внутриутробное нарушение формирования тестикулярной ткани. Повреждение структур яичка во время внутриутробного развития может приводить, в том числе, и к частичному повреждению клеток Лейдига, которое впоследствии в период пубертатного развития может проявиться снижением функциональных возможностей клеток Лейдига. Предполагают, что снижение андрогенной функции является одним из составляющих синдрома тестикулярной дисгенезии [190].

Таким образом, проблема влияния крипторхизма на андрогенную функцию яичек требует дальнейшего изучения. Анализ исследований, посвященных этой проблеме, подтверждает, что крипторхизм приводит к снижению секреции тестостерона. Однако степень снижения андрогенной функции, особенности влияния одностороннего и двустороннего крипторхизма, а также механизмы развития гипоандрогении до настоящего времени окончательно не определены.

1.4. Репродуктивная функция у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма

Демографическая проблема является ведущей для современного общества. В последние годы накапливается все больше данных, подтверждающих, что крипторхизм служит одной из основных причин мужского бесплодия. Однако многие вопросы, касающиеся влияния не правильного положения гонад на сперматогенез до сих пор остаются нерешенными. Так на сегодня окончательно не решена проблема воздействия одностороннего крипторхизма на фертильность. Так же полностью не определены патогенетические механизмы нарушения сперматогенеза в не опущенных яичках. Кроме этого не установлены факторы риска формирования бесплодия у пациентов с крипторхизмом [187].

По современным представлениям бесплодие - неспособность зачать ребенка при условии регулярной половой жизни без применения контрацепции в течение одного года и более. По данным последних исследований бесплодием страдает 10 -20 % супружеских пар. При этом доля мужского бесплодия составляет 40 %, около 40 % случаев обусловлено женским бесплодием и в 20 % случаев отмечается сочетание мужского и женского фактора [137].

Причины, приводящие к мужскому бесплодию, менее изучены по сравнению с факторами, вызывающими нарушение фертильности у женщин. По данным ЭДеБсЬ^ Е и ВеЬге НМ, полученным при обследовании 5061 пациента с бесплодием, показано, что ведущими причинами мужского бесплодия являются: варикоцеле, различные варианты гипогонадизма, крипторхизм, инфекционные заболевания.

На сегодняшний день разработано несколько методов, использующихся как для изучения распространенности бесплодия в различных группах пациентов, так и для уточнения причины снижения репродуктивной функции у конкретного пациента. К основным методам относятся оценка фертильности по «факту отцовства», спермиологическое обследование и гормональные методы исследования. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.

Большинство исследователей считают наиболее достоверным метод анализа репродуктивного здоровья на основании «факта отцовства». К недостаткам метода относится, во-первых, необходимость получения достоверной информации. Кроме того, следует принимать во внимание состояние репродуктивного здоровья партнера [169].

Оценка фертильности по данным спермиологического исследования проводится на основании рекомендаций ВОЗ. Преимущество этого метода состоит в том, что его применение позволяет обследовать большое количество пациентов, в том числе и тех, кто на момент исследования не заинтересован в рождении ребенка. К недостаткам метода можно отнести то, что пациенты с патологическими показателями спермограммы сохраняют способность к деторождению [109].

В последние время развивается новое направление в оценке фертильности у мужчин. С этой целью используется определение гормональных показателей: ФСГ и ингибина В [99].

Крупные контролируемые исследования подтверждают высокую эффективность гормональных показателей в оценке состояния сперматогенной функции яичек. В исследование Апсіегезоп А-М еї аі. (2004), посвященное информативности гормональных показателей в оценки репродуктивного здоровья, вошло 289 пациентов с бесплодием, в том числе с крипторхизмом в анамнезе, 303 пациента с нормальной фертильностью по данным спермиологического исследования и 307 пациентов без уточнения состояния репродуктивного здоровья. Показано, что уровень ФСГ достоверно выше в группе бесплодных мужчин по сравнению с контрольными группами. Установлено, что около 50 % пациентов с бесплодием имели уровень ФСГ выше показателя соответствующего 97, 5 перцентильной кривой в группе с ненарушенной фертильностью. Кроме того, 25 % пациентов с бесплодием имели уровень ФСГ выше 97,5 перцентили этого показателя, полученного в группе мужчин с не уточненной репродуктивной функцией. Так же установлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между содержанием ФСГ и количеством сперматозоидов. На основании проведенного исследования авторы делают вывод, что содержание ФСГ является высоко информативным показателем для оценки репродуктивной функции [81].

К преимуществам гормонального метода относится возможность исследования большого количества пациентов, в том числе тех, кто еще не имеет детей. Учитывая, что нарушение фертильности часто носит врожденный характер или возникает в детском возрасте, все более актуальным становится раннее выявление нарушений репродуктивного здоровья. [71]. Использование гормональных показателей для оценки состояния сперматогенного эпителия яичек позволяет выявить нарушение фертильности у пациентов молодого возраста, когда другие методы исследования не могут быть использованы.

На сегодняшний день проведено несколько исследований фертильности у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма. В большинстве работ исследование репродуктивной функции проводилось на основании «факта отцовства» и спермиологического исследования. Необходимо отметить, что большинство исследований выполнены на небольших группах пациентов и не являются контролируемыми. Ниже приводятся сведения о наиболее масштабных исследованиях.

В исследование Fallon and Kennedy включено 53 пациента с односторонним и двусторонним крипторхизмом после орхиопексии, 46 человек составили контрольную группу. Оценка репродуктивной функции проводилась на основании «факта отцовства». Установлено, что из 15 пациентов с двусторонним крипторхизмом только два пациента (13 %) имели детей. Из 38 мужчин с односторонним крипторхизмом не нарушенная репродуктивная функция имела место у 35 (98 %) обследованных. При этом в контрольной группе сохранная репродуктивная функция выявлена у 80 % обследованных мужчин [124].

Kumar et al. (1989) провели оценку репродуктивной функции на основании «факта отцовства» у 71 пациента, подвергнутого орхиопексии. Установлено, что девять (60 %) из 15 пациентов с двусторонним и 47 (84 %) из 56 с односторонним крипторхизмом сохранили способность к рождению детей [167].

При исследовании 32 пациентов с крипторхизмом в анамнезе Cendron et al. (1989) сохранную репродуктивную функцию установили у 3 (33 %) из 9 пациентов с двусторонним поражением и у 20 (87 %) из 23 с односторонним крипторхизмом [104].

Наиболее масштабным, контролируемым исследованием фертильности, основанном на «факте отцовства», является работа Lee et al. В основную и контрольную группу включено 1400 человек. Установлено, что среди пациентов с двусторонним крипторхизмом только 65,3 % пациентов сохранили способность к рождению ребенка. Кроме того, показано, что пациенты с односторонним крипторхизмом также имеют снижение репродуктивной функции. Так по результатам исследования 89,7 % пациентов с односторонним крипторхизмом не имели нарушений репродуктивной функции. При этом в контрольной группе способность к деторождению отмечена у 93,8 % обследованных мужчин [171, 170].

В части исследований оценка репродуктивного здоровья проводилась на основании спермиологического исследования.

Lipshultz et al. проанализировали показатели спермиограммы у 29 пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, и у 30 здоровых мужчин. По данным, полученным в исследовании, 21 (72 %) из 29 обследованных имели нормальные количественные показатели спермиограммы (более 20 млн. сперматозоидов в мл), среднее количество сперматозоидов составило 26,8 млн./мл. При этом в контрольной группе все обследованные пациенты имели нормальное количество сперматозоидов, среднее содержание сперматозоидов составило 73,6 млн./ мл [174].

В исследование Okuyama et al. (1989) вошли 61 пациент с двусторонним и 149 с односторонним крипторхизмом. Среди пациентов с двусторонним крипторхизмом в 100 % случаев выявлено сниженное количество сперматозоидов, а в 77 % случаев имело место тяжелое нарушение сперматогенеза - азооспермия. В группе пациентов с односторонним крипторхизмом сниженное количество сперматозоидов выявлено в 32 % , азооспермия - в 7 % случаев [181].

По данным спермиологического обследования 135 пациентов с односторонним (112) и двусторонним (23) крипторхизмом Mandat et al. установили, что нормальные спермиологические показатели среди пациентов с двусторонним крипторхизмом имели место только в 26 % случаев. При одностороннем крпторхизме этот показатель несколько выше и составил 53 % [175].

В последние годы проведены исследования, в которых оценка фертильности осуществлялась на основании анализа гормональных показателей ФСГ и ингибина В [57].

В самом крупном из этих исследований Lee РА et al. (2001) проанализировали гормональные показатели у 117 пациентов с крипторхизмом в анамнезе в сравнении с 53 здоровыми мужчинами. В ходе проведенного исследования установлено, что средний уровень ФСГ в группе пациентов с крипторхизмом (7,4±6,2) достоверно выше по сравнению с группой контроля (4,0±3,2). Так же показано, что содержание ингибина В среди пациентов с крипторхизмом (109±59 пг/мл) напротив достоверно ниже по сравнению с группой контроля (153±60 пг/мл) [169].

Таким образом, анализ результатов исследований показывает, что двусторонний крипторхизм приводит к существенному снижению репродуктивной функции.

В отличие от двустороннего поражения, влияние одностороннего крипторхизма на сперматогенную функцию яичек не имеет столь выраженного характера. Существуют исследования как подтверждающие, так и отрицающие влияние одностороннего крипторхизма на репродуктивную функцию. Так в представленном выше контролируемом исследовании [124] частота бесплодия в группе пациентов с односторонним крипторхизмом, установленная по «факту отцовства», сопоставима с этим показателем в контрольной группе. С другой стороны, исследования, выполненные на основании спермиологических данных, показывают существенное ухудшение показателей спермиограммы у пациентов с односторонним вариантом заболевания. Однако необходимо учитывать, что пациенты с некоторыми формами патоспермии могут иметь детей.

Для решения вопроса о влиянии одностороннего крипторхизма на сперматогенную функцию представляет интерес исследование времени потребовавшегося для наступления беременности у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма. В работе Со1щЫт МТ ег а1. установлено, что время необходимое для наступления беременности у пациентов с двусторонним крипторхизмом (медиана 14 мес.) достоверно выше этого показателя по сравнению с пациентами с односторонним крипторхизмом (медиана 2 мес.) и группой контроля (медиана 2 мес., р=0,001). При этом не установлено достоверных отличий в сроках наступления беременности между пациентами с односторонним крипторхизмом и группой контроля (р>0,05). Кроме того, если в группе пациентов с двусторонним крипторхизмом только 45 % смогли зачать ребенка в течение шести месяцев, то среди пациентов с односторонним крипторхизмом и группой контроля в течение этого срока беременность наступила в 69 % и 70 % случаев соответственно. Подобная тенденция сохранялась и в дальнейшем. Среди пациентов с двусторонним крипторхизмом в течение 12 месяцев беременность констатирована в 48 % наблюдений. В группах пациентов с односторонним крипторхизмом и в контрольной группе, этот показатель составил 80 % и 85 % соответственно. Таким образом, представленные данные говорят о том, что время необходимое для наступления беременности при одностороннем крипторхизме, в отличие от двустороннего варианта, соответствует этому показателю в популяции [110].

В настоящее время основное внимание исследователей направлено на поиск факторов, воздействие на которые привело бы к улучшению прогноза фертильности у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма. В качестве основного фактора рассматривается возраст проведения оперативного лечения. Предполагается, что проведение орхиопексии в возрасте до двух лет положительно влияет на фертильность [53, 55].

Во многом представление о положительном влияние раннего возраста оперативного лечения основано на данных гистологических исследований, не опущенных яичек. В большинстве исследований показано, что количество половых клеток в не опущенных яичках в течение первого года жизни практически не отличается от этого показателя в нормально расположенных яичках. В дальнейшем происходит прогрессивное снижение количества половых клеток [150, 154]. Наиболее быстрое снижение количества половых клеток отмечается в течение второго года жизни ребенка [104].

Так Cortes D. et al., изучив гистологические особенности яичек 698 пациентов, оперированных в возрасте до 12 лет, установили, что уже в возрасте 18 месяцев у пациента с односторонним крипторхизмом по данным гистологического исследования отсутствовали половые клетки. С возрастом число пациентов, в биоптатах яичек которых отсутствовали половые клетки, прогрессивно увеличивается. Так если в возрасте от нуля до трех лет число пациентов с односторонним и двусторонним крипторхизмом, у которых по данным биопсии отсутствовали половые клетки, составило 8 % и 7 % соответственно. То в возрасте от четырех до семи лет эти показатели составили 20 % (р<0,05) при одностороннем крипторхизме и 24 % (р<0,01) при двустороннем крипторхизме. Максимальное число пациентов с отсутствием половых клеток отмечалось в возрастном промежутке от 8 до 11 лет: 22 % (р<0,05) при односторонней и 33 % (р<0,01) при двусторонней форме заболевания [108].

Taskinen S et al., изучив спермиологические и гормональные показатели у 51 пациента, оперированного в возрасте от 10 месяцев до 12 лет, установили, что оперативное лечение до четырехлетнего возраста улучшает фертильность у пациентов с двусторонним крипторхизмом и не оказывает положительного влияния на репродуктивное здоровье при одностороннем варианте заболевания. Отдельно подчеркнуто, что ни у одного пациента, оперированного до четырех летнего возраста, не выявлено серьезных нарушений спермиологических показателей [194].

В другом исследовании эти же авторы, исследовав 75 пациентов, не установили достоверной корреляционной взаимосвязи между возрастом оперативного лечения и объемом яичек. Однако показали, что объем 22 гонад у 18 пациентов, оперированных старше 5-ти лет (9±5 мл) достоверно меньше чем объем 66 яичек у 55 пациентов (12 ±6 мл), подвергнутых оперативному лечению до 5-ти лет [195].

С внедрением гормонального метода оценки репродуктивной функции проведены исследования влияния возраста оперативного лечения на фертильность (на основании содержания основных «гормонов фертильности» - ФСГ и ингибина В). Coughlin Т.М. et al., изучив сроки оперативного лечения и гормональные показатели у 84 пациентов, с односторонним крипторхизмом, показали, что имеет место положительная корреляционная взаимосвязь между возрастом оперативного лечения и содержанием ФСГ и отрицательная - между возрастом лечения и уровнем ингибина В. Кроме того, в исследовании установлена прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем ингибина В и количеством сперматозоидов и отрицательная - между содержанием ингибина В и уровнем ФСГ. В этом же исследовании показано, что в группе пациентов, оперированных до двух летнего возраста уровень ингибина В достоверно выше по сравнению с этим показателем у пациентов, оперированных в более старшем возрасте. Так средний уровень ингибина В в группе пациентов, оперированных до двух лет (158,73±59,95 пг/мл) достоверно выше этого показателя среди пациентов, оперированных в возрасте от двух до пяти лет (106,43±53,54 пг/мл) и от 8 до 11 лет (103,77±36,4 пг/мл) [109].

Таким образом, анализ работ, посвященных влиянию неправильного положения гонад на репродуктивную функцию, показывает, что крипторхизм является существенным фактором риска бесплодия. При этом если негативное влияние двустороннего крипторхизма на сперматогенную функцию не вызывает сомнений, то взаимосвязь между односторонним вариантом заболевания и бесплодием не так однозначна и требует дальнейшего исследования. Проведенные исследования также показывают, что ведущим фактором, определяющим прогноз репродуктивной функции, является возраст проведения оперативного лечения. Необходимо отметить, что в исследованиях, посвященных влиянию крипторхизма на развитие бесплодия, отсутствуют достоверные доказательства наличия сопутствующей патологии простато-везикулярного комплекса, которая обуславливает транспортную патоспермию. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение заболеваний предстательной железы и семенных пузырьков, у пациентов с крипторхизмом.

1.5. Заболевания влагалищного отростка брюшины у детей, (распространенность, патогенез, диагностика и лечение)

Паховые грыжи составляют 92—95% всех грыж. Их выявляют у 55% детей первых месяцев жизни. При паховой грыже через паховый канал в незаращенный вагинальный отросток брюшины выпадают внутренние органы (косая грыжа). К моменту рождения влагалищный отросток брюшины у 20—30% детей облитерирован, а у 70—80% — имеет место полное или частичное его незаращение (55). У новорожденных преобладают яичковые формы паховой грыжи. Правостороннюю паховую грыжу диагностируют в три раза чаще, чем левостороннюю. Двусторонняя локализация грыжи отмечается реже.

Распознавание паховой грыжи основывается на уточнении данных анамнеза, наружном осмотре и тщательном пальпаторном исследовании. При пальпации грыжевое выпячивание представляется безболезненным, гладким, эластической консистенции. Его содержимое в большинстве случаев легко вправляется в брюшную полость с характерным урчанием. Исследуют поверхностное паховое отверстие введенным через ввернутую мошонку мизинцем. Семенной канатик ощупывают указательным и большим пальцами с каждой стороны одновременно двумя руками. Симптом утолщения семенного канатика с одной из сторон свидетельствует о наличии грыжи. Определяют состояние яичек в мошонке и выраженность кремастерного рефлекса.

В 1887 г. на конгрессе итальянских хирургов Bassini впервые доложил о результатах примененного им способа грыжесечения [11], С этого момента начинается история радикального лечения паховых грыж. Истекшее столетие знаменательно многими фундаментальными исследованиями, посвященными анатомии и физиологии пахового канала, этиологии, патогенезу и лечению паховых грыж. Но, несмотря на вековую историю хирургии этого заболевания, проблема улучшения отдаленных результатов продолжает оставаться актуальной [4].

Довольно высокая заболеваемость, кажущаяся простота техники операции, возможность применения местной анестезии, элементарный хирургический инструментарий, несложный послеоперационный уход сделали эту операцию одной из самых распространенных [27, 87].

Подавляющее большинство работ в области герниологии посвящено изучению надежности того или иного способа, т. е. уменьшению количества рецидивов. Частота рецидивирования паховых грыж в отдаленном периоде после грыжесечения является фактически единственным критерием его эффективности [1, 15, 16, 18, 51, 69].

Хирурги, оценивая отдаленные результаты пахового грыжесечения с позиции радикальности операции, не уделяют должного внимания таким осложнениям, как послеоперационные отеки яичка и мошонки, возникающие высокое стояние, гипо- и атрофия соответствующего яичка и патологию простаты [2, 9, 21, 31, 60, 75, 76, 94]. И хотя эти осложнения нередки, они не расцениваются как возможные причины нарушений функции яичка, приводящие порой к бесплодию. Указаний на развитие бесплодия после операции по поводу паховой грыжи мы не находим в фундаментальных трудах по герниологии [7, 26, 28, 85]. В то же время исследование репродуктивной функции у мужчин, перенесших грыжесечение [54, 55], позволило сделать вывод, что паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к достоверному нарушению сперматогенной и гормональной функций яичек. Данные литературы о частоте возникновения бесплодия после операции по поводу паховой грыжи весьма противоречивы и колеблются в очень широких пределах—от 1% до 45—50% [19, 37, 50, 54, 62, 72, 83,91].

Бесплодие является в настоящее время актуальной медицинской проблемой, которая имеет социальное и государственное значение [57]. Бесплодный брак часто бывает непрочным, является источником моральных страданий. Удельный вес бесплодных браков довольно велик во всем мире и составляет около 15% [17, 81], причем в 30—60% случаев он обусловлен стерильностью мужчин [6, 17, 25]. Огромное количество ежегодно производимых паховых грыжесечений, 90 % из которых выполняются у мужчин [27], свидетельствует о необходимости уточнения причин и частоты бесплодия после таких операций.

Подавляющее большинство работ, посвященных этой проблеме, отражает функциональное состояние яичка в различные сроки после операции у мужчин, обратившихся по поводу бесплодия. Ввиду того что существует множество причин, приводящих к бесплодию, в том числе и у лиц, перенесших грыжесечение, эти исследования не позволяют судить об истинной частоте герминативных нарушений после операции. С этой точки зрения очень важной является дооперационная оценка функций половой железы [61].

Известно, что одним из фактов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа, особенно пахово-мошоночная и тестикулярные ее формы. Передающееся при этом повышение внутрибрюшного давления, нарушения кровообращения небезразличны для яичка [19, 45, 66, 81]. Установлено, что при пахово-мошоночной грыже базальная мембрана собственной оболочки извитых семенных канальцев неравномерно на всем протяжении расширена, количество коллагеновых волокон кнаружи от базальной мембраны и между слоями миофибробластов по сравнению с противоположной стороной значительно возрастает [13].

Признавая неблагоприятное влияние паховой грыжи на функциональное состояние яичка, исследователи едины во мнении, что грыжесечение, выполненное травматично, может принести значительно больший ущерб половой железе, чем сама паховая грыжа [42, 81]. Поэтому при выполнении операции хирург должен быть предельно внимательным и осторожным в обращении с тканями пахового канала, элементами семенного канатика и половой железой.

Одним из интраоперационных осложнений рассматриваемого вмешательства является повреждение семявыносящего протока. Возможность его повреждения чаще возникает при грыжесечении у детей и лиц молодого возраста [70]. В этих возрастных группах в подавляющем большинстве наблюдений встречаются врожденные паховые грыжи [51], при которых элементы семенного канатика веерообразно разбросаны по всему грыжевому мешку [26]. Пересечение семявыносящего протока может приводить к обструктивной аспермии и в ряде случаев к бесплодию [48, 74, 79]. Бесплодие после одностороннего повреждения семявыносящего протока с сохранением сперматогенной функции яичка может развиться вследствие образования спермагглютинирующих антител [67]. Ятрогенное повреждение семявыносящего протока должно расцениваться как грубая техническая ошибка [87]. Сохранность репродуктивного тракта со второй стороны не может быть оправданием грубого обращения с элементами семенного канатика в ходе одностороннего грыжесечения [48, 85].

Пересечение семявыносящего протока во время операции хотя и грозное, но сравнительно редкое осложнение. Значительно чаще нарушение функции яичка после грыжесечения наступает вследствие расстройства кровообращения и иннервации [11, 20, 50, 81, 94], так как секреторная и инкреторная функции половой железы зависят от ее кровоснабжения [19, 30, 56, 86].

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных ученых в эксперименте и клинике неоспоримо доказан факт исключительно высокой чувствительности половой железы, особенно герминативного эпителия, к расстройствам кровообращения и циркуляторной гипоксии [29, 33, 36, 56. 63, 89]. В. М. Паращин в эксперименте показал, что прекращение кровотока по тестикулярной артерии даже на пять минут вызывает изменения в семеннике [47].

При операции по поводу паховой грыжи острое расстройство артериального кровоснабжения яичка с его некрозом развивается довольно редко и может быть связано с перевязкой или тромбозом яичковой артерии [61], а также с интраопера-ционным перекрутом семенного канатика. Но далеко не в каждом из перечисленных случаев прекращения магистрального кровотока развивается некроз половой железы. Существенное значение в кровоснабжении яичка имеют различные варианты кремастерно-вазальных, кремастерно-тестикулярных и кремастерно-вазотестику-лярных анастомозов [29, 75, 77, 84]. Клинически острая ишемия яичка после грыжесечения проявляется резкими болями, увеличением его в размерах, лихорадкой, что требует иногда орхиэктомии [92].

Хроническая ишемия яичка в послеоперационном периоде отмечается в случае сдавления артерий, питающих половую железу, вовлечения их в формирующийся рубец [37]. Наблюдающееся при этом расстройство кровообращения сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия и понижением гормонопродукции [21].

Послеоперационные нарушения артериального кровоснабжения, хотя и имеют место, но значительно реже, чем затруднения крово- и лимфооттока от яичка. Последние приводят к гипоксии половой железы и влекут за собой стойкие расстройства сперматогенной функции с атрофией и фиброзом яичка [6, 38, 41]. Между выраженностью стаза и степенью атрофических изменений существует прямая связь и зависимость [14].

Данные о частоте возникновения атрофии яичка после пахового грыжесече-ния в литературе весьма различны—от 1 до 50 % [91]. Выделяют следующие причины развития атрофии половой железы после операции [61]: нарушение кровоснабжения, тромбоз яичковой артерии, нарушение иннервации, орхиэпидиди-миты, интраоперационная травма яичка, возможные последствия анестезии. Ущемление паховой грыжи увеличивает опасность развития этого осложнения [71, 88]. Атрофия яичка чаще наблюдается после операции по поводу рецидивной грыжи [91, 96]. С целью предотвращения послеоперационной атрофии половой железы J. Coles [65] рекомендует придерживаться следующих принципов: не перемещать семенной канатик, не извлекать и не перемещать яичко, не иссекать дистальную часть грыжевого мешка.

Обеспечивая атравматичное выделение грыжевого мешка и ушивание грыжевых ворот, не прибегая к выделению яичка из мошонки, можно свести к минимуму это осложнение [66, 87].

A. Rutledge полагает, что атрофия яичка протекает бессимптомно. Однако значительно чаще это осложнение развивается при послеоперационном увеличении яичка, нарушении венозного и лимфатического дренажа [85]. Клинически это проявляется рано возникающими отеками семенного канатика, мошонки и яичка, что довольно часто наблюдается после операции по поводу паховой грыжи [21, 22]. Существует прямая связь между травматичностью операции и нарушениями крово- и лимфообращения, приводящими к отекам в послеоперационном периоде [52]. У половины больных с послеоперационными отеками яичка в последующем наблюдалась его атрофия на стороне операции [90].

Таким образом, развивающиеся после грыжесечения стойкие отеки мошонки и яичка небезразличны для последующего функционального состояния половой железы. Вышеизложенное также позволяет считать это осложнение серьезным и крайне нежелательным, поэтому возникает необходимость уточнить его причины и возможные пути профилактики.

На основании данных литературы можно выделить этапы грыжесечения, чреватые наибольшим риском расстройства крово- и лимфообращения половой железы: сужение глубокого пахового кольца, мобилизация и перемещение семенного канатика, сужение наружного отверстия пахового канала, выделение и удаление грыжевого мешка. Многие из них, являясь основополагающими, применяются хирургами без учета конкретных анатомических изменений в паховом канале, шаблонно. Это порождает ошибки двоякого рода: с одной стороны, применение малонадежных способов для лечения сложных грыж, с другой — использование неоправданно травматичных грыжесечении при легких формах заболевания [43].

Сужение глубокого пахового кольца как самостоятельная операция было предложено Магэскп [78]. Со временем этот, безусловно, рациональный прием многими зарубежными и отечественными хирургами был признан одним из принципиально обязательных, основных моментов операции [28, 43, 46, 68, 78]. Однако ушивание глубокого пахового кольца показано при его расширении, а если размеры длинной оси не превышают 1,5—2 см, многие хирурги рекомендуют воздерживаться от вмешательства на нем [51, 64]. В чрезвычайно «тесном» ушивании глубокого кольца вокруг семенного канатика многие авторы видят основную причину отеков мошонки и яичка после грыжесечения с укреплением задней стенки пахового канала [78, 85, 90].

Выделение и перемещение семенного канатика может также привести к расстройству крово- и лимфообращения, иннервации яичка [5, 11, 94]. Возрастает угроза вовлечения семенного канатика в процесс рубцевания при перемещении его под кожу (операция Постемпского—Крымова), что также может привести к нарушению кровоснабжения и является одной из причин гипогонадизма [37, 81]. М. А. Мухаринский [40] отмечает, что даже легкое раздвигание семенного канатика может вызвать значительные расстройства спермато-генной функции, вплоть до ее прекращения.

Мобилизация семенного канатика, пересечение мышцы, поднимающей яичко, оказывает отрицательное трофическое влияние на половую железу, приводит к застою крови в венозной системе семенного канатика и последующему расстройству кровообращения, разрушению иннервации яичка [3]. Поэтому сохранение кремас-терного рефлекса после операции расценивается как показатель атравма-тичности и физиологичности вмешательства [49, 58]. Кроме того, при пересечении мышцы, поднимающей яичко, может быть повреждена внутренняя кремастерная мышца, что затрудняет дренирование семявыносящего протока и вен гроздевидного сплетения.

Неблагоприятное влияние на яичко оказывает не только выделение семенного канатика, но и «помещение его среди неуступчивых тканей» [32]. Это может наблюдаться при операции Апскеиз и ее многочисленных модификациях [28]. Не менее «свободное» положение занимает семенной канатик и при операции Жерара—Кимбаровского у лиц молодого возраста, когда он помещается между мы-шечно-апоневротическим лоскутом и хорошо укрепленной поперечной фасцией.

Необходимость мобилизации и перемещения семенного канатика лежит в основе грыжесечения по Постемпскому—Крымову, Эндрюсу— Гаккенбруху, и хотя травма семенного канатика при этом очевидна, исследования мор-фофункцио-нального состояния яичка после этих вмешательств в эксперименте [11] и клинике [53] не выявили его существенных нарушений.

Основываясь на вышеизложенном можно сделать заключение, что риск развития этих осложнений при сужении глубокого пахового кольца и мобилизации семенного канатика значительно ниже, чем при выделении грыжевого мешка и формировании наружного отверстия пахового канала [75, 88].

Отек и гематомы семенного канатика и мошонки при операциях с мобилизацией семенного канатика возникают только в том случае, если хирург стремится во что бы то ни стаде удалить большой грыжевой мешок, травмируя при этом кровеносные и лимфатические сосуды [43, 95]. В первую очередь это касается паховых грыж у детей и лиц молодого возраста (когда особенно необходимо бережное отношение к половой железе). В этих возрастных группах чаще встречаются тестику-лярные формы врожденных паховых грыж, при кото-рых грыжевой мешок располагается в оболочках семенного канатика [51]. Поэтому при выделении такого мешка (даже при отличной хирургической технике) всегда имеется угроза повреждения элементов семенного канатнка [9, 60]. Удаляя грыжевой мешок при врожденной грыже, хирург извлекает яичко из мошонки, иссекает или выворачивает его влагалищную оболочку. Эти манипуляции усугубляют травматичность вмешательства и пагубно влияют на морфофункциональное состояние половой железы [40, 41, 65]. При отказе от выделения и удаления грыжевого мешка (его дистальной части) отмечается значительное снижение травматичности, упрощение и уменьшение продолжительности операции [10]. Детские хирурги, оставляя дистальную часть грыжевого мешка на месте, сообщают об уменьшении таких осложнений, как отеки яичка и мошонки, с 8,2 % при классических методах до 0,7 % при щадящей технике операции [59]. «Оставшийся мешок, как бы велик он ни был, совершенно запустевает, подобно зародышевому влагалищному отростку» [9].

Для лечения косых паховых грыж отечественными хирургами широко используются способы передней пластики пахового канала [12, 39, 46]. Поэтому не случайно, что причину послеоперационных отеков мошонки и яичка многие видят в сдавлении семенного канатика во вновь созданном наружном паховом кольце [21, 22, 24]. Желание сделать операцию радикально, исключить возможность рецидива традиционно побуждает хирурга максимально сузить наружное кольцо. Однако А. В. Мартынов предупреждал: «.если сделать щель поуже — является опасность ухудшения питания яичка» [32].

Настоятельные рекомендации наложения первого шва при дубликатуре (трип-ликатуре) на медиальный листок апоневроза и надкостницу лонного бугорка часто приводят к созданию чрезвычайно узкого наружного пахового кольца. Интраопера-ционно хирург контролирует его диаметр кончиком пальца хирурга, т. е. весьма условно и приблизительно. Поэтому предлагаются специальные инструменты для ограничения сужения наружного пахового кольца [23].

Величина наружного отверстия пахового канала, не играя существенной роли в патогенезе рецидива грыжи [31, 49], значительно влияет на кровоток в половой железе, ухудшая его при сдавлении семенного канатика [20, 22, 81]. В подобных ситуациях развивается послеоперационный отек яичка и мошонки с возможным нарушением функции половой железы. Поэтому при резком сдавлении семенного канатика рекомендуется провести немедленную ревизию и снять сдавливающий шов [61].

Развивающиеся нарушения функции яичка после пахового грыжесечения полностью нельзя объяснить циркуляторной гипоксией железы. Борисов А.Е. [4] видят причину этих нарушений в том, что в результате расстройства кровообращения (вследствие тесного ушивания пахового канала или из-за образования послеоперационного инфильтрата) нарушается терморегуляция во всей мошонке.

Анатомическое строение сосудистой системы яичек является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза [8, 19, 50, 81, 86], поэтому нарушение кровообращения и терморегуляции семенника, сопровождающееся венозным застоем, может стать причиной угнетения сперматогенеза [6, 30, 97]. Каждый тип герминативных клеток—от сперматогоний до сперматозоидов — остается в той или иной степени высокочувствительным к повышению температуры [93], при этом нарушается связь этих клеток с клетками Сертоли и Лейдига [73]. Углубленные биохимические исследования [82] показали, что именно сперматиды наиболее ответственны за устойчивость белка, синтезируемого в яичках, к повышению температуры.

Важную роль в температурной адаптации яичка играет мышца, поднимающая яичко, поэтому при ее повреждении могут развиваться расстройства терморегуляции половой железы. Наблюдающееся иногда после грыжесечения высокое стояние яич-ка по тем же причинам может приводить к бесплодию, что подтверждают исследова-ния, посвященные искусственному крипторхизму [80].

Взаимосвязь между экспериментальным повышением температуры и нарушением сперматогенеза известна более 60 лет [97].

По мнению некоторых авторов, пагубное влияние пахового грыжесечения на репродуктивную функцию тем больше выражено, чем моложе возраст, в котором оперировался больной [55, 62].

Вопрос о влиянии операции по поводу паховой грыжи на половую функцию мужчин противоречиво освещен в хирургической печати. Так, Ф. И. Стехун считает, что паховое грыжесечение, перенесенное в любом возрасте, приводит к угнетению половой функции, в то время как А. С. Асимов, И. Б. Насу-ри, обследуя мужчин после грыжесечения, отметили повышение потенции [4]. Я. Ро11ак и Ь. КуЬиэ полагают, что операция по поводу паховой грыжи у мужчин не отражается на половой функции. Можно предположить развитие импотенции после пахового грыжесечения, повлекшего за собой двустороннюю атрофию яичек и нарушение гормонопродукции [91].

Если вопрос о влиянии пахового грыжесечения на половую функцию остается спорным, то не вызывает сомнений, что наблюдающееся после вмешательства расстройство крово- и лимфообращения может приводить к угнетению экскреторной функции яичка. Хирургу, оперирующему лиц мужского пола по поводу паховой грыжи, следует помнить, что операция является по существу вмешательством на нервно-сосудистом пучке семенной железы, выполняющей важные гормональную и внешне-секреторную функции [46].

При оценке отдаленных результатов пахового грыжесечения пристальное внимание хирурга, помимо рецидивов, должно быть уделено состояние половой железы. Послеоперационная атрофия яичка» высокое стояние и дивиация его, гидроцеле, стойкие отеки мошонки и яичка должны расцениваться как неудовлетворительные, исходы вмешательства. Их следует тщательно учитывать и анализировать с целью выявления причин возникновения. Только всесторонняя оценка отдаленных результатов, принимая во внимание рецидивирование и функциональные нарушения, позволит правильно и глубоко определить радикализм и физиологичность вмешательства.

Нередко выявляют патологию контралатеральной паховой области при односторонней паховой грыже: водянку оболочек яичка и семенного канатика (1,2%), крипторхизм (0,96%), варикоцеле у детей старшей возрастной группы (1%). Выявляют и другие пороки развития, признаки дизэмбриогнеза и дисплазии соединительной ткани: гипоспадия (0,5%); экстрофия мочевого пузыря (0,4%); пупочная грыжа (0,3%); кривошея (0,01%); высокое стояние лопатки (0,01%); разболтанность суставов; уплощение стоп; сколиоз; ВПС и МАС. У большинства мальчиков при наличии паховой грыжи отмечают длинную и узкую крайняя плоть или фимоз. Грыжу диагностируют у больных с синдромом Дауна (0,2%), характеризующимся общим диспластическим процессом.

Основным методом диагностики паховых грыж у детей является осмотр, пальпация, эхография органов мошонки и паховых областей.

Паховая грыжа у детей, являясь зачастую одной из форм проявления нарушений мезенхимы, требует учета возможных сочетанных поражений для обоснованного выбора метода предоперационнго дополнительного обследования, подготовки и лечения [45,31].

Лечение. Методом выбора является оперативное лечение паховой грыжи. Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами являются: грыжесечение по методу Дюамеля - I, Дюамеля -1 с пластикой по Ру-Краснобаеву, по Дюамелю II, по способу Мартынова, а также лапароскопическая герниорафия [55, 52].

Водянка оболочек яичка или гидроцеле (от греческого «гидро» — вода, «целе»— выпячивание) — заболевание, обусловленное скоплением серозной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка. В норме эта жидкость окружает яичко и является одной из его оболочек или стенок мошонки.

Влагалищная оболочка формируется вместе с яичком в брюшной полости при развитии плода в утробе матери. Это часть брюшины, которая в процессе развития плода опускается в мошонку вместе с яичком. Функция влагалищной оболочки яичка заключается в вырабатывании жидкости, служащей смазкой для яичка и способствующей его свободному перемещению внутри мошонки.

В норме существует баланс между выработкой этой жидкости и её обратным всасыванием. При снижении способности влагалищной оболочки всасывать вырабатываемую ей жидкость возникает диспропорция этого процесса, что приводит к избыточному накоплению жидкости и развитию водянки.

У детей нередко существует врождённое незаращение связки между брюшной полостью и влагалищной оболочкой яичка. Эту патологию называют сообщающейся водянкой оболочек яичка. Она отмечена у шести процентов новорождённых и примерно у половины из них проходит самостоятельно. Другие причины водянки яичка — острое и хроническое воспаление яичка и его придатка (орхит, эпидидимит), травма мошонки, новообразования органов мошонки, поражение паховых и тазовых лимфатических узлов (метастазы опухоли), тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность, паразитарные заболевания с нарушением лимфотока (филяриатоз).

Водянка оболочек яичка может возникнуть как осложнение после операции по поводу варикоцеле или различных видов грыжесечения, длительного ношения бандажа. Рост размеров водянки оболочек яичка может быть достаточно медленным и быстрым. Это зависит от причин образования водянки и компенсаторных возможностей организма. Травмы и воспалительные заболевания яичка и его придатка могут привести к образованию острой водянки в результате острого воспаления собственной влагалищной оболочки со скоплением экссудата и фибрина в полости между её листками. При этом редко происходит нагноение экссудата. При отложении на поверхности собственной оболочки яичка большого количества фибрина может произойти частичное или полное сращение двух листков этой оболочки. Иногда острая водянка оболочек яичка после стихания её симптомов переходит в хроническую. Нередко водянка возникает через несколько лет после завершения воспалительного процесса яичка и его придатка. Хроническая водянка может развиваться также под влиянием незначительной хронической малозаметной травмы. В патогенезе водянки оболочек яичка одним из основных факторов являются склеротические изменения влагалищной оболочки, возникающие вследствие нарушения лимфооттока с последующим угнетением микроциркуляции. Скопление жидкости в полости оболочек яичка колеблется от нескольких десятков миллилитров до двух-трех литров. Описаны казуистические случаи, когда количество водяночной жидкости составляло более 20 л. По своему составу водяночная жидкость близка к транссудату. Она прозрачная, янтарно-жёлтого или зеленоватого цвета и опалесцирует при ярком освещении, без запаха. При микроскопическом исследовании обнаруживают отдельные клетки эндотелия, единичные лейкоциты, эритроциты и кристаллы холестерина. Обычная реакция жидкости нейтральная, относительная плотность 1012-1020, белок 4-5%. При сопутствующей травме может возникать гематоцеле. При остром орхоэпидидимите экссудат мутный, оболочки утолщены и гиперемированы.

Клинические проявления зависят от формы заболевания. При врождённой сообщающейся водянке серозная жидкость в положении больного лёжа или при давлении на мошонку может легко переместиться в брюшную полость, в силу чего припухлость мошонки исчезает.

При пальпации пахово-мошоночной области определяют эластичное образование, при этом обнаружить яичко в нем не всегда возможно.

По клиническому течению различают острую и хроническую водянку оболочек яичка. Острую водянку характеризуют припухлость и напряжённость мошонки, повышение температуры тела до фебрильных цифр, а иногда возникновение гектической лихорадки. Противовоспалительное лечение, постельный режим и использование суспензория приводят к стиханию воспалительного процесса, уменьшению и даже полному рассасыванию водяночного выпота (45).

Хроническая водянка яичка не вызывает особых болевых ощущений и является одним из частых заболеваний. У детей ее диагностируют в 30% случаев. Накопление жидкости происходит медленно, безболезненно и незаметно. Гидроцеле не представляет опасности для жизни пациента, но вызывает значимые функциональные расстройства гемодинамики, обуславливающие гипоксическую орхопатию, которая может привести к нарушению фертильности.

Яички при водянке расположены в задненижней части полости, наполненной жидкостью. Физикальное обследование пациентов в сочетании с эхографией органов пахового канала обеспечивает эффективную диагностику гидроцеле [53].

Временную и быструю помощь больному можно оказать путём пункции и эвакуации водяночной жидкости с помощью шприца. Применение различных веществ для создания спаечного процесса между листками собственной влагалищной оболочки (раствор йода спиртовой, гидрокортизон) приводит к появлению болей в мошонке, её припухлости и повышению температуры. К подобным процедурам и этому виду лечения прибегают редко. После пункции водянки, как правило, возникает её рецидив. Пункционные и другие паллиативные методы оперативных пособий в настоящее время практически не применяют из-за рецидивов и осложнений.

Радикальный способ, позволяющий избавиться от гидроцеле, — операция. Суть любого оперативного вмешательства, устраняющего гидроцеле, ликвидация влагалищной оболочки яичка путем её рассечения и сшивания в вывернутом состоянии (операция Винкельманна), иссечение и удаление (операция Бергманна) или рассечение с последующим складыванием (пликацией) с помощью специальных швов (операция Лорда), ликвидация водянки по методу Росса, лапароскопическая ликвидация сообщающейся водянки оболочек яичка. Прогноз при водянке оболочек яичка обычно благоприятный, однако при больших размерах и длительном сдавлении экссудатом может наступить атрофия яичка с нарушением сперматогенеза.

Заболевания, обусловленные нарушением облитерации ВОБ, наиболее частая патология у мальчиков, требующая хирургического вмешательства. К настоящему времени в арсенале герниологии накопилось более 300 способов грыжесечения [12, 40, 52]. С 1989 года устранение паховой грыжи у взрослых больных стали проводить не только из пахового доступа, но и лапароскопически. Существующие в настоящее время, методики эндовидеохирургических вмешательств позволяют ликвидировать прямые и косые паховые грыжи из трансабдоминального или экстраперитонеального доступа. При этом используют различные способы укрепления стенки пахового канала, в том числе синтетическими сетками [31,21].

Неудовлетворенность результатами открытых, традиционных операций по поводу заболеваний ВОБ, побудило клиницистов к поиску новых хирургических методик, позволяющих минимизировать отрицательное влияние вмешательства на морфофункциональное состояние гонады. С 1992 года детские хирурги начали осваивать эндовидеохирургические вмешательства при заболеваниях ВОБ, о чем стали появляться многочисленные публикации [71]. При этом некоторые клиницисты использовали методики операций, которые проводились взрослым больным: укрепление стенки пахового канала, использование синтетических трансплантантов [158, 162]. Применялись методики адгезии необлитерированного вагинального отростка брюшины с помощью введения в его просвет полимерного клея. Лапароскопическая герниоадгезия клеем, закрытие внутреннего пахового кольца синтетической сеткой не получили широкого распространения в детской хирургии вследствие большого количества осложнений и рецидивов.

Генез паховых грыж и анатомические особенности паховой области и внутреннего пахового кольца у детей с НВОБ, позволили клиницистам проводить лапароскопическую герниорафию, не прибегая к методам укрепления пахового канала. Ряд авторов, используя принцип операции Дюамеля, разобщение брюшной полости с ВОБ, проводили частичную или полную резекцию шейки грыжевого мешка и ушивали брюшину над внутренним паховым кольцом. Резекция шейки грыжевого мешка проводилась для профилактики образования кист по ходу вагинального отростка брюшины. Резекции шейки грыжевого мешка неоправданно увеличивает риск повреждения элементов семенного канатика, удлиняет ход операции. В настоящее время применяют методику герниорафии, заключающуюся в наложении 2-образного шва на брюшину в проекции внутреннего пахового кольца. При завязывании шва — закрывается вход в паховый канал и разобщается брюшная полость с ВОБ. На эффективность этой простой и малотравматичной операции указывают ряд авторов [55]. Данная методика операции позволяет провести лапароскопическую герниорафию у детей всех возрастных групп, включая новорожденных. Лапароскопическая коррекция НВОБ отвечает современным косметическим требованиям, особенно при двусторонних заболеваниях и при использовании 3- мм и 1,7-мм инструментов [59].

Выполнение лапароскопических операций при заболеваниях ВОБ, которые начинались с обзора брюшной полости, позволяют доказать высокую информативность диагностической лапароскопии в выявлении незаращенного брюшинного отростка [173]. Считалось, что двусторонние заболевания ВОБ, имеющие клиническую симптоматику, диагностируют у 5 -15% детей [71]. Лапароскопический доступ при оперативном лечении односторонней патологии ВОБ позволяет осмотреть контралатеральное глубокое паховое кольцо. По данным ряда авторов оно оказалось открытым у 5-52,6% детей, но не имело клинических проявлений [93]. Столь частое обнаружение «субклинических» форм патологии позволяет рекомендовать осмотр внутреннего пахового кольца с двух сторон, как обязательный этап лапароскопической операции, что совпадает с мнением ряда клиницистов [137]. Ряд авторов считают целесообразным проводить хирургическую коррекцию «субклинических» форм НВОБ [52, 109]. Операцию в этих случаях проводят с профилактической целью. Что позволяет избежать в будущем формирования паховой грыжи и связанные с ней осложнений.

В публикациях приводятся данные о том, что рецидив паховой грыжи после лапароскопической коррекции отмечен у 0,64% пациентов, а гидроцеле -у 0,48% [40,77].

Изучение отдаленных результатов лечения паховых грыж показало, что развивающиеся после хирургических вмешательств нарушения кровообращения в яичке, способны привести к ишемии герминативного эпителия. Это грозит снижением или потерей сперматогенной функции [24, 26, 28].

Болезни предстательной железы и семенных пузырьков не опасны для жизни больного, но отличаются длительным и упорным течением и могут привести к бесплодию и копулятивной дисфункции. Основными клиническими формами простатита являются инфекционный - 75-80% и конгестивный - до 10% простатит. Возраст пациентов с заболеваниями простаты за последние 10 лет значимо снизился. По статистике простатитом болеет каждый третий мужчина старше 25 лет. Чаще всего простатит развивается в хронической форме не причиняя особенного беспокойства на протяжении многих лет. Значимые беспокойства причиняют обострения простатита, которые у лиц молодого возраста наступают один-два раза в год, а при отсутствии адекватного лечения даже чаще. Проявления простатита подразделяют на три основные группы симптомов: болевые, дизурические и половые. Необходимо отметить, что сексуальные расстройства проявляются снижением качества половой жизни у лиц молодого возраста. [76,27].

Заключение диссертации по теме «Детская хирургия», Исмаилов, Кураш Абдулкапурович

ВЫВОДЫ

1. Результаты хирургической коррекции врожденных заболеваний пахово-мошоночной области целесообразно изучать в катамнестическом наблюдении больных. Исходы операций, произведенных при патологии пахово-мошоночной области, зависят от варианта патологии, хирургической тактики, наличия сопутствующих заболеваний и адекватной реабилитации.

2. В отдаленные сроки после хирургического лечения врожденных заболеваний пахово-мошоночной области у пациентов выявляют снижение андрогенной и сперматогенной функции гонад и связанные с ними инфертильность и эректильную дисфункцию.

3. Основными причинами гипоандрогенемии и инфертильности являются первичная патология гонад, сопутствующие заболевания, неадекватная хирургическая тактика, осложнения, приводящие к постгипоксической орхиопатии, а также сочетание сопутствующих факторов.

4. Доказано, что оптимальным методом исследования андрогенной функции яичек у пациентов, достигших пубертата, после оперативной коррекции врожденных заболеваний органов репродуктивной системы, является определение концентрации уровня ЛГ и тестостерона в сыворотке крови.

5. Показано, что сперматогенную функцию у больных с установленным пубертатом и врожденными хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области оценивают определением концентрации уровня ФСГ, игибина В в сывортке крови. Секреторную патоспермию выявляют посредством анализа эякулята пациентам старше 15 лет.

6. Чтобы оценить андрогенную и сперматогенную функцию гонад у пациентов, не достигших пубертата, применяют эхографию с допплерографией органов мошонки с оценкой размеров, объема яичка и внутриорганного кровотока.

7. Повышение концентрации ЛГ в сыворотке крови (маркера андрогенной функции яичка) выявлено в отдаленные сроки после хирургической коррекции крипторхизма (15,2%), после операции по поводу паховой грыжи

10,2%) и гидроцеле (1,9%) нарушение андрогенной функции выражено в меньшей степени. Доказано, что наибольшее негативное влияние на андрогенную функцию яичек оказывает крипторхизм в сочетании с сопутствующей патологией.

8. Повышение концентрации ФСГ в сыворотке крови, являющееся маркером инфертильности, установлено в большей степени у пациентов с крипторхизмом (21,7%), а в меньшей степени у пациентов с паховой грыжей (15,3%) и с гидроцеле (14,2%).

9. Профилактику инфертильности и эректильной дисфункции у пациентов, перенесших в детстве хирургические вмешательства на органах пахово-мошоночной области, необходимо осуществлять во время катамнестического наблюдения больных, а ее эффективность зависит от вида патологии, адекватной хирургической и реабилитационной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценивать эффективность исходов хирургических коррекций заболеваний пахово-мошоночной области, устраненных в детстве, целесообразно в катамнезе, обращая при этом особое внимание на вариант патологии, хирургическую тактику, наличие сопутствующих заболеваний и рациональность медицинских реабилитационных мероприятий.

2. При изучении андрогенной функции яичек у пациентов, оперированных в детстве по поводу пороков развития пахово-мошоночной области, необходимо определять концентрацию ЛГ и тестостерона в сыворотке крови, начиная с пубертата. Пациентам допубертатного возраста для раннего выявления орхиопатии, как предиктора гипогонадизма и эректильной дисфункции, целесообразно выполнять эхографию с допплерографией органов мошонки с исследованием внутриорганного кровотока, размеров и объема яичек.

3. Сперматогенную функцию гонад у пациентов, достигших пубертата, возможно оценить посредством определения концентрации уровня ФСГ и ингибина В в сыворотке крови в сочетании с исследованием эякулята (с 15 лет). Пациентам до пубертата сперматогенную функцию яичек оценивают также скрининговой эхографией с допплерографией органов мошонки, характеризующей внутриорганный кровоток в гонаде, ее размеры и объем, являющимися маркерами секреторной орхиопатии.

Считаем, что хирургическая уроандрологическая патология нуждается в долгосрочном мониторировании с целью профилактики возможных осложнений и выявления предикторов инфертильности, что, несомненно, потребует многих научно-практических исследований.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Исмаилов, Кураш Абдулкапурович, 2013 год

1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия, СПб, Т. 1, 1996 г.

2. Баринова Е.В. Исследование кровотока в органах мошонки после одностороннего крипторхизма // 14-я Российская студенческая научная конференция: Тез. докл. Саратов, 2007. - с. 144.

3. Бреслер В. М., Каган С. А., Михайличенко В. В. «Причины мужской стерильности по данным биопсии», Урология и нефрология 1985 г., №1, с. 32 35.

4. Борисов, А.Е. Современные методы лечения паховых грыж Текст. / А.Е. Борисов, СЕ. Митин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2006. — Том 165, № 4. - С.20-22.

5. Васюкова Е.А., Касаткина Э.П., Чуваков Г.И. и др. Отдаленные результаты лечения крипторхизма // Вопросы охраны материнства и детства. 1982. № 2. - с. 35-39.

6. Громенко Д.С. «Особенности патогенеза идиопатической патозооспермии при мужской инфертильности» диссертация на сосискание ученой степени ДМН 2009 г

7. Дедов И.И. Половое развитие детей: норма и патология / И.И.Дедов, Т. В. Семичева, В.А. Петеркова. -М.: Колорит студио, 2002.-232 с.

8. Ю.Окулов А.Б, Мираков К.К., Курило Л.Ф., Диагностика и лечение крипторхизма у детей. Учебное пособие для интернов, ординаторов, врачей М.: РИО МГМСУ, 2005. - 45с.

9. П.Долецкий, С.Я. Паховые грыжи у детей Текст. / С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов // Хирургия. 1978. — № ю. - С.55-63.

10. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. М.: Медицина, 1970.-С.223.

11. Ерохин А.П. Крипторхизм / А.П. Ерохин, С.И. Воложин. М: Медгиз, 1995.-344с.14.3убарев А.Р., Митькова М.Д. Корякин М.В. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний наружных половых органов у мужчин. М., Видар. 1999, 96с.

12. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. Руководство. М: Медицина 1988.

13. Исаков Ю.Ф. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста// г.Москва. Медицина. 1994.

14. Исаков Ю.Ф., Долецкий С.Д. Детская хирургия // Москва. Медицина. 1971.

15. Кадыров, З.А. Лапароскопическая урологическая хирургия Текст. / З.А.Кадыров // Урология и нефрология. 1997. — № 1. - С.40-44.

16. Кейлин С. К вопросу о влиянии некоторых патологических факторов организма матери на возникновение пороков развития плода. // Вопросы охраны материнства и детства. 1958. №3. | С.65.

17. Кнорре А.Г. Краткий очерк эмбриологии человека с элементами общей сравнительной и экспериментальной эмбриологии. JL: Медгиз, 1959.

18. Ковалев В. А., Королева C.B. Реконструктивные пластические вмешательства при врожденных и приобретенных заболеванияхурогенитального тракта / Вопросы андрологии в урологии (Сборник трудов)- М. 2000- Стр. 171-174.

19. Коган, A.C. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж Текст. / A.C. Коган, Г.И. Веронский, A.B. Таевский. -Иркутск : Изд. Иркут. ун-та, 1990. 171 с.

20. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С., Блинникова O.E. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник. JL: Медицина, 1987.- С. 318.

21. Ковалев В.А. Диагностика и лечение эректильной дисфункции: Дис. д-ра мед. наук—М.,2001.

22. Королева C.B. Допплерография полового члена в диагностике эректильной дисфункции / Дисс. кандидата мед. наук- М.- 1997.

23. Кузнецов, В.И. О принципах и технике пахового грыжесечения. Текст. / В.И.Кузнецов/УХирургия. 1990.—№ 10. - С.88-91.

24. Курило Л.Ф. Закономерности развития мужских половых клеток и желез //Материалы II Российского научного форума. Мужское здоровье и долголетие. Москва, 17-18 февраля 2000. - М., 2000. - С. 74.

25. Курило Л.Ф. Генетическая регуляция развития мужской половой системы //Материалы 11 Российского научного форума. Мужское здоровье и долголетие. Москва, 17-18 февраля 2000. - М., 2000. - С. 74.

26. Кураева Т.Л. Клинико-патогенетические аспекты крипторхизма и анорхизма у детей: Дисс. канд. мед. наук. М., 1978. - 202с.

27. Казанская И. В. Урологические аспекты репродуктивного здоровья детей Текст. / И. В. Казанская, А. Б. Окулов, Д. И. Тарусин // Доклад главного. детского уролога МЗ РФ проф. Казанской И: В. на выездной коллегии МЗ РФ в г. Чебоксары, сентябрь 2002 .

28. Карташев В.Н. «Профилактика инфертильности у пациентов, перенесших в детстве хирургические заболевания органов репродуктивной системы», диссертация на соискание ученой степени ДМН 2009

29. Лазюк Г.И. Вопросы медицинской генетики. Минск. 1971. 35 с.

30. Лаврова, Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки. Текст. / Т.Ф. Лаврова. М.: Медицина, 1979. - 103 с.

31. Латышев О.Ю. Крипторхизм: исходы и их профилактика: Автореферат диссертация на соискание ученой степени КМН — СПб., 2009.

32. Латышев О.Ю., Самсонова Л.Н., Лаврова Т.Р., Смирнов В.Ф., Окулов А.Б., Пыков М.И., Касаткина Э.П. Крипторхизм и тестикулярный микролитиаз // Андрология и генитальная хирургия. — 2007. № 3. С. 2125.

33. Лимберг A.A. О пластике изъянов кожи встречными треугольными лоскутами.// Вестник хирургии им. И, И. Грекова. 1944. № 5. - Т. 64. -С. 6-15.

34. Лимберг A.A. Математические основы местной пластики на поверхности человеческого тела. Л. 1946.

35. Левин Н.М. Эндокринология / Под ред. Левина Н. М., Практика -1999 -С.279-296.

36. Лопаткин H.A., Люлько A.B. Аномалии мужских половых органов. Аномалии мочеполовой системы. Киев:Здоров я. 1987. С.350-352.

37. Лопаткин H.A., Шевцов И.П. Оперативная урология.// Руководство. -МУ« Медицина, 1986. С. 265-286.

38. Лопаткин H.A. Руководство по урологии (том 2)- М: Медицина, 1998.

39. Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., Детская урология -М-.,: Медицина, 1986.

40. Луцевич, О.Э. Лапароскопическое паховое грыжесечение Текст. / О.Э. Луцевич, С.А. Гордеев, Ю.А. Прохоров, В.В. Вдовин // Хирургия. 1997. — № 1. - С.61-62.

41. Матковская А.Н. Патогенез, клиника и терапия крипторхизма: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1972.- 188с.

42. Медведев А. А. «Диагностика и оперативное лечение заболеваний влагалищного отростка брюшины у детей с применением современных технологий», диссертация на соискание учёной степени КМН, 2007

43. Мирский В. Е., Рищук С. В. «Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты)», СпецЛит, 2008 г. 324 стр.

44. Морозов Д.А., Богомолов Н.В., Никитина A.C. Диагностика мезенхимальных нарушений при одностороннем крипторхизме // Детская хирургия. 2007. № 3. - с.22-30.

45. Морозов Д.А., Городков С.Д., Никитина A.C., Тихонова H.A. Орхиопексия при одностороннем крипторхизме: отдаленные результаты // Детская хирургия. 2007.№ 4. - с. 12-14.

46. Морозов Д.А., Городков С. Ю. Фертильность мужчин после унилатеральной орхиопексии // Форум мужское здоровье и долголетие: Тез. докл. М., 2007. - с.68.

47. Морозов Д.А., Городков С.Ю., Пименова Е.С., «Комплексная оценка репродуктивного здоровья больных с односторонним крипторхизмом после различных вариантов оперативного лечения // Репродуктивное здоровье детей и подростков 2008 №2 С.32-38.,

48. Окулов, А.Б. Педиатрическая андрология Текст. / А.Б. Окулов, Б.Б. Негмаджанов, Д.Н. Годлевский, М.Я. Уринов. М. : ЦОЛИУВ, 1990,- 60с.

49. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции. М.:Медицина, 2000. 300с.

50. Ороховский, В.И. Основные грыжесечения Текст. / В.И. Ороховский, И. Гастингер, В.К. Гусак, Ф. Кёкерлинг, И. Хорнтрих, Ш. Шваниц.

51. Ганновер; Донецк; Коггбус : МУНЦЭХ, КИТИС, 2000. 236 с. — ISBN 966-7519-01-05.

52. Рачков Е.Б. Местная гормонотерапия и лапароскопия в диагностике и лечении крипторхизма у детей: Автореф. . канд. мед. наук. -Архангельск, 2001. 18 с.

53. Рищук C.B., Мирский М.Е., Руководство по детской и подростковой андрологии (Организационно-клинические аспекты). СПБ 2008.

54. Румянцева, Г.Н. Аномалии влагалищного отростка брюшины как проявление соединительно-тканной дисплазии Текст. / Г.Н. Румянцева,

55. Румянцева Г.Н., Юсуфов A.A., Иванова О.В., Карташев В.Н. Внешние стигмы дисэмбриогенеза, аномалии мочеполовой и сердечно-сосудистой систем у детей с крипторхизмом. // Детская хирургия. 2005. № 6. - с. 4347.

56. Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов A.A. Выбор объективных критериев для оценки результатов оперативного лечения детей сразличными формами крипторхизма. // Детская хирургия. -2003.- № 5.- с. 35-38.

57. Савченко А.Л., Тарасов A.A., Подгорный А.Н., Степанов В.Н., Киселев И.Г. Врожденный крипторхизм в структуре оперативных вмешательств у детей // Форум мужское здоровье и долголетие: Тез. докл. М., 2007. -с.83. .

58. Саатов, P.P. Отдаленные результаты пластики паховых грыж Текст. / P.P. Саатов, Р.И. Сатаров // Медицинский журнал Узбекистана. 1989. — № 3.-С.13-15.

59. Саблин, Е.С. Незарощение влагалищного отростка брюшины у детей и его лапароскопическая коррекция Текст. : автореф. дисс. . канд. мед. наук. / Саблин Е.С. Архангельск, 1999. - 18 с.

60. Сегайло, П.Т. Особенности лечения паховых грыж у детей Текст. / П.Т. Сегайло, В.М. Портной и [др.] // Клиническая хирургия. 1983. — № 6. -С.34-36.

61. Скородок Л.М. О патогенезе двусторонней ретенции яичек у детей //, Педиатрия. 1980. - № 6. - с. 18-22.

62. Скородок Л.М., Савченко О.Н. Нарушение полового развития у мальчиков. М.: Медицина, 1984. - 240 с.

63. Юсуфов A.A. «Ультразвуковые критерии диагностики и оценки лечения хирургических заболеваний пахово-мошоночной области у детей». Диссертация на соискание учёной степени ДМН 2011.

64. Чуваков Г.И. Гонадотропная функция гипоталамо-гипофизарной системы у больных, леченных по поводу крипторхизиа // Труды научной конференции молодых ученых ЦОЛИУв. -1981.-е. 44-47.

65. Черных В.Б., Курило Л.Ф. Генетический контроль гормональной регуляции дифференцировки пола и развития половой системы у человека (обзор литературы). // Генетика. -2001.- №11. -Т. 37. -С.1475-1485.

66. Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы.// Москва. Медицина. 1972.

67. Фалин Л. И. Развитие половых желез и происхождение половых клеток в эмбриогенезе человека. //Архив анат. 1968. № 54. - С.23-29.

68. Щеплев П.А. Простатит // МЕДпресс-информ, 2005, 232 стр.

69. Ammini A.C, Sabherwal U., et al, Morphogenesis of the human external male genitalia.//Pediatr. Surg. Int. 1997.-Jul;v.l2(5-6).-P.401-406.

70. American Academy of Pediatrics. Timing of elective surgery on genitalia of male children with particular reference to the risk, benefits, and psychological effects of surgery and anesthesia. Pediatrics, 97:590,1996

71. Aoki A, Fawcett D.W. Is there feedbac from the seminiferous tubules affecting activity of the Leyding cell? // Biology of Reproduction. 1978. -Vol. 19. - P. 144-158.

72. Baker M.L., Hutson J.M. Serum levels of mullerian inhibiting substance in boys throughout puberty and in the first two years of life // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. 1993. - Vol. 76(1). - P. 245-247.

73. Bartlett J.E., Lee S.M., Mishina Y., Behringer R.R., Yang N., Wolf J., Temelcos C. and Hutson J.M. Gubernacular development in Mullerian inhibiting substance receptor-deficient mice // BJU International. 2002. -Vol.89.- 113-118.

74. Bern S.L. The measurement of psychological androgyny.// J. Of Consulting and clinical psychology. 1972.-Vol.42.-P. 155-162.

75. Bahren W, Gall H, Scherb W. Et al. Arterial anatomy and artcnographic-diagnosis of arteriogenicimpotence. Cardiovascular InLervent Radiol 1988; 11:195-210.

76. Benet AE. Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction. Urol Clin North Am 1995 Nov;22(4):699-709.

77. Backus M.L., Mack L.A., Middleton W.D., King B.F., Winter T.C., True L.D. Testicular microlithiasis: imaging appearances and pathologic correlation // Radiology. 1994. - Vol. 192. - P. 781-785.

78. Baker M.L., Hutson J.M. Serum levels of mullerian inhibiting substance in boys throughout puberty and in the first two years of life // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. 1993. - Vol. 76(1). - P. 245-247.

79. Bartlett J.E., Lee S.M., Mishina Y., Behringer R.R., Yang N., Wolf J., Temelcos C. and Hutson J.M. Gubernacular development in Mullerian inhibiting substance receptor-deficient mice // BJU International. 2002. -Vol.89.- 113-118.

80. Beasley S.W., Hutson J.M. Effect of division of genitofemoral nerve on testicular descent in the rat // The Australian and New Zealand journal of surgery. 1987.-Vol. 57.-P. 49-51.

81. Berkowitz G.S., Lapinski R.H., Dolgin S.E., Gazella J.G., Bodian C.A., Holzman I.R. Prevalence and natural history of cryptorchidism // Pediatrics. -1993.-Vol. 92.-P. 44-49.

82. Brazao C.A.D., Pierik F.H., Erenpreiss Y., de Jong F.H., Dohle G.R., Weber R.F.A. The effect of cryptorchidism on inhibin B in a subfertile population // Clinical Endocrinology (Oxf).-2003.-Vol. 59.-P. 136-141.

83. Bruno B., Francavilla S., Properzi G., Martini M., Fabbrini A. Hormonal and seminal parameters in infertile men // Andrologia. 1986. - Vol. 18. - P. 595600.

84. Bushby L.H., Miller F.N.A.C., Rosairo S., Clarke J.L., Sidhu P.S. Scrotal calcification: ultrasound appearances, distribution and aetiology // The British journal of radiology. 2002. - Vol. 75. - P. 283-288.

85. Cendron M., Keating M.A., Huff D.S., et al. Cryptorchidism, orchidopexy and infertility: A critical long-term retrospective analysis // The Journal of urology. 1989. - Vol. 142. - P. 559.

86. Chilvers C., Dudley N.E., Gough M.H., Jacson M.B., Pike M.C. Undescended testis: the effect of treatment on subsequent risk of subfertility and malignancy // Journal of Pediatric Surgery. 1986. - Vol. 21(8). - P. 691696.

87. Clarnette T.D., Sugita Y., Hutson J.M. Genital anomalies in human and animal models reveal the mechanisms and hormones governing testicular descent // British Journal of Urology. 1997. - Vol. 79. - P. 99-112.

88. Coley B.D. Resolving testicular microlithiasis in 12-years-old boy // J Ultrasound Med. 2005. - Vol. 24. - P. 1445-1448.

89. Cortes D., Thorup J.M., Visfeldt J. Cryptorchidism: aspects of fertility and neoplasms // Horm Res. 2001. - Vol. 55. - P. 21-27.

90. Coughlin M.T., Bellinger M.F., Lee P.A. Age at unilateral orchiopexy: effect on hormone levels and sperm count in adulthood // The Journal of urology. -1999. Vol. 162. - P. 986-989.

91. Coughlin M.T., Oleary L.A., Songer N.J., Bellinger M.F., LaPorte R.E., Lee A.P. Time to conception after orchidopexy: evidence for subfertility? // Fertility and Sterility. 1997. - Vol. 67. - P.742-746.

92. Crespo Chozas D., Alonso Blanco M., Yturriaga Matarranz R., Barrio Castellanos R. The evaluation of gonadal function in postpubertal patientstreated for cryptorchidism in childhood // Anales espanoles de pediatria. -1999.-Vol. 50(1).-P. 33-38.

93. Crew F.A.E.: A suggestion as to the cause of the aspermatic condition of the imperfectly descended testis // The Journal of anatomy. 1921. - Vol. 56. - P. 98.

94. Campbell M.F. Anomalies of genital tract in urology. In Campbell M.F. (ed) Urology. Vol.2./Philadelphia.-W.B.Saunders Co.-1963.-P. 1713.

95. Diamond M., Sigmundson N.K. Management of intersexuality.// Arh. Pediatr. Andadolesc. Med.-1997.-Vol. 151 .-P.1046-1050.

96. Dell'Acqua A., Toma P., Oddone M., Ciccone M.A., Marsili E., Derchi L.E. Testicular microlitiasis: US findings in six pediatric cases and literature review // European radiology. 1999. - Vol. 9(5). - P.940-944.

97. Edelhoff I., Bruns. Beitr. Klin. Chir., 1953,187,1,1.

98. Erdelyi R., J. Urol.,47, 2, 109.1954.

99. Fallon B., Kennedy T.J. Long-term follow-up of fertility in cryptorchid patients // Urology. 1985. - Vol. 25. - P. 502.

100. Ferlin A., Simonato M., Bartolom L., Rizzo G., Bettella A., Dottorini T., Dallapiccola B., Foresta C. The INSL3-LGR8/GREAT ligand-receptor pair in human cryptorchidism // European Journal of Pediatric Surgery. 2003. - Vol. 88.-P. 4273-4279.

101. Fonkalsrud E.W. Incidence of testicular mal descent. In: Fonkalsrud E.W., Mengel W. (eds) The Undescent Testis // Year Book Medical, Chicago. -1981.- P. 42-45

102. Forest MG. Diagnosis and treatment of disorders of sexual development. In: Endocrinology—DeGroot LJ, Jameson JL, eds. (2006) Elsevier Saunders. 2779-2829. )

103. Farcas L.G. Hypospadias.- Prague: Prague Academia, 1967,- P. 47-110.

104. Fitzgerald S, Erickson W, Foley W. Et al. Color Doppler ultrasound in the evaluation of erectiledysfunction: prediction of venous incompetence. Radiology 1990; VI77. p.129.

105. Fürst G, Muller-Matheis V, Chen M. Et al/ Venous incompetence in erectile disfunction: evaluation with color-coded duplex sonography and cavernousomtry/-graphy Eur Radiology 1999; V9, p.35-41.

106. Ganem J.P., Workman K.R., Shaban S.F. Testicular microlithiasis is associated with testicular pathology // The Journal of urology. 1999. - Vol. 53.-P. 209-213.

107. Gendrel D., Roger M., Job J.C. Plasma gonadotropin and testosterone values in infants with cryptorchidism // The Journal of pediatrics. 1980. - Vol. 97. -P. 217-220.

108. Giagulli V.A., Vermeulen A. Leydig cell function in infertile men with idiopatic oligospermic infertility // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. 1988. - Vol. 66. - P. 62-67.

109. Giwercman A., Grindssted J., Hansen B., Jensen O.M., Skakkebaek N.E. Testicular cancer risk in boys with maldescended testis: a cohort study // The Journal of urology. 1987.-Vol. 138(5).-P. 1214-1216.

110. Giwercman A., Muller J., Skakkebaek N.E. Prevalence of carcinoma in situ and other histopathological abnormalities in testes from 399 men who died suddenly and unexpectedly // The Journal of urology. 1991. Vol. 145. - P. 77-80.

111. Glass A.R., Vigersky R.A. Leyding cell function in idiopatic oligospermia // Fertility and Sterility. 1980. - Vol. 34. - P. 144-148.

112. Goncalves J., Rocha T., Vale et al. Delineation of genetic basis of azoospermia // European journal of human genetics. 1996. - Vol. 4. - P. 21.

113. Gorlov I.P., Kamat A., Bogatcheva N.V., Jones E., Lamb D.J., Truong A., Bishop C.E., McElreavey K., Agoulnik A.I. Mutation of the GREAT gene cause cryptorchidism // Hum. Mol. Genet. 2002. - Vol. 11. - P. 2309 - 2318.

114. Greulich W.W., Pyle S.I. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2nd Ed Stanford / Stanford University Press, 1995- p.

115. Gallentine M.L., Morey A.F. et al., Hypospadias: a contemporaiy epidemiologic assessment// Urology.-2001.- Arp.- Vol. 57, № 4.- P. 788-790.

116. Gittes R, McLaughlin Al: Injection technique to induce penile erection. Urologi. 1974; 4:473.

117. Greene R. R. J. Clin. Endocr., 1945, 4, 335.

118. Havens F.Z., Black A. S. J. Urol. 1949 61,6,1053.

119. Hattery RR, King BF, Lewis RW. Et al. Vasculogenic impotence duplex and color Dopplerimaging. Radiology Clinics ofNA 1991; 29: 629-645.

120. Hendren W.N., Horton C.E. Hollowell J.G. et al., Experience with 1-stage repair of hypospadias and chordee using free graft of prepuce. // J. Urol. 1988.- Nov; v.140(5 Pt. 2). -P. 1259-1264.

121. Herbener TE, Seftel AD, Nehro A. Et al. Penile ultrasound. Seminars in urology 1994; 12:320-332.

122. Hadziselimovic F. Cryhtorchidism, managerment and implication. Springer, Berlin Heidelberg New York. 1983.

123. Hadziselimovic F., Herzog B. The development and descent of the epididymis // European Journal of Pediatric Surgery. 1993. - Vol. 152. - P. 6-9.

124. Hadziselimovic F., Thommen L., Girard J., Herzog B. Significance of postnatal gonadotropin surge for testicular development in normal and cryptorchid testis // The Journal of urology. 1986. - Vol. 136. - P. 274-276.

125. Hedinger E. Histopatological of undescended testis // European Journal of Pediatric Surgery. 1982. - Vol. 139. - P. 266-271.

126. Heinemann V., Frey U., Linke J., Dieckmann K.P. Testicular microlithiasis- one case and four points to note // Scandinavian journal of urology and nephrology. -2003. Vol. 37. - P. 515-518.

127. Hoei-Hansen C.E, Rajpert-De Meyts E., Daugaard G., Skakkebaek N.E. Carcinoma in situ testis, the progenitor of testicular germ cell tumours: a clinical review // Annals of oncology. 2005. - Vol. 16. - P. 863-868.

128. Holm M., Lenz S., De Meyts E.R., Shakkebaek N.E. Microcalcifications and carcinoma in situ of the testis // BJU International. 2001. - Vol. 87. - P.144.149.

129. Huff D.S., Hadziselimovic F., Snyder H.M. III, Blyth B., Ducket J.W. Early postnatal testicular maldevelopment in cryptorchidism // The Journal of urology. 1991.-Vol. 146.-P. 624-626.

130. Huff D.S, Hadziselimovic F., Snyder H.M. III, Blythe B., Ducket J.W. Histologic maldevelopment of unilateral cryptorchid testes and their descended partners // European journal of pediatrics. 1993. - Vol. 152. - P. 11-14.

131. Huff D.S, Hadziselimovic F., Snyder H.M III, Ducket J.W., Keating M.A. Postnatal testicular maldevelopment in unilateral cryptorchidism // The Journal of urology. 1989. - Vol. 142. - P. 546-548.

132. Hutson J.M. A biphasic model for the hormonal control of testicular descent //Lancet. 1985. - Vol. 2. - P. 419-421.

133. Hutson J.M., Beasley S.W. Annotation. The mechanism of testicular descent // Australian paediatric journal. 1987. - Vol. 23. - P. 215-216.

134. Hutson J.M., Chow C.W., Ng W.D. Persistent mullerian duct syndrome with transverse testicular descent // Pediatric surgery international. 1987. -Vol. 2.-P. 242-246.

135. Hutson J.M., Donahoe P.K. The hormonal control of testicular descent // Endocrine reviews. 1986. - Vol. 7. - P. 270-283.

136. Hutson J.M., Hasthorpe S., Heyns C.F. Anatomical and functional aspects of testicular descent and cryptorchidism // Endocrine reviews. 1997. - Vol. 18. -P. 259-280.

137. Hutson J.M., Terada M., Zhou B., Williams M.P.L. Normal testicular descent and the aetiology of cryptorchidism // Advances in anatomy, embryology, and cell biology. 1995. - Vol. 132. - P. 1-56.

138. Hutson J.M., Hasthorpe S. Testicular descent and cryptorchidism: the state of the art in 2004 // European Journal of Pediatric Surgery. 2005. - Vol. 40. -P. 297-302.

139. Ivell R., Hartung S. The molecular basis of cryptorchidism // Molecular human reproduction.-2003.-Vol. 9(4).-P. 175-181.

140. John Radcliffe Hospital Study Group Cryptorchidism: an apparent substantial increase since 1960 // British Medical Journal. 1986. - Vol. 293. -P. 1401-1404.

141. Kubota Y., Temelcos C., Bathgate R.A., Smith K.J., Scott D., Zhao C., Hutson J.M. The role of insulin 3, testosterone, Mullerian inhibiting substance and relaxin in rat gubernacular growth // Molecular human reproduction. -2002.-Vol. 8.-P. 900-905.

142. Kumar D., Bremmer D.N., Brown P.W. Fertility after orchidopexy for cryptorchidism: A new approach to assessment // British Journal of Urology. -1989.-Vol. 64.-P. 516.

143. Lee P.A., Coughlin M.T. Leydig cell function after cryptorchidism: evidence of the beneficial results of early surgery // Urology. 2002. - Vol. 167. - P. 1824-1827.

144. Lee P.A., Coughlin M.T.: Fertility after bilateral cryptorchidism: Evaluation by paternity, hormone and semen data // Hormone Research. 2001. - Vol. 55.-P. 28-32.

145. Lee P.A., Oleary L.A., Songer N.J., et al. Paternity after Bilateral Cryptorchidism: A Controlled Study // Archives of Pediatrics and adolescent medicine.- 1997.-Vol. 151.-P. 260.

146. Lee P.A., Oleary L.A., Songer N.J., et al. Paternity after Unilateral Cryptorchidism: A Controlled Study // Pediatrics. 1996. - Vol. 98. - P. 676.

147. Lee P. A., Hutson J.M. Effect of androgens on the cranial suspensory ligament and ovarian position//The Anatomical Record. 1999.-Vol. 255. -P. 306-315.

148. Lipshultz L.I., Caminos-Tores R., Greenspan C.S., et al. Testicular function after orchidopexy for unilateral undescended testis // New England Journal of Medicine. 1996.-Vol. 295.-P.15.

149. Mandat K.M., Wieczorkiewiecz B., Gubata-Kacata M., et al. Semen analysis of patients who had orchidopexy in childhood // European Journal of Pediatric Surgery. 1994. - Vol. 4. - P. 49.

150. Nef S., Parada L. Cryptorchidism in mice mutant from INSL3 // Nature genetics. 1999. - Vol. 22. - P. 295-299.

151. Nef S., Parada L.F. 2000 Hormones in male sexual development // Geneses and development. 2000.-Vol. 14.-P. 3075-3086.

152. Nef S., Shipman T. and Parada L.F. A molecular basis for estrogen-induced cryptorchidism // Development biology. 2000. - Vol. 224. - P. 354-361.

153. Nieschlag E., Wickings E.J., Mauss J. Endocrine testicular function in vivo and in vitro in infertile men // Acta Endocrinologica (copenh). 1979. - Vol. 90.-P. 544-551.

154. Okuyama A., Itatani H., Mizutani S., Sonoda T., Aono T., Matsumoto K. Pituitary and gonadal function in prepubertal and pubertal cryptorchidism // Acta Endocrinologica (Copenh). 1980.- Vol. 95(4).-P. 553-559.

155. Okuyama A., Nonomura N., Nakamura M., et al. Surgical management of undescended testis: Retrospective study of potencial fertility in 247 cases // The Journal of urology. 1989. - Vol. 142. - P. 749.

156. Ong C., Hasthorpe S, Hutson J.M. Germ cell development in the descended and cryptorchid testis and the effects of hormonal manipulation // European Journal of Pediatric Surgery. 2005. - Vol. 21. - P. 240-254.

157. Overbeek P.A., Gorlov I.P., Sutherland R.W., Houston J.B., Harrison W.R., Boettger-Tong H.L., Bishop C.E., Agoulnik A.I. A transgenic insertion causing cryptorchidism in mice // Genesis. 2001. - Vol. 30. - P. 26-35.

158. Park W-H, Hutson J.M. The gubernaculum shows rhythmic contractility and active movement during testicular descent // European Journal of Pediatric Surgery. 1991. - Vol. 26. P. 615-617.

159. Rich K.A., Kerr J.B., de Kretser D.M. Evidence for Leyding cell dysfunction in rats with seminiferous tubule damage // Molecular and Cellular Endocrinology. 1979. - Vol. 13. P. 123-135.

160. Roche P.J., Butkus A., Wintour E.M., Tregear G. Structure and expression of Leydig insulin-like peptide mRNA in the sheep // Molecular and Cellular endocrinology.- 1996.-Vol. 121.-P. 171-177.

161. Ruder H.J., Loriaux D.L., Sheris R.J., Lipsett M.B. Leyding cell function in men with disoders of spermatogentsis // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. 1974. - Vol. 38. - P. 244-247.

162. Shakkebaek N.E., Rajpert-De Meyts E., Main K.M. Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects // Human reproduction. 2001. - Vol. 16. - P. 972-978.

163. Shono T., Ramm-Anderson S., Hutson J.M. Transabdominal testicular descent is really ovarian ascent//The Journal of urology. 1994.-Vol. 152. -P. 781-784.

164. Sultan C., Paris F., Terouanne B., Balaguer P., Georget V., Poujol N., Jeandel C., Lumbroso S., Nicolas J.C. Disorders linked to insufficient androgen action in male children//Human reproduction. 2001. - Vol. 7. - P. 314— 322.

165. Taskinen S., Hovatta O., Wikstrom S. Early treatment of cryptorchidism, semen end testicular endocrinology // The Journal of urology. 1996. - Vol. 156(1).-P. 82-84.

166. Taskinen S., Wikstrom S. Effect of age at operation, location on testis and preoperative hormonal treatment on testicular growth after cryptorchidism // The Journal of urology. 1997. - Vol. 158(2). - P. 471-473.

167. Teixeira J., Maheswaran S., Donahoe P.K. Mullerian inhibiting substance: an instructive developmental hormone with diagnostic and possible therapeutic applications // Endocrine reviews. 2001. - Vol. 22(5). - P. 657-674.

168. Thong M., Lim C., Fatimah H. Undescended testes: incidence in 1,002 consecutive male infants and outcome at 1 year of age // Pediatric surgery international. 1998. - Vol. 13. - P. 37-41.

169. Virtanen H.E., Bjerknes R., Cortes D., Jorgensen N., Rajpert-De Meyts E., Thorsson A., Thorup J., Main K.M. Cryptorchidism: classification, prevalence and long-term consequences // Acta Paediatrica. 2007. - Vol. 96. P. 611616.

170. Wensing C.J.G., Colenbrander B. The process of normal and abnormal testicular descent. In: Bierich J.R., Rager K., Ranke M.B. (eds). Maldescensus Testis. Baltimore, Urban and Schwarzenberg, 1997, pp 193-197.)

171. Werder E.A., Illig R., Torresani T., Zachmann M., Baumaur P., Ott F., Prader A. Gonadal function in young adults after surgical treatment of cryptorchidism // Br Med J. 1976. - Vol. 2(6048). - P. 1357-1359.

172. Young F., Benjamin I.A. Surg. Gynec. Otet. 1948, 4-439.

173. Yamanaka J., Baker M.L., Metcalfe S.A., Hutson J.M. Serum levels of Mullerian inhibiting substance in boys with cryptorchidism // European Journal of Pediatric Surgery. 1991.-Vol. 26.-P. 621-623.

174. Yamanaka J., Metcalfe S.A., Hutson J.M. etal Testicular descent II. Ontogeny and response to denervation of calcitonin gene-related peptide receptors in neonatal rat gubernaculums // Endocrinology. 1993. - Vol. 132. P. 1-5.

175. Zimmermann S., Steding G., Emmen J.M., Brinkmann A.O., Nayernia K., Holstein A.F., Engel W., Adham I.M. Targeted disruption of the Insl3 genecauses bilateral cryptorchidism // Journal of molecular endocrinology. 1999. -Vol. 13.-P. 681-691.

176. Zimmermann S., Schottler P., Engel W., Adam I.M. Mouse Leydig insulinlike (Ley I-L) gene: structure and expression during testis and ovary development // Molecular Reproduction. 1997. - Vol. 47. - P. 30-38.