РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ФРАГМЕНТА ОКОЛОЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук КРАМАРОВА ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

• КРАМАРОВА ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук КРАМАРОВА ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

Введение

Глава 1. Лечение вторичного гиперпаратиреоза - актуальная проблема эндокринной хирургии (обзор литературы)

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов исследования

2.1 Группы больных и этапы исследования

2.2 Методика выполненного хирургического вмешательства

2.3 Методы обследования пациентов в отдаленном периоде

2.3.1 Методика ультразвукового исследования

2.3.2 Методика выполнения сцинтиграфии ОЩЖ

2.3.3 Методика выполнения денситометрии

2.3.4 Медикаментозное лечение пациентов в послеоперационном периоде

2.3.5. Методика анализа полученных результатов

Глава 3. Полученные результаты

3.1 Течение раннего послеоперационного периода и отдаленных показателей кальциево-фосфорного обмена и результатов УЗИ передней поверхности шеи пациентов I группы

3.1.1 Оценка динамики показателей Са у больных группы

3.1.2 Оценка динамики показателей Р у больных группы

3.1.3 Оценка динамики показателей Са*Р у больных группы

3.1.4 Оценка динамики показателей ПТГ у больных группы

3.1.5 Оценка динамики показателей ЩФ у больных группы

3.1.6 Результаты УЗИ передней поверхности шеи пациентов группы

3.2 Течение раннего послеоперационного периода и отдаленных показателей кальциево-фосфорного обмена и результатов УЗИ передней поверхности шеи пациентов II группы

3.2.1 Оценка динамики показателей Са у больных группы II

3.2.2 Оценка динамики показателей Р у больных группы II

3.2.3. Оценка динамики показателей Са*Р у больных

группы II

3.2.4 Оценка динамики показателей ПТГ у больных группы II

3.2.5 Оценка динамики показателей ЩФ у больных группы II

3.2.6 Результаты УЗИ передней поверхности шеи пациентов группы II

3.3 Оценка функции аутотрансплантата ОЩЖ и УЗИ области аутотрансплантации с цифровым доплеровским картированием

3.4 Сравнительный контроль показателей ПТГ с двух рук пациентов групп I и II. Взаимосвязь уровня ПТГ и маркеров костного

гомеостаза

Глава 4. Обсуждение результатов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список используемых сокращений:

Са*Р - кальций-фосфорное произведение ВГПТ -вторичный гиперпаратиреоз ГД - гемодиализ

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ОЩЖ - околощитовидная железа

ПД - перитонеальный диализ

ПТГ - паратиреоидный гормон, паратгормон

РФ - Российская федерация

СКТ - спиральная компьютерная томография

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХБП - хронические болезни почек

ЩЖ - щитовидная железа

ЩФ - щелочная фосфатаза

NKF-K/DOQI - The National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(Национальный Почечный Фонд - Инициатива Качества Лечения Заболевания Почек)

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «РЕЗУЛЬТАТЫ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ФРАГМЕНТА ОКОЛОЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИИ»

Введение

В настоящее время в мире ежегодно увеличивается число больных, страдающих ХБП V стадии и находящихся на заместительной почечной терапии программным гемодиализом (ГД) или перитонеальным диализом (ПД), а также перенесших трасплантацию почки. Это связано с развитием медицины в целом и ставшим более доступным и широко применяемым диализным лечением, совершенствованием методик его проведения и расширением спектра доступной медикаментозной терапии, что существенно увеличивает продолжительность жизни больных. Наибольшее количество пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, зарегистрировано в США (1650 больных на 1 млн жителей) и в Японии (2230 пациентов на 1 млн жителей). Наибольшее увеличение числа таких пациентов отмечается в развивающихся странах — свыше 50% за 5 лет [12]. Ежегодный рост числа пациентов, получающих заместительную почечную терапию, в РФ превышает мировые темпы и в составляет 10.5%. Количествобольных, получающих ЗПТ в России, увеличилась с 500 000 в 1990г до почти 2 млн человек в 2010г, причем более чем на 25 % - за последние 5 лет [8]. Опираясь на данные о весьма значительной распространенности хронических заболеваний почек и динамике роста ХБП V в течение последних 20 лет, эксперты прогнозируют и в будущем дальнейшее увеличение численности этой группы пациентов.

У всех больных, страдающих ХБП, еще на преддиализной стадии регистрируются нарушения фосфорно-кальциевого обмена с их дальнейшим прогрессированием и неизбежным развитием ВГПТ. Основными патофизиологическими процессами при этом являются изменения костного гомеостаза, остеодистрофия, кальцифилаксия и внескелетная кальцификация, в первую очередь включающая кальцификацию сосудов и клапанов сердца. Осложнения ВГПТ являются основной причиной летальности данной категории больных.

На начальных этапах заболевания применяют консервативное лечение нарушений фосфорно-кальциевого обмена, однако прогрессирование процесса и появление резистентности к медикаментозной терапии ведет к неизбежной необходимости хирургического вмешательства.

Современное хирургическое лечение ВГПТ предполагает выполнение следующих объемов хирургического вмешательства: субтотальной паратиреоидэктомии, тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией ткани ОЩЖ или без нее. При достаточном техническом оснащении возможно также выполнение тотальной паратиреоидэктомии с криоконсервацией ОЩЖ и ее последующей аутотрансплантацией в случае необходимости. При этом в настоящее время не существует единого мнения о максимально эффективном объеме хирургического вмешательства, а также сравнительной характеристики отдаленных результатов состояния фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, перенесших различные виды операций в связи с ВГПТ. Несмотря на то, что в литературе описано множество способов аутотрансплантации ОЩЖ при выполнении тотальной паратиреоидэктомии в связи с ВГПТ, на сегодняшний день окончательно не проанализированы поведение аутотрансплантата ОЩЖ и степень его функционирования, а также не разработаны единые критерии оценки данных показателей.

Все вышеперечисленное закономерным образом приводит к возникновению ряда вопросов о наиболее эффективном объеме хирургического вмешательства при ВГПТ, необходимости аутотрансплантации ОЩЖ, состоянии кальциево-фосфорного обмена у пациентов данной категории в отдаленном послеоперационном периоде, а также способах оценки функции аутотрансплантата.

Решение этих вопросов обусловили цель исследования: улучшение результатов лечения ВГПТ у больных с ХБП V стадии.

В соответствии с поставленной целью предстоит решить следующие задачи:

1. Провести исследование состояния кальциево-фосфорного обмена больных, перенесших тотальную паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией фрагмента ОЩЖ и без нее. Сравнить отдаленные послеоперационные результаты и биохимические показатели у пациентов обеих групп. Оценить частоту клинических проявлений гипокальциемии, а также объем медикаментозной терапии, необходимой для ее коррекции.

2. Определить эффективность ультразвукового исследования с цифровым допплеровским картированием с целью верификации аутотрансплантата.

3. Выявить пациентов с отторжением аутотрансплантата и рецидивом ВГПТ в послеоперационном периоде, связанного с повышенной функцией аутотрансплантата. Оценить частоту встречаемости этих явлений.

4. Определить истинное значение ПТГ у пациентов, перенесших тотальную паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией ОЩЖ при разнице показателей уровня ПТГ крови при заборе из руки с аутотрансплантатом и контрлатеральной.

5. Обосновать целесообразность аутотрансплантации фрагмента ОЩЖ при операции тотальной паратиреоидэктомии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 41 рисунком. Список литературы включает 29 отечественных и 105 зарубежных авторов.

Научная новизна работы

Произведено сравнение закономерностей изменений кальциево-фосфорного обмена в послеоперационном периоде у больных, перенесших хирургическое

лечение в связи с ВГПТ в зависимости от объема выполненного оперативного вмешательства.

Впервые изучена эффективность использования диагностических методик для оценки функционирования аутотрансплантата ОЩЖ, произведена оценка необходимости проведения УЗИ и цифрового допплеровского картирования области аутотрансплантации ОЩЖ в отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые выявлена прямая статистически значимая взаимосвязь уровня ПТГ, определенного на контрлатеральной аутотрансплантации ОЩЖ конечности и показателей маркеров костного гомеостаза. Произведена оценка показателей маркеров остеосинтеза и костной деструкции в послеоперационном периоде в зависимости от уровня ПТГ и объема хирургического лечения ВГПТ.

Определен наиболее оптимальный объем хирургического вмешательства при лечении больных с ВГПТ.

Практическая значимость

На основании анализа полученных данных выявлен оптимальный объем операции у пациентов с ВГПТ на фоне ХБП V стадии, что позволило улучшить результаты хирургического лечения.

Доказана высокая информативность УЗИ с цифровым допплеровским картированием области аутотрансплантации ОЩЖ в случаях рецидива ВГПТ, связанного с гиперфункцией аутотрансплантата.

Проведенное исследование позволило четко выделить пациентов с рецидивом ВГПТ, нуждающихся в повторном хирургическом вмешательстве.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным объемом хирургического вмешательства при ВГПТ является тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией фрагмента ОЩЖ в мышцы предплечья.

2. У пациентов, перенесших тотальную паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией фрагмента ОЩЖ показатели кальциево-фосфорного обмена ближе к рекомендуемым NKF-K/DOQI значениям чем в группе пациентов, перенесших тотальную паратиреоидэктомию без аутотрансплантации.

3. Контроль уровня ПТГ в отдаленном послеоперационном периоде целесообразно производить с руки без аутотрансплантата ОЩЖ.

4. Достоверная разница уровня ПТГ с руки с аутотрансплантатом и контрлатеральной свидетельствует о функциональной активности аутотрансплантата.

Внедрение результатов диссертационной работы

Основные положения и рекомендации диссертационной работы внедрены в клиническую практику следующих лечебных учреждений: отделения эндокринной хирургии ГБУЗ "ГКБ №36 ДЗМ" (главный врач - д.м.н., профессор Митичкин А. Е.), центра экстракорпоральной терапии «Фесфарм» (главный врач -к.м.н. Мордик А.И.).

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней №2 Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России (заведующий кафедрой - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Щеголев А.А.).

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2 Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова (заведующий кафедрой -заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Щеголев А.А.) на базе отделения эндокринной хирургии ГБУЗ "ГКБ №36 ДЗМ" (главный врач - д.м.н., профессор Митичкин А. Е.), 5 хирургического отделения ГБУЗ "ГКБ №7 ДЗМ" (главный врач - Афанасьев В.А.) и центра экстракорпоральной терапии «Фесфарм» (главный врач - к.м.н. Мордик А.И.).

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность и признательность заведующему кафедрой хирургических болезней №2 Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору Щеголеву А.А. за определение направления исследования, формирование целей и конструктивную критику, а также внимание к ходу работы.

Глубоко благодарна коллективу кафедры хирургических болезней №2 Педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, в особенности доценту кафедры, к.м.н. Ларину А.А., врачам отделения эндокринной хирургии ГКБ № 36 г. Москвы, врачам 5 хирургического отделения ГКБ №7, главному врачу центра экстракорпоральной терапии компании «Фесфарм» Мордику А.И., заведующим отделения №5 центра экстракорпоральной терапии «Фесфарм» Пушкиной А.В., отделения № 2 -Борисову А.В. и отделения № 1 - Банкетову Я.В. за помощь и поддержку в процессе работы, без которых выполнение данного исследования не могло бы быть осуществлено.

Глава 1. Лечение вторичного гиперпаратиреоза -актуальная проблема эндокринной хирургии (обзор

литературы)

Хроническая болезнь почек (ХБП) - симптомокомплекс, вызванный прогрессирующей потерей массы действующей паренхимы почки. В настоящее время общее признание получила концепция ХБП (CKD - Chronic Kidney Disease), предложенная американскими нефрологами (NKF-K/DOQI, 2002), соответственно которой ХБП делится на 5 стадий по величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы [9, 14, 20].

Таблица 1. Стадии ХБП.

Стадия Характеристика функции почек СКФ мл/мин/1.73 м2

С1 Повреждение почек с высокой и оптимальной СКФ 90 и более

С2 Повреждение почек с лёгким снижением СКФ 60-89

С3а Умеренное снижение СКФ 45-59

С3б Существенное снижение СКФ 30-44

С4 Резко сниженная СКФ 15-29

5 Терминальная почечная недостаточность Менее 15

Термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о ХПБ 5 стадии, характеризующейся скоростью клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин, когда в качестве лечения эффективна только заместительная почечная терапия (ЗПТ) - программный гемодиализ (ПГ), постоянный перитонеальный диализ (ПД) или трансплантация почки. Наибольшее количество больных, находящихся на ЗПТ, зарегистрировано в США (1650 больных на 1 млн жителей) и в Японии (2230 пациентов на 1 млн

жителей). Максимальное увеличение числа таких пациентов отмечается в развивающихся странах — свыше 50% за 5 лет [12]. Ежегодный рост числа этих пациентов в РФ превышает общемировые темпы и в среднем составляет 10.5%. Количество больных, находящихся на ЗПТ в России, увеличилось с 500 000 в 1990г до почти 2 млн человек в 2010г, причем более чем на 25 % -за последние 5 лет [8]. Это связано как с увеличением продолжительности жизни пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, так и с большей доступностью ЗПТ. Средний возраст больных, получающих заместительную почечную терапию составляет 47 лет, то есть в значительной мере молодая, трудоспособная часть населения [21].

К методам ЗПТ при ХБП 5 стадии относятся гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) и трансплантация почки [13, 22, 95]. ГД - метод освобождения крови от веществ с малой и средней молекулярной массой путем диффузии и частично конвекции (ультрафильтрации) через искусственную полупроницаемую мембрану [13]. ПД - интракорпоральный метод очищения крови. Он основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной. В брюшную полость вводится изотонический раствор солей и глюкозы. Вещества, концентрация которых в крови выше чем в растворе диффундируют из крови и межклеточной жидкости в раствор в брюшной полости до тех пор, пока их концентрация по обе стороны мембраны не станет одинаковой, после чего они вместе с раствором удаляются из организма [1].

Основная причина госпитализаций и смерти диализных больных -сердечно-сосудистые осложнения [20]. Возникновение сердечно-сосудистых осложнений связано в первую очередь с развитием минеральных и костных расстройств, ассоциированных с ХБП (МКР-ХБП) [75]. Составляющими МКР-ХБП являются: нарушения фосфорно-кальциевого обмена, дисфункция околощитовидных желез (ОЩЖ) с развитием вторичного гиперпаратиреоза

(ВГПТ), возникающие костные изменения (почечная остеодистрофия) и внескелетная кальцификация, включающая кальцификацию сосудов и сердечных клапанов [14, 17, 75,76].

Распространенность ВГПТ изменялась на протяжении последних десятилетий. Если раньше она достигала 60-67% (Akizawa Т., 1993, Salem M., 1997), то в последнее десятилетие снизилась до 25-30% (NKF-K/DOQI, 2003, Levin A., 2007). Механизм развития ВГПТ запускается ещё на 3 а стадии ХБП, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает ниже 60 мл/мин, в результате чего пациент уже к началу ЗПТ может страдать ВГПТ и иметь высокий уровень ПТГ [11].

Патогенез ВГПТ

В патогенезе ВГПТ можно выделить следующие звенья: снижение уровня ионизированного кальция плазмы крови, уменьшение активности и синтеза кальцитриола, увеличение содержания фосфора в плазме, уменьшениечувствительности ОЩЖ к действию кальцитриола и кальция, развитие резистентности органов-мишеней к действию ПТГ [121].

Главную роль в прогрессировании ХБП, развитии ВГПТ и ренальной остеодистрофии играет гиперфосфатемия [45, 90, 105, 119]. Она появляется при снижении клубочковой фильтрации уже на 25% и более [23]. Количество фосфора, экскретируемого почками, зависит от двух составляющих: ультрафильтрации и реабсорбции. Из-за уменьшения массы действующих нефронов и вызванного этим уменьшения суммарной величины ультрафильтрации, уровень концентрации Р в крови поддерживается путем уменьшения его реабсорбции. Этот процесс регулируется действием ПТГ. Но при прогрессирующем снижении клиренса креатинина повышение уровня ПТГ не может компенсировать сниженную фосфорэкскретирующую функцию почек и развивается гиперфосфатемия, способствующая снижению

ионизированного Са в крови в результате уменьшения синтеза кальцитриола, снижения всасывания Са в кишечнике и метастатической кальцификации [45, 90, 105]. Р плазмы непосредственно стимулирует гиперплазию клеток ОЩЖ и секрецию ПТГ [105, 65, 91, 119]. При прогрессирующем уменьшении функции почек она усугубляется также в связи с ослаблением фосфатурического действия ПТГ [17]. Другим механизмом действия гиперфосфатемии является прямое влияние на кальцитриол-рецепторы и нарушение связывания кальцитриола его же рецепторами. Развивается резистентность рецепторов к действию гормона и с повышением Р снижается связывание кальцитриола с рецепторами. Также гиперфосфатемия способствует уменьшению числа Са-рецепторов [38], через которые Са стимулирует синтез кальцитриола в почках и ингибирует ферменты, отвечающие за синтез активной формы витамина D [45]. Гиперфосфатемия повышает риск сосудистой кальцификации, которая связана с увеличением артериального давления, гиперкинетической циркуляцией крови, повышением работы сердца, высоким стрессом артериальной стенки [35, 45, 62, 93, 94, 109], а также кардиоваскулярной летальностью [34, 56].

Уровень ионизированного и общего кальция в плазме и в клетках определяется состоянием трех структур организма: костного аппарата, тонкого кишечника и почек. Их функции в поддержании кальциевого баланса определяются тремя гормонами: ПТГ, кальцитонином и кальцитриолом [36, 82].

Система регуляции гомеостаза Са состоит из двух петель, работающих по принципу отрицательной обратной связи. Одна из них может быть обозначена как внутренняя, а другая - как внешняя. Внутренняя петля определяет поступление Са из костной ткани в плазму. Она включает кости и околощитовидные железы. Любое уменьшение уровня ионизированного Са стимулирует секрецию ПТГ, под влиянием которого активизируются остеокласты в костной ткани, что приводит к усилению ее резорбции и, к

поступлению в кровь Са. Внешняя петля регуляции кальциевого обмена включает в себя почки, ОЩЖ и кишечник. Под влиянием ПТГ, стимулированного снижением Са в крови, с одной стороны, увеличивается реабсорбция Са в дистальных извитых канальцах, а с другой стороны повышается активный синтез кальцитриола в проксимальных извитых канальцах почек. В результате уменьшается экскреция Са с мочой, а под влиянием кальцитриола усиливается его реабсорбция в кишечнике. Оба эффекта способствуют восстановлению уровня Са в крови [17].

Вследствие повышенной продукции ПТГ с целью поддержания необходимого уровня Са крови происходит постепенная гипертрофия и гиперплазия ОЩЖ, а также потеря регуляции их функции по принципу отрицательной обратной связи. Постоянно повышенный уровень ПТГ в свою очередь увеличивает содержания Са крови и как следствие - внескелетное отложение солей Са и костную резорбцию [15,17, 29, 38].

В лабораторной диагностике ВГПТ используют критерий кальциево-фосфорного произведения (Са*Р). Согласно рекомендаций NKF-K/DOQI диализных пациентов уровень Са*Р при адекватном контроле Са2+ и Р3+ в крови не должен превышать 4,44 ммоль2/л2[76].

Для изучения состояния костного гомеостаза пациентов с ВГПТ используют показатели костеобразования (щелочная фосфатаза) и костной резорбции (P-cross laps). Важно отметить, что ЩФ присутствует практически во всех тканях организма, ее активность связана с клеточными мембранами. ЩФ сыворотки происходит преимущественно из печени и костной ткани (до половины от общего количества у взрослых людей), однако небольшое количество фермента возникает из тонкого кишечника и легких. Повышение активности ЩФ сыворотки связано, в основном, с заболеваниями костей (отражает процессы ремоделирования костной ткани), а также с патологией печени, легких, тонкого кишечника и беременностью [2, 7, 21, 90, 93].

Клинические проявления ВГПТ

Как правило, клинические проявления ВГПТ изначально не выражены и обнаруживаются уже при значительном увеличении фосфорно-кальциевого произведения или далеко зашедшем диффузном остеите. Проявлениями ВГПТ являются: проксимальная миопатия, боли в костях и патологические переломы, метастатическая кальцификация с отложениями солей кальция в мягкие ткани, стенки сосудов, сердца и другие органы, кожный зуд [21]. Боли в костях не имеют четкой взаимосвязи с рентгенологической картиной, локализуются в осносном в бедренных костях, голенях, поясничном отделе позвоночника и ребрах. Другим проявлением почечных остеопатий являются деформации скелета, вызванные остеомаляцией или переломами костей, весьма характерных для ренальных остеопатий. Чаще возникают компрессионные переломы тел позвонков, ребер и трубчатых костей [2, 12, 17, 29, 90, 98].

К числу клинических проявлений ВГПТ также относят псевдоподагру и периартрит. Возникающие при этом приступы болей в суставах напоминают подагру и связаны с отложением фосфатов кальция. Острый периартрит при ВГПТ сопровождается околосуставным воспалением. В его генезе также играют роль отложения оксиапатита Са и внескелетная кальцификация [29, 82].

Кальцифилаксия клинически проявляется прогрессирующими ишемическими язвами ягодиц, бедер и конечностей, сопровождающимися сильными болями, а также синдромом Рейно. Рентгенологически обнаруживается кальцификация средней оболочки артерий. Важно, что ишемические поражения у пациентов чаще всего исчезают после паратиреоидэктомии [17].

Кальцификация лёгких ведет к легочному фиброзу, снижению лёгочной функции, лёгочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка

и как следствие - застойной сердечной недостаточности по правому кругу. Кальцификация коронарных артерий, миокарда и клапанов сердца также приводит к застойной сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и аритмиям, напрямую повышая риск сердечно-сосудистых осложнений, включая летальные [34, 35, 41, 62, 66, 85].

Кальцификация глаз является наиболее частым типом кальцификации мягких тканей, возникающим на 4-й и 5-й стадиях ХБП. Депонирование кальция в конъюнктиве глаз приводит к локальному раздражению и видимому воспалению - синдрому красных глаз при уремии [5, 29].

Кожный зуд также является ярким клиническим проявлением ВГПТ. Вызывается он отложением кристаллов кальция - гидроксиапатита. Сам ПТГ оказывает прямое токсическое действие [5, 8, 29].

Степень субпериостальной резорбции напрямую коррелирует с уменьшением минеральной плотности костей и уровнем ПТГ, а уровень ПТГ - с объемом ОЩЖ и маркерами костного метаболизма. Группу наибольшего риска по осложнениям ВГПТ составляют пациенты, получающие лечение гемодиализом более 10 лет и лица женского пола [2, 5, 82, 97].

Наличие у пациентов остеопороза подтверждается данными денситометрии [2, 5, 82, 97].

При поддержании кальция на желаемом уровне высокий уровень фосфора может приводить к повышению уровня кальциево-фосфорного произведения и возрастанию риска кальцификации клапанов сердца сосудов и мягких тканей [13, 41]. Кальцификация сосудов является предиктом повышенной сердечно-сосудистой и общей смертности [34, 35, 41, 66]. Кальцификация сосудов и уровень ПТГ выше 476 пг/мл независимо ассоциированы с повышенным риском фатальных сердечно-сосудистых осложнений [41, 47]. В Европейском исследовании Hammerland L. 1998г (7970 пациентов) было доказано, что повышение общего Са выше 2.75

ммоль/л увеличивает летальность на 70%, а превышение уровня Р выше 1.78 ммоль/л увеличивает летальность на 32% относительно пациентов с нормальными значениями этих параметров [64].

Морфологические изменения ОЩЖ при ВГПТ

Морфологическим субстратом ВГПТ в результате чрезмерного стимулирования выработки околощитовидными железами ПТГ является гиперплазия их ткани, проявляющаяся увеличением размера. При гистологическом исследовании в железах наблюдается гиперплазия главных клеток с увеличением оксифильных клеток или без неё. При этом данные изменения будут затрагивать обязательно все ОЩЖ, что, впрочем, не исключает различную степень увеличения ОЩЖ у одного пациента [16, 65, 70, 119]. Существует 3 вида гиперплазии ОЩЖ: моноклональная (аденома), поликлональная (диффузная) и сочетание моно- и поликлональной гиперплазии (нодулярная). Прогностически неблагоприятным являются моноклональный и нодулярный типы гиперплазии. Также доказано, что чем больше размеры ОЩЖ, тем меньше в них рецепторов к кальцитриолу [52, 60]. При повышении размеров ОЩЖ (объем более 0.5 см3 или диаметр более 1 см, измеренные при помощи ультразвукового исследования) эффективность консервативного лечения, по мнению Fukagawa M., Kitaoka M., Fukuda N., Matsumoto Y., Ogata E., снижена и возникает вопрос о хирургическом лечении ВГПТ [50, 51, 52].

Гиперпластический процесс в ОЩЖ при ВГПТ носит вначале характер диффузной гиперплазии, затем диффузная гиперплазия переходит в нодулярный вариант гиперплазии, при котором даже устранение ХБП уже не в состоянии вернуть паращитовидные железы к нормальному функционированию (Рисунок 1).

Рисунок 1. Динамика морфологических изменений ОЩЖ при ВГПТ. R.M. Henry, P.J. Kostense, G. Bos [10, 66]

В случае, когда на фоне длительной вторичной гиперплазии ОЩЖ образуется аденома с автономным функционированием и нарушением механизма обратной связи между концентрацией кальция в крови и продукцией ПТГ возникает понятие третичного гиперпаратиреоза. Это патологическое состояние идентично первичному гиперпаратиреозу, за исключением предшествовавшей гипокальциемии в анамнезе. Спонтанную смену низкой или нормальной концентрации кальция в крови на гиперкальциемию считают границей перехода вторичного гиперпаратиреоза в третичный. При третичном гиперпаратиреозе наблюдают выраженную остеомаляцию и высокие концентрации в крови ПТГ (в 10-20 раз выше нормы) [16, 48, 65].

Медикаментозное лечение ВГПТ

Своевременная диагностика и современная терапия ВГПТ позволяют уменьшить инвалидизацию больных, улучшить отдаленные результаты диализного лечения и качество жизни пациентов. Основной задачей лечения ВГПТ данной группы больных является нормализация минерально-костных нарушений для предотвращения развития внескелетных и костных осложнений ВГПТ [5]. Опираясь на клинические рекомендации Ы^-K/DOQI, главной задачей терапии является достижение целевых уровней

основных показателей фосфорно-кальциевого обмена: скорректированного общего Са 2.1-2.37 ммоль/л, ПТГ 150-300 пг/мл, фосфора 1.13-1.78 ммоль/л и кальциево-фосфорного произведения <4.44 ммоль2/л2 [76].

Коррекция изменени фосфорно-кальциевого обмена при ВГПТ первоначально основана на снижении поступления фосфатов пищи (диета с ограничением богатых фосфором продуктов), применении фосфат-связывающих препаратов, активных форм витамина Д (кальцитриол и альфа-кальцидол) и интенсификации диализа с целью выведения осфатов из организма. У большинства пациентов ВГПТ изначально удается корректировать стандартной фармакотерапией и диетическими ограничениями по содержанию фосфора [5, 21, 33, 45, 86].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук КРАМАРОВА ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА, 2016 год

Список литературы

1. Аткинс Р.К. Перитонеальный диализ: Пер. с англ. / Р.К. Аткинс, Н.М. Томсон, П.К. Фаррелл. - М.: Медицина, 1984. - 400 с.

2. Борисов А. В. Диагностика профилактика и коррекция низкого костного обмена у больных на гемодиализе / А.В. Борисов, А.И. Мордик, Е.В. Борисова, И.П. Ермакова // Нефрология и диализ.,- 2005. - Т. 7. - № 4. -С. 453-457.

3. Волгина Г.В. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности. Лечение активными метаболитами витамина D. // Нефрология и диализ. - 2004. - Т. 6. - № 2. - С. 116-126.

4. Герасимчук Р.П Малоинвазивный метод коррекции гиперпаратиреоза при хронической болезни почек / Р.П. Герасимчук, А.Ю. Земченков, С.Б. Кондаков, Е. Медведева // Врач. - 2009. - № 11. - С. 15-22.

5. Егшатян Л.В. Эффективность терапевтического и хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом. / Л.В. Егшатян // Международный эндокринологический журнал. - 2012. - № 3(43).

- С. 25-34.

6. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ / Ермоленко Валентин Михайлович. - М.: Медицина, 1982. - 280 с.

7. Ермоленко В.М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки: руководство для врачей / В.М. Ермоленко; под ред. И.Е. Тареевой, 2-е издание, перераб. и допол. - М.: Медицина, 2000. - с. 62-75.

8. Захаров Е.В. Проблемы диагностики и консервативной терапии хронической почечной недостаточности / Е.В. Захаров // Медицинский совет.

- 2010. - № 11-12. - С. 47-50.

9. Земченков А. Ю. «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности (О новом разделе Рекомендаций NKF-K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек) / А.Ю. Земченков, Н.А. Томилина // Нефрология и диализ. - 2004. - Т. 6. - № 3. - С. 204-220.

10. Коган М.А. Особенности топической идентификации паращитовидных желез у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом: автореф. дисс. ... канд. мед. наук / Коган Михаил Александрович; РНИМУ имени Н.И. Пирогова. - Москва, 2013. - 29 с.

11. Кузина Н.Ю. Вторичный гиперпаратиреоз и прогрессирование почечной недостаточности / Н.Ю. Кузина, Г.М. Орлова // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 8. - С. 54-56.

12. Милованов Ю.С. Формы ренальной остеодистрофии / Ю.С. Милованов, Л.Ю. Милованова, Л.В. Козловская // Клиническая нефрология. - 2011. - № 3. - С. 58-68.

13. Мухин Н.А. Нефрология: национальное руководство / Н.А. Мухин, И.Е. Тареева, Е.М. Шилов, Л.В. Козловская. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. -720 с.

14. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек. Российское диализное общество // Нефрология и диализ. - 2011. - Т.13. - №1. - C. 33-51.

15. Просяник В.И. Гиперпаратиреоз - классификация, клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] / В.И. Просяник, О.В. Серебрякова, Е.Б. Жигжитова, ДМ. Серкин - URL: http://www.chitamed.ru/informacionnye_pisma/giperparatireoz_klassifikaciya_kli nika_diagnostika_lechenie. (Дата обращения: 12.10.2014).

16. Пушкина А.В. Распространённость гиперплазии паращитовидных желёз у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ / А.В. Пушкина, А.И. Мордик, А.А. Щёголев, А.А. Ларин, М.А. Коган // Нефрология и диализ. - 2011. - Т. 13. - № 3. - С. 320.

17. Рожинская Л.Я. Вторичный гиперпаратиреоз и почечные остеопатии при хронической почечной недостаточности / Л.Я. Рожинская // Нефрология и диализ. - 2000. - Т. 2. - № 4. - С. 241-247.

18. Рожинская Л.Я Эффективность агониста кальций-чувствительного рецептора (Мимпара) при вторичном гиперпаратиреозе на фоне хронической болезни почек 5 стадии у пациентов на гемодиализе, рефрактерных к альфакальцидолу / Л.Я. Рожинская, Н.С.Кузнецов, В.Н.Сморщок, А.В.Ильин

// Сборник тезисов всероссийского конгресса «Современные технологии в эндокринологии». - 2009. - С. 98.

19. Розенталь Р.Л. Лечение хронической почечной недостаточности / Розенталь Рафаил Леонович. - Рига: Звайгзне, 1984. - 47 с.

20. Сигитова О.Н. Хроническая болезнь почек и хроническая почечная недостаточность: современные подходы к терминологии, классификации и диагностике / О.Н. Сигитова // Вестник современной клинической медицины.

- 2008. - Том 1. - № 1. - С. 83-87.

21. Смирнов А.В. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определения, диагностика, скринниг, подходы к профилактике и лечению [Электронный ресурс] / А.В. Смирнов, Е.М. Шилов, И.Н. Бобкова, М.В. Швецов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков, А.М. Шутов -URL: http://journal.nephrolog.ru/ckd/ (Дата обращения: 12.10.2014).

22. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 19982011 гг. / Н.А. Томилина, Б.Т. Бикбов // Нефрология и диализ. - 2014. - Т. 16.

- № 1. - С. 11-127.

23. Шутов Е. В. Нутритивный статус у больных с хронической почечной недостаточностью / Е.В. Шутов // Нефрология и диализ. - 2008. -Т. 10. - № 3-4. - С. 199-207.

24. Щеголев А.А. Топирование паращитовидных желез при вторичном гиперпаратиреозе у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / А.А. Щеголев, А.А. Ларин, М.А. Коган // Материалы юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинический и экспериментальной медицины». - Санкт-Петербург. - 2010. -С. 73-75.

25. Щеголев А.А. Вторичный гиперпаратиреоз у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Алгоритм предоперационной и интраоперационной топической диагностики / А.А. Щеголев, А.А. Ларин, М.А. Коган, Е.Н. Хитрова, О.Б. Когут, А.И. Мордик, А.В. Пушкина // Материалы XIX российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». -Челябинск. - 2010. - С. 129-131.

26. Щеголев А.А. Гиперфункция аутотрансплантата паращитовидной железы после тотальной паратиреоидэктомии при вторичном

гиперпаратиреозе (клиническое наблюдение) / А.А.Щеголев, А.А.Ларин, О.Б. Когут. // Земский врач. - 2013. - № 2. - С. 46-48.

27. Щеголев А.А. Паратиреоидэктомия эктопированной в тимус паращитовидной железы у больного, страдающего вторичным гиперпаратиреозом (клиническое наблюдение) / А.А.Щеголев, А.А.Ларин, О.Б. Когут, Б.А.Осипович // Земский врач. - 2013. - № 4. - С. 59-63.

28. Щеголев А.А. Алгоритм топической диагностики паращитовидных желез у больных с первичным и вторичным гиперпаратиреозом. / А.А. Щёголев, А.А. Ларин, О.Б. Когут, М.А. Коган // Амбулаторная хирургия. -2011. - № 3-4 (43-44). - С. 208.

29. Щеголев А.А. Вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности / А.А. Щеголев, П.Я. Филипцев, А.А. Ларин, В.В. Пяшин, А.С. Сокольский, М.А. Коган, Н.Б. Голованова, О.Б. Когут, Е.Н. Хитрова // Журнал Лечебное дело. - 2009. - № 2. - С. 75-80.

30. Angel L.M. Parathyroidectomy in dialysis patients / L.M. Angel // Kidney International. - 2002. - No 61. - P. 161-166.

31. Baumann D. S., Wells S. A. Jr., Parathyroid autotransplantation / D.S. Baumann, S.A. Wells Jr. // Surgery. - 1993. - Vol. 113. - P. 130-133.

32. Bergamaschi R. Morbidity of thyroid surgery / R. Bergamaschi, G. Becouarn, J. Ronceray // Am. J. Surg. - 1998. - Vol. 176. - P. 71-75.

33. Berkoben M. Calcium and phosphate metabolism in renal failure / M. Berkoben, R.E. Cronin, L.D. Quarles //Nephrology. - 2000. - Vol. 35. - P. 465.

34. Block G.A. Association of serum phosphorus and calcium phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study / G.A. Block, T.F. Hulberi-Shearon, N.W. Levin, F.K. Port // Am J Kidney Dis. -1998. - Vol. 4. - P. 607-617.

35. Block G.A. Calcium phosphate metabolism and cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease / G.A. Block, F.K. Port // Semin. Dial. -2003. - Vol. 16. - P. 140-114.

36. Brown A. Decreased calcium-sensing receptor expression in hyperplastic parathyroid glands of uremic rats: role of dietary phosphate / A. Brown, C. Ritter, J. Fineh, E. Slatopolsky // Kidney Int. - 1999. - Vol. 55. - P. 1284-1292.

37. Brown E.M Calcium-Ion-Sensing Cell-Surface Receptors / E.M. Brown, M. Pollak, C.E. Seidman, J.G. Seidman, Y.H. Chou, D. Riccardi, S.C. Hebert // N Engl J Med. - 1995. - Vol. 333. - P. 234-240.

38. Brown EM. Characterization of an extracellular Ca-sensing receptor from parathyroid and kidney: new insights into the physiology and pathophysiology of calcium metabolism / E.M. Brown, M. Pollak, D.V. Riccardi, S.C.C. Hebert // Nephrol Dial Transplant. - 1994. - Vol. 9. - P. 1703— 1706.

39. Carter W.B. Parathyroid-induced angiogenesis is VEGF-de-pendent / W.B. Carter, K. Uy, M.D. Ward, J.B. Hoying // Surgery. - 2000. - Vol. 128. - P. 458-464.

40. Cattell R.B. Parathyroid transplantation - a report of autografts of parathyroid glands removed during thy-roidectomy / R. B. Cattell // Am. J. Surg. -1929. - Vol. 7. - P. 4-8.

41. Cheung A.K. The Hemodialysis Study. Atherosclerotic cardiovascular disease risks in chronic hemodialysis patients / A.K. Cheung, M.J. Sarnak, G. Yan, J.T. Dwyer, R.J. Heyka, M.V. Rocco, B.P. Teehan, A.S. Levey // Kidney int. -2000. - Vol. 58. - P. 353-362.

42. Cheung P.S.Y. Strategy in reoperative surgery for hyperparathyroidism / P.S.Y. Cheung, A. Borgstrom, N.W. Thompson //Arch Surg. - 1989. - Vol. 124. -P. 676-680.

43. Chou F.F. Autotransplantation of parathyroid glands into subcutaneous forearm tissue for renal hyperparathyroidism / F.F. Chou, H.M. Chan, T.J. Huang, C.H. Lee, K.T. Hsu // Surgery. - 1998. - Vol. 124. P. 1-5.

44. Cinacalcet // UK Medicine Information. New Medicines Profile. - 2005. - No 5-6. - P. 1-2.

45. Combe C.V. Phosphorus and protein restriction and parathyroid function in chronic renal failure / C.V. Combe, M. Aparicio // Kidney Int. - 1994. - Vol. 46. - P. 1381-1386.

46. D'Avanzo A. Hyperparathyroidism after thyroid surgery and autotransplantation of histologically normal parathyroid glands / A. D'Avanzo, S. Parangi, E. Mortia, Q.Y. Duh, A.E. Siperstein, O.H. Clark // Surg. - 2000. - Vol. 190. - P. 546-552.

47. Dorsch O. Use of cinacalcet in a patient on long-term dialysis with endstage renal failure and refractory secondary hyperparathyroidism / O. Dorsch // NDT. - 2007. - Vol. 22. - No 2. - P. 188-192.

48. Esselstyn C.B. Jr Parathyroid surgery in the treatment of renal osteodystrophy and tertiary hyperparathyroidism / C.B. Esselstyn Jr, K.L. Popowniak // Surg Clin North Am. - 1971. - Vol. 51. - P. 1211-1217.

49. Feldman A.L. Results of heterotopic parathyroid autotransplantation: a 13-year experience / A.L. Feldman, R.N. Sharaf, M.C. Skarulis, D.L. Bartlett, S.K. Libutti, L.S. Weinstein, S.J. Marx, J.A. Norton, D.L. Fraker, H.R. Alexander // Surgery. - 1999. - Vol. 126. - P. 1042-1048.

50. Fukagawa M. Serial evaluation of parathyroid size by ultrasonography is another useful marker for the long-term prognosis of calcitriol pulse therapy in chronic dialysis patiens / M. Fukagawa, M. Kitaoka, N. Fukuda, Y. Matsumoto, E. Ogata // Nephron. - 1994. - Vol. 68. - P. 221-228.

51. Fukagawa M.V. Calcitriol-induce apoptosis of hyperplastic parathyroid cells in uremic rats. / M.V. Fukagawa, M. Ji. // J Am Soc Nephrol. - 1991. - Vol. 2. - P. 635.

52. Fukuda N. Decreased 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor density is associated with a more severe form of parathyroid hyperplasia in chronic uremic patients / N. Fukuda, H. Tanaka, Y. Tominaga, M. Fukagawa, K. Kurokawa, Y. Seino // J Clin Invest. - 1993. - Vol. 92. - P. 1436-1443.

53. Funa-hashi H. Our technique of parathyroid autotransplantation in operation for papillary thyroid carcinoma / H. Funahashi, Y. Satoh, T. Imai, M. Ohno, T. Narita, M. Katoh, Y. Tanaka, J. Tobinaga, H. Andoh, K. Miyazaki // Surgery. - 1993. - Vol. 114. - P. 92-96.

54. Fuster D. Role of preoperative imaging using 99mTc-MIBI and neck ultrasound in patients with secondary hyperparathyroidism who are candidates for subtotal parathyroidectomy / D. Fuster, J. Ybarra, J. Ortin, J.V. Torregrosa, R. Giabert, X. Setoain, P. Paredes, J. Paredes, J. Duch, F. Pons. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. - 2006. - Vol. 33. - P. 467-473.

55. Gagne E.R. Short- and long-term efficacy of total parathyroidectomy with immediate autografting compared with subtotal parathyroidectomy in hemodialysis patients / E.R. Gagne, P. Urena, S. Leite-Silva, J. Zingraff, A.

Chevalier, E. Sarfati, C. Dubost, T.B. Drueke // J Am Soc Nephrol. - 1992. - Vol. 3. - P.1008-1017.

56. Ganesh S.K.V Association of elevated serum PO4, Ca x PO4 product, and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients / S.K.V. Ganesh, A.G. Stack, N.W. Levin, T. Hulbert-Shearon, T.K. Port // J Am Soc Nephrol. - 2001. - Vol. 12. - P. 2131-2138.

57. Gann, D. S. Delayed hypocalcaemia after thyroidectomy for Graves' disease is prevented by parathyroid autotransplantation / D.S. Gann, J.F. Paone // Ann. Surg. - 1979. - Vol. 190. - P. 508-513.

58. Gasparri G. Results after 223 parathyroidectomies for secondary hyperparathyroidism / G. Gasparri, M. Camandona, A. Jeantet, M. Nano, M. Desimone, M. Bronda, M. Deipoli // Acta Chir Austriaca. - 1996. - Vol. 28. - P. 32-34.

59. Gauger P.G. Routine parathyroid autotransplantation during total thyroidectomy: the influence of technique / P.G. Gauger, T.S. Reeve, M. Wilkinson, L.W. Delbridge // Eur. J. Surg. - 2000. - Vol. 166. - P. 605-609.

60. Gogusev H. Depressed expression of calcium receptor in parathyroid gland tissue of patient with hyperparathyroidism / J. Gogusev, P. Duchambon, B. Hory, M. Giovannini, Y. Goureau, E. Sarfati // Kidney Int. - 1997. - Vol. 51. - P. 328-336.

61. Gomes E.M. Ectopic and extranumerary parathyroid glands location in patients with hyperparathyroidism secondary to end stage renal disease / E.M. Gomes, R.C. Nunes, P.G. Lacativa, M.H. Almeida, F.M. Franco, C.T. Leal, P.J. Patricio Filho, M.L. Farias, M.D. Goncalves // Acta Cir. Bras. - 2007. - Vol. 22. -P. 105-109.

62. Goodman W.G Coronary artery calcification in young adults with endstage renal disease who are undergoing dialysis / W.G. Goodman, J. Goldin, B.D. Kuizon, C. Yoon, B. Gales, D. Sider, Y. Wang, J. Chung, A. Emerick, L. Greaser, R.M. Elashoff, I.B. Salusky // N Engl J Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 1478-1483.

63. Halsted W.F.P. Auto and isotransplantation in dogs of the parathyroid glandules / W.F.P. Halsted // J. Exp. Med. - 1979. - Vol. 11. - P. 175-198.

64. Hammerland L. Allosteric activation of the Ca2+ receptor expressed in Xenopus laevis oocytes by NPS 467 or NPS 568 / L.G. Hammerland, J.E. Garrett,

B.C. Hung, C. Levinthal, E.F. Nemeth // Mol.Pharmacol. - 1998. - Vol. 53. - P. 1083-1088.

65. Hayakawa Y. Hyperphosphatemia accelerates parathyroid cell proliferation and parathyroid hormone secretion in severe secondary parathyroid hyperplasia / Y. Hayakawa, Y. Tanaka, H. Funahashi, T. Imai, N. Matsuura, M. Oiwa, T. Kikumori, T. Mase, Y. Tominaga, A. Nakao // Endocr J. - 1999. - Vol. 46. - P. 681-686.

66. Henry R.M.F. Mild renal insufficiency is accotiated with increased cardiovascular mortality: the hoorn study / R.M. Henry, P.J. Kostense, G. Bos, J.M. Dekker, G. Nijpels, R.J. Heine, L.M. Bouter, C.D. Stehouwer // Kidney Int. -2002. - Vol. 62. - P. 1402-1407.

67. Herrera H.M. Parathyroid autotransplantation / M.H. Herrera, C. Grant, van Heerden JA, Fitzpatrick LA. // Arch. Surg. - 1992. - Vol. 127. - P. 825-830.

68. Hickey R.C. Human parathyroid autotransplantation: proved function by radioimmunoassay of plasma parathyroid hormone / R.C. Hickey, N.A. Samaan // Arch. Surg. - 1975. - Vol. 110. - P. 892-895.

69. Ichii M. Decreases in Parathyroid Gland Volume after Cinacalcet Treatment in Hemodialysis Patients with Secondary Hyperparathyroidism / M. Ichii, E. Ishimura, S. Okuno, H. Chou, Y. Kato, N. Tsuboniwa, K. Nagasue, K. Maekawa, T. Yamakawa, M. Inaba, Y. Nishizawa // Nephron Clin Pract. - 2010. -Vol. 115. - P. 195-202.

70. Jeanguillaume C. Secondary hyperparathyroidism: detection with I-123-Tc-99m-Sestamibi subtraction scintigraphy versus US / C. Jeanguillaume, P. Urena, E. Hindie // Radiology. - 1998. - Vol. 207. - No 1. - P. 207-213.

71. Jeanguillaume C. Preoperative imaging of parathyroid glands with technetium-99m-labelled sestamibi and iodine-123 substraction scanning in secondary hyperparathyroidism // The Lancet. - 1999 - Vol.359 (9171) - P. 22002204

72. Johnson N.A. Parathyroid Imaging: Technique and Role in the Preoperative Evaluation of Primary Hyperparathyroidism / N.A. Johnson, M.E. Tublin, J.B. Ogilvie // AJR. - 2007. - Vol. 188. - P. 1706-1715.

73. Jono S. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 Increases In Vitro Vascular Calcification by Modulating Secretion of Endogenous Parathyroid Hormone-

Related Peptide / S. Jono, Y. Nishizawa, A. Shioi, H. Morii // Circulation. - 1998.

- Vol. 98. - P. 1302-1306.

74. Katz A.D. Parathyroid autotransplantation in patients with parathyroid disease and total thyroidectomy / A.D. Katz // Am. J. Surg. - 1981. - Vol. 142. -P. 490-493.

75. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients //Am J Transp suppl. - 2009. - Vol. 9. - No 3. - P. 104-124.

76. K-DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease // Am J Kidney Dis. - 2003. - Vol. 42. - P. 30-42.

77. Kifor O. Reduced immunostandartaining for the extracellular Ca-sensing receptor in primary and uremic secondary hyperparathyroidism / O. Kifor, F.D. Moore, P. Wang, M. Goldstein, P. Vassilev, I. Kifor, S.C. Hebert, E.M. Brown // J Clin Endocrinol Metab. - 1996. - Vol. 81. - P. 1598-1606.

78. Kikumori T. Parathyroid autotransplantation with total thyroidectomy for thyroid carcinoma: long-term follow-up of grafted parathyroid function / T. Kikumori, T. Imai, Y. Tanaka, M. Oiwa, T. Mase, H. Funahashi // Surgery. - 1999.

- Vol. 125. - P. 504-508.

79. Koiwa F. Indication of parathyroid intervention / F. Koiwa // Clin Calcium. - 2007. - Vol. 17. - No 5. - P. 760-766.

80. Koiwa F. Efficacy of percutaneous ethanol injection is related to the number of parathyroid glands in haemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism / F. Koiwa, T. Kakuta, R. Tanaka, S. Yumuta // Nefrology Dialysis Transplantation. - 2007. - Vol. 22. - No. 2. - P. 522-528.

81. Kostakis A. Parathyroidectomy in the treatment of secondary hyperparathyroidism in hronic renal failure /A. Kostakis, G. Vaiopoulos, K. Kostantopoulos, G. Za-vos, I. Bocos, S. Ouromalis // Int Surg. - 1997. - Vol. 82. -P. 85-86.

82. Kurdawa K. The kidney and calcium homeostasis / K. Kurdawa // Kidney Int. - 1994. - Vol. 45. - P. 97-105.

83. Lahey F.H. The transplantation of parathyroids in partial thyroidectomy / F.H. Lahey // Surg. Gynecol. Obstet. - 1926. - Vol. 62. - P. 508-509.

84. Leight G.S. Experimental cryopreservation and autotransplantation of parathyroid glands: technique and demonstration of function / G.S. Leight, G.A.

Parker, H.F. Sears, S.J. Marx, R.E. Terrill // Ann. Surg. - 1978. - Vol. 188. - P. 16-21.

85. Liu Q. Total thyroidectomy for benign thyroid dis-ease / Q. Liu, R. Djuricin, A. Prinz // Surgery. - 1998. - Vol. 123. - P. 2-7.

86. Llach F. The importance of hyperphosphatemia in the sevetity of hyperparathyroidism and its treatment in patients with chronic renal failure / F. Llach, M. Yudd // Nephrol. Dial. Transplant.— 1998.— Vol. 13.— P. 57-61.

87. Lo C.Y. Postoperative hypocalcaemia in patients who did or did not undergo parathyroid autotransplantation during thyroidectomy: a comparative study / C.Y. Lo, K.Y. Lam // Surgery. - 1998. - Vol. 124. - P. 1081-1087.

88. Lo C.Y. Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy /

C.Y. Lo, K.Y. Lam // Surgery. - 2001. - Vol. 129. - P. 318-323.

89. Lo C.Y. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy: ocumentation of graft function / C.Y. Lo, S.C. Tam // Arch. Surg. - 2001. - Vol. 136. - P. 1381-1385.

90. Locatelli F. Management of disturbances of calcium and phosphate metabolism in chronic renal insufficiency, with emphasis on the control of hyperphosphataemia / F. Locatelli, J.B. Cannata-Andia, T.B. Drueke, W.H. Horl,

D. Fouque, O. Heimburger, E. Ritz // Nephrol Dial Transplant. - 2002. - Vol. 17. -P. 723-731.

91. Lopex-Hilker S. Phosphorus restriction reverses secondary hyperparathyroidism independent of changes in Ca2+ and calcitriol / S. Lopez-Hilker, A.S. Dusso, N.S. Rapp, K.J. Martin, E. Slatopolsky // Am J Physiol. -1990. - Vol. 259. - P. 432-437.

92. Mallette L.E. Generalized primary parathyroid hyperplasia: Studies of the evolution of autogenous parathyroid graft function / L.E. Mallette, K. Eisenberg, H. Wilson, G.P. Noon // Surgery. - 1983. - Vol. 93. - P. 254-259.

93. Malluche H.H. Understanding and managing hyperphosphatemia in patients with chronic renal disease / H.H. Malluche, M.C. Monier-Faugere // Clin Nephrol. - 1999. - Vol. 52. - P. 267-277.

94. Marchais S. Association of hyperphosphatemia with haemodynamic disturbances in end-stage renal disease / S. Marchais, F. Metivier, A. Guerin, G. London // Nephrol Dial Transplant. - 1999. - Vol. 14. - P. 2178-2183.

95. McBride PT. The development of hemodialysis and peritoneal dialysis / P.T. McBride, A.R. Nissenson, R.N. Fine, D.E. Gentile // Clinical dialysis. - 1995. - 3rd ed. - P. 1-25.

96. Meola M. Long-term treatment with cinacalcet and conventional therapy reduces parathyroid hyperplasia in severe secondary hyperparathyroidism / M. Meola, I. Petrucci, G. Barsotti // Nephrol Dial Transplant. - 2009. - Vol. 24. - P. 982-989.

97. Moe S. Definition, evaluation and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) / S.Moe et al // Kidley International.- 2006. - Vol 69. - P. 1945-1953.

98. Mucsi I. Relative hypoparathyroidism and adynamic bone disease / I. Mucsi, G. Hercz // Am J Med Sci. - 1999. - Vol. 317. - P. 405-409.

99. Neonakis E. Results of surgical treatment of renal hyperparathyroidism / E. Neonakis, M.H. Wheeler, H. Krishnan, G.A. Co-les, F. Davies, J.S. Woodhead // Arch Surg. - 1995. - Vol. 130. - P. 643-648.

100. Niederhoffer N. Aortic calcification produced by vitamin D3 plus nicotine / N. Niederhoffer, Y.V. Bobryshev, I. Lartaud-Idjouadiene, P. Giummelly, J. Atkinson // J. Vasc. Res. - 1997. - Vol. 34. - P. 386-398.

101. Olson J.A. Jr. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy. Results of long-term follow-up / J.A. Olson Jr., M.K. DeBenedetti, D.S. Baumann, S.A. Wells Jr. // Ann. Surg. - 1996. - Vol. 223. - P. 472-480.

102. Parfrey P.S. The clinical course of treated hyperparathyroidism among patients receiving hemodialysis and the effect of cinacalcet: the EVOLVE trial / P.S. Parfrey, G.M. Chertow, G.A. Block, R. Correa-Rotter, T.B. Drueke, J. Floege, C.A. Herzog, G.M. London, K.W. Mahaffey, S.M. Moe, D.C. Wheeler, B. Dehmel, M.L. Trotman, D.M. Modafferi, W.G. Goodman // J Clin Endocrinol Metab. - 2013. - Vol. 98(12). - P. 4834-4844.

103. Paloyan E. Successful autotransplantation of the parathyroid glands during total thyroidectomy for carcinoma / E. Paloyan, A.M. Lawrence, D. Paloyan // Surg. Gynecol. Obstet. - 1977. - Vol. 145. - P. 364-368.

104. Pattou F.N. Supernumerary parathyroid glands: frequency and surgical significance in treatment of renal hyperparathyroidism / F.N. Pattou, L.C. Pellisier, C. Noel, F. Wambergue, D.G. Huglo, C.A. Proye // World J Surg. - 2000. - Vol. 24. - P.1330-1334.

105. Portale A.A. Physiologic regulation of the serum concentration of 1,25-dihydroxyvitamin D3 by phosphoreus in normal men / A.A. Portale, B.P. Halloran, R.C. Morris // J Clin Invest. - 1989. - Vol. 83. - P. 1494-1499.

106. Prigouris S. Experimental autotransplantation of the parathyroid gland / S. Prigouris, M. Lorentziadis, S. Stylogiannis, R. Nafas, A. Masouras, I. Poulantzas // Br. J. Surg. - 1996. - Vol. 83. - P. 410-412.

107. Ready A.R. Complications of thyroidectomy / A.R. Ready, A.D. Barnes // Br. J. Surg. - 1994. - Vol. 81. - P. 1555-1556.

108. Reichel H. Oxford textbook of clinical nephrology. Second edition. / H. Reichel, T.B. Drucke, E. Ritz. - Oxford university press, 1998. - 2808 p.

109. Ribeiro S. Cardiac valve calcification in haemodialysis patients: role of calcium-phosphate metabolism / S. Ribeiro, A. Ramos, A. Brandao, J.R. Rebelo, A. Guerra, C. Resina, A. Vila-Lobos, F. Carvalho, F. Remedio, F. Ribeiro // Nephrol Dial Transplant. - 1998. - Vol. 13. - P. 2037-2040.

110. Ritz E. Which is the preferred treatment of advanced hyperparathyroidism in a renal patient: early parathyroidectomy should be considered as the first choice / E. Ritz //Nephrol Dial Transplant. - 1994. - Vol. 9. - P. 1816-1821.

111. Ritz E. Low-dose calcitriol prevents the rise in 1,84-iPTH without affecting serum calcium and phosphate in patients with moderate renal failure (prospective placebo controlled multicentre trial) / E. Ritz, S. Kuster, H. Schmidt-Gayk, G. Stein, C. Scholz, G. Kraatz, A. Heidland // Nephrol Dial Transplant. -1995. - Vol. 10. - P. 2228-2234.

112. Salander H., Incidence of hypoparathyroidism after radical surgery for thyroid carcinoma and autotransplan-tation of parathyroid glands / H. Salander, L. E. Tisell // Am. J. Surg. - 1977. - Vol. 134. - P. 358-362.

113. Saxe A. Parathyroid transplantation: a review / A. Saxe // Surgery. -1979. - Vol. 95. - P. 507-526.

114. Schulthess G.K. 1.5 T MRI, CT, ultrasonography and scintigraphy in hyperparathyroidism / G.K. Schulthess, W. Weder, N. Goebel, P. Buchmann, A. Gadze, N. Augustiny, F. Largiader //Europ J Radiol. - 1988. - Vol. 7. - P. 157164.

115. Senapati A. Parathyroid autotransplantation / A. Senapati, A.E. Young // Br. J. Surg. - 1979. - Vol. 77. - P. 1171-1174.

116. Shaha A.R. Parathyroid autotransplantation during thyroid surgery / A.R. Shaha, C. Burnett, B.M. Jaffe // J. Surg. Oncol. - 1991. - Vol. 46. - P. 2124.33.

117. Shambaugh, P. Autotransplantation of parathyroid gland in the dog / P. Shambaugh // Arch. Surg. - 1936. - Vol. 32. - P. 709-720.

118. Sierra M. Prospective biochemical and scintigraphic evaluation of autografted normal parathyroid glands in patients undergoing thyroid operations / M. Sierra, M.F. Herrera, B. Herrero, F. Jimenez, J. Sepulveda, R.R. Lozano, R. Gamino, O. Gonzalez, R. Correa-Rotter // Surgery. - 1998. - Vol. 124. - P. 10051010.

119. Silver J. Mechanisms of secondary hyperparathyroidism / J. Silver, R. Kilav, T. Naveh-Many // Am J Physiol. - 2002. - Vol. 283. - P. 367-376.

120. Silver J. Regulation by vitamin D metabolites of mRNA for preproparathyroid hormon in isolated bovine parathyroid cells / Silver J., Russel J., Sherwood LM // Proc Nate Acad Sci. - 1985. - Vol. 82. - P. 4270-4273.

121. SilverJ. Regulation by vitamin D metabolites of parathyroid gene transcription in vivo in rat / J. Silver, T. Naveh-Many, H. Mayer, H.J. Schmelzer, M.M. Popovtzer // J Clin Invest. - 1986. - Vol. 78. - P. 1296-1301.

122. Skinner M.A. Heterotopic autotransplantation of parathyroid tissue in children undergoing total thyroidectomy / M.A. Skinner, J.A. Norton, J.F. Moley, M.K. DeBenedetti, S.A. Wells Jr. // J. Pediatr. Surg. - 1997. - Vol. 32. - P. 510513.

123. Smith M.A. Parathyroid autotransplantation in total thyroidectomy / M.A. Smith, H. Jarosz, P. Hessel, A.M. Lawrence, E. Paloyan // Am. Surg. - 1990. - Vol. 56. - P. 404-406.

124. Solbiati L. Percutaneous ethanol injection of parathyroid tumors under US guidance: treatment for secondary hyperparathyroidism / L. Solbiati, A. Giangrande, L. De Pra, E. Bellot, P. Cantu, C. Ravetto // Radiology. - 1985. - Vol. 155. - P. 607.

125. Staudenherz A. Comparison and histopathological correlation of three parathyroid imaging methods in a population with a high prevalence of concomitant thyroid diseases / A. Staudenherz, C. Abela, B. Niederle, E. Steiner, T. Helbich, S. Puig, K. Kaserer, A. Becherer, T. Leitha, K. Kletter // Eur J Nucl Med. - 1997. - Vol. 24. - P.143-149.

126. Suliburk J.W. Primary hyperparathyroidism / J.W. Suliburk, N.D. Perrier // The Oncologist. - 2007. - Vol. 12. - P. 644-653.

127. Takagi H. Subtotal versus total parathyroidectomy with forearm autograft for secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure / H. Takagi, Y. Tominaga, K. Uchida, N. Yamada, M. Kawai, T. Kano, T. Morimoto // Ann Surg. - 1984. - Vol. 200. - P. 18-23.

128. Tovi F. Safety of total thyroidectomy: review of 100 consecutive cases / F. Tovi // Laryngoscope. - 1989. - Vol. 99. - P. 1233-1237.

129. Tokmak H Clinical impact of SPECT-CT in the diagnosis and surgical management of hyperparathyroidism / H. Tokmak, M.O. Demirkol, F. Alagol, S. Tezelman, T. Terzioglu // Int J Clin Exp Med. - 2014. - Vol. 15. - No 7(4). - P. 1028-1034.

130. Trunzo J. A. Effect of parathyroidectomy on anemia and erythropoietin dosing in end-stage renal disease patients with hyperparathyroidism / J.A. Trunzo // Surgery. - 2008. - Vol. 144. - No 6. - P. 915-918.

131. Walgenbach S. Prospective evaluation of parathyroid graft function after total parathyroidectomy and heterotopic autotransplantation in renal hyperparathyroidism by bilateral determination of intact parathormone in cubital venous blood / S. Walgenbach, G. Hommel, T. Junginger // World J. Surg. - 1998. - Vol. 22. - P. 93-97.

132. Walker R.P. Parathyroid autotransplantation in patients undergoing a total thyroidectomy: a review of 261 patients / R.P. Walker, E. Paloyan, T.F. Kelley, C. Gopalsami, H. Jarosz // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1994. - Vol. 111. - P. 258-264.

133. Wells S.A. Jr. Transplantation of the parathyroid glands in man: clinical indications and results / S.A. Wells Jr, J.C. Gunnells, J.D. Shelburne, A.B. Schneider, L.M. Sherwood // Surgery. - 1975. - Vol. 78. - P. 34-44.

134. Zedenius J. Routine autotransplantation of at least one parathyroid gland during total thyroidectomy may reduce permanent hypoparathyroidism to zero / J. Zedenius, C. Wadstrom, L. Delbridge // Aust. N. Z. J. Surg. - 1999. - Vol. 69. - P. 794-799.