Ревизионная артропластика тазобедренного сустава при асептическом расшатывании эндопротеза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, доктор медицинских наук Мурылев, Валерий Юрьевич

• Мурылев, Валерий Юрьевич
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Мурылев, Валерий Юрьевич

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Биологические причины нестабильности

1.1.1. Остеолизиса и асептическое расшатывание

1.1.2. Изменения местных иммунных факторов

1.2. Клинико-рентгенологические признаки нестабильности

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы

2.2.2. Рентгенологические методы

2.2.3. Морфологические методы

2.2.4. Иммунологические методы.

Глава 3. Диагностика и причины асептической нестабильности компонентов эндопротеза

3.1. Клинико-рентгенологические аспекты

3.2. Морфологические методы обследования

3.2.1. Макроскопия

3.2.2. Электронная микроскопия.

3.2.3. Синовиальная жидкость тазобедренного сустава при его нестабильности

3.2.4. Особенности местного иммунологического статуса

3.3. Этиопатогенез асептической нестабильности

3.3.1. Остеолиз, как одна из основных причин нестабильности компонентов эндопротеза

3.3.2. Нестабильность бедренного компонента

3.3.3. Нестабильность вертлужного компонента

Глава 4. Иммунокоррекция при асептической нестабильности лимфотропная терапии)

Глава 5. Предоперационное планирование

5.1. Планирование при замещении вертлужного компонента

5.2. Планирование при замещении бедренного компонента

Глава 6. Хирургического тактика ревизионного эндопротезирования

6.1. Доступы к эндопротезу

6.2. Замещение вертлужного компонента

6.2.1. Ревизия первичного эндопротеза, подготовка к реконструкции.

6.2.2. Реконструкция вертлужного компонента

6.3. Замещение бедренного компонента.

6.3.1. Удаление нестабильного имплантата, подготовка к реконструкции

6.3.2. Реконструкция бедренного компонента

6.4. Особенности ближайшего послеоперационного периода

Глава 7. Результаты ревизионного эндопротезирования

7.1. Оценка результатов лечения

7.2. Ближайший результат

7.2.1. Оценка болевого синдрома и восстановление функции оперированного сустава.

7.2.2. Объективная оценка перестройки костного трансплантата

7.3. Отдаленные результаты

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ревизионная артропластика тазобедренного сустава при асептическом расшатывании эндопротеза»

Актуальность работы.

С момента внедрения в клиническую практику в 50-е годы нашего века тотальное эндопротезирование играет все возрастающую роль в лечении различных патологических состояний. Количество подобных операций за последние 5 лет увеличилось в России в 10 раз и составляет 12-15 тысяч в год. (1, 2, 20, 21, 52). По статистике в развитых странах на тысячу человек населения приходится одно эндопротезирование крупных суставов (Корнилов Н.В. 2000). Ежегодно, по данным экспертной группы ВОЗ, в мире выполняется до 1 млн. 500 тысяч тотальных замещений тазобедренного сустава. С увеличением количества первичных операций и сроков наблюдения растет количество ревизионных операций. По данным публикаций наблюдение по клиникам США процент ревизионных операций достигает 15% от общего числа эндопротезирований. По данным европейских публикаций, количество ревизионных операций достигает 20%, что связывают с более пожилым населением Европы.

Как показал анализ литературы и собственных клинических наблюдений, причинами неудовлетворительных результатов первичного эндопроте-зирования тазобедренного сустава являются следующие факторы:

1. Неправильный выбор импланта.

2. Неправильное планирование

3. Нарушение технологии имплантации

4. Физиологическая потеря костной массы.

5. Износ компонентов эндопротеза;

6. Асептическое расшатывание компонентов эндопротеза.

Однако основным, по нашим данным, показанием к операции является асептическое расшатывание компонентов имплантата, которое наблюдается в 90% случаев ревизионного эндопротезирования (1, 2, 52). Наибольший интерес представляет асептическое расшатывание на фоне износа компонентов эндопротеза. Отмечено влияние продуктов металла и полиэтилена на реакцию тканей около компонентов, стимуляцию макрофагальной реакции и ее влияние на остеолизис (65, 70).

Описаны также гранулематозные воспалительные реакции, которые являются маркерами нестабильности эндопротезов (5). Авторы отмечают скудность популяции других иммунных клеток в околопротезных тканях. Но в этих работах не приводятся данных о возможности иммуномодуляции и ее влияние на клеточные популяции в зоне асептического расшатывания.

Особое место занимает вопросы распознавания асептического расшатывания. Обычные рентгенологические методы хорошо описаны в литературе. Недостатком их является поздние сроки диагностики.

Своевременной диагностике асептического расшатывания способствует сцинтиграфическое исследование скелета с определением зон повышенного накопления препарата, позволяющее уже на ранних стадиях дифференцировать болевой синдром в области эндопротеза. Однако мы не встретили в доступной нам литературе четких градаций нестабильности.

Большие трудности представляет лечение данной патологии. Каждая ревизионная операция по-своему уникальна. Трудности возникают на всех этапах, ревизионного лечения, начиная с подготовки, планирования, работы с Рубцовыми и воспалительными тканями. Одним из недостатков предоперационного планирования являются трудности определения необходимой костной массы для пластики дефектов вертлужной впадины. Нуждается в усовершенствовании и сама техника этой пластики.

Непосредственно во время операции необходимо решить следующие задачи:

1. Удалением несостоятельного импланта с максимальным сохранением окружающих тканей;

2. Достижение стабильности компонентов;

3. Восстановление биомеханики конечности.

В послеоперационном периоде остаются, в частности, не изученными сроки окончательной перестройки костных аллотрансплантатов, которые применяются при ревизионных операциях для закрытия дефектов вертлуж-ной впадины. Это является важным для определения сроков нагрузки на оперированную конечность. В случае слишком ранней нагрузки возможно разрушение костного регенерата. Поэтому необходима дальнейшая разработка критериев завершение процессов перестройки в костном регенерате.

При ревизионных операциях осложнения и неудовлетворительные исходы встречаются в 3 раза чаще, чем при первичном эндопротезирова-нии. В ближайшем послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен, воспаление имеют место в 4-12 % случаев (1, 2), в отдаленном периоде вывихи бедренного компонента эндопротеза после ревизионных операций отмечены у 20% больных.

Решение проблем при ревизии заключается в выполнении вышеперечисленных задач. Замена каждого компонента эндопротеза имеет четкий алгоритм действий, который до настоящего времени не разработан.

Исходя из вышеизложенного, тема данной диссертации является актуальной как в научном аспекте, так и для практического здравоохранения.

Цель исследования.

Повышение качества ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Задачи исследования:

1. Изучить местные нарушения клеточных популяций и состояние местного иммунитета при асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава;

2. Разработать методику терапии, позволяющую уже к моменту операции улучшить состояние тканей и местного иммунитета в зоне имплантации эндопротеза;

3. Усовершенствовать классификацию дефицита кости в зоне эндо-протезирования для облегчения выбора хирургической тактики и варианта компонентов эндопротеза;

4. Создать математическую модель расчета необходимого объема кости для имплантационной аллопластики;

5. Разработать методику импакционной костной пластики;

6. Усовершенствовать технику обработки костномозгового канала бедренной кости для имплантации бедренного компонента;

7. Усовершенствовать методику профилактики раскалывания бедренной кости при формировании ложа и введении бедренного компонента в случаях резкого истончения кортикальной кости;

8. На основании сцинтиграфических исследований определить оптимальные сроки нагрузки на оперированную конечность в зависимости от объема костной пластики.

9. Изучить результаты ревизионного эндопротезирования по разработанным методикам.

Научная новизна исследования.

1. Определены качественные и количественные изменения клеточного состава и состояние местного иммунитета в зоне предстоящей ревизионной артропластики;

2. Доказана целесообразность лимфотропной терапия в нормализации местных иммунологических реакций;

3. Разработана классификация дефицита кости при нестабильности бедренного компонента;

4. Разработана система выбора хирургической тактики эндопротезирования в зависимости от дефекта кости в зоне нестабильного эндопротеза;

5. Предложена методика математического расчета величины костного аллотрансплантата, позволяющая в предоперационном периоде планировать объем костной пластики при дефекте вертлужной впадины;

6. Разработана новая техника ревизионного эндопротезирования позволяющая произвести костную пластику при нестабильности вертлужного компонента эндопротеза в оптимальном объеме;

7. Предложена методика сцинтиграфических исследований для определения сроков нагрузки на оперированную конечность;

8. Определены научно обоснованные сроки разгрузки сустава в зависимости от объема костной пластики;

9. Доказано преимущество разработанных методик операции и системы ранней реабилитации.

Практическая значимость работы.

Предложена рабочая классификация дефицита бедренной кости, облегчающая выбор имплантата и технику хирургического вмешательства.

Разработана методика рациональной предоперационной подготовки, включающая в себя лимфотропную терапию и предоперационное планирование.

Предложен направитель, позволяющий исключить непроизвольную перфорацию кортикального слоя при восстановлении проходимости костномозгового канала в случаях его обтурации.

Использован метод защиты диафиза от перелома при формировании ложа и введении имплантата в случаях значительного истончения кортика-ла.

Усовершенствована техника операции, позволившая произвести костную пластику при нестабильности вертлужного компонента эндопротеза в оптимальном объеме.

Создан и внедрен в практику набор импакторов, позволяющий улучшить качество костной пластики при кавитарных дефектах вертлужной впадины.

Уточнены вопросы технологии послеоперационной реабилитации больных с определением сроков нагрузки на оперированную конечность.

Внедрены в клиническую практику методики лимфотропной терапии, предварительного расчета объема костной пластики при кавитарном дефекте вертлужной впадины, сцинтигрофии для определения зрелости костного аллотрансплантата, что позволило существенно улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава наступают агрессивные патологические изменения в области имплантации с увеличением остеокластов и макрофагов. При этом отмечается значительное снижение местного иммунитета со снижением доли хелперов и увеличением супрессоров. Иммунорегуля-торный индекс (ИРИ) всегда резко снижен. Все это негативно сказывается на перспективе ревизионного эндопротезирования;

2. Разработанная технология лимфотропной иммунотерапии, начатая в предоперационном периоде и продолженная после ревизионного эндопротезирования, значительно снижает местную патологическую агрессию и способствует нормализации местного иммунитета. Уже к началу операции в зоне имплантации снижается количество остеокластов и макрофагов, доля супрессоров снижается, а хелперов, наоборот, возрастает. При этом показатель иммунорегулятор-ного индекса приближается к единице.

3. Усовершенствованная рабочая классификация дефицита кости в зоне имплантации позволяет уже в предоперационном периоде определить объем операции, необходимые варианты компонентов эндопротеза, костной пластики в зависимости от типа деструкции кости и т.д.;

4. Предложенная математическая модель дает возможность по формуле рассчитать необходимое количество чипсов аллокости и/или ал-логоловок бедра для их приготовления в случаях необходимости импакционной костной пластики. Оптимальная импакционная костная пластика вертлужной впадины при её диссоциации, кавитар-ных и комбинированных дефектов может быть достигнута при использовании предложенной методики с применением созданных полусферических импакторов от наибольшего возможного размера до диаметра предполагаемого вертлужного компонента;

5. Безопасное устранение обтурации бедренного канала достигается при использовании предложенного набора направителей. Для предупреждения раскалывания истонченного кортикала бедренной кости необходимо до формирования ложа под бедренный компонент эндопротеза и его введения накладывать на диафиз металлический серкляж. Подложенные под серкляж трансплантаты компактной аллокости препятствуют его прорезыванию;

6. Цементная фиксация вертлужного компонента эндопротеза оправдана только при использовании опорных или антипротрузионных колец. В остальных случаях показана бесцементная фиксация эндопротеза;

7. Продолжительность разгрузки сустава определяется объемом костной пластики, рентгенологическими данными перестройки трансплантата и костной адгезией имплантата. Ориентиром продолжительности разгрузки тазобедренного сустава может быть разработанная нами схема её зависимости от объема костной пластики. Однако наиболее точным объективным критерием возможности полной нагрузки на ногу являются данные сцинтиграфии;

8. Разработанная система лечения больных позволяет улучшить результаты ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Внедрение в практику.

Разработанные и усовершенствованные в работе методики внедрены в травматологические отделения ГКБ № 67 и ГКБ им. С.П.Боткина.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано . печатных работ, отражающие сущность диссертации, результаты, основные положения и выводы.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации включены в материалы, доложены и обсуждены на научно-практических конференции молодых ученых, Москва, 2000 год, на научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, Москва, 2000 год, на научно-практической конференции « Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение», М., 2004 г., на научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии». М., 2005 г., на международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, 2008 г., на научно-практической конференции «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». М., 2008 г., на международном формуме «Индустрия здоровья», М., 2008 г., (2 доклада).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М.Сеченова и клиник травматологии-ортопедии ГКБ № 67 и ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы 12 декабря 2008 г.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Мурылев, Валерий Юрьевич

Заключение.

В период с 2000 по 2007 годы под нашим наблюдением находились 103 больных, которым были проведены операции ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу асептической нестабильности эндопротеза или его компонентов. Среди них женщин было 59 (57,3%), мужчин — 44 (42,7%) в возрасте от 43 до 81 лет. Максимальный срок функционирования предыдущих эндопротезов составил 14 лет, минимальный — 2 года. У 11 больных ранее было произведено от 1 до 3 ревизионных эндо-протезирований.

Из общего количества оперированных больных 78 (75,6%) пациентов оперированы по поводу нестабильности обоих компонентов, 12 (11,6%) - по поводу нестабильности вертлужного компонента и 13 (12,8) - по поводу нестабильности бедренного компонента. У 59 (57,3%) пациентов первично компоненты были установлены «на цементе», что значительно технически затрудняло ревизионное эндопротезирование.

По нашим данным, основу нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава составляет остеолиз, который возникает, в основном, в результате недостатка поддерживающей кости.

Нами были проведены морфологические исследования тканевых структур вокруг эндопротеза при его нестабильности, взятых интраопера-ционно, у 11 больных. Из них эндопротез с использованием цементной фиксации имел место у 6, с бесцементной фиксацией - у 5 больных.

При цементном эндопротезировании гистологический анализ структур на поверхности цемент-кость показал реакцию ткани на частицы износа, включающую появление макрофагов и гигантских клеток, ассоциированная с остеолизисом.

При бесцементном эндопротезировании гистологический анализ тканей выявил аналогичный характер изменений. Однако полиэтиленовые вкладыши показали более высокую степень износа. В некоторых случаях были обнаружены коррозивные износы в зоне соединении головки и шейки и в зоне размещения импланта и подлежащей кости.

При сравнении выраженности процесса остеолиза отмечен более агрессивный его характер при бесцементной фиксации.

Исследования синовиальной жидкости, взятой интроперационно из полости нестабильного сустава, объективно подтвердили разрушение клеточной ткани с появлением различных патологических структур.

Кроме изучения синовиальной жидкости проводилось исследование популяций иммунокомпетентных клеток, таких как макрофаги, Т-общие, Т-хелперы, Т-супрессоры . Исследовались ткани из области вертлужного (объект 1) и бедренного (объект 2) компонентов.

При исследовании в обоих объектах обнаружено большое количество макрофагов и остеокластов. Исследование ИРИ показало выраженное напряжение местной иммунологической реакции. ИРИ значительно ниже нормы и не достигает одной единицы. Количество Т-общих клеток и Т-хелперов снижено, а Т-супрессоров резко повышено. Всё это свидетельствует о разбалансированности местного иммунитета и преобладании остео-кластических процессов при асептической нестабильности эндопротеза.

Таким образом, ревизионное эндопротезирование принципиально отличается от первичного тем, что имплантат помещают в патологически измененную агрессивную среду. В связи с этим мы впервые применили до и после операции лимфотропное введение иммуномодулятора нового поколения имунофана. Препарат вводили по 1 мл в течение 5 дней до и 5 дней после операции по специальной технологии.

Гистологические и иммунологические исследования проведены у 15 больных после предоперационного курса лечения иммуномодулятором. Ткань для исследования брали в зоне вертлужного (объект 1) и бедренного (объект 2) компонентов.

Под действием проведенного лечения уже к моменту операции клеточный состав и иммунологический фон в обоих объектах улучшился.

Так в объекте № 2 (область бедренного компонента) в сравнении с контрольной группой количество макрофагов уменьшилось с 9,81 +1,64 до 8,41 +1,43, а остеокластов - с 9,24 +2,07 до 5,74 +0,83 (различия достоверны). Т-супрессоры снизились с 8,03 +0,91 до 6,83 ±0,47, а Т-хелперы напротив увеличились с 5,11 +0,84 до 7,01 +0,78. При этом ИРИ возросло с 0,69 до 1,17 (различия достоверны). Аналогичные результаты получены и при исследовании тканей в области вертлужного компонента (объект № 1).

Таким образом, предложенная технология иммунокоррекции позволила уже к моменту ревизионного эндопротезирования улучшить клеточный состав и местный иммунитет в зоне имплантации. Послеоперационное лимфотропное введение имунофана призвано усилить достигнутый эффект.

Тактика ревизионного эндопротезирования во многом зависела от дефицита кости в области предстоящей имплантации.

Степень костного дефицита вертлужной впадины мы определяли по классификации AAOS: 1 тип — сегментарный дефект; 11 тип - кавитарный дефект; 111 тип — комбинированный дефект; IV тип - диссоциация вертлужной впадины.

При оценке сегментарных дефектов по рентгенограммам в первую очередь оценивалась возможность покрытия имплантата вертлужной впадины. Степень покрытия определяли с помощью шаблонов. Если степень покрытия превышала 70%, то планировалась бесцементная имплантация сферического вертлужного компонента без костной пластики. В том случае, когда дефицит покрытия превышал 30%, решался вопрос в пользу применения структурного аллографта или опорных колец. В первом случае планировали и выполняли укрепление костных трансплантатов винтами и использование бесцементного компонента, во втором - цементной фиксации полиэтиленового компонента на кольцо Мюллера или антипротрузионное кольцо Бурх-Шнайдера.

Всего с сегментарным дефектом вертлужной впадины оперировано 12 больных. В том числе бесцементная - фиксация в 8 случаях, цементная с использованием кольца Мюллера или Бурх-Шнейдера — у 4 пациентов.

При кавитарных дефектах планировали их пластику аллотранспланта-том в виде костных чипсов и применение бесцементного вертлужного компонента предпочтительно с покрытием ingrouth, которое обеспечивает лучшее врастание кости. В ряде случаев, когда первичная стабилизация вызывала сомнение, планировали дополнительную фиксацию компонента винтами. По этой методике оперирован 21 пациент с дефектом вертлужной впадины 11 типа.

Во всех случаях смешенного дефекта вертлужной впадины мы планировали костную пластику кавитарных дефектов. Выраженность сегментарного дефекта определяла вариант тактики. В случае возможности стабильного укрепления компонента с покрытием не менее 70% сферы предпочитали бесцементную имплантацию. В противном случае планировали применение кольца Бурх-Шнайдера и цементное укрепление вертлужного компонента. Окончательно этот вопрос решали интраоперационно и, исходя из этого, готовили имплантаты.

С костной пластикой кавитарного и сегментарного дефекта 111 типа AAOS оперировано 46 больных. У 20 из них было использовано антипро-трузионное кольцо Бурх-Шнайдера и 7 колец Мюллера.

При диссоциации костей таза (IV тип) основное внимание уделялось закрытию дефекта дна вертлужной впадины с помощью аллопластики фрагментом свода черепа или, чаще, аллопластикой спила головки бедра. На фоне закрытия дефекта дна впадины планировали и реализовали пластику костными чипсами и либо применение антипротрузионного кольца с цементной фиксацией полиэтиленовой чашки, либо, когда это было возможным, закрепление винтами на передней и задней колонах бесцементного вертлужного компонента с большим количеством отверстий. Окончательно этот вопрос решается интраоперационно.

С диссоциацией вертлужного компонента оперировано 11 больных, в том числе цементная фиксация чашки эндопротеза применена в 7 случаях, бесцементная - в 4 случаях.

При II, III и IV типах дефектов вертлужной впадины необходима им-пакционная аллопластика костными чипсами. Для импакционной костной пластики использовали готовые чипсы фирмы «ORTHOSS» (Швейцария) или консервированные головки бедренной кости, из которых перед операцией готовили чипсы на специальной мельнице.

Нами разработана методика математического расчета для прогнозирования приблизительного объема необходимого костного материала при замене вертлужного компонента по предоперационным рентгенограммам. Объем дефекта, подлежащего восполнению (V3), равен разности объемов измененной вертлужной впадины (Vl) и вертлужного компонента (V2). о

С учетом определения объема шара (V) как 4/3ttR V3 = Vi - V2 = 2/3ttRi3 - 2/3TTR23 = 2,1 Ri3 - 2,1 R23

Для выяснения необходимого объема костных чипсов для заполнения дефекта необходимо учитывать его уменьшение в 3 раза при имплантации в дефект вертлужной впадины (получено экспериментальным путем).

Таким образом, [V чипсов = 3 (2,1 Rt - 2,1R2 )

Количество необходимых аллоголовок с учетом их среднего радиуса примерно 2,5 см будет равно

3 (2Л Rl3-2.1 R7J) , 65,4

Наш опыт оперативных вмешательств показал, что фактическая потребность в трансплантате отличается от предоперационного планирования по формуле не более, чем на ± 0,5 см аллоголовки. Поэтому на каждую операцию мы готовим на 1 головку больше расчетной.

Проведенный расчет позволил уже при предоперационном планировании определить необходимый объем костной массы для восполнения ка-витарного дефекта вертлужной впадины как в чипсах или аллоголовках, так и при их сочетании.

Для более плотной и равномерной импакции трансплантата нами разработан и применен специальный импактор с набором рабочих головок от диаметра 44 мм до 58 мм с шагом 2 мм. Импакционная костная пластика проведена нами в 66 случаях 11-1V типах дефицита вертлужной впадины, костная пластика краевого дефекта в 13 случаях 1 и 11 типах, закрытие дефекта дна вертлужной впадины - в 11 случаях IV типа дефицита.

Нами разработана рабочая классификация дефицита бедренной кости, на основании которой при планировании подбирали тип бедренного компонента эндопротеза, определяли интраоперационную тактику и послеоперационное ведение.

Данную классификацию можно представить следующим образом:

I тип - деструкция вертлужной области;

1А тип - без развития нестабильности бедренного компонента;

1В тип - с развитием нестабильности бедренного компонента;

II тип - значительное разрушение метадиафизарной зоны при интактном диафизе;

11А тип - с сохранением большого вертела;

11В тип - с полным разрушением большого вертела;

III тип - повреждение метафиза и диафиза вплоть до полного разрушения его проксимального отдела;

111А тип - истмальная зона диафиза сохранена на протяжении более 4 см;

111В тип - истмальная зона сохранена менее, чем на 4 см;

IV тип - обширное повреждение метафиза и диафиза с резким истончением кортикального слоя и значительным расширением бедренного канала;

IVA тип - без перипротезного перелома;

IVB тип - с перипротезным переломом бедра.

Стеноз (облитерация) костномозгового канала, который может быть обусловлен образованием «пьедестала», его заращением при предшествующей установке костной пробки и др., обозначается как «С» и может сопровождать любой из 4-х типов дефекта кости.

Предложенная классификация позволяет в предоперационном периоде спланировать и интраоперационно применить оптимальную конструкцию бедренного компонента эндопротеза.

При дефекте кости типа 1А необходимости в замене бедренного компонента нет. При дефекте типа 1В использовали стандартные ножки для первичного эндопротезирования. Всего выполнено 9 таких операций, в том числе ножку Споторно использовали 3, Цваймюллера - 5, ЕТ - 1 раз.

В случае значительного разрушения проксимального метафиза при интактном диафизе (И тип) сохранялась возможность использования первичного компонента. При этом ножка эндопротеза должна иметь отверстия в проксимальном отделе на случай необходимости фиксации к ней сохранившегося вертела. Особенность дефекта кости типа IIB состоит в том, что здесь более оправдано применение клиновидной ножки с полным покрытием. Всего с дефектом 11 типа оперировано 10 больных. В их числе в 7 случаях (тип 11А) использовали стандартные ножки Цваймюллера (5 наблюдений) и Споторно (2 наблюдения). В 3 операциях при 11В типе дефекта применена клиновидная ножка с полным покрытием BFC.

Более всего оперировано больных на фоне деструкции бедренной кости 111 типа - 47 наблюдений.

При IIIA типе деструкции, когда отмечалось разрушение проксимального отдела диафиза с сохранением истмальной части на протяжении более 4 см, нам удалось добиться стабильной фиксации клиновидной ножки с полным покрытием в 5 случаях. В остальных 14 случаях использованы модификации удлиненной ревизионной ножки Вагнера.

При IIIB типе, когда процесс остеолиза распространялся дистальнее и истмальная зона отсутствовала или от неё оставалось менее 4 см, мы планировали и реализовывали применение удлиненной ревизионной ножки с полным покрытием и гранями — модифицированные ножки Вагнера — у 28 больных.

При IV типе остеолиза, когда костномозговой канал резко расширен, а кортикальный слой значительно истончен, мы, как правило, до установки ревизионного компонента проводили циркулярное укрепление бедренной кости. При этом в зависимости от степени остеолизиса диафиза планировали и использовали от 2 до 4 серкляжей тросами с винтами, а при их отсутствии проволоки. С учетом того, что применение множественных витков тросов или проволоки на фоне резкой деградации кортикального слоя может привести к дегенеративному перелому бедренной кости, мы всегда предусматривали экстрамедуллярную пластику компактной аллокостью, помещенной под витки тросов или проволоки. Вариант бедренного компонента подбирался так, чтобы ножка эндопротеза прочно фиксировалась в дис-тальном отделе кости. При этом останавливались либо на ревизионной ножке с полным покрытием и деротационными гранями, либо на модульном варианте бедренного компонента. Отличие выбора тактики при IVA и IVB типах состояло в том, что в последнем случае ножка эндопротеза должна одновременно обеспечить и интрамедулярное шинирование пери-протезного перелома. При сочетании III-IV типов с IIB типом учитывалась необходимость планирования большой головки или связанного эндопротеза.

С IV типом деструкции бедренной кости оперировано 28 больных. При IVA типе в 11 случаях достигнута стабильная фиксация имплантата при использовании ревизионной удлиненной ножки Вагнера, в 3 случаях использована модульная ножка ZMR. При дефиците IVB у 7 больных применена модификация удлиненной ножки Вагнера, в 4 случаях - модульная ножка ZMR.

Для безопасного вскрытия костномозгового канала при его обтурации (деформация типа «С») нами разработано и успешно применено устройство - набор направителей. При этом во всех случаях удалось избежать перфорации кортикального слоя кости при вскрытии канала.

Интраоперационные осложнения отмечены нами у 9 (8,7%) больных. Во всех случаях имел место перипротезный перелом на фоне деструкции бедренной кости 111 и IV типов. В 7 случаях переломы обнаружены во время операции. Им был произведен остеосинтез. У 2 больных перелом обнаружен при рентгенографии после операции. В этих случаях наложена гипсовая повязка до сращения перелома на 8 и 12 недель. Данные осложнения не оказали влияния на исход лечения.

Активизация больных начиналась со 2-3 дня после операции по стандартной схеме.

Для решения вопроса о возможности полной нагрузки на ногу кроме клинико-рентгенологического метода использовали и сцинтиграфию. При этом оказалось, что позже всего заканчивается перестройка кости в области вертлужного компонента, и зависит она от объема костной пластики. На основании исследований доказано, что при объеме костной пластики до 60 кубических см полную нагрузку можно разрешить примерно через 3 месяца, при объеме костной пластики от 60 до 150 кубических см — примерно через 6 месяцев, при объеме от 150 до 250 кубических см — примерно через 9 месяцев, а при объеме костной пластики более 250 кубических см - примерно через 12 месяцев после операции.

В послеоперационном периоде отмечено 8 общих и 12 местных осложнений у 16 (15,4%) больных. Летальных исходов не было.

Из общих осложнений доминировала гипостатическая пневмония. Она выявлена у больных старше 70 лет, в активизации которых были наибольшие сложности. Стандартное лечение позволило справиться с пневмонией.

По одному случаю была тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и инфаркт миокарда. Оба больных выздоровели.

Среди местных осложнений отмечен вывих головки эндопротеза у 3 больных, подкожная гематома-у 5, поверхностное нагноение —у 1 больного. Вывихи закрыто вправлены с последующей иммобилизацией кокситной повязкой на 6 недель. Гематомы пунктированы. В 1 случае гематома нагноилась, по поводу чего произведена инцизия, санация раны с последующим наложением вторичных швов.

Во всех случаях осложнения, замедлив темпы реабилитации, не оказали отрицательного влияния на исход лечения.

Результаты лечения оценивались по 100-бальной системе Harris. При этом 90-100 баллов расценивали, как отличный результат, 80-89 - хороший, 70-79 - удовлетворительный, менее 70 баллов считали неудовлетворительным результатом.

Ближайшие результаты лечения в сроки до 1 года после операции изучены у всех наших больных. Отличные результаты получены у 29 (28%), хорошие - у 62 (60 %) и удовлетворительные — у 12(12%) больных. Неудовлетворительных результатов не было.

Отдаленные результаты в сроки от 1 до 8 лет после операции ревизионного эндопротезирования изучены у 91 больного, что составляет 88,4% от общего количества больных. Отличные результаты зафиксированы у большинства наших больных - 74,7%, хорошие - 15,4%, удовлетворительные — у 8,8%) больных.

Неудовлетворительный результат получен у 1 (1,1%) больного, оперированного после глубокого нагноения первичного эндопротезирования по поводу нестабильности вертлужного компонента. Через 1 год после ревизионного эндопротезирования эндопротез был удален в связи с рецидивом глубокого нагноения.

Таким образом, применение разработанных методик ревизионного эндопротезирования позволило получить положительные результатов у 98,9% оперированных больных, что указывает на правильный патогенетически обоснованный подход к лечению асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Мурылев, Валерий Юрьевич, 2009 год

1. Абельцев В. П. с соавт. Наш опыт ревизионных операций тазобедренного сустава. Ж. «Кремлевская медицина», 2002, N 2, с. 46-47.

2. Абельцев В. П., Крымзлов В. Г. Особенности эндопротезирования при диспластических коксартрозах. Ж. «Кремлевская медицина», 2002, N 2, с. 47-48.

3. Аль-Танани Ахмед Сайд Эндопротезирование тазобедренного сустава с применением укрепляющих колец при протрузии и травмах вертлужной впадины. Канд. дисс., М., 2002.

4. Андриевская А.О. Подготовка и протезирование после ампутации бедра в верхней трети. Канд. дисс., С.-Петербург, 1995.

5. Анкин Н. JI. Остеосинтез и эндопротезирование при переломах шейки бедра. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 1997, N2, с. 19-22.

6. Арутчева А. А. с соавт. Раняя диагностика послеоперационных нагноений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Ж. «Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1995, т. 152, N 3-4, с. 79-82.

7. Безгодков Ю.А. Критерии стабильности бедренного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Канд. дисс., Самара, 1999.

8. Бердюгина О. В., Полляк М. Н. Влияние качества имплантата на результаты эндопротезирования тазобедренного сустава. Сб. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», конф. молодых ученых, Екатеринбург, 1999, с. 195-200.

9. Богданов В. Г. с соавт. Эндопротезирование тазобедренных суставов протезом Сиваша. Сб. науч. ст. Воронеж, 1996, с. 441-443.

10. Божкова С.А. Общие осложнения при цементном эндопротезировании тазобедренного сустава: прогнозирование и диагностика. Канд. дисс., Сан-Петербург, 2000.

11. Буачидзе О. Ш. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 1994, N 4, с. 14-17.

12. Войтович А. В. с соавт. Вертлужный компонент тазобедренного сустава. Ж. «Травматология и ортопедия России», 1996, N 3, с. 62.

13. Воронович А. И. с соавт. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Ж. «Здравоохранение», Минск, 1997, N 12, с. 12-14.

14. Воронович А. И. Эндопротезирование тазобедренного сустава при хон-дроматозе со злокачественной трансформацией. Ж. «Здравоохранение», Минск. 1998, N4, с. 8-10.

15. Горячев А. Н. с соавт. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава протезами фирмы "Феникс". Ж. «Травматология и ортопедия России», 1996, N3, с. 15-16.

16. Гурьев В. В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста. Авторефер. канд. дисс., М., 2006.

17. Жаденов И. И. с соавт. Способы фиксации тотальных эндопротезов тазобедренного сустава. Ж. «Травматология и ортопедия России», 1994, N5, с. 126-132.

18. Загородний Н.В. с соавт. Титановые сплавы в эндопротезировании тазобедренного сустава. Ж. «Вест, травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 2000, N 2, с. 73-76.

19. Загородний Н. В. с соавт. Эндопротезирование тазобедренного сустава тотальным цементным эндопротезом "СФЕН". Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. М., Медицина, 2001, N 2, с. 84-90.

20. Загородний Н. В. с соавт. Опыт 3-летнего клинического применения эндопротеза тазобедренного сустава "СФЕН" с цементной фиксацией. Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Медицина. 2001, N 3, с. 96-98.

21. Зоря В. И., Проклова Е. В. Посттравматический протрузионный коксар-троз. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 2001, N4, с. 38-41

22. Зуев П.А. Хирургическое лечение асептического некроза головки бедренной кости. Докт. дисс., Самара, 2000.

23. Иванов В. М., Жаденов И. И. с соавт Внутрисуставное эндопротезирова-ние при переломах шейки бедренной кости и их последствий у больных пожилого и старческого возраста. Ж. «Травматология и ортопедия России», 1994, N5, с. 111-117.

24. Г.М.Кавалерский, Ю.Е Выренков, Н.Е.Черняховская и соавт. Лимфатическая терапия в травматологии. М.: Медпресс-информ, 2005, 135 с.

25. Карпцов В. И. с соавт. Специфические осложнения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава. Ж. «Травматология и ортопедия России», 1994, N 5, с. 91-98.

26. Ковалева И. Д. Биомеханические нарушения при дисплазии тазобедренного сустава и способы их оперативной коррекции. Ж. «Травматология и ортопедия России», 1995, N 2, с. 18-21.

27. Корнилов Н. В. с соавт. Ревизионные операции после эндопротезирования тазобедренного сустава. Ж. «Травматология и ортопедия России», 1995, N 6, с. 29-33.

28. Корнилов Н.В. с соавт. Ошибки, опасности и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их предупреждение. Метод, рекомендации. С.-Петербург. 1995.

29. Корнилов Н.В. Состояние эндопротезирования крупных суставов в Российской Федерации. Матер. Симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов», М., 2000, М., стр.49-52.

30. Кудинов О.А. Клинико-рентгенологические и патоморфологические сопоставления при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава в клинике эндопротезирования. Канд. дисс., М. 2000.

31. Кузнецов В.Р. Восстановительное хирургическое лечение больных с не-сросшимися переломами и ложными суставами шейки бедренной кости. Канд. дисс., Саратов, 1992.

32. Кузьменко В. В. с соавт. Наш опыт тотального замещения тазобедренного сустава. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 1994, N4, с. 5-10.

33. Кузьмин И. И., Ахтямов И. Ф. Профилактика инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Сб. «Гений ортопедии», 2001, N3, с. 105-110.

34. Лавров В. Н. Перспектива эндопротезирования при последствиях туберкулезного артрита. Ж. «Туберкулез и экология», 1994, N 2-3, с. 33-34.

35. Лавров В. Н., Щапов А. Ю. Эндопротезирование при последствиях туберкулеза головки бедра. Ж. «Пробл. тберкулеза», 1995, N 4, с. 35-37.

36. Лавров В. Н., Щапов А. Ю. Профилактика послеоперационных нагноений при эндопротезировании тазобедренного сустава у больных после перенесенных инфекционных кокситов. Тр. 1-го Белорусский международный конгресс хирургов, Витебск, 1996, с. 228-230.

37. Лавров В. Н., Щапов А. Ю. Эндопротезирование при последствиях туберкулезного коксита. Казан, мед. журнал, 1997, т. 78, N 3, с. 189-191.

38. Лепарский Е.А., Скрипкина И.А. Диагностика и лечение остеопороза (современное состояние проблемы). Монография, М., 1998.

39. Маан Саад. Первичное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости. Канд. дисс., С.-Петербург, 1995.

40. Мамонтов В.Д. Клиника, диагностика и лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Докт. дисс., СПб. 2000.

41. Мартынов Д. В. Наш опыт в тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста. Сб. статей и тезисов докладов, М., 1997.

42. Мельцер Р. И. с соавт. О методах предупреждения гетеротопической ос-сификации при эндопротезировании тазобедренного сустава. Петрозав. гос. ун-т, депонирование 09.01.95.

43. Меркулов А. М. с соавт. Первый опыт артропластики тазобедренного сустава гибридными протезами фирмы "Zimmer" в Астрахани. Тр. 77-й итог, науч.- практ. конф. сотрудников АГМА, Астрахань, 2000, с. 230-234.

44. Митрошин А.Н. Экспериментально-клиническое обоснование тотального замещения тазобедренного сустава самозакрепляющимся протезом. Докт. дисс., Самара, 1999.

45. Мурзабеков И. А. Остеосинтез и эндопротезирование проксимального отдела бедренной кости в пожилом и старческом возрасте. Автореф. канд. дисс., М., 2006.

46. Неверов В. А. с соавт. Биомеханические характеристики тазобедренного сустава при его эндопротезировании. Ж. «Вестник хирургии им. И. И. Грекова», 1995, т. 154, N 4-6, с. 38-42.

47. Неверов В. А., Закари С. М. Ревизионная артпластика тазобедренного сустава: опыт и перспективы. Ж. «Травматология и ортопедия России», 1995, N6, с. 33-35.

48. Николаев В. И. с соавт. Состояние эндопротезов тазобедренного сустава, извлеченных при ревизионных операциях. Ж. «Здравоохранение, Минск, 1999, N7, с. 42-44.

49. Николаев В.И. Асептическая нестабильность ацетабулярного компонента эндопротезов: биофизические аспекты, диагностика, лечение и профилактика (клинич. и эксперим. исслед.). Канд. дисс., Минск, 2000.

50. Нуждин В. И. с соавт. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 2001, N2, с. 66-71.

51. Ойвин И.А. Статистическая обработка результатов экспериментальных исследований. Ж. «Патофизиология и экспериментальная терапия», 1960, т. 4, с.76-85.

52. Пальчик А. Б. с соавт. Болевой синдром после эндопротезирования тазобедренного сустава и его лечение. Ж. «Травматология и ортопедия России», 1996, N 3, с. 22-24.

53. Пернер К. Ревизионные операции с использованием эндопротезов Zweymuller- системы. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 1998, N 3, с. 33-36.

54. Петров Р.В. Иммунология. М.: Медицина, 1987.

55. Пернер К. Применение системы Zweymuller при лечении диспластиче-ского коксартроза. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 1999, N 1, с. 35-38.

56. Плоткин Г. JI. Проблемы пожизненной имплантации эндопротеза тазобедренного сустава. Сб. науч. работ к 125-летию больницы Святого Великомученика Георгия. С.-Петербург, 1995, с. 69-70.

57. Плоткин Г. Д., Григорян Ф. С. Возможные пути решения проблемы асептической нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава. Сб. науч. работ «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», Екатеринбург, 1997, с. 309-313.

58. Покровский В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И. Иммунология инфекционного процесса. М., Медицина, 1994, 305 с.

59. Попова В. С. К вопросу о кровопотере и ее определении при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Ж. «Травматология и ортопедия России», 1996, N 2, с. 11-12.

60. Прохоренко В.М. Ревизионные оперативные вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава. Докт. дисс., Новосибирск, 1999.

61. Пшениснов К. П. с соавт. Миопластика лоскутами с осевым кровоснабжением при инфекционных осложнениях эндопротезирования тазобедренного сустава. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 1998, N4, с. 32-36.

62. Рыбачук О. И., Бесединский С. Н. Послеоперационное вывихивание головки эндопротеза тазобедренного сустава и пути его предупреждения.

63. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 2000, N 1, с. 31-35.

64. Сани Муса Закари. Причины несостоятельности эндопротеза тазобедренного сустава: техника реэндопротезирования. Канд. дисс. С.-Петербург, 1996.

65. Сергеев С.В. Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости. Докт. дисс. М. 1996.

66. Уразгильдеев 3. И., Маловичко В. В. Опыт лечения нагноений после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 1999, N 1, с. 11-16.

67. Филиппенко В. А. с соавт. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова», 1998, N 3, с. 37-40.

68. Холодаев М.Ю. Биологическая фиксация эндопротеза при тотальной артропластике тазобедренного сустава, канд. дисс., М., 2006.

69. Шендеров В. А. с соавт. Аналитический обзор выбора показаний к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава (по данным литературы). Бюл. Сиб. отделения Рос. АМН., 1996, N 4, с. 38-44.

70. Шерепо К. М. О переломах ножек эндопротезов тазобедренного сустава системы К.М.Сиваша. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 1994, N 4, с. 27-30.

71. Шерепо К. М. Диагностика и лечебная тактика при асептической нестабильности и остеомиелите после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по К.М. Сивашу. Ж. «Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», 1999, N 1, с. 7-11.

72. Шерепо К. М. Результаты апробации непротрузионного эндопротеза тазобедренного сустава. Ж. «Мед. техника», 2001, N 4, с. 35-38.

73. Шершер А.Я. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава после перенесенных на нем хирургических вмешательств. Канд. дисс., Саратов, 1994.

74. Ярема И.В. с соавт. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы. Ж. «Хирургия», 1998, с. 14-16.1. Иностранная.

75. Aalto К, Osterman К, Peltola Н, Rasanen J. Changes in erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein after total hip arthroplasty. Clin Orthop 1984;184:118-120.

76. Astion DJ, Saluan P, Stulberg BN, Rimnac CM, Li S. The porous-coated anatomic total hip prosthesis: failure of metal-backed acetabular component. J Bone Joint Surg Am. 1976;78:755-766.

77. Barrak RL, Jasty M, Bragdon C, Haire T, Harris WH. Thigh pain despite bone ingrowth into uncemented femoral stems. J Bone Joint Surg Br. 1992;74:507 -510.

78. Berry DJ, Harmsen WS, Ilstrup D, Lewallen DJ, Cabanela ME. Survivorship of uncemented proximally porous coated femoral components. Clin Orthopl995;319:168-177.

79. Bobyn JD, Jacobs JJ, Tanzer M, Urban et al. The susceptibility of smooth implant surfaces to periimplant fibrosis and migration of polyethylene wear debris. Clin Orthop 1995;311:21-39.

80. Bourne RB, Rorabeck CH, Ghazal ME, Lee MH. Pain in the thigh following total hip replacement with a porous-coated anatomic prosthesis for osteoarthrosis. J Bone Joint Surg Am. 1994;77:1464-1470.89 • • •

81. Cameron HU. The 3-6 year result of a modular noncemented low-bending stiffness hip implant : a preliminary study. J Arthroplasty. 1993;8:239-243.

82. Charnley J Low friction arthroplasty of the hip. New York: Springer-Verlag;1979:6-7.

83. Charnley J, Kamanger A, Longfield MD. The optimum size of prosthetic heads in relation to wear of plastic sockets in total replacement of the hip. Med Biol Eng 1969;7:31-39.

84. Chiba J, Rubash HE, Kim KJ, Iwaki Y. The characterization of cytokines in interface tissue obtained from failed cementless total hip arthroplasty with and without femoral osteolysis. Clin Orthop 1994;300:304-312.

85. Clant T. Jacobs JJ, Molnar G, Shanbhag AS, Valyon M, Galante JO. Bone resorprion activity of particulate stimulated macrophages. J Bone Miner Res. 1993;8:1071-1079.

86. Cohen J. Assay of foreign-body reaction. J Bone Joint Surg Am 1959;41:152-166.

87. Ehgh CA, Glassman AH, Suthers KE. The case for porous-coated hip implants: the femoral side. Clin Orthop. 1990;261:63-81.

88. Engh CA. Massin P, Suthers KE. Reoentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components. Clin Orthop 1990;257:107-128.

89. Engh CA, Zettl-Schaffer KF, Kukita Y, Sweet D, Jasty M, Bragdon C. Histological and radiographic assessment of well functioning porous-coated acetabular components. J Bone Joint Surg Am 1993;75:814-824.

90. Fox GM, McBeath AA, Heiner JP. Hip replacement with a threaded acetabular cup. J Bone Joint Surg Am 1994:76:195-201.

91. Garcia-Cimbrelo E, Munuera L. Early and late loosening of the acetabular cup after low-friction arthroplasty. J Bone Joint Surg 1992;74:1119-1129

92. Gelb H, Schumacher HR, Cuckler J. Baker DG. In vivo inflammatory responses to polymethylmethacrylate particulate debris: effect of size, morphology, and surface area. J Orthop Res 1994;12:83-92.

93. Goetz DD, Smith EJ, Harris WH. The prevalence of femoral osteolysis associated with components inserted with or without cement in total hip replacements. J Bone Joint Surg Am 1994;76:1121-1129.

94. Hardy DC, Reinus WR, Totty WG, Deiser CK. Arthrograthy after total hip arthroplasty: utility of postambulation radiographs. Skeletal Radiol. 1988;17:20-23.

95. Harris W. H. A new total hip implant. J. Clin. Orthop., 1971, v. 81, p. 105-113.

96. Harris WH, Sledge CB. Medical progress: total hip and total knee replacement. N Engl J Med. 1990;323:725-731.

97. Harris WH, McCarthy JC, O'Neill DA. Femoral component loosening using contemporary techniques of temoral cement fixation. J Bone Joint Surg Aml982;64:1063-1067.

98. Haynes DR, Rogers SD, Hay S, Pearcy MJ, Howie DW. The differences in toxicity and release of bone resorbing mediators induced by titanium and cobalt chromium alloy wear particles. J Bone Joint Surg Am 1993;75:825-834.

99. Heekin RD, Callaghan JJ, Hopkinson WJ, Savory CG, Xenos JS. The porous-coated anatomic total hip prosthesis, inserted without cement. J Bone Joint Surg Am 1993;75:77-91.

100. Hernandez JR, Keating EM, Fans PM, Meding JB, Ritter MA. Polyethylene wear in uncemented acetabular components.

101. Hodgkinson JP, Shelley P, Wroblewski BM. The correlation between the roentgenographic appearance and operative findings at the bone-cement junction of the socket in Charnley low friction arthroplasties. Clin Orthop 1988;228:105-109.

102. Horowitz SM, Gautsch TL, Frondoza CG, Riley L. Macrophage exposure to polymethylmethacrylate leads to mediator release in injury. J Orthop Res 1991;9:406-413.

103. Hozack WJ, Rothman RH, Booth REJ, Balderston RA. Cemented versus cementless total hip arthroplasty. Clin Orthop 1993;289:161-165.

104. Jiranek WA, Machado M, Jasty MJ. et al. Production of cytokines around loose cemented acetabular components: analysis with immunohis-tochemical techniques and in situ hybridization. J Bone Joint Surg Am 1993;75:863-879.

105. Jasty M, Bragdon С, Jiranek W, Chandler H, Maloney WJ. Harris WH. Etiology of osteolysis around porous coated cementless total hip arthroplaties Clin Orthop 1994;308:111-126.

106. Jasty M. Floyd WE III, Schiller AL, Goldring SR. Harris WH. A localized osteolysis in stable, non-septic total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 1986;68:912-919.

107. Jiranek WA, Michado M, Jasty M et al. Production of cytoines around loosened cemented acetabular components. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:836-879.

108. Johnston RC, Fitzgerald RHJ, Harris WH, Poss, R, Muller ME, Sledge, CB. Clinical and radiographic evaluation of total hip replacement: a standard system of terminology for reporting results. J Bone Joint Surg Am 1990;72:161-168.

109. Kim Y, Kim VEM. Uncemented porous-coated anatomic total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1993;75:6-14.

110. Kim KJ, Rubash HE, Wilson SE, D'Antonio JA, McClain EJ. A histological and biochemical comparison of the interface tissues in cement-less and cemented hip prosthesis. Clin Orthop 1993;286:142-152.

111. Latimer HA, Lachiewicz PF. Porous-coated acetabular components with screw fixation. J Bone Joint Surg Am. 1976;78:975-981

112. Lombardi AV, Mallory TH, Vaughn BK, Drouillard P. Aseptic loosening in total hip arthroplasty secondary to osteolysis induced by wear debris from titanium alloy modular femoral heads. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:1337-1342.

113. Malchau H, Herbets P, Ahnfelt L. Prognosis of total hip replacement in Sweden: follow up of 92675 operations performed between 1978 to 1990. Orthop Scand 1993;64:497-506.

114. Maloney WJ, Engh CA, Chandler H. Severe osteolysis of the pelvis in association with acetabular replacement without cement. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1627-1635.

115. Maloney WJ, Woolson ST. Increasing incidence of femoral osteolysis in association with the uncemented Harris-Galante total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1996;11:130-134.

116. Maloney WJ, Jasty MJ, Harris WH, Galante JO, Callaghan JJ. Endosteal erosion in association with stable uncemented femoral components. J Bone Joint Surg Am 1990;72:1025-1034.

117. Maloney WJ, Peters P, Engh CE, Chandler H. Severe osteolysis of the pelvis in association with acetabular replacement without cement. J Bone Joint Surg Am 1993;75:1627-1635.

118. Maloney WJ, Smith RL. Periprosthetic osteolysis in total hip arthroplasty: role of paniculate wear debris. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1448-1461.

119. Maloney WJ, Smith RL, Castro F, Schurman DJ. Fibroblast response to metallic debris in vitro enzyme induction cell proliferation and toxicity. J Bone Joint Surg Am 1993;75:835-844.

120. Maloney WJ, Smith RL, Schmalzried TP, Chiba J, Huene D, Rubash H. Isolation and characterization.of wear particles in patients who have had failure of a hip arthroplasty without cement. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1301-1310.

121. Maloney WJ, Woolson ST, Increasing incidence of osteolysis in association with uncemented Harris-Galante total hip arthroplasty. J arthroplasty 1996;11:130-134.

122. Maloney WJ, James RE, Smith RL. Human macrophage response to retrieved titanium alloy particles in vivo. Clin Orthop 1996;322:268-278.

123. Manlapaz M, Maloney WJ, Smith RL. In vitro activation of human fibroblast by retrieved titanium alloy wear debris. J Orthop Res 1996;17:465-472.

124. Martell JM, Pierson RH, Jacobs JJ, Rosenberg AG, Maley M, Ga-lane JO. Primary total hip reconstruction with a cementless titanium fiber coated prosthesis inserted without cement. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:554-571.

125. McKellop HA, Campbell P, Park SH, et al. The origin of submicron polyethylene wear debris in total hip arthroplasiy. Clin Orthop 1995:311:3-20.

126. Mirra JM, Marder RA, Amstutz HC. The pathology of failed total joint arthroplasty. Clin Orthop 1982;170:175-183.

127. Mohler CG, Kull LR, Martell JM, Rosenberg AG, Galante, JO. Total hip replacement with insertion of an acetabular component without cement and a femoral component with cement. J Bone Joint Surg Am 1995;77:86-96.

128. Mulroy RD, Jr, Harris WH. The effect of improved cementing techniques on component loosening in total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1990;72:757-760.

129. Mulroy WF, Estok DM, Harris WH. Total hip arthroplasty with use of so called second generation cementing techniques. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1845-1852.

130. Nashed RS, Becker DA, Gustilo RB. Are cementless acetabular components the cause of excess wear and osteolysis in total hip arthroplasty? Clin Orthop 1995;317:19-28.

131. O'Neill DA, Harris WH. Failed total hip replacement: assessment by plain radiographs, arthrograms and aspiration of the hip joint. J Bone Joint Surg Am 1986;66:540-546.

132. Owen TD, Moran CG, Smith SR, Pinder IM. Results of uncemented porous-coated anatomic total replacement. J Bone Joint Surg Br 1994;76:258-262.

133. Pryor JA, Villar RN, Coleman N. Tissue reaction and loosening of carbon reinforced polyethylene arthroplasties. J Bone Joint Surg Br 1992;74:156-157.

134. Salvati EA, Wilson PD, Jr, Jolley MN, Vakili F, Aglietti P, Brown GC. A ten-year follow-up study of our first one hundred consecutive Charnley total hip replacements. J Bone Joint Surg Am 1981;63:753-767.

135. Santivirta S, Hoikka V, Esokola A, Konttinen YT, Paavilainen T. Aggressive granulamatous lesions in cementless total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:980 -984.

136. Santavirta S, Konttinen YT, Bergroth V, Eskola A, Tallroth K, Lind-holm TS. Agressive granulomatous lesions associated with hip arthroplasty. Immunopathological studies. J Bone Joint Surg Am 1990;72:252-258.

137. Schmalzried TP, Guttman D, Grecula M, Amstutz HC. The relationship between the design, position and articular wear of acetabular components inserted without cement and the development of pelvic osteolysis. J Bone Joint Surg Am 1994;76:677-688.

138. Schmalzried TP, Harris WTJ. The Harris-Galante porous-coated acetabular component with screw fixation. J Bone Joint Surg Am 1992;74: 1130-1 139.

139. Schmalzried TP, Jasty MJ, Harris WH. Periprosthetic bone loss in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1992;74:849-863.

140. Schmalzried TP, Kwong LM, Jasty MJ, et al. The mechanism of loosening of cemented acetabular components in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1992;274:60-78.

141. Schmalzried TP, Wessinger SJ, Hill GE, Harris WH. The Harris-Galante porous acetabular component press-fit without screw fixation. J Arthroplasty 1994;9:235-242.

142. Schmalzried TP, Maloncy WJ, Kwong LM, Jasty M, Harris WH. Autopsy studies of the cement-bone interface of well-fixed cemented total hip replacements. J Arthroplasty I993;8:179 -188.

143. Shanbhag AS, Jacobs JJ, Black J, et al. Cellular media secreted by interfacial membranes obtained at revision total hip arthroplasty. J Arthroplasty 1995; 10:498-506.

144. Shanbhag AS, Jacobs JJ, Black J, Galante JO, Giant TT. Human monocyte response to particulate biomatenals generated in vivo and in vitro. J Orthop Res 1995;13:792-801.

145. Tanzer M, Maloney WJ, Jasty M, Harris WH. The progression of femoral cortical osteolysis in association with total hip arthroplasty without cement. J Bone Joint Surg Am. In press. 1992;74:404-410.

146. Tidermak J., Ponzer S., Svensson O., Tornkvist H. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2003; 85 B; 3; 380 - 388.

147. Quinn J, Joyner C, Triffitt JT, Athanasou NA. Polymethylmethacry-late-Induced Inflammatory Macrophages resorb bone. J Bone Joint Surg Br 1992;74:652-658.

148. Urban RM, Jacobs JJ, Gilbert JL, Galante JO. Migration of corrosion products from modular hip prostheses. J Bone Joint Surg Am 1994;76:1345-1359.

149. Urban RM, Jacobs JJ, Sumner D, Peters CL, Voss FR, Galanle JO. The bone implant interlace of femoral stems with non-circumferential porous coating. J Bone Jont Surg Am 1996;76: 1068-1081.1 Q9

150. Wan Z, Dorr LD. Natural history of femoral focal osteolysis with proximal ingrowth smooth stem implants. J Arthroplasty 1996;11:718-725.

151. Weber BG Total hip replacement revision surgery: surgical technique and experience. Hip. 1981;XX:3-14.194' Willert HG. Reactions of the articular capsule to wear products of artificial joint prostheses. J Biomed Mater Res 1977; 11:157-164.

152. Willert HG, Bertam H, Buchhorn GH. Osteolysis in alloarthroplasty of the hip: the role of bone cement fragmentation. Clin Orthop. 1990;258:108-121.

153. Wood D. J., Ions G. K, Quinby J. M., Gale D. W., Stevens J. The Journal of Bone and Joint Surgery. 1992; 74 B; 2; 199 - 202.

154. Woolson ST, Milbauer JP, Bobyn JD, Yu ES, Maloney Wj. Fatigue fracture of a forged cobalt-chromium-molybdenum femoral component inserted with cement: a report of 10 cases. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1842-1848.

155. Wright Т., S.Goodman. Implant wear in total joint replacement: Clinical and biologic issues, material and design considerations. AAOS, Illinois.2001.224 p.

156. Yao J, Giant TT, Lark MW, et al. The potential role of fibroblasts in periprosthetic osteolysis: fibroblast response to the titanium particles. J Bone Miner Res 1995;10:1417-1427.

157. Xenos JS, Hopkinson WJ, Callaghan JJ, Heekin RD, Savory CG. Osteolysis around an uncemented cobalt chrome total hip arthroplasty. Clin Othop 1994;317:29-36.

158. Zicat B, Engh CE, Goksen E. Pattern of osteolysis around total hip components inserted with and without cement. J Bone Joint Surg Am 1996;77:432-439.