Рецидивы опухолей околоушных слюнных желез (клиника, диагностика, лечение) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат медицинских наук Матякин, Евгений Григорьевич

• Матякин, Евгений Григорьевич
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Матякин, Евгений Григорьевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Анатомические особенности околоушной слюнной железы (ОСЖ).

1.2. Анатомическое взаимоотношение околоушной слюнной железы и лицевого нерва.:.

1.3. Современные представления о природе и характер плеоморфных аденом ОСЖ.

1.4. Клиническая картина и диагностика плеоморфных аденом околоушной слюнной железы.

1.5. Современные представления о лечении опухолей околоушных слюнных желез и их рецидивов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.1.1. Анализ причин возникновения рецидивов плеоморфных аденом околоушных слюнных желез.

2.1.2. Анализ причин возникновения рецидивов злокачественных опухолей околоушных слюнных желез.

2.2.Методы обследования больных.

2.3. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ ПЛЕОМОРФНЫХ АДЕНОМ ОСЖ.

3.1. Изучение результатов предшествующего лечения.

3.2. Методики хирургических вмешательств.

3.3. Осложнения после хирургического лечения.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Рецидивы опухолей околоушных слюнных желез (клиника, диагностика, лечение)»

Среди онкологических заболеваний опухоли околоушных слюнных желез (ОСЖ) составляют 1-2%. Чаще опухоли околоушных слюнных желез возникают в возрасте от 30 до 60 лет. Около 80% из них являются доброкачественными, многие из них обладают мультицентрическим ростом и при неадекватном лечении рецидивируют (2, 13, 16, 18, 35, 43, 45, 58, 74, 106, 107, 123).

К доброкачественным новообразованиям околоушных слюнных желез относятся наиболее часто встречающиеся плеоморфные аденомы, ранее называемые «смешанными опухолями». Среди всех опухолей слюнных желез на их долю приходится от 40 % до 80% (13, 18, 41, 42, 58, 97, 106, 107).

Первичная плеоморфная аденома обычно бывает единичной, однако, рецидивы опухоли после операции почти всегда обусловлены неполным ее удалением (зачастую из-за боязни повреждения лицевого нерва) и нередко возникают в виде множественных узлов. Известно, что 50% рецидивов плео-морфных аденом околоушной слюнной железы обнаруживают в первые два года после лечения, а к концу пятилетнего наблюдения рецидивируют до 80% этих новообразований (13, 16, 45, 77, 106, 107).

Высокий процент рецидивов после энуклеации доброкачественных опухолей послужил причиной для разработки более радикальной техники хирургического вмешательства и поиска различных способов комбинированного лечения (13, 35, 77, 106, 215, 245, 246).

Злокачественные опухоли составляют около 20% всех новообразований околоушных слюнных желез (13, 16, 29, 35, 106, 214, 246). Клиническое течение и степень злокачественности новообразований околоушных слюнных желез крайне варьируют и зависят в значительной мере от их гистологического строения. Частота местных рецидивов после лучевого и комбинированного методов лечения злокачественных опухолей околоушных слюнных желез по данным отдельных авторов достигает 50% (32, 44, 49, 77, 314, 215).

Ранняя диагностика рецидивов опухолей околоушных слюнных желез является актуальной проблемой. Несмотря на успехи, достигнутые в разработке новых методов обследования, диагностика опухолей околоушных слюнных желез представляет определенные трудности (18, 106, 137). Частота ошибок в диагностике заболеваний околоушных слюнных желез остается высокой и колеблется от 7 до 46% (18, 30, 106, 115, 125, 126, 214,215).

Дифференциальная диагностика объемных образований в железе после роЪопЩ] проведения хирургического лечения значительно затрудняется из-зачналичия послеоперационньиГрубцов (2, 16, 18, 35, 45, 74, 215). Поэтому особую актуальность приобретает разработка современных методов ранней диагностики и адекватного лечения рецидивов опухолей околоушных слюнных желез.

Практически вся научная информация о рецидивах опухолей околоушных слюнных желез основана на единичных наблюдениях или сводных данных. Публикации по этой проблеме, в основном, носят описательную направленность и характеризуются малым числом наблюдений. Только отдельные авторы располагают небольшим собственным опытом в этом разделе патологии (58, 107).

Следует особо подчеркнуть, что проблема радикального лечения даже первичных опухолей околоушных слюнных желез в первую очередь связана с сохранением ветвей лицевого нерва. Неуверенность отдельных хирургов в idDu/co,;^ г/г сохранении лицевого нерва побуждает их к выполнению-неадекватной операции: энуклеации опухоли, не выделяя при этом основного ствола нерва и его ветвей.

Особую сложность представляет удаление рецидивов опухолей околоушных слюнных желез с выделением и сохранением лицевого нерва после предшествующего хирургического вмешательства. Еще большие трудности возникают при лечении рецидивов злокачественных опухолей. Нередко, целесообразность сохранения лицевого нерва и его ветвей зачастую решается во время операции, поскольку при интимной связи злокачественной опухоли с нервом приходится жертвовать последним в пользу абластичного выполнения хирургического вмешательства. Кроме того, для повышения эффективности лечения, возникает необходимость проведения комбинированного лечения с пред или послеоперационной лучевой терапией.

Таким образом, сложность диагностики и высокая частота рецидивов опухолей околоушных слюнных желез, необходимость поиска оптимальной тактики лечения, калое-количеет-во-работ-посвященных-данной-проблеме', отсутствие обоснованной программы ведения этих больных определяют актуальность настоящего лечения.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез путем оптимизации диагностического и лечебного процесса.

Задачи исследования. (£) 1. Разработать алгоритм комплексного обследования больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез /(Т) 2. Изучить анализ диагностических и хирургических ошибок у больных опухолями данной локализации и уточнить причины возникновения рецидивов.

3. Разработать лечебную тактику и хирургические подходы у больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез.

4. ИзучитьГрёзультаты лечения рецидивов опухолей. г

Научная новизна.

Впервые будет разработана комплексная схема диагностики рецидивов опухолей околоушных слюнных желез. Проведенный анализ диагностических и хирургических ошибок у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями околоушных слюнных желез позволит уточнить причины возникновения рецидивов. Будут определены показания к лечебной тактике у больных с рецидивами опухолей и хирургические подходы к лечению доброкачественных и злокачественных новообразований данной локализации. Анализ непосредственных и ближайших результатов лечения больных с рецидивами опухолей позволит совершенствовать подходы к лечебной тактике этих пациентов.

Практическая значимость.

Разработанная диагностическая и лечебная тактика лечения рецидивов новообразований околоушных слюнных желез позволит рекомендовать данные методики чешостно-лицевым хирургам, онкологам и другим специалистам, занимающимися этой проблемой. Проведенное исследование позволит оптимизировать стратегию хирургического лечения больных с целью уменьшения частоты рецидивов опухолей околоушных слюнных желез. Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный алгоритм комплексного обследования больных с рецидивами опухолей околоушной слюнной железы позволяет улучшить дооперационную диагностику,

2. Предложенная методика лечения многократных рецидивов плеоморфной о-и b^s аденомы околоушных слюнных железчюзволила снизить число рецидивов f . ¿L^of-У1 сохранить функцию мимических мышц лица у 92% больных,

• f 3. При рецидивах злокачественных опухолей околоушных слюнных желез адекватным объемом операции является паротидэктомия с сохранением

I ветвей лицевого нерва. Безрецидивная пятилетняя выживаемость у этой 1 C]s ""Л о

С(0 л группы пациентов составила 40 + 1,9 %. ) <

К» -/—. '

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей РОНЦ им. Блохина H.H. РАМН. Участие автора , t t i > Автором лично проведен^обследование и лечение 46 пациентов с рециh Л\'Д дивами опухолей околоушных слюнных желез. Проведен анализ диагностиv v ческих и хирургических ошибок у больных опухолями данной локализации. rtT и , Разработана лечебная тактика и хирургические подходы у больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез. Статистически обработаны результаты исследований.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской Федерации с Международным участие «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» в октябре 2008 года в Твери, на XXXI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ в марте 2009 года в Москве. На межкафедральном совещании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии," хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ и отделения хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей Российского онкологического научного центра им. Блохина Н.Н. РАМН 08 апреля 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 249 источника литературы (143 отечественных и 106 зарубежных). Работа содержит 27 таблиц и 40 иллюстраций.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Матякин, Евгений Григорьевич

выводы

1. Разработан алгоритм комплексной диагностики рецидивов опухолей околоушных слюнных желез. С использованием современных методов исследования (мультиспиральная компьютерная диагностика, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмисионная томография), который позволил улучшить дооперационную диагностику.

2. Анализ причин возникновения рецидивов опухолей околоушных слюноп/ г- ' л- гЮи^и^кс ных желез показал, что у 78% больных ранее были выполнены неадек- ^ ват!Ш^хирургические вмешательства (энуклеация опухоли,-церддикаль- ^ ная резекция). Рецидивы злокачественных опухолей околоушных слюнных желез выявлены в первые 3 года после лечения, тогда как доброкачественные - в сроки, превышающие 5 лет.

3. Разработана рациональная тактика лечения рецидивов плеоморфной аденомы околоушных слюнных желез. Радикальным методом лечения, у больных с многократными рецидивами является паротидэктомия с сохранения ветвей лицевого нерва. Предложенная методика операции позволила сохранить функцию мимических мышц лица у 92% больных.

4. Разработаны показания к хирургическому и комбинированному методам лечения больных с рецидивами злокачественных опухолей околоушных слюнных желез. Адекватным объемом операции является паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Послеоперационная лучевая терапия снижает риск повторных рецидивов опухолей.

5. Безрецидивная 5-летняя выживаемость у больных с рецидивами злокачественных опухолей околоушных слюнных желез составила 40±1,9%. I > /*

1" " й

Ыпы- с №о» Ч

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подозрении на рецидив опухоли околоушной слюнной железы целесообразно обследовать пациента по разработанному нами алгоритму комплексной диагностики.

2. В случае многократных рецидивов плеоморфной аденомы околоушной слюнной железы рекомендована паротидзктомия с сохранением ветвей лицевого нерва.

3. Адекватным объёмом операции при рецидивах злокачественных опухолей является паротидзктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Послеоперационная лучевая терапия снижает риск повторных рецидивов опухолей.

4. Лечение больных с рецидивами опухолей околоушных слюнных желез целесообразно проводить в специализированных челюстно-липевых клиниках. Данный подход позволит избежать грубых ошибок в лечении и снизить частоту рецидивов опухолей.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Матякин, Евгений Григорьевич, 2011 год

1. Абдулин H.A. Опухоли малых слюнных желез. Дисс. канд. мед. наук. М., 1986 год.

2. Агапов B.C., Ланюк C.B., Смешанные опухоли околоушных слюнных желез. Стоматология, 1998, № 2,с. 28-31.

3. Азизян Р. И. Комбинированные реконструктивные операции при опухолях головы и шеи. Дисс. д.м.н. М.,1997.

4. Андреева Т.Б. Опыт изучения функции больших слюнных желез человека. Стоматология, 1965, № 2, с. 39-43.

5. Апатенко А. К. Опухоли слюнных желез. В кн.: Руководство по патоло-гоанатомической диагностике опухолей человека. Под. ред. Н. А. Краев-ского, А. В. Смольянникова. Вып. 2, М., «Медицина», 1976, с. 480.

6. Артемова М.К. Капсула околоушной слюнной железы. Автореф. дис-серт. канд. Калинин 1961

7. Афанасьев В. В., Стародубцев В. С. «Оперативные вмешательства на слюнных железах», Москва, 1998, с. 85

8. Бабаева А.Т., Шубникова Е.А., Структура, функция и адаптивный рост слюнных желез. М.: Изд.МГУ, 1979.-е. 189

9. Байматова Б. А., «Комплексное тепловизионное и ультрозвуковое исследование в диагностике опухолей слюнных желез». Автореф. дисс. канд. мед. наук, 1988, 32 с.

10. Бальсевич С. Я., Бродская Н.Я., К вопросу о рецедивах цилиндром. В кн. Материалы науч. конф. клиник Моск. мед. стомат. ин-та и гор. клин, больницы № 50. М., 1968, с. 199-200.

11. Белоус Т. А. Опухоли слюнных желез. В кн. Патанатомия опухолей человека. М.Медицина, 1993г, с. 529-556

12. Белоус Т.А. Эпителиальные опухоли слюнных желез. Автореф. Канд.1. Мед.наук, С., 1978, 16 с

13. Белоусова Н.В., Изучение спорных вопросов лечения смешанных опухолей околоушной слюнной железы. Автореф. дисс. канд. мед. наук, 1974

14. Блохин H.H., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология. М.Медицина, 1971, 441 с.

15. Бобин В. В., Материалы к анатомии лицевого нерва человека. Материалы к макро-микроскопической анатомии. Киев, 1964, 44 с.

16. Болотин М.В. Опухоли слюнных желез у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук, 2008,28 с.

17. Бродская Н. Я. Материалы в клинике, диагностике и лучевому лечению цилиндром слюнных желез. Дисс. канд. М., 1971, 220 с.

18. Быкова A.A. Комплексная сонография в диагностики и лечении объемных образований слюнных желез. Автореф. дисс. канд. мед. наук, 1999.

19. Варшавский А. И., «Опыт диагностики и лечения опухолей слюнных желез. Обзор 554 наблюдений.» Материалы 3-ей международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. С-П., 1998г., с. 21.

20. Варшавский А. И., Панченко К. И., Губерская Т. А., Варшавская А. А., Сравнительные сонографические, ренгенологические и морфологические исследования слюнных желез при синдроме Шегрена. Терапевтический архив. 1999. - №5 с. 61-67.

21. Вдовина С.Н. Комбинированное лечение злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух. Обнинск: Дисс. канд. мед. наук, 2006, 211 с.

22. Винокуров А.Г., Пуцилло М.В., «Анатомия основания черепа». В Хирургия опухолей основания черепа, создатель под. ред. проф.

23. А.Н.Коновалова, 2004 53-150. Москва: НИИ нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко РАМН

24. Вихлянов И. Комплексное лечение опухолей орофарингеальной зоны. Вестн. РОЩ РАМН 2009, т 20, № 2, с.41

25. Волкова М. А., Дарьялова С. Л., Лечение злокачественных новообразований околоушной слюнной железы и их регионарных метастазов. В кн.: Диагностика и лечение метастазов злокачественных опухолей. Челябинск, 1973, с. 164-172.

26. Воробьев Ю. И., Бродская Н.Я. Лучевая терапия злокачетвенных опухолей слюнных желез // Мед. Радиология 1985 - №3- С 12-16

27. Воробьев Ю. И., Некоторые вопросы клиники, диагностики и лечения цилиндром. В кн.: Мат. науч. конф. гор. б-цы № 33. М. 1966, с. 111-114.

28. Вырупаев C.B. Хирургическое лечение плеоморфной аденомы ОСЖ. Ав-тореф. Канд.мед.наук Уфа, 2004

29. Газаль A.C. Морфологические основы совершенствования пункций околоушной слюнной железы. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Иркутск, 2007.

30. Гайдук И. В. Изменения в слюнных железах у больных ревматоидным артритом. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М. 2003.

31. Голдобенко Г.В. Предоперационная лучевая терапия операбельных форм злокачественных новообразований. Дисс.канд.мед.наук Обнинск 1980, 280 с.

32. Голдобенко Г.В., Костылев В.А. Проблемы радиационной онкологии. АМФ-ПРЕСС, 2002, 126 с

33. Гольберт З.В., Дарьялова С.Л. Особенности лучевого патоморфоза му-коэпидермоидных опухолей и цилендром околоушной железы. Мед. радиология 1972 г, т 17, № 5, с. 17-21

34. Гольдфарб Г.Л. Топическая диагн. и хир. лечение доброкач. новообра-зов. ОСЖ. Дисс. канд. Харьков, 1969, 202 с.

35. Грибова О. В. Нейтронио-фотонная терапия злокачественных новообразований слюнных и щитовидных желез. Автореф. дисс. канд. мед. наук, Томск, 2008, 27 с.

36. Грибова О. В., Мусобаева Л. И., Нейтронная и смешанная нейтронно-фотонная лучевая терапия злокачественных опухолей слюнных желез. Сб. трудов областной клинической больницы Томск, 2003. - вып. Xс. 129-130.

37. Грибова О. В., Чойнзонов Е. Л., Мусабаева Л. И., Авдеенко М. В., Лечение опухолей слюнных желез с применением быстрых нейтронов. Паллиативная медицина и реабилитация 2003. - № 2. - с. 63.

38. Грибова О.В., Мусобаева Л. И., Чойнзонов Е.Л., Нейтронная терапия в комбинированном лечении злокачественных новообразований околоушной слюнной железы. Сборник научных работ X ежегодного Российского онкологического конгресса М. 2006., - с. 194-195.

39. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2004 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН- 2006.-т.19.-№ 2 (прил. 1).

40. Дарьялова С. Л., Клиника и лечение опухолей околоушной слюнной железы. Дисс. канд. мед. наук, М., 1967, 25 с.

41. Дарьялова С.Л. Принципы лучевого и комбинированного лечения новообразований околоушной слюнной железы, М. 1972.

42. Денисов А. Б. Слюнные железы. М., 2000. с.246

43. Джумбаев А.И., Осумбеков Б.Н. Мукоэпидермоидные опухоли слюнных желез. Вестник РОНЦ РАМН, 2009г, №2, т 20, с. 3645.