Репродуктивные потери и пути их снижения в регионе (на примере Удмуртской Республики) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Бушмелева, Наталия Николаевна

• Бушмелева, Наталия Николаевна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Бушмелева, Наталия Николаевна

ВВЕДЕНИЕ.....................................................................................4

Глава 1. Современное состояние репродуктивного здоровья женщин, репродуктивных потерь и организации службы материнства и детства (аналитический обзор литературы)........................................................17

1.1. Медико-демографические проблемы в России на рубеже ХХ-ХХ1 веков.........................................................................17

1.2. Трансформация понятия «репродуктивные потери»

в современных условиях. Факторы, влияющие на репродуктивно-демографические показатели......................................................20

1.3. Современное состояние организации службы охраны материнства и детства..............................................................37

Глава 2. Методика, программа, организация и база исследования...........52

2.1. Методическое обеспечение, программа исследования, его организация..........................................................................52

2.2. Критерии оценки эффективности управления службой акушерства и перинатологии....................................................63

2.3. Характеристика базы исследования.......................................71

2.4. Основной понятийный аппарат по изучаемой проблеме.............76

Глава 3. Характеристика медико-демографической ситуации в Удмуртской Республике в сопоставлении с Россией и Приволжским федеральным округом на рубеже ХХ-ХХ1 веков...................................81

3.1. Динамика медико-демографических показателей

в 1991-2005 гг......................................................................81

3.2. Состояние соматического и репродуктивного здоровья

женщин Удмуртской Республики за период 1991-2005 гг................93

Глава 4. Репродуктивные потери в Удмуртской Республике в сопоставлении с Российской Федерацией и Приволжским федеральным округом и влияющие на них факторы............................114

4.1. Материнская смертность — динамика, структура, тенденции......114

4.2. Ранние репродуктивные потери (пренатальные).....................120

4.3. Динамика и структура фетоинфантильных потерь...................123

4.4. Комплексное социально-гигиеническое исследование факторов, определяющих репродуктивные потери в Удмуртской Республике.........................................................................132

4.4.1. Определение информативной значимости индикаторов репродуктивных потерь...................................................132

4.4.2. Причинно-факторный анализ репродуктивных потерь. Экспертная оценка медицинской помощи женщинам в случаях перинатальной смерти.....................................................137

4.4.3. Клинико-статистический анализ случаев материнской смерти (по материалам экспертизы)....................................149

Глава 5. Оценка организации службы охраны материнства и детства

Удмуртской Республики по снижению репродуктивных

потерь..........................................................................................166

5.1. Состояние и степень использования ресурсов службы родовспоможения и неонатологии............................................166

5.2. Дефекты организации службы родовспоможения как причина перинатальных и материнских потерь.......................................174

Глава 6. Разработка, внедрение и оценка системы мер по повышению результативности управления службой родовспоможения и снижению репродуктивных потерь в Удмуртской Республике по итогам организационного эксперимента за период 2006-2012 гг.......................184

6.1. Система мер по снижению репродуктивных потерь в Удмуртской Республике и формы экспериментального внедрения...........................................................................184

6.2. Оценка результативности внедрения комплекса мер

по снижению репродуктивных потерь.......................................199

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.............................................................................218

ВЫВОДЫ.....................................................................................238

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................243

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..............................................................245

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................247

ПРИЛОЖЕНИЯ...........................................................................288

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Репродуктивные потери и пути их снижения в регионе (на примере Удмуртской Республики)»

ВВЕДЕНИЕ

Охрана здоровья матери и ребенка в Российской Федерации является важнейшим направлением государственной социальной политики, что нашло отражение в Послании Президента Федеральному Собранию РФ 04.12.2014 г., закреплено указами Президента, постановлениями Правительства РФ, законодательными актами, в Концепции демографической политики Российской Федерации до 2025 года. Стремительное развитие негативных репродуктивно-демографических процессов в конце XX века в современном обществе подчеркивает высокую актуальность улучшения репродуктивно-демографических показателей [20; 200; 278].

Неблагоприятной остается демографическая ситуация в России, сложившаяся на рубеже ХХ-ХХ1 веков, что особо повышает значение повышения рождаемости и снижения репродуктивных потерь. При предстоящем снижении числа женщин фертильного возраста из-за падения рождаемости в 90-е годы этот вопрос стоит сегодня достаточно остро [13; 51]. Медико-демографический фактор в ближайшие десятилетия будет оказывать дестабилизирующее воздействие на экономику, социальную сферу и национальную безопасность страны [49; 83; 136; 208; 266]. По данным Росстата к 2050 г. население России составит всего 130 млн. человек [153], по данным ООН - 107 млн. человек, если не изменится демографическая ситуация.

Главными задачами в области улучшения здоровья женщин и детей ООН и ВОЗ (2002 г., 2012 г.) провозгласили снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности за счет улучшения качества медицинской помощи и рационального использования ресурсов. Очевидно, что для решения этой задачи и повышения качества акушерской и неонатальной помощи необходим детальный анализ причин и факторов,

определяющих распространенность репродуктивных потерь [102; 200; 242; 269; 273].

Репродуктивные потери, в отличие от смертности в других возрастных периодах, представляют собой безвозвратную потерю человеческого капитала. Разработка комплексных мероприятий по снижению репродуктивных потерь особенно актуальна в современной России, где важной особенностью процесса воспроизводства населения является значительный их уровень [209; 211].

Сложная социально-экономическая ситуация в стране, ухудшение здоровья беременных и высокий уровень осложнений в родах, а также недостаточно оптимальная организация акушерско-гинекологической помощи населению оказывают неблагоприятное влияние на формирование репродуктивного здоровья, обусловливая высокую заболеваемость рождающегося потомства и высокие показатели репродуктивных потерь [99; 200; 214; 236].

Охрана репродуктивного здоровья населения относится к важнейшим проблемам государства, так как только сохранение здоровья будущих поколений и сохранение генофонда нации может обеспечить прогрессивное развитие общества [51; 126; 200; 208; 239].

Последние два десятилетия ознаменовались беспрецедентно низким уровнем рождаемости на фоне ухудшения репродуктивного здоровья населения [13; 56; 210; 239]. Продолжающаяся естественная убыль определяет особую социальную и политическую значимость службы охраны материнства и детства. Система родовспоможения, при этом, играет особую роль, так как она является своеобразным инструментом формирования здоровья популяции не только в настоящее время, но и на перспективу [5; 200; 202; 212].

В последние годы в нашей стране, по сравнению с предшествующим десятилетием, почти на треть уменьшилось число женщин благополучно заканчивающих беременность, а их состояние здоровья заметно ухудшилось,

что в значительной степени определяет течение и исход родов, а также здоровье рождающихся детей [211; 215].

На фоне социально-демографического неблагополучия в нашей стране по-прежнему актуальной остается проблема абортов, медико-социальная значимость которых определяется их высокой распространенностью, значительным удельным весом в материнской смертности, среди причин гинекологической заболеваемости, в том числе бесплодия [102; 112; 211; 215].

Важным критерием качества организации работы родовспомогательных медицинских организаций и системы здравоохранения является показатель материнской смертности, который, указывает на уровень благополучия общества и приоритеты государственной политики [18; 102; 112; 200; 317].

Разница показателя материнской смертности в экономически развитых странах и в странах беднейших в мире составляет до 100 раз [2; 102; 109; 357; 358]. На Российскую Федерацию в Европейском регионе приходится 40,0% материнской смертности.

В России установился тренд к снижению показателя материнской смертности от 54,8 на 100 000 живорожденных (1997 г.) до 11,3 (2013 г.). Однако необходимо отметить как негативный факт сохраняющееся превышение показателей материнской смертности в сельской местности от 13,7 на 100000 живорожденных (2012 г.) до 15,6 (2013 г.) по отношению к городу от 10,6 (2012 г.) до 9,7 (2013 г.). При этом в нозологической структуре материнской смертности сельских женщин значительно выше доля прямых акушерских причин смерти, являющихся предотвратимыми: кровотечений (16,5% — село, 13,5% - город), преэклампсии/эклампсии (соответственно, 11,7% и 8,3%), абортов внебольничных (9,7% и 8,3%) и медицинских (3,9% и 1,0%) - то есть управляемых состояний, являющихся критерием качества акушерской помощи. При этом доля непрямых причин акушерской смерти (экстрагенитальных заболеваний) в селе — 22,3%, что ниже, чем в городе -

28,1% в 2010 г. [200]. Большое число случаев материнской смертности происходит в маломощных, плохо оснащенных и потенциально опасных родовспомогательных организациях 1-П-го уровней оказания медицинской помощи. В настоящее время материнская смертность отражает состояние репродуктивного здоровья населения меньше, чем уровень организации и качества медицинской помощи, что подтверждается различным уровнем материнской смертности в федеральных округах, различных родовспомогательных медицинских организациях одного региона [86; 102; 200; 230; 236].

В условиях снижения числа женщин репродуктивного возраста, суженного воспроизводства, неудовлетворительных показателей здоровья населения благоприятный исход каждой желанной беременности является задачей современного родовспоможения [18; 19; 113; 232; 242].

Низкий уровень репродуктивного здоровья женщин в определенной мере сдерживает снижение младенческой смертности, и, несмотря на благополучную динамику показателя, смертность детей первого года жизни в России в 2-4 раза выше, чем в экономически развитых странах мира. Важно, что основными в структуре младенческой смертности остаются причины, тесно связанные со здоровьем матери [102; 156; 197; 200].

Ежегодно в мире насчитывается более 5 млн. потерь жизней в виде перинатальных потерь. За последние годы произошло снижение перинатальной смертности при внедрении высокоэффективных мероприятий, организации лечебно-диагностического процесса, при создании перинатальных центров с оснащением их современным оборудованием, совершенствовании пренатальной диагностики, увеличении операций кесарева сечения с расширением показаний в интересах плода, своевременном использовании при преждевременных родах современных препаратов для профилактики и лечения респираторного дистресс-синдрома, улучшении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, усовершенствовании неонатального ухода, а также регионализации

перинатальной помощи [3; 15; 16; 17; 243]. Негативной особенностью динамики перинатальной смертности в Российской Федерации (РФ) является высокая доля доношенных плодов и детей, которая в структуре перинатальных потерь достигла в 2011г. 47,4% (в 1991г. - 23,7%), а в структуре мертворождаемости, — соответственно 49,1% в 2011 г. (в 1991 г. -16,0%). Диспропорция перинатальной смертности по гестационному сроку обусловлена превышающим темпом снижения перинатальной смертности недоношенных при незначительном темпе снижения гибели доношенных. Это согласуется с динамикой предотвратимой респираторной патологии среди доношенных детей и свидетельствует об отличии в качестве оказываемой помощи в акушерских медицинских организациях различных уровней: низком уровне помощи при доношенной беременности, в медицинских организациях 1-П уровня и при опережающих темпах улучшения качества родовспоможения в стационарах III уровня [200].

Проблема преждевременных родов имеет большой медико-социальный аспект. Преждевременные роды занимают 70,0% среди причин перинатальной смертности. Высокая стоимость выхаживания недоношенных детей, высокая частота инвалидизации, особенно у новорожденных экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), подчеркивает социальную значимость проблемы [17; 197; 199]. Поэтому в развитии службы материнства и детства в XXI веке важными определены совершенствование диагностики и ведения преждевременных родов, модернизация технологии в выхаживании недоношенных детей и профилактика постнатальных осложнений [149; 172].

Актуальность настоящего исследования объясняется тем, что в современных условиях сохранение каждой желанной беременности и сбережение каждой детской жизни есть главная задача социальной политики государства и репродуктивной медицины. При этом вполне закономерно повышается значимость службы охраны здоровья материнства и детства,

формирующей здоровье рождающегося поколения и населения в целом [113; 200; 212; 243].

Вышеизложенное убеждает в необходимости внедрения новых научно-практических и аналитических разработок, медико- и организационно-технологических моделей [57; 246; 278] в работу акушерско-гинекологической службы региона, направленных на сохранение репродуктивного потенциала подрастающего поколения, репродуктивного здоровья женщин в детородном периоде и снижение репродуктивных потерь [129; 143; 144; 147; 260].

Актуальность проблемы подчеркивается необходимостью глубокого анализа работы системы охраны материнства и детства на всех этапах.для выработки управленческих решений по снижению репродуктивных потерь.

Причины недостаточной результативности управления профилактикой репродуктивных потерь на региональном уровне изучены слабо. Отсутствуют экспериментальные данные по оценке эффективности этих мер, предлагаемых в целях совершенствования управления, что подчеркивает актуальность выбранной темы и определяет целесообразность выполнения данного диссертационного исследования.

Цель — разработка, внедрение и оценка результативности системы мер по снижению репродуктивных потерь на основе совершенствования организации службы охраны материнства и детства на региональном уровне.

Для реализации цели в работе поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать медико-демографическую ситуацию в Удмуртской Республике в сопоставлении с Россией и Приволжским федеральным округом на рубеже ХХ-ХХ1 веков.

2. Определить состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин Удмуртской Республики.

3. Выявить особенности динамики и структуры репродуктивных потерь в Удмуртской Республике в сопоставлении с Российской Федерацией и Приволжским федеральным округом.

4. На основании экспертной оценки, клинико-статистического анализа и социологического исследования установить причины, факторы, обусловливающие репродуктивные потери и индикаторы их прогноза.

5. Дать характеристику организации акушерско-гинекологической службы Удмуртской Республики и выявить дефекты оказываемой медицинской помощи при неблагоприятных исходах беременности.

6. Разработать, внедрить и оценить результативность комплекса мероприятий по совершенствованию организации акушерско-гинекологической помощи женщинам фертильного возраста и снижению репродуктивных потерь.

Научная новизна. Применительно к региональному здравоохранению:

- научно обоснованы критерии оценки эффективности деятельности службы и разработана система мер по снижению репродуктивных потерь на основе реструктуризации ресурсов службы родовспоможения;

- создан алгоритм организационного обеспечения управления репродуктивными потерями на различных иерархических уровнях здравоохранения с созданием системы мониторинга женского населения группы высокого риска репродуктивных потерь и их прогнозирования;

- определены факторы риска и причины репродуктивных потерь;

- выявлены особенности медико-демографической ситуации на рубеже ХХ-ХХ1 веков;

- установлены тенденции соматического и репродуктивного здоровья женщин и репродуктивных потерь;

- внедрена система мероприятий по снижению репродуктивных потерь, разработанная на основе анализа организации акушерско-гинекологической службы в динамике 1991-2012 гг. и оценки диагностических, лечебных и организационно-тактических дефектов оказания медицинской помощи женщинам;

- усовершенствована и использована для определения приоритетных мер по снижению репродуктивных потерь расширенная схема их учета.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что на основе полученных результатов разработаны и реализованы на практике в масштабах региона комплексные меры по совершенствованию организации научно-методического, информационно-аналитического и ресурсного обеспечения профилактики репродуктивных потерь на различных иерархических уровнях.

На основе изученных причин и факторов риска возникновения и причин высокого уровня репродуктивных потерь в Удмуртской Республике (УР) разработан комплекс мер по снижению этих потерь (утвержден Решением Коллегии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (МЗ УР) №3 от 8.06.2006 г.).

Результаты исследования использованы при формировании: Республиканской целевой программы «Демографического развития Удмуртской Республики на 2008-2010 гг.» (утверждена Госсоветом УР 25.06.08 г. за №130-1У), Республиканской целевой программы «Дети Удмуртии» (2009-2012 гг.)» (постановление Правительства УР от 28.12.09 г. №378), Программы социально-экономического развития Удмуртской Республики на 2010-2014 годы (утверждена Законом УР от 18.12.2009 г. № 68-РЗ); ведомственной целевой программы «Инфекции, передаваемые половым путем на 2009-2011 годы» (постановление Правительства УР от 07.04.08 г. №78), а также при подготовке Региональной программы модернизации здравоохранения Удмуртской Республики на 2011-2012 гг., Республиканской целевой программы демографического развития Удмуртской Республики на 2011-2015 годы (постановление Правительства УР от 18.10.2010 г. №309).

Данные проведенного исследования используются в системе внедренного мониторинга уровня репродуктивных потерь в Удмуртской Республике (акт внедрения Министерства здравоохранения Удмуртской Республики (МЗ УР) -Приложение №1) и Республике Башкортостан (акт внедрения Министерства здравоохранения Республики Башкортостан — Приложение №2).

На основании результатов проведенного исследования был разработан ряд распоряжений Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по организации медицинской помощи женщинам и детям, снижению репродуктивных потерь:

— «Временные критерии оценки работы врача-терапевта территориального участка в Удмуртской Республике» и «Временные критерии оценки работы врача общей практики в Удмуртской Республике» (Приказ МЗ УР №363 от 22.06. 2009 г., Приложение № 1 и Приложение № 2);

— «О порядке этапного оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период в родовспомогательных учреждениях Удмуртской Республики» (Приказ МЗ УР № 424 от 28.07.2009 г.);

— «О мерах по профилактике материнской, младенческой и перинатальной смертности» (Приказ МЗ УР № 377 от 30.06.2009 г.);

— «Порядок организации оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период в учреждениях здравоохранения Удмуртской Республики» (Письмо МЗ УР № 05-30/3220 от 13.05.2010 г.);

— «Организация обследования беременных женщин на перинатально значимые инфекции в Удмуртской Республике» (Письмо 13.05.2010 г. № 0530/3219);

— «О создании Координационного Совета МЗ УР по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции» (Приказ № 232 от 28.04.2010 г.)

— «О реализации мероприятий по совершенствованию акушерско-гинекологической и педиатрической помощи в рамках Региональной программы модернизации здравоохранения Удмуртской Республики на 20112012 годы» (Приказ МЗ УР № 354 от 20.06.2011 г.)

Разработаны экспертные карты оценки качества медицинской помощи женщинам в случаях перинатальной и материнской смерти, классификатор лечебно-диагностических и организационных дефектов оказания помощи при

репродуктивных потерях на всех ее этапах, паспорт акушерско-гинекологической службы территории региона и на их основе определены алгоритмы по снижению репродуктивных потерь.

По материалам исследования подготовлены, утверждены и изданы информационно-методические письма: «Невынашивание беременности» (утверждено МЗ УР 27.02.2010 г.); «О состоянии младенческой смертности в Удмуртской Республике в 2006-2009 гг. и 6 месяцев 2010 г. и мерах по ее снижению» (утверждено МЗ УР 06.09.2010 г.); «Акушерские кровотечения: вопросы профилактики и лечения» (утверждено МЗ УР 22.12.2010 г.); «Ведение беременных при специфических воспалительных заболеваниях гениталий» (утверждено МЗ УР 28.02.2011 г.); «Репродуктивное здоровье и поведение женщин финно-угорской группы, проживающих в различных регионах Российской Федерации» (утверждено МЗ УР 03.03.2011 г.); «О состоянии материнской смертности в Удмуртской Республике 20082010 гг.» (утверждено МЗ УР 03.10.2011 г.) и др.

Данные о мерах профилактики репродуктивных потерь используются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей на кафедрах акушерства и гинекологии, детских болезней, терапии, общественного здоровья и здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГЪОУ ВПО Ижевской государственной медицинской академии Минздрава России, ГЪОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, ГБОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии Минздрава России, ФГБОУ ВПО Тульского государственного университета, ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минздрава России (что подтверждено соответствующими актами внедрения - Приложения №3-8).

Результаты исследования использовались при разработке информационно-аналитических материалов на уровне региона («Государственные доклады о состоянии здоровья населения Удмуртской Республики» за 2002-2010 гг.).

В рамках организационного эксперимента было осуществлено внедрение в работу органов и учреждений здравоохранения УР разработанных подходов по усовершенствованию научно-методологического, информационно-аналитического и организационного обеспечения деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка по профилактике репродуктивных потерь. Это позволило в значительной степени повысить результативность управления деятельностью по снижению уровня репродуктивных потерь. Внедрение результатов работы в практику обеспечило улучшение репродуктивного здоровья населения УР и основных показателей службы родовспоможения.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно определена цель и разработаны программа, план, определены этапы и тактика проведения данного научного исследования, сделан аналитический обзор нормативно-правовых документов и литературы по изучаемой проблеме, сбор первичного материала, статистическая обработка, обобщение и анализ результатов. Автор приняла непосредственное участие в подборе методических приемов (90%), организации и проведении медико-социальных исследований (75%), внедрении разработанных мероприятий в практическую работу службы охраны здоровья матери и ребенка (75%), оценке результатов деятельности организаций родовспоможения разного уровня (80%), анализе, разработке и внедрении новых методов диагностики, лечения и реабилитации при невынашивании бсрсмснности (50%). Автором лично разработана система организационных мероприятий, направленных на снижение репродуктивных потерь. Составлены карты экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам в случаях перинатальной и материнской смерти и анкеты для опроса женщин и руководителей службы охраны материнства и детства, разработаны критерии оценки эффективности организации службы акушерства и гинекологии по снижению репродуктивных потерь. Проанализированы результаты организационного эксперимента и подготовлены материалы к публикации полученных результатов (100%). Обобщение полученных данных, их

теоретическое осмысление, разработка концептуальных моделей, формулировка выводов и рекомендаций также проведены лично автором.

Апробация. Материалы исследования доложены, обсуждены и одобрены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением» (Ижевск, 2006); на XI и XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010, 2011 гг.); на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье населения — основа национальной безопасности страны» (Ижевск, 2011 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ижевск, 2012 г.); на Научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2012 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье женщины — здоровье будущего поколения» (Ижевск, 2011-2014 гг.); на республиканских конференциях ассоциации акушеров-гинекологов Удмуртской Республики (2002-2014 гг.); на заседаниях координационных советов акушеров-гинекологов Удмуртской Республики (2001-2014 гг.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Фазовая динамика демографической ситуации и репродуктивных потерь в 1991-2012 гг. (ухудшение ситуации в 1991-1999 гг. и поэтапное улучшение в течение 2000-х гг.) более выражена в Удмуртской Республике по сравнению с Россией и Приволжским федеральным округом.

2. Социально-экономические, медико-организационные и медико-биологические факторы (в т.ч. соматическое и репродуктивное здоровье женщин) обусловливают формирование структуры и уровни репродуктивных потерь, в первую очередь материнской, перинатальной и младенческой смертности, а также индикаторы их прогноза.

3. Низкое качество организации деятельности акушерско-гинекологической службы и дефекты медицинской помощи женщинам в случаях репродуктивных потерь (диагностические, лечебные и

организационные) определяют спектр целенаправленных мероприятий по совершенствованию системы профилактики и их снижению.

4. Организационное решение проблемы снижения репродуктивных потерь должно осуществляться с привлечением управленческих ресурсов — информационных, материально-технических, кадровых - и всей системы мер по повышению результативности управления профилактикой репродуктивных потерь, в том числе реструктуризации акушерско-гинекологической службы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 16 — в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации (РФ); 5 информационных писем.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 340 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (включающего 359 источников, в том числе 79 — иностранных авторов) и приложений. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 45 рисунками, 2 схемами.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН, РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ И ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Медико-демографические проблемы в России на рубеже ХХ-ХХ1 веков

Показателями социально-экономического развития страны и показателями эффективности деятельности органов и учреждений здравоохранения являются рождаемость, смертность, в том числе младенческая и материнская, здоровье женщин-матерей и особенно детей [101; 116; 138; 211; 212; 230; 247].

Ряд авторов указывает, что результатом длительных неблагоприятных демографических и социально-политических процессов в России в двадцатом веке являются негативные демографические последствия, особенно проявившиеся в конце 90-х годов [5; 6; 12; 14; 200; 202; 263]. Выделены основные демографические проблемы в стране — низкая рождаемость при высоком уровне смертности, старение' населения, ухудшение состояния здоровья и снижение репродуктивного потенциала населения, при высоком уровне перинатальной и младенческой смертности, растущей заболеваемости и инвалидизации детей [19; 23; 94; 199; 200; 253].

Демографы определили в России снижение воспроизводства населения еще в 1964-1965 гг., когда российское общество вошло в фазу так называемой латентной (скрытой) депопуляции. В настоящее время в зоне латентной депопуляции проживают почти все страны Европы, а также Алжир, Иран, Казахстан, Китай, Чили и другие, а это 42% всего человечества (по данным последнего демографического отчета ООН). Экономические меры поддержки семьи и материнства в конце восьмидесятых (1986-1988 гг.) изменили тенденции латентной депопуляции в России, но после произошел переход из латентной в открытую фазу депопуляции, которая продолжается в настоящее время [25; 339].

Несмотря на значительное улучшение экономических показателей, демографическая ситуация в стране остается напряженной: качество и продолжительность жизни россиян ниже, чем в 1990-е годы [13; 19; 32]. По прогнозу возможного развития ситуации предполагается уменьшение численности населения России вдвое через каждые 28-30 лет, соответственно, будет снижаться численность населения детского возраста почти в два раза, и увеличиваться число лиц пожилого возраста предположительно в полтора раза [51].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Бушмелева, Наталия Николаевна, 2015 год

источников в 2006 г.

Содержание вопроса Количество ответов

Всего в том числе

«нет» «да»

Абс. % Абс. %

1. Имеется ли в используемой Вами информации та часть, которая не входит в официальные статистические отчетные формы? (да, нет) 40 4 10,0 36 90,0

2. Весь ли объем имеющейся в официальных статистических формах информации Вы используете в своей управленческой и аналитической деятельности? (да, нет) 40 23 57,5 17 42,5

При наличии существующей схемы и системы сбора данных, отсутствие единообразия и разрозненность информации создают затруднения в динамическом наблюдении, проведении анализа показателей и прогноза репродуктивных потерь, деятельности служб по охране здоровья матери и ребенка.

Повышение эффективности управления может быть осуществлено на основе совершенствования методологического и информационно-аналитического обеспечения управленческих процессов, что и было

использовано при разработке основы намеченного организационного эксперимента.

Выявленные экспертами параметры, которых не достает в официальных годовых отчетах в 2006 г. утверждены МЗ УР в виде дополнительной информации к отчетным формам официальной статистики — годовому отчету по акушерско-гинекологической службе (после проведенного организационного эксперимента форма дополнительной информации к отчетным формам официальной статистики — годовому отчету по акушерско-гинекологической службе доработана и утверждена МЗ УР).

Кроме того, в различные режимы информационного обеспечения были максимально включены индикаторы оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ и муниципальных образований, утвержденных указами Президента РФ № 825 от 28.06.2007 г. и № 607 от 28.04.2008 г.

Для оценки эффективности деятельности по снижению репродуктивных потерь в Удмуртской Республике была разработана многокритериальная система, в которой выделены целевые и промежуточные критерии оценки организации и качества медицинской помощи, а также комплексный критерий эффективности управления в целом.

Целевые (конечные показатели) и промежуточные критерии (индикаторы репродуктивных потерь) определены при опросе экспертов. Данные корреляционного анализа значимости индикаторов репродукгивных потерь стали основой разработки плана снижения репродуктивных потерь и мониторинга его реализации.

Комплексный критерий эффективности управления формировался компьютерным путем на основе расчета обобщенной оценки показателей. Методика основывалась на принципе регулирования по отклонениям с использованием методов целевого управления. Она ориентировалась на достижение конечных результатов и на возникающие при этом рассогласования. Базовые значения показателей были определены

экспертным путем. Для каждого показателя применялись разные подходы для определения базовых значений. Чаще использовались средние значения по РФ, если они были лучше региональных; среднеарифметические по республике за пять последних лет, нормативные величины при их наличии. Экспертами было принято решение о выборе одинаковых показателей для всех территорий региона.

С помощью специальной компьютерной программы формировались обобщенные оценки по всем городам и районам, уровни достижения результатов и проводилось ранжирование территорий и медицинских организаций. В результате проведенных расчетов выявляли уровень достижения результата территории. Присвоенные территориям на основе проведенных расчетов ранговые места использовались для определения уровня их неблагополучия. Изложенная методика направлена на более эффективное и целевое управленческое воздействие для улучшения функционирования системы профилактики репродуктивных потерь. Она ориентирует на конечные результаты, позволяет проводить комплексное сравнение в динамике и по разделам деятельности.

Выявленные экспертным путем дефекты организации оказания медицинской помощи были введены в действующий программный комплекс «АРМ главного специалиста республики по акушерству и гинекологии» в виде дополнительных программных модулей: «Экспертная оценка оказания медицинской помощи женщине в случае перинатальной смерти» и «Экспертная оценка оказания медицинской помощи в случае материнской смерти». Многоуровневая экспертная оценка позволила выявить недостатки проведения работы по снижению репродуктивных потерь и дефекты оказания помощи и на их основании разработать алгоритм организационного обеспечения управления на различных иерархических уровнях.

Для построения эффективной системы информационно-аналитического обеспечения управления применена действующая информационная база

АРМ «Поликлиника» и АРМ «Стационар», которые позволяют многократно использовать имеющуюся информацию без дополнительных затрат.

Многоуровневая экспертная оценка профилактики репродуктивных потерь по целевым и промежуточным критериям, а также по комплексному критерию, который отражает эффективность и организационную обеспеченность управления, позволили установить недостатки проведения работы по снижению репродуктивных потерь и дефекты оказания помощи и на основании их разработать алгоритм действий на различных иерархических уровнях, который был внедрен на экспериментальных территориях.

С исполнительной отраслевой властью взаимодействие по анализу критериев оценки осуществляется работой в совместных общественных рабочих комиссиях и органах:

- Коллегиях министерств (управлений здравоохранения) всех уровней;

- Координационных оперативных совещаниях органов управления здравоохранения с представителями медицинских служб разных ведомств, расположенных на одной территории;

- Рабочих комиссиях органов управления здравоохранением, регулирующих вопросы охраны репродуктивного здоровья населения и др.

Определенные экспертным путем комплексные критерии оценки эффективности управленческой деятельности по снижению репродуктивных потерь отражают организационную обеспеченность управления. При использовании комплексных критериев оценки эффективности управления службы акушерства и гинекологии по снижению репродуктивных потерь для принятия и оценки эффективности решений управленческий цикл оказывается завершенным и результативным.

2.3. Характеристика базы исследования

Все исследования проводились на территории Удмуртской Республики.

Удмуртская Республика — субъект Российской Федерации, входит в состав Приволжского федерального округа. В республике проживают представители более 100 национальностей. Удмурты — один из древнейших европейских народов, входящий в угро-финскую языково-этническую группу. Уникальность народов финно-угорского мира заключается как в исторической судьбе, богатстве и многообразии вековых культурных традиций, самобытности финно-угорских языков, так и в особенностях здоровья, показателях демографических процессов. Финно-угорская группа состоит из 24 народностей, 15 из которых проживают на территории России. Ямало-Ненецкий автономный округ (ЯНАО) и Удмуртская Республика относятся к территориям, где компактно проживают селькупы и удмурты, входящие в финно-угорскую группу.

В Удмуртской Республике (УР) 25 административных районов и 6 городов (Ижевск, Сарапул, Глазов, Воткинск, Можга, Камбарка). В столице республики, Ижевске, который является крупным промышленным и культурно-научным центром России, проживает 654,5 тыс. человек.

Согласно задачам настоящего исследования, в диссертационной работе особенное внимание уделено анализу ресурсного обеспечения системы здравоохранения за периоды 2001-2005 и 2006-2012 гг.

В 2001-2005 годы в районах республики в рамках оптимизации бюджетных расходов по здравоохранению были закрыты 43 фельдшерско-акушерских пункта (ФАПа), сокращено 25 фельдшерских здравпунктов при предприятиях.

В 2005 г. медицинскую помощь населению республики оказывали 113 больничных учреждений системы Министерства здравоохранения, из них -23 центральные районные больницы, 47 участковых больниц, а также 13 диспансеров (из них 9 со стационарами), 57 самостоятельных амбулаторно-поликлинических организаций (в т.ч. 48 в сельской местности — врачебные

амбулатории - ВА), 10 стоматологических поликлиник, 677 фельдшерско-акушерских пунктов, 5 врачебных и 143 фельдшерских здравпункта, 2 станции переливания крови, 2 станции скорой медицинской помощи, 12 санаториев (из них 11 детских и 1 специализированный для больных туберкулезом).

В амбулаторно-поликлинической службе республики в 2005 г. по штатному расписанию было выделено 5159,0 врачебных ставок, работало 3620 врачей, их занятость составляла 97,8%, укомплектованность физическими лицами - 71,8% (очень низкая укомплектованность физическими лицами в некоторых районах - 47,3-68,4%). Коэффициент совместительства - 1,36. Число амбулаторных посещений в целом к врачам первичной сети здравоохранения УР составлял стабильно около 15 млн. 300 тыс. Число посещений на дому, в сравнении с 2001 г., уменьшилось на 0,8%. Объем помощи на дому врачами поликлиники остался на прежнем уровне — 4,6. Число вызовов СМП оставался высоким: по УР - 394,4 (2001 г. - 396,7); по городам - 410,3 (2001 г. - 411,3).

Среднее число поликлинических посещений к врачу на 1 жителя в год

— 8,8 (в 2001 г. — 8,4). Наибольшее среднее число посещений на одного жителя осуществлялось в 2005 г.: к терапевту участковому — 1,34 (в 2001 г. -1,21); к педиатру участковому - 1,19 (в 2001 г. - 1,1); акушеру-гинекологу -0,7 (в 2001 г. - 0,72); к хирургу - 0,60 (в 2001 г. - 0,63). Средняя функция врачебной должности (ФВД) по МО республики составляла 4488,6 (в 2001 г.

— 4461,3). С профилактической целью в амбулаторно-поликлинические учреждения сделано 30,0% посещений (в 2001 г. - 33,7%). Данный показатель колебался по МО от 18,0% в Боткинском районе (МО г. Воткинска 23,7) до 44,5% в Красногорском районе.

Охват профилактическими осмотрами, контингентов, подлежащих периодическим осмотрам, был равен в 2005 г. - 80,7% (в 2001 г. - 85,0%). Эффективность диспансеризации пациентов с хронической патологией терапевтического профиля составила в 2005 г. 14,8% (в 2001 г. - 12,9%).

В разрезе МО данный показатель колебался от 0,33% до 99,7%, что свидетельствует об отсутствии контроля за данным разделом работы и подаче сведений в период годового отчета без предварительного их анализа.

Число операций, проведенных в амбулаторно-поликлинических условиях увеличивалось (на 10,8%, с 68788 в 2001 г. до76249 в 2005 г.). По локализации преобладали операции на женских половых органах, коже и подкожной клетчатке.

В медицинских организациях республики подчинения МЗ УР на конец 2005 г. было развернуто 18159 стационарных коек круглосуточного пребывания (без учета коек для новорожденных в акушерских стационарах), что на 1720 коек меньше, чем на конец 2001 г. Обеспеченность населения республики круглосуточными койками составляла 120,8 на 10 000 населения (по РФ в 2005 г. - 97,2), против 126,3 по УР, 111,5 по ПФО и 108,0 по РФ в 2001 г. Сокращение коек круглосуточного пребывания происходило частично за счет их перепрофилирования в стационарозамещающие, общее число которых увеличилось за год на 329 и на конец 2005 г. составляло 2270 койко-мест (с учетом сменности работы). Обеспеченность населения республики местами в дневных стационарах составляла 15,1 на 10000 населения (по УР в 2001 г. - 12,9; по РФ в 2005 г. - 13,8). Объемный показатель - число дней лечения в дневных стационарах на 1000 населения — составлял 433,4 (в 2004 г. - 387,9; по РФ в 2005 г. - 450,0).

Реструктуризация коечного фонда позволяла сохранить на хорошем уровне средние показатели работы койки в году (323,4 дня; в РФ - 318). Средняя длительность пребывания на койке сокращалась незначительно и составляла 15,3 дня (в 2001 г. - 15,4). Уровень госпитализации в круглосуточные стационары в целом по республике снижался и составлял 256,7 на 1000 населения (против 263,0 в 2001 г.)

Обеспеченйость врачами составляла в 2005 г. 48,4 на 10 000 населения (в 2001 г. - 46,5) (в 2005 г. по ПФО - 42,4; по РФ - 41,4); занятость врачебных должностей в УР в 2005 г. - 97,5% (в 2001 г. - 94,9%) (по РФ в

2005 г. - 93,0%), укомплектованность врачебных должностей физическими лицами — 66,3% (в 2001 г. — 69,2%). Особенно низкая укомплектованность врачами была в республиканских МО (41,0-50,0%), г. Сарапуле (51,0%), Сарапульском районе (42,0%), Киясовской ЦРБ (65,0%), Камбарской ЦРБ (58,0%). Определялся высокий коэффициент совместительства врачебных кадров - 1,6.

Численность среднего медицинского персонала (СМП) с 2001 г. по 2005 г. уменьшалась (с 17415 чел. до 17312 чел.). Обеспеченность СМП на 10000 населения составляла 115,9 (в 2001 г. - 110,0) (в 2001 г. по ПФО -103,4; по РФ - 95,5).Соотношение врачей и СМП в 2005 г. было 1:2,4 (в 2001 г. - 1:2,6). Самое низкое соотношение наблюдалось в республиканских медицинских организациях (1:1,4). При таком соотношении врачи вынуждены выполнять сестринские функции.

Сертификаты специалиста в 2005 г. имели 64,1% врачей (в 2001 г. -54,2%) и 59,9% СМП (в 2001 г. - 50,9%). Доля аттестованных врачей составляла 51,8 % (в 2001 г. — 45,5 %), в т.ч. с высшей категорией — 25,3 % (в 2001 г. - 9,5 %); с первой категорией - 48,7 % (в 2001 г. - 23,4 %); со второй категорией - 26,0 % (в 2001 г. - 12,6 %). Среди СМП имели квалификационную категорию на конец 2005 г. 62,1 % (в 2001 г. - 59,9 %).

Акушерско-гинекологическая служба Удмуртской Республики представлена амбулаторно-поликлиническим и стационарным звеном и выездной акушерско-гинекологической и реанимационной бригадой.

В 2005 г. первичная амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь оказывалась в 45 медицинских организациях (в 20 гинекологических кабинетах центральных районных больниц; в 3 женских консультациях центральных районных больниц; в 12 женских консультациях городских поликлиник и больниц; в 8 женских консультациях медико-санитарных частей; в 2 женских консультациях родильных домов).

Специализированная амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь оказывалась в двух медицинских организациях: отделении экстрагенитальной патологии периода беременности и репродукции государственного учреждения здравоохранения «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР» (ГУЗ «1 РКБ МЗ УР») и женской консультации специализированного родильного дома по кардиальной патологии государственного учреждения здравоохранения «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР» (ГУЗ «РКДЦ МЗ УР»). Служба родовспоможения в Удмуртской Республике оказывала помощь на 1151 акушерских койках в родильных домах:

1. Республиканские родильные дома - 2: Перинатальный центр ГУЗ «1 Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (ГУЗ «1 РКБ МЗ УР»), родильный дом №6 ГУЗ «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (РКДЦ);

2. Городские родильные дома — 4:

- Родильный дом №2 МУЗ «Городская клиническая больница №4 Управления здравоохранением г. Ижевска»,

- МУЗ «Родильный дом №3 Управления здравоохранением г. Ижевска»,

- Родильный дом №5 МУЗ «Городская клиническая больница №7 Управления здравоохранением г. Ижевска»,

- Родильный дом муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская больница №2 Управления здравоохранением г. Воткинска».

3. Межрайонные родильные дома — 3:

- МУЗ «Родильный дом Управления здравоохранением г. Сарапула»,

- Родильный дом МУЗ «Глазовская центральная районная больница»,

- Родильный дом МУЗ «Можгинская центральная районная больница»,

4. Родильные отделения центральных районных больниц -21.

В 2005 г. всего медицинских организаций с подразделениями службы родовспоможения и коечной мощностью менее 30 коек — 18 (составляло 56,7%), представлены родильными отделениями сельских центральных районных больниц. Радиус обслуживания территории маломощными учреждениями родовспоможения от 28 км. до 80 км.

Гинекологическая стационарная помощь оказывалась в 33 гинекологических отделениях: центральных районных больниц районов — 21, в том числе при небольших количествах гинекологических коек они входили в состав хирургических отделений ЦРБ, центральных районных больниц городов — 1 (Можга), городских клинических и городских больниц — 7 (Ижевск 3, Воткинск 2, Глазов 1, Сарапул 1), медико-санитарных частей — 3 (Ижевск - 3), в 1 республиканской больнице (ГУЗ «1 РКБ МЗ УР» - 1).

2.4. Основной понятийный аппарат по изучаемой проблеме

Репродуктивные потери — потери продуктов зачатия (беременностей) на протяжении всего срока беременности и после ее завершения, учитывая при этом только причины, связанные с беременностью [30].

Плодовые потери.

Ранние репродуктивные потери включают самопроизвольные выкидыши (0003), медицинский аборт (0004), несостоявшийся выкидыш (002.1), внематочную беременность (000-0009) [30].

По определению ВОЗ, аборт — это прерывание беременности (самопроизвольное изгнание или извлечение эмбриона/плода) в период до 22 недель беременности или до достижения плодом массы тела, равной 500 г., что соответствует сроку гестации менее 22 недель [139].

Беременность называется эктопической {внематочной), если имплантация произошла вне полости матки.

Согласно определению ВОЗ (МКБ 10) перинатальный период начинается с 22 недель внутриутробного развития плода (154 дня), когда масса тела плода составляет 500 г. (нижний порог биологической зрелости), включает период родов и заканчивается через 7 полных суток после рождения [137; 139].

Перинатальный период включает в себя 3 периода [137]:

1) антенатальный (с 22 недель беременности до родов);

2) интранатальный (период родов);

3) постнатальный (первые 168 ч жизни), который соответствует раннему неонатальному периоду.

Перинатальная смертность: число мертворожденных + число умерших в первые 168 ч жизни на 1000 родившихся живыми и мертвыми [137].

По определению ВОЗ, в понятие мертворождение включаются все случаи смерти плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса тела при рождении неизвестна, — длиной тела 25 см и более, или сроком беременности 22 недели и более) [137].

Мертворождаемость: число мертворожденных в данном календарном году на 1000 родившихся живыми и мертвыми [137].

Мертворождаемость состоит из двух компонентов: антенатальной (смерть наступила до начала родовой деятельности) и интранатальной (смерть наступила в родах), их доля:

- антенатальная смертность: число антенатально погибших детей

на 100 родившихся мертвыми;

- интранатальная смертность: число интранатально погибших детей

на 100 родившихся мертвыми [137].

Фетоинфантилъные потери: число родившихся мертвыми плюс число умерших на первом году жизни на 1000 родившихся живыми и мертвыми в течение календарного года [137]. Материнские потери.

Согласно определению ВОЗ, под материнской смертностью понимается смерть женщины, обусловленная беременностью (независимо от ее продолжительности и локализации) и наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. Не входят в понятие «материнская смертность» случаи смерти в результате убийства, самоубийства, отравления, травмы и прочих насильственных причин [30; 137].

По рекомендации ВОЗ показатель материнской смертности рассчитывается на 100 000 живорожденных [30; 137].

Структура причин материнской смертности: доля (удельный вес беременных, рожениц и родильниц), умерших от данной причины, на 100 умерших от всех причин (в общем числе умерших, %) [30; 137].

Младенческая смертность характеризует смерть новорожденных детей от рождения до исполнения одного года [137].

В практическом здравоохранении для вычисления младенческой смертности используется рекомендованная ВОЗ формула РАТСА [137]:

число детей, умерших в течение года на 1 -м году жизни х 1000 2/3 родившихся живыми в данном году +

1/3 родившихся живыми в прошлом году

По периодам первого года жизни выделяют следующие показатели младенческой смертности [137]:

1) ранняя неонатальная смертность (смерть детей на первой неделе жизни): число детей, умерших в возрасте 0-6 дней (168 ч) на 1000 родившихся живыми;

2) неонатальная смертность (смерть детей на первом месяце жизни): число детей, умерших в возрасте до одного месяца (0 — 27 дней) на 1000 родившихся живыми;

3) поздняя неонатальная смертность (смерть с 7-го по 27-й день жизни): число детей, умерших на 2-й, 3-й, 4-й неделях жизни на 1000 родившихся живыми - умерших в течение первой недели;

4) постнеонатальная смертность (смерть детей в возрасте старше одного месяца до исполнения им одного года жизни): число детей, умерших в возрасте старше одного месяца на 1000 родившихся живыми - число умерших на первом месяце.

В процессе проведения исследования, с учетом научных наработок других авторов, усовершенствована и использована для определения приоритетных мер по снижению репродуктивных потерь расширенная схема их учета, включающая потери на этапе эмбриона, плодовые потери, потери новорожденного, младенца и материнские потери. До 22 недель: потери на этапе эмбриона и плодовые включают аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочную беременность, несостоявшиеся выкидыши, неразвивающуюся беременность; раннюю гибель плода с задержкой в матке; с 22 недель гестации: мертворождения, умерших младенцев во всех периодах младенчества (новорожденных в течение 0-6 дней после родов — ранняя неонатальная смертность; новорожденных 7-27 суток — поздняя неонатальная смертность; младенцев 28-365 дней после родов — постнеонатальная смертность). Материнские потери - случаи смерти женщины во время беременности вне зависимости от ее срока и локализации и в течение 42 дней после ее окончания (схема 2.2).

Репродуктивные потери

Пренатальные потери Фетоинфантильные потери

0 до 8 Плодовые потери недель (более 8 недель - плод) (эмбрион) Младенческая смертность

0-16 недель с 17до 22 недель с 22 полной недели (со 154 дня) Роды Дни жизни

0-6 7-27 28-365

Аборт раннего срока Поздний аборт Антенатальная смертность Интрана-тальная смертность Неонатальная смертность Пост-неонатальная смертность

Ранняя неонатальная смертность Поздняя неонатальная смертность

Аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность, несостоявшиеся выкидыши, ранняя гибель плода с задержкой в матке, неразвивающаяся беременность

Мертворождаемость

Перинатальная смертность

Материнские потери

Смерть женщины при аборте, несостоявшемся выкидыше, ранней гибели плода с задержкой в матке, неразвивающейся беременности, внематочной беременности, во время 5еременности до 22 недель беременности и после 22 недель до родов Смерть рожениц Смерть родильниц в течение 42 дней после родов

Схема 2.2. Структура репродуктивных потерь

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ В СОПОСТАВЛЕНИИ С РОССИЕЙ И ПРИВОЛЖСКИМ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОКРУГОМ НА РУБЕЖЕ ХХ-ХХ1 ВЕКОВ

3.1. Динамика медико-демографических показателей в 1991-2005 гг.

По состоянию на 1 января 2005 г. в Удмуртской Республике (УР), занимающей площадь 42061 км.2 (4,1% территории Приволжского федерального округа (ПФО), проживало 1552,7 тысяч человек (5,1% населения ПФО), из них 1077,2 человек (69,3%) являлись горожанами и 475,5 человек (30,7%) - сельскими жителями. По численности постоянного населения на начало 2005 г. Удмуртская Республика занимала восьмую позицию среди четырнадцати регионов Приволжского федерального округа и двадцать седьмое место (из 86 субъектов) в Российской Федерации (РФ).

С 1991 года в республике наблюдается неуклонное сокращение численности населения. За период 1991-2005 гг. население республики уменьшилось на 63,9 тысяч человек (на 3,9%, при 3,2% по РФ). Если в 19911998 годах сокращение численности населения происходило за счёт естественной убыли, то с 1999 г. — также и за счёт миграционной убыли.

Положительное сальдо миграции в 1991-1998 годы способствовало замедлению темпов сокращения численности населения. В 1994 году естественная убыль населения была на 62,4% замещена миграционным приростом (в 1998 году - на 13,5%, в 1993 г. - на 1,9%). С 1999 года в республике наблюдалась миграционная убыль населения (превышение числа выбывших из республики над числом прибывших в республику). Её размеры за последние годы возросли в 2 раза: с 886 человек в 1999 г. до 1753 человек в 2005 г. Это привело к ускорению темпов сокращения численности населения: если в 1998 году размеры общей убыли населения составляли 2,6 тыс. человек, то в 1999 году 5,8 тыс. человек, достигнув максимума в 2002 году - 10,0 тыс. человек.

Сокращение численности населения республики в 2005 году составило 0,54% (на 8333 человека) при 0,29% в 1993 г. (на 4707 человек) и 0,63% в 2002 г. (на 10011 человек) (рис. 3.1).

Рисунок 3.1. Естественный прирост (убыль) численности населения Удмуртской Республики, РФ 1991-2005 гг. и ПФО 1995-2005 гг.

По состоянию на 1 января 2005 г. в среднем на 1 км. площади приходилось 36 жителей, таким образом, республика относится к территории со средней плотностью населения и занимает по этому показателю 5 место среди регионов ПФО (в среднем по России плотность населения — 8,4 человека на 1 км.2; по ПФО - 28,8). Более 63,0% жителей республики проживают в 5 городах.

Изменения в УР обусловлены кризисными явлениями в Российском обществе в постсоветском периоде и свидетельствуют о неоднородности пережитого переходного периода и особенно яркими негативными явлениями в республике. Это проявилось в более выраженной деформации возрастного состава населения Удмуртии и максимальном сокращении в когорте населения доли детей 0-14 лет (с 26,4 до 16,6%). Доля лиц в возрасте 15-49 лет снизилась с 57,3 до 56,0%, в то время как удельный вес населения старше 50 лет увеличился практически в 1,7 раза - с 16,3 до 27,4% (табл. 3.1).

Регрессивный тип населения особенно выражен в городских поселениях, однако и в сельских поселениях переход от стационарного типа к регрессивному также произошел и еще более углубился за годы наблюдения.

Таблица 3.1

Возрастной состав населения Удмуртской Республики в 1991-2005 гт. (%)

год 0-14 15-49 50 и более Все население

1991 Вся респ. 26,4 57,3 16,3 100,0

Город 24,5 57,7 17,8 100,0

Село 27,5 56,9 15,6 100,0

2001 Вся респ. 19,1 56,0 24,9 100,0

Город 17,7 57,1 25,2 100,0

Село 22,3 53,3 24,4 100,0

2005 Вся респ. 16,6 56,0 27,4 100,0

Город 15,5 56,8 27,7 100,0

Село 19,1 54,3 26,6 100,0

На начало 2005 г. численность лиц старше трудоспособного возраста впервые превысила число детей до 17 лет (превышение составило 10,8%). Среди всего населения доля людей в возрасте 65 лет и старше составила 11,9% (согласно международным критериям население считается «старым», если доля людей в возрасте 65 лет и более во всем населении превышает 7,0%).

Средний возраст жителей республики составляет 37,7 лет (по данным всероссийской переписи населения 2002 г. - 36,4 лет), мужчин, соответственно: 35,0 года (33,8) и женщин - 40,1 лет (38,6). Более выраженная деформация возрастного состава населения Удмуртии — максимальное сокращение доли детей — обусловлено превышающими темпами снижения рождаемости за 1991-1996 гг. в Удмуртской Республике — на 33,1% с 13,6 на 1000 населения до 9,1 (при снижении рождаемости в России на 26,4% за те же годы). При этом, однако, надо отметить, что уровень рождаемости в УР в течение всех лет оставался выше, чем в России. У представителей коренных народов, в частности у селькупов и удмуртов, снижение рождаемости шло медленнее по сравнению с русским населением, а падение смертности наоборот было более выражено [103]. После 1999 г. показатель рождаемости в УР, как и в целом по России, увеличивался до 2005 г., когда благоприятная тенденция рождаемости в Удмуртской Республике (как и в целом по России) была нарушена, однако, вслед за введением в августе 2004 г. ФЗ-122 произошло ее относительное снижение.

Характерно, что в том же 2005 г. отмечено увеличение численности бедного населения: доля лиц с денежным доходом ниже прожиточного уровня возросла с 17,6% в 2004 г. до 17,7%, притом, что в течение 20002004 гг. этот показатель устойчиво снижался (с 29% в 2000 г. до 17,6% в 2004 г.). И хотя Федеральная Служба Госстатистики, предоставившая эти сведения, объясняет данную динамику показателя «пересмотром состава потребительской корзины, в соответствии с которой определяется величина прожиточного минимума», тем не менее, связь рождаемости с уровнем жизни населения и введением в августе 2004 г. ФЗ-122 [234], лишившего граждан большого числа льгот очевидна. Тем более, что после 2005 г. по мере роста рождаемости в последующие годы доля бедного населения - лиц с денежным доходом ниже прожиточного минимума - продолжала устойчиво снижаться (с 15,2 до 13,2%).

Одновременно с 1992 г. регистрируется подъем смертности населения УР, максимально выраженный в 1994 г. (рис. 3.2).

18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 ■

8,0 ■ 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

—•— УР рождаемость 13,6 12,2 10,4 10,3 9,4 9,1 9,4 9,9 9,7 10,0 10,2 11,0 11,5 11,7 11,1

«— УР смертность 9,9 11,1 13,5 14,9 13,9 12,8 12,4 11,9 13,0 13,7 14,4 15,6 15,7 15,4 15,5

—■— РФ рождаемость 12,1 10,7 9,4 9,6 9,3 8,9 8,6 8,8 8,3 8,7 9,0 9,7 10,2 10,4 10,2

РФ смертность 11.4 Ш 14.5 15,7 15.0 14.2 13,7 13,6 14.7 15,3 15,6 16,2 16,4 15,9 16,1

—•— ПФО рождаемость 8,8 8,9 9,6 10,0 10,2 9,8

—•— ПФО смертность 15,2 15,4 16,3 16,5 16,3 16,5

Рисунок 3.2. Динамика рождаемости и смертности в Удмуртской Республике, Российской Федерации за 1991-2005 гг. и ПФО за 2000-2005 гг.

(ПФО организован в 2000 г.)

Характеризуя половозрастной состав населения УР, важно подчеркнуть его существенную тендерную диспропорцию. Численность женщин на начало 2005 г. составила 836356 человек, мужчин — 716403 человек (т.е. женщин больше на 119953 человек, или на 16,7%). Численное превышение женщин над мужчинами в составе населения отмечается после 24 лет и с возрастом увеличивается. Возможно, относительное преобладание женщин в

регионе определяет высокий уровень внебрачных рождений в республике -выше уровня в России и ПФО.

Динамика интегрального индикатора интенсивности воспроизводства населения - суммарного коэффициента рождаемости (СКР) - подтверждает более выраженную реакцию на социально-экономические изменения в республике: его уровень в УР к 1996 г. опустился ниже российского (1,26 и 1,28, соответственно) при исходном превышении показателя в республике (рис. 3.3).

1 "1-Г—-1-!-!—-)---1-1--—I-Г-1--!-1--Г-

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

................УР '•»"■....... РФ т ПФО

Рисунок 3.3. Суммарный коэффициент рождаемости УР, РФ за период 1991-2005 гг. и ПФО 1999-2005 гг.

В 2005 г. в целом по Удмуртии показатель СКР достиг величины 1,368 (в РФ - 1,29, в ПФО - 1,26), что, впрочем, не обеспечивает даже простого воспроизводства населения, тем более роста населения республики в целом. При сравнении показателя СКР с дореформенным показателем 1991 года (1,904) очевидно, что, несмотря на положительные тенденции рождаемости, республика не преодолела кризисных явлений переходного периода.

Рост показателя рождаемости на протяжении 1996-2005 гг. изменил распределение территорий Удмуртской Республики по величине показателей рождаемости (табл. 3.2).

С 2000 г. в УР и стране в целом отмечено увеличение интенсивности деторождения. В 2002 г. прирост коэффициента рождаемости составил 6,3% от уровня предыдущего года, что демографы объясняют структурным демографическим фактором (позитивным

изменением половозрастной структуры населения и, прежде всего, ростом числа женщин наиболее активного репродуктивного возраста 20-29 лет), а также феноменом так называемой «отложенной» рождаемости [13].

Таблица 3.2

Динамика распределения территорий Удмуртской Республики по интенсивности уровня рождаемости в 1987-2005 гг. (п=30)

Число Годы

родившихся на 1000 г-оо OS о OS Os Os 0^ см OS Os ГО o> OS TIOS OS m Os Os V£> OS Os Os Os oo Os OS OS Os Os 2000 2001 2002 2003 2004 2005

населения

менее 9,0 2 1 6 25 4 3 4 2 2

9,0-10,9 1 1 5 8 12 15 4 18 13 12 14 14 13 8 2 12

11,0-12,9 2 6 5 15 12 7 1 7 11 12 13 13 15 18 23 14

13,0-14,9 4 7 11 5 5 2 1 3 2 1 1 1 3 5 4

15,0-16,9 1 13 8 8 1 1

17,0-18,9 5 6 7 1

19,0 и более 24 4 1

п — число территорий Удмуртской Республики

Темпы снижения повозрастной рождаемости на протяжении с 1991 по 2005 гг. были различными. Тенденция к снижению рождаемости проявилось сначала в группе 20-35 лет, затем рождаемость снизилась и в других группах. Наиболее неблагоприятным был 1995 год, когда снизилась рождаемость во всех возрастных группах и особенно с 20 до 35 лет. Рост рождаемости появился в 2000 году в группе с 30 до 34 лет (табл. 3.3).

В 2005 г. в сравнении с 2001 г. рождаемость на территории Удмуртской Республики выросла в возрастных группах: среди 25-29 лет -на 6,2%; среди 30-34-летних — на 11,3%, среди 35-39-летних рождаемость увеличилась на 28,6%; среди 40-44-летних — на 7,4% и среди 45-49 лет - в 1,2 раза. В группе 20-24 года рождаемость снизилась на 4,5 % (табл. 3.3).

В сельской местности уровни возрастной рождаемости превышали уровни показателей городских поселений в наиболее активных фертильных возрастах в 1,1-1,5 раза (табл. 3.4).

Таблица 3.3

Возрастная рождаемость в Удмуртской Республике в 1991-2005 гг.

Возраст (лет) Число родившихся на 1000 женщин соответствующего возраста

1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

15-19 52,1 48,0 43,2 36,5 33,2 35,4 28,8 28,1 28,2 28,9 29,6 29,6 26,9

20-24 162,0 127,0 109,3 102,9 105,2 108,0 93,2 100,6 101,2 104,8 109,9 104,4 96,6

25-29 96,8 70,7 62,7 68,2 76,0 75,1 76,3 76,3 76,0 80,1 85,7 86,1 80,7

30-34 52,4 29,4 27,7 28,2 32,5 37,5 36,3 42,5 44,1 50,3 50,4 52,3 49,1

35-39 21,9 9,8 9,5 10,1 10,6 6,9 12,4 13,2 14,7 16,6 16,9 19,2 18,9

40-44 6,6 1,5 1,4 1,3 1,1 1,4 1,3 2,4 2,7 2,7 2,7 2,9 2,9

45-49 0,1 0,1 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,1 0,1 0,06 0,09 0,17 0,12

Всего 60,6 39,7 36,5 33,8 34,5 35,3 34,7 35,6 36,3 38,7 40,1 40,6 38,6

Таблица 3.4

Возрастная рождаемость в городских и сельских поселениях Удмуртии в 1995-2005 гг. (на 1000 женщин данного возраста)

Возраст (лет) 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Городские поселения

15-19 37,5 31,1 31,1 31,9 25,0 24,0 25,0 26,1 24,7 24,9 23,6

20-24 _ 93,2 97,4 97,4 99,1 89,0 89,4 91,8 95,7 96,0 89,0 81,5

25-29 56,5 61,1 57,9 66,9 70,0 72,5 72,8 77,3 81,6 82,8 75,6

30-34 25,8 26,7 30,5 34,4 33,9 40,4 41,6 49,6 49,2 49,9 48,5

35-39 8,4 8,7 8,8 10,7 11,7 11,4 19,5 15,7 15,4 18,2 17,9

40-49 1,2 1,0 0,81 1,01 0,91 1,0 1,2 1,2 1,3 1,3 1,3

Всего 25,6 20,3 22,7 32,5 31,0 32,3 33,6 36,4 37,2 37,6 35,9

Сельские поселения

15-19 59,9 47,9 42,4 43,8 38,3 37,9 35,8 35,3 44,7 43,2 34,8

20-24 185.3 136,9 122,0 131,4 111,9 131,2 126,7 129,4 154,6 155,2 146,0

25-29 78,2 87,1 92,5 99,4 76,8 86,4 84,5 87,3 98,1 96,3 96,3

30-34 32,3 34,3 43,8 44,9 40,8 47,8 50,3 52,3 53,6 58,9 50,7

35-39 11,9 13,8 14,0 16,3 16,7 17,8 17,4 18,7 20,2 21,4 21,1

40-49 2,45 2,25 2,11 2,3 2,1 2,1 7,5 2,2 1,7 2,3 1,9

Всего 53,6 44,7 44,8 46,5 44,8 44,9 51,6 44,8 48,1 48,9 45,5

В сельских районах уровень возрастной рождаемости возрос в группах: в 20-24 лет - на 15,2%; 25-29 лет - на 13,9 %; среди 30-34-летних - на 0,8 %, в группе 35-39-летних увеличилась в 1,2 раза; среди 40-49 лет — снизилась в 3,9 раза. В городских поселениях рост рождаемости произошел только в возрастных группах старше 25 лет. В 25-29 лет он вырос на 3,8 %, в 30-34 года — на 16,5 % (табл. 3.4).

Таким образом, динамика возрастных коэффициентов рождаемости в УР аналогична тенденциям в России в целом, согласно которым в наибольшей степени в последние годы растет рождаемость в старших репродуктивных возрастах - так называемое «постарение рождаемости» [23; 63; 206].

Средний возраст деторождения, составлявший в УР в 1991 году 25,7 лет, к 1994 году снизился до 24,3 лет и приобрел тенденцию к росту лишь с 2003 г. (25,4 лет), достигнув в 2005 г. значения «26,6 лет».

Увеличение среднего возраста деторождения в последние годы также связано с увеличением числа женщин, рожающих в возрасте «25 лет и старше». При корреляционном анализе выявлена прямая сильная связь между числом женщин в возрасте 25 лет и более и уровнем рождаемости (г=+0,85).

При анализе тенденций репродуктивного поведения женщин УР выявлено, что общее число беременностей на 1000 женщин фертильного возраста снизилось в республике за 1991-2005 гт. почти в 2 раза с 174,9 в 1991 г. до 92,4 в 2005 г. (рис. 3.4).

Ч4-9* 7±6 69 6 70,6 68,6 И93 69,3 — 62,4 60,5 »-^¿¿56,7 - 134,9 123,8 )193 121' • * "5'2 "2.6 41,8 116.5 ' • . • ^^^ . 110,0 __—"40,2 32 1 * ,„« 30,9 "¿.-36,1 101,4 -Л*! „, -*-33,8 . 30,1 -1 30.1 30,7

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

—■— Число прерываний беременности на 100 беременностей 68,6 70,2 71,6 69,6 69,3 70,6 68,7 67,9 68,0 66,6 64,8 62,4 60,5 58,2 56,7

—*— Число родов на 100 беременностей 30,1 28,6 27,3 29,2 29,5 28,3 30,1 30,9 30,7 32,1 33,8 36,1 37,9 40,2 41,8

Число беременностей на 1000 женщин фертильного возраста 174,9 168,8 149,3 134,9 123,8 121 116,5 119,3 115,2 112,6 110,0 109,6 106,2 101,4 92.4

Рисунок 3.4. Динамика общего числа беременностей на 1000 женщин фертильного возраста (правая шкала) и структуры исходов беременности (доли родов и прерываний беременности, %) в УР в 1991-2005 гг.

(левая шкала)

При этом доля прерываний беременности в структуре всех зарегистрированных беременностей в УР уменьшилась с 68,6% в 1991 г. до 56,7% в 2005 г. (17,3%), а доля родов соответственно увеличилась с 30,1 до 41,8% (38,8%) [35].

Наблюдается диспропорция установленного в Российской Федерации отношения родов к абортам. В среднем у женщин-селькупов за период фертильного возраста наступает 2,5 беременности, которые заканчиваются

родами и в 5,0% - самопроизвольным абортом. Из 100 женщин только у 8 в анамнезе искусственные аборты. В то время как у женщин-удмурток за этот же период, который на 9 лет дольше, наступает 2,4 беременности, из них 1,3 заканчиваются абортом [104; 106].

За 1991-2005гг. в городах структура кратности родов несколько изменилась в сторону роста первых родов при снижении вторых и более родов (табл. 3.5). В сельской местности эти изменения были аналогичными.

Таблица 3.5

Структура кратности родов в городских и сельских поселениях УР в динамике за 1991-2005 гг. (%)

Кратность родов 1991 1992 1993 | 1994 | 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Го родские поселения

I 51,9 56,1 59,9 59,9 68,1 67,0 64,8 64,1 64,9 63,2 63,6 62,1 62,3 61,7 61,7

11 36,6 32,9 30,5 30,4 25,3 26,0 27,8 29,2 28,5 28,8 28,7 30,7 30,9 31,0 31,1

III 8,6 8,0 6,7 6,7 5,0 4,9 5,4 5,1 4,8 5,4 5,3 5,6 5,3 5,6 5,4

IV и более 2,9 3,0 2,9 3,0 1,6 2,1 2,0 1,2 1,7 1,8 1,7 1,5 1,4 1,6 1,6

Неизвестно 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 0,6 0,1 0,05 0,01 0,2

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Сельские поселения

I 35,9 38,8 43,3 43,3 46,5 46,8 43,4 45,0 47,9 48,3 48,6 48,5 51,1 51,9 53,2

II 34,5 34,3 33,1 33,1 39,2 33,5 34,8 32,7 32,3 31,2 32,1 33,4 30,8 30,9 30,6

III 19,0 17,2 15,8 15,0 14,0 12,8 15,6 14,1 13,5 12,7 12,7 12,3 12,6 11,9 11,5

IV и более 10,0 9,7 7,8 7,8 6,3 6,9 6,2 3,7 6,2 6,0 5,9 5,7 5,5 5,3 4,7

Неизвестно 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,8 0,6 0,2 0,0 0,0 0,02

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Известно, что репродуктивное поведение населения в значительной мере определяется медико-социальными и экономическими факторами, которые оказывают влияние на брачно-семейные отношения. Уровень брачности в Удмуртской Республике к 2005 г. был ниже среднего по Российской Федерации и являл собой самый низкий среди субъектов ПФО (самый низкий показатель брачности в УР в 1996 г. был равен 4,7 на 1000 населения, год минимальной рождаемости в республике). Соответственно и уровень разводимости в республике оставался крайне низким: минимальное значение 2,2 на 1000 населения в 1998 г. Самый высокий показатель разводимости наблюдался в УР в 2003 г. - 4,3 на 1000 населения (рис. 3.5).

В УР, как и в целом по России: в течение 2000-х годов существенно увеличилось число браков.

10 н 8 -6 -4 - ____^ н

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

—•— УР брачность 8,3 6,3 6,3 6,4 6,6 4,7 5 4,8 5,8 5,1 6,1 6,4 7,1 5,7 6,7

—•— УР разводимость 2,8 3,1 3,1 3,6 3,4 3 3 2,2 2,5 3 3,4 4,2 4,3 3,4 3,1

—■—РФ брачность 8,6 8,6 7,1 7,5 7,4 7,3 5,9 6,3 6,3 6,2 6,9 6,9 7,9 6,5 7,4

РФ разводимость 4 4,3 4,5 4,6 4,5 3,8 3,8 3,4 3,7 4,3 5,3 5,9 5,5 4,9 4,6

—«— ПФО брачность 5,9 5,7 6,4 6,7 7,1 6,3 7,1

—•—ПФО разводимость 3,2 3,8 4,9 5,9 5,7 4,1 3,9

Рисунок 3.5. Общий показатель брачности и разводимости (на 1000 населения) по УР, РФ за 1991-2005 гг. и ПФО за 1999-2005 гг.

По уровню разводимости Удмуртская Республика занимала среднее положение среди регионов Российской Федерации в целом и Приволжского федерального округа, в частности, и являлась одной из немногих, где наблюдалось снижение этого уровня. Уровень разводимости в городских поселениях республики значительно превышал показатель, зафиксированный для сельской местности. В целом по городам УР показатели как брачности, так и разводимости, превышали средние по республике, кроме г. Можги, где уровень разводов на 0,7%о ниже обозначенного уровня. Зафиксировано, что самый высокий возраст вступления в брак наблюдался в городах УР. Наибольшая активность брачности-разводимости зафиксирована в г. Ижевске.

Общий коэффициент разводимости в селах республики ниже, чем в городах. Среди распавшихся браков более трети составляли пары с семейным стажем до 5 лет. Ежегодно в результате разводов в республике оставалось с одним из родителей около полутора тысяч детей. При относительно благоприятной ситуации в УР с уровнем брачности и разводимости число детей, рожденных вне брака, в республике превышал показатель в РФ (в 2005 г. 36,4 и 30,0%, соответственно), и в ПФО (29,2%). Возможно, с этим связан более высокий уровень рождаемости в УР в сравнении с РФ и ПФО. Эта зависимость прослеживается в Удмуртии при сравнении показателей в городе и селе — рождение детей вне брака чаще регистрировался в селе, где уровень рождаемости выше (рис. 3.6).

39 37 35 33 31 29 ■ 27 •

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

—УР 31,3 30,9 32,2 32,9 34,5 35,4 36,4

' УР город 32,2 31,2 32,5 32,5 33,9 34,4 35,2

......м........УР село 29,7 30,4 31,5 33,8 35,7 37,5 38,8

—«в—РФ 27,9 28 28,8 29,5 29,7 29,8 30

цп "Т""'»г>рф город 27,3 27,2 27,8 28,4 28,6 28,3 28,4

село 29,5 29,8 31 32 32,6 33,4 34

"—в™» ПФО 25,5 25,6 26,6 27,5 28,2 28,6 29,2

»ПФО город 25,8 25,9 26,6 27,2 27,7 27,8 28

""„„ ч*||фо село 24,8 25 26,7 28,3 29,4 30,7 31,8

Рисунок 3.6. Динамика доли рождений вне брака в УР, РФ и ПФО

1999-2005 гг. (%)

Одной из обобщающих характеристик режима воспроизводства населения является брутто-коэффициент воспроизводства населения. Брутто-коэффициент воспроизводства населения в УР продолжал оставаться недостаточным, так как женщины в Удмуртской Республике не оставляли себе на замену адекватное число девочек.

В целом по республике он в 90-е годы не превышал 0,608; в 2001 г. достиг 0,714, однако в 2005г. вновь снизился до 0,674 (в городских поселениях - 0,609; в сельских - 0,896).

Критическое ухудшение демографической ситуации прежде всего в результате роста смертности населения сопровождалось в УР снижением ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) при рождении (с 69,3 лет до 61,0 в 1991-1994 гг. при соответствующих показателях ОПЖ в РФ 68,9 и 63,9). При этом степень увеличения тендерного разрыва показателя в УР к 1994 г. (на 17,63 лет, или 33,3%) вследствие более высокой смертности мужчин в трудоспособном возрасте существенно выше такового в РФ (13,7 лет в том же 1994 г., или на 23,8%) (табл. 3.6).

В Удмуртской Республике, как и в целом по России и ПФО, за первую (негативную) фазу (с максимальными проявлениями в 1999 г.) значительно ухудшались количественные и качественные показатели воспроизводства

населения: уменьшилась рождаемость на 33,1% за 1991-1996 гг. при снижении рождаемости в России на 26,4% за те же годы; снизились все коэффициенты рождаемости при изменении возрастных коэффициентов.

Таблица 3.6

Показатель ожидаемой продолжительности жизни в УР, РФ за 1991-2005 гг. и ПФО за 2000-2005 гг. (лет)

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

ОПЖ РФ 68,9 67,8 65,0 63,9 64,5 65,8 66,7 67,1 65,9 65,3 65,2 65,0 64,9 65,3 65,3

ОПЖ ПФО Организован с 2000 г. 65,6 65,7 65,1 64,9 65,2 65,3

ОПЖУР 69,3 69,7 66,7 61,0 62,7 64,7 66,1 66,5 65,8 66,0 65,3 64,3 64,3 64,2 63,9

Разница м.1 и ж.2 РФ (%) 17,1 19,0 22,2 23,8 23,2 21,4 19,7 19,5 20,9 22,4 22,5 22,5 22,7 22,8 23,0

Разница м. и ж. ПФО (%) Организован с 2000 г. 22,6 22,8 23,2 23,4 23,8 23,8

Разница м. и ж. УР (%) 18,5 18,1 23,5 33,3 31,0 26,3 21,4 20,6 24,2 22,8 23,1 23,2 25,0 24,5 25,5

'м. — мужчин; 2ж. — женщин

В течение стабилизационной фазы репродуктивного процесса (2000-х годов) в Удмуртской Республике более выражены положительные изменения: увеличение рождаемости с 2000 г., рост суммарного коэффициента рождаемости. Однако степень позитивных изменений недостаточна, на фоне положительного естественного прироста тип населения Удмуртии оставался регрессивным.

Таким образом, проведенный анализ медико-демографической ситуации в Удмуртской Республике определяет необходимость достижения благоприятного исхода беременности, повышения значения организации оказания медицинской помощи при подготовке к беременности, вынашивании беременности, родоразрешении, а также снижения репродуктивных потерь.

3.2. Состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин Удмуртской Республики за период 1991-2005 гг.

Ухудшение показателей воспроизводства населения в течение переходного периода 1991-2005 гг. происходило на фоне снижения уровня здоровья населения, когда общая заболеваемость населения увеличилась на 21,9% во всех возрастных группах, особенно у детей до 14 лет: с 1700,2 на 1000 соответствующего населения в 1991 г. до 2740,4 в 2005 г., что превышало показатель РФ (2186,5 в 2005 г.) в 1,25 раза (табл. 3.7).

Таблица 3.7

Общая заболеваемость по возрастным группам в УР 1991, 2001, 2005, РФ 2005 г. (на 1000 населения), темп прироста УР 2005/1991, УР/РФ 2005 г. (%)

Возраст Удмуртская Республика РФ УР/РФ

1991 1996 2001 2005 2005/1991 ±% 2005 2005 ±%

Дети до 14 лет 1700,2 1869,8 2442,6 2740,4 + 61,2 2186,5 +25,5

Дети 15-17 лет 1260,0 1485,4 1862,4 2152,9 + 70,9 1858,5 + 15,8

18 лет и более 1395,8 1284,0 1443,0 1557,2 + 15,6 1301,3 +19,6

Всего 1471,4 1431,9 1662,0 1794,4 + 21,9 1459,7 +22,9

Особое беспокойство вызывает наибольший рост общей заболеваемости у детей в возрасте 0-14 и детей в возрасте 15-17 лет (на 61,2% и 70,9%, соответственно), так как именно в эти периоды жизни формируется репродуктивное здоровье будущих родителей. Рост заболеваемости за эти годы происходит по основным классам болезней: системы кровообращения, болезней нервной, костно-мышечной систем, системы органов пищеварения.

Структура как общей, так и первичной заболеваемости к 2005 г. существенно не изменялась: на первом месте оставались болезни органов дыхания (27,5% в общей и 45,1% в первичной заболеваемости). Второе место в общей заболеваемости занимали болезни системы кровообращения (10,4%) и третье — болезни глаза (7,9%). В первичной заболеваемости на втором месте — травмы и отравления (11,5%); на третьем - болезни кожи и подкожной клетчатки (8,0%).

По выявленным данным в УР первичная заболеваемость детского населения с 1343,0 на 1000 (1991 г.) выросла до 2180,4 (в 2005 г.) в 1,6 раза.

Первичная заболеваемость подростков в УР возросла с 700,5 на 1000 населения соответствующего возраста в 1991 г. до 1340,8 в 2005 г., т.е. в 1,9 раза, и превышала показатель по РФ на 19,0%. В тот же период в РФ аналогичный показатель увеличился с 583,8 (1991 г.) до 1126,7 (2005 г.), -также в 1,9 раза. Общая заболеваемость подростков на территории республики выросла за 1991-2005 гг. в 1,7 раза, адекватно темпам роста показателя в РФ, на 2005 г. превышение общей заболеваемости подростков УР составляло 15,8% (рис. 3.7).

2000 -1500 -1000 -500 - И / ? 1п 1 - -л * Г г г Г 1' •- ~1_ 1 * 1 I •• 3 л - Й * * -I •- •-- * /

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2005

□ УР общая заболеваемость 1263,9 1406,3 1438,5 1582,4 1582,4 1485,4 1546,3 1526,1 1626,3 1750 1862,4 2152,9

П РФ общая заболеваемость 905,5 964,7 1051,5 1065,7 1143,5 1150,5 1248,1 1329,9 1462,8 1504,1 1549,2 1858,5

□ УР первичная заболеваемость 700,5 754,2 783,4 876,2 924,7 859,4 959 911,7 1006,7 1014,6 1141,7 1340,8

И РФ первичная заболеваемость 583,8 612,2 674,3 664,5 715,4 694,5 746,5 784,1 882,7 909,4 934,9 1126,7

Рисунок 3.7. Заболеваемость детей 15-17 лет в УР и РФ 1991-2005 гг. (на 1000 детей соответствующего возраста)

Структура общей и первичной заболеваемости подростков УР на протяжении 1991-2005 гг. неизменна. Лидирующие позиции занимали болезни органов дыхания, которые на порядок превышали другие классы болезней, и составляли 35,8% (826,3 на 1000 детей соответствующего возраста в 2005 г.) в общей и 51,9 % (721,8 на 1000 детей соответствующего возраста) в первичной заболеваемости.

На втором месте в структуре общей заболеваемости — болезни глаза и его придаточного аппарата (10,0% - 197,3%о в 2005 г.), на третьем - болезни органов пищеварения (9,4%-167,4%о в 2005 г.). В структуре первичной заболеваемости в 2005 г. отмечалось снижение удельного веса болезней органов дыхания и болезней кожи, увеличение травм и отравлений.

Частота нарушений менструальной функции у девочек-подростков УР за 2000-2005 гт. увеличилась в 2,9 раза (с 2170,0 до 6240,0 на 100 000 женского населения соответствующего возраста), по РФ в 1,4 раза (с 2851,5

до 4079,1 на 100 ООО женского населения соответствующего возраста за те же годы), что предопределяет высокий уровень репродуктивной и перинатальной патологии в последующие годы.

В период социально-экономических преобразований 1991-2005 гг. в УР, как и в целом по России, отмечено увеличение социально-обусловленных болезней - туберкулеза (в 2,1 раза), наркомании (в 6,6 раза) и алкоголизма (в 1,6 раза).

Распространенность женского алкоголизма в УР выросла с 12,4% (в 1997 г.) до 19,7% (в 2005 г.) и составила 341,5 на 100 000 женского населения (в РФ в 2005 г. — 15,7%). Заболеваемость алкоголизмом в УР была в 1,5 раза выше, чем по РФ ив 1,34 раза выше, чем в ПФО (2005 г.: УР - 65,1; РФ -42,0; ПФО — 48,5 на 100000 человек). Женщины-селькупы достоверно чаще страдали алкогольной зависимостью с сопутствующей неврологической и психиатрической патологией - каждая третья (р<0,05) [103; 107; 224].

По уровню заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией республика занимала первое место в ПФО. Так, заболеваемость сифилисом за 1991-2005 гг. увеличилась в 93,6 раза (по России в 9,6 раза). Наибольший показатель заболеваемости сифилисом по УР зарегистрирован в 1996 г. — 439,8 на 100000 населения (рост с 1991 г. по 1996 г. - 399,8 раза, тогда как по РФ показатель в 1997 г. составил лишь 277,6 на 100000 населения, а рост с 1991 г. по 1997 г. — 38,4 раза). С максимальных значений в УР к 2005 г. снижение произошло в 4,3 раза (по РФ — в 4,0 раза) (рис. 3.8). Таким образом, уровень заболеваемости сифилисом в Удмуртской Республике превышал среднероссийский показатель в 1,5 раза (103,0 и 69,0 на 100000 населения, соответственно) и в 1,9 раза - гонореей (135,7 и 71,7 на 100000 населения, соответственно). В УР дети до 14 лет в 1,85 раза и 15-17 лет в 1,97 раза чаще болели сифилисом, чем в РФ.

Структура сифилиса незначительно изменилась в сторону увеличения скрытых форм заболевания. Наибольший удельный вес в структуре общей заболеваемости сифилиса составляют вторичный (41,9 %) и ранний скрытый

(41,2 %). Значительная доля больных с ранним скрытым сифилисом связана с поздним обращением в медицинские организации пациентов, несвоевременной диагностикой сифилиса врачами различных специальностей и бесконтрольным приемом антибиотиков, а также назначением их по поводу других заболеваний.

500 400 300 200 • 100 { 1 Л 7 1 1 Г" » Н_ Ш Эгй

; й ш шШ

0 ■ 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

УР сифилис 1,1 2,6 11,2 59,6 243,0 439,8 398,3 271,2 205,3 194,0 180,4 159,7 140,5 117,4 103,0

1-й РФ сифилис 7,2 13,4 33,8 85,8 177,2 264,9 277,6 235,1 187,2 165,7 144,1 119,9 95,2 79,4 69,0

ешз УР гонорея 236,0 290,1 398,: 373,2 287,9 249,1 191,9 165,7 222,8 202,4 180,3 46,6 145,2 163,3 135,7

—РФ гонорея 128,6 169,6 227,5 204,6 173,6 139,1 114,3 121,2 120,2 121,8 109,0 94,4 82,5 79,2 71,7

Рисунок 3.8. Заболеваемость сифилисом и гонококковой инфекцией в УР и РФ за 1991-2005 гг. (на 100000 населения)

Анализ профессионального состава пациентов больных сифилисом показывает, что наибольший удельный вес имеют неработающие - 49,6%, а среди занятого населения — представители мелкого и среднего бизнеса (28,9%), учащиеся (5,5%, в том числе учащиеся школ - 1,4%; профессиональных технических училищ (ПТУ) - 2,1%; средних специальных учебных заведений - 1,3%; высших учебных заведений (ВУЗ-ов) - 0,7%, работники сельского хозяйства (2,8%), работники промышленности и торговли (4,9 и 2,5%).

Наибольшее число заболевших сифилисом приходится на возрастную группу 20-29 лет (43,7%), то есть активный репродуктивный возраст. Соотношение мужчин и женщин почти 1:1 (52,0% женщин и 48,0% мужчин).

Среди беременных за 2000-2005 гг. произошло снижение зарегистрированных случаев сифилиса на 31,8% (с 154 случаев сифилиса до 105). Отмечены факты поздней постановки диагноза у беременных и, как следствие этого, — поздно начатое специфическое и профилактическое лечение.

В УР регистрируется ранний врожденный (с симптомами активного) сифилис в среднем 0,8-0,9 случаев на 100 тыс. населения, что соответствует данным по РФ. Удельный вес врожденного сифилиса от общего числа больных детей с вновь установленным диагнозом составляет около 25,0%.

Заболеваемость детей наркоманией в целом по России в 2005 г., сравнении с 2000 г., уменьшилась практически в 2 раза. Вместе с тем, в 2004 г. в 24 субъектах Российской Федерации зарегистрированы дети с диагнозом наркомания, установленным впервые. В УР показатель заболеваемости детей наркоманией и токсикоманией ниже российского, но стабильно выше показатель состоящих на профилактическом учете в связи со злоупотреблением ненаркотическими средствами (в 2005 г. этот показатель увеличился в 2,1 раза).

Развитие эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Удмуртии происходило в 3 этапа: на первом (с 1993 по 1999 гг.) ВИЧ-инфекция выявлялась в основном в среде гомосексуалистов; на втором — с 1999 г. до 2001 г. - среди наркоманов; на третьем этапе - с 2001 г. - среди внутривенных потребителей наркотических веществ, а также происходит увеличение доли заражения основного населения половым путем.

Показатель распространенности ВИЧ-инфекции в УР составил на 1 января 2005 г. 151,7 на 100 тысяч населения (738 ВИЧ-инфицированных), что в 1,8 раза ниже этого показателя в ПФО (273,4) и в 1,6 раза ниже общероссийского значения (240,7 на 100 тысяч населения). Важно отметить, что каждая шестая ВИЧ-инфицированная женщина выявлена при обращении в женскую консультацию по поводу беременности. Соотношение выявленных ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин с 2001 года к 2005 году изменилось в сторону увеличения удельного веса женщин с 18,9% до 39,5%. Среди ВИЧ-инфицированных женщин 98,0% находится в репродуктивном возрасте.

За все годы регистрации на 2005 г. от ВИЧ-инфицированных матерей родилось 208 детей. Диагноз "ВИЧ-инфицирование" установлен 6 детям, в

том числе в 1 случае заражение произошло при грудном вскармливании. Сняты с диспансерного учета по истечении 18 месяцев с диагнозом "Здоров" 92 ребенка.

Одним из важнейших факторов, усугубляющих неблагоприятные тенденции рождаемости и снижения уровня жизнеспособности потомства на всех этапах его развития, становится патология беременности и родов, что увеличивает значимость службы охраны матери и ребенка.

Как было отмечено при анализе репродуктивного поведения женщин УР, неблагоприятной тенденцией в 90-х годах прошлого столетия было снижение рождаемости у женщин 20-24 лет, то есть в оптимальном детородном возрасте, в котором наблюдается максимальный индекс здоровья новорожденных.

Второй существенной особенностью репродуктивной функции женщин в 90-х годах XX века являлось увеличение спонтанных абортов (при снижении искусственных), а также вынужденных прерываний беременности по медицинским и социальным показаниям, что характеризует снижение репродуктивного потенциала населения.

Анализ данных о качестве амбулаторного наблюдения за беременными в УР выявил, что число поступивших под наблюдение в сроке до 12 недель в динамике возрастает с 79,6% в 1991 г. до 86,4% в 2005 г. и превышает показатель по РФ (75,3% в 2005 г.) и ПФО (80,6% в 2005 г.). Доля беременных, осмотренных терапевтом до 12 недель выросла с 72,7% в 1991 г. до 85,5% в 2005 г. (при 73,9% в РФ и 78,2 % в ПФО в 2005 г.). В 2005 г. число произведенных ультразвуковых исследований (УЗИ) плода в УР составило 87,9%, что также выше, чем в РФ (76,5%). Следовательно, можно говорить о достаточном уровне осуществляемого в республике амбулаторного наблюдения за беременными и пренатального обследования плода.

При анализе в динамике исхода беременности в Удмуртии у наблюдавшихся по поводу беременности женщин частота абортов увеличивалась волнообразно: с 4,74% в 1991 г. до 9,94% в 1993 г. и 11,26 % в

1998 г. (максимальная величина), то есть у каждой десятой женщины в республике, находившейся на диспансерном наблюдении, желанная беременность заканчивалась самопроизвольным прерыванием беременности или абортом по медицинским показаниям. Показатель невынашиваемости в УР, составивший в 2005 г. 7,9%, что на 66,6% выше уровня 1991 г. и значительно превышает распространенность данной патологии в России (3,98 на 100 закончивших беременность в 2005 г.). Показатель частоты преждевременных родов среди находившихся на диспансерном учете беременных менялся по годам от 8,82 до 3,5%, закономерно снижаясь в годы, сопровождавшиеся увеличением частоты абортов.

Следовательно, основные усилия амбулаторной службы в республике, как акушерской, так и терапевтической, должны быть направлены на профилактику, диагностику и лечение невынашивания беременности [221; 271].

Заболеваемость женщин при беременности, родах и в послеродовом периоде в УР выше, чем в среднем по РФ в 2,1 раза, особенно по классу болезней мочеполовой системы, по которым превышение в 1991-2005 гг. составляло 2,7 раза, заболеваниям органов кровообращения — в 1,8 раза.

Всего страдали различными заболеваниями 53,0% беременных в 1991 г. (по архивным данным), 69,3 % в 1999 г. (начало учета в РФ и УР) и 79,8% в 2005 г. на 100 женщин, закончивших беременность. Число беременных с соматической и акушерской патологией, учитываемое с 1999 г., составило за 1999-2005 гг. в УР 69,3-79,8%. В России в эти годы показатели колебались в пределах 79,1 -77,2%. Соответственно индекс здоровья беременных был равен 30,7-20,2% в УР и 20,9-22,8% в России. При однотипной динамике роста заболеваемости в УР и в России, в УР отмечается значительное превышение общероссийского уровня патологии у беременных. Каждая десятая беременная УР имела сердечно-сосудистые заболевания, у 41,9% отмечена анемия, у 44,7% — инфекции, передаваемые половым путем.

В УР стабильно выше, чем в РФ, заболеваемость мочеполовой системы. За 1991-2004 гг. частота этой патологии выросла в 8,1 раза (с 6,5% в 1991 г. до 56,1% в 2004 г.) и составила в 2005 г. 54,4%. При этом в РФ заболевания мочеполовой системы увеличились в 2,6 раза (с 8,0% в 1991 г. до 21,2% в 2005 г.) (рис. 3.9).

Рисунок 3.9. Болезни мочеполовой системы УР, РФ за период 1991-2005 гг. и ПФО за 2001-2005 гг. (на 100 женщин, закончивших беременность)

Частота анемии беременных, являющейся маркером качества жизни населения, возросла в УР с 1991 года в 2,6 раза, достигнув максимального значения в 2001 г. (45,9 на 100 закончивших беременность) и превысив при этом показатель по России, равный 42,7. Снижение частоты анемии в УР зарегистрировано лишь в 2005 г. (41,9 на 100 закончивших беременность при 41,5% в РФ) (рис. 3.10).

50 -, 40 30 -20 -10 -0 - V г* у / у т.; ^ г. г. V V V V у у у У У у. у< л 'X У У У У У У. П Г> гг* г> г> г> г> п 1Л г« V '/ V 'у I У У У У У У 5 г. У. У. У. Л £ Л Л о Л Л У У У У У > У \ ч \ \ \

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

□УР 16,2 20,6 22,4 25,7 28,5 33,2 35 34,1 40,1 41,6 45,9 44,2 42,4 41,2 41,9

О РФ 16,6 21,6 25,5 29,2 34,4 35,8 37,8 38,6 41,2 43,9 42,7 42,8 41,8 41,7 41,5

□ПФО 45,7 47,8 47,1 48,1 46,6 45,7 46,1

Рисунок 3.10. Анемия в УР, РФ 1991-2005 гг. и ПФО за 1999-2005 гг. (на 100 женщин, закончивших беременность)

Анемия отрицательно влияет на течение беременности у матери и гестационного процесса плода, является предрасполагающим фактором нарастания иммунной супрессии, осложнений в родах и послеродовом

периоде. Тканевая гипоксия при анемии способствует плацентарной недостаточности, страданию плода, нарушению процессов гистогенеза и поражения центральной нервной системы (ЦНС), угнетению эритропоэза, страданию других органов и систем.

Проведенный корреляционный анализ частоты анемии у беременных с перинатальными показателями выявил положительную корреляционную зависимость частоты анемии и уровня перинатальной (г=+0,37) и младенческой смертности (г=+0,32). Рост частоты анемии у беременных подтверждает не только медицинскую, но и социальную значимость этой патологии, так как установлена связь анемии с уровнем перинатальной патологии, в частности, гипоксическим поражением центральной нервной системы новорожденного (г=+0,58).

За 1991-2005 гг. в Удмуртской Республике у беременных произошло увеличение частоты болезней системы кровообращения в 1,72 раза (с 6,44 на 100 женщин, закончивших беременность в 1991 г. до 11,1 в 2005 г.), что соответствует темпам роста в РФ (в 1,9 раза - с 5,5 до 10,6% в те же годы) (рис. 3.11).

16 -! 14 -12 10 -8 -6 -4 -2 -Л - гч г* л А л А л л А РС V ^ и V V V1 . !ы! / / / / п А А А А л А А Л А А Р 1 7 / / ^ / А А А А А А А А А А А А | 7] / / / г* / | ч/ ^ ч/ V1 ч/ ^ V ч/ ^ ^ ■У1 V V1 V 7 / / / / / л ГУ л л г< л л | V/ Р1 / / / / / / р А А А А А А А А А А А А V ч/ ^ V и ^ А л А А А А А А А А А А А А [ I 7 ч/ V1 ч> V* ^ V1 ■у А А А А А А А А А А А А А А А I д я

и 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

□УР 6,44 7,85 7,82 7,9 10,0 12,1 13,1 14,4 7,6 7,8 9,3 10,3 10,9 9,9 П,1

И РФ 5,5 6,1 6,7 7,5 7,7 8,7 9,4 10,0 9,4 10,2 9,8 10,2 14,0 10,4 10,6

В ПФО 9,24 9,82 9,85 9,9 10,0 9,9 10,4

Рисунок 3.11. Болезни системы кровообращения УР, РФ за период 1991-2005 гг. и ПФО за 1999-2005 гг. (на 100 женщин, закончивших беременность)

Удмуртская Республика относится к йоддефицитному региону, и отсутствие профилактики йодной недостаточности в годы перестройки привело к росту частоты заболеваний щитовидной железы в 10 раз (с 0,27% в 1991 г. до 2,7% в 2005 г.) при увеличении частоты этой патологии в России за те же годы в 8,3 раза (с 1,0% до 8,3%). Выявлено, что наличие заболеваний

щитовидной железы у беременных сопровождается развитием таких осложнений, как отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства, плацентарная недостаточность, патология развития плода.

Высокая соматическая заболеваемость беременных является основой для развития акушерских осложнений и неблагополучных исходов беременности и родов. Так, частота отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств у беременных в постдефолтном периоде в УР существенно выше показателя в РФ и ПФО на 15,7% и 17,9%, соответственно, а частота преэклампси, эклампсии выше показателя в РФ и ПФО в 3,7 и 4,7 раза (рис. 3.12), что можно объяснить, с одной стороны, более выраженными социальными потрясениями относительно аналогичных контингентов сравниваемых территорий РФ и ПФО, а, с другой стороны, снижением адаптационных возможностей организма беременных женщин в Удмуртии.

Рисунок 3.12. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства (вверху); преэклампсия, эклампсия в УР, РФ за период 1991-2005 гг. и ПФО за 1999-2005 гг. (внизу) на 100 женщин, закончивших беременность

Повышение уровня заболеваемости беременных женщин закономерно сопровождалось изменением характера родов и родоразрешения. Число нормальных родов в УР снизилось с 40,7% в 1991 г. до 25,1% в 1999 г., то

есть в 1,6 раза (в России за те же годы - с 46,6% до 31,1%) и до 19,1% в 2005 г. (при 36,8% в РФ и 33,7% в ПФО).

Высокая частота отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств у беременных в УР обусловила большое число осложненных родов в республике (80,9% в 2005 г.) в сравнении с РФ (63,2%) и ПФО (66,3%), а также частоту кровотечений в связи с отслойкой плаценты (в УР 9,8 на 1000 родов), превышающую показатель в РФ (9,2) и ПФО (8,56).

В динамике частота кровотечений в родах в УР, как и в РФ, увеличивалась в период 1991-1996 гг. в два раза с последующим снижением в 2,8 раза, но осталась выше российского уровня за счет атонических кровотечений.

В УР и РФ общая частота кровотечений при беременности и в родах за 1991-2005 гг. уменьшилась в максимальной степени за счет кровотечений в последовом и послеродовом периоде: в УР с 22,1 до 14,6 на 1000 родов (на 33,9%); в РФ - с 23,3 до 15,7 на 1000 родов, или на 32,6% (рис. 3.13).

■ I1 -1 ■ | I ■ ■ | ■■ 1 | — |—■ ■■ I , | ,— I ~~ ■ -

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

И"Ш кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты УР I I кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты РФ I г г I кровотечения в последовом и послеродовом периоде РФ к кровотечения в последовом и послеродовом периоде УР

Рисунок 3.13. Динамика и структура акушерских кровотечений в УР и РФ за период 2001-2005 гг. (на 1000 родов)

В то же время кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты увеличились на 20,8% в РФ (в 1991 г. 9,1 и в 2005 г. 11,0 %о) и на 6,5% в УР (с 9,1 в 1991 г. до 9,7 на 1000 родов в 2005 г.).

Стабильно выше заболеваемость отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами рожениц/родильниц по УР (на 1000 родов) за период 1991-2005 гт. Частота данных осложнений в УР резко выросла в

2001 г., превысив уровень в России. Превышение показателя Удмуртии достигло 23,0% в 2001 г. и 17,4% в 2005 г., а показатель преэклампсий, эклампсий у рожениц/родильниц по Удмуртии с 1999 г. стабильно выше в 3,0 раза (рис. 3.14, рис. 3.15).

Разброс показателя в различных МО республики говорит о возможном отсутствии унифицированных диагностических критериев оценки этого заболевания и заставляет усомниться в истинности частоты отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств и преэклампсии, эклампсии в республике.

300 250 200 150 100 50 0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

■УР

107

117

127

137

147

157

167

177

193,7

221,8

276,3

271,7

269,1

270,1

262,5

□РФ

100

114

132

149

157

170

185 192

203

215

222,9