Репликация HCV в патоморфогенезе хронического гепатита С (ультраструктурное, иммуногистохимическое и ПЦР-исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.15, кандидат медицинских наук Караваева, Юлия Юрьевна

• Караваева, Юлия Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Караваева, Юлия Юрьевна

ВВЕДЕНИЕ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МОЛЕКУЛЯРНОЙ БИОЛОГИИ ВИРУСА ГЕПАТИТА С

ИПАТОМОРФОГЕНЕЗЕНСУ-ИНФЕКЦИИ.

1.1. Молекулярная биология вируса гепатита С

1.2. Методы идентификации вируса гепатита С

1.3. Современные концепции пато- и морфогенеза хронической HCV-инфекции.

1.4. Резюме

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы клинико-биохимического и серологического исследования.

2.3. Метод полимеразной цепной реакции.

2.4. Методы патоморфологического изучения биоптатов печени

2.5. Методы статистического анализа результатов.

Глава III. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ ПЕЧЕНИ ПАЦИЕНТОВ

С ХРОНИЧЕСКОЙ НСУ-ИНФЕКЦИЕЙ

3.1. Светооптическое исследование биоптатов печени.

3.2. Электронно-микроскопическое исследование.

3.3. Иммуногистохимическое исследование.

3.4. Резюме

Глава IV. КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ И СЕРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ НСУ-ИНФЕКЦИЕЙ.

4.1. Клинико-биохимическое обследование пациентов.

4.2. Результаты серологического исследования.

4.3. Резюме

Глава V. РЕПЛИКАЦИЯ ВИРУСА ГЕПАТИТА С

И СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ НСУ-ИНФЕКЦИИ

5.1. Определение степени активности хронического гепатита С.

5.2. ПЦР-исследование репликации вируса гепатита С и сопоставление со степенью активности хронической HCV-инфекции

5.3. Резюме

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Репликация HCV в патоморфогенезе хронического гепатита С (ультраструктурное, иммуногистохимическое и ПЦР-исследование)»

Актуальность темы. Вирус гепатита С (HCV), принадлежащий к семейству флавивирусов, - один из наиболее часто встречающихся инфекционных агентов, обусловливающих патологические изменения печени. Клинически поражение печени может варьировать от легкой формы хронического гепатита до цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (Шерлок Ш., Дули Д., 1999; Ивашкин В.Т., 2002; Майер П., 2004; Ferreira-Gonzalez А., Shiftman M.L., 2004). В отличие от других гепатотропных вирусов человека, HCV в большинстве случаев вызывает хронический процесс с умеренным размножением вируса, что, как правило, характеризует HCV-инфек-цию как персистирующую (Толоконская Н.П., 1999; Непомнящих Г.И. и др., 2001; Pham T.N. et al., 2004).

Взаимодействие между вирусом гепатита С и иммунной системой инфицированного находится в фокусе активного изучения. HCV является РНК-вирусом с высоким уровнем генетической вариабельности, поэтому вирус может ускользать от иммунного ответа макроорганизма посредством продолжающихся мутаций (Colina R. et al., 1999; Kim Y.J. et al., 2005). Другой характеристикой HCV-инфекции является не только неадекватность гуморального и клеточного иммунного ответа, но и нередкое развитие аутоиммунного феномена (Ordi-Ros J. et al., 2000). Таким образом, пер-систенция HCV связана с развитием спектра иммунопатологических реакций, варьирующих от «безопасной» продукции органонеспецифических антител до лимфопролиферативных процессов, таких как смешанная кри-оглобулинемия II типа и неходжкинские лимфомы (Lauer G.M., Walker B.D., 2001).

HCV реплицируется не только в гепатоцитах, но и в мононуклеарных клетках периферической крови, клетках костного мозга и других органов, даже центральной нервной системы (Laskus Т. et al., 2000; Forton D.M. et al., 2004; Castillo I. et al., 2005; Goncalves P.L. et al., 2005). Лимфотропизм HCV указывает на прямое взаимодействие специфических протеинов вируса, в частности, core, с регуляторными механизмами и функциями лим-фоидных клеток (Schuttler C.G. et al., 2004; Tillmann H.L. et al., 2005). Результатом таких взаимодействий может быть модификация иммунного ответа против антигенов HCV и возникновение патологических реакций против аутоантигенов. Молекулярные процессы, лежащие в основе взаимодействия HCV и лимфоидных клеток, являются недостаточно изученными; предполагается, что в мононуклеарных клетках крови вирус индуцирует экспрессию Fas на поверхности клеток, что запускает процесс клеточной гибели путем апоптоза (Brown P.M.J., Neuman M.G., 2001). Получены также свидетельства того, что апоптоз инфицированных гепатоцитов опосредован экспрессией Fas (Pianko S. et al., 2001).

Патогенез хронической HCV-инфекции остается недостаточно изученным. Рассматриваются два важнейших механизма в развитии инфекционного процесса: один из них - прямое цитопатическое действие вируса, другой представляет собой комплекс иммунных ответов, направленных против инфицированных гепатоцитов, содержащих чужеродные протеины HCV (Di Bisceglie A.M. et al., 1993; Kato N. et al., 1993). При попытке внести ясность в решение этой проблемы некоторые исследователи анализировали взаимоотношения между количеством вируса (виремии) в сыворотке крови или в ткани печени и характером ее патологических изменений (Idrovo V. et al., 1996; Chang M. et al., 2000; Benkoel L. et al., 2004).

Остается спорным вопрос, действительно ли виремия отражает количество вируса в печени, так как методы, используемые для количественного определения уровня РНК в печени, основаны на первичной экстракции из общей РНК гепатоцитов, количественное содержание вируса в гепато-цитах (точнее, число инфицированных гепатоцитов) - на чувствительности и специфичности метода. При использовании гибридизации in situ (Rodriguez-Inigo E. et al., 1999) установлено, что уровень виремии имеет отношение к числу инфицированных гепатоцитов у HCV-инфицированных пациентов с хроническим активным процессом - виремия коррелировала с процентом HCV-инфицированных гепатоцитов. Вероятно, оба варианта патогенеза хронической HCV-инфекции могут сосуществовать одновременно, и одним из возможных путей изучения является оценка корреляции между уровнем вирусной нагрузки и степенью повреждения печени (Haydon G.H. et al., 1998; Altiparmak E. et al., 2001).

Цель исследования - изучить роль репликации вируса гепатита С в патоморфогенезе хронической HCV-инфекции по данным клинико-биохимического, патоморфологического и ПЦР-исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить репликацию вируса гепатита С при хроническом гепатите С - наличие репликации в образцах крови и ткани печени, уровень виремии, генотип HCV.

2. Провести светооптическое, электронно-микроскопическое и им-муногистохимическое исследование биоптатов печени при хронической HCV-инфекции.

3. Сопоставить данные по репликации вируса гепатита С с результатами клинико-биохимического и патоморфологического исследования.

Научная новизна. Впервые проведено исследование маркеров репликации вируса гепатита С в различных биологических субстратах (по данным ПЦР с РНК HCV), количества инфицированных гепатоцитов (по данным иммунодетекции NS3-антигена HCV в биоптатах печени), уровня виремии и генотипа HCV в сопоставлении со степенью активности хронической HCV-инфекции.

Впервые показано, что наличие РНК вируса гепатита С в крови и/или ткани печени (по данным ПЦР) и число инфицированных гепатоцитов (по экспрессии NS3Ag при иммуногистохимическом исследовании) не имеют достоверной связи со степенью активности инфекционного процесса, оцениваемой по клинико-биохимическим тестам и структурным изменениям печени.

Установлено, что при достаточно высоком уровне виремии (от 10б до 108 копий HCV в 1 мл плазмы) доминировали минимальные изменения структуры печени: в 60% случаев выявлена слабо выраженная степень активности HCV-инфекции (r=0,631, р < 0,001).

Независимо от генотипа HCV доминировала слабо выраженная степень активности инфекционного процесса (в том числе при генотипе lb - в 70% случаев). Отсутствие зависимости между репликацией HCV и степенью поражения печени при хронической HCV-инфекции обусловлено выраженной антивирусной реакцией гепатоцитов, фенотипически проявляющейся клеточно-инволютивной дистрофией.

Практическая значимость. Полученные в работе данные могут быть использованы в клинической практике для решения вопросов диагностики, терапии и прогноза хронических вирусных гепатитов. Проведенное исследование свидетельствует о важности и необходимости патоморфологиче-ского изучения биоптатов печени. Отсутствие зависимости между репликацией HCV и степенью активности патологического процесса в печени требует критического пересмотра алгоритмов диагностики и лечения хронического гепатита С, ориентированных на результаты ПНР как на основной диагностический и прогностический фактор заболевания, и подчеркивает необходимость биопсии печени для адекватной диагностики и оценки динамики патологического процесса.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 12 - 14-й научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2002 - 2004), на областной научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2002), на городских научно-практических конференциях «Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике» (Новосибирск, 2002, 2003), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов (С-Пб., 2003), на 9-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (М., 2004), на юбилейной научно-практической конференции «Инфекционные болезни на современном этапе: Достижения, проблемы, перспективы» (Новосибирск, 2004), на международной конференции «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний» (Новосибирск, 2004), на Российской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней» (Новосибирск, 2005), на ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2006).

Публикации. По теме кандидатской диссертации опубликованы 22 научные работы:

1. Караваева Ю.Ю., Шестенко О.П. Результаты ПЦР-исследований на вирусные гепатиты в различных биологических субстратах (опыт ПЦР-лаборатории МИКБ № 1) // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 12-й науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2002. - С. 362.

2. Караваева Ю.Ю., Шестенко О.П. Опыт использования отечественных ПЦР-тест-систем в лабораторной практике // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике: Сборник статей городской науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2002. - Вып. 2. - С. 44 - 52.

3. Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., Айдагулова С.В., Непомнящих Д.Л., Сахарова Е.Г., Мезенцева Г.А., Караваева Ю.Ю. Морфогенез хронического гепатита С: Патоморфологическое, молекулярно-биологиче-ское и иммуногистохимическое исследование биоптатов печени // Сиб. журн. гастроэнтерол. и гепатол. - 2002. - № 14 - 15. - С. 7 - 9.

4. Непомнящих Г.И., Айдагулова С.В., Непомнящих Д.Л., Толоконская Н.П., Караваева Ю.Ю. и др. Иммуногистохимическое, молекулярнобиологическое и патоморфологическое исследование биоптатов печени при хроническом гепатите С // Бюл. экспер. биол. - 2002. - Т. 134, № 9. -С. 356-360.

5. Nepomnyashchikh G.I., Aidagulova S.V., Nepomnyashchikh D.L., То-lokonskaya N.P., Karavaeva Yu.Yu. et al. Immunohistochemical, molecular and pathomorphological study of liver biopsy specimens during chronic hepatitis С // Bull. Exper. Biol. Med. - N. Y.: Plenum Publ. Corp., 2002. - Vol. 134, № 3. -P. 307-311.

6. Непомнящих Г.И., Айдагулова C.B., Караваева Ю.Ю. и др. Биомолекулярные маркеры хронической HCV-инфекции // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы областной науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 37 - 38.

7. Караваева Ю.Ю., Айдагулова С.В., Батемирова Е.В. Оценка реп-ликативной активности вируса гепатита С в различных биологических субстратах у больных хроническим вирусным гепатитом // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы областной науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 113-114.

8. Мезенцева Г.А., Айдагулова С.В., Караваева Ю.Ю., Батемирова Е.В. Морфологические маркеры токсического поражения печени у наркозависимых пациентов с хронической HCV-инфекцией // Бюл. СО РАМН. -2003.-№ 1.-С. 28-31.

9. Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., Айдагулова С.В., Непомнящих Д.Л., Караваева Ю.Ю. и др. Является ли репликация вируса гепатита С маркером степени активности инфекционного процесса ? (по данным полимеразной цепной реакции и морфологического анализа биопсий печени) // Бюл. экспер. биол. - 2003. - Т. 135, № 3. - С. 343 - 348.

10. Nepomnyashchikh G.I., Tolokonskaya N.P., Aidagulova S.V., Nepomnyashchikh D.L., Karavaeva Yu.Yu. et al. Is replication of hepatitis С virus a marker of activity of infectious process? (Findings of polymerase chain reaction and morphological analysis of liver biopsy specimens) // Bull. Exper. Biol. Med. - N.-Y., 2003. - Vol. 135, N 3. - P. 296 - 300.

П.Гончарова И.А., Курышева Н.Г., Красильникова И.В., Караваева Ю.Ю. и др. Активность хитотриозидазы сыворотки крови у больных вирусным гепатитом С на фоне наркотической зависимости // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. тринадцатой науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 341.

12. Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., Караваева Ю.Ю. и др. Им-муногистохимическое, молекулярно-биологическое и патоморфологиче-ское исследование биоптатов печени при хроническом гепатите С // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. тринадцатой науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 351.

13. Караваева Ю.Ю., Шмакова М.В., Красильникова И.В. и др. Значение ПЦР в диагностике парентеральных гепатитов // Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике: Сборник статей городской науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2003. - Вып. 4. - С. 174-181.

14. Караваева Ю.Ю., Непомнящих Г.И., Сахарова Е.Г. и др. Сопоставление уровня виремии, генотипа вируса и степени активности по биопсиям печени у больных с хронической HCV-инфекцией // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. - С-Пб., 2003. - С. 163.

15. Непомнящих Г.И., Айдагулова С.В., Непомнящих Д.Л., Караваева Ю.Ю. Биопсия печени в диагностике и прогнозе хронической HCV- и HBV-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол. - Приложение № 22. Материалы 9-й Рос. конф. «Гепатология сегодня». - М., 2004. - С. 19, № 62.

16. Караваева Ю.Ю., Мельникова О.В. Значение методов ИФА и ПЦР в диагностике репликативной активности вируса при хронической HBV-инфекции // Тезисы докл. юбилейной науч.-практ. конф. врачей «Инфекционные болезни на современном этапе: Достижения, проблемы, перспективы». - Новосибирск, 2004. - С. 49 - 50.

17. Караваева Ю.Ю., Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П. и др. Им-муногистохимическое, молекулярно-биологическое и патоморфологиче-ское исследование биоптатов печени у больных хроническим гепатитом С // Тезисы докл. юбилейной науч.-практ. конф. врачей «Инфекционные болезни на современном этапе: Достижения, проблемы, перспективы». - Новосибирск, 2004. - С. 51 - 52.

18. Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., Айдагулова С.В., Непомнящих Д.Л., Караваева Ю.Ю., Мезенцева Г.А. HCV-инфекция: Репликация вируса и активность инфекционного процесса // Международная конференция «Развитие международного сотрудничества в области изучения инфекционных заболеваний». - Новосибирск, 2004. - С. 173.

19. Томиленко Т.Г., Мельникова О.В., Караваева Ю.Ю. и др. Оценка значимости специфических маркеров в диагностике хронической HCV-инфекции // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. четырнадцатой науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2004. - С. XI-12.

20. Караваева Ю.Ю., Мельникова О.В. Оценка репликативной активности вируса при хронической HBV-инфекции методами ИФА и ПЦР // Генодиагностика инфекционных болезней: Материалы Российской науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2005. - С. 48 - 50.

21. Караваева Ю.Ю., Сахарова Е.Г., Красильникова И.В. и др. Диагностический мониторинг при проведении комбинированной противовирусной терапии хронического гепатита С // Генодиагностика инфекционных болезней: Материалы Российской науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2005. -С. 51-53.

22. Пышный Д.В., Пышная.И.А., Зарытова В.Ф., Иванова Е.М., Караваева Ю.Ю. и др. Генодиагностика вируса гепатита С методом обратной гибридизации // Генодиагностика инфекционных болезней: Материалы Российской науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2005. - С. 60 - 64.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Заключение диссертации по теме «Патологическая анатомия», Караваева, Юлия Юрьевна

выводы

1. Наличие РНК вируса гепатита С в крови и/или ткани печени по данным полимеразной цепной реакции и число инфицированных гепатоцитов (по экспрессии NS3Ag при иммуногистохимическом исследовании) не имеют достоверной связи со степенью активности инфекционного процесса, оцениваемой по клинико-биохимическим тестам и патоморфологи-ческому исследованию биоптатов печени.

6 8

2. При сравнительно высоком уровне виремии (от 10 до 10 копий HCV в 1 мл плазмы крови - предел тест-системы) доминируют минимальные изменения структуры печени: в 60% случаев выявлена слабо выраженная степень активности HCV-инфекции (r=0,631, р < 0,001).

3. При позитивной иммунодетекции NS3Ag HCV в биоптатах печени установлена слабо выраженная (53% случаев) и минимальная (18% случаев) степень активности хронического гепатита С при различном количестве экспрессирующих NS3Ag гепатоцитов. Количество инфицированных гепатоцитов не коррелировало со степенью активности инфекционно-вирусного процесса.

4. При генотипировании HCV в 53% случаев выявлен генотип lb, в 30% случаев - генотип 2, в 14% - генотип За. Сопоставление генотипа HCV с уровнем виремии и степенью активности инфекционного процесса не выявило корреляционной связи. При генотипе lb в 80% случаев установлена слабо выраженная (70% случаев) и минимальная (10% случаев) степень активности инфекционного процесса.

5. При тестировании пяти биологических субстратов РНК HCV выявлена преимущественно в ткани печени - 79% случаев, в сыворотке крови -77% и мононуклеарных клетках крови - 73%; одновременно и в сыворотке, и в мононуклеарах - в 55% наблюдений, при этом в 18% случаев РНК HCV обнаружена в клеточных элементах и отсутствовала в сыворотке крови. РНК HCV выявлена в образцах слюны у 7 человек, в моче - у 5, у 3 пациентов - в обоих субстратах.

6. Наличие РНК HCV в нативной ткани печени сопровождалось им-муногистохимическим выявлением NS3-aHrareHa, т.е. иммунодетекция NS3 в гепатоцитах может рассматриваться как структурный маркер репликации вируса гепатита С. В большинстве случаев выявление антител к NS3 в сыворотке крови сочеталось с экспрессией NS3-aHrareHa в гепатоцитах. Интенсивная (выраженная и умеренная) иммуногистохимическая реакция с NS3-aHTHreHOM HCV в биоптатах печени в большинстве случаев сочеталась с нормальными показателями аминотрансфераз.

7. Анализ сопоставления серологических маркеров репликации вируса гепатита С по данным ПЦР и степени активности инфекционно-вирусного процесса по биоптатам печени показал, что при наличии РНК HCV в сыворотке и/или мононуклеарных клетках крови в 71% случаев в биоптатах обнаружена минимальная (16%) и слабо выраженная (55%) степень активности процесса. При отрицательной реакции на РНК HCV также преобладали минимальные патологические изменения в ткани печени. Статистический анализ не выявил корреляционной связи между наличием репликации вируса в крови и проявлениями структурных изменений в ткани печени.

8. Отсутствие зависимости между репликацией HCV и степенью поражения печени при хронической HCV-инфекции обусловлено выраженной антивирусной реакцией гепатоцитов, фенотипически проявляющейся клеточно-инволютивной дистрофией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфицирование вирусом гепатита С (HCV) считается одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире, вызывая широкий спектр поражений печени от бессимптомного носительства до терминальной стадии заболевания (Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2002; Никитин И.Г., 2002). Наиболее важными особенностями HCV являются высокий уровень репликации, широкое генетическое разнообразие и изменчивость, которые обеспечивают уклонение от иммунного контроля, высокий процент хронизацин HCV-инфекции и распространенность феномена перси-стенции вируса. Встречаемость иммунологических маркеров HCV-инфекции у различных групп населения в разных странах колеблется от 1 до 10% (Львов Д.К., Дерябин П.Г., 1997). В США антитела к HCV обнаружены у 1,8% населения, у 75% из них выявлена виремия, и 2,7 миллионов человек имеют признаки активной HCV-инфекции (Lauer G.M., Walker B.D., 2001).

В Российской Федерации частота обнаружения антител к антигенам HCV в сыворотке крови доноров составляет 2 - 4% (Львов Д.К. и др., 1997). В настоящее время интенсивно изучаются свойства вируса гепатита С и особенности реакций организма инфицированного, создающие несостоятельность иммунного ответа и способствующие персистенции вируса и хронизации процесса (Bertoletti A., Maini М.К., 2000).

Нами было обращено внимание на то, что минимальная и слабо выраженная степень активности HCV-инфекции, определяемая по клиническим, биохимическим и патоморфологическим тестам, нередко сочетается с фазой репликации HCV. В связи с этим мы поставили своей задачей найти объяснение этому феномену путем тщательного анализа клинических, биохимических и патоморфологических данных и их сопоставления с ПЦР-исследованием.

Итак, при патоморфологическом исследовании биоптатов печени пациентов с хронической HCV-инфекцией обнаружены следующие закономерности. Для паренхиматозного компартмента характерны поражения дистрофического характера. Наиболее часто обнаруживали гепатоциты в состоянии жировой инфильтрации разной степени выраженности: от мелковезикулярных липидных включений, выявляемых лишь на полутонких срезах, до замещения всей цитоплазмы огромной липидной каплей, вызывающей деформацию и дислокацию ядра. Отмечено, что для гепатита С характерны мелковезикулярные липидные включения, располагающиеся преимущественно субплазмолеммально.

Вторым по частоте патологическим феноменом, характеризующим состояние паренхиматозных клеток, была клеточно-инволютивная дистрофия. Эти гепатоциты светооптически отличались своеобразным «опустошением» цитоплазмы, резким снижением содержания гликогена и гипо-хромностью ядер, располагались группами, иногда образуя округлые поля, занимающие территорию нескольких долек, или большинства фрагментов долек биоптата. В единичных случаях в биоптатах выявляли паренхиматозные клетки с признаками ацидофильной дегенерации, гомогенной резко эозинофильной цитоплазмой и пикнотичными ядрами. Как правило, эти гепатоциты локализовались перипортально.

Ультраструктурный анализ гепатоцитов выявил их значительную гетерогенность. Доминировали клетки с признаками клеточно-инволютив-ной дистрофии - феномен «опустошенности» связан с редукцией цито-плазматических органелл. Выявлялась динамика дистрофического процесса от фокальной редукции внутриклеточных органелл до почти тотальной «опустошенности». Процесс дегенерации сопровождается формированием гетерогенных резидуальных телец, иногда очень многочисленных, локализующихся в различных участках цитоплазмы, нередко мигрирующих к васкулярному полюсу гепатоцита и обнаруживаемых в пространстве Диссе. В гепатоцитах с «опустошенной» цитоплазмой сохранялось ядро и пе-ринуклеарные скопления элементов гранулярной цитоплазматической сети, свободных рибосом, полисом и мелких митохондрий.

В большинстве биоптатов наблюдали заметное расширение и деформацию портальных трактов за счет клеточной инфильтрации и склероза, обычно с сохранением четких паренхиматозно-стромальных границ. Состав инфильтрата представлен лимфоцитами, макрофагами, а также фиб-робластами различной степени зрелости, количественное соотношение которых определяется преобладанием фиброза или инфильтрации в портальном тракте.

Также в большинстве биоптатов обнаружена гиперплазия лимфоид-ной ткани портальной стромы в виде формирования округлых фолликуло-подобных образований, в некоторых образцах выявлены крупные лимфо-идные фолликулы с герминативными центрами - один из ведущих морфологических маркеров HCV-инфекции, а также признаки лимфодиапедеза, в результате которого появлялись внутрисинусоидальные и интергепатоцел-люлярные цепочки лимфоцитов и внутридольковые лимфоидные инфильтраты. Некробиотические очаги в паренхиме обнаруживали крайне редко, лишь при высокой степени активности HCV-инфекции, иногда выявляли внутридольковые постнекротические гранулемы.

Фиброзные изменения касались прежде всего портальной стромы. Однако в половине случаев (преимущественно у наркозависимых пациентов) наблюдали формирование прогностически неблагоприятного очагового или диффузного перисинусоидального склероза, а также склероз центральных вен с перивенулярным фиброзом. В большинстве случаев фиброзные изменения при хроническом гепатите С выражены слабо.

При вирусных поражениях печени ведущую роль в морфо- и цитоге-незе инфекционного процесса играет отношение субпопуляций альтерированных и регенерирующих гепатоцитов (Непомнящих Д.Л., 1994, 1998). Кроме описанных ранее структурных изменений печени (Серов В.В., Се-вергина Л.О., 1996; Непомнящих Г.И. и др., 1999; Серов В.В., 1999), показано, что при хроническом гепатите С преобладает особая форма повреждения гепатоцитов, характеризующаяся редукцией цитоплазматических органелл и визуальной картиной «опустошенности» клеток, что и подтверждено в данном исследовании.

Основу данной формы дистрофии составляет не альтерация и последующий некроз гепатоцитов, а снижение процессов восстановления «изношенных» цитоплазматических органелл за счет угнетения синтеза структурных белков — синдром регенераторно-пластической недостаточности (Непомнящих Г.И. и др., 1992). Этот вид дистрофии гепатоцитов имеет инволютивный морфологический фенотип, но, учитывая сохранение ядера и очагов внутриклеточной регенерации, можно считать это состояние клетки обратимым. Это можно интерпретировать и как защитную реакцию клетки в условиях вирусной инфекции.

По результатам комплексного исследования хронического гепатита С Г.И. Непомнящих и соавт. (1999, 2002) сформулирована концепция антивирусной стратегии популяции паренхиматозных клеток печени, включающая снижение биосинтетических реакций гепатоцита и в связи с этим подавление репликации вируса, а также фокальную деградацию цитоплаз-матического компартмента и экзоцитоз с элиминацией вирусных частиц (цитосанация) с последующим восстановлением структуры гепатоцитов за счет внутриклеточной регенерации. Распространенность такого вида клеточных изменений свидетельствует о важной роли клеточно-инволютив-ной дистрофии в морфогенезе и прогнозе болезни.

При сопоставлении данных ПЦР по определению РНК HCV и степени активности процесса по биопсиям печени при хронической HCV-инфекции обнаружено, что наличие репликации вируса не имеет достоверной связи со степенью активности инфекционного процесса. В основе этого феномена лежит главным образом выраженная антивирусная реакция паренхиматозных клеток печени, нивелирующая способность HCV к интенсивной репликации, гетерогенности и изменчивости, которые обусловливают несостоятельность иммунного ответа.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Караваева, Юлия Юрьевна, 2006 год

1. Апросина З.Г., Игнатова Т.М., Крель П.Е. Вирусный гепатит С: Обзор // Арх. патол. 1994. - Т. 56. - № 6. - С. 79 - 82.

2. Аруин Л.И. Морфологическая классификация хронического гепатита // Арх. патол. 1995.-Т. 57.-№ 3. - С. 3 - 6.

3. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени // Рос. журн. гастроэнтерол. -1998.-Т. 8, №2. -С. 6- 11.

4. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь «Вирусные гепатиты». М.: Амипресс, 1999.

5. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М., 1998. - 459 с.

6. Горбаков В.В. Современные подходы к диагностике и лечению вирусного гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерол. 1998. - Т. 8, № 5. - С. 61 - 67.

7. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Клиническая гепатология сегодня и завтра // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. 2002. - Т. 12, № 1. - С. 4 - 9.

8. Игнатова Т.М. Естественное течение хронической HCV-инфекции // Рос. журн. гастроэнтерол. 2002. - Т. 12. - № 2. - С. 20 - 30.

9. Игнатова Т.М., Серов В.В. Патогенез хронического гепатита С // Арх. пат. -2001. -№ 3. С. 54-59.

10. Логинов А.С., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. М.: Медицина, 1985.-239 с.

11. Львов Д.К., Дерябин П.Г. Географическое распространение вируса гепатита С и его генотипов // Вопр. вирусол. 1997. - № 5. - С. 196- 199.

12. Львов Д.К., Самохвалов Е.И., Миширо С. и др. Закономерности распространения вируса гепатита С и его генотипов в России и странах СНГ // Вопр. вирусол. 1997.-№ 4.-С. 157-161.

13. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -720 с.

14. Михайлов М.И. Лабораторная диагностика гепатита С (серологические маркеры и методы их выявления) // Вирусные гепатиты. 2001. - № 2. -С. 35 -42.

15. П.Михайлов М.И., Попова О.В., Павлова И.П. и др. Маркеры инфицирования вирусом гепатита С и методы их выявления // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепатол. 1995.-Т. V.-N 2.-С. 21 -26.

16. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники. Л.: Медицина, 1969.-423 с.

17. Непомнящих Г.И. Прижизненная морфология крупных бронхов человека при хронических воспалительных заболеваниях легких. Новосибирск, 1977.-68 с.

18. Непомнящих Г.И., Непомнящих Л.М., Целлариус Ю.Г. Регенераторно-пластическая недостаточность органов при хронических общепатологических процессах. Препринт. - Новосибирск: НИИ РППМ СО РАМН, 1992.-30 с.

19. Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., Айдагулова С.В. и др. Ультраструктурные реакции клеточных популяций печени при действии РНК- и ДНКгеномных вирусов гепатита С+В // Бюл. экспер. биол. 1999. - Т. 128. - № 7. - С. 101 - 105.

20. Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., Непомнящих JI.M. и др. Альтерация и внутриклеточная регенерация гепатоцитов при действии РНК-геномного вируса гепатита С // Бюл. экспер. биол. 1999. - Т. 127. - № 5. - С. 583 -587.

21. Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., Сахарова Е.Г. и др. Гистопатология и ультраструктура печени при действии наркотических веществ в сочетании с вирусами гепатита С и В // Бюл. экспер. биол. 1999. - Т. 128. - № 9. -С. 351 -355.

22. Непомнящих Д.Л. Ультраструктурный анализ биоптатов печени при хронических гепатитах и гепатопатиях // Бюл. экспер. биол. 1994. - Т. 118.-№9.-С. 306-309.

23. Непомнящих Д.Л. Хронический гепатит: Патоморфология печени и желудка при регенераторно-пластической недостаточности: Автореф. дис. . докт. мед. наук. Новосибирск, 1998. - 58 с.

24. Никитин И.Г. Лечение хронического гепатита С: Вчера, сегодня, завтра // Рос. журн. гастроэнтерол. 2002. - Т. 12, № 6. - С. 11 - 16.

25. Пальцев А.И., Непомнящих Д.Л. Хронический гепатит: Эпидемиология, этиология, патогенез, патоморфология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Метод, реком. - Новосибирск, 1997. - 68 с.

26. Пинцани М. Эволюция фиброза печени: От гепатита к циррозу // Рос. журн. гастроэнтерол. 2002. - Т. 12, № 5. - С. 4 - 9.

27. Подымова С.Д. Гепатит С: современные подходы к диагностике и лечению // Рус. мед. журнал. 1996. - Т. 3. - № 1.

28. Покровский В.И., Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П. Хронический гепатит С: Современные представления о пато- и морфогенезе. Концепция антивирусной стратегии гепатоцитов // Бюл. экспер. биол. 2003. - Т. 135, №4.-С. 364-376.

29. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника. М.: Медицина, 1996. - 544 с.

30. Серов В.В. Морфологическое исследование в диагностике и лечении острых и хронических заболеваний печени // Рус. мед. журнал. 1996. - Т. 4. -№3.-С. 173- 174.

31. Серов В.В. Сравнительная морфологическая характеристика хронических вирусных гепатитов В и С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. 1999. -Т. 9. - № 1.-С. 36-40.

32. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. -М., 1989.-336 с.

33. Серов В.В., Севергина Л.О. Морфологические критерии оценки этиологии, степени активности и стадии процесса при вирусных хронических гепатитах В и С // Арх. патол. 1996. - Т. 58. - № 4. - С. 61 - 64.

34. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб: ТЕЗА, 1998. - 325 с.

35. Толоконская Н.П. Пато- и морфогенез гепатита С. Обоснование стратегии терапии персистирующих инфекций: Автореф. дис. . докт. мед. наук. -Новосибирск, 1999. 62 с.

36. Толоконская Н.П., Непомнящих Г.И., Киселев Н.Н. и др. Клиническая характеристика вирусного гепатита С // Эпид. инф. болезни. 1999. - № 5. -С. 20-23.

37. Уикли Б. Электронная микроскопия для начинающих. М.: Мир, 1975. -342 с.

38. Хазанов А.И., Некрасова Н.Н. Усовершенствование системы Child-Pugh в целях повышения точности прогноза цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол. 2002. - Т. 12, № 2. - С. 16 - 20.

39. Шахгильдян И.В, Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М., 2003. -383 с.

40. Шерлок LLL, Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. М.: Гэотар1. Медицина, 1999.-864 с.

41. Шустов А.В., Мишин В.П., Максютов А.З. и др. Маркеры вируса гепатита С и различных его генотипов у пациентов Новосибирска // Вопр. вирусол. -2000.-№ 6.-С. 22-27.

42. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х., Келли Е.И. Пункционная биопсия печени и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном гепатите С // Клин, персп. гастроэнтерол. гепатол. -2002. -№ 1.-С. 9-16.

43. Agnello V., Abel G., Elfahal M. et al. Hepatitis С virus and other Flaviviridae viruses enter cells via low density lipoprotein receptor // Proc. Natl. Acad. Sci. 1999. - Vol. 96. - № 22. - P. 12766 - 12771.

44. Agnello V., Abel G., Knight G.B., Muchmore E. Detection of widespread hepa-tocyte infection in chronic hepatitis С // Hepatology. 1998. - Vol. 28. - P. 573 -584.

45. Agnello V., De Rosa F.G. Extrahepatic disease manifestations of HCV infection: some current issues // J. Hepatol. 2004. - Vol. 40. - № 2. - P. 341 - 352.

46. Aizaki H., Saito A., Kusakawa I. et al. Mother-to-child transmission of a hepatitis С virus variant with an insertional mutation in its hypervariable region // J. Hepatol. 1996. - Vol. 25. - P. 608 - 613.

47. Alberti A. Optimizing PEG-interferon and ribavirin combination therapy for patients infected with HCV-2 or HCV-3: is the puzzle completed? // J. Hepatol.2004. Vol. 40. - № 6. - P. 1032 - 1035.

48. Alberti A. Towards more individualised management of hepatitis С virus patients with initially or persistently normal alanine aminotransferase levels //2005. J. Hepatol. - Vol. 42. - № 2. - P. 266 - 274.

49. Alberti A., Morsica G., Chemello L. et al. Hepatitis С viremia and liver disease in symptom-free individuals with anti-HCV // Lancet. 1992. - Vol. 340. - P. 697 - 698.

50. Alter HJ. The hepatitis С virus and its relationship to the clinical spectrum of

51. NANB hepatitis 11 J. Gastroenterol. Hepatol. 1990. - Suppl.l. - P. 78 - 94.

52. Alter H.J. HCV natural history: The retrospective and prospective in perspective // J. Hepatol. 2005. - Vol. 43. - № 4. - P. 550 - 552.

53. Alter M.J. Epidemiology of hepatitis С in the West // Semin. Liver Dis. 1995. -Vol. 15. -№ l.-P. 5- 14.

54. Altiparmak E., Sarita§ U., Altina§ E. et al. Relationship between histological damage, viral load and serum transaminase levels in patients with chronic hepatitis С//Turk. J. Gastroenterol.-2001.-Vol. 12.- №3.-P. 185- 188.

55. Barba G., Harper F., Harada T. et al. Hepatitis С virus core protein shows a cytoplasmic localization and associates to cellular lipid storage droplets // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997. - Vol. 94. - P. 1200 - 1205.

56. Bartenschlager R., Lohmann V. Replication of hepatitis С virus // J. Gen. Virol. -2000.-Vol. 81.-P. 1631 1648.

57. Beld M., Habibuw M.R., Rebers S.P. et al. Evaluation of automated RNA-extraction technology and a qualitative HCV assay for sensitivity and detection of HCV RNA in pool-screening systems // Transfusion. 2000. - Vol. 40. - P. 575 -579.

58. Bertoletti A., D'Elios M.M., Boni C. et al. Different cytokine profiles of intrahepatic T-cells in chronic hepatitis В and hepatitis С virus infection // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112. - P. 193 - 199.

59. Bertoletti A., Maini M.K. Protection or damage: A dual role for the virus-specific cytotoxic T lymphocyte response in hepatitis В and С infection? // Cur. Opin. Microbiol. 2000. - Vol. 3. - P. 387 - 392.

60. Bianchi L. Liver biopsy in elevated liver functions tests? An old question revisited // J. Hepatol. 2001. - Vol. 35. - № 2. - P. 290 -294.

61. Booth J.C.L. Chronic hepatitis C: the virus, its discovery and the natural history of the disease // J. Viral Hep. 1998. - Vol. 5. - P. 213 - 222.

62. Borrow P. Mechanisms of viral clearance and persistence.// J. Viral Hep. -1997. Vol. 4, Suppl. 2. - P. 16 - 24.

63. Bowen D.G., Walker C.M. The origin of quasispecies: cause or consequence of chronic hepatitis С viral infection? // J. Hepatol. 2005. - Vol. 42. - № 3. - P. 408-417.

64. Brechot C. The direct interplay between HCV NS5A protein and interferon transduction signal: from clinical to basic science // J. Hepatol. 1999. - Vol. 30.-№6.-P. 1152- 1154.

65. Bronowicki J. P., Venard V., Botte C. et al. Patient-to-patient transmission of hepatitis С virus during colonoscopy // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. -P. 237-241.

66. Brown P.M.J., Neuman M.G. Immunopathogenesis of hepatitis С viral infection: Thl/Th2 responses and the role of cytokines // Clin. Biochem. 2001. - Vol. 34.-P. 167- 171.

67. Bukh J., Miller R.H., Purcell R.H. Genetic heterogeneity of hepatitis С virus: quasispecies and genotypes // Semin. Liver Dis. 1995. - Vol. 15. - P. 41 - 63.

68. Cahen D.L., van Leeuwen D.J., ten Kate F.J. et al. Do serum ALAT values reflect the inflammatory activity in the liver of patients with chronic viral hepatitis? // Liver. 1996. - Vol. 16. - N 2. - P. 105 - 109.

69. Carvalho H.S., Baptista M.L., Pinto M.A. et al. Detection of hepatits С virus RNA by in situ hybridization in paraformaldehyde fixed biopsies // Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2005. - Vol. 100. - № 3. - P. 269 - 272.

70. Castillo I., Rodriguez-Inigo E., Bartolome J. et al. Hepatitis С virus replicates in peripherial blood mononuclear cells of patients with occult hepatitis С virus infection // Gut. 2005. - Vol. 54. - № 5. - P. 682 - 685.

71. Chan G., Kowdley K.V. Extrahepatic manifestation of chronic viral hepatitis // Compr. Ther. 1995. - Vol. 21. - № 4. - P. 200 - 205.

72. Chang M., Marquardt A.P., Wood B.L. et al. In situ distribution of hepatitis С virus replicative-intermediate RNA in hepatic tissue and its correlation with liver disease // J. Virol. 2000. - Vol. 74. - № 2. - P. 944 - 955.

73. Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J. et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome // Science. 1989. - Vol. 244.-P. 359-362.

74. Choo Q.L., Richman K.H., Han J.H. et al. 1991. Genetic organization and diversity of the hepatitis С virus // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991. - Vol. 88. -P. 2451-2455.

75. Chu H.W., Dash S., Gerber M.A. Genomic and replicative hepatitis С virus RNA sequences and histologic activity in chronic hepatitis С // Hum. Pathol. -1994. Vol. 25, N 2. - P. 160 - 163.

76. Chung R.T., Monto A., Dienstag J.L., Kaplan L.M. Mutations in the NS5A region do not predict interferon-responsiveness in American patients infected with genotype lb hepatitis С virus // J. Med. Virol. 1999. - Vol. 58. - P. 353 -358.

77. Coelho-Little E., Jeffers L.J., Bartholomew M. et al. Correlation of HCV-RNA levels in serum and liver tissue HCV-RNA levels in patients with chronic hepatitis // J. Hepatol. 1995. - Vol. 22. - P.248.

78. Colina R., Azambuja C., Uriarte R. et al. Evidence of increasing diversification of hepatitis С viruses // J. Gen. Virol. 1999. - Vol. 80. - P. 1377 - 1382.

79. Conry C.C. Hepatitis С virus diagnostics: technology, clinical applications and impacts // Trends Biotechnol. 1997. - Vol. 15. - № 2. - P. 71 - 76.

80. Cosserat J. et al. Immunological disorders in С virus chronic hepatitis // Nephrol. Dial. Transplant. 1996. - Vol. 11. - P. 31 - 36.

81. Craxi A., Camma C. Treating patients with HCV genotype 1 and low viraemia: More than meets the eye // J. Hepatol. 2006. - Vol. 44.-№ l.-P. 4-7.

82. Czaja A.J., Carpenter H.A. Sensitivity, specificity, and predictability of biopsy interpretation in chronic hepatitis С // Gastroenterology. 1993. - Vol. 105. -P. 1824- 1832.

83. Czaja A.J., Carpenter H.A., Santrach P.J., Moore S.B. Host- and disease-specific factors affecting steatosis in chronic hepatitis С // J. Hepatol. 1998. -Vol. 29.-P. 198-206.

84. Dearaujo M.S.T., Guerret S., Gerard F. et al. Quantitative studies on liver fibrosis and alpha-smooth muscle actin expression in heroin abusers // Cell. Mol. Biol. 1997. - Vol. 43 - P. 589 - 596.

85. De Francesco R. Molecular virology of the hepatitis С virus // J. Hepatol. -1999.-Vol. 31, Suppl. l.-P. 47-53.

86. Demetris A.J., Ruppert K. Pathologist's perspective on liver needle biopsy size? // J. Hepatol. 2003. - Vol. 39. - № 2. - P. 275 - 277.

87. De Moliner L., Pontisso P., De Salvo G.L. et al. Serum and liver HCV-RNA levels in patients with chronic hepatitis C: correlation with clinical and histological features // Gut. 1998. - Vol. 42. - P. 856 - 860.

88. Desmet V J., Gerber M., Hoofnagle J.H. et al. Classification of chronic hepatitis: Diagnosis, grading and staging // Hepatology. 1994. - Vol. 19. - P. 1513 - 1520.

89. Desmet V.J. Histological classification of chronic hepatitis // Acta Gastroenterol. Belg. 1997. - Vol. 60. - P. 259 - 267.

90. Desmet V.J. Liver tissue examination // J. Hepatol. 2003. - Vol. 39. - P. S43 -S49.

91. Di Bisceglie A.M., Goodman Z.D., Ishak K.G. et al. Long-term clinical andhistopathological follow-up of chronic posttransfusion hepatitis // Hepatology.- 1993. Vol. 14. - P. 969 - 974.

92. Diepolder H.M. Interferon-a for hepatitis C: antiviral or immunotherapy? // J.

93. Hepatol. 2004. - V. 40.-№6.-P. 1030- 1031.

94. Domingo E. Biological significance of viral quasispecies // Viral Hepatitis Rev.- 1996.-Vol. 2.-P. 247-261.

95. Dries V., Von Both I., Muller M. et al. Detection of hepatitis С virus in paraffin-embedded liver biopsies of patients negative for viral RNA in serum // Hepatology. 1999. - Vol. 29. - № 1. p. 223 - 229.

96. Ferreira-Gonzalez A., Shiftman M.L. Use of diagnostic testing for managing hepatitis С virus infection // Sem. Liver Dis. 2004. - Vol. 24. - Suppl. 2 - P. 9-18.

97. Friedman S.L. The cellular basis of hepatic fibrosis Mechanisms and treatment strategies // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - N 25. - P. 1828 -1835.

98. Fujie H., Yotsuyanagi H., Moriya K. et al. Steatosis and intrahepatica hepatitis С virus in chronic hepatitis // J. Med. Virol. 1999. - Vol. 59. - P. 141 - 145.

99. Galle P.R. Apoptosis and liver pathology // J. Hepatol. 1997. - Vol. 27. - P. 405 -412.

100. Garcia-Mediavilla M.V., Sanchez-Campos S., Gonzales-Perez P., Gomez

101. Gonzalo M. Differential contribution of hepatitis С virus NS5A and core proteins to the induction of oxidative and nitrosative stress in human hepatocyte-derived cells // J. Hepatol. 2005. - Vol. 43. - № 4. - P. 606 - 613.

102. Ghosh A.K., Majumder M., Steele R. et al. Hepatitis С virus NS5A protein protects against TNF-a mediated apoptotic cell death // Vir. Res. 2000. -Vol.67.-№2.-P. 173- 178.

103. Ghosh A.K., Steele R., Meyer K. et al. Hepatitis С virus NS5A protein modulates cell cycle regulatory genes and promotes cell growth // J. Gen. Virol. -1999.-Vol. 80.-P. 1179- 1183.

104. Goncalves P.L., Cunha C.B., Busek S.C. et al. Detection of hepatits С virus RNA in saliva samples from patients with seric anti-HCV antibodies // Braz. J. Infect. Dis. 2005. - Vol. 9. - № 1. - P. 28 - 34.

105. Gretch D.R., dela Rosa C., Carithers R.L. et al. Assessment of hepatitis С viremia using molecular amplification technologies: correlations and clinical implications // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 123. - P. 321 - 329.

106. Gu J., Wang L., Che Y. et al. Morphological alteration and biological properties of hepatocytes not related to tumorigenesis following transfection with HCV core protein // J. Viral. Hepat. 2005. - Vol. 12. - № 1. - P. 20 - 26.

107. Hagiwara H., Hayashi N., Mita E. et al. Quantitation of hepatitis С virus RNA in serum of asymptomatic blood donors and patients with type С chronic liver disease // Hepatology. 1993. - Vol. 17. - P. 545 - 550.

108. Haydon G.H., Jarvis L.M., Blair C.S. et al. Clinical significance of intrahepatic hepatitis С virus levels in patients with chronic HCV-infection // Gut. 1998. - Vol. 42. - № 4. - P. 570 - 575.

109. Healey C.J., Smith D.B., Walker J.L. et al. Acute hepatitis С infection aftersexual exposure // Gut. 1995. - Vol. 36. - P. 148 - 150.

110. Herkel J., Schuchmann M., Tiegs G., Lohse A.W. Immune-mediated liver injury // J. Hepatol. 2005. - Vol. 42. - № 6. - P. 920 - 923.

111. Herrine S.K., Friedman L.S. Divining the role of liver biopsy in hepatitis С // J. Hepatol. 2005. - Vol. 43. - № 3. - P. 374 - 376.

112. Hijikata M., Kato N., Ootsuyama Y. et al. Hypervariable regions in the putative glycoprotein of hepatitis С virus // Biochem. Biophys. Res. Commun. -1991.-Vol. 175.-P. 220-228.

113. Hoofiiagle J.H. Hepatitis C: The clinical spectrum of disease // Hepatology. -1997.-Vol. 26. -P.15 -20.

114. Horsmans Y. Chronic hepatitis C, depression and interferon // J. Hepatol. -2005. Vol. 42. - № 6. - P. 788 - 789.

115. Houghton M., Weiner A., Han J., Kuo G., Choo Q.L. Molecular biology of the hepatitis С viruses: implications for diagnosis, development and control of viral disease//Hepatology.-1991.-Vol. 14.-P. 381 -388.

116. Hussain A.B., Hussain Т., Anwar M. et al. Treatment response in HCV related chronic hepatitis // J. Coll. Physicians Surg. Рак. 2004. - Vol. 14. - № 8. -P. 466 - 469.

117. Hwang S.-J., Luo J.-C., Chu C.W. et al. Hepatic steatosis in chronic hepatitis С virus infection: Prevalence and clinical correlation // J. Gastroenterol. Hepatol.-2001.-Vol. 16.-P. 190- 195.

118. Idrovo V., Dailey P.J., Jeffers LJ. et al. Hepatitis D virus RNA quantification in right and left lobes of the liver in patients with chronic hepatitis С // J. Viral Hepat. 1996. - Vol. 3, № 5. - P. 239 - 246.

119. Ishak K.G. Pathologic features of chronic hepatitis: A review and update // Amer. J. Clin. Pathol. 2000. - Vol. 113, N 1. - P. 40 - 55.

120. Jerome K.R., Gretch D.R. Laboratory approaches to the diagnosis of hepatitis С virus infection // Minerva Gastroenterol. Dietol. 2004. - Vol. 50. - № 1. -P. 9-20.

121. Juki N., Hayashi N., Moribe T. et al. Relation of disease activity during chronic hepatitis С infection to complexity of hypervariable region 1 quasis-pecies // Hepatology. 1997. - Vol. 25. - P. 439 - 444

122. Kato N., Hijikata M., Ootsuyama Y. et al. Molecular cloning of the human hepatitis С virus genome from Japanese patients with non-A, non-B hepatitis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1990. - Vol. 87, N 24. - P. 9524 - 9528.

123. Kato N., Yokosuka O., Hosoda K. et al. Quantification of hepatitis С virus by competitive reverse transcription-polymerase chain reaction: increase of the virus in advanced liver disease // Hepatology. 1993. - Vol. 18. - P. 16-20.

124. Keating S., Coughlan S., Connell J. et al. Hepatitis С viral clearance in an intravenous drug-using cohort in the Dublin area // Ir. J. Med. Sci. 2005. -Vol. 174.-№ l.-P. 37-41.

125. Kim Y.J., Kim S.O., Chung H.J. et al. Population genotyping of hepatits С virus by matrix-assisted laser desorption / ionization time-of-flight mass spectrometry analysis of short DNA fragments // Clin. Chem. 2005. - Vol. 51. -№7.-P. 1123-1131.

126. Kojima S., Tanaka Y., Enomoto N. et al. Distribution of hepatitis С virus RNA in the liver and its relation to histopathological changes // Liver. 1996. -Vol. 16.-P. 55-60.

127. Kronenberger В., Herrmann E., Micol F. et al. Viral kinetics during antiviral therapy in patients with chronic hepatitis С and persistently normal ALT levels // Hepatology. 2004. - Vol. 40. -N 6. - P. 1442 - 1449.

128. Lai M.E., Mazzoleni A.P., Argiolu F. et al. Hepatitis С virus in multiple episodes of acute hepatitis in polytransfused thalassaemic children // Lancet. -1994. Vol. 343. - P. 388 - 390.

129. Lau J.Y., Davis G.L., Kniffen J. et al. Significance of serum hepatitis С virus RNA levels in chronic hepatitis С // Lancet. 1993. - Vol. 341. - P. 1501 -1504.

130. Lauer G.M., Walker B.D. Hepatitis С virus infection // N. Engl. J. Med. -2001.-Vol. 345. -№ 1.-P. 41 -52.

131. Major M.E., Feinstone S.M. The molecular biology of hepatitis С // Hepatol-ogy. 1997. - Vol. 25. - P. 1527 - 1538.

132. Martell M., Esteban J.I., Quer J. et al. Hepatitis С virus (HCV) circulates as a population of different but closely related genomes: quasispecies nature of HCV genome distribution // J. Virol. 1992. - Vol. 66. - P. 3225 - 3229.

133. McCormick S.E., Goodman Z.D., Maydonovitch C.L., Sjogren M.H. Evaluation of liver histology, ALT elevation, and HCV RNA titer in patients with chronic hepatitis С // Am. J. Gastroenterol. 1996. - Vol. 91. - P. 1516 -1522.

134. Mc Guinnes P.H., Bishop G.A., Painter D.M. et al. Intrahepatic hepatitis С RNA levels do not correlate with degree of liver injury in patients with chronic hepatitis С // Hepatology. 1996. - Vol. 23. - P. 676 - 687.

135. McHutchison J.G., Bartenschlager R., Patel K., Pawlotsky J.M. The face of future hepatitis С antiviral drug development: Recent biological and virologic advances and their translation to drug development and clinical practice // J.

136. Hepatol. 2006. - Vol. 44. - № 2. - P. 411 - 421.

137. Mehal W.Z. Intrahepatic T cell survival versus death: which one prevails and why? // J. Hepatol. 2003. - Vol. 39. - № 6. - P. 1070- 1071.

138. Memon M.I., Memon M.A. Hepatitis C: an epidemiological review // J. Viral Hep. 2002. - Vol. 9. - P. 84 - 100.

139. Minuk G.Y. The influence of host factors on the natural history of chronic hepatitis С viral infections // J. Viral Hepat. 1999. - Vol. 6. - P. 271 - 276.

140. Moriya K., Yotsuyanagi H., Shintani Y. et al. Hepatitis С virus core protein induces hepatic steatosis in transgenic mice // J. Gen. Virol. 1997. - Vol. 78. -P. 1527- 1531.

141. Moses P.L., Krawitt E.L., Aziz W., Corwin H.L. Renal failure associated with hepatitis С virus infection: improvement in renal function after treatment with interferon-cx // Dig. Dis. Sci. 1997. - Vol. 42. - № 2. - P. 443 - 447.

142. Muratori L., Gibellini D. A new route to apoptosis in hepatitis С virus infection // J. Hepatol. 2001. - Vol. 35. - № 6. - P. 814-815.

143. Naito M., Hayashi N., Hagiwara H. et al. Serum hepatitis С virus RNA quantity and histological features of hepatitis С virus carriers with persistently normal ALT levels // Hepatology. 1994. - Vol. 19. - P. 871 - 875.

144. Nakamura I., Imawari M. Cellular immune response in HCV infection // J. Gastroenterol.-2000.-Vol. 35.-P. 881 -889.

145. Nakogawa H., Shimomura H., Hasui T. et al. Quantitative detection of hepatitis С virus genome in liver tissue and circulation by competitive reverse transcription polymerase chain reaction // Dig. Dis. Sci. 1994. - Vol. 39. -P.225 -233.

146. Nascimbeni M., Rehermann B. Chronic HCV infection and the clonality of intrahepatic T cells // J. Hepatol. 2003. - Vol. 38. - № 5. - P. 677 - 680.

147. Negro F., Levrero M. // Hepatology. 1998. - Vol. 28. - P. 261-264.

148. Nelson D.R., Marousis C.G., Davis G. et al. The role of hepatitis С virus-specific cytotoxic T-lymphocytes in chronic hepatitis С // J. Immunol. 1997.-Vol. 158.-P. 1473- 1481.

149. Neumann A.U., Lam N.P., Dahari H. et al. Hepatitis С viral dynamics in vivo and the antiviral efficacy of interferon-alpha therapy // Science. 1998. - Vol. 282.- P. 103- 107.

150. Ogata N., Alter H.J., Miller R.H., Purcell R.H. Nucleotide sequence and mutation rate of the H strain of hepatitis С virus // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991.-Vol. 88.-P. 3392-3396.

151. Paradis V., Mathurin P., Laurent A. et al. Histological features predictive of liver fibrosis in chronic hepatitis С infection // J. Clin. Pathol. 1996. - Vol. 49.-№ 12.-P. 988- 1004.

152. Pasquinelli C., Shoenberer J.M., Chung J. et al. Hepatitis С virus core and E2 protein expression in transgenic mice // Hepatology. 1997. - Vol. 25. - № 3. -P. 719-728.

153. Pawlotsky J.-M. Hepatitis С virus infection: virus/host interactions // J. Viral Hep. 1998.-Vol. 5, Suppl. l.-P. 3-8.

154. Pembrey L., Newell M.L., Tovo P.A. The management of HCV infected pregnant women and their children // J. Hepatol. 2005. - Vol. 43. - № 3. -P. 515 -525.

155. Perez R.M., Ferreira A.S., Medina-Pestana J.O. et al. Is alanine aminotransferase a good marker of histologic hepatic damage in renal transplant patients with hepatitis С virus infection? // Clin. Transplant. 2005. - V. 19. - № 5. -P. 622 - 625.

156. Pham T.N., MacParland S.A., Mulrooney P.M. et al. Hepatitis С persistenceafter spontaneous or treatment-induced resolution of hepatitis С // J. Virol. -2004.-Vol. 78.-№ 11.-P. 5867-5874.

157. Puoti C. HCV carriers with persistently normal aminotransferase levels: normal does not always mean healthy // J. Hepatol. 2003. - Vol. 38. - № 4. - P. 529 -532.

158. Puoti C., Magrini A., Stati T. et al. Clinical, histological, and virological features of hepatitis С virus carriers with persistently normal or abnormal alanine transaminase levels // Hepatology. 1997. - Vol. 26. - P. 1393-1398.

159. Rehermann B. et al. Differential cytotoxic T-lymphocyte responsiveness to the hepatitis В and С viruses in chronically infected patients // J. Virol. -1996. Vol. 70. - № 10. - P. 7092 - 7102.

160. Rodrigues C.M.P., Brites D., Serejo F. et al. Apoptotic cell death does not parallel other indicators of liver damage in chronic hepatitis С patients // J. Viral Hepat. 2000. - Vol. 7. - P. 175 - 183.

161. Rodriguez-Inigo E., Bartolome J., de Lucas S. et al. Histological damage in chronic hepatitis С is not related to the extent of infection in the liver // Amer. J. Pathol.- 1999.-Vol. 154.-№6.-P. 1877- 1881.

162. Rosenberg W.M.C. Rating fibrosis progression in chronic liver diseases // J. Hepatol. 2003. - Vol. 38. - № 3. - P. 357 - 360.

163. Rubbia-Brandt L., Leandro G., Spahr L. et al. Liver steatosis in chronic hepatitis C: a morphological sign suggesting infection with HCV genotype 3 // Histopathology. 2001. -Vol. 39.-P. 119-124.

164. Saaden S., Cammell G., Carey W.D. et al. The role of liver biopsy in chronic hepatitis С // Hepatology. 2001. - Vol. 33. -N 1. - P. 196 - 200.

165. Schott P., Fayyazi A., Wietzke P., Ramadori G. Diagnostic laparoscopy compared to histological clinical and biochemical data in chronic HCV infection // Gastroenterology. 1998. - Vol. 114, № 4, Part 2. - P. 1338 - 1342.

166. Schuttler C.G., Thomas C., Discher T. et al. Variable ratio of hepatitis С virus RNA to viral core antigen in patient sera // J. Clin. Microbiol. 2004. - Vol. 42.-№5.-P. 1977- 1981.

167. Shimizu Y.K., Hijikata M., Iwamoto A. et al. Neutralizing antibodies against hepatitis С virus and the emergence of neutralization escape mutant viruses // J. Virol. 1994. - Vol. 68. - P. 1494 - 1500.

168. Shimizu Y.K., Feinstone S.M., Kohara M. et al. Hepatitis С virus: Detection of intracellular virus particles by electron microscopy // Hepatology. 1996. -Vol. 23. - P. 205 -209.

169. Simmonds P. Variability of hepatitis С virus // Hepatology. 1995. - Vol. 21. -P. 570-583.

170. Simmonds P., Holmes E. C., Cha T. A. et al. Classification of hepatitis С virus into six major genotypes and a series of subtypes by phylogenetic analysis of the NS-5 region // J. Gen. Virol. 1993. - Vol. 74. - P. 2391 - 2399.

171. Taylor J.A., Naoumov N.V. The potential of RNA interference as a tool in the management of viral hepatitis // J. Hepatol. 2005. - Vol. 42. - № 1. - P. 139 - 144.

172. Tillmann H.L., Wiegand J., Glomb I. et al. Diagnostic algorithm for chronic hepatitis С virus infection: role of the new HCV-core antigen assay // Z. Gastroenterol.-2005.-Vol. 43.-№ l.-P. 11 16.

173. Tokita H., Okamoto H., Iizuka H. et al. Hepatitis С virus variants from Jakarta, Indonesia classifiable into novel genotypes in the second (2e and 2f), tenth (10a) and eleventh (1 la) genetic groups // J. Gen. Virol. 1996. - Vol. 77.-P. 293-301.

174. Tokita H., Okamoto H., Iizuka H. et al. The entire nucleotide sequences of three hepatitis С virus isolates in genetic groups 7-9 and comparison withthose in the other eight genetic groups // J. Gen. Virol. 1998. - Vol. 79. - P. 1847-1857.

175. Tokita H., Okamoto H., Tsuda F. et al. Hepatitis С virus variants from Vietnam are classifiable into the seventh, eighth, and ninth major genetic groups // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. - Vol. 91. - P. 11022 - 11026.

176. Vaquer P., Canet R., Llompart A. et al. Histological evolution of chronic hepatitis C. Factors related to progression // Liver. 1994. - Vol. 14. - P. 265 -269.

177. Varela M., Bruix J. Hepatocellular carcinoma in the United States. Lessons from a population-based study in Medicare recipients // J. Hepatol. 2006. -Vol. 44. -№ l.-P. 8- 10.

178. Weiner A.J., Geysen H.M., Christopherson C. et al. Evidence for immune selection of hepatitis С virus (HCV) putative envelope glycoprotein variants: Potential role in chronic HCV infection // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1992. -Vol. 89.-P. 3468-3472.

179. Weiner A.J., Thaler M.M., Crawford K. et al. A unique, predominant hepatitis С virus variant found in an infant born to a mother with multiple variants // J. Virol. 1993. - Vol. 67. - P. 4365 - 4368.

180. Willson R.A. Extrahepatic manifestation of chronic viral hepatitis // Amer. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 92. - № 1. - p. 4 - 17.

181. Yeung E., Chung R.T. Rethinking hepatitis С viral kinetics: Insights into host-virus interactions in 'difficult-to-treat' groups and implications for novel treatment approaches // J. Hepatol. 2005. - Vol. 43. - № 5. - P. 748 - 750.

182. Yoon J.H., Gores G.J. Death receptor-mediated apoptosis and the liver // J. Hepatol. 2002. - Vol. 37. - № 3. - P. 400 - 410.

183. Yuki N., Hayashi N., Kamada T. HCV viraemia and liver injury in symptom-free blood donors // Lancet. 1993. - Vol. 342. - P. 444.

184. Zein N.N. Clinical significance of hepatitis С virus genotypes // Clin. Microbiol. Rev. 2000. - Vol. 13. - № 2. - P. 223 - 235.

185. Zein N.N., Persing D.H. Hepatitis С genotypes: current trends and future implications // Mayo Clin. Proc. 1996. - Vol. 71. - P. 458 - 462.

186. Zeng W.J., Zhang N., Liu C. et al. Histomorphological characteristics of liver tissue in patients with chronic viral hepatitis // Chinese J. Dig. Dis. 2002. -Vol. 3.-P. 18-22.

187. Zeuzem S. Induction therapy in chronic hepatitis C: deja-vu with pegylated interferons? // J. Hepatol. 2004. - Vol. 41. - № 3. - P. 488 - 490.

188. Zibert A., Meisel H., Kraas W. et al. Early antibody response against hyper-variable region 1 is associated with acute self-limiting infections of hepatitis С virus // Hepatology. 1997. - Vol. 25. - P. 1245 - 1249.

189. Zibert A., Schreier E., Roggendorf M. Antibodies in human sera specific to hypervariable region 1 of hepatitis С virus can block viral attachment // Virology. 1995. - Vol. 208. - P. 653 - 661.

190. Zignego A.L. Enhanced TH1 cytokine production in hepatitis С virus-infected patients with mixed cryoglobulinemia: understanding the pathological issues //J. Hepatol.-2004.-Vol. 41.-№6.-P. 1045- 1049.

191. Zignego A.L., Brechot C. Extrahepatic manifestations of HCV infection: facts and controversies // J. Hepatol. 1999. - Vol. 31. - № 2. - P. 369 - 376.

192. Zuckerman E. Expansion of CD5+ B-cell overexpressing CD81 in HCV infection: towards better understanding the link between HCV infection, B-cell activation and lymphoproliferation // J. Hepatol. 2003. - Vol. 38. - № 5. -P. 674 - 676.