Ремоделирование сердца и предикторы эффективности электроимпульсной терапии при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Казакова, Наталья Юрьевна

• Казакова, Наталья Юрьевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Казакова, Наталья Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ

ПРЕДСЕРДИЙ (обзор литературы)

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Дизайн исследования.

2.2. Эхокардиографическое исследование.

2.3. Холтеровское мониторирование.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава 3. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ > ПРЕДСЕРДИЙ.

3.1. Клинико-функциональные особенности больных артериальной гипертензией с резистентной к электроимпульсной терапии фибрилляцией предсердий.

3.2. Клинико-функциональные особенности больных артериальной гипертензией с постоянной и персистирующей фибрилляцией предсердий,

3.3. Клинико-функциональные особенности больных артериальной гипертензией с персистирующей фибрилляцией предсердий в зависимости от длительности удержания синусового ритм.

3.5. Резюме.

Глава 4. ПОСТКОНВЕРСИОННОЕ ДЕРЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ.

4.1. Диастолическая функция левого желудочка и давление в левом предсердии.

4.2. Объем и систолическая функция левого предсердия.

4.3. Состояние ушка левого предсердия.

4.5. Резюме.

Глава 5. ПРЕДИКТОРЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ И УДЕРЖАНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

5.1. Предикторы эффективности электрической кардиоверсии при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией.

5.2. Предикторы длительности удержания синусового ритма после электрической кардиоверсии у больных артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий.

5.3. Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ремоделирование сердца и предикторы эффективности электроимпульсной терапии при фибрилляции предсердий у больных артериальной гипертензией»

Актуальность исследования

Широкая распространенность фибрилляции предсердий (ФП) и тяжесть связанных с ней осложнений выводят эту аритмию в число наиболее актуальных проблем современной кардиологии [157]. Среди причин ФП заметное место занимает артериальная гипертензия (АГ), патогенез которой «пересекается» с патогенезом ФП, по меньшей мере, в двух точках. Одна из них — вегетативная дисфункция, роль которой в развитии АГ не вызывает сомнений [79, 16, 270, 269], другая — ремоделирование левого предсердия, обусловленное нарушением диастолической функции левого желудочка [2, 78].

Известно, что вегетативный дисбаланс и перенапряжение миокарда левого предсердия, обусловленное диастолической дисфунцией левого желудочка, повышают триггерную активность кардиомиоцитов и создают предпосылки для циркуляции волны возбуждения по предсердиям, то есть способствуют появлению и стабилизации ФП [2, 88, 116]. Это позволяет считать ФП таким же закономерным следствием АГ, каким является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).

Гемодинамическое значение ФП связано с выпадением их механической систолы, вклад которой в общую производительность сердца составляет от 10 до 15% [10, 136]. Однако роль предсердной систолы в поддержании адекватной насосной функции сердца возрастает при снижении способность желудочков к расслаблению, что характерно для большинства больных АГ с ГЛЖ. В такой ситуации выпадение предсердной систолы из-за ФП может стать причиной легочного застоя [139], что необходимо учитывать при решении вопроса о тактике ведения больных АГ с ФП, в частности, при решении вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма.

Решение этого вопроса в значительной мере зависит от вероятности успеха кардиоверсии и предполагаемой длительности удержания синусового ритма. Между тем специальных исследований, посвященных изучению эффективности различных подходов к лечению ФП у больных АГ, не проводилось. Имеются лишь. разрозненные и достаточно противоречивые данные, о влиянии- на эффективной кардиоверсии и длительность последующего удержания синусового ритма возраста больных, продолжительности пароксизма ФП [220], размера левого предсердия и скорости восстановления его систолической функции [110].

В последнее время для прогнозирования угрожающих жизни аритмий широко используется оценка турбулентности сердечного ритма — кратковременных колебаний частоты сердечных сокращений (ЧСС), возникающих после желудочковых экстрасистол [250, 122, 239, 87]. Имеются данные, что изменение турбулентности сердечного ритма после наджелудочковых экстрасистол предшествует пароксизму ФП [182, 186], что дает возможность использовать анализ «предсердной» турбулентности для прогнозирования длительности удержания синусового ритма. Однако в целом вопрос о возможности использования показателей турбулентности сердечного ритма при предсердной эктопии для прогнозирования рецидивов ФП представляется очень мало изученным.

Резюмируя вышеизложенное, следует признать,, что вопрос о патогенетической- связи АГ и ФП, о влиянии выпадения систолической функции предсердий на состояние сердца и возможностях использования его структурно-функциональных характеристик для прогнозирования эффективности кардиоверсии остаются недостаточно изученными. Научная и практическая актуальность поиска ответов на, перечисленные вопросы не вызывает сомнения, чем и определяется необходимость продолжения исследований в этой области.

Цель исследования

Изучить особенности ремоделирования сердца при ФП у больных АГ, влияющие на эффективность кардиоверсии и длительность удержания синусового ритма.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность электроимпульсной терапии при ФП у больных АГ, и сроки удержания синусового ритма после его восстановления.

2. Выявить особенности ремоделирования сердца характерные для больных АГ с постоянной формой ФП.

3. Изучить особенности ремоделирования сердца и вегетативной регуляции его деятельности у больных АГ с персистирующей ФП, различающихся длительностью удержания синусового ритма после успешной электрической кардиоверсии.

4. Исследовать динамику структурно-функционального состояния левого предсердия на протяжении 2 недель после успешной кардиоверсии.

5. Выявить предикторы успешной электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ.

6. Выявить предикторы длительности сохранения синусового ритма после кардиоверсии у больных АГ с персистирующей ФП.

Научная новизна исследования и его результатов

В настоящем исследовании впервые предпринята попытка изучения влияния особенностей ремоделирования сердца и вегетативной- регуляции его деятельности на' эффективность электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ и длительность последующего удержания синусового ритма. Впервые для оценки вегетативной регуляции сердечной деятельности у данной категории больных использовано определение показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердным экстрасистолам. Впервые изучены изменения структурно-функционального состояния левого предсердия и его ушка на протяжении двух недель после успешной электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ.

Впервые показано, что предикторами- низкой эффективности электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ служат дилатация левого желудочка, нарушение его систолической функции, резкое увеличение объема левого предсердия, увеличение диаметра его ушка и повышение давления в легочной артерии.

Впервые установлено, что предикторами раннего рецидива ФП после успешной- электрической- кардиоверсии у больных АГ являются, нарушение диастолической функции левого желудочка, значительная дилатация левого предсердий, не уменьшающаяся после восстановления синусового ритма, и вегетативная дисфункция, проявлением которой служат патологические значения показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердной эктопии.

Впервые показано, что у больных АГ с персистирующей ФП после успешной кардиоверсии отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии, восстановление его сократительной функции и возрастание скорости изгнания крови из ушка левого предсердия. Однако уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка происходит только у больных с последующим длительным удержание синусового ритма.

Практическое значение результатов исследования

Результаты проведенного исследования позволили разработать четкие критерии прогнозирования успеха электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ и вероятности длительности удержания синусового ритма.

Доказано, что на высокую вероятность успешной кардиоверсии указывают длительность АГ менее 10 лет, отсутствие гипертрофии левого желудочка и выраженной дилатации предсердий. На высокую вероятность сохранения синусового года более полугода указывает нормальная диастолическая функция левого желудочка.

Использование указанных прогностических признаков в практической работе может существенно повысить эффективность лечения больных АГ с персистирующей ФП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Низкая эффективность электрической кардиоверсии при ФП у больных АГ ассоциируется с дилатацией и нарушением систолической функции левого желудочка, резким увеличеним объема левого предсердия, увеличением диаметра его ушка и повышением давления в легочной артерии.

2. После успешной кардиоверсии у всех больных АГ с персистирующей ФП отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии и восстановление его сократительной функции, а у больных с последующим длительным сохранением синусового ритма — уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка.

3. Патологические показатели турбулентности сердечного ритма, рассчитанные по предсердным эктопиям в первые сутки после успешной кардиоверсии отмечаются у больных АГ с высокой вероятностью развития раннего рецидива ФП.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Казакова, Наталья Юрьевна

выводы

1. При ФП у больных АГ электроимпульсная терапия, эффективна более чем в 80% случаев. У половины больных (49%) в течение полугода после успешной электрической кардиоверсии развивается рецидив ФП.

2. Для больных АГ с постоянной формой ФП характерны дилатация левого желудочка, нарушение его систолической функции, резкое увеличение объема левого предсердия, увеличение диаметра его ушка и повышение давления в легочной артерии.

3. Для больных АГ с персистирующей ФП и коротким периодом удержания синусового ритма характерны нарушение диастолической функции левого желудочка, значительная дилатация« левого предсердий, не уменьшающаяся после восстановления синусового ритма, и вегетативная дисфункция, проявлением которой являются патологические значения показателей турбулентности сердечного ритма, рассчитанных по предсердной эктопии.

4. В течение 2 недель после успешной кардиоверсии у больных АГ с персистирующей ФП отмечается постепенное улучшение диастолической функции левого желудочка, снижение давления в левом предсердии, восстановление его сократительной функции и возрастание^ скорости изгнания крови из ушка левого предсердия. Наряду с этим у больных с длительным удержанием синусового ритма отмечается уменьшение объема левого предсердия и диаметра его ушка.

5. При ФП у больных АГ на высокую вероятность (95% и более) успешной кардиоверсии указывают длительность АГ менее 10 лет, отсутствие гипертрофии левого желудочка и выраженной дилатации предсердий. На низкую вероятность (менее 15%) восстановления синусового ритма указывает продолжительность пароксизма ФП более года.

6. После успешной кардиоверсии на высокую вероятность (95% и более) сохранения синусового года более полугода указывает нормальная диастолическая функция левого желудочка, а на высокую вероятность раннего рецидива ФП — объем левого предсердия более 82 мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При решении вопроса о восстановления синусового ритма при ФП у больных АГ следует учитывать, что вероятность успешной электрической кардиоверсии превышает 95% при длительности АГ менее 10 лет, отсутствии гипертрофии и дилатации левого желудочка, объеме левого предсердия менее 100 мл, диметре его ушка менее 2 см и объеме правого предсердия менее 82 мл. При продолжительности пароксизма ФП более года вероятность восстановления'синусового ритма не превышает 15%.

2. После успешного восстановления синусового ритма у больных АГ вероятность развития рецидива ФП в ближайшие 6 месяцев превышает 90% при скорости распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка менее 58,5 см/с, объеме левого предсердия более 82 мл и правого предсердия более 62 мл. Таким больным целесообразно назначать профилактическую антиаритмическую терапию.

3. Перечисленные выше показатели следует определять после восстановления систолической функции предсердий, то есть не раньше третьего дня после проведения электрической кардиоверсии.

4. Для оценки вероятности развития раннего рецидива ФП у больных АГ может быть использовано определение показателя турбулентности синусового ритма, рассчитанного по предсердным эктопиям в период от 8 до 16 часов после кардиоверсии. Если в это время ТБ < 4 мс/ЯЛ, то вероятность развития рецидива ФП в ближайшие полгода превышает 90%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Казакова, Наталья Юрьевна, 2011 год

1. Агеев Ф. Т. Национальные Рекомендации ВЕОК и ОССН по диагностике и лечению ХМН (второй пересмотр) / Ф. Т. Агеев, Г. П. Арутюнов, М. Г. Глейзер // Сердечная недостаточность. 2006. - №7. - С. 52 - 66.

2. Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности, дисс. . докт. мед. наук. 1997; 241.

3. Амиянц, В. Ю. О возможности превентивной диагностики ишемической дисфункции левого желудочка по данным динамики ЭКГ / В. Ю. Амиянц, В. А. Уткин // Российский кардиологический журнал. — 2004. №5. - С. 62 - 69.

4. Андреев Д.А. Натрийуретические пептиды В-типа при сердечной недостаточности / Д. А. Андреев, М. С. Рыкова // Клиническая медицина. 2004. - № 6. - С. 4-8.

5. Аникин В. В. Особенности проявления аритмий при стенокардии, сочетающейся с сахарным диабетом II типа / В. В. Аникин, В. В. Савин // Кардиология. 1999. - №12. - С. 24 - 28.I

6. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: клинико-функциональные аспекты / Л. А. Лещинский и др. // Клиническая медицина. 2005. - №6. - С. 33 - 37.

7. Ассиметрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки при ишемической болезни сердца / В. А. Кузнецов и др. // Кардиология. -2006. Т.46 - №3. - С. 56 - 57.

8. Атьков О. Ю. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в диагностике тромбоза ушка левого предсердия при мерцательной аритмии / О. Ю. Атьков, Д. М. Атауллаханова, Е. С. Быкова // Кардиология. 1999. - № 12. - С. 58 - 62.

9. Баллюзек М.Ф. Гормоны сердца в формировании сердечно -сосудистой патологии / М. Ф. Баллюзек, Т. Н. Гриненко, И. М. Кветной // Клиническая медицина. 2005. - № 11. - С. 4 - 12.

10. Барац С.С. Диастолическая дисфункция-сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии и классификации / С. С. Барац, А. Г. Закроева // Кардиология. 1998. - № 5. - С. 69 - 76.

11. Беленков Ю. Н. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / Ю. Н. Беленков, Р. Г. Оганов. М: ГЕОТАР - Медиа, 2007.- 398с.

12. Бойцов С. А. Мерцательная аритмия / С. А. Бойцов. Изд-во ООО «ЭЛБИ - СПб», 2001. - 335 с.

13. Бойцов С. А. Нарушения ритма при хронической сердечной недостаточности / С. А. Бойцов, А. М. Подлесов // Сердечная недостаточность.- 2001. №2. - С. 224 - 227.

14. Бокерия Л.А. Современные подходы к нефармакологическому лечению фибрилляции предсердий / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили // Анналы аритмологии 2005". - № 2. - С. 49 - 67.

15. Бурумкулова Ф. Ф. Сердечно сосудистая система при диффузном токсическом зобе / Ф. Ф. Бурумкулова, Г. А. Котова, Г. А. Герасимов // Проблемы эндокринологии. - 1995. - № 5. - С.41 - 46.

16. Вейна А. М. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика; под ред. A.M. Вейна. М: Медицинское информационное агентство; 2000.

17. Виноградов В. Ф. Отчет об изучении распространенности факторов риска и информированности населения Тверской области о здоровом образе жизни / В. Ф. Виноградов, В. С. Волков, И. С. Петрухин. — Тверь, 1998.- 181 с.

18. Влияние возраста и систолической дисфункции левого желудочка на смертность больных с постинфарктным кардиосклерозом ихронической сердечной недостаточностью / Р. М. Бабарскене и др. // Кардиология. 2005. - Т.45, №9. - С. 82 - 83.

19. Выявление и предикторы тромбоза в ушке левого предсердия у больных с МА / И. В. Зотова и др. // Кардиология. 2004. - №6. - С. 65 -74.

20. Горшкова Е.С. Роль генетических факторов в развитии мерцательной аритмии / Е. С. Горшкова, JI. О. Минушкина, А. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко // Кардиология. 2007. - № 12. - С. 57 - 62.

21. Гриффин Б. Кардиология /Б. Гриффин, Э. Тополь. — М.: «Практика», 2008.- 1214 с.

22. Гуревич М. А. Нарушения ритма при хронической сердечной недостаточности (предикторы, методы коррекции) / М. А. Гуревич // Кардиология. 2003. - №11. - С. 76 - 79.

23. Гуревич М. А. Некоторые особенности клиники и лечения сердечной недостаточности у пожилых / М. А. Гуревич // Российский кардиологический журнал. 2002. — №1. - С. 81 - 85.

24. Денисюк В.И. Аритмии сердца: Достижения, проблемы и перспективы на рубеже XX-XXI веков / В. И. Денисюк. Винница: Логос, 1999. -520 с.

25. Денисюк В.И. Лечение аритмий сердца: Пути повышения эффективности и безопасности антиаритмических препаратов / В. И. Денисюк, Г. В. Дзяк, В. М. Мороз. Винница - Днепропетровск: ГП ГКФ, 2005.-640 с.

26. Джанашия П.Х. Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения / П. X. Джанашия, В. А. Назаренко, С. А. Николенко. -М., 2001.-107 с.

27. Джанашия П.Х. Основные причины и принципы лечения фибрилляции предсердий / П. X. Джанашия, 3. С. Шогенов // Медицинский вестник. 2005. - № 26. - С. 34 - 45.

28. Диагностика и лечение стабильной стенокардии // Рекомендации ВНОК. М., 2004. - 28 с.

29. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. -№4, приложение 2. — 28 с.

30. Дурманов С. С. Оценка эффективности электроимпульсной терапии в зависимости от некоторых размеров сердца у больных мерцательной аритмией / С. С. Дурманов, Л. Ф. Бартош, Н. П. Ульков // Кардиостим. III. — 1998. — Параграф

31. Дурманов С. С. Изменение центральной гемодинамики у больных мерцательной аритмией после проведения электроимпульсной терапии / С. С. Дурманов, Ф. А. Бартош, Л. Ф. Бартош // Кардиостим. III. — 1998. —Параграф 32.

32. Егоров Д. Ф. Перспективы развития немедикаментозных способов лечения фибрилляции предсердий / Д. Ф. Егоров // Вестник аритмологии. 1997. - № 6. - С. 68 - 78.

33. Егоров Д. Ф. Мерцательная аритмия: стратегия и тактика-лечения на пороге XXI века / Д. Ф. Егоров, Л. А. Лещинский, А. В. Недоступ, Е. Е. Тюлькина. СПб:, Ижевск, М. - 1998. - 413с.

34. Зотова И.В. Выявление и морфофункциональные предикторы тромбоза5 в ушке левого предсердия у больных с мерцательной аритмией. / И. В. Зотова, Д. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко // Кардиология. 2004. - №6. - С. 65 - 74.

35. Зотова И. В. Выявление и морфофунциональные предикторы тромбоза в ушке левого предсердия у больных с мерцательной аритмией / И. В. Зотова, Д. А. Затейщиков, Б. А. Сидоренко // Кардиология. 2004. — Т.44, №6. - С. 65 - 75.

36. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий /Д. В. Преображенский и др. // Кардиология. 2006. -Т.46, №9 - С. 84 - 94.

37. Искендеров Б. К. Частота выявления нарушений ритма в зависимости от изменений геометрии левого желудочка при гипертонической болезни / Б.Х. Искендеров, Т. М. Шибаева, А. А. Минкин // Кардиология: 2004:-№41-С: 71 - 72.

38. Ишемическое ремоделирование левого желудочка (определение;.патогенез, диагностика, медикаментозная и хирургическая коррекция) / Ю. И. Бузиашвили и др:. // Кардиология. 2002. - Т.42, №10. - С. 88 - 95.

39. Камшилова Е.А. Влияние хинидина и новокаинамида на трепетание и мерцание предсердий и: эффективность дефибриллирующего разряда в эксперименте / Е. А. Камшилова // Архив истории? дефибрилляции в СССР и России: Статьи и тезисы. Январь 1975;

40. Канорский С. Г. Пароксизмальная фибрилляция предсердий как неоднородный объект: взаимоотношения вегетативных влияний на сердце и уязвимости предсердий / С. Г. Канорский, В. В. Скибицкий // Кардиология. 1999. - № 2. - С.66 - 69.

41. Канорский С. Г. Пароксизмальная'фибрилляция предсердий как неоднородный объект: взаимоотношение вегетативных влияний на сердце и уязвимости предсердий / С. Г. Канорский, В. В. Скибицкий // Кардиология. 1999. - №2. -С. 66- 69.

42. Кардиология, 2003, 8, стр. 68-72.

43. Кардиология, 2003, 8, стр. 83-94.

44. Кузнецов Г. Е. Клинико-морфологические параллели ремоделирова-ния левого желудочка при. хронической сердечной недостаточности / Г. Е. Кузнецов // Кардиология. 2003. - №12. — С. 19 - 22.

45. Курбанов Р. Д. Амиодарон в восстановлении синусового ритма и профилактике пароксизмов фибрилляции предсердий больных дилатационной кардиомиопатией / Р. Д. Курбанов, Т. А. Абдуллаев, Е.

46. B. Киякбаева, Н. А. Курбанов, И. Р. Прохорова // Вестник аритмологии.- 2001.-№24.-С. 31-35.

47. Кушаковский М. С. Аритмии сердца (расстройства сердечного ритма и нарушения проводимости, причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение) / М. С. Кушаковский. СПб.: Фолиант, 1998. — 640 с.

48. Кушаковский М. С. Фибрилляция предсердий. СПб.: Фолиант, 1999.- 175 с.

49. Кушаковский М.С. Об изолированной фибрилляции предсердий / М. С. Кушаковский // Вестник аритмологии. 2002. - № 28. - С. 9-12.

50. Кушаковский М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика). СПб.: ИКФ «Фолиант», 1999. - 176 с.

51. Кушаковский М. С. Топографическая диагностика и клинико-патогенетическая классификация предсердных тахикардии // М. С. Кушаковский, Ю. Н. Гришкин // Вестник аритмологии. 1999. - №12. -С. 67-72.60