Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Кузнецов, Александр Владимирович

• Кузнецов, Александр Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кузнецов, Александр Владимирович

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РЕКТО-АБДОМИНАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ.

Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Общий анализ операционных осложнений.

2.3. Методы контроля за состоянием ректо-абдоминального лоскута.

Глава 3. ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РЕКТО-АБДОМИНАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ.

3.1. Анатомия кровоснабжения ректо-абдоминального лоскута.

3.2. Анализ осложнений по вариантам реконструкции.

3.3. Реконструкция молочной железы свободным Т11АМ-лоскутом.

3.4. Реконструкция ТЛАМ-лоскутом на двух мышечных ножках.

3.5. Реконструкция ТИАМ-лоскутом на одной мышечной ножке.

3.6. Сравнение критических зон основных вариантов ТИАМ-лоскута.

3.7. Реконструкция Т11АМ-лоскутом на одной мышечной ножке с дополнительной васкуляризацией.

3.8. Применение вертикального ректо-абдоминального лоскута.

3.9. Определение порогового уровня оксигенации в критических зонах.

Глава 4. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ РЕКТО-АБДОМИНАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ.

4.1. Определение значимости предоперационных факторов риска.63.

4.2. Возраст.

4.3. Курение.

4.4. Рубцы донорской зоны после ранее перенесённых операций.

4.5. Ожирение.

4.6. Предоперационная лучевая терапия.

4.7. Предоперационная химиотерапия.

4.8. Сочетанное влияние факторов риска.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Реконструкция молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у онкологических больных»

Заболеваемость раком молочной железы (РМЖ) среди женщин в России имеет стойкую тенденцию к неуклонному росту. За период с 1990 по 2000 гг. прирост стандартизованных показателей заболеваемости составил 32,5%, что выразилось в том, что в 2000 г. в нашей стране было выявлено 44,8 тысячи женщин впервые заболевших РМЖ. В 2003 г. количество вновь выявленных случаев заболеваний РМЖ составило уже 46,3 тысячи человек [14].

Именно быстрый неуклонный рост количества больных РМЖ определяет актуальность детального изучения, разработки и внедрения современных методов лечения и реабилитации женщин, страдающих данной патологией [6,9,19,25,26,27,40,52], так как больше 10 % из них составляют молодые женщины, для которых удаление молочной железы является серьёзной психоэмоциональной травмой [54,76].

За последнее десятилетие в лечении и диагностике РМЖ достигнуты значительные успехи. За период с 1996-2004 гг. увеличилась доля больных с выявленными I-II стадиями заболевания, снизилась одногодичная летальность [14]. Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения л/у при II стадии заболевания составляет до 78% , а при I стадии до 91,3% [26,29]. Однако по-прежнему многие женщины больные РМЖ, которым невозможно проведение органосохраняющих операций, стоят перед выбором между необходимостью мастэктомии и желанием сохранить контуры собственного тела. Психотерапия и наружное протезирование не устраняют многочисленных проблем, поэтому восстановление формы груди является основным средством реабилитации [16,90]. Так Morris и соавт. отмечают, что через 1-2 года после мастэктомии 18-23% оперированных больных испытывали серьёзные сексуальные проблемы, а у 22-25% наблюдалась тяжелая депрессия, которая потребовала психотерапевтической помощи [102]. Подобные результаты встречаются и у других авторов [128]. По данным Малыгина E.H. - у пациенток перенесших мастэктомию в 90% случаев отмечается чувство неполноценности, в 75% - страх смерти, депрессия, отчаяние. У 22% пациенток после мастэктомии происходит распад семьи [31]. Часть упомянутых нарушений психики может быть ослаблена или даже предупреждена, если за мастэктомией следует реконструктивная операция [23].

В 1978 г. ВОЗ разработала четкое определение здоровья как состояния полного физического и психического благополучия, а не только отсутствие заболевания или физической несостоятельности. Таким образом, удалив молочную железу с опухолью, врач только начинает борьбу за здоровье пациентки.

Цель работы

Улучшение качества лечения и сокращение количества осложнений у больных РМЖ при реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом, путём определения показаний и противопоказаний к данной операции, выбора варианта реконструкции и техники её исполнения в соответствии с индивидуальными особенностями кровоснабжения реципиентной и донорской зон, сопутствующей патологией, а также проводимой неоадъювантной и адъювантной противоопухолевой терапией.

Задачи работы

1. Дать клиническую характеристику контингенту больных с реконструкцией ректо-абдоминальным лоскутом при РМЖ.

2. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов реконструкции молочной железы различными вариантами ректо-абдоминального лоскута у больных РМЖ.

3. Разработать критерии профилактики некротических осложнений ректо-абдоминального лоскута при различных вариантах его использования для реконструкции молочной железы путём интраоперационного определения жизнеспособности ткани лоскута методом измерения оксигенации.

4. Определить факторы риска, позволяющие, на предоперационном этапе, принять решение о показаниях и противопоказаниях, времени выполнения и варианте реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом у больных РМЖ.

5. Проанализировать осложнения и разработать пути их профилактики.

Научная новизна

Впервые дана комплексная сравнительная оценка непосредственных результатов реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом у различных групп больных РМЖ. Проанализированы показания и противопоказания к реконструкции различными вариантами ректо-абдоминального лоскута у больных РМЖ, на основании проводимой неоадъювантной и адъювантной химиотерапии, лучевой терапии и сопутствующей патологии. Впервые даны рекомендации по выбору варианта реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом у больных РМЖ с учётом-особенностей анатомического строения сосудов реципиентной и донорской зон, данных оксигенации лоскута, полученных в результате интра- и послеоперационного исследования оксигенации тканей лоскута. Изучены возможные осложнения и даны рекомендации по их профилактике.

Практическая значимость

Внедрение в практическое здравоохранение результатов исследования позволит хирургам производить адекватный выбор варианта и техники исполнения реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом у больных РМЖ, что даст возможность с одной стороны расширить показания, а с другой уменьшить количество осложнений при указанном виде операций. А в конечном итоге позволит вернуть к полноценной жизни и работе значительную категорию женщин, перенёсших мастэктомию в ходе лечения РМЖ.

Форма внедрения

Основные положения работы доложены на совместной научной конференции НИИ КО ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений соответствующего профиля НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и хирургического отделения №4 МГОБ №62. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 в иностранной печати.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Кузнецов, Александр Владимирович

выводы

1. Основной контингент больных, обращающихся за реконструкцией молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом составляют женщины наиболее трудоспособного и социально- активного возраста от 30 до 49 лет (82,3%), со II (50,0%) стадией рака молочной железы, основной формой злокачественной опухоли является инфильтративный (99%) протоковый (46,1%) рак. В 65,5% случаев перед восстановительной операцией была проведена специфическая противоопухолевая терапия.

2. У 32% пациентов после реконструкции молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом возникли послеоперационные осложнения в виде некрозов лоскута (11,8%), абдоминальной донорской зоны (8,4%) или сочетанного некроза лоскута и абдоминальной зоны (11,8%).

3. Из рассмотренных в работе вариантов использования ректо-абдоминального лоскута наилучшие результаты с наименьшим количеством осложнений (11,5%) имелись в группе свободного TRAM-лоскута. Количество осложнений реконструкции TRAM-лоскутом на двух мышечных ножках 33,3%, VRAM 20%, наибольшее количество осложнений (50%) с преобладанием (40%) глубоких некрозов имелось при варианте лоскута на одной мышечной ножке.

4. Применение лазерной оксиметрии во время операции и в раннем послеоперационном периоде позволяет принять решение о жизнеспособности ткани лоскута. Количество осложнений резко возрастает после снижения оксигенации ниже 70% и достигает 80% некрозов при оксигенации ниже 60%.

5. К критическим по недостаточному кровоснабжению среди основных применяемых вариантов лоскута, относятся IV зона при свободном ректо-абдоминальном лоскуте, обе вторые зоны при лоскуте на двух мышечных ножках, а также III и IV зоны лоскута на одной мышечной ножке, что обусловлено анатомией коллатеральной сосудистой сети питающей ректо-абдоминальный лоскут. Наибольшую оксигенацию критических зон имел свободный лоскут, наименьшую лоскут на одной мышечной ножке.

6. К системным факторам риска послеоперационных осложнений относятся: ожирение (увеличивает количество некрозов лоскута в 3,0 раза, донорской зоны в 2,5 раза), курение (лоскута в 2,4 раза, донорской зоны в 3,5 раза), а также ХТ в объёме 6 и более курсов законченная в срок менее 12 месяцев до реконструктивной операции.

7. Местные факторы риска: лучевая терапия реципиентной зоны в дозе 40 Гр и более при варианте свободного лоскута, рубцы донорской зоны после ранее произведённых операций не увеличивают количество осложнений только при правильном выборе варианта реконструкции.

8. Отсутствие факторов риска позволяет снизить количество осложнений до 6,6% со стороны лоскута и до 4,4% донорской абдоминальной зоны. Наличие сочетания системных факторов риска является противопоказанием к применению ректо-абдоминального лоскута с целью восстановления формы груди.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе предоперационной подготовки у больных раком молочной железы, которым планируется проведение реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом, следует учитывать факторы риска послеоперационных осложнений.

2. Выбор варианта реконструкции ректо-абдоминальным лоскутом у больных раком молочной железы должен осуществляться в соответствии с выявленными факторами риска и учётом индивидуальных особенностей кровоснабжения донорской и реципиентной зон.

3. Основными операциями выбора для восстановления молочной железы ректо-абдоминальным лоскутом являются реконструкция свободным лоскутом и лоскутом на двух мышечных ножках.

4. Пульсоксиметр модели ИОЫШ 8500 с датчиком отражающего типа 8000Я — может использоваться, для оперативных измерений и непродолжительного мониторинга, при контроле за состоянием ректо-абдоминального лоскута.

5. При планировании реконструкции свободным лоскутом в случае наличия в предоперационном периоде облучения зоны реципиентных сосудов в дозе более 40Гр или в случае неизвестной дозы следует использовать донорские сосуды не вошедшие в зоны облучения или вариант операции перемещения лоскута на двух мышечных ножках.

6. При наличии признаков недостаточного кровообращения в критических зонах лоскута применяется удаление этих областей, или дополнительная васкуляризация трансплантата.

7. В случае выполнения варианта операции на одной мышечной ножке рекомендуется удаление IV зоны лоскута, а при необходимости увеличения объёма лоскута или выявлении признаков недостаточности кровообращения по всему лоскуту применение дополнительной васкуляризации.

8. При наличии рубцов после ранее перенесённых операций с пересечением прямой мышцы над донорской зоной TRAM-лоскута рекомендовано перемещение на интактной прямой мышце или пересадка свободного лоскута. При поперечной лапаротомии под донорской зоной TRAM-лоскута - перемещение на мышечных ножках. При нижнесрединной лапаротомии следует удалять половину лоскута, контрлатеральную по отношению к питающей ножке, или применять варианты с независимым питанием каждой половины лоскута.

9. Использование XT в ходе лечения больных раком молочной железы в объёме 6 курсов и более является показанием к выполнению реконструкции не ранее, чем через 12 мес. от окончания XT, особенно при сочетании с другими факторами риска.

10.В случае сочетания нескольких системных факторов риска следует выполнить отсроченную реконструкцию с уменьшением до минимума факторов риска.

11. При необходимости использования ректо-абдоминального лоскута с целью закрытия постмастэктомического дефекта после санационной мастэктомии или мастэктомии с широким захватом окружающих тканей, сочетающейся с до- и послеоперационной цитостатической терапией, возможно применение варианта вертикального ректо-абдоминального лоскута.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кузнецов, Александр Владимирович, 2006 год

1. Аско-Сельяваара С., Смиттен К. Каким способом реконструировать грудь желающим этого // Анналы пластической реконструктивной эстетической хирургии. 1997.- №3.-С.42-51.

2. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. Местные лучевые повреждения. — М.: Медицина, 1985.- С.240.

3. Блохин С.Н., Лактионов К.П., Дыдыкина И.Ю. Первичные пластические операции в хирургии рака молочной железы // Анналы пластической реконструктивной эстетической хирургии. 1997.- №3. - С. 34-36.

4. Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П. Первичная реконструкция молочной железы после мастэктомии // Материалы IX Российского онкологического конгресса., г. Москва, 2005 г. С. 133-134.

5. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. — Тверь, 2000.- 96 с.

6. Бурлаков A.C. Микрохирургические или традиционные методы реконструкции в онкологии. Проблема выбора // Материалы VII конгресса по пластической, реконструкции хирургии и онкологии, г.Москва, 28-30 ноября 2004г.

7. Бурлаков A.C., Радлевич В.В. Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы // Анналы пластической реконструктивной эстетической хирургии. 1997. - № 3 - С. 52-58.

8. Бурлаков A.C., Сороколетов A.B. Одномоментное восстановление груди TRAM-лоскутом при радикальных операциях по поводу рака молочной железы. // Материалы V Всероссийского съезда онкологов, г. Москва, 2000г. -Т.З, Юс.

9. Васильев Ю.С. Оптимизация планирования и выполнения пластических операций у больных раком молочной железы: Авторефер. дис. канд. мед. наук Челябинск, 2004. - 23 с.

10. Ю.Вишневский A.A., Оленин В.П. Опыт хирургической коррекции молочных желез эластическими имплантатами из силикона // Вестник хирургии. 1979. - №123 - С.107.

11. П.Втюрин Б.М., Медведев B.C., Пличко В.И. и др. Первичная кожная пластика у больных с местно-распространёнными опухолями головы и шеи // Тез. докл. науч. конференции: реабилитация больных с опухолями головы и шеи, г.Вильнюс, 31 марта 1988г. — С. 23-24.

12. Гайнуллин P.M. Острые нарушения кровообращения при микрохирургической аутотрансплантации свободных лоскутов: Авторефер. дис. канд. мед.наук. -М., 1989. 22 с.

13. Гзовская О.Н. Влияние 5-фторурацила и фторафура на заживление ран. (Экспериментально-морфологическое исследование): Авторефер. дис. канд. мед. наук М., 1973. - 24 с.

14. Н.Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. М.,2005.- 268 с.

15. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Ожирение. М.: МИА, 2004.- 407 с.

16. Демидов В.П., Пак Д. Д., Етягин В.В. Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы // Тез. симпозиума, г.Санкт-Петербург, 1993г. С.31-32.

17. Егоров Ю.С. Современные аспекты хирургического лечения постмастэктомического синдрома: Дис. д-ра мед. наук., М., 2000. -148 с.

18. Желтова Е.В. Реконструкция груди после мастэктомии с помощью TRAM лоскута: Авторефер. дис. .канд.мед. наук - М., 1999.- 26 с.

19. Карабанов Г.Н. Нарушения реологии крови и их коррекция у онкохирургических больных: Авторефер. дис. д-ра мед. наук. — Уфа, 2000.-31 с.

20. Кушлинский Н.Е., Портной С.М., Лактионов К.П. Рак молочной железы.- М.: Издательство РАМН, 2005. 480 с.

21. Лактионов К.П., Блохин С.Н., Котов В.А. Выбор метода реконструктивных операций при раке молочной железы. М., 2004. - 143 с.

22. Левшин.В.Ф., Радлевич H.B. Реальный и эффективный метод профилактики рака // Тез. докл. российско-американской конференции: профилактика и лечение злокачественных опухолей, связанных с курением, г.Москва, 2006г. С.21.

23. Летягин В.П. Органосохраняющие методы лечения больных первичным раком молочной железы (состояние и перспективы развития) // Материалы VIII Российского онкологического конгресса, г.Москва, 2004г.-С. 16-22.

24. Лукомский Г.И., Овчинников A.A., Чумаков A.M. Прижизненное изучение морфологических изменений искусственного пищевода из толстой кишки // Грудная хирургия. 1988. - №4. - С. 56-59.

25. Малыгин E.H. Реконструктивно — пластические операции молочной железы при раке: Дисс. д-ра мед. наук. М.,1989.

26. Малыгин E.H., Братик A.B. Анализ ближайших и отдалённых результатов при эндопротезировании молочной железы // The First International Symposium Plastic and Reconstructive Surgery in Oncology, г.Москва, 19-21 марта 1997 г. -C.140.

27. Малыгин E.H., Малыгин С.Е. Мастэктомия с сохранением кожи молочной железы с одномоментным использованием нижнего ректо-абдоминального лоскута. // Анналы пластической реконструктивной эстетической хирургии. 1997. - № 3. - С.47-52.

28. Малыгин С.Е. Одномоментная реконструкция при раке молочной железы с использованием ректо-абдоминального лоскута: Дисс. канд. мед. наук. М., 2000.

29. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы // Практическая онкология. — 2002. Т.З, - №1. - С.69-76.

30. Миланов Н.О., Антохий Н.И., Трофимов Е.И. Повторные операции по поводу сосудистых осложнений при пересадке торакодорсальных лоскутов // Хирургия. 1989. - № 6. - С.105 - 107.

31. Михина З.П. Ранние и поздние лучевые повреждения нормальных тканей // Давыдов М.И. (ред.). Энциклопедия клинической онкологии М.: ООО «РЛС-2004». - 2004. - С.908-913.

32. Мустафин Ч.К. Планирование реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы: Авторефер. дис. канд. мед. наук. -М., 1996. С. 20.

33. Надирадзе И.Ш. Нарушения в коагуляционной системе организма у онкологических больных, их профилактика, диагностика и коррекция при некоторых радикальных операциях: Авторефер. дис. д-ра мед. наук. -Киев, 1990.-С. 28.

34. Пак Д. Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы. Автореферат, дис. д-ра мед. наук. -М.,1998. С.41.

35. Пак Д.Д., Рассказова Е.А. Одномоментная пластика молочной железы у больных раком // Материалы Российской научно-практической конференции: новые технологии в онкологической практике, г.Барнаул, 2005 г. С. 46-47.

36. Подцубная И.В., Орёл Н.Ф., Егоров Г.Н. Побочные реакции и осложнения противоопухолевой лекарственной терапии и борьба с ними

37. Переводчикова Н.И. (ред.). Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. М.: Практическая медицина. - 2005. - С.704.

38. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов А.И. Эффективность органосохраняющих операций при раке молочной железы Т1-2 N0 // Вопросы онкологии. 1998. - С. 439-442.

39. Прилипко Л.Н., Шевченко А.И., Паламарчук И.Д. К вопросу о критериях оценки жизнеспособности тонкокишечного трансплантата для эзофагопластики // Клиника и прикладная морфология кровеносных сосудов. 1986. - С.67-70.

40. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М., 2001. - С. 19.

41. Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.К. Хирургическое лечение ожирения и дислипидемий. СПб.: Гиппократ, 2005. — С.248.

42. Семиглазов В.Ф., Канаев C.B., Пожарисский K.M. и др. Органосохраняющее лечение ранних стадий инвазивного рака молочной железы: методические указания. СПб., 2001.

43. Сигал Е.И., Исмаилов А.Х., Гимранов A.M. и др. Способ видеоторакоскопической мобилизации внутренних грудных сосудов для дополнительной васкуляризации TRAM-лоскута при лечении рака молочной железы // HERALD. 2004. - № 5. - С.26-30.

44. Сидоров C.B. Специальные методы исследования у онкологических больных с реконструкцией молочной железы TRAM-лоскуты // HERALD. 2001. - № 2. - С.24-28.

45. Сидоров C.B. Выбор техники реконструкции у пациентов с раком молочной железы // Материалы VII конгресса по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии, г. Москва, 28-30 нояб. 2004. -С.40.

46. Феофилов Г.Л., Пак Л.А., Ибрагимов Р.Ш. и др. Способ определения жизнеспособности кишки // Хирургия. 1990. - №7. - С.132-135.

47. Черноусов А.Ф., Ефуни С.Н., Пюскулян Л.И. и др. Применение ГБО с целью профилактики некроза трансплантата при пластике пищевода // Хирургия. 1990. - №8. - С. 103-107.

48. Чиссов В.И. Микроциркуляция и гемореология у онкологических больных. (Руководство по онкологии: электронный учебник) М., 2000. — С.48.

49. Юденич В.В., Жигалкина И.Я. Профилактика и лечение осложнений после аллопротезирования молочных желёз // Советская медицина. — 1985.- №3.-С.115.

50. Biro P., Robling R., Sailer H. Transcutaneous measurement of P02 and PC02 gas tensions with microgas 7650a in patients undergoing maxillofacial surgery //J. Craniomaxillofacial Surg. 1996. - Vol.24, suppl. 1. - P. 131.

51. Bostwick J. Breast reconstruction: a comprehensive approach // Clin. Plast. Surg. 1979. - Vol.6. - P. 143.

52. Cholnoky T. Augmentation mammaplasty: Survey of complication in 10941 patients by 265 surgeons // Plast. Reconstr. Surg. 1970. - Vol. 45. - P.573.

53. Cholnoky T. Late adverse results following breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1963. - Vol. 31 - P. 445.

54. Chromich S., Chudakov O. Morphologic Changes of the irradiated maxillofacial soft tissues restoration in plastic surgery // J.Cranio-Maxillofacial Surg. 1996. - Vol.24, suppl. 1 - P. 28.

55. Clarke H.M., Howard C.R., Pynn B.R. et al. Delayed neovascularization in free skin flap transfer to irradiated beds in rats // Plastic Reconstr. Surg. -1985. Vol.75, N.4. - P.560-564.

56. Codner M., Bostwick J., Nahai F. et al. TRAM flap vascular delay for high-risk breast reconstruction // Plast Reconstr Surg. 1995. - Vol. 96, № 7.-P.1615-1622.

57. Conway H., Smith J. Breast plastic surgery: Reduction mammaplasty, mastopexy, augmentation mammaplasty, and mammary construction // Plast. Reconstr. Surg. 1958. - Vol.21. - P.8.

58. Cooper G. G., Webster M. H., Bell G. The results of breast reconstruction following mastectomy // Br.J. Plast. Surg. 1984. - Vol.37. - P.369.

59. Courtiss E. N., Webster R.C., White M. F. Selection of alternative in augmentation mammaplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1974. - Vol. 54. -P.552.

60. Cronin T. D., Upton J., McDonough J. M. Reconstruction of the breast after mastectomy. Plast. Reconstr. Surg. 1977,-Vol.59. - P.l.

61. DeBono R., Thompson A., Stevenson J.H. Immediate versus delayed free TRAM breast reconstruction: an analysis of perioperative factors and complications // The British Association of Plastic Surdeons. 2002. - P. 111116.

62. Detlev Erdmann, Burton M. Sundin, Kenneth J. Moquin et al. Delay in unipedicled TRAM flap reconstruction of the breast. A review of 76 consecutive cases // Plast Reconstr Surg. 2002. - Vol.110. - P.762-767.

63. Dinner M. I., Dowden R.V. The rectus abdominis flaps ( Letter to the Editor ) // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol.72. - P. 268.

64. Dowden R., Yetman R. Mastectomy with immediate reconstruction: issues and answers // Cleve. Clin. J.Med. 1992. - Vol. 59, N.5 - P. 499-503.

65. Drever J.M. Abdominal closure after TRAM flaps // Plast. Reconstr. Surg. -1996.- Vol. 97, № 5 P.1080.

66. Drever J. M. Total breast reconstruction with either of two abdominal flaps // Plast. Reconstr. Surg. 1977. - Vol.59. - P. 185.

67. Drever J.M. Refinements in use of transverse abdominal island flap. (Letter to the Editor ) // Ann. Reconstr. Surg. 1984. - Vol.12. - P. 575.

68. Georgiade G.S., Voci V. E., Riefkohl R. et al. Potential problems with a transverse rectus abdominis myocutaneous flap in breast reconstruction and how to avoid them // Br.J. Plast.Surg. 1984. - Vol.37. - P. 121.

69. Grossman A.R. The current status of augmentation mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1973. - Vol. 52. - P. 1.

70. Grotting J. Immediate breat reconstruction using the free TRAM flap // Clin Plast Surg. 1994.-Vol. 21, N2.-P. 207-221.

71. Harry K. Moon, M.D., G. Ian Taylor, F.R.A.C.S., F.R.C.S. The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system // Plast. Reconstr. Surg. 1988. - Vol.82. - P.815.

72. Hartrampf C., Noel R., Drazan L. A mechanical leech for transverse rectus abdominis musculocutaneous flap // Ann. Plast. Surg. 1993. - Vol. 31, N 2. -P.103-105.

73. Hartrampf C., Hester T.R., Bostwick J. et al. Evolution of Breast Reconstruction Using the Transverse Abdominal Flap // Presented at the 61 Annual Meeting of the American Association of Plastic Surgeons, Colorado Springs, Colorado, May 1982.

74. Hayes H. Breast implants and possible late hematogenous infection // Plast. Reconstr. Surg. 1977. - Vol. 60. - P. 104.

75. Hipps C.J., Raju D.R., Straith R.E. Influence of some operative and postoperative factors on capsular contracture around breast protheses // Plast. Reconstr. Surg. 1978 - Vol.61. - P. 384.

76. Horton C.E., Rosato F.A., McCraw J.B. et al. Immediate reconstruction following mastectomy for cancer // Clin. Plast. Surg. 1985. - Vol.6. - P.37.

77. Hudson D. The surgically delayed unipedicled TRAM flap for breast reconstruction // Ann. Plast Surg. 1996. - Vol. 36, № 3. - P. 238-242.

78. Jonsson C-O., Engman K., Asplund O. Psychological Aspects of Breast reconstruction Following Mastectomy // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. -1984. Vol. 18.-P.317-325.

79. Kroll S. Necrosis of abdominoplasty and other secondary flaps after TRAM flap breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1994. - Vol. 94, № 5. - P. 637-643.

80. Kroll S., Baldwin B. A comparison of outcomes using three different methods of breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1992. - Vol. 90, № 3 - P. 455-462.

81. Leis H. P. Current concepts in breast cancer surgery // In Bohmert. -1982. -P.107.

82. Leis H. P. Selective and reconstructive surgical procedures for carcinoma of the breast // Surg. Gynecol. Obstet. 1979. - Vol.148. - P.27.

83. Lejour M. Rectus abdominis flaps.(Letter to the Editor) // Plast. Reconstr. Surg. 1984. - Vol. 73. - P. 327.

84. Lemperle G. Verschiedene Schwenk- und Verschiebe-plastiken in der rekonstruktiven Brustchirurgie // In Bohmert. 1982.- P.161.

85. Lewis J. R. Reconstruction of the Breast // Surg. Clin. North Am. 1971. -Vol. 51.-P. 429.

86. Lowery J., Wilkins E., Kuzon W. et al. Surgical delay in TRAM flap breast reconstraction: a comparison of 7- and 14-day delay periods. // Ann. Plast. Surg. 1997. - Vol. 38, № 4 - P. 330-333.

87. Maxwell G.P., Manson P.N., Hoopes J.E. Experience with thirteen latissimus dorsi myocutaneous free flaps // Plast. Reconstr. Surg. Vol. 64 - P.l.

88. McCraw J.B., Dibbell D.G. Experimental definition of independent myocutaneous vascular territories // Plast. Reconstr. Surg. 1977. - Vol.60. — P. 212.

89. McKinney P., Tresley G. Long-term comparison of patients with gel and saline mammary implants // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol.72. - P.27.

90. Morris T., Greer S., Pettingale K.W. et al. Pattern of expression of anger and their psychological correlates in women with breast cancer // J. Psychosom. Res.- 1981.- Vol.25.-P. 111.

91. Muhlbauer W. Komplikationen der Brustrekonstruktion // In Bohmert. -1982.- P.202.

92. Murray D.S. Breast augmentation with gluteal dermofat grafts: a 5-10 year follow-up // Br. J. Plast. Surg. 1976. - Vol.29. - P. 1.

93. Noone R.B., Murphy B., Spear S. L. et al. A 6-year experience with immediate reconstruction after mastectomy for cancer // Plast. Reconstr. Surg. 1985.-Vol. 76.-P. 258.

94. Patricia A. Clugston, Mary K. Gingrass., Daniel Azurin. et al. Ipsilateral Pedicled TRAM Flaps: The Safer Alternative ? // Plast. Reconstr. Surg. -2000.- Vol.105.-P.77-82.

95. Petit J.Y., Lehmann A., Griggio L. et al. Deux cents reconstructions mammaires totales faites a l'lnstitut Gustave-Roussy depuis // Annl.Chir.Plast. 1985. - Vol.30. - P. 17.

96. Prpic I., Martinac P. Reconstruction of the breast as a primary and secondary procedure // In Bohmert. 1982. - P. 182.

97. Recht A., Come SE., Henderson IC., Gelman RS. et al. The sequencing of chemotherapy and radiation therapy after conservative surgery for early-stage breast cancer // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol.334, N 21. - P. 13561361.

98. Restifo R., Ward B., Scoutt L. et al. Timing, magnitude, and utility of surgical delay in the TRAM flap: II. Clinical studies // Plast. Reconstr. Surg. — 1997.- Vol. 99, N 5. — P.1217-1223.

99. Robbins T.H. Postmastectomy breast reconstruction using a rectus abdominis Myocutaneous island flap // Br. J. Plast. Surg. 1981. - Vol.34. — P.286.

100. Robbins T.H. Rectus abdominis myocutaneous flap for breast reconstruction // Aust. J. Surg. 1979. - Vol.49. - P. 527.

101. Schefan M. Rectus abdominis flaps. ( Letter to the Editor ) // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol. 72. - P. 737.

102. Scheflan M. Present day methods of breast reconstruction // In Bohmert: Breast Cancer. 1989. - P. 222.

103. Scheflan M., Dinner M.I. The transverse abdominal island flap: Part II. Surgical technique // Ann. Plast. Surg. 1983. - Vol.10. - P. 120.

104. Silver H. L. Treating the complication of augmentation mammaplasty // Plast. Reconstr. Surg. 1972. - Vol.49. - P. 637.

105. Slavin S. A. Rectus abdominis flaps (Reply). (Letter to the Editor) // Plast. Reconstr. Surg. 1983. - Vol.72. -P.268.

106. Smith J. W., Payne W. S., Carney J. A. Involvement of the nipple and areola in carcinoma of the breast // Surg. Gynecol. Obstet. 1976. - Vol.143. -P. 564.

107. Suominen E., Asko-Seljavaara S., Tuominen H. Free microvascular TRAM flaps for breast reconstruction: the first 50 patients // Eur. J. Plast. Surg. 1995.-N 18-P. 1-6.

108. Timothy M., Lineaweaker W.C., Billys J.B. et al. Improved salvage of complicated microvascular transplants monitored with quantative fluometry // J. Plastic Reconstr. Surg. 1992. - Vol.90, N 1. - P. 105-111.

109. Tzarnas Ch. Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flaps for lightweights: Is a pinch enough? // Ann. Plast. Surg. 1993. - Vol. 31, N 3 -P.262-264.

110. Urban J. A. Management of primary breast cancer // In Bohmert. 1982. -P.10.

111. Vasconez L.O., Johnson-Giebink R., Hall E.J. Breast reconstruction // Clin. Plast. Surg. 1980. - Vol. 7. - P.79.

112. Wagner D., Michelow B., Hartrampf C. Double-Pedicle TRAM Flap for Unilateral Breast Reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1991. - Vol.88. -P. 987-997.

113. Walson J. Experimental microvascular anastomoses in radiated vessels // Plastic Reconstr. Surg. 1979. - Vol.63, N 4. - P.525-533.

114. Webster D., Mansel R., Hughes L. Immediate Reconstruction of the Breast After Mastectomy: Is It Safe ? // Cancer. 1984. - Vol 53. - P. 14161419.

115. Yamamoto Y., Nohira K., Sugihara T. et al. Superiority of the microvascularly augmented flap: analysis of 50 transverse rectus abdominis myocutaneous flaps for breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 1996. -Vol. 97, N 1.-P.79.

116. Ziegler G., Pulwer R., Kollczek D. Psychische Reaktionen und Krankheitsverarbeitung bei Tumorpatienten erste Ergebnisse einer empirischen Untersuchung // Psychother. med. Psychol. - 1984. - Vol. 34. -P. 44.