"Реконструктивно-пластические операции с использованием эндопротеза в сочетании с лучевой терапией у больных первично-операбельным раком молочной железы (СT1-2N0-1M0)" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Багдасарова Дарья Валерьевна

• Багдасарова Дарья Валерьевна
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Багдасарова Дарья Валерьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Рекомендации по проведению лучевой терапии после радикальной мастэктомии

1.2 Онкологическая безопасность КсМЭ/ПкМЭ с одномоментной реконструкцией силиконовыми эндопротезами

1.3 Предикторные и прогностические факторы риска развития рецидива рака молочной железы

1.4 Выполнение лучевой терапии у больных раком молочной железы после радикальной кожесохранной/подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией эндопротезом

1.5 Влияние лучевой терапии на эстетические результаты реконструктивно-пластических операций

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Общая характеристика исследуемых пациентов

2.2 Описание методики кожесохранной/подкожной мастэктомии

2.3 Комбинированное и комплексное лечение пациентов

2.4 Описание методики лучевой терапии

2.5 Метод анкетирования для определения качества жизни пациенток

2.6 Статистическая обработка данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Оценка общей, трехлетней, пятилетней безрецидивной выживаемости и выживаемости без прогрессирования больных РМЖ после выполнения одномоментной реконструкции молочной железы

3.2 Многофакторный анализ прогностически значимых факторов, влияющих на бессобытийную (выживаемости без локорегионарного прогрессирования и без отдаленного метастазирования) выживаемость

3.3 Сравнение групп с благоприятным и неблагоприятным прогнозом

3.4 Качество жизни больных первично-операбельным РМЖ (сТ^КыМо) после реконструктивно-пластических операций в сочетании с эндопротезом с/без лучевой терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А

Приложение Б

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Реконструктивно-пластические операции с использованием эндопротеза в сочетании с лучевой терапией у больных первично-операбельным раком молочной железы (СT1-2N0-1M0)"»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и онкологической базы данных GLOBOCAN в 2020 г. в мире выявлено 2 261 419 (11,7%) новых случаев рака молочной железы (РМЖ) [31]. РМЖ (21,7%) является ведущей онкологической патологией у женского населения [10]. Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов РМЖ у женщин в 2020 г. - 64 951. Средний возраст больных составил 61,0 год. «Грубый» показатель заболеваемости населения России РМЖ у женщин на 100 000 населения в 2020 г. составил 82,77. Среднегодовой темп прироста 1,27%, прирост с 2010 г. - 22,00%. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ на 100 000 населения у женщин, мировой стандарт в 2020 г. составил 47,39%. Среднегодовой темп прироста 1,28%, прирост с 2010 г. - 13,75%.

В структуре смертности женщин наибольший удельный вес имеют злокачественные новообразования (ЗНО) молочной железы (15,9%). Абсолютное число умерших от ЗНО молочной железы женщин в 2020 г. - 21 462 человека. Средний возраст составил 66,7, в 2010 г. - 64,8. «Грубый» показатель смертности женщин России РМЖ на 100 000 населения в 2020 г. составил 27,35. Среднегодовой темп прироста - 1,15%, прирост с 2010 г. составил - 10,84%. Стандартизованный показатель смертности от РМЖ на 100 000 населения у женщин, мировой стандарт, в 2020 г. составил 13,24 %. Среднегодовой темп прироста - 2,37%, прирост с 2010 г. составил - 21,00 %.

В течение 10 лет отмечается заметный рост выявления ЗНО молочных желез на ранних стадиях. Так, удельный вес ЗНО молочной железы, выявленных впервые в 1-11 стадии в 2020 г. составил 71,6% (в 2010 г. - 63,6 %). I стадия выявлена в 26,9% случаев, II стадия в 44,7 %.

Комбинированный или комплексный методы использовался в 2020 г. при лечении ЗНО молочной железы в наибольшем объеме (64,5%), только хирургический метод применялся в 35,4% случаев [10].

К первично-операбельному (резектабельному) РМЖ относятся 0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии [12, 13].

Традиционно для лечения РМЖ используют комплексный или комбинированный вариант лечения, которые включают в себя хирургическое лечение, лекарственную терапию (химиотерапия (ХТ), таргетная терапия (ТТ), гормональная терапия ГТ)) и лучевую терапию (ЛТ). При этом хирургическое лечение является базовым этапом. На сегодняшний день радикальные мастэктомии распространены повсеместно, хотя являются калечащими операциями и влекут за собой социальные и психологические травмы у больных РМЖ. Реконструктивные операции играют немаловажную роль в психологической адапатации больных. Возможность выполнения реконструктивных операций позволила добиться высокого качества жизни больных РМЖ в рамках комбинированного и комплексного лечения. В настоящее время имеются различные варианты восстановления утраченного органа с помощью реконструктивных операций, которые могут выполняться как одномоментно, так и в отсроченном периоде, с использованием собственных тканей, эндопротезов, а также их комбинации. В исследованиях было доказано, что одномоментные реконструкции не влияют на общую и безрецидивную выживаемость и продолжительность жизни [60, 88, 104].

Немаловажную роль играет психологическая составляющая, у тех больных, которым была выполнена реконструктивно-пластическая операция, субъективная оценка качества жизни достоверно выше [1, 19, 20].

А при одномоментной реконструкции женщина переживает утрату органа менее болезненно [3, 4, 15, 47].

Таким образом, возможность выполнения реконструктивных операций позволяет добиться высокого качества жизни больных в рамках комплексного и комбинированного лечения. Однако без лучевой терапии выполнение данных операций у пациентов РМЖ в большинстве случаев невозможно, поэтому мы приняли решение изучить влияние проведения послеоперационного курса лучевой терапии на исход реконструктивных методик.

Цель исследования - расширение показаний к реконструктивно-пластическим операциям с использованием эндопротезов у больных первично-операбельным РМЖ (сТ1-2К(ыМ0 в плане комплексного и комбинированного лечения.

Задачи исследования:

1. Определить влияние лучевой терапии на общую, безрецидивную выживаемость и выживаемость без прогрессирования больных первично-операбельным РМЖ (сТ1-2*Т0-1М0) после реконструктивно-пластических операций в сочетании с эндопротезом.

2. Оценить (3-5-10-летнюю) общую, безрецидивную выживаемость и выживаемость без прогрессирования больных первично-операбельным РМЖ (сТ1-2К0-1М0) после реконструктивно-пластических операций с использованием эндопротезов.

3. Определить факторы риска, влияющие на общую, безрецидивную выживаемость и выживаемость без прогрессирования больных первично-операбельным РМЖ (сТ^КмМе) после реконструктивно-пластических операций с использованием эндопротезов в сочетании с лучевой терапией.

4. Оценить факторы риска развития послеоперационных осложнений у больных первично-операбельным РМЖ (сТ1-2К0-1Мй) после реконструктивно-пластических операций с использованием эндопротезов в сочетании с лучевой терапией.

5. Оценить качество жизни больных первично-операбельным РМЖ (сТ1-2К0-1М0) после реконструктивно-пластических операций с использованием эндопротезов в сочетании с и без лучевой терапии.

Научная новизна

Проведен анализ показателей, влияющих на общую, безрецидивную выживаемость, выживаемость без прогрессирования и качество жизни у больных первично-операбельным раком молочной железы (сТ1-2К0-1Мй) после

реконструктивно-пластических операций в сочетании с эндопротезом и лучевой терапией.

На основе многофакторного анализа определены показания для реконструктивно-пластических операций в сочетании с эндопротезом с/без лучевой терапией у больных первично-операбельным раком молочной железы (сТ^оыМ)

Положения, выносимые на защиту:

1. Адъювантная лучевая терапия позволяет получить одинаковые результаты в группе благоприятного и неблагоприятного прогноза больных первично-операбельным раком молочной железы (сТ^Ко^Мо). Предварительный вывод о не влиянии лучевой терапии на результаты лечения должен быть валидирован при исследовании с большим числом наблюдений.

2. Наличие лимфоваскулярной инвазии (р=0,048) и метастатическое поражение регионарных лимфатических (р=0,008) узлов коррелирует с ухудшением бессобытийной выживаемости и худшим прогнозом у больных первично-операбельным раком молочной железы (сТ1-2Ко-1Мо).

3. Одномоментная реконструкция молочной железы с использованием эндопротеза позволяет сохранить высокое качество жизни больных первично-операбельным раком молочной железы (сТ1-2Ко-1Мо) и онкологическую безопасность.

Практическая значимость работы

1. На основании проведенного исследования доказана онкологическая безопасность выполнения подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией эндопротезом у больных первично-операбельным раком молочной железы (сТ1-2Ко-1Мо).

2. Определены факторы риска, ухудшающие бессобытийную выживаемость и прогноз заболевания у больных первично-операбельным раком молочной железы (сТ1-2Ко-1Мо) после подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией эндопротезом.

3. Сформулированы показания для проведения лучевой терапии у больных первично-операбельным раком молочной железы (сТ^КыМо) после подкожной/кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией эндопротезом.

Степень достоверности и апробации результатов

Степень достоверности результатов исследования подтверждена проведением проспективно-ретроспективного когортного нерандомизированного контролируемого клинического исследования, которое позволило получить статистически обоснованную объективную информацию.

Основные положения диссертационной работы были доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях и конгрессах:

1. 4 февраля 2022 г. V Научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии: клинические и организационные аспекты», г. Москва.

2. 16-18 февраля 2022 г. VI Национальноый научно-образовательный конгресс с международным участием «Онкологические проблемы от менархе до постменопаузы», г. Москва.

3. 18 февраля 2022 г. Региональная научно-практическая конференция Ассоциации онкологов России в центральном федеральном округе: Новости и достижения в онкологии, г. Москва.

4. 3-5 марта 2022 г. III Весенний онкологический онлайн марафон «ONLINE ВЕСНА 2022», г. Москва.

5. 27-29 апреля 2022 г. XIII Съезд онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, Казахстан.

6. 7-8 апреля 2022г. Регионарный форум онкологов центральном федеральном округе в Воронеже, г. Воронеж.

Личный вклад автора Автором была сформулирована основная идея работы, обоснованы цель, задачи, определена методология исследования, проведено лечение больных, всесторонняя оценка и анализ полученных результатов исследования.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликованы 3 научные статьи в реферируемых журналах, включенных в международную реферативную базу данных Скопус (SCOPUS) и рекомендуемые высшей аттестационной комиссией при Минобрнауки России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, библиографического указателя, 2 приложений. Список литературы включает 106 источников, в том числе 21 отечественный и 85 зарубежных. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 23 таблицами.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Рекомендации по проведению лучевой терапии после радикальной

мастэктомии

Опыт применения лучевой терапии в лечении больных РМЖ насчитывает уже более 120 лет. Первый официально зарегистрированный сеанс ЛТ был проведен Эмилем Груббе 29 января 1896 г. в Чикаго больной Роуз Ли с неоперабельной стадией заболевания [46].

С течением времени виды, техники проведения лучевой терапии менялись. По сей день лучевая терапия является неотъемлемой частью комплексного/комбинированного лечения больных РМЖ

Согласно рекомендациям National Comprehensive Cancer Network (NCCN -национальная всеобщая сеть по борьбе с раком) 2022 г., нет различий в тактике проведении послеоперационной ЛТ после мастэктомии с и без реконструкции. Лучевая терапия на грудную стенку и область реконструированной молочной железы назначается в случае наличия опухолевого узла более 5 см и опухолевых клеток в краях резекции менее 1 мм. Послеоперационная ЛТ может быть рассмотрена в случае наличия факторов высокого риска локорегионарного рецидива (ЛРР), таких как центральное/медиальное расположение опухолевого узла или размер опухолевого узла более 2 см, с менее 10 удаленными лимфатическими узлами и по крайней мере с одним из следующих факторов: низкая степень дифференцировки (G3), рецептор-эстроген-негативный тип, или наличие лимфоваскулярной инвазии (по данным 2019 года факторами риска являлись молодой возраст и/или наличие лимфоваскулярной инвазии). Также при наличии от 1 до 3 метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов строго рекомендуется проведение ЛТ на грудную стенку и зоны регионарного лимфооттока [73].

Эксперты 16-й Конференции по раннему раку молочной железы в Сент-Галлене (2о19 г.), Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) рекомендуют проведение ЛТ после радикальной мастэктомии на грудную стенку и регионарные лимфатические узлы пациентам с высоким риском развития локорегионарного рецидива (наличие опухолевых клеток в крае резекции, метастатическое поражение более 3 регионарных лимфатических узлов, опухоли Т3-Т4). Также назначение ЛТ может рассматриваться у пациентов с пораженными от 1 до 3 регионарными лимфатическими узлами, однако, не указано, в каких конкретно случаях [35].

Согласно рекомендациям российского общества онкомаммологов (РООМ) 2о21 г. [14], показаниями для ЛТ после мастэктомии при первично-операбельном РМЖ являются:

- рТ1-3К1 (от 1 до 3 метастатически пораженных регионарных лимфатических узла) и наличие факторов риска рецидива опухоли (один или несколько);

- рТ1-2Ко и наличие опухолевых клеток на расстоянии менее 1 мм от края резекции или при центральной/медиальной локализации опухолевого узла, его размере более 2 см, тройном негативном типе в комбинации с факторами риска развития рецидива опухоли.

Факторами риска развития рецидива являются:

- возраст до 5о лет,

- низкая степень дифференцировки ^3),

- опухолевые клетки в крае резекции,

- лимфоваскулярная инвазия (учитывается как дополнительный фактор риска в сомнительных случаях).

Согласно рекомендациям МЗ РФ 2о21 г. и Ассоциации онкологов России по лечению РМЖ [12, 13], при I (Т^оМо), 11А (Т2КоМо) стадиях рекомендовано проводить ЛТ после радикальной мастэктомии в случае наличия опухолевых клеток по краю резекции или на расстоянии менее 1 мм от края резекции.

При стадии IIA (T1N1M0), IIB (T2N1M0, T3N0M0), IIIA (T3N1M0) при метастатическом поражении от 1 до 3 регионарных лимфоузлов ЛТ следует проводить на мягкие ткани передней грудной стенки, над-подключичную зону, ипсилатеральные парастернальные лимфатические узлы, любую часть подмышечной области.

Послеоперационный курс ЛТ можно не проводить пациенткам с 1 пораженным лимфатическим узлом при отсутствии факторов высокого риска рецидива опухоли. При р№, размере опухоли >5 см или наличии опухолевых клеток в краях резекции рекомендуется проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки и зоны лимфооттока. При р№, размере опухоли <5 см и наличии опухолевых клеток на расстоянии <1мм от края резекции проводить ЛТ на мягкие ткани передней грудной стенки, РОД 2 Гр, СОД 46-50 Гр [12, 13].

Согласно внутреннему научному протоколу Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения РФ, при I стадии T1N0M0 тройном негативном типе РМЖ показана ЛТ всем пациентам. При Люминальном В, Her2/neu-позитивном типе РМЖ только в случае размера опухолевого узла более 1 см в диаметре. При нелюминальном, Нег2/пеи-негативном типе РМЖ ЛТ назначается при размере опухолевого узла <1 см, низкой степени дифференцировки (G3), возрасте менее 40 лет. При IIA стадии тройном негативном и Her2/neu-позитивном РМЖ назначается проведение ЛТ.

В настоящее время в мировой научной литературе отсутствуют оконченные проспективные контролируемые исследования, сравнивающие лечение с проведением лучевой терапии и без у пациентов с кожесохранными/подкожными мастэктомиями (КсМЭ/ПкМЭ) и радикальными мастэктомиями (РМЭ).

1.2 Онкологическая безопасность КсМЭ/ПкМЭ с одномоментной реконструкцией силиконовыми эндопротезами

Популярность КсМЭ и ПкМЭ в хирургическом лечении больных РМЖ на ранней стадии возросли за последнее десятилетие. Эта техника была впервые описана Freeman в 1962 г. и модифицирована Toth и Lappert в 1991 г. [95]

В настоящее время известны данные об одинаковой онкологической безопасности выполнения КсМЭ/ПкМЭ по сравнению с РМЭ [28, 39, 67, 76].

А также одинаковой онкологической безопасности выполнения ПкМЭ по сравнению с КсМЭ [37, 43].

КсМЭ отличается от ПкМЭ тем, что в случае последней сохраняется сосково-ареолярный комплекс (САК). Ряд исследований, проведенных за последние 15 лет показал, что при выполнении ПкМЭ при частоте местных рецидивов вовлечение САК составляет не более 25% [11].

В исследовании Min Yi и соавт. 2010 г. из 1810 больных РМЖ 799 (44,1%) подверглись КсМЭ и 1011 (55,9%) больному была выполнена РМЭ. Средний возраст больных, которым выполнялась КсМЭ, составил 58,3 года, которым выполняли РМЭ - 49,3 лет (p<0,0001). Больные, перенесшие КсМЭ, чаще имели заболевание IIB или III стадии (53,0% против 31,8%, p<0,0001). Значительно больше больных получали неоадъювантную химиотерапию и адъювантную лучевую терапию (р<0,0001). При медиане наблюдения 53 месяца у 119 пациентов (6,6%) были локальные, регионарные рецидивы или прогрессирование. Частота местных, региональных рецидивов и прогрессирования существенно не отличалась между группами больных с КсМЭ и РМЭ. После поправки на клиническую стадию и возраст, показатели безрецидивной выживаемости между группами существенно не различались [105].

Ryu J. B и соавт. в 2017 г. сравнили показатели общей и безрецидивной выживаемости среди больных после РМЭ (n=878) и РМЭ с одномоментной реконструкцией молочной железы (n=580). Период наблюдения составил 43,4 месяца. Больные были сопоставимы по стадии опухолевого процесса,

патоморфологическим характеристикам опухоли и проводимому лечению. В ходе исследования между двумя группами не было выявлено существенных различий в общей выживаемости (р=0,454), безрецидивной выживаемости (р=0,186), возникновении местного рецидива (р=0,114) или отдаленного метастазирования (р =0,537) [86].

Анализ работы Lanitis S. и соавт. в 2010 г. включал в себя девять исследований с участием 3739 больных (1104 больным была выполнена КсМЭ и 2635 ПкМЭ). Отсутствовали существенные различия в стадии заболевания и доле больных с инвазивным РМЖ между группами (73,9% против 83,8%, р=0,65). Не было существенной разницы в частоте местных рецидивов между группами КсМЭ и ПкМЭ (6,2% против 4,0%, ОШ=1,25, 95% ДИ: 0,81-1,94), а также частоте отдаленных рецидивов (10,0% против 12,7%, 0Ш=0,67, 95% ДИ: 0,48-0,94) [58].

По сравнению с РМЭ при КсМЭ и ПкМЭ железистая ткань может быть оставлена в подкожном слое, тем самым повышая риск развития локорегионарных рецидивов. В работе Torresan R.Z. и соавт., опубликованной в 2005 г., было доказано, что в случаях, когда ткань молочной железы толщиной более 5 мм не была полностью удалена под кожей, риск обнаружения опухолевых клеток в ней при плановом гистологическом исследовании достигает 9,5% [94].

Gomez С. и соавт. в 2014 г. опубликовали работу, в которой частота рецидивов в области сосково-ареолярного комплекса колебалась от 0 до 4% [45].

По данным 1999 г. Laronga C. и соавт. основными признаками, связанными с более высоким риском поражения САК опухолью, являются небольшое расстояние между САК и опухолью (<4-5 см), пораженные лимфатические узлы, центральное расположение опухоли и многоцентричность процесса [59].

В работе 2019 г. Zhen-Yu Wu и соавт., включившего в себя 944 больных, было продемонстрировано, что КсМЭ с одномоментной реконструкцией молочной железы являются онкологически безопасными операциями (низкий риск развития локального рецидива в САК (кумулятивная частота локального рецидива в САК за 5 лет составила 3,5% (n = 34)). Больные РМЖ, у которых возник рецидив рака в САК и без него, существенно не различались в отношении

выживаемости без отдаленных метастазов (р=0,95) или общей выживаемости (р=0,21). 10-летняя выживаемость без отдаленного метастазирования составила 89,3% среди больных с рецидивом рака в САК и 94,3% среди больных без рецидива. 10-летняя общая выживаемость составила 100% и 94,5% соответственно. Перед выбором метода операции необходимо учитывать мультицентричность/мультифокальность опухоли (ОР, 3,309; 95% ДИ, 1,5017,294, p=0,003), отрицательный гормональный статус и положительный Her2/neu статус (ОР, 3,051; 95% ДИ, 1,194-7,796; p=0,02), G3 (ОР, 2,641, 95%, ДИ 1,1326,160, p=0,03), а также наличие обширного внутрипротокового компонента (ОР, 3,338, 95% ДИ, 1,262-8,824; р=0,02), которые повышают вероятность развития локального рецидива в САК [103].

Малыгин и соавт. сделали вывод об онкологической безопасности КсМЭ, опубликовав данные своей работы, проведенной в период с 1995г по 2010г., за время которой выполнили 166 КсМЭ у 163 больных. Локорегионарные рецидивы возникли у 6 больных (3,9%). При этом у двух больных была IIB стадия, у трех больных - III стадия [16].

В исследовании Зикиряходжаева А.Д. и соавт. в 2017 г. были проанализированы результаты лечения 101 больной РМЖ, которым была выполнена КсМЭ. Было выявлено, что основная зависимость поражения САК связана с расстоянием от опухолевого узла до соска. Статистически значимым явилось расстояние от соска до опухолевого узла <2,5 см [8].

Еще в одном исследовании Зикиряходжаева А.Д 2019 г. были проанализированы результаты лечения 472 больных РМЖ, которым были выполнены КсМЭ/ПкМЭ. Рецидивы РМЖ были диагностированы у 11 больных (2,3±0,7%) при этом в 6 случаях локальный и в 5 случаях регионарный рецидив (метастазы в подключичных лимфатических узлах). Трехлетняя общая выживаемость пациенток составила 97,4%. Эти данные позволили авторам сделать выводы о низком риске развития рецидивов после КсМЭ/ПкМЭ с одномоментной реконструкцией и о высокой онкологической безопасности выполнения данных операций [7].

1.3 Предикторные и прогностические факторы риска развития рецидива

рака молочной железы

Знание надежных прогностических факторов риска развития рецидива болезни помогло бы клиницистам избежать избыточного назначения дорогостоящего и токсического лечения.

По определению, прогностический (prognostic) фактор может дать представление о клиническом исходе во время постановки диагноза, независимо от терапии. Такие маркеры обычно являются индикаторами роста, инвазии и метастатического потенциала [44]. Предикторный (predictive) же фактор дает представление о вероятности ответа на конкретный вид лечения. Хотя их можно классифицировать по отдельности, некоторые факторы риска развития рецидива рака молочной железы являются как прогностическими, так и предикторными одновременно (например, наличие сверхэкспрессии HER2).

Предикторные факторы:

- Рецепторы эстрогена (ER) - их наличие определяет ответ на эндокринную терапию;

- Белок Her2/neu - его наличие определяет ответ на лечение таргетными препаратами (анти-Her2 терапия).

- Профили экспрессии генов - прогнозируют ответ на химиотерапию при гормонально-рецептор-положительном/Her2/neu-негативном раке.

Прогностические факторы:

- Возраст и раса

- Патоморфологические факторы, включая стадию опухоли

- Тканевые маркеры, включая экспрессию гормональных рецепторов и/или сверхэкспрессию рецептора эпидермального фактора роста 2 (HER2) человека

Помимо клинических факторов, у отдельных пациентов все чаще используется профилирование экспрессии генов.

Полезные прогностические факторы рака молочной железы должны обладать следующими характеристиками [74].

- Обеспечивать значительную и независимую прогностическую ценность, подтвержденную клиническими испытаниями.

- Их определение должно быть осуществимым, воспроизводимым и широкодоступным, с возможностью контроля качества.

- Клиницисту должно быть легко интерпретировать результаты.

- При их определении не должны использоваться ткани, которые необходимы для таких исследований, как рутинная патоморфологическая оценка.

Возраст

В целом, возраст сам по себе не является фактором, определяющим показания для получения вида и объема лечения.

В работе Billena C. и соавт. больные РМЖ в возрасте до 35 лет имели худшую общую и безрецидивную выживаемость [29]. В исследовании Fredholm Н.И. соавт. пятилетняя выживаемость для больных РМЖ моложе 35 лет составила 75% по сравнению с 84-88% у женщин в возрасте от 35 до 69 лет [42]. Молодые женщины, больные РМЖ (до 35 лет), обычно имеют более позднюю стадию, чаще гормонально-негативный статус и получают более агрессивное лечение. Однако даже после поправки на стадию, характеристики опухоли (степень дифференцировки клеток, наличие или отсутствие рецепторов к эстрогенам) и лечение у больных этой возрастной группы наблюдалось относительное увеличение смерти от РМЖ не менее чем на 70% [42], что указывает на более агрессивную биологию опухоли в этих группах пациентов.

Возраст может иметь большее прогностическое значение у пациентов с люминальным типом рака молочной железы. В исследование Partridge A.H. и соавт. 2016 года были включены 17 575 женщин в возрасте <40 лет на момент постановки диагноза, больных РМЖ I—III стадии. У данной категории пациенток смертность была выше, чем у пожилых пациенток (ОР 1,4, 95% ДИ 1,2—1,7), наиболее значительное увеличение наблюдалось у пациентов с люминальным А и

В типом РМЖ, и никаких различий не наблюдалось у пациентов с Нег2/пеи-позитивным типом [77].

Также имеются данные нескольких других популяционных рандомизированных исследований, которые демонстрируют более высокую смертность от РМЖ у пожилых больных (> 65 лет) [25, 98].

Это может быть связано с большим количеством сопутствующей патологии и расхождениями в лечении.

Менопаузальный статус

Среди больных в пременопаузе, получавших адъювантную химиотерапию, аменорея, вызванная химиотерапией, и отсутствие возобновления менструальных циклов после химиотерапии связаны с улучшением выживаемости, особенно для люминального РМЖ [91].

Раса

Исследования показали более агрессивную биологию опухолей, возникающих у афроамериканских больных РМЖ. В ретроспективном исследовании 280 000 женщин с неметастатическим РМЖ было показано, что, хотя афроамериканки с большей вероятностью получали неоадъювантную химиотерапию, чем белые женщины, у них реже наблюдался полный патоморфологический ответ (pCR) при тройном негативном и Нег2/пеи-позитивном РМЖ [57].

Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что у афроамериканок чаще диагностируют биологически агрессивный базальноподобный подтип рака молочной железы [56].

Курение

Курение сигарет как до, так и после постановки диагноза РМЖ было связано с увеличением смертности от РМЖ [40]. В исследовании, включавшем почти 21 000 женщин с диагнозом неметастатический РМЖ, в течение 12 лет наблюдения приблизительно 2900 больных умерли от РМЖ [78].

По сравнению с женщинами, которые продолжали курить после постановки диагноза, у тех, кто бросил курить, была более низкая смертность от РМЖ (ОР

0,67, 95% ДИ 0,38—1,19), что позволяет предположить, что отказ от курения после постановки диагноза рака молочной железы курящих женщин может улучшить их выживаемость.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Багдасарова Дарья Валерьевна, 2022 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Багдасарова, Д.В. Реконструктивно-пластические операции с использованием эндопротеза в сочетании с лучевой терапией у больных первично-операбельным раком молочной железы (cT1-2N0-1M0) / Д.В. Багдасарова, А.Д. Зикиряходжаев, Ф.Н. Усов [и др.] // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2022. - Т. 67, № 3. - С. 53-58. - doi: 10.33266/10246177-2022-67-3-53-58.

2. Багдасарова, Д.В. Факторы прогноза у больных первично-операбельным раком молочной железы (cT1-2N0-1M0) после реконструктивно-пластических операций с одномоментной реконструкцией эндопротезом / Д.В. Багдасарова, А.Д. Зикиряходжаев, Ф.Н. Усов [и др.] // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2022. - Т. 11, № 4. - С. 34-38.

3. Волченко, А.А. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы / А.А. Волченко, Д.Д. Пак // Российский онкологический журнал. - 2012. - № 2. - С. 46-49.

4. Ермощенкова, М.В. Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы на различных этапах комбинированного и комплексного лечения / М.В. Ермощенкова, А.Д. Зикиряходжаев, И.М. Широких [и др.] // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2019. - Т. 8, № 3. - С. 161-168.

5. Зернов, К.Ю. Реконструкция молочной железы и лучевая терапия / К.Ю. Зернов, Г.А. Дашян, П.В. Криворотько [и др.] // Злокачественные опухоли. -2017. - № 1. - С. 30-37.

6. Зикиряходжаев, А.Д. Одномоментная реконструкция молочной железы и послеоперационная лучевая терапия: развитие капсулярной контрактуры / А.Д. Зикиряходжаев, И.М. Широких, Н.В. Аблицова [и др.] // Вопросы онкологии. - 2019. - Т. 65, № 3. - С. 374-385.

7. Зикиряходжаев, А.Д. Онкологическая безопасность радикальных подкожных/кожесохранных мастэктомий с одномоментной реконструкцией при раке / А.Д. Зикиряходжаев, Е.А. Рассказова, Ш.Г. Хакимова // Вопросы онкологии. - 2019. - Т. 65, № 6. - С. 832-837.

8. Зикиряходжаев, А.Д. Поражение сосково-ареолярного комплекса у больных раком молочной железы / А.Д. Зикиряходжаев, Н.Н. Волченко, Э.К. Сарибекян [и др.] // Вопросы онкологии. - 2017. - Т. 63, № 4. - С. 593-597.

9. Зикиряходжаев, А.Д. Реконструктивно-пластические операции с использованием эндопротеза в сочетании с лучевой терапией у больных первично-операбельным раком молочной железы. Обзор литературы / А.Д. Зикиряходжаев, Ф.Н. Усов, М.В. Ермощенкова [и др.] // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2021. - Т. 66, № 3. - С. 35-39. -doi: 10.12737/1024-6177-2021 -66-3 -35-39

10. Злокачественные новообразования в России в 2020 г. (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, А.О. Шахзадова. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, - 2021. - 252 с. - ISBN 978-5-85502-268-1.

11. Исмагилов, А.Х. Современная картина реконструктивной хирургии при раке молочной железы / А.Х. Исмагилов, А.Р. Хамитов, А.С. Ванесян // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2015. - Т. 11, № 4. - С. 25-34.

12. Клинические рекомендации «Рак молочной железы» / Ассоциация онкологов России [Электронный ресурс]. - Москва, 2021. - 127 с. - Режим доступа: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021/02/rak-molochnoj-zhelezy-2021.pdf

13. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Рак молочной железы» [Электронный ресурс]. - Москва, 2021. - 84 с. - Режим доступа: https://democenter.nitrosbase.com/-clinrecalg5/API.ashx?op=GetQinrecPdf&id=379

14. Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов (РООМ) по диагностике и лечению рака молочной железы «Золотой стандарт диагностики и лечения РМЖ 2020» [Электронный ресурс]. - Москва, 2020. - 151 с. - Режим доступа: http://www.abvpress.ru/project/-www.abvpress.ru/KR_R00M_2020.pdf

15. Летягин, В.П. Реконструктивно-пластические операции в лечении больных раком молочной железы / В.П. Летягин, Т.А. Григорьева // Регулярные выпуски «РМЖ». - 2013. - № 1. - С. 6.

16. Малыгин, С.Е. Местные и региональные рецидивы после мастэктомии с одномоментной реконструкцией при раке молочной железы / С.Е. Малыгин, Е.Н. Малыгин, С.Б. Петерсон // Вестник РГМУ. - 2013. - № 4. - С. 24-27.

17. Реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы / Под ред. А.Д. Каприна, А.Д. Зикиряходжаева, Jaume Masia. - Москва, 2022. - 452 с.

18. Романенков, Н.С. Влияние адъювантной лучевой терапии на результаты одномоментного протезирования молочной железы после мастэктомии по поводу рака / Н.С. Романенков, К.Н. Мовчан // Вестник СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. -2018. - № 4. - С. 81-88.

19. Тимошкина, Е.В. Разработка рациональной тактики лучевой терапии при различных вариантах реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы: диссертация ... кандидата медицинских наук: 14.01.12; 14.01.13 / Тимошкина Екатерина Валерьевна; [Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации]. - Москва, 2020. - 166 с.

20. Тошева, М.И. Реконструктивно-пластические операции как метод психологической коррекции постмастэктомического синдрома / М.И. Тошева, Р.И. Кочетков, Д.С. Сидоров // Известия Самарского научного центра РАН. -2014. - Т. 16, № 2-1. - С. 139-144.

21. Agarwal, S. Radiation delivery in patients undergoing therapeutic nipple-sparing mastectomy / S. Agarwal, J. Agarwal // Ann Surg Oncol. - 2015. - Vol. 22 (1). - P. 46-51. - doi: 10.1245/s10434-014-3932-y.

22. Asaga, S. Prognostic factors for breast cancer patients with T1-2 tumor and 1-3 positive axillary nodes treatedusing total mastectomy without radiotherapy / S.

Asaga, T. Kinoshita, S. Shiino [et al.] // Breast J. - 2019. - Vol. 25 (1). - P. 26-33. -doi: 10.1111/tbj .13148

23. Bailleux, C. Treatment strategies for breast cancer brain metastases / C. Bailleux, L. Eberst, T. Bachelot // British journal of cancer. - 2021. - Vol. 124 (1). - P. 142-155. - doi: 10.1038/s41416-020-01175-y

24. Bartlett, J.M. Estrogen receptor and progesterone receptor as predictive biomarkers of response to endocrine therapy: a prospectively powered pathology study in the Tamoxifen and Exemestane Adjuvant Multinational trial / J.M. Bartlett, C.L. Brookes, T. Robson [et al.] // J Clin Oncol. - 2011. - Vol. 29. - P. 1531.

25. Bastiaannet, E. Breast cancer in elderly compared to younger patients in the Netherlands: stage at diagnosis, treatment and survival in 127,805 unselected patients / E. Bastiaannet, G.J. Liefers, A.J. de Craen [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2010. -Vol. 124. - P. 801.

26. Bazan, J.G. Heterogeneity in outcomes of pathologic T1-2N1 breast cancer after mastectomy: looking beyond locoregional failure rates / J.G. Bazan, L. Majithia, A.M. Quick [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2018. - Vol. 25 (8). - P. 2288-2295. - doi: 10.1245/s10434-018-6565-8

27. Benediktsson, K.P. Survival in breast cancer after nipple-sparing subcutaneous mastectomy and immediate reconstruction with implants: a prospective trial with 13 years median follow-up in 216 patients / K.P. Benediktsson, L. Perbeck // Eur J Surg Oncol. - 2008. - Vol. 34 (2). - P. 143-148. - doi: 10.1016/j.ejso.2007.06.010

28. Bernier, J. Postoperative radiotherapy after nipple- or skin-sparing mastectomy: a review of recent institutional and pooled data / J. Bernier // Ecancermedicalscience. - 2018. - Vol. 12. - P. 834. - doi: 10.3332/ecancer.2018.834

29. Billena, C. 10-Year Breast Cancer Outcomes in Women <35 Years of Age / C. Billena, M. Wilgucki, J. Flynn [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2021. -Vol. 109. - P. 1007.

30. Boneti, C. Oncologic safety of nipple skin-sparing or total skin-sparing mastectomies with immediate reconstruction / C. Boneti, J. Yuen, C. Santiago [et al.] //

J Am Coll Surg. - 2011. - Vol. 212 (4). - P. 686-693. - doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.12.039

31. Breast [Electronic resource] // Globocan - 2020. - Mode of access: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/20-Breast-fact-sheet.pdf

32. Breast Cancer // American Joint Committee on Cancer Cancer Staging Manual / M.B. Amin, S.B. Edge, F.L. Greene [et al.] (eds). - 8th ed. - 3rd printing. -Chicago, 2018.

33. Carter, C.L. Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases / C.L. Carter, C. Allen, D.E. Henson // Cancer. - 1989. -Vol. 63. - P. 181.

34. Cheang, M.C. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer / M.C. Cheang, S.K. Chia, D. Voduc [et al.] // Journal of the National Cancer Institute. - 2009. - Vol. 101 (10). - P. 736-750. - doi: 10.1093/jnci/djp082

35. Clinical practice guidelines - early breast cancer [Electronic resource] // European Society of Medical Oncology (ESMO). - Mode of access: https://www.esmo.org/guidelines/guidelines-by-topic/breast-cancer/early-breast-cancer

36. Colleoni, M. Annual Hazard Rates of Recurrence for Breast Cancer During 24 Years of Follow-Up: Results from the International Breast Cancer Study Group Trials I to V / M. Colleoni, Z. Sun, K.N. Price [et al.] // J Clin Oncol. - 2016. - Vol. 34. - P. 927.

37. Dorogi, B. Clinicopathological correlations of areola-sparing mastectomies versus nipple-sparing mastectomies: Analysis of the oncological and cosmetic importance of the components of the nipple-areola complex / B. Dorogi, M. Ujhelyi, I. Kenessey [et al.] // Breast J. - 2020. - Vol. 26 (10). - P. 2081-2086. - doi: 10.1111/tbj .13957

38. Ejlertsen, B. Population-based study of peritumoral lymphovascular invasion and outcome among patients with operable breast cancer / B. Ejlertsen, M.B. Jensen, F. Rank [et al.] // J Natl Cancer Inst. - 2009. - Vol. 101. - P. 729.

39. Elmore, L.C. The Landmark Series: Mastectomy Trials (Skin-Sparing and Nipple-Sparing and Reconstruction Landmark Trials) / L.C. Elmore, J.R. Dietz, T.M. Myckatyn [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2021. - Vol. 28 (1). - P. 273-280. - doi: 10.1245/s10434-020-09052-x

40. Escala-Garcia, M. Breast cancer risk factors and their effects on survival: a Mendelian randomisation study / M. Escala-Garcia, A. Morra, S. Canisius [et al.] // BMC Med. - 2020. - Vol. 18. - P. 327. - doi: 10.1186/s12916-020-01797-2

41. Frandsen, J.E. Is radiation indicated for young women with early stage, node-negative breast cancer after mastectomy? A multi-institution, retrospective review / J.E. Frandsen, G. Cannon, K.E. Kokeny [et al.] // Breast J. - 2018. - Vol. 24 (1). - P. 7-11.

42. Fredholm, H. Breast cancer in young women: poor survival despite intensive treatment / H. Fredholm, S. Eaker, J. Frisell [et al.] // PLoS One. - 2009. -Vol. 4. - P. e7695.

43. Galimberti, V. Oncological Outcomes of Nipple-Sparing Mastectomy: A Single-Center Experience of 1989 Patients / V. Galimberti, C. Morigi, V. Bagnardi [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2018. - Vol. 25 (13). - P. 3849-3857. - doi:10.1245/s10434-018-6759-0

44. Gasparini, G. Evaluating the potential usefulness of new prognostic and predictive indicators in node-negative breast cancer patients / G. Gasparini, F. Pozza, A.L. Harris // J Natl Cancer Inst. - 1993. - Vol. 85. - P. 1206.

45. Gomez, C. The Role of Radiation Therapy after Nipple-Sparing Mastectomy / C. Gomez, C. Shah, S. McCloskey [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2014. -Vol. 21. - P. 2237-2244. - doi: 10.1245/s10434-013-3446-z

46. Grubbe, E.N. Priority in the therapeutic use of X-Rays / E.N. Grubbe // Radiology. - 1933. - Vol. 21 (2). - P. 156-162.

47. Harcourt, D.M. The psychological effect of mastectomy with or without breast reconstruction: A prospective, multicenter study / D.M. Harcourt, N.J. Rumsey, N.R. Ambler [et al.] // Plastic and Reconstructive Surgery. - 2003. - Vol. 111. - P. 1060-1068.

48. Harris, L. American Society of Clinical Oncology 2007 update of recommendations for the use of tumor markers in breast cancer / L. Harris, H. Fritsche, R. Mennel [et al.] // J Clin Oncol. - 2007. - Vol. 25. - P. 5287.

49. Houvenaeghel, G. Lymphovascular invasion has a significant prognostic impact in patients with early breast cancer, results from a large, national, multicenter, retrospective cohort study / G. Houvenaeghel, M. Cohen, J.M. Classe [et al.] // ESMO Open. - 2021. - Vol. 6 (6). - P. 100316. - doi:10.1016/j.esmoop.2021.100316

50. Huo, D. Use of Postmastectomy Radiotherapy and Survival Rates for Breast Cancer Patients with T1-T2 and One to Three Positive Lymph Nodes / D. Huo, N. Hou, N. Jaskowiak [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2015. - Vol. 22 (13). - P. 42954304. - doi: 10.1245/s10434-015-4528-x

51. Insa, A. Prognostic factors predicting survival from first recurrence in patients with metastatic breast cancer: analysis of 439 patients / A. Insa, A. Lluch, F. Prosper [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 1999. - Vol. 56. - P. 67.

52. Jagsi, R. Locoregional recurrence rates and prognostic factors for failure in node-negative patients treated with mastectomy: implications for postmastectomy radiation / R. Jagsi, R.A. Raad, S. Goldberg [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. -2005. - Vol. 62. - P. 1035-1039.

53. Janssen, S. Nipple-sparing mastectomy in breast cancer patients: The role of adjuvant radiotherapy (Review) / S. Janssen, E. Holz-Sapra, D. Rades [et al.] // Oncology letters. - 2015. - Vol. 9 (6). - P. 2435-2441.

54. Karihtala, P. Prognostic factors in metastatic breast cancer: a prospective single-centre cohort study in a Finnish University Hospital / P. Karihtala, A. Jââskelâinen, N. Roininen [et al.] // BMJ open. - 2020. - Vol. 10 (10). - P. e038798. -doi: 10.1136/bmjopen-2020-038798

55. Kassak, F. Postmastectomy radiotherapy in T1-2 patients with one to three positive lymph nodes - Past, present and future / F. Kassak, C. Rossier, C. Picardi [et al.] // Breast (Edinburgh, Scotland). - 2019. - Vol. 48. - P. 73-81. - doi: 10.1016/j.breast.2019.09.008

56. Keenan, T. Comparison of the Genomic Landscape Between Primary Breast Cancer in African American Versus White Women and the Association of Racial Differences with Tumor Recurrence / T. Keenan, B. Moy, E.A. Mroz [et al.] // J Clin Oncol. - 2015. - Vol. 33. - P. 3621.

57. Killelea, B.K. Racial Differences in the Use and Outcome of Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer: Results from the National Cancer Data Base / B.K. Killelea, V.Q. Yang, S.Y. Wang [et al.] // J Clin Oncol. - 2015. - Vol. 33. - P. 4267.

58. Lanitis, S. Comparison of skin-sparing mastectomy versus non-skin-sparing mastectomy for breast cancer. A meta-analysis of observational studies / S. Lanitis, P.P. Tekkis, G. Sgourakis [et al.] // Ann. Surg. - 2010. - Vol. 251 (4). - P. 632639.

59. Laronga, C. The incidence of occult nipple-areola complex involvement in breast cancer patients receiving a skin-sparing mastectomy / C. Laronga, B. Kemp, D. Johnston [et al.] // Annals of Surgery Oncology. - 1999. - Vol. 6 (6). P. 609-613.

60. Lee, K.T. Influence of complications following total mastectomy and immediate reconstruction on breast cancer recurrence / K.T. Lee, J.H. Jung, G.H. Mun [et al.] // Br J Surg. - 2020. - Vol. 107(9). - P. 1154-1162.

61. Li, C.I. Clinical characteristics of different histologic types of breast cancer / C.I. Li, D.J. Uribe, J.R. Daling // Br J Cancer. - 2005. - Vol. 93. - P. 1046.

62. Li, Y. Clinicopathological Characteristics and Breast Cancer-Specific Survival of Patients with Single Hormone Receptor-Positive Breast Cancer / Y. Li, D. Yang, X. Yin [et al.] // JAMA Netw Open. - 2020. - Vol. 3. - P. e1918160.

63. Luo, C. Nomogram predicting locoregional recurrence to assist decisionmaking of postmastectomy radiation therapy in patients with T1-2N1 breast cancer / C. Luo, X. Zhong, L. Deng [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2019. - Vol. 103 (4). - P. 905-912. - doi: 10.1016/j.ijrobp.2018.11.005

64. Luporsi, E. Ki-67: level of evidence and methodological considerations for its role in the clinical management of breast cancer: analytical and critical review / E. Luporsi, F. André, F. Spyratos [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2012. - Vol. 132. -P. 895.

65. Lynch, S.P. Multifocality and multicentricity in breast cancer and survival outcomes / S.P. Lynch, X. Lei, M. Chavez-MacGregor [et al.] // Ann Oncol. - 2012. -Vol. 23. - P. 3063.

66. Mamtani, A. Are There Patients with T1 to T2, Lymph Node-Negative Breast Cancer Who Are "High-Risk" for Locoregional Disease Recurrence? / A. Mamtani, S. Patil, M.M. Stempel [et al.] // Cancer. - 2017. - Vol. 123 (14). - P. 26262633.

67. Marta, G.N. Multidisciplinary international survey of post-operative radiation therapy practices after nipple-sparing or skin-sparing mastectomy / G.N. Marta, P. Poortmans, A.C. De Barros [et al.] // Eur J Surg Oncol. - 2017. - Vol. 43 (11). - P. 2036-2043. - doi: 10.1016/j.ejso.2017.09.014

68. Marta, G.N. Radiation therapy after nipple-sparing and skin-sparing mastectomies for early-stage breast cancer patients: Too many uncertainties in clinical practice / G.N. Marta // Eur J Surg Oncol. - 2020. - Vol. 46 (8). - P. 1558-1559. -doi:10.1016/j.ejso.2020.06.007

69. Matuschek, C. Comment to: impact of postmastectomy radiotherapy on the outcomes of breast cancer patients with T1- 2 N1 disease; an individual patient data analysis of three clinical trials / C. Matuschek, D. Krug, J.K. Rainer [et al.] // Strahlenther Onkol. - 2019. - Vol. 195 (4). - P. 306-307. - doi: 10.1007/s00066-018-1411-2

70. McGale, P. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials / P. McGale, C. Correa, D. Cutter [et al.] // The Lancet. - 2014. - Vol. 383 (9935). - P. 2127-2135. - doi:10.1016/S0140-6736(14)60488-8

71. Meretoja, T.J. Late results of skin-sparing mastectomy followed by immediate breast reconstruction / T.J. Meretoja, S. Rasia, K.A.J. Von Smitten [et al.] // Br J Surg. - 2007. - Vol. 94 (10). - P. 1220-1225.

72. Moyer, H.R. Nipple-sparing mastectomy: Technical aspects and aesthetic outcomes / H.R. Moyer, B. Ghazi, J.R. Daniel [et al.] // Ann Plast Surg. - 2012. - Vol. 68(5). - P. 446-450.

73. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 1.2022 [Electronic resource]. - Mode of access: https://www.lissod.com.ua/doctor/files/breast-paK%20rpygH.pdf

74. NIH consensus conference. Treatment of early-stage breast cancer // JAMA. - 1991. - Vol. 265 (3). - P. 391-395.

75. Ohri, N. Is there a role for postmastectomy radiation (PMRT) in patients with T1e2 tumors and one to three positive lymph nodes treated in the modern era? / N. Ohri, B.G. Haffty // Ann Surg Oncol. - 2018. - Vol. 25 (7). - P. 1788-1790. - doi: 10.1245/s10434-018-6493-7

76. Ozkurt, E. Favorable Outcome with Close Margins in Patients Undergoing Nipple/Skin Sparing Mastectomy with Immediate Breast Reconstruction: 5-year Follow-up / E. Ozkurt, M. Tukenmez, E. Guven [et al.] // Balkan Med J. - 2018. - Vol. 35 (1). - P. 84-92. - doi:10.4274/balkanmedj.2017.0029

77. Partridge, A.H. Subtype-Dependent Relationship Between Young Age at Diagnosis and Breast Cancer Survival / A.H. Partridge, M.E. Hughes, E.T. Warner [et al.] // J Clin Oncol. - 2016. - Vol. 34. - P. 3308.

78. Passarelli, M.N. Cigarette Smoking Before and After Breast Cancer Diagnosis: Mortality from Breast Cancer and Smoking-Related Diseases / M.N. Passarelli, P.A. Newcomb, J.M. Hampton [et al.] // J Clin Oncol. - 2016. - Vol. 34. - P. 1315.

79. Pestalozzi, B.C. Distinct clinical and prognostic features of infiltrating lobular carcinoma of the breast: combined results of 15 International Breast Cancer Study Group clinical trials / B.C. Pestalozzi, D. Zahrieh, E. Mallon [et al.] // J Clin Oncol. - 2008. - Vol. 26. - P. 3006.

80. Pinder, S.E. Pathological prognostic factors in breast cancer. III. Vascular invasion: relationship with recurrence and survival in a large study with long-term

follow-up / S.E. Pinder, I.O. Ellis, M. Galea [et al.] // Histopathology. - 1994. - Vol. 24. - P. 41.

81. Purdie, C.A. Progesterone receptor expression is an independent prognostic variable in early breast cancer: a population-based study / C.A. Purdie, P. Quinlan, L.B. Jordan [et al.] // Br J Cancer. - 2014. - Vol. 110. - P. 565.

82. Rakha, E.A. New Advances in Molecular Breast Cancer Pathology / E.A. Rakha, F.G. Pareja // Seminars in cancer biology. - 2021. - Vol. 72. - P. 102-113. -doi: 10.1016/j.semcancer.2020.03.014

83. Rakha, E.A. Prognostic significance of Nottingham histologic grade in invasive breast carcinoma / E.A. Rakha, M.E. El-Sayed, A.H. Lee [et al.] // J Clin Oncol. - 2008. - Vol. 26. - P. 3153.

84. Rowell, N.P. Radiotherapy to the chest wall following mastectomy for node-negative breast cancer: A systematic review / N.P. Rowell // Radiother Oncol. -2009. - Vol. 91 (1). - P. 23-32. - doi: 10.1016/j.radonc.2008.09.026

85. Rulli, A. Oncologic reliability of nipple-sparing mastectomy for selected patients with breast cancer / A. Rulli, D. Caracappa, F. Barberini [et al.] // In Vivo (Brooklyn). - 2013. - Vol. 27 (3). - P. 387-394.

86. Ryu, J.M. Oncologic outcomes after immediate breast reconstruction following total mastectomy in patients with breast cancer: a matched case-control study / J.M. Ryu, H.J. Paik, S. Park [et al.] // Breast Cancer J. - 2017. - Vol. 20 (1). - P. 7481.

87. Santosa, K.B. Postmastectomy Radiation Therapy and Two-Stage Implant-Based Breast Reconstruction: Is There a Better Time to Irradiate? / K.B. Santosa // Plast. Reconstr. Surg. 2016. - Vol. 138 (4). - P. 761-769.

88. Shen, Z. Oncological safety and complication risks of mastectomy with or without breast reconstruction: a Bayesian analysis / Z. Shen, J. Sun, Y. Yu [et al.] // J Plast Reconstr Aesthet Surg. - 2021. - Vol. 74 (2). - P. 290-299.

89. Siegel, R.L. Cancer Statistics, 2017 / R.L. Siegel, K.D. Miller, A. Jemal // Cancer J Clin. - 2017. - Vol. 67. - P. 7-30. - doi: 10.3322/caac.21387

90. Stuart-Harris, R. Proliferation markers and survival in early breast cancer: a systematic review and meta-analysis of 85 studies in 32,825 patients / R. Stuart-Harris, C. Caldas, S.E. Pinder [et al.] // Breast. - 2008. - Vol. 17. - P. 323.

91. Swain, S.M. Longer therapy, iatrogenic amenorrhea, and survival in early breast cancer / S.M. Swain, J.H. Jeong, C.E. Geyer Jr [et al.] // N Engl J Med. - 2010. -Vol. 362. - P. 2053.

92. Tam, M.M. The effect of post-mastectomy radiation in women with one to three positive nodes enrolled on the control arm of BCIRG-005 at ten-year follow-up / M.M. Tam, S.P. Wu, C. Perez [et al.] // Radiother Oncol. - 2017. - Vol. 123 (1). - P. 10-14. - doi; 10.1016/j.radonc.2017.03.001

93. Tang, R. Nipple-Sparing Mastectomy in Irradiated Breasts: Selecting Patients to Minimize Complications / R. Tang, S.B. Coopey, A.S. Colwell [et al.] // Ann Surg Oncol. - 2015. - Vol. 22. - P. 3331-3337.

94. Torresan, R.Z. Evaluation of residual glandular tissue after skin-sparing mastectomies / R.Z. Torresan, C.C. Dos. Santos, H. Okamura [et sl.] // Ann Surg Oncol.

- 2005. - Vol. 12 (12). - P. 1037-1044.

95. Toth, B.A. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning / B.A. Toth, P. Lappert // Plast Reconstr Surg. -1991. - Vol. 87 (6). - P. 1048-1053.

96. Truong, P.T. A positive margin is not always an indication for radiotherapy after mastectomy in early breast cancer / P.T. Truong, I.A. Olivotto, C.H. Speers [et al.] // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2004. - Vol. 58. - P. 797-804.

97. Truong, P.T. Lymphovascular invasion is associated with reduced locoregional control and survival in women with node-negative breast cancer treated with mastectomy and systemic therapy / P.T. Truong, C.M. Yong, F. Abnousi [et al.] // J Am Coll Surg. - 2005. - Vol. 200. - P. 912-921.

98. Van de Water, W. Association between age at diagnosis and disease-specific mortality among postmenopausal women with hormone receptor-positive breast cancer / W. Van de Water, C. Markopoulos, C.J. van de Velde [et al.] // JAMA. - 2012.

- Vol. 307. - P. 590.

99. Velikova, G. Quality of life after postmastectomy radiotherapy in patients with intermediate-risk breast cancer (SUPREMO): 2-year follow-up results of a randomised controlled trial / G. Velikova, L.J. Williams, S. Willis [et al.] // The Lancet Oncology. - 2018. - Vol. 19 (11). - P. 1516-1529.

100. Wallgren, A. Risk factors for locoregional recurrence among breast cancer patients: results from International Breast Cancer Study Group trials I through VII / A. Wallgren, M. Bonetti, R.D. Gelber [et al.] // J Clin Oncol. - 2003. - Vol. 21. - P. 12051213.

101. Weaver, D.L. Effect of occult metastases on survival in node-negative breast cancer / D.L. Weaver, T. Ashikaga, D.N. Krag [et al.] // N Engl J Med. - 2011. -Vol. 364. - P. 412.

102. Weissenbacher, T.M. Multicentric and multifocal versus unifocal breast cancer: is the tumor-node-metastasis classification justified? / T.M. Weissenbacher, M. Zschage, W. Janni [et al.] // Breast Cancer Res Treat. - 2010. - Vol. 122. - P. 27.

103. Wu, Z.Y. Breast Cancer Recurrence in the Nipple-Areola Complex After Nipple-Sparing Mastectomy with Immediate Breast Reconstruction for Invasive Breast Cancer / Z.Y. Wu, H.J. Kim, J.W. Lee [et al.] // JAMA Surg. - 2019. - Vol. 154 (11). -P. 1030-1037. - doi:10.1001/jamasurg.2019.2959

104. Wu, Z.Y. Long-term oncologic outcomes of immediate breast reconstruction vs conventional mastectomy alone for breast cancer in the setting of neoadjuvant chemotherapy / Z.Y. Wu, H.J. Kim, J.W. Lee [et al.] // JAMA Surg. -2020. - Vol. 155 (12). - P. 1142-1150.

105. Yi, M. Local, regional, and systemic recurrence rates in patients undergoing skin-sparing mastectomy compared with conventional mastectomy / M. Yi, S.J. Kronowitz, F. Meric-Bernstam [et al.] // Cancer. - 2011. - Vol. 117 (5). - P. 916924. - doi: 10.1002/cncr.25505

106. Yildrim, E. Can a subgroup of node-negative breast carcinoma patients with T1-2 tumour who may benefit from postmastectomy radiotherapy be identified? / E. Yildrim, U. Berberoglu // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 2007. - Vol. 68. - P. 10241029.

Приложение А

Опросник «оценка косметических результатов после органосохраняющих операций, онкопластических резекций, реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы»

Ф.И.О. больной:

Возраст:

Профессия:

Семейный статус:

Диагноз:

Дата операции:

Дата заполнения анкеты:

Таблица А.1 - Оценка косметического результата

Критерии оценки Оценка Оценка Средний

пациенткой, независимым балл

балл врачом, балл

Симметричность молочных желез

(молочные железы симметричные - 5 баллов,

асимметричные - от 4 до 0)

Соответствие желаемой форме молочных желез/

молочной железы

(соответствие желаемой форме - 5 баллов,

несоответствие от 4 до 0)

Соответствие необходимому размеру молочных

желез/ молочной железы

(соответствие желаемой форме - 5 баллов,

несоответствие от 4 до 0)

Наполненность верха реконструированной

молочной железы

(удовлетворительная наполненность - 5 баллов,

недостаточная - от 4 до 1,

неудовлетворительная - 0)

Наполненность низа реконструированной

молочной железы

(удовлетворительная наполненность - 5 баллов,

недостаточная - от 4 до 1,

неудовлетворительная - 0)

Контур складки под железой

(естественный контур - 5 баллов,

неестественный - от 4 до 1, отсутствие контура - 0)

Симметричность субмаммарных складок (складки симметричные - 5 баллов, недостаточно симметричные - от 4 до 1, отсутствие симметрии - 0)

Расположение субмаммарных складок на одном уровне (на одном уровне - 5 баллов, имеются отклонения от единого уровня - от 4 до 1 баллов, нет единого уровня - 0)

Соответствие диаметра сосковоареолярных комплексов размеру реконструированной молочной железы (диаметр соответствует размеру молочной железы и выглядит естественно - 5 баллов, незначительно не соответствует - от 4 до 1 баллов, не соответствует - 0)

Видимость послеоперационного рубца (незначительно виден - 5 баллов, резко обращает внимание - 0)

Объемный дефект в области послеоперационного рубца (отсутствует - 5 баллов, резко выражен - 0 баллов)

Контурная деформация реконструированной молочной железы (отсутствует - 5 баллов, резко выражена - 0)

Волнистость кожных покровов на имплантате (при его наличии) (отсутствует - 5 баллов, резко выражена - 0)

Определение имплантата под кожей (не определяется или соответствует естественной консистенции - 5 баллов, резко определяется под кожными покровами - 0)

Определение узлов шовного материала под кожей (не определяются - 5 баллов, резко выделяются под кожей - 0)

Естественная чувствительность кожных покровов реконструированной молочной железы (чувствительность не изменилась - 5 баллов, изменилась в отрицательную сторону - от 4 до 0 баллов)

Чувствительность сосков (сохранилась естественная чувствительность - 5 баллов, гиперестезия или анестезия - от 4 до 0 баллов)

Итого, средний балл

Таблица А.2 - Оценка психологических критериев

Критерии оценки Оценка пациенткой, балл Средний балл

Совпадение желаемого эстетического результата с полученным (достигнут желаемый результат - 5 баллов, не достигнут - от 4 до 0 баллов)

Уменьшение депрессивных явлений, связанным со страхом физического послеоперационного дефекта (исчезновение или значительное уменьшение депрессивных явлений - 5 баллов, сохранение явлений выраженной депрессии - от 4 до 0 баллов)

Восприятие себя сексуально привлекательной без одежды (сексуальная привлекательность не вызывает сомнений - 5 баллов, ощущение непривлекательности - от 4 до 0 баллов)

Наличие комплекса физического дефекта без одежды (отсутствие комплекса - 5 баллов, наличие комплекса -от 4 до 0 баллов)

Взаимопонимание с мужем, партнером (не нарушено операцией - 5 баллов, ухудшилось - от 4 до 0 баллов)

Итого, средний балл

Оценка результата

Средний балл - от 5 до 4 - отличный результат Средний балл - от 4 до 3 - хороший результат Средний балл - от 3 до 2 - удовлетворительный результат Средний балл - от 2 до 0 - неудовлетворительный результат

Приложение Б

Модуль реконструкции молочной железы, русскоязычной версии Breast-Q (версия 2.0), разработанный Memorial Sloan Kettering Cancer Center

Предоперационный опросник

После прочтения каждого вопроса, пожалуйста, обведите кружком номер в ячейке, наиболее точно описывающий Вашу ситуацию. Если Вы не уверены в своем ответе, обведите кружком вариант ответа, наиболее близкий к тому утверждению, которое описывает Ваш случай. Пожалуйста, ответьте на все вопросы.

1. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2

недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях:

Очень Слегка Почти Очень

недовольна недовольна довольна довольна

А. Как Вы выглядите в зеркале в 1 2 3 4

одежде

Б. Насколько комфортно сидит бюстгалтер 1 2 3 4

В. Возможностью надевать 1 2 3 4

одежду, которая лучше сидит на Вас?

Г. Как Вы выглядите в зеркале без одежды? 1 2 3 4

2. Относительно состояния Ваших молочных желез, или Вы уже перенесли

мастэктомию, в течение последних 2 недель, как часто Вы чувствовали себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Уверенной в обществе? 1 2 3 4 5

Б. Раскованной? 1 2 3 4 5

В. Эмоционально здоровой? 1 2 3 4 5

Г. Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

Д. Уверенной в себе? 1 2 3 4 5

Е. Женственной в своей 1 2 3 4 5

одежде?

Ж. Принимающей свое тело? 1 2 3 4 5

З. Нормальной? 1 2 3 4 5

И. Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

К. Привлекательной? 1 2 3 4 5

3. В течение последних 2 недель, как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Боль в области шеи? 1 2 3 4 5

Б. Боль в верхней части спины? 1 2 3 4 5

В. Боль в плечевом поясе? 1 2 3 4 5

Г. Боль в руке? 1 2 3 4 5

Д. Боль в области ребер? 1 2 3 4 5

Е. Боль в грудных мышцах? 1 2 3 4 5

Ж. Сложность при подъеме или 1 2 3 4 5

движении руками?

З. Нарушение сна из-за 1 2 3 4 5

дискомфорта в области

молочных желез?

И. Стесненность в области 1 2 3 4 5

молочных желез?

К. Тянущие ощущения в области молочных желез? 1 2 3 4 5

Л. Ноющую боль в области 1 2 3 4 5

молочных желез?

М. Повышенную 1 2 3 4 5

чувствительность в области

молочных желез?

Н. Острую боль в области 1 2 3 4 5

молочных желез?

О. Стреляющую боль в области 1 2 3 4 5

молочных желез?

П. Ломоту в области молочных 1 2 3 4 5

желез?

Р. Пульсирующую боль в 1 2 3 4 5

области молочных желез?

4. В течение последних 2 недель, относительно Вашей брюшной полости (область

живота), как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Сложности при попытках 1 2 3 4 5

приподняться и сесть из-за

слабости мышц живота

(например, при попытке встать

с постели)?

Б. Сложно при осуществлении 1 2 3 4 5

повседневной активности из-за

слабости брюшных мышц

(например, при попытке

заправить свою постель)?

В. Дискомфорт в области 1 2 3 4 5

живота?

Г. Вздутие живота? 1 2 3 4 5

Д. Боль в нижней части спины? 1 2 3 4 5

5. В течение последних 2 недель насколько Вы были удовлетворены или

неудовлетворенны в следующих случаях:

Очень Слегка Почти Очень

недовольна недовольна довольна довольна

А. Как выглядит Ваш живот? 1 2 3 4

6. Относительно вашей сексуальности, как часто в целом Вы чувствуете себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Сексуально привлекательной в одежде? 1 2 3 4 5

Б. Комфортно/легко во время полового акта? 1 2 3 4 5

В. Сексуально уверенной? 1 2 3 4 5

Г. Удовлетворенной своей половой жизнью? 1 2 3 4 5

Д. Уверенной во внешнем виде своих молочных желез без одежды? 1 2 3 4 5

Е. Сексуально привлекательной без одежды? 1 2 3 4 5

Послеоперационный опросник

Следующие вопросы касаются Ваших молочных желез и операции на молочных железах. После прочтения каждого вопроса, пожалуйста, обведите кружком номер в ячейке, наиболее точно описывающий Вашу ситуацию. Если Вы не уверены в своем ответе, обведите кружком вариант ответа, наиболее близкий к тому утверждению, которое описывает Ваш случай. Пожалуйста, ответьте на все вопросы.

1. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2

недель, насколько Вы были довольны или недовольны в следующих случаях?

Очень Слегка Почти Очень

недовольна недовольна довольна довольна

А. Как Вы выглядите в зеркале в 1 2 3 4

одежде?

Б. Формой молочной железы 1 2 3 4

после хирургического

вмешательства в бюстгальтере?

В. Насколько уверенно Вы себя 1 2 3 4

чувствуете в одежде?

Г. Размером Вашей 1 2 3 4

восстановленной молочной

железой (железами)?

Д. Возможностью надеть 1 2 3 4

одежду, которая лучше сидит на Вас?

Е. Насколько симметрично 1 2 3 4

расположены молочные железы

на одной линии по отношению

друг к другу?

Ж. Насколько комфортно сидит 1 2 3 4

бюстгалтер?

З. Мягкость Вашей 1 2 3 4

восстановленной молочной

железы (желез)?

И. Насколько равны молочные 1 2 3 4

железы по размеру по

отношению друг к другу?

К. Насколько натурально 1 2 3 4

выглядит Ваша восстановленная

молочная железа (железы)?

Л. Насколько натурально 1 2 3 4

сидит/висит Ваша

восстановленная молочная

железа (железы)?

М. Как Ваша восстановленная 1 2 3 4

молочная железа (железы)

реагирует на прикосновение?

Н. В какой степени Ваша 1 2 3 4

восстановленная молочная

железа (железы) ощущается как

естественная часть Вашего тела?

О. Насколько идентичны Ваши 1 2 3 4

молочные железы друг другу?

П. Как Ваша восстановленная 1 2 3 4

молочная железа (железы)

выглядит сейчас по сравнению с

тем, что было перед всеми

операциями на молочной железе?

Р. Как Вы выглядите в зеркале 1 2 3 4

без одежды?

Этот вопрос касается восстановлению молочной железы при помощи ИМПЛАНТАТОВ. Если у Вас нет имплантата (ов), пожалуйста, переходите к вопросу 3. Если у Вас есть имплантат (ы), пожалуйста, ответьте на вопрос 2, приведенный ниже.

2. В течение последних 2 недель, насколько Вы были довольны или недовольны в

следующих случаях:

Очень недовольна Слегка недовольна Почти довольна Очень довольна

А. Степенью волнистости (морщинистости) Вашего имплантата(ов), которую Вы можете видеть? 1 2 3 4

Б. Степенью волнистости (морщинистости) Вашего имплантата(ов), которую Вы можете чувствовать? 1 2 3 4

3. Мы хотели бы знать, что вы чувствуете по поводу результатов Вашей восстановительной операции на молочной железе. Пожалуйста, укажите,

насколько Вы согласны или не согласны с каждым утверждением.

Не В Определенно

согласна некоторой степени согласна согласна

А. Восстановительная операция 1 2 3

намного лучше, чем альтернатива не

иметь молочную железу (железы).

Б. Я бы поощряла женщин в моей 1 2 3

ситуации выбрать

восстановительную операцию

молочной железы.

В. Я бы сделала это снова. 1 2 3

Г. Я не жалею по поводу операции. 1 2 3

Д. Эта операция изменила мою жизнь 1 2 3

в лучшую сторону.

Е. Результат идеально соответствовал 1 2 3

моим ожиданиям.

Ж. Получилось именно то, что я 1 2 3

планировала.

4. Относительно состояния Ваших молочных желез, в течение последних 2

недель, как часто Вы чувствовали?

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Уверенной в обществе? 1 2 3 4 5

Б. Раскованной? 1 2 3 4 5

В. Эмоционально здоровой? 1 2 3 4 5

Г. Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

Д. Уверенной в себе? 1 2 3 4 5

Е. Женственной в своей 1 2 3 4 5

одежде?

Ж. Принимающей свое тело? 1 2 3 4 5

З. Нормальной? 1 2 3 4 5

И. Равноценной другим женщинам? 1 2 3 4 5

К. Привлекательной? 1 2 3 4 5

5. Относительно Вашей сексуальности, со времени Вашей восстановительной

операции на молочной железе, как часто в целом Вы чувствуете себя:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Сексуально 1 2 3 4 5

привлекательной в одежде?

Б. Комфортно/легко во время 1 2 3 4 5

полового акта?

В. Сексуально уверенной? 1 2 3 4 5

Г. Удовлетворенной своей 1 2 3 4 5

половой жизнью?

Д. Уверенной во внешнем виде 1 2 3 4 5

своих молочных желез без

одежды?

Е. Сексуально 1 2 3 4 5

привлекательной без одежды?

В течение последних 2 недель, как часто Вы испытывали:

Никогда Редко Иногда Часто Всегда

А. Боль в области шеи? 1 2 3 4 5

Б. Боль в верхней части спины? 1 2 3 4 5

В. Боль в плечевом поясе? 1 2 3 4 5

Г. Боль в руке? 1 2 3 4 5

Д. Боль в области ребер? 1 2 3 4 5

Е. Боль в грудных мышцах? 1 2 3 4 5

Ж. Сложность при подъеме или 1 2 3 4 5

движении руками?

З. Нарушение сна из-за 1 2 3 4 5

дискомфорта в области

молочных желез?

И. Стесненность в области 1 2 3 4 5

молочных желез?

К. Тянущие ощущения в 1 2 3 4 5

области молочных желез?

Л. Ноющую боль в области 1 2 3 4 5

молочных желез?

М. Повышенную 1 2 3 4 5

чувствительность в области

молочных желез?

Н. Острую боль в области 1 2 3 4 5

молочных желез?

О. Стреляющую боль в области молочных желез? 1 2 3 4 5

П. Ломоту в области молочных желез? 1 2 3 4 5

Р. Пульсирующую боль в области молочных желез? 1 2 3 4 5

BREAST-QTM © Онкологический Центр «Memorial Sloan-Kettering» и Университет Британской Колумбии, 2006. Все права защищены.