Реинфузия асцитической жидкости при хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Лукьянов, Станислав Викторович

• Лукьянов, Станислав Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лукьянов, Станислав Викторович

Тема: «РЕИНФУЗИЯ АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ»

Введение.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ КОНЦЕПЦИИ

В ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ,

ОСЛОЖНЕННОГО АСЦИТОМ.

Глава П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.

П.1. Характеристика больных и клинических проявлений заболевания.

П.2. Методы клинического исследования.

П.З. Состав асцитической жидкости и его динамика после ультрафильтрации.

П.4. Забор, ультрафильтрация и реинфузия концентрата асцитической жидкости.

П.5. Методика спленоренального венозного анастомоза.

П.6. Консервативные мероприятия у больных с синдромом портальной гипертензии.

П.7. Критерии оценки результатов лечения больных.

ГЛАВА Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ I

КОНТРОЛЬНОЙ) ГРУППЫ.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ П

ОСНОВНОЙ) ГРУППЫ.

ГЛАВА V. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ IИ Н ГРУПП.

V.l. Динамика клинических симптомов.

V.2. Динамика биохимических показателей крови.

V.3. Отдаленные результаты лечения больных с портальной гипертензией I и Н групп.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Реинфузия асцитической жидкости при хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии»

Актуальность проблемы хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии представляется в настоящее время весьма значительной (Бюрроуз Э. 2001; Suzuki Н. 2001). В последнее время отмечается заметное увеличение количества больных циррозом печени с портальной гипертензией. По данным Всемирной организации здравоохранения и сообщениям отдельных авторов их количество колеблется от 1% до 11%, составляя в среднем 2-3%. С начала 90-х годов отмечается уменьшение количества научных разработок посвященных лечению цирроза печени, что говорит о слабом развитии этой проблемы.

В хирургический стационар больные циррозом печени с портальной гипертензией поступают с тяжелыми осложнениями, в большей части после безуспешного консервативного лечения. Одним из таких осложнений является асцит, который появляется на поздней стадии заболевания в 85% случаев. Летальность с момента появления асцита составляет 42-73% в течение первого года и лишь 20% больных живут более 2-х лет. Средняя продолжительность жизни у этих больных составляет от 5 месяцев до 3-х лет. (Северцев А.Н., и др., 1996; Волков А.Н, 1998; Мусаев З.М., 1999; Костюченко А.Л., 2000; Sherlok S., 1999;).

Другим грозным осложнением синдрома портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка. В течение 2-х лет после выявления цирроза печени, кровотечение возникает у 35% больных. При первом эпизоде кровотечения погибают 50% больных. Смертность в течение 2-х лет от кровотечения составляет 60%. У 60% больных кровотечение рецидивирует до выписки из больницы. (Le Moine О, 1992; Sherlok S, 1999). Механизмы появления асцита весьма сложны, но в его патогенезе существенную роль играют нарушения абдоминального и висцерального лимфообращения, диспротеинемия, гипоальбуминемия и др.

Консервативные методы в большинстве своем не эффективны (Пиковский Д.Л., 1982; Рябухин И.А., 1986; Бебуришвили А.Г., 1998; Олынанецкий A.A., 1998; Сипливый В.А, 1998; Alexander L.G, 1996; Albilos А, 1990; Sherlok S, 1999).

Предложено большое количество операций и их модификаций (около 200) для лечения больных с синдромом портальной гипертензии. Результаты операций неутешительны, а большинство больных из-за тяжести состояния не подвергаются хирургическому лечению. При этом в ряде исследований последнего десятилетия установлена роль и значение гипопротеинемии как одного из основных факторов неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с синдромом портальной гипертензии. Авторы публикаций отмечают, что гипопротеинемия всегда сопровождает синдром портальной гипертензии, что требует дополнительных введений альбумина (Костюченко А.Л., 2000; Alderley M., 1995; Gines Р, Arroyo V, 1996;) в то время как асцитическая жидкость содержит высокую концентрацию альбумина. Использование донорской плазмы часто вызывает у этих больных аллергические и пирогенные реакции. Использование же альбумина, альвезина и подобных белковых препаратов не всегда доступно, так как этим ослабленным и истощенным больным требуется многократные периодические вливания этих препаратов. Кроме того, помимо вируса гепатита «В» и «С», ВИЧ, сифилиса, существует реальная угроза инфицирования реципиента более чем 20 возбудителями: малярии, бруцеллеза, туляремии, туберкулеза, эхинококкоза и т.д. Доля посттрансфузионного гепатита «В» и «С» среди всех гепатитов в России составила 10-20% (Емельянов С.И., 2003). Вынужденный многократный лапароцентез с утилизацией асцитической жидкости приводит к значительному снижению концентрации белка плазмы, кахексии и быстрому развитию печеночно-почечной недостаточности. Эвакуация асцитической жидкости влечет за собой значительную артериальную гипотензию у 25% больных, снижение периферического сопротивления и уменьшение почечного кровотока. Публикации, касающиеся реинфузии аутоасцитической жидкости свидетельствуют о неоднозначном отношении авторов к этому методу (Поляченко А.П., 1987; Геллер Л.И., 1991; Ибадильдин A.C., 1998; Rector W., 1987; 1988; Arrigoni А., 1988; Gines P., 1988; 1996;). Большинство специалистов свидетельствуют о благоприятном влиянии реинфузии аутоасцитической жидкости на течение заболевания у больных циррозом печени с асцитом. (Шишкин Б.А., 1984; Андреев Г.Н., 1986; Мурадов М.К., 1990; Лугуев З.Г., 1996; Тупчиев С.Б., 1984; Хохлов A.B. 1996; Deseos L, 1983; Wyke R., 1987; Hillar S., 1988; Vincent P., 1988; Sherlok S, 1999). В асцитической жидкости содержится значительное количество белка плазмы (от 20 до 35 г/л), аминокислоты, электролиты, гормоны, ферменты, витамины. Положительный эффект от реинфузии асцитической жидкости может быть обусловлен не только возвращением нативного белка, но и большим содержанием в ней липопротеидов высокой плотности и эссенциальных фосфотидилхолинов, которые попадают в асцитическую жидкость из кишечной стенки, минуя плазму (Хохлов A.B., 1996). Но до сих пор, остаются не вполне ясными вопросы влияния переливаемой аутоасцитической жидкости на гемодинамику, клинико-биохимические показатели крови, симптоматику заболевания, возможность сочетания реинфузии АЖ с операциями портокавального шунтирования и, наконец, выбора оптимального метода и алгоритма реинфузии аутоасцитической жидкости.

В связи с этим необходимость разработки научно-обоснованных показаний к использованию реинфузии аутоасцитической жидкости в практическом здравоохранении не вызывает сомнений.

Цель исследования Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных при синдроме портальной гипертензии путем включения в комплекс лечебных мероприятий реинфузии концентрата асцитической жидкости.

Задачи исследования

1. Изучить влияние реинфузии концентрата асцитической жидкости на динамику клинических симптомов, клинико-биохимических показателей крови и гемодинамику у больных циррозом печени с асцитом.

2. Разработать алгоритм предоперационной подготовки и послеоперационной коррекции содержания белка в крови у больных с портальной гипертензией, осложненной асцитом.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных, оперированных с проведением реинфузии фракционированной асцитической жидкости и больных, оперированных без проведения реинфузии концентрата асцитической жидкости.

4. Обосновать показания к выполнению реинфузии концентрата асцитической жидкости и оценить ее роль в комплексе предоперационных мероприятий у больных портальной гипертензией.

Научная новизна

1. Определены показания к проведению реинфузии концентрата асцитической жидкости при хирургическом лечении больных с синдромом портальной гипертензии.

2. Доказана эффективность применения реинфузии асцитической жидкости у тяжелого контингента больных с синдромом портальной гипертензии.

3. Изучена эффективность выполнения операций спленоренального венозного шунтирования в сочетании с реинфузией асцитической жидкости у больных циррозом печени с асцитом.

4. Проведена сравнительная оценка результатов лечения в двух группах больных: оперированных с проведением предоперационной подготовки включающей реинфузию концентрата асцитической жидкости в сравнении с общепринятыми способами предоперационной коррекции состояния больных

Практическая ценность работы

Предложена к применению в клинике реинфузия фракционированной асцитической жидкости у больных с портальной гипертензией и наличием асцита.

Установлены и уточнены показания к использованию различных вариантов реинфузии аутоасцитической жидкости. Предложены методики ре-инфузии аутоасцитической жидкости с целью предоперационной подготовки больных, интраоперационно и в послеоперационном периоде.

Основные положения выносимые на защиту

1. Реинфузия аутоасцитической жидкости у больных с синдромом портальной гипертензии и асцитом является эффективным, безопасным и экономически обоснованным методом восполнения белков плазмы.

2. Реинфузия аутоасцитической жидкости позволяет увеличить группу операбельных больных и улучшить результаты лечения у тяжелого контингента пациентов в сравнении с одной только консервативной терапией.

3. Реинфузия фракционированной асцитической жидкости в сочетании со спленоренальным венозным шунтированием положительно влияет на динамику клинических симптомов, показатели, характеризующие белковый баланс и цитолитическую активность печени, что улучшает исходы лечения в сравнении с контрольной группой наблюдения.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях научного общества хирургов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2003, 2004), заседаниях кафедры хирургических болезней № 1 Ростовского Государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2004), научно-практической конференции хирургов Южного федерального округа «Современные аспекты абдоминальной хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004), 14 съезде сердечно-сосудистых хирургов (Ростов-на-Дону, 2003).

Внедрение результатов исследования в практику

Внедрен метод реинфузии концентрата асцитической жидкости и его сочетание со спленоренальным венозным анастомозом в хирургических отделениях г.Ростова-на-Дону

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 105 отечественных и 77 зарубежных источника. Работа содержит 20 таблиц и 21 рисунок.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Лукьянов, Станислав Викторович

ВЫВОДЫ

1. В асцитической жидкости после ультрафильтрации увеличивается содержание белка до 50г/л (из них 52% альбумина), она не токсична (ср. молекулы 0,149 у.е.) и приближается по белковому составу к плазме крови. Реинфузия концентрата асцитической жидкости может быть использована у больных с синдромом портальной гипертензии.

2. Внутривенная инфузия 5 00-1000мл концентрата асцитической жидкости в предоперационном периоде позволяет повысить концентрацию общего белка в плазме крови до 58,8±8,4г/л, альбумина - до 47,2±6,4%.

3. Реинфузия концентрата асцитической жидкости у больных с синдромом портальной гнпертензии положительно влияет на динамику клинических симптомов заболевания. Это проявляется повышением физической активности, устранением нарушений функции внешнего дыхания, усилением диуреза. После лапароцентеза и реинфузии стабилизируются гемодинамические показатели: повышается артериальное давление и уменьшается тахикардия. Она может быть использована в качестве предоперационной подготовки при выполнении портокавальных анастомозов.

4. Коррекция диспротеинемии реинфузией концентрата асцитической жидкости улучшает течение послеоперационного периода и позволяет увеличить число хороших результатов. Хорошие результаты получены у 58% больных первой группы и у 74% больных второй группы.

5. У больных с портальной гипертензией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией реинфузия концентрата асцитической жидкости должна проводиться в предоперационном периоде до нормализации показателей белка в плазме крови. После чего появляется возможность выполнения этим больных шунтирующих операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с синдромом портальной гипертензии и асцитом показан забор, ультрафильтрация и реинфузия концентрата асцитической жидкости. После этого повышается физическая активность, уменьшается одышка, усиливается диурез. После лапароцентеза и реинфузии стабилизируются гемодинамические показатели: повышается артериальное давление и уменьшается тахикардия.

2. С целью предоперационной подготовки рекомендуем выполнять многократную (2-Зраза) реинфузию концентрата асцитической жидкости до достижения нормальных показателей белкового состава крови.

3. Первую порцию концентрата (500-1000мл) необходимо вводить внутривенно одновременно с забором жидкости из брюшной полости. Это приводит к восстановлению концентрации общего белка в плазме крови. 4. При стабилизации состояния больных после реинфузии концентрата асцитической жидкости целесообразно выполнение одного из вариантов портокавального шунтирования. Предпочтение следует отдавать спленоренальному венозному анастомозу.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лукьянов, Станислав Викторович, 2005 год

1.Алексеева И.П. Возможности использования эднита в терапии асцита у больных циррозом печени- // Международная конференция: Новые направления в гепатологии, С. Петербург, 1996.

2. Андреев Г.Н. Лимфодренирующие операции при циррозе, осложненном резистентным асцитом / Г.Н.Андреев, А.Г. Ибадильдин, Е.Т. Каушенов и др. // Хирургия. 2001. - №12. - С. 25-29.

3. Астапенко В.Т. Рубахов О.И. О хирургическом лечении циррозов печени //Вестн. хирургии, им. И.И.Грекова. -1981.-№3. -С. 49-52.

4. Бебуришвили А.Г., Михин C.B. Дифференцированный подход к хирургическому лечению цирроза печени. // Анналы хирургической гепатологии. Материалы 6-й международной конференции. Киев, 1998. -Т.З — С.34.

5. Бебуришвили А.Г., Михин C.B. Лимфовенозный анастомоз в лечении осложненного цирроза печени. // Анналы хирургической гепатологии. Материалы 6-й между нар одной конференции. Киев, 1998,Т.З С, 132-133.

6. Борисов А.Е. Способ лечения цирроза печени: // Бюл. Откр. и изобр. 1985. -№ 10. -С46.

7. Ю.Буланов К.И. Гемодинамические аспекты патогенеза портальной гипертензии при циррозе печени.// Международная конференция: Новыенаправления в гепатологии. С, Петербург, 1996. -С.57.

8. Бохян Т.С. Оценка эффективности хирургических методов лечения резистентного асцита у больных портальной гипертензией. Автореф. дис. канд. мед. наук. М, 1990,

9. Ю.Бохян Т.С., Лебедев В.М, Ерамишанцев А.К. Неинвазивные методы прогнозирования результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени. // Анналы хирургической гепатологии. Материалы 6-й международной конференции. Киев, 1998, -Т.З С.20-23.

10. Борисов А.Е. Оценка эффективности допплерографии у больных диффузными заболеваниями печени с синдромом портальной гипертензии / А.Е.Борисов, В.А.Кащенко, Е.Л.Васюкова, А.О.Новиченков // Вестн. хирургии им. Грекова. 2002. - Т. 161. -№2. - С. 26-31.

11. Буеверов А.О. Асцит как осложнение цирроза печени // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - №6. — С. 24-28.

12. Бюрроуз Э. Портальная гипертензия: Ст. из Великобритании. / Э. Бюрроуз // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001.-Т. 11, №4.-С. 74-75.

13. Валенкевич Л.Н. Первичный гепатопортальный склероз / Л.Н.Валенкевич, О.ИЛхонтова, М.Э.Шубина // Терапевт, арх. 2000. - Т.72, №2.-С. 60-61.

14. Васюкова Е.Л. Факторы риска возникновения кровотечений портального генеза у больных циррозом печени: Автореф. дис. . канд. мед.наук: 14.00.27 / Санкт-Петербургская мед. академия последипломного образования. — Великий Новгород. 2002.

15. Вахидов Т.Д. Лимфатическая система печени при экспериментальном нарушении воротного кровообращения и влияние на нее портокавального анастомоза: Автореф. дис. канд. мед, наук. Ростов-на-Дону, 1977.

16. Вахидов А., Назыров Ф.Г., Акилов Х.А. и др. Осложнения и повторные операции после перинеоатриального шунтирования у больных с циррозом печени и диуретикорезистентным асцитом // Клиническая хирургия. — 1991. -№9.-С. 10-12.

17. Волков А.Н. Гемосорбция как эффективный метод подготовки больных циррозом печени с большим асцитом к операции. // Анналы хирургической гепатологии. Материалы 6-й международной конференции, Киев, 1998. -Т.З-С. 138-139.

18. Гальперин Э.И. Нарушения органо-, крово- и лимфообращения печени при ее поражениях.// Хирургия. -1973. -№ 10,-С, 99-105.

19. Гальперин Э.И., Семендяев М.И., Неклюдова М.А. Недостаточность печени.//М.: Медицина, 1978. -156с.

20. Геллер Л.И. Лечение асцита при циррозе печени, // Сов. мед. № 3 1991

21. Гранов A.M. и др. Эмболизация печеночной артерии при лечении цирроза печени.//Вести, хирургии им. И.И.Грекова. -1984, -№ 2. -С. 117-121,

22. Гранов A.M., Шелухин А.П., Рыжков В.К., Эмболизация селезеночнойартерии при циррозе печени.// Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1987. -№ 5. -С.23-29.

23. Гранов ДА. Лимфовенозный анастомоз в лечении цирроза печени осложненного асцитом: Дис. канд. мед. наук. 1992. -155с.

24. Гульман М.И., Ершов Ю.А. Хирургическое лечение цирроза печени, осложненного асцитом.// Вести, хирургии им. И.И.Грекова. -1977. -№ 6. -С. 1420.

25. Далгат Д.М. К патогенезу асцита при портальной гипертензии. // Вопросы ангиопатологии, гематологии и экспериментальной хирургии. Махачкала, 1968, -С. 187.

26. Далгат Д.М. Хирургия портальной гипертензии. // Махачкала, 1974. -242с.

27. Джалалов Ю.В., Омаров И.М., Багаутдинов Г.М., Ахмедов И.Г. Хирургическое лечение резистентого асцита у больных с портальной гипертензией.// Международная конференция: Новые направления в гепатологии. С. Петербург, 1996.- С. 122.

28. Ерамишанцев А.К. Центральная и портопеченочная гемодинамика при хирургическом лечении больных циррозом печени и портальной гипертензией / А.К.Ерамишанцев, С.Ш.Гогичайшвили, В.М.Лебедев и др. // Клиническая медицина. 1991. - Т.69, №2. - С. 81-83.

29. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России / А.К.Ерамишанцев // Рос. журнал гастроэнтерологии,гепатологии, колопроктологии. — 2001. — Т.П., №4. — С. 75-77.

30. Золлингер P.M. Атлас хирургических операций. // Москва, 2002. — 425с.

31. Ибадильдин А.С, Комплексное лечение больных резистентным асцитом при портальной гипертензии. Автореф. дис. канд. мед.наук. Алма-Ата, 1989.

32. Ибадильдин А.С., Андреев Г.Н. Классификация цирроза печени, осложненного асцитом. //Анналы хирургической гепатологии. Материалы 6-й международной конференции. Киев, 1998. -Т.З С. 145-146.

33. Ильченко Л.Ю. Первичный билиарный цирроз / Л.Ю.Ильченко, Е.В.Голованова // Consilium Medicum. 2002. - №1. - приложение «Гастроэнтерология». — С. 13-17.

34. Исаев Х.М. Некоторые хирургические аспекты цирроза печени с асцитом. Автореф, канд. мед, наук, Махачкала, 1997. -22с.

35. Исаев Х.М. Некоторые хирургические аспекты цирроза печени с асцитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Дагестанская гос. мед. академия. Махачкала, 1997.

36. Кащенко В.А., Борисов А.Е., Земляной В.П., Левин Л.А., Семенов В;А.,

37. Волкова Т.Э., Беляева E.JI. Новый подход к хирургической коррекции гемодииамических нарушений при портальной гипертензии. //Международная конференция: Новые направления в гепатологии. С. Петербург, 1996,-С 179.

38. Киценко Е.А. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией / Е.А.Киценко // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. №5. — С. 14-18.

39. Комаров Ф.И., Подымова С.Д. Асцит // Клиническая медицина. 1997. - №4. - С. 45-47.

40. Королев Б.А., Гагушин В.Н. Хирургия циррозов печени. М.,1973. -160с.

41. Корякина Т.О. Неразрешенные вопросы лечения портальной гипертензии. Л., 1968.

42. Костюченко В.А. Исследование размера сосудов воротной системы при хронических заболеваниях печени. // Международная конференция: Новые направления в гепатологии. С. Петербург, 1996. -С. 195.

43. Котельникова Л.П., Русинов В.М., Буркишев И.Г., Шварев В.В. Способ остановки гастроэзофагеальных кровотечений при циррозе печени, //Международная конференция: Новые направления в гепатологии, С. Петербург, 1996.-С.97.

44. Кочетков A.B. Бактериальные осложнения после эндоскопических процедур у больных с портальной гипертензией / A.B.Кочетков, М.В.Епифанов, А.Н.Чалый // Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. - Т. - 159. - №6. - С. 90-93.

45. Левитан Б.Н. 50 — летний опыт клинического изучения цирроза печени

46. Б.Н.Левитан, А.В.Дедов // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т. 12, №1. - СЛв-19.

47. Логинов A.C., Блок Ю.Е. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина, 1987, С.272с.

48. Лугуев З.Г Оценка эффективности реконструктивных операций на грудном лимфатическом протоке у больных с циррозом печени осложненным асцитом, Автореф, дис,канд, мед- наук.Санкт-Петербург, 1996,

49. Лугуев З.Г., Тупчиев С.Б., Хамидов А.И., Мусаев З.М. Реинфузия аутоасцитической жидкости в комплексном лечении дистрофических стадии цирроза печени, // Труды XIV съезда хирургов Дагестана. 1998. С. 255-258.

50. Лыткин М.И., Агеев А.К., Симонов В.В. Клинико-морфологические сопоставления при циррозе печени,// Вести, хирургии им. И.И. Грекова. -1972. -№5,С.32-37.

51. Лыткин М.И., О возможности реинфузии асцитической жидкости. // Вести, хирургии им И.И. Грекова. -1972 ,№ 7,С.71.

52. Лямина Л.В. Этиологические и наследственные аспекты цирроза печени / Л.В.Лямина, А.А.Косых // Вятский мед. вестник. 1999. - №2. - С.19-20.

53. Магомедов А.З. Комплексное лечение цирроза печени с асцитом. // Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь и новое в хирургии. Ставрополь, 1990. С. 163-165.

54. Маисая К. Особенности артериальной гемодинамики внутренних органов при циррозе печени / К.Маисая, М.Мизандари, А.Мтварадзе и др. // Мед. визуализация. 2001. - №2. - С.59-61.

55. Мансуров Х.Х. Портальная гипертензия: патофизиология, классификация, диагностика и тактика ведения больных // Рос. журналгастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. №3. — С. 69-72.

56. Манукьян ГЛ., Ерамишанцев А.К. К вопросу о патогенезе и лечении резистентного асцита у больных циррозом печени с портальной гипертензией. // Анналы хирургической гепатологии. Материалы 6-й международной конференции. Киев, 1998, -Т.З С.151-152,

57. Мусаев З.М. Оценка эффективности реинфузии асцитической жидкости в лечении цирроза печени, осложненного асцитом: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Дагестанская гос. мед. академия. — Махачкала, 1999.

58. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных циррозом печени: возможности и результаты перитонеовенозного шунтирования // Анналы хирургии. — 2000. №3. - С. 6064.

59. Огнев Б.В. Одновременное изучение кровеносной, лимфатической, лимфоидной и ликворной системы.//Хирургия.-1971. -№2. -С.5-9.

60. Олыпанецкий A.A., Кириченко Б.Б., Беков А.Д. Актуальные вопросы хирургической тактики при лечении больных портальной гипертензией. // Анналы хирургической гепатологии. Материалы 6-й международной конференции. Киев, 1998, -Т.З- С. 158-159.

61. Орлова Т.В. Критерии риска хирургического лечения цирроза печени стимуляцией репаративной регенерации: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / Тюменская гос. мед. академия. Тюмень. 1996.

62. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. М., 1974. 407с.

63. Пациора М.Д. и др. Спленэктомия у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией // Хирургия. -1983. -№ 7. -С.60-63.

64. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Лебезев В.М. Управляемое дренирование грудного лимфатического протока.// Хирургия. -1977. -№3. -С.63-67.

65. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Лебезев В.М. Функциональное состояние ГЛП и его дренирование у больных с портальной гипертензией, Всесоюзный симпозиум по вопросам портальной гипертензии, 2-й. Сборник трудов. М, 1979.-С. 60-65.

66. Пациора М.Д. и др. Лимфовенозный анастомоз при асците у больных с портальной гипертензией. //Хирургия.-1985. -№ 6. -С.80-83.

67. Пиковский Д.Л., Алексеев Б.В. Дренирование грудного лимфатического протока и лимфовенозный анастомоз в лечении портальнойгипертензии, //Вести, хирургии им. И.И, Грекова, 1979. -№ 5, -С. 3-6.

68. Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина. 1993. 554с.

69. Поляченко А.П. Реинфузия концентрата асцитической жидкости, полученного методом ультрафильтрации у больных с циррозом печени и портальной гипертензией, Автореф. дис., канд. мед. наук. М, 1987.

70. Постолов П.М. и др. Прогнозирование и хирургическое лечение осложненных форм цирроза печени. // Всесоюзный симпозиум "Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени", 4-й. Тез, док. Ташкент, 1988. -С. 112-114.

71. Сарнацкий В.М. Микроциркуляторные пути брюшины при асцитах на почве цирроза печени. // Ультраструктура микроциркуляторных путей в патологии. Львов, 1974. -С.149-150.

72. Сарнацкий В.М. Лимфатическая система париетальной брюшины в норме и при асцитах различного происхождения: Автореф. дис. канд. мед. наук, Львов, 1975.

73. Северцев А.К, Чегин В.М., Иванова E.H. Хирургическое лечениеасцита при циррозе печени. // Международная конференция: Новые направления в гепатологии. С. Петербург, 1996. -С.347.

74. Семенов Г.М. Анатомо-экспериментальные обоснования техники подходов к грудному протоку и восстановительных операций при его полном разрыве. Дис. . д-ра мед. наук.- С.Петербург, 1994.

75. Сипливый В.А., Береснев А.В., Петюнин А.Г. Хирургическое лечение портальной гипертензии у больных циррозом печени. // Анналы хирургической гепатологии. Материалы 6-й международной конференции. Киев, 1998. -Т.З-С, 164-165.

76. Тупчиев С.Б., Мусаев З.М., Лугуев З.Г., Османов А.О. Хирургическое лечение асцитических форм цирроза печени // Научно-практическая конференция «Сепсис». Махачкала, 1997. -С218-223.

77. Тупчиев С.Б., Брус И.Ю. Детоксикация у больных с асцитом.// X съезд хирургов Дагестана. Махачкала, 1984. -С.157.

78. Углов Ф.Г., Корякина Т.О. Хирургическое лечение портальной гипертензии. Л., 1964.

79. Усов Д.В. Регенерация печени и обратимость цирроза в клинической практике. Тюмень, 1994.

80. Усов Д.В. Современные принципы хирургического лечения больных циррозом печени. // Международная конференция: Новые направления в гепатологии, С.Петербург, 1996.-С.382.

81. Фахрутдинова Н.М. Некоторые особенности клинического течения и оптимизация терапии асцита у больных циррозом печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.05 / Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова. — СПб., 2003.

82. Фишер А. Физиология и экспериментальная патология печени,1. Будапешт, 1961. 247с.

83. Фогэрэшану И.И. Хирургия печени и внепеченочных желчных путей. Румыния. 1976.-53 7с.

84. Хазанов А.И., и др. К этиологии циррозов печени. // Международная конференция: Новые направления в гепатологии. С. Петербург, 1996. С. 395.

85. Хазанов А.И. Усовершенствование системы Child-Pugh в целях повышения точности прогноза цирроза печени / А.И.Хазанов, Н.Н.Некрасова // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. — Т. 12, №2.-С. 16-20.

86. Ханевич М.Д., Кошевой А.П. Лечение при язвенных кровотечениях у больных с циррозом печени и портальной гипертензией // Вестник хирургии. — 2000. №2. - С. 27-30.

87. Хохлов A.B. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных циррозом печени: Автореф. дис. . док. мед. наук: 14.00.27 / Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова. СПб., 2003.

88. Черкасов В.А. Эндоваскулярные методы лечения осложнений портальной гипертензии // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - Т.8, №6. - С. 18-23.

89. Чалый А.Н. Левосторонняя портальная гипертензия: патогенез и лечение // Вестн. хирургии. 1997. - №6. - С.65-69.

90. Шалимов А.А.,Береснев A.B., Короткий В.К, Назаренко П.М. Хирургическое лечение и профилактика осложнений цирроза печени. Киев, 1988.136с.

91. Шапошников А.В. Асцит: современные подходы к классификации и лечению / А.В.Шапошников // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001.-Т. 11, №3.— С. 19-23.

92. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: / Пер. с англ. / Под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. М.: 1999. - 864 с.

93. Шишкин Б. А. Предоперационная коррекция функциональной недостаточности печени при внутрипеченочной форме портальной гипертензии. Автореф. дис. . канд. мед, наук. Пермь, 1984 .

94. Aiello R.G., Engnist J.F., Jnkesono Е, // Jurg. Gynec, Obstet,, I960. Vol. 3-P1.77.

95. Arrigoni A., et.al. //Brit. I. clin. Pract.- 198S.-Vol.42.-P.295-300.

96. Alderley M., O,Grady J. Hepatic disorders. Features and appropriate management // Drugs. 1995. - Vol.49, №1. - p.83-102.

97. Alexander L.G. Лечение асцита. TIPS. // Симпозиум: Новые направления в гепатологии. С. Петербург, 1996. С. 38.

98. Arroyo V., Gines P., Gerbes AL et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhoses//Hepatology. 1996. -Vol.23, №2.-P.164-176.

99. Asakimori Y.; Yorioka N.; Kumagai J.; Kawanishi H.; Tsuchiya S. Direct infusion of ascites into the blood circuit during hemodiafiltration in uremic patients with cirrhosis//Int. J. Artif. Organs., 2000, Vol. 23(4). pp 232-236.

100. Baranda M., Ibarguren A., et.al.// Rev.esp. Enferm. Apar, dig- -1987.-Vol.72.-P.455-456.

101. Bilora F., Petrobelli F., Boccioletti V., Pomerri F. Treatment of heart failure and ascites with ultrafiltration in patients with intractable alcoholic cardiomyopathy// Panminerva med 2002 - 44, № 1.- C. 23-25.

102. Bowers W,F„ McKinnon MP,, Martini LH., Culverwell LT. Canulation ofthe thoracic duct: Its role in the pushunt management of hemorrhage due to esophageal varices report of a case. // J.Int.Coll.Surg,- 1964. Vol. 42, N 1. - P. -7176.

103. Bresadola F., Manella P. Anastomosi limfovenosa cervicale nel tretzamento dell'ascite cirrogena: Studio limfografico // Ann, Radiol. diagn.(Bologna). 1974. -Vol.44, N6. - P. 445-462.

104. Bresadola F, Et al. II drennagio interno del dotto toracico nella terapia chirurgica dell'ascilo cirrotica/F. Bresadola, P.Manella, A.Sorfmi et al.//Minerva chir.- 1976. Vol.31, N19 - P. 1051-1054,

105. Bnitmer E. Wien. Klin. Wschr., 1962,Vol.46,-P. 788.

106. Cueto I., Currie R,A. Cannulation of the thoracic duct and umbilical vein in patients with portal hypertension //Ann.Surg. 1967/-Vol.l65 -P.408

107. Cueto T., Tajen N., Currie R,A„ Mergantown W,V. Thoracic duct cannulation in dogs with ascites and portal hypertension // Arch.Surg, -1968, -Vol.96,№1.-P.9-13

108. Das B.B.; Purohit A.; Acharya U.; Treskova E. Serum-ascites albumin gradient: a predictor of esophageal varices with ascites// Indian J Pediatr., 2001, Vol. 68(6)-pp. 511-524.

109. Deen K.I.; de Silva A.P.; Jayakody M.; de Silva H.J. Saphenoperitoneal anastomosis for resistant ascites in patients with cirrhosis//Am. J. Surg., 2001, Vol. 181(2)-pp. 145-148.

110. Descos L., Gauthier A., et.al.// Hepato gastroenterology. -1983. -Vol.30.-P.152.

111. Diskin C.J.; Stokes T.J.; Dansby L.M. et al. Towards and understanding of oedema//British Medical Journal, 1999, Vol. 318, p. 1610.

112. Dittrich S.; Yordi L.M.; de Mattos A.A. The value of serum-ascites albumin gradient for the determination of portal hypertension in the diagnosis of ascites// Hepatogastroenterology, 2001, Vol. 48(37). pp. 166-168.

113. Donini I., Bresadola F. Cervical lymph-venous shunt in experimental ascites and in patients with hepatic cirrhosis// Lymphology. -1974, -Vol.7, -№ 2. -P.105.108

114. Dumont A.R On the effect of lymph drainage on portal pressure and bleedibg esophageae varices. Gastroenterology. L969,Vol.572. -P.232-233,

115. Dumont A.E. Liver lymph: a critical component of hepatic cirrhosis // Major Probl. Clin. Surg. -1964. -№L -P. 176-188.

116. Epstein M. The Le Veen shunt for ascites and hepalorenal syndrome // N.Engl.J.Med.- 1980, Vol. 302 - P. 628-633.

117. Epstein M. Hepalorenal syndrome//Acute Renal Failure/Ed. by J.V.Lazarus. New-York, 1993. P.231-245.

118. Essek G. Shuntoperation aus verzorgerter indication und die zervikale Iymphovcnoseanastomose // WienZ,Med, 1970.- Bd.51, - S. 124-128.

119. Fish I.C., Sarles H.E., Remmers A.R., Williams R.D. Effect of thoracic duct decompression on ascites // JAMA. 1968. - Vol,2G,N2.- P.98-1G2.

120. Gentilini P.; Vizzutti F.; Gentilini A.; La Villa G. Ascites and hepatorenal syndrome//Eur J. Gastroenterol. Hepatol., 2001, Vol. 13(4) pp. 313-316.

121. Gevese P.G. et al. Surgical techniques for operations on the thoracic duct/P.G.Gevese, G.A.Vecshioni, C.Cordiano//Surg.Gynec.Obstet. 1975, Vol.140, N6,- P. 957-965.

122. Gines P.,Tito M et.al.//Gastroenterology.-1988,-Vol.94.-P.1493-1502.

123. Gines P. Инфекция при портальной гипертензии. М.Д. Liver Unit. С. Петербург, 1996. С.37.

124. Halla R.A.// Amer.I. Gaslroenterology 1989.-Vol. 84 - P.345-350.

125. Hampl M; Tanaka T; Albert PS; Lee J; Ferrari N. Therapeutic effects of viral vector-mediated antiangiogenic gene transfer in malignant ascites // Hum Gene Ther, 2001, Vol. 12(14). pp.1713-29.

126. Herpertz U. Die neucinpfanzung des ductus thoracicus in den linken vevenwinkel zur beseitigung eines ascites im tiercxpcrimcnt. Bonn, 1971. -VoL53,-P. 44-52.

127. Henriksen J.H. The "overflow" theory of ascites formation: a fading concept. Scand, J. Gastroent,, 1983, Vol.18, -P,S33-837.

128. Heneghan M.A.; Harrison P.M. Pathogenesis of ascites in cirrhosis and portal hypertension//Med. Sci. Monit., 2000, Vol. 6(4). pp. 807- 816.

129. Hillar S., Labianca M. et.al.// Gastroenterology, clin, Biol 1988.-VoL12. -P.681-686.

130. Ho H., Zucherman M., Polly S.// Gastroenterology.-1987.-VoL92. -P.2024-2025.

131. Jacobsson 5JI. Clinical anatomy and pathology of the thoracic duct. -Stockholm, 1972,-P. 1-103.

132. Kessler R.K, Santoni E., Tice D.A., Zimmon D,S. Effect of lymph drainage on portal pressure and bleeding esophageal vartices//Gastroenterology. -1969. -Vol.56, N3,- P. 538-547.

133. Kivelitz R, Loose D. Le Veen-Shunt. Pórtale Hypertension. Diagnostic und Therapie. Weinheim. Deerfield Beach, Florida, Basel, 1983, -P. 110-118.

134. Lake JR. The role of transjugular shunting in patients with ascites//N. Engl. J. Med., 2000, Vol. 342(23). pp 1745-1747.

135. Lammert F.; Nguyen H.N.; Strohbach P.; Wylenzek M. Therapy of refractory ascites with ultrafiltration and peritoneal reinfusion in a patient with right ventricular dilated cardiomyopathy// Dig. Dis. Sci., 2001, Vol. 46(3) pp. 499-503.

136. Le Veen H.H. el al. Peritoneo-venous shunting for ascites/H.H.Le Veen, G.Christoudias, I.P.Moon. 1974. - Vol.180, - P. 580-591.

137. Le Veen H.H„ Wapnick S., Guinto R., Kinney m. Indications for peritoneo-jugular shunt for ascites//World J.Surg. 1978. VoL2, N 3. - P, 367-371.'

138. Ludwig J., Linhart P., Baggensfoss A.h. Hepatic lymph drainage in cirrhosis and congestive heart failure//Arch.Path. 1968. - Vol.86, N 5. - P. 551-562.

139. Mallet-Guy P., Mandairon Y., Joshimoti G., Foray I. Recherches experimentales sur la cirkulation lymphariques du foie//Lyon Chir. 3967. Vol.63,-P. 652-666,

140. Megevand R. The lymphatic drainage in portal hypertension//Digestion (Basel).-1969- Vol.2, N4,- P. 245-247.

141. Moreau R. Treatment of ascites in patients with cirrhosis/ZPresse Med.,2001, Vol. 30(14) pp. 695-702.

142. Myers M.B. Cherry G, Effect of methyl cianoacrylate on the hepathic capsule//Am.J.Surg. 1967. - VoUI3fN5.- P. 642-645.

143. Narwan H.; Demes M.; Kovac A.; Danninger F. Treatment of ascites with reinfiision of ascitic fluid concentrate//Bratisl. Lek. Listy., 2000, Vol. 101(5). pp. -306-309.

144. Nguyen PT; Chang KJ. EUS in the detection of ascites and EUS-guided paracentesis//Gastrointest Endosc, 2001, Vol. 54(3).- pp. 336-339.

145. O'Neill MJ; Weissleder R; Gervais D.A.; Hahn P.F.; Mueller P.R. Tunneled peritoneal catheter placement under sonographic and fluoroscopic guidance in the palliative treatment of malignant ascites//AJR Am J Roentgenol, 2001, Vol. 177(3)-pp. 615-618.

146. Orloff M.I. et al. Effect of portocaval shunts on lymph flow in the thoratic duct. Experiments with normal dogs with cirrhosis and ascites/M.I.Orloff, B.Goodheat, C.W.O.Windgor et al.//Am.J.Surg.- 1967, -Vol.114, N 2. P. 213-221.

147. Orloff M.I. et al. Experimental ascites. Effects of external drainage of the thoralic duct on ascites and hepatic hemodynarnics/M.I.Orloff, P.W.Wright, M.I.De Benedetti et al.//Arch.Surg, 1966. - VoL93,N 1. - PJI19-130.

148. RectorW.//Amer.I. Gastroenterology.-I988.-vol.83.-P. 1085-1087.

149. Rector W., Ibarra F// Amer.I. Gastroenterology.^987.-Vol.82. -P.342-346.

150. Chrysanthakopoulos S., Thoracic duct drainage in the coniplications//J.Cardiovasc.Surg. 1969, - Vol.10, N4 - P. 306-313.

151. Rigas A., Tsardakas E. Thoracic duct drainage in the treatment of bleeding esophageal varices//J.Cardiovasc.Surg. 1971, - VoU2, N 2 - P. 143-145.

152. Ruznjak I., Foldi M., Szabo G. Lyniphologie, physiologic und pathologic der lyinphgefasse und lymph kreislaufes. Budapest, 1969. - 267 p.

153. Sahi S.P., Lai P., Chandra D., Mahendra N.N, Study of the thoracic duct and its fluid in portal hyp erten si on/And J,Surg. 1973, - Vol.35, N12 - P. 587-592.

154. Schilling J., Me Kee F., Wiet W, Experimental hepatic portalarteriovenous anastomoses. //Jurg. Gynec., odrtet., 1950. VoL90, p.473.

155. Scholmerich J. Патофизиология и диагностирование асцита. // Симпозиум: Новые направления в гепатологии. С, Петербург, 1996. -С.35.

156. Schlottmann К.; Gelbmann С.; Grane S.; Lock G.; Scholmerich J. A new paracentesis needle for ascites and pleural effusion compared with the venous indwelling catheter. Med Klin., 2001, Vol. 96(6) pp. 321-324.

157. Schunipelick V., Hrynyschyn, Krenier В., Heinker T. Chirurgie des astites//Akt.Chir 1983,-Vol.l8,N6- S.3207-211.

158. Stanck В., Renerr F., et.al.// European.I. Clm. Pharmacology.-1987, -Vol.33.-P.249-250.

159. Strohmeyer G, Патогенез портальной гипертензии. //Симпозиум: Новые направления в гепатологии. С. Петербург, 1996. С.32.

160. Stephen Т., Naso L, Munna Т. Thoracic duct cannulation for control of esophageal varix hemorrhage // Lint. Coll. Surg. -1965.-Vol.43. -P. 221.

161. Skopeckl K.L., Brenner B.M. Body fluid homeostasis in congestive heazt failure and cirrhosis with ascites. Amer.J.Med., 1982, Vol-72, -P. 323-338.

162. Suzuki H.; Stanley A.J. Current management and novel therapeutic strategies for refractory ascites and hepatorenal syndrome// QJM, 2001, Vol. 94(6) -pp. 293-300.

163. Walker R. M. //Lancet, 1952, -VoL 1, -.№ 671, -P.729.

164. Wapnick S., Grosberg S-, Kinney M. Et al. Le Veen continuous peritoneal-jugular shunt//UAMA.-1977.-Vol,23 7.-P. 131.

165. Witte C.L., Witte M.H., Cole W.R., Chung Y.C. Dual origin of ascites in hepatic cirrhosis //Surg. Gynec. Obstet. 1969,-Voh 129,№5.-P, 1027-1033.

166. Wongcharatrawee S.; Garcia-Tsao G. Clinical management of ascites and its complications//Clin Liver Dis, 2001, Vol. 5(3) pp. 833-850.

167. Wong F.; Blendis L. The pathophysiologic basis for the treatment of cirrhotic ascites//Clin Liver Dis, 2001, Vol. 5(3) pp. 819-832.

168. Wyke R//Gut.-1987.-VoU8.-P.623-641.

169. Yamamoto S., Redeker A.G., Reynolds T.B. The effect of thoracic duel drainage on hepatic hemodynamics in cirrhosis//Gastroenterology. 1964.-Vol. 46, №3.-P.3Q5.

170. Zervos E.E.; Rosemurgy A.S. Management of medically refractory ascites// Am. J. Surg., 2001, Vol. 181(3) pp. 2562-64.