Регионарная макро- и микрогемодинамика при хронической венозной недостаточности нижних конечностей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Наставшева, Ольга Дмитриевна

• Наставшева, Ольга Дмитриевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Наставшева, Ольга Дмитриевна

страницы

Введение.

Глава 1. Современные представления о хронической венозной недостаточности нижних конечностей (обзор литературы).

Глава 2. Клиническая характеристика и методы обследования больных

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы обследования.

Глава 3. Микро — и макрогемодинамика при варикозной болезни вен нижних конечностей

3.1. Гемодинамическая характеристика варикозной болезни вен нижних конечностей (СЕАР 3).

3.1.1. Изменения периферической микро-и макрогемодинамики после оперативного лечения ВБВНК (СЕАР 3).

3.2. Гемодинамическая характеристика варикозной болезни вен нижних конечностей в (СЕАР 4-5).

3.2.1. Изменения периферической микро - и макрогемодинамики после оперативного лечения ВБВНК (СЕАР 4-5).

Глава 4. Микро — и макрогемодинамика при посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей

4.1. Гемодинамическая характеристика посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей (СЕАР 4).

4.1.1. Изменения периферической микро - и макрогемодинамики после лечения ПТФБ.

4.2. Гемодинамическая характеристика посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей (СЕАР 5).

4.2.1 . Изменения периферической микро - и макрогемодинамики после лечения ПТФБ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Регионарная макро- и микрогемодинамика при хронической венозной недостаточности нижних конечностей»

Актуальность проблемы

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей -синдром, характеризующийся нарушениями венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, которые приводят к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции (А.И. Кириенко и соавт., 2004). Появлению этой патологии в спектре заболеваний человеческого организма мы обязаны переходу наших далеких предков к передвижению в вертикальном положении. Человек является единственным представителем животного мира планеты, страдающим ХВН. J.Van der Stricht (1996) совершенно точно заметил, что это заболевание явилось «платой человечества за возможность прямохождения».

На сегодняшний день ХВН является глобальной медико-социальной и экономической проблемой современности и самой часто встречающейся хирургической патологией (B.C. Савельев, 1999).

Актуальность проблемы ХВН определяется распространенностью заболевания. В России различными ее формами страдает более 35 млн человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы (B.C. Савельев 2002; Е.ГЛблоков и соавт., 1999). По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Эпидемиологические исследования показали, что ХВН имеет место у 2025% женщин и 10-15% мужчин в мире, а всего различные хронические заболевания вен наблюдаются у 68% женщин и 57% мужчин (А.И. Кириенко и соавт., 1998; Ruckley, 1997).

Столь высокая частота встречаемости позволяет смело называть ХВН «болезнью цивилизации». Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (Cossio, 1995).

Экономические затраты на лечение ХВН составляют около 2% бюджета здравоохранения западных стран (Ruckley, 1997; Г. Д. Константинова и соавт., 2000). В России лечение больного с венозной язвой, по самым скромным подсчетам, обходится в 113 тыс. рублей (А.В. Романовский, 1999 г.).

Высокая распространенность болезни, охват патологией практически всех возрастных групп и большие экономические затраты диктуют необходимость постоянного совершенствования методов специализированной помощи больным ХВН.

В последние десятилетия интерес к проблемам флебологии возрос многократно. Благодаря работам B.C. Савельева, А.И. Кириенко, П.Г. Швальба, Э.П. Думпе, А.В. Покровского и др., сформировались новые представления о венозном оттоке из нижних конечностей и о механизмах развития ХВН. Изучение механизмов различных форм венозной гипертензии и путей её коррекции существенно расширило представления и содержание основных положений современной флебологии, однако, несмотря на многочисленные исследования хирургической анатомии и физиологии венозной системы, до сих пор нет отчетливого единства в представлениях об особенностях оттока крови из нижних конечностей, так как имеющиеся данные зачастую противоречивы (Ю.Л. Шевченко, 2005).

За последние 20 лет флебология достигла значительных успехов в диагностике и хирургическом лечении венозной патологии, однако проблема ХВН в полной мере не разрешена. До сих пор результаты лечения ХВН оставляют желать лучшего, в связи с большой частотой рецидивов, сохранением симптоматики ХВН и высокой частотой инвалидизации больных (Д. Берган, 1995; B.C. Савельев, 1999). Радикальное хирургическое лечение базируется на выявлении и коррекции гемодинамических нарушений, развивающихся в венозной системе нижних конечностей, при этом вопросам нарушения микрогемодинамики до сих пор уделяется крайне мало внимания. В то время как основная зона нарушений при ХВН - микроциркуляторное русло - заслуживает более пристального внимания при диагностике и лечении венозной патологии (П.Г.Швальб, 2005). Последние исследования показывают, что для полноценной коррекции заболевания недостаточно только мер по устранению венозной гипертензии и рефлюксов. Не менее важное значение имеют мероприятии, направленные на восстановление нормальной микроциркуляции (И.Е. Виноградов, 2002).

В результате прогрессирования патологического процесса у больных ХВН развиваются серьезные осложнения, требующие длительного дорогостоящего лечения - такие как трофические язвы нижних конечностей, в патогенезе развития которых основное внимание уделяется значительным нарушениям в системе микроциркуляции (А.И. Кириенко с соавт., 2000). Развитие трофических язв нижних конечностей - это серьезная социальная и экономическая проблема, связанная со значительными затратами на лечение и реабилитацию пациентов.

Важнейшим фактором предупреждения прогрессирования трофических расстройств и развития трофических язв нижних конечностей служит своевременная диагностика и лечение их первопричины - микроциркуляторных нарушений. В результате такого подхода значительно снижаются последующие расходы, связанные с лечением и обслуживанием данного контингента больных. Между тем, практическая реализация данного положения в значительной степени усложнена, в связи с недостаточной информативностью методов диагностики, применяемых при данной патологии.

Таким образом, проблема лечения больных ХВН не сводится лишь к коррекции макрогемодинамических расстройств. Не менее важную роль играют нарушения микроциркуляции. Профилактика и лечение ХВН, в том числе при варикозной и посттромбофлебической болезнях, должны базироваться на системном подходе (B.C. Савельев, 2001). Попытки изолированного воздействия на большее или меньшее число отдельных ее проявлений (отеки, варикозные вены, трофические язвы и др.), как правило, обречены на неудачу. «Это не скептицизм, а здоровый хирургический практицизм, позволяющий избежать неоправданных обещаний больному и огорчений от, разрушения иллюзий хирургического всесилия» (П.Г. Швальб, 1997). Решение этих вопросов требует адекватной диагностики и тщательного изучения патогенеза микроциркуляторных нарушений при разных формах и стадиях ХВН.

Цель работы: изучение нарушений периферической макро- - и микрогемодинамики у больных с различными формами и стадиями ХВН, оценка эффективности хирургического и консервативного лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать комплекс диагностических мероприятий для оценки периферической гемодинамики при хронической венозной недостаточности;

2. Изучить особенности периферической макро - и микрогемодинамики при варикозной болезни вен нижних конечностей и их изменение под влиянием оперативного лечения;

3. Определить особенности периферической гемодинамики при посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей. Оценить влияние оперативного и консервативного лечения.

Научная новизна

Доказана целесообразность комплексного использования нескольких методов исследования периферической гемодинамики: для повышения информативности исследований микроциркуляции - радионуклидного клиренс-метода в сочетании с высокочастотной доплеровской флоуметрией, для регионарной гемодинамики - величины артериального и венозного давления в пораженной конечности, для оценки системной гемодинамики -значения АД в верхних конечностях.

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей характеризуется значительными нарушениями микроциркуляции. Отмечена зависимость между выраженностью микроциркуляторных расстройств и стадиями ХВН. Изменения микроциркуляции при посттромбофлебитической болезни более выражены и качественно отличны, по отношению к нарушениям микрогемодинамики при варикозной болезни вен нижних конечностей.

Наряду с замедлением нутритивного кровотока, особенностью микроциркуляторных расстройств при ХВН является развитие артериоло-венулярного сброса крови - физиологически менее эффективного для осуществления транскапиллярного обмена. При ВБВНК шунтирующий кровоток в пораженной конечности проявляется при внутримышечном введении РФП, причем только в вертикальном положении больного. У больных ПТФБ феномен микрошунтирования крови также возникает в системе микроциркуляции мышечной ткани, но уже не только в ортостазе, но и в горизонтальном положении.

Хирургическое лечение больных ВБВНК приводит к снижению регионарного ВД и улучшению показателей кожной микрогемодинамики. У пациентов с ПТФБ в течение двух месяцев после операции происходит незначительное ухудшение всех показателей кожного кровотока (что обусловлено сохраняющимся отеком оперированной нижней конечности) однако, при этом отмечено снижение регионарного ВД и значительное улучшение мышечной микрогемодинамики.

Благодаря комплексному методическому подходу выявлена четкая взаимосвязь между нарушениями макро - и микрогемодинамики. При ХВН нижних конечностей, в ответ на повышение регионарного венозного давления (что лежит в основе данного заболевания), отмечено компенсаторное увеличение регионарного АД. Изменения системного АД при этом отсутствуют.

Практическая значимость работы

1. Описаны варианты нарушений микроциркуляции у больных разными формами и разной тяжестью ХВН.

2. Принципиально изменена трактовка и повышена информативность радионуклидного метода исследования микроциркуляции проводимого с ортостатической пробой, значительно расширяющей получаемую диагностическую информацию.

3. Обосновано применение высокочастотной допплеровской флоуметрии, одновременно с радионуклидным клиренс-методом, что увеличивает объем получаемой информации, упрощает и конкретизирует ее интерпретацию.

4. Полученные данные определяют необходимость проведения консервативной терапии при разных стадиях и формах ХВН - как до, так и после оперативного лечения.

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова, консультативно-диагностического флебологического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (гл. врач - д.м.н., профессор О.В. Рутковский).

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на совместной конференции сотрудников клиники факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лабораториями: по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, по контрастным и внутрисердечным методам рентгеновского исследования, эндоскопии, академгруппы академика B.C. Савельева, а также на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2003г.), на 3-й Всероссийской научной конференции: «Микоциркуляция в научной практике» (Санкт-Петербург, 2004г), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004г.), научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2005г.), на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Москва, 2006г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Для больных ХВН характерны выраженные нарушения микрогемодинамики, проявляющиеся, в большей степени, в ортостазе. Нарушения микроциркуляции, выявляемые при ХВН, имеют качественные различия у больных ВБВНК и ПТФБ;

2. Основным патогенетическим фактором, определяющим степень нарушения микроциркуляции при ХВН, является флебогипертензия.

3. При тяжелых формах ХВН с высокими цифрами регионарного ВД в ортостазе в мышцах нижних конечностей развивается крайне неблагоприятная форма микрогемодинамики - феномен «замедленного микрошунтирования крови». При коррекции регионарного ВД происходит улучшение мышечного кровотока.

4. При всех изученных формах ХВН не происходит изменения системного АД, но отмечено повышение регионарного АД, что свидетельствует о наличии местных механизмов регуляции сосудистого тонуса при ХВН.

5. Целесообразен дифференцированный подход при планировании лечебных и диагностических мероприятий у больных с различными формами и стадиями ХВН.

6. При лечении ХВН необходимо сочетанное применение оперативных методик лечения, направленных на коррекцию макрогемодинамики и консервативной терапии, нормализующей микрогемодинамические нарушения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ из них 5 - в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация написана в классическом диссертационном стиле объемом 138 страниц машинописи, содержит 23 таблицы и 46 рисунков. Указатель литературы содержит 117 отечественных и 64 иностранных источника.

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета с курсами анестезиологии и реаниматологии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ и лаборатории по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии, руководимых академиком B.C. Савельевым.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Наставшева, Ольга Дмитриевна

Выводы

1. Разработан комплексный метод диагностики нарушений периферического кровообращения, включающий оценку микроциркуляторных нарушений (локальная радиометрия кожи и мышц и высокочастотная ультразвуковая допплеровская флоуметрия кожи), регионарного венозного и артериального давления, а также системного артериального давления.

2. Проведенное нами исследование доказывает, что хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, начиная с 3-й стадии СЕАР, характеризуется выраженными нарушениями микроциркуляции, проявляющимися нарушением нутритивного кровотока и артериоло-венулярным шунтированием крови.

3. Основные формы хронической венозной недостаточности - варикозная болезнь вен нижних конечностей и посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей имеют существенные различия в величинах регионарного и артериального давления, а также показателях микроциркуляции.

4. При варикозной болезни вен нижних конечностей шунтирующий кровоток в мышцах проявляется только в вертикальном положении больного, а при посттромбофлебитической болезни уже в горизонтальном положении. В ортостазе у данных больных возникают особенно тяжелые расстройства микрогемодинамики проявляющиеся феноменом «замедленного шунтирующего кровотока».

5. Хирургическое лечение больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей приводит к снижению регионарного венозного давления у всех обследованных пациентов и улучшению микроциркуляции тканей у больных с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

6. У пациентов с посттромбофлебитической болезнью в послеоперационном периоде микрогемодинамические нарушения в коже сохраняются, что обусловлено отеком мягких тканей, при этом, капиллярный кровоток в мышцах значительно улучшается. При консервативном лечении посттромбофлебитической болезни отмечается значительное улучшение показателей кожной микроциркуляции, однако нормализации мышечного кровотока и существенного снижения регионарного венозного давления не происходит.

7. Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде показана только тем пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей, у которых сохраняются нарушения микроциркуляции. При посттромбофлебитической болезни, с наличием отека и трофических нарушений кожи, консервативное лечение, направленное на улучшение микрогемодинамики требуется во всех случаях.

Практические рекомендации

1. Современная диагностика микрогемодинамических расстройств при ХВН должна основываться на сочетании радионуклидных и высокочастотных ультразвуковых допплеровских методах оценки микроциркуляции. Это позволяет определить степень нарушения нутритивного кровотока и выявить наличие шунтирования крови, то есть оценить кровоток как качественно, так и количественно.

2. Оценку микрогемодинамики следует проводить не только в горизонтальном положении, но и в ортостазе - это значительно расширяет получаемую диагностическую информацию.

3. Исследование микроциркуляции радионуклидным методом позволяет получить информацию о микрокровотоке не только в коже (как большинство других методов исследования микрогемодинамики), но и в мышечной ткани, что, в сочетании с ортостатической пробой, значительно расширяет получаемую диагностическую информацию.

4. Больным ХВН, в большинстве случаев, необходимо проводить консервативную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции -как до, так и после оперативного лечения. При определении диагностической и лечебной программы у больных ХВН, наряду с особенностями клинической симптоматики, следует учитывать гемодинамические различия между ее основными формами - ВБВНК и ПТФБ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Наставшева, Ольга Дмитриевна, 2006 год

1. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей //

2. Ультразвуковая диагностика в клинике Москва, 2004. С.372-414

3. Азизов Г.А. Функциональные пробы в оценке степени нарушений микроциркуляциипри заболеваниях сосудов нижних конечностей//Регионарное кровообращение и микроциркуляция-2006. № 1 (17). -С. 37-43.

4. Аминова, Г.Г. Морфологические основы регуляции кровотока в микроциркуляторномрусле //Регионарное кровообращение и микроциркуляция.-2003. № 4 (8). -С. 80-84.

5. Аннаев А.А. Хирургическое лечение постгромботической болезни нижнихконечностей// автореф.дис. д-ра мед. наук.-М.-1984

6. Богданов А.Е., Золотухин И.А. Практическое значение инстументальных методовдиагностики хронической венозной недостаточности нижних конечностей. //Грудная и Сердечно-Сосудитая Хирургия.-1994.-1Ч.2.-С.23-26.

7. Богданов А.Е., Золотухин И.А., Лебедев А.С. и др. Патогенез трофических расстройствпри варикозной и постгромбофлебитической болезнях.// Грудная и Сердечно -Сосудистая хирургия, 1993, N.l,C.28-30

8. Бондарчук А.В. Заболевание периферических сосудов. Ленинград: Медицина, 1969.519с.

9. Борисова Л.Ф., Сергеева К.А., Шик Л.Л. и др. Особенности параметров венозногокровообращения при заболеваниях вен нижних конечностей.//Хирургия, 1958, N.6, С.65-68.

10. Борисова Л.Ф., Баранов А.П. Повышение точности расчета параметров кровообращенияконечностей//Здравоохранение Белоруссии. 1991. № 1. С.70-71

11. Булгаков П.П. Хирургическая анатомия терминального отдела малой подкожной вены иметодика флебэктомии //Вестник хирургии, 1975, N.6, С.79.

12. Буров Ю.А., Микульская Е.Г. Неинвазивная диагностика в выборе тактики леченияварикозной болезни. //Ангиология и сосудистая хирургия, 1996, N.2 (приложение), С.63.

13. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Якушева Е.А. Микроциркуляторные нарушения упожилых больных с трофическими венозными язвами //Ангиология и сосудистая хирургия, приложение, 2006, с. 12.

14. Банков В.Н. Строение вен. М.: Медицина, 1974,С.207

15. Варшавский И.М. Гемодинамический аспект хронической венозной недостаточности.

16. Вестник хирургиии, 1981, N.12

17. Василенко Ю.В. Состояние мышечно-венозной помпы голени при постромботическойболезни нижних конечностей. Автореферат дисс. докт. мед.наук. М.,1986.

18. Васютков В.Я., Чекалин В.И. Пусковые механизмы в генезе варикозных ипостгромбофлебитических язв голени.// Вестник хирургии. 1978, N.12, С.53-57.

19. Васютков В.Я. Лечение трофических язв, обусловленных хронической венознойнедостаточностью.//Практическая флебология. Сборник научных работ, Самара,1991,С.67-71

20. Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв голени у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. //Хирургия , 1986, №10, с. 103108.

21. Васютков В.Я., Проценко Н.В., Васютков А.В. Возможности лазерной терапии трофических язв у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия, 1997, №2. с. 130.

22. Веденский А.Н. Особенности кровотока и функции венозных клапанов в нижнихконечностях.//Вестник хирургии. 1988,1 N.4.C.143-144.

23. Веденский А.Н. Новый способ коррекции патологического кровотока в венахголени//Вестник хирургии, 1984, №6, С. 143-144 26.Веденский А.Н. Варикозная болезнь//Ленинград: Медицина, 1983.

24. Веденский А.Н. Посттромбофлебитическая болезнь. Ленинград: медицина, 1986.

25. Веденский А.Н., Стойко Ю.М., Маневич В.А. Хирургическое лечение начальной стадииварикозной болезни. //Флеболимфология.-1996.№.1.-С.14-15.

26. Веденский А.Н., Стойко Ю.М., Омаров М.А. Неинвазивные методы оценки функцииклапанов глубоких вен нижних конечностей.// 5 Съезд хирургов Средней Азии и Казахстана, Ташкент, 1991 .-С. 150-151.

27. Гладких В.Г., Фирсов Е.Ф., Суковатых Б.С. Мышечно-венозная "помпа" стопы убольных варикозной болезнью.//Вестник хи-рургии.-1986.№. 11. С.43-48.

28. Гладких В.Г. .Фирсов Е.Ф., Суковатых Б.С. Комплексная флебография в диагностикепатологических изменений при варикозном расширении вен нижних конечностей. //Вестник рентгенологии и радиологии.-1986.-№.6.-С.33-37.

29. Григорян Р.А., Кунцевич Г.И., Гордеев В.Ф. Ультразвуковые, радиоизотопные методыисследования больных постгромбофлебитическим синдромом и хирургическая тактика. //Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№.2 (приложение)- С.66-67.

30. Дуванский, В.А. Результаты ЛДФ исследования микроциркуляции у больных схронической венозной недостаточностью //Лазерная медицина. —М., 2004. — Т.8 (3). —С. 179.

31. Думпе Э.П., Константинова Г.П., Прокубовский В.И. Ретроградная бедренная-флебография при варикозном расширении вен нижних конечностей.// Хирургия.-1974.-№.5.-С.73-78.

32. Думпе Э.П., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозного кровоообращения.// М. Медицина.-1982.-С.168.

33. Жуков Б.Н. Диагностика и хирургическое лечение последствий тромбозов глубокихвен нижних конечностей и таза: Автореферат дисс. докт.мед.наук. М.,1970.

34. Жуков Б.Н. Болезни периферических вен.// Самара, 1993 .-С.93.

35. Жуков Б.Н Лекции по флебологии.//Самара, 1998

36. Жуков Б.Н., Тявкин В.П. Функциональная флебо-дебитометрия в оценке венозногооттока при варикозной болезни нижних конечностей. //Вестник хирургии.-1980.№.4.-С.69-74.

37. Жуков Б.II., Лысов НА. и др. Бесконтактный метод диагностики нарушений поверхностного кровообращения.// Электро-безопасность-90. Варна. Болгария. 1990. С.43.

38. Завьялов Е.Д. Современный подход к диагностике и определению тактики при варикозной болезни нижних конечностей на основе оценки количественной гемодинамики: Автореф. дисс. докт.мед.наук.- М.,1983

39. Завьялов Е.Д., Бойцов Н.И. Применение количественной оценки состояния гемодинамики при варикозной болезни. //Клиническая Хирургия.- 1990.-№7.-с.31 -33

40. Затевахин И.И., Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Облитерирующий тромбангиит. //Москва2002

41. Зеленин Р.П., Антошкин А.В. Врачебно-трудовая экспертиза в реабилитации больныхи инвалидов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.//Хирургия.-1982.-№2.-с.ЗЗ-36.

42. Зеленин Р.П., Пузин С.Н., Антошкин А.В. Врачебно-трудовая экспертиза больных иинвалидов с посттромботическим синдромом нижних конечностей.//Хирургия,-1983 .-№5.-74-86.

43. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование.- Москва: Медицина.1991.-176 с.

44. Иванов Н.П., Лазаренко В.А., Сычев М.Д. Комплексное обследование и лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей. //Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№2.-с.74.

45. Каралкин А.В., Константинова Г.Д., Александрова Н.П., Финкелыптейн А.В. Радионуклидная оценка микроциркуляторных расстройств при варикозной болезни нижних конечностей// Медицинская радиология №7, Москав, Медицина, 1988

46. Каралкин А.В. Изучение патогенеза и диагностика хронических заболеваний веннижних конечностей методами ядерной медицины. .//Дисс. доктора мед.наук, Москва, 2002

47. Клемент А.А., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен нижних конечностей.-Л.-1976.-295С.

48. Клионер Л.И. Диагностика и хирургическое лечение хронической непроходимостимагистральных вен (клинико-экспериментальное исследование).//Автореф. дисс. доктора мед.наук.-М.-1969.

49. Кириенко А.И., Кошкин В.М., Леонтьев С.ГУ/Системная энзимотерапия посттромботической болезни нижних конечностей.// Материалы Юбилейной конференции к 100-летию СПГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, 1997,С255

50. Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Гинкор -форт и его влияние на мышечно венознуюпомпу голени// материалы второй конференции Ассоциации флебологов России. М. 1999. с.158.

51. Козлов, В. И. Гистофизиология капилляров СПб. : Наука, 1994. -230 с.

52. Козлов В.А., Артюшенко Н.К., Шалак О.В., Гирина М.Б., Гирин И.И., Морозова Е.А.

53. Ультразвуковая допплерография макро- и микроциркуляторного русла тканей полости рта, лица и шеи. Уч.-мет. пособие. Санкт-Петербург, 1999.-22 с.

54. Козлов В.А., Артюшенко Н.К., Шалак О.В., Гирина М.Б., Гирин И.И., Морозова Е.А.

55. Ультразвуковая допплерография в оценке состояния гемодинамики в тканях шеи, лица и полости рта в норме и при некоторых патологических состояниях. Руководство-атлас Санкт-Петербург, 2000.

56. Крылова Н.В., Соболева Т.М. Микроциркуляторное русло человека. Москва, 1986.62 с.

57. Константинова Г.Д., Шкуро А.Г., Фролов В.К., Каралкин А.В., Вирганский А.О.

58. Эвакуаторная функция мышечно-венозной помпы голени у больных варикозной болезнью вен нижних конечностей//Вестник хирургии, 1981, №7, с. 58-61.

59. Константинова Г.Д., Костенко И.Г., Шкуро А.Г. Мышечно-венозная помпа нижнихконечностей.//Хирургия. -1982.-№2.-105-109

60. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей.//Хирургия.-1991 .-№10.-с. 105-111.

61. Костенко И.Г. Гемодинамическая характеристика заболеваний системы нижней полойвены.//Дисс. докт. мед.наук.-М.-1979.

62. Кошкин В.М., Розофаров Л.М., Тарковский А.А. Феномен артерио-венозного шунтирования крови и его коррекция при "критической" ишемии нижних конечностей //Хроническая критическая ишемия конечности. Москва-Тула, 1994. С. 148-149.

63. Крупаткин, А. И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови /. — М. : Медицина, 2005. — 254 с.

64. Кунцевич Г.И. Новые направления в современной ультразвуковой диагностике. //

65. Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов.-М.-1996.-С. 10-16.

66. Куприянов, В. В. Пути микроциркуляции /В. В. Куприянов. — Кишинев : Картямолдовеняскэ, 1969. —260 с.

67. Левашов Ю.И. Сравнительная оценка диагностических методов исследования припоспромботическом синдроме нижних конечностей. //Автореф. дисс. к.м.н.-Л.-1968.

68. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Микульская Е. Г. Оценка состояния микроциркуляции упожилых больных с трофическими венозными язвами//Ангиология и сосудистая хирургия , 2005, Т.П. №1, С. 65.

69. Лысов Н.А. Лазерное излучение в лечении и оценке его эффективности у больныхзаболеваниями вен нижних конечно-стей (клинико-экспериментальное исследование)// Автореф. дис.ученой степени доктора мед.наук.- Самара,1995

70. Лыткин М.И., Веденский А.Н., Стойко Ю.М. Нарушения венозной гемодинамики приварикозной болезни, принципы и методы их коррекции. // Вестник хирургии,-1986-№7.-с.146.

71. Лыткин М.И., Веденский А.Н., Стойко Ю.М. Новый способ оценки кровотока ввенах нижних конечностей. //Вестник хирургии.-1990.-№2.-с.115-117.

72. Макаров Н.А., Клецкин А.Э., Кирнус Л.М. Биомеханическая диагностика состояниявенозной гемодинамики нижних конечностей.//Вестник хирургии.-1993 .-№1 .-с.35-37.

73. Мамамтаришвили Д.Г. Болезни вен. М.:Медицина.-1964.

74. Мосин Н.И., Зубковский Л.Г., Скалозуб И.Н. Новые данные о первичном звенепатогенеза варикозной болезни.// Повторные реконструктивные операции, актуальные вопросы флеболо-гии.-Ярославль.-1990.-ч.2-с.95-96.

75. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. М.Медицина.-1987.

76. Малов Г.А., Казаков Э.С. Сцинтиграфическое исследование вен нижних конечностей

77. Мед. радиология.-1976.-Том 21 .-№2.-с.76-82.

78. Москвин СВ., Буйлин В.А. Низкоинтенсивная лазерная терапия// Москва, 2000, С.303359

79. Мчедлишвили, Г. И. Капиллярное кровообращение / Г. И. Мчедлишвили. —

80. Тбилиси: Изд-во АН Груз. ССР, 1958. — 186 с.

81. Никитин Ю.М., Труханов А.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистыхзаболеваний// М.:"Видар"-1986.

82. Полуэкгов Л.В., Цуканов Ю.Т. Ангиографическая диагностика заболеваний вен нижнихконечностей//Омск.-1983.-124с.

83. Писклевец З.С. Роль иммунопатологических процессов патогенезепосттромбофлебитического синдрома//Клиническая хирургия ,1981,№7,С.6-9.

84. Покровский А.В. Клиническая ангиология. // М.: Медицина, 1979, с.368.

85. Покровский А.В., Клионер Л.И. Хирургия хронической непроходимостимагистральных вен. М., 1977.

86. Покровский А.В. Основные принципы диагностики и лечения критической ишемииконечностей при тромбооблитерирующих поражениях артерий //Хроническая критическая ишемия конечности. -Москва-Тула, 1994. С.195-196.

87. Покровский А. В., Чупин А. В. Определение степени нарушения регионарной микроциркуляции нижних конечностей. Врач. 1994; (1): 28-29.

88. Покровский А.В. Значение оценки состояния микроциркуляции в клинической практике. //Ангиология и сосудистая хирургия , 2004, №3 (приложение),С.З -4.

89. Покровский А.В., Хазаров А.Ф., Селезнева Л.С. //Ангиология и сосудистая хирургия,