Реабилитация больных с двигательными и депрессивными расстройствами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, кандидат медицинских наук Намсараева, Оюна Дондоковна

• Намсараева, Оюна Дондоковна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Намсараева, Оюна Дондоковна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ И СОПУТСТВУЮЩИМИ ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

1.1. Восстановление двигательных расстройств у больных, перенесших инсульт.

1.2. Эпидемиологические, социально-экономические и клинические аспекты постинсультной депрессии.

1.3. Комплексное лечение двигательных и сопутствующих депрессивных расстройств у больных, перенесших инсульт.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы неврологического обследования больных.

2.3. Диагностика депрессивных расстройств.

2.4. Исследование качества жизни больных.

2.5. Функциональные методы исследования и лечения.

2.6. Экспериментально-психологическое исследование.

2.7. Методы неировизуализации.

2.8. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ И ОТСУТСТВИЕМ/НАЛИЧИЕМ КОМОРБИДНЫХ (СОПУТСТВУЮЩИХ) ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ.

3.1. Социально-демографическая характеристика больных.

3.2. Неврологический дефицит у постинсультных больных с отсутствием/наличием сопутствующих депрессивных расстройств.

3.3. Клинические проявления депрессивных расстройств у постинсультных больных.

3.4. Качество жизни у постинсультных больных с отсутствием/наличием сопутствующих депрессивных расстройств.

3.5. Результаты нейропсихологического исследования.

3.6. Клинико-функциональная характеристика сенсомоторных процессов у постинсультных больных в позднем восстановительном периоде.

ГЛАВА 4. КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ И СОПУТСТВУЮЩИМИ ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ.

4.1. Реабилитация больных с ишемическим инсультом без сопутствующих депрессивных расстройств с использованием метода внешней ритмической стимуляции

ВРС).

4.2. Реабилитация больных с ишемическим инсультом и сопутствующими депрессивными расстройствами методом внешней ритмической стимуляции (ВРС).

4.3. Сертралин в комплексной терапии больных ишемическим инсультом и сопутствующими депрессивными расстройствами.

4.4. Катамнестическое исследование результатов комплексного лечения больных ишемическим инсультом с использованием метода внешней ритмической стимуляции

ВРС).

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Реабилитация больных с двигательными и депрессивными расстройствами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта»

Проблема реабилитации больных ишемическим инсультом остаётся одной их самых актуальных и сложных задач современной медицины [2; 15; 17; 20; 21; 22; 23; 24; 26; 27; 28; 29; 39; 40; 41;59]. Инсульт остается ведущей причиной инвалидности в странах Европы и США. В России ежегодно переносят инсульт более 450 ООО человек, у 30-35 % из них наблюдается летальный исход [23; 25].

Вследствие перенесенного инсульта у больных возникает дезинтеграция церебральных процессов, распад сложившихся физиологических и формирование патологических функциональных систем с комплексом сенсомоторных расстройств (параличи, парезы, чувствительные, речевые и координационные нарушения), а также изменения в психо-эмоциональной сфере и в сфере высших психических функций. Так, по данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших больных (гемиплегия - у 11,2%, грубый и выраженный парез -у 11,1%, легкий и умеренный - 58,9%) [74].

Одним из перспективных направлений восстановительного лечения является исследование темпо-ритмовой организации движений с последующим формированием реабилитационных программ для больных с двигательными нарушениями после инсульта. Выдвинутый в 1992 году принцип референтной биоадаптации подразумевает восстановление нарушенных функций путём целенаправленного использования резервов, сохранившихся в условиях патологии, на основе объективного количественного анализа состояния конкретной функциональной системы (речь, произвольное движение и т.д.) [65]. Система внешних референтов воздействует на мозг в целом, стимулируя восстановление повреждённых или создание новых функциональных связей между отдельными блоками головного мозга.

Наряду с неврологическим дефицитом, частыми последствиями инсульта являются коморбидные депрессивные расстройства, распространенность которых варьирует от 25 до 79 % случаев [22; 75; 87; 118; 146; 157; 172]. Развитие депрессии возможно как в ранние, так и, в поздние сроки после инсульта. Депрессивные расстройства оказывают значительное негативное влияние на социальную и профессиональную адаптацию, снижают качество жизни больных, неблагоприятно отражаются в функциональном восстановлении, ухудшают течение и прогноз инсульта, повышают относительный риск смертности и наносят материальный ущерб системе здравоохранения [33; 51; 77; 78; 79; 80; 114; 116; 148; 157; 160; 164; 175].

Актуальной задачей современной неврологии является разработка эффективных способов коррекции двигательных и депрессивных расстройств после инсульта. В последние годы опубликованы работы, касающиеся эффективности сочетанного применения антидепрессантов и методов психотерапии при постинсультной депрессии [22; 86; 87; 114]. Несмотря на использование существующих в настоящее время современных комплексов восстановительного лечения в разные периоды инсульта, часто удается добиться лишь адаптации больного к имеющемуся дефекту, а не его преодоления [15; 16; 23; 25; 24; 26; 27; 30; 39; 40; 41; 42; 44; 59; 85].

Имеется недостаточное количество работ, исследующих процесс реабилитации больных с двигательными и депрессивными расстройствами в восстановительном периоде ишемического инсульта, что объясняет актуальность клинического данного исследования.

Цель исследования

Изучить эффективность реабилитации больных с двигательными и депрессивными расстройствами и разработать методы коррекции сенсомоторных нарушений на основе внешней ритмической стимуляции в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

Задачи исследования

1. Провести компьютерный анализ сенсомоторных процессов циклически организованных движений у больных с депрессией в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

2. Изучить восстановление двигательных расстройств у больных с церебральным ишемическим инсультом.

3. Изучить качество жизни больных инсультом, имеющих картину депрессии.

4. Изучить эффективность комплексной терапии при постинсультной депрессии с использованием метода внешней ритмической стимуляции, а также в сочетании с антидепрессивной терапией.

Научная новизна и теоретическая значимость

Впервые изучены механизмы церебральной дезинтеграции у больных с постинсультной депрессией методом компьютерного анализа сенсомоторных процессов. Выявлены выраженные нарушения сенсомоторных функций в сочетании с депрессивными расстройствами в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта. Разработаны программы внешней ритмической стимуляции с использованием световых, звуковых и светозвуковых импульсов. Проведено сопоставление тяжести неврологического дефицита, степени депрессии и качества жизни в восстановительном периоде ишемического инсульта. Наряду с неврологическим дефицитом, установлено снижение качества жизни при наличии депрессии у больных с инсультом.

Предложена комплексная реабилитация больных, перенесших церебральный инсульт с двигательными расстройствами и проявлениямидепрессии.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют констатировать необходимость комплексной реабилитации больных инсультом с двигательными и сочетанными депрессивными расстройствами. В процессе исследования установлена эффективность использования метода внешней ритмической стимуляции свето-звуковыми импульсами в индивидуально подобранных частотных ритмах и обоснована целесообразность проведения медикаментозной антидепрессивной терапии при наличии депрессивных расстройств в восстановительном периоде ишемического инсульта.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационной работы внедрены в педагогический процесс кафедры нервных болезней Иркутского государственного медицинского университета, кафедры неврологии и нейрохирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей, лечебно-диагностический процесс клиники нервных болезней имени Х.-Б. Г. Ходоса Иркутского государственного медицинского университета и Еравни некой центральной районной больницы Республики Бурятия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод внешней ритмической стимуляции повышает эффективность реабилитации больных с депрессией в восстановительном периоде церебрального инсульта.

2. Депрессия в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта с различной степенью тяжести неврологического дефицита оказывает отрицательное влияние на процесс восстановления двигательных функций.

3. Медикаментозная антидепрессивная терапия является необходимым компонентом комплексной реабилитации больных инсультом.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на региональной научно-профилактической конференции

Восстановительная и профилактическая медицина» (Иркутск, 2007), II Российском Международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии» (Иркутск, 2007), VI всемирном конгрессе по инсульту (Вена, Австрия, 2008), научно-практической конференции «Психосоматическая медицина» (Иркутск, 2009), Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи работы, определены объем и методы исследований; выполнены планирование, организация и проведение клинико-неврологических, функциональных и нейропсихологических исследований по всем разделам диссертационной работы; проведены анализ, обобщение и обсуждение результатов, подготовлены публикации по теме диссертации.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 10 печатных работах, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук — 2. Изданы одна монография, методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах (текстовая часть — 146 стр.) и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Намсараева, Оюна Дондоковна

выводы

1. Клинические проявления двигательных нарушений в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта в большей степени выражены при сопутствующих депрессивных расстройствах. Степень неврологического дефицита по шкале Линдмарк при наличии депрессии составляет - 381 (361; 402) балл, без депрессии - 404 (393; 412) балла (р<0,001).

2. Компьютерный анализ сенсомоторных расстройств выявляет выраженные нарушения сенсомоторной сферы, что отражает дезинтеграционные процессы в головном мозге при сопутствующих депрессивных расстройствах в восстановительном периоде ишемического инсульта.

3. Перенесенный церебральный ишемический инсульт снижает качество жизни больных. При сопутствующих депрессивных расстройствах в восстановительном периоде инсульта преимущественно снижается показатель уровня психологического компонента здоровья.

4. Депрессивное расстройство в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта негативно влияет на процесс реабилитации больных. Средний балл по шкале Линдмарк при сопутствующей депрессии до комплексного лечения с использованием метода внешней ритмической стимуляции составлял 379 (368; 412), после лечения 382 (367; 422) (р>0,05). У больных без сопутствующих депрессивных расстройств выявляется ускоренный регресс неврологической симптоматики по сравнению с пациентами с депрессией. Средний балл по шкале Линдмарк до комплексного лечения с использованием метода внешней ритмической стимуляции составил 398 (389; 404), после лечения 425 (425; 442) (р<0,0001).

5. Использование комплексной терапии, включающей антидепрессивные средства и метод внешней ритмической стимуляции, способствует лучшему восстановлению двигательной функции в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больных в восстановительном периоде церебрального ишемического инсульта необходимо обследовать на предмет выявления сопутствующего депрессивного расстройства.

В комплексном лечении больных инсультом с двигательными и депрессивными расстройствами целесообразно использовать метод внешней ритмической стимуляции в сочетании с антидепрессивной терапией.

Реабилитационное лечение больных инсультом с сопутствующей депрессией должно включать антидепрессивную терапию, что позволит получить устойчивый эффект стационарного восстановительного лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Намсараева, Оюна Дондоковна, 2009 год

1. Валунов О. А., Демиденко Т. Д., Львова Р. И. К вопросу оценки эффективности реабилитации больных с последствиями инсульта // Журн. неврологии и психиатрии. 1996. № 5. С. 102 107.

2. Валунов О. А., Коцюбинская Ю. В. Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт // Неврол. журн. 2001. Т.6, № 6. С. 28 30.

3. Белова А. Н., Шепетова О. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. М., 2003. С. 16-17.

4. Бернштейн Н. А. Координация движений в онтогенезе // Учен, записки Центр, ин-та физ. культуры. М., 1947. Вып. 2. С. 128-145.

5. Бернштейн Н. А. О построении движений. М.: Медгиз, 1947. 256 с.

6. Бернштейн Н. А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. М.: Медицина, 1966. 183 с.

7. Бобров А. С. Два принципа группировки депрессивных расстройств. Сообщение 1. Модальность гипотимии //Социальная и клиническая психиатрия. 2002. № 3. С. 29-33.

8. Бобров А. С. Новая технология в оценке структуры депрессивного расстройства // Актуальные проблемы клинической медицины. Иркутск, 2004. С. 94-95.

9. Бобров А. С. Тревога и депрессия в аспекте внутрифазового синдромокинеза (опыт монотерапии кассоданом) //Социальная и клиническая психиатрия. 1998. № 4. С. 137-142.

10. Бобров А. С. Эндогенная депрессия. Иркутск, 2001. 384 с.

11. Богданов О. В., Пинчук Д. Ю., Чернина Н. С. Результаты лечения двигательных расстройств при тяжелых формах ДЦП приемами функционального биоуправления в амбулаторных условиях // Журн. невропатологии и психиатрии. 1987. Т.87, № 10. - С. 1462.

12. Боголепова А. Н. Постинсультная депрессия и основные подходы к её терапии // Справочник поликлинического врача. 2006. Т. 4, № 10. С. 2-7.

13. Быков Ю. Н. Церебральная дезинтеграция: диагностика и коррекция. Иркутск, 2002. 144 с.

14. Вейн А. М., Воробьева О. В. Неврологические маски депрессии (эффективность тианептина) //Журн. неврологии и психиатрии. 2000. №6. С. 21-23.

15. Верещагин Н. В., Пирадов М. А., Суслина 3. А. Инсульт. Принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта. М.: Медицина, 2001. 168 с.

16. Верещагин, Н. В., Варакин Ю. Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Журн. неврологии и психиатрии. 2001. № 1. С. 34-40.

17. Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 1999.336 с.

18. Витензон А. С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека. М.: Зеркало, 1998. 273 с.

19. Влияние электростимуляции на мышечный кровоток у больных с постинсультными гемипарезами / Л. А. Черникова и др. // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2003. № 3. С. 21 23.

20. Гехт А. Б. Динамика клинических нейрофизиологических показателей у больного ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1993. 24 с.

21. Гехт А. Б. Принципы реабилитации и фармакотерапии больных инсультом в восстановительном периоде / А. Б. Гехт и др. // Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов. Казань, 2001. С. 220.

22. Гехт А. Б., Боголепова А. Н., Сорокина И. Б. Депрессия после инсульта: опыт применения ципрамила // Журн. неврологии и психиатрии. 2002. № 5. С. 36 39.

23. Гусев Е. И. Проблема инсульта в России // Журн. неврологии и психиатрии. Инсульт: прил. к журн. 2003. Вып. 9. С. 3-5.

24. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга. М.: Медицина, 1992. 123 с.25.