Разработка комплексной системы мероприятий по повышению функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, доктор медицинских наук Щукин, Станислав Юрьевич

• Щукин, Станислав Юрьевич
• доктор медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Щукин, Станислав Юрьевич

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЯ СУБЪЕКТИВНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ (обзор литературы)

1.1. Общие аспекты повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения

1.2. Анализ мероприятий «технической» и «медицинской» направленности в целях повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения

1.3. Анализ мероприятий «личностной» направленности в целях повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения

1.3.1. Анализ исследования динамики «качества жизни» пациента

1.3.2. Анализ исследований динамики критерия «удовлетворенности» результатами эксимерлазерной коррекции близорукости

1.3.3. Анализ результатов исследования взаимосвязи субъективных результатов операции с исходным психологическим статусом пациента

1.3.4. Анализ исследований эффективности проведения послеоперационного восстановительного лечения в целях коррекции функциональных нарушений аккомодационного аппарата зрительной системы

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика пациентов, методика проведения исследования и статистической обработки результатов

2.2. Методика комплексного исследования функционального состояния зрительного анализатора и психологического статуса пациента

2.3. Методика физиотерапевтической стимуляции органа зрения

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Результаты исследования «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости

3.2. Результаты исследования взаимосвязи функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и личностными особенностями пациента

3.2.1. Результаты исследования взаимосвязи субъективной оценки результатов эксимерлазерной коррекции близорукости врачом и пациентом

3.2.2. Результаты исследования взаимосвязи субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и медико-психологическими особенностями пациента

3.2.3. Разработка методики медико-психологического прогнозирования оценки пациентом результатов эксимерлазерной коррекции близорукости

3.3. Результаты исследования особенностей диагностики и коррекции функциональных нарушений зрительной системы после проведения

эксимерлазерных хирургических вмешательств

3.3.1. Результаты исследования динамики объективной аккомодографии после эксимерлазерной коррекции близорукости

3.3.2. Результаты динамики показателей объективной аккомодографии, выраженности зрительной астенопии и «качества жизни» после проведения

курса физиотерапевтической стимуляции

3.4. Теоретическое развитие каскадной модели эксимер-лазерного воздействия на орган зрения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЧ - глэр-чувствительность

КАО - коэффициент аккомодационного ответа

КЖ - качество жизни

КЗЖ - качество зрительной жизни

КК - коэффициент корреляции

КМФ - коэффициент изменения высокочастотных микрофлюктуаций

КР - коэффициент роста (убывания) аккомодограммы

КОЗ - максимально корригируемая острота зрения

КЧ - контрастная чувствительность

ЛАСИК - лазерный in situ кератомилез

JIT - личностная тревожность

МехЛАСИК - формирование лоскута роговицы с использованием

механического микрокератома

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОМЗ - острота мезопического зрения

ПКЧ- пространственная контрастная чувствительность

РТ - реактивная тревожность

СМОЛ - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности

СОУП - субъективная оценка удовлетворенности пациента

СОУВ - субъективная оценка удовлетворенности врача

ССЗ - субъективное состояние зрения

СУП — субъективная удовлетворенность пациента

ТА - темновая адаптация

ФемтоЛАСИК - формирование лоскута роговицы с использованием

фемтосекундного лазера

ФРК - фоторефракционная кератэктомия

ЯЧХ - яркостно-частотные характеристики

QALY (Quality Adjusted Life Years) - сохраненные годы качественной жизни QIRC - Quality of Life Impact of Refractive - качество жизни, обусловленное рефракционной хирургией

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Разработка комплексной системы мероприятий по повышению функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время аномалии рефракции (в первую очередь, близорукость) являются ведущей патологией органа зрения среди населения дееспособного возраста. Частота их распространения, по данным разных авторов, колеблется в пределах 22-36%. Чрезвычайно важными являются аспекты профессиональной пригодности, поскольку нарушения рефракции существенно ограничивают возможность выбора специальности и выполнения профессиональных обязанностей. Таким образом, коррекцию аномалий рефракции можно рассматривать как важную научно-практическую задачу, решение которой требует проведения активных лечебно-профилактических мероприятий (Аветисов Э.С., 1988; Тарутта Е.П. с соавт., 2009).

Современный этап развития офтальмологии характеризуется широким внедрением новых медицинских технологий, связанных с эксимерлазерной коррекцией аномалий рефракции (операции ФРК, ЛАСИК в различных модификациях, фемтоЛАСИК). К настоящему времени накоплен большой опыт фоторефракционных хирургических вмешательств с позиций разработки оптимальных алгоритмов операции, профилактики и лечения основных интра- и послеоперационных осложнений, а также оценки результатов восстановительной коррекции зрения по клинико-функциональным, структурно-морфологическим и офтальмоэргономическим критериям, что отображено в ряде монографических исследований (Куренков В. В., 1998; Балашевич Л.И., 2002; Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н., 2012). В то же время, несмотря на безусловно положительную оценку эксимерлазерной хирургии, практически в каждой клинике определяется группа пациентов, которые не в полной мере удовлетворены результатами операции. В связи с этим развитие восстановительной коррекции зрения сопровождается разработкой различных методов совершенствования

хирургического вмешательства по следующим принципиальным направлениям:

«техническому», мероприятия которого направлены на разработку (усовершенствование) приборного оборудования и (или) дополнительных средств технической поддержки;

«медицинскому», мероприятия которого направлены на разработку (усовершенствование) собственно методики эксимерлазерной коррекции в контексте применения новых алгоритмов воздействия и (или) медикаментозных средств;

«личностному», мероприятия которого связаны непосредственно с пациентом.

Проведенный анализ литературных данных указывает на достаточно углубленную разработку различных аспектов первого направления, что, в частности, реализовано широким внедрением фемтосекундных лазерных систем (Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д., 2009; R.G. McCaughey, 2009), методики персонализированной абляции (Карамян A.A., Суханова Е.В., 2006; Руднева М.А., 2007) и специальных технических алгоритмов операции (Zalentein W.N., 2009). В рамках второго направления следует подчеркнуть достаточно широкий диапазон применяемых методов в контексте разработки, к примеру, методики «суперЛАСИК» (Куренков В.В., 2004), механизма лазериндуцированного рефракционного кератомоделирования

(Корниловский И.М., 2009), технологии «супервижн» (Антонюк В.Д. с соавт., 2002) или рациональной медикаментозной коррекции (Баталина JI.B., 2004; Жемчугова A.B., 2012). В то же время необходимо отметить, что к настоящему моменту практически не разработан комплекс мероприятий третьего направления в контексте предоперационного медико-психологического отбора, прогнозирования продолжения профессиональной

зрительной деятельности и послеоперационного восстановительного лечения в целях повышения субъективной удовлетворенности пациента.

В этой связи следует выделить лишь отдельные исследования, рассматривающие динамику «качества жизни» пациента (Shah S., 2008, Овечкин И.Г., 2002; Азербаев Т.Э., 2006), которые выполнялись в рамках комплексных диагностических программ и, по мнению авторов, являются лишь дополнительными методами оценки. Наряду с этим практически не исследовано состояние аккомодационной функции глаза после проведения эксимерлазерной коррекции, что подтверждается следующим тезисом Экспертного совета по аккомодации и рефракции России: - «... нарушения аккомодации у лиц, перенесших рефракционные операции, по-видимому, явление не редкое. Однако в литературе этому уделено очень мало внимания...» («Аккомодация, руководство для врачей», 2012).

Цель работы - научное обоснование и разработка комплексной системы мероприятий (медико-психологического прогнозирования «качества жизни» и послеоперационного восстановительного лечения), направленных на повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости.

Основные задачи работы:

1. Исследовать динамику «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости на основе сравнительной оценки различных методов диагностики субъективного статуса.

2. Исследовать взаимосвязь между субъективной удовлетворенностью пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости, уровнем «качества жизни», а также состоянием клинических и офтальмоэргономических показателей зрительной системы.

3. Оценить взаимосвязь субъективной оценки результатов эксимерлазерной коррекции близорукости врачом и пациентом.

4. Исследовать взаимосвязь субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и медико-психологическими особенностями пациента.

5. Разработать и оценить статистическую достоверность математической модели прогнозирования субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости на основе предоперационного медико-психологического обследования.

6. Оценить объективное (методом аккомодографии) состояние аккомодационного аппарата глаза после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости.

7. Исследовать эффективность проведения в послеоперационном периоде лечебно-восстановительных мероприятий для коррекции функциональных нарушений аккомодации на основе применения комплексной методики физиотерапевтической стимуляции.

8. Разработать практические рекомендации, направленные на повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости, применительно к различным этапам оказания офтальмологической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости эффективно осуществляется на основании разработанной комплексной системы мероприятий (медико-психологического предоперационного обследования, восстановительного послеоперационного лечения), что подтверждается динамикой параметров

объективной аккомодографии, субъективной удовлетворенности и интегрального показателя «качества жизни» пациента.

2. Разработана математическая модель прогноза субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости на основе предоперационного медико-психологического обследования.

3. Восстановительная коррекция аккомодационных нарушений после эксимерлазерной хирургии близорукости осуществляется на основании проведения курса физиотерапевтической (функциональной) стимуляции органа зрения, эффективность которой подтверждается положительной динамикой базовых параметров объективной аккомодографии, снижением зрительной астенопии и повышением «качества жизни».

Научная новизна работы заключается в том, что впервые в офтальмологической практике разработана комплексная система мероприятий (медико-психологического прогнозирования «качества жизни» и послеоперационного восстановительного лечения), направленная на повышение функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости.

Установлено статистически достоверное повышение «качества жизни» после эксимерлазерной коррекции близорукости в пределах от 37% до 47%, 44% - 54% и 48% - 57%, соответственно, при исходно слабой, средней, высокой степени миопии на основе применения различных субъективных опросников.

Доказано, что уровень субъективной удовлетворенности пациента после эксимерлазерной коррекции близорукости статистически значимо (статистический показатель «хи-квадрат» = 0,001 - 0,006 при значимом не менее 0,05; статистический показатель «фи-коэффициент» = 0,64 - 0,71 при значимом показателе более 0,5) связан с интегральным показателем

«качества жизни» и слабо зависит от клинических и офтальмоэргономических показателей зрительной системы («хи-квадрат» = 0,1 - 0,17; «фи-коэффициент» = 0,16 - 0,28).

Установлено, что эффективность применения методов оценки «качества жизни» после эксимерлазерной коррекции близорукости определяется возможностью использования в опроснике весовых коэффициентов каждого из ответов пациента с последующим расчетом интегрального показателя «качества жизни». При этом использование опросников, адекватно оценивающих субъективный зрительный статус (таких, как «Качество зрительной жизни», «Субъективное состояние зрения»), обеспечивает высокую корреляционную взаимосвязь с уровнем субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной хирургии (величина коэффициента корреляции составляет 0,73 - 0,75, р<0,001).

Выявлена корреляционная зависимость между показателем удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции с уровнем личностной и реактивной тревожности пациента (коэффициент корреляции = 0,63 - 0,65, р<0,01), а также шкалами «ипохондрии», «истерии» и «психопатии» Сокращенного Многофакторного Опросника для исследования Личности («СМОЛ», коэффициент корреляции = 0,59 - 0,66, р<0,01).

Разработана двухэтапная математическая модель прогноза субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости на основе предоперационного медико-психологического обследования при уровне статистической достоверности каждого из этапов в пределах 91,9% - 96,2%.

Определено, что в 15,6% случаев после эксимерлазерной коррекции близорукости отмечаются нарушения аккомодационного аппарата, проявляющиеся (по данным объективной аккомодографии) ухудшением показателя аккомодационного ответа, коэффициента роста аккомодограммы и уровня микрофлюктуаций в среднем на 22,1% - 44,9% (р<0,05).

Установлено, что проведение послеоперационного восстановительного лечения методикой комплексной физиотерапевтической стимуляции обеспечивает снижение выраженности зрительной астенопии (на 29,2%, р<0,01), повышение «качества жизни» (на 9,1%, р<0,01) и восстановление аккомодационных показателей в 88,4% случаев.

Теоретическая значимость работы

Определено понятие «качества жизни» после проведения эксимерлазерных хирургических вмешательств с учетом оценки клинико-функциональных, офтальмоэргономических и медико-психологических характеристик пациента.

Разработаны новые теоретические положения в базовую концептуальную каскадную модель эксимерлазерного воздействия на орган зрения (Першин К.Б., 2000; Трубилин В.Н. с соавт., 2012) с позиций разработки априорных мер, минимизирующих риск зрительных нарушений, который включает в себя медико-психологический отбор и проведение лечебно-восстановительных мероприятий в послеоперационном периоде.

Теоретически обоснованы положительные эффекты комбинированного применения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии на аккомодационную систему глаза в соответствии с положительной динамикой показателей объективной аккомодографии.

Практическая значимость работы заключается в разработке медицинских рекомендаций по медико-психологическому отбору и прогнозированию «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерных хирургических вмешательств.

Внедрение работы

Результаты диссертационной работы включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки

кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», используются в Центре микрохирургии «Поликлиники ОАО «Газпром», филиале №2 ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского», «Офтальмологической клинике доктора Куренкова». Подготовлены методические рекомендации «Хирургическое лечение заболеваний глаз» (2010г.). Разработана компьютерная программа «Офтальмопсихотест» (медико-психологическое прогнозирование удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной хирургии).

Апробация и публикация материалов исследования

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научных конференциях и симпозиумах: Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии», Казань, 2012 г.; 5-ом Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2012 г.; Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов», Астрахань, 2012 г.; Всероссийской конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Т.И. Брошевского «Брошевские чтения», Самара, 2012 г.; 8-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Современные направления и перспективы развития медицинской реабилитации», Москва, 2012 г.; 1-ой Межрегиональной конференции с международным участием «Аккомодация - проблемы и решения», Ярославль, 2013 г.; 1-ой и 2-ой Конференции Российского общества катарактальных и рефракционных хирургов, Санкт-Петербург, 2012, 2013 г.г. Диссертация апробирована на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (апрель 2013 г.).

Материалы диссертации представлены в 43-х научных работах, в том числе в 21-й статье, опубликованных в 9-ти определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных журналах.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 254 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты исследований и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 48 рисунками. Список литературы содержит 332 источника, из которых 215 отечественных авторов и 117 иностранных.

ГЛАВА I ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЯ СУБЪЕКТИВНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСИМЕРЛАЗЕРНОЙ КОРРЕКЦИИ ЗРЕНИЯ (обзор литературы)

1.1. Общие аспекты повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения

В настоящее время аномалии рефракции (в первую очередь, близорукость) являются ведущей патологией органа зрения среди населения дееспособного возраста. Частота их распространения, по данным различных авторов, колеблется в пределах 22-36%. Чрезвычайно важными являются аспекты профессиональной пригодности, поскольку нарушения рефракции существенно ограничивают возможность выбора специальности и выполнения профессиональных обязанностей. Таким образом, коррекцию аномалий рефракции можно рассматривать как важную научно-практическую задачу, решение которой требует проведения активных лечебно-профилактических мероприятий [119,296].

Стремительное развитие лазерных кераторефракционных технологий -одно из наиболее значимых событий в офтальмологии за последнее десятилетие. Благодаря возможности строгого дозирования, лазерное излучение стало уникальным инструментом в рефракционной хирургии. В настоящее время среди методов кераторефракционной хирургии ведущее место занимает лазерный in situ кератомилез (ЛАСИК), впервые предложенный в 90-х годах прошлого века L. Buratto и И.Б. Медведевым [12,207], при котором эксимерный лазер воздействует на глубокие слои стромы роговицы (под лоскутом толщиной 160-180 мкм), сохраняя боуменову мембрану, что в целом позволяет избежать многих осложнений, присущих фоторефракционной кератэктомии, особенно при коррекции миопии высокой степени, и значительно сокращает период зрительной реабилитации пациента. ЛАСИК представляет собой проверенный и

эффективный способ восстановления зрения, что подтверждено многочисленными клиническими, функциональными и

офтальмоэргономическими исследованиями как отечественных, так и зарубежных офтальмологов, реализованных в ряде комплексных монографических работах [26,132,250].

Накопленный мировой опыт проведения операции, свидетельствует о том, что для большинства клиник характерны одни и те же осложнения, описанные различными авторами на достаточно большом числе наблюдений. Факторами риска данных осложнений могут быть: состояние инструментария, техника хирурга, анатомия и физиология роговицы, способность роговицы к заживлению. Кроме того, осложнения часто зависят от конкретной модели микрокератома, с которым работает хирург, так как каждая модель имеет свои особенности, наряду с общими принципами подбора вакуумных колец и ограничителей в зависимости от кривизны роговицы. И, наконец, следует подчеркнуть фактор индивидуальной хирургической техники и опыта врача [20,32,49,69,121,238,200,239]. В этой связи следует подчеркнуть, что, несмотря на безусловно положительную оценку эксимерлазерной хирургии, практически в каждой клинике определяется группа пациентов, которые не в полной мере удовлетворены результатами операции. Исходя из изложенного, развитие восстановительной коррекции зрения сопровождается разработкой различных методов совершенствования хирургического вмешательства.

Анализ многочисленных исследований результатов

кераторефракционной хирургии позволяет сформулировать положение о том, что повышение субъективных результатов эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции может осуществляться по следующим принципиальным направлениям:

«техническому», мероприятия которого направлены на разработку (усовершенствование) приборного оборудования и (или) дополнительных средств технической поддержки;

«медицинскому», мероприятия которого направлены на разработку (усовершенствование) собственно методики эксимерлазерной коррекции в контексте применения новых алгоритмов воздействия и (или) медикаментозных средств;

«личностному», мероприятия которого связаны непосредственно с пациентом в контексте предоперационного отбора, прогнозирования продолжения профессиональной зрительной деятельности и послеоперационного «долечивания» в целях обеспечения высокой степени удовлетворенности.

1.2. Анализ мероприятий «технической» и «медицинской» направленности в целях повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения

Проведенный анализ указывает на достаточно углубленную разработку различных аспектов «технического» направления, что, в частности, реализовано широким внедрением фемтосекундных лазерных систем и методики персонализированной абляции. Применительно к исследованиям, касающихся фемтосекундных лазеров следует подчеркнуть, что основные осложнения методики ЛАСИК при «традиционном» применении микрокератома были связаны с формированием лоскута роговицы. В этой связи необходимо отметить, что характер операционных осложнений связывается с техническим обеспечением операции - потерей вакуума или его недостаточностью во время среза, дефектами лезвия, неверно выбранными параметрами вакуумных колец и ограничителей. К примеру, неравномерный срез микрокератома с дефектом эпителия во время операции может привести к врастанию эпителия в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, может повлечь за собой возникновение

индуцированного или неправильного астигматизма и снижение остроты зрения. При этом частота осложнений больше зависит от опыта хирурга и клиники в целом, чем от типа микрокератома и лазера. К настоящему моменту определены методы профилактики операционных осложнений, к которым, в частности, относятся тщательный и внимательный отбор пациентов по параметрам предоперационного обследования; правильный выбор колец и ограничителей; использование одноразовых лезвий один раз; контроль края лезвия после сборки микрокератома; контроль вакуума до начала среза; смачивание поверхности роговицы во время среза, особенно у возрастных пациентов. При возникновении осложнения необходимо выработать четкий алгоритм действий в каждом конкретном случае и строго его придерживаться вне зависимости от привходящих обстоятельств. Практическая необходимость выполнения данного тезиса определяется тем, что по данным литературы снижение эргономических показателей зрительной системы (таких как контрастной чувствительности, глэр-чувствительности, мезопического зрения, темновой адаптации и др.) связывается с двумя основными причинами - светорассеянием структурами оперированной роговицы (складки, стрии, haze) и оптическими аберрациями, связанные с шириной зрачка, что в свою очередь, зависит от качества выполненного лоскута роговицы. Важно подчеркнуть, что применение изложенных практических рекомендаций в реальной повседневной деятельности позволяет снизить общее число осложнений до 2%-4%, что подтверждается достаточно большим объемом проведенного хирургического вмешательства [7,49,50,51,54,115,132,133,190,238,239,240].

Ведущая роль в рамках «технического» направления повышения субъективных результатов эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции закономерно отводится практическому внедрению фемтолазерных систем, главной областью применения которых в кераторефракционной хирургии является формирование лоскута роговицы. Успешное использование фемтосекундных лазеров в офтальмологии началось с появления в 2001 году

первой установки под названием «Intralase» (Irvine, Calif), которая изначально предназначалась для замены механического микрокератома. Через некоторое время после появления лазера Intralase компанией 20/10 Perfect Vision (Гейдельберг, Германия) был представлен фемтосекундный лазер «FEMTEC», а еще через четыре года (в 2005 г.) швейцарская компания Ziemer анонсировала установку «Femto LDV». Последним в разработке фемтосекундных лазеров в 2006 году появился лазер «VisuMax» (Zeiss, Германия). Указанные лазерные системы являются разнонаправленными аппаратами, которые по физическим принципам воздействия можно разделить на три основные группы, характеризующиеся высокой энергией импульса (низкой частотой их испускания), низкой энергией импульса (высокой частотой их испускания) и средними характеристиками обоих параметров. В первой группе (лазеры «FEMTEC» и «Intralase») энергия излучения на роговице составляет около 1 мкДж, а частота находится в пределах 1кГц. Во второй группе (лазер «Femto LDV Ziemer») энергия излучения на роговице составляет нДж, а частота - Мгц. Третья группа фемтосекундных лазерных систем (лазер «VisuMax Zeiss»), характеризуется величиной энергии около ЗООнДЖ, частотой испускания - сотни кГЦ. В соответствии с параметрами лазера различается принцип образования лоскута. В первой группе процесс среза происходит «механически», путем отслоения ткани пузырьковым слоем. Эффективность воздействия связан с тем, что радиус отслоенной ткани больше, чем размер рабочего пятна или, иными словами, размер лоскута может быть больше рабочего пятна. В настоящее время на рынке офтальмологической продукции представлены следующие фемтосекундные лазерные системы: «Femto LDV», «Intralase», «Zeiss», «FEMTEC» [27,28,42,43,84,85,87,103].

Основными преимуществами формирования лоскута в условиях применения фемтосекундных лазеров признается возможность выбора и предсказуемость размеров диаметра и толщины лоскута; его однородность по всей поверхности, существенное уменьшение частоты и выраженности

интраоперационных и постоперационных клинических. Важно подчеркнуть отмечающийся уровень компрессии во время операции, который сопоставим с минимально требуемыми значениями [10,16,17,22,55,74,89,96,97,108]. Наряду с этим, в лазерных системах не предусмотрены механические блоки с соответствующим движением (к примеру, отсутствие движущихся частей «головки» микрокератома, что в целом определило, по мнению ряда авторов, практическое применения фемтосекундных лазеров как «...практически безоперационный метод безопасной хирургии» [2,9,18,26,100,250,301]. В этой связи следует особо подчеркнуть комплекс исследований, выполненных в последние годы по комплексной оценке эффективности фемтолазерных систем. Полученные авторами данные указывают, что операция фемтоЛАСИК характеризуется минимальной частотой неблагоприятных ранних послеоперационных осложнений и обеспечивает (по сравнению с применением механического кератома) более высокие клинические показатели стабильности, безопасности, предсказуемости и эффективности лазерной коррекции. Наряду с этим, выявлено улучшение (по сравнению с традиционной операцией мехЛАСИК) офтальмоэргономических показателей зрительной системы (пространственно-контрастной чувствительности, остроты мезопического зрения, глэр-чувствительности, яркостно-частотных характеристик, времени темновой адаптации), уменьшение возрастания сферических и роговичных высокого порядка послеоперационных аберраций, а также аберрации «Кома», что в целом объясняется формированием более равномерного и воспроизводимого лоскута роговицы и подтверждается данными кератотопографических измерений [220,244,245,246,247,248].

Альтернативным направлением технического совершенствования экимерлазерной хирургии признается методика персонализированной (оптимизированной или кастомизированной) абляции роговицы. В рамках данного направления был, в частности, разработан алгоритм оптимизированной коррекции, устраняющий исходные роговичные

аберрации и снижающий уровень общих аберраций высших порядков (технология «Corwave»), а также алгоритм «Wavefront», который позволяет корригировать общий уровень оптических аберраций волнового фронта глаза [58,63,79,87,100,175,194,236,268,298]. Однако, накопленный опыт показал эффективность данного метода в основном для коррекции зрения при наличии нерегулярного астигматизма посттравматической, поствоспалительной или индуцированной в процессе предшествующей иррегулярной абляции этиологии, что позволяет в целом обсуждать целесообразность проведения технологии «ОРК Corwave» на неоперированных ранее глазах и существенно сужает возможности метода [13,19,268].

В практическом плане следует отметить, что в современных эксимерлазерных системах коррекция нерегулярного астигматизма и аберраций высшего порядка осуществляется путем индивидуализации эксимер лазерного воздействия. Последовательность действий данного воздействия заключается в получении диагностических карт глаза пациента, их обработке и моделировании индивидуальной абляции, с последующим ее выполнением эксимерным лазером, оснащенным специальными модулями. Эксимерный лазер, имеющий различные системы формирования луча, проводит неоднородную поэтапную абляцию роговичной стромы, что позволяет устранить практически весь диапазон оптических нарушений глазного яблока. Диагностические модули эксимерлазерных систем последнего поколения работают по принципу пространственной аберрометрии Чернинга (Wavelight Laser Techn.), Шека-Гартмана (Visx, Asclepion, Bausch&Lomb) или временной аберрометрии (NIDEK). Однако результаты сравнительных клинических испытаний подобных систем весьма противоречивы, что, объясняется стремлением показать преимущество конкретной системы, с которой работал офтальмолог-исследователь [52,63,66,80,100,114,150,271,332]. В тоже время присутствующие в литературе данные свидетельствуют о существенной положительной

динамике офтальмоэргономических показателей при применении данной технологии по сравнению со стандартной эксимерлазерной коррекции и уменьшении частоты характерных для послеоперационного периода оптических проблем. При этом следует иметь в виду, что в неоперированных глазах уровень аберраций высшего порядка в мезопических условиях (при расширении зрачка) значительно увеличивается, после проведения эксимерлазерной коррекции данное увеличение достигает нескольких десятков раз. Применительно к данной ситуации формирование файла индивидуализированной абляции на основании измерений аберраций в мезопических условиях позволяет сократить количество аберраций высшего порядка после операции и обеспечивает возможность качественно улучшить зрение пациентов, что, может быть связано с уменьшением симптомов «glare», «halo» и снижением известных трудностей при вождении автомобиля в ночное время суток. В этих случаях применение технологии оптимизированной абляции безусловно актуально, что подтверждается результатами клинических наблюдений [13,91].

Несомненный интерес представляет попытка объединения двух изложенных «технических» направлений в отдельную хирургическую технологию сочетанного применения фемтосекундных лазерного воздействия и алгоритма персонализированной абляции, предложенная отечественными авторами. Разработанная технология сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции является новым направлением фоторефракционной хирургии в контексте разработки эффективных и безопасных алгоритмов операции, что позволяет в послеоперационной периоде практически нивелировать острые и отдаленные клинические нарушения и обеспечивает высокие функциональные результаты как в рамках фоторефракционной коррекции, так и при широком круге заболеваний и травм роговицы [243,249,300].

В рамках «медицинского» направления следует также подчеркнуть достаточно широкий диапазон применяемых методов в контексте разработки,

к примеру, методики «суперЛАСИК», механизма лазериндуцированного рефракционного кератомоделирования, технологии «супервижн» или рациональной медикаментозной коррекции [132,194,200,298].

Последние работы, касающиеся «медицинского» направления совершенствования экимерлазерной хирургии касались, в частности, разработки новых методик медикаментозной «подготовки» к проведению эксимерлазерной коррекции. В частности, ряд авторов предлагают методику терапевтической гигиены век для профилактики инфекционных осложнений и нарушений стабильности слезной пленки после проведения эксимерлазерных операций. В этой связи было установлено, что микробиологическое состояние конъюнктивы пациентов перед эксимерлазерной коррекцией зрения характеризуется в большинстве случаев наличием бактериальной (в первую очередь, стафилококковой) флоры, биомикроскопическими признаками блефарита и субъективными проявлениями, характерными для нарушений слезопродуцирующей системы, что в целом свидетельствует о наличии показаний для проведения в предоперационном периоде методики терапевтической гигиены век. В соответствии с полученными результатами разработанная комплексная (самомассаж, тепловое воздействие на веки) методика терапевтической гигиены век обеспечивает существенное снижение частоты инфекционных осложнений и эффективное восстановление уровня слезопродукции в раннем послеоперационном периоде эксимерлазерной коррекции зрения, что подтверждается положительной динамикой клинических,

микробиологических, функциональных и субъективных показателей [161,267,297,330,331].

В альтернативных исследованиях был разработан алгоритм медикаментозной защиты глазной поверхности перед проведением эксимерлазерной коррекции с учетом биосовместимости и уровня антиоксидантной защиты. В работах была выявлена зависимость состояния глазной поверхности от возраста, вида предшествующей оптической

коррекции, жалоб пациентов, биосовместимости, этапов проведения рефракционных операций, толщины роговицы, степени рефракционных нарушений у пациентов с миопией до 35 лет. При этом обоснован способ оптимизации состояния глазной поверхности перед, между этапами и после повторного ЛАСИК у больных с миопией на основе определения уровня экспрессии пероксиредоксина 6 в слезной жидкости. Наряду с этим, разработан порядок действий врача-офтальмолога при оценке состояния глазной поверхности больных миопией до 35 лет на основе назначения фармакологической поддержки препаратами с высоким уровнем комплаенса. В практическом плане применение разработанного способа оптимизирует состояние глазной поверхности на всех этапах проведения эксимерлазерной коррекции у пациентов с миопией высокой или средней степени на основе учета состояния глазной поверхности и уровня антиоксидантной защиты путем назначения новых слезозаместитетелей на основе гидроксипропилгуара и сорбитола и антибактериального препарата четвертого поколения из группы фторхинолонов

[142,181,182,183,184,272,284].

В заключение данного раздела следует подчеркнуть, что безусловно актуальным с позиций «медицинского» направления повышения функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции является определение четких показаний и противопоказаний к проведению кераторефракционного вмешательства. С этих позиций в литературе указывается, что абсолютными противопоказаниями к лазерной коррекции зрения являются: монофтальм или функциональная неполноценность парного глаза, быстро прогрессирующая близорукость, эпителиально-эндотелиальная дистрофия, катаракта, глаукома, иридоциклиты, увеиты, синдром Фукса, воспалительные заболевания сетчатки, зрительного нерва, новообразования, нейродистрофические кератиты, кератоконус, тяжелые соматические заболевания, отслойка сетчатки, амблиопия высокой степени, пигментный ретинит, системные заболевания (склеродермия, красная

волчанка и т.д.). Относительные противопоказания к лазерной коррекции зрения определяются следующими показателями: возраст моложе 18 лет, хронические заболевания век и конъюнктивы, неоваскуляризация роговицы, беременность и ранний послеродовой период, прием гормональных средств, толщина роговицы менее 400 мкм, плотность эндотелиальных клеток менее 1000 на кв.см., влажные формы центральных дистрофий сетчатки и грубые витреоретинальные дегенерации сетчатки. При оценке противопоказаний со стороны органа зрения нужно обратить внимание на особенности анатомии глазницы и положение глазного яблока в ней. При выполнении операции у пациентов с глубоко посаженными глазными яблоками и узкой глазной щелью могут возникнуть проблемы с установкой вакуумного кольца, возрастает риск потери вакуума в ходе выполнения среза лоскута [77,83,95,101].

1.3. Анализ мероприятий «личностной» направленности в целях повышения субъективных и функциональных результатов эксимерлазерной коррекции зрения

Следует подчеркнуть, что значительно менее изучены возможности повышения функциональных и субъективных результатов эксимерлазерной коррекции в рамках третьего направления, связанного непосредственно с пациентом. В этой связи следует выделить четыре основных аспекта рассматриваемой проблемы:

исследование динамики «качества жизни» или «качества зрительной жизни» пациента»;

исследование критерия «удовлетворенности» результатами операции; исследование взаимосвязи субъективных результатов операции с исходным психологическим статусом пациента;

исследование эффективности проведения послеоперационного восстановительного лечения в целях коррекции функциональных нарушений аккомодационного аппарата зрительной системы.

1.3.1. Анализ исследования динамики «качества жизни» пациента

Накопленный опыт медицинской практики указывает, что традиционные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования не могут в полном объеме обеспечить врачу полную картину того, что происходит с пациентом в силу того, что болезнь влияет не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяя его место и роль в социальной жизни. Анализ литературных данных показывает, что с начала 90-х годов прошлого века число публикаций, посвященных вопросам качества жизни, существенно увеличилось. При этом около половины исследований касались онкологических больных, также много работ, посвященных больным с сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями [45,214]. В свете данного положения для оценки последствий болезни и (или) эффективности проведенного лечения был сформулирован использовавшийся в социологии и политологии термин «качества жизни» (КЖ), официально признанный в 1977 году в качестве рубрики «Cumulated Index Medicus», тесно связанный с определением состояния здоровья Всемирной организацией здравоохранения и отражающий интегральную оценку физического, психического и социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии [214]. В этой связи важно подчеркнуть, что положительными аспектами исследования КЖ в медицине признаются следующие методические особенности:

многомерность, позволяющая дифференцированно определить влияние болезни и лечения на состояние больного с учетом как связанных, так и не связанных с заболеванием факторов;

изменяемость во времени, позволяющая осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию лечения;

участие больного в оценке его состояния, позволяющее, наряду с традиционным медицинским заключением, составить максимально полную и объективную картину болезни и ее последствий.

Довольно долго унифицированных методов и инструментов оценки КЖ в медицине не существовало. В настоящее время все общепризнанные методики предполагают использование стандартизированного опросника, заполняемого больным. Разработкой и стандартизацией опросников занимаются специальные центры, главным из которых признается «Институт MAPI» (Франция), который подвергает предложенные опросники всестороннему анализу, производит их регистрацию и дает рекомендации по их применению. Наличие единого координационного центра делает возможным сопоставление результатов различных исследований и позволяет избежать разночтений в их интерпретации. В этой связи следует подчеркнуть, что все опросники делятся на общие и специальные. Общие опросники предназначены для оценки КЖ независимо от нозологии, тяжести заболевания и вида лечения. Среди наиболее распространенных общих опросников, рекомендованных MAPI, следует отметить «EuroQol» (EQ-5D), разработанный группой европейских исследователей, а также американский опросник «SF-Зб» и его модификации (SF-22, SF-20, SF-12) [241].

Опросник «EuroQol» (EQ-5D) состоит из 2 частей. Первая часть включает 5 компонентов, связанных со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни,

боль/дискомфорт и беспокойство/депрессия. Каждый компонент разделен на три уровня в зависимости от степени выраженности проблемы. Результаты ответов исследуемых могут быть представлены как в виде профиля «состояния здоровья» EQ-5Q-profile, так и удобного в расчетах количественного показателя «индекса здоровья» EQ—5Q—utility. Вторая часть опросника представляет собой визуально-аналоговую шкалу, так называемый «термометр здоровья», представляющую собой 20-сантиметровую вертикальную градуированную линейку, на которой О означает самое плохое, а 100 — самое хорошее состояние здоровья. Обследуемый делает отметку на «термометре» в том месте, которое отражает состояние его здоровья на момент заполнения. Эта часть опросника представляет собой количественную оценку общего статуса здоровья.

Опросник «MOS 36-Item Short-Form Health Survey» (MOS SF-36) состоит из 36 вопросов, ответы на 35 из которых используются для получения значений по 8 шкалам: физической активности, роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боли, социальной активности, общего здоровья, жизнеспособности, психического здоровья, роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности.

Специальные опросники предназначены для определенных параметров КЖ или определенных групп больных. Как и основная масса исследований КЖ, большинство специальных опросников были созданы применительно к онкологическим, кардиологическим, пульмонологическим больным. Значительный интерес к качеству жизни больных с различными видами офтальмопатологии возник после опубликования в 1997г. Lee P.P. с соавт. [47] результатов масштабного исследования КЖ лиц со зрительными расстройствами на основе опросника «SF-36» и последующим сопоставлением результатов с показателями КЖ лиц с нарушениями других органов и систем. Оказалось, что наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем его

значимость превосходит влияние симптомов ряда других заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни. В дальнейшем для офтальмологической практики были разработаны ряд специфических опросников («ADVS» («Activities of Daily Vision Scale»), «NEI-VFQ» («National Eye Institute Visual Function Questionnaire»), «VF-14» («Visual Function») и другие, созданные для оценки КЖ при различных видах офтальмопатологии [33,36,39,57,99,110,241].

Опросник «ADVS» ( Activities of Daily Vision Scale) был создан для оценки восприятия нарушения зрительной функции у больных с катарактой и глаукомой, состоит из 21 вопроса, позволяющих больным дать оценку 5 показателей в процентах (ночное зрение, дневное зрение, зрение вдаль, зрение вблизи, контрастная чувствительность).

Опросник «NEI-VFQ» (National Eye Institute Visual Function Questionnaire) разработан в середине 1990-х годов в США коллективом авторов National Eye Institute. Среди основных задач при создании «NEI-VFQ» отмечалось максимальное отражение всего разнообразия изменений в жизни больного в связи со снижением функции зрения. «NEI-VFQ» состоит из 51 вопроса, ответы на которые составляют значения 13 субъективных показателей: общее здоровье, общий показатель состояния зрительных функций, боль в глазах, зрение вдаль и зрение вблизи, периферическое зрение, цветовое зрение, вождение автомобиля, участие в общественной жизни, психическое здоровье в связи с изменением зрения, ожидаемые изменения в состоянии зрительных функций, ограничения в привычной деятельности и степень зависимости от окружающих в связи с состоянием зрительных функций. В литературе присутствуют отдельные исследования использования «NEI-VFQ» при оценке КЖ лиц с различными видами офтальмопатологии, в частности, при центральной инволюционной дистрофии сетчатки, диабетической ретинопатии, глаукоме, катаракте, цитомегаловирусном ретините. К числу недостатков «NEI-VFQ» относят

весьма большое количество вопросов, требующих значительного времени и усилий со стороны больного. В связи с этим были предложены укороченные версии опросника, состоящие из 25 и 39 вопросов.

Опросник «VF-14» (« Visual Function») первоначально предназначался для оценки функциональных последствий катаракты и влияния оперативного лечения на повседневную деятельность пациента, однако нашел применение в отношении больных с различными видами офтальмопатологии, в частности, с хронической открытоугольной глаукомой, патологией сетчатки и роговицы. VF-14 состоит из 18 вопросов, касающихся 14 видов повседневной деятельности: чтения мелкого шрифта, чтения шрифта обычной величины, чтения газеты или книги, узнавания других людей, дорожных знаков и указателей, шитья, заполнения квитанции, возможности играть в настольные игры, заниматься спортом, самостоятельно готовить пищу, а также просмотра телевизионных передач, вождения автомобиля в условиях нормальной и сниженной освещенности. На основании ответов пациента рассчитывается суммарный рейтинг, отражающий взгляд больного на состояние своих зрительных функций. При этом благодаря краткости, удобству для заполнения и интерпретации результатов структура «VF-14» была принята за основу при создании ряда узкоспециализированных опросников [39,99,110].

Оценивая результаты применения указанных опросников оценки КЖ при различной офтальмопатологии следует, в первую очередь, подчеркнуть их высокую эффективность в контексте сравнительной оценки различных методов лечения, когда результаты обследования по традиционным клиническим методикам не выявляет существенных различий. Наглядной иллюстрацией изложенного положения служит применение опросника «NEI— VFQ» для оценки качества жизни больных возрастной макулярной дегенерацией по результатам их лечения препаратом «Лютеин форте». При этом было выявлено, что низкая острота зрения приводит и к низким

показателям КЖ. У всех больных согласно результатам опроса постоянно возникала тревога по поводу зрения, чувство страха, что в целом приводило не только к ухудшению общего самочувствия, но и к утрате интереса к жизни. Наряду с этим, значительно снижалась возможность зрительной работы на близком расстоянии, отмечался малоподвижный, замкнутый образ жизни, какая-либо общественная их деятельность была резко ограничена либо вообще отсутствовала. Применение препарата «Лютеин форте» по данным авторов не приводило к статистически значимому повышению остроты зрения. В тоже время согласно данным опросника «1чГЕ1 УРО-25» выявлено достоверное улучшение КЖ, что в целом снизило уровень депрессии и повысило общее самочувствие [163,164,203].

Определенный интерес представляют результаты исследования динамики КЖ у пациентов с катарактой и глаукомой, выполненные группой отечественных авторов на основе опросников «8Р-36» и «КЕ1 УРС>-25». Полученные данные свидетельствуют, что порогом остроты зрения вдаль, при котором отмечается существенные изменения КЖ пациента, является 0,4. У пациентов с глаукомой наиболее снижены психологические параметры КЖ, которые после хирургического лечения имеют тенденцию к повышению по общему опроснику. Важно отметить, что авторы рекомендуют использовать тесты для оценки КЖ в кабинетах диспансерного обследования пациентов с глаукомой для решения вопроса как об оперативном лечении, так и о необходимости консультативной помощи по коррекции психологического состояния. При этом подчеркивается, что психотерапевтическая коррекции в меньшей степени определяется состоянием зрительных функций, так как преимущественно зависит от личностных характеристик пациента, их восприятия и отношения к болезни, и степени выраженности имеющихся психологических расстройств [149,176,197,198].

Следует также отметить, что достаточно широкое применение субъективных опросников отмечается в настоящее время применительно к

катаракталыюй хирургии. При этом, в частности, указывается на актуальность субъективной оценки особенно в случае обсуждения операции на втором глазу, необходимость динамического изменения собственно вопросов анкеты с учетом изменяющихся условий повседневной зрительной деятельности (например, включение в традиционную анкету вопрос о качестве зрения при наблюдении за экранами мобильного телефона или планшета и т.д.) или совершенствования моделей интраокулярных линз, а также целесообразность применения компьютерного (не бумажного) представления вопросов с автоматизированной обработкой получаемых данных [8,14,41,53,65,71,98,107,109,112].

Широкое и практически повсеместное внедрение эксимер-лазерной хирургии привело к разработке (в том числе и отечественными офтальмологами) новых субъективных опросников [31,62,121,148,308], которые в методическом плане могут быть разделены на две группы:

1. «КЗЖ» («Качество зрительной жизни») и «QIRC» («Quality of Life Impact of Refractive»), включающие 25 или 20 вопросов по основным направлениям профессиональной и бытовой зрительной деятельности с возможностью применения для оценки количественного интегрального показателя на основе весовых коэффициентов каждого из ответов пациента;

2. «ССР» («Субъективное состояние зрения») и «RSVP» («Refractive Status and Vision Profile»), включающие 35 или 40 вопросов, направленных на субъективную оценку зрительных особенностей профессиональной и бытовой зрительной, вождения автомобиля и психологического восприятия существующего зрительного статуса.

Проведенный анализ указывает на более высокую эффективность первой группы методов вследствие возможности анализа интегрального количественного показателя «качества жизни». В этой связи несомненный интерес представляют результаты применения опросника «качества

зрительной жизни» (КЗЖ). Впервые исследование КЗЖ было выполнено в рамках сравнительной оценки у пациентов с различными степенями близорукости до и после эксимерлазерной коррекции зрения методом ЛАСИК [238]. Применение субъективного опросника показало достоверное (от р <0,05 до р<0,0001) повышение КЗЖ при исходной слабой, средней и высокой степенью миопии в пределах от 37% до 47%, 36% -47% и 28% -57%, соответственно. Особенно важно, что КЗЖ у пациентов с исходной слабой и средней степенью достоверно не отличалось от КЗЖ лиц с эмметропической рефракцией. Дальнейшие исследования были выполнены в контексте сравнительной оценки традиционной методики ЛАСИК с применением механического кератома и новой медицинской технологии, основанной на использовании фемтосекундного лазера для формирования лоскута роговицы. Полученные данные показали более высокий уровень КЖ у пациентов после операции фемтоЛАСИК по сравнению с механическим ЛАСИК при всех степенях миопии [218,299].

Из второй группы методов следует особо выделить результаты обследования по методике «ССР». Результаты динамики субъективной оценки в отдаленные (не менее 3-х лет) сроки после эксимерлазерной коррекции близорукости (методами ФРК и ЛАСИК) свидетельствуют об общей положительной оценке проведенной операции, так как величина среднего балла варьировала в пределах от 1 (симптом отсутствует) до 2-х (симптом периодически возникает) при исходной 4-х бальной шкале. Дальнейший анализ показал, что при обоих типах операции наихудшие показатели получены при оценке субъективных симптомов и психологическому восприятию собственного зрения, в том числе удовлетворенностью существующей остротой зрения у пациентов с исходной высокой степенью близорукости. Данное положение в определенной степени согласуется с полученными результатами динамики остроты зрения и рефракции в указанной группе пациентов. В тоже время, по мнению авторов, не менее важным является психологическая неподготовленность пациентов к

определенному (даже прогнозируемому до операции) снижению максимально достижимой остроты зрения [121].

Следует также подчеркнуть результаты обследования 176 пациентов после стандартного ЛАСИК по методике «ЯЗУР», показавшие, что на фоне высокой послеоперационной остроты зрения в 15% случаев отмечалось ухудшение суммарного показателя удовлетворенности, связанного, в первую очередь, с затруднениями в вождении автомобиля [82].

В заключении данного раздела необходимо особо отметить взаимосвязь исследования КЖ пациента с позиций клинико-экономического анализа в офтальмологии. В этой связи в литературе указывается, что в реальных условиях ресурсных ограничений организаторы здравоохранения вынуждены постоянно переопределять приоритетность стоящих перед ними задач. При этом некоторые очевидно важные мероприятия откладываются или отменяются ввиду отсутствия средств. В то же время, обильно финансируемые программы не всегда дают ожидаемый эффект. Важность правильного выбора приоритетных направлений работы особенно нарастает в последнее время, когда количество задач, стоящих перед здравоохранением, и объемы его финансирования быстро (и не всегда скоординированно) увеличиваются. Естественным критерием выбора приоритетов является соотношение стоимости предполагаемых мероприятий и ожидаемого эффекта. Проблема зачастую состоит в невозможности адекватно выразить медицинский эффект в финансово-экономических терминах. Поэтому методики, позволяющие правильно обосновать необходимость и, главное, выгодность затрат на сохранение и восстановление зрения, заслуживают особого внимания офтальмологов. В соответствии с отраслевым стандартом «Клинико—экономические исследования. Общие положения», утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ № 163 от 27.05.2002 года клинико-экономический анализ - это методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного

лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Методология клинико-экономического анализа применима к любым медицинским вмешательствам - лекарственным и нелекарственным способам лечения, методам диагностики, профилактики и реабилитации - для определения экономической целесообразности их использования. Основными методами клинико-экономического анализа являются анализ «затраты-эффективность», анализ «минимизации затрат», анализ «затраты-выгода», анализ «затраты-полезность (утилитарность)». При этом анализ «затраты-полезность (утилитарность)»- вариант анализа «затраты-эффективность», при котором результаты вмешательства оцениваются в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи, родственников или специалистов. В этой связи особенно указывается, что выделение данного специфического метода из метода «затраты-эффективность» связано с разработкой в 80-х годах XX века интегрального показателя «сохраненные годы качественной жизни» (Quality Adjusted Life Years - QALY) в качестве критерия оценки последствий медицинских вмешательств. Этот показатель способствовал не только развитию клинико-экономического анализа как ограничителя затрат, но и повышению качества медицинских услуг. Показатель QALY изменил взгляд на проблему болезней и пациента, используя понятие КЖ. Анализ полезности затрат имеет два главных преимущества перед другими методами фармакоэкономического анализа: во-первых, он дает возможность объединить ожидаемую продолжительность жизни и ее качество; во-вторых, использование стандартного критерия эффекта позволяет сравнивать затратную эффективность методов лечения совершенно разных заболеваний, течение которых оценивают с помощью различных клинических критериев. Авторы заключают, что выбор целесообразных медицинских технологий, основанный только на стоимости лечения или только на ожидаемых клинических результатах, не соответствует современным критериям оценки

эффективности. При адекватном клинико-экономическом анализе привычные недорогие методики могут оказаться оказываются неэффективной или просто бесполезной тратой бюджетных средств, и наоборот, «неприемлемо» дорогое лечение может в силу высочайшей эффективности обеспечить такое повышение качества жизни (а значит, предотвращение потерь ВВП), которое многократно окупит самые смелые расходы. Количественный учет соотношения затраченных ресурсов и полученного результата, основанный на изучении качества жизни пациентов до и после лечения позволяет получить дополнительные аргументы для адекватного планирования офтальмологической помощи [94,170,178,310].

1.3.2. Анализ исследований динамики критерия «удовлетворенности» результатами эксимерлазерной коррекции близорукости

Анализ исследований динамики критерия «удовлетворенности» результатами эксимерлазерной коррекции близорукости выполнялся в рамках литературного обзора на основании более 20 исследований различных авторов, результаты анализа представлены в таблице 1. Обсуждая представленные в таблице литературные данные, следует подчеркнуть, что, несмотря на успехи эксимерлазерной хирургии, и, в частности, полной и точной коррекции остроты зрения после операции, всегда выявляются пациенты с высокой степенью неудовлетворенности. Анализ литературных данных выявил 4,6% таких пациентов от общего числа исследованных. В общем плане следует отметить, что оценка удовлетворенности пациентов является, в первую очередь, отображением эффективности хирургического вмешательства.

Таблица 1

Результаты анализа удовлетворенности пациентами эксимерлазерной коррекцией близорукости

Автор, источник Страна, год Число пациентов % удовлетворенных пациентов % неудовлетворенных пациентов

Twa [218] США, 2006 26 100 0

Ucakhan [цит.по Турция, 2003 42 100 0

305]

Hill [252] ЮАР, 2002 200 99,5 0,5

Bailey [275] США, 2001 82 98,8 1,2

McGhee [245] Шотландия, 2000 48 97,9 2,1

Saragoussi [239] Франция, 2004 90 97,8 2,2

Jabbur [255] США,2005 252 97,6 2,4

Payvar [276] Иран, 2005 31 96,8 3,2

Doherty [236] Ирландия, 2006 49 96 4

Soroka [307] США, 2005 165 95 5

Shmidt [240] США, 2007 97 94,8 5,2

Akhauri [221] Индия, 2004 88 94,6 5,4

Perez-Santonja Испания, 1997 94 94 6

[261]

Tahzib [244] Голландия, 2005 142 92,2 7,8

Ibrahim [253] Египет, 1998 50 92 8

Slade [304] США, 2004 25 91,4 8,6

Jay cock [126] США, 2005 47 87,2 12,8

В то же время удовлетворенность пациента в общем виде может быть определена как отражение соотношения ожиданий пациента от операции и конечных результатов коррекции с учетом таких факторов как финансовое положение, эмоциональное состояние, переносимость пациентом процедуры и времени, прошедшим после операции [70,116].

Для получения ожидаемых результатов коррекции важную роль играет анализ предоперационных показателей роговицы. К примеру, у пациентов с гиперметропией была выявлена высокая корреляция снижения корригированной остроты зрения при предоперационном значении кривизны роговицы более чем 44,0 Б [113]. В этой связи следует также отметить, что основными показателями, влияющими на степень удовлетворенности для пациентов, получивших ЛАСИК после сквозной кератопластики, являются степень послеоперационного астигматизма и плотность клеток эндотелия [48].

Авторы указывают, что традиционно для оценки хирургического вмешательства используются такие показатели, как послеоперационная острота зрения и частота осложнений. В то же время изолированное измерение остроты зрения не отображает всего комплекса изменений, которые происходят с пациентом после проведения ЛАСИК, так как пациенты заинтересованы, прежде всего, в качестве зрения и поэтому, возможно, более важным представляется выявление и оценка факторов, которые ухудшают остроту зрения при недостаточной коррекции. При этом основными причинами снижения удовлетворенности пациентов является остаточная близорукость синдром «сухого глаза», болевой синдром, глэр и гало эффекты [60,72,117]. В частности, при обследовании более 300 пациентов выявили, что на фоне высоких показателей общей удовлетворенности шкала гало-эффектов является основной причиной снижения общего показателя, особенно у пациентов с исходной гиперметропической рефракцией [72]. В этой связи интересно исследование по оценке возможных осложнений после ЛАСИК, связанных с врастанием

эпителия и диффузным ламеллярным кератитом. По мнению автора при указанных изменениях ведущей причиной неудовлетворенности пациентов после ЛАСИК является синдром сухого глаза, основой которого являются нарушения стромы роговицы и миграция бокаловидных клеток [102].

В настоящее время процедура ЛАСИК более четко отработана, что привело к уменьшению вероятности появления послеоперационных рефракционных проблем и, следовательно, к снижению жалоб пациентов. Этому способствовало как техническое совершенствование методик (появление новых инструментов, внедрением фемтолазерных систем, усовершенствование программ эксимерных лазеров), так и во многом более высокий уровень техники оперирующих хирургов [1,24,75]. Эти достижения обеспечивают снижение гало и глэр-эффектов за счет увеличения зоны абляции, создания индивидуальных лоскутов и проведения операции на основе волнового фронта. Следует подчеркнуть, что у большинства пациентов удовлетворенность от корригированной остроты зрения после операции обычно напрямую зависит от предоперационной остроты зрения. В то же время снижение послеоперационной рефракционной ошибки за счет инновационных технологий (прежде всего, технологии волнового фронта) приводит не только к повышению остроты зрения, но и к повышению удовлетворенности пациентов от процедуры в связи со снижением гало- и глэр-эффектов и улучшением ночного видения [105]. В этой связи представляют особый интерес данные исследований Алулуас! Б.Т. с соавторами [73], показавших, что применение технологии волнового фронта сопровождается статистически достоверным повышением на 5,4% интегрального показателя «качества жизни» вследствие снижения чувствительности к стрессу и повышения социальной значимости пациента за счет положительной динамики общей работоспособности, общения с сослуживцами и даже сексуальной жизни.

Различные феномены, такие как глэр- или гало-эффекты, а также качество зрения в ночное время суток, влияющие на степень

удовлетворенности пациента, зависят от типа проводимого ЛАСИК. Все вышеперечисленные эффекты значительно снижаются в послеоперационном периоде при проведении ЛАСИК на основе волнового фронта по сравнению с традиционной процедурой [114]. При этом следует отметить, что при любом типе операции субъективное состояние пациента не связано с диаметром зрачка до и во время хирургической процедуры [15], а определяется состоянием бинокулярного зрения, что, в частности, подтверждается снижением удовлетворенности пациента при формировании «монозрения» вследствие трудностей при чтении и вождении автомобиля в ночных условиях [11].

1.3.3. Анализ результатов исследования взаимосвязи субъективных результатов операции с исходным психологическим статусом пациента

Результаты анализа исследований взаимосвязи субъективных результатов операции с исходным психологическим статусом пациента показали, что ведущим комплексом мероприятий в рамках данного направления является попытка медико-психологического прогнозирования субъективных результатов восстановления зрения после эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции. В этой связи следует подчеркнуть, что накопленный опыт эксимерлазерной коррекции указывает, что субъективные результаты операции определяются исходным психологическим статусом пациента или, иными словами, «отношением» пациента к соответствию «ожидаемого» и «реального» зрения после хирургического вмешательства. В соответствии с опытом кераторефракционных хирургов выявлено, что на фоне группы пациентов, которые достаточно «адекватно» воспринимают результаты операции, отмечаются две крайне противоположенные оценки. В рамках первой пациент, несмотря на отличные (с позиций врача) результаты,

предъявляет различные жалобы и даже может проявлять недовольство. И, наоборот, при возникновении даже осложнений ряд пациентов достаточно спокойно относятся к возникновению определенных проблем, осознавая собственно факт «нового» зрения с высоким уровнем удовлетворенности [6,29,61,90,132,133,200,238,240].

Проведенный анализ выявил лишь отдельные исследования, касающиеся изложенной проблемы. К примеру, в работе [68] выявлено, что психологическое состояние пациентов в предоперационном периоде оказывает значительное влияние как на решение получить хирургическое лечение, так и на степень удовлетворенности поле операции. Наряду с этим, для оценки удовлетворенности пациентов от ЛАСИК предложено провести оценку психологического состояния пациентов (уровня депрессивного статуса) на основе шкалы персонального уровня депрессии. Результаты исследования показали четкую корреляционную зависимость между уровнем депрессии пациента и степенью их удовлетворенности операцией [76]. Кроме того, достаточно интересным представляется комплексное обследование объективных (острота зрения) и субъективных (самочувствие, настроение, удовлетворенность от операции) показателей. При использовании визометрии и специального вопросника было выявлено, что наивысшая удовлетворенность от операции достигалась у пациентов с миопией слабой степени и гиперметропией при максимальной корригированной остроте зрения и хорошем психологическом статусе. Неудовлетворенность результатами операции выявлялась у миопов высокой степени с нарушениями в психологическом статусе, даже несмотря на идеальную корригированную остроту зрения после операции [67].

Определенный интерес представляет мнение ряда авторов о необходимости проведения специальной медико-психологической подготовки пациентов пресбиопического возраста в рамках обсуждения метода коррекции пресбиопии. В этой связи подчеркивается, что, когда люди старше 40 лет обнаруживают затруднения при чтении мелкого шрифта, при

работе с мелкими предметами вблизи, их часто волнует не столько факт снижения зрения, сколько вынужденная необходимость носить очки. Образ человека в очках для многих людей очень непривлекателен и является показателем рано надвигающейся старости. Очень распространённым, кроме того, является опасение ухудшить зрение без коррекции, привыкнув к очкам. В этой связи авторами подчеркивается, что нельзя рассматривать человека, который пришел к с просьбой «снять очки» как больного или неадекватного. Необходимо отношение как к совершенно здоровому человеку, который хочет получить максимальную пользу, информацию от жизни, используя возможности современной медицины. Современные тенденции в коррекции пресбиопии - это не только оценка остроты зрения на всех расстояниях без коррекции и в том числе вблизи, а критическая оценка медико-психологического состояния пациента в контектсе выбора оптимального метода лечения [135,136,138,140,225].

Практически отсутствие альтернативных исследований требует краткого рассмотрения базовых положений практической значимости показателя уровня психологической дезадаптации пациента в контексте предоперационного обследования в целях медико-психологического прогнозирования результатов эксимерлазерной коррекции зрения. С этих позиций, рассматривая основные причины адаптационных расстройств, следует в общем плане отметить, что под понятием «адаптация» понимается устойчивый уровень активности и взаимосвязи функциональных систем, органов и тканей, а также механизмов управления, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность организма и трудовую активность человека в новых (в том числе и социальных) условиях существования и способность к воспроизведению здорового потомства. Согласно «классическим» работам, выполненным во второй половине прошлого века, приспособление к любой деятельности человека представляет собой сложный, многоуровневый процесс, затрагивающий различные функциональные системы организма. При этом процессы срочной и долговременной адаптации к различным

неадекватным условиям характеризуются специфическими и неспецифическими чертами перестройки жизнедеятельности организма, в основе которой лежат как социально-биологические, так и психофизиологические факторы [120,131,173,174,202].

Одним из наиболее характерных примеров нарушений психологической адаптации является контингент студентов высших учебных заведений, которые по численности занимают одно из ведущих мест среди кандидатов на эксимерлазерную коррекцию. С медико-психологических позиций учеба студентов вуза проходит в достаточно непростой социально-экономической ситуации в стране при усиливающейся тенденции расслоения общества, распада и рассогласования процесса обучения и воспитания. При этом отмечается усиление вакуума воспитания молодежи в семьях, школах, воинских коллективах, а также увеличение молодежи с отклоняющимся и противоправным поведением, что в целом создает объективные предпосылки к формированию дефицита свойств и качеств, необходимых для адекватного восприятия традиционных способов и методов обучения и воспитания. Адаптивные ресурсы личности не обеспечивают успешного приспособления к меняющимся условиям жизни. В дальнейшем это может привести к безработице и бедному умственному существованию, или само низкокачественное обучение приводит к уменьшению вероятности получить высокооплачиваемую работу. Наряду с этим, следует отметить практическую важность значительных экологических преобразований, приводящих к сложным социальным и эволюционно-генетическим процессам развития человека, которые характеризуются постепенной сменой одних сформировавшихся ранее конституциональных типов другими, более адекватными по своим адаптивным возможностям к современным социальным условиям жизни [177,201,302,316,317].

Следует особо подчеркнуть, что нарушения психологической адаптации, связанные, как правило, с напряженным темпом современной жизни и быстрыми изменениями окружающей социальной среды, получили в

настоящее время чрезвычайно широкое распространение. При этом психические заболевания, сопровождающиеся тяжелыми формами психологической дезадаптации, составляют лишь небольшую часть всех случаев нарушений психологической адаптации. В большинстве своем речь идет о субклинических проявлениях дезадаптации или даже об относительно небольшом снижении уровня психологической адаптации, которое, тем не менее, может оказывать существенное негативное влияние на работоспособность и качество жизни пациента. Снижение уровня психологической адаптации нередко выявляется уже при нарушениях отдельных соматических функций, а при соматических заболеваниях отмечается практически во всех случаях, в том числе и на стадии предболезни, когда изменения в соматическом статусе еще невозможно выявить. Таким образом, следует особо выделить актуальность влияния нарушений адаптации, связанных с реакцией на стресс, так как именно данные нарушения могут возникать у практически здоровых (в психическом плане) людей вследствие различных психотравмирующих ситуаций. В силу данного положения, современная международная классификация болезней (МКБ-10) включает в виде отдельного состояния (рубрика Б-43.2) расстройства приспособительных реакций (или расстройства реакций адаптации), трактующиеся как «...состояние субъективного дистресса и эмоционального расстройства, создающее трудности в общественной деятельности и поступков, возникающих в период к значительному изменению жизни или стрессовому событию...». При этом отмечается ведущая роль как личностных особенностей, так и наличие психотравмирующих факторов.

Изложенные положения обосновывают не столько актуальность, сколько практическую необходимость включения психодиагностических методов в программы комплексных медицинских обследований. При этом представляется достаточно очевидным, что при массовых обследованиях должны использоваться методы экспресс-диагностики. В этой связи по

данным литературы наиболее адекватным для этой цели является психологический тест «СМОЛ», обеспечивающий многофакторную оценку психологического состояния, особенностей личности и других характеристик обследуемого при минимальных затратах времени. «СМОЛ» отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к психологическому тесту, так как характеризуется надежностью, валидностью, высокой экономичностью и собственным адекватным стандартом, основанном на обследовании репрезентативной выборки из популяции. Кроме того, для выявления лиц с нарушениями психологической адаптации может использоваться также тест «Спилбергера» по показателям шкалы реактивной и личностной тревожности пациента. Авторами в общем плане отмечается, что простота, экономичность медико-психологического обследования, возможность применения врачами в условиях стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивает достаточно достоверное выявления пациентов с нарушением психологической адаптации различной степени выраженности, что в целом существенно повышает эффективность восстановительного лечения в различных направлениях медицинской практики

[44,93,122,144,167,168,169,171 ].

1.3.4. Анализ исследований эффективности проведения послеоперационного восстановительного лечения в целях коррекции функциональных нарушений аккомодационного аппарата зрительной системы

Результаты анализа исследований, касающихся оценки необходимости проведения послеоперационного восстановительного лечения в целях коррекции функциональных нарушений аккомодационного аппарата зрительной системы выявили лишь отдельные работы в данном направлении.

В частности, определено, что изменение анатомо-оптических параметров близорукого глаза в результате лазерной операции вместе с оптимизацией их соразмерности приводит к возникновению новой рабочей зоны аккомодации и перенапряжению аккомодационных механизмов, что приводит к зрительному утомлению при работе на близком расстоянии. При этом, несмотря на высокие результаты остроты зрения, полученной после восстановления оптической соразмерности глаза хирургическим методом, обращает на себя внимание тенденция к миопизации глаза, проявляющаяся несоответствием данных авторефрактометрии при узком зрачке и в условиях циклоплегии. В этом случае отмечалась тенденция к увеличению резервов аккомодации, однако они оставались сниженными, по сравнению с возрастной нормой. Изложенные результаты позволили авторам обосновать тезис о том, что разработка эффективных методов восстановительного лечения, направленных на активацию адаптационных механизмов и функциональных резервов зрительного анализатора миопического глаза после эксимерлазерной операции, является одним из актуальных проблем кераторефракционной хирургии [180,208,277]. Практически отсутствие альтернативных исследований требует отдельного рассмотрения коррекции послеоперационных аккомодационных нарушений с позиций возможных нарушений аккомодационного аппарата при близорукости и накопленного опыта функционального (физиотерапевтического) воздействия на орган зрения, применяемого в офтальмологической практике.

Применительно к первому положению целесообразно рассмотреть основные классификации нарушений аккомодации при близорукости. Ю.З. Розенблюм (2005) предлагал различать следующие аккомодационные нарушения: парез (паралич) аккомодации, стойкий спазм аккомодации, юношеская слабость аккомодации. Очевидно, что такое разделение может быть отнесено только к лицам молодого возраста [262,263]. С.Л. Шаповалов (2005) предлагает различать следующие основные формы нарушений аккомодационной способности глаз: параличи и парезы аккомодации, к

которым относит и пресбиопию; спастические состояния аккомодации, к которым относит общий спазм аккомодации, дистантное спастическое состояние (псевдомиопия) и частичный спазм аккомодации; аккомодационную астенопию [321,324]. С.Э. Аветисов (2006) предлагает следующую рабочую классификацию расстройств аккомодации: инволюционные (пресбиопия); индуцированные (нарушениями клинической рефракции, медикаментозным воздействием, травмой, в том числе хирургической, заболеваниями, «диссоциацией» аккомодации и конвергенции) [118]. В.В. Волков предложил свою классификацию нарушений аккомодации: дефицит аккомодации для зрения на близких расстояниях; дефицит аккомодации для зрения на далеких расстояниях; нарушение тонуса покоя аккомодации: чрезмерная возбудимость и инертность [145,146].

Представляют несомненный интерес результаты функциональных и электрофизиологических исследований у пациентов с близорукостью, показавших, в частности, что недостаток аккомодации для близи и для дали несколько различаются. В частности, для зрения на близких расстояниях выявляется укорочение зоны действия аккомодации в диапазоне от установки оптики глаза в промежуточную позицию покоя к установке на предельно близкое расстояние. В противоположенность этому для зрения на далеких расстояниях выявляется укорочениее зоны действия аккомодации в диапазоне от установки оптики глаза в промежуточную позицию покоя к установке на предельно далекое расстояние. При этом чрезмерно высокий уровень работ аккомодации характеризуется укорочением расстояния между ближайшей и ближней точками оптической установки в зоне покоя аккомодации, а чрезмерно низкий уровень - удлинением расстояния между теми же точками в зоне покоя аккомодации. Последние комплексные исследования, касающиеся оценки новых методов диагностики и оценки эффективности лечения расстройств аккомодации при миопии показали, что аккомодационная недостаточность характеризуется самыми низкими

значениями тонуса аккомодации, снижением объективных и субъективных показателей работоспособности [141,172,273,286,292,293,318].

Наряду с этим, в литературе подчеркивается, что собственно «спазм аккомодации» следует рассматривать как острый патологический избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и снижающий максимальную корригированную остроту зрения. Данному состоянию обычно предшествует либо сильный стресс, либо длительное эмоциональное напряжение, либо чрезмерная зрительная нагрузка. Особенно важно подчеркнуть, что возникновение спазма аккомодации возможно, по данным ряда авторов, после эксимерлазерной коррекции близорукости [4,5,123]. При спазме аккомодации отмечается резкое повышение привычного тонуса и тонуса покоя аккомодации, снижение субъективных и полиморфные (от резко сниженных до завышенных) расстройства объективных показателей работоспособности цилиарной мышцы. Авторами указывается, что показатель тонуса аккомодации целесообразно использовать для оценки эффективности и коррекции тактики лечения близорукости, в том числе при рассмотрении вопроса о эксимерлазерной коррекции зрения [216,287,288,289,291,295]. Изложенные положения целесообразно учитывать при рассмотрении особенностей диагностики и восстановительного лечения расстройств аккомодации после эксимерлазерной коррекции близорукости.

Следует отметить, что применительно к эксимерлазерной коррекции пресбиопии авторами указывается эффективность применения показателя запасов аккомодации, которые у пациентов более молодой возрастной группы (от 37 до 49 лет) в среднем составил 1,17 ± 0,68 дптр, что позволяет учитывать и использовать собственные возможности глаза для улучшения зрения вблизи. У пациентов после 50 лет резервы аккомодации не превышали в среднем 0,18 ± 0,24 дптр, данный запас аккомодации был оценен как недостаточный для зрения вблизи без очков. Наряду с этим выявлено

практически отсутствие аккомодационных функций у пациентов после 65 лет (0,03 ± 0,12 дптр). Необходимо подчеркнуть, что различия в возрастных группах имели статистически достоверный характер (р<0,001). Особенно важно, что по результатам исследований не выявлено зависимости субъективного показателя запасов аккомодации от изменений глубины передней камеры. В этой связи в качестве базового показателя оценки аккомодационной функции глаза при разработке комплексной системы мероприятий по коррекции пресбиопии авторами был принят субъективный показатель запасов относительной аккомодации [139].

Необходимо особо подчеркнуть роль объективных методов исследования аккомодации. Действительно, до настоящего времени в практической деятельности врача-офтальмолога присутствовали апробированные в прошлом веке методы исследования резервов и объема аккомодации, которые являются субъективными и в связи с этим не могут в ряде случаев отражать неблагоприятные изменения, происходящие в аккомодационной системе глаза. К настоящему моменту одним из объективных методов исследования аккомодации является динамическая скиаскопия (МЕМ-ретиноскопия), основанная на проведении скиаскопии при фиксации объекта на разных расстояниях. Методически в рамках исследования оценивают силу собирающих или рассеивающих линз, необходимых для нейтрализации движения рефлекса ретиноскопа. В тоже время методика предполагает регистрацию аккомодационного ответа исследователем «вручную», с помощью электрического оптометра или ретиноскопа, что определяет результаты исследования в зависимости от восприятия врачом-офтальмологм [81].

Исследования последних лет, проведенные зарубежными учеными, показывают, что тонус цилиарной мышцы постоянно колеблется [34]. Эти колебания были названы аккомодационными микрофлюктуациями (АМФ). АМФ имеют определенную частоту и состоят из низко- и высокочастотного компонентов. Клиническое значение имеет высокочастотный компонент

(частота 1,0 и 2,3 Гц), который отражает колебания хрусталика. Для исследования АМФ используется аккомодограф «Righton Speedy-K ver. MF-1» с программным обеспечением, который осуществляет частотный анализ АМФ методом трансформации Фурье. Компьютерная аккомодография позволяет детально диагностировать функциональное состояние аккомодации, ее работоспособность, оценивать ее динамические изменения, в том числе в процессе лечебных мероприятий, что, по мнению ряда авторов, представляет несомненную практическую значимость данной методики в рамках оценки аккомодационной системы глаза после проведения эксимерлазерных операций [34,123,155,160,179,274].

Для клинической оценки показателей объективного ответа аккомодации при миопии различной степени применяли объективную аккомодографию на аккомодографе «АА-2000 Nidek». Автоматический аккомодограф «АА-2000 Nidek» позволял регистрировать быстрый аккомодационный ответ на мгновенное перемещение тестового объекта из бесконечности к глазу на 3,0 дптр и через 5 сек. обратно в бесконечность, а также аккомодационное слежение за медленно (со скоростью 0,25 дптр/с) перемещающимся стимулом с остановкой по достижению пика заданного объема аккомодации и возвратом в бесконечность [199,325].

Автоматическим и объективным является исследование аккомодации с помощью бинокулярных авторефкератометров «открытого поля» «Grand Seiko WR-5100K» и «WAM - 5500с». Отличительной особенностью этих приборов является то, что благодаря открытому для взора испытуемого полю объект фиксации предъявляется в реальном (а не виртуальном) пространстве, предусмотрена возможность его перемещения от 20 см до 5-6 метров, а также приставления к глазам испытуемого линз различной диоптрийности, то есть измерения аккомодационного ответа в условиях обоих способов дефокусировки, а также их сочетания [172].

Следует также подчеркнуть выполненные недавно исследования отечественных офтальмологов, определившие новые дифференциально-

диагностические критерии различных расстройств аккомодационного аппарат в виде аккомодационной недостаточности, привычно-избыточного напряжения аккомодации и спазма аккомодации. В этой связи следует подчеркнуть, что аккомодационная недостаточность характеризуется самыми низкими значениями тонуса аккомодации и самыми низкими показателями работоспособности цилиарной мышцы. Привычно-избыточное напряжение аккомодации характеризуется более высокими значениями тонуса аккомодации, чем при ее недостаточности. При этом все субъективные и объективные показатели работоспособности аккомодационного аппарата достоверно выше, чем при аккомодационной недостаточности. Спазм аккомодации характеризуется значительным сдвигом рефракции в сторону миопии, как правило, со снижением оптимально корригированной остроты зрения и крайне высокими значениями тонуса аккомодации. Наряду с этим, авторами установлено, что Достоверных изменений оптической силы роговицы при аккомодации, как у детей и подростков с миопией слабой и средней степени и интактной роговицей, так и у лиц молодого возраста с миопией средней и высокой степени после кераторефракционного вмешательства, не выявлено. Полученные результаты не подтверждают участия роговицы миопического глаза в акте аккомодации [35,141,215,231,253,288,289,294,295,305,326].

Методологические основы функционального (физиотерапевтического) воздействия на орган зрения были первично разработаны в Московском НИИ глазных болезней им.Гельгольца применительно к прогрессирующей близорукости в детском возрасте [195,264,278,287]. Дальнейшие исследования позволили разработать комплексную методику

функциональной (физиотерапевтической) стимуляции органа зрения, основанную на анализе существующих в офтальмологической практике методов физиотерапии глаза. При этом в качестве базовых критериев эффективности применялись следующие показатели: снижение

выраженности синдрома астенопии, повышение зрительной работоспособности, резервов зрения, возможность индивидуализации физиотерапевтического воздействия, вероятность осложнения во время процедуры, целесообразность и эффективность сочетания с другими методами стимуляции, а также временные затраты на проведение методики [148,165,166,209,234,252,279,307,308].

Результаты проведенных исследований указывают на ведущую роль низкоэнергетического лазерного излучения при проведении физиотерапевтической коррекции зрения. При этом существует два основных механизма стимуляционного воздействия - прямым облучением цилиарной области глаза инфракрасным лазером и отраженным лазерным «спеклом» [186,224,232,233,265,314,315]. В этой связи следует подчеркнуть, что высокая концентрация лазерного излучения достигается за счет его монохроматичности, когерентности, малого угла расхождения луча и возможности оптической фокусировки. Фокусированный луч лазера может быть направлен на площадь в несколько микрон, этим достигается высокая концентрация энергии. Положительные эффекты низкоэнергетического лазерного излучения связывают с взаимодействием с фотоакцепторами, что позволяет запустить весь комплекс фотофизических и фотохимических реакций. Помимо фотоакцепторов, на прямое воздействие лазером реагируют также и различные молекулярные образования, в которых происходит нарушение слабых атомно-молекулярных связей, что, в свою очередь, дополняет и усиливает эффект непосредственного влияния облучения. Опосредованное действие низкоэнергетического лазерного излучения связано с трансформацией и дальнейшей миграцией энергии излучения через жидкие среды организма [196,205,213,226]. Проведенные морфологические исследования при воздействии прямого низкоэнергетического лазерного излучения показали, что во все сроки наблюдений при различных дозах излучения в оболочках глазного яблока не наблюдалось каких-либо деструктивных изменений, что свидетельствует о безопасности лазерного

воздействия. Малые дозы усиливают пролиферативную и биосинтетическую активность соединительнотканных компонентов цилиарного тела, что в сочетании с улучшением кровотока приводит к повышению тонуса цилиарной мышцы глаза. Наряду с этим, отмечается повышение кровенаполнения глаза, улучшение обменных процессов, в том числе состояния антиоксидантной системы [124,162,296].

Отраженное низкоэнергетическое лазерное излучение в виде лазерных «спеклов», представляющих собой картину «зернистости», применяются вследствие очевидных преимуществ, связанных со специфичностью, адекватностью и возможностью дозированного предъявления стимула, широкими возможностями индивидуализации воздействия и проведения сеанса одновременно нескольким пациентам. Основные показания к применению данного метода сводятся к симптомам зрительного утомления, астенопии и аккомодационным нарушениям [210,211,320,322,323].

Важно заметить, что в отличие от некоторых других методов стимуляции, например фармакологической, когда в результате мобилизации резервов клеток и при длительном применении может наступить их истощение и развитие деструктивных процессов, в случае лазерной стимуляции происходит повышение функциональных возможностей клеток, увеличение их жизнеспособности, что и позволяет рассматривать этот вид терапии как вполне безопасный [212].

Следует особо подчеркнуть преимущества низкоэнергетического лазерного излучения, связанные с возможностью совмещение с альтернативными методами стимуляции. С этих позиций наиболее предпочтительным методом признается магнитотерапия, которая в целом является достаточно распространенным методом современной физиотерапии и используется при многих заболеваниях [204,281]. Основными механизмами положительного воздействия магнитотерапии являются синхронизирующее воздействие низких частот магнитного поля на биохимические процессы, коррекция работы функциональных систем организма, устранения

десинхроноза, вызванного патологическим процессом, повышение резистентности и адаптивных возможностей организма, что в целом приводит к самовосстановлению процессов нарушенного гомеостаза [143,303]. Наряду с этим, воздействие переменным или постоянным магнитным полем обеспечивает улучшение структурной организации воды в клетках организма, что приводит к изменению проницаемости плазматических и внутриклеточных мембран для ионов, скорости протекания различных метаболических процессов и, как результат, - изменение их функциональной активности. Сложный комплекс физико-химических явлений, происходящих в водной фазе, может обуславливать терапевтическую эффективность магнитных полей. Важно подчеркнуть возможность повышение проницаемости фосфолипидного слоя биомембран, за счет способности магнитного поля изменять активность процессов перекисного окисления липидов, выполняющих регуляторно-сигнальную функцию, что в целом приводит к существенной активации клеточного дыхания и ферментативной активности клеток. В конечном счете изложенные механизмы значительно повышают уровень трофических, пролиферативных и регенерационных процессов в тканях организма. Накопленный опыт офтальмологической практики позволяет заключить, что практическое применение магнитных полей сопровождается выраженным противовоспалительным, анальгезирующим и противоотечным действием. Наряду с этим, магнитотерапия способствует улучшению трофики, ускорению процессов регенерации тканей, уменьшению отека, лейкоцитарной инфильтрации, увеличению клеточной пролиферации, что в целом определяет основные показания к применению магнитотерапии в виде купирования воспаления и снятия отека, рассасывания инфильтратов, экссудатов и крови, ускорения обменных процессов, улучшения кровообращения (особенно микроциркуляции), оживления трофики и лучшего заживления роговичных ран [111,275,303,304,311]. В соответствии с изложенными показаниями, особенно связанными с улучшением трофики

тканей, магнитотерапия рассматривается рядом авторов как предварительный этап физиотерапевтической коррекции перед воздействием основного физического фактора (низкоэнергетического лазерного излучения), особенно при близорукости средней и высокой степени, при которых альтернативные методы (к примеру, местная баротерапия) могут являться фактором риска возникновения серьезных осложнений на глазном дне [251,269,327].

Несомненный практический интерес представляют исследования, касающиеся оценки эффективности применения комплексной методики функциональной (физиотерапевтической) стимуляции при рефракционной патологии. Несмотря на различия применяемых методов, все работы являются отражением следующего направления - объединить в одну схему различные пути воздействия на основные звенья патогенеза рефракционных нарушений. В качестве наиболее показательных примеров следует отметить исследования, посвященные сочетанному воздействию ряда физиотерапевтических методов (электростимуляции и магнитотерапии, лазер-стимуляция и тренировок аккомодации, магнитотерапии, тренировок аккомодации и применения мягких циклоплегиков, лазер и электростимуляции, магнитотерапии и фотостимуляции с медикаментозным и курортным лечением, лазерстимуляции инфракрасным и гелий-неоновым лазерами в сочетании с баротерапией и ряд других сочетаний), что в целом указывает на необходимость комплексного подхода к проблеме стимуляции, так как, по-мнению ряда авторов, «идеального» изолированного метода стимуляции не существует и только разнонаправленность стимуляционных методов обеспечивает эффективное достижение целевых установок функциональной коррекции зрения [166,185,186,187,228,270,290].

Полученные результаты оценки эффективности, а также накопленный опыт позволил авторам сформулировать следующие медицинские принципы проведения курса функциональной стимуляции: принцип комплексности, который подразумевает обязательность проведения стимуляции всем

комплексом аппаратов, что позволяет воздействовать на все основные отделы зрительного анализатора (мышечный, нейрорецепторный, корковый), принцип последовательности, который формирует определенную последовательность проведения стимуляции в рамках одного сеанса, принцип индивидуализации, который определяет временные и амплитудные параметры стимуляции в зависимости от ряда факторов, к которым, в частности, относятся вид рефракции пациента, функциональные показатели зрения, целевые установки стимуляции и ряд других, принцип стандартизации стимуляции, который определяет стандартную методику проведения сеанса стимуляции на каждом конкретном приборе (время воздействия, амплитуда и т.д.), принцип повторяемости стимуляции, который формулирует, с одной стороны, временные показатели проведения повторного курса, а, с другой стороны, критерии обследования зрения, свидетельствующие о необходимости проведения очередного курса [127,265,282,285]. Наряду с этим, указанная комплексная методика применяется в рамках восстановительной медицины для профилактики и коррекции функциональных проявлений синдрома зрительной астенопии у лиц с нормальным зрительным статусом [147,229,230,266,306].

В организационном плане проведение функциональной стимуляции осуществляется в специализированном кабинете с соответствующим набором диагностического и лечебного оборудования, а также необходимой мебели. Необходимо подчеркнуть целесообразность выделения отдельного помещения для проведения стимуляции без совмещения процедур с плановым офтальмологическим обследованием. Организационно-штатная структура специализированного кабинета в «идеальном» варианте включает врача-офтальмолога (желательно со специализацией по вопросам оптометрии), медицинскую сестру (желательно со специализацией по вопросам оптометрии и обязательно со специализацией по вопросам физиотерапии глаза), а также инженера (техника) по обслуживанию приборов и аппаратов [313].

Применительно к целевым установкам настоящей работы следует подчеркнуть, что комплексная методика физиотерапевтической стимуляции наиболее часто применяется при рефракционной патологии (в том числе и при пресбоипии [23,158,159] и, в первую очередь, при близорукости, особенно осложненной синдромом астенопии. В связи с этим, в литературе присутствуют результаты положительной оценки эффективности функциональной коррекции зрения применительно к спецконтингенту операторов зрительного профиля - летного и инженерно-технического состава гражданской и военной авиации [127,128,223,279,280], военных специалистов - операторов электронных средств отображения информации [210], профессиональных спасателей [151,152,153,154] а также сотрудников правоохранительных органов [206,230].

В качестве одного из последних примеров практического применения функциональной коррекции зрения следует отметить положительные эффекты у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома. Применительно к целевым установкам настоящей работы следует подчеркнуть, что авторами усовершенствована собственно методика комплексной стимуляции по следующим положениям:

прямое ИК-лазерное воздействие выполнялось только на максимальном уровне воздействия и максимальной продолжительности (7 минут);

- применение лазерных спеклов осуществлялось средней продолжительностью (5 мин.), монокулярно и на расстояниях в 33см и 1м, соответствующих зонам максимальной работы и покоя аккомодационного аппарата;

- применение магнитотерапии было обосновано (в отличие от использования, к примеру, местной баротерапии) профилактикой осложнений, связанных с состоянием сетчатой оболочки глаза.

В этом случае полученные данные указывают, что методика комбинированного применения низкоэнергетического лазерного излучения и магнитотерапии позволяет осуществлять эффективную коррекцию функционального состояния зрительного анализатора у пациентов с явлениями компьютерного зрительного синдрома и близорукости, что подтверждается положительной динамикой клинико-функциональных, эргономических и субъективных показателей зрительной системы. Проведение физиотерапевтической стимуляции статистически наиболее эффективно при близорукости слабой степени по сравнению с близорукостью средней и высокой степени. При этом сохранность восстановительного эффекта физиотерапевтической стимуляции составляет 6-9 месяцев с максимально возможным перерывом в коррекции 12 месяцев [189,221,222,227,254,255,256,257,329].

Несмотря на разнообразие контингента, обследуемые операторы в офтальмологическом плане, характеризовались сходной клинической симптоматикой, проявляющейся эмметропической или слабо миопической рефракцией и наличием характерных жалоб, свидетельствующих об остром или хроническом зрительном утомлении, что в целом соответствует клинической картине после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости. Исходя из изложенного, методологические основы функциональной (физиотерапевтической) стимуляции могут быть в полном объеме применимы пациентам с нарушениями аккомодационной системы глаза после проведения кераторефракционных операций.

Таким образом, проведенный анализ литературных данных позволяет сформулировать следующие основные положения:

в настоящее время эксимерлазерная хирургия признается эффективным и безопасным методом восстановления зрения при аномалиях рефракции,

что подтверждается многочисленными исследованиями клинических, функциональных и эргономических показателей зрительной системы;

основные направления совершенствования эксимерлазерной хирургии определяются «техническим», «медицинским» и «личностным» направлениями, при этом к настоящему моменту в наибольшей степени разработаны мероприятия первых двух направлений, связанные с разработкой (усовершенствованием) приборного оборудования (в первую очередь, внедрением фемтолазерных систем), обоснованием новых алгоритмов воздействия и (или) медикаментозных средств;

несмотря на безусловно положительную оценку эксимерлазерной хирургии, практически в каждой клинике определяется группа пациентов, которые не в полной мере удовлетворены результатами операции, что определяет актуальность усовершенствования восстановительной коррекции по «личностному» направлению, связанному непосредственно с пациентом;

основными, требующими отдельного рассмотрения, аспектами «личностного» направления являются динамика «качества жизни» и «субъективной удовлетворенности» пациента после эксимерлазерной коррекции, взаимосвязь субъективных результатов операции с исходным психологическим статусом пациента, а также оценка эффективности восстановительного послеоперационного лечения;

в литературе присутствует комплекс исследований, касающихся динамике «качества жизни» после проведения эксимерлазерной коррекции, однако результаты исследований не носят системный характер с позиций сравнительной оценки эффективности применяемых опросников и клинико-экономического анализа полученных результатов;

в литературе практически отсутствуют данные, отображающие взаимосвязь исходного медико-психологического состояния пациента с субъективными результатами эксимерлазерной коррекции, что требует отдельного клинико-экспериментального рассмотрения с учетом исходно высокого уровня психологической дезадаптации населения вследствие

негативного влияния напряженного темпа современной жизни и быстрого изменения окружающей социальной среды;

в литературе практически отсутствуют исследования, рассматривающие эффективность проведения послеоперационного восстановительного лечения в целях коррекции функциональных нарушений аккомодационного аппарата зрительной системы, что требует отдельного рассмотрения с учетом накопленного в офтальмологической практике опыта применения функциональной (физиотерапевтической) коррекции и современных объективных методов диагностики аккомодационной системы глаза;

сравнительный анализ современных методов диагностики аккомодационной системы глаза указывает на перспективность применения объективной аккомодографии для оценки аккомодационных нарушений, возникающих у пациентов после эксимерлазерной коррекции близорукости.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Щукин, Станислав Юрьевич

4. Результаты исследования взаимосвязи субъективных результатов эксимерлазерной коррекции близорукости с исходным функциональным состоянием зрительного анализатора и медико-психологическими особенностями пациента выявили корреляционную зависимость показателя удовлетворенности с уровнем личностной и реактивной тревожности пациента (коэффициент корреляции = 0,63 - 0,65, р<0,01), а также шкалами «Ипохондрия», «Истерия», «Психопатия» многофакторного опросника для исследования личности «СМОЛ» (коэффициент корреляции = 0,59 - 0,66, р<0,01).

5. Разработана двухэтапная математическая модель прогнозирования субъективной удовлетворенности пациента результатами эксимерлазерной коррекции близорукости, в которой в качестве базовых параметров оцениваются: величина исходной близорукости, уровень реактивной и личностной тревожности пациента, а также показатели шкал «Ипохондрия», «Истерия», «Психопатия», что в целом позволяет распределить пациентов с прогнозом субъективной удовлетворенности менее 75%; 75% - 89%; 90% -100%. При этом уровень статистической достоверности каждого из этапов разработанной модели составляет 91,9% - 96,2%.

6. Результаты объективной (методом аккомодографии) оценки состояния аккомодационного аппарата глаза после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости показали функциональные нарушения аккомодации, отмечающиеся в 15,6% случаев и проявляющиеся ухудшением показателей аккомодационного ответа, роста аккомодограммы и уровня микрофлюктуаций в среднем на 22,1% - 44,9% (р<0,05).

7. Проведение послеоперационного восстановительного лечения методикой комплексной физиотерапевтической стимуляции (низкоэнергетическое лазерное излучение, магнитотерапия) обеспечивает эффективную коррекцию функциональных нарушений аккомодации, что проявляется снижением выраженности зрительной астенопии (на 29,2%, р<0,01), повышением «качества жизни» (на 9,1%, р<0,01) и восстановлением аккомодационных показателей в 88,4% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением эксимерлазерной коррекции близорукости традиционное предоперационное обследование следует дополнить медико-психологическим тестированием, основанным на применении тестов «Спилбергера - 8ТА1» для оценки реактивной и личностной тревожности пациента и теста СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности) для оценки особенности личности пациента по шакалам «Ипохондрия», «Истерия», «Психопатия». Проведение обследования позволяет достоверно (на основе разработанной компьютерной программы «Офтальмопсихотест») или ориентировочно (на основе общепринятой оценки уровня психологической дезадаптации пациента) выделять следующие группы пациентов: пациенты, не являющиеся «проблемными» и не требующие специального обсуждения в рамках стандартного информационного мотивированного согласия пациента на проведение эксимерлазерной коррекции. пациенты, требующие дополнительного обсуждения возможных послеоперационных проблем с соответствующими дополнениями в мотивированном согласии на проведение операции. пациенты, представляющиеся «проблемными» в силу индивидуально-психологических особенностей личности, которые требуют особого отношения при первичном обсуждении эксимерлазерной коррекции с соответствующим увеличением объема мотивированного согласия или (в крайних случаях) отказа пациенту в проведении операции.

2. В целях оценки «качества жизни» пациента после проведения эксимерлазерной коррекции близорукости следует применять опросники («Качество зрительной жизни», «Субъективное состояние зрения») с возможностью использования весовых коэффициентов каждого из ответов пациента с последующим расчетом интегрального показателя «качества жизни».

3. При наличии у пациента в послеоперационном периоде функциональных нарушений аккомодации, диагностирующихся показателями объективной аккомодографии и (или) проявляющихся характерными астенопическими жалобами необходимо проведение комплекса лечебно-восстановительных мероприятий, основанных на методике комплексной (низкоэнергетическое лазерное излучение, магнитотерапия) физиотерапевтической стимуляции с применением аппаратов «МАКДЭЛ-09», «СОКОЛ», «АМО-АТОС» в рамках курсового (10 сеансов) лечения следующей схеме.

АППАРАТ № сеанса «АМО-АТОС» (монокулярно) «МАКДЭЛ-09» (бинокулярно) «СОКОЛ» (монокулярно с расстояний 33 см и 1 м )

1 3 мин. 7 мин. 5 мин.

2 3 мин. 7 мин. 5- мин.

3 5 мин. 7 мин. 5 мин.

4 5 мин. 7 мин. 5 мин.

5 5 мин. 7 мин. 5 мин.

6 5 мин. 7 мин. 5 мин.

7 7 мин. 7 мин. 5 мин.

8 7 мин. 7 мин. 5 мин.

9 7 мин. 7 мин. 5 мин.

10 7 мин. 7 мин. 5 мин.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Щукин, Станислав Юрьевич, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов С.Э. Современные подходы к коррекции рефракционных нарушений // Вестн. офтальмол. M., 2006. Т1, №1. С. 3-8.

2. Аветисов Э.С. Близорукость. М: Медицина, 1999. 285 с.

3. Агаджанян, H.A. Адаптация и резервы организма. М.: Физкультура и спорт, 1983. 176 с.

4. Азербаев Т.Э. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургической коррекции близорукости методами ФРК и ЛАСИК: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. 19 с.

5. Айвазян Т. А., Зайцев В.П. Оценка уровня психологической дезадаптации при соматических заболеваниях на этапе восстановительного лечения // Новые медицинские технологии. Новое медицинское оборудование. 2008. Т1, №9. С. 12-18.

6. Аккомодация: руководство для врачей / под ред. Л.А. Катаргиной. Москва: Апрель, 2012. 136с.

7. Аникина Е.Б. Разработка и применение универсального лазерного устройства для диагностики и лечения функциональных нарушений органа зрения.- Автореф. дисс.....канд. биол. наук. Москва, 1984. 14 с.

8. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Пожарицкий М.Д. Клинический опыт применения препаратов на основе сульфатированных гликозаминогликанов // Глаукома. 2008. Т1, №3. С. 25-28.

9. Антонюк C.B., Беликова Е.И., Бугаенко И.А. Зрительная реабилитация работников газовой отрасли путем имплантации псевдоаккомодирующих интраокулярных линз при хирургии катаракты // Формирование и развитие медицинской помощи в лечебных учреждениях системы здравоохранения ОАО «Газпром»: материалы научно-практической конференции. М., 2010. С. 148-149.

10. Арутюнова О.В., Манько О.М., Овечкин И.Г. Профилактика компьютерного синдрома зрительной астенопии на основе лазерных методов физиотерапевтического воздействия // Физические факторы и здоровье

человека: труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума. Москва, 2002. С. 254-255.

11. Арутюнова О.В., Манько О.М., Пасечный С.Н. Комплексная методика "оперативной" и "долговременной" коррекции функциональных расстройств зрения у авиационных специалистов. // Медицина труда и промышленная экология. 2002. №6. С. 32-35

12. Арутюнова О.В., Назарова Г. А. Оценка эффективности восстановительного лечения у пациентов с рефракционной амблиопией, перенесших эксимерлазерную коррекцию зрения // Вестник восстановительной медицины. М., 2007. №4. С. 30-32

13. Арутюнова О.В., Назарова Г.А. Эксимерлазерная коррекция зрения как предварительный этап восстановительного лечения взрослых пациентов с амблиопией // Рефракционная хирургия и офтальмология. М., 2007. Т7, №2. С. 20.

14. Баевский, P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. 221 с.

15. Балашевич, Л.И. Рефракционная хирургия. Санкт-Петербург.: Издательский дом СПбМАПО, 2002. 198с.

16. Баталина, Л.В. Клинико-функциональное исследование динамики состояния органа зрения после проведения ЛАСИК при миопии: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2001. 24 с.

17. Беликова Е.И. Клинические результаты монокулярной и бинокулярной имплантации аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD500 // Российский офтальмологический журнал. 2011. №4. С. 8-11.

18. Беликова Е.И. Коррекция пресбиопии мультизональным ЛАСИК с периферической зоной для близи // Катарактальная и рефракционная хирургия. 2011. №4. С. 18-21.

19. Беликова Е.И. Профилактика осложнений ЛАСИК у пациентов среднего и пожилого возраста // Катарактальная и рефракционная хирургия. 2012. №1. С. 21-23.

20. Беликова Е.И., Антонюк C.B. Восстановление аккомодации глаза методом имплантации мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз // Военно-медицинский журнал. 2011. №11. С. 68-71.

21. Беликова Е.И., Антонюк C.B. Интраокулярная коррекция пресбиопии у пациентов с сопутствующей внутриглазной патологией // Современная оптометрия. 2011. №7. С. 18-20.

22. Беликова Е.И., Антонюк C.B., Бугаенко И.А. Сравнительные результаты хирургической коррекции пресбиопии и использованием мультифокальных и аккомодирующих интраокулярных линз // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010: материалы XI Международной научно-практической конференции. Под ред. Тахчиди Х.П. М., 2010. С. 31-35.

23. Беликова Е.И., Антонюк C.B., Кочергин С.А. Коррекция пресбиопии артифакией с монозрением и мультифокальными интраокулярными линзами // Офтальмологические ведомости. 2011. №3. С. 48 -52.

24. Бинокулярные функции, соотношение сенсорного и моторного глазного доминирования, объективный аккомодационный ответ у пациентов с приобретенной, врожденной и индуцированной анизометропической миопией / Н.В. Ходжабекян, Е.П. Тарутта, О.Б. Филинова, H.A. Тарасова // Российский офтальмол. журн. 2012. Т5, №1. С. 80-82.

25. Богатырева Е.С., Ковалевская М.А., Сергеева М.И. Раннее выявление функциональных и органических нарушений рефракции у студентов в реализации проекта "Взгляд в будущее" // V Российский общенациональный офтальмологический форум: сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием под редакцией В.В. Нероева. М.: издательство "Апрель", 2012. Т2. С. 677-681.

26. Боголюбов В.М., Зубкова С.М. Пути оптимизации параметров физиотерапевтических воздействий // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1998. №2. С. 1-6.

27. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь-справочник по психодиагностике. СПб.: Питер, 2003. С. 309-311.

28. Волков В.В., Колесникова Л.Н. Аккомодация и рефракция по материалам исследований с помощью кобальтового стекла // Офтальмол. журн. 1972. № 1.С. 50-52.

29. Волков В.В., Колесникова Л.Н. О лечении спазма аккомодации, непосредственно не связанного со слабостью цилиарной мышцы // Вестн. офтальмол. 1976. №1. С. 50-52.

30. Восстановительная медицина и реабилитация в авиационной офтальмоэргономике / Овечкин И.Г., Арутюнова О.В., Шевкунова С.А [и др.] // Новые технологии восстановительной медицины: материалы IX международного симпозиума. Марокко. 2003. С. 154-156.

31. Восстановительная офтальмология / под ред. А.Н. Разумова. И.Г.Овечкина. М.: Воентехиниздат, 2006. 96 с.

32. Высокотехнологичный скрининг на глаукому / Э.В. Бойко [и др.] // Воен.-мед. журн. 2010. Т331, №2. С. 23-26.

33. Гаджиева Д.З., Зелянина Е.В. Первый опыт применения технологии «ORK-Corwave» для коррекции посттравматических и поствоспалительных рефракционных нарушений. / 8-ой Съезд офтальмологов России: тез. докладов. Москва, 2005. С. 245.

34. Галчин A.A., Матвиенко- В.В. Методические подходы к профилактике нарушений профессионального зрения у лиц опасных профессий // Сборник научных трудов Государственного Института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ. 2010. TXII. С. 148-149.

35. Гундорова P.A., Галчин A.A. Диагностика и коррекция нарушений зрительной системы у профессиональных спасателей // Вестник восстановительной медицины. 2010. Т. 1, №3. С. 14-16.

36. Гундорова P.A., Галчин A.A. К вопросу о выборе методов функциональной коррекции зрения специалистов, выполняющих профессиональные обязанности в чрезвычайных условиях деятельности //

Международная научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений».: материалы конференции. Москва, 2010. С. 82-84.

37. Гундорова P.A., Галчин A.A. Методы коррекции функциональных нарушений зрительной системы у профессиональных спасателей // Международная научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений».: материалы конференции. Москва, 2010. С. 85-86.

38. Егорова A.B. Аппаратные методы лечения приобретенной близорукости: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ижевск, 2007. 25 с.

39. Егорова A.B. Мыкольникова Е.С. Препарат Ирифрин 2,5% в терапии компьютерного зрительного синдрома // Русский медицинский журнал. 2009. Т1,№1.С. 30-32.

40. Егорова Т.С., Нероева Н.В. Способ оценки зрительной продуктивности у лиц с пониженным зрением // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. М., 2009. Т1. С. 57-59.

41. Елькина Я.Э. Возможности функциональной коррекции зрения при пресбиопии // Современные технологии восстановительной медицины: тезисы 10-ой Международной конференции. Сочи, 2008. С. 115-116.

42. Елькина Я.Э. Исследование эффективности функциональной коррекции зрения у пациентов с пресбиопией / Всероссийский научный форум по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед-2008»: материалы форума. Москва, 2008. С. 83.

43. Жаров В.В., Егорова A.B., Мыкольникова Е.С., Состояние аккомодационной функции у компьютеропользователей трудоспособного возраста с различными видами рефракции, осложненными астенопией, по результатам компьютерной аккомодометрии // Научно-практическая конференция «Восток-запад» с международным участием: сб. науч. трудов. Уфа, 2012. С.94-95.

44. Жемчугова А.В., Куренков В.В., Полунина Е.Г., Терапевтическая гигиена век в профилактике и лечении осложнений, связанных с заболеваниями поверхности глаз после эксимерлазерной коррекции зрения. // научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа. Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов: тезисы докладов. Астрахань, 2012. С. 73-76.

45. Журавлева Л.А., Загляда С.Ю., Екидина В.А. Опыт применения метода бесконтактной транссклеральной лазерстимуляции цилиарной мышцы при лечении миопии. // YIII съезд офтальмол.: тез. докл. Москва, 2005. С. 720.

46. Журавлева Л.В. Оценка качества жизни больных возрастной макулярной дегенерацией по результатам их лечения препаратом Лютеин форте // Русский медицинский журнал. 2012. Т1, №1. С. 11-14

47. Журавлева Л.В. Оценка качества жизни больных поздней стадии ВМД (по результатам опросника NEI VFQ-25) / IX съезд офтальмологов России: тезисы докл. Москва, 2010. С. 263.

48. Заворотная C.B. Разработка методики физиотерапевтической коррекции функциональных проявлений синдрома зрительной астенопии: автореф. дисс.......канд. мед. наук. Москва, 2004. 24 с.

49. Заворотная C.B., Овечкин И.Г., Клюваева Т.Ю. Функциональная коррекция зрения при близорукости, осложненной синдромом зрительной астенопии // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения.: тез. науч.-практ. конф. Москва, 2003. С. 23-24.

50. Зайцев В.П. Вариант психологического теста Mini-Mult. // Психол. журн. 1981. №3. С. 118-123.

51. Зайцев В.П. Компьютерные психодиагностические экспертные системы. // Диагностические и оздоровительные технологии восстановительной медицины. М., 2003. Т1. С. 132.

52. Зайцев В.П. Психологический тест СМОЛ. // Акт. вопр. восстановительной медицины. 2004. №2. С. 17-19.

53. Золотарёв A.B., Целина М.Э. Перспективы клинико-экономического анализа в офтальмологии // Русский медицинский журнал. 2011.Т2, №2. С. 78-80.

54. Изучение диагностических возможностей цветового теста у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. / Т.А. Айвазян [и др.] // Психол. журнал. 1989. №3. С. 106-110.

55. Исследование привычного и вегетативного тонуса аккомодации у детей с миопией и гиперметропией / Е.П. Тарутта, О.Б. Филинова, Н.Г. Кварацхелия, P.P. Толорая // Вестн. офтальмол. М., 2010. №6. С. 18-21

56. Казначеев В.П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск: Наука, 1980. 192 с.

57. Казначеев В.П., Баевский P.M., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. JL: Медицина, 1980. 207с.

58. Карамян A.A., Суханова Е.В. Сравнительное клиническое исследование стандартного Lasik и оптимизированной кератоабляции ORK "Corwave" // Вестник офтальмологии. 2006. Т122, №3. С. 6-8.

59. Качество жизни и психологический статус больных с глаукомой / Э.В. Бойко, В.Н. Сысоев, A.A. Новик, О.В. Кузьмичева // Глаукома. 2010. Т1, №1. С. 21-25.

60. Кирюшин, В.А., Лобанов С.П., Студенеева Г.И. Динамика психофизиологических показателей у студентов // Гигиена и санитария. 2003. №1. С. 47-49.

61. Клинико-экономический анализ / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, A.C. Юрьев, М.В. Сура М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004. 404 с.

62. Клиническая оценка состояние аккомодации с помощью метода компьютерной аккомодографии / В.В. Жаров [и др.]. // Брошевские чтения: тез. докладов. Самара, 2007. - С.437-440.

63. Князева C.B. Эффективность комплексного восстановительного лечения в восстановительном периоде у пациентов с миопией высокой

степени после эксимерлазерной коррекции // Междунар. конгресс «Здравница -2008»: материалы конгр. Москва, 2008. С. 41.

64. Ковалевская М.А. Черникова И.В., Сергеева М.И. Роль каталазной и пероксидазной антиоксидантной активности при восстановлении глазной поверхности после рефракционных вмешательств у возрастных пациентов // VII офтальмологической конференции "Рефракция - 2010. Проблемы/дискуссии" 19-21 ноября 2010г.": сборник трудов. Самара, 2010. С. 133-137.

65. Ковалевская М.А., Сергеева М.И., Черникова И.В. Медикаментозная коррекция состояния глазной поверхности пациентов после первого этапа ЛАСИК // Катарактальная и рефракционная хирургия. 2012. Т12, №1. С. 1216.

66. Ковалевская М.А., Сергеева М.И., Черникова И.В. Медикаментозная коррекция состояния глазной поверхности пациентов до операции ЛАСИК // X Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Федоровские чиения - 2012": сборник тезисов под ред. проф. Б.Э.Малюгина. М., 2012. С.47-48.

67. Ковалевская М.А., Сергеева М.И., Черникова И.В. Патогенетическое обоснование медикаментозной коррекции состояния глазной поверхности пациентов до операции ЛАСИК // Катарактальная и рефракционная хирургия. 2012. Т12, №1. с. 9-12.

68. Кожухов A.A. Методические аспекты «восстановительной офтальмологии» // Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2005».: тез. докл. Москва, 2005. С. 70.

69. Кожухов A.A., Емельянов Г.А. Лазерная коррекция функциональных нарушений зрения у операторов зрительно-напряженного труда с близорукостью // Международная научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии»: материалы конференции. Казань, 2008. С. 133-135.

70. Колотов М.Г. Объективный аккомодационный ответ при миопии и возможности его оптимизации.: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 1999.21 с.

71. Колотов М.Г. Оценка аккомодационного ответа у пациентов с миопией после операции Ласик // Международная конф. «Рефракционные и глазодвигательные нарушения»: сб. научн. трудов М., 2007. С. 210-212.

72. Комплексная методика "оперативной" и "долговременной" коррекции функциональных расстройств зрения у авиационных специалистов / соавт. И.Б Ушаков, И.Г. Овечкин, О.В. Арутюнова, О.М. Манько // Медицина труда и промышленная экология. 2002. №6. С. 32-35.

73. Комплексное исследование функционального состояния зрительного анализатора после проведения ЛАСИК / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, И.Г. Овечкин, Л.В. Баталина // Офтальмохирургия и терапия. 2001. Т1, №1. С. 1721.

74. Корниловский И.М. Механизм лазериндуцированного рефракционного кератомоделирования и eFO новые возможности при интастромальном воздействии излучением фемтосекундного лазера. // Рефрационная хирургия и офтальмология. 2009. Т9, №2. С. 4-12.

75. Корниловский И.М. Новая энергосберегающая гидрогемодинамическая теория аккомодации // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2010. Т10, №3. С. 11-16.

76. Корниловский И.М. Энергосберегающая концепция работы аккомодации. //Рефракция-2010: сб. трудов. Самара, 2010 С. 15-21.

77. Корниловский, И.М. Механизм лазериндуцированного рефракционного кератомоделирования и его новые возможности при интастромальном воздействии излучением фемтосекундного лазера // Рефрационная хирургия и офтальмология. 2009. Т9, №2. С. 4-12.

78. Корнюшина Т.А. Физиологические механизмы развития зрительного утомления и перенапряжения и меры их профилактики: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва, 1999. 46 с.

79. Корочкин И.М., Бабенко Е.В. Механизмы терапевтической эффективности излучения гелий-неонового лазера // Советская медицина. 1990. №3. С. 3-8.

80. Кузьмичева О.В. Качество жизни больных с катарактой и глаукомой / К 75-летию 395 военного госпиталя: сб. науч.-практ. работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины. Рязань, 2006. С. 104-107.

81. Кузьмичева О.В. Особенности психологического статуса больных глаукомой в зависимости от стадии заболевания // Актуальные проблемы современной клинической медицины: материалы регион, науч.-практ. конф. Подольск, 2005. С. 146-147 .

82. Куренков В. В. Эксимерлазерная хирургия роговицы. М., 1998. С. 154.

83. Куренкова Н.В. Профилактика и лечение осложнений лазерного

специализированного кератомилеза: автореф. дисс...... канд. мед. наук.

Москва, 2000. 25 с.

84. Кучма, В.Р., Демина И.А., Демин А.К. Проблемы формирования здорового образа жизни учащихся высших образовательных учреждений // Гигиена и санитария. 2000. №3. С. 52-56.

85. Леонова, А.Б. Психодиагностика функциональных состояний человека М.: Изд-во МГУ, 1987. 200 с.

86. Лисочкина А.Б., Кузнецова Т.И. Применение опросника УБО~25 для оценки качества жизни пациентов с возрастной макулярной дегенерацией // Офтальмологические ведомости. 2010. Т111. №1. С. 26-29.

87. Лукьянова Т.Н. Сочетанная магнитотерапия артериальной гипертонии.: дисс ... канд. мед. наук. Москва, 2002. 119 с.

88. Манько О.М. Применение лазерных систем в офтальмологии -характерный пример совершенствования медицинских технологий // Офтальм - инфо. 2003. вып. 8. С. 10-14.

89. Манько О.М. Экспериментально-теоретическое обоснование и разработка комплекса мероприятий по восстановлению функционального

состояния зрительного анализатора сотрудников ОМОН, выполняющих служебные обязанности в чрезвычайных ситуациях.: автореферат дисс. .докт. мед. наук. Москва, 2003. 44 с.

90. Медведев И.Б. Система хирургической коррекции высоких аметропий: автореферат дисс......д-ра мед. наук. Москва, 1996. 47 с.

91. Метод восстановительного лечения у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции зрения / Е.В. Смиренная, О.В. Арутюнова, C.B. Князева, Н.И. Мартиросова // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2008. Т8. №2. С. 24-27.

92. Методы восстановительной офтальмологии на этапе реконвалесценции больных и инвалидов / Арутюнова О.В. [и др.] // Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе. Екатеринбург, 2007. С. 19-20.

93. Милявская Т.И. Формирование миопии у пилотов гражданской авиации и пути профессиональной реабилитации: автореферат дис. ... докт. мед. наук. Москва, 1992. 44 с.

94. Милявская Т.И., Панферов C.B., Пашкова И.В. Профессиональные ограничения по зрению у пилотов, работающих с видеодисплейными терминалами // Психофизиологические проблемы профессиональной подготовки специалистов гражданской авиации.: межвузовский тематич. сб. научн. тр.С.-Пб., 1993. С. 29-31.

95. Некоторые аспекты применения низкоэнергетических лазеров в офтальмологической практике / Орбачевский Л.С., Першин К.Б., Пасечный С.Н. [и др.] // Лазер-информ. 2002. №5-6. С. 11-14.

96. Низкоэнергетические лазеры в лечении слабой и средней прогрессирующей близорукости. / Н.Ю. Кушнаревич, A.B. Л азу к, Т.С. Смирнова, Г.Л. Губкина // Тез. докл. YIII съезда офтальмол. Москва, 2005. С. 722-723.

97. Новик, A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качеств жизни в медицине / СПб.:ЗАО «ОЛМА Медиа групп», 2007. 320 с.

98. Об участии роговицы в аккомодации миопического глаза / Е.П. Тарутта, E.H. Иомдина, H.A. Тарасова, Н.В. Ходжабекян // Межрегиональная конференция с международным участием «Биомеханика глаза 2009»: сб. научн. тр. М., 2009. С. 29-33.

99. Объективная аккомодометрия с помощью Grand Seiko binocular open field autorefkeratometer WR-5100K / Е.П. Тарутта, О.Б. Филинова, H.A. Тарасова, Н.Г. Кварацхелия // VII офтальмологическая конф. «Рефракция 2010»: сб. научн. тр. Самара, 2010. С. 50-53.

100. Овечкин И.Г. Восстановление профессионального зрения военных специалистов в условиях многопрофильного реабилитационного центра // Военно-медицинский журнал. 2000. Т1, №1. С. 34-38.

101. Овечкин И.Г., Пожарицкий М.Д. Сравнительная оценка различных типов фоторефракционных операций при близорукости // Военно-медицинский журнал. 2010. Т1, №3. С. 42-45.

102. Овечкин И.Г., Пожарицкий М.Д., Применение методических подходов восстановительной медицины к оценке эффективности эксимерлазерной коррекции зрения // Вестник восстановительной медицины. 2010. Т1, №2. С. 64-66

103. Овечкин И.Г., Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Фемтосекундные лазерные системы как революционный этап в развитии рефракционной хирургии // Сборник научных трудов Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. 2010. TXII. С. 92-93.

104. Овечкин И.Г., Трубилин В.Н., Рагимова Н.Р. Исследование динамики функционального состояния сенсорного отдела зрительного анализатора в процессе профессиональной деятельности на персональном компьютере // Офтальмология. 2010. Т7, №4. С. 32-35.

105. Овечкин И.Г., Трубилин В.Н., Рагимова Н.Р. Комплексная методика функциональной коррекции зрения у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома // III Российский общенациональный

офтальмологический форум: сборник научных трудов. Москва, 2010. С. 370373.

106. Оковитов В.В. Методы восстановительной физиотерапии близорукости у летного состава ВВС. // Военно-медицинский журнал. 2002. Т323, № 4. С. 54-57.

107. Оковитов В.В. Методы физиотерапии в офтальмологии. М.: ЦВНИАГ, 1999. 158 с.

108. Опыт применения ИОЛ Acrysof Restor в биоптической хирургии // Формирование и развитие медицинской помощи в лечебных учреждениях системы здравоохранения ОАО «Газпром» / C.B. Антонюк, Е.И. Беликова, И.А. Бугаенко, С.Ю. Щукин // Материалы научно-практической конференции: сборник научных трудов. М., 2010. С. 153-154.

109. Орбачевский Л.С., Першин К.Б., Пасечный С.Н. Некоторые аспекты применения низкоэнергетических лазеров в офтальмологической практике // Лазер информ. 2002. №5-6. С. 11-14.

110. Орловская Л.Е., Мамедов Ю.С. Компьютерный зрительный синдром: клиника и лечение // Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений: тез. докл. конференции. 2010. С. 70-74.

111. Осман Шерго Осман. Отдаленные результаты комплексного лечения прогрессирующей близорукости.: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2002. 24 с.

112. Основные направления восстановительной медицины в офтальмологии и авиационной офтальмоэргономике / Заворотная C.B., Овечкин И.Г., Антонюк В.Д. [и др.] //Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы I международной конференции. Ереван, 2003. С. 262.

113. Основные направления коррекции комбинированного синдрома зрительной астенопии в чрезвычайной ситуации / Заворотная C.B., Манько О.М., Клюваева Т.Ю. [и др.] // Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения: тезисы научно-практической конференции. М., 2003. С. 25-27.

114. Особенности временной контрастной чувствительности к хроматическим стимулам у детей и лиц молодого возраста с различной клинической рефракцией / М.А. Аливердиева [и др.] // Глаз. 2011. №2. С. 2-6.

115. Офтальмоэргономика и восстановительная медицина. Достижения и перспективы исследований «здоровья здорового глаза» / Овечкин И.Г. [и др.] //Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. Т4, №1. С. 66-69.

116. Пасечный С.Н. Некоторые аспекты применения низкоэнергетических лазеров в офтальмологической практике // Лазер информ. 2002. №5-6. С. 1114.

117. Пасечный С.Н. Разработка медицинских и организационных принципов работы специализированного кабинета функциональной стимуляции зрительного анализатора авиационных специалистов: автореф. дисс.....канд. мед. наук. Москва, 2003. 26 с.

118. Пасечный С.Н. Современные низкоэнергетические лазерные методы восстановительного лечения в офтальмологии // VIII Междун. Форум «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии»: материалы форума. Москва, 2002. С. 36-37.

119. Первые результаты операции персонализарованного ЛАСИК по технологии «wavefront» на платформе российского производства Микроскан - Multispot 250 / М.Г. Яблоков [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2005. Т4, №3. С. 26-29.

120. Першин К.Б, Арутюнова О.В., Манько О.М., Сравнительная оценка эффективности низкоэнергетической лазерной терапии применительно к задачам авиационной офтальмологии // Новые лазерные технологии в медицине: сб. научн. трудов. Калуга, 2002. С. 114.

121. Першин К.Б. Клинико-физиологическое и офтальмо-эргономическое обоснование критериев восстановления функционального состояния зрительного анализатора после коррекции близорукости методами ФРК и Ласик: автореф. дис.....док. мед. наук. М., 2000. 40 с.

122. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г. и др. Комплексная оценка лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК). Осложнения и критерии эффективности // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002. Т2, №1. С. 21-28.

123. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г. Оценка эффективности эксимерлазерных операций при проведении врачебной экспертизы в военно-медицинских ведомствах // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002. Т2,№1. С. 79-83.

124. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных / Е.С. Либман, М.Р. Гальперин, Е.Е. Гришина, Н.Ю. Сенкевич // Российский медицинский журнал. 2002. Т2, №3. С. 119-121.

125. Пожарицкий М.Д. Восстановительная коррекция рефракционных нарушений зрительной системы на основе новой медицинской технологии сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и

персонализированной абляции роговицы: автореферат дисс..... докт. мед.

наук. Москва, 2011. 46 с.

126. Пожарицкий М.Д. Основные предпосылки разработки технологии фемтоласик для эксимерлазерного восстановления зрения при аномалиях рефракции // «Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала»: сборник тезисов ХХХХИ научно-практической конференции ФГУ «5 ЦВКГ ВВС.» Красногорск, 2010. С. 203-204.

127. Пожарицкий М.Д. Перспективы применения фемтосекундных лазеров в хирургической коррекции аномалий рефракции у военных специалистов // Военно-медицинский журнал. 2010. Т331, №1. С. 70.

128. Пожарицкий М.Д. Сравнительная оценка планируемых и постоперационных результатов лазерной коррекции зрения методами фемтоЛАСИК и мехЛАСИК // Сборник научных трудов Государственного Института усовершенствования врачей МО РФ. 2010. TXII. С. 95-96.

129. Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н. Восстановление остроты зрения у пациентов, перенесших радиальную кератотомию, на основе применения

персонализированного фемтоласика Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии»: материалы конференции. Казань, 2010. С. 172-174.

130. Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н. Исследование толщины лоскута роговицы при фемтоласике на основе применения оптической когерентной томографии // Международная научно-практическая конференция по офтальмохирургии «Восток-Запад»: материалы конференции. Уфа, 2010. С. 117-118.

131. Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н. Комплексная оценка эффективности фемтоласика при коррекции близорукости. // Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии»: материалы конференции. Казань, 2010. С. 171-172.

132. Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н. Сочетанное применение фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции роговицы как новая медицинская технология хирургической коррекции рефракционных нарушений у пациентов после перенесенной радиальной кератотомии // Офтальмология. 2009. Т6, №4. С. 4-9.

133. Пожарицкий, М.Д., Трубилин В.Н. Фемтоласик М.: Апрель, 2012. 96 с.

134. Полунин Г.С., Макаров И.А. Физиотерапевтические методы в офтальмологии. М: Медицинское информационное агентство, 2012. 208 с.

135. Применение комплекса физиотерапевтических методов функциональной стимуляции органа зрения в оздоровительных целях (пособие для врачей). М.:РНЦ ВМ и К, 2005. 27 с.

136. Проскурина О.В. Тонус аккомодации у детей // Рефракц. хирургия и офтальмол. 2004. Т4, №2. С. 16-19.

137. Профилактика компьютерного синдрома зрительной астенопии на основе лазерных методов физиотерапевтического воздействия / соавт. И.Г. Овечкин, О.В. Арутюнова, С.Н. Пасечный // Физические факторы и здоровье человека: Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов. Москва, 2002. С. 254-255.

138. Профилактика функциональных нарушений зрения у перенесших фоторефракционные операции пользователей персональных компьютеров: часть 2. Методика стимуляции зрительных функций в условиях офтальмологического кабинета / соавт. И.Г. Овечкин [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2003. ТЗ, №1. С.88-90.

139. Рагимова Н.Р. Методы оценки функциональных резервов зрительной системы у лиц с явлениями компьютерного зрительного синдрома // «Профессиональное здоровье и качество жизни»: тезисы межд. симпозиума. Сингапур, 2010. С. 84-85.

140. Рагимова Н.Р. Физиотерапевтическая коррекция компьютерного зрительного синдрома // Военно-медицинский журнал. 2011. Т332, №1. С. 6061.

141. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: научные основы и пути интеграции первичной и вторичной профилактики // Вестник восстановительной медицины. 2004. №2. С. 4-6.

142. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Научные основы концепции восстановительной медицины и актуальные направления ее реализации в системе здравоохранения// Вестник восстановительной медицины. 2002. №1. С. 3-9.

143. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Шакула A.B. Восстановительная медицина и ее роль в охране профессионального здоровья работающего населения // Проблемы «человеческого фактора» и безопасность движения транспортных средств.: мат. межотраслевой конф. М., 2003. С. 23-36.

144. Реброва О.Ю. Применение пакета прикладных программ STATISTICA // Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера, 2006. 312 с.

145. Розенблюм Ю.З. Аккомодация в молодом возрасте: норма и патология и их коррекция у детей. М.: Медицина, 2005. С. 49-57.

146. Розенблюм Ю.З. Оптометрия. СПб: Гиппократ, 2-е изд., 1996. 246 с.

147. Розенблюм Ю.З. Офтальмоэргономика в Институте им.Гельмгольца. Четверть века развития // В кн.: Актуальные вопросы офтальмологии: материалы юбилейной конференции института. Москва, 2000. С. 45-47.

148. Роль лазерных методов в физиотерапевтическом лечении аномалий рефракции / Овечкин И.Г., Арутюнова О.В., Манько О.М. [и др.] // Физические факторы и здоровье человека: труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологов и Российского научного форума. М., 2002. С. 255-256.

149. Роль лазерных методов в физиотерапевтическом лечении аномалий рефракции. / Арутюнова О.В., Овечкин И.Г., Манько О.М. [и др.] // Труды V Всероссийского съезда физиотерапевтов и курортологии. М., 2002. С. 255256.

150. Роль предоперационной терапевтической гигиены век в профилактике осложнений после эксимерлазерных операций / В.В. Куренков [и др.] // Офтальмология. 2012. Т9, №3. С. 86-92.

151. Руднева М.А. Индивидуализированные эксимерлазерные кераторефракционные операции на основе кератотопографа и аберрометрии. Система CRS-Master производства Carl Zeiss.// Рефракционная хирургия и офтальмология. 2007'. Т7, №2. С. 4-6.

152. Рябцева A.A., Герасименко М.Ю., Савина М.М. Эффективность применения магнитотерапии в профилактике и лечении миопии слабой степени у детей и подростков // Материалы Международного симпозиума. М., 2001. С. 72-73.

153. Савина М.М. Эффективность электростимуляции и магнитотерапии в лечении и профилактике миопии.: дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2002. 23 с.

154. Семчишен В., Мрохен М. Особенности аберраций высших порядков при аметропии и эмметропии // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2003. ТЗ, №3. С. 10-14.

155. Сергеева М.И., Ковалевская М.А., Черникова И.В. Медикаментозная коррекция состояния глазной поверхности после второго этапа ЛАСИК с учетом комплаенса // VII Всероссийская научная конференция молодых ученых с участием инстранных специалистов "Актуальные проблемы офтальмологии": сборник научных работ под ред. проф. Б.Э.Малюгина. М., 2012. С. 190-191.

156. Сердюченко В.И., Вязовский И.А. Исследование аккомодации в различных меридианах глаза и модифицированная методика лечения ее нарушений при гиперметропической амблиопии // Биомеханика глаза: сб. научн. тр. М., 2004. С. 33-37.

157. Синдром хронического зрительного утомления и дизадаптационная близорукость / В.В. Жаров, [и др.] // Проблема офтальмологии. 2006. №1. С. 52-55.

158. Скринник A.B., Моисеева H.H. О применении магнитных полей в офтальмологии // Офтальмол. журн. 1990. №8. С. 492-496.

159. Смиренная Е.В., Арутюнова О.В. Комплексное восстановительное лечение у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2008. Т8, №3. С. 1621.

160. Смиренная Е.В., Арутюнова О.В., Князева С.В.Комплексное восстановительное лечение в послеоперационном периоде у пациентов с миопией высокой степени после эксимерлазерной коррекции // Пятый Междунар. конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2008»: тезисы докл. Москва, 2008. С. 17-18.

161. Современные достижения фундаментальных исследований патогенеза прогрессирующей миопии / E.H. Иомдина, Е.П. Тарутта, Н.Ю. Игнатьева, И.А. Костанян // Научно-практическая конференция с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум»: сборник трудов. Москва, 2008. С. 402-406.

162. Современные и перспективные технологии «восстановительной офтальмологии» / Шакула A.B. [и др.] // Международная конференция «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии «Здравница-2007»: материалы конференции. Уфа, 2007. С. 41.

163. Современные методы восстановления профессионального зрения летного состава / С.А. Белякин [и др.] // Актуальные вопросы авиационной медицины»: сборник тезисов 37 научно-практической конференции врачей 5ЦВКГ ВВС. М.: Воентехиниздат, 2007. С. 25-27.

164. Состояние факторов неспецифической защиты у больных хроническим сиаладенитом до и после магнитотерапии. / A.A. Байфа, И.А. Хабудаева, Т.В. Хусаинова, A.B. Виноградова // Бюл. Вост-Сиб. науч. центра Сиб. отделения Рос. акад. мед. наук. 1999. №2. С. 67-70.

165. Специфические и неспецифические направления физиотерапевтического воздействия в рамках «восстановительной офтальмологии» / Шакула A.B., Овечкин И.Г., Кожухов A.A. [и др.] // Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2005».: тез. докл. М., 2005. С. 137-138.

166. Сравнительная медико-техническая характеристика современных фемтосекундных лазерных систем / Э.В. Бойко [и др.] // Вестник военно-медицинской академии. 2010. Т2. №30. С. 220-222.

167. Сравнительная оценка зависимости степени экссудативных осложнений рефракционных операций от степени аметропии и возраста пациента / М.А. Ковалевская, И.В. Черникова, М.И. Сергеева, Н.В. Ведринцева // «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2010»: сборник научных статей под редакцией Х.П.Тахчиди М., 2010. С. 61-62.

168. Сравнительная оценка эффективности низкоэнергетической лазерной терапии применительно к задачам авиационной офтальмологии / Манько О.М., Овечкин И.Г., Першин К.Б. [и др.] // Новые лазерные технологии в

офтальмологии. Сборник научных трудов и статей, Калуга 2002г.: вестник Академии. 2002. №1. С. 114.

169. Страхов В.В., Гулидова Е.Г. Аккомодативная регуляция офтальмотонуса при прогрессирующей близорукости // Научно-практ. конф. с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум»: сб. трудов М., 2011. Т2. С. 194-198.

170. Тарасова H.A. Лечение расстройств аккомодации при миопии // 3-я международная научно-практическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений»: сб. научн. тр. М., 2010. С. 60-62.

171. Тарасова H.A. Прогностическое значение тонуса аккомодации при миопии // VIII офтальмологическая конференция «Рефракция 2011»: сб. научн. тр. Самара, 2011. С. 80-83.

172. Тарасова H.A. Различные виды расстройств аккомодации при миопии и критерии их дифференциальной диагностики // Российская педиатрическая офтальмол. М., 2012. №1. С. 40-44.

173. Тарасова H.A. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации при миопии // Всерос. научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: сб. научн. тр. М., 2010. С. 190.

174. Тарасова H.A., Тарутта Е.П. Исследование прямой и содружественной аккомодации парных глаз // Всерос. научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: сб. научн. тр. М., 2010. С. 192-194.

175. Тарутта Е.П. Дальнейшее развитие патогенетически обоснованной системы диагностики, прогнозирования, профилактики и склерореконструктивного лечения патологической миопии // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: труды международной конф. М., 2007. С. 163-167.

176. Тарутта Е.П. Трехфакторная теория профессора Э.С. Аветисова как главный итог и научная основа исследований в области близорукости // Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарат: сб. научн. тр. М., 2001. С. 83-85.

177. Тарутта Е.П., Тарасова H.A. Тонус аккомодации при миопии, измеренный различными способами, и его возможное прогностическое значение // Вестн. офтальмол. М., 2012. №2. С. 34-37.

178. Тарутта Е.П., Тарасова H.A., Долженко О.О. Результаты оценки объективных параметров аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи // Вестн. офтальмол. М., 2011. №6. С. 21-24.

179. Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Кварацхелия Н.Г. Новые возможности диагностики и лечения расстройств аккомодации при миопии и других аномалий рефракции // II международная научно-практическая офтальмологическая конференция «Функциональные метолы диагностики и лечения рефракционных нарушений»: сб. науч. работ. Москва, 2009. С. 19-21.

180. Терапевтическая гигиена век в профилактике и лечении осложнений, связанных с изменением микрофлоры и слезопродукции после рефракционных операций. Обзор / A.B. Жемчугова [и др.] // Офтальмология. 2012. Т9,№1. С. 18-22.

181. Технология «NIDEK SUPER VISION» как новый этап в кераторефракционной эксимерлазерной хирургии / В.Д.Антонюк [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002. Т2, №2. С. 8-13

182. Трубилин В.Н., Пожарицкий М.Д. Динамика субъективного показателя «качество зрительной жизни» при коррекции рефракционных нарушений после радиальной кератотомии с использованием фемтоЛАСИКа // IX Всероссийская школа офтальмолога: сб. научн. трудов. Москва-, 2010. С. 347348.

183. Трубилин, В.Н., Пожарицкий М.Д. Основные положения новой медицинской технологии сочетанного применения фемтолазерных систем и персонализированной абляции при коррекции аномалий рефракции //

Материалы научн.-практ. конфер. офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010»: тезисы докладов. Екатеринбург, 2010. С. 90.

184. Трубилин, В.Н., Пожарицкий М.Д., Булаич С. Оценка структурных особенностей лоскута роговицы при применении фемтосекундного лазера на основе данных оптической когерентной томографии // Офтальмология. 2010. Т7,№2. С. 14-17.

185. Уланова, Е. А. Методы оценки функциональных резервов психологического здоровья студентов медицинского вуза // Психотерапия. 2006. №8. С. 27-31.

186. Улащик B.C. Очерки общей физиотерапии. Минск: «Наука и техника», 1994. 200 с.

187. Улащик B.C., Филипович В.Н. Магнитолазерная терапия и ее лечебное использование. // Здравоохранение (Минск). 1999. №4. С. 28-32.

188. Участвует ли роговица в аккомодации миопического глаза? / Е.П. Тарутта, E.H. Иомдина, H.A. Тарасова, Н.В. Ходжабекян // IX Съезд офтальмологов России: сб. научн. тр. М., 2010. С. 125.

189. Факторы риска зрительных нарушений в восстановительной медицине и авиационной офтальмоэргономике / Заворотная C.B., Овечкин И.Г., Антонюк В.Д. [и др.] // Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы I международной конференции. Ереван, 2003. С. 263.

190. Физиотерапевтическое лечение прогрессирующей близорукости с позиций «идеального метода» стимуляции органа зрения / С.Н. Пасечный, О.М. Манько, И.Г. Овечкин, О.В Арутюнова // Современные технологии восстановительной медицины: труды V Международной конференции. Сочи, 2002. С. 317-319.

191. Функциональная коррекция зрения / И.Г. Овечкин, К.Б. Першин, В.Д. Антонюк. Санкт-Петербург: АСП, 2003. 96 с.

192. Функциональные результаты имплантации мультифокальных интраокулярных линз и методы коррекции полученной аметропии / С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов, JI.B. Загребельная, Е.И. Беликова // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2011: материалы XII Научно-практической конференции с международным участием. Под ред. Тахчиди Х.П. М., 2011. С. 17-22.

193. Хапалюк A.B. Общие вопросы клинической фармакологии и доказательной медицины Минск: Промпечать, 2007. 74 с.

194. Частная физиотерапия: учебное пособие / Под ред. Г.Н.Пономаренко. -М. Медицина, 2005. 744 с.

195. Ченцова О.Б., Шаталов O.A. Сравнительная оценка эффективности лечения спазма аккомодации и миопии слабой и средней степени у детей на аппаратуре различного механизма действия // Труды международного симпозиума 18-20 декабря. М., 2001. С. 95-96.

196. Шакула A.B., Кожухов A.A., Елькина Я.Э. Основные направления практической работы в специализированном кабинете зрительной разгрузки// Современные технологии восстановительной медицины: тезисы 10-ой Международной конференции. Сочи, 2008. С. 282-283.

197. Шакула A.B., Кожухов A.A., Елькина Я.Э. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в восстановительной офтальмологии: показания, методы, эффективность // Вестник восстановительной медицины. 2008. Т1, №2. С. 14-17.

198. Шакула A.B., Кожухов A.A., Елькина Я.Э. Современное оборудование для лазерной стимуляции органа зрения // 10-ая международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины»: тезисы докл. Сочи, 2008. С. 281-282.

199. Шакула A.B., Никулин Д.И. Исследование функциональных нарушений психологического статуса у студентов // 5 международная конференция «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации».: материалы конференции. М., 2010. С. 190-191.

200. Шакула A.B., Никулин Д.И. К вопросу о методах диагностики функциональных нарушений психической адаптации // Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов».: тезисы докладов YIII научно-практической конференции Центрального Федерального округа Российской Федерации. М., 2010. С. 166.

201. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. М.: Медицина, 2004. 432 с.

202. Шамшинова A.M., Кащенко Т.П., Кампф Н.Э. Амблиопия: патогенез, дифференциальная диагностика и обоснование принципов лечения / Зрительные функции при амблиопии разного генеза. Москва, 2003. С. 447459.

203. Шаповалов C.JL, Александров A.C. Материалы к проблеме зрительного утомления у операторов видеодисплейных терминалов. Москва: ГКВГ им. Академика H.H. Бурденко, 1999. 174 с.

204. Шаповалов С.Л., Корнюшина Т.А. Аккомодационная способность глаза // Зрительные функции и их коррекция у детей / под ред. С.Э. Аветисова и др. М.: Медицина, 2005. С. 93-119.

205. Шаповалов С.Л., Милявская Т.П. Режимы зрительной работы операторов видедисплейных терминалов. // Медицина труда и промышленная экология. 2002. Т1, №6. С. 22-25.

206. Шаповалов С.Л., Милявская Т.И. Функциональная характеристика близорукости у пилотов гражданской авиации. Москва: Возд. транспорт, 1990. С. 182.

207. Шаповалов С.Л., Милявская Т.И., Игнатьев С.А. Аккомодация глаза и ее нарушения. М.: МИК, 2011. 184 с.

208. Шелудченко В.М., Розенблюм Ю.З., Колотов М.Г. Изменение объективных показателей аккомодации при миопии и оценка результатов аккомодационных тренировок /'/ Вест, офтальмол. 2000. Т.116, №2. С. 25-27.

209. Экспертная система «Миопия»: принципы разработки и возможности клинического применения / Е.П. Тарутта, Е.Н. Иомдина, Н.А. Тарасова, JI.C. Орбачевский // Российский офтальмол. журн. М., 2011. Т4, №2. С. 60-63.

210. Электростимуляция и магнитотерапия в лечении спазма аккомодации и профилактики прогрессирования миопии у детей и подростков. / А.А. Рябцева, М.Ю. Герасименко, М.М. Савина, Е.В. Филатова // Медицинская техника. 2002. №6. с. 27-29.

211. Эскина Э.Н. Оценка и прогнозирование результатов фоторефракционной кератэктомии: автореферат дисс. ... канд. мед. наук. М., 2002. 45 с.

212. Эффективность проведения функциональной стимуляции зрения у пользователей персональных компьютеров / соавт. И.Г. Овечкин [и др.] // Актуальные проблемы интегральной медицины. Воронеж, 2001. С. 22-24.

213. Эффективность слезозаместительной терапии при нарушении базальной секреции слезы / Г.С. Полунин [и др.] // Офтальмология. 2012. Т9, №3. С. 93-97.

214. Эффективность физиотерапевтических и гигиенических процедур при лечении блефароконъюнктивальной формы сухого газа / И.А. Макаров [и др.] // Офтальмология. 2012. Т9, №2. С. 65-71.

215. Яблоков М.Г. Аберрометрия и персонализарованный М-ЛАСИК при миопии и гиперметропии. // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. Т5, №1. С. 34-37.

216. 5-year follow-up of LASIK for hyperopia / P.D. Jaycock [et al.] // Ophthalmology. 2005. Vol 112, №1. P. 191-194.

217. A longitudinal study of LASIK flap and stromal thickness with high-speed optical coherence tomography / Y. Li [et al] // Ophthalmology. 2007. VI14, №10. P. 1124- 1132.

218. A prospective randomized clinical trial of LASIK with two different lasers / M.D. Twa [et al.] // Am. J. Ophthalmol. 2005. Vol 140, №1. P. 173-183.

219. Accommodative spasm after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK) / G. Prakash [et al.] // Am J. Ophthalmol. 2007. Vol 143. №3. P. 540-541.

220. Airiani S., Braunstein R.E. Accommodative spasm after laser-assisted in situ keratomileusis (LASIK)// Am J. Ophthalmol. 2006. Vol 141. №6. P. 1163-1164.

221. Akhaury R.K., Verma R.P., Kumar R. Patient motivation for LASIK in the state of Bihar // J. Refractive Surgery. 2004. Vol20, №5. P. 727-729.

222. Ambrosio R.Jr. Management of unsuccessful LASIK surgery// Compr Ophthalmol Update. 2007. V8, №1. P. 125-141.

223. An evaluation of the 10-item vision core measure 1 (VCM1) scale (the Core Module of the Vision-Related Quality of Life scale) using Rasch analysis. / Lamoureux EL [et al.] // Ophthalmic. Epidemiol. 2008. VI5, №2. P. 224-233.

224. Binder P.S. Flap dimensions created with the IntraLase FS laser // Cataract Refract Surg. 2004. V30, №1. P. 26-32.

225. Binder P.S. One thousand consecutive IntraLase laser in siti keratomileusis flaps. // Cataract Refract Surg. 2006. V32. P. 962-969.

226. Binocular function and patient satisfaction after monovision induced by LASIK / E. Levinger [et al.] // Hareñiah. 2006. Voll45, №2. P. 186-190.

227. Buratto L., Ferrari M., Rama P. Excimer laser intrastromal keratomileuses // Am. J. Ophthalmol. 1992. VI13, №2. P. 291-295.

228. Castañera J., Serra A., Rios C. Wavefront-guided ablation with Bausch and Lomb Zyoptix for retreatments after Laser in situ keratomileusis for myopia // J. Refract. Surg. 2004. V29, №3. P. 439-442.

229. Cataract Symptom Scale: clarifying measurement. / V.K. Gothwal, T.A. Wright, E.L. Lamoureux, K. Pesudovs // Br. J. Ophthalmol. 2009. V93, №10. P. 1652-1656.

230. Chan A., Manche E.E. Effect of preoperative pupil size on quality of vision after wavefront-guided LASIK // Ophthalmology. 2011. Voll 18, №4. P. 736-741.

231. ChanA.O., Manche E.E. Comparison of the femtosecond laser and mechanical keratome for laser in situ keratomileusis. // Arch. Ophthalmol. 2008. V126, №11. P. 1484-1490.

232. Chang J.S. Complication of sub-Bowman keratomileusis with a femtosecond laser in 3009 eyes. // J. Refract. Surg. 2008. V24, №1. P. 97-101.

233. Comparative study of stromal bed quality by using mechanical, IntraLase femtosecond laser 15- and 30-kHz microkeratomes / M.A.Sarayba [et al] // Cornea. 2007. V26, №4. P. 446-451.

234. Cosar CB., Saltuk G., Sener A.B. Wavefront-guided LASIK with the Bausch Lomb Zyoptix system // J. Refract. Surg. 2004. V20, №1. P. 35-39.

235. Davidorf J.M., Zaldivar R., Oscherow S. Results and complications of laser in situ keratomileusis by experienced surgeons // J. Refract. Surg. 1998. VI4, №2. P. 114-122.

236. Doherty M., Keeffe M., Kelleher M. Five years follow-up of LASIK for all levels of myopia// Br. J. Ophthalmology. 2006. Vol901, №1. P. 20-23.

237. Durrie D.S., Kezirian G.M. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study //J. Cataract. Refract. Surg. 2005. V31, №1. P. 120-126.

238. Ellis W. Presbyopia, accommodation, and mature catenary. // Ophthalmology. 2002. VI09, №8. P. 1415.

239. Evaluation of the relationship between ablation diameter, pupil size and visual function with vision-specific QOL measures after LASIK / G.W. Schmidt [et al.] // Arch Ophthalmologies. 2007. Vol 125, №7. P. 1037-1042.

240. Evaluation of the relationship between ablation diameter, pupil size and visual function with vision-specific QOL measures after LASIK / G.W. Schmidt [et al.] // Arch Ophthalmologies. 2007. Voll25, №8. P. 1037-1042.

241. Faktorovich E.G. Femtodinamics. San Francisco: SLACK Inc., 2009. 239 p.

242. Femtosecond laser for glaucoma treatment: a study on ablation energy in pig. iris. /B.K. Ngoi [et al.] // Lasers Med Sci. 2005. V19, №4. p. 218-222.

243. Femtosecond laser-assisted retinal imaging and ablation: experimental pilot study. / M. Hild, [et al.] // Curr. Eye Res. 2008. V33, №1. P. 1-13

244. Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomilesis for correction of myopia / N.G. Tahzib [et al.] // J. Refractive Surgery. 2005. Vol31, №12. P. 1943-1951.

245. Functional, psychological and satisfaction outcomes of laser in situ keratomilesis for high myopia / C.N. McGhee [et al.] // J. Cataract and Refractive Surgery. 2000. Vol26, №3. P. 497-509.

246. Garamendi E. The Refractive Status and Vision Profile: evaluation of psychometric properties and comparison of Rasch and summated Likert-scaling // Vision Res. 2006. V46, №8-9. P. 1375-1383.

247. Gimbel H.V., Iskander H.V., Peters N.T. Laser in situ Keratomiluesis Complications and Management // J. Refract. Surg. 2000. V16, №2. P. 223-225.

248. Glaucoma's impact on quality of life and its relation to clinical indicators. A pilot study [see comments] / M.B. Sherwood [et al] //Ophthalmology. 1998. Vol 105, №3. P. 561-566.

249. Gray L.S., Winn B., Gilmartin B. Effect of target luminance on microfluctuation of accommodation // Ophthalmol. Physiol. Opt. 1993. Vol 13. P. 258-265.

250. Gwiazda J, Hyman L., Norton TT. Accommodation ana related risk factors associated with myopia progression and their interaction with treatment in COMET children//Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004. Vol45. P. 2143-2151.

251. Hart P.M., Chakravarthy U., Stevenson M.R. Questionnaire-based survey on the importance of quality of life measures in ophthalmic practice // Eye. 1998. Vol 12, №1. P. 124-126.

252. Hill J.C. An informal satisfaction survey of 200 patients after laser in situ keratomilesis // J. Refractive Surgery. 2002. Vol 18, №3. P. 454-459.

253. Ibrahim O. LASIK for myopia and hyperopic astigmatism. // J. Refractive Surgery. 1998. Vol 14 (suppl), №1. P. 179-182.

254. International applicability of the VF-14. An index of visual function in patients with cataracts / J Alonso [et al] // Ophthalmology. 1997. Vol 104, №5. P. 799-807.

255. Jabbur N.S., Kraft C. Visx wavefront study group. Wavefront-guided LASIK studying using the Wavefront system for correction of low to moderate myopia with astigmatism 6-month results in 277 eyes // J. Cataract and Refractive Surgery. 2005. Vol31, №12. P. 1493-1501.

256. Javitt J.C., Jacobson G., Schiffman R.M. Validity and reliability of the Cataract TyPE Spec: an instrument for measuring outcomes of cataract extraction. // Am. J. Ophthalmol. 2003. VI36, №2. P. 285-290.

257. Kaz Soong H., Baptista Malta J. Femtosecond Lasers in Ophthalmology. // Am. Journal of Opthalmology. 2008. V147, №2. P. 189-197.

258. Kezirian C.M. Stonecipher K.G. Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis. // J Cataract. Refract. Surg. 2004. V30, №8. P. 804-811.

259. Kincannon I. Prediction of standard MMPI scale scores from 71 items: The Mini-Mult. // J. Consult. Clin. Psychol. 1968. V32, №2. P. 319-325.

260. Kosmidis P. Quality of life as a new end point// Chest. 1996. Voll09(Suppl. 5), №1. P. 110-112.

261. LASIK to correct high myopia / J.J. Perez-Santonja [et al.] // J. Cataract and Refractive Surgery. 1997. Vol23, №2. P. 372-385.

262. Lee P.P., Spitzer K.A., Hays R.D. The impact of blurred vision on functioning and well-being // Ophthalmology. 1997. VI04, №3. P. 390-396.

263. Lee H.S., Kim M.S. Factors related to the correction of astigmatism by LASIK after penetrating keratoplasty // J. Refractive Surgery. 2010. Vol26, №7. P. 960-965.

264. Lin R.T., Malonev R.K. Flap complications associated with lamellar refractive surgery. //Am. J. Ophthalmol. 1999. Vol 127, №2. P. 129-136.

265. Lindstrom R.L. Surgical correction of postoperative astigmatism // Indian J Ophthalmol. 1990. V38. P. 114-123.

266. Maldonado M.J., Nieto J.C., Picero D.P. Advances in technologies for laserassisted in situ keratomileusis (LASIK) surgery // Expert Rev Med Devices. 2008. V5, №2. P. 209-229

267. Maria Clara Arbelaez OPD scan and EC-5000 / 7 NIDEK International Excimer Laser Symposium. Monaco, 2001. P. 37.

268. Measuring outcomes of cataract surgery using the Visual Function Index-14. / V.K. Gothwal, T.A. Wright, E.L. Lamoureux, K. Pesudovs // J. Cataract. Refract. Surg. 2010. V36, №12. P. 1181-1188.

269. Miranda D., Smith S.D., Krueger R.R. Comparison of flap thickness reproducibility using microkeialomes with a second motor for advancement. // Ophthalmology. 2003. VI10. P. 1031-1034.

270. Mrochen M., Donges A., Korn G. Femtosecond laser for refractive corneal surgery: foundations, mode of action and clinical applications. // Ophthalmologe. 2006. V103, №12. P. 1005-1013.

271. Mutti Donald O., Mitchell G. Lynn, Hayes John R. Accommodative Lag before and after the Onset of Myopia // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006. Vol47, №3. P. 837-846.

272. National eye institute visual function questionnaire in the age-related eye disease study (AREDS): Report No. 10 / T.E. Clemons, E.Y. Chew, S.B. Bressler, W. McBee // Arch. Ophthalmol. 2003. Voll21. №2. P. 211-217.

273. Oshika T., Miyata K., Tokunaga T. Higher order wavefront aberrations of cornea and magnitude of refractive correction in laser in situ keratomileusis. // Ophthalmology. 2002. VI09. P. 1154-1158

274. Patient satisfaction after LASIK for myopia / A.E. Miller [et al.] // CLAO J. 2001. Vol27,№l.P. 84-88.

275. Patient satisfaction and visual symptoms after LASIK / M.D. Bailey [et al.] // Ophthalmology. 2003. Voll ia, №12. P. 1371-1378.

276. Payvar S., Hashemi H. LASIK for myopic astigmatism with the NIDEK EC-5000 laser. // J. Refractive Surgery. 2002. Vol 18, №2. P. 225-233.

277. Pesudovs K., Garamendi E., Elliott D.B. The Quality of Life Impact of Refractive Correction (QIRC) questionnaire: development and validation // Optom. Vis. Sci. 2004.V8, №5. P.769-777.

278. Philip M. Buscemi. Clinical applications of the OPD scan wavefront aberrometer/comeal topographer. / 7 NIDEK International Excimer Laser Symposium. Monaco, 2001. P. 44-47.

279. Pierscionek B.K., Popiolek- Masajada A., Kasprzak H. Corneal shape change during accommodation // Eye. 2001. Voll5, №6. P. 766-769.

280. Pomberg M.L., Miller K.M. Functional visual outcomes of cataract extraction in monocular versus binocular patients. // Am. J. Ophthalmol. 2004. V138, №1. P. 125-132.

281. Porter J., MacRae C., Yoon G. Separate effects of the microkeratome incision and laser ablation on the eyes wave aberration. // Am. J Ophthalmol. 2003. VI36, №2. P. 327-337

282. Predictors of quality of life in refractive surgery / L. Lesueur [et al.] // J. French Ophthalmology. 2003. Voll6, №5. P. 699-709.

283. Pre-operative quality of life and psychological factors that influence patient decision making in LASIK / P.L. De la Jara [et al.] // Eye. 2010. Vol24, №2. P. 270-275.

284. Probst L.E., Machat J. Removal of flap striae following laser in situ keratomileusis // J. Cataract. Refract. Surg. 1998. V24, №2. P. 153-155.

285. Psychological aspects of excimer laser surgery for myopia: reasons for seeking treatment and patient satisfaction / C.N. McGhee [et al.] // Br. Journal Ophthalmology. 1996. Vol80, №5. P. 874-879.

286. Psychometric properties of visual functioning Index using Rasch analysis. / Gothwal V.K. [et al.] // Acta. Ophthalmol. (Oxf) 2010. V88, №5. P. 797-803.

287. Quality of life after LASIK: part II. Quality of life and satisfaction of a population of patients treated with LASIK / J.J. Saragoussi [et al.] // J. Fr. Ophtalmol. 2011. Vol34, №5. P. 294-302.

288. Quality of life changes after myopic wavefront-guided laser in situ keratomileusis / S.T. Awwad [et al.] // Eye Contact Lens. 2009. Vol35, №1. P. 128-132.

289. RamHrez M.A., HernSndez-Quintela E., Naranjo-Tackman R. comparative confocal microscopy analysis after LASIK with the IntraLase femtosecond laser vs Hansatome microkeratome. // J Refract Surg. 2007. V23, №3. P. 305-307.

290. Referrals to the Wills Eye Institute Cornea service after LASIK: reasons for patient dissatisfaction / B.A. Levinson [et al.] // J. Cataract and Refractive Surgery. 2008. Vol34,№l.P. 32-39.

291. Role of depressive symptoms in patient satisfaction with visual quality after laser in situ keratomileusis / J.S. Morse [et al.] // J. Cataract and Refractive Surgery. 2009. Vol35. P. 341-346.

292. Sakimoto T., Rosenblatt M.I., Azar D.T. Laser eye surgery for refractive errors // Lancet. 2006. Vol367, №10. P. 1432-1447.

293. Saragoussi D., Sragoussi J.J. LASIK, PRK and quality of vision: a study of prognostic factors and a satisfaction survey (in French) // J. French Ophthalmology. 2004. Vol27, №5. P. 755-764.

294. Sarkisian K.A., Petrov A.A. Clinical experience with the customized low spherical aberration. // J. Cataract. Refract. Surg. 2002. VI8, №3. P. 352-356.

295. Schallhorn S.C. Wavefront-guided LASIK for the correction of primary myopia and astigmatism a report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. 2008. VI15, №7. P. 1249-1261.

296. Scheiman M., Wick B. Clinical management of binocular vision: Heterophoric, accommodative, and eye movement disorders / Mitchell Scheiman, Bruce Wick. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2008. 748 p.

297. Schein O.D., Vitale S., Cassard S.D. Patient outcomes of refractive surgery. The refractive status and vision profile // J. Cataract. Refract. Surg. 2001. V27, №4. P. 665-673.

298. Schmitt-Bernard C.F., Lesage C., Arnaud B. Keratectasia induced by laser in situ keratomileusis in keratoconus // J. Refract. Surg. 2000. Vol 16, №3. P. 368370.

299. Schumacher S., Oberheide U., Fromm M. Femtosecond laser induced flexibility change of human donor lenses. // Vision Res. 2009. V49, №14. P. 18531859.

300. Schumacher S., Oberheide U., Fromm M. In vivo application and imaging of intralenticular femtosecond laser pulses for the restoration of accommodation. // J. Refract. Surg. 2008. V24, №9. P. 991-995

301. Schwartz. M., Park D., Lane S. CustomCornea wavefront retreatment after conventional LASIK. // J. Cataract. Refract. Surg. 2005. V31, №12. P. 1502-1505.

302. Sekundo W., Kunert K., Russmann C. First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia: six-month results.. // J. Cataract Refract. Surg. 2008. V34, №9. P. 1513-1520

303. Slade S. Contrlateral comparison of Alcon CustonCornea and VisX CustomVue wavefront-guided LASIK. 1-month results. // J. Refractive Surgery. 2004. Vol20, №4. P. 601-605.

304. Slade S.G. The use of the femtosecond laser in the customization of corneal flaps in laser in situ keratomileusis. // Curr Opin Ophthalmol. 2007. VI8, №4. P. 314-317.

305. Solomon K.D., Luis E., Fernandez C. LASIK World Literature Review. Quality of Life and Patient Satisfaction // Ophthalmology. 2009. VI16, №6. P. 691-701.

306. Soong Kaz. H., Baptista Malta H. Femtosecond Lasers in Ophthalmology // Am. Journal of Opthalmology. 2008. VI47, №2. P. 189-197.

307. Soroka M., Crump T., Bennett A. Patient satisfaction with LASIK surgery in New York State // Manag. Care Interface. 2005. Vol 18, №1. P. 59-62.

308. Spielberger C.D. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychological Press. 1983. 182 p.

309. Strategies to Optimize Medication Use in the Physician Group Practice: The Role of the Clinical Pharmacist / E.B. Devine [et al] // J Amer. Pharm. Assoc. 2009. Vol.49, №2. P. 81-91.

310. Sugar A. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism: safety and efficacy: a report by the American Academy of Ophthalmology // Ophthalmology. 2002. Vol 109, №1. P. 175-187.

311. Sutton G., Hodge C. Accuracy and precision of LASIK flap thickness using the IntraLase femtosecond laser in 1000 consecutive cases. // J. Refract. Surg. 2008. V.24, №8. P. 802-806.

312. Tanna M., Schallhorn S.C., Hettinger K.A. Femtosecond laser versus mechanical microkeratome: a retrospective comparison of visual outcomes at 3 months. // J Refract. Surg. 2009. V25, №7. P. 668-671.

313. The development and validation of a questionnaire to assess visual symptoms/dysfunction and impact on quality of life in cataract patients: the Visual Symptoms and Quality of Life (VSQ) Questionnaire / Donovan J.L. [et al.] // Ophthalmic. Epidemiol. 2003. V10, №1. P. 49-65.

314. The VF-14 index of functional visual impairment in candidates for a corneal graft / H. Boisjoly [et al] // Am. J. Ophthalmol. 1999. Voll28, №1. P. 38-44.

315. Thompson K.P., Staver R., Garcia J.R. Using InterWave aberrometry to measure and improve the quality of vision in LASIK surgery. // J. Ophthalmology. 2004. VI1, №7. P. 1368-1379.

316. Titiyal J.S., Ahuja R., Sharma N. Indications and Contraindications of LASIK // Step by Step LASIK Surgery / B.V.Rasik [et al.]. New Delhi, 2003. SI, Part2. P. 7-14.

317. Toda I. LASIK and the ocular suface // Cornea. 2008. Vol26, №1 P. 70-76.

318. Toropygin S., Koenig K., Hille K. Femtosecond scanning microscopy and surgery of the retinal internal limiting membrane: pilot study. // 103-rd Annual Meeting of the German Ophthalmologic Society in conjunction with the 15-th European Ophthalmologic Society Congress. Berlin, 2005. Electronic abstrc. P. 2909-2911

319. Tsukamoto M. Accommodation causes with the rule astigmatism in emmetropes // Optom. Vision Sci. 2000. Vol77, №3. P. 150-155.

320. Tuan K.M. Visual experience and patient satisfaction with wavefront-guided LASIK // J. Cataract and Refractive Surgery. 2006. Vol32, №4. P. 577-583.

321. Urbano A.P., Nosy W. Refractional results of LASIK retreatment with wavefront-guided ablation versus standard ablation. // Arq Bras Oftalmol. 2008. V71, №5. P. 651-659.

322. Using Rasch analysis to revisit the validity of the cataract TyPE Spec instrument for measuring cataract surgery outcomes / Gothwal V.K. [et al.] // J Cataract. Refract. Surg. 2009. V35, №12. P. 1509-1517.

323. Uurrie D.S., Kezirian G.M. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. //1 Cataract Refract Surg. 2005. V31, №1. P. 120-126.

324. Validity of a visual impairment questionnaire in measuring cataract surgery outcomes. / K. Pesudovs, L.E. Caudle, G. Rees, E.L. Lamoureux // J. Cataract. Refract. Surg. 2008. V34, №7. P. 925-933.

325. Validity of the visual function index (VF-14) in patients with retinal disease / M. Linder [et al] // Arch. Ophthalmol. 1999. Voll 17, №12. P. 1611-1616.

326. Villa V., Mustarell P., Caprotti M. Biological effect of magnetic fields // Life Science. 1991. Vol49. №2. P. 85-92.

327. Visual Activities Questionnaire: assessment of subscale validity for cataract surgery outcomes. / V.K. Gothwal, T.A. Wright, E.L. Lamoureux, K. Pesudovs // J. Cataract. Refract. Surg. 2009. V35, №12. P. 1961-1969.

328. Williams L.B., Dave S.B., Moshirfar M. Correlation of visual outcome and patient satisfaction with preoperative keratometry after hyperopic laser in situ keratomileusis // J. Cataract and Refractive Surgery. 2008. Vol34, №9. P. 10831088.

329. Yu J., Chen H., Wang F. Patient satisfaction and visual symptoms after wavefront-guided and wavefront-optimized LASIK with the WaveLight platform. // J Refract Surg. 2008. V24, №5. P. 477-486.

330. Zalentein W.N., Tervo T.M., Holopainen J.M. Seven-year follow-up of LASIK for myopia// J. Refractive Surgery. 2009. V25, №2. P. 312-318.

331. Zalentein W.N., Tervo T.M., Holopainen J.M. Seven-year follow-up of LASIK for myopia // J. Refractive Surgery. 2009. Vol25, №2. P. 312-318.

332. Zheng H., SongL.W. Visual Quality of Q-value-guided LASIK in the Treatment of High Myopia // Yan Ke Xue Bao. 2011. Vol26, №2. P. 208-211.