Разработка и обоснование комплексного подхода к ранней диагностике и мониторингу субклинической стадии кератоконуса. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Рогова, Алиса Ярославовна

• Рогова, Алиса Ярославовна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Рогова, Алиса Ярославовна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. Кератоконус. Методы диагностики и мониторинга

1.1. Введение

1.2. Клинические симптомы кератоконуса. Классификация

1.3. Субклиническая стадия кератоконуса

1.4. Методы диагностики кератоконуса

1.5. Функциональные методы исследования

1.6. Конфокальная микроскопия роговицы

1.7. Дополнительные методы исследования

1.8. Дифференциальная диагностика кератоконуса

ЧАСТЬ II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов 40 исследования.

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы, использованные в работе для постановки диагноза 41 кератоконус.

ЧАСТЬ III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

Глава 3. Результаты стандартных клинических методов 47 обследования.

Глава 4. Изучение информативности компьютерной 48 видеокератотопографии для диагностики субклинического кератоконуса.

Глава 5. Изучение информативности сканирующей 57 проекционной кератотопографии («Рег^асат») для диагностики субклинического кератоконуса.

5.1.1 этап - исследование «нормальных» роговиц

5.2. II этап - проведение исследования у пациентов с 59 субклиническим кератоконусом, подозрением на кератоконус, субклинической стадией краевой пеллюцидной дегенерации и начальными проявлениями дистрофии роговицы.

Глава 6. Сравнительное исследование толщины роговицы с 83 использованием метода ультразвуковой кератопахиметрии, сканирующей проекционной кератотопографии («Реп1асат») и оптической когерентной томографии (ОКТ).

Глава 7. Корреляционный анализ показателей, полученных при 88 обследовании пациентов.

7.1. Корреляционный анализ показателей, полученных при 88 обследовании группы здоровых лиц.

7.2. Корреляционный анализ показателей, полученных при 88 обследовании пациентов с субклинической стадией кератоконуса.

7.3. Корреляционный анализ показателей, полученных при 92 обследовании пациентов с подозрением на кератоконус.

7.4. Корреляционный анализ показателей, полученных при 92 обследовании пациентов с субклинической стадией пеллюцидной дегенерации.

7.5. Корреляционный анализ показателей, полученных при 93 обследовании пациентов с начальными проявлениями дистрофии

роговицы.

Глава 8. Аберрометрия

Глава 9. Конфокальная микроскопия роговицы

Глава 10. Визоконтрастометрия

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

Список работ, опубликованных по теме диссертации

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список сокращений.

1. ВКГ - видеокератотопография.

2. ЖГКЛ - жесткие газопроницаемые контактные линзы.

3. КК - кератоконус.

4. СКК - субклинический кератоконус.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Разработка и обоснование комплексного подхода к ранней диагностике и мониторингу субклинической стадии кератоконуса.»

ВВЕДЕНИЕ

Кератоконус - невоспалительное дистрофическое заболевание роговой оболочки глаза, при котором, как правило, патологический процесс имеет тенденцию к прогрессированию. Вследствие патологических изменений в роговице формируется высокая миопическая рефракция и неправильный роговичный астигматизм, возникает конусовидная деформация роговицы, ее истончение, нарушение прозрачности [Абугова Т.Д. 1986., Киваев A.A., Егорова Г.Б. 2005., Шапиро Е.И. 2000., Yanoff М., Düker J.S. 1998].

Термин «субклинический кератоконус» соответствует ранней стадии заболевания, при которой нет признаков снижения корригированной остроты зрения и нарушения рефракционных свойств роговицы по данным рутинных методов исследования.

Ранняя диагностика и мониторинг кератоконуса обеспечивают возможность своевременного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

Кроме этого, в настоящее время широко применяют эксимер-лазерную хирургию роговицы, как метод коррекции рефракционных нарушений, что требует точной диагностики начальных проявлений кератоконуса, которая в ряде случаев представляет определенные трудности.

Для адекватной диагностики кератоконуса в самых начальных стадиях заболевания необходим комплекс диагностических методов и оценка их результатов в совокупности. До настоящего времени подобных систематизированных исследований с применением таких современных методов как компьютерная видеокератотопография с оценкой кривизны задней поверхности роговицы, объективная аберрометрия, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография, не проводили. Систематизация и разработка диагностических критериев в данном случае

представляет несомненный научный интерес и определяет актуальность и практическую значимость планируемого исследования.

Цель работы.

Разработать комплексный подход к диагностике и мониторингу субклинической стадии кератоконуса на основе современных методов исследования.

Задачи исследования.

1. Оценить характер изменений топографических характеристик передней и задней роговичной поверхности на ранней субклинической стадии кератоконуса.

2. Исследовать волновой фронт глаза и волновой фронт роговицы при начальных изменениях роговицы, характерных для субклинической стадии кератоконуса.

3. Изучить возможные изменения толщины роговицы при кератоконусе в субклинической стадии.

4. Оценить наличие морфологических нарушений с помощью метода конфокальной микроскопии.

5. Проанализировать результаты пространственной контрастной чувствительности при кератоконусе (на субклинической стадии) и оценить степень влияния на данные показатели топографических характеристик и величины оптических аберраций.

6. Разработать систему наиболее информативных диагностических тестов для адекватной ранней диагностики кератоконуса.

Научная новизна.

1. Впервые проведен систематизированный и комплексный анализ результатов современных методов диагностики при субклинической стадии кератоконуса и определены наиболее информативные тесты.

2. Определены виды топографических паттернов, типичных для субклинической стадии кератоконуса, а также типы топографических картин, характерных для других видов эктазий роговицы. Установлена зависимость значений индексов кератоконуса от вида топографического паттерна.

3. Впервые проведен детальный анализ информативности показателей сканирующей проекционной кератотопографии («Ре^асаш») при субклинической стадии кератоконуса и определены наиболее значимые из них для уточнения диагноза.

4. Проведены сравнительные исследования толщины роговицы тремя различными методами: с помощью ультразвуковой пахиметрии и топографической пахиметрии (ОКТ и «Реп1асаш»), определена степень различий и информативность каждого метода.

5. Оценены характеристики волнового фронта глаза и роговицы при субклиническом кератоконусе, доказано повышение уровня оптических аберраций волнового фронта роговицы.

6. Впервые определены типичные морфологические изменения тканей роговицы при субклинической стадии кератоконуса с помощью конфокальной микроскопии, изучена частота встречаемости каждого признака.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований разработан алгоритм обследования пациента с подозрением на кератоконус, определены наиболее информативные методы исследования и диагностические критерии для постановки точного диагноза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Базовым методом для ранней диагностики кератоконуса является компьютерная видеокератотопография, позволяющая выявить типичные виды топографических паттернов, характерных для субклинической стадии кератоконуса, и изменения индексов кератоконуса.

2. При незначительных и нетипичных нарушениях регулярности роговичной поверхности информативность стандартного метода компьютерной видеокератотопографии недостаточна для постановки точного диагноза. Необходимо дополнительное исследование на сканирующем проекционном кератотопографе («Реп1асат») с целью выявления изменений элевации задней и передней роговичной поверхности, а также оценки данных относительной пахиметрии, индекса пахиметрической прогрессии, индексов передней поверхности роговицы.

3. Сравнение данных толщины роговицы, полученных с помощью метода ультразвуковой кератопахиметрии, сканирующего проекционного кератотопографа («РеМасат») и оптического когерентного томографа (ОКТ), показало наибольшую информативность в выявлении зон с минимальной толщиной сканирующего проекционного кератотопографа («Ре^асат») и оптического когерентного томографа (ОКТ) и высокую корреляцию (коэффициент корреляции > 0,7) между данными, полученными с помощью всех трех методов исследования.

4. Нарушение регулярности роговичной поверхности при субклинической стадии кератоконуса является причиной увеличения уровня

аберраций волнового фронта глаза и роговицы. Увеличение оптических аберраций приводит к статистически достоверному снижению показателей контрастной чувствительности в диапазоне средних и высоких частот.

5. Конфокальная микроскопия роговицы является дополнительным уточняющим методом для диагностики субклинической стадии кератоконуса, позволяющим дифференцировать данное заболевание с другими дистрофическими поражениями роговицы.

Реализация результатов работы.

Разработанный алгоритм обследования для ранней диагностики кератоконуса внедрен в научно-клиническую практику ФГБУ НИИГБ РАМН, а также кафедры глазных болезней и консультативно-диагностического отделения Клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на XI Всероссийской школе офтальмолога, Москва 15-18 марта 2012 г., заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 11.02.2013 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 37 рисунками и фотографиями. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 129 источник, из них 34 отечественных и 95 зарубежных.

Часть I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 1. Кератоконус. Методы диагностики и мониторинга. 1.1. Введение.

Кератоконус является наиболее распространённой формой дистрофии роговицы, характерной особенностью которой является тенденция к прогрессированию. Морфологические нарушения, возникающие во всех слоях роговицы, приводят к ее истончению и нарушению прозрачности. Вследствие данных процессов возникают значительные изменения топографии роговицы, формируется миопическая рефракция глаза и неправильный астигматизм.

Рефракционные нарушения при данном заболевании являются причиной снижения остроты и качества зрения. По данным разных авторов в 85-96% случаев кератоконус является двусторонним [26, 29, 37, 77, 82].

Первое упоминание в литературе о заболевании роговицы, которой было дано название «staphyloma diaphanum», встречается в 1748 году в диссертации германского окулиста Burchard Mauchart. В своей работе автор впервые дал описание неизвестного заболевания.

В 1854 году в работе британского ученого John Nottingham «Практические наблюдения за конической роговицей» впервые подробно были описаны симптомы кератоконуса, которые впоследствии стали классическими (полиопия, потеря прочности роговицы, недостаточный эффект очковой коррекции, трудности в подборе очков для пациента). Благодаря работам John Nottingham кератоконус был выделен как отдельное заболевание.

Кератоконус встречается с частотой от 1:250 до 1:500000 человек [19, 26, 72, 78]. Повышение встречаемости патологии в последние десятилетия связывают с ухудшением экологической обстановки, причем максимальная частота кератоконуса выявляется в зонах радионуклидного загрязнения [11]. По другим данным увеличение количества больных кератоконусом связано с улучшением качества диагностики [29].

и

Этиология и патогенез до сих пор находятся в стадии изучения.

Кератоконус часто сочетается с разнообразными наследственными заболеваниями и синдромами (болезнь Элерса-Данлоса, амавроз Лебера, синдром голубых склер, синдром Крузона, пигментная дегенерация сетчатки, гранулярная дистрофия роговицы), что свидетельствует о генетической природе заболевания [47, 52, 60, 76]. Современные исследования доказывают изменение иммунного статуса пациентов с кератоконусом [11, 26]. Несмотря на многочисленные исследования иммунного и генетического статуса пациентов с кератоконусом, до сих пор неясны причины его возникновения, также не представляется возможным прогнозировать ход болезни после постановки диагноза.

Ранее считалось, что манифестация болезни приходится на возраст от 11 до 29 лет, однако в последнее время авторы все чаще указывают средний возраст появления признаков кератоконуса в пределах 21-37 лет [11, 13, 19, 26, 76, 127]. Кератоконус в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин [26].

При наличии типичных клинических симптомов диагностика данной патологии роговицы не представляет больших проблем, однако в ранней стадии заболевания с помощью стандартных, рутинных методов обследования установить точный диагноз удается далеко не всегда [11, 20, 22]. Прогрессирующее течение заболевания и его несвоевременное выявление приводят к запоздалому началу лечебных мероприятий, что сказывается на прогнозе развития болезни и снижает качество жизни пациента.

Актуальность проблемы ранней диагностики кератоконуса определяется необходимостью исключения данного заболевания при решении вопроса о возможности эксимерлазерных и других видов хирургических вмешательств с целью коррекции рефракционных нарушений [7, 9, 21, 25, 35, 37, 40, 41, 57, 65, 90, 116, 120, 128]. Развитие прогрессирующей ятрогенной кератоэктазии или индуцированного

кератоконуса после операции LASIK по данным разных авторов зарегистрировано с частотой 0,2-0,4% и является одной из самых серьезных проблем рефракционной хирургии [25, 38, 48, 104].

Существует и другой аспект проблемы ранней диагностики кератоконуса. В настоящее время появилась возможность снизить риск прогрессирования и достичь стабилизации патологического процесса при использовании метода «cross-linking» [9, 12, 120, 124, 125]. Метод позволяет остановить развитие заболевания на ранних стадиях и избавить пациента от необходимости коррекции жесткими контактными линзами, а в дальнейшем и от различных хирургических вмешательств.

В связи с высокой актуальностью проблемы диагностики кератоконуса на ранних стадиях, многие ученые предлагают новые алгоритмы и подходы к решению данной задачи, построенные на традиционных методах диагностики (биомикроскопия, офтальмометрия, ультразвуковая кератопахиметрия), высокоточных методах (компьютерная кератотопография, конфокальная микроскопия), а также лабораторных исследованиях (кристаллографический, биохимический, иммунологический анализ слезной жидкости) [22, 27]. Во всех работах предлагаемый комплекс диагностических мероприятий основывается на доступных для исследователя методах.

1.2. Клинические симптомы кератоконуса. Классификация.

Кератоконус имеет характерные клинические проявления, обусловленные возникновением конической деформации роговой оболочки. На основе характерных клинических симптомов предложено несколько классификаций кератоконуса, однако до сих пор общепринятой и удобной в применении специалистами разного профиля классификации не существует, в связи с чем продолжаются попытки усовершенствовать существующие варианты и предлагаются новые.

Наибольшее признание и широкое применение специалистов всего мира имеет классификация М. Амслера, предложенная в 1961 году. По данной классификации различают 4 стадии кератоконуса. Каждой стадии соответствуют определенные изменения рефракции и степени деформации роговицы. В основе классификации - степень изменения кривизны роговицы.

В 1985 году Абугова Т.Д. дополнила классификацию описанием биомикроскопической картины, характерной для каждой стадии заболевания.

Ранними биомикроскопическими признаками являются «разрежение» стромы (негомогенность роговицы и сероватый оттенок в зоне формирующейся вершины), изменение формы клеток эндотелия и хорошо видимые за счет утолщения на большом протяжении нервные окончания. Во второй стадии кератоконуса биомикроскопическая картина дополняется появлением линий кератоконуса (линии Фогта). Помутнения боуменовой мембраны свидетельствуют о начале процессов рубцевания и переходе болезни в третью стадию. Для четвертой стадии заболевания характерно дальнейшее развитие стромальных помутнений, возникновение грубых изменений десцеметовой мембраны. Обнаружение субэпителиального пигментного кольца Флейшера подтверждает диагноз кератоконуса, но не характеризует стадию болезни, так как может встречается в любой стадии патологического процесса у 42% пациентов [20, 22, 26].

Расширенная классификация кератоконуса Т.Д. Абуговой 2010 года включает в себя 6 геометрических типов (для выбора типа и конструкции МКЛ), 3 клинические формы (несостоявшийся кератоконус, абортивная форма, классический) и 3 формы кератоконуса по течению (для количественной оценки прогрессирования заболевания и выбора схемы медикаментозного лечения) [2].

Существует классификация, предложенная хирургами (Ю.Б. Слонимский и А.Ю. Слонимский). Классификация признаков заболевания основана на определении целесообразности и необходимости хирургического

вмешательства и включает в себя 4 стадии, несколько отличающиеся от предложенных ранее:

1. Субклиническая стадия

2. Первая стадия - дохирургическая

Контактная коррекция рефракционных нарушений

высокоэффективна. Нет нарушений в эпителиальных слоях роговицы.

3. Хирургическая стадия (соответствует II и III стадиям по Амслеру)

Патологические изменения в переднем и заднем эпителии, ухудшается переносимость контактных линз. Показано хирургическое лечение.

4. Терминальная стадия (IV стадия по Амслеру)

Уменьшение толщины роговицы в центре и на периферии, выраженная эктазия, грубые помутнения на вершине конуса, рецидивирующие эрозии. Благоприятные сроки операции упущены, но хирургическое лечение возможно. К терминальной стадии также отнесены больные, перенесшие «острый кератоконус».

Данная классификация была разработана для оптимизации выбора оптимального метода лечения кератоконуса [30, 32].

В работах Каспаровой Е.А. также предложен вариант классификации кератоконуса с выделением субклинической стадии. Автор относит субклиническую стадию к начальной стадии кератоконуса и описывает характерную для начальной стадии картину биомикроскопии и видеокератотопографии. При исследовании пахиметрии в пяти точках роговицы (центр, 12, 3, 6 и 9 часов) в данной стадии было выявлено, что средняя толщина роговицы в центре при субклиническом кератоконусе составляла 509±7,71 мкм [20, 22].

1.3. Субклиническая стадия кератоконуса.

Субклиническая стадия кератоконуса - самая начальная стадия развития патологического процесса в роговице, при которой отсутствуют клинические признаки заболевания, выявляемые при применении рутинных методов исследования; не наблюдается снижения корригированной остроты зрения, не выявляется никаких признаков заболевания при биомикроскопии, отсутствует искажение марок офтальмометра [3, 90, 103].

При данной стадии заболевания регулярность роговицы в центральной зоне не нарушена, в силу чего при очковой коррекции достигается высокая острота зрения. Заподозрить кератоконус помогают жалобы на снижение остроты зрения, зрительный дискомфорт, нестабильность остроты зрения с очковой коррекцией (симптомы усиливаются при зрительной нагрузке, в сумерки и темное время суток), затуманивание, монокулярное двоение [1,3, 78].

Такие данные анамнеза, как позднее возникновение миопии или наличие кератоконуса у родственников также могут быть косвенными признаками заболевания. Кератоконус в субклинической стадии может встречаться у членов семей больного кератоконусом в виде укручения роговицы (уменьшения радиуса кривизны), асимметричного астигматизма, а также в виде существенной асимметрии рефракции между двумя глазами [96].

Кератоконус, как правило, является двухсторонним процессом, однако клинически может проявляться только на одном глазу, в этих случаях может быть поставлен диагноз одностороннего кератоконуса [18].

Однако тщательное исследование парного глаза с применением современных методов исследования может помочь уточнить диагноз. Метод компьютерной видеокератотопографии позволяет выявить различные изменения топографии роговицы, характерные для кератоконуса. Чаще всего выявляется локальное укручение роговицы, обычно в нижних отделах,

появление паттернов асимметричного роговичного астигматизма и изменение величин индексов кератоконуса [15, 56, 66, 97, 115, 129].

Кератоконус в субклинической стадии может быть выявлен у близнецов в виде укручения роговицы или паттерна песочных часов с выраженным смещением, с возможным прогрессированием в последующем и формированием типичного кератоконуса [93]. Выявление кератоконуса у членов семей больного или у близнецов подтверждает значение наследственных генетических факторов при этом заболевании.

В англоязычной литературе субклинический конус называется «formfruste» («усеченный» кератоконус) или «subclinical keratoconus», однако не все ставят равенство между этими терминами [37]. Также не все авторы считают субклинический кератоконус одной из стадий кератоконуса [108].

По мнению многих авторов, изменения роговицы начинаются с задней поверхности. Этим объясняется высокая острота зрения пациентов с субклинической стадией кератоконуса, поскольку задняя поверхность роговицы влияет на рефракцию в меньшей степени, чем передняя поверхность. Изменений в топограмме передней поверхности при этом еще нет, однако лечебные мероприятия уже необходимо начинать [43, 45, 64, 128].

1.4. Методы диагностики кератоконуса.

Основной причиной рефракционных нарушений при кератоконусе является нарушение регулярности поверхности роговицы, то есть изменение ее топографических характеристик.

Состояние передней поверхности можно оценить с помощью методов ее качественной оценки, а также определить количественные характеристики ее параметров. По определению Балашевича Л.И. «Корнеальная топография - это измерение оптических и морфогеометрических характеристик роговичной поверхности глаза неинвазивным способом» [7]. Таким образом,

выявление изменений формы и регулярности роговичной поверхности лежит в основе диагностики кератоконуса, особенно на ранних стадиях заболевания.

Первые исследования формы роговицы были предприняты еще в 17 веке. В 1980 году Б. Сшпе!;, создатель метода скиаскопии, предложил модель кератоскопа, с помощью которого можно было получить отражение от роговицы светящейся мишени.

Одним из первых методов, позволяющих судить о форме роговицы, был метод скиаскопии, который был изобретен в начале 19 века. При деформации роговицы тень меняет свою форму, для кератоконуса характерно движение тени в виде «ножниц» и «створчатой» тени. Однако данный метод в последнее время используется все реже, поскольку недостаточно информативен при начальных стадиях и для определения тяжести заболевания. Появление в настоящее время новых информативных методов исследования практически свело к минимуму необходимость применения скиаскопии [24, 53].

В 1881 году ЕЛауа1 и Н.А.БсЫоАг создали первый прибор для измерения кривизны парацентральной части роговицы, который до сих пор применяется и известен как офтальмометр Жаваля.

Офтальмометрия (кератометрия) позволяет определить оптическую силу, кривизну, направление главных меридианов, оценить степень и регулярность роговичного астигматизма в парацентральной зоне. Характерными признаками конической деформации роговицы является дисторсия: излом изображения меток прибора на роговице, выявляемый по основным осям, изменение формы меток, а также изменение величины угла между главными меридианами (угол не равен 90°). Метод позволяет определить уменьшение центрального радиуса кривизны роговицы по сравнению с нормой, обычно превышающей 7,0 мм.

В 1847 году Н.Оооёе предложил в качестве светящей мишени использовать изображение концентрических колец. Этот метод был

усовершенствован в 1882 году А. Placido. Мишень из множественных концентрических чередующихся белых и черных колец назвали по имени автора «диск Плацидо» [94]. Данная мишень используется и в настоящее время в современных топографических диагностических системах.

В 1896 году выдающийся шведский офтальмолог A.Gullstrand создал первый фотокератоскоп и впервые разработал алгоритмы описания топографии роговицы на основе количественных измерений [7, 71].

Видеокератоскопия применяется для определения аномальной кривизны роговицы. При отражении от нормальной роговицы концентрические кольца Плацидо имеют правильную форму, их искажение свидетельствует о наличии аномалий (эктазия, рубцы). Данный метод не может являться методом выбора при диагностике начального кератоконуса, поскольку при начальной стадии картина колец не изменяется [20, 22].

На основании фотокератоскопии в середине 70-х годов XX века был создан метод фотокератометрии, основанный на фоторегистрации отраженной роговицей светящейся мишени (по типу колец Плацидо). Фотокератометрия позволяет определить наличие конической деформации роговицы по специально рассчитанным показателям (радиус, эксцентриситет, торичность, асимметрия). Однако недостатком данного метода является сложность количественной оценки и интерпретации результатов [23].

С появлением компьютеризированных систем появилась возможность обработки полученных данных, т.е. выполнить компьютерный анализ искажений проецируемой на роговицу мишени. В 1979 году были разработаны трехмерные компьютеризированные изометрические карты (топограммы) и шкалы цветокодировки [73, 87]. Таким образом, был создан метод современной компьютерной видеокератотопографии.

В настоящее время компьютерная видеокератотопография является одним из самых широко используемых методов исследования топографии роговицы. В современных приборах изображение диска Плацидо

захватывается видеорегистрирующим устройством, затем обрабатывается с помощью компьютерной программы. Результатом компьютерного анализа является детальная количественная информация, характеризующая роговичную поверхность [55, 61, 86].

Данный метод исследования позволяет определить такие показатели, как преломляющая сила роговицы, радиусы кривизны любого участка топограммы, а также создает трехмерные модели всех типов карт роговицы для наглядного представления изменений различных параметров. Данные компьютерной видеокератотопографии можно использовать для ориентировочного расчета параметров ЖКЛ.

Одной из опций прибора является необработанное изображение отраженного от поверхности роговицы диска Плацидо, с помощью которого можно оценить форму роговицы и регулярность ее поверхности. Кератотопограммы представлены в топографическом, цифровом и трехмерном форматах. Топографический формат позволяет оценить оптическую силу, радиус кривизны или высоту роговицы в виде цветокодированной карты, где холодными цветами отображены зоны с меньшей оптической силой, а теплыми - с большей [7]. Существует аксиальный (сагиттальный) и тангенциальный радиусы кривизны и соответственной оптической силы роговицы.

Сагиттальная кривизна строится как перпендикуляр от касательной линии в точке исследования до его пересечения с оптической осью.

Карта тангенциальной кривизны отображает локальный радиус кривизны в каждой исследуемой точке без учета положения оптической оси. По мнению Rabino witz Y.S., для выявления начальных изменений топограммы тангенциальные карты являются более наглядными [99].

Для уточнения диагноза кератоконуса метод компьютерной видеокератотопографии является одним из наиболее информативных, однако, по мнению ряда авторов, в части случаев существует риск гипо- и

гипердиагностики кератоконуса. По некоторым данным, гипердиагностика составляет 17,6% [22, 27].

В настоящее время определены видеокератографические признаки нерегулярного роговичного астигматизма и наиболее типичные паттерны для различных видов роговичных эктазий [7, 120, 121]. Делаются попытки классифицировать типы получаемых изображений видеокарт [7, 46, 81, 100, 105].

Существуют самые разнообразные типы паттернов топограмм. Они отличаются по форме (круглые, овальные, песочные часы, галстук-бабочка, «нерегулярные»), локализации, размеру и степени симметрии [7, 81]. При обследовании пациентов с кератоконусом чаще всего выявляется характерная картина топограммы «bow-tie» (галстук-бабочка) или локальное укручение роговицы ниже горизонтальной оси [22, 103]. Для ранних стадий кератоконуса было выявлено появление паттернов асимметричного роговичного астигматизма с измененными величинами индексов кератоконуса или появление участков укручения роговицы овальной формы [15].

В развитых стадиях заболевания диагностика кератоконуса не представляет трудностей, имеются типичные паттерны кератоконуса. Диагноз легко подтверждается наличием типичных клинических симптомов. Наибольшие затруднения возникают при начальных субклинических стадиях болезни. Для облегчения ранней диагностики кератоконуса могут служить статистические индексы, характеризующие количественно роговицы каждого конкретного пациента. Индексы рассчитываются с помощью компьютерных программ и позволяют проводить сравнение с их среднестатистическими значениями.

В настоящее время существуют статистические индексы, предложенные рядом авторов (Smolek-Klyce, Klyce-Maeda, Rabinowitz-McDonnell) [97, 102, 109, 111]. Одним из важных индексов в клинической практике является минимальный кератометрический индекс (MittK) - это

меридиан с наименьшей средней оптической силой. Используется в рефракционной хирургии и при вычислении комбинированного индекса предсказаний кератоконуса (KPI). Индекс KPI рассчитывается на основании восьми роговичных индексов. Чувствительность индекса, по данным авторов, 68%, специфичность - 99% [49].

Индекс асферичности (Q) - отражает увеличение или уменьшение кривизны роговицы на средней периферии. В норме равен - 0,26. Чем больше выражено укручение на средней периферии, тем выше значения индекса.

Индекс асимметрии поверхности (SAI - Surface Asymmetry Index) отражает разницу в оптической силе между противоположными полумеридианами. Чем ниже значения данного индекса (в норме менее 0,5), тем выше степень симметрии роговичной поверхности.

Индекс регулярности поверхности (SRI - Surface Regulatory Index) определяется путем сравнения оптической силы внутри центральной зоны роговицы диаметром 4,5 мм и вне данной зоны. Повышение значения индекса выше 1,0 свидетельствует о нерегулярности поверхности.

В современных кератотопографах существуют разнообразные программы скрининга кератоконуса, которые позволяют на основании набора рассчитанных прибором индексов с определенной степенью точности выявлять кератоконус и обследовать пациентов в динамике.

Для постановки диагноза кератоконус наиболее часто используется индекс Рабиновича (I-S) - разница в преломляющей силе роговицы на Змм выше и ниже центра. Положительные значения индекса указывают на укручение нижней части роговицы, отрицательные - на укручение верхней части роговицы. Значение I-S более 1,2 дптр. может быть признаком кератоконуса [98].

Индекс асимметрии наиболее крутых радиальных осей (SRAX -Skew of Steepest Radial Axes) - угол между самым крутым полумеридианом выше и ниже горизонтальной оси, который вычитается из 180. Значение SRAX более 21° может быть признаком кератоконуса [95, 96, 98].

Индекс KISA% вычисляется на основании данных величины роговичного астигматизма, кератометрии центра роговицы, значений индекса I-S и индекса SRAX. Значения данного индекса от 60% до 100% расцениваются как подозрение на кератоконус, значения более 100% характерны для клинических проявлений кератоконуса [102].

По методу Klyce/Maeda рассчитывается индекс кератоконуса (Keratoconus Index - КС1). Для расчета используются значения 13 -ти индексов. Данный индекс представляет собой совокупность топографических характеристик роговичной поверхности и позволяет в определенной степени судить о наличии кератоконуса. При значении равном 0% признаков кератоконуса нет, при развитии болезни значения индекса возрастают от 1 до 95% [110, 111].

Несмотря на явные преимущества использования видеокератотопографии, существует ряд недостатков, обусловленных тем, что метод основан на принципе диска Плацидо: зона покрытия составляет около 60%, что не позволяет качественно исследовать периферические отделы роговицы, нельзя получить данные о состоянии задней поверхности роговицы [26].

В настоящее время созданы приборы (Orbscan II), принцип работы которых основан на принципе сканирующей щелевой системы и калиброванного видео для измерения толщины роговицы. Orbscan II является комбинированной диагностической системой, где используется сканирующая световая щель и система топографии с использованием диска Плацидо.

Данный метод, получивший название ОРБ-сканирования, позволяет оценить кривизну передней и задней поверхности роговицы, произвести кератометрию и топографическую пахиметрию на всем протяжении роговой оболочки глаза бесконтактным способом. По всей роговице исследуется несколько тысяч точек. Полученная информация анализируется, производится подсчет разницы между отражениями с передней и задней поверхности роговицы и значениями толщины роговой оболочки. Результат

выдается в виде цветовых карт и числовых значений, позволяющих количественно и качественно оценить рефракцию и пахиметрию всей роговицы.

С помощью ОРБ-сканирования были изучены закономерности деформации роговицы при кератоконусе и было отмечено изменение не только передней, но и задней поверхности роговой оболочки.

Ультразвуковая кератопахиметрия позволяет определить толщину в любой точке роговицы по всей поверхности, в том числе в зоне эктазии, с точностью до 10 мкм. Принцип исследования основан на регистрации отраженного от границ раздела сред с различной плотностью ультразвукового сигнала. По данным разных авторов толщина нормальной роговицы колеблется в пределах 520-570мкн в центре и 630-670мкн на периферии [83].

Исследование проводится в 5 точках, но для уточнения локализации вершины кератоконуса и степени истончения роговицы измерения можно проводить в любой точке поверхности [22]. В 50% случаев вершина кератоконуса локализуется в нижне-темпоральном секторе роговицы [84]. В субклинической стадии кератоконуса толщина роговицы может оставаться в пределах значений нормы, но может и уменьшаться как в центре, так и парацентрально в проекции эктазии. По Семеновой А.Л., при начальном кератоконусе у большинства пациентов имеется достоверное увеличение разницы толщины между периферией и центром роговицы [27].

Соотношение между наименьшей толщиной роговицы и средней арифметической четырех измерений толщины роговицы в 2,5мм от центра представляет собой «индекс кератоконуса», предложенный АуйаЬНе Т. В норме индекс не превышает 1,189 [39].

Поскольку встречаются пациенты с тонкими роговицами и пациенты с кератоконусом с толстыми роговицами, ультразвуковая пахиметрия является скорее методом пригодным для мониторинга, чем для постановки диагноза кератоконус [57, 117]. Определение точной локализации точки с

минимальной толщиной роговицы, особенно при исследовании в стандартных точках, также представляет собой трудности без исследования топографии и элевации поверхностей роговицы [45, 59, 101].

Аберрометрия.

Аберрации - это погрешности преломления световых лучей вследствие неодинаковой рефракции в различных участках оптической зоны роговицы, приводящие к нечеткости изображения на сетчатке. Метод аберрометрии позволяет измерить разницу в положении точек на поверхности реального и идеального волнового фронта с учетом или за вычетом дефокуса в пределах зрачка [7]. По разным данным, на долю аберраций роговичной поверхности приходится до 76% от их общего количества.

История изучения аберраций человеческого глаза началась в 80-е годы прошлого века, когда физик из Германии Josef Bille впервые попытался использовать набор микролинз Шека-Платта для измерения профиля роговицы и аберраций глаза.

Классификация аберраций включает в себя аберрации низшего порядка (первого и второго), и высшего порядка: 3 порядка (кома, трефойл), 4 порядка (сферические аберрации) а также хроматические аберрации.

Аберрации первого порядка представляют собой призматические отклонения, аберрации второго порядка (дефокусировки) - миопия, гиперметропия, астигматизм прямых пучков. Аберрации высшего порядка -монохроматические (сферическая аберрация, кома, дисторсия, астигматизм внеосевых пучков) и хроматические. Появление хроматических аберраций связано с тем, что волны красного спектра (длинноволновые) и сине-зеленого спектра (коротковолновые) фокусируются на разном расстоянии от сетчатки [14].

Наиболее важными оптическими аберрациями являются сферическая аберрация, кома и трефойл. Сферическая аберрация возникает при появлении разницы между степенью преломления параллельных лучей на периферии и

вблизи оптической оси. Кома - это сферическая аберрация падающих под углом к оптической оси глаза пучков света. Трефойл возникает при нерегулярности поверхности преломляющей среды на периферии [7].

Характеристики фронта световой волны используются для оценки качества оптической системы: чем меньше аберрации, тем волновой фронт более плоский и тем меньше искажается изображение на сетчатке.

Для количественной оценки оптических аберраций используются полиномы Zernike, образующие пространственное изображение волнового фронта каждого вида аберраций, по которому определяется среднеквадратичное (RMS) значение отклонения от идеального волнового фронта. Волновой фронт делится на составляющие, каждый из которых описывается своим полиномом. Это позволяет вычислять общую деформацию волнового фронта как сумму деформаций каждого компонента. В хорошей оптической системе коэффициенты Zernike близки к нулю [6].

При кератоконусе снижение остроты и качества зрения за счет изменения формы и структуры роговицы напрямую связано с увеличением оптических аберраций. Замечено, что на ранних стадиях кератоконуса уровень аберраций резко увеличивается по сравнению с нормой [7, 16].

Для объективной оценки величины и вида аберраций используются аберрометры различных моделей. В настоящее время широкое применение получил аберрометр (сканирующий щелевой рефрактометр) Nidek OPD-Scan, позволяющий сочетать в одном исследовании кератометрию, рефрактометрию и исследование волнового фронта. В основу его работы положен принцип скиаскопии. Особенность устройства прибора позволяет уменьшить влияние слезной пленки и аккомодационного рефлекса, что существенно повышает достоверность результатов исследования.

Получаемые данные представлены в виде цветной картинки, соответствующей шкале цветов, калиброванной в микрометрах (¡im). Зеленым цветом обозначаются участки с близкими к нулю отклонениями волнового фронта от идеального, цветами синего спектра - с отрицательными

отклонениями, красного спектра - с положительными отклонениями. Также данные могут быть представлены в трехмерном формате, в виде таблиц и графиков.

Для пациентов с кератоконусом характерно увеличение оптической силы центральной части роговицы и увеличение уровня аберраций высшего порядка, в частности комы [16].

Еще большие возможности диагностики демонстрирует сканирующая проекционная кератотопография.

Pentacam (The Pentacam Comprehensive Eye Scanner, Oculus, Inc., Lynnwood, WA) - сканирующий проекционный кератотопограф, или вращающаяся Шеймпфлюг камера, является одним из наиболее современных приборов для исследования переднего отдела глазного яблока.

В основу работы прибора был положен принцип, сформулированный в 1904 году Теодором Шеймпфлюгом (Theodor Scheimpflug), позволяющий получать высококачественное изображение объектов, находящихся под разным углом к фотокамере. В офтальмологии данный принцип нашел применение лишь в 1970х годах.

«Pentacam» поддерживает точку фиксации на вершине роговицы во время исследования, а вращающаяся Шеймпфлюг-камера позволяет получить изображения оптического среза под разными углами от 0 до 180 градусов по отношению к роговице в 25000 точках. В ходе исследования прибор с помощью второй камеры улавливает и компенсирует минимальные отклонения глаза от точки фиксации, что значительно повышает достоверность результатов исследования.

Для сравнения, в ходе работы Orbscan получаются отдельные не связанные друг с другом вертикальные сегменты, из которых в результате складывается изображение. Движение камеры в течение 2,1 секунды сопровождается компенсаторным скачкообразным движением глаза, что

может служить причиной отклонения глаза от точки фиксации и, следовательно, влиять на достоверность результатов исследования [63].

В случае, если оптический центр роговицы смещен относительно геометрической вершины роговицы, при исследовании топографии выявляется асимметрия и картина ложного укручения [41, 112]. Качество и достоверность данных, получаемых с помощью приборов, работа которых основана на дисках Плацидо, напрямую зависит от положения глаза, минимальное отклонение которого во время исследования может привести к получению данных, значительно отличающихся от истинных. Кроме того, исследование с помощью «Pentacam» не так чувствительно к состоянию слезной пленки, как приборы, основанные на дисках Плацидо [91]. При сравнении данных Pentacam с данными Orbscan у пациентов с кератоконусом была отмечена более высокая повторяемость и воспроизводимость результатов в первом случае [112, 126].

Результаты измерения представлены цветными картами, диаграммами и трехмерными изображениями. На основании полученных данных Pentacam выстраивает трехмерную модель переднего сегмента глаза от передней поверхности роговицы до задней поверхности хрусталика. В результате исследования можно получить данные топографии передней и задней поверхности роговицы в виде сагиттальных и тангенциальных карт, данные пахиметрии в любой точке исследования, рефракционную карту, расчет денситометрии, расчет ИОЛ, томографию, можно проанализировать данные высоты и объема передней камеры. Исследование позволяет оценить и сопоставить астигматизм передней и задней поверхности роговицы, определить отклонение от нормальной кривизны. Исследование, проводимое с помощью сканирующего проекционного кератотопографа позволяет оценить степень элевации как передней, так и задней поверхности роговицы, что является очень ценным для диагностики кератоконуса в субклинической стадии [43,45,64, 128].

Для анализа состояния передней и задней поверхности роговицы используются элевационные карты. Они образуется путем наложения полученных данных на «идеальную» сферу (BFS) (совпадающую в большем количестве точек с исследуемой поверхностью), рассчитанную прибором для каждой роговицы. Для практического использования более удобным является расчет BFS для 8мм зоны роговицы, но при необходимости можно выбрать расчет для 12мм зоны. Точки над сферой имеют положительное значение, точки под сферой - отрицательное. При астигматизме центральная часть карты будет более плоской относительно «идеальной» сферы, в случае эктазии будет наблюдаться у кручение.

В современной литературе все больше внимания уделяется задней поверхности роговицы, как более чувствительной при начальных проявлениях кератоконуса. По некоторым данным, у 88% пациентов с установленным диагнозом кератоконус на одном глазу, на другом выявляется элевация задней поверхности [44]. Изменения кривизны задней поверхности могут появиться раньше, чем топографические нарушения передней поверхности [43, 45, 64, 128]. При сравнении пациентов с кератоконусом, субклиническим кератоконусом и группой нормы было выявлено статистически достоверное повышение степени элевации задней поверхности в первом и втором случае. Однако, чувствительность метода для группы пациентов с субклиническим кератоконусом составила лишь 68%, что еще раз подтверждает необходимость проведения комплексной диагностики [51].

По данным Michael W. Belin, MD, в норме разница в степени элевации передней поверхности составляет менее +12цш от «идеальной» сферы (BFS), интервал между +12цт и +15цт считается подозрительным, разница более +15цш - типичная для кератоконуса. Нормальные значения разницы в степени элевации для задней поверхности на 5цш выше, чем для передней поверхности [41].

Топографическая пахиметрия, представленная соответствующей картой, дает наглядное представление об изменении толщины и локализации зоны минимальной толщины роговицы, в том числе по отношению к ее центру. Считается, что в норме расстояние между точкой с минимальной толщиной и вершиной роговицы не должно превышать 0,9 мм [118]. В некоторых случаях карта пахиметрии может быть ранним индикатором эктазии, поскольку начальные признаки конусовидной деформации могут выявляться на ней при отсутствии изменений передней поверхности роговицы [43].

На стандартной карте пахиметрии отображены числовые значения толщины роговицы в пяти стандартных точках (в центре и на 12, 3, 6 и 9 часах в 3 мм от центра), хорошо коррелирующие с данными ультразвуковой пахиметрии [5, 80, 107].

Для оценки изменения толщины роговицы используются такие показатели, как пространственный профиль толщины и процентное увеличение толщины. С их помощью можно увидеть распределение толщины роговицы от точки с минимальной толщиной до периферических отделов, что особенно важно при диагностике пациентов с нормальными тонкими или толстыми роговицами [36, 37].

Пространственный профиль толщины (Corneal thickness spatial profile (CTSP)) представлен в виде графика, начинающегося от точки с минимальной толщиной роговицы, и отображает увеличение толщины в сравнении со среднестатистическими данными пахиметрии. Измерение производится в пределах условных концентрических колец, построенных вокруг точки наименьшей толщины роговицы.

Процентное увеличение толщины (Percentage thickness increase (PTI)) также имеет графическое отображение с началом от точки минимальной толщины. Данный показатель отображает процентное отношение между значениями минимальной толщины роговицы и средними значениями по условным концентрическим кольцам.

По результатам данных исследований определяется индекс тахиметрической прогрессии (РР1Г) (индекс движения) для всех полумеридианов 360 градусов роговицы, начиная от точки с минимальной толщиной роговицы. Чем данный индекс выше, тем роговица становится толще в периферических отделах в сравнении с точкой минимальной толщины [38]. В норме индекс прогрессии находится в диапазоне от 0,8 до 11,2, при наличии эктатических изменений значение превышает 1,2 [118].

При сравнении результатов измерения толщины роговицы с помощью ультразвуковой пахиметрии и сканирующей проекционной кератотопографии была выявлена более высокая повторяемость и воспроизводимость результатов во втором случае [50, 58, 74, 117].

Существует два вида топографических карт роговицы: сагиттальная и тангенциальная. По карте сагиттальной кривизны оценивается симметрия поверхностей. Карта тангенциальной кривизны дает более точное представление о геометрии поверхности роговицы и более точную информацию о локализации вершины конуса [38, 65]. Однако, в современной литературе все чаще встречаются мнения, что топографические карты не так точны в определении локализации конуса, как элевационные карты [45].

Получение идеальной топографической карты предполагает наличие «идеальных» условий: прохождение зрительной линии через вершину роговицы и совпадение вершины роговицы с ее центром, что не всегда соответствует действительности. По данным авторов, приблизительно у 1017% пациентов, направленных на кераторефракционную хирургию, выявляется смещение вершины передней поверхности роговицы (синдром смещенной вершины) [44, 112]. Асимметричные паттерны кератотопограмм, получаемые в этом случае, приводят к подозрению на кератоконус. Однако, у данной группы пациентов определяется нормальная элевация задней поверхности роговицы, что позволяет опровергнуть диагноз и получить хорошие результаты в результате лазерной коррекции зрения.

В таких случаях, как деформация роговицы в результате ношения контактных линз и эпителиальная дистрофия, также возможно выявление эктазии на топографических картах, что связано с изменением поверхности роговицы, но не с наличием кератоконуса [38]. Отмечено, что при ориентации преимущественно на топографическую картину, кератоконус зачастую принимается за краевую пеллюцидную дегенерацию [43].

Одним из приложений является программа Holladay Report, предложенная Jack Т. Holladay, строится на основании использования торического эллипсоида вместо «идеальной» сферы, так как по мнению автора форма эллипсоида больше соответствует форме нормальной роговицы [64]. Данное изменение делает исследование более чувствительным и удобным для интерпретации результатов обследования глаз с астигматизмом.

Программа включает в себя пять цветных карт и числовое поле. На цветных картах представлены данные о преломляющей силе роговицы, тангенциальной кривизне, элевации передней поверхности, элевации задней поверхности.

Одной из карт Holladay Report является relative pachimetry (сравнительная/относительная пахиметрия). На данной карте отображается отклонение толщины роговицы в любой точке от толщины нормальной роговицы, рассчитанной на основании базы пациентов, состоящей более чем из 1000 нормальных роговиц. В норме отклонение от нормы не должно превышать -3,0% [65]. Отклонение на 10 цт и более в любой зоне позволяет заподозрить кератоконус [119].

По мнению Holladay J.T., элевация задней поверхности роговицы над торическим эллипсоидом не должна превышать 15 jj.m [65].

Программа Belin-Ambro sio enhanced ectasia основана на использовании «идеальной сферы», но меняется принцип ее расчета. Для определения области эктазии передней и задней поверхности из расчета BFS исключается 3,5 мм зона вокруг точки с минимальной толщиной роговицы, т.е. зона с увеличенной кривизной роговицы. В этом случае «идеальная»

сфера более плоская, что делает область эктазии более выраженной. Разница между стандартной и «усиленной» BFS отображается в виде изменения степени элевации [37, 38]. По этому же принципу производится расчет для отображаемых графиков пространственного профиля толщины и процентного увеличения толщины с определением индекса пахиметрической прогрессии. Показатель смещения относительно геометрического центра роговицы точки минимальной толщины (DT) не должен превышать 1,1 мм [38, 118].

Для обнаружения кератоконуса программой предусмотрены различные индексы, описывающие переднюю поверхность роговицы [35, 62]. ISV (Index of Surface Variance - Индекс отклонения поверхности) -отклонение кривизны от средних значений.

IVA (Index of Vertical Asymmetry - Индекс вертикальной асимметрии) -

значение симметрии кривизны над и под горизонтальной осью.

Kl (Keratoconus Index) - повышается при вероятности кератоконуса.

CKI (Center Keratoconus Index) - повышается при вероятности центрального

кератоконуса.

IHA (Index of Height Asymmetry - Индекс асимметрии вершины/Коэффициент вертикальной асимметрии) - оценка симметрии относительно горизонтальной оси.

IHD (Index of Height Decentration - Индекс смещения вершины относительно центра/Коэффициент смещения центра высоты) - Рассчитывается по результатам анализа Фурье, отображает уровень вертикального смещения. RMin (Minimum Sagittal Curvature - Минимальная сагиттальная кривизна/ Минимальный радиус).

ABR (Aberration Coefficient - Коэффициент аберрации) - Вычисляется на основе Zernike анализа.

Полученные в ходе исследования значения показателей сравниваются со средними значениями и соответствующими среднеквадратическими отклонениями здоровых людей. В случае, если результат выходит за рамки

нормальных значений, индекс подсвечивается желтым цветом. Если выявляются патологические значения, индекс подсвечивается красным цветом.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) является еще одним бесконтактным методом диагностики переднего отрезка глаза. Принцип исследования основан на регистрации оптической отражательной способности биологических структур с помощью излучения инфракрасного диапазона (1300 нм) [106, 114].

Прибор обладает высокой разрешающей способностью до 8,0-10,0 микрон и позволяет получить четкое изображение аксиального среза переднего отрезка глаза. На основании полученных данных прибор строит карту пахиметрии роговицы, на которой отображаются данные о максимальной, минимальной и средней толщине. При обследовании пациента в динамике можно использовать карту отличия между пахиметрическими данными, полученными в разный промежуток времени. Также можно произвести измерение толщины любых слоев роговицы в любой точке. Прибор рассчитывает отклонение показателей пахиметрии от нормы и представляет эти данные в виде карты относительной пахиметрии. По данным исследователей, наблюдается высокая корреляция между данными ультразвуковой пахиметрии и оптической когерентной кератопахиметрии [8, 58, 80].

1.5. Функциональные методы исследования.

Для оценки качества зрения используются функциональные методы исследования, к которым относится исследование пространственно-контрастной чувствительности и определение зрительной работоспособности.

Для оценки функционального состояния центрального зрения используется метод оценки пространственно-контрастной чувствительности (визоконтрастометрия) с помощью компьютерной программы «Зебра». Исследование проводится в широком диапазоне пространственных частот и уровней контрастности. Задачей испытуемого является определение расположения решеток разного контраста (от минимального до максимального), являющихся стимулами. Компьютер фиксирует пороговую контрастную чувствительность (момент, когда пациент перестает различать решетки на экране). В результате исследования пороговые значения частотно-контрастного восприятия выводятся на экран в виде кривой, на которой уровень контрастной чувствительности определяется в децибелах [33].

Было выявлено, что у пациентов с миопией слабой и средней степени уровень контрастной чувствительности к ахроматическим решеткам близок к норме. У пациентов с миопией высокой степени и смешанным астигматизмом уровень контрастной чувствительности к ахроматическим решеткам снижен в диапазоне высоких пространственных частот, что может быть обусловлено оптическими аберрациями, применением очковой коррекции, аберрациями от очковых линз [34].

У пациентов с кератоконусом выявляется снижение значений показателей на всех частотах при увеличении стадии кератоконуса, причем разница между значениями показателей на одноименных частотах в разных стадиях кератоконуса является статистически высокозначимой [10].

Другой метод оценки функционального состояния - определение зрительной работоспособности (зрительной продуктивности) с использованием корректурных таблиц Вестона в модификации Тагаевой Н.И. Исследуемый должен максимально быстро выбрать и зачеркнуть определенный оптотип из случайного набора оптотипов. Результат исследования рассчитывается по по формуле Вестона. Данное исследование позволяет оценить зрительное утомление, появляющееся в ответ на работу

аккомодации, конвергенции и концентрацию внимания в работе с мелкими объектами.

Функциональные методы позволяют оценить степень снижения качества зрения и зрительной продуктивности в зависимости от тяжести патологического процесса, а также являются дополнительными информативными тестами для оценки эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий (контактная коррекция, различные методы хирургического лечения).

1.6. Конфокальная микроскопия роговицы.

Метод конфокальной микроскопии является неинвазивным прижизненным способом исследования роговицы, позволяющим детально исследовать состояние всех слоев роговицы на клеточном и микроструктурном уровне. В настоящее время изучение структурных изменений роговицы возможно с помощью конфокального микроскопа «Сопй)8сап-4» фирмы №с!ек (Япония). Прибор позволяет сканировать слои толщиной 5 мкм.

Морфологические нарушения при кератоконусе изучены и достаточно подробно описаны. В развитых стадиях заболевания изменения характерны и в большинстве случаев их интерпретация не вызывает затруднений [4].

Наибольшие изменения при конфокальной микроскопии выявляются в зоне эктазии [17].

Типичными изменениями являются эпителиопатия с увеличением десквамации клеток поверхностного эпителия, их деформацией, нарушением адгезии с подлежащими слоями. Выявляются дефекты поверхностного базального слоя эпителия [54, 67, 123]. Отмечается появление высокорефлектирующих зон, свидетельствующих о нарушении прозрачности.

В строме в начальных стадиях характерным является повышение рефлективности передних слоев стромы, увеличение количества активированных кератоцитов, возможно изменение их формы и ориентации. При прогрессировании кератоконуса в строме появляются микрострии в задних слоях с их постепенным распространением на среднюю и переднюю строму [88]. Количество кератоцитов, как правило, резко уменьшается, обнаруживаются их дегенеративные изменения [54, 123]. При дальнейшем развитии патологического процесса появляется тенденция к нарушению прозрачности и рубцеванию, наблюдаются процессы гомогенизации [17].

При субклинических стадиях кератоконуса метод конфокальной микроскопии не является достаточно информативным, т.к. при исследовании центральной зоны роговицы можно не обнаружить никаких изменений. В доступной литературе имеются единичные сообщения о результатах конфокальной микроскопии при субклинических стадиях заболевания.

В ряде случаев можно обнаружить вертикальную вытянутость эпителиальных пластов, гиперактивацию стромальных нервов, клеточный полимегализм и полиморфизм в эндотелиальном слое, «складчатость» стромы (наиболее ранний признак, возникающий из-за перераспределения роговичных пластин при прогрессирующем растяжении роговицы) [27].

1.7. Дополнительные методы исследования.

Учитывая трудности диагностики субклинической стадии кератоконуса, для уточнения диагноза в качестве дополнительных методов исследования используют метод кристаллографического анализа слезы. Микроскопический анализ кристаллограмм позволяет выявить расширение периферического пояса кристаллизации более 1/7 радиуса кристаллограммы и наличие переходной зоны между периферическим и центральным поясами кристаллизации. С помощью компьютерного кластерного анализа

кисталлограмм выявляется увеличение длины цепочек пикселей и увеличение перепада световой интенсивности [27].

С этой же целью предпринимаются исследования иммунологических и биохимических показателей сыворотки крови, мочи, внутриглазной жидкости и слезы. При иммунологическом исследовании в слезной жидкости выявляется повышение содержания иммуноглобулинов всех трех классов и цитокина ФНО-а. При биохимическом анализе слезной жидкости выявляется снижение уровня альбумина, глюкозы и цинка, повышение уровня катепсина Э, а 1-антитрипсина, оксипролина, триглицеридов, продуктов ПОЛ, общего железа, трансферрина, меди, активности ферментов ЛДГ и МДГ [11, 26, 79]. По результатам биохимического анализа слезной жидкости также выделяют 4 показателя (КФК, ЛДГ, МДА, СОД), меняющиеся при начальных стадиях кератоконуса более чем у 80% пациентов [27, 28].

1.8. Дифференциальная диагностика кератоконуса.

Краевая пеллюцидная дегенерация (прозрачная краевая дегенерация) - двухстороннее невоспалительное дегенеративное заболевание роговицы, которое требует дифференциальной диагностики с кератоконусом. По мнению ряда авторов является одной из форм кератоконуса [42].

Чаще всего встречается у пациентов мужского пола 20-45 лет. Этиология заболевания до сих пор остается невыясненной.

Для краевой пеллюцидной дегенерации характерна длительно сохраняющаяся высокая центральная острота зрения.

К основным проявлениям заболевания относится наличие зоны истончения роговицы в нижней половине с 5 до 7 часов в виде серповидной полосы, в 1-2 мм от лимба.

Существует характерный для краевой пеллюцидной дегенерации паттерн кератотопограмм «целующиеся птички» или «клешни краба» [69, 70,

85, 113]. В отличие от кератоконуса при биомикроскопии отсутствует кольцо Флейшера и в большинстве случаев линии Фогта.

Большое количество доступных в настоящее время методов исследования позволяет достаточно точно поставить диагноз кератоконус. Однако существуют клинические ситуации, при которых в ранних стадиях заболевания невозможно диагностировать кератоконус, даже при использовании всего арсенала диагностического оборудования.

Актуальность данной проблемы является несомненной, ее решение в будущем будет зависеть от достижений науки в изучении патогенеза заболевания и совершенствования диагностических систем.

ЧАСТЬ И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. Характеристика клинического материала и методов

исследования.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

Исследования проводили на базе ФГБУ «НИИ Глазных Болезней» РАМН в период с 2010 по 2012 годы.

Под наблюдением находилось 183 человека (271 глаз). Из них 80 человек (80 глаз) с подтвержденным диагнозом кератоконус 1-1У стадии на парном глазу, 28 человек (53 глаза) с диагнозом субклинический кератоконус, 45 человек с подозрением на кератоконус (88 глаз), 10 человек с диагнозом субклиническая стадия краевой пеллюцидной дегенерации с установленным диагнозом на парном глазу (10 глаз), 20 человек (40 глаз) клинически здоровых (рис. 1).

• кератоконус 1-1У стадии • подозрение на КК

СКК • пеллюцидная дегенерация

Рис. 1. Распределение пациентов по диагнозам

(в % к итогу).

Возраст пациентов составил от 17 до 57 лет.

В группе пациентов с подтвержденным диагнозом кератоконус на одном глазу количество мужчин составило 62 человека, количество женщин - 18 человек. В группе пациентов с диагнозом субклинический кератоконус количество мужчин составило 10 человек, количество женщин - 18 человек. В группе пациентов с подозрением на кератоконус количество мужчин - 24, количество женщин - 21. В группе пациентов с краевой пеллюцидной дегенерацией 7 мужчин и 3 женщины.

2.2. Методы, использованные в работе для постановки диагноза

кератоконус.

Визометрию проводили с помощью проектора знаков «Reichert» (США) и набора линз. Определялась максимальная корригированная острота зрения, а также проводилась проба с диафрагмой.

Биомикроскопию применяли для оценки состояния роговицы и степени клинических проявлений, характерных для кератоконуса. Исследование проводилось на щелевой лампе фирмы «Reichert» (США).

Офтальмометрию проводили на приборе фирмы «Rodenstock» (Германия). С помощью данного метода исследовали центральную зону роговицы в двух главных меридианах. Искажение меток офтальмометра и изменение их взаиморасположения свидетельствовало о нарушении сферичности роговицы и наличии неправильного астигматизма.

Для проведения компьютерной видеокератотопографии использовали компьютерный топограф CT-1000 фирмы «Shin-Nippon» (Япония). Данное исследование позволило получить данные о топографии роговицы в пределах центральной оптической зоны по всем меридианам, оценить вид паттерна. Программное обеспечение прибора позволило определить величину индексов I-S, SRAX и KISA%, значения которых отражают нарушение регулярности роговичной поверхности.

Данные объективной аберрометрии были получены с помощью OPD Scan фирмы Nidek (Япония). Принцип работы данного прибора основан на классическом методе скиаскопии. Использование световой щели позволяет уменьшить влияние на результаты исследования аккомодационного рефлекса и состояния слезной пленки. Данные аберрометрии были представлены в виде цветных видеокарт: рефракционной, карты волнового фронта и карты топографии роговицы. С помощью дополнительной компьютерной программы (OPD station) были получены данные о роговичном компоненте аберраций глаза, что позволило проанализировать их структуру и величину по отношению к волновому фронту глаза. Анализ аберраций проводился с использованием показателя среднеквадратичного отклонения волнового фронта пациента от идеального в плоскости волнового фронта (RMS - Root Mean Square). Исследование основывалось на таких показателях как суммарные аберрации низших и высших порядков, суммарные аберрации высших порядков, аберрации высших порядков: кома, трефойл и сферическая.

Сканирующую проекционную кератотопографию проводили на системе «Pentacam» (The Pentacam Comprehensive Eye Scanner, Oculus, Inc., Lynnwood, WA). Результаты исследования были представлены цветными картами, диаграммами и трехмерными изображениями. Прибор позволил получить данные о топографии передней и задней поверхности роговицы, оценить ряд параметров переднего отрезка глаза на основании предлагаемых программой индексов. Возможности диагностической системы также обеспечили получение данных о степени элевации передней и задней поверхности роговицы, толщине роговицы (рис. 2).

Рис. 2. Общий вид данных пациента, полученных с помощью сканирующего проекционного кератотопографа «Pentacam».

Ультразвуковую кератопахиметрию проводили на пахиметре фирмы «Humphrey instruments, inc. Carl Zeiss Group» (США). Метод применялся для определения толщины роговицы по пяти точкам (центр роговицы и парацентрально на 12, 3, 6 и 9 часах) в 3 мм от центра, а также для выявления локализации зон роговицы с минимальной толщиной. На основании этих данных определены средние значения толщины роговицы в субклинической стадии кератоконуса.

Данные оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (ОКТ) получали с помощью когерентного томографа «Visante» (Carl Zeiss Méditée, Германия). Высокая разрешающая способность прибора (до 8,0-10,0 микрон) позволила получить четкий аксиальный срез переднего отрезка глаза. Результаты исследования были представлены в виде цветных карт пахиметрии роговицы, на которых были отображены данные о максимальной, минимальной и средней толщине. Для удобства сравнения результатов с другими методами исследования были использованы показатели толщины в пяти точках (центр роговицы, парацентрально в секторе 2-5 мм на 12, 3, 6 и 9 часах), а также в точке минимальной толщины.

На основании этих данных проведен сравнительный анализ трех основных методов исследования толщины роговицы: ультразвуковой кератопахиметрии, сканирующей проекционной кератотопографии («Реп1асат») и оптической когерентной томографии. Кроме того, прибор рассчитывает отклонение показателей пахиметрии от нормы и представляет эти данные в виде карт относительной пахиметрии, что мы использовали для сравнительного анализа с результатами исследования на сканирующем проекционном кератотопографе («Рег^асат») (рис. 3).

щ аоудмсво рдотчетрудасжг оо сзм Укате ОСТ

| 1Шс МвктвкШШМ ШСЯЧ «чИгВЮ-цсдатм«ыпс

Умогисш імкпканшшмм

Рис. 3. Пример карт пахиметрии пациента, полученных с помощью оптического когерентного томографа переднего отрезка глаза «Visante».

Конфокальную микроскопию проводили с помощью конфокального микроскопа «Сопй)8сап-4» фирмы №с!ек (Япония). Благодаря высокой разрешающей способности прибора (позволяет сканировать слои толщиной 5 мкм) были получены снимки роговицы пациентов на микроструктурном уровне, что позволило оценить степень морфологических изменений.

Исследование проводили в центральной зоне и парацентрально в зоне формирующейся эктазии, ориентируясь на данные компьютерной ВКГ. В качестве иммерсионной жидкости между роговицей и объективом линзы использовали гель «Видисик» (фирма ВашИ & ЬотЬ) (рис. 4).

Рис. 4. Методика проведения конфокальной микроскопии.

Данные визоконтрастометрии получали с использованием компьютерной программы «Зебра». Исследование проводили в мезопических условиях адаптации при расстоянии наблюдения 2,4м. Задачей испытуемого являлось определение расположения вертикальных решеток разного контраста (от 0,2% до 100%) и пространственной частоты (0,5-22 цикл/град), являющихся стимулами. В результате исследования пороговые значения частотно-контрастного восприятия отображались в виде кривой, на которой уровень контрастной чувствительности определялся в децибелах.

Статистический анализ проводился с использованием стандартного пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010, а также SPSS 16.0.

Средние значения (М) определялись для нормально распределенных данных статистической выборки.

Среднеквадратичное отклонение (о) рассчитывалось для оценки дисперсии, характеризующей степень различия каждого значения от среднего.

Оценка достоверности результатов исследования проводилась с использованием доверительных интервалов (95 % ДИ), ошибок репрезентативности (т) и критерия Стьюдента О). 95% ДИ (доверительный интервал) показывает границы, в которых с вероятностью 95 % находится значение признака в генеральной совокупности, т.е. среди всех пациентов.

Оценка взаимосвязей между показателями проводилась с помощью метода корреляции Пирсона (Р).

ЧАСТЬ III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Рогова, Алиса Ярославовна

выводы.

1. Впервые на достаточном клиническом материале (183 человека, 271 глаз) проведен детальный анализ результатов современных методов исследования (компьютерной видеокератотопографии, сканирующей проекционной кератотопографии, оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, конфокальной микроскопии, объективной аберрометрии, визоконтрастометрии) для диагностики кератоконуса в субклинической стадии. Оценена информативность каждого из указанных методов и определены наиболее значимые показатели.

2. Анализ данных компьютерной видеокератотопографии позволил выделить основные виды и частоту встречаемости паттернов, характерных для субклинической стадии кератоконуса (локальный участок укручения роговицы ниже центра в 35,92% случаев, роговичный астигматизм с асимметрией по отношению к горизонтальной и вертикальной оси и укручением в нижней половине в 12,31% и 21,54% соответственно, в 10,77% случаев выявлена топографическая картина по типу краевой пеллюцидной дегенерации), другие виды паттернов определены как нетипичные.

При этом в 78,46% случаев выявляется изменение хотя бы одного из индексов кератоконуса. Индекс БЯАХ является наиболее чувствительным к нарушению регулярности роговичной поверхности. Для локального участка укручения в нижней половине роговицы или в нижнем сегменте «песочных часов» наиболее характерным является увеличение значений 1-8 индекса.

3. Проанализирована информативность данных, полученных при использовании сканирующей проекционной кератотопографии («Реп1асат»).

- При субклинической стадии кератоконуса выявлено статистически достоверное увеличение средних значений элевации передней и задней поверхности на 39,56% и 29,42 % соответственно (р< 0,01) с высокой корреляцией (коэффициент корреляции > 0,7). При субклинической стадии кератоконуса выявлена большая частота превышения нормальных значений элевации задней поверхности роговицы. При других видах дистрофий роговицы была выявлена большая частота превышения нормальных значений элевации передней поверхности роговицы по сравнению с группой с субклиническим кератоконусом.

- Отмечено статистически достоверное (р<0,01) увеличение индекса тахиметрической прогрессии в 15,48% случаев и отклонение значений относительной пахиметрии в центре роговицы и в зоне максимального отклонения по сравнению с группой нормы на 154,82% и 61,54% соответственно.

- Определена наибольшая чувствительность индекса смещения вершины относительно центра (IHD) - 42,55%, индекса вертикальной асимметрии (IVA) - 25,53%, а также индекса кератоконуса (KI) - 19,2%.

4. При сравнении показателей ультразвуковой кератопахиметрии и данных топографической пахиметрии, полученных с помощью оптического когерентного томографа переднего отрезка глаза (ОКТ) и сканирующего проекционного кератотопографа («Pentacam»), выявлена высокая корреляция значений (коэффициент корреляции >0,7, >0,9). Значения минимальной толщины роговицы и ее толщины в центре были ниже данных ультразвуковой пахиметрии по данным ОКТ на 5% и 4,7%, по данным «Pentacam» на 2,2% и 3,5% соответственно.

5. Анализ данных объективной аберрометрии позволил оценить особенности волнового фронта глаза и роговицы при субклинической стадии кератоконуса. Выявлена четкая тенденция к повышению величины оптических аберраций волнового фронта глаза: суммарных на 11,64%, высших порядков на 21,43%, кома на 41,67%, трефойл на 48%, сферических аберраций на 16,67%. Уровень суммарных аберраций волнового фронта роговицы превышал их значения от средних значений в группе здоровых лиц на 98,51% (р<0,01), высших порядков на 84,57%), аберрации типа кома на 154,24%), сферических аберраций на 93,1% (р<0,05).

6. При анализе результатов визоконтрастометрии в группе пациентов с субклиническим кератоконусом выявлено статистически достоверное снижение средних значений показателей по сравнению с группой нормы в диапазоне средних и высоких частот на 5,38% и 25,85% соответственно СР

7. С помощью конфокальной микроскопии роговицы изучены особенности морфологической картины роговицы, определены признаки структурных нарушений во всех слоях, встречающиеся в субклинической стадии кератоконуса. Отклонения от нормальной морфологической картины (начальные признаки эпителиопатии, образование лакун и ячеистых структур в строме роговицы, вертикальная ориентация ядер кератоцитов, иглообразные образования в задней строме, увеличение эффекта светоотражения в области десцеметовой мембраны) выявлены в 71,2 % случаев.

8. Определен алгоритм обследования при диагностике кератоконуса в субклинической стадии с учетом максимальной информативности методов исследования. Диагноз базируется на определении наиболее типичных топографических паттернов с учетом изменений значений индексов кератоконуса, значений показателей передней и задней элевации, относительной пахиметрии. Дополнительным уточняющим методом является конфокальная микроскопия. Результаты комплексного обследования позволяют провести дифференциальный диагноз с другими видами эктазий роговицы.

Практические рекомендации.

1. Для точной диагностики кератоконуса на ранней субклинической стадии необходимо использовать комплекс современных информативных методов, включающих исследование топографии передней и задней поверхностей роговицы, топографической пахиметрии, конфокальной микроскопии, объективной аберрометрии, визоконтрастометрии.

2. Алгоритм обследования пациента:

2.1. базовый метод - компьютерная видеокератотопография, при ее недостаточной информативности необходим следующий этап.

2.2. сканирующая проекционная кератотопография («Реп1асат») для получения и оценки данных величины элевации передней и задней поверхностей роговицы, степени изменения индексов, толщины роговицы.

2.3. в качестве дополнительного уточняющего метода целесообразно использование метода конфокальной микроскопии, позволяющего дифференцировать кератоконус и другие виды дистрофий роговицы.

2.4. методы объективной аберрометрии и визоконтрастометрии являются также дополнительными и уточняющими, позволяющими оценить степень оптических нарушений и их влияние на разрешающую способность глаза.

Оптические нарушения при отсутствии клинических проявлений заболевания являются косвенным признаком нарушения регулярности поверхности роговицы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Основные диагностические критерии роговичных эктазий // Сборник научных трудов X Всероссийской школы офтальмолога. - М. 2011.-С. 189-196.

2. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Топографические признаки субклинической стадии кератоконуса // Сборник научных трудов VIII офтальмологической конференции «Рефракция - 2011. Перспективы». -Самара, 2011г. - С. 99101.

3. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Возможности компьютерной кератотопографии в диагностике роговичных эктазий // Сборник научных трудов XI Всероссийской школы офтальмолога. - М. 2012. - С. 295-298.

4. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Алгоритм диагностики субклинической стадии эктазий роговицы //Сборник научных трудов XI Всероссийской школы офтальмолога. - М. 2012. - С. 299-303.

5. Егорова Г.Б., Рогова А.Я., Митичкина Т.С. Диагностические возможности конфокальной микроскопии при субклинической стадии эктазий роговицы // Вестник офтальмологии. - 2012.- №6. - С. 25-29.

6. Егорова Г.Б., Рогова А.Я. Кератоконус. Методы диагностики и мониторинга // Вестник офтальмологии. - 2013.- №1. - С. 61-66.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Рогова, Алиса Ярославовна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Абугова Т.Д. Кератоконус // Глаз,- 1998,- №3.- С. 12-14.

2. Абугова Т.Д. Клиническая классификация первичного кератоконуса // Современная оптометрия,- 2010.- №5.- С. 17-20.

3. Аветисов С.Э., Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Диагностика кератоконуса // Глаз,- 1999,-№1,- С.12-15.

4. Аветисов С.Э., Егорова Г.Б., Федоров A.A., Бобровских Н.В. Конфокальная микроскопия роговицы. Сообщение 2. Морфологические изменения при кератоконусе // Вест, офтальмол. - 2008.- №3.- С.6-10.

5. Аветисов С.Э., Бородина Н.В., Кобзова М.В., Мусаева Г.М. Современные подходы к оценке анатомо-функционального состояния роговицы // Вест, офтальмол. - 2010.- №4.- С.59-63.

6. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия,- СПб.- 2002.- С. 151-192.

7. Балашевич Л.И., Качанов А.Б. Клиническая корнеотопография и аберрометрия. М., 2008.

8. Балашевич Л.И., Качанов А.Б., Ефимов O.A., Никулин С.А. Оптическая когерентная томография роговицы в планировании и оценке результатов операции ЛАЗИК // Офтальмохирургия.- 2009,- №1.- С.4-8.

9. Бибиков М.М., Бибикова Г.М., Хабибуллин А.Ф. «Кросслинкинг» роговичного коллагена в лечении кератоконуса // Вест, офтальмол. - 2011,-№5,- С.21-25.

Ю.Бобровских Н.В. Оптические аберрации при кератоконусе и изучение возможностей их компенсации: Дисс... канд. мед. наук. - М.- 2009.- С. 123.

П.Горскова E.H. Клиника, патогенетические варианты течения, диагностика и роль медикаментозных средств в лечении кератоконуса: Автореф. дисс... д-ра мед. наук. - М,- 1998.- С.37.

12.Дмитриева А.Н., Туровский С.Ю. Первый опыт применения методики кросслинкинг роговичного коллагена при некоторых дистрофиях роговицы // Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием V Российский общенациональный офтальмологический форум. - М. 2012. - Т.1. - С. 165-167.

13.Дрожжина Г.И., Гайдамака Т.Б., Ивановская Е.А., Гербали О.И. Динамика изменений структуры патологии роговицы, показанной для кератопластики в период с 1987 по 1996 годы /Юфтальмол. журн. - 1998. - №4. - С.281-286.

14.Егорова Г.Б., Бородина Н.В., Бубнова И.А. Аберрации человеческого глаза, способы их измерения и коррекции (обзор литературы) // Русский Медицинский Журнал. Клин, офтальмол.- 2003,- №4,- С. 174-176.

15.Егорова Г.Б. Оптимизация контактной коррекции первичных и вторичных аметропий: Дисс... д-ра мед. наук.- М. - 2005,- С.214.

16.Егорова Г.Б., Бобровских Н.В., Савочкина O.A. Возможности компенсации оптических аберраций при кератоконусе с помощью жестких газопроницаемых контактных линз // Вест, офтальмол. - 2010.- №1.- С.42-46.

17.Егорова Г.Б., Федоров A.A., Бобровских Н.В., Савочкина O.A. Исследование морфологических изменений роговицы и интенсивность светорассеяния при кератоконусе // Вест, офтальмол. - 2010.- №4,- С. 16-20.

18.Кандаян М.А., Егиазарян A.B. К вопросу о заболеваемости кератоконусом и инвалидизации вследствие его среди подростково-призывной молодежи республики Армении // Вест, офтальмол. - 2001.- №3,- С.42-43.

19.Карапетян Д.Г. Структура, климатогеографическая характеристика и реабилитация боьных кератоконусом в Армении: Дисс... канд. мед. наук. -Тбилиси, 1992. - 79с.

20.Каспаров A.A., Каспарова Е.А. Принципы эксимерлазерного и хирургического лечения кератоконуса // Рефракционная хирургия и офтальмология.- 2002,- Т. 2, №3,- С. 21-24.

21.Каспарова Е.А. Патогенетически ориентированное лечение начального кератоконуса комбинированным методом эксимерлазерной хирургии (комбинация фоторефракционной и фототерапевтической кератоэктомии) // Вест, офтальмол. - 202.- №5,- С.21-25.

22.Каспарова Е.А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса: Дисс... д-ра мед. наук. - М. - 2003. - С.201.

23.Киваев A.A., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения// 2000.

24.Марджанян Н.С. Контактная коррекция при кератоконусе: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - М.- 1974. - С. 19.

25.Нероев В.В., Ханджян А.Т., Зайцева О.В., Манукян И.В. Современные возможности прогнозирования послеоперационных осложнений и точного измерения ВГД у пациентов, оперированных методом ЛАСИК // Рефракционная хирургия и офтальмология - 2006 - № 1- С. 5-9.

26.Севостьянов E.H. Кератоконус: Клиника, иммунопатол. особенности, реабилитация: Дисс... канд. мед. наук.- Челябинск. - 1996. - С. 128.

27. Семенова A.JI. Клинико-лабораторная диагностика ранних стадий кератоконуса: Автореф. дисс... канд. мед. наук. - М,- 2009.- С.23.

28.Слепова О.С., Мороз З.И., Шилкин Г.А., Колединцев М.Н., Легких Л.С., Семенова А.Л. Диагностические возможности иммунологического и биохимического анализа слезной жидкости в комплексе с клинико-функциональными методами исследования при кератоконусе.// Офтальмохирургия,- 2008,- №4,- С.4-8.

29.Слонимский А.Ю. Тактика ведения больных при остром кератоконусе // Клин, офтальмол. - 2004. - Т. 5, № 2. - С.75-77.

30.Слонимский А.Ю., Слонимский Ю.Б. Современные подходы к ведению пациентов с кератоконусом // Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием V Российский общенациональный офтальмологический форум. - М. 2012. - Т. 1. - С. 199203.

31.Слонимский Ю.Б. Кератоконус. Рефракционная микрохирургия и некоторые аспекты реабилитации больных: автореф. дис. д-ра мед. наук / Моск. НИИ глаз, болезней им. Гельмгольца. - М, 1993. - 38с.

32.Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Классификация кератоконуса. IX съезд офтальмологов России, 2010.

33.Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии // М, 2004. С 48-51, 62-67.

34.Эскина Э.Н., Шамшинова A.M., Белозеров А.Е. Контрастная чувствительность при различных аномалиях рефракции до и после фоторефракционной кератэктомии // РМЖ. Клиническая офтальмология. -2001. - Том.2, №2. - С. 75-79.

35. Agarwal Am., Agarwal At., Jacob S. Refractive Surgery (2nd edition).-Jaypee Brothers Medical Publishers, 2009.

36.Ambrosio R.Jr, Alonso R.S., Luz A., Coca Velarde L.G. Corneal-thickness spatial profile and corneal-volume distribution: tomographic indices to detect keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg.- 2006. - Vol.32. -P. 1851-1859.

37.Ambrosio R.Jr. Enhancing Ectasia Screening // Cataract & Refractive Surg. Today Europe.- November/December 2009.- P. 1-3.

38.Ambrosio R. et al. Evaluation of Corneal Shape and Biomechanics Before LASIK // International Ophthalmology Clinics.- 2011.- Vol. 51, N 2,- P. 11-39.

39.Avitabile Т., Marano F., Uva M.G., Reibaldi A. Evaluation of central and peripheral thickness with ultrasound biomicroscopy in normal and keratoconic eyes // Cornea.- 1997,- Vol. 16, N6.- P. 639-644.

40.Bamashmus M., Saleh M.F., Abdulrahman M., Al-Kershy N. Reasons for not performing LASIK in refractive surgery candidates in Yemen // Eur. J. Ophthalmol. - 2010. - Vol. 20,- N5. - P. 858-864.

41.Belin M.W. Keratoconus and Preoperative Screening // Insert to Cataract & Refractive Surgery Today.- January 2005.- P. 4-7.

42.Belin M.W. Topography and Scheimpflug Imaging Pearls for refractive surgery screening and keratoconus detection // Insert to Cataract & Refractive Surgery Today.- January 2006.- P. 48-50.

43.Belin M.W. Reading the Pentacam's Maps // Insert to Cataract & Refractive Surgery Today.- January 2007.- P. 16-18.

44.Belin M.W., Khachikian S.S. An introduction to understanding elevation-based topography: how elevation data are displayed - a review // Clinical and Experimental Ophthalmology.- 2009,- Vol. 37.- P. 14-29.

45.Belin M.W. Applications of Anterior Segment Tomography in Corneal Surgery // Highlights of Ophthalmology Journal.- 2010.- Vol.38, N2,- P.15-20.

46.Bogan S.J., Waring G.O. 3rd, Ibrahim O., at al. Classifcation of normal corneal topography based on computer-assisted videoceratography // Arch. Ophtalmol.-1990,- Vol. 108,- P. 945-949.

47.Bourne W.M., Michels V.V. Keratoconus in one identical twin // Cornea. -1982.-Vol.1, N11. -P.35-37.

48.Comaish I.F., Lawless M.A. Progressive post-LASIK keratectasia: biomechanical instability or chronic disease process? // J. Cataract Refract. Surg.- 2002,- Vol. 28, N12.- P. 2206-2213.

49.Corbett M.C., Rosen E.S., O'Brart D.P.S. Corneal topography: Principles and applications. BMJ Books, 1999.- P. 230.

50.De Sanctis U., Missolungi A., Mutani B., et. al. Reproducibility and repeatability of central corneal thickness measurement in ceratoconus using the rotating Scheimpflug camera and ultrasound pachymetry // Am. J. Ophthalmology. - 2007. - Vol. 144, N5,- P. 712-718.

51.De Sanctis U., Loiacono C., Richiardi L., et al. Sensitivity and Specificity of Posterior Corneal Elevation Measured by Pentacam in Discriminating Keratoconus/Subclinical Keratoconus // Ophthalmology. - 2008. - Vol. 115, N9. -P. 1534-1539.

52.Driver P.J., Reed J.W., Davis R.M. Familial cases of keratoconus assosiated with posterior polimorphos dystrophy // Am. J. Ophthalmol.- 1994.- Vol.118, N2.- P.256-257.

53.Duke-Elder S. Keratoconus // System of Ophthalmology / Henry Kimpton. -London, 1965. - Vol.8, pt.2. - P.964-976.

54.Efron N., Hollingsworth J.G. New perspectives on keratoconus as revealed by corneal confocal microscopy // Clin. Exp. Optom. - 2008. - Vol. 91. - N1. -P.34-55.

55.El Hage S.G. A computerized corneal topographer for use in refractive surgery // Refract. Corneal Surg.- 1989. - Vol.5. -P.418-424.

56.Espandar L., Meyer J. Keratoconus: Overview and Update on Treatment // Middle East Afr. J. Ophthalmol.- 2010,- Vol.17.- N1.- P. 15-20.

57.Fontes B.M., Ambrosio R.Jr., Coca Velarde G., Nose W. Corneal biomechanical evaluation in healthy thin corneas compared with matched keratoconus cases // Arq. Bras. Oftalmol.- 2011.- Vol.74, N1.- P. 13-16.

58.Gerwal D.S., Barr G.S., Gerwal S.P. Assessment of central corneal thickness in normal, keratoconus, and post-laser in situ keratomileusis eyes using Scheimpflug imaging, spectral domain optical coherence tomography, and ultrasound pachymetry // J. Cataract. Refract. Surg.- 2010. - Vol. 36.- N6.- P. 954-964.

59.Gromacki S.J., Barr J.T. Central and peripheral corneal thickness in keratoconus and normal patient groups // Optom. Vis. Sci. - 1994,- Vol.71, N7. -P.437-441.

60.Hallerman W., Wilson E. Genetic aspect of keratoconus // Klin. Mbl. Augenheilk.- 1974.-Vol. 170, N6,-P.906-908.

61.Hannush S.B., Crawford S.L., Waring G.O. et al. Reproducibility of normal corneal power measurements with a keratometer, photokeratoscope, and video imaging system // Arch. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 108. - P. 539-544.

62.Hashemi H., Mehravaran S. Day to day clinically relevant corneal elevation, thickness, and curvature parameters using the orbscan II scanning slit

topographer and the pentacam scheimpflug imaging device // Middle East Afr. J. Ophthalmol.- 2010,- Vol. 17. - Iss.l.- P. 44-55.

63.Holladay J.T. IOL Calculation After Refractive Surgery // Supplement to Cataract & Refractive Surgery Today, January 2005, P. 1-4.

64.Holladay J.T. Using the Holladay Report on the Oculus Pentacam // Insert to Cataract & Refractive Surgery Today.- January 2007.- P. 18-21.

65.Holladay J.T. Detecting Forme Fruste Keratoconus With the Pentacam // Suppl. to Cataract & Refractive Surgery Today.- January/February 2008.- P.11-12.

66.Holland D.R., Maeda N., Hannush S.B., et al. Unilateral keratoconus. Incidence and quantitative topographic analysis // Ophthalmology - 1997 - Vol. 104, N9-P. 1409-1413.

67.Hollingsworth J.G., Efron N., Tullo A.B. In vivo corneal confocal microscopy in keratoconus // Ophthalmic. Physiol. Opt. - 2005. - Vol.25, N3. - P.254-260.

68.Hurmeric V., Sahin A., Ozge G., Bayer A. The relationship between corneal biomechanical properties and confocal microscopy findings in normal and keratoconic eyes // Cornea.- 2010,- Vol.29.- N6.- P.641-649.

69.Jinabhai A., Radhakrishnan H., O'Donnell C. Pellucid corneal marginal degeneration // Cont. Lens Anterior Eye.- 2011,- Vol.34.- N2,- P.56-63.

70.Karabatsas C.H., Cook S.D. Topograhic analysis in pellucid marginal degeneration and keratoglobus // Eye.- 1996.-Vol. 10.- P.451-455.

71.Kawara T. Corneal topography using moire contour fringes // Appl. Optics. -1979,-Vol.18. -P.3675-3678.

72.Kennedy R.H., Bourne W.M., Dyer I.A. A48-year clinial and epidemiologic study of keratoconus // Amer. J. Ophthalmol.- 1986,- Vol.101, N3,- P.267-273.

73.Kuyama H., Sasamoto K., Maruyama S., Itoi M. A new photokeratometer for contact lens in clinic // J. Jpn. Contact Lens Soc. - 1979,- Vol.21, N3,- P.80-84.

74.Lacner B., Schmidinger G., Pieh S. et al. Repeatability and reproducibility of central corneal thickness measurement with Pentacam, Orbscan, and ultrasound // Ophthalmol. Vis. Sci. - 2005,- Vol.82, N10. - P.892-899.

75.Langebucher A., Nguyen N.X., Seitz B. Modeling corneal topography with a subdivision scheme in keratoconus // Ophthalmology.- 2001. - Vol.98, N1.- P. 54-59.

76.Lass I.H., Lembach R.G., Park S.B. et al. Clinical management of keratoconus. A multicenter analysis // Ophthalmology.- 1990.- Vol.97, N4. - P.433-445.

77.Lee L.R., Hirst L.W., Readshaw G. Clinical detection of unilateral keratoconus // Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology.- 1995.- Vol. 23.- N 2,- P. 129-133.

78.Lee L.R., Readshaw G., Hirst L.W. Keratoconus: the clinical experience of a Brisbane ophthalmologist // Ophthalmic. Epidemiol.- 1996.- Vol.3, N3.- P. 119125.

79.Lema I., Sobrino T., Duran J.A., Brea D., Diez-Feijoo E. Subclinical keratoconus and inflammatory molecules from tears // The British journal of ophthalmology.- 2009,- Vol. 93,- N6,- P. 820-824.

80. Leung D.Y., Lam D.K., Yeung B.Y., Lam D.S. Comparison between central corneal thickness measurements by ultrasound pachymetry and optical coherence tomography // Clin. Exp. Ophthalmol. - 2006. - Vol. 34. - P. 751 -754.

81.Levy D., Hutchings H., Rouland J.F., et al. Videokeratographic anomalies in familial keratoconus // Ophtalmology.- 2004,- Vol. 111,- P. 867-874.

82.Li X., Rabinovitch Y.S., Rasshed K., Yang H. Longitudinal Study of the normal eyes in unilateral keratoconus patients // Ophthalmology. - 2004. - Vol. 111.-P. 440-446.

83.Liesegang T.A., Weingeist T.A., Grand M.G. et al. External Disease and cornea // Basic and clinical science course 1998-1999. American Academy of Ophthalmology.- 1998.- P.32.

84.Limberger I., Holzer M.R., Entz B.B. Localization of thinnest point of cornea using topographical pachimetry of the Orbscan II system // XXII Congress of the ERCRS, Abstract.- Paris.-2004.

85.Maguire L.J., Klyce S.D., McDonald M.B., Kaufman H.E. Corneal topograhpy of pellucid marginal degeneration // Ophthalmology.- 1987.- Vol. 94.- P. 519524.

86.Maguire L.J., Klyce S.D., Sawelson H. et al. Visual distorsion after myopic keratomileusis. Computer analysis of keratoscope photographs // Ophthalmic Surg. - 1987. - Vol. 18. - P. 352-356.

87.Maguire L.J., Singer D.E., Klyce S.D. Graphic presentation of computer analyzed keratoscope photographs // Arch. Ophthalmol. - 1987. - Vol. 105. - P. 223-230.

88.Mocan M.C., Yilmaz P.T., Irkec M., Orhan M. The significance of Vogt's striae in keratoconus as evaluated by in vivo confocal microscopy // Clin. Experiment. Ophthalmol. - 2008. - Vol. 36, N 4. - P. 329-334.

89.Mocan M.C., Yilmaz P.T., Irkec M., Orhan M. In vivo confocal microscopy for the evaluatin of corneal microstructure in keratoconus // Curr. Eye Res. - 2008. -Vol. 33, N 11. - P. 933-939.

90.Nesburn A.B., Bahri S., Salz J., et al. Keratoconus detected by videokeratography in candidates for photorefractive keratectomy // J. of Refract. Surg.- 1995.- Vol.11, N3.- P. 194-201.

91.Neuhann T.H. Pentacam System's Overview: Understanding its Benefits . // Highlights of Ophthalmology Journal.- 2007,- Vol. 35, N1, 2007.

92.0shika T., Tanabe T., Tomidocoro A., Amano S. Progression of keratoconus assessed by fourier analysis of videokeratography data // Ophthalmology.- 2002. -Vol.109, N2,-P. 339-342.

93.Parker J., Ko W.W., Pavlopoulos G., Wolfe P.J., Rabinowitz Y.S., Feldman S.T. Videokeratography of keratoconus in monozygotic twins // J. Refract. Surg.- 1996,- Vol.12.- N1.- P.180-183.

94.Placido A. Novo instrumento de esploracao da cornea // Periodica d'Ofthalmologica Practica, Lisbon.- 1880.- Vol.5, N1,- P.27-30.

95.Rabinowitz Y.S., Mc Donnel P.J. Computer-assisted corneal topography of keratoconus. // J. Refract. Corneal Surg.- 1989. - Vol.5.-P.400-408.

96.Rabinowitz Y.S., Garbus J., Mc Donnel P.J. Computer-assisted corneal topography in family members of patients with keratoconus // Arch. Ophthalmol. - 1990.-Vol. 108, N3.-P. 365-371.

97.Rabinowitz Y.S., Nesburn A.B., Mc Donnel P.J. Videokeratography of the fellow eye in unilateral keratoconus // Ophthalmology. - 1993. - Vol. 100, N2. -P. 181-186.

98.Rabinowitz Y.S. Videokeratographic indiced to aid in screening for keratoconus // J. Refract. Surg.- 1995. - Vol.11.- P.371-379.

99.Rabinowitz Y.S. Tangential vs sagittal videokeratographs in the "early" detection of keratoconus // Am. J. Ophthalmol. - 1996. - Vol. 122, N6. - P. 887889.

100. Rabinowitz Y.S., Yang H., Brickman Y., et al. Videokeratography database of normal human corneas // Br. J. Ophtalmol.- 1996,- Vol. 80,- P. 610-616.

101. Rabinowitz Y.S., Rasheed K., Yang H., Elashoff J. Accuracy of ultrasonic pahymetry and videokeratography in detecting keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg.- 1998. - Vol. 24, N2.- P.196-201.

102. Rabinowitz Y.S., Rasheed K. KISA% index: a quantitative videokeratography algorithm embodying minimal topographic criteria for diagnosing keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg.- 1999. - Vol.25, N10.-P.1327-1335.

103. Rabinowitz Y.S. Diagnosing keratoconus and patients at risk // J. Cataract. Refract. Surg.- 2007. - May.- P.85-87.

104. Rad A.S., Jabbarvand M., Saifi. N. Progressive keratectasia after laser in situ keratomileusis. // J. Refract. Surg.- 2004,- Vol. 20, N5.- P. 718-722.

105. Rasheed K., Rabinowitz Y.S., Remba M.J. Interobserver and intraobserver reliability of a classification scheme for corneal topographic patterns // Br. J. Ophtalmol.- 1998,-Vol. 82,-P. 1401-1406.

106. Schuman J.S., Puliafito C.A., Fujimoto V.R. Optical coherence tomography of ocular diseases. - New Jersey, 1996. - P. 663-673.

107. Shankar H., Taranath D., Santhirathelagan C.T., Pesudovs K. Anterior segment biometry with the Pentacam: Comprehensive assessment of repeatability of automated measurements // J. Cataract. Refract. Surg.- 2008. -Vol. 34.-P. 103-113.

108. Slade S.G., Springs C., Trattler W.B., Woodhams T. Classifying Keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg.- 2006. - Aug.- P.74-76.

109. Smolek M.K., Klyce S.D. Cinemakeratography using computer morphing // Optom. Vis. Sci. - 1997,- Vol.74, N11. - P.970-975.

110. Smolek M.K., Klyce S.D. Neural network classification of corneal topography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1997,- Vol.38. - P.2290-2299.

111. Smolek M.K., Klyce S.D., Maeda N. Keratoconus and contact lens-indused corneal warpage analysis using the keratomorphic diagram // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1994,- Vol.35, N13. - P.4192-4204.

112. Speaker M.G. True Value in Diagnostics. Applications of the Pentacam in screening candidates for refractive surgery // Supplement to Cataract & Refractive Surgery Today.- February 2008.- P. 7-8, 10.

113. Sridhar M.S., Mahesh S., Bansal A.K., Nutheti R., Rao G.N. Pellucid marginal corneal degeneration // Ophthalmology.- 2004,- Vol. Ill, N6,- P. 1102-1107.

114. Steinert R., Huang D. Anterior segment optical coherence tomography. -New Jersey, 2008. - P. 192.

115. Sterker I., Wiedemann P. Corneal topography of the partner eye in unilateral keratoconus // Ophthalmology. - 1998. - Vol. 95, N5. - P. 317-321.

116. Swartz T., Marten L., Wang M. Measuring the cornea: the latest developments in corneal topography // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2011.-Vol.18.- P.325-333.

117. Ucakhan O.O., Ozakan M., Kanpolat A. Corneal thickness measurements in normal and keratoconic eyes: Pentacam comprehensive eye scanner versus noncontact specular microscopy and ultrasound pachymetry // J. Cataract. Refract. Surg.- 2006. - Vol.32, N6,- P.970-977.

118. Vejarano L.F. Obtaining Essential Performance with the Pentacam System for Corneal Surgery // Highlights of 0phthalmology.-2010. - Vol. 38, N5.- P.16-22.

119. Vukich J.A. Surgical Refinement. The role of corneal topography in premium-channel cataract surgery // Supplement to Cataract & Refractive Surgery Today, February 2008, P. 3-4.

120. Wang M., ed. Keratoconus and Keratoectasia: Prevention, Diagnosis and Treatment.- Slack Inc.- 2009.

121. Wang M., Schroeder S. Irregular Astigmatism. Diagnosis and Treatment. SlackInc .2008.-P. 295.

122. Watters G.A., Owens H. Evaluation of mild, moderate and advanced keratoconus using ultrasound pachometry and the EyeSys videoceratoscope // Optom. Vis. Sci. - 1998.- Vol.75, N9. - P.640-646.

123. Weed K.H., MacEwen C.J., et al. Quantitative analysis of corneal microstructure in keratoconus utilising in vivo confocal microscopy // Eye. -2007. - Vol.21, N5. - P.614-623.

124. Wollensak G. Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2006. - Vol.17, N4. - P.356-360.

125. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. // Am. J. Ophthalmology - 2003. -Vol.135. - N5. -P.620-627.

126. Yekta A.A., Hashemi H., Khoob M.K., Dostdar A., et al. Comparison of central corneal thickness measurements with Pentacam, Orbscan II, and ultrasound pachymeter // Iranian J. Ophthalmol.- 2009,- Vol. 21,- N2,- P. 51-57.

127. Zadnik K., Barr J.T., Gordon M.O., Edrington T.B. Biomicroscopic signs and disease severity in keratoconus // Cornea. - 1996. - Vol. 15, N2. - P. 139146.

128. Zare M.A., Hashemi H., Jamali M., et al. Comparison of Corneal and Anterior Chamber Parameters following Myopic laser in situ keratomileusis and

photorefractive keratectomy by Pentacam as A New Imaging Technique // Iranian Journal of Ophthalmology.- 2011.- Vol.23, N1.- P.27-32. 129. Zghal I., Saragoussi J.J., Cotinat J., et al. Quantitative topographic detection of keratoconus in the contralateral eye in clinically unilateral keratoconus. Apropos of 5 cases // J Fr Ophthalmol. - 1997. - Vol. 20, N4. - P. 284-291.