Пути оптимизации хирургической тактики у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Тобоев, Давид Владимирович

• Тобоев, Давид Владимирович
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Тобоев, Давид Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

2

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Современное состояние проблемы холедохолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи

1.1. Патогенетические аспекты синдрома механической желтухи и печеночной недостаточности

1.2. Диагностика больных холедохолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи

1.3. Лечение больных холедохолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2 Сравнительная характеристика двух групп больных

2.3. Общая характеристика методов исследования

2.3.1. Клинико-лабораторные методы исследования

2.3.2. Инструментальные методы исследования

2.4. Методы декомпрессии желчных протоков

2.5. Радикальные методы хирургического лечения

2.6. Методы статистического анализа

ГЛАВА 3. ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ХОЛЕ-ДОХОЛИТИАЗЕ, ОСЛОЖНЕННОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

3.1. Анализ причин развития осложнений и летальных исходов

3.2. Результаты миниинвазивных вмешательств, выполненных для декомпрессии желчных протоков у больных контрольной группы

3.3. Определение максимальных сроков проведения консервативной де-компрессионной терапии и предоперационной подготовки при механической желтухе, обусловленной холедохолитиазом

ГЛАВА 4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

4.1. Предоперационная тактика у больных основной группы

4.2. Характеристика оперативных вмешательств у больных основной группы

4.3. Результаты лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой

4.3.1. Результаты лечения в основной группе

4.3.2. Сравнительный анализ результатов лечения больных основной и контрольной групп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ — аланиновая трансаминаза

ACT - аспарагиновая трансаминаза

БСДПК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГТТФ — гаммаглутамилтрансфераза

ДПК - двенадцатиперстная кишка

КТ - компьютерная томография

МЖ - механическая желтуха

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПН - печеночная недостаточность

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХцС - холецистостомия

ЧЧХС — чрескожная чреспеченочная холангиостомия ЧЧХцС — чрескожная чреспеченочная холецистостомия ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пути оптимизации хирургической тактики у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Лечение холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, остается достаточно сложной проблемой неотложной хирургии, о чем свидетельствует большое количество осложнений (17,0-31,2%) и летальных исходов (2,9-13,3%) [Ветшев П.С., 2008; Гусев A.B., 2009; Александров Л.В., 2010; Caddy, G.R. et al., 2006]. Одной из причин столь высокой частоты неблагоприятных исходов является запоздалая диагностика, что приводит к задержке необходимого хирургического пособия. Последнее, в свою очередь, является причиной быстрого нарастания печеночной недостаточности, развития тяжелых осложнений у 54% и летальных исходов у 14—27% больных [Циммерман Я.С. и соавт., 2006; Савелев B.C. 2008; Миллер C.B. и соавт., 2009; Venneman N.G., 2005].

Важным фактором, влияющим на исход лечения, является не только раннее и четкое диагностирование наличия конкрементов в желчевыводящих путях, но и прогнозирование развития печеночной недостаточности при механической желтухе на фоне декомпрессионной и дезинтоксикационной терапии. Возможность прогнозирования позволила бы на фоне печеночно-клеточной недостаточности избежать у части больных оперативного вмешательства, у других - преждевременного или запоздалого его выполнения. По данным ряда авторов [Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Федоров Е.Д. и др., 2011], количество осложнений и летальных исходов после оперативных вмешательств, выполненных после разрешения механической желтухи, снижается до 2,9 % и 14,5% соответственно.

Учитывая важность нормализации функционального состояния печени у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, при выполнении оперативных вмешательств в современной хирургии имеются достаточно четкие тенденции к двухэтапным методам хирургического лечения [Шевченко Ю.Л., 2005; Алтыев Б.К. с соавт., 2008]. В то же время нет единого мнения о выборе метода первого, декомпрессионного, этапа хирур-

гического лечения. Одни авторы отдают предпочтение эндоскопической па-пиллосфинктеротомии, другие — чрескожному чреспеченочному дренированию желчевыводящих путей, третьи - холецистостомии, выполненной лапа-роскопически, под сонографическим наведением или через минидоступ [Мумладзе Р.Б. с соавт., 2005; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Балалыкин A.C., 2007]. Есть единичные сообщения, где авторы применяют для декомпрессии все методики, но без четкого обоснования их использования, что приводит к повторным вмешательствам, направленным на разрешение желтухи [Стойко Ю.М. с соавт., 2008; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2008; Attam R., 2009].

В улучшении результатов лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, существенную роль играют быстрота и травматич-ность выполнения радикального этапа хирургического лечения. С этой целью многие хирурги в последнее время ограничивают показания к выполнению широкой лапаротомии, отдавая предпочтение холедохолитотомии с помощью лапароскопических технологий или мини доступа [Гусев A.B. с соавт., 2008; Пахомова P.A., 2008; Быстров С.А., 2010]. Однако, как показывает существующий опыт, у части больных, особенно при вколоченных конкрементах, создаются определенные трудности при их удалении известными способами.

Таким образом, остающиеся нерешенными вопросы диагностики и лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, определили необходимость настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов лечения больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, путем оптимизации лечебно-диагностического алгоритма и усовершенствования хирургических способов лечения.

»

Задачи исследования.

1. Изучить характер, количество и причины развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности, сопутствующей патологии, сроков и вида декомпрессии.

2. Изучить динамику развития печеночно-клеточной недостаточности при холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, и определить оптимальные сроки проведения консервативных методов декомпрессии.

3. Определить показания к одноэтапным радикальным и двухэтапным оперативным вмешательствам.

4. В зависимости от топографо-анатомических особенностей гепатобили-арной зоны, уровня локализации препятствия и размеров конкрементов обосновать выбор вида малоинвазивного хирургического вмешательства, направленного на разрешение желтухи.

5. Усовершенствовать методы литоэкстракции при радикальных хирургических вмешательствах.

Научная новизна.

Впервые на основании изменений лабораторных показателей на фоне консервативной декомпрессионной и интенсивной терапии выявлена динамика развития печеночной недостаточности при механической желтухе у больных холедохолитиазом и разработан способ прогнозирования ее развития (заявка на выдачу патента на изобретение от 03.07.2013, регистрационный номер № 2013130644).

Установлены оптимальные сроки проведения консервативной декомпрессионной терапии и предоперационной подготовки.

Дана сравнительная оценка эффективности различных малоинвазив-ных способов декомпрессии у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, и разработаны критерии к их выбору.

Разработано и использовано в клинической практике новое «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (Патент РФ на изобретение № 2466690, МПК А61В17/221). Разработано и использовано новое «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (заявка на выдачу патента на изобретение от 16.04.2013, регистрационный номер № 2013117652).

Практическая значимость работы.

Разработанная лечебно-диагностическая программа позволяет в максимально короткие сроки индивидуально для каждого больного установить показания к консервативному или оперативному методам лечения, определить длительность предоперационной подготовки, что способствует уменьшению количества преждевременных и запоздалых операций, послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Разработанные критерии к выбору малоинвазивных методов декомпрессии позволили повысить их эффективность и снизить количество повторных вмешательств.

Разработанные в клинике устройства для удаления конкрементов из желчных протоков облегчили их экстракцию, тем самым способствовали сокращению длительности оперативного пособия и снижению его травматич-ности.

Предлагаемые меры просты и доступны в использовании, могут быть включены в практику хирургических стационаров.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической хирургической конференции «Актуальные

вопросы современной хирургии» (Нальчик, 2010), на научно-практической конференции «Молодые ученые - медицине» (Владикавказ, 2011), на межрегиональной конференции по интервенционной хирургии (Владикавказ, 2011), на всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2011), на научно-практической конференции, посвященной 110-летию Клинической больницы СОГМА (Владикавказ, 2012), на всероссийском симпозиуме молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (Москва, 2012), на научно-практической конференции хирургов и анестезиологов-реаниматологов СевероКавказского федерального округа с международным участием «Малоинва-зивные технологии в хирургии и их анестезиологическое обеспечение» (Владикавказ 2013).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент РФ №2466690 «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков». Подана заявка на выдачу патента на изобретение «Устройство для удаления конкрементов из желчных протоков» (регистрационный номер № 2013117652 от 16.04.13). Подана заявка на выдачу патента на изобретение «Способ прогнозирования динамики развития печеночной недостаточности при механической желтухе у больных холедохолитиазом» (регистрационный номер № 2013130644 от 03.07.2013).

Внедрение результатов исследования в практику.

Научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую работу хирургических отделений Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Владикавказа; хирургического отделения Клинической больницы СОГМА г. Владикавказа; в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии с онкологией ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Способ прогнозирования динамики развития печеночной недостаточности у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, на фоне декомпрессионной и дезинтоксикационной терапии.

2. Лечебно-диагностическая программа, позволяющая определить показания к проведению консервативных методов разрешения механической желтухи или использованию при данной патологии малоинвазив-ных способов декомпрессии, выявить оптимальные сроки проведения консервативной декомпрессионной терапии и предоперационной подготовки.

3. Разработанные критерии к выбору малоинвазивных способов декомпрессии у больных холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, учитывающие уровень обтурации, анатомические особенности гепатобилиарной зоны, размеры конкрементов, наличие или отсутствие расширения внутрипеченочных желчных протоков, а также наличие деструктивных форм холецистита.

4. Предложенные устройства для удаления конкрементов из желчных протоков, позволяющие упростить и в то же время повысить эффективность литоэкстракции при холедохолитотомии.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. В библиографию включено 211 литературных источников (144 отечественных и 67 иностранных). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 14 рисунками.

ГЛАВА 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА, ОСЛОЖНЕННОГО СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

1.1. Патогенетические аспекты синдрома механической желтухи и печеночной недостаточности

Синдром механической желтухи представляет собой достаточно распространенную патологию, которая вызывает нарушение трудоспособности, а при отсутствии своевременного и адекватного лечения может даже стать причиной гибели больного.

Одной из основных причин летальных исходов у 40 % больных с механической желтухой доброкачественного происхождения и более чем в 2/3 случаев опухолевой обструкции желчевыводящих путей является развивающаяся на фоне длительного холестаза печеночная недостаточность [Бабак О.Я., 2003; Фадеенко Г.Д., Кравченко H.A., 2006; Kaplowitz N., 2000].

Установлено, что основным морфологическим субстратом печеночной недостаточности является повреждение гепатоцитов [Назаренко Г.И., Киш-кун A.A., 2003].

Общеизвестно, что при механической желтухе происходит полное или частичное нарушение проходимости желчевыводящих путей с развитием желчной гипертензии более 250 мм вод. ст. (норма - 100-120 мм вод. ст.) [Болгова И.А., 2000; Jiang W.G., Puntis М.С.А., 1997].

По мнению А.О. Буеверова (2002), при давлении свыше 300 мм вод ст. желчь может попадать в синусоиды. В дальнейшем при нарастающей гипертензии может произойти разрыв желчных канальцев, и желчь диффундирует в гепатоциты, вызывая их некроз; снижается потребление кислорода гепато-цитами, и разобщается процесс окислительного фосфорелирования. Автор считает, что застой желчи в желчевыводящей системе при сохранении выделительной функции печени ведет к повышению давления в протоках, расширению желчных капилляров, которые, в свою очередь, сдавливают сопрово-

ждающие их кровеносные сосуды. При этом ухудшается циркуляция крови в печени, усиливается ишемия органа, а это, в конечном счете, ведет к повреждению и гибели гепатоцитов, первично начинающейся с их мембраны.

В.Н. Короткий (2008), Н. Wallnoefer, М. Hanusch. (1996) указывают на то, что патогенез поражения печеночных клеток при синдроме механической желтухи заключается в повреждении мембран гепатоцитов за счет снижения содержания в них фосфатидилхолина; в метаболических нарушениях окислительных процессов (накопление в гепатоцитах свободных жирных кислот и триглицеридов), приводящих к оксидантному стрессу; секреции купферов-скими клетками провоспалительных цитокинов; трансформации эндотели-альных клеток в фибробласты; развитии инсулинорезистентности, приводящей к нарушению липогенеза, обмена глюкозы.

Ряд авторов [Гальперин Э.И. 1978; Астапенко В.Г. с соавт., 1985; Дрож-жилов М.А., 1995] говорят о том, что клинические симптомы и общепринятые лабораторные показатели не всегда соответствуют глубине патологического процесса. В последние годы в генезе эндогенной интоксикации, в частности, при печеночной недостаточности, большое внимание уделяется транспортной функции альбумина. Так, при механической желтухе отмечается резкое снижение связывающей способности альбумина [Луйк А.И., Лукьянчук В.Д., 1984; Миллер Ю.И., 1989]. При этом для определения связывающей способности альбумина в сыворотке крови широкое распространение получили флуоресцентные методы [Meloun В. et. al., 1975; Wilting J. et. al., 1979]. При использовании связывающей способности альбумина в качестве теста для определения тяжести печеночной недостаточности авторы указывают на то, что нормализация функции печени при разрешающейся механической желтухе начинается только со 2-й недели после декомпрессии желчных путей, что необходимо учитывать при выборе оптимальных сроков операции, особенно у больных пожилого и старческого возраста.

В то же время, по мнению Р.Т. Ыои^пееп (1987), при длительных сроках декомпрессии желчевыводящих путей наблюдается бактериальная контаминация желчи, развиваются иммунные нарушения, при желтухе злокачественной природы происходит прогрессирование опухолевого процесса.

В.В. Паршиков с соавт. (2009) указывают на тесную связь патогенеза механической желтухи и выбора сроков консервативного и хирургического лечения. Так, при остром билиарном блоке на ультраструктурном уровне к 24 часам определяется патология митохондриальных мембран, к 48 часам - патология клеточной мембраны и цитоплазматических структур, а также деструкция митохондриальных мембран. К 72 часам острого билиарного блока определяются нарушение целостности ядерной мембраны и элементы карио-лизиса. Таким образом, данными авторами установлено, что у пациентов с острым билиарным блоком происходит быстрое последовательное повреждение гепатоцитов на клеточном и субклеточном уровне. Последовательно развивается дистрофия - белковая, затем гидропическая и баллонная. В течение первых двух суток указанные изменения носят в основном обратимый характер. Клеточные и субклеточные элементы хотя и имеют патологические изменения, но сохранены в структурном отношении. Обнаруженные авторами закономерности позволяли определить сроки консервативного лечения не более чем 24 — 48 часов и диктуют необходимость экстренного оперативного вмешательства при сохраняющемся билиарном блоке. В то же время при умеренно выраженной желчной гипертензии процессы альтерации протекают не столь стремительно, как при остром билиарном блоке, а патология мембранных комплексов не носит катастрофического, лавинообразного характера, имеет место лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальных полей, фиброз, очаги некроза гепатоцитов. На ультраструктурном уровне в гепато-цитах определяется деструкция цитоплазматических элементов, митохондрий, кариолизис. У больных с желтухой небольшой интенсивности, минимальной желчной гипертензией, билирубином не более 100 мкмоль/л, длительностью заболевания до 7 суток выявлены начальные формы дистрофий

гепатоцитов, на ультраструктурном уровне большинство мембранных комплексов сохранено, отмечается набухание митохондрий, неоднородность матрикса. По мнению данных авторов, следует считать возможным выполнение хирургических вмешательств любого необходимого объема. Вопрос об экстренности операции теряет свою актуальность.

Вопрос развития в послеоперационном периоде острой печеночно-почечной недостаточности также является дискуссионным.

Развитие послеоперационной почечной дисфункции у больных, оперированных по поводу механической желтухи, связывают с повышенной чувствительностью почек к развитию гиповолемии, истощению внеклеточного водного отделения [Тюменцева С.Г., 1986; Климович И.Н., 1996; Padillo F.J. et al. 2005].

Следствием снижения объема циркулирующей крови является повышение суммарной резистентности сосудов [Шиманко И.И., Мусселиус С.Г., 1993]. В результате уменьшения объемных показателей кровообращения повышается общее почечное сосудистое сопротивление, снижается почечный кровоток. Изменениям внутрипочечного кровообращения сопутствует нарушение фильтрационной функции почек. Как показали исследования J.W. Ding et al. (1994), после наружного дренирования желчного протока, осуществленного через 48 часов после развития желтухи, нормализация в системе микроциркуляции наступает уже к исходу первых суток. Однако наружное желчеистечение, продолжавшееся двое суток, вновь приводит к развитию сосудистых изменений. Наружное дренирование, выполненное после 72 часов существования желтухи, сопровождается временным восстановлением показателей микроциркуляции к концу вторых суток желчеистечения. Быстро наступающий лечебный эффект и первичная нормализация в системе микроциркуляции после наружного дренирования объясняются устранением желчной гипертензии и патологических рефлексов на сердце и сосуды, отведением застойной токсической желчи и купированием холангита [Вишневский В.А. и соавт., 1995; Пострелов H.A. и соавт., 2002; Borg Р.,

Виигепапё Н., 2002]. Однако авторы указывают, что вскоре, несмотря на положительную динамику, недозированная декомпрессия перестает оказывать положительное действие. Удлинение срока желчеистечения отрицательно сказывается на состоянии микрососудов, функционировании системы микроциркуляции и приводит к ухудшению общего состояния.

Быстрая декомпрессия желчных путей приводит к развитию «синдрома отмены» для гепатоцитов, адаптированных к холестазу и повышенному внутритканевому и портальному давлению, в итоге возникает синдром цитолиза и, как следствие, массовая гибель печеночных клеток, развивается или усугубляется ранее существовавшая печеночная недостаточность [Пахомов В.И., 1969].

При длительности механической желтухи свыше 14 суток быстрое разрешение холестаза обусловливает поступление субстрата пептидной природы со средней молекулярной массой из некротизирующейся ткани печени в кровь, что, в свою очередь, вызывает активацию патологических процессов в печени и поражение других жизненно важных органов, в том числе почек [Мачулин Е.Г., 1994].

Росту опасности возникновения послеоперационной острой печеночной недостаточности у пациентов с механической желтухой могут способствовать высокие концентрации в крови желчных кислот и билирубина [Козырев М.А, 1990; Лузина Е.В., 2000]. Так, после устранения холестаза концентрация билирубина в сыворотке крови нормализуется очень медленно, а концентрация сульфированных желчных кислот остается повышенной. По мнению Н.Ш. Юльметова (1995), гипербилирубинемия и накопление в гепатоцитах и крови желчных кислот вместе с развивающейся гипоксией печеночной паренхимы приводят к разобщению окислительного фосфорилирования, снижению содержания АТФ в клетках, дискоординации ферментных систем печени, гликозилированию гемоглобина, нарушению восстановления глутатио-на (важнейшего водорастворимого антиоксиданта). Все эти факторы сохраняются в организме больного как до, так и после декомпрессии желчных пу-

тей довольно длительный период и поддерживают процессы перекисного окисления липидов с «наработкой» токсичных продуктов его метаболизма, которые, в свою очередь, разрушая мембраны органелл, активизируют лизо-сомальные ферменты.

Результаты экспериментальных исследований [Климович И.Н., 1996; Csendes A. et al., 1975; Ding J.W. et al., 1994] показали, что в механизмах возникновения осложнений при хирургическом лечении механической желтухи непосредственное участие принимает эндотоксин. Общетоксическое действие на организм в целом оказывает аммиак: у желтушных больных с дренажом желчных путей в условиях недостаточности антитоксической функции печени его концентрация в венозной крови увеличивается [Пытель А .Я., Го-лигоровский С.Д., 1963]. Интоксикация организма при заболеваниях желче-выводящих путей, в том числе осложненных механической желтухой, является одной из причин тяжелого состояния больных и высокой послеоперационной летальности [Ганиткевич Я.В., 1980]. Вместе с тем, Н.Ш. Юльметов (1995) отмечает, что хирургическое разрешение билиарной обструкции у больных с холестазом приводит к восстановлению фагоцитарных функций купферовских клеток и ослаблению эндотоксемии. Показано, что к 5-м суткам после эндоскопической дезобструкции желчных путей происходит непрямая коррекция волемических нарушений, а на фоне нормализации функции печени и клинического и биохимического разрешения желтухи значительно улучшаются показатели выраженности эндотоксемии: статистически достоверно снижается лейкоцитарный индекс интоксикации, удлиняется время жизни парамеций и уменьшается число молекул средней массы. Все перечисленное, как отмечают авторы, приводит к значительному снижению риска оперативного вмешательства и перемещению индекса риска в зону благоприятного прогноза.

Ряд авторов указывает на значение других причин в развитии острой печеночной недостаточности при механической желтухе. Так, Л.В. Елагина, Е.П. Хлебников (1995), О.Н. Воронцов (1997) указывают на снижение имму-

нологической зашиты организма, так как у больных с заболеваниями желче-выводящих путей, осложненными механической желтухой, в раннем послеоперационном периоде в периферической крови снижаются показатели как клеточного, так и гуморального звена иммунитета, усугубляются явления вторичного иммунодефицита. В.И. Овчинников и соавт. (1991), A.A. Mallick, A. Ishizaka, К.Е. Stephens (1989) отмечают ухудшение показателей защитных реакций, что проявляется тимической недостаточностью, нарушением синтеза и повышенным катаболизмом неспецифических факторов резистентности, снижением показателей фагоцитарных свойств лейкоцитов и перитонеаль-ных макрофагов, угнетением метаболизма в фагоцитах, выраженным нарушением поступления в очаг воспаления из органов иммуногенеза и крови клеточных и гуморальных микробоцидных факторов. Авторы указывают на то, что лишь к 10-12-м суткам послеоперационного периода эти изменения приобретают тенденцию к нормализации.

Б.П. Филенко (1981) отмечает, что применение методов наружного дренирования желчного протока у больных с заболеваниями желчевыводящих путей, осложненными механической желтухой, приводит к выключению желчи из энтерогепатического кругооборота, что необратимо отражается на процессе восстановления желчной мицеллы. Известно, что сбалансированное содержание компонентов желчи в пищеварительном тракте и крови в процессе их энтерогепатической циркуляции является необходимым условием для поддержания нейрогуморальных механизмов регуляции, обеспечивающих моторные, секреторные и обменные процессы [Ганиткевич Я.В., 1975]. При наружном дренировании общего желчного протока происходит большая потеря желчи, а если учесть, что дренирование холедоха длится в среднем около 14 дней, то это приводит к большой потере белков и электролитов, что, в свою очередь, вызывает серьезные нарушения водно-электролитного и белкового обмена [Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1990]. А отсутствие желчи в организме обусловливает тяжелые структурно-метаболические нарушения в почках с признаками почечной недостаточности [Кизюкевич Л.С., 1984].

Таким образом, патогенез острой печеночной недостаточности при механической желтухе сложен и многогранен. Ученые, занимающиеся данной проблемой, придерживаются различных взглядов и высказывают порой взаимодополняющие, а иногда прямо противоположные мнения.

1.2. Диагностика больных холедохолитиазом, осложненным синдромом механической желтухи

Проблема современной диагностики холедохолитиаза, осложненного синдромом механической желтухи, относится к разряду первоочередных у пациентов хирургических отделений экстренной помощи [Ветшев П.С., 1999; Барыков В.Н., 2000; Тарасенко C.B., Копейкин A.A., 2000]. Раннее выявление причины билиарной обструкции способствует выработке оптимальной тактики ведения больных [Альперович Б.И., 1997; Шерлок Ш, Дули Дж., 2002;] и тем самым позволяет как снизить риск развития возможных осложнений, так и сократить время пребывания больного в стационаре [Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Гусев Л.И., 1996; Вишневский В.А., Тарасюк Т.И., 2004].

Несмотря на представленный арсенал современных методов исследования, дифференциальная диагностика механической желтухи сложна, а позднее выявление истинной причины ее проявления приводит к значительной задержке выполнения необходимого хирургического вмешательства [Романов Г.А. и др., 2000; Тарасенко C.B., 2005; Циммерман Я.С., Кунстман Т.Г., 2006; Venneman N.G., 2005]. Ошибки на этапе диагностики, которые возникают в 10-42% наблюдений [Астапенко В.Г., Козырев М.А., Федорович E.H., 1982], ведут к быстрому нарастанию печеночной недостаточности, а у 54% больных - к образованию тяжелых осложнений (желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия), что в 14 - 27% случаев неминуемо приводит к летальному исходу [Савельев B.C., 2008]. Некоторые успехи в диагностике и лечении больных с холедохолитиазом в сочетании с механической обструкцией желчных путей связаны с внедрением в клиническую практику лечебных учреждений новых

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Тобоев, Давид Владимирович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев Р. Я., Белоусов М. А. Атлас ультразвуковой диагностики: в 2 томах. Т. 2. Харьков: Прапор. 1995. - 96 с.

2. Авалиани М. В. Рентген-эндоскопические компрессионные билиоди-гестивные анастомозы с использованием магнитных элементов в лечении механической желтухи: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999.43 с.

3. Акилов Х.А., Акбаров М.М., Музаффаров Ф.У., Нишанов М.Ш. Хирургическое лечение рефлюкс-холангита и стриктур билиодигестив-ных анастомозов после реконструктивных вмешательств на желчных протоках // Анналы хирургической гепатологии, 2005. Т. 10. № 2. С. 47.

4. Александров Л. В., Ачкасов Е. Е., Негребов М. Г. Нарушение трофического статуса и его коррекция у больных с механической желтухой, обусловленной желчнокаменной болезнью // Моск. хирургический журн., 2010. №1. С. 27-31.

5. Алибегов М. А. Дифференцированное хирургическое лечение рака органов панкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Смоленск. 2000. С. 28.

6. Алтыев Б. К. с соавт. Миниинвазивные вмешательства при желчека-менной болезни, осложненной механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 1. С. 28-32.

7. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей /Руководство для врачей.-Томск, 1997.-362 с.

8. Астапенко В. Г., Козырев М. А., Федорович Е. Н. Проблемы хирургии желчных путей.-М., 1982. С. 131-132.

9. Астапенко В. Г., Мачулин Е.Г., Плотников Ю.Б. Клинико-биохимическая классификация печеночной недостаточности // Хирургия. 1985. № 1. С. 29-34.

10. Бабак О. Я. Синдром холестаза (причины, механизм развития, клинические проявления и принципы лечения) // Диагностика и лечение. 2003. № 2. С. 27-32.

11. Балалыкин А. С. с соавт. Актуальные вопросы чреспапиллярной эндоскопической хирургии // Эндоскопическая хирургия. 2007. № 5. С. 25-32.

12. Балалыкин A.C., Гвоздик В.В., Войтковский А.Е., Мартынцов A.A.

Рентген-эндоскопическая диагностика и паллиативная терапия опухолей поджелудочной железы // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сб. тезисов под ред. проф. Гал-лингера Ю.И. М., 2001. С. 219-221.

13. Барыков В. Н. Диагностика, предоперационная подготовка и хирургическое лечение опухолей панкреатодуоденальной области (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук.-Челябинск, 2000.-41 с.

14. Бахтиозин Р.Ф., Джорджикия Р.К., Чугунов А.Н. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии // Анналы хир. гепатол. 1998. Т.З (3). С. 35.

15. Башилов В.П.у Брехов Е.И., Малое Ю.Я. и др. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Хирургия. 2005. № 10. С. 40-45.

16. Болгова И. А. Динамика портального кровотока при механической желтухе: автореф. дис.... канд. мед. наук.-Воронеж, 2000.-21 с.

17. Бражникова Н. А., Цхай Н. В., Парамонова Л. М. Наружное дренирование в реконструктивной и восстановительной хирургии желчных путей при повторных операциях // Анналы хир. гепат. 2005. Т.10, № 2. 52 с.

18. Борисов А. Е., Борисова Н. А., Верховский В. С. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи.-СПб: Эскулап, 1997.-152 с.

19. Борсуков А. В. Мамошин А. В. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы: практическое руководство для последипломной профессиональной подготовки врачей // М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. 128 с.

20. Буеверов А. О. Достижения в изучении патогенеза внутрипеченочного холестаза// Рос. педиатр, журн. 2002. № 5. С. 43-46.

21. Быстрое С. А. и соавт. Миниинвазивные операции в лечении желчнокаменной болезни у пациентов с повышенным операционным риском // Хирургия. 2010. № 7. С. 55-59.

22. Ветшев П. С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Рос. журн. гепатол., колопроктол. 1999. С. 18-24.

23. Ветшев П. С. и соавт. Возможности современных методов диагностики и обоснование лечебной тактики при механической желтухе // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 2. С. 24-32.

24. Викрэм Догра, Дэбра Дж. Рубенс. Секреты ультразвуковой диагно-стики.-М., 2005. С. 127-132.

25. Вишневский В. А., Кубышкин А. В.. Чжао А. В., Икрамов Р. 3. Операции на печени. Руководство для хирургов.-М., 2003. С. 20.

26. Вишневский В. А., Тарасюк Т. И. Диагностика и хирургическое лечение рака проксимальных отделов печеночных протоков // Практическая онкология. 2004. Т.5. № 2. С. 126-132.

27. Вишневский В. А., Шадин И.М., Бруслик В.Г. Профилактика и лечение печеночной недостаточности у больных с механической желтухой // Тезисы докладов I Московского международного конгресса хирургов. М. 1995. С. 250-251.

28. Воронцов О. Н. Проблемы лимфологии и количественной патологии: Материалы объединенной науч. сессии Рос. мед. академии естественных наук (биомедицинская секция). Москва, 20-21 нояб. 1996 г.- М., 1997. С. 42-43.

29. Гаврилин А. В., Федоров В. Д., Вишневский В. А. и др. Чрескожные вмешательства на желчных путях под контролем УЗИ // Тез. докл. ме-ждунар. науч.-практ. конф. «Интервенционные методы диагностики и лечения заболеваний органов грудной и брюшной полости под контролем ультразвукового сканирования».-Пенза, 1997. С. 25-26.

30. Галлингер Ю. И. Интраоперационные осложнения при лапароскопической холецистэктомии, их предупреждение и лечение // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1994. № 4. С. 77—81.

31. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Эндоскопическая ретроградная механическая литотрипсия при холедохолитиазе.-М., 2001.-24 с.

32. Гальперин Э. И., Ветшев П. С. Руководство по хирургии желчных путей.-М., 2006.-314 с.

33. Гальперин Э. И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после хо-лецистэктомии.-М.: Медицина. 1988.-272 с.

34. Гальперин Э. И., Семендяева М. И., Неклюдова Е. А. Недостаточность печени.-М.: Медицина. 1978.-328 с.

35. Гальперин Э. И., Чевокин А. Ю., Кузовлев Н. Ф., Дюжева Т. Г., Гармаев Б. Г. Диагностика и лечение различных типов высоких Рубцовых стриктур печеночных протоков //Хирургия. 2004. № 5. С. 61-63.

36. Ганиткевич Я. В. Физиология и патология гепатобилиарной системы: Тез. докл.-Томск, 1980. С. 69-71.

37. Глушков Н. И. Дренирование желчных протоков при хирургическом лечении рубцовых стриктур // Анналы хир. гепат. 2005. Т.10. № 2.-53 с.

38. Гончаров К. В. Холедохолитиаз у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Владивосток., 2003.-20 с.

39. Горбунов О. M., Абросимов В. Д., Сахно Ф. В. и др. Эндоскопические способы лечения больных постхолецистэктомическим синдромом // Хирургия. 1996. № 6. С. 61-63.

40. Громова И. В., Кузовлев Н. Ф. Особенности выполнения ЭРХГ и ЭПСТ при дивертикулах области большого дуоденального сосочка // Материалы рос. симп. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия».^., 1998. С. 36.

41. Громова И. В. Кузовлев Н. Ф. и др. Эндоскопические и диагностические лечебные вмешательства при парапапиллярных дивертикулах // Анналы хир. гепат. 2000. Т. 5. № 1. С. 109-113.

42. Грубник В. В., Ткаченко А. ИГерасимов Д. В. и др. Эффективность эндоскопических и чрескожных вмешательств при стриктурах желчных путей// Анналы хир. гепат.: Материалы 10-й юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ.-М., 2003; 8: 2. С. 88-89.

43. Гусев А. В., Балагуров Б. А., Боровков И. Н. и др. Дренирование и эн-допротезирование желчных протоков при механической желтухе // Вестн. новых мед. технологий. 2008. № 4. С. 97-98.

44. Давыдов А. А., Давыдов М. А., Дадаев Р. С. Диагностика и лечение механической желтухи с признаками печеночной энцефалопатии // РМЖ. 2001. Т. 9. № 12. С. 38-40.

45. Данилов М. ВГлабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии// Анналы хир. гепат. 2003; 7: 1. С. 17-20.

46. Демин Д. И., Кралиш В. В., Минаев И. И. и др. Проблема радикального хирургического лечения больных панкреатодуоденальным раком // Росс, онкол. журн. 1997. № 2. С. 18-20.

47. Джаркенов Т. А., Мовчун А. А. и др. Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедо-холитиазом// Хирургия. 2004. № 3. С. 13-17.

48. Добровольский А. А. Механическая желтуха при холедохолитиазе и описторхозе: Автореф. дис.... канд. мед. наук.-Челябинск, 2005.-22 с.

49. Долгушин Б. И., Патютко Ю. И., Гусев Л. И. Рентгенэндобилиар-ные вмешательства в диагностике и лечении больных с опухолями ге-патопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой // Совр. пробл. хир. гепатол. Анн. хир. гепатол. (прил.): Матер. IV конф. хирургов-гепатологов.-Тула, 1996. Т. 1. С. 84-85.

50 .Дрожжилов М. А. Ранняя диагностика острой печеночной недостаточности у больных механической желтухой: автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Челябинск, 1995. 16 с.

51. Елагина Л. В. и др. Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны // Сб. трудов междунар. конф.-М., 1995. С. 32—33.

52. Ермаков Е. А., Лишенко А. Н. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. 2003. № 6. С. 68-74.

53. Ермолов А. С., Юрченко С. В., Дасаев Н. А. Декомпрессия желчевы-водящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции // Хирургия. 1994. № 9.-24 с.

54. Зубарев А. В. Диагностический ультразвук.-М.: Реальное время. 1999. 176 с.

55. Иванов Ю. В. Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение // Лечащий врач. 2002. № 7-8. С. 24-27.

56. Ившин В. Г. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой // В.Г. Ившин, О.Д. Лукичев. Тула: Гриф и К, 2007.-182 с.

57. Ившин В. Г. Чрескожные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой: автореф. дис. ... д-ра мед. на-ук:(14.0027-Хирургия). Моск. мед. акад.-М. 2001. С. 31-36.

58. Истомин Н. П., Султанов С. А., Архипов А. А. Двухэтапная тактика лечения желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом // Хирургия. 2005. № 1. С. 48-50.

59. Капранов С. А. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная диагностика и лечение механической желтухи: Дис. ... д-ра мед. наук.-М., 1993.-325 с.

60. Каримов Ш. И. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства как альтернатива традиционному методу лечения больных механической желтухой с высоким операционным риском // Современные проблемы хирургической гепатологии: тезисы докл. IV конференции хирургов-гепатологов.-Тула, 1996. Т. 1. С. 92.

61. Каримов Ш. И., Ким В. Л., Юнусметов Ш. А. и др. Место и возможности малоинвазивных вмешательств в лечении больных механической желтухой // Эндоскоп, хир. 2003. № 1. С. 23-26.

62. Каримов Ш. И., Боровский С. П., Рахманов С. У., Атаханов Д.А. Выбор доступа для выполнения чреспеченочных эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств // Хирургия. 2003. № 3. С. 69-72.

63. Кизюкевич Л. С. Стимуляция неспецифической резистентности в системе патогенетической терапии и подготовки больных к операции // Сб. науч. трудов. Гродно. 1984. С. 161-166.

64. Климович И. Н. Гепаторенальный синдром у больных с острым каль-кулезным холециститом (коагулологические нарушения, диагностика и лечение): автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Волгоград, 1996.-18 с.

65. Козырев М. А. Лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе // Хирургия. 1990. № 10. С. 42-45.

66. Колядин С. Г. Чрескожные чреспеченочные рентгенэндобилиарные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненных механической желтухой: дис. ... канд. мед. наук. М., 1991.156 с.

67. Королев Б. А., Пиковский Д. Л. Экстренная хирургия желчных пу-тей.-М.: Медицина, 1990.-240 с.

68. Короткий В. Н., Колосович В. В., Чегусов В. В.. Эссенциальные фосфолипиды в комплексном лечении больных с печеночной недостаточностью, вызванной длительной механической желтухой // Газета «Новости медицины и фармации». 2008. № 10. С. 3—5.

69. Кочнев О. С., Биряльцев В. К., ХалиловХ М. и др. Причина рецидива болей у больных после холецистэктомии и их лечение // Хирургия. 1989. №7. с. 46-51.

70. Кузин Н. М.у Кузнецов Н. А. К проблеме хирургии калькулезного холецистита//Хирургия. 1995. № 1. С. 18-23.

71. Лапкин К. В., Пауткин Ю. Ф. Механическая желтуха.-М., 1990.-108 с.

72. Лебедев Н. В., Кочуков В. И, Сундеев С. В. и др. Лапароскопические операции на внепеченочных желчных протоках // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Том 8., № 2. С. 315.

73. Лищенко А. Н., Ермаков Е. А. Одноэтапное лечение калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, из минилапаратомного доступа // Анналы хир. гепат. 2006. Т. 11. № 2. С. 77- 83.

74. Лищенко А. П., Петров Ю. И. Эндоскопическая папиллосфинктеро-томия при дивертикулах ДПК: Тезисы всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М. 2001. № 2. С. 37-38.

75. Лузина Е. В. Патогенетическая роль нарушений обмена липидов и их пероксидация при заболеваниях желчевыводящих путей у жителей Забайкалья: автореф. дис.... канд. мед. наук.-Иркутск, 2000.-25 с.

76. ЛуйкА. ИЛукьянчук В. Д. Сывороточный альбумин и биотранспорт ядов.-М.: Медицина, 1984.-224 с.

77. Луцевич Э. В., Праздников Э. И., Сорокин О. Н. и др. Малоинвазив-ные эндоскопические методики в комплексном лечении больных холе-

дохолитиазом // Тезисы докл. 3-го всерос. съезда по эндоскоп, хир. // Эндоскоп, хир. 2000. № 2. С. 39-40.

78. Лысенко М. В., Чиж С. И., Ревазашвили Б. В. Непосредственные результаты транспеченочного дренирования при механической желтухе, обусловленной стенозирующим холангитом // Аннал. хир. гепат. 2005. Т. 10. № 2. С. 58.

79. Майстренко Н. А., Нечай А. И. Гепатобилиарная хирургия /Руководство для врачей. СПб.: Специальная литература. 1999.-174 с.

80. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз.-СПб.: ЭЛБИ-СПб. 2000.-285 с.

81. Малаханов С. Н., Балалыкин Д. А. Осложнения, ошибки и неудачи эндоскопических чрессосочковых вмешательств // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 2. С. 47-49.

82. Малярчук В. И., Климов А. Е. Стриктуры желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2001. №3. С. 56.

83. Матвеев Н. Л., Магомедов М. Г. Малоинвазивное лечение холедохо-литиаза. Дооперационный лечебно-диагностический этап // Эндоскоп, хир. 2003. №5. С. 31-41.

84. Мачулин Е. Г. II Актуальные вопросы гепатологии: Материалы Первого белор. симпоз. гепатологов. 11-12 окт. 1994 г. / Под ред. В.М. Цыркунова.-Гродно, 1994. С. 64-65.

85. Миллер Ю. И. Использование флюоресцентного зонда в оценке связывающей способности сывороточного альбумина человека при печеночной недостаточности // Лаб. дело. 1989. № 7. С. 20-23.

86. Митькова В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: в 2 томах. Т. 1. М., 1996.-336 с.

87. Могучее В. М. Диагностика и лечение неопухолевой обтурационной желтухи // Первый московский международный конгресс хирургов.-М., 1995. С. 257-258.

88. Мумладзе Р. Б. с соавт. Возможности чрескожных эндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой // Хирургия. 2005. № 5. С. 23-27.

89. Мумладзе Р. Б., Чеченин Г.М., Розиков Ю.Ш. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы // Хирургия. 2004. № 5. С. 65-67.

90. Назаренко Г. И. с соавт. Диагностика антифосфолипидного синдрома// Лабораторная медицина. № 6. 2003. С. 55-61.

91. Назыров Ф. Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков // Хирургия. 2006. № 4. С. 46-51.

92. Овчинников В. И., Шустер Л. В., Слухай Е. Ю. Сосудистая и общая хирургия // Материалы всерос. конф. хирургов, посвящ. 70-летию Ростовского науч. общества хирургов.-Ростов-на-Дону, 1991. С. 293-295.

93. Охотников О. И., Григорьев С. Н., Яковлева М. В. Контактная ли-тотрипсия внепеченочным доступом в лечении осложненной желчнокаменной болезни// Анналы хир. гепат. 2007. № 4. С. 59-61.

94. Панцырев Ю. М., Шаповальянц С. Г., Федоров Е. Д. и др. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди при холедохоли-тиазе // Анналы хир. гепат. 2001. Т. 6. № 2. С. 64-71.

95. Паршиков В. В. с соавт. Ультраструктурные и иммунологические изменения печени при механической желтухе и гнойном холангите. Выбор хирургического лечения // Анналы хир. гепат. 2009. № 3. С. 48-52.

96. Пахомов В. И. Некоторые вопросы электролитного баланса у больных с хирургической патологией внепеченочных желчных путей: Ав-тореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1969.-17 с.

97. Пахомова Р. А. Хирургическая тактика при механической желтухе // Сибирское медицинское обозрение. 2008. №1. С. 48- 50.

98. Пострелов Н. А., Гранстрем К. О., Дрогомирецкая Е. И. Клинические формы холангиогенной инфекции в хирургической практике // Вестник хирургии. 2002. Т. 161. № 1. С. 45-47.

99.Прокопов В. А., Шевякин С. М., Кулабухов А. С. Осложнения эндоскопической хирургии // Рос. симпозиум 22-23 мая 1996 г.-М., 1996. С. 212-214.

100. Прудков М. ИТитов К. В., Шушанов А. П. Хирургическое лечение больных с Рубцовыми стриктурами общего печеночного протока // Анналы хир. гепат. 2007. № 2. С. 69-74.

101. Пытель А. Я., Голигоровский С. Д. Острая почечная недостаточ-ность.-Кишинев, 1963.-250 с.

102. Ревякин В. И.у Несходимов П. А., Гринев С. В. Рентгенэндоскопиче-ская диагностика стеноза БСДК. Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: Москва, 18-20 апреля 2007г. - С. 295-296.

103.Ревякин В. И., Авалиани М. В., Болдина Т. Б. Роль чрескожной чреспеченочной холедохоскопии в лечении стриктур гепатикохоледо-ха // Сб. тез. 1-го московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-М., 1996. С. 180-181.

104.Романов Г. А., Лобаков А. И., Долгова М. Б. и др. Комплексная диагностика и эндоскопическое лечение рецидивного и резидуального холедохолитиаза // Анналы хир. гепат. 2000. Т. 5. № 1. С. 98-110.

105. Рыков О. В. Выбор метода желчеотведения при билиопанкреатодуо-денальном раке у неоперабельных больных: автореф. дис. ... канд. мед. наук.-М., 2001.-25 с.

106. Савельев В. С. 80 лекций по хирургии.-М.: Литература. 2008.-910 с.

107. Савельев В. С., Прокубовский В. И., Капранов С. А. Тактика лечения больных калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой // Хирургия. 1995. № 6. С. 23-26.

108. Савельев В. С., Кириенко А. И. Клиническая хирургия: национальное руководство.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. II. С. 163 -187.

109. Сацукевич В.Н. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза / В.Н.Сацукевич, В.А.Назаренко // Хирургия. 2005. № 6. С. 58-60.

110. Сацукевич В. Н., Назаренко В. А., Сацукевич Д. В. Клиническая и ультразвуковая диагностика острых заболеваний органов брюшной полости.-М.: ЛИБЕРЕЯ-БИБИНФОРМ. 2008.-304 с.

111. Старков Ю. Г. и др. Временное эндоскопическое стентирование желчных протоков // Хирургия. 2007. № 6. С. 20-25

112.Старков Ю. Г., Стрекаловский В. П., Григорян Р. С. и др. Анте-градная папиллосфинктеротомия во время лапароскопической холеци-стэктомии // Анналы хир. гепат. 2001. Т. 6. № 1. С. 99-106.

113. Стойко Ю. М. с соавт. Возможности современных методов диагностики и обоснование лечебной тактики при механической желтухе // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 2. С. 24-32.

114. Тарасенко С. В., Копейкин А. А. Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе и печеночной недостаточности // Рязанский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова. 2000. С. 138-144.

115. Тарасенко С. В и др. Тактика и хирургическое лечение при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 2005. № 3. С. 30-35.

116. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Юрасов А. В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии.-М.: Триада-Х. 2003.-216 с.

117. Тотиков В. 3., Слепушкин В. Д., Кибизова А. Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2005. № 6. С. 20-23.

118. Третьяк С. И., Чудакова Т. Н., Ращинская Н. Т. Опыт лечения стриктур внепеченочных желчных протоков // Анналы хир. гепат. 2005. Т. 10. №2. С. 65.

119.Туманов А. Б., Александров К. Р., Наумов О. Л. и др. Эндоскопические операции в лечении холедохолитиаза // Тезисы докл. 4-го всерос. съезда по эндоскоп, хир. // Эндоскоп, хир. 2001. № 3. С. 80-81.

120. Тюменцева С. Г. Нарушения функции почек и их коррекция у больных механической желтухой в послеоперационном периоде: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Харьков. 1986. 21 с.

121. Ульянов Д. Н., Гвоздик В. В., Амеличкин С. Д.и др. Нетипичная эндоскопическая папиллотомия // Тезисы докл. 11-го Моск. междунар. конгр. по эндоскоп, хир. М. 2008. С. 405-407.

122 .Фадеенко Г. Д., Кравченко Н. А. Стеатогепатит. Биохимические маркеры и проблемы диагностики // Сучасна гастроентеролопя. 2006. № 1. С. 8-14.

123. Филенко Б. П. Критерии эффективности операций у больных холе-дохолитиазом, осложненным механической желтухой: автореф. дис. ... канд. мед. наук.-JI., 1981.-16 с.

124. Филипцева Л. А., Редькин Л. Н. и др. Наиболее частые осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии //Тезисы докладов 6-го все-росийского съезда по эндоскопической хирургии.-М., 2001. № 3. С. 81.

\25.Ханевт М. Д., Зубрицкий В. Ф., Грабовый А. М. Лечение механической желтухи неопухолевого генеза // Клин, персп. гастроэнте-рол., гепатол. 2003. № 1. С. 31-34.

126. Харнас С. С., Синицын В. Е., Шехтер А. И. и др. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом // Хирургия. 2003. № 6. С. 36-41.

127. Хрусталева М. В., Галлингер Ю. И. Эндоскопическое транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи // Анналы хир. гепат. 2001. Вып. 10. С. 45-48.

128. Циммерман Я. С., Кунстман Т. Г. Постхолецистэктомический синдром: современный взгляд на проблему // Клиническая медицина. 2006. №8. С. 4-11.

129. Шаймарданов Р. Ш., Филиппов В. А., Шарафиев С. 3. Лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе // Практическая медицина. 2008. № 5. С. 11-14.

130. Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Е., Федоров Е.Д. и др. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных с измененной анатомией билиодуоденальной области // Хирургия. № 10. 2011. С. 35-38.

131. Шаповальянц С. Г., Орлов С. Ю., Федоров Е. Д. Эндоскопические методы в лечении рубцовых послеоперационных стриктур желчевыво-дящих протоков // Аннал. хир. гепат. 2002. Т.7. № 2. С. 70-77.

132. Шаповальянц С. Г. и соавт. Эндоскопическое ретроградное дренирование желчевыводящих путей при механической желтухе, вызванной опухолями гепатобилиарной зоны // Тихоокеан. мед. журн. 2002. С. 80.

133. Шаповальянц С. Г. и соавт. Возможности эндоскопии в лечении Рубцовых послеоперационных стриктур желчевыводящих протоков // Анналы хир. гепат. 2003. Т. 8. № 2. С. 125.

134. Шаповальянц С. Г., Федоров Е. Д.> Орлов С. Ю. и др. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди. Современная альтернатива папиллосфинктеротомии в лечении холедохолитиаза // Эндоскоп, хир. 2001. №4. С. 48-56.

135.Шатверян Д. Г., Хрусталева М. В. Эндоскопическое лечение каль-кулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 2. С. 50-56.

136. Шевченко Ю. Л. Щадящая хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 72-91.

137. Шевченко Ю. JI., Ветшев П. С, Стойко Ю. М. и др. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. 2008. № 4. С. 96-105.

138. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. Пер. с англ. М., 2002.-864 с.

139. Шиманко И. И., Мусселиус С. Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. М.: Медицина., 1993.-288 с.

140. Шкроб О. С., Кузин Н. М., Дадвани С. А. и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи// Хирургия. 1998. № 9. С. 171-178.

141. Шлутко А. М,Данилов А. И., Богородская М. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия или интраоперационная холедохолитотомия — что безопаснее в эпоху малых доступов? // Материалы рос. симп. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия».-М., 1998. С. 96-98.

142. Шчигел Б. И. и соавт. Особенности и результаты лечения холедо-холитиаза в пожилом возрасте // Хирургия. 1989. № 7. С. 18-22.

143. Юльметов Н. Ш. Состояние перекисного окисления липидов у больных механической желтухой до и после декомпрессии желчных путей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Оренбург, 1995.-23 с.

144. Ярема Н. В., Шевченко В. П. и др. Некоторые аспекты эндоскопической диагностики и лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза // Эндоскоп, хир. 1999. № 2. С. 79-80.

145. Al Salem А. Н., Nourallah Н. Sequential endoscopic/laparoscopic management of cholelithiasis and choledocholithiasis in children who have sickle cell disease // J Pediat Surg. 1997. Vol. 32, N 10. P. 1432-1435.

146. Ahrend S. A., Pitt H. A. Surgical Therapy of Iatrogenic Lesions of biliary tract. World J Surg. 2001; 25: P. 1360-1365

147. Archer S. B. et al. Bile Duct Injury During L. Cholecystectomy / Results of a National Survey // 2001. V. 234. N4. P. 549-558.

148. Arroyo V. Therapy in Liver disaeses the Pathophysiologial // Basis Of Therapy. 1997. P. 15-27.

149. Attam R. Endoscopic papillary large balloon dilation for large common bile duct stones / R. Attam, M.L. Freeman // J. Hepato-Biliary-Pancreatic Surg. 2009. Vol. 16, № 5. P. 618-623.

150. Avaliani M., Dolgushin B. Roentgen-endoscopic compression biliodigestive bypass (RECBDB) for palliative treatment of malignant jaundice // 6-th World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, May 31-June 6. 1998. P. 371-374.

151. Barwood N. T., Valinsky L. J., Hobbs M. S. et al. Changing methods of imaging the common bile duct in the laparoscopic cholecystectomy era in Western Australia: implications for surgical practice. Ann Surg 2002.Vol. 235. P. 41-50.

152. Becker C. D., Schneider P. A, Mentha G. et al. Long-term results of percutaneous metallic biliary endoprostheses: hilar versus non-hilar malignant obstruction (abstr.) // Radiology. 1996. Vol. 201. P. 422.

153. Berquist T. H., May G. R., Johnson C. M. et al. Percutaneous biliary decompression: internal and external drainage in 50 patients // Am. J. Roentgenol. 1981. Vol. 136. P. 901-906.

154. Boguth L., Tatalovic S., Antonucci F. et al. Malignant biliary obstruction: clinical and histopathologic correlation after treatment with self-expanding metal prostheses // Radiology. 1994. Vol. 192. P. 669-674.

155. Borg P., Buurenand H. Bacterial cholangitis causing secondary sclerosing cholangitis: A case report // Gastroenterology. 2002. N 2. P. 14.

156. Brody L. A., Brown K. T., Getrajdman G. I. et al. Clinical factors associated with positive bile cultures during primary percutaneous biliary drainage // J. V. I. R. 1998. Vol. 9. N 4. P. 572-578.

157. Car D. H., Hadjis N. S., Hemigway A. P., Blumgart L. H. Computer tomography of hilar cholangiocarcinoma: a new sign // AJK. 1990 july 1985. Vol.145. P. 53-56.

158. Carrasco C. H., Zomoza J., Bechtel W. J. Malignant biliary obstruction: complications of percutaneous biliary drainage // Radiology. 1984. Vol. 152. P. 343-346.

159. Carritho-Ribeiro L., Pimto-Corria A., Velosa J. Long-term gallbladder stone recurrence and risk factors after successful lichotripsy // Eur. J.Gastroenterol. 2000. Vol. 12. P. 209-215.

160. Cemachovic /., Letard J. C., Begin G. F. et al. Intraoperative endoscopic sphincterotomy is a reasonable option for complete single-stage minimally invasive billiary stones treatment: short-term experience with 57 patients // Endoscopy. 2000. Vol. 32. N 12. P. 956-962.

161. Chang W., Lee K., Wong S. et al Bacteriology and antimicrobical susceptibility in biliary tract disease // J. HepatoBiliary Pancreatic Surgery -5-th World Congress of the International Hepato-PancreatoBiliary Association. Tokyo, April 25-29. 2002. P. 253.

162. Costamagna G., Mutignani M., Rotondano G. et al. Hydrophilic hydromer-coated polyurethane stents vs. uncoated stents in malignant biliary obstruction: a randomized trial // Gastrointest. Endosc. 2000. Vol. 51. P. 8-11.

163. Csendes A., Fernandez M., Uribe P. Bacteriology of the gallbladder bile in normal subjects//Am. J. Surg. 1975. Vol. 129. P. 629-631.

164. De Palma G. D., Galloro G., Siciliano S. Results of the use of endoprostheses in the treatment of retained common bile duct stones // Minerva Chir. 2000. Vol. 55, № 12. P. 823-827.

165. Ding J. W., Andersson R., Soltesz V. et al. Obstructive jaundice impairs reticuloendothelial function and promotes bacterial translocation in the rat//J. Surg. Res. 1994. Vol. 57. P. 238-245.

166. Diviere J., Motte S. Et al. Septicemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography//Endoscopy. 1990. Vol.22. P. 862-864.

167. Funaki B., Zaleski G. X., Straus C. A. et al. Percutaneous biliary drainage in patients with nondilated intrahepatic bile ducts // AJR. 1999. Vol. 173. N6. P. 1541-1544.

168. Gibson R.N., Yeung E., Teompson J.N. et al. Bill duct obstraction: radiologic evalution of level, cause and tumor reseetability // Radilogy.1986. Vol.160. P. 43-47.

169. Giovannini M., Dotli M., Bones E. et al. Hepaticogastrostomy by echoendoscopy as a palliative treatment in a patient with metastatic biliary obstruction. Endoscopy 2003; 35: 12: P. 76-78.

170. Freeman M., Di Serio J. A. et al. Risk factor for post ERCP pancreatitis a prospective, multicenter study // Gastroint. Endosc. 2001. Vol.54. P. 425435.

171. Jiang W. G., Puntis M. C. A. Immune dysfunction in patients with obstructive jaundice, mediators and implications for treatments//HPB Surg. 1997. Vol. 10. P. 129-142.

172. Johnson D., Stafford B., Mueller P. R. et al. Percutaneous cholecystostomy: a review// Intervent. Radiol. 1996. Vol. 11. N 1. P. 1-8.

173. Jung G. E. et al. Model for end-stage liver disease. New basis of allocation for liver transplantations (in German). 2008. Chirurg 79 (2): P. 157-63.

174. Hayashi H., Maeda S., Hosokava O. et al. A technicue for selective connulation of the common bile duct in endoscopic retrograde cholangiopancreatography instrition of guide wire the pancreatic duct // Gastroenterol. Endoscop. 2001. Vol. 43. P. 828- 832.

175. Hidalgo F., Narvaez J. A., Rene M. et al. Treatment of hemobilia with selective hepatic artery embolization // J. Vase. Interv. Radiol. 1995. Vol. 6. P. 793-798.

176. Hochwald S. et al. Association of preoperative biliary stenting with increased postoperative infectious complications in proximal cholangiocarcinoma // J. V. I. R. 1999. Vol. 10, N 9. P. 1291.

177. Hsu K. L., Ko S. F., Chou F. F. et al. Massive hemobilia // Hepatogastroenterology. 2002. Vol. 49. N 44. P. 306-310.

178. Ishizaki V., Wakayma 71, Okada V., Kobayashi T. Magnitic resonance for evalution of obstructive jaundice // Amer.J.Gastroenterol. 1993. Vol. 88. P. 2072-2077.

179. Kamath P. S. et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001. 33 (2): P. 464-70.

180. Kanasaki S., Furukawa A., Kane T. et al. Polyurethane-covered nitinol Strecker stents as primary palliative treatment of malignant biliary obstruction // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2000. Vol. 23. P. 114-120.

181. Kaplowitz N. Mechanisms of liver cell injury // J. Hepatol. 2000. Vol. 32. № 1. P. 39-47.

182. Lammer J., Hausegger K. A., Fluckiger F. et al. Common bile duct obstruction due to malignancy: treatment with plastic versus metal stents // Radiology. 1996. Vol. 201. P. 167-172.

183. Lauter D. M., Froines E. J. Laparoscopic common duct exploration in the management of choledocholithiasis // Am. J. Surg. 2000. Vol. 179. N 5. P. 372-374. 11.

184. Lee J., Schutz S., England R. Endoscopic therapy of sclerosing cholangitis//Hepatology. 1998. Vol. 21. P. 661-667.

185. Libby E. D., Leung J. W. Prevention of biliary stent clogging: a clinical review//Am. J. Gastroenterol. 1996. Vol. 91. P. 1301-1308.

186. Lilly M. C, Arregui M. E. A balanced approach to choledocholithiasis // Surg. Endosc. 2001. Vol. 15. № 5. P. 467-472.

187. Malinchoc M., Kamath P.S., Gordon F.D. et al. A model to predict poor survival in patients un-dergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology 2000; 31(4): P. 864-871.

188. Mallick A. A., Ishizaka A., Stephens K. E. et al. Multiple organ damage caused by tumor necrosis factor and prevented by prior neutrophil depletion // Chest. 1989. Vol. 95. P. 1114-1120.

189. Meloun B., Moravek L., Kostka V. Complete amino acid Sequence of human serum albumin. // FEBS Letters. 1975. Vol. 58. N1. P. 134-137.

190. Misra S. P., Dwivedi P. M. Endoscopic management of choledocholithiasis: to cut, stretch or relax // J. Gastroenterol, Hepatol.

1998. Vol. 13. №12. P. 1180-1182.

191. Mitchell S. E., Shuman L. S., Kaufman S. L. Biliary catheter drainage complicated by hemobilia: treated by balloon embolotherapy // Radiology. 1985. Vol. 157. P. 645-652.

192. Nakagawa N., Nakajima Y. et al. Immediate transbiliary embolization of a biliary-hepatic artery fistula encountered during access for percutaneous biliary drainage // Cardiovasc. Interv. Radiol. 1994. Vol. 17, N 5. P. 295297.

193. Ochi Y., Mukawa K., Kiyosawa K., Akamatsu T. Comparing the treatment outcomes of papillary dilation and endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones // Gastroenter. Hepatol. 1999. Vol. 14. P. 90-96.

194. Padillo F. J. et al. Randomized clinical trial of the effect of intravenous fluid administration in patients with obstructive jaundice undergoing endoscopic drainage. Br J Surg 2005; Vol. 92: P. 39^13.

195.Pereira-Lima J.C., Rynkowski C.B., Rhoden E.L. Endoscopic treatment of choledocholithiasis in the era of laparoscopic cholecystectomy: prospective analysis of 386 patients // Hepatogastroenterology. 2001. Vol. 48. N41. P. 1271-1274.

196. Perissat J. et al. Menagement of bile stones in the era of laparoscopic cholecistectomy // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. N 6. P. 799-810.

197. Rabenstein T., Roggenbuck S., Framke B. Complications of endoscopic sphincterotomy: can heparin prevent acute pancreatitis after ERCP? // Gastrointest. Endoscop. 2002. Vol. 55. № 4. P. 476-483.

198. Rothlin M.A., Schob O., Weber M. Laparoscopic gastro-and hepaticojejunostomy for palliation of pancreatic cancer // Surg Endosc.

1999. Vol.13. P.1065-1069.

199. Roughneen P. T. et al. Impaired nonspecific cellular immunity in experimental cholestasis // Ann. Surg. 1987. Vol. 206. 5. P. 578-582.

200. Schreurs W.H., Juttmann J. R. Menagement of common bile duct stones. Short-and long-term results with selective endoscopic retrogade cholangiography and endoscopic sphincterotomy // Surg. Endosc. 2002. Vol. 16. P. 1068-1072.

201. Stain S. C, Woodburn D. A., Stephens A. L. et al. Spontaneous hepatic hemorrhage associated with pregnancy: treatment by hepatic arterial interruption // Ann. Surg. 1996. Vol. 244. P. 72-78.

202. Tanaka Y. et al. Rapid progress of acute supporative cholangitis to secondary sclerosing cholangitis sequentially followed-up by endoscopic retrograde cholangiography // Endoscopy. 2001. Vol. 33. P. 633-635.

203. Taylor E. W., Rajgopal U., Festekjian J. The efficacy of preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection and clearance of choledocholithiasis. JSLS. 2000; 4: P. 109-116.

204. Thornton D. JRobertson A., Alexander D. Laparoscopic cholecystectomy without routine operative cholangiography does not result in significant problems related to retained stones // Surg. Endosc. 2002. № 16. P. 592-595.

205. Venneman N. G. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: Potencial benefits of prophylactic cholecystectomny? // Am. J.Gastroenterol. 2005. Vol. 100. P. 2540-2550.

206. Wade T. P. Complications and outcomes in the treatment of pancreatic adenocarcinoma in the Unated States veteran // J. Am. Coll. Surgery. 1994. Vol.179. P. 38-48.

207. Wallnoefer H., Hanusch M. «Essential» phospholipids in the treatment of hepatic disease // D. Zakim, T.D. Boyer (Eds.) Hepatology: a textbook of liver disease. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. P. 791-833.

208. Wiesner et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003. Vol. 124 (1). P. 91-6.

209. Williams G. L., Vellacott K. D. Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 2002. N 16. P. 465467.

210. Wilting J., Weidman M. M., Roomer A. C. J. et al. Conformational changes in human serum albumin around the neutral pH from circular dichronic measurments // Biochim. Biophys. Acta. 1979. Vol. 579. P. 469^173.

211. Yusuf T. E., Bhutani M. S. Role of endoscopic ultrasonography diseases of the extrahepatic biliary system. J Gastroenterol Hepatol. 2004; 19 (3): P. 243-250.

РОСШЕЙ КАИ ФЩ^РАДШ!

йййййй'

м $

«и

м

МГ-1

Й ш

им

'Ш

ы

" "' й О й

.'} к

тщ

\ 'Зр й

и\

"■Шк П- м Д * * \ -.ч *

Ш^ЖШ-ТГ

И V II 1ПЫЧ 11 11!11

л 246609«

УСТРОЙСТВО ДЛЯ УДАЛЕНИЯ КОНКРЕМЕНТОВ ИЗ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

11апчмоо1>,мд.ж';11.(ли): РФ Республика Северная Осетия - Алания с". Владикавкт Всероссийское общество изобретателей и рационализаторов (III')

а

щ щ

Ш а

#1

«

М й й Й

й

й

«г* I й

Й

м

Й'

Лтор(ы). с.и. на обороте

Зажни №201111971.)

Приоритет июироеиия 16 чая 2011 г. Зарешприроплио I) Ал> иргга ином ретро » юпрсп'инй Росгшчкш Федерации 20ноября 2012г.

Срок дсис гния инк 1пд истеклоI 10 мая 2031 г.

РуъОп и 'иТПР 10 Ф<Ч)1'р(Ш.1Ю!) слу ш бы п > и иг. г л. и игцалъпой < обе тпеенности

тБШЩт^Щ

Й

й \ Й ; й :

й

й

ЛИ 1

и = Й! й 1 й I

О

¿Здйййййййййййййййййййййййййййййййй^&

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРА- (19)1Ш (11)2466690

ция

(13)С1

(51) МПК А61В17/221

(2006.01)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ

СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ

(12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ Статус: по данным на 27.03.2013 - действует Пошлина:

(21), (22) Заявка: 2011119715/14, 16.05.2011

(24) Дата начала отсчета срока действия патента: 16.05.2011

Приоритет(ы):

(22) Дата подачи заявки: 16.05.2011

(45) Опубликовано: 20.11.2012

(56) Список документов, цитированных в отчете о

поиске: 1Ш 2284771 С1,10.10.2006. ви 1683701 А1,15.10.1991. ви 1358962 А1,15.12.1987. ив 2008/0058834 А1,06.03.2008. ЕР 1469783 В1, 03.11.2010.

Адрес для переписки: 362000, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Зортова, 20, Д.В. То-боеву

(72) Автор(ы):

Тотиков Валерий Зелимханович (М1),

Тобоев Давид Владимирович (КЦ), Тотиков Заурбек Валерьевич (1Щ), Медоев Вадим Вальтерович (ГШ)

(73) Патентообладатель(и):

РФ Республика Северная Осетия -Алания г. Владикавказ Всероссийское общество изобретателей и рационализаторов (ШТ)