Психотерапия в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью с коморбидной эндогенной патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, доктор наук Гуревич Геннадий Львович

• Гуревич Геннадий Львович
• доктор наук
• 2021

Оглавление диссертации доктор наук Гуревич Геннадий Львович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Коморбидность психических расстройств

и наркологических заболеваний

1.2. Современная психотерапия пациентов

с алкогольной зависимостью

1.3. Психотерапия шизофрении и биполярного аффективного расстройства: история и современное состояние вопроса

1.4. Психодинамическая психотерапия шизофрении и биполярного аффективного расстройства

1.4.1. У истоков: классический психоанализ

1.4.2. От теории к технике психоаналитического лечения

эндогенных психозов

1.5. Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии

шизофрении и биполярного аффективного расстройства

1.5.1. Бихевиоральная терапия при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве

1.5.2. Когнитивно-ориентированная психотерапия шизофрении

1.5.3. Современная когнитивная психотерапия продуктивных симптомов шизофрении

1.5.4. Современная когнитивная психотерапия негативных симптомов, психологических дефицитов и патологических установок у больных шизофренией

1.5.5. Современная психотерапия пациентов с биполярным аффективным расстройством

1.6. Центрированные на социальном окружении интервенции

при шизофрении

1.6.1. Теоретические модели системной семейной психотерапии

1.6.2. Психосоциальные стрессоры и социальная поддержка

как мишени психотерапии

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Характеристика методов исследования

2.3. Организация исследования

2.3.1. Дизайн исследования

ГЛАВА 3. МИШЕНЕОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

С КОМОРБИДНЫМ ЭНДОГЕННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ

3.1. Мотивационное интервью для больных алкогольной зависимостью

с коморбидной эндогенной патологией (модификация техники)

3.2. Мишенеориентированная психотерапия больных алкогольной

зависимостью с коморбидным эндогенным заболеванием

ГЛАВА 4. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИШЕНЕОРИЕНТИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

4.1. Эффективность мишенеориентированной

психотерапевтической программы в отношении больных алкогольной зависимостью с коморбидной шизофренией

4.2. Эффективность мишенеориентированной психотерапевтической программы в отношении больных алкогольной зависимостью с коморбидным биполярным аффективным расстройством

4.3. Сравнительный анализ исследуемых параметров у больных алкогольной зависимостью с коморбидным эндогенным психическим

расстройством и без коморбидной патологии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Психотерапия в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью с коморбидной эндогенной патологией»

Актуальность темы исследования.

Исследования последних лет свидетельствуют, что доля больных алкогольной зависимостью в когорте пациентов, страдающих эндогенными психическими расстройствами, значительно превышает таковую в общей популяции (Семенихин Д.Г., Башмакова О.В., 2011; Гофман А.Г., Орлова М.А., 2012; Киров Р.Н., 2015; Krystal J.H. et al., 2006; Koskinen J. et al., 2009; Carra G. et al, 2015; Crockford D., Addington D., 2017). От 20 % до 40 % больных шизофренией, находящихся под наблюдением в психиатрических диспансерах, страдают зависимостью от алкоголя (Landheim A.S., Bakken K., Vaglum P., 2006; Колчев С.А., 2013; SAMHSA, 2013).

При этом распространенность эндогенных заболеваний у пациентов, обращающихся в наркологическую службу по поводу алкогольной зависимости, в 2-4 раза превышает таковую в популяции (Чернобровкина Т.В., Артемчук А.Ф., Сосин И.К., Никифоров И.А., 2006; Зиновьев С.В., 2010; Шустов Д.И., Киселев Д.Н. с соавт., 2014).

В исследованиях данной категории больных отмечались их низкая комплаентность и неудовлетворительная социальная адаптация (Padgett D.K. et al., 2008; Барыльник Ю.Б. с соавт., 2015; Николишин А.Е., Гофман А.Г., Кибитов А.О., 2016; Бобров А.Е., 2020). Для больных алкогольной зависимостью, сочетанной с коморбидными психическими расстройствами, типичны расстройства поведения, изменения восприимчивости к психофармакотерапии, сопутствующие трудности ее организации, высокая вероятность экзацербации эндогенной психопатологической симптоматики, сокращение периодов ремиссий и алкогольной зависимости и эндогенного расстройства (Green C.A. et al., 2015; Crockford D., Addington D., 2017; Salzer M.S. et al., 2018; Brekke E. еt al., 2018).

Кроме того, у больных с алкогольной зависимостью и коморбидной психической патологией наблюдается крайне высокий уровень суицидального риска (Шустов Д.И., 2004, 2015, 2016; Gurovich I.Ya., 1997; Schustov D.I., 2002;

Vijayakumar L., Kumar M.S., Vijayakumar V., 2011). По результатам проведенных исследований, риск совершения суицидальной попытки среди больных алкогольной зависимостью, сочетанной с эндогенным аффективным расстройством, в 60-120 раз выше, чем в общей популяции (Бохан Н.А., Семке В.Я., 2009).

Степень разработанности темы исследования. Целый ряд отечественных и зарубежных исследований посвящен изучению различных аспектов проблемы коморбидной алкогольной зависимости и эндогенных расстройств (Brady K.T., Sonne S.C., 1995; Strakowski S.M., Delbello M.P. et al., 2000; SAMHSA, 2013; Salzer M.S. et al., 2018; Brekke E. еt al., 2018; Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2012; Пятницкая И.Н., 1988; Ойфе И.А., 1990; Колобов В.В., 1991; Гуревич Г.Л., 2004, 2007; Шлемина И.В., 2010; Добровольская А.Е., Софронов А.Г., Пашковский В.Э., 2012; Барыльник Ю.Б. с соавт., 2015; Николишин А.Е., Гофман А.Г., Кибитов А.О., 2016).

Обычно данные исследования касались психофармакотерапии больных с коморбидной психической патологией. Значение психотерапии в комплексном лечении данной категории пациентов рассматривалось либо как метод коррекции алкогольной зависимости, либо как метод воздействия на коморбидную эндогенную психопатологическую симптоматику с целью профилактики ее обострений и никогда как метод комплексного терапевтического воздействия (Бобров А.Е., 2018, 2020).

Вопросы комплексной терапии данной категории пациентов также осложняются тем, что среди разработанных и применяемых в России методик психотерапии отсутствуют психотерапевтические технологии, ориентированные на больных с коморбидной патологией.

Наличие двух имеющихся коморбидных заболеваний меняет клиническую картину каждого из них, что необходимо учитывать не только при выборе тактики психофармакотерапии, но и при разработке комплекса психотерапевтических вмешательств с учетом выделенных психотерапевтических мишеней.

Эти методы не должны являться простым сложением методов и техник, которые применяют специально при алкогольной зависимости и эндогенных заболеваниях. Важно, чтобы они были коморбидно ориентированные и направлены одновременно на оба заболевания.

Все вышеизложенное определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования: разработка программы мишенеориентированной психотерапии в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью с коморбидной эндогенной патологией (шизофрения, биполярное аффективное расстройство (БАР)).

Задачи исследования:

1. Изучить факторы, влияющие на комплаентность к психофармакотерапии и психотерапии пациентов с алкогольной зависимостью с коморбидной шизофренией или коморбидным БАР.

2. Выделить и описать клинические мишени психотерапии у больных алкогольной зависимостью с коморбидной шизофренией и больных алкогольной зависимостью с коморбидным БАР.

3. Определить и обосновать в соответствии с выделенными терапевтическими мишенями методы психотерапии и их роль в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью с коморбидной эндогенной патологией (шизофрения, БАР).

4. Разработать модификацию мотивационной психотерапии как отдельной технологии, направленной на удержание в программе лечения и соблюдение лечебных рекомендаций для больных алкогольной зависимостью с шизофренией и с БАР.

5. Разработать мишенеориентированную психотерапию, алгоритм применения психотерапевтических методов в зависимости от клинической картины и этапа лечебного процесса в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью с коморбидной эндогенной патологией (шизофрения, БАР). Разработать программы мишенеориентированной психотерапии в

комплексном лечении больных алкогольной зависимостью с коморбидной эндогенной патологией (шизофрения, БАР).

6. Оценить эффективность мишенеориентированной психотерапии в комплексном лечении больных алкогольной зависимостью с коморбидной эндогенной патологией (шизофрения, БАР).

Научная новизна исследования:

1. Впервые описаны факторы, лежащие в основе нарушений комплаентности у больных с зависимостью от алкоголя с коморбидной шизофренией или с коморбидным БАР.

2. Впервые методом клинико-психопатологического анализа установлен особый вид копинга, к которому прибегают пациенты с данным видом коморбидной патологии для совладания с имеющимися у них психопатологическими расстройствами - деструктивный алкогольный копинг (ДАК), который необходимо учитывать при проведении психотерапии данной категории больных.

3. Впервые выделены и описаны личностные и клинические мишени для проведения психотерапии у больных алкогольной зависимостью с коморбидной шизофренией или БАР.

4. Обоснован интегрированный подход к выбору психотерапевтических методов с учетом клинических особенностей больных и выделенных терапевтических мишеней. Определены особенности психотерапевтической стратегии и тактики у больных алкогольной зависимостью с коморбидной шизофренией или коморбидным БАР, что позволит оптимизировать весь лечебно-реабилитационный процесс.

5. Определено значение психотерапии в комплексном лечении пациентов с алкогольной зависимостью с коморбидной шизофренией или коморбидным БАР на всех этапах терапевтической программы.

6. Выделены критерии эффективности, с помощью которых доказана эффективность разработанной психотерапевтической мишенеориентированной

программы для больных алкогольной зависимостью с коморбидной шизофренией или коморбидным БАР.

Теоретическая и практическая значимость.

Результаты проведенного исследования помогут практическим врачам психиатрам и психиатрам-наркологам, психотерапевтам в терапии пациентов с алкогольной зависимостью и коморбидной шизофренией или коморбидным БАР.

Установленные в работе типы психопатологической мотивации употребления алкоголя у больных с эндогенной психической патологией позволяют обосновать ДАК как важный механизм развития алкогольной зависимости у этой категории пациентов и как одну из значимых мишеней психотерапевтического вмешательства.

Выделенные клинические и личностные мишени психотерапии позволяют осуществлять обоснованный и эффективный выбор психотерапевтических методик и индивидуализировать лечебный процесс в отношении данной категории пациентов. В процессе реализации программы психотерапии удается преодолеть у данной категории пациентов анозогнозию, повысить самооценку, уменьшить явления самостигматизации, улучшить способность к установлению контактов, преодолеть ряд когнитивных ошибок мышления пациентов, связанных с ДАК.

Определено, что разработанная психотерапевтическая программа в рамках комплексного лечения данной категории больных позволяет повысить уровень их комплаентности, нивелирует психопатологическую мотивацию потребления алкоголя и ДАК путем психотерапевтического формирования активного совладающего копинга, сформировать продолжительные, стойкие и хорошего качества ремиссии алкогольной зависимости, что, в свою очередь, положительно влияет на поддержание ремиссии эндогенного заболевания (шизофрения, БАР) и улучшает качество жизни пациентов.

Методология и методы исследования. Проведенное исследование было контролируемым сравнительным, включало рандомизизацию, что соответствует принципам доказательной медицины и современным научным положениям.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с зависимостью от алкоголя в сочетании с коморбидной шизофренией обнаруживается синергическое взаимодействие клинических проявлений алкогольной зависимости и психопатологических эндогенных расстройств: как продуктивных, так и негативных. Для совладания с имеющимися у них психопатологическими расстройствами пациенты прибегают к особому виду копинга - ДАК, посредством которого они пытаются преодолеть и совладать с субъективно неприятными эндогенными психическими расстройствами дефицитарного и продуктивного круга.

2. Участие в специализированной психотерапевтической программе позволяет уменьшить проявления патологического влечения к алкоголю (ПВА) у больных с зависимостью от алкоголя в сочетании с шизофренией или БАР, а использование комплаенс-психотерапии формирует комплаенс и способствует укреплению терапевтических отношений «врач - больной».

3. Для обеспечения эффективного психотерапевтического вмешательства они начинаются с формирования и закрепления приверженности больных к лечению и психотерапевтического альянса. Недостаточность психотерапевтических поддерживающих отношений предопределяет срыв или рецидив алкогольной зависимости с уходом больных из программы и/или значительным ухудшением психического состояния.

4. Адекватное медикаментозное лечение эндогенных расстройств является необходимым, но недостаточным условием улучшения психического состояния больных с зависимостью от алкоголя и коморбидной шизофренией или БАР. Для достижения устойчивого отказа больных от употребления алкоголя необходимы специализированные технологии психотерапевтического воздействия, направленные на стабилизацию настроения, овладение больными навыками саморегуляции своего психического состояния и преодолением ДАК, типичных для данной категории больных.

Гипотезы исследования:

1. Для больных с зависимостью от алкоголя с коморбидными психическими расстройствами (шизофрения, БАР) характерны полиморфизм психопатологической симптоматики, высокие показатели глубины депрессии, значительная степень выраженности ПВА.

2. Участие в мишенеориентированной психотерапевтической программе позволяет уменьшить депрессивные расстройства и выраженность ПВА у больных с зависимостью от алкоголя с коморбидными психическими расстройствами (шизофрения, БАР).

3. Эффективность мишенеориентированной психотерапевтической программы у больных с зависимостью от алкоголя с коморбидными психическими расстройствами (шизофрения, БАР) обеспечивается построением устойчивого терапевтического альянса (ТА) и формированием у больных конструктивного копинга совладания.

Степень достоверности проведенного исследования. При планировании проводился статистический расчет мощности выборки, что подтверждает достаточный объем материала для такой организации исследования. Проводя обзор литературы, использовались научные базы MEDLINE, PubMed, Google Scholar, eLIBRARY и др. Результаты диссертационного исследования статистически анализировались для подтверждения/неподтверждения их достоверности.

Апробация результатов исследования и публикации. Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии и психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФНМО Медицинского института РУДН, заседаниях проблемной и объединенной проблемной комиссий Национального научного центра наркологии - филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы диссертации докладывались на клинических

конференциях Национального научного центра наркологии; ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы», XV, XVI Съездах психиатров России (Москва, 2010; Казань, 2015); Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование организации и оказания наркологической помощи населению» (Москва, 2011); научно-практической конференции «Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов» (Москва, 2012); XI, XIII Московских ассамблеях «Здоровье столицы» (Москва, 2012, 2014); XVII Ассамблее «Здоровье Москвы» (Москва, 2018); научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости, ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 2012); конгресса «Психическое здоровье в Германии и России: клиническая и исследовательская инициатива» (Санкт-Петербург, 2013); II Евроазиатском конгрессе Профессиональной психотерапевтической лиги (Москва, 2013, 2014, 2015, 2017); третьей ежегодной научно-практической конференции с международным участием, РУДН (Москва, 2016); междисциплинарной международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и клинической психологии», посвященной 115-летию со дня рождения австрийского психиатра и психолога В.Э. Франкла (Кемерово, 2020); симпозиуме «Современная психиатрия, наркология, психотерапия, психосоматика и психосоциальная реабилитация» в рамках научно-практической конференции РУДН «Медицинская образовательная неделя: наука и практика-2020» (Москва, 2020).

По результатам исследования разработаны методические рекомендации, внедренные в работу ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» и ГБУЗ «МНПЦ наркологии Департамента здравоохранения города Москвы».

По материалам диссертации опубликовано 54 работы, из них 28 - в журналах, включенных в перечень российских рецензируемых журналов,

утвержденный Высшей аттестационной комиссией, 9 статей - в журналах, входящих в Web of Science или Scopus, 1 монография.

Личный вклад. Автором были лично разработаны концепция и дизайн исследования. Все представленные результаты исследования получены автором самостоятельно, начиная с этапа планирования, разработки организации исследования, сбора первичных данных, определения и обоснования мишеней и методов психотерапии, разработки и проведения комплаенс-психотерапии, мотивационной психотерапии, статистического анализа полученных данных, обобщения и апробации полученных результатов на проблемных комиссиях, конференциях, совещаниях, а также написания монографии, статей в научные журналы и рукописи диссертации и автореферата.

Структура и объем диссертации. Объем работы составляет 297 страниц и содержит следующие стандартные рубрики: введение, четыре главы, заключение, выводы, практические рекомендации и список проанализированной литературы (433 источника, из которых 132 - работы отечественных авторов и 301 -зарубежных), а также приложения, среди которых клинические примеры. Исследование содержит 42 таблицы и 14 поясняющих рисунков.

13

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Коморбидность психических расстройств и наркологических заболеваний

Проблема взаимосвязи психических расстройств и наркологических заболеваний столь актуальна, что присутствует в том или ином виде в большинстве работ по проблематике зависимого поведения: от изучающих этиологические факторы до исследующих последствия болезней зависимости. Есть отдельные аспекты этой проблемы, свидетельствующие о непосредственном родстве, близости биохимических механизмов патогенеза психических и наркологических заболеваний, например, установленная причастность потребления каннабиноидов к манифестации шизофренических психозов (Arseneault L. et al., 2004; Ferdinand R.F. et al., 2005; Henquet C. et al., 2005), маниакальных состояний (Henquet C. et al., 2006; Strakowski S.M. et al., 2007).

Но даже если участие потребления психоактивных веществ (ПАВ) в этиопатогенезе психических расстройств не носит всеобъемлющего характера, это не отменяет значимости иных аспектов соотношений двух групп расстройств. В том числе трудно переоценить важность такого аспекта проблемы взаимосвязи психических расстройств и наркологических заболеваний, как коморбидные состояния, в числе которых наиболее распространенными являются сочетания психических расстройств и зависимости от алкоголя.

Малков К.Д. и Паничева Е.В. (1999) отмечают, что и врачи-психиатры, и врачи-наркологи часто встречаются с расстройствами шизофренического круга, сочетающимися с зависимостью от алкоголя. По их данным, около 10-20 % больных шизофренией, находящихся под наблюдением в психиатрических диспансерах, страдают зависимостью от алкоголя, при этом, как правило, эндогенное заболевание предшествует алкогольной зависимости. Исследуя динамику параноидной шизофрении с непрерывным типом течения,

сочетающуюся с алкогольной зависимостью, Малков К.Д. (2000) констатировал преобладание истинного алкоголизма у этой когорты больных.

Чирко В.В. и Дроздов Э.С. (2001) приводят данные о том, что среди больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом не менее трети злоупотребляют различными ПАВ. Авторы выделяют два основных типа развития и течения аддиктивного процесса у больных эндогенными психозами -гомогенный и гетерогенный. При гомогенном типе аддикция выступает в качестве изолированного синдрома, значительно утрачивая свою структурно-динамическую специфику. При гетерогенном - возникнув на фоне психического заболевания, в дальнейшем обосабливается от психоза и развивается в соответствии со своими внутренними закономерностями.

По данным Мосолова С.Н. (1995), у больных алкогольной зависимостью довольно в большом проценте случаев наблюдается депрессивная симптоматика, которая проявляет себя двояко: либо депрессия (эндогенная, психогенная или невротическая) предшествует развитию алкогольной зависимости, либо является следствием зависимости от алкоголя (токсического генеза или психогенная). При первом варианте частота развития алкогольной зависимости у больных депрессией составляет около 5 %, в то время как у больных алкоголизмом депрессия развивается в 10-30 % случаев.

О частой встречаемости депрессии при алкоголизме активно высказываются и другие авторы (Смулевич А.Б., 2001; Woodruff R. et al., 1973; Nakamura M.M. et al., 1983; Hasin D.S. et al., 1988, 1993, 1996; Petty F., 1992). Таким образом, проблема коморбидности алкогольной зависимости и эндогенных заболеваний нашла свою реализацию в работах многих исследователей (Канторович Н.Н., 1962; Жислин С.Г., 1965; Стрельчук И.В., 1970, 1973; Марочкин В.В., 1979; Нижниченко Т.И., Гофман А.Г., 1981; Даниелян К.Г., 1980; Шейнин Л.М., 1984; Королева Е.В., 1987; Ойфе И.А., 1988; Юдин В.М., Мнухин М.А., Коростелев А.В., 1988; Гофман А.Г., Шамота А.З., 1995; Mayer-Gross W., 1932; May R., Ebaugh F., 1953; Soyka M., Lutz W., 1989; Soyka M., Zuds G., 1989).

Ross H. et а!. (1988) приводит данные, свидетельствующие о том, что у

больных алкоголизмом в большом проценте случаев выявляются аффективные нарушения (33,7 %), шизофренические расстройства (7,7 %) и шизофрения (7,4 %). Кроме того, остро возникающие алкогольные психозы способны «обнажать» внутреннюю эндогенную предиспозицию (Гулямов М.Г., 1984, 1985, 1987; Обухов Г.А., Волынец С.И., Королева Е.Г., Костейко Л.А., 1985; Мыслицкая Л.К., 1987; Назаров А.Ф., 1987; Воронков Г.Л., Поляченко А.Б., 1991; Платонов Г.Г., Иванец И.В., 1995).

Исторически одной из первых гипотез, объясняющих распространенность приема ПАВ у психически больных лиц, стала так называемая «гипотеза самолечения» («self-medication hypothesis») (Khantzian E.J., 1985), в соответствии с которой пациенты используют различные ПАВ для купирования неприятных симптомов заболевания. В дальнейшем эта идея получила свое развитие в следующих направлениях:

- через провозглашение общих механизмов психических и наркологических заболеваний, и подтверждением такого видения являются многочисленные данные о сходной генетической отягощенности пациентов обеих клинических групп, их низком социальном статусе и наличии преморбидных проявлений личностной и когнитивной дефицитарности;

- как модель вторичности наркологического заболевания;

- как модель вторичности психического расстройства;

- как модель двух переменных, вступающих во взаимосвязь, когда обострение психотической симптоматики ведет к усилению употребления алкоголя, и наоборот, то есть существует «встраивание» зависимости от ПАВ в структуру психического расстройства.

В работах западных авторов представлены обширные данные, касающиеся употребления различных ПАВ психически больными, и эти данные позволяют уверенно утверждать вклад такого потребления в экзацербацию активной психосимптоматики, симптомов депрессии, уменьшение длительности ремиссий и возрастание суицидального риска у психически больных (Dixon L. et al., 1992; Linszen D.H. et al., 1994; Strakowski S.M. et al., 2000; Mueser K.T. et al., 2000;

Salyers M., Mueser K.T., 2001; Hunt G.E. et al., 2002; Miles H. et al., 2003; Margolese H.C. et al., 2004; Grech A. et al., 2005; Lambert M. et al., 2005; Barak Y. et al., 2008). Употребление ПАВ весомо снижает комплаентность психически больных, ведет к необходимости увеличения доз антипсихотиков с одновременным снижением их терапевтической эффективности и возрастанию степени выраженности побочных эффектов (Dixon L. et al., 1992; Zaretsky A. et al., 1993; Hunt G.E. et al., 2002; Kavanagh D. et al., 2004; Owen M.J. et al., 2007). Кроме того, у больных страдает качество социального функционирования, ниже эффективность социального поведения и адаптации, выше - степень готовности к агрессии и поведенческим нарушениям (Mullen P.E. et al., 2000; Wallace C. et al., 2004).

По данным ряда авторов, число пациентов с шизофренией, одновременно обнаруживающих синдром зависимости, весьма велико и соответствует более 50 % (Regier D.A., Farmer M.E., Rae D.S. et al., 1990; Ziedonis D.M., 2004). Последствия такого положения дел являются серьезными как для собственно клинического контингента, так и для общественного здравоохранения, в том числе - для состояния психиатрической и наркологической помощи.

В отношении пациентов с БАР имеющиеся в литературе данные исследователей из разных стран также свидетельствуют о высокой частоте встречаемости коморбидной зависимости от алкоголя (Cassidy F. et al., 2001; McElroy S.L. et al., 2001; Sullivan L.E. et al., 2005). Кроме того, результаты эмпирических работ свидетельствуют о повышенном риске суицида у пациентов с коморбидными расстройствами в виде БАР и зависимости от алкоголя (Oquendo M.A. et al., 2010), о более отчетливых у них нарушениях поведения и адаптации (Briere F.N. et al., 2014). Также при наличии указанных коморбидных расстройств данные свидетельствуют о частых рецидивах и госпитализациях (Simhandl C. et al., 2016), нарушениях комплаентности (Baldessarini R.J. et al., 2008).

Очевидно, что больным с коморбидными психическими расстройствами присущи более значительные поведенческие проблемы, низкая комплаентность,

изменение восприимчивости к медикаментам и сопутствующие последним трудности организации приема и выбора адекватных доз психофармакотерапии и, соответственно, высокая вероятность экзацербации психопатологической симптоматики, сокращение периодов ремиссий (Mueser K.T., Bellack A.S., Blanchard J.J., 1992; Bartels S.J., Teague G.B., Drake R.E. et al., 1993; Caton C.L.M., Shrout P.E., Eagle P.F. et al., 1994; Cuffel B., Shumway M., Chouljian T., 1994). Вследствие этого пациенты с коморбидными расстройствами ложатся «тяжелым бременем» на службу охраны психического здоровья, снижают показатели эффективности ее работы (Dickey B., Azeni H., 1996). Проблема организации помощи больным с коморбидными психическими и наркологическими заболеваниями неоднократно становилась предметом прицельного изучения и обсуждения. Так, широко известен американский проект «Substance Abuse and Mental Health Services Administration» (SAMHSA) 2002 года, получивший свое развитие в ряде официальных документов, принятых в 2005, 2020 годах и касающихся организации помощи лицам с коморбидными расстройствами (SAMHSA, 2005; SAMHSA, 2020).

Говоря о сочетании проявлений алкогольной зависимости и шизофрении, следует отметить, что существуют два пласта проблемы коморбидности: влияние шизофрении на аддиктивное поведение и, наоборот, алкоголизма на шизофрению.

Для части больных наличие признаков психотической симптоматики, особенно негативных, приводит к некоторому снижению патологического влечения, по крайней мере - в его поведенческом компоненте. Отсюда -снижение поведенческой активности в поиске алкоголя. Больных характеризуют более ровное и апатичное настроение, отсутствие назойливости, сопротивления терапии, более легкое редуцирование алкогольного абстинентного синдрома (ААС). При этом неминуемо нарастают алкогольная деградация личности, пассивность, социальное безразличие и опустошенность. В других случаях под действием алкоголя усиливается, обостряется и оживляется галлюцинаторно-бредовая симптоматика шизофрении, что влечет за собой сокращение перерывов между ремиссиями и учащение госпитализаций. Могут более быстро нарастать

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Гуревич Геннадий Львович, 2021 год

Литература

Hogan, T.P. A Self-Report Scale Predictive of Drug Compliance in Schizophrenics: Reliability and Discriminative Validity / T.P. Hogan, A.G. Awad, R. Eastwood // Psychological Medicine. -1983. - Vol. 13. - P. 177-183.

Hogan, T.P. Subjective Response to Neuroleptics and Outcome in Schizophrenia: A Re-Examination of Two Measures / T.P. Hogan, A.G. Awad // Psychological Medicine. - 1992. -Vol. 23. - P. 347-352.

Awad, A.G. Subjective Response to Neuroleptics in Schizophrenia / A.G. Awad // Schizophrenia Bulletin. - 1993. - Vol. 19. - P. 609-618.

Awad, A.G. Patients Subjective Experiences on Antipsychotic Medications: Implications for Outcome and Quality of Life / A.G. Awad, T.P. Hogan, L.N.P. Voruganti, R.J. Heslegrave // Int. Clin. Psychopharmacology. - 1995. - Vol. 10 (Suppl. 3). - P. 123-133.

Awad, A.G. A Conceptual Model of Quality of Life in Schizophrenia: Description and Preliminary Clinical Validation / A.G. Awad, L.N.P. Voruganti, R.J. Heslegrave // Quality of Life Research. - 1997. - Vol. 6. - P. 21-26.

Voruganti, L.N.P. Neuroleptic Dysphoria May be the Missing Link Between Schizophrenia and Substance Abuse / L.N.P. Voruganti, R.J. Heslegrave, A.G. Awad // Journal of Nervous and Mental Diseases. - 1997. - Vol. 185. - P. 463-465.

Шкала оценки позитивных и негативных синдромов (РЛ^8)

(по С.П. Кею, Л.А. Оплеру и А. Фицбейну)

Шкала позитивных синдромов (П)

Д I. Бред

Необоснованные, нереалистичные и идиосинкразические идеи. Выраженность оценивается по содержанию мыслей, высказанных в беседе, и их влиянию на социальные отношения и поведение больного.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению свойств.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: наличие одной или двух нечетких мало оформленных и неустойчивых бредовых идей, не нарушающих мышление, поведение и отношения больного с другими людьми.

4. Умеренная выраженность: калейдоскопическое чередование многих мало оформленных и неустойчивых бредовых идей или наличие нескольких четко оформленных идей, которые иногда отражаются на мышлении больного, его отношениях с другими людьми и поведении.

5. Сильная выраженность: наличие многочисленных, четко оформленных и устойчивых бредовых идей, которые периодически отражаются на его мышлении, социальных отношениях и поведении больного.

6. Очень сильная выраженность: наличие комплекса оформленных, нередко систематизированных, устойчивых бредовых идей, которые заметно нарушают процесс мышления, отношения больного с другими людьми и его поведение.

7. Крайняя степень выраженности: наличие устойчивого комплекса многочисленных или детально систематизированных бредовых идей, оказывающих существенное влияние на основные аспекты жизни больного, что приводит к неадекватным поступкам, представляющим в некоторых случаях опасность для больного и окружающих.

П 2. Расстройства мышления

Дезорганизация процесса мышления, характеризующаяся

разорванностью целенаправленного потока мыслей, то есть излишней детализацией (обстоятельностью), резонерством, соскальзываниями, аморфностью ассоциаций, непоследовательностью, паралогичностью или «закупоркой мыслей» (шперрунгами). Выраженность оценивается по состоянию познавательно-речевого процесса в беседе.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: мышление обстоятельное, резонерское, паралогичное или с соскальзываниями. Больной испытывает некоторое затруднение при

попытке сосредоточиться на одной мысли, при проявлении врачом настойчивости могут появляться случайные ассоциации.

4. Умеренная выраженность: при простом кратковременном общении сохраняется способность сосредоточиваться на определенных мыслях, однако при малейшем давлении или в более сложных ситуациях мышление становится более аморфным (расплывчатым) и лишенным целенаправленности.

5. Сильная выраженность: больной почти всегда испытывает трудности в организации целенаправленного потока мыслей, что проявляется в соскальзываниях, непоследовательности, расплывчатости мышления даже при отсутствии давления со стороны.

6. Очень сильная выраженность: мыслительная деятельность серьезно расстроена; практически постоянно отмечаются непоследовательность и разорванность мышления.

7. Крайняя степень выраженности: разорванность мышления достигает степени бессвязности. Имеет место выраженное разрыхление ассоциативных связей, приводящее к полной утрате способности к общению, вплоть до «словесной окрошки» или мутизма.

П 3. Галлюцинации

Высказывания или поведение, указывающие на восприятие без соответствующего внешнего раздражителя. Патологическое восприятие может иметь место в слуховой, зрительной, обонятельной или соматической сферах. Выраженность оценивается по устным сообщениям пли внешним проявлениям во время беседы, а также по сведениям, полученным от медицинского персонала или родственников.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: одна или две редкие, но отчетливые галлюцинации или несколько смутных патологических восприятий, не сказывающихся на мышлении пли поведении больного.

4. Умеренная выраженность: частые, но не постоянные галлюцинации, мышление и поведение больного нарушено незначительно.

5. Сильная выраженность: частые галлюцинации, затрагивающие иногда более одной чувственной сферы и заметно нарушающие мышление и/или поведение. Возможна бредовая интерпретация галлюцинаторных переживаний с соответствующим эмоциональным и вербальным сопровождением.

6. Очень сильная выраженность: практически непрерывные галлюцинации, существенно нарушающие мышление и поведение больного, расстройства восприятия переживаются как реально происходящие события с

соответствующими эмоциональными и вербальными реакциями, резко затрудняющими адаптационные возможности больного.

7. Крайняя степень выраженности: личность больного практически полностью охвачена галлюцинациями, которые по сути определяют направления его мышления и поведение. Галлюцинации сопровождаются устойчивой бредовой интерпретацией, вербальными и поведенческнми реакциями, что подразумевает в том числе и полное подчинение императивным галлюцинациям.

П 4. Возбуждение

Гиперактивность, проявляющаяся в усилении двигательной функции, повышенной чувствительности к внешним раздражителям, повышенным уровнем бодрствования (гнпервигнлитет), чрезмерно изменчивом настроении. Выраженность оценивается по характеру поведения во время беседы, а также по сведениям, полученным от медицинского персонала и родственников.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: больной несколько взволнован, уровень бодрствования повышен, однако четко выраженные эпизоды возбуждения или чрезмерной изменчивости настроения отсутствуют. Речь может быть ускорена.

4. Умеренная выраженность: во время беседы отмечаются явная взволнованность, повышенная раздражительность, ускорение речи и двигательной активности. Эпизодически могут наблюдаться вспышки сильного возбуждения.

5. Сильная выраженность: существенная гиперактивность или частые вспышки двигательного возбуждения. Больному затруднительно спокойно просидеть на одном месте больше нескольких минут.

6. Очень сильная выраженность: больной чрезвычайно возбужден на всем протяжении беседы, внимание рассеяно; могут нарушаться сон и прием пищи.

7. Крайняя степень выраженности: чрезвычайное возбуждение больного препятствует нормальному приему пищи, нарушает сон и взаимоотношение с другими людьми. Ускорение речи и усиление двигательного возбуждения могут приводить к речевой разорванности, спутанности и истощению.

П 5. Идеи величия

Повышенная самооценка и необоснованная убежденность в своем превосходстве, включая идеи обладания особыми способностями, богатством, знаниями, славой, властью или моральной правотой. Выраженность оценивается по содержанию мыслей, выявляемых в беседе с врачом, и их отражению в поведении больного.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: отмечаются некоторая экспансивность и хвастливость. Четко оформленные идеи величия не обнаруживаются.

4. Умеренная выраженность: больной отмечает свое превосходство над другими, держится с переоценкой; возможны мало оформленные бредовые идеи особого положения или способностей, которые, однако, не определяют поведения больного.

5. Сильная выраженность: четко оформленные идеи выдающихся способностей, власти или исключительного положения, которые оказывают влияние на отношение больного к другим людям, но не проявляются в его поведении.

6. Очень сильная выраженность: четко оформленные бредовые идеи превосходства сразу по нескольким параметрам (богатство, знания, слава и т.д.) проявляются не только в высказываниях, но и в отношениях с другими людьми, а также в некоторых действиях.

7. Крайняя степень выраженности: мышление, взаимоотношения с другими людьми и поведение практически полностью определяются множественными бредовыми идеями необычайных способностей, богатства, знаний, славы, власти и/или моральных достоинств, которые могут приобретать нелепое содержание.

П 6. Подозрительность, идеи преследования

Необоснованные или преувеличенные мысли преследования, проявляющиеся в чувстве настороженности, недоверии, подозрительной бдительности или более отчетливом убеждении во враждебном отношении окружающих. Выраженность оценивается по содержанию высказанных во время беседы мыслей и их влиянию на поведение больного.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: больной проявляет настороженность или даже открытое недоверие, но нарушения мыслительной деятельности, поведения и отношений с другими людьми практически отсутствуют.

4. Умеренная выраженность: недоверие настолько заметно, что затрудняет беседу с врачом и отражается на поведении больного, тем не менее бред преследован™ отсутствует. С другой стороны, у части больных могут наблюдаться мало оформленные бредовые идеи преследования, не влияющие на социальные взаимоотношения.

5. Сильная выраженность: недоверие настолько сильно, что приводит к разрыву отношений с другими людьми. Могут наблюдаться оформленные бредовые идеи преследования, мало изменяющие характер отношений с людьми или поведение больного.

6. Очень сильная выраженность: оформленный бред преследования, имеющий тенденцию к расширению, систематизации и оказывающий существенное влияние на отношения больного с другими людьми.

7. Крайняя степень выраженности: комплекс систематизированных бредовых идей преследования, практически полностью определяющий образ мыслей, социальные отношения и поведение больного.

П 7. Враждебность

Вербальные пли иные проявления гнева и неприязненного отношения, в том числе сарказм, пассивно-агрессивное поведение, угрозы и открытое нападение. Выраженность оценивается по поведению во время беседы и по сведениям, полученным от медицинского персонала и родственников.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: непрямые пли скрытые проявления гневливости, например, сарказм, неуважение, враждебные высказывания, эпизоды раздражительности.

4. Умеренная выраженность: открытая враждебная настроенность, быстрая раздражительность и прямые проявления гнева и негодования.

5. Сильная выраженность: больной крайне раздражителен, иногда прибегает к словесным оскорблениям и угрозам.

6. Очень сильная выраженность: контакт с больным затруднителен вследствие словесных оскорблений и угроз, что также существенно нарушает отношения с другими людьми. Больной может быть настроен воинственно и иметь склонность к разрушению, однако физического нападения на людей не совершает.

7. Крайняя степень выраженности: выраженный гнев с практически полным отсутствием контакта с врачом и другими людьми или эпизоды физического нападения на людей.

Негативные синдромы (Н)

Н 1. Притуплённый аффект

Сниженная эмоциональность, выражающаяся в уменьшении экспрессивности мимики, неспособности к проявлению чувств и коммуникативной жестикуляции. Выраженность оценивается по наблюдению за физическими проявлениями душевного тонуса и эмоциональности больного во время беседы.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: мимика и коммуникативная жестикуляция кажутся напыщенными, вымученными, искусственными или обедненными.

4. Умеренная выраженность: уменьшение диапазона экспрессивности лица и жестикуляции определяет характерный «скучающий» (невыразительный) внешний вид.

5. Сильная выраженность: аффект обычно «притуплён» (уплощен), мимика скудная, жестикуляция обеднена.

6. Очень сильная выраженность: выраженная притупленность аффекта и недостаточность эмоциональных реакций наблюдаются большую часть времени. Иногда возможны чрезвычайно сильные неконтролируемые аффективные разряды в виде возбуждения, вспышек ярости или беспричинного смеха.

7. Крайняя степень выраженности: мимические модуляции и коммуникативная жестикуляция практически отсутствуют. Выражение лица постоянно безразличное или застывшее.

Н 2. Эмоциональная отгороженность

Отсутствие интереса к жизненным явлениям, участию в них и ощущения эмоциональной сопричастности к ним. Выраженность оценивается по сведениям, полученным от медицинского персонала и родственников, а также по итогам наблюдения за поведением больного во время беседы.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: больной обычно мало инициативен и иногда может проявлять слабый интерес к окружающим событиям.

4. Умеренная выраженность: обычно больной эмоционально самоустраняется от влияния среды и предъявляемых ею требований, однако при активном поощрении может быть вовлечен в более активную деятельность.

5. Сильная выраженность: больной обнаруживает отчетливую эмоциональную отгороженность от окружающих людей и происходящих событий и не поддается никаким попыткам активации извне. Он выглядит сдержанным, сговорчивым, не имеющим определенной цели, временами его удается вовлечь хотя бы в кратковременное общение и пробудить интерес к собственным нуждам.

6. Очень сильная выраженность: выраженное безразличие к окружающему и отсутствие эмоциональных реакций проявляются в резком уменьшении разговорного общения с людьми и пренебрежении собственными нуждами, в связи с чем требуется организация специального наблюдения и ухода за больным.

7. Крайняя степень выраженности: вследствие глубокого равнодушия к окружающему и отсутствия эмоциональных переживаний больной выглядит почти полностью отстраненным, некоммуникабельным и безразличным к собственным нуждам.

Н 3. Трудности в общении (малоконтактность, некоммуникабельность) Отсутствие открытости, откровенности в разговорах с людьми, сопереживания, интереса или участия к собеседнику, что проявляется в затруднении налаживания межперсональных контактов, уменьшении объема вербального и невербального общения. Выраженность оценивается по характеру поведения и отношению больного к врачу в процессе беседы.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: в общении с больным ощущается некоторая искусственность, натянутость, высокопарность. Речи больного не хватает эмоциональной глубины, она часто носит обезличенный, резонерский характер.

4. Умеренная выраженность: больной, как правило, выглядит отчужденным, держит дистанцию с собеседником, на вопросы отвечает механически, его действия выражают скуку или отсутствие интереса к беседе.

5. Сильная выраженность: явная отчужденность и незаинтересованность больного в беседе значительно затрудняют продуктивный контакт с ним, больной старается избегать смотреть в глаза собеседника.

6. Очень сильная выраженность: больной в высшей степени безразличен к окружающему, держит себя на расстоянии от собеседника, избегает смотреть ему в глаза и не выдерживает ответного взгляда. Ответы односложные, поверхностные. Попытки невербального контакта практически остаются без ответа.

7. Крайняя степень выраженности: больного не удается вовлечь в беседу, он выглядит абсолютно безразличным, упорно избегает вербального и невербального контакта с врачом.

Н 4. Пассивно-апатическая социальная отгороженность

Снижение интереса и инициативы в социальных отношениях вследствие пассивности, апатии, утраты энергии и волевых побуждений, что приводит к уменьшению общительности и пренебрежению к повседневной деятельности. Выраженность оценивается по сведениям о социальном поведении больного, полученным от медицинского персонала и родственников.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: временами проявляет интерес к социальному общению, но мало инициативен. Вступает в контакты с другими людьми только по инициативе последних.

4. Умеренная выраженность: пассивно, механически, без интереса участвует в большинстве социальных отношений, старается держаться в тени.

5. Сильная выраженность: принимает пассивное участие в очень узком круге социальных контактов, практически не проявляя интереса к ним или инициативы. Проводит мало времени в общении с другими людьми.

6. Очень сильная выраженность: больной большую часть времени апатичен, стремится к самоизоляции, очень редко проявляет какую-либо социальную активность и временами пренебрежительно относится к собственным нуждам. Лишь от случая к случаю вступает в социальные контакты.

7. Крайняя степень выраженности: больной глубоко апатичен, социально изолирован, пренебрегает собственными нуждами, перестает обслуживать себя.

Н 5. Нарушение абстрактного мышления

Расстройство абстрактно-символического мышления, проявляющееся в затруднении классифицирования и обобщения, а также в неспособности уйти от конкретных или эгоцентрических способов решения задач. Выраженность оценивается по ответам на вопросы о смысловой общности предметов или понятий, интерпретации пословиц и преобладанию конкретного мышления над абстрактным в процессе беседы.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: отмечается тенденция давать буквальную или личностную интерпретацию сложных пословиц, возможны затруднения при толковании абстрактных или отдаленно связанных толкований концептуального характера.

4. Умеренная выраженность: больной часто прибегает к конкретному способу мышления, испытывает затруднения при интерпретации большинства пословиц и некоторых абстрактных понятий, а также при выделении наиболее характерного признака и функционального явления или предмета.

5. Сильная выраженность: мышление преимущественно конкретное, больной испытывает трудности при интерпретации большинства пословиц и понятий.

6. Очень сильная выраженность: больной не способен понять абстрактный смысл ни одной из предложенных пословиц или образных выражений, классифицирует по функциональному сходству только самые элементарные понятия. Мышление полностью непродуктивно или ограничивается способностью к выделению характерных признаков, определению функционального назначения или идиосинкразическим интерпретациям.

7. Крайняя степень выраженности: у больного сохраняется только конкретное мышление, полностью отсутствует понимание пословиц, распространенных метафор и сравнений или простых понятий, исчезает способность к классификации предметов и явлений даже на основании наиболее характерных признаков и функциональных свойств. Этим баллом можно также оценивать больных, беседа с которыми практически невозможна из-за резко выраженных нарушений мыслительной деятельности.

Н 6. Нарушение спонтанности и плавности речи

Затруднение нормального речевого общения вследствие апатии, чувства беззащитности, снижение волевых побуждений или нарушений мышления, что проявляется в расстройстве плавности речи и продуктивности вербального контакта. По выраженности этих признаков в беседе с врачом дается балльная оценка.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: больной мало инициативен во время беседы, его ответы обычно кратки и лишены подробностей, для получения информации приходится задавать прямые и наводящие вопросы.

4. Умеренная выраженность: речь больного лишена плавности, неровна пли прерывиста. Для получения требуемой информации часто приходится задавать наводящие вопросы.

5. Сильная выраженность: беседа явно страдает недостатком спонтанности и откровенности со стороны больного; ответы на вопросы одним или двумя короткими предложениями.

6. очень сильная выраженность: ответы больного сводятся к нескольким словам или коротким фразам, направленным на прекращение беседы или резкое сокращение объема общения с врачом (например: «Я не знаю», «Я не могу говорить об этом»). В результате этого беседа сильно затруднена и непродуктивна.

7. Крайняя степень выраженности: речь больного, как правило, сводится к случайным высказываниям; беседа с ним невозможна.

Н 7. Стереотипное мышление

Нарушение плавности, спонтанности и гибкости мышления, проявляющееся в ригидности, повторяемости или обыденности мыслей. Выраженность оценивается по характеру познавательного процесса во время беседы.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: обнаруживается некоторая ригидность установок и представлений. Больной может отказываться от рассмотрения альтернативных соображений или испытывать затруднения при переключении с одной мысли к другой.

4. Умеренная выраженность: беседа все время возвращается к одной и той же теме, больной с трудом переключается на другую тему.

5. Сильная выраженность: ригидность и стереотипность мышления выражены настолько сильно, что беседа, несмотря на противодействие врача, ограничивается двумя или тремя преобладающими темами.

6. Очень сильная выраженность: неконтролируемое повторение требований, заявлений, отдельных мыслей или вопросов, что значительно затрудняет беседу.

7. Крайняя степень выраженности: в мышлении, поведении и разговоре больного доминируют постоянно повторяемые идеи или отдельные фразы, что приводит к неадекватности и резкой ограниченности контакта с врачом.

Шкала общих психопатологических синдромов (О)

О 1. Соматическая озабоченность

Жалобы на физическое здоровье или убежденность в наличии соматического заболевания или расстройства, которые могут варьировать от смутного чувства наличия болезни до отчетливого бреда смертельного соматического заболевания. Выраженность оценивается на основании высказываний больного в процессе беседы с врачом.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: заметная обеспокоенность своим здоровьем или физическим состоянием, проявляющаяся в задаваемых время от времени вопросах и в желании получить поддержку со стороны врача.

4. Умеренная выраженность: жалобы на плохое здоровье или расстройство отдельных функций организма. Однако бредовой убежденности нет. Состояние поддается психотерапевтическому воздействию.

5. Сильная выраженность: больной часто или постоянно жалуется на физическое заболевание или расстройство функций организма. Могут отмечаться одна или две бредовые идеи на эту тему, полностью не определяющие мысли и поведение больного.

6. Очень сильная выраженность: больной в достаточной степени поглощен одной или несколькими бредовыми идеями физического заболевания или органического поражения различных функций организма. Однако полной охваченности личности, в том числе ее аффективной сферы бредовыми идеями, не наблюдается. Врачу с трудом удается отвлечь больного от этих мыслей.

7. Крайняя степень выраженности: многочисленные и часто проявляющиеся бредовые идеи соматического заболевания или несколько бредовых идей катастрофического исхода болезни, полностью поглощающие мысли и чувства больного.

О 2. Тревога

Субъективное переживание нервозности, беспокойства, опасения или волнения, варьирующее от чрезмерной обеспокоенности своим настоящим или будущим до реакции паники. Выраженность оценивается на основе информации, полученной от больного во время опроса, и по соответствующим физическим проявлениям.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: больной выражает некоторую обеспокоенность, чрезмерное волнение или опасения, что не сопровождается, однако, какими бы то нн было соматическими или поведенческими реакциями.

4. Умеренная выраженность: больной сообщает о повышенной нервозности, беспокойстве, которые сопровождаются появлением легких физических признаков, таких как мелкоразмашнстый тремор рук, потливость.

5. Сильная выраженность: больной сообщает о наличии тревоги, что сопровождается появлением соматических и поведенческих реакций, таких как заметная напряженность, ослабление концентрации внимания, сердцебиение и нарушения сна.

6. Очень сильная выраженность: почти постоянное субъективное переживание страха, сопровождающееся фобиями, выраженным беспокойством и разнообразными соматическими проявлениями.

7. Крайняя степень выраженности: жизнь больного в значительной степени нарушена практически постоянным чувством тревоги, которая иногда может переходить в приступы паники.

О 3. Чувство вины

Чувство раскаяния или самообвинение по поводу имевших место в прошлом реальных или воображаемых проступков. Выраженность оценивается на основании сообщений больного о наличии чувства вины и по степени влияния последнего на мыслительную деятельность и поведение.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: прицельный расспрос выявляет наличие смутного чувства вины и идей самообвинения по поводу незначительного проступка, что, однако, не сильно занимает больного.

4. Умеренная выраженность: больной выражает явную обеспокоенность по поводу какого-то реального проступка, что, однако, не отражается на поведении больного; полной охваченности сознания этими мыслями не наблюдается.

5. Сильная выраженность: больной испытывает сильное чувство вины с идеями самоуничижения или наказания. Чувство вины может быть связано с развитием бредового психоза, может возникать спонтанно, может служить источником озабоченности и/или подавленного настроения и не ослабевает после беседы с врачом.

6. Очень сильная выраженность: идеи вины достигают бредового уровня и сопровождаются чувством безнадежности и собственной никчемности. Больной убежден, что он будет строго наказан за свои проступки и может расценивать происходящие события в качестве такой меры наказания.

7. Крайняя степень выраженности: весь строй жизни больного подчинен неопровержимой идее своей вины. Он считает, что заслуживает самого сурового наказания, вплоть до пожизненного тюремного заключения, пыток и/или смерти. Одновременно могут возникать мысли о самоубийстве или склонность объяснить встающие перед другими людьми проблемы их прошлыми поступками.

О 4. Напряженность

Внешние проявления страха, тревоги и волнения, например, скованность в беседе, тремор, потливость, двигательное беспокойство (неусидчивость). Выраженность оценивается в процессе беседы на основании высказываний больного и соответствующих физических проявлений психической напряженности.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые показатели могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: позы и движения больного указывают на легкую степень волнения (например, некоторая скованность движений, временная неусидчивость, стремление к перемене позы, мелкий и быстрый тремор рук).

4. Умеренная выраженность: отчетливые проявления повышенной нервозности в виде суетливости, тремора рук, потливости, нервной манерности.

5. Сильная выраженность: значительная напряженность с самыми разнообразными проявлениями (например, нервная дрожь, сильная потливость и двигательное беспокойство) при сохранении, в целом, нормального поведения во время беседы.

6. Очень сильная выраженность: степень напряженности такова, что препятствует нормальному общению. Например, у больного может наблюдаться постоянная суетливость, он не может долго сидеть на одном месте или у него учащается дыхание.

7. Крайняя степень выраженности: состояние больного, близкое к паническому. Отмечаются существенное ускорение двигательной активности, беспрерывная ходьба или метание по комнате. Больной не может больше минуты находиться на одном месте, что делает невозможной беседу с ним.

О 5. Манерность и позирование

Неестественные движения и/или позы, что придает манере поведения больного неуклюжий, диспластнчный или эксцентричный характер. Выраженность оценивается на основании наблюдения за физическими проявлениями расстройства во время беседы, а также по сведениям, полученным от родственников и медицинского персонала.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень сильная выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: некоторая неуклюжесть движений или небольшая застываемость (ригидность) в позах.

4. Умеренная выраженность: заметная неуклюжесть или диспластичность (разорванность) движений, на короткое время больной может принимать неестественные позы.

5. Сильная выраженность: больной временами совершает странные, похожие на «ритуальные», движения или застывает в неестественных, искаженных позах на довольно длительные периоды времени.

6. Очень сильная выраженность: частые повторения эксцентричных, «ритуальных» движений, манерность или стереотипные движения; застывание в неестественных позах может наблюдаться на протяжении длительного времени.

7. Крайняя степень выраженности: нормальная жизнедеятельность серьезно нарушена из-за практически постоянного совершения больным «ритуальных» или стереотипных движений, выраженной манерности или длительного застывания в неестественных позах.

О 6. Депрессия

Переживание печали, уныния, беспомощности и пессимизма. Выраженность оценивается на основании сообщений больного о своем настроении в период беседы и соответствующих изменений в межперсональных взаимоотношений и поведении больного.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: субъективные ощущения грусти и подавленного настроения удается выявить только при прицельном расспросе; внешний вид и поведение не меняются.

4. Умеренная выраженность: отчетливые переживания печали и безнадежности, о которых больной может говорить по собственной инициативе, но которые, однако, существенным образом не сказываются на поведении и социальных отношениях больного. Возможна психотерапевтическая коррекция состояния.

5. Сильная выраженность: явно подавленное настроение с переживаниями печали, пессимизмом, утратой жизненных интересов, психомоторной заторможенностью, а также некоторыми нарушениями сна и аппетита. Психотерапевтической коррекции не поддается.

6. Очень сильная выраженность: сильно подавленное настроение с устойчивыми переживаниями безнадежности, собственной ничтожности; временами больной плачет, одновременно наблюдаются значительное ухудшение сна и аппетита, снижение двигательной активности, потеря жизненных интересов, возможны упущения в самообслуживании.

7. Крайняя степень выраженности: депрессивные переживания значительно нарушают жизнедеятельность больного. Наблюдаются выраженные соматовегетативные расстройства, психомоторная заторможенность, потеря всех социальных интересов, упущения в самообслуживании, нарушается концентрация внимания. Больной часто плачет; возможно развитие депрессивных или нигилистических бредовых идей, а также суицидальных мыслей и тенденций.

О 7. Моторная заторможенность

Снижение двигательной активности, проявляющееся в замедлении движений и темпа речи, вялой реакции на раздражители и уменьшении физического тонуса. Выраженность оценивается как по поведению в период болезни, так и со слов медицинского персонала и родственников.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: легкое, но заметное замедление движений и речи. Возможно некоторое снижение продуктивности в разговоре и жестикуляции.

4. Умеренная выраженность: движения больного явно замедленны, речь может быть малопродуктивна, больной подолгу задумывается при ответах на вопросы, в разговоре появляются продолжительные паузы, скорость речи снижается.

5. Сильная выраженность: двигательная активность резко понижена, что делает общение с больным непродуктивным и мешает выполнению им своих социальных и профессиональных обязанностей. Больной подолгу сидит или лежит.

6. Очень сильная выраженность: движения крайне замедленны, двигательная и речевая активность минимальны. Целые дни больной проводит в бесцельном сидении или лежании.

7. Крайняя степень выраженности: больной практически полностью неподвижен и мало реагирует на внешние раздражители.

О 8. Малоконтактность (отказ от сотрудничества, малообщительность) Активный отказ от сотрудничества и выполнения указаний врача, медицинского персонала или родственников, что может быть связано с недоверием, защитными реакциями, упрямством, негативизмом, отрицанием авторитетов, враждебностью или воинственностью. Выраженность оценивается по поведению во время беседы, а также на основании информации, полученной от медицинского персонала и родственников.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: больной подчиняется требованиям, проявляя при этом неудовольствие, нетерпение или саркастическое отношение. Старается избегать разговоров на нежелательные темы.

4. Умеренная выраженность: временами больной откровенно отказывается выполнять элементарные требования общежития, например, убирать постель, следовать распорядку дня и т.п.; может давать враждебные, негативистические защитные реакции, что, однако, в большинстве случаев не исключает возможности договориться с ним.

5. Сильная выраженность: больной часто не выполняет правила общежития; окружающие характеризуют его как «изгоя» или как человека с сильно нарушенной способностью к общению. В беседе раздражителен или отгорожен, старается уйти от ответа на многие вопросы.

6. Очень сильная выраженность: больной всячески противодействует сотрудничеству, установлению контакта, проявляет активный негативизм, а иногда бывает настроен воинственно. Он отказывается следовать большинству правил общежития и часто не желает вести беседу с врачом.

7. Крайняя степень выраженности: активное сопротивление в значительной степени препятствует выполнению практически всех важных социальных функций. Возможен полный отказ от участия в какой-либо социальной деятельности, включая правила личной гигиены, беседы с родственниками или медицинским персоналом. Затруднен даже кратковременный диалог с врачом.

О 9. Необычное содержание мыслей

Мышление характеризуется возникновением странных фантастических или эксцентричных мыслей, варьирующих по содержанию от нетипичных или оторванных от жизни до искаженных, противоестественных или явно абсурдных. Выраженность оценивается по содержанию мыслей, высказываемых больным во время беседы.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: несколько странное или идиосинкразическое (не соответствующее общепринятому) содержание мыслей, или употребление известных идей в необычном контексте.

4. Умеренная выраженность: частое искажение мыслей, иногда достигающих уровня эксцентричных.

5. Сильная выраженность: больной высказывает много странных и фантастических мыслей (например, считает себя приемным сыном короля, или что он только что избежал смерти), а иногда и явно нелепых (например, что он имеет сотни детей, принимает радиосигналы из космоса через зубную пломбу).

6. Очень сильная выраженность: больной высказывает множество алогичных и абсурдных мыслей (например, что имеет три головы, что он пришелец с другой планеты).

7. Крайняя степень выраженности: мышление перегружено нелепыми, эксцентричными и фантастическими идеями.

О 10. Дезориентированность

Утрата представлений о своих взаимоотношениях с действительностью, включая место, время и окружающих людей, вследствие спутанности сознания или отгороженности от реальности. Выраженность оценивается на основании целенаправленного опроса больного.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: общая ориентировка в целом сохранена; больной испытывает затруднения в некоторых частных вопросах. Например, он может знать, где проживает, но путается в точности адреса, узнает в лицо медицинский персонал, но не знает, чем они занимаются; знает месяц, но путает дни недели или, по крайней мере, на два дня ошибается в датах. Иногда может отмечаться сужение круга знаний больного: он может ориентироваться в ближайшем окружении, но не за его пределами. Например, больной знает персонал, с которым ему приходится иметь дело, но не знает фамилий политических деятелей.

4. Умеренная выраженность: больной не всегда узнает людей и правильно называет место или время пребывания. Например, он может знать, что находится в больнице, но не знает ее названия; знает название города, но не знает названий области, района или улицы; знает имя лечащего врача, но не знает имен многих других обслуживающих его лиц; может назвать год и сезон, но путается в месяце.

5. Сильная выраженность: больной с большим трудом узнает людей, имеет очень слабое представление о своем местонахождении, большинство окружающих людей кажутся ему незнакомыми. Он может более или менее правильно назвать год, но не знает текущий месяц, день недели или даже время года.

6. Очень сильная выраженность: больной практически полностью не узнает людей, не знает времени и места своего нахождения. Например, он не представляет, где находится, более чем на год ошибается в определении времени, с трудом может назвать имена одного или двух окружавших его в последнее время людей.

7. Крайняя степень выраженности: больной полностью утратил ориентировку в отношении людей, места и времени, находится в полном неведении или неправильно представляет свое местонахождение, текущий год, не узнает самых близких людей: родителей, мужа (жену), друзей, а также лечащего врача.

О 11. Нарушение внимания

Расстройство целенаправленного внимания, проявляющееся в недостатке сконцентрированности, повышенной отвлекаемости, трудностях сосредоточения, поддержания, переключения внимания на новые объекты. Выраженность оценивается на основании наблюдения за больным на протяжении беседы.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует определению расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: ограниченная способность концентрировать внимание, проявляющаяся в некоторой отвлекаемости или ослаблении внимания в конце опроса.

4. Умеренная выраженность: беседа с больным затруднена из-за повышенной отвлекаемости, трудности подолгу сосредоточиваться на заданной теме или, наоборот, быстро переключаться на новые темы.

5. Сильная выраженность: общение с больным серьезно нарушено из-за слабой концентрации внимания, частой отвлекаемости и/или плохой переключаемости на другие темы.

6. Очень сильная выраженность: внимание больного удается привлечь лишь на короткое время или с большим трудом вследствие его частого отвлечения на внутренние переживания или посторонние внешние раздражители.

7. Крайняя степень выраженности: внимание столь расстроено, что становится невозможной даже кратковременная беседа.

О 12. Снижение критичности к своему состоянию

Недостаточное понимание своего психического состояния, сложившейся жизненной ситуации, что проявляется в неспособности признать наличие заболевания или его симптомов в прошлом и настоящем, отрицании необходимости госпитализации или психиатрического лечения, принятии решений без достаточного учета их последствий, построении малореальных планов на будущее. Выраженность оценивается по содержанию мыслей, высказываемых больным во время беседы.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: больной признает наличие психического расстройства, но недооценивает его тяжесть, необходимость лечения или профилактики. Может нарушаться способность адекватного планирования своих действий на будущее.

4. Умеренная выраженность: больной имеет лишь смутное или отдаленное представление о своем заболевании. Временами он может отрицать его наличие или не понимать, в чем заключаются основные симптомы заболевания, такие как бред, расстройства мышления, подозрительность или социальная отчужденность. Больной может признавать необходимость лечения лишь по поводу таких клинических проявлений, как тревога, напряженность или нарушения сна.

5. Сильная выраженность: больной признает наличие психического расстройства в прошлом, но не в настоящем. При расспросах он может указать на наличие некоторых несуществующих или не относящихся к данному заболеванию симптомов, проявляя тенденцию к их неправильному или даже бредовому истолкованию. Необходимость психиатрического лечения обычно отрицается.

6. Очень сильная выраженность: не считает себя психически больным; отрицает наличие каких-либо психических симптомов как в прошлом, так и в

настоящем, формально соглашаясь с госпитализацией и лечением, не понимает их смысл и необходимость.

7. Крайняя степень выраженности: больной полностью отрицает наличие психического заболевания как в прошлом, так и в настоящем; госпитализацию и лечение истолковывает по бредовым механизмам (например, как наказание за проступки, как действия преследователей и т.п.). В связи с этим больной обычно отказывается сотрудничать с медицинском персоналом, старается избежать приема лекарственных препаратов и не соблюдает режим лечения.

О 13. Расстройство воли

Нарушение волевой инициативы, способности добиваться поставленной цели и контролировать свои мысли, поведение, движения и речь. Выраженность оценивается на основании высказываний и поведения больного во время беседы.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхней границе нормы.

3. Слабая выраженность: в речи и мыслях больного проявляется некоторая нерешительность, которая практически не отражается на общении и поведении.

4. Умеренная выраженность: больной часто амбивалентен; испытывает трудности в принятии решений. Беседа с больным несколько затруднена из-за разбросанности его мыслей.

5. Сильная выраженность: волевые нарушения отражаются как на мышлении, так и на поведении больного; обнаруживается выраженная нерешительность, которая затрудняет спонтанную двигательную и речевую активность, а также препятствует налаживанию социальных отношений.

6. Очень сильная выраженность: волевые нарушения препятствуют выполнению даже самых простых автоматических действий, таких как одевание, уход за собой; отмечаются отчетливые расстройства речи.

7. Крайняя степень выраженности: практически полное отсутствие волевых актов, проявляющееся в идеомоторной заторможенности, вплоть до полной неподвижности и/или мутизма.

О 14. Ослабление контроля импульсивности (агрессивность)

Нарушение регуляции и контроля внутренних побуждений, что приводит к неожиданной, смодулированной, произвольной и нецеленаправленной разрядке напряжения и эмоций без учета возможных последствий. Выраженность оценивается по поведению во время беседы и со сведений медицинского персонала и родственников.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: в условиях стресса или при неудовлетворенном желании больной легко раздражается или расстраивается, но при этом редко действует импульсивно в соответствии со своими переживаниями.

4. Умеренная выраженность: больной становится гневливым и склонным к словесным нападкам по малейшему поводу, иногда прибегает к угрозам. Могут отмечаться один-два эпизода физического противодействия или склонность к разрушающим действиям.

5. Сильная выраженность: периодически наблюдаются импульсивные разряды, сопровождающиеся оскорблениями, повреждением вещей или угрозами физической расправы. Возможны один-два эпизода нападения на людей, вызывающие необходимость изоляции больного, применения мер стеснения или других способов успокоения больного.

6. Очень сильная выраженность: наблюдаются частые импульсивные (неконтролируемые) вспышки агрессивности, постоянно угрожает или требует, разрушает окружающие предметы, явно не представляя себе последствия этих действий. Больной проявляет отчетливую тенденцию к насильственным действиям, в том числе нападению на почве сексуального влечения. Поведение может быть обусловлено подчинением императивным галлюцинациям.

7. Крайняя степень выраженности: больной предпринимает непрекращающиеся попытки нападения на людей с целью убийства или изнасилования, склонен к самоповреждению. При этом проявляет особую жестокость. В связи с неспособностью контролировать опасные импульсы больной требует постоянного наблюдения, изоляции или фиксации.

О 15. Загруженность психическими переживаниями

Поглощенность внутренними переживаниями: мыслями, чувствами или аутистическими фантазиями, приводящая к нарушению адаптации и ориентировки в окружающей ситуации. Выраженность оценивается на основании ответов и поведения больного во время беседы.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: чрезмерная озабоченность своими нуждами и проблемами, проявляющаяся в постоянных попытках перевести разговор на волнующие больного темы при отсутствии интереса к другим проблемам.

4. Умеренная выраженность: временами больной выглядит погруженным в себя, поглощенным своими мечтами или переживаниями, что в некоторой степени затрудняет беседу с ним.

5. Сильная выраженность: больной погружен в аутистические фантазии или внутренние переживания, что отражается на его поведении и значительно нарушает его социальную и коммуникативную активность. Иногда больной

сидит с отсутствующим взглядом, что-то шепчет и/или говорит сам с собой, совершает стереотипные движения.

6. Очень сильная выраженность: больной почти полностью поглощен своими внутренними переживаниями, что значительно затрудняет способность к концентрации внимания, участие в беседе и ориентацию в окружающей ситуации, больной часто чему-то улыбается, смеется, что-то шепчет, говорит сам с собой.

7. Крайняя степень выраженности: полная загруженность внутренними переживаниями, сопровождающаяся резким снижением уровня адаптации. Поведение больного полностью подчинено галлюцинациям, он мало обращает внимания на окружающих людей и обстановку.

О 16. Активная социальная устраненность

Уменьшение социальной активности на почве необоснованного страха, враждебного или подозрительного отношения. Выраженность оценивается на основании сведений о социальной активности больного, полученных от медицинского персонала или родственников.

1. Отсутствует: состояние больного не соответствует описанию расстройства.

2. Очень слабая выраженность: сомнительная патология, оцениваемые признаки могут быть на верхнем пределе нормы.

3. Слабая выраженность: больной чувствует себя неловко в присутствии других людей и предпочитает проводить время в одиночку, хотя при необходимости проявляет социальную активность.

4. Умеренная выраженность: больной неохотно вступает в социальные контакты, нуждается в постоянном поощрении и может неожиданно прервать их при появлении тревоги, подозрительного или враждебного отношения.

5. Сильная выраженность: больной со страхом или гневом отказывается от большинства социальных контактов, несмотря на попытки окружающих вовлечь его в них. Большую часть времени бесцельно проводит в одиночестве.

6. Очень сильная выраженность: из-за сильного страха, враждебного или подозрительного отношения больной проявляет лишь самую необходимую социальную активность. При инициативе со стороны окружающих больной проявляет явное стремление избежать контактов и обычно старается держаться в стороне от людей.

7. Крайняя степень выраженности: больного не удается вовлечь в социальные отношения из-за наличия сильного страха, враждебности или бреда преследования. Он всеми силами стремится избежать контактов и остается в полной изоляции.

Опросник депрессии Бека

Пожалуйста, прочитайте каждую группу утверждений, выберите одно утверждение в каждой группе, которое наилучшим образом описывает то, как Вы себя чувствовали в течение последних двух недель, включая сегодня.

^ Мне не грустно. О Мне грустно и тоскливо. ^ Мне все время тоскливо пли грустно, и я ннчего не могу с собой поделать. ^ Мне так грустно или печально, что я не могу вынести. ^ У меня не потерян интерес к другим людям. О Я меньше, чем бывало, интересуюсь другими людьми. О У меня потерян почти весь интерес к другим людям, н почти нет никаких чувств к ним. ^ У меня потерян всякий интерес к другим людям, и они меня совершенно не заботят.

^ Я смотрю в будущее без особого разочарования. ^ Я испытываю разочарование в будущем. и Я чувствую, что мне нечего ждать впереди. О Я чувствую, что будущее безнадежно, и поворота к лучшему быть не может. О Я принимаю решения примерно так же легко, как всегда. О Я пытаюсь отсрочить принятие решешш. О Принятие решешш предоставляет для меня огромную трудность. Я больше совсем не могу принимать решения.

О Я не чувствую себя неудачником. ^ Я чувствую, что неудачи случались у меня чаще, чем у других людей. ^ Когда оглядываюсь на свою жизнь, я вижу лишь цепь неудач. ^ Я чувствую, что потерпел неудачу как личность (родитель, муж, жена). О Я не чувствую, что выгляжу сколько-нибудь хуже, чем обычно. О Меня беспокоит то, что я выгляжу старо и непривлекательно. О Я чувствую, что в моем внешнем виде происходят постоянные изменения, делающие меня непривлекательным. О Я чувствую, что выгляжу гадко или отталкивающе.

й Я не испытываю никакой особенной неудовлетворенности. ^ Ничто не радует меня так, как раньше. О Ничто больше не дает мне удовлетворения. ^ Меня не удовлетворяет все. ^ Я могу работать примерно так же хорошо, как и раньше. ^ Мне нужно делать дополнительные усилия, чтобы что-то сделать. □ Яне могу выполнять никакую работу.

О Я не чувствую никакой особенной внны. О Большую часть времени я чувствую себя скверным н ничтожным. ^ У меня довольно сильное чувство вины. О Я чувствую себя очень скверным и никчемным. и Я устаю ничуть не больше, чем обычно. ^ Я устаю быстрее, чем раньше. О Я устаю от любого заняли. О Я устал чем бы то ни было заниматься.

О Я не испытываю разочарования в себе. ^ Я разочарован в себе. О У меня отвращение к себе. ^ Я ненавижу себя. О Мой аппетит не хуже, чем обычно. ^ Мой аппетит не так хорош, как бывало. О Мой аппетит теперь гораздо хуже. ^ У меня совсем нет аппетита.

^ У меня нет никаких мыслей о

самоповрежденни.

О Я чувствую, что мне было бы лучше

умереть.

^ У меня есть определенные планы

совершения самоубийства.

^ Я покончу с собой при первой возможности.

Показатель по каждой категории рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 3 с нарастанием тяжести симптома.

Уровень депрессии выше 19 баллов считается клиническим нарушением. Уровень выше 24 баллов указывает на необходимость терапии. Целью лечения должно быть достижение уровня депрессии ниже 10 баллов.

Алгоритм опроса пациентов для анализа стратегий совладания с психопатологическими симптомами

Использование данного опроса проводится после того, как пациент ознакомлен с концептами:

- Стресс и копинг;

- Копинг-стратегии, типология копинг-стратегий;

- Копинг с симптомами.

Также пациенту необходимо усвоить рабочее определение концепта «Копинг с симптомом» в формулировках, понятых пациенту. Например: «Копинг с симптомом - это те приемы и действия, которые Вы привычно используете в случае ухудшения состояния, возникновения неприятных для Вас ощущений, переживаний, с которыми нужно справиться. У каждого человека вырабатывается собственный набор подобных приемов и действий, но этот набор всегда можно расширить. Помните, что копингу с симптомами мы учимся!»

Затем можно приступить к алгоритмизированному опросу по следующей схеме:

1) Симптом, его называние и описание (также в понятных пациенту терминах).

2) Оценка степени выраженности симптома (по 5-балльной шкале):

1. минимально представлен;

2. выражен нерезко, «терпимо»;

3. умеренно выражен;

4. умеренно, но иногда значительно;

5. выражен значительно, резко, постоянно.

3) Оценка степени субъективного беспокойства (по 5-балльной шкале):

1. вообще не беспокоит;

2. немного беспокоит;

3. доставляет умеренное беспокойство;

4. значительно беспокоит;

5. беспокоит очень сильно.

4) Оценка способности контролировать симптом (по 5-балльной шкале):

1. симптом совсем не поддается контролю;

2. получается иногда сдерживать (уменьшать) проявления;

3. поддается умеренному контролю;

4. поддается контролю во многих случаях;

5. данный симптом полностью контролируется.

5) Использование «перечня копинг-стратегий» для оценки совладания с симптомом.

Такая оценка по каждому (или выборочно) пункту «перечня» проводится либо в варианте дихотомических ответов («да» - «нет»), либо для пациентов сохранных и/или проходящих когнитивно-ориентированную психотерапию, сформировавших хорошие навыки рефлексии, в варианте градуального ответа. Градуальный ответ предполагает оценку способа копинга как используемого:

1. нечасто;

2. иногда;

3. часто;

4. практически всегда;

5. постоянно.

Перечень копинг-стратегий для совладания с симптомом

Перечень сформулирован от лица пациента, что облегчает «опознание» и понимание приемов. Ниже приведены блоки копинг-стратегий, объединенные по направленности на отвлечение.

Направленные на отвлечение

1. Я напоминаю себе о делах, которые важны и которые необходимо выполнить.

2. Я смотрю телевизор.

3. Я слушаю современную музыку.

4. Я слушаю классическую музыку.

5. Я начинаю заниматься физическими нагрузками и выхожу на прогулку.

6. Я начинаю заниматься физическими нагрузками и тренируюсь дома.

7. Я приступаю к успокаивающим меня занятиям (хобби).

8. Я иду к другим людям или говорю с кем-нибудь по телефону.

9. Я думаю о том, что мне нужно сделать в доме (во дворе или в саду).

10. Я сажусь кушать, выпиваю чашечку чая или кофе.

11. Я читаю или пишу письма, стихи, рассказы.

12. Я просматриваю любимые сайты и блоги в интернете.

13. Я принимаю ванну или иные водные процедуры.

14. Я выхожу из дома по делам: в магазин, в кафе, библиотеку или кино.

15. Я решаю головоломки или кроссворды.

16. Я веду журнал или дневник своих дел и успехов.

17. Я изменяю планы таким образом, чтобы выйти из дома и принять участие в работе различных групп (самопомощи, художественном классе, группах волонтеров и др.).

18. Я приглашаю гостей и готовлюсь к их приходу.

19. Я рисую, делаю наброски для будущих рисунков.

20. Я пересматриваю фотографии в своих альбомах или в сети интернет.

Направленные на прямое совладание с симптомом

1. Я принимаю назначенные лекарства (или увеличиваю дозу).

2. Я говорю себе, что «все пройдет», и иду заниматься своими делами.

3. Я пытаюсь оставаться веселым.

4. Я пытаюсь вести себя так же, как люди, у которых нет данного проявления.

5. Я пользуюсь методами улучшения своего состояния - релаксацией, йогой, медитацией, ароматерапией.

6. Я молюсь, исполняю религиозные ритуалы до улучшения состояния.

7. Я пытаюсь справиться с ощущением............

8. Я говорю с другими людьми (которые знают о проблеме или с врачом) о состоянии, ищу совета по совладанию с ним.

9. Я говорю сам с собой, вспоминая ранее имевшие место эпизоды, напоминаю себе о преходящем характере симптома.

10. Я снижаю вызванные симптомом тревогу и дискомфорт, напоминаю себе о позитивных перспективах.

11. Я завожу будильник или отслеживаю время иным способом, чтобы оценить время длительности симптома и ограничить его.

Мета-когнитивные копинг-стратегии

1. Я думаю о хорошем, приятном.

2. Я мечтаю о чем-то или вспоминаю что-либо приятное.

3. Я анализирую происходящее, оцениваю симптом, вспоминаю уже известное о его механизмах.

4. Я использую ранее сделанные положительные записи о себе, своих возможностях, ресурсах.

5. Я анализирую проблему (или симптом) и думаю, какие есть способы ее разрешения.

6. Я вспоминаю все, что знаю о механизмах данного симптома, ищу сходство с известными мне моделями.

7. Я записываю впечатления и переживания в дневник - для последующего анализа и /или обсуждения с психотерапевтом.

8. Я читаю о данном симптоме в интернете и на форумах, ищу описание способов совладания и пробую их.

Деструктивный копинг

1. Я ложусь в кровать на весь день или пока не почувствую себя лучше.

2. Я смиряюсь и пассивно страдаю (может быть в формулировке «Не делаю ничего»).

3. Я жду, пока это пройдет (может быть в формулировке «Терплю, так как сделать ничего нельзя»).

4. Я испытываю отчаяние и думаю о лишении себя жизни.

5. Я избегаю общения с людьми, замыкаюсь и «отсиживаюсь».

6. Я «зацикливаюсь» на своих проблемах или на своем состоянии (погружаясь в него все глубже).

7. Я «впадаю в отчаяние», думаю, что лекарства не помогают, и не принимаю назначения.

8. Я курю сигареты.

9. Я пью алкоголь (или принимаю иные психоактивные вещества, например, марихуану, транквилизаторы, иные).

10. Я критикую и ругаю себя (с использованием самостигматизирующих формулировок), испытываю отрицательные эмоции в свой адрес.

11. Я избегаю ситуаций, которые заставляют меня чувствовать себя хуже.

12. Я ограничиваю свои социальные контакты (отключаю телефон, не отвечаю на звонки, письма и т.д.).

13. Я ищу на ком «сорвать» недовольство и раздражение.

В конце обязателен вопрос: «Использовались ли Вами иные способы, которыми Вы реагировали на указанный симптом?».

Симптомы, в отношении которых необходимо развивать копинг-стратегии

При шизофрении это такие симптомы, как:

- Галлюцинаторные переживания;

- Актуализация бредовых переживаний;

- Состояние немотивированного возбуждения, взвинченности;

- Наплывы нереалистичных мыслей негативного (или иного) содержания;